Хроничен хепатит

Хроничен хепатит (CG) е дифузен възпалителен процес в черния дроб, който продължава повече от 6 месеца, с развитие на некроза и пролиферация на съединителната тъкан по порталните тракти, без образуването на фалшиви дялове.

Според международната класификация (Лос Анджелис, 1994),

CGG се разделят както следва:

1. Според етиологични и патогенетични критерии (хроничен вирусен хепатит В, С, D, смес; непроверен хроничен вирусен хепатит; криптогенен CG; автоимунен CG; лекарствен CG; CG на лобито на първична билиарна цироза; CG с склерозиращ холангит).

2. По степен на активност (лека, умерена, тежка).

3. Според морфологичните прояви (без фиброза; с лека перипортална фиброза; умерена фиброза с портатортни прегради; тежка фиброза с централни пристанищни прегради; с преход към цироза).

CG при бременни жени се среща рядко, което може да се дължи на нарушена менструална функция и безплодие при жени с тази патология. Основните клинични прояви на CG при бременни жени са същите като при небременните.

Картината на хроничния хепатит се състои от комбинация от различни клинични и биохимични синдроми: диспептични, астеновегетативни, цитолитични, мезенхимално-възпалителни, холестатични. За бременни жени се характеризира с голяма проява на холестаза. Малки чернодробни признаци (палмарна еритема, телеангиектазия) при бременни жени се наблюдават много по-често поради хиперестрогенност. Степента на активност и стадия на КГ извън бременността се определят чрез морфологично изследване. При бременни жени у нас не се извършва биопсия на черния дроб.

Картината на астено-вегетативния синдром включва слабост, умора, намалена производителност, различни невротични разстройства и загуба на тегло.

Диспептичният синдром се състои от симптоми като загуба на апетит, горчив вкус в устата, персистиращо или влошено гадене след хранене. В някои случаи, неустойчиви изпражнения, интермитентно повръщане. Хепатомегалията причинява болка. Болният синдром се характеризира с усещане за тежест или пълнота, по-рядко - постоянни тъпи болки в десния хипохондрий, които могат да се увеличат след тренировка. Ръбът на черния дроб е 1-2 см и повече от под крайбрежната дъга, умерено плътна, заострена, еластична консистенция, малко болезнена при палпация. Тъй като в късните етапи на бременността, палпиране на черния дроб е трудно, по-добре е да се извърши в легнало положение от лявата страна с огънати колене. С активен възпалителен процес, спленомегалия се наблюдава при една трета от бременните жени, по-често умерена.

При редица пациенти хроничният хепатит може да се появи под "маската" на ранната токсикоза с тежко гадене и повръщане, която продължава повече от 16 седмици, или субфебрилна неясна етиология, с артралгии и миалгии. Може да се проявят хеморагични прояви: кървене на венците, кървене в носа, петехиален обрив.

Резултатите от биохимичните изследвания са важни при диагностицирането на хроничен хепатит. При активен хепатит, хипербилирубинемия, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хипергамаглобулинемия, повишаване на тимола и намаляване на сублиматни проби, повишена активност на аминотрансферазите, нарушено образуване на протромбин, увеличаване на алкалната фосфатаза, GGT, холестерол. Необходимо е да се има предвид, че при бременни жени, особено при късна токсикоза, може да се наблюдава леко повишаване на холестерола, активността на трансаминазите, алкалната фосфатаза, хипо- и диспротеинемията. Това е свързано с повишена екскреция на естрогени, производство на някои ензими от плацентата, определена роля се дава на продуктите на феталния живот. Етиологичната диагноза на хроничния хепатит се установява на базата на имунологични методи и данни от PCR. Скринингът за HBsAg и анти-HCV при жени с риск от инфекция с вируси на хепатит е важен за навременната диагноза.

При повечето пациенти с хроничен хепатит бременността не представлява риск за майката. Курсът на CG при бременни жени обикновено се характеризира с ниска активност и редки обостряния, които се проявяват с увеличаване на лабораторните признаци на цитолиза и по-често се наблюдават през първата половина на бременността или след раждането. Тъй като увреждането на черния дроб при хронична хепатит С вирусна етиология е имуно-индиректно, активността на чернодробния процес през втората половина на бременността често се намалява поради физиологична имуносупресия. Рискови фактори за развитието на обостряния или усложнения от хроничен хепатит във връзка с бременността са признаци на активен чернодробен процес и / или холестаза преди неговото начало, както и наличието на CP с признаци на портална хипертония. При такива пациенти по време на бременност повишава риска от прееклампсия (50-60%); преждевременни аборти, включително спонтанни аборти (15-20%) и преждевременно раждане (21%); активна пери- и интранатална инфекция на детето, увеличава вероятността от перинатална смърт на плода (20-22%). Майчината смъртност в групата на КГ е 8–9%.

Тъй като при жени в детеродна възраст, CG може да представлява риск не само за тяхното здраве, но и за здравето на потомството, навременното диагностициране и лечение на идентифицираните пациенти е особено важно.

Според препоръките, разработени от Европейската асоциация за изследване на чернодробните и СЗО препоръките, бременността не е противопоказана при жени, заразени с вируси на хепатит. От друга страна, много изследователи са на мнение, че на жените с тежко активен хроничен хепатит се препоръчва да се въздържат от бременност. Това се дължи на факта, че при бременни жени от тази група компенсаторно-адаптивните способности на черния дроб се изсушават по-бързо, отколкото при небременните. По време на бременността протеиновите синтези и детоксикацията на черния дроб са по-засегнати. Според някои данни само 10% от жените, страдащи от висока активност на ХГЧ, са били в състояние да издържат на бременност, да имат деца и да ги отглеждат до зряла възраст. Въпреки това, по-голямата част от жените, страдащи от hCG, когато забременеят, се опитват да я запазят.

Всички бременни жени подлежат на задължителен скрининг за наличие на HBsAg в серума. Като се има предвид настоящата липса на методи за специфична превенция на перинаталната инфекция и възможността за лечение на HCV инфекция при бременни жени, се счита за неподходящо да се въвежда задължителен скрининг за анти-HCV, само бременни жени в рискови групи са обект на изследване. Препоръките за анти-HCV скрининг при бременни жени остават предмет на дебат.

Разбира се, антивирусната терапия е показана за млади жени в детеродна възраст с хроничен хепатит С с признаци на активност, но това трябва да стане преди бременността.

Като се имат предвид характеристиките на хода на хроничния хепатит при бременни жени, както и антипролиферативните ефекти на интерферон-алфа, антивирусната терапия по време на бременност не се препоръчва. Описани са няколко десетки наблюдения на завършени бременности, по време на които поради ненавременно диагностицирана бременност или поради житейски причини, е използван IF. Вродени малформации са отсъствали, но е отбелязана значителна честота на фетална недохранване. Ако бременността е настъпила на фона на провежданата терапия с IF, помислете, че няма абсолютни индикации за аборт.

Употребата на рибавирин по време на бременност е противопоказана, тъй като лекарството има тератогенен ефект. Жени в репродуктивна възраст, получаващи рибавирин, трябва да използват контрацептиви. Продължителността на тератогенния риск след преустановяване на лечението с рибавирин не е определена точно. Според общоприетите препоръки бременността при жени, които са получили курс на лечение с това лекарство, е възможна не по-рано от шест месеца или една година.

Въпреки че има известен опит с ламивудин в комбинация с IF при бременни жени, неговата безопасност за плода все още не е определена.

