Понастоящем научният и техническият прогрес (просто искам да пиша - изтривам всичко по пътя си) все по-ясно демонстрира силата на човешкия ум и в същото време чудовищната му глупост при решаването на глобалните проблеми на съществуването на живота на нашата планета. Всъщност има само три основни въпроса: човешкото здраве и дълголетие, екологията, естеството на връзката между човешкото население в света. И във всяка от тях, заедно с впечатляващи постижения, сме свидетели на драматични тенденции, по-нататъшното развитие на които може да застраши живота на земята. Въпреки нарастващия брой различни лекарства и развитието на медицинската технология, влиянието на нивото на реалната медицина е само около 15%, но личността на лекаря винаги е била централна за лечението на всеки отделен човек (от древни времена основните професии са ловец, учител и лекар).
Книгата на проф. А.Р. Празникът е за това - за личността на лекаря и за лечебния процес като изкуство с високо духовно съдържание.
В увода авторът, цитирайки мнението на известни лекари на нашето време (Виктор Франкъл, Бернард Лаун, Евгения Чазов), незабавно посочва необходимостта от интегриран подход при изграждането на диагнозата и самия лечебен процес, при който анамнестичните и клинични данни не трябва да бъдат „тясно преплетени” с научни изследвания. проучвания, но също и осветени от истинско знание и високо духовно ниво на лечителя. Демонстриране на напредъка на медицинската технология в хепатологията от 50-те години на миналия век, когато Ара Романовна Рейзис започна медицинското си обслужване (появата на изследвания върху ензимната активност на АЛТ, АСТ, ГГТ и др., Ултразвук, вирусологични, серологични и други изследвания), ясно артикулира другата страна на медицинското изкуство: “Тя обединява и обобщава постиженията на човешкия ум (медицинската наука, технологията) и невероятните дълбочини на човешкото подсъзнание, където неизвестното, но ни прави ми - любов, съвест, интуиция ".
Първата част на книгата - "60 години в окопите на медицината" - се състои от 5 глави, последователно разкриващи процеса на формиране на личността на лечителя.
Глава 1, "Врачезаговки" представя произхода и по-нататъшното развитие на автора като човек и лекар. Изхождайки от характеристиките на неговите дълбоко интелигентни и духовно богати родители, авторът запознава читателя с редица известни съветски лекари, сред които се формира нейното високо професионално и морално ниво. Всички те бяха прекрасни професионалисти и носеха аурата на честно и много хуманно отношение към пациента: Дмитрий Вавилиевич Кан, Борис Густавович Ширвиндт, Нина Викторовна Воротинцева, Изолда Николаевна Руденска, Валерий Г. Акопян и много други.
Глави 2 и 3 (“Обещанието” и “Епизоди”) показват много интересни и много трудни случаи от гледна точка на лекар за различни заболявания, главно при деца: хепатит, кръвни заболявания, парапроктит, коремен тиф, менингококова инфекция и др. показва постоянна необходимост от пълна колекция от анамнестични данни, които никога няма да заместят постиженията на медицинската технология, тъй като „всички тези специални сензори не са за лекаря, а за него. Това е храна за медицински извивки. Всички клинични примери (особено случаи с различни форми на хепатит С), дадени в книгата, както емоционално, така и документирани, показват, че истинският лекар не може да бъде безразличен към съдбата на пациента, но винаги трябва да търси най-ранното и пълно разбиране на медицинската си съвест. диагноза и следователно най-пълното лечение. Авторът пише за трудностите в работата на районния педиатър, лекаря в детската градина, консултанта за пътувания до близките и отдалечени райони на страната и твърди, че винаги и навсякъде само класическият интегриран подход, отчитащ всички фактори и характеристики на всеки конкретен случай (а това са болни деца!) да се направи правилна диагноза и да се постигне оптимален резултат от лечението (от хемофилия и коремен тиф до менингококкемия, от невроза към болестта на Уилсън - Коновалов). Ярко описаните клинични примери на изброените заболявания убедително демонстрират необходимостта от внимателно събиране на анамнезата, подробен и пълен преглед на всеки пациент, както и цялостна оценка на клиничните данни с целенасочено използване на съвременни медицински технологии. И все пак - особеното значение на внимателния, нежен, доверчив контакт с болно дете и неговите родители и роднини. - Отделете малко време! - убеждава ни авторът. - Намери време за нормален разговор с тях... Това е необходимо както с успех, така и с неуспех на изцеление ”(глава 3“ Стрела в сърцето ”).
Неизбежно изкуство на изцеление
Препоръчвам да се чете книгата на проф. Ари Романовна Рейзис „Неизбезното изкуство на изцелението” на лекари от всички специалности.
Това не е приказка на баба. Това е уникална селекция от клинични примери (има повече от 70) от 20-30... 60-годишно проследяване.
Книгата е за грижа и състрадание, съвест и дълг - концепции, почти изгубени в епохата на високите технологии, без които лекарят никога няма да се държи като професионалист, а в крайна сметка той „поддържа нишката на бъдещия живот на пациента”!
Това е една много модерна и навременна книга.
Генерален директор на Медицински център Невро-Мед А. Белкин
“Безсмъртното изкуство на изцелението”, според материалите на книгата на А.Р. Reyzis
Всъщност няма лекарства, които нямат странични ефекти.
И от тази гледна точка, всяко лечение в различна степен, опит за плуване между Сцила и Харибда.
Но има ситуации, които изострят тази конфронтация до абсолютната граница и поставят лекаря в почти безнадеждна ситуация, принуждавайки го да търси и намира нетривиални решения.
Има толкова много примери, че може да се направи отделна книга.
Всички те са драматични, всички са обект на душевно и медицинско търсене.
Нека ви дам две доста характерни.
Василия, тийнейджърка на 17 години, беше в Института по туберкулоза с най-тежка белодробна туберкулоза, с каверни във фазата на разпадане и засяване. Процесът е толкова насилствен, че момичето е имало няколко сесии за въвеждане на газ в плеврата (веднъж наречен изкуствен пневмоторакс и е широко използван при лечението на белодробна туберкулоза, а сега се използва рядко и в специални случаи).
Освен това момичето е получило 9 различни противотуберкулозни лекарства, тъй като изолираният от нея туберкулозен бацил не е бил чувствителен към повечето от най-често срещаните противотуберкулозни лекарства.
На този фон белодробният процес постепенно започва да се поддава на лечение, но черният дроб започва да реагира на лечението (всички противотуберкулозни лекарства са токсични за черния дроб до известна степен) - трансаминазната активност (ALT / AST) се увеличава 2,0-2,5 пъти.
Фтизиатрите преработиха и промениха лечението: отменили са най-неблагоприятните лекарства за черния дроб, предписани така наречените хепатопротектори (Карс, легалон, Есенциале Форте, липоева киселина, Хептрал, Сирепар и др.), За да я защитят, вътре и дори интравенозно. Но трансаминазите продължават да се промъкват нагоре, вече достигайки 5-10 пъти.
Момичето ми бе донесено за консултация. Елиминирайки вирусния хепатит на нивото на най-чувствителните тестове, реших да поставя диагнозата на лекарственото увреждане на черния дроб. Но бях объркан от твърде високата активност на трансаминазите, затова поисках да видя обхвата на автоантитела, имайки предвид възможността за развитие на автоимунен хепатит. Отговорът дойде след няколко дни и удари всички: титърът на антинуклеарните автоантитела беше 1: 10240. Такива фигури не са срещани в моя медицински живот, нито преди, нито след това.
Това беше дебютът на автоимунния хепатит, причинен и провокиран от увреждане на черния дроб.
Диагнозата е поставена, но тук е ситуация, в която изявлението му не решава, а усложнява задачата.
