Жлъчна болка

Билиарната болка се описва като епизод на силна болка, локализирана в епигастриума или десния хипохондрий, с продължителност най-малко 30 минути. Болката, като правило, излъчва към дясното рамо, може да бъде придружена от гадене и повръщане. Пациентите по време на атака не могат да намерят позиция за облекчаване на болката.

Механизмът на развитие на жлъчните болки, независимо от причината, която го е причинил, е свързан с обструкция на жлъчните пътища, което води до повишено налягане в него и неговото разширяване. В случай на дълготрайна обструкция обикновено се добавят възпалителни промени. Най-честата причина за обструкция на жлъчните пътища е холелитиаза. Обаче, дисфункцията на жлъчния мехур и / или сфинктера на Оди също може да доведе до преходна обструкция и повишаване на налягането в жлъчната система.

На клинично ниво е доста трудно да се разграничи причината за обструкцията (холелитиаза или дисфункционални нарушения на жлъчните пътища). В тази връзка, скорошно клинично еквивалентно обозначение за запушване на жлъчните пътища се предлага да се използва терминът "жлъчна болка", вместо по-рано се използва "жлъчни колики", която включва болка, свързани с патогенезата само хо lelitiazom.

Билиарните болки са това, което е

Първични Ds: захарен диабет, тежка, декомпенсация.

Усложнения: хипергликемична кома.

Спешна помощ:

За да се гарантира проходимостта на горните дихателни пътища, кислородна терапия.

Осигурете достъп до венозния слой: за 1 час, a / v капачка 0,9% разтвор на натриев хлорид 20 ml / kg; с хиповолемия - 30 ml / kg;

През следващите 24 часа продължи инфузионната терапия със скорост 50-150 ml / kg; средният дневен обем е 2000-2500 ml. През първите 6 часа се въвеждат 50%, след това - 25%, а в останалите 12 часа - 25% от течността. Въвеждането на 0,9% разтвор на NaCl продължава до нивото на кръвната захар от 14 mmol / l. След това се свързва 5% разтвор на глюкоза, като се въвежда последователно с 0,9% р-ром NaaCl в съотношение 1: 1.

Инсулин с кратко (!) Действие (актрапид, редовен хумулин) в / в струя при доза от 0,1 U / kg (с продължителност на диабета над 1 година - 0,2 U / kg) в 100-150 ml физически. р-PA. След това инсулинът се въвежда в / т при скорост от 0,1 U / kg * h под контрола на гликемията. Нивото на гликемия не трябва да намалява с повече от 2,8 mmol / h. С понижаване на кръвната захар до 12-14 mmol / l, преминете към инжектиране на инсулин след 4 часа при скорост от 0,1 U / kg.

След 2-3 часа от началото на терапията в / в капачката. 1% разтвор на KCl от изчислението на 2 mmol / kg * ден (1/2 доза - интравенозно и 1/2 - в отсъствието на вътрешно повръщане); при наличие на показатели за калий в кръвта, скоростта на приложение е както следва: до 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 и повече - спиране на въвеждането. Калиеви препарати не влизат, ако пациентът е в шок и с анурия!

Ние лекуваме черния дроб

Лечение, симптоми, лекарства

Билиарните болки са това, което е

Повечето заболявания на жлъчните пътища са придружени от различни степени на болка. Понастоящем болката се определя като спонтанно субективно усещане, което възниква в резултат на допускане на патологични импулси от периферията към централната нервна система, за разлика от болката, която се определя по време на изследването, например палпиране [1]. В същото време видът и тежестта на болката не винаги са пряко зависими от интензивността на причиняващите я фактори.

Коремната болка се проявява както при функционални, така и при органични заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Според механизма на развитие, всички функционални нарушения на жлъчните пътища са разделени на първични и вторични. В същото време, в структурата на билиарните функционални нарушения, първичните нарушения заемат сравнително малко място, тяхната честота варира от 10-15%.

Много по-често (при 85-90%) се наблюдават вторични функционални нарушения в резултат на развитието на органична билиарна патология.

Скрининг и изясняване на методите за изследване се използват за диагностициране на заболявания на билиарния тракт. За да се оцени функционалното състояние на жлъчния мехур, водещият метод е ултразвукът с изследване на фракцията на изхвърляне след холеретична закуска. Понастоящем трябва да се признае, че най-информативният метод при диагностицирането на функционални нарушения на сфинктерния апарат е динамичната холесцинтиграфия. Директната и отделна манометрия на общата жлъчна и панкреатична канали може да се счита за много обещаващ метод.

Основните причини коремна болка в жлъчката патология е гладко мускулен спазъм, разтягане на стената на жлъчния мехур и жлъчните пътища в жлъчката резултат на хипертония, механично стимулиране на стената на жлъчния мехур и канал система смятане или жлъчна утайка. В това отношение естеството на болката варира. Те могат да се появят внезапно или да се усилят постепенно, да продължават минути или часове, да продължават дълго време или да се появяват с различна честота, да бъдат локализирани или разпространени.

Тясната анатомични и функционалната връзка на жлъчната система с gastropancreatoduodenectomy зона предизвиква смесен характер на болката, свързана с жлъчна патология, като коремна болка се среща рядко като отделен симптом и често е свързана с други симптоми на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, горчив вкус в устата, киселини, чувство за пълнота в стомаха, газове, диария, запек и др.)

За облекчаване на коремната болка с билиарна патология се използват различни релаксанти на гладките мускули. Антихолинергиците, които блокират мускариновите рецептори на клетъчната мембрана, са широко разпространени, в резултат на което се намалява вътреклетъчната концентрация на калций, което в крайна сметка води до релаксация на мускулните клетки. Съществен недостатък са известните странични ефекти, когато се използват антихолинергични лекарства. Те са противопоказани при глаукома, аденома на простатата, бременност и др., Което ограничава употребата им при значителна част от пациентите.

В клиничната практика често се използват спазмолитици (дротаверин, бенциклан, папаверин), чийто механизъм на действие се свежда до инхибиране на фосфодиестеразата, активиране на аденилат циклаза. Въпреки това, тези лекарства имат общ ефект върху всички гладки мускули, включително кръвоносните съдове и пикочните пътища. Антиспазматичното действие на тези лекарства не е дългосрочно, а при продължителна употреба може да се развие хипомоторна дискинезия на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктерния апарат на жлъчните пътища. В тази връзка, тези лекарства се използват за кратко време, главно за облекчаване на болката.

Сред myotropic спазмолитици отбележи mebeverine хидрохлорид (Duspatalin), който има пряко блокиращ ефект върху бързо натриеви канали клетка миоцит мембрана, която дава натриев навлизане в клетката, като по този начин забавят процесите на деполяризация и предотвратява последователност на събития, водещи до мускулен спазъм,, следователно, за развитието на болка.

Мебеверин хидрохлорид също така блокира запълването на депото с извънклетъчен калций, затова при активиране на 1-адренорецепторите в неговото присъствие депото не се пълни отново. В тази връзка, изтичането на калиеви йони от клетката е краткосрочно и няма трайно намаляване на мускулния тонус [2].