Възможна мярка за намаляване на риска от заразяване на детето е цезарово сечение. Въпреки това, няма официална препоръка за жени от рискови групи да извършват цезарово сечение в домашната практика.

Наличието на хронична HBV или HCV инфекция при майката не се счита за противопоказание за кърмене на новороденото.

Бременни жени с хронична ремисия на хроничен хепатит В не се нуждаят от лекарствена терапия. Те трябва да бъдат защитени от излагане на хепатотоксични вещества, включително лекарства. Те трябва да избягват значителни физически натоварвания, претоварване, хипотермия, психотравматични ситуации, различни физиотерапевтични процедури в областта на черния дроб. Те трябва да се придържат към 4-5 хранения на ден. Препоръчително е да се изключат алкохолни напитки, мазни меса, птици, гъби, консерви, пушени меса, шоколад. Храната трябва да съдържа достатъчно количество витамини и минерали. Това е вредно за бременните жени да правят гладни дни. Неадекватното хранене на майката води до дегенеративни промени в плацентата и вътрематочно забавяне на растежа. При астено-невротични прояви могат да се предпишат успокоителни: отвара от корен от валериана и билки от обикновени киселини в обичайните терапевтични дози.

Предприемат се мерки за нормализиране на обменните процеси в черния дроб. Липотропните вещества, хепатопротекторите, витамините и мембраностабилизиращите лекарства се предписват в стандартни дози.

Бременност и цироза

Цирозата се развива в резултат на хепатит, токсично увреждане на черния дроб или метаболитни нарушения. Заболяването се характеризира с нарушение на структурната организация на чернодробната тъкан поради фиброза и появата на регенеративни възли. Клиничните прояви варират от лека чернодробна дисфункция до чернодробна недостатъчност и портална хипертония с асцит и кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. В резултат на метаболитни нарушения на половите хормони, плодовитостта при тези пациенти е намалена.

Бременността в повечето случаи не засяга хода на заболяването. Въпреки това, при 20% от пациентите се наблюдава влошаване.

Прогнозата за майката и плода зависи от хода на заболяването преди бременността, по-специално от степента на метаболитни нарушения и наличието на разширени вени на хранопровода.

Разширените вени на хранопровода се развиват с портална хипертония. Най-честото усложнение, кървене, обикновено се развива през третия триместър на бременността и е свързано с повишаване на БКК. Порталното шунтиране, проведено преди бременността, значително намалява риска от кървене и подобрява прогнозата за плода. Ако за пръв път по време на бременността се открият разширени вени на хранопровода, се извършва склеротерапия.

1. Първична билиарна цироза в 90% от случаите се развива при жени (най-често на възраст 35-60 години). Често единственият признак на заболяването е повишаване на активността на серумната алкална фосфатаза. Симптомите включват сърбеж, жълтеница, хепатоспленомегалия, костна болка и хиперпигментация на кожата. По-късно могат да се присъединят асцит и разширени вени на хранопровода. Прогнозата зависи от тежестта на курса. Асимптоматичното заболяване не засяга продължителността на живота. С изразени клинични прояви, тя е ограничена до 5-10 години.

Първичната билиарна цироза често се комбинира с хронична лимфна Sjogren и други автоимунни заболявания.

а. Диагноза. Ако заболяването се диагностицира за първи път по време на бременност или докато приемате орални контрацептиви, често се бърка с холестаза. Запазването на симптомите след раждането или оттеглянето на пероралните контрацептиви показва първична билиарна цироза. Диференциалната диагноза с холестаза при бременни жени се извършва по лабораторни тестове. За първична билиарна цироза са характерни следните симптоми:

1) повишаване на активността на алкалната фосфатаза в серума 2-6, а понякога и 10 пъти в сравнение с нормата;

2) нормално или слабо повишено съдържание на серумен билирубин;

3) увеличаване на нивото на жлъчните киселини в серума;

4) повишаване на серумния холестерол;

5) увеличаване на нивото на IgM в серум (в 75% от случаите);

6) появата на антимитохондриални антитела (в 95% от случаите);

7) намаляване на нивото на протромбин;

8) увеличаване на PV, което при третиране с фитоменадион се връща към нормалното;

9) хипокалцемия (поради нарушена абсорбция на витамин D).

б. Лечение. Не е разработена специфична терапия. Извън бременността се използват азатиоприн, кортикостероиди и пенициламин. Ефективността на лечението е ниска.

По време на бременността първичната билиарна цироза се лекува по същия начин като бременната холестаза.

Източник: К. Нисвандър, А. Еванс "Акушерство", превод от английски. Н. А. Тимонин, Москва, Практика, 1999

Ние лекуваме черния дроб

Лечение, симптоми, лекарства

Бременност с чернодробна фиброза

Първичната билиарна цироза често се комбинира с хронична лимфна Sjogren и други автоимунни заболявания.

1) повишаване на активността на алкалната фосфатаза в серума 2-6, а понякога и 10 пъти в сравнение с нормата;

2) нормално или слабо повишено съдържание на серумен билирубин;

3) увеличаване на нивото на жлъчните киселини в серума;

4) повишаване на серумния холестерол;

5) увеличаване на нивото на IgM в серум (в 75% от случаите);

6) появата на антимитохондриални антитела (в 95% от случаите);

7) намаляване на нивото на протромбин;

8) увеличаване на PV, което при третиране с фитоменадион се връща към нормалното;

9) хипокалцемия (поради нарушена абсорбция на витамин D).

По време на бременността първичната билиарна цироза се лекува по същия начин като бременната холестаза.

Източник: К. Нисвандър, А. Еванс “Акушерство”, превод от английски. Н. А. Тимонин, Москва, “Практика”, 1999

публикувано на 06/29/2011 11:55
Актуализирана 29.06.2011
- Бременност и заболявания на храносмилателната система

Чернодробна фиброза по време на бременност

Фиброзата на черния дроб е заболяване, при което се наблюдава постепенно заместване на нормалната органна тъкан с фиброзна, т.е. съединителна тъкан. Този процес е придружен от образуването на груби белези и възли, които провокират промени в структурата на черния дроб. Заболяването се характеризира с бавен, асимптоматичен курс, особено в началото.

причини

Сред бременните жени фиброзата на черния дроб е доста рядка. Необходими са редица предпоставки за развитието му в периода на носене на бебето:

наличието на вирусна природа на хепатит (В, С, D);
злоупотреба с алкохол;
смущения в имунната система, водещи до заболявания като автоимунен хепатит, първична билиарна цироза;
проблеми с работата на жлъчните пътища;
токсичен хепатит - възниква след прием на наркотици, токсични вещества;
необичайно повишаване на налягането в главната вена на черния дроб (портална хипертония);
конгестия във вените на черния дроб;

чернодробни проблеми, предавани чрез наследственост.

симптоми

Заболяването прогресира много бавно и през първите няколко години не се проявява с ярки симптоми. Първите клинични признаци на чернодробна фиброза обикновено се наблюдават едва след 6-8 години от образуването на болестния фокус. Те включват:

тежка умора;
намаляване на ефективността на труда.

Прогресивното заболяване причинява следните симптоми:

анемия;
увеличаване на размера на черния дроб и далака;
кървене в хранопровода (в разширени вени);
отслабване на имунната защита на организма;
появата на тенденция за образуване на така наречените съдови "звездички" по тялото, както и натъртвания, дори и при леко въздействие.

