Диференциална диагноза на жълтеница

Жълтеница не е болест, а патологичен синдром, характеризиращ се с натрупване на билирубин в кръвта (жлъчен пигмент). Това вещество е компонент на жлъчката и като правило се образува в черния дроб и далака поради разграждането на червените кръвни клетки (червените кръвни клетки). С повишаване на концентрацията на билирубина, кожата и бялото на очите пожълтяват. Жълтеността е признак за нарушена функционалност на черния дроб и жлъчния мехур. За да се определи причината за неговото развитие, е необходима диференциална диагноза на жълтеницата.

В някои случаи жълтият цвят на кожата не показва патология. Понякога жълтеницата е резултат от ежедневна консумация на храни, които съдържат каротин (моркови, портокали, тикви и др.). Така се появява фалшива жълтеница, която не е свързана с концентрацията на билирубин.

Истинската жълтеница е следствие от различни заболявания. За да се идентифицира причината и да се установи диагнозата, е необходимо да се оценят редица фактори. Важно е точно да се установи диагнозата, за да се спре патологичният процес в организма.

Видове жълтеница

Ако пациентът има пожълтяла кожа, вътрешна обвивка, бели очи, това показва, че се развива жълтеница. За да се направи точна диагноза, е необходимо да се определи неговия вид, специфичност на курса и възможни усложнения.

Лекарите разграничават следните видове жълтеница.

Чернодробно (хемолитично)

В повечето случаи това заболяване се дължи на генетични фактори и придобито (чести заболявания, анемия). Следователно патологията често се диагностицира при новородени. Нелекуваните симптоми са характерни за хемолитична жълтеница, но с навременното откриване и лечение на заболяването има благоприятен клиничен изход. Вероятността от обостряне на заболяването в детска възраст се увеличава, продължителната хипотермия само влошава нейния курс.

Ако липсва компетентна терапия, жълтеницата става хронична, има дълъг ход, често се влошава и се придружава от общо отравяне на тялото. Кожата и лигавиците не са оцветени в жълто, черният дроб не е увеличен. В резултат на биохимията, се наблюдава умерено натрупване на билирубин, който преминава с урината. Ако няма положителна динамика, тогава жлъчните пътища се блокират от твърди камъни, а черният дроб и далака се увеличават.

Вземете този тест и разберете дали имате проблеми с черния дроб.

Чернодробно (паренхим)

Този тип заболяване е резултат от хепатит А, инфекции, контакт с инфектиран човек и др. За паренхимната жълтеница се характеризира със сложен курс и преход към хронична форма.

Кожата придобива жълто-червеникав оттенък, сърбеж и възпаление на лимфните възли, черния дроб и далака се увеличават и тенденцията за кръвоизлив се увеличава. Лабораторните изследвания показват намалено съсирване на кръвта, намаляване на жлъчните киселини.

Механични, субхепатални или обструктивни

Характеристиките и протичането на заболяването са причинени от причините, които са го предизвикали. Патогенни фактори: рязка загуба на тегло, операция на жлъчните пътища, хронична уртикария.

Кожата и бялото на очите пожълтяват, а биохимията показва нестабилен резултат. Ако заболяването е възникнало в резултат на неоплазма върху черния дроб или органите на жлъчната система, тогава пациентът системно чувства остра болка в дясно под ребрата. Има увеличение на жлъчния мехур, което може да се усети ръчно.

Фактори за развитието на жълтеница

Заболяването може да възникне по различни причини, важно е да се определи вида на патологията, за да се избере тактиката на лечение.

Фактори за развитие на жълтеница:

  • Хемолитична жълтеница се появява в резултат на интензивното разграждане на червените кръвни клетки, в резултат на което се повишава нивото на билирубина, което черният дроб няма време да неутрализира. По правило такова състояние възниква от болести, които са с неинфекциозен произход. Хемолитични патологии възникват на фона на автоимунни заболявания, интензивни хематоми, инфаркт, възпаление на вътрешната обвивка на сърцето, мегалобластна анемия (злокачествена анемия).
  • Паренхимната жълтеница се проявява в резултат на увреждане на чернодробните клетки. Хепатит с вирусен произход, цироза, болест на Филатов, хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб), хронична форма на агресивен хепатит провокират патологичен процес. В допълнение, това състояние може да се дължи на лезии на жлъчната жлеза (черния дроб) с алкохолни напитки или токсични вещества.
  • Механичната жълтеница се проявява при обструкция (пълна или частична) на жлъчните пътища. В резултат на това процесът на елиминиране на свързания билирубин е нарушен. Фактори за развитието на обструктивна жълтеница: възпаление на жлъчния мехур с хронично течение, камъни или тумор в жлъчните пътища, хелминтоза (инфекция на червеи), билиарна атрезия (патология, при която жлъчните пътища са непроходими или липсват от раждането).

В случай на жлъчка е необходимо да посетите лекар, който ще диагностицира и идентифицира истинската причина за патологията.

Отличителни признаци на жълтеница

Клиничната картина на различните видове жълтеница е различна, само квалифициран специалист ще може да ги различи.

След това ще бъде представена диференциалната диагноза на жълтеницата в таблицата:

Разграничават се следните подвидове на хемолитична жълтеница:

  • Корпускулярна.
  • Ekstrakorpuskulyarnaya.
  • Диференциална диагноза на жълтеница тип 3.

Корпускуларната жълтеница има хронично течение, проявяващо се с треска, потъмняване на урината, анемия.

Екстракорпускуларен тип хемолитична жълтеница се дължи на кръвопреливане (кръвопреливане) на несъвместима кръвна група, инфекции, токсично отравяне.

Тип 3 жълтеница възниква в резултат на вътрешни кръвоизливи, инфаркт на вътрешните органи, отравяне на кръвта, инфекции, наранявания. След това се появява жълтеница поради разрушаването на червените кръвни клетки, хематомите или руптурите.

Паренхимната жълтеница е придружена от треска, общо отравяне, болки вдясно под ребрата, нарушения в храносмилането, липса на апетит, жълтеница.

Жълтеница се проявява на фона на инфекциозна мононуклеоза, която се проявява с хепатомегалия, главоболие, слабост, треска.

Жълтата треска е придружена от подуване на клепачите, лице, бързо сърцебиене, гадене, изригване на повръщане, хипотония, кървене на кожата и лигавиците.

Лептоспирозата (инфекция, провокирана от бактерии лептоспира) се проявява чрез жълтеница, треска, некроза на телетата и други мускули, болки в долните крайници при внезапно движение.

