Пункционна биопсия на черния дроб: видове, усложнения, оценка на резултатите

Чернодробна биопсия (BP) - екстракция на малка част от чернодробната тъкан, за да се установи или изясни диагнозата. PD може да се извърши чрез хистологично (тъканно), цитологично (клетъчно) и бактериологично изследване. Основната стойност на биопсията е способността за точно определяне на етиологията (причините) на заболяването, стадия на възпаление на черния дроб, нивото на неговото увреждане и количеството на фиброзата.

Видове чернодробна биопсия:

• Перкутанна чернодробна биопсия (PCBP);
• Всмукателна BP с фина игла (TIBP) под контрола на ултразвук или CT;
• Трансикуларна (трансуновална) биопсия на черния дроб (TBPT);
• Лапароскопски PD (LBP);

Препарат за чернодробна биопсия

Подготовката за това диагностично събитие трябва да бъде предварително, така че резултатите да бъдат възможно най-точни и да няма последствия за организма.

Приблизителната схема на действие е както следва:

1. Седем дни преди проучването е препоръчително да спрете приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, ибупром, аспирин), освен ако лекарят не предпише друго.
   Не забравяйте да предупредите лекаря си за приема на антикоагуланти!
2. Три дни преди проучването, продуктите, които стимулират образуването на газ (черен хляб, мляко, сурови плодове и зеленчуци), трябва да бъдат изключени от диетата. За проблеми с храносмилането могат да се вземат ензими, за предпочитане се препоръчват 2-4 капсули Espumisan, за да се гарантира, че няма подуване.
3. В навечерието на процедурата последното хранене трябва да бъде не по-късно от 21:00 часа (лека вечеря). Най-често лекарите препоръчват вечерна почистваща клизма.
4. В деня на операцията от пациента се взема пълна кръвна картина + съсирване и се прави контролен ултразвук за определяне на крайното място на биопсия.
5. Чернодробната биопсия се извършва строго на празен стомах. Ако редовно приемате лекарства, които не трябва да се пропускат, консултирайте се с Вашия лекар, ако можете да пиете лекарството си сутрин.

Перкутанна чернодробна биопсия (PCBP)

PCV се извършва само за няколко секунди и се извършва под местна анестезия. По този начин процедурата не причинява много неудобства и болка на пациента.

Понастоящем съществуват два основни метода за неговото прилагане:

1. Класическият "сляп" метод, когато се използва ултразвукова машина, просто избира място за пункция;
2. Използвайте ултразвук или CT контрол директно за насочване на иглата за пункция. Ефективността на перкутанна пункция на черния дроб при ултразвуково изследване е 98,5%.

За анализ се вземат проби от чернодробна тъкан от 1–3 cm дължина и 1,2–2 mm в диаметър - това е само около 1/50 000 от общата маса на органа. Биопсия, съдържаща поне 3-4 портални трактата, се счита за информативна.

За да определите правилно степента на фиброза, вземете платнена колона с дължина повече от 1 cm. Въпреки това, дори при всички изисквания за вземане на биопсичен материал, трябва да се има предвид, че това все още е малка част от най-големия орган на човек. Заключението на хистолога се основава на изследването на малка проба, която може да бъде уловена с игла за пункция. Не винаги е възможно да се направят точни заключения за реалното състояние на черния дроб като цяло от такова тъканно място.

Показания за предписване на ЧКПБ

Този тип проучване се възлага при следните условия:

• Хепатолинеален синдром (уголемен черен дроб и далак) с неизвестна етиология;
• Жълтеница с неизвестен произход;
• Диагностика на вирусни заболявания (хепатит А, В, С, D, Е, ТТ, F, G);
• Диагностика на чернодробна цироза;
• Изключване и диференциална диагноза на съпътстващо чернодробно заболяване (автоимунни лезии, хемохроматоза, алкохолно чернодробно заболяване и др.);
• Динамика на лечението на вирусен хепатит;
• Диагностика на туморни процеси в организма;
• Мониторинг на състоянието на черния дроб след трансплантация и оценка на състоянието на донорния орган преди трансплантация.

Противопоказания

Противопоказания за такава диагноза могат да бъдат абсолютни и относителни.

Чернодробна биопсия: показания, методи и поведение след процедурата

Чернодробната биопсия е in vivo вземане на фрагмент от орган за последващо хистологично изследване. Основната цел на биопсията е да се изясни диагнозата, когато неинвазивните диагностични методи, като ултразвук, КТ или ЯМР, не позволяват точно да се прецени естеството на заболяването, неговата активност, степента на промяна на паренхима и стромата на органа.

Чернодробната биопсия не е често срещана при голям брой пациенти, въпреки че чернодробните проблеми са често срещани. Това се дължи на факта, че процедурата е болезнена и е свързана с редица усложнения в случаите, когато структурата на чернодробната тъкан е силно променена. В допълнение, в много случаи е възможно да се определи патологията, като се използват лабораторни данни и инструментални изследвания, без да се прибягва до биопсия.

Ако лекарят е изпратил за такова изследване, това означава, че все още има въпроси и за да ги разреши, трябва буквално да „погледне” микроскопичната структура на органа, която може да осигури голямо количество информация за състоянието на клетките, интензивността на тяхното размножаване или некроза, естеството на стромата на съединителната тъкан, наличието на фиброза и нейната степен.

чернодробна биопсия

В някои случаи биопсия позволява да се определи естеството на лечението и да се проследи ефективността на вече предписаните лекарства, да се изключи или потвърди туморната природа на патологията, да се открият редки заболявания на чернодробната тъкан.

Биопсията е болезнена и може да доведе до усложнения, така че показанията за нея са ясно формулирани и строго оценени за всеки пациент. Ако има риск от нарушаване на черния дроб след процедурата или опасни усложнения, тогава лекарят ще предпочете да откаже пациента от съображения за безопасност. В случаите, когато препращането към биопсия се прехвърля на пациента, няма нужда да се паникьосва: биопсия не означава, че патологичният процес протича или е нелечимо.

Кога е необходимо и защо не можете да направите чернодробна биопсия?

Биопсия на черния дроб се извършва на пациенти, които вече са претърпели ултразвуково сканиране, изчислено или MRI сканиране на орган, като изясняващ диагностичен метод. Показания за това са:

• Хронични възпалителни промени - за диференциалната диагноза на причината (алкохол, вируси, автоимунизация, лекарства), за изясняване нивото на възпалителната активност;
• Диференциална диагностика на хепатит, цироза и мастна хепатоза в клинично трудни случаи;
• Повишен обем на черния дроб поради неопределена причина;
• Жълтеница с необяснима природа (хемолитична или чернодробна);
• Склерозен холангит, първична билиарна цироза - за да се анализират промените в жлъчните пътища;
• Паразитни инвазии и бактериални инфекции - туберкулоза, бруцелоза и др.;
• саркоидоза;
• Цироза на черния дроб;
• Вродени малформации на органа;
• Системни васкулити и патология на хематопоетичната тъкан;
• Метаболитна патология (амилоидоза, порфирия, болест на Уилсън-Коновалов) - за изясняване степента на увреждане на чернодробния паренхим;
• Чернодробните неоплазми, за да се изключи или потвърди злокачествеността на процеса, метастатичната природа на туморните възли, изяснява хистологичната структура на неоплазията;
• Антивирусно лечение - определяне на времето на неговото начало и анализ на неговата ефективност;
• Определяне на прогнозата - след трансплантация на черния дроб, повторно заразяване с хепатотропни вируси, с бързо прогресиране на фиброза и др.;
• Анализ на годността на потенциален донорен черен дроб за трансплантация.