Диагностика на чернодробна фиброза по време на бременност

При посещение на лекар, бременна жена му казва, че оплакванията й, продължителността на симптомите, описва естеството на болката. Лекарят прави история за живота на бъдещата майка. В тази връзка той се интересува от:

имат проблеми с черния дроб в миналото;
експлоатационен опит;
има ли заболявания на стомашно-чревния тракт;
характеристики на изпражненията;
наличието на вредни навици при бременна майка (пушене, пиене на алкохол, хранителни разстройства);
начин на живот и работа;
особености на бременността, усложнения.

Събирането на фамилна анамнеза предполага установяване дали най-близките роднини имат хепатит и заболявания, засягащи стомашно-чревния тракт.

Медицинският преглед на момичето включва палпиране на корема, за да се определят болезнените му области. Оценява се цветът на кожата и бялото на очите (степен на иктеричен цвят), както и миризмата на дъх (придобива специфичен „чернодробен” цвят).

Емоционалното и психическо състояние на бъдещата майка е важно, тъй като проблемите в тази област могат да показват поява на чернодробна енцефалопатия.

Задължителните лабораторни тестове за бременни жени със съмнение за чернодробна фиброза включват:

кръвен тест (общ) - определя наличието на анемия и броя на левкоцитите, кръвен тест (биохимичен) - проверка на състоянието на черния дроб, панкреаса, както и оценка на наситеността на тялото с важни микроелементи;
маркери (индикатори) на чернодробната фиброза - PGA-индекс:

- протромбинов индекс (характеризира съсирването на кръвта; увеличава се с фиброза на черния дроб);

- гама-глутамил транспептидаза (увеличена с това заболяване);

- алипопротеин А1 (протеинът, отговорен за движението на холестерола; намалява с фиброза);

- като цяло, PGA е в диапазона от 0 до 12 (ако е по-малко от две, тогава майката не се сблъсква с цироза; ако е повече от 9, тогава вероятността от цироза има тенденция до 90%);

кръвен тест за хепатит;
анализ на изпражненията (за яйца на червеи и копрограма).

Провеждат се редица проучвания за определяне на цироза на черния дроб: коагулограма, антимитохондриални антитела, анти-гладките мускулни антитела, антинуклеарни антитела.

Сред другите методи за изследване на бременна жена с чернодробна фиброза са:

ултразвуково изследване на коремната кухина;
еластография (оценка на степента на фиброза);
посещение на гинеколог и гастроентеролог.

усложнения

Чернодробната фиброза може да се развие в цироза - последната фаза на заболяването на този орган. Съществува риск от развитие:

асцит;
перитонит;
разширени вени в хранопровода;
енцефалопатия;
чернодробна гастропатия, колопатия;
хепато-белодробен синдром.

лечение

Какво можете да направите?

Ако подозирате чернодробни проблеми, бъдещата майка трябва незабавно да се консултира с лекар. Препоръчително е да водят здравословен начин на живот, да се хранят правилно, ограничавайки дневния прием на протеини (под наблюдението на лекар).

Какво прави докторът

Лечението зависи изцяло от причините за заболяването. По принцип тя е разделена на следните етапи:

премахване на причината - с помощта на антивирусни лекарства, отказ от консумация на алкохол, отмяна на лекарства, които провокират увреждане на черния дроб;
въздействие върху хода на заболяването - контрол на количеството произведен мед, имуносупресивна терапия, борба с холестазата;
облекчение на симптомите - диета, антибиотици, диуретици.

Лекарят може да предпише комплексни лекарства за решаване на проблема с нарушения в черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Те включват имуномодулатори, агенти на chalagogue, хепатопротектори, противовъзпалителни и антивирусни средства и т.н.

Предпоставка за лечение на това чернодробно заболяване при бъдещите майки е да се следват принципите на диетичното хранене: има смисъл да се установят пет до шест хранения, намаляване на протеиновата норма, отхвърляне на пикантни, мазни, пържени, солени храни). Също така изисква прием на витамини и ензими.

предотвратяване

За да се предотврати развитието на болестта, момиче в позиция трябва редовно да се подлага на прегледи в гинеколог, да ограничи психическия стрес, да се отпусне повече, да лекува всякакви болести навреме, да се грижи добре за здравето си, да яде разнообразна и хармонична диета, да се отърве от вредните зависимости, да вземе допълнителни витамини.

Влияние на чернодробното заболяване върху бременността и раждането

Свързани статии

По време на бременността жените често изпитват тежестта на различни заболявания. Заболяването на черния дроб също има голям ефект върху бременността. Те могат значително да повлияят върху бъдещето на детето и като цяло върху състоянието на бъдещата майка. Следователно превенцията и лечението на такива заболявания е въпрос, който трябва да се разгледа внимателно.

Интрахепатален холестаза

Последствията от този проблем при бременни жени е натрупването на жлъчни елементи в кръвта. Причината за това - отклонения в процесите на производство на жлъчката. Основният симптом, който възниква при това заболяване, е прекомерният сърбеж на кожата. Можете също да забележите жълтеникав оттенък на очните протеини.

Причината за проявлението на такива проблеми в процеса на бременността често са хормонални аномалии, по-рядко - генетични причини.

Холестазата също може да засегне нероденото дете - повече от половината жени с такива хормонални аномалии раждат недоносено бебе. Много малък процент са мъртвородените (1% -2%).

За да се избегнат такива негативни явления, е важно да се диагностицира предварително и да се подложи на лечение. Ако се потвърди холестазата, трябва да се спазва щадяща диета, като в този случай таблица № 5 е много подходяща.В общия случай всички мерки за превенция и лечение на холестаза се извършват под стриктния надзор на лекуващия лекар. След подробен преглед, лекарството може да бъде предписано от лекаря за нормализиране на производството на жлъчката, но те се предписват на пациента с изключително внимание.

Хепатит при бременни жени

Това е вирусно заболяване, то има три най-често срещани форми - А, В и С. Проблемите тук са малко по-сложни, тъй като много пациенти нямат никакви симптоми, а някои остават заразени с хепатит до старост.

Причината за проявата на хепатит А е поглъщане на заразена храна и течности.

По правило инфекцията с хепатит В и С от човек на човек се осъществява чрез сексуален контакт, употребата на една игла от наркомани или проникване на кръв на заразено лице на открита рана на друго лице.

Ваксинацията може да бъде най-добрият метод за предотвратяване на най-острия тип хепатит (А). Но всички нюанси на въздействието на ваксината върху състоянието на бременните жени не са напълно проучени.

Другите две форми на заболяването могат да бъдат лекувани с антивирусни компоненти на предписаните лекарства. Подобряване се наблюдава при изграждането на подходяща диета, като се използват диетични комплекси, като например маса № 5 и други, възприемането на които няма да навреди на плода и майката на детето.

Други заболявания

Има две по-сложни чернодробни заболявания при бременни жени - синдром на HELP и остра мастна дистрофия на черния дроб. Те са доста редки - първата се среща само при 1% от всички бъдещи майки, втората и дори по-малко. Трябва незабавно да се подложи на задълбочена диагноза, ако се проявят основните симптоми на тези отклонения - гадене, общо неразположение и повръщане, неразбираема болка в корема.

В случай на мастна дистрофия може да помогне кръвопреливането при бременна жена. А бебето трябва да се роди възможно най-рано - в края на краищата усложненията могат да се влошат. Същото се отнася и за синдрома на HELP. След раждането състоянието на пациента се подобрява значително.