  • зачервяване на кожата на лицето и торса;
  • малък обрив;
  • тъмнорозов език;
  • треска;
  • увреждане на ставите;
  • месаденит (възпаление на лимфните възли в перитонеума);
  • общо отравяне.

Подобни признаци се наблюдават при йерсиниоза (чревна инфекция), жълтеница се появява само при тежък случай.

При обструктивна жълтеница има постоянна телесна температура от 38-39 °, болка в черния дроб, която придава на лопатката или рамото, гадене, изригване на повръщане. Освен това заболяването се проявява чрез сърбеж по кожата, увеличаване на размера на жлъчния мехур и потъмняване на урината.

Маркери на жълтеница

Лекарите определят 3 вида индикатори за жълтеница, с които можете да идентифицирате принадлежността на патологията към една или друга група:

  • Холестаза на Marekery (жлъчна стаза в черния дроб) - холова киселина, свързан билирубин, холестерол, алкална фосфатаза, гама-глутамилтранспептидаза (GGTP), липопротеин с ниска плътност, 5-нуклеотидаза
  • Показатели на синдрома на цитолиза - съотношението между ALAT и AST показват увреждане на чернодробните клетки.
  • Провеждат се маркери за повишена активност на мезенхимно-тимоло-вероналния тест за оценка на синтезиращата способност на черния дроб.

За да разберете спецификата на извършване на диагностика, трябва да проучите по-подробно някои маркери:

  • ALAT и AST се намират във вътрешната среда на клетките и митохондриите, като нормалната им активност е ниска. Но с разрушаването на чернодробната тъкан, концентрацията им нараства. Това показва възпаление и увреждане на жлъчната жлеза.
  • Алкална фосфатаза може да се намери във всички органи, участва в реакциите на метаболизма на фосфорната киселина. Показва най-високата активност в черния дроб, така че увеличаването на количеството на този ензим показва холестаза и обструктивна жълтеница. Също така с помощта на този маркер е възможно да се определи цироза.
  • Повишаването на концентрацията на GGTP показва заболявания, свързани с нарушения на функционалността на черния дроб. Количеството ензим се увеличава при запушване на жлъчните пътища, така че жълтеницата може да възникне на фона на увреждане на черния дроб или жлъчния мехур и каналите.
  • 5-нуклеотидазата се увеличава при холестаза на всяка локализация. Този индикатор ви позволява да идентифицирате хепатит B, CAB (вторична билиарна цироза).

След изследване на тези маркери, пациентът ще може да направи диференциална диагноза на жълтеницата.

Лабораторни изследвания

Диференциалната диагноза на жълтеницата ви позволява да идентифицирате точната причина за заболяването и да определите основните принципи на лечението. Важно при диагностицирането на лабораторните изследвания.

При хемолитична жълтеница основните функции на черния дроб не са силно увредени и състоянието на пациента е задоволително. За да идентифицирате заболяването, трябва да преминете през следните тестове:

  • Клиничен анализ на кръвта. Когато заболяването увеличава концентрацията на ретикулоцити (млади червени кръвни клетки), тялото реагира на масовото унищожаване на кръвни клетки.
  • Биохимия на кръвта. Показва повишаване на концентрацията на свързания билирубин в кръвта. Активността на несвързания пигмент зависи от способността на чернодробните клетки да образуват свързан билирубин.
  • Тест на урината При хемолитична жълтеница се увеличава количеството на уробилин stercobilin. В този случай, в урината няма билирубин, тъй като свързаният пигмент не може да премине през бъбречния филтър.
  • Изследване на изпражненията. Има значение само цветното столче. При хемолитична жълтеница фекалиите са тъмни поради повишената концентрация на stercobilin.

За да идентифицирате обструктивна жълтеница, извършете следните изследвания:

  • Биохимията на кръвта показва увеличаване на свързания билирубин, AST и ALAT (при условие, че няма нарушения в синтетичния процес на черния дроб). Освен това трябва да се проверят показателите за холестаза.
  • Тест на урината Диагностичната процедура позволява да се определи свързания билирубин с урината. В този случай урината потъмнява.
  • Анализ на изпражненията. При този вид жълтеница, обезцветяването на изпражненията се дължи на намаляване на броя или отсъствието на stercobilin.

За да се определи паренхимната жълтеница предпишете следните тестове:

  • Клиничен анализ на кръвта. Този диагностичен метод позволява да се идентифицира хепатит.
  • Биохимия на кръвта. Това изследване показва увеличение на стойностите на тимол-вероналния тест и нарушението на протеин-синтетичната функция на черния дроб. Това увеличава концентрацията на билирубин, ALAT и AST.
  • Проучването на урината. Урината потъмнява, повишава нивото на билирубин, уробилин.
  • Анализ на изпражненията. Екскретите се обезцветяват поради намаляване на нивото на stercobilin.

Лабораторните тестове могат точно да определят вида на жълтеницата.

Инструментална диагностика

Диагностиката с механични устройства също е доста ефективна, въпреки че се използва по-рядко:

  • Ултразвукът може да открие камъни в жлъчните пътища, разширяване на черния дроб, нарушения на функционалността на панкреаса, дифузни и фокални чернодробни промени.
  • Пожизнено вземане на проби от фрагменти от жива чернодробна тъкан (биопсия). С помощта на проучване може да се открие цироза, дори когато първичните симптоми липсват.
  • CT се използва за определяне на разширени интрахепатални и екстрахепатални канали и общото ниво на обструкция.
  • С помощта на лапароскопия се оценява естеството на обструкцията на жлъчните пътища.
  • ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) се използва за оценка на степента на разширяване на общия жлъчен канал и идентифициране на причината за обструкцията.
  • Перкутанна холангиография се нарича най-опасният изследователски метод, тъй като по време на него съществува риск от проникване на жлъчката в коремната кухина, която заплашва с възпаление. Този метод се използва за откриване на нарушен изход на жлъчката и получаване на рентгеново изображение на жлъчния канал.

Използват се лабораторни и инструментални изследвания за получаване на прецизна картина на заболяването.

Така ще отнеме много време за провеждане на пълноценна диагностика на жълтеницата. Само лекар може да избере най-подходящите изследователски методи за всеки пациент поотделно. Често преди пациентът да бъде диагностициран, той е прегледан от хематолог, специалист по инфекциозни заболявания и общопрактикуващ лекар. За да бъде лечението ефективно, е необходимо да се определи причината за заболяването.