След като е казал „А”, е необходимо да се каже „Б” - да се предписват хормонални лекарства като преднизон. Но това е лесна смъртна присъда. С подобен туберкулозен процес, тези лекарства са абсолютно противопоказани. Въпреки това, за потискане на автоимунния "огън" в черния дроб ги поставя. И това е невъзможно да не се гасят: автоимунният хепатит е по-бърз от всяко друго увреждане на черния дроб (дори хепатит D, който се счита за шампион за тази част), води до цироза на черния дроб за 1.5-2.0 години.
И ето ги - Сцила и Харибда, митични скали, между които е необходимо да се плува и да се държи момичето, без те да се затварят и смазват пътниците.
В тази безнадеждна ситуация възникна идеята да се използва предимството на лекарството, което изучавахме по това време (виж Част 2: Много приложна наука).
Това е лекарство ursodeoxycholic киселина чешка фирма "ProMedPrag", наречена Ursosan. Лекарството има много благоприятни за черния дроб свойства, както и някакъв ефект върху автоимунните процеси. Разбира се, това действие е било значително по-слабо от това на преднизон, но Ursosan има минимални странични ефекти, е много добре поносимо, не е противопоказано при туберкулоза и може да се предписва дълго време (при някои заболявания, като първична билиарна цироза, също се смята, че е автоимунен, тя е взета за цял живот).
В тази ситуация момичето е било анулирано от всички противотуберкулозни лекарства и е предписано Ursosan в доза от 750 mg на ден (15 mg / kg телесно тегло). Изчислението е, че диагнозата е поставена много рано, в самото начало на заболяването, което се случва с автоимунния хепатит, за съжаление, много рядко.
Именно през есента на 2007 г. състоянието на момичето и чернодробните показатели започнаха постепенно да се подобряват, а в началото на 2008 г. трансаминазите бяха напълно нормални, титрите на антинуклеарните автоантитела намаляха до 1: 320, след това 1:80 (128 пъти). Подобряването на белодробния процес, започнало по време на развитието на автоимунния хепатит бавно, но продължило, и в средата на 2008 г. момичето беше изписано от Института по туберкулоза.
Връща се да учи в университета. Lumumba и, след като приключи, отиде у дома в Узбекистан. През всичките тези години тя продължи да се наблюдава и приема Урсосан. Показателите на чернодробния статус остават нормални и няма прогресия на фиброза, особено образуването на цироза на черния дроб (нулева фиброза според чернодробната еластография).
И наскоро по време на приемането на звънеца иззвъня: - Ара Романивна, аз се омъжих и бях бременна. Вече 3 месеца. Какво да правя? "-" Раждане, слънце. Раждайте. И бъди щастлив! "
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Искам да говоря за още една болест, колкото по-нататък, толкова по-често като маска на вирусен хепатит.
Занимавайки се с тях не само в медицински, но и в научен план, научихме много нови неща не само за хепатолозите, но и за лекари от много други специалности.
Това е така нареченият синдром на Гилбърт.
На прием 46-годишен мъж от далечен сибирски град с хроничен хепатит Б.
Както винаги, в търсене на източника (и съответно - времето) на заразяване с вирус, питам подробно за живота, започвайки от раждането.
Пациентът ми каза, че според майка му, той е имал жълтеница за дълго време (до 3 месеца) при раждането, но след това всичко си отиде и не си прави труда да служи в армията.
Още в първия месец на службата, младежът пожълтял и диагностициран с "инфекциозен хепатит" (сега наричан "хепатит А"), бил откаран в болница. След 3 седмици, жълтеницата е изчезнала, той е бил върнат в отделението, но месец по-късно войникът пожълтял отново и отново отишъл в болницата. Този път болестта беше доста трудна, така че му бяха дадени интравенозни капкови инфузии. Когато младежът станал по-добър, той бил признат за негоден за по-нататъшна служба и изпратен на гражданин. Основната причина е, че след втория престой в болницата жълтеницата не е напълно изчезнала.
След завръщането си у дома, пациентът се чувства добре, работи като шофьор, омъжва се, не се наблюдава никъде, и никой не обръща внимание на бялото на очите понякога са жълтеникави.
Но годините продължиха и състоянието на здравето започна да се влошава: слабост, умора, болки в десния хипохондрий, особено след мазнини и пържени.
Отидохме при лекаря и при първия преглед открихме хроничен хепатит В и камъни в жлъчния мехур.
Отработено антивирусно лечение. Оказа се, че е успешен (вирусът престава да се открива в кръвта, ALT и AST се връщат към нормалното). Хирурзите отстраниха жлъчния мехур. Но не беше възможно напълно да се премахне жълтеницата. Това доведе пациента до мен.
При преглед, наистина, бялото на очите и кожата е леко жълтеница, черният дроб е леко уголемен и удебелен, далакът не е палпиращ, лека болезненост в десния хипохондрий на мястото на следоперативния белег. В кръвния тест единственото отклонение от нормата е повишеният билирубин (2,0-2,5 пъти). Беше невъзможно да се обясни това с неактивен хепатит В. Трябваше да потърсим друга причина. Имаше мисъл за синдрома на Гилбърт.
Специални проучвания, включително генетични вече налични по това време, потвърждават диагнозата. И тогава цялата драматична история на живота и болестта на този човек се подрежда в една логическа серия, свързана с оригиналната и, както често се случва, съдбоносна медицинска грешка.
Един 18-годишен млад мъж, призован в армията с неразпознат синдром на Гилбърт през първите месеци на службата му, имаше повишено психоемоционално и физическо натоварване и стана жълто, какъвто е случаят със синдрома на Гилбърт в такива ситуации (стрес и физическо натоварване са противопоказани при такива пациенти).
Появилата се жълтеница е сбъркана с хепатит А и пациентът е хоспитализиран в отделението по инфекциозни болести, където е бил в тесен контакт с пациенти с истински инфекциозен хепатит. И в подходящо време (1-1,5 месеца), той се разболява от този хепатит, който отново е погрешно считан за рецидив.
На фона на синдрома на Гилбърт, вирусният хепатит е по-тежък, нужни са интравенозни течности и други инжекции, все още не е имало единични спринцовки, игли и капки, а тяхното правилно кипене е на съвестта на медицинските асистенти. Така е придобит хепатит В, който е хроничен курс.
"Това не би било щастие, но нещастието помогна," казва руска поговорка. И щеше да има тази приказка с много тъжен край, ако класическото усложнение на синдрома на Гилбърт - камъни в жлъчния мехур, не беше казало „думата“ си и не беше принудено да отиде на лекар. В двора вече имаше други времена. Хепатит В беше успешно лекуван, камъните бяха оперирани.
Накрая диагнозата на синдрома на Гилбърт е направена след 30 години.
Между другото, се оказа, че бащата на пациента е имал холелитиаза, а 15-годишният син има жълтеникава склера.
Разглеждаме, диагностицираме и защитаваме от съдбата на бащата.
Тъй като този синдром е описан от Августин Гилбърт през 1901 г., са изминали повече от сто години. Днес имаме други възможности за диагностика и много години нови данни за неговото значение и резултати.
Проявява се, като правило, на границата на израстването, той идва на вниманието не само на педиатрите, но и на лекарите от всички специалности, които ги плашат с появата на жълтеница, която първоначално е почти винаги сгрешена за вирусен хепатит.
Това е вродено метаболитно нарушение на основния компонент на жлъчката - билирубин. Счита се за рядко доскоро, когато тази диагноза е направена с помощта на ген анализ. Именно тук се оказа, че всеки десети жител на планетата има този синдром в различна степен (от 5% в средните ширини до 35% в екваториална Африка).
Рядкостта на синдрома на Гилбърт не е единственият мит, който е бил разпръснат наскоро. Оказа се, че той не е толкова безобиден, както се смяташе. Оказа се, че това е една от най-честите причини за жлъчни камъни, особено при мъжете.
В нашата практика през последното десетилетие той започва да се среща толкова често, че привлича специално внимание към себе си, така че ние анализирахме нашите данни в продължение на 20 години. Близо 200 деца са преминали през нашия отдел през това време, след като са приети с диагноза вирусен хепатит и са били болни от синдрома на Гилбърт. Практически всеки през първото десетилетие (1991–2000) е имал лезия на жлъчните пътища, а 12% са имали камъни в жлъчния мехур.