симпозиум №17

Чернодробно заболяване и бременност

Автор: Б.А. Д-р Ребров, проф. Й.Б. Д-р Комарова, доцент, катедра "Вътрешни болести", ФПО ЛугСМУ
Водени от: Донецк национален медицински университет
Препоръчва се по специалности: Семейна медицина / Терапия, Гастроентерология, Акушерство и Гинекология

През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на патологията на хепато-билиарната система в ранна възраст, при жените 4–7 пъти по-често, отколкото при мъжете, което води до увеличаване на броя на бременните жени и раждащите жени с хронични чернодробни заболявания. В структурата на екстрагениталната патология честотата на патологията на хепатобилиарната система при бременни жени е 3%. Перинаталните загуби при бременни жени с тази патология са около 20-30, главно поради антенатални загуби по време на обостряне на заболяването по време на бременността. Във връзка с това въпросите за клиничните особености и диагностицирането на чернодробно заболяване при бременни жени, тактиката на тяхното управление остават актуални и днес.

Физиологични промени в черния дроб по време на бременност

Обикновено продължаващата бременност не е съпроводена с нарушение на функционалното състояние на черния дроб. Въпреки това, по време на бременността, функционалните резерви на черния дроб се мобилизират за неутрализиране на продуктите на феталния живот и осигуряването му с пластмасов материал. Производството на много хормони, особено естрогени и прогестерон, се увеличава значително. Отклоненията на отделните показатели от нормата трябва да се разглеждат като израз на повишена метаболитна активност и адаптация на организма на бременна жена.

При преглед на жени с нормална бременност може да се открие еритема на дланите и вените на паяка. Черният дроб не е осезаем. Биохимичното изследване на кръвния серум в третия триметър на бременността показва умерено повишаване на активността на алкалната фосфатаза (а именно, плацентарната му фракция), нивото на холестерола, триглицеридите. В същото време активността на GGTP остава в нормалните граници. Нивото на жлъчните киселини е леко повишено. Нивото на билирубина и активността на аминотрансферазите се поддържат в нормалните граници. Нивата на албумин, урея и пикочна киселина в серума са намалени (Таблица 1). Чернодробните функционални тестове се нормализират 2–6 седмици след раждането. Хистологичното изследване на чернодробната биопсия при нормална бременност не открива патологични промени.

Класификация на чернодробните заболявания при бременни жени

От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат две групи заболявания, които причиняват чернодробна дисфункция при бременни жени (Таблица 2):

1) настъпили само по време на бременност;

2) настъпили извън бременността.

Най-честите причини за нарушена чернодробна функция при бременни жени са вирусен хепатит (42%), холестаза при бременни жени (21%), по-редки са холелитиаза, неконтролируемо повръщане на бременни жени, прееклампсия и HELLP синдром.

Вирусен хепатит

Клинична класификация на вирусния хепатит при бременни жени (Заповед № 676 на МЗ на Украйна, 2004)

Вирусният хепатит се различава:

1. Вирусен хепатит А.

2. Вирусен хепатит В.

3. Вирусен хепатит С.

4. Вирусен хепатит Е.

5. Вирусен хепатит D.

6. Вирусен хепатит G.

7. Вирусен хепатит F.

Б. Според тежестта на клиничните прояви:

1. Асимптоматични форми: t

2. Манифест форма:

Б. По цикличния характер на потока:

1. Циклична форма.

2. Ациклична форма.

Ж. По тежест:

2. Умерено тежка.

4. Много тежък (фулминантен).

1. Остра и подостра чернодробна дистрофия (остра чернодробна енцефалопатия).

2. Функционални и възпалителни заболявания на жлъчните пътища и жлъчния мехур.

3. Екстрахепатални лезии (индуциране на имунокомплексни и автоимунни заболявания).

2. Остатъчни признаци на патология (постхепатитен хепатомегалия и хипербилирубинемия, продължително възстановяване - астеновегетативен синдром).

3. Хроничен хепатит.

4. Цироза на черния дроб.

5. Първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином).

Класификация на острия и хроничен хепатит по клинични, биохимични и хистологични критерии (Заповед № 676 на Министерство на здравеопазването на Украйна)

Степента на активност (определена от тежестта на възпалително-некротичния процес):

а) минимално (увеличаване на AlAT не повече от 3 пъти);

б) умерено (увеличаване на ALT от 3 до 10 пъти);

в) изразено (увеличаване на AlAT с повече от 10 пъти).

Етап (определен от разпространението на фиброза и развитието на чернодробна цироза):

1 - лека перипортална фиброза;

2 - умерена фиброза с портапортни прегради;

3 - изразена фиброза с порт-централни прегради;

4 - цироза на черния дроб.

Примери за формулиране на диагнозата:

- Остър вирусен хепатит В, висока степен на активност, тежко протичане.

- Остър вирусен хепатит Нито А, нито В, форма на жълтеница със средна тежест, цикличен курс.

- Хроничен вирусен хепатит С (анти-HCV +, HCV-PHK +, 3a-генотип), с умерена активност, с изразена фиброза (стадий).

- Хроничен вирусен хепатит B, HBeAg-положителен (HBsAg +, HBV DNA +), изразена степен на активност.

Диагностика на хепатит по време на бременност

Анамнеза (вирусен хепатит В, или С, или D; професионални, химически вредни фактори; наркотична интоксикация; злоупотреба с алкохол; субхепатална холестаза; метаболитни нарушения и др.).

Клиничните синдроми на чернодробно заболяване са показани в Таблица. 3.

Лабораторни стойности

Маркери на вирусен хепатит (Таблица 4):

1) Хепатит А - анти-HAV IgM - дори едно-единствено откриване е абсолютно доказателство за заболяването (появява се в кръвта 4–5 дни преди симптомите на заболяването да бъдат открити и изчезват 6–8 месеца по-късно);

- HBsAg (основен маркер на HBV инфекцията, открит от 3-5 седмици на болестта, в рамките на 70-80 дни);

- HBeAg (маркер за епидемиологичен риск, активна репликация на вируса и предаване от майката на плода; рискът от инфекция на плода нараства до 90%);

- HBcAg (не се открива в кръвта, но може да има антитела към него - анти-HBcIgM и HBcIgG, показващи етиологията на острия вирусен хепатит B (OVHV) и перспективата на вирусното носене, HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgM;

3) хепатит С - анти-HCV IgM (диагностична стойност за хроничен хепатит);

- HBsAg (маркер за активна вирусна репликация при остър хепатит);

- анти-HDV IgM (появява се на 10–15-ия ден от заболяването и продължава 2,5-3 месеца);

5) Хепатит Е - анти-HEV IgM.

PCR метод (ако е възможно):

- хепатит А - HAV RNA;

- хепатит В - HBV ДНК;

- хепатит С - HCV РНК;

- Хепатит D - HDV РНК;

- Хепатит Е - ХеВ РНК.

По време на HBV инфекцията се отличава фазата на репликация и интеграция (Таблица 5).

HCV инфекцията се характеризира чрез редуване на латентната фаза и фазата на реактивиране.

Изчезването на HBeAg и идентифицирането на анти-HBe, наречен сероконверсия, показва включването (интегрирането) на вирусната ДНК в генома на хепатоцитите, придружено от обостряне на заболяването.

Наличието на HbsAg в комбинация с анти-HBe IgG клас и / или анти-HBc характеризира фазата на интегриране на вируса на хепатит В в генома на хепатоцита.

Серумът на HDV пациенти съдържа маркери на делта антигена (IgE и IgM-anti-D, както и маркери на В-инфекцията).

Серумните проби за диагностициране на HCV все още не съществуват.