Така мебеверин хидрохлорид потиска спазма, но не предизвиква устойчива атония на гладките мускули, т.е. не нарушава подвижността на стомашно-чревния тракт.

Предимството на mebeverine хидрохлорид преди горните спазмолитични лекарства е, че няма ефект върху мускариновите рецептори във връзка с които няма странични ефекти като сухота в устата, замъглено зрение поради спазъм на настаняване, тахикардия, задържане на урина, и не предизвиква хипотония,

Последните проучвания показват, че мебеверин хидрохлорид има положителен ефект при билиарната патология [3,4]. Изследвахме 20 пациенти с ГИБ (17 жени и 3 мъже, средна възраст 44.5 ± 2.2 години) и 20 с постхолецистектомичен синдром (16 жени и 4 мъже, средна възраст 45.8 ± 3.1 години). Оплаквания за постоянна болка в десния хипохондриум на депресивната или изкълчващата природа са представени от 31 пациента, в 9 се развиват епизодични и интензивни. При 32 пациенти, диспептични нарушения под формата на горчивина в устата, гадене, оригване. Всички пациенти са приемали Duspatalin по 1 капсула 2 пъти дневно. При пациенти с GCB след 7 дни болката в десния хипохондрия намалява при 14 (70%). След 14 дни, 17 пациенти (85%) напълно изчезнаха, а 3 (15%) продължителността и интензивността им намаляха. Пациенти с postcholecystectomic синдром (PHES) по време на първата седмица от лечението, интензивността на болката в правилната подребрен областта намаляват в 13 (65%), и 14 дни по-късно болката изчезнаха напълно в 8 (40%) значително намалява в интензивността и продължителността на 10 (50 %). Липсата на положителна динамика при облекчаване на болката се наблюдава само при 2 пациенти. Според EGDS и компютърна pH-метрия, дуодено-стомашният рефлукс, открит преди началото на изследването, е изчезнал в 70% от случаите, което е довело до изчезване на диспептични нарушения при тези пациенти. По време на лечението се наблюдава нормализиране на AST и ALT при 3 от 5 пациенти с PHES с хиперамотрансфераза. Според ултразвук на 11 пациенти с PHES първоначално напреднали от 9 до 14 мм в общия жлъчен канал, както и 5 при 2-седмично лечение, регистрирани Duspatalin нормалното изпълнение на нейната ширина и 4 тенденция към намаляване на лумена на общия жлъчен канал. Странични ефекти при прилагането на Duspatalin не са наблюдавани при нито един пациент.

От интерес и нови данни, получени от Савелиев В.С. et al. [5]. Авторите убедително показаха, че докато получават Duspatalin, изходящият поток на жлъчката се подобрява и се намаляват показателите както на общия холестерол (холестерол), така и на липопротеиновия холестерол с ниска плътност.

По този начин, по време на лечението с Duspatalin, повечето пациенти с камъни в жлъчката и PCE показват положителна динамика в клиничните симптоми, спират болката и диспептичните нарушения изчезват. Елиминирането на дисфункцията на сфинктера на Oddi спомага за намаляване на билиарната хипертония, което води до нормализиране на ширината на лумена на общия жлъчен канал, подобряване на лабораторните параметри. Добрият клиничен ефект и липсата на странични ефекти правят Duspatalin лекарството на избор при лечението на пациенти с билиарна патология.

литература

  1. Яковенко Е.П. Синдром на коремната болка: етиология, патогенеза и проблеми с лечението. Клинична фармакология и терапия, 2002, 11 (1), стр.1-4.
  2. Ролята на Duspatalin в лечението на функционални заболявания на стомашно-чревния тракт. Рак на гърдата Заболявания на храносмилателната система. Том 3, № 2, 2002, с. 70-72.
  3. Илченко, А.А., Селезнева, Е.Я. Мебеверин при облекчаване на болката при холелитиаза. Експериментална и клинична гастроентерология, 2002, № 3, стр.57-58.
  4. Илченко А.А., Бистровска Е.В. Опит в употребата на Duspatalin с функционални нарушения на сфинктера на Oddi при пациенти, подложени на холецистектомия. Експериментална и клинична гастроентерология, 2002, No. 4, стр. 21-22.
  5. Савелиев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Екстрахепатални билиарни дисфункции при липиден дистрес синдром: етиопатогенеза, диагноза и насоки за лечение. Рак на гърдата Заболявания на храносмилателната система. Том 4, № 2, 2002, с.62-69.

Коментари (видими само за специалисти, проверени от редакторите на MEDI RU)

Болка в коремната област

Белиарната жлъчна болка е жлъчна колика без камъни в жлъчката; лапароскопска холецистектомия понякога служи като избор на лечение.

Билиарната колика може да се развие, когато няма жлъчни камъни, често при млади жени. Болката при пациенти с холецистит е до 15% от причините за лапароскопска холецистектомия.

Честите причини за такива билиарни болки включват следното:

  • Микроскопски камъни - не се откриват с рутинен ултразвук.
  • Патологично изпразване на жлъчния мехур.
  • Свръхчувствителни жлъчни пътища.
  • Дисфункция на сфинктера на Оди.
  • Свръхчувствителност на съседния дуоденум.
  • Вероятно спонтанно отделени камъни от жлъчния мехур.

Някои пациенти развиват други стомашно-чревни заболявания с времето.

Диагнозата

Безболезнена болка се препоръчва при пациенти с жлъчна колика, когато визуалните методи на изследване не разкриват камъни в жлъчката. Пациентите трябва да извършват ултрасонография, с възможност за ендоскопски ултразвук (за малки камъни

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Усложнения на жлъчната утайка

Клиника.

В повечето случаи билиарната утайка протича латентно. В присъствието на клиниката няма специфични симптоми. Пациентите могат да се оплакват от дискомфорт или болка в десния хипохондрий, често свързани с неточност в храната, която може да бъде придружена от чувство на горчивина в устата, което обикновено се случва сутрин.

Латентен АСЕ. При 60-80% от лицата камъните в жлъчния мехур не причиняват дискомфорт и образуват група от носители на камъни. Повечето пациенти с наличието на камъни в жлъчката нямат клинични симптоми в продължение на много години. Годишният риск от развитие на симптоми при такива лица е средно 1–4% годишно: в 5-годишен период заболяването на коликите може да се появи при 20% от пациентите, след 10 години при 15%, след 15 години приблизително в 18%. Тъй като рискът от развитие на GCB симптоми намалява с възрастта, а профилактичните холецистектомии не оказват значително влияние върху продължителността на живота, се смята, че профилактичните холецистектомии не са показани на хора с асимптоматични конкременти на жлъчния мехур.

От гледна точка на основаната на доказателства медицина, раздуване на корема, гадене, тежест и болка в десния горен квадрант, непоносимост към мастни храни, горчив вкус в устата са неспецифични симптоми, които се появяват в камъни със същата честота като при здрави хора и не могат да бъдат свързани с наличието на камъни в жлъчния мехур.