И тогава започнахме да предотвратяваме тези разстройства. Веднага след диагностициране на синдрома на Гилбърт, препаратите на урсодезоксихоловата киселина (в частност, Урсосан) се предписват незабавно в тримесечни курсове (пролет-есен). В резултат на това за второто десетилетие на наблюдение (2001-2010 г.) от 105 деца със синдром на Gilbert, които са получили такава профилактика, 2/3 (64,8%) не са имали нарушения в жлъчните пътища, а броят на децата с жлъчни камъни. балонът падна 4.5 пъти.
И тогава започнахме да предотвратяваме тези разстройства. Веднага след диагностициране на синдрома на Гилбърт, препаратите на урсодезоксихоловата киселина (в частност, Урсосан) се предписват незабавно в тримесечни курсове (пролет-есен). В резултат на това за второто десетилетие на наблюдение (2001-2010 г.) от 105 деца със синдром на Gilbert, които са получили такава профилактика, 2/3 (64,8%) не са имали нарушения в жлъчните пътища, а броят на децата с жлъчни камъни. балонът падна 4.5 пъти.
Разработили сме и публикуваме Ръководство за пациент със синдром на Гилбърт, което се надяваме да помогне на колегите да водят тези пациенти, а пациентите могат да живеят комфортно с това заболяване.
Отново и отново се връщам от работа под тежестта на човешката скръб.
И всеки втори случай се пита в тази книга, така че да заплашва да се превърне в безкрайна „романтика в продължението“.
Колко глух непроходимо безразличие, този най-страшен медицински грях.
Не безразлични, ако той не знае, ще се опита да разбере дали не може, ще търси възможности и помощ накрая.
А безразличните не са пълни, не се притесняват, просто минават, пренебрегват и. ще наруши съдбата на човека.
Пред мен е умен, интелигентен мъж, на 64 години. По специалност е много далеч от медицината, филолог. Здравословен начин на живот, чувства се добре. Преди два месеца, като сняг по главата, новината го удари, че е имал хепатит С и вече е в стадия на цироза на черния дроб (изследван във връзка с предстоящата имплантация на зъба). И тук пред мен седят двама хора на средна възраст (той и съпругата му) в състояние на шок и объркване. Опитвам се да разбера ситуацията.
Очевидно е, че хепатитът е болен дълго време: при здравословен начин на живот хепатит С води до цироза на черния дроб не по-рано от 15-20 години. Наистина ли е било така в продължение на толкова години, че никога не съм трябвало да търся медицинска помощ за откриване на хепатит С преди да се развие цироза?
Оказва се, че той е много привлекателен, още повече, че е бил в добра клиника преди 7 години за високо кръвно налягане и болка в сърцето. Начертайте ми подробен, на 4 листа, извлечение от тази клиника. Дълъг списък от много проучвания и техните резултати, диагнозата на основното и свързаното, лечение, препоръки, всички чест в чест. Прочетох много внимателно, борейки се по блясъка на числа и имена на тестове: те не можеха, не можеха, в сериозна клиника през 2008 г., да не бъдат изследвани за вирусен хепатит.
В двора на 21-ви век сега се извършва почти всяка хоспитализация. Е, разбира се, изследвани: тестът за хепатит B е отрицателен, а за хепатит C - положителен, черен и бял, и така е написано. В диагнозата - няма звук за открити хепатит C, пациентът, семейството му - нито дума. Разкрити и добре. В края на краищата той дойде със сърдечни дела и от сърцето си се отнесе.
С треперещи ръце прелиствам екстракта: всички тестове показват, че все още няма цироза. И това не би било. Трябваше само да се обърне внимание на резултата от анализа, който по някаква причина беше определен и направен. Човек трябваше само да каже на пациента за това откритие и да го препоръча. Местният лекар, на когото е адресиран този екстракт, трябва само да го прочете внимателно и да вдигне алармата. Всеки от тях просто ще изпълни медицинското си задължение, а не юридически - вътрешен и ще промени човешката съдба.
Палитрата от нерешени въпроси е безкрайна и се появяват все повече нови неща.
Maftuna M. вече е на 16 години. И беше 6 години, когато линейка я докара в 5-та детска болница с диагноза „вирусен хепатит“ в много тежко състояние с изразена жълтеница и картина на чернодробна недостатъчност.
Бързо стана ясно, че тя не говори за вирусен хепатит и не отива. Роднините представят извлечения от клиниката на Института по педиатрия, където момичето вече е било поставяно няколко пъти с диагноза автоимунен хепатит.
Това е състояние, при което имунитетът на човек се променя толкова много, че той започва да поглъща собствените си органи, в този случай черния дроб. Традиционно, това заболяване се лекува с хормонални лекарства (преднизон и др.) И, ако не е възможно да се гаси този пожар, бързо води до цироза. Нашето момиче успя да възстанови активността на процеса, но когато се опита да намали хормоналните дози по обичайния начин, огънят пламна с нова сила. Заболяването протича като непрекъсната серия от обостряния.
За да се преодолее тази зависимост, се изисква бижутерското изкуство на лекуващия лекар. А момичето се оказа, че е равенство. Родена в една от южните републики на бившия Съветски съюз, тя сега е била чужденец, който не е имал медицинска политика на Руската федерация. Тя може да бъде хоспитализирана само в спешен случай за кратко време. Така че тя беше в 5-та болница.
В тази безнадеждна ситуация взех момичето под наблюдение. Оказа се, че в продължение на няколко месеца вече им се дават местни момичета с дози преднизон. Ситуацията беше в безизходица. Но аз трябваше да помогна по някакъв начин.
И ние започнахме това драматично десетгодишно пътуване. По това време вече имах много опит в преодоляването на тази хормонална зависимост, дори в по-напреднали случаи, и много се надявах да помогна.
През първата година и половина до две години успяхме да се измъкнем с минималните поддържащи дози от хормони, без да предизвикваме влошаване и влошаване на процеса. Още две години минаха тихо и тогава дойде времето за началото на първото съзряване. Това е много опасно време, и особено за автоимунни заболявания. За да се контролира процесът, беше необходимо да се направят някои промени в лечението, по-специално да се добави друго лекарство (азатиоприн) и леко да се увеличи дозата на преднизолон. Всичко мина гладко. Момичето е вече на 11 години.
И изведнъж бабата на момичето извика: "Мафтунът е лош: всички жълти, това е слой, какво да правя?"
Доведоха ме в клиниката и аз виждам дете в състояние, близко до това, в което тя се появи преди 5 години в нашата 5-та болница. С голяма трудност установяваме, че вече седмица не е приемала всички лекарства (тя ги взема за приемане, отива в тоалетната и я изхвърля в тоалетната).
Как така, Мавтуна? Знаете как преброяваме всяко едно хапче. Знаете, че всичко зависи от тях. Защо го направихте? Защо?
- Бог с теб, уморен да се чувстваш добре, да живееш без жълтеница?
- Не искам да съм дебел и акне, и всичко е от хормони.
Този път тежкият скок на болестта трябваше да бъде угасен с дози хормони, дори по-големи от първоначалните. И „излезте“ с тях още по-дълго. И отново почти успяхме. Но сега всеки път, когато болестта се оттегли и момичето започна да се чувства добре, тя хвърляше хормони.
Вече имаше три такива епизода и всеки от нас ни връщаше назад и подтикваше към образуването на цироза на черния дроб.
Днес Мафтуна е на 16 години. Тя има активна декомпенсирана чернодробна цироза с всичките си усложнения: асцит (натрупване на течност в коремната кухина), кървене от разширени вени на хранопровода (току-що изписано от хирургичното отделение, където този път кървенето е спряно).