Биохимични показатели за вирусен хепатит:

- тимолов тест> 4 IU (не се променя с OVGV);

- увеличаване на AlAT в по-малка степен AsAT;

- билирубин> 22 µmol / l, главно поради директна;

- левкопения (вероятно левкоцитоза), лимфопения, понижена ESR, тромбоцитопения;

- алкална фосфатаза> 5 IU;

- диспротеинемия, намаляване на коефициентите на албумин-глобулин, албумин и гама-глобулин;

- появата на продукти на разпад;

С диференциран подход към избора на лекарства за лечение на хепатит, трябва да се вземе предвид разпространението на определен биохимичен синдром на чернодробно увреждане.

Основните биохимични синдроми CG

Синдром на цитолиза (нарушение на целостта на хепатоцитите)

1. Повишаване на активността на AlAT, AsAT, както и алдолаза, глутамат дехидрогеназа, сорбитол дехидрогеназа, орнитин-карбамилтрансфераза, лактат дехидрогеназа и нейните изоензими LDH-4 и LDH-5.

2. Хипербилирубинемия (обща, пряка фракция).

3. Повишени серумни концентрации на витамин В12 и желязо.

Синдром на холестаза (нарушение на билиарната функция на чернодробните клетки)

1. Повишаване на активността на ензимните маркери на холестазата - алкална фосфатаза, левцин аминопептидаза, 5-нуклеотидаза, g-глутамил транспептидаза.

2. Хиперхолестеролемия, повишени нива на фосфолипиди, b-липопротеини, жлъчни киселини.

3. Хипербилирубинемия (обща, пряка фракция).

Синдром на хепатоцелуларна недостатъчност

1. Намаляване на серума: t

- общ протеин и особено албумин;

- фактори на кръвосъсирването (II, V, VII), протромбин;

- холестерол, повишена активност на холинестеразата.

2. Намален клирънс на антипирин.

3. Забавено освобождаване на бромсулфамин, директна хипербилирубинемия.

4. Увеличаване на съдържанието на амоняк, феноли, аминокиселини.

Имуно-възпалителен синдром

1. Повишени нива на серумния г-глобулин, често с хиперпротеинемия.

2. Промени в белтъчно-седиментните проби (тимол, велтман, сублимат и др.).

3. Повишено ниво на имуноглобулини (IgG, IgM, IgA), появата на неспецифични антитела, антинуклеарни (ANA), ДНК, гладки мускулни влакна (SMA), митохондрии, чернодробни и бъбречни микрозоми (анти-LKM-1), промени в броя и съотношение на субпопулации на лимфоцити (помощници, супресори).

Ултразвукови данни - признаци на хроничен хепатит: фокална или дифузна акустична хетерогенност на чернодробната тъкан, промени във формата, плътността и разпределението на ехото, отслабване на последния в дълбоките участъци на черния дроб (признак на фибротично заместване на паренхима). Промени в съдовата система на черния дроб и далака.

Признаци на нежелана прогноза за хепатит:

- наличие на хеморагични и едематозно-асцитни синдроми;

- увеличаване на нивото на общия билирубин над 200 μl / l поради непряко;

- намаляване на активността на АЛАТ спрямо нормата на фона на повишаване на интоксикацията и повишаване на нивото на билирубина;

- значително намаляване на нивото на общия протеин, съотношението албумин-глобулин < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- намаляване на протромбиновия индекс% 50% и фибриноген.

Лечение на остър хепатит при бременни жени

Според препоръките на СЗО и Европейската асоциация за изследване на черния дроб, жени, заразени с вируси на хепатит, които не са достигнали стадия на цироза и при липса на признаци на активност на чернодробния процес и / или холестаза, бременността не е противопоказана.

NB! Трябва ясно да се разбере, че AVHV представлява реална заплаха за живота на жена, плода и новороденото (Заповед № 676 на Министерството на здравеопазването на Украйна, 2004).

NB! Въпреки това, трябва да се помни, че остър хепатит е противопоказание за аборт във всеки период.

1. Терапевтичен и защитен режим с изключение на физически и психологически стрес.

2. Диета в рамките на таблица номер 5а и 5, в зависимост от периода на заболяването, тежестта на курса. Необходимо е да се осигури на пациента най-малко 2000 ккал на ден или 8374 kJ на ден: протеини (1,5–2 g / kg телесно тегло на ден), мазнини (0,8–1,8 g / kg телесно тегло на ден), въглехидрати (4–5 g / kg телесно тегло на ден). Половината от протеините, получени от храната, трябва да бъдат от растителен произход.

3. Не се извършва специфично антивирусно лечение на вирусен хепатит по време на бременност.

4. Детоксикационна терапия за отстраняване на токсични метаболити от кръвта, корекция на водно-електролитния и киселинно-алкален баланс: t

4.1. Предназначение на ентеросорбентите:

- ентеросгел на 1 ст.л. (15 mg) преди приема на храна и лекарства 4 пъти на ден;

- фитосорбент, полифепан, лактулоза (нормаза, дуфалак), 30–60 ml 4 пъти дневно.

4.2. Инфузионна терапия: интравенозно приложение на глюкозни разтвори, 0,9% натриев хлорид и други кристалоидни разтвори, като се вземат предвид клиничните и лабораторни показатели:

- глюкозо-калиево-инсулинова смес: 5% разтвор на глюкоза - 300–400 ml, 3% разтвор на калиев хлорид - 50–70 ml, инсулин - 6–8 U;

- смеси на аминокиселини (с тежък курс) 2–3 пъти седмично, 500 ml, бавно в продължение на 12 часа, 7-10 инфузии на курс, за предпочитане на фона на въвеждането на глюкозо-калиево-инсулинова смес;

- ако е необходимо, 10% разтвор на албумин - 200 ml.

5. Ензимната терапия се предписва, когато има недостиг на собствени ензими за намаляване на напрежението на храносмилателната система и подобряване на червата. Използват се мултиензимни лекарства (вижте лечението на хроничен хепатит) три пъти на ден с храна.

6. С развитието на полиорганна недостатъчност се провежда интензивна терапия в условията на интензивното отделение.

7. По време на възстановителния период се предписват хепатопротектори (вижте лечение на хроничен хепатит).

8. Витаминната терапия не е показана за остър вирусен хепатит.

9. Лабораторният мониторинг се извършва в зависимост от тежестта на заболяването. С лека и средна тежест - 1 път седмично, с тежка - ежедневно увеличена кръвна картина, определяне на протеини, захар, урея, креатинин, трансаминази, билирубин, електролити, фибриноген, протромбин, протромбинов индекс. Ежедневен анализ на урината.

С настъпването на раждането пациентът е хоспитализиран в наблюдателния отдел.

Ражданията водят през родовия канал.

NB! Цезаровото сечение се извършва изключително за акушерските показания.

NB! Цезаровото сечение не намалява риска от предаване на хепатит от майка на дете.

Всички новородени от майки, заразени с HCV в серума, се определят като анти-HCV, които проникват през плацентата. При незаразените деца, антителата изчезват през първата година от живота. Кърменето не засяга риска от заразяване на дете.

Прогноза за майката и детето. HBsAg носителите са по-склонни да откриват патология на плацентата и плацентарната недостатъчност поради нарушения в микроциркулационната система при бременни жени след страдане от HBV. По-чести са заплахата от спонтанен аборт, преждевременно раждане, преждевременно отделяне на околоплодната течност, слабост на раждането, пренатално кървене и кървене по време на раждане. Честотата на фетална хипотрофия, асфиксия, недоносеност нараства, перинаталната смъртност нараства.

Най-сериозната последица от наличието на HBV инфекция при майката е предаването на инфекцията на детето. В 85–90% от случаите това води до развитие на НВV ваксиниране при деца, което се дължи на несъвършенството на имунната система. Една четвърт от заразените новородени развиват хепатоцелуларен карцином, фулминантен хепатит или цироза на черния дроб.