Процедурата за чернодробна биопсия се предписва с консултация с лекари като част от онколог, гастроентеролог, инфекциолог, всеки от които трябва да бъде изяснен, за да се определи най-ефективната терапия. По време на показанията пациентът вече има резултати от биохимичен кръвен тест, ултразвук и други методи за изследване, които помагат за премахване на възможните рискове и пречки пред назначаването на биопсия. Противопоказания са:

1. Тежка патология на хемостаза, хеморагична диатеза;
2. Гнойно-възпалителни промени в корема, плеврата, самия дроб поради риска от разпространение на инфекцията;
3. Пустулозни, екзематозни процеси, дерматити в точките на планираната пункция или разрез;
4. Висока портална хипертония;
5. Голямо количество течност за асцит;
6. Нарушения на съзнанието, кома;
7. Психични заболявания, при които контактът с пациента е труден и контролира действията му.

Изброените пречки се считат за абсолютни, т.е. ако съществуват, биопсията трябва да бъде изоставена категорично. В някои случаи има относителни противопоказания, които могат да бъдат пренебрегнати, ако ползите от биопсията са по-високи от степента на неговия риск, или могат да бъдат елиминирани до момента на планираната манипулация. Те включват:

• Общи инфекции - биопсията е противопоказана само до пълното им излекуване;
• Сърдечна недостатъчност, хипертония до компенсиране на пациента;
• Холецистит, хроничен панкреатит, язва на стомаха или на дванадесетопръстника в острата фаза;
• анемия;
• затлъстяване;
• Алергия към анестетици;
• Категоричен отказ на субекта от манипулация.

Чернодробната биопсия без ултразвуков контрол е противопоказана при съществуващи локални тумор-подобни процеси, хемангиоми, кистични кухини в паренхима на органа.

Подготовка за изследването

Пункционната биопсия на черния дроб не изисква хоспитализация и най-често се провежда в амбулаторни условия, но ако състоянието на пациента предизвика загриженост или рискът от усложнения е висок, той се поставя в клиниката за няколко дни. Когато пункцията не е достатъчна за получаване на чернодробна тъкан, но се изискват и други начини за вземане на материала (например лапароскопия), пациентът се хоспитализира и процедурата се провежда при операционни условия.

Преди биопсия в клиниката в общността, може да се направят необходимите изследвания, включително тестове, като кръв, урина, коагулограма, тестове за инфекции, ултразвук, ЕКГ по показания, флуорография. Някои от тях - кръвен тест, коагулограма и ултразвук - ще бъдат дублирани непосредствено преди приемането на чернодробната тъкан.

Когато се подготвя за пункция, лекарят обяснява на пациента смисъла и целта му, успокоява и осигурява психологическа подкрепа. В случай на сериозна загриженост успокоителните се предписват преди и в деня на изследването.

След чернодробна биопсия експертите не позволяват на водача да седи зад волана, така че след амбулаторно изследване пациентът трябва да помисли предварително как ще се прибере вкъщи и кой от неговите роднини ще може да го придружи.

Анестезията е задължително условие за чернодробна биопсия, за което пациентът трябва да уведоми лекаря, ако е алергичен към анестетици и други лекарства. Преди прегледа пациентът трябва да бъде запознат с някои принципи на подготовка за биопсия:

1. не по-малко от една седмица преди теста, антикоагулантите, антиагрегантните агенти и постоянно приеманите нестероидни противовъзпалителни средства се отменят;
2. 3 дни преди процедурата, трябва да промените диетата, с изключение на продукти, които причиняват подуване на корема (пресни зеленчуци и плодове, сладкиши, бобови растения, хляб);
3. в деня преди проучването трябва да избягвате посещението на сауната и банята, горещата вана и душ, повдигане на тежести и извършване на тежък физически труд;
4. с подуване, взети ензимни препарати и агенти, които намаляват образуването на газ (еспумизан, панкреатин);
5. последното хранене най-малко 10 часа преди биопсията;
6. вечерта преди това беше положена почистваща клизма.

След като изпълните горните условия, обектът взема душ, сменя дрехите си и си ляга. На сутринта в деня на процедурата, той не яде, не пие, отново взема кръвен тест, претърпява ултразвуково изследване, сестрата измерва кръвното налягане и пулса. В клиниката пациентът подписва съгласие за провеждане на изследването.

Варианти на чернодробна биопсия и особености на неговото прилагане

В зависимост от метода на вземане на проби от тъкани за изследването, има няколко варианта за чернодробна биопсия:

• пробиване;
• инцизия:
• Чрез лапароскопия;
• трансвенозен;
• Фина игла.

Перкутанна биопсия

Перкутанна чернодробна биопсия изисква локална анестезия и отнема няколко секунди. Извършва се сляпо, ако мястото на пункция се определя с помощта на ултразвук и може да се контролира чрез ултразвук или компютърен томограф, който по време на процедурата “следи” хода на иглата.

За хистологичен анализ се взема колона от тъкан няколко милиметра дебела и до 3 см дължина. Информацията ще бъде такъв фрагмент от паренхима, в който микроскопично ще бъде възможно да се определят поне три портални пътеки. За да се оцени тежестта на фиброзата, дължината на биопсията трябва да бъде най-малко 1 cm.

Тъй като фрагментът, взет за изследването, е много малка част от целия черен дроб, заключението на морфолога ще го засяга, следователно не винаги е възможно да се получат точни заключения за естеството на промяната в целия орган.

Показана е перкутанна биопсия за неопределена жълтеница, необяснимо разширение на далака и черния дроб, наличието на вирусна лезия, цироза на органите, тумори, както и за наблюдение на провежданото лечение, състоянието на черния дроб преди и след трансплантацията.

Пречка за пункция на биопсия може да бъде нарушение на хемокоагулацията, предишни кръвоизливи, невъзможност за кръвопреливане на пациент, диагностицирана хемангиома, киста, категорично нежелание да се изследва. При тежко затлъстяване, натрупване на течност в корема и алергии към анестетици, въпросът за осъществимостта на биопсията се решава индивидуално.

Сред усложненията на пункцията на черния дроб са кървене, болка, перфорация на чревната стена. Кървенето може да се развие веднага или в следващите няколко часа след манипулацията. Болестта е често срещан симптом на перкутанната биопсия, която може да изисква използването на аналгетици. Поради жлъчна травма в рамките на три седмици от момента на пункцията, може да се развие хемобилия, проявяваща се с болка в хипохондрия, пожълтяване на кожата, тъмен цвят на изпражненията.

Техниката на перкутанна биопсия включва няколко етапа:

1. Поставяне на пациента на гърба, дясната ръка зад главата;
2. Смазване на мястото на пункция с антисептици, въвеждане на упойка;
3. В 9-10 междинното пространство се пробива с игла до дълбочина около 4 cm, в спринцовката се събира физиологичен разтвор, който прониква в тъканта и предотвратява навлизането на външно съдържание в иглата;
4. Преди да вземете биопсия, пациентът вдишва и задържа дъха си, лекарят премахва буталото на спринцовката докрай и бързо вкарва иглата в черния дроб, а необходимото количество тъкан се събира за няколко секунди;
5. Бързо отстраняване на иглата, антисептично третиране на кожата, стерилна превръзка.