Диагностика на жълтеница

В съвременния свят човечеството непрекъснато се сблъсква с различни болести и ако не се лекува, тогава можете да почувствате развитието на всякакви усложнения, които ще се отразят неблагоприятно върху здравето, ще направят дискомфорт в ежедневието.

Едно от най-трудните заболявания, които често притеснява хората, е жълтеница. Нека погледнем по-отблизо причините, симптомите, диагнозата и други важни моменти.

Причините за жълтеницата

Обикновено, в случай на повишен билирубин в човешката кръв, започват да се развиват негативни симптоми, които се превишават с такъв показател като 20-30 μmol / l. Имайте предвид, че причините за заболяването са разделени в три групи. Основните рискови фактори, които водят до появата на хемолитични (надхепатични) жълтеници, са:

  • Ефектът на токсините върху червените кръвни клетки (т.е. кръвните клетки). Тези токсини всъщност водят до това, че червените кръвни клетки са унищожени.
  • Отравяне, дължащо се на хемолитични отрови.
  • Хемолитична анемия (всякакъв вид).

Основните причини за развитието на субхепатална (механична) жълтеница включват:

  • Всички фактори, които предизвикват нарушение на изтичането на жлъчката. Това може да бъде например възпалителен процес, който се появява в каналите.
  • Прилепванията се образуват в жлъчните пътища.
  • Наличието на кисти или тумори на панкреаса, защото те допринасят за нарушаване на изтичането на жлъчката.

Също така сред рисковите фактори се отличава влиянието на паразитите, което е довело до запушване на жлъчните пътища. Може да се развие по-перорална жълтеница поради факта, че камъните блокират жлъчните пътища (това се случва с JCB, т.е. с хода на жлъчнокаменната болест).

Защо се появяват чернодробни (паренхимни) жълтеници? Диагнозата на този вид заболяване гласи, че основните рискови фактори за тях са:

  • хепатит, причинен от токсикоза, отравяне;
  • рак на черния дроб;
  • цироза на черния дроб;
  • различни тумори;
  • хепатит, развиващ се на фона на употребата на наркотици;
  • лезии на жизненоважен орган - чернодробни вируси (т.е. болестта - хепатит Е, А, В, С, както и делтата).

Диференциалната диагноза на жълтеницата е важен компонент, въз основа на който лекарят ще предпише това или онова индивидуално лечение на пациента.
Преди да говорим за диагнозата, нека погледнем по-отблизо жълтеницата.

Обща информация

Жълтеницата не е болест. Това е комплекс, състоящ се от патологични симптоми, пряко свързани с факта, че пигментният метаболизъм е нарушен и черният дроб не може напълно да изпълнява функциите си. Най-важният фактор, допринасящ за появата на жълтеница, е прекомерното количество пигмент на билирубина, постъпващ в кръвта. Образуването му идва от гемоглобина, присъщ на кръвта.

Такъв хемоглобин вече не е в състояние да изпълнява основните си функции. Какво се случва след това? Железният йон се отделя от хемоглобина. После отново се обърна. Но билирубин, само че все още не е токсичен, се получава от хемоглобин, след което се комбинира с глюкуронова киселина. Именно тази киселина спомага за неутрализирането на билирубина.

Не забравяйте, че навременната диагноза е много важна. Лекарят трябва да знае какви методи да използва за правилната диагноза, да предпише правилно лечение на жълтеница.
Билирубин, който няма връзка с киселина, има две имена:

  • Първият е косвен. Благодарение на него се получава непряка химическа реакция с реагенти.
  • Вторият е свободен (несвързан). Той е доста токсичен, не може да се разтвори във вода. Също така се свързва добре с човешките мазнини, протеини. Поради тази причина тъканта и функцията им се натрупват.

Когато в хепатоцити (чернодробни клетки) се наблюдава свързване на билирубина с глюкуроновата киселина, то започва да става:

  • директно (по-точно, реагира директно с реактивите), както и
  • свързани.

Полученият билирубин не е токсичен, той може да се разтвори във вода. След проникване в червата на човек, той рисува изпражненията, т.е. става стерикобилин. След това се превръща в уробилин (постепенно се абсорбира в човешката кръв, отделя се от бъбреците, променя цвета на урината).

Характеристики на жълтеницата

При сложни форми на заболяването, развитието на симптомите започва веднага след заразяването на човек. При по-леките форми на заболяването първите признаци могат да се появят едва след 14-30 дни. Съществуват и случаи, когато се появяват няколко месеца или дори шест месеца след присъединяването на инфекцията. През този период, както вече казахме, може да бъде от две седмици до 6 месеца, вирусът се размножава бързо, както и неговата адаптация към човешкото тяло. Тогава жълтеницата започва да се проявява постепенно.

Първоначално може да се подозира, че обикновената настинка е започнала, тъй като температурата на тялото започва да се увеличава, появяват се главоболие, слабост и болки. Между другото, хепатит А обикновено започва по този начин.Ако говорим за прояви на друг хепатит, да речем, В, С, тогава се усеща болка в ставите, на кожата се появява обрив и телесната температура също се повишава.

Не забравяйте, че своевременното реагиране на подозрителни знаци и посещение на лекар ще ви позволи бързо да диагностицирате, да използвате необходимите методи за постигане на тази цел и да започнете правилното лечение, предписано от специалист. След няколко дни, след появата на първите признаци на заболяването, при наличие на хепатит, човекът отказва да яде храна, тъй като апетитът му е значително по-лош.

В допълнение, пациентът ще се оплаква от пристъпи на повръщане, гадене, болки в хипохондрия от дясната страна. Хепатит D, C, B, който има хронична форма, е много опасен за живота.

Начини за предаване на жълтеница

Ако по време на диагнозата стане ясно, че болестта се появява на фона на вирус или инфекция и изглежда, че хепатитът е налице, човек може да бъде опасен за други хора.
Хепатит С се предава чрез сексуален контакт, както и парентерално. Предаването на хепатит В се осъществява чрез кръвта. Често това се прави от майката на бебето по време на кръвопреливане. Не е изключено придобиването на инфекция след сексуален контакт.

Вирусен хепатит А може да зарази човек поради поглъщане на замърсена вода или други хранителни продукти, към които е прикрепена инфекцията. Ако възникне заболяване като жълтеница поради нарушаване на физиологичните процеси, то не представлява заплаха за хората около пациента, тъй като не е заразно. Между другото, след тази форма на заболяването няма усложнения. Диагнозата играе важна роля в хода на всяко заболяване, така че не отлагайте с болестта, препоръчително е да се обърнете към лекарска помощ възможно най-скоро.