Поддържане на бременна жена с хроничен хепатит

- Установяване на диагноза заедно с терапевт, гастроентеролог.

- Решаване на въпроса за възможността за бременност Противопоказания за бременна бременност (до 12 седмици) при хроничен хепатит: t

- изразена активност на възпалително-некротичния процес;

- изразена фиброза на чернодробния паренхим;

- Оценка на състоянието на бременната жена (извънболнично наблюдение или стационарно лечение).

- Лабораторен контрол в зависимост от тежестта на заболяването (биохимичен анализ на кръвта и пълна кръвна картина се извършват веднъж седмично).

В случай на акушерски усложнения (прееклампсия, застрашен аборт, фетална хипоксия и др.) Или по време на обостряне на основното заболяване, болничното лечение е показано в отделението за екстрагенитална патология.

- Доставката се извършва в специализиран отдел по екстрагенитална патология.

- Ражданията водят през родовия канал.

- Цезарово сечение се извършва в случай на акушерски показания, портална хипертония.

Основната заплаха за живота на бременните жени са кървене от варици на хранопровода. Следователно, за портална хипертония оптималният метод на доставка е цезарово сечение на 38-та седмица бременност.

Лечение на хроничен хепатит при бременни жени

1. Диета № 5

Храненето трябва да бъде балансирано, пълно, възможно най-щадящо околната среда с достатъчно количество витамини и микроелементи.

Качествен състав на ежедневната диета:

б) въглехидрати - 400–500 g;

г) общо калории - 2800–3500 kcal / ден;

д) мазнини от животински произход, храни, богати на холестерол (твърди сирена, странични продукти и т.н.) са изключени.

2. Специфично лечение на хроничен хепатит.

2.1. Антивирусно лечение.

NB! По време на бременността не се провежда антивирусна терапия.

2.1.2. Индуктори на интерферон.

Трябва да се отбележи, че антивирусната терапия е показана за млади жени в детеродна възраст, които имат хронична вирусна етиология с признаци на активност и трябва да се извършват преди началото на бременността. По време на бременността, като се вземат предвид антипролиферативните ефекти на интерферон алфа, антивирусното лечение не се препоръчва.

2.1.3. Синтетични антивирусни лекарства.

При CVH използването на перорални нуклеозидни аналози е обещаващо. Нуклеозидните аналози са инхибитори на HBV ДНК полимераза. Най-ефективното лекарство в тази група с доста сигурен профил на страничен ефект за HBV е ламивудин (zeffix). Lamivudin ефективно намалява репродукцията на HBV.

Според руски автори през 2008 г. за предотвратяване на вертикалното предаване на HBV, трикратното въвеждане на специфичен имуноглобулин срещу хепатит B HBeAg (+) и HBsAg (+) на жените от 28-та седмица се е доказало добре. на бременността. Въпреки това, наличието на високи серумни концентрации на майката HBV ДНК (повече от 108 копия / ml) значително повишава риска от вътрематочна инфекция на плода и намалява ефективността на имунопрофилактиката, поради което все още е разрешено използването на антивирусна терапия: в късна бременност са възможни жени с висока концентрация на HBV ДНК. използване на ламивудин. Лекарството е особено ефективно при жени HBsAg (+) и HBeAg (+). Ефективността и безопасността на лекарството се потвърждават от много изследвания. Комбинираната употреба на ламивудин и имуноглобулин спомага за намаляване на виремията и повишаване на ефективността на пасивната имунизация при HBeAg (+) жени.

- Ламивудин (зефикс) - т. 100 mg, 1 т. 1 р / ден.

2.2. Имуносупресивна терапия.

Употребата на имуносупресори е основният метод за лечение на автоимунен хроничен хепатит (AHG). Въпреки това, пациентът трябва да бъде внимателно изследван с определението на всички възможни маркери на вирусния CG. Предписването на имуносупресанти при вирусни заболявания води до потискане на имунния отговор на организма и увеличаване на вирусната репликация, т.е. до прогресия на заболяването. Въпреки това, използването на глюкокортикостероиди (GCS) намалява тежестта на синдрома на цитолиза. При вирусен хроничен хепатит С, използването на кортикостероиди е възможно само при тежко протичане на заболяването и при хистологично изследване на мостове или мултилокуларна некроза на хепатоцитите.

При ниска и умерена активност на вирусен хроничен хепатит С, употребата на цитостатична терапия е противопоказана.

2.2.1. Глюкокортикостероиди (преднизон, метилпреднизолон (metipred, medrol)):

- Преднизолон 20–40 mg / ден (метилпреднизолон 16–32 mg / ден) в продължение на 2 седмици или повече (до 3 месеца);

- когато се постигне положителен ефект, дозата постепенно се намалява до поддържане на - преднизон 10-15 mg / ден, метилпреднизолон 8–12 mg / ден.

3. Неспецифично лечение на хроничен хепатит.

3.1. Метаболитна, витаминна терапия и антиоксидантна терапия.

Важно място в прогресията на хроничния хепатит е засилването на процесите на окисление на свободните радикали, а като компонент - липидната пероксидация на биологичните мембрани.

В комплексната терапия на хроничен хепатит е препоръчително да се използват следните лекарства:

- Балансирани мултивитаминно-минерални комплекси (дуовит, ундевит, олиговит, прегревит и др.) - 1-2 т. 2 р / ден.

- капсули (100 mg): 2 капачки. 2 r / ден 1 месец;

- rr 1.0 ml (300 mg) в / т1 r / ден 1 месец.

- Пиридоксал фосфат, кокарбоксилаза, липоева киселина, липостабил, рибоксин и др.

3.2. Хепатопротективна терапия.

Хепатопротектори за лечение на хроничен хепатит се използват с ниска активност на процеса. При умерена и тежка активност трябва да се прилага с повишено внимание, тъй като те могат да допринесат за повишаване или поява на холестаза. Курсът на лечение е 1 месец. Ако е необходимо, лечението може да бъде удължено до 2-3 месеца.

- Есенциале форте. Холестазата не се препоръчва:

- 2 капачки. 2–3 p / d 2,5–3 месеца;

- rr 5.0 ml, 2-4 amp. IV автоложна кръв или 5% глюкоза (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Препоръчва се при холестаза.

- 1 т. (400 мг) 2-4 г / ден за период до 4 седмици;

- 1 бутилка (400 mg) v / m, в / в 1-2 p / ден, № 10-30 (с тежко протичане на CG).

- Законни шапки. (70 mg), 1 капачка. 3 r / ден.

- Карс - капачки. (35 mg), 2 капачки. 3 r / ден.

- Силибор - драже (40 мг), 3-4 т. 3 р / ден.

- Simepar (силимарин 70 mg + вит. Гр.) - 1 капачка. 3 r / ден.

- Хепабена - 1 капачка. 3 ч / ден след хранене.

- Глутаргин - в / в 50 ml (10 amp.) 2 p / ден за 150-250 ml nat. р-ра (60–70 капки / мин), след това през устата 0,25–3 т. 3 пъти дневно в продължение на 20 дни, независимо от храненето. При тежки случаи дозата може да се удвои.

3.3. Лечение на дисбиоза.

Когато CG, като правило, се наблюдава дисбактериоза на I - II степен, при която е показано приложението на еубиотици и / или метаболитни продукти на нормални чревни бактерии:

- Бифидумбактерин, колибактерин, бификол - 5-10 дози на ден;

- Лактобактерин - 3 дози;

- бактисубтил - 1-2 капсули. 3 пъти на ден;

- Linex - 1-2 капачки. 3 пъти на ден;

- Хилак - капачка 40–60. 3 пъти на ден;

- simbiter - 1 доза на ден по време на или след хранене.