Реч вече може да отиде само за трансплантация на черния дроб. Но дори ако всички препятствия по пътя към трансплантацията могат да бъдат преодолени и самата операция върви добре, след това трябва да приемате хормони дълго време и дори цяла гама лекарства, така че да няма отхвърляне на трансплантирания черен дроб. Такъв порочен кръг. Но ще се опитаме.
Тази история, най-болезнена, но за съжаление не единствена, отново и отново принуждаваше да търси други възможности за лечение на автоимунния хепатит. Проведохме специално проучване на лечението на това заболяване и неговия резултат при деца, които са били в нашата клиника в продължение на 20 години.
Децата обикновено получават неправилна диагноза за вирусен хепатит. Но това се оказа своеобразно предимство, тъй като началото на автоимунния хепатит обикновено протича под прикритието на вирусен хепатит.
Ние неволно се изправихме към неговия произход, а предимството на ранната диагноза се оказа решаващо за изхода на заболяването и дори за избора на лечение.
Оказа се, че по-късно признаването и началото на лечението, дори и с правилната хормонална терапия, осъждат децата да развият цироза на черния дроб. Няколко от тях след 20 години вече не бяха живи.
Ако е било възможно да се направи навременна диагноза, тогава лечението с урсодезоксихолова киселина (UDCA, Ursosan) е достатъчно. Лечението е продължително (3-5 години или повече), но няма сериозни странични ефекти и е успешно по отношение на качеството на живот и предотвратяването на цироза. Нищо подобно на случилото се с Мафтун, без да се случи.
Ние многократно публикувахме данните и изглежда, че те са важни както за лекарите, така и за техните пациенти.
Наскоро получихме неволно потвърждение на това.
Момче Валери, на 13 години, дойде в Курск с мен от Курск през февруари 2012 г. Обещаващ спортист, футболист, 5 пъти седмично - изтощителна тренировка.
Но както той, така и родителите му приемат спортното му бъдеще много сериозно и с големи надежди.
Силно физически, детето се разболява малко до октомври 2011 г., когато клиничният преглед е показал значително увеличение на чернодробните ензими - трансаминазите (ALT и AST) - първо 4-5 пъти, след това 20 пъти. Момчето е поставено в местна болница през декември 2012 г., където по време на прегледа, без да открива вирусен хепатит, колегите, в съответствие с нашите препоръки, веднага проверяват пациента за автоимунни антитела.
След като ги идентифицираха, лекарите направиха много добре диагнозата „вероятен автоимунен хепатит“, започнаха лечение не с хормони, а с препарати на УДХА, вземайки предвид ранната диагноза, и изпратиха момчето при мен. На рецепцията се оказа, че 2 седмици преди повишаването на трансаминазите, момчето започва да приема елкар (сравнително „безвредно“ лекарство за повишаване на апетита, мускулната маса и т.н.).
Но той го приема във високи дози (до 5 или повече таблетки на ден), които са страхотни дори за възрастен. В допълнение, в неконтролирани количества вземат аскорбинова киселина (витамин С).
Потвърдена е диагнозата автоимунен хепатит, предизвикан, вероятно, от увреждане на черния дроб. Одобрено лечение с лекарства UDCA с увеличаване на дозата.
Още по време на инспекцията активността на процеса започва да намалява и продължава да намалява за 8 месеца, когато се постига пълна ремисия (нормализиране на ензимите, изчезване на автоантитела).
На фона на продължаващото лечение с UDHC, момчето се чувства добре, постепенно възобновява обучението си.
На последния прием (октомври 2014 г., 3 години от началото на болестта) пред мен имаше един висок тийнейджър (той нараства с 20 см през това време) на атлетично физическо състояние, продължавайки спортната си кариера с пълно благополучие от черния дроб.
От раздела "Словото на завесата"
Колко често човек отива при лекаря в страх и отчаяние, без да види изход, с този детски вик „Страхувам се!“. И първото нещо, което трябва да направите, е да го направите. преместете човек далеч от ръба, покажете, че има изход, че пътят не е близо, но ще стигнем там заедно.
Тези думи не могат да бъдат вписани в препоръки, те не могат да бъдат предписани като рецепта. Тези думи са уникални за всеки отделен пациент. Те не могат да бъдат изгорени на диск и да се превъртат в подобни ситуации. Тя няма да работи.
Само живеят съучастничество. Само част от себе си. И не се заблуждавайте.
Никога няма да намалим изцелението до проучвания, таблици, анализи, роботи и интернет. Те са абсолютно необходими, но всички те са просто инструменти. Това е двойната същност на медицината: тя е както от науката, така и от изкуството, от ума и от сърцето.
Това е като две крила, като две ръце на кобилица. В противен случай не излитайте и не донасяйте пълни кофи.
Безразличен не може да бъде лекар, това е некомпетентно. Може да е лекар, може дори да работи като лекар, но не може да бъде лекар.
Хепатолог Ара Рейзис: Много е страшно да получиш благодарност за смъртта
Майка на болно дете - ранена птица
- Ти се нарича руски доктор къща, и не ви харесва. Защо?
- Той е прекрасен диагностик, за което винаги съм се стремил в медицината. Но аз абсолютно не съм доволен от начина му на поведение, нито с пациенти, нито с колеги. Не приемам грубост в каквато и да е форма. От тази гледна точка сравнението с него изобщо не ми ласкае.
- Винаги ли сте успявали да избегнете груби думи, безразличие, проявления на цинизъм?
- По-скоро мога да плача. И да се спре на вик за пациент или колега се изключва. Често ми се казва: че слушате тази майка, тя е истерична. И винаги казвам на моите ученици и колеги: “Скъпа моя, майката на болно дете е ранена птица. Не ви крещи, страхът и болката крещят в нея. Ние нямаме право да отблъскваме краката си в отговор. Необходимо е да съжалявате. И успокойте колкото е възможно повече.
- Има случаи, в които сте стрували много усилия, за да се успокоите?
- Преди година имах тежък срив с падане на налягането, причинено от пациента. Тя изкрещя, обвиняваше, казваше, че е навсякъде, но не й помогна.
До нея имаше очарователно, здраво момиче на шест месеца, което вече беше в няколко клиники, където поради безкрайни оплаквания и настояване на майка си, тя беше прегледана и прегледана, докато не беше биопсия, която просто ме разтърси. Не е открита патология. И разбрах, че въпросът е в майка. И това вече не е ранена птица, а голяма трагедия.
- Успя ли да направиш нещо?
- Нежно се опитах да убедя, че майката има нужда от помощ, а дори не и психолог, а психиатър. Това ще помогне на нея и на детето. Тя сякаш се съгласи и се успокои. Но усетих, че едва ли е победа. Покойното дете, което тя, тя каза, отмолила Матронушка и която свалила цялата му буквално луда любов. Тези деца имат много трудна съдба. И аз платих за този разговор сериозна хипертонична криза.
По правило всяка втора или трета, влизаща в кабинета ми, казва: “Ара Романивна, ни казаха, че вие сте нашата последна надежда. И ако не вие, никой няма да ни помогне.
- Трудно е да бъде последната надежда?
- Определено. Но няма изход и аз казвам, сядайте, ще разберем. Надявам се, че ще разберем и всичко ще бъде в ред.
- А какво става вътре в теб?
- Включва мозъчния компютър, започва да мисли. Да работи Опитвам се да видя и събера всички данни и показатели, тяхната взаимна корелация. Тук няма никакви дреболии: малък детайл може да пресече една диагноза и да доведе до идея за другата.
И аз съм щастлив, че педиатър. Деца - публиката е абсолютно прекрасна. За мен е удоволствие да се справим с тях. Някак си родителите ми ми донесоха четиригодишен пациент. Те предупредиха, че той не обича лекарите, извиква на рецепцията и нищо не може да се направи. Засадих го да рисувам, както обикновено правя. Аз самият говоря с родителите си.