След пункция, пациентът се връща в отделението и след два часа се очаква да извърши контролен ултразвуков преглед, за да се увери, че няма място в мястото на пункция.

Фина игла аспирация биопсия

Когато аспирира чернодробната тъкан на пациента може да бъде болезнено, следователно, след като кожата е третирана с антисептик, се инжектира местен анестетик. Този вид биопсия ви позволява да вземете тъкан за цитологично изследване, тя може да се използва за изясняване на естеството на местните образувания, включително туморни възли.

Аспиратната биопсия на черния дроб е най-сигурният начин за вземане на тъкан от ракови пациенти, тъй като елиминира разпространението на раковите клетки в съседните структури. Също така аспиратната биопсия е показана за съдови промени и чернодробна ехинококоза.

При аспирация на чернодробната тъкан пациентът лежи на гърба или на лявата страна, пункционната точка на кожата се намазва с антисептик, извършва се локална анестезия. Строго под контрола на ултразвук или CT устройство е планиран път на въвеждане на иглата, на кожата е направен малък разрез. Иглата прониква в черния дроб също и при визуализация чрез ултразвук или рентгенови лъчи.

Когато иглата достигне планираната площ, към него се закрепва аспиратор, напълнен с физиологичен разтвор, след което лекарят прави леки движения напред и събира тъкан. В края на процедурата иглата се отстранява, кожата се намазва с антисептик и се прилага стерилна превръзка. Преди прехвърлянето на пациента в отделението, той се нуждае от контролно ултразвуково изследване.

Трансвенозна биопсия на черния дроб

трансенозна чернодробна биопсия

Друг начин за получаване на чернодробна тъкан е трансенозна биопсия, която е показана при хемостазни нарушения, хора на хемодиализа. Нейната същност се състои в въвеждането на катетър директно в чернодробната вена през вратната част, което намалява вероятността от кървене след манипулация.

Трансюгуларната биопсия е дълга и отнема до един час, а мониторирането на ЕКГ е задължително по време на цялата процедура поради риска от нарушения на сърдечния ритъм. Манипулацията изисква локална анестезия, но пациентът все още може да бъде наранен в областта на дясното рамо и зоната на пункция на черния дроб. Тази болка често е краткотрайна и не нарушава общото състояние.

Тежки нарушения на коагулацията, голямо количество асцитична течност в корема, висока степен на затлъстяване, диагностицирана хемангиома, неуспешен предишен опит за фина игла за биопсия се считат за причини за трансенозна биопсия.

Пречките пред този вид биопсия са кисти, тромбоза на чернодробните вени и разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища и бактериален холангит. Сред последствията са най-вероятно интраперитонеално кървене с перфорация на органна капсула, много по-рядко - пневмоторакс, болка синдром.

При извършване на трансенозна биопсия, пациентът лежи по гръб, след третиране на кожата и въвеждане на упойка, се извършва дисекция на кожата върху вратната вена, където се поставя съдовия водач. Под контрола на рентгеновото лъчение, катетърът се контролира вътре в съда, в сърдечната кухина, вената кава по-ниска от дясната чернодробна.

В момента, в който проводникът се движи вътре в сърцето, ритъмът му може да бъде нарушен и когато материалът бъде взет от органа, дясното рамо и хипохондрията могат да станат болезнени. След аспирация на тъканта, иглата бързо се отстранява, мястото на дисекция на кожата се третира с алкохол или йод и се покрива със стерилна кърпа.

Лапароскопска и инцизионна техника

лапароскопска чернодробна биопсия

Лапароскопската биопсия се извършва в операционната зала при диагностика на абдоминална патология, неуточнено натрупване на течност в корема, хепато-и спленомегалия без изяснена причина, за да се установи стадия на злокачествени тумори. Този вид биопсия включва обща анестезия.

Лапароскопската чернодробна биопсия е противопоказана при тежка сърдечна и белодробна недостатъчност, чревна обструкция, бактериално възпаление на перитонеума, тежко хемокоагулационно нарушение, тежко затлъстяване, големи херниални издатини. Освен това процедурата ще трябва да бъде изоставена, ако самият пациент е категорично против изследването. Усложненията на лапароскопията включват кървене, компоненти на жлъчката, влизащи в кръвта и жълтеница, разкъсвания на далака, продължителна болка.

Техниката на лапароскопската биопсия включва малки пробиви или разрези в коремната стена на местата на въвеждане на лапароскопска апаратура. Хирургът взема проби от тъкани, използвайки щипци за биопсия или контур, фокусирайки се върху изображението от монитора. Преди да отстраните инструментите, кръвоизливните съдове коагулират и в края на операцията раните се зашиват със стерилна превръзка.

Инцизионната биопсия не се извършва в отделна форма. Целесъобразно е в процеса на операциите за неоплазми, чернодробни метастази като един от етапите на хирургичната интервенция. Чернодробните участъци се изрязват със скалпел или коагулатор под контрола на очите на хирурга и след това се изпращат в лабораторията за изследване.

Какво се случва след чернодробна биопсия?

Независимо от метода на вземане на проби от тъканите, след манипулацията, пациентът ще прекара около два часа, лежащи на дясната му страна, натискайки мястото на пункция, за да предотврати кървенето. На мястото на пункция се прилага студено. Първият ден показва почивка на легло, нежно хранене, с изключение на топла храна. Първото хранене е възможно не по-рано от 2-3 часа след биопсията.

На първия ден от наблюдението след процедурата, пациентът се измерва на всеки 2 часа чрез натиск и честота на сърдечните контракции и се правят редовни кръвни изследвания. След 2 часа и един ден по-късно се нуждаете от контролен ултразвук.

Ако след биопсията няма усложнения, на следващия ден пациентът може да се прибере у дома. В случай на лапароскопия, продължителността на хоспитализацията се определя от вида на операцията и естеството на основното заболяване. През седмицата след проучването не се препоръчва да вдигате тежести и да се занимавате с тежък физически труд, да посетите банята, сауната и да вземете гореща баня. Приемането на антикоагуланти също се възобновява след една седмица.

Резултатите от чернодробната биопсия могат да бъдат получени след подробно микроскопско изследване на неговата структура и клетки, което ще бъде отразено в заключението на патолога или цитолога. Използват се два метода за оценка на състоянието на чернодробния паренхим - метавир и скалата на Knodel. Методът на Metavir е подходящ за увреждане на черния дроб с вируса на хепатит C. Скалата Knodel позволява подробно изследване на природата и активността на възпалението, степента на фиброза и състоянието на хепатоцитите при най-различни патологии.

Когато се оценява чернодробната биопсия от Knodel, се изчислява така нареченият индекс на хистологична активност, отразяващ тежестта на възпалението в паренхима на органа и се определя степента на фиброза, показваща хронизация и риск от циротична чернодробна дегенерация.

В зависимост от броя на клетките с признаци на дистрофия, зоната на некроза, естеството на възпалителния инфилтрат и неговата тежест, се изчислява фиброзата, изчислява се общият резултат, който определя хистологичната активност и стадия на органната фиброза.