Диспептична форма JCB. Клиничните прояви се основават на намалената контрактилност на жлъчния мехур и липсата на жлъчка в червата. Проявява се непоносимост към мастни храни, тежест в десния хипохондрия, гадене, газове, оригване, повръщане, горчивина в устата.

Болезнена форма с типична жлъчна колика. Билиарната колика е призната като типична проява на JCB.

Билиарната колика е остър пристъп на висцерална болка, причинена от запушване на зъбния камък на кистичния канал. Понастоящем, терминът "жлъчна болка" е предпочитан пред термина "жлъчна колика", тъй като първият отразява състоянието, произтичащо от временната обструкция на кистичния канал не само с камъни, но и с жлъчна утайка.

Начало и продължителност на атаката. Болката е провокирана от обилен прием на мазни и / или пържени храни, появява се вечер или през нощта. Болката има внезапно начало и обикновено продължава от 15-30 минути до 3-4 часа (понякога до 6-8 часа). Продължителността на болезнена атака повече от 12 часа е, когато се развие остър холецистит. След преминаване на болезнената атака пациентът има известно неприятно усещане в корема.

Локализация. Най-често болката се локализира в десния хипохондрий и епигастралната област. Той може да излъчва в областта на дясната лопатка или дясното рамо. Понякога болката може да се почувства в мечовидния процес.

Интензивност, характер. Болката може да бъде с различна тежест и природа. Описан е като потискащ, подобен на зъби, пронизващ, спазъм или тежък. Като усещат болката, пациентите не могат да намерят удобна позиция да я намалят и могат да се движат през цялото време. При някои пациенти гаденето се появява на фона на атаката, по-рядко повръщане, което не носи облекчение. Симптомите на интоксикация отсъстват.

Обективно, симптом на мускулна защита, повишена болка по време на палпация и перкусия на корема в десния хипохондрий, повишена болка по време на палпация на жлъчния мехур в разгара на инхалацията е симптом на Мърфи.

Типичен припадък. В много случаи, жлъчните болки може да нямат всички гореспоменати симптоми и да се различават от типичните при една или повече клинични прояви, например по местоположение, продължителност или природа.

За. Ако пациентът е развил първия епизод на билиарна болка, вероятността от поява на последващи епизоди е висока и е около 75% през следващите две години.

Рискът от сериозни усложнения (остър холецистит, панкреатит или холангит) при пациент след първия епизод на билиарна болка е приблизително 1% за година на проследяване. По-често, приблизително 2% годишно, това се наблюдава, ако се открие оклузия на кистозната тръба според холецистографията на устната кухина. Обтурацията на общия жлъчен канал с камъни може да се прояви чрез развитието на жълтеница. Преходната обтурация на шийката на цистичния канал чрез клапанния калъп може да бъде придружена от интермитентна жълтеница.

Периодичността. Болестните атаки могат да се развиват ежедневно, веднъж седмично, месец, година или по-малко. В много редки случаи има само една атака. При отделните пациенти, интервалът между епизодите има тенденция да остава същият за дълъг период от време.

С прогресирането на JCB, коликите често започват да се появяват отново, стават продължителни, интензивността на болката се увеличава, което може да стане постоянно. С развитието на остър холецистит и съпътстващ холангит е възможно добавянето на треска.

Ситуацията, когато пациентите след първите колики не са подложени на хирургично лечение, е напълно легитимно, тъй като рискът от рецидиви на колики през следващата година е 50%. При 30% от пациентите рецидивните колики не се развиват през следващите 10 години или повече. При такива пациенти рискът от развитие на усложнения от стомашно-чревно заболяване не е по-висок, отколкото при пациентите, оперирани след първата колика, следователно тактиката за управление на бременни се счита за обоснована. Такива пациенти се нуждаят от динамичен мониторинг.

След втора колика и с рецидивираща JCB е показано оперативно лечение, тъй като рискът от усложнения и рискът от смърт след повторни колики се увеличава 4 пъти.

Обективно: при изследването на корема се определят симптомите на мускулна защита, повишена болка в десния хипохондрия по време на палпация на корема, установяват се положителни симптоми на Kerr, Ortner, Murphy. Когато се появи треска, можете да мислите за развитието на съпътстващ холангит или остър холецистит.

Усложнения JCB:

- обтурация чрез калций от кистозната или жлъчната тръба,

- конкремент, закръглен в лумена на голяма дуоденална папила на дванадесетопръстника 12,

- остър холецистит и холангит,

- остър жлъчен панкреатит,

Усложненията при острия холецистит включват: емпиема, водна храна, гангрена, перфорация на жлъчния мехур, жлъчен перитонит, кистозна чревна фистула, жлъчна обструкция на червата.

Диагноза.

Задължителните лабораторни тестове включват два пъти следните тестове: пълна кръвна картина, изследване на урината, общ билирубин и неговите фракции, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, общ протеин и неговите фракции, CRP. Веднъж определени: холестерол, амилаза, липаза, еластаза I, глюкоза, кръвна група, Rh фактор, копрограма, изследване на жлъчката, включително бактериологично (засяване върху подходяща среда).

Изследват се и изпражненията за паразитна инфекция (лямблиоза) и хелминти (описторхоза).

В случай на неусложнен GCB, лабораторните параметри обикновено не се променят.

След пристъп на жлъчна колика в 40% от случаите се наблюдава повишаване на активността на серумните трансаминази, при 23% - алкална фосфатаза, GGTP, при 20-45% повишаване нивото на билирубина. Седмица след атаката индикаторите се връщат към нормалното.

Ако протичането на заболяването се усложнява от развитието на остър холецистит, се забелязва неутрофилна левкоцитоза и увеличение на СУЕ.

Задължително инструментални изследвания: ултразвук на коремните органи (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас и далак), коремна радиография, EFGDS с биопсия на стомашната лигавица и дуоденални язви, ERCP (ако е посочено), хепатобилиарно сцинтиграфия, сигмоидоскопия, ЕКГ, рентгеново,

Ултразвуково изследване (ултразвук) се отнася до преките и най-ефективни методи за откриване на билиарни камъни. Разделителната способност на съвременните устройства позволява определянето на камъни с диаметър по-малък от 2 мм. Ултразвукови критерии за наличието на камъни в жлъчния мехур са: наличието на плътни ехоструктури, образуването на ултразвукова сянка зад смятане, променливостта на позицията на камъка. Удебеляването на стената на жлъчния мехур е неспецифичен симптом, който се определя както при остър, така и при хроничен холецистит. Течността в периваскуларното пространство, двойният контур на мехура, емфизематозен пикочен мехур показват развитието на остър холецистит. Разширяването на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища включва обтурация на каналите и интрадуктална хипертония, най-често развитие на холедохолитиаза.

Ултразвукът е метод за избор на диагноза камъни в жлъчния мехур (чувствителност (95%). С ултразвук можете също да визуализирате жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса и така да получите необходимата допълнителна информация.