След това му предложи да легне, да докосне корема й, увери го, че не мога да правя никакви инжекции. Той се остави да бъде видян. И тогава те си тръгнаха, на вратата, този мъж се обърна и, придържайки се здраво към майка си, каза: „Не знам как да направя лекар, не правя никакви инжекции!“ Аз почти паднах от стола. Можете ли да си представите какво става в тази глава? Как беше нервен? Но се оказа - напразно: тя дори не може да прави инжекции! Жалко.
Лекарят, който се страхува от някого, вече не е лекар
- Написахте книгата „Небесното изкуство на изцелението“ и забелязвате, че ако детето има треска и не е ясно какво се случва, лекарят трябва да има цял учебник в главата си.
- И трябва да бъде! Когато бях дистрикт лекар, първото нещо, което направих, когато дойдох в комуналния си апартамент след двайсет обаждания, се обади по телефона. И, до абсолютното недоволство на съседите, тя се обади на тези, които ги имаха днес. Защото се страхувах, че не видях нищо. Аз преговарях с родителите си, така че те веднага да ме уведомят, ако нещо се обърка. В крайна сметка, тя може да започне като ORZ нещо.
- Обичайното поведение на лекаря по онова време?
- Не, разбира се. Но аз не знам друг начин. Реших да стана лекар във войната. Когато тя започна, аз бях на 7 години. Преживях глад и много неща. Наоколо се говори само за ранените, за болните, за епидемията. И написах стихотворение през 1943:
Искам да бъда лекар
Искам да лекувам хората
И за всички съветски хора
Страданието облекчава.
И се опитвам да го направя и до днес. Почти не намерих дядо си-лекар, той умря, когато не бях дори четири. Но за мен дядото беше легенда от детството. Живеехме на Покровка, 29 и не ми беше позволено да го забравя. Всички казваха: "Но дядо ти спаси сина ми навреме", "Но дядо ти лекуваше дъщеря ми и никога не вземаше пари от съседите".
Дори разказаха как веднъж дядо ми е имал много труден пациент, а дядо му не е успял да разбере това, и се е обърнал за помощ към тогавашния просветител на педиатрията, професор Кисел. И той дойде да гледа детето. И този Кисел на четвъртия етаж се носеше на стол. В нашата къща нямаше асансьор и той вече беше стар.
И за мен първоначално това поведение беше взето за даденост.
- Как стигнахте до професията? Когато си съставял стихотворение, не си мислел, че ето, бих бил хепатолог, специалист по инфекциозни болести...
- Разбира се, но какво точно е педиатър - да. Още от самото начало исках да се занимавам с деца и щях да постъпвам във Втори медицински педиатричен факултет. Но заради „лошото“ фамилно име получих медал късно, а когато дойдох с нея, приемането в института вече беше приключило.
Отидох в Пери Медикъл, имах много късмет и завърших медицинския факултет, но от третата година в катедрата по педиатрия, която тогава бе ръководена от Ю.Ф. Dombrovskaya, и е на дежурство, и е в кръга.
- Известният педиатър, когото целият Съюз знаеше…
- Да, признат педиатър в СССР, беше третиран любезно от властите. Но това беше Сталин в пола с местно значение. Абсолютна диктатура, нейната дума не беше обсъждана. Когато тя дойде в клиниката, те сложиха червения килим пред нея, а след това се претърколиха, аз съм свидетел на това. Тя познаваше педиатрията. Но лекарят, който се страхува от някого, вече не е лекар. Лечението е творческо нещо.
Излязох от тази клиника, след като усвоих познанията по педиатрия, но след като разбрах, че авторитаризмът и медицината са несъвместими неща.
Борис Густавович Ширвинд
Решава да се занимава с хепатология, когато, след като се обучава в общата педиатрия, получава покана от Висшето училище от Борис Густавович Ширвинд и това е отдел за детски инфекции.
- Смятате ли го за главен учител - какво е най-важното нещо, което ви е дал?
- Отношение към случая. Това беше най-добрият пример за интелектуалец. Никой не знае какво е интелектуалец. Дори известният академик Лихачов не можеше да даде определение. Мисля, че това е състояние на ума, което предполага абсолютно уважение към човека. На всеки. Тогава грубостта съзнателно се изключва. Моят учител беше квинтесенцията на един интелектуален и прекрасен лекар.
Друг блестящ многостранен човек, до когото работих през 60-те години в болницата Русаковска - Валери Аккоян, изключителен детски хирург и хепатолог. Около него се формира творческа група от лекари, а работата в нея се превърна в добра база за мен до края на живота ми.
Когато започнах, нямаше дори ултразвук
- Започнахте, когато диагнозата беше една за всички - жълтеница.
- Да, имало е една-единствена диагноза - болест на Боткин, а вие нямате хепатит, нито Б, нито С. Дори името на моя кандидат е „болест на Боткин“. Ние поставяме диагнозата буквално на пръстите. Това ни доведе много сериозно внимание към клиничните детайли и особености.
Да, сега получихме невероятни диагностични възможности. Ние ги използваме широко и благодарно, но те не са на наше място. Те не отменят изцелението и бих искал да мисля, че те никога няма да отменят.
- Какви инструменти за диагностика и лечение не са били във вашето време?
- Ултразвукът не беше, без който сега сме - не е стъпка. Не говоря за ЯМР, фиброскан.
Трансаминазите ALT и AST се появяват в хепатологията - започнах да ги представям. Не са открити вируси на хепатит. Първата и основна революция е откриването на вируси на хепатит В, след това А, след това С, създаването и глобалното въвеждане на ваксини срещу хепатит В и А, което бележи ерата на признаване на тези хепатити и борба срещу тях.
Сега преживяваме втора революция. Това е невероятен напредък в лечението на вирусен хепатит, по-специално хепатит С: откриването и въвеждането на лекарства с директно антивирусно действие. Бях необичайно късметлия: за един медицински живот исторически пробив на знанието се случи точно в областта, в която работех.
- Как се чувствахте като изследовател? Безкрайно наслаждение и твърди открития - „уау“?
- Не бях навън. През цялото време бях в процеса, в този екип. Ето защо, възхищението беше, но когато сте въвлечени в това, тогава тази наслада не е отчуждена, а е наслада от гордостта в науката и в нашите растящи възможности. По едно време е било необходимо да се докаже необходимостта от обективна серологична и вирусологична (според специален кръвен тест) диагноза на хепатит. Тази идея не беше очевидна. А при повече от пет хиляди пациенти с докторската си дисертация доказах, че ако не го направим, в една трета от случаите грешим и правим неправилна диагноза.
- И как направи диагнозата?
- Първо, относно епидемиологията. Да предположим, че пациентът е бил през лятото в лагер, където има случаи на хепатит. Връща се жълто. Това е по-скоро хепатит А, заразен. И този беше в болницата и кръвта беше прелята там, тогава вероятно беше хепатит Б. Исках всички болници да преминат тестове, които се правят сега и без които днес не можем да съществуваме изобщо.
- Сега имаме трудна ситуация с хепатит в страната?
- Да и не. Хепатит С нараства дори и хепатит В е доста сериозен, въпреки че колосалните му постижения са очевидни. Хепатит А също намаля значително. През осемдесетата година дойдох да работя в 5-та детска болница. Имаше и 4 офиса за 70 легла, т.е. почти 300 деца с хепатит от всички класове легнаха едновременно.
В офиса му (80-те години)
Дойдох на работа и на асансьора, четирима мениджъри чакаха кого да отида да съветвам първо. Тогава една, втора, третата секция беше затворена... А сега има много малко остър хепатит, това е резултат от факта, че от 1998 г. насам сме преминали към ваксинация срещу хепатит В на всички новородени. Мисля, че хепатит А все още ще показва зъби, защото не се провежда разбираема държавна програма.
Или съжалявам за пациента, или съжалявам
- Какво мислите за новата антивирусна терапия за хепатит, лекарството има целенасочен ефект върху вируса, революция ли е?
- Знаех за софосбувир и подобни на него лекарства от директно антивирусно действие, информацията за тях беше в световната общност на хепатолозите много преди официалното им появяване на света. Казах на всички пациенти, на които е разрешена ситуацията с болестта, каза: „Момчета, режим на изчакване. Няма да живея, ще живееш.