По скалата на Metavir тежестта на фиброзата се оценява в точки. Ако не, то в заключение ще има етап 0, с растежа на съединителната тъкан в порталните тракти - етап 1, и ако се е разпространил извън техните граници - етап 2, с изразена фиброза - етап 3, установената цироза със структурна корекция е най-трудна, четвъртата етап. По същия начин степента на възпалителна инфилтрация на чернодробния паренхим се изразява в точки от 0 до 4.

Резултатите от хистологичната оценка на черния дроб могат да бъдат получени 5-10 дни след процедурата. По-добре е да не се паникьосваш, да не търсиш отговори в интернет по всички въпроси, произтичащи от заключението, а да отидеш при лекаря, който те е изпратил за биопсия за изясняване.

Прегледите на пациенти, подложени на чернодробна биопсия, често са положителни, тъй като процедурата, проведена с правилна оценка на показанията и противопоказанията, се понася добре и рядко дава усложнения. Субектите отбелязват почти пълно безболезненост, която се постига чрез локална анестезия, но усещането за дискомфорт може да продължи около ден след биопсията. Много по-болезнено е, според мнозина, да се очаква резултатът от патолог, който е способен както да успокои, така и да подтикне лекаря към активна медицинска тактика.

Чернодробна биопсия. Методологията на

Методически препоръки
Москва 2004

Чернодробна биопсия: показания, противопоказания, методи за провеждане: методически препоръки / под редакцията на доц. Д-р. LB Lazebnik. Съставител: Л.Ю. Илченко, И.П. Д-р Дякова проф. BD Комаров и др. - М.: Анахарсис, 2004. - 16 стр. - 500 копия
ISBN 5 901352-43-2.

Насоките са предназначени за гастроентеролози и хирурзи.

Понастоящем морфологичното изследване на чернодробната тъкан в живота е широко разпространено в клиничната практика. Това се дължи на диагностичната стойност на метода, рядкостта на усложненията и относително опростената техника на нейното прилагане. Съществуващите методи за функционална диагностика не са в състояние да отговорят на въпросите за реалния характер на морфологичните промени в черния дроб в различните му лезии. Тези проблеми могат да бъдат решени единствено чрез in vivo проучвания на чернодробната тъкан. Разбирането на характера на патологичния процес в черния дроб, получен при изследването на биопсичен материал, в повечето случаи съвпада с данните от аутопсията.

Чернодробната биопсия ви позволява да потвърдите, изясните и често променяте клиничната диагноза. Чрез тази техника е възможно да се следят резултатите от лечението на дифузни чернодробни заболявания с различна етиология. Морфологичното изследване на хепатобиоптата често е метод за ранна диагностика на хронични чернодробни заболявания.

В Централния изследователски институт по гастроентерология, който има повече от 30 години опит с този метод, са проведени 7899 слепи перкутанни биопсии. Предварителна диагноза за хроничен хепатит е потвърдена само в 40% от пациентите. В 43% от пациентите с морфологично потвърден хроничен хепатит са направени промени в клиничната диагноза по отношение на оценката на степента на активност на процеса: 25% са диагностицирани с по-лека, а 15% с по-тежък стадий на чернодробно увреждане.

В около 4.5% от случаите изследването на материала за чернодробна пункционна биопсия ни позволи да открием сравнително редки заболявания (болест на Гоше, хемохроматоза, саркоидоза, амилоидоза, автоимунен хепатит, туберкулоза) по време на хистологичното изследване.

Усложнения на перкутанна чернодробна биопсия

Честотата на усложненията по време на перкутанна чернодробна биопсия, според световната литература, е 0.06-2%. Те включват интраабдоминално кървене, интрахепатални и субкапсуларни хематоми, жлъчен перитонит, пневмоторакс, смърт, локални метастази по протежение на пунктен канал с биопсия на злокачествени новообразувания. Една от честите усложнения е травмата на клоните на диафрагмен нерв, която причинява болка на мястото на пункция, в епигастричната и надключичната област, както и в областта на десния рамен пояс. За да се избегне това усложнение, позволяват добра психологическа подготовка на пациента и подходяща анестезия.

По време на биопсиите в Централния научно-изследователски институт по радиология бяха отбелязани следните усложнения:

• образуване на субкапсуларен хематом - в 28 (0.35%) случая;
• ограничен жлъчен перитонит - в 1 (0.013%) случай;
• плеврални реакции - в 6 (0.076%) случая, при 2 (0.025%) от които се развива реактивен плеврит;
• летален изход в резултат на кървене от атипично разположена междуребрена артерия в 1 (0.013%) случай;
• интраабдоминално кървене - в 3 (0.04%) случая.

Така, при провеждане на сляпа кожна биопсия в CNIIG, степента на усложнения е 0.52% (41 случая).

При намален брой на черния дроб (по-често с цироза на черния дроб) и с асцит е невъзможно да бъде напълно уверен в получаването на биопсия. Пункцията може също да бъде неуспешна („празна биопсия“) с липса на опит и неспазване на процедурата, която обикновено се записва в 2-16% от случаите. В ЦНИИГ честотата на „празни биопсии” е 1,1% (87 случая).

1. Показания за чернодробна биопсия

Използването на полуколичествени методи в морфологичното изследване на чернодробната тъкан позволява максимално обективиране на хистологичното заключение, обединяващ подходи за оценка на тежестта на патологичния процес и проследяване на динамиката му във времето. Това е много важно, когато се взема решение за назначаването на най-оптималните лечебни методи за даден етап, и прави възможно да се предвиди действително хода и изхода на чернодробното заболяване. Най-разпространеният метод за полуколичествена оценка на хистологичната активност на хроничния хепатит е методът на Knodel [R.G. Knodell et al., 1981].

Методът се основава на разпределението на следните диагностични параметри: тежестта на дистрофичните и некротични промени в хепатоцитите, тежестта на възпалителната инфилтрация на порталните тракти и пролиферацията на съединителната тъкан в черния дроб. Тежестта на всеки от тези диагностични параметри се оценява в точки, а сумирането на точките дава интегративна количествена характеристика - индекс на хистологична активност (IGA).

Стойностите на ИГА от 1 до 3 ни позволяват да посочим минималната степен на активност. Когато ИГА 4-8 говори за хроничен хепатит с лека активност. По-високите стойности на IHA - 9-12 и 13-18 показват съответно умерена и висока активност на хроничен хепатит.

Диагностични критерии за оценка
Индекс на хистологичната активност (от R.G. Knodell)

По този начин се провежда целенасочена биопсия на фокална формация на черния дроб с цел диференциална диагноза, както и за изясняване на естеството на дифузното чернодробно увреждане.

2. Правила за чернодробна биопсия

2.1. Предварителна проверка

Решението за осъществимостта на чернодробна биопсия се прави съвместно от лекуващия лекар и ръководителя на отдела, както и от ръководителя на отдела или консултацията.

Преди манипулацията се изисква лабораторно и инструментално изследване на пациента, което включва клиничен кръвен тест с определение за тромбоцити, параметри на кръвосъсирването, кръвна група, Rh фактор, PB, HIV.