3.4. Детоксикационна терапия.

За намаляване на интоксикацията с хроничен хепатит С с минимална и умерена активност предписвайте:

- ентеросгел - 1 супена лъжица. (15 g) преди хранене и лекарства 4 p / ден;

- фитосорбент, полифепан; лактулоза (нормаза, дуфалак) при 30-50 ml 2-3 p / ден;

2. При пациенти с хронична активност с тежко и тежко протичане е показана инфузионна терапия (10% албумин - 200 ml; смес от глюкоза-калий-инсулин: 5% разтвор на глюкоза - 300-400 ml, 3% разтвор на калиев хлорид - 50-70 ml, инсулин). - 6–8 U, 5% p-rum от глюкоза или 0,9% p-rum от NaCl в доза 0,5–1,5 l / ден с витамини, електролити).

3.5. Заместваща ензимна терапия.

За корекция на храносмилателните разстройства се определят храносмилателни ензими, които не съдържат жлъчни киселини:

- панкреатин; мезим форте; Polizim; пепсин-панкреолан - 2 тона 4 p / ден.

- Капачки Creon 1. (10 хиляди единици) 4 p / ден.

4. Фитотерапия, пиене на минерални води.

Питейната минерална вода се използва с ниска активност и лека CG. Използват се минерални води с ниска (до 5 g / l) и средна минерализация (5–15 g / l), съдържащи бикарбонат, сулфати, магнезий, хлор, калций. За заболявания на черния дроб и жлъчния мехур се използват минерални води: “Есентуки” № 4 и № 17, “Славяновска”, “Смирновская”, “Аршан”, “Арзни”, “Джермук”, “Боржоми”, “Ява”, “Ист- t Су ”,“ Ижевская ”,“ Дарасун ”,“ Крайна ”,“ Кармадон ”,“ Серноводска ”,“ Саирме ”,“ Трускавецка ”,“ Поляна Квасова ”и техните идентични минерални води. Водата се загрява до 40-50 ° С във водна баня и се взема 200-250 г 3 пъти дневно през месеца.

Когато се използват фитотерапия на CG, бреза, брусниче, безсмъртниче, лопен, жълт кантарион, невен, царевица, глухарче, градински чай, шипка, женско биле и др. Билкови лекарства продължават до 1 година, с прекъсвания за 5-6 месеца. Впоследствие се провежда антирецидивно лечение през пролетта и есента. При CG може да се препоръча следните такси (AA Krylov):

- Цветя от безсмъртниче, тревица, листа от коприва, шипка по 2 части, листа от бреза, трева от жълт кантарион, кора от зърнастец в 1 част. 5 г от сместа се сварява с 300 мл вряща вода, кипва се за 5 минути, влива се в продължение на 4-5 часа на топло място (в термос), изстисква се, приема се по 100 мл 3 пъти дневно преди хранене.

- цветя от лайка, корени от женско биле, царевични близалца в 2 части, листа от мента, билка от жълт кантарион в 1 част. Методът на приготвяне и използване е един и същ.

- Корени от цикория, трева, хвощ и бял равнец, цветя мулеин и невен в 1 част. Методът на приготвяне и използване е един и същ.

- Корени от женско биле, билки от жълтурчета и риган в 1 част, цветя от лайка, листа от мента в 2 части. Методът на приготвяне е един и същ. Вземете 200 ml 1-2 пъти дневно преди хранене. Препоръчва се при колит.

- Корени от глухарче 2 части, листа трифол, хвощ от трева и серия от 1 част. 5 g от сместа се излива с чаша студена вода, влива се в продължение на 10 часа, варят се 10 минути, притискат се. Вземете 50-100 ml 3 пъти дневно преди хранене.

- цветя от лайка и невен, листа от мента в 2 части, трицветна виолетова билка 1 част. Методите за приготвяне и използване са еднакви.

Алгоритъмът за управление на пациенти с хроничен хепатит (Заповед № 676 на Министерство на здравеопазването на Украйна от 2004 г.) (Приложение 3).

В следродовия период: диета № 5, анализ на урината веднъж на всеки 3 дни, биохимия на кръвта (протеин, трансаминази, тимолова проба, алкална фосфатаза, протромбин), наблюдение от терапевт.

Бременна холестаза

Патофизиология. Прекомерните количества на половите хормони, произвеждани от фетоплацентарния комплекс по време на бременност, стимулират образуването на жлъчката и едновременно инхибират жлъчната екскреция.

Рискови фактори: фамилна анамнеза за VPHB или индикация за неговото развитие при прием на орални контрацептиви.

диагноза:

- Болестта често се развива в гестационна възраст от 36-40 седмици.

- Има генерализиран силен сърбеж, особено през нощта.

- Лека или умерена жълтеница (непостоянен симптом).

- Стеаторея - чест симптом, чиято тежест съответства на степента на холестаза.

Лабораторни данни:

- Увеличаване на нивото на директния билирубин (2-5 пъти).

- Повишена активност на алкалната фосфатаза, дължаща се на чернодробната фракция (7-10 пъти).

- Слабо повишаване на активността на AlAT и AsAT (4 пъти).

- Повишено протромбиново време.

- Увеличаване (до 10-100 пъти) нивото на холодна, хонодезоксихолична и други жлъчни киселини.

При лечението на холестаза при бременни жени се използва:

1. Препарати от урсодезоксихолова киселина (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg на ден, разделени на три дози.

2. За да се намали нивото на жлъчните киселини в серума с тежко протичане на заболяването, се използва лекарството Heptral (S-аденозил-метионин), което се прилага първоначално парентерално 5-10 ml (400-800 mg) IV и след това 400–800 mg 2 пъти. на ден (използва се през III триместър на бременността).

3. Дексаметазон инхибира производството на естроген от плацентата, включена в патогенезата на холестазата, и се предписва 7-дневен курс на дексаметазон в доза от 12 mg.

4. Назначаването на H1-блокери и успокоителни е неефективно (фенобарбитал 15-30 mg перорално 3-4 пъти дневно), но се използват за намаляване на симптомите на сърбеж.

5. Витамин К препарати в инжекции за превенция на следродилно кръвоизлив поради намалена абсорбция на витамин К. t

Прогнозата за майката се характеризира с увеличаване на честотата на следродилните кръвоизливи и инфекции на пикочните пътища. При многократни бременности рискът от камъни в жлъчката се увеличава. Прогноза за плода - висока вероятност:

- преждевременно раждане - 60%;

- забавяне на развитието на плода;

- респираторен дистрес синдром на новородени - 35%.

Остър мастен черен дроб

Понякога рядко срещано заболяване, което се развива в късните етапи на бременността и се характеризира с дифузна мастна трансформация на чернодробния паренхим без възпаление и некроза, с висока смъртност поради чернодробна недостатъчност. Обикновено се развива за период от 34-36 седмици. на бременността.

Рискови фактори: първични, многоплодни бременности, както и мъжки фетуси.

Клинична картина:

- жълтеница (повече от 90% от случаите);

- гадене и повръщане, болка в епигастриума или десния хипохондрий (40–60%);

- симптоми на прееклампсия: хипертония, протеинурия и оток (50%);

- главоболие (10%);

Остра мастна чернодробна дистрофия (ORD) 3 пъти по-често се развива по време на бременност от мъжкия плод, в 30—60% от случаите се комбинира с прееклампсия и при 9–25% с многоплодна бременност.