Ние дори живеехме заедно! И щастливо се отнасяме към тях сега. Приветствам този метод. Това е нова ера в медицината. Сравнима с антибиотици, които по едно време донесоха лекарство в друга орбита. Досега вирусите попадат под тези лекарства, като резервоар, почти 100% ефективен.
"Но наркотиците са на разположение на няколко..."
- В това изоставаме като страна. Unforgivable. СЗО повдигна въпроса за възможността за елиминиране на вирусния хепатит. Според мен 194 или 196 държави по света вече са отговорили и са се съгласили да разработят програми за тази ликвидация до 2030 г.
- И ние не участваме в това. Мислехме, че е преждевременно. Защото лекарствата включват големи финансови инвестиции. Нашите пациенти все още се лекуват заради парите си! С застрахователна медицина! В други страни по света също не всички са покрити. Но нашият въпрос е особено остър. Ние имаме по-малко от 5% от пациентите, които могат да бъдат лекувани за сметка на държавата, основно в Москва и Московска област, но страната е капка в океана.
Снимка: Ефим Ерихман
- Как излизат лекарите от тази ситуация? Има регистрирано лекарство, но много скъпо, около един милион рубли за курс на лечение. А има и индийски и египетски генерици, които са десет пъти по-евтини, но според закона руските лекари не могат да ги предписват.
- Лекарят е изправен пред ужасен избор. Пациентът не е виновен, трябва да бъде лекуван, а лекарства не са налични: или финансово, или защото не са регистрирани в нашата страна, а лекарят не може официално да ги предпише. И вече на съвестта на лекаря, от който той продължава. Нашата държава ни е поставила между Сцила и Харибда. Или съжалявам за пациента, или съжалявам. Решавах подобни въпроси в полза на пациента.
Смятам, че имам право да назначавам същия родов, защото целият свят се лекува успешно от това. Пациентът няма право да го лиши от възможността да бъде излекуван само защото живее в страна, в която все още не се е обърнал да се изправи пред този проблем.
Страшно е да получиш благодарност за смъртта
- В книгата ви има глава "Стрела в сърцето". Става дума за тези, които не можете да спасите. Защо точно трески - боли?
- Мислех за дълго време какво да наричам - белези, белези. Не. Белегът все още е грешен, той лекува. И до днес боли. Спомням си всички имена. Първият е Олежка Ледовски, тригодишна с декомпенсирана цироза на черния дроб.
Тогава нямахме нищо. Консервативно го третирах възможно най-добре. А Валери Хакобян, в чиято група работех, разработи редица нови операции. И той предложи на родителите си и те дойдоха при мен: "Ара Романивна, ние се страхуваме, както казвате, ще направим същото." И казах, че е шанс.
Операцията беше успешна, но момчето не излезе от анестезията. След това се въвежда нов вид анестезия - невролептаналгезия, прилага се върху нея, на една от първите.
Родителите ми не дойдоха при мен с думите „Какво направихте, ние ви повярвахме“, но аз все още живея с този Ледовски през всичките 60 години. Без значение колко се опитвам да убедя себе си, че не съм виновен, не успявам да направя това.
- Вероятно нищо по-страшно не може да бъде...
- По-страшно е да получиш благодарност... за починалия. Имах едно момиче, а после бях дъщеря на някой от испанското посолство. Не знаех това. Те доведоха момичето в болница Русаковская с декомпенсация на тежка цироза, в крайната фаза в навечерието на дългите ноемврийски празници. Не е имало реанимация, ние сами повеждахме тези пациенти до последната минута. Всички празници бях денонощно близо до нея, като цяло, тя умря.
Два дни по-късно мама и татко ми донесоха благодарствено писмо от испанското посолство. Господ е с вас, как е възможно? Те казаха: “Вие не разбирате! Не можехме да живеем с мисълта, че по време на празниците никой не е наоколо. И видяхме как не я оставихме до последния дъх. Не се безпокоех от нищо по-ужасно в моя медицински живот.
- Един лекар знае, че колкото повече знаете, толкова по-лошо спите?
- Веднъж аз, все още неофит, казах на старшия лекар, с когото работихме заедно: „Как е лесно да бъдеш на служба! Вие знаете толкова много! ”Аз самият се страхувах от дълг, внезапно не можех да се справя с нещо. Възможно е да заспи, но не можех, очаквайки да ми се обадят. Тя отговори: "Ара Романовна, колкото повече знаеш, толкова по-лошо е." Сега я разбирам много добре.
- Уплашихте се, когато спасихте дагестанско момче, което е умряло неизвестно от какво?
- Разбира се. Многобройни съветници смятат, че той умира от цироза на черния дроб (имаше признаци на отложен хепатит В). Трансплантацията на черния дроб все още не беше обсъждана по това време, нямаше съмнение за резултата. Той ме помоли да отида при детето на чичо му от Брянск. Помолих да преценя възможността да заживея в Дагестан и да я заровя там.
Влязох в бокс и видях умиращо дете, но това не беше образът на умиращия чернодробен пациент. Те умират различно от различните болести. След като прегледах детето и прегледах историята на заболяването, разбрах, че има тежка апластична анемия и той умира от нея. Смята се, че тя е резултат от цироза, но не виждам убедителни данни за цироза.
Обадих се на хематологичния отдел, описах ситуацията, помолих да взема момчето. Колегите го взеха, въпреки че беше 30 декември! Детето започва да се лекува от това, от което умира. След 4 месеца отново ми се обадиха. Той не е само жив, той е почти в ред на черния дроб, насочено лечение е в състояние да възстанови кръвообращението. След известно време той бил изписан.
И две години по-късно един мъж ме хвана до входа, дори бях уплашен. Това беше чичото на това момче. Той каза, че момчето е живо, учи, и се опита да ми подаде чанта с някакъв вид снопове. Винаги се опитвам да го избегна, но трябваше да го взема, защото чичо ми настоя да го направи сам. Чантата разкри няколко вида колбаси, а чичо ми беше директор на фабрика за колбаси в провинциален град.
Има смисъл да спечелите време в медицината
- Какво е сега фокусът на вашето професионално внимание?
- Аз съм зает с хепатит с необяснен генезис. Причините за тяхната кауза се оказаха огромни. По едно време сред 11 000 пациенти, преминали през отдела за хепатит след 20 години, открихме 600 пациенти с други заболявания, които се появяват под прикритието на вирусен хепатит. Това е, когато всички признаци на хепатит са, но няма вируси. И не е ясно какво е причинено от този хепатит. Това може да бъде лечебна лезия на черния дроб и болестта на Уилсън - Коновалов и много други.
- Имаше много от тези, които дойдоха при вас с хепатит, но се оказа, че не е той?
- Така е, хепатит, причинен само от неизвестен вирус, но по някакви други причини. И причината за това трябва да бъде намерена. Повече от сто души успяха да установят тази причина. И това може директно да предопредели съдбата на детето.
Например, същата болест на Уилсън-Коновалов (вродено тежко нарушение на обмена на мед). Преди тази диагноза не беше обещаваща, защото не можехме да направим нищо. Веднъж наблюдавах едно семейство в болницата Русаковская, където четири деца един след друг си тръгваха от цироза на черния дроб. А причината за това е болестта на Уилсън - Коновалов.
Сега те са открили гена, отговорен за това, и има лечение, купренил. И ако разпозная болестта рано и предпиша това лечение, детето няма да има цироза или тежки мозъчни увреждания.
Формулирах и признах теорията за третия разговор. Знаете ли как лекарството се различава от театъра? В театъра, след третата камбана, завесата се отваря и затваря в медицината.
И ние, лекарите, трябва да действаме при първото обаждане и да не допускаме третия. И тогава сме на правилното място.