Ултразвук на коремните органи позволява да се уточни размерът на черния дроб, да се определи неговата анатомична структура, анатомични и топографски отношения със съседните органи, да се установи наличието на фокална формация на черния дроб, както и да се изясни местоположението на жлъчния мехур. Това ще помогне за предотвратяване на възможно увреждане на големите съдове в портата на черния дроб, жлъчния мехур и други вътрешни органи.

Предварителното изследване позволява да се идентифицират противопоказания за манипулацията, да се определи методът на провеждане на изследването (перкутанна сляпа биопсия или насочена биопсия под ултразвуков контрол).

Получаване на информирано съгласие на пациента за провеждане на изследването.

2.2. Абсолютни противопоказания за чернодробна биопсия

• Хеморагична диатеза, склонност към кървене (намаление на протромбиновото време 1.2, APTT> 35 сек., Време на кървене> 7 минути), тромбоцитопения - брой на тромбоцитите 140-150 и 80-90 mm Hg. об.).
• Анемия.
• Асцит.
• Възпалителни заболявания на екстрахепатална локализация в острата фаза (ARVI, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, пептична язва в острата фаза, цистит, пиелонефрит и др.).
• При наличие на относителни противопоказания се извършва чернодробна биопсия, ако е необходимо, след специална подготовка на пациента и провеждане на лекарствена корекция.

3. Перкутанна интервенция (PCI) под ултразвуков контрол

3.1. Организация и техническа поддръжка

За да се извършат прободни интервенции под контрола на ултразвук, са необходими следните условия:

1. Специалист по ултразвукова диагностика, притежаващ PCI, или хирург с достатъчен опит в работата с ултразвуково диагностично оборудване и способен да извършва интервенции под негов контрол.
2. Ултразвуково устройство с пробивен сензор с честота 3,5-5,0 MHz или с устройство за насочена пункция за стандартен сензор.
3. Специални игли за материал, подходящ за хистологично или цитологично изследване.
4. Канализация и специални катетри, водачи и бугери от различни видове и размери.
5. Рентгеново оборудване, оборудвано с електронно-оптичен преобразувател за извършване на комбинирани рентгеноконтрастни изследвания.
6. Способност за оценка на биопсията от квалифициран морфолог, цитолог, хистолог.
7. Възможността за наблюдение на пациента след хирурга на ХС.

В зависимост от целта на вземането на проби от материала и измервателния уред на използваните игли биопсията се разделя на следните типове:

1. Наблюдаваща аспирационна биопсия с тънка игла (PTAB) с цел получаване на материал само за цитологично изследване (тъканната структура на биопсията не се запазва). Използваният калибър на игли е между 25 и 21 G.
2. PTAB, за да се получи материал подходящ за микрохистологично изследване (тъканната структура на биопсията е частично запазена). Използваният калибър на игли е от 20 до 18 G.
3. Биопсия с дебела игла (тъканната структура на биопсията се запазва за хистологично изследване). Използваният калибър на игли е от 17 до 14 G.

За иглена биопсия на черния дроб се използват Chiba, Franseen, Turner и други игли, както и аспиратор за спринцовка. Препоръчително е да се използват пункционни игли от 17 до 14 G, което позволява да се запази хистологичната структура на биопсията.

Трябва да се има предвид, че увеличаването на диаметъра на иглата и множествеността на пункциите е пряко пропорционално както на точността на морфологичната диагноза, така и на вероятността от усложнения. Изборът на инструменти се прави в навечерието на интервенцията, като се вземат предвид задачите, възложени на изследователя.

3.2. Условия за чернодробна биопсия под ултразвуков контрол

Наблюдаващата пункционна биопсия и други хирургични процедури под контрола на ултразвук се извършват в условия на оперативно звено, малка операционна зала или чиста съблекалня, при спазване на стандартните асептични и антисептични стандарти.

3.3. Методика за извършване на прицелна биопсия под ултразвуков контрол

3.3.1. За пациента. В навечерието на зрителната пункция на фокална формация или киста се изисква предварително ултразвуково изследване в навечерието или в деня на манипулацията, за да се потвърди диагнозата и да се реши техническата възможност за пробиване на тази формация.

Подготовката на пациента за насочена биопсия под ултразвуков контрол се извършва по същия начин, както при планирана операция на коремните органи. Вечерта преди интервенцията се извършва почистваща клизма, сутрин пациентът се сервира в операционната зала само на празен стомах. Както при всяка хирургична интервенция, сутрин в деня на операцията трябва да избършете хирургичното поле.

3.3.2. Транспортиране на пациента. В операционната зала на пациента трябва да се сервира голи хоризонтално положение. Пациентът пасва удобно на операционната маса в позиция отзад или от лявата страна.

3.3.3. Обработка на хирургичното поле. Хирургичното поле се третира три пъти с 70% етилов алкохол с разтвор на хлорхексидин (0.5%) или други стандартни антисептици в деня на лечението на хирургичното поле. Хирургичното поле е покрито със стерилни хавлии. Сензорът на ултразвуковото устройство и устройството за пробиване се обработват със 70% етилов алкохол или разтвор на листол.

3.3.4. Анестезия. С насочена биопсия се извършва локална анестезия. Анестезия се осигурява чрез въвеждане на 10-15 ml 0,5% разтвор на новокаин. Преди манипулация е желателно да се извърши стандартна премедикация (промедол + атропин + димедрол), особено при пациенти с лабилна нервна система.

При наличие на противопоказания е възможно да се извърши манипулация без седация на наркотични аналгетици.

3.4.5. Игла за биопсия. Лекарят, който извършва манипулацията, очертава траекторията на пункцията с помощта на ултразвуково устройство. След очертаване на точка на пункция, лекарят извършва инфилтрация на тъканите до перитонеума с локален анестетик, след което прави пункция на кожата със скалпел. Въвеждането на иглата за пункция се извършва под контрола на ултразвук. При достигане на прободеното образуване, стилетът на иглата се отстранява, а аспиратор спринцовка, напълнен с 3 ml физиологичен разтвор, се прикрепя към павилиона за игла. В аспираторната спринцовка се създава вакуум, след което се осъществяват няколко транслационни движения със спринцовъчно-игления комплекс, по време на който колона от тъкан се аспирира в иглата за пункция. Иглата се отстранява, раната се третира с антисептичен разтвор. Прилага се асептична превръзка. Преди транспортирането на пациента от операционната зала към отделението се извършва повторно ултразвуково сканиране за свободна или ограничена течност в интервенционната зона.

3.3.b. Постоперативният период. В следоперативния период гладът се предписва за 2 часа, студ за зоната на интервенцията, наблюдение на дежурния лекар, наблюдение на хемоглобина, хематокрита и левкоцитите, повторен ултразвук 24 часа след манипулацията.

Артисти. Пункция под контрола на ултразвук се извършва от лекар, който има сертификат на лекаря по ултразвукова диагностика. Ако е необходимо, помага на лекуващия лекар на пациента.

4. Провеждане на сляпа чернодробна биопсия

4.1. Техническа поддръжка

За сляпа, подкожна биопсия се използва комплект за чернодробна биопсия за еднократна употреба, включително игла Menghini, спринцовка и скалпел. Иглата Menghini е с дължина 88 mm и работна част с дължина 70 mm. В края на иглата се прави наклон (45 °), а вътре има стоп, който не позволява да се получат парчета плат, по-дълги от 4 cm.