Основни характеристики

Сега изброяваме основните симптоми, които тревожат пациентите. Те ви позволяват да идентифицирате един или друг вид заболяване. При диагностициране, лекарят най-напред разкрива такива признаци като пожълтяване на кожата, белтъчната мембрана на очите и лигавиците.
Ако пациентът има хемолитична жълтеница - кожата ще стане жълтеникаво-лимонов цвят. В допълнение, ще има бледност на кожата.

При диагностицирането на чернодробна (паренхимна) жълтеница се променя цвета на кожата, става оранжево-жълто. Ако диагнозата разкрие механичен тип заболяване, кожата придобива специфичен цвят, който прилича на цвета на маслините. Постепенно става кафяво. Между другото, ако пациентът има обструктивна жълтеница или обструктивна жълтеница, той може да се оплаче от:

  • Появата на паяковите вени поради нарушена съсирване на кръвта, увреждане на жизненоважния орган - черния дроб.
  • Болка в страната от дясната страна.
  • Трескаво състояние.
  • Увеличаване на размера на далака, ако има хемолитичен тип.
  • Сърбеж на кожата (най-често се проявява по-ясно в хода на подпеченочния тип на заболяването).
  • Обезцветяване на урината, изпражненията.
  • Увеличен черен дроб.

диагностика

Всеки добър лекар може да направи точна диагноза на пациента: "Жълтеница" в присъствието на пожълтяване на кожата. Но си струва да се отбележи, че важна роля играе самият фактор, който провокира развитието на болестта. В края на краищата, той трябва да бъде премахнат, за да се избегнат негативните последици за пациента. Затова задължителните методи за диагностика са изследване на урината, пълна кръвна картина, определяне на нивото на билирубина в урината и в кръвта.

За да се изпревари дали има някакви аномалии на най-важните чернодробни ензими, трябва да минете биохимичен кръвен тест. Също така ще ви помогне да научите за нивото на холестерола, за наличието на протеин. Следните диагностични методи, които лекарят ще предпише, са анализ на изпражненията, кръводаряване за определяне на антитела в кръвта за вирусен хепатит, други инфекции от всякакъв вид.

Ако разгледаме лабораторните методи за диагностика, с които лекарят може да диагностицира пациента: „Жълтеница”, те включват ЯМР, компютърна томография, ултразвукова диагностика на жлъчните пътища, черния дроб, ако е необходимо, ултразвуково изследване на далака. Освен това може да е необходимо радионуклидно сканиране на черния дроб и дуоденалното звучене.

Вижте по-долу. Ето таблица за вашето внимание. Тя разкрива всички подробности за диференциалната диагноза на жълтеницата. Съветваме ви да се запознаете с него в детайли. Цялата информация, която таблицата съдържа, ще ви помогне да се запознаете със специфичните симптоми, характерни за една или друга форма на жълтеница, методи за специална диагностика, необходими за всеки вид жълтеница, и други важни моменти.

Превантивни мерки

За профилактика, първо се препоръчва да се следи чистотата на всички продукти, от които се приготвя храна. Старателно измийте всички плодове, зеленчуци. Освен това е забранено да се пие вода, без да се кипва. Храните трябва да се обработват с термични средства, за да не се разболяват, да не се подлагат на диагноза на болестта, никога да не се носят на носа с такова заболяване.

Не използвайте само една бръснач за двама, мийте зъбите си с чужда четка, не манипулирайте със собствените си устройства, без да ги обработвате със специални средства. Друго важно правило са чистите ръце. Препоръчително е да ги измивате по-често. През 21-ви век методите на превенция включват ваксинация.

Не забравяйте, че колкото по-скоро потърсите помощ от специалист, толкова по-скоро той ще започне диагностика, назначаването на индивидуална терапия. Не се лекувайте! Нашият лекар чака вашите въпроси. Не скривайте проблемите си, решавайте ги с наша помощ!

3. Терапевтичен и диагностичен алгоритъм за обструктивна жълтеница.

Диагностика на обструктивна жълтеница поставя две задачи за лекарите:

1 - потвърждаване на обструктивен характер на жълтеницата;

2 - за определяне на непосредствената причина за нарушаване на жлъчните пътища проходимост и да се установи неговото ниво.

За целта беше предложено да се използва арсенал от инструментални диагностични методи в съответствие с разработения терапевтичен и диагностичен алгоритъм.

След извършване на ултразвук и определяне на вида на жлъчната хипертония и нивото на блока на жлъчното дърво се определят по-нататъшни тактики.

С Itipe (дистален блок на холедоха), FGDs са показани с bcdc, ERPHG изследване и, ако е необходимо, EPST с литотрипсия с големи размери на конкременти и литоекстракция.

В случаи на билиарна хипертония II и III се извършват транскутанно минимално инвазивни интервенции под ултразвуков контрол, като например CCPD. Той позволява изравняване на билиарната хипертония, а антеградната холангиография, извършена след 2-3 дни, дава информация за естеството на препятствието и определя по-нататъшната хирургична тактика.

За да се получи цялостен поглед върху жлъчните пътища над и под мястото на препятствието, се провежда комбинирано ретро- и антеградно контрастно изследване, което дава възможност да се определи възможността и естеството на хирургичната интервенция.

4. Консервативна терапия за синдром на обструктивна жълтеница.

Механична жълтеница - изразена ендотоксикоза, следователно, всички терапевтични и диагностични дейности от първия ден на престоя на пациента в болницата се извършват на фона на сложна консервативна терапия, насочена главно към предотвратяване на чернодробна и бъбречна недостатъчност.

На фона на диета (таблица 5а), обогатена с въглехидратни и протеинови храни, се провежда масивна инфузионна терапия. Последното включва кристалоидни разтвори с ниско молекулно тегло (разтвор на глюкоза с инсулин, разтвор на Рингер, физиологичен разтвор), препарати на хидроксиетил нишесте (refortan, stabizol), детоксикиращи агенти (хемодез, полидези), лекарства, които подобряват реологията на кръвта (реополиглюцин), протеинови лекарства, кръвни препарати.

Хепатопротектори (syrepar, Essentiale).

Аминокиселини (глутаминова киселина, метионин).

Антихистамини. (супрастин, тавегил, дифенхидрамин).