Само в 30% от случаите на ултразвук се откриват камъни в жлъчните пътища. Холангиографията, предимно ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), се счита за основен метод за тяхното откриване. По-рядко се използва перкутанна траншепатална холангиография (CCHG) или интраоперационна холангиография по време на холецистектомия.

Чувствителността на ендоскопския ултразвук при откриване на камъни в каналите е близка до тази на ERCP и е повече от 90%.

Проучвателна рентгенография на коремната кухина. Около 15% от камъните в жлъчния мехур могат да бъдат открити на рентгенография на коремните органи. Тя позволява да се идентифицират калцифицирани и некалцирани калциви, което е важно за подбора на пациенти за лекарствена литолиза с препарати на жлъчните киселини. Снимките трябва да се вземат, докато лежите и стоят, което дава възможност за индиректен преглед на химическия състав на камъните чрез тяхното изместване в лумена на пикочния мехур. Concrements плаващи по повърхността на жлъчката, независимо от позицията, са по-често холестерол и са по-лесно податливи на разтваряне чрез препарати на жлъчните киселини. Конкременти, които в изправено положение са изместени на дъното на пикочния мехур, са по-често калцирани и пигментирани и подлежат на медицинска литолиза.

Холецистографията (орална и в / ин) се отнася до индиректните рентгенови методи за диагностициране на JCB. След появата на ултразвука рядко се използва. Ефективността на метода не надвишава 30-60%. Има ограничения за употреба: повече от 3-кратно увеличение на прекия билирубин, идиосинкразия към йод, бременност. Методът може да се използва за диагностициране на откъснат жлъчен мехур, когато поради заличаването на кистичния канал, запушване с камъни, съсирек на жлъчката или слуз, жлъчката не влиза в пикочния мехур и сянката му отсъства на рентгенография с ясно видими жлъчни пътища.

Оралната холецистография може да предостави информация за състоянието на жлъчния мехур, състава на камъните, който се взема предвид при определяне на показанията за медицинска литолитична терапия.

ERCP е високо информативен ендоскопски метод за диагностициране на състоянието на жлъчните пътища и на панкреатичните канали. Методът позволява извличане на камъни. Степента на усложнения е 18%, което ограничава прилагането на метода.

Компютърната томография (КТ) няма значителни предимства в сравнение с ултразвука. Тя позволява по-точно, отколкото рентгенография и ултразвук, да определи степента на калциране на камъни, което е важно за подбора на пациенти с неусложнена стомашно-чревна болест за литолитична терапия. Количествен критерий за степента на калциране, който не позволява използването на орална литотрипсия, е коефициентът на затихване при CT повече от 70 Hounsfield единици.

MREG не надвишава ултразвука при диагностицирането на камъни в жлъчния мехур. Той служи като високотехнологичен, високоинформационен, неинвазивен и безопасен метод за диагностика на патология на жлъчните и панкреатичните канали. При пациенти с JCB може да се използва за откриване на конкременти на жлъчните пътища и патология на билиарното дърво.

През последните години холангиографията с магнитен резонанс все повече се използва като метод за изследване на анатомията на жлъчните пътища и идентифициране на камъни.

Диагностика на "скритата" холелитиаза. Говорим за клиничните симптоми на холелитиаза с отрицателни резултати от ултразвука. В тези случаи микроскопското изследване на проба от жлъчка, събрана чрез ендоскопско изследване, осигурява диагностична информация. Откриването на кристали на холестерол с висока степен на доверие е в полза на наличието на камъни. Наличието на кристали (гранули) на пигментите има по-ниска диагностична стойност. EUSI предоставя ценна информация за наличието на утайки или камъни в жлъчката.

Дата на добавяне: 2016-12-16; Видян: 1425; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА

Подготовка, регистрирана в Украйна

Функционални заболявания на жлъчната система

Национален медицински университет. AABogomolets

Функционалните заболявания на жлъчната система (FZBS) включват предимно разстройства на подвижността, които също могат да бъдат свързани с метаболитни нарушения. Както и при други функционални заболявания на храносмилателната система за диагностициране на FSSD, е необходимо да се изключат органичните причини за симптомите. Атаките на жлъчните болки, които са водещите клинични прояви на FZBS, не трябва да се причиняват от наличието на билиарни конкреции, утайки или микролитиаза. За разлика от органичната патология на жлъчната система, не е достатъчно визуалните методи за поставяне на диагноза FBS. През последните години като най-точни методи са признати холецинтитография (CSHG), стимулирана с холецистектин (CSHG) с дефиниране на фракцията на кистозна изхвърляне (PFV) и манометъра на сфинктера на Oddi (MCO). Тактиката на лечение на функционалната патология на билиарната система е индивидуална и представлява възможност за широк избор на консервативни, ендоскопски и хирургични методи на лечение. Елиминирането на жлъчните болки се определя от точността на диагнозата и от липсата на други причини за симптомите на пациента.

Ключови думи. Функционални заболявания на билиарната система, жлъчни болки, стимулирана холесцинтиграфия, фракция на кистозната изтласкване, мандометрия на сфинктера Оди, холецистектомия, ендоскопска сфинктеротомия.

Чрез функционални заболявания на билиарната система (FBS) се предполага преференциални нарушения на подвижността на жлъчния мехур (LB) и сфинктера на Oddi (CO).

В съвременната класификация на функционалната патология на храносмилателната система те са представени в заглавие Е:

Д. Функционални заболявания на жлъчния мехур и сфинктера на Оди

E1. Функционална болест на жлъчния мехур (GFZD)

E2. Дисфункция на жлъчния сегмент на сфинктера на Oddi (DBSO)

E3. Дисфункция на панкреатичен сфинктер Оди (DPSO).

Честотата на FDV при пациенти с пристъпи на жлъчна болка при липса на органични промени според визуалните изследвания е до 8% при мъжете и до 20% при жените [1].

Разпространението на дисфункцията на сфинктер Оди в структурата на причините за жлъчна болка е малко по-висока и също е значително по-често при жените [2]. В проучване при 49 пациенти със стеноза на СО и рецидивиращ панкреатит има само шест мъже (12%) [3].

Дисфункцията на СО най-често се наблюдава при пациенти, подложени на холецистектомия (в миналото, синдром на пост-холецистектомия). Причините остават не напълно ясни, но вероятно отстраняването на камъни в жлъчката допринася за проявата на вече съществуваща дисфункция на СО. Това се дължи на значително повишаване на налягането в жлъчната система, причинено от сфинктера на сфинктера при отсъствие на ZH [4]. Дисфункцията на СО обаче се проявява с непокътнат жлъчен мехур, което означава наличието на други механизми за появата на тази патология [5].

Въпреки признатата асоциация на дисфункцията на СО с холецистектомията, честотата на нейното откриване при пациенти със специфични симптоми е само 14%. И в едно проучване на 454 оперирани пациенти без симптоми, само 1% потвърждават дисфункцията на сфинктера на Оди [6].