4.2. Условия за провеждане на сляпа перкутанна чернодробна биопсия

Процедура в процедурна (манипулационна) стая. Стаята трябва да отговаря на всички санитарни и хигиенни изисквания (подът е покрит с балатум, стените на тавана са облицовани с плочки, таванът е боядисан с маслена боя). Извършва се предварителна и окончателна санитарна обработка на шкафа, включително промиване на пода и стените с 0,05% разтвор на аналит, повърхностна обработка (изтриване на шкафове, маси, кушетки с 0,05% разтвор на аналит) и кварциране на помещението за 60 минути. След 60 min. Шкафът е готов за манипулация. Полагането на материала за стерилизация, накисване на метални инструменти в 0,5% разтвор на хлорхексидин и санитарна обработка на помещенията се извършва от медицинска сестра, която притежава съответното свидетелство.

4.3. Методика за перкутанна чернодробна биопсия

4.3.1. Подготовка на пациента. Предварително лабораторно и инструментално изследване преди чернодробна биопсия се извършва от лекуващия лекар.

Лекуващият лекар подава заявление, заверено от ръководителя на отдела. На сутринта преди процедурата лекуващият лекар преглежда пациента, записва състоянието му, сърдечната честота, кръвното налягане и телесната температура в историята на случая, като посочва времето на изследването.

Перкутанна чернодробна биопсия се извършва на празен стомах. Пациентът се поставя по гръб с леко усукване на тялото наляво. Главата е обърната наляво, дясната ръка е рана зад главата.

4.3.2. Избор на място за пункция. Пункцията се осъществява в междуребреното пространство от 9-10 в зоната на чернодробната тъпавост в средата на аксиларната линия.

4.3.3. Лечение на хирургичното поле и анестезия. Кожата се третира с йоден разтвор, 70% алкохол. За анестезия на кожата и по-дълбоките слоеве на тъканите, съседни на черния дроб, се използват 10.0-20.0 ml 0.5% разтвор на новокаин или 4.0-8.0 ml 2% разтвор на лидокаин. Особено внимание се обръща на анестезията на чернодробната капсула.

4.3.4. Чернодробна биопсия. Преди пункцията в спринцовката се вкарват 3 ml физиологичен разтвор, което предотвратява проникването на различни тъкани и лумена на иглата по време на пункцията, а по-късно по време на аспирацията улеснява производството на чернодробна тъкан. За да се улесни преминаването на иглата, кожата се пробива със стилет или се нарязва със скалпел. Чрез подготвената дупка над подлежащото ребро иглата се вкарва в подкожната тъкан през канал, който преди това е бил държан по време на анестезия, на дълбочина 3-4 cm, преди да проникне в париеталната перитонеума, в същото време преди физиологичен разтвор. Иглата е ориентирана перпендикулярно, но по отношение на ребрата.

След това се инжектират 1,5 ml от физиологичния разтвор в спринцовката, за да се освободи иглата от тъканта, възможно в нейния лумен. Пациентът е помолен да издиша, докато държи дъха. Буталото на спринцовката се изтегля докрай, което създава отрицателно налягане в спринцовката. След това бързо направете проникващо движение в черния дроб на дълбочина 2 -3 см и веднага извадете иглата. Върхът на иглата трябва да бъде насочен към епигастричния ъгъл, което избягва нараняване на голям кръвоносен съд и жлъчни пътища. Ъгълът на наклона на иглата за пробиване варира в зависимост от формата на гърдите на пациента. Самата пункция отнема 1-2 секунди.

Точката на чернодробната тъкан с дължина 2-3 cm се задържа в иглата, откъдето лесно се отстранява чрез промиване с физиологичен разтвор. Необходимо е да се гарантира целостта на иглата след края на манипулацията. При липса на чернодробна тъкан със сляпа биопсия е препоръчително да се извърши целенасочена чернодробна биопсия.

Полученото количество тъкан е приблизително 1/30000 от масата на черния дроб. След пункция се поставя асептична превръзка на мястото на пункция.

4.3.5. Наблюдение на пациента. Пациентът се поставя на ролка за 2 часа. Възможно е да се използва комплект лед. През това време е забранено да се пие, да се яде. След 2 часа валякът се отстранява, пациентът се оставя да пие, яде. Пациентът трябва да спазва почивка за легло в продължение на 8-10 часа.

Пациентът остава под наблюдението на дежурния медицински персонал през деня. На всеки 2 часа се измерва кръвното му налягане. В допълнение, необходимо е да се контролира нивото на хемоглобина, хематокрита, левкоцитите и след 2 и 24 часа след процедурата - ултразвуково изследване на коремната кухина.
Наблюдението на пациент след чернодробна биопсия се извършва от лекуващия лекар.

Артисти. Перкутанна сляпа чернодробна биопсия се извършва от лекар, който е преминал подходящо обучение на базата на болница, използвайки тази техника.

5. Тактика на провеждане на пациента при откриване на усложнения

В случай на откриване на усложнения по време на чернодробната биопсия, пациентът се консултира спешно с дежурния хирург и в зависимост от тежестта на заболяването се прехвърля в хирургичното отделение или в интензивното отделение.

5.1. Ако се подозира интраперитонеално кървене, се извършва спешно изследване: клиничен кръвен тест (хемоглобин, червени кръвни клетки, хематокрит), абдоминален ултразвук за наличие на свободна течност и абдоминална пункция в зоната на перкусия. В случай на потвърждение на това усложнение, на пациента се дава инфузионна хемостатична и заместителна терапия, хирургично лечение.

5.2. Ако се подозира субкапсулен хематом, се извършва клиничен кръвен тест (хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити), ултразвук на черния дроб в динамиката, хемостатична и антибактериална терапия.

5.3. Ако се подозира перитонит, се извършват ултразвукови тестове за наличие на свободна течност, клиничен кръвен тест (брой на левкоцитите) и спешна лапароскопия, за да се потвърди диагнозата и дренирането на коремната кухина.

5.4. Ако се подозира пневморакс, се показва спешна рентгенова снимка на гръдния кош и се показва дрениране на плевралната кухина според Belau.

5.5. В случай на счупване на част от проводника, игла, стилет или откъсване на част от катетъра е показано ендоскопско (лапароскопично) отстраняване на чуждо тяло.

Глава 3. Биопсия на черния дроб

Смята се, че пункционната биопсия на черния дроб е извършена за първи път през 1883 година. Ерлих в Германия (Таблица 3-1) за изследване на съдържанието на гликоген в черния дроб при захарен диабет [14], а след това и през 1895 г. Lucatello в Италия за диагностициране на амебния абсцес на черния дроб.

Резултатите от серийните биопсии за диагностициране на цироза и чернодробни тумори бяха публикувани за първи път през 1907 година. Шупфер във Франция [42] Въпреки това, методът не се разпространи до 30-те години, когато Heward et al., Във Франция [22] и Baron в САЩ [3] започнаха да прилагат чернодробна биопсия за общи диагностични цели. По време на Втората световна война броят на чернодробните биопсии се е увеличил драстично; Биопсия на черния дроб е широко използвана за изследване на вирусен хепатит с благоприятен курс, който засяга армиите на воюващите страни [23, 43].