Стероидни хормони: преднизон 60-120 mg / ден, при тежки случаи на интрахепатален холестаза и холангит - до 1000 mg / ден.

Симптоматична терапия. Според показанията - аналгетици, спазмолитици, сърдечни гликозиди, респираторни аналептици и др.

5. Повтаряща се операция на жлъчните пътища.

Ендоскопската папиллосфинктеротомия (EPST) е дисекция на HAPC, използвайки електрическа папилотомия, извършена чрез фиброгастродуоденоскоп с латерална оптика. Подчертават се следните индикации за тази операция:

Уцелен камък.

Камъни на маточната жлеза.

Комбинирани лезии на жлъчните пътища под формата на литиаза или стеноза на HAPD, усложнена от холангит или остър панкреатит.

Противопоказания за употребата на EPST включват удължена стриктура на дисталния холедох, причинена от индуративен панкреатит; деформация и стесняване на дванадесетопръстника 12, което затруднява канюлирането на BDCs; изключителна тежест на пациента. Сред противопоказанията за EPST са пери-медикаментозни дивертикули, които създават големи трудности за канюлацията на папилата.

Ендоскопската интервенция се осъществява с помощта на фиброгастродуоденоскоп, диатермокоагулатор и рентгенова телевизионна инсталация. Като средство за дисекция на папилата обикновено се използват папилотомни бримки.

Важно е терапевтичният успех да бъде постигнат по време на първата ендоскопска интервенция, която създава условия за поток на жлъчката в червата.

При откриване на камъни в жлъчните пътища е възможно да се извърши механична литоекстракция с кошница с Dormia, контур или балонен катетър. При наличие на големи камъни, възможността за независимо освобождаване от тях е изключително малка, се извършва литотрипсия. Литотрипсията се осъществява под формата на контакт, при който деструктивен каменен агент (механичен литотом, лазер, ултразвук или пиезоелектрик) директно се подава към камъка чрез дуоденоскопски или холедохоскопски манипулационен канал, или отдалечен (екстракорпорален), при който се индуцира електромагнитна ударна вълна с помощта на литотриптер Извън триплекс се извършва чрез фокусиране на мястото на смятане.

Затрудненията на EPST включват: кървене от дисектиран bsscc, остър панкреатит, счупена кошница на Dormia, увреждане на задната стена на дванадесетопръстника.

Назобилиарно жлъчно дрениране.

Декомпресията на жлъчния канал по време на обструктивна жълтеница може да се постигне чрез назабилиарния дренаж. Извършването на тази процедура на лечение изисква предварително ЕКТ, което улеснява вкарването на катетър в жлъчните пътища. За назобилиарния дренаж се използват дренажни катетри с диаметър 1.8-2.5 mm.

Ендоскопската интервенция на жлъчните пътища се завършва с назобилиарния дренаж в случаите, когато поради наличието на каменна или цикатрична стриктура, изтичането на жлъчката в червата е рязко нарушено или напълно блокирано, както и при съпътстващ гноен холангит. Ако в първия случай назабилиарният дренаж помага за елиминиране на билиарната хипертония, във втория случай се използва за рехабилитация на жлъчните пътища. За съжаление, с повлияни камъни и тежка цикатриална контракция, често е невъзможно да се проведе дренажен катетър над мястото на обструкция на жлъчния канал.

Назобилиарният дренаж осигурява изтичане на застояла жлъчка навън, докато в един ден загубата на жлъчката може да бъде 450-1200 мл. Ремедиацията на жлъчните пътища чрез измиване им допринася за спиране на явленията на гнойния холангит и премахване на подуването на стените на жлъчните пътища, както и ерозия на галовия детрит и камъни, което ги прави мобилни и по този начин създава условия за спонтанно изхвърляне на камъни в лумена на дванадесетопръстника. При провеждане на назобилиарния дренаж е необходимо ежедневно наблюдение на функционирането на дренажа, тъй като е възможно да се откаже от хепатикохоледоха, от една страна, и е необходимо да се вземе предвид обемът на изгубената жлъчка и да се компенсират загубите чрез вземане на per os.

Въпреки постиженията на съвременната хирургия в областта на минимално инвазивните технологии, продължава да съществува група пациенти, при които причината за PHES може радикално да бъде разрешена само чрез традиционна интервенция. Реконструктивната хирургия на жлъчните пътища е един от най-трудните раздели на коремната хирургия. Извършването на тези операции изисква отлично познаване на топографската анатомия и виртуозните оперативни техники.

Основният елемент от повтарящите се интервенции върху жлъчните пътища с традиционен достъп е холедохотомията. В зависимост от идентифицираните промени, той може да бъде завършен:

"Глухите" холедохи

Външно оттичане на жлъчното дърво

Вътрешен дренаж (билиодигестивна анастомоза)

Глухите шевове на холедоха са възможни с единични камъни, без холангит и с добра дистална част на общия жлъчен канал, а външният дренаж може да се прилага във временни, дългосрочни, дългосрочни и постоянни варианти. До момента е натрупан голям опит в използването на дренаж при хирургия на жлъчните пътища, които се използват за следните цели: 1) за декомпресия на жлъчните пътища и за предотвратяване на билиарна хипертония;

2) да се предотврати развитието на анастомозна стеноза и жлъчни пътища;

Н) за подобряване на условията за образуване на анастомоза; 4) за рентгеново и ендоскопско наблюдение на жлъчните пътища;

5) за интрадуктални манипулации (приемане на наркотици, извличане на чужди тела и др.). Най-често използваният дренаж в Керу, Вишневски, Керте.

Ролята на диференциалната диагноза при идентифицирането на жълтеница

Жълтеницата е симптом, изразен чрез пожълтяване на кожата и склерата на очите, и се проявява по различни причини. За да се установи причината и да се предпише адекватно лечение, е необходимо да се проведе диференциална диагноза. Такова изследване е много важно и изисква много опит от специалист по диагностика. Необходимо е да се разбере какви процеси причиняват жълтеница, така че на всеки етап от изследването ние елиминираме заболявания, които не са свързани с жълтеница.

Видове симптоми

Всяка проява на итеричен синдром възниква поради повишаване на нивото на билирубина в кръвта на пациента. Високото ниво на жълт пигмент води до пожълтяване на кожата и бялото на очите, и много често това е единственият признак на развиваща се болест. Съществуват три вида жълтеница и всеки от тях възниква по различни причини и има различни механизми на развитие (Таблица 1).