Преди много години ми изпратиха едно момче от Научно-изследователския институт по педиатрия и детска хирургия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, той вече не можеше да ходи на училище и не ставаше от леглото. Генетиците не разбраха какво се случва, подозирах болестта на Уилсън-Коновалов. Той претърпя биопсия на черния дроб и написа, че картината не е типична за болестта на Уилсън, тъй като няма цироза. Разбира се! Не искахме да позволим това да се случи!
По това време генът още не беше отворен и аз си позволих да поема риска. Момчето стана от леглото на третия ден, отиде на училище седмица по-късно, наскоро се обади, сега е студент в Института по физика и технологии. Мозъци на място, черен дроб на място. Когато беше на 18 години, вече имаше възможност за генетични изследвания, диагнозата ми беше потвърдена от генетиката.
- Оказва се, че няма да се разделиш с пациентите си, те остават в живота ти?
- С много. Един ден дойде човек, опънат, млад. - Здравейте, какво ви притеснява? - Нищо не притеснява. - Какво мислиш тогава? - Исках да те видя. Не ме помниш ли? - На колко години бяхте, когато ви лекувах? - Три години. - На колко години си сега? - Петдесет и шест. И аз те помня. Имах вродена портална хипертония, не ти оперирахте, а професор Хакобян, но ме кърмяхте.
- Уау! Това, разбира се, е рядка история. И обикновено как да се свържете? Снимките на обажданията изпращат какво пишат?
- Например, от Кишинев едно момче, човек сега. Донесен е в петата болница с тежка декомпенсирана цироза. Два хепатита В и делта. Вече е бил в Кишинев и всички възможни клиники, в Рига, в Научно-изследователския институт по педиатрия, без подобрения. Той беше с нас шест месеца, успяхме да компенсираме това.
До днес го водим, сега той е на 33, архитект. Той е женен, поканен на сватбата, изпраща снимки. Ето неговите снимки, как лежеше, след това се провери, след това дойде при мен всяка година, а сега отвежда жена си от болницата. Минаха тридесет години! Неговата цироза е с него, но човекът вече е живял напълно 30 години. И днес вече има успешна трансплантация. Следователно в медицината има смисъл да спечелите време.
Тригодишна Андрюша с родителите си преди изписване от клиниката (вляво). Андрюша със съпругата и сина си (вдясно)
Лекарят предложил чернодробно заболяване, но пропуснал въшки
- Според вас какво е отношението към живота и смъртта на лекар?
- Лекарят е винаги за цял живот срещу смъртта. Това е единственото отношение, което лекарят може да има. Започнах с това и все още живея с него. Съпротивлявай се на смъртта толкова, колкото си мислиш. И да спечелят време, защото всеки ден може да се промени живота.
Винаги казвам безнадеждни пациенти: милиони диабетици по света умряха и лекарите не можеха да направят нищо до откриването на инсулин. Тя беше отворена и милиони останаха да живеят! Всеки, който е живял с хепатит С до лекарства с директно антивирусно действие, трябва да получи сертификат, че е излекуван. И левкемия, и хиляди други болести!
Днес ние не лекуваме, но утре определено ще лекуваме. Това е основният принцип. Важно е да запомните за него, особено когато се занимавате с деца. Педиатър не е този, който лекува остри респираторни инфекции.
- Отнасяйте се към ORZ не е достатъчно, така да се каже. Педиатър е този, който се опитва да изгради щастлива съдба. Буквално. Това е като камък в една приказка, върху която е написано: ще отидеш на ляво... ще отидеш надясно... Ние не сме брилянтни хирурзи, поправящи вече случилото се.
Ние сме тихи комутатори, призовани и задължени в подходящия момент да преместим ключа и да предотвратим катастрофата.
- Това е огромна отговорност.
- Огромно. Десет пъти в сравнение с възрастните. Трябва да се тревожа, за да предвидя хода на събитията. И ако е възможно да ги предотврати.
Съвсем наскоро на рецепцията - млад мъж на 24 години от Беларус, който учи и работи в Москва. Стана лошо в метрото. Линейката докара в болницата. Още в първия ден се оказа, че има напреднала цироза на черния дроб. Не пие, не пуши, вирусите на хепатит В и С не го правят. Откъде идва цирозата?
Той казва, че от 9-годишна възраст е установено увеличаване на черния дроб и периодично увеличаване на ALT / AST, но няма оплаквания и педиатрите не се опитват да открият причината за тези явления. И тук е финалът. Предложих болестта на Уилсън и първите тестове потвърдиха това. Ако това беше направено преди 15 години и лечението започна, момчето щеше да е здраво. Това е съдбата, която човек плаща за това, че познат и не безразличен лекар не се е срещал навреме!
- Какво е най-лошият грях на лекар, според вас?
- Безразличие, безразличие. Не знам нищо по-лошо, просто професионална некомпетентност. Този човек може да работи като лекар, но не може да бъде лекар по дефиниция.
Защото лекарят не е специалност, а състояние на ума и начин на живот. Това е обет, даден за живот, като монашески постриг.
А безразличен човек просто не може да бъде допуснат в медицината. Ако само в лабораторията, а след това... Имах случай, когато направих грешка в лабораторията, не препровери резултата. Те дадоха фалшиво положителен отговор на деветгодишно момче с хепатит. И той бил отгледан от баба си, която погребала родителите на това дете.
Тя имаше сърдечен удар след тази новина. След като се възстанови, тя дойде при мен да лекува детето и аз го проверих отново. Резултатът беше отрицателен. А инфарктът вече се е случил. Това са живи хора, често с много трудна съдба!
- Защо книгата ви се нарича учебник по етика на лекаря? А каква е етика на лекаря за вас?
- Да, много колеги казаха, че това е учебник по медицинска етика, че трябва да вземете разписка за четене на книгата ми от тези, които влизат в медицинския институт. Етика е връзка между лекар и пациент и лекар с колеги. А принципът на етика е основният. Да не бъдете безразлични, да уважавате всеки човек, особено пациент.
Психичната загуба на лекар е много силно лекарство и е незаменима. За да каже всичко това, тя се разля от мен, тази книга.
80-90% от заболяванията и пациентите просто изискват човешки отношения. Ако това е психосоматика, тогава психичното участие на лекаря е основно. Неотдавнашен пример, тийнейджър, на 13 години, се наблюдава в моя случай за хепатит. Наскоро се карах в автобус, който попадна в инцидент. Тийнейджърът летял на половин автобус, ударил шофьорското стъкло, сътресение.
Майка ми ме повика и каза, че се задушава. Започнах да го питам по телефона как върви и разбрах, че това е невротична реакция. Някой примигва, някой хапе ноктите му и поема конвулсивно дишане. И му казах, че това не е задушаване, не е опасно, ще мине. Нещо повече, тя ще се проведе днес след разговора ни.
- Вие, точно като Кашпировски, дадохте инсталацията.
- Да. Въпреки че тук е следващият, на когото най-малко биха искали да бъдат споменати. Наскоро мама се обади и каза, че „задушаването“ е преминало този ден. И веднъж до мен дойде интелигентна жена, изтощена, изтощена, и каза класическия текст, че аз съм последната й надежда. В противен случай тя ще положи ръце върху себе си. Редактор на голяма издателска къща, тя не само можеше да отиде на бизнес пътуване и дори да се вози в транспорта, а като цяло постоянните „експлозии“ в червата бяха закрепени към тоалетната.
Оказа се, че преди началото на заболяването тя преживява тежък стрес. Току-що говорихме с нея, казах й: “Скъпа, болестта не е там, където все още се търси, тя е в главата ни. Имате ИБС, синдром на раздразненото черво, много „модерна“ болест днес. Не е страшно, лечимо и скоро ще мине.
Написах тинктура от божур и поисках ежедневно подобрение. Месец по-късно тя дойде отново и й каза, че всичко е свършило същата вечер, тя го е купила, но дори не е имала време да започне да взима тинктурата, която сега носи със себе си като талисман.
- Често пациентите ще полагат ръце върху себе си?