Главното усложнение на ORC е остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, често много тежка.

Лабораторни изследвания:

- левкоцитоза (до 20-30 / 109 / l).

- Повишена активност на AlAT, AsAT серум 3-10 пъти.

- Повишена активност на серума на алкална фосфатаза 5-10 пъти.

- Повишено ниво на серумен билирубин с 15-20 пъти.

- Хипогликемия (често остава неразпозната).

- Намалени серумни аминокиселини.

- Повишена PV (понякога повече от 25 s).

Лечение: не е разработено специфично лечение на RPD. Незабавното доставяне (за предпочитане чрез цезарово сечение) веднага след поставянето на диагнозата и поддържащата терапия остава средство за избор. Броят на тромбоцитите, PV, APTT и гликемията се наблюдават преди и след раждането. Ако е необходимо, се извършва корекция на тези показатели: разтвор на глюкоза, прясно замразена плазма, тромбоцитна маса се инжектира интравенозно. С неефективността на консервативните мерки и прогресирането на FPI решават въпроса за чернодробната трансплантация.

Прогнозата за майката и плода е неблагоприятна: майчината смъртност е 50% (с незабавно раждане - 15%), детската смъртност - 50% (при незабавно раждане - 36%).

При жени, оцелели след ORR, чернодробната функция след раждане се подобрява бързо и в бъдеще няма признаци на чернодробно заболяване. Последващата бременност обикновено протича без усложнения.

Синдром на HELLP

Ряд вариант на прееклампсия (специален вариант на тежка прееклампсия), чието наименование се състои от първите букви на основните клинични прояви: хемолиза - хемолиза, повишени чернодробни ензими - повишена активност на чернодробните ензими, ниски тромбоцити - намаляване на броя на тромбоцитите.

Рискови фактори: горна и долна граница на възрастта, благоприятна за бременност, първа бременност, многоплодна бременност, полихидрамини, фамилна анамнеза за прееклампсия, захарен диабет, артериална хипертония.

Автоимунният механизъм на ендотелни увреждания, хиповолемия с удебеляване на кръвта и образуването на микротромб, последвани от фибринолиза, са основните етапи в развитието на синдрома на HELLP.

Ранните клинични прояви са болка в десния хипохондрия, уголемяване на черния дроб, гадене и повръщане. Налице е повишаване на налягането, оток и протеинурия.

При лабораторни проучвания са отбелязани микроангиопатологична хемолитична анемия, тромбоцитопения, повишаване на активността на лактат дехидрогеназа, ALT / AsAT коефициент от около 0,55.

Лечение: Единственият ефективен начин е незабавна доставка.

Прогнозата за майката е свързана с нарастване на смъртността (около 1% в специализираните центрове). Рискът от развитие на еклампсия в следващата бременност е 43%. За плода: ниско тегло при раждане и изоставане в развитието.

Чернодробна цироза

Бременност при пациенти с цироза се развива изключително рядко поради нарушена репродуктивна функция при такива пациенти.

Най-трудният проблем при такива пациенти е наличието на разширени вени на хранопровода, което създава висок риск за живота на майката. Рискът от кървене от вените на хранопровода се увеличава по време на бременност, което е свързано с повишаване на порталното налягане, както и с честото развитие на рефлуксен езофагит при бременни жени. Кървенето се появява по-често през втория или началото на третия триместър на бременността, което е свързано с това, което се случва през този период на бременност (28–32 седмици), максималното увеличение на обема на циркулиращата кръв.

Трябва да се извърши задълбочена оценка на риска от възможна бременност при пациенти с цироза на черния дроб преди да настъпи. Пациентите трябва да получават съвети за контрацепция. Ако е необходимо, преди бременността трябва да се извърши хирургична корекция на порталната хипертония. Бременни жени с висок риск от кървене от вените на хранопровода, абортът трябва да се предлага в ранните му стадии (до 12 седмици). В по-късните етапи на бременността рискът от прекъсване се счита за неоправдан при такива пациенти. Решенията за тактиката на раждането при такива пациенти са противоречиви. Повечето автори смятат, че вагусната доставка не увеличава риска от кървене. При продължителен период на раждане се препоръчва налагане на изходни акушерски щипци.

Прогноза. Честотата на майчината смъртност се увеличава до 10.5%, а в 2/3 от случаите тя се причинява от кървене от варици на хранопровода, а в 1/3 от случаите - с чернодробна недостатъчност. Общите нива на смъртност не се различават от тези при небременни жени с цироза.

Броят на спонтанните аборти е значително увеличен - до 17%, преждевременно раждане - до 21%. Перинаталната смъртност достига 20%. Рискът от кървене след раждане е 24%.

заключение

По този начин остри и хронични чернодробни заболявания при жени в детеродна възраст могат да представляват риск не само за нейното здраве, но и за здравето на нейното потомство, особено навременна диагностика и лечение на идентифицирани пациенти.

- Трябва да се планира бременност за такива жени.

- Ако по време на бременност има признаци на чернодробно заболяване, първо трябва да изключите неговата вирусна природа.

- От голямо значение е своевременното разпознаване на чернодробни заболявания, които се проявяват само по време на бременност, тъй като в този случай са необходими планирани терапевтични мерки, а при някои от тях е спешно.

литература

1. Сборник 2008 - Наркотици [Текст] / Изд. VN Коваленко, А.П. Викторов. - К.: Морион, 2008. - 2270 с.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Интрахепатална холестаза при бременни жени // Мед. аспекти на здравето на жените. - 2007. - стр. 2.

3. Кузмин В.Н. Варианти на клиничното протичане и нови аспекти на лечението на вирусен хепатит В при бременни жени // Вопр. гинекология, акушерство и перинатология. - 2008. - В. 7, № 2. - С. 86-91.

4. Mayer K.-P. Хепатит и ефектите на хепатит: Транс. с него. - М.: Геотарна медицина, 2000. - 423 с.

5. Ведния винис на госмрим и хроничен вирусенни хепатит // Мандат на Министерство на здравеопазването на Украйна № 676 (За втвърдяване на клиничните протоколи на акушеро-геоложката добавка). - К., 2004.

6. Shechtman M.M. Клинични и имунологични варианти на остър вирусен хепатит и бременност // Списание на практическите лекари. Гинекология. - 2004. - Том 6, № 1. - С. 16-21.

7. Shifman E.M. Прееклампсия, еклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: IntelTech, 2003. - 429 с.

8. Bacq Y. Хепатит B и бременност // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - С. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. et al. Тежко чернодробно заболяване по време на бременност // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - С. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Кортикостероиди за HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими, ниски тромбоцити) синдром // BMJ. - 2004. № 329. - С. 270-272.

11. Hay J.E. Чернодробно заболяване по време на бременност // Хепатология. - 2008. - № 47 (3). - 1067-1076.

12. Комитет по хепатит и репродукция / практика на Американското дружество за репродуктивна медицина // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - с. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Терапия с ламивудин при хроничен хепатит В с остро обостряне по време на бременност // J. Chin. Med. Доц. - 2008. - № 71 (3). - С. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Интрахепатален холестаза на бременността: молекулярна патогенеза, диагностика и управление // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - С. 1012-1021.

15. Panther Е., Blum H.E. Чернодробни заболявания по време на бременност // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - С. 2283-2287.

16. Су G.L. Бременност и чернодробно заболяване // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Бременност и цироза // Чернодробна трансплантация. - 2008. - № 14 (8). - 1081-1091.