Таблица 1 - Видове жълтеница

Или неуспехът на хепатоцитите води до невъзможност за улавяне на голямо количество жълт пигмент.

  1. Обширни наранявания и хематоми в етапа на резорбция.
  2. Сърдечен пристъп на сърцето или белия дроб.
  3. Таласемията.
  4. Малария.
  5. Сепсис.
  6. Наследствена анемия.
  7. Нощна пароксизмална хемоглобинурия.
  8. Недостиг на G-6-FD.
  1. Цироза на черния дроб.
  2. Хепатит.
  3. Стеатоза.
  4. Холестаза.
  5. Роторния синдром.
  6. Тиф.
  7. Жълта треска.
  8. Pseudotuberculosis.
  9. Сифилис.
  1. Жлъчнокаменна болест.
  2. Тумори, белези или сраствания на вратата на черния дроб.
  3. Стеноза на зърното на Ватер.
  4. Хипоплазия на жлъчните пътища.

Това е списък само на основните причини, поради които може да се развие иктеричния синдром, затова при диагностицирането е важно първо да се разбере механизмът на произхода на болестта и едва след това да се сравнят възможните причини.

Лекарят трябва да вземе под внимание, че жълтенето може да се появи поради приема на някои лекарства и употребата на продукти, водещи до временно оцветяване на кожата в жълт цвят. Ако тези причини са изключени, тогава е необходимо да се проведе диференциална диагноза, която е цялостен преглед, чрез който се изключват заболявания, които не са свързани с причините за жълтеницата.

Много е важно да се провежда последователна диагноза и, ако е необходимо, да се свързват други специалисти, т.е. да се извърши цялостен преглед на пациента - само по този начин можете да направите правилната диагноза.

Алгоритъм на изследването

Изследването на пациента и диагнозата се извършва в стационарни условия на отделението по инфекциозни заболявания. Първият е изследване на пациента, по време на което са идентифицирани редица важни въпроси:

  1. Колко дълго се появява жълтеница за първи път?
  2. Пациентът се оплаква ли от нещо друго, освен от външните признаци на жълтеница?
  3. Какво предшества появата на симптомите?
  4. Има ли роднини проблеми с черния дроб или подобни симптоми?
  5. Има ли хронични заболявания, които пациентът е имал?
  6. Условия на работа, има ли контакт с химикали?
  7. Нарушава ли пациент с алкохол или наркотични вещества?
  8. Има ли промяна в цвета на урината и изпражненията?

По време на инспекцията се установява степента на жълтеност, налице ли е суха кожа или различни обриви. При палпация се определя колко са уголемени черният дроб и далака, но при някои форми на жълтеница тези органи остават с нормален размер. За да се установи общото състояние на пациента, те измерват температурата и налягането, след което преминават към лабораторни и инструментални диагностични методи.

  • Пълна кръвна картина - най-често срещаният и необходим анализ за всяко заболяване. На него можете да прецените общото състояние на пациента и наличието на някакви аномалии в организма. Най-важният показател за жълтеницата са левкоцитите. Например, поражението на чернодробните клетки води до ниски нива на лимфоцитна левкоцитоза, а при някои хепатити е възможно увеличаване на полиморфонуклеарните левкоцити.
  • Анализ на урината - като го използвате, можете да оцените не само показателите, но и цвета и консистенцията на урината. По правило при жълтеница урината става по-тъмна и по-мътна от обикновено, докато при хепатит има изразено кафяво оцветяване.

Coprogram - чрез изследване на изпражненията можете да откриете състоянието на стомашно-чревния тракт и да откриете някои паразитни заболявания. В допълнение, според нивото на жълтия пигмент в изпражненията, е възможно да се прецени функционирането и състоянието на чревната микрофлора.

  • Биохимия на кръвта - този анализ предоставя подробна информация за работата на вътрешните органи и метаболизма в организма. Високото ниво на билирубин предполага прогресивно увреждане на черния дроб, хемолитична анемия, стомашно-чревни заболявания, обширни кръвоизливи и други патологии. Нивото на холестерол, ALT, AST, албумин, алкална фосфатаза и други ензими е важно за диагнозата.
  • Кръвни тестове за антигени и антитела срещу хепатит се извършват чрез ELISA, което позволява да се определи наличието на вирус в организма, вирусния товар, при наличие на заболяване и антитела срещу хепатит, ако пациентът вече е болен.
  • Не забравяйте да вземете тестове за HIV инфекция и сифилис, за да изключите тези заболявания.
  • Според резултатите от лабораторната диагноза или неточната диагноза се провеждат инструментални изследвания. Може да се зададе:

    1. Ултразвук на черния дроб и други вътрешни органи.
    2. Рентгенография.
    3. CT или MRI.
    4. Fibrogastroduodenoscopy.
    5. Чернодробна биопсия.

    Ако е необходимо, предпишете други прегледи, ако предишните не дават пълна информация за състоянието на пациента. Няколко теста и изследвания се извършват няколко пъти, за да се получи представа за динамиката на заболяването.

    Резултати от декодирането

    Важно е лекарят, който дешифрира резултатите от изследването, да има значителен опит, тъй като подобни резултати могат да се наблюдават при различни заболявания, свързани с жълтеница. За да се улесни интерпретирането на резултатите, може да се предложи обобщаваща таблица (Таблица 2).

    Таблица 2 - Основните диагностични показатели за жълтеница

    Ние лекуваме черния дроб

    Лечение, симптоми, лекарства

    Алгоритъм за диагностика на жълтеница

    Диагностика на обструктивна жълтеница поставя две задачи за лекарите:

    1 - потвърждаване на обструктивен характер на жълтеницата;

    2 - за определяне на непосредствената причина за нарушаване на жлъчните пътища проходимост и да се установи неговото ниво.

    За целта беше предложено да се използва арсенал от инструментални диагностични методи в съответствие с разработения терапевтичен и диагностичен алгоритъм.

    След извършване на ултразвук и определяне на вида на жлъчната хипертония и нивото на блока на жлъчното дърво се определят по-нататъшни тактики.

    С Itipe (дистален блок на холедоха), FGDs са показани с bcdc, ERPHG изследване и, ако е необходимо, EPST с литотрипсия с големи размери на конкременти и литоекстракция.

    В случаи на билиарна хипертония II и III се извършват транскутанно минимално инвазивни интервенции под ултразвуков контрол, като например CCPD. Той позволява изравняване на билиарната хипертония, а антеградната холангиография, извършена след 2-3 дни, дава информация за естеството на препятствието и определя по-нататъшната хирургична тактика.