Терминология FBR е в непрекъснат процес на усъвършенстване и координация. Преди това се наричаше функционално заболяване на жлъчния мехур

дискинезия на жлъчния мехур, спазъм на жлъчния мехур, хроничен холецистит и други термини.

Терминът дисфункция на СО включва състояния като стеноза и СО дискинезия. В миналото като синоними бяха използвани папиларна стеноза, склерозиращ папилит, жлъчни спазми и билиарна дискинезия. Синдромът на постхолецистектомията трудно може да се интерпретира като синоним на дисфункцията на СО, тъй като може да има други причини.

Патогенеза

Причините за FDV продължават да се изследват. Моторните евакуационни нарушения се разпознават като основни механизми, които също могат да бъдат свързани с редица метаболитни нарушения. Например, пренасищане на холестерола в жлъчката. В същото време, тяхната поява не се изключва дори и при липса на нарушения в състава на жлъчката [7].

При някои пациенти с дисфункция на FDV и CO се наблюдава едновременно нарушение на стомашното изпразване и чревен транзит. Той също така позволява да се вземе предвид хипотезата за генерализирани нарушения на подвижността на храносмилателната система [8].

Патофизиологичните промени в стенозата и дискинезията на СО имат свои характеристики. В основата на СО стенозата са анатомични промени, свързани със стесняване на СО. Те могат да бъдат причинени от множество възпалителни процеси, водещи до втвърдяване. Включително, панкреатит, преминаване на камъка през дуоденалната зърна, интраоперативна травма, инфекция и ендометриоза. Стенозата на СО е свързана с нарушена подвижност на сфинктера и увеличаване на базалното налягане в жлъчната система, което е основната причина за клинични прояви.

Дискинезията на СО се отнася до функционално увреждане, водещо до преходно нарушаване на изтичането на жлъчката. Причината за дискинезията не е напълно изяснена. Спазъм и релаксация на сфинктера могат да бъдат причинени от използване на фармакологични средства, които засягат гладката мускулатура (като нитроглицерин). Следователно, хипотетично, такъв спазъм може да бъде провокиран от местни хормонални и нервни стимули.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ

Един от водещите симптоми при пациенти с дисфункция на FDV и CO е жлъчната болка. Такива болки също често се интерпретират като чернодробна или мехуреста колика.

При пристъп на жлъчна болка, дължаща се на FDV, биохимичните изследвания на черния дроб и панкреаса остават без патологични промени. Визуалните изследвания не определят наличието на камъни в кухината на жлъчния мехур, а резултатите от видеоезофагогастродуоденоскопията са нормални.

За разлика от това, в нарушение на СО, често се наблюдава увеличаване на количеството аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза и алкална фосфатаза, което се нормализира между атаките. При пациенти с DBSA, серумните нива на амилаза, липаза и еластаза 1 са в нормални граници. Като правило, удължаване на холедоха (> 8 mm в диаметър) се открива с помощта на визуални методи за изследване.

Билиарната болка - обикновено се появява при холелитиаза, наличието на утайка или микролитиаза, но е и проявление на FZZH, CO дисфункция или конкреции на жлъчните пътища.

Въпреки факта, че този симптом се нарича и чернодробна или жлъчна колика, болката често е постоянна, не е подобна на колики. Класическото описание може да бъде представено по следния начин: интензивен дискомфорт в десния горен квадрант на корема или в епигастриума. Често болката се излъчва към гърба и е придружена от обилно изпотяване, гадене и повръщане.

Обикновено болезнената атака продължава не повече от шест часа, а интензивността на болката се описва по-често като умерена.

Някои пациенти отбелязват свързването на симптомите с употребата на мастни храни в рамките на един до два часа, след което се чувстват по-зле. При други пациенти връзката между болката и приема на храна може изобщо да отсъства. Значителна част от пациентите се оплакват от нощни болки, които достигат пик в полунощ [9].

Най-често болката се връща на различни интервали. Извън пациентската атака нищо обикновено не притеснява и не се откриват физически симптоми. Изключение може да бъде известно напрежение на предната коремна стена в епигастриума.

Много често при FDV се срещат други симптоми като подуване на корема и подуване на корема. Те продължават да съществуват след холецистектомия, т.е. имат други функционални или органични причини [10].

Остър панкреатит - причината за развитието на панкреатит остава неуточнена при някои пациенти, въпреки проведените необходими изследвания. В някои случаи, дисфункцията на СО може да бъде хипотетична причина за идиопатичен рецидивиращ остър панкреатит.

Доказателствата, че нарушената функция на СО може да доведе до остър панкреатит, са получени при лабораторни животни чрез фармакологична провокация на сфинктерния спазъм на Оди с последващо развитие на увреждане на панкреатичната тъкан, повишаване на серумните нива на амилаза и еластаза [11].

Дисфункцията на СО е една от най-често срещаните диагнози при пациенти с идиопатичен рецидивиращ остър панкреатит. В едно проучване тази диагноза е била докладвана при 41 от 216 пациенти (33%), които са претърпели ERCP с манометрия на гръбначния Oddi и проучване на жлъчката за микролитиаза [12].

Лабораторни данни, визуални и ендоскопски изследвания

Функционална болест на жлъчния мехур

Диагнозата FDV се подкрепя от липсата на патологични лабораторни показатели и отклонения в зрителните и ендоскопските изследвания. По-специално, резултатите от общите клинични и биохимични анализи, включително аминотрансферази, билирубин, GGT, амилаза и липаза, са в рамките на физиологичната норма [13]. В допълнение, изследванията с ултразвук, рентгенови и магнитни резонанси изключват наличието на камъни, утайки или полипи на жлъчния мехур. И накрая, резултатите от видео езофагогастродуоденоскопията не разкриват никакви патологични процеси.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Комбинацията от лабораторни и визуални признаци на дисфункция на билиарния сегмент на СО, заедно с пристъпите на жлъчна болка, формира основата на класификацията на Милуоки [14], показана в таблица 1.

Таблица 1. Класификация на сфинктерната дисфункция на Милуоки Оди.

* ALAT или ASAT повече от два пъти нормата;

** Диаметър на жлъчния канал> 12 mm (САЩ) или> 10 mm (холангиография);

*** Бавен дренаж - контрастен преход по-бавен от 45 минути след ERCP.

Използвайки класификацията на Милуоки, три групи пациенти с билиарна болка без видима причина бяха разграничени и разглеждани като кандидати за СО манометрия. Голям недостатък на този подход е наличието на ERCP, сложен, висококвалифициран метод.

ДИАГНОСТИКА

Функционална болест на жлъчния мехур

Диагнозата FDV може да се счита за валидна след изключване на други причини за жлъчна болка. Ако не се открие, диагнозата FDV е много вероятна. За да се потвърди това, се препоръчва холецинтитография (CSHG), стимулирана с холецистеин, с определяне на фракцията на кистозната изтласкване (PFV). Последното е намалено при пациенти с FDV и е по-малко от 40%.