- Има във връзка с това и забавни случаи. По някакъв начин в кабинета ми влезе млада русокоса блондинка. Тя обикновено казваше: “Ара Романивна, ти си последната ми надежда. Или ще ми помогнеш, или ще положа ръце на себе си. - Какво ти става, скъпа? - Имам непоносим сърбеж, който ме заразява. Не мога нито да спя, нито да работя. Това бяха всички лекари, терапевтът каза, че това се случва понякога с чернодробно заболяване.
Започнах да се оглеждам: надраскани навсякъде, разкъсани врата и раменете, а не краката и корема, тоест, не беше черен дроб. Дребничка, нали? Но в медицината няма дреболии.
Вдигам прекрасната си коса и веднага осъзнавам, че самоубийството е отменено. Въшка! - Погълни ми! - Казвам. - Живеем! Най-близката аптека е зад ъгъла, лекарство срещу педикулоза, а ние живеем като хубави! ”Тя беше в младежки лагер, където хората често се сблъскват с това. С такъв проблем децата бяха донесени при мен дори от частна детска градина в Лондон.
Има два глагола на руски - погледнете и вижте. Как биха могли да видят лекарите? Те изглеждаха и не виждаха. Или не изглеждаше? Сега често не гледам на пациента, само тестове.
Снимка: Ефим Ерихман
Подарък за Ари Романовна
- Нямаше случай, когато искаше да напуснеш професията?
- Не. Това, което не беше, не беше. Този въпрос просто не стана. Би било като майка да откаже. Това е толкова моя. И единственото ми нещо! Разбира се, пиша и стихове, има три тома. Но това е хоби. Аз не Цветаева, разбирам това, а колекциите се наричат в медицинска: "За вътрешна употреба". Аз също пеех всичките си училищни години в известния хор Локтево. Във войната тя беше такава изход за нас, полу-гладен, аз летях там на крилата! Владимир Сергеевич Локтев беше свят човек, първата ми тийнейджърска любов.
Войната ми попречи навреме да започна да правя музика. Успоредно с цялата първа година на медицинско училище, учих в Гнесинка като диригент. Но това също е хоби. Винаги се засмях, че ще пея в хор на жилищния отдел в пенсия. Но няма да се пенсионирам. Веднага - толкова скоро.
А медицината е моя. Какво бих искал да бъда в живота. И не по отношение на кариерния растеж. Бяха ми предложили да оглавя нашия отдел, но това не е мое, не знам как. Не мога да повдигна гласа си, трудно да се принуди, не искам и не ми харесва това. Оставам в катедрата си като водещ изследовател и, най-важното, оставам лекар.
- Какво каза семейството през цялото време, докато работехте?
- Съпругът ми винаги подкрепяше, разбираше и толерираше работата ми. Едва сега започнах да казвам, че е невъзможно да понесе такъв товар.
В младостта си се съгласихме, че всеки ще си каже един на друг и няма да се обижда един срещу друг. И това се случи в третото лице. Нещо се случи между нас, ние се скарахме и след известно време седнах при него: "Един човек ме нарани много, каза това и онова." Той ме поглежда: "Е, ще говоря с него." Е, тогава всичко е наред, гладко, мисля, добре, това означава, че говорих.
Когато нашето семейство навърши 55 години, пътувахме с мъжа от оранжерията. Времето е почти полунощ. Празна кола, срещу младата двойка. И чувам момичето да каже на момчето: “Виж, каква красива двойка!” Започнах да обръщам главата си за това кой е. Тогава - аааа, става дума за нас. Ставаме, те стигат до нас: “Вие сте съпруг и съпруга? Преди колко време? ”Ние отговаряме:“ на 55 години ”. Момчето затвори очи, изви глава и каза: „О, дяволите!“ Това е плакатът, който оттогава е висял в нашия дом. По-добре не можеше да изрази своя шок. През ноември миналата година вече сме навършили 60 години.
Всички тези години, съпруг, деца, и след това внуци и правнуци винаги са били любимите ми и най-важни. Не знам дали съм успял, но се опитах много, за да не страдат заради работата ми. Те са моето щастие и подкрепа.
- Страхуваш ли се от собствената си смърт?
- В тази връзка аз много завиждам на истинските вярващи, които са сигурни, че има нещо зад тази черта. За съжаление, аз не мога да причиня това в себе си, аз съм чист агностик. Това е човек, който вярва, че ние не знаем това и никога няма да узнаем. Трябва да има някаква външна сила. Мисля, че тя е непозната. Страхувам се, че човечеството никога няма да го разбере.
Затова съм по-лош. Бих искал да повярвам. Израснахме в абсолютно атеистична ситуация и сега е много трудно да я преодолеем, главата не позволява. Опитах се. И тя определи за себе си, че Бог е съвест. И колкото повече съвестта е в човека, толкова повече Бог е в него.
- А във вашата медицинска практика имаше необясними неща, които да говорят за присъствието на тази сила?
- Мисля, че всяко чудо има обяснение. Ние просто не го познаваме още. Има създадени от човека чудеса. Веднъж третирах главата на голяма банка. И в процеса на лечението беше така: той е начело, а придружителите, това съм аз, са му донесени. Като нашата комуникация, ситуацията се промени, особено след като лечението беше успешно.
И тогава изведнъж пристига в поликлиниката Семашко на Фрунзенска, откъдето получих. Кортежът е в най-демократичното място, бабата е в забрадки и той. Влиза в офиса: "Ара Романивна, искам да ти дам подарък." Вътрешно се свих, сега този олигарх ще ми даде нещо скъпо, както ще го взема.
И той казва: "Вие вероятно имате пациенти, които трябва да бъдат лекувани, но не могат да платят за лечението?" И тогава имаше само интерферон, не беше евтин. - Изпрати ми пациент и аз ще платя едногодишен курс. Оказва се, че сред олигарсите има тънки хора, разбрах, че това е най-добрият подарък за мен.
И си спомних детето на един лекар от Орела. Тогава той бил на 11 години. Сега той е баща на две деца. И тогава майката-хирург в самата областна болница пропусна апендицита си. Той се озовал в интензивни грижи, там те наливали кръв, в резултат на хепатит С, и няма начин да я лекуваме. Тя разтърси всички бързеи в търсене на безплатно лечение, но може да ти счупи главата и да не направи нищо. Тя дойде с мен при него и двамата извикахме в офиса. От безсилие.
Тогава те си тръгнаха. И след пристигането на банкера намерих техния телефонен номер в историята на случая и ги повиках в Москва. Той предава на семейството необходимата сума, детето е лекувано за една година, трудно, но с пълен успех. И тук той е напълно здрав. И няма такъв празник, че майка му не ми се обади от Орел. Всички тези години.
- Какво ви прави почти детинска радост?
- Самата работа е медицинска, тежка и отнема душата, но също така и награди. Аз съм на 85 години. Почти никой не работи от моето поколение. И работя и когато успявам сериозно да помогна, това е най-невероятната радост.
Снимка: Ефим Ерихман
- Има ли нещо, което да нямаш време да правиш в живота си?
- Когато протоколите отидоха - тестове за антивирусно лечение, започнах да ги вземам върху себе си, защото това е възможност за лечение на някого безплатно. И това е извън обичайния прием, голям допълнителен товар. Засмях се, казах на лекарите, че скоро ще си сложа детско креватче в офиса. Прехвърлих възрастните на други специалисти, но все още държах децата за себе си.
Хората ме питат: “Ара Романовна, все още не можеш да достигнеш до всички?” Разбирам това добре. Но доколкото мога, искам да прегърна толкова много. Може би единственото нещо, което бих искал от Бога, ако Той е: дай ми сила, възможност, за да мога да помогна възможно най-дълго и да не се нуждая от помощ.
Сега, ако исках нещо в живота, освен щастието и благополучието на моите роднини, само това.
Понякога няма да имаме усилия
Табелата за грижа се държи назад от рамото,
И те ще ни попитат: "Защо дойдохте?"
И аз ще отговоря: "Аз бях лекар."