В момента почти всеки млад лекар по време на обучението под наблюдението на опитни професионалисти овладява техниката на пункция на биопсия на черния дроб. Показанията за биопсия и нейната техника са променени, разпознаването на усложненията се подобрява и рискът, свързан с него, е намален. Интерпретацията на данните за биопсия е важна част от обучението на патолога.

Подбор и подготовка на пациента

Пациентите обикновено се хоспитализират за извършване на чернодробна биопсия. Амбулаторната биопсия се извършва само при липса на жълтеница или признаци на декомпенсация като асцит или енцефалопатия. Амбулаторна биопсия не трябва да се извършва с цироза или чернодробни тумори [38].Амбулаторната биопсия се предписва основно на базата на желанието на пациента и за намаляване на разходите му. Според препоръките на Американската гастроентерологична асоциация лекарите трябва сами да решат дали да извършат биопсия на амбулаторни или болнични условия, а интересите на застрахователните компании не трябва да влияят на това решение [24].

Протромбиновото време след интрамускулно инжектиране на 10 mg витамин К не трябва да надвишава контролното време с повече от 3s. Броят на тромбоцитите трябва да бъде над 80 • 10 9 / l.

При тромбоцитопения рискът от кървене зависи повече от функционалното състояние на тромбоцитите, отколкото от техния брой. Пациент с хиперспленизъм и брой на тромбоцитите под 60 х 109 / L е по-малко вероятно да кърви, отколкото пациент с левкемия със същия брой на тромбоцитите. Това обстоятелство трябва да се има предвид особено при пациенти с кръвни заболявания или след трансплантация на органи, когато се уточнява ефектът от цитостатичната терапия, вирусите, другите инфекциозни агенти, заболяването присадка срещу приемник на черния дроб. При такива пациенти биопсията се счита за безопасна, ако се използват трансфузии на тромбоцити, като е възможно да се увеличи техният брой до над 60 х 10 9 / l. Пациентите след алкохолни ексцесии също изискват повишено внимание, при което може да има намаляване на броя на тромбоцитите, техните

Таблица 3-1: Историческа информация за чернодробна биопсия [44]

Изследване на гликоген в черния дроб

Диагноза абсцес на черния дроб

Диагностика на цироза на черния дроб

Ivssrssn и Roholm

Aksnfsld и Brass

дисфункция, особено когато приемате ацетилсалицилова киселина. Времето им на кървене може да достигне 25 минути с брой на тромбоцитите от 100 • 10 9 / l и увеличение на протромбиновото време от само 3 s в сравнение с контролния индикатор.

Трябва да знаете кръвната група на пациента и винаги да сте готови за кръвопреливане.

Биопсия на черния дроб не се препоръчва за обтегнати асцити, тъй като не е възможно да се получи проба от чернодробна тъкан.

От 155-те биопсии, извършени при пациенти с хемофилия, 12,5% са били усложнени от тежко кървене [1]. Чернодробната биопсия при хемофилия А не трябва да се извършва, ако няма жизнени показания и е възможно да се повиши нивото на фактор VIII до около 50% и да се запази поне за 48h.

Често има вариации в анатомичната структура и размера на черния дроб. При малък черен дроб иглата не може да достигне до органа, в нарушение на анатомичните корелации е възможно пункция на жлъчния мехур или големи кръвоносни съдове в портата на черния дроб. Ако е възможно, трябва да се извърши ултразвуково изследване (ултразвук) преди биопсията, за да се изясни размерът на черния дроб, местоположението на жлъчния мехур и анатомичните аномалии [11].

Иглата Menghini позволява чернодробната тъкан да бъде получена чрез аспирация (Фиг. 3-1) [33].Използва се и игла "Trucut", която е модификация на остарялата игла Silverman. Използването му е особено ценно при цироза на черния дроб [9]. При биопсия на Mengini фрагментацията на тъканната колона е по-изразена, но процедурата е по-лесна и по-бърза. Броят на усложненията е по-малък отколкото при биопсия на Trucut [38].

Фиг. 3-1: Надлъжен разрез на игла на Mengini за чернодробна биопсия. Вътре в иглената цилиндър има пръчка [33].

Биопсия с игла Menghini „за една секунда” (виж фиг. 3-1) Използва се игла с диаметър 1,4 mm. В педиатричната практика използвайте съкратена игла. Иглата има наклонен и леко изпъкнал навън отрязък, снабден с прът, разположен вътре в стъблото, предотвратявайки прекомерно бързото аспириране на чернодробната тъкан в спринцовката, неговата фрагментация или разрушаване.

В спринцовката се вкарва стерилен разтвор (3 ml), иглата след анестезия на кожата се поставя в междуребреното пространство, без да преминава през нея напълно. Част от разтвора (2 ml) почиства иглата от фрагментите на кожата. След това буталото на спринцовката се изтегля, създавайки постоянен аспиратор. Това е най-бавната част от процедурата. Когато дъхът на пациента се задържи по време на изтичането, иглата, разположена перпендикулярно на повърхността на кожата, се инжектира в черния дроб с бързо движение и се отстранява. Това е бърза процедура. Накрайникът на иглата се поставя върху стерилна филтърна хартия, останалият разтвор се изплаква внимателно върху него с платнена колона и се прехвърля в фиксиращ разтвор.

Премедикация преди биопсия не се извършва, тъй като тя може да повлияе на контакта с пациента. Въпреки това, в някои случаи е необходимо облекчаване на болката след процедурата.

Най-често се използва междуребреният достъп [44] Не се наблюдават редки нарушения, необходимо е внимателно оценяване на размера на черния дроб чрез лека перкусия. Провеждане на предварителна ултразвукова или компютърна томография (КТ). Влакнесто-модифицираният черен дроб с малък размер е противопоказание за биопсия. След локална анестезия иглата се вкарва в осмия или девети междинни пространства в средната аксиларна линия, като пациентът диша спокойно при изтичане. Иглата е насочена леко назад и краниално, за да се избегне пробождане на жлъчния мехур. При палпиращо образование в епигастралната област или лезия на левия лоб на черния дроб (според инструментални изследвания) се използва преден подход.

Трансюгуларна биопсия на черния дроб Специална игла "Trucut" се поставя в катетър, който преминава през вратната вена в чернодробната вена. След това иглата се вкарва в тъканта на черния дроб, като пронизва стената на чернодробната вена (Фиг. 3-2).

Тази техника на биопсия е показана за нарушения на кръвосъсирването, масивни асцити, малки чернодробни или липса на контакт с пациента, както и за фулминантна чернодробна недостатъчност, за да се определи прогнозата и необходимостта от чернодробна трансплантация [12, 30]. Предимството на метода е възможността за едновременно измерване на свободния веноз

Фиг. 3-2 Трансикуларна чернодробна биопсия. Катетърът се намира в чернодробната вена и се поставя контрастно средство, за да се установи местоположението на катетъра. Биопсия се извършва с игла Trucut (означена със стрелка).

налягане и клиновото налягане в чернодробните вени. Процедурата може да се извърши, ако опитите за перкутанна биопсия са били неуспешни (Таблица 3-2).