За съжаление, прилагането на HSS с определението за PFV остава практически недостъпно в Украйна. В същото време, въпреки наличието на този метод в експертния консенсус, редица експерти привличат вниманието към методологичните недостатъци на изследването, което включва XCG с определението за PPV [15].

Клинични критерии за диагностика - съгласно критериите от Рим III, диагнозата FDV е подходяща за пациенти, които имат всички от следните характеристики на болка, изброени в таблица 2 [7]:

Таблица 2. Особености на болката при ФЗЖП в съответствие с римските критерии III.

В допълнение, присъствието на жлъчния мехур и изключването на неговите органични заболявания с нормален черен дроб, биохимични тестове на панкреаса и билирубин е задължително.

Допълнителни критерии, които потвърждават диагнозата, но не са задължителни:

  • болката може да бъде придружена от гадене и повръщане;
  • болка, която излъчва към гърба или в дясната субкаппуларна област;
  • болката нарушава съня на пациента през нощта.

Критериите от Рим III съдържат и необичайно предложение, че окончателното потвърждение на диагнозата става възможно, ако пациентът не е имал рецидив на жлъчни болки в рамките на 12 месеца след холецистектомията.

Изключване на други причини за жлъчна болка - това изисква прилагане на рутинни лабораторни тестове и ултразвуково изследване на жлъчната система, за да се елиминира наличието на камъни или утайки в жлъчния мехур. Също така е препоръчително да се извърши ендосонография за идентифициране на малки камъни, разположени, включително в каналите. В същото време са необходими проучвания, които изключват свързаните с киселина заболявания и исхемична болест на сърцето.

Извършват се лабораторни изследвания за откриване на признаци на чернодробно заболяване, жлъчна обструкция и панкреатит. Те включват определяне на такива показатели като билирубин, AlAt, AsAt, алкална фосфатаза, GGT, серумна амилаза, липаза или еластаза I.

Изключването на жлъчно-каменната болест - ултразвуково изследване на коремните органи е логичното начало на инструментален преглед на пациент с жлъчна болка [7,16].

Откриването на утайки, както и откриването на камъни в жлъчния мехур, при пациенти с жлъчни болки е в основата на холецистектомията. Същото може да се каже за холестеролните полипи, които могат да бъдат разделени и да предизвикат запушване на канала, което е придружено от жлъчна болка, холецистит или панкреатит.

Ако първичният ултразвук не открие причините за жлъчните болки, последният трябва да бъде тестван отново с по-задълбочено изследване на “проблемните” области. При повтарящи се отрицателни резултати от ултразвуковото изследване трябва да се препоръчат допълнителни изследвания на пациента.

Ендосонографията може да разкрие малки камъни, които не могат да бъдат открити чрез ултразвук поради ограничената резолюция. В случаите, когато ендозонографията не открива патологични промени, трябва да се извърши жлъчна микроскопия за търсене на микрокристали в нея.

Изключване на други заболявания - сред небилиарните причини за симптоми, които могат да бъдат подобни на FDV, първо трябва да се разглеждат киселинно-зависимите заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, функционалната диспепсия и коронарната болест на сърцето.

При наличието на определени анамнестични, физични, лабораторни и инструментални данни, диапазонът от причини за жлъчна болка може да включва и дисфункция на сфинктера на Оди и хроничен панкреатит. При дисфункция на сфинктера на Оди, характерните особености са съпътстващите патологични чернодробни и панкреасни биохимични тестове и дилатация на жлъчните пътища при визуални изследвания.

Киселинозависими заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника - пациенти с тази патология могат да имат подобна клиника с пациенти с билиарна патология. Характерът на болковия синдром, неговата локализация, продължителност, появата на болка през нощта и на празен стомах могат да се превърнат в практически идентична картина.

В същото време, диспептичната болка е по-малко интензивна и по-малко вероятно да принуди пациентите да потърсят спешно лечение. В допълнение, атаките са по-продължителни и се срещат по-често (често ежедневно) в сравнение с жлъчните болки в случай на FZZHP. Разликата в болката с болести, свързани с киселини, е тяхното облекчение, като приемат лекарства за понижаване на киселинността, антиациди или дори прием на храна.

Функционалната диспепсия - подобно на FDV, е диагноза за изключване. Пациенти с функционална диспепсия се оплакват от не много интензивна болка или по-често от епигастричен дискомфорт. Тези усещания се появяват ежедневно и обикновено продължават повече от 6 часа. Често пациентите се притесняват за подуване и влошаване на симптомите веднага след хранене. За пациенти със симптоми, характерни за функционална диспепсия, не е практично да се провеждат допълнителни тестове, за да се изключи FDV.

Ако клиничната картина е по-характерна за билиарната патология, то след визуални и лабораторни изследвания остава само възможността да се извърши холецинтитография, стимулирана с холецистоцин. Намаляването на фракцията на изхвърляне на жлъчния мехур по-малко от 40% прави диагнозата на функционалната болест на жлъчния мехур много вероятна.

Коронарна болест на сърцето - недостатъчност на коронарното кръвообращение, особено в базалните области на сърцето, може да възникне при тежки горни абдоминални симптоми. Обикновено атаките на болката се предизвикват от физическо натоварване, излъчващо се в лявата ръка и се появяват внезапно. Клиницистите трябва винаги да се фокусират върху изследванията за елиминиране на заболяването на коронарните артерии. Това е особено вярно за пациенти с висок кардиометаболичен риск или с други прояви на сърдечни и съдови заболявания.

Холецисттектин - стимулирана холесцинтиграфия - CSHG е предназначена за определяне на фракцията на кистозната изтласкване. Стойността на FPV по-малко от 35% - 40% показва нарушена подвижност на жлъчния мехур. Тези пациенти най-вероятно ще се отърват от симптомите след холецистектомия [17,18].

CAHG с определението за FPV трябва да се извършва само при пациенти с типични билиарни симптоми. Не трябва да се препоръчва за различна клинична картина с абдоминално раздуване, тежест и други диспептични симптоми. Намален FPV при такива пациенти не може да се счита за показател за холецистектомия, тъй като ефективността на последните ще бъде много ниска [15].

Редица заболявания и лекарства могат да намалят контрактилитета на жлъчния мехур, като по този начин повлияят на резултатите от XCH. Сред тях е да се отбележи: диабет, цьолиакия, затлъстяване, цироза на черния дроб, калциеви антагонисти, контрацептиви, H2-блокери, бензодиазепини, опиати, атропин, октреотид и теофилин.