    За да се получи цялостен поглед върху жлъчните пътища над и под мястото на препятствието, се провежда комбинирано ретро- и антеградно контрастно изследване, което дава възможност да се определи възможността и естеството на хирургичната интервенция.

    4. Консервативна терапия за синдром на обструктивна жълтеница.

    Механична жълтеница - изразена ендотоксикоза, следователно, всички терапевтични и диагностични дейности от първия ден на престоя на пациента в болницата се извършват на фона на сложна консервативна терапия, насочена главно към предотвратяване на чернодробна и бъбречна недостатъчност.

    На фона на диета (таблица 5а), обогатена с въглехидратни и протеинови храни, се провежда масивна инфузионна терапия. Последното включва кристалоидни разтвори с ниско молекулно тегло (разтвор на глюкоза с инсулин, разтвор на Рингер, физиологичен разтвор), препарати на хидроксиетил нишесте (refortan, stabizol), детоксикиращи агенти (хемодез, полидези), лекарства, които подобряват реологията на кръвта (реополиглюцин), протеинови лекарства, кръвни препарати.

    Хепатопротектори (syrepar, Essentiale).

    Аминокиселини (глутаминова киселина, метионин).

    Антихистамини. (супрастин, тавегил, дифенхидрамин).

    Стероидни хормони: преднизон 60-120 mg / ден, при тежки случаи на интрахепатален холестаза и холангит - до 1000 mg / ден.

    Симптоматична терапия. Според показанията - аналгетици, спазмолитици, сърдечни гликозиди, респираторни аналептици и др.

    5. Повтаряща се операция на жлъчните пътища.

    Ендоскопската папиллосфинктеротомия (EPST) е дисекция на HAPC, използвайки електрическа папилотомия, извършена чрез фиброгастродуоденоскоп с латерална оптика. Подчертават се следните индикации за тази операция:

    Уцелен камък.

    Камъни на маточната жлеза.

    Комбинирани лезии на жлъчните пътища под формата на литиаза или стеноза на HAPD, усложнена от холангит или остър панкреатит.

    Противопоказания за употребата на EPST включват удължена стриктура на дисталния холедох, причинена от индуративен панкреатит; деформация и стесняване на дванадесетопръстника 12, което затруднява канюлирането на BDCs; изключителна тежест на пациента. Сред противопоказанията за EPST са пери-медикаментозни дивертикули, които създават големи трудности за канюлацията на папилата.

    Ендоскопската интервенция се осъществява с помощта на фиброгастродуоденоскоп, диатермокоагулатор и рентгенова телевизионна инсталация. Като средство за дисекция на папилата обикновено се използват папилотомни бримки.

    Важно е терапевтичният успех да бъде постигнат по време на първата ендоскопска интервенция, която създава условия за поток на жлъчката в червата.

    При откриване на камъни в жлъчните пътища е възможно да се извърши механична литоекстракция с кошница с Dormia, контур или балонен катетър. При наличие на големи камъни, възможността за независимо освобождаване от тях е изключително малка, се извършва литотрипсия. Литотрипсията се осъществява под формата на контакт, при който деструктивен каменен агент (механичен литотом, лазер, ултразвук или пиезоелектрик) директно се подава към камъка чрез дуоденоскопски или холедохоскопски манипулационен канал, или отдалечен (екстракорпорален), при който се индуцира електромагнитна ударна вълна с помощта на литотриптер Извън триплекс се извършва чрез фокусиране на мястото на смятане.

    Затрудненията на EPST включват: кървене от дисектиран bsscc, остър панкреатит, счупена кошница на Dormia, увреждане на задната стена на дванадесетопръстника.

    Назобилиарно жлъчно дрениране.

    Декомпресията на жлъчния канал по време на обструктивна жълтеница може да се постигне чрез назабилиарния дренаж. Извършването на тази процедура на лечение изисква предварително ЕКТ, което улеснява вкарването на катетър в жлъчните пътища. За назобилиарния дренаж се използват дренажни катетри с диаметър 1.8-2.5 mm.

    Ендоскопската интервенция на жлъчните пътища се завършва с назобилиарния дренаж в случаите, когато поради наличието на каменна или цикатрична стриктура, изтичането на жлъчката в червата е рязко нарушено или напълно блокирано, както и при съпътстващ гноен холангит. Ако в първия случай назабилиарният дренаж помага за елиминиране на билиарната хипертония, във втория случай се използва за рехабилитация на жлъчните пътища. За съжаление, с повлияни камъни и тежка цикатриална контракция, често е невъзможно да се проведе дренажен катетър над мястото на обструкция на жлъчния канал.

    Назобилиарният дренаж осигурява изтичане на застояла жлъчка навън, докато в един ден загубата на жлъчката може да бъде 450-1200 мл. Ремедиацията на жлъчните пътища чрез измиване им допринася за спиране на явленията на гнойния холангит и премахване на подуването на стените на жлъчните пътища, както и ерозия на галовия детрит и камъни, което ги прави мобилни и по този начин създава условия за спонтанно изхвърляне на камъни в лумена на дванадесетопръстника. При провеждане на назобилиарния дренаж е необходимо ежедневно наблюдение на функционирането на дренажа, тъй като е възможно да се откаже от хепатикохоледоха, от една страна, и е необходимо да се вземе предвид обемът на изгубената жлъчка и да се компенсират загубите чрез вземане на per os.

    Въпреки постиженията на съвременната хирургия в областта на минимално инвазивните технологии, продължава да съществува група пациенти, при които причината за PHES може радикално да бъде разрешена само чрез традиционна интервенция. Реконструктивната хирургия на жлъчните пътища е един от най-трудните раздели на коремната хирургия. Извършването на тези операции изисква отлично познаване на топографската анатомия и виртуозните оперативни техники.

    Основният елемент от повтарящите се интервенции върху жлъчните пътища с традиционен достъп е холедохотомията. В зависимост от идентифицираните промени, той може да бъде завършен:

    „Глухите” холедох

    Външно оттичане на жлъчното дърво

    Вътрешен дренаж (билиодигестивна анастомоза)

    "Глухите" конци на холедоха са възможни при наличие на единични камъни, липсата на холангит и добрата проходимост на дисталната част на общия жлъчен канал, а външното дрениране може да се осъществи във временни, дългосрочни, дълготрайни и постоянни варианти. До момента е натрупан голям опит в използването на дренаж при хирургия на жлъчните пътища, които се използват за следните цели: 1) за декомпресия на жлъчните пътища и за предотвратяване на билиарна хипертония;

    2) да се предотврати развитието на анастомозна стеноза и жлъчни пътища;

    Н) за подобряване на условията за образуване на анастомоза; 4) за рентгеново и ендоскопско наблюдение на жлъчните пътища;

    5) за интрадуктални манипулации (приемане на наркотици, извличане на чужди тела и др.). Най-често използваният дренаж в Керу, Вишневски, Керте.