При пациенти с фиброза или цироза на черния дроб се получава достатъчен обем на тъканта в 81-97% от случаите [28, 30], честотата на усложненията варира от 0 до 20%, а смъртността е изключително ниска, но перфорацията на чернодробната капсула може да бъде фатална [28]. с перкутанна биопсия Трансюгуларната биопсия на черния дроб е по-скъпо и технически трудно проучване. Въпреки че биопсията обикновено е успешна, понякога фрагментите от чернодробната тъкан са много малки.

Целевата биопсия Лезията се разпознава чрез образни изследвания - ултразвук, КТ, ангиография (Фигура 3-3) - и се пробива с игла Trucut (след оценка на съсирването на кръвта и при липса на противопоказания). При пациенти с нарушена коагулация на кръвта, след отстраняване на игла от канюла с тъканна колона, желатиновата пяна се инжектира в пункционния канал за запечатване на канала за пункция [50], който помага за предотвратяване на значително кървене. С помощта на таргетна биопсия на черния дроб, по-често е възможно да се получи по-висок процент на положителни резултати, отколкото при сляпа перкутанна биопсия. Точността на диагностициране на хронични чернодробни заболявания според резултатите от тези два вида биопсия е съответно 95 и 81%.

Таблица 3-2 Индикации за чернодробна трансдукуларна биопсия

Нарушения на кръвосъсирването

Фулминантно чернодробно увреждане преди чернодробна трансплантация

Масивни асцити Малък черен дроб

Измерване на клиновото налягане в чернодробните вени

Липса на контакт с пациента

Устройството за биопътен пистолет, контролирано от едната ръка, използва модифицирана игла „Trucut” № 14 или 18 (Фиг. 3-4 и 3-5).Устройството се активира с бърз и мощен пружинен механизъм, позволяващ точното задаване на иглата, процедурата е по-малко болезнено, отколкото с обикновена игла за биопсия. Използването на това устройство за фокални лезии е особено ценно [48].

Насочена биопсия с фина игла Използвайки игла, съответстваща на № 22swg (0.7 mm), се подобрява биопсията. Използването му е особено показателно за диагностициране на фокални чернодробни лезии, въпреки че не винаги е информативно [5,7 | Фина игла биопсия не е приложима за диагностициране на дифузни чернодробни заболявания, по-специално хроничен хепатит и цироза.

Биопсия на черния дроб със Surecut игла (0.66mm) се извършва с противопоказания за използване на игла Menghini. Рискът от усложнения е минимален дори при пункция на хидатидна киста или хемангиома [27].

Извършва се цитологично изследване на аспирата за установяване вида на тумора [17].

Наблюдение след биопсия Кървенето е най-вероятно през първите 3-4 часа след биопсията [25]. Пулсът и кръвното налягане се записват на всеки 15 минути за първия час и на всеки 30 минути през следващите 2 часа.

При хоспитализирани пациенти, те продължават да наблюдават пулса в продължение на 24 часа, лекарят изследва пациента 4 и 8 часа след биопсията. Необходимо е много внимателно наблюдение на пациента. Важно е да се поддържа почивка на легло за 24 часа.

Амбулаторните пациенти за биопсия се приемат в отделението за дневни грижи в 9 часа сутринта Биопсия се извършва не по-късно от 1 часа сутринта. Пулсът и кръвното налягане се записват по същия начин, както при хоспитализирани пациенти. Пациентът трябва да лежи до 16ч

Фиг. Компютърна томограма на 45-годишен мъж с чернодробна цироза, причинена от HBV. Ясно се вижда нерегулярността на контурите на черния дроб и спленомегалията. Целева биопсия на предполагаем тумор в левия лоб на черния дроб направи възможно да се диагностицира хепатоцелуларен карцином.

Фиг. Игла Trucut има външна канюла и разположена в него игла за рязане. Първо, в тъканта се вкарва игла, след което образецът се изрязва.

16 ч 30 мин. И на 17 ч. Тръгнете у дома с автомобил с придружителя. В същото време е необходимо пациентът да живее близо до болницата (не повече от 30 минути), да не остава сам у дома и да има телефон. Обикновено се извършва амбулаторна биопсия при съмнения за хроничен хепатит, цироза и алкохолно чернодробно увреждане.

По време на пункцията пациентът може да изпита дискомфорт в епигастричната област. След биопсия може да получите лека болка в дясната страна, която продължава около 24 часа; болките могат да излъчват в дясното рамо.

Трудност при биопсията

Биопсията може да бъде неуспешна при цироза на черния дроб, особено в присъствието на асцит. По-трудно е да се постави игла в гъст черен дроб; въпреки това, недостатъчно количество паренхим може да се получи поради пролиферацията на фиброзна тъкан. Емфиземът на белите дробове може да бъде друго препятствие, тъй като черният дроб се понижава поради ниското положение на диафрагмата и троакарът може да премине над него.

Причината за неуспешната биопсия често не е достатъчно остра игла, която не позволява да се пробие капсулата на черния дроб. Затова е необходимо да се използват остри игли.

Процентът на успешните биопсии се увеличава с увеличаване на използвания диаметър на иглата, но честотата на усложненията се увеличава и затова е необходимо да се претегли стойността на очакваната информация и възможния риск. Например, игла Menghini с диаметър 1 mm, която се счита за напълно безопасна, често не позволява получаването на достатъчно количество чернодробна тъкан за диагностика. Когато използвате игла, Trucut е по-кървене.

Чернодробна биопсия в педиатрията

При деца биопсията може да се извърши на Mengini. При бебетата местната анестезия е достатъчна в комбинация с въвеждането на 15–60 mg пентобарбитал 30 минути преди биопсията. Детето се държи с велкро ленти, опънати над бедрата и гърдите, пункцията се извършва в хипохондрия. Ако черният дроб е малък, използвайте междинния подход. Асистентът стиска гърдите в края на издишването, за да ограничи дихателната екскурзия.

Усложненията при деца са по-чести (4,5%), отколкото при възрастни, а рискът от кървене е особено голям при рак или след трансплантация на костен мозък [8]. При по-големи деца обикновено се използва обща анестезия в зависимост от контакта с детето.

Също така е възможно да се използва трансюгуларна биопсия [15].

Риск и усложнения

Смъртността след биопсия, според статистически данни, е около 0.01% (Таблица 3-3) Развитието на усложнения се наблюдава при 0.06-0.32% от пациентите [45].

В продължение на 17 години в Royal FreeHospital бяха извършени около 8000 процедури за чернодробна биопсия; смърт се наблюдава само в 2 случая: при пациент с хемофилия и при пациент с остър вирусен хепатит [44].Въпреки ниската смъртност и ниското ниво на усложнения, чернодробната биопсия трябва да се извършва само ако пациентът може да разчита на ползите от получената информация и ако тази информация не може да бъде получена чрез неинвазивни изследователски методи.

Плеврит и перихепатит

В деня след биопсията се чува шум от перитонеума или плеврата, причинен от фибринозен перихепатит или плеврит. Това усложнение не е значимо, болката се облекчава от приема на аналгетици. При рентгенография на гръдния кош може да се открие малък пневмоторакс.

В скорошна серия от 9212 удара, фатално кървене се наблюдава при 10 (0.11%) пациенти, нефатално кървене - при 22 (0.24%) [31]. Рискови фактори за кървене включват злокачествени тумори, старост, женски пол и многократен

Таблица 3-3 Леталност с чернодробна биопсия