За съжаление, Украйна почти никога не е използвала CSHG поради високата си цена и техническа сложност. Досега няма достатъчно информация за диагностичната стойност на други методи за определяне на PFV.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Римският консенсус III измени класификацията на Милуоки, за да улесни прилагането му в клиничната практика и да избегне, ако е възможно, ERCP. Съвременните диагностични критерии включват главно неинвазивни техники с измерване на диаметъра на каналите, вместо времето на преминаване на контраста [7]: t

  • Пациентите от тип I имат билиарна болка, повишени нива на трансаминазите, билирубин или алкална фосфатаза повече от два пъти в две проучвания, както и увеличение на холедоха с повече от 8 mm чрез ултразвук. Приблизително 65-95% от тези пациенти имат дисфункция на СО според манометрията.
  • Пациентите от тип II се оплакват от жлъчна болка при наличието на един от горните визуални или лабораторни признаци. В такива случаи 50-63% от пациентите могат да имат манометрично потвърждение за нарушена функция на СО;
  • Пациенти от тип III при наличие на жлъчни болки нямат други прояви, като вероятността за потвърждаване на дисфункцията на СО тук може да се оцени между 12% и 59%.

Диагностичните критерии и класификацията на дисфункцията на панкреатичния сегмент са близки до класификацията на Милуоки. Разглеждат се и три групи пациенти с идиопатичен панкреатит и / или необяснима панкреатична болка [20, 21]: t

  • Пациентите от тип I отговарят на три от следните критерии:

- имат панкреатична болка;

- имат разширен канал на панкреаса (> 6 mm в главата и> 5 mm в тялото на панкреаса);

- количеството серумна амилаза или липаза е 1,5 пъти по-високо от горната граница на нормата.

  • Пациентите от тип II имат болка плюс още един критерий;
  • Пациентите от ІІІ тип, с изключение на панкреатичната болка, нямат други диагностични критерии.

Инструменталните проучвания са от решаващо значение за потвърждаване на диагнозата нарушена функция на СО. За тази цел се използват редица неинвазивни проучвания и CO манометрия, признати за „златен стандарт“. Таблица 3 показва връзката между неинвазивните тестове и MSOs [22].

Таблица 3. Съотношение на неинвазивните методи за диагностициране на дисфункцията на СО и MSO.

Въпреки ниската диагностична ефективност на изследваните неинвазивни методи, тяхната комбинирана употреба може да има перспектива за прогнозиране на положителни дългосрочни резултати на сфинктеротомия. В случаите, когато дисфункцията на СО се потвърждава чрез манометрия, анормалните резултати от ултразвук и хепатобилиарна сцинтиграфия говорят в полза на необходимостта от сфинктеротомия [22].

Определянето на диагнозата дисфункция на СО, както е споменато по-горе, е MSO. С негова помощ пациентите могат да се разделят на две групи:

  • Пациенти със структурни аномалии на СО (стеноза);
  • Пациенти с функционални нарушения СО (дискинезия);

Наличието на СС стеноза е установено, за да се идентифицират повишени

базално налягане над 40 mmHg. Този индикатор е възпроизводим и налягането, като правило, не намалява значително при въвеждането на мускулни релаксанти и спазмолитици. Други патологични параметри на MSO са дадени в таблица 4 [23].

Таблица 4. Патологични параметри на профила на налягането на СО, определени в билиарните и панкреатичните сегменти.

ЛЕЧЕНИЕ

Функционално заболяване на жлъчката.

Холецистектомията е призната като най-ефективният метод за лечение на FDV. Той трябва да се прилага само при пациенти с неоспорими клинични критерии за FDV и намаляване на PFV под 40% според данните от XCG.

Сравнението на ефикасността на холецистектомията с нехирургичните методи за лечение на FDV е целта на мета-анализ, който включва 10 проучвания само на 615 пациенти с болка в десния горен квадрант на корема, липса на камъни в жлъчния мехур и намаляване на PPV според данните от HCH. Установена е по-голяма оперативна ефективност в сравнение с консервативното лечение за постигане на пълно изчезване на симптомите на ФЗПЖ [19]. Отбелязано е обаче, че включените изследвания имат сериозни методологични недостатъци: не-рандомизиран дизайн, различни периоди на следоперативно наблюдение, нестандартизирани протоколи и други.

Показания за холецистектомия - пациенти с FDV и съответни клинични критерии и PPV по-малко от 40% се считат за кандидати за холецистектомия. Въпреки факта, че публикуваните проучвания, които изследват ефективността на PPV като предиктор за изчезването на жлъчните болки след холецистектомията, са ретроспективни, все още няма друг надежден предиктор.

За съжаление, практическото отсъствие в Украйна на възможността за HSP с дефиницията на PFV прави решението за холецистектомия много трудно. Вероятно една разумна стратегия може да бъде консервативно лечение в ранните етапи, последвано от оценка на неговата ефективност.

Продължаващите пристъпи на жлъчна болка поради липсата на пълна ефективност на фармако- и фитотерапията трябва да се разглеждат като индикация за холецистектомия.

Ултразвукови критерии за нарушение на контрактилитета на жлъчния мехур все още не могат да се разглеждат като основа за хирургично лечение поради липса на стандартни протоколи и параметри за оценка.

Консервативното лечение - за съжаление, ефективността на фармакологичните средства и билковите лекарства при контролиране на симптомите на FDV все още не е адекватно определена. В същото време, урсодезоксихолова киселина, НСПВС, прокинетика и холеретични средства, включително препарати от артишок, са широко препоръчвани за пациенти с GFD [24].

Всички пациенти с FDV трябва да получат подробни и достъпни препоръки относно диетата и диетата. Диета номер 5 и 5-6 еднократна диета нямат доказателства за ефективност, създават значителни затруднения за пациентите и ги карат да изоставят неоснователно любимите си храни и ястия. Препоръчително е да се препоръча диета, достатъчна на калории и балансирана в количеството на основните хранителни вещества. Пациенти с наднормено тегло или затлъстяване трябва да следват балансирана хипокалорична диета. Повечето пациенти с FDV се нуждаят от 3-4 хранения на ден с интервал между храненията не повече от 3,5-4 часа.

Оптималният подход при подбора на консервативна терапия на FDV е комбинация от лекарствени средства, които влияят върху подвижността на жлъчния мехур с използването на симптоматични средства за облекчаване на жлъчните болки. Лечението трябва да бъде персонализирано въз основа на оценката на ефективността на предписаното лекарство при всеки пациент.

Облекчаването на жлъчните болки може да се постигне чрез предписване на ненаркотични аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства: метамизол натрий, парацетамол или напроксен. При пациенти със съпътстващи заболявания, свързани с киселина, за предпочитане е да се назначат селективни инхибитори на СОХ2.

За да се оптимизира подвижността на жлъчния мехур и да се увеличи фракцията на изтласкване, пациентите трябва да спазват горната диета и да вземат лекарства, които влияят на двигателната евакуационна функция на стомашно-чревния тракт. Ефективно е приемането на такива лекарства индивидуално избран курс, средно 2-3 седмици.

Като се имат предвид необходимите параметри за ефикасност и безопасност, е оправдано да се подберат препарати от артишок, които имат изразен ефект върху моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур.

Artychol 400 mg, наскоро започнал да се използва в клиничната практика, съдържа два пъти по-голямо количество сух екстракт от артишок в една таблетка, което прави възможно увеличаването на съответствието на терапията. Първите резултати на Artihol 400 mg при пациенти с FDV показват значително намаляване на честотата и интензивността на пристъпите на жлъчна болка. Заедно със здравословното хранене и диета, употребата на лекарството води до продължителна ремисия на FDV.