    Фиг. 2. Отводняване на холедох.

    Вътрешният дренаж е показан при дилатацията на общия жлъчен канал над 12 mm, както и в случай на обструкция на дисталното жлъчно легло, при условие че е невъзможно възстановяването на жлъчния поток чрез минимално инвазивни методи. В момента се използват различни методи на билиодигестивни анастамози, представляващи фистула между една от секциите на жлъчните пътища и тънките черва.

    Фиг. 3. Методи на холедоходуоденомията.

    При необратими препятствия в дисталния холедох се изпълняват различни варианти на наддуоденална холедоходоудостеномия (според Jurash, Finsterer, Flerken).

    Фистула на жлъчните пътища с тънките черва се извършва в присъствието на дуоденостазис, цикатриално-инфилтративни промени на дванадесетопръстника. Анатомоза се образува по контура на йеюнума по протежение на Ру, дължина най-малко 60 см. Трансдуоденальните интервенции заемат определено място - трансдуоденална папиллосфинктеропластика, холедоходоудонестомия.

    Фиг. 4. Трансудоденална папиллосфинктеропластика.

    При високи цикатрични стриктури на жлъчните пътища се извършват сложни реконструктивни операции, за да се възстанови течението на жлъчката. Образуването на билиодигестивни анастамози при високи стриктури често е изпълнено с трудности, когато сегментът на проксималния канал е тесен и по-тесен. В такива ситуации се препоръчва да се използват канали, които са инсталирани в създадената анастомоза, а горната част на дренажната тръба се прекарва през черния дроб навън (операция Pradery-Smith) или се извежда и подсилва долната - през дуоденума (операцията на Felker), за да се осигури надеждно състояние дренаж. Нанася се и през канали, свързващи проксималните и дисталните сегменти, отстранени навън. Това дава възможност да се променя интрадукталната част на дренажа на всеки 3-4 месеца, тъй като такова оттичане трябва да се поддържа средно за 1 година. В допълнение към самия дренаж, осигуряващ снабдяването с жлъчка в червата, се правят изчисления на рамковите свойства на такива канали, за да се поддържа надежден лумен на формираната билиодигестивна анастомоза.

    Фиг. 5. Траншепатичен дренаж според Прадери.

    В някои случаи, поради много голямото разрушаване на проксималния жлъчен канал, налагането на анастомоза с външни жлъчни пътища е невъзможно. Логичното решение е връзката с червата на интрахепаталните канали, които при пациенти със стриктури обикновено са разширени. Класическите интервенции от този тип са операции на Лонгмайер (анастомоза на йенума с ляв долен канал чрез експозиция чрез резекция на чернодробната тъкан), Долиоти (извършва се субтотална резекция на левия лоб на черния дроб и се открива каналът при разреза в III сегмента) t напреднал трансхепатичен подход към левия чернодробен канал в сегменти II и III в близост до кръглата връзка с автоанастомоза) и много други.

    Фиг. Операция Longmayer операция Долиоти

    Последните постижения в областта на реконструктивната хирургия на жлъчните пътища са стент протези. Ретрограден или антероден достъп се осъществява чрез стригиране с специални инструменти или балонна дилатация с цилиндри с различни диаметри (4-8 mm). След това, над зоната за стриктура се вкарва билиодуоденална рентгеноконтрастна протеза с памет за формата. Ако е необходимо, тя може да бъде заменена със стент с по-голям диаметър. Съществува възможност за поставяне на антеградни стенти под ултразвуков контрол без предварителна дилатация или разширяване на канала при пациенти с „прясна” стриктура. Стент с доброкачествена стриктура продължава най-малко една година, тъй като през този период морфологичните промени в областта на стриктурата, узряването на колагена и епителизацията спират. Ясни индикации за тази техника с доброкачествени стриктури са в процес на разработка, докато при пациенти с туморни лезии тази техника може да бъде единствената възможност за тунелно тунелиране, особено след като тази манипулация е минимално инвазивна и може да стане метод на избор.

    Диференциална диагноза на жълтеница.

    При повишаване на нивото на билирубина в кръвния серум над 40 μmol / l се наблюдава оцветяване на жълтеницата на склерата, лигавиците и кожата. Подобно състояние на пациентите е обединено от обща клинична концепция - жълтеница. В момента има много разновидности на жълтеница, които се различават по етиология, механизми на пигментния метаболизъм и затова изискват различни терапевтични и диагностични мерки. Като цяло, повишаването на нивото на билирубин (черния дроб отделя до 250 mg от този жлъчен пигмент на ден в жлъчката) може да бъде резултат от три основни групи причини:

    Ускорено разрушаване на червените кръвни клетки с прекомерно образуване и натрупване на непряк серумен билирубин, когато ензимните системи на черния дроб не са в състояние да осигурят по-нататъшно трансформиране на повишеното количество пигмент (хемолитична, надхепатична жълтеница). Причината за тези състояния може да бъде интоксикация, отравяне, физическо натоварване и др.

    Поражението на чернодробните клетки (инфекциозни, токсични), което води до нарушаване на биохимичните трансформации на билирубина и проникването му от кръвта в жлъчните капиляри (паренхимна, чернодробна жълтеница).

    Нарушаване на проходимостта на жлъчните пътища, водещо до интрадуктална хипертония, което предотвратява отделянето на жлъчката в лумена на жлъчните капиляри и води до регургитация на билирубина от тях в кръвните и лимфните съдове (механична, субхепатална жълтеница).

    Малка група се състои от пациенти с различни варианти на наследствени нарушения на пигментния метаболизъм, така наречената доброкачествена хипербилирубинемия (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson и др.). Такива варианти на жълтеница са по-чести при младите хора, не се нуждаят от специално лечение, но могат да бъдат причина за диагностични грешки, които допринасят за погрешната медицинска тактика, до празна лапаротомия.

    По-долу са представени най-информативните клинико-анамнестични и лабораторни данни, позволяващи да се разграничи естеството на жълтеницата (Таблица 1).