Artikhol 400 mg се предписва три пъти на ден преди основните хранения. Курсът на лечение се определя индивидуално, като се отчита динамиката на ефективността и поносимостта на лекарството. Средната продължителност е 14-21 дни.

Препаратите на урсодезоксихоловата киселина могат да бъдат ефективни при някои пациенти, особено при съпътстващи нарушения на дуоденалната подвижност и дислипидемия.

В някои случаи, използването на прокинетика е обосновано: метоклопрамид, домперидон и итоприд.

Оценката на ефективността на консервативната терапия, спазването и вземането на решения по отношение на хирургичното лечение с незадоволителни резултати е трудна и отговорна задача. Въпреки това, продължаващите пристъпи на жлъчна болка и липсата на други причини за симптомите оставят холецистектомията единственото ефективно лечение за някои пациенти.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Лечението на нарушената функция на СО трябва да преследва следните терапевтични цели:

  • Основната терапевтична цел е премахване на болката и рецидив на остър панкреатит чрез възстановяване на изтичането на жлъчни и панкреасни секрети в дванадесетопръстника с използване на лекарствена терапия, ендоскопски и хирургични методи на лечение.
  • Успешното лечение, както винаги, зависи от точността на диагнозата. Много други патологични състояния, включително IBS, и функционална диспепсия могат да причинят симптоми, подобни на дисфункцията на сфинктера на Оди. Ето защо, други причини за болка при пациенти със синдром на постхолецистектомия и рецидивиращ панкреатит също трябва да бъдат изключени.
  • Постигането на терапевтични цели, като правило, се осигурява от диференциран подход при пациенти със стеноза и дискинезия. В първия случай се предпочитат хирургични и ендоскопски методи, а във втория - фармакотерапия. В ситуации, когато клиничната картина се дължи на комбинация от стеноза и дискинезия, може да бъде ефективен последователен подход: инвазивни методи с по-нататъшна фармакотерапия.

Ендоскопски методи за лечение на дисфункция на СО

Жлъчният или панкреатичен сфинктер на Оди може да бъде дисектиран с електрокаутерия по време на ретроградна холангиопанкреатография. Тази манипулация трябва да се извърши от опитен и квалифициран ендоскопист, чиито пациенти имат добри резултати по време на дългосрочно проследяване. Много изследвания изследват ефективността на ендоскопската сфинктеротомия [25]. В същото време периодът на проследяване и критериите за включване варират. Установено е, че болката е била облекчена или изчезнала в 30-90% от случаите. Ефективността на манипулацията зависи от внимателния подбор на пациентите.

Ендоскопските инжекции за ботулизъм за самолечение на сфинктерната дисфункция на Оди се използват успешно в редица клиники [26]. Те се използват и като подготовка за последваща сфинктеротомия.

Хирургично лечение на дисфункция на СО

Билиарната и панкреатичната сфинктеротомия могат също да бъдат извършени хирургично чрез трансдуоде-нален достъп. Този метод на лечение има две предимства пред ендоскопските процедури:

  • Хирургичната интервенция осигурява по-голяма точност при извършване на сфинктеротомия. С ендоскопски достъп е трудно да се отдели трансамплумната преграда без риск от увреждане на дебелото черво. В резултат на това ендоскопската сфинктеротомия не винаги елиминира напълно обструкцията на панкреаса [27]. Ендоскопската сфинктеротомия на билиарния сегмент на СО може изобщо да не повлияе на панкреатичния сегмент [28]. Това не се случва по време на операцията.
  • Хирургичната интервенция също намалява вероятността за повторна стеноза в резултат на втвърдяване.

Въпреки тези потенциални ползи, ендоскопските подходи са по-малко инвазивни, позволяват сходни резултати и се считат за предпочитани в тези центрове с квалифицирани специалисти.

Консервативно лечение на дисфункция на СО

Лекарствата, които отпускат гладката мускулатура, могат да бъдат ефективни при пациенти с дисфункция на СО. За тази цел са използвани блокери на калциевите канали и нитрати. За съжаление, вероятността от странични ефекти е много висока при използването им. Оставя въпроси и ефективността на такава терапия, в едно проучване, 50% от пациентите не показват подобрение в клиничната картина [29].

Лечението с използване на нитрати и блокери на калциеви канали е показано при пациенти с дискинезия на СО, които имат висок риск от усложнения от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Въпреки това, такава фармакотерапия с нарушена функция на СО рядко има достатъчна ефективност при продължителна употреба.

В редица проучвания беше отбелязано, че въпреки значителното намаляване на базалното налягане в СО, използването на нифедипин и нитроглицерин е свързано със значителен ефект върху системното кръвообращение [30,31,32].

Наличието на теория за ефекта на микролитиаза върху развитието на синдрома на постхолецистектомия прави използването на урсодезоксихолова киселина при такива пациенти потенциално ефективно. В едно от рандомизираните проучвания употребата на 300 mg от лекарството два пъти дневно при пациенти със синдром на постхолецистектомия показва значително облекчаване на болката в сравнение с нелекуваните пациенти [33]. Лечението продължи шест месеца. По време на последващото 29-месечно проследяване 11 от 12-те лекувани пациенти не са имали жлъчни болки.

По този начин е вероятно, че определянето на наличието на микролитиаза в постхолецистектомичния синдром и последващото лечение с урсодезоксихолова киселина може да бъде обещаващо при лечението на пациенти с този тип нарушена функция на СО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  • Функционалните заболявания на жлъчната система причиняват жлъчни болкови пристъпи при пациенти, при които липсват билиарни камъни и жлъчна утайка.
  • FZBS са диагноза за изключване, тъй като редица други заболявания (камъни в жлъчката, пептична язва, функционална диспепсия, ИБС) могат да се появят със сходни симптоми.
  • За диагностицирането на FZBS е необходимо присъствието на критериите от Рим III в комбинация с нормални показатели (FGV) или патологични показатели (нарушена СО) на чернодробните биохимични тестове и активността на панкреатичните ензими.
  • Холецистокинин-стимулираната холесцинтиграфия с дефинирането на фракцията на изтласкване на жлезата е най-точният метод за оценка на двигателната функция на жлъчния мехур, а СО манометрията е призната като „златен стандарт” за диагностика на СО.
  • Консервативните, ендоскопските и хирургичните методи се използват различно при лечението на пациенти с PZBS в зависимост от клиничната картина и резултатите от допълнителни изследвания.
  • Лекарството артишок артишок 400 mg демонстрира добра ефикасност и поносимост в хода на лечението на FDV, за да се намали честотата и интензивността на пристъпите на жлъчните болки.
  • Препаратите на урсодезоксихоловата киселина са ефективни при консервативно лечение на дисфункция на СО (вариант на постхолецистектомия на фона на микролитиаза).