Резултати от цироза на черния дроб с различна етиология

Като ръкопис

Bundina

Марина Владимировна

Резултати от цироза на черния дроб с различна етиология

14.01.28. - гастроентерология

РЕЗЮМЕ

дисертация за степента
Кандидат на медицинските науки

Москва - 2012

Работата е извършена в държавно-бюджетен институт за висше образование с висше професионално образование Първи Московски държавен медицински университет на име IM. Сеченов Министерство на здравеопазването на Русия

ръководител:

Доктор по медицина, проф. Ивашкин Владимир Трофимович

Официални опоненти:

Доктор по медицински науки, професор, ръководител. отдел

3 CVKG тях. АА Vishnevskogo Министерството на отбраната на Русия,

Главен хепатолог на Министерството на отбраната на Руската федерация Плюснин Сергей Вениаминович

MD

Професор, професор в катедрата по гастроентерология

Х.Ф. МОНИКИ им. MF Владимирски Калинин Андрей Викторович

Водеща институция:

ДППЕ НВИ Руски национален медицински изследователски университет. NI Пирогов Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Защитата на тезата ще се проведе "___" ___________ 2012 година. в ____ часа на заседанието на дисертационния съвет D.208.040.10 на ВМИ ВЕИ Първи Московски държавен медицински университет. IM Сеченов Министерство на здравеопазването на Русия (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Първия Московски държавен медицински университет. IM Сеченов Министерство на здравеопазването на Русия на адрес: 117997, Москва, Нахимовски проспект, д.49.

Резюмето, публикувано ______________ 2012

на дисертационен съвет D 208.040.10

Доктор на медицинските науки, професор Ердес Светлана Илинична

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТА

Съответствие на темата

Цирозата на черния дроб (СР) все още е едно от най-сериозните и сложни заболявания, които изучава медицината. И днес много въпроси остават нерешени по отношение на резултатите от изследванията в тази област. Това, наред с други неща, се посочва от продължаващите противоречия около една концепция за развитие на асцит, наличието на различни възможности за предотвратяване на развитието на други усложнения при СР с различна тежест, по-специално за хепатоцелуларен карцином (HCC), затруднения при диагностициране на спонтанен бактериален перитонит (SBP) и други инфекциозни усложнения,

Като се има предвид, че единственият ефективен метод на лечение на КП днес е чернодробна трансплантация, точна оценка на тежестта на състоянието и прогнозата на заболяването на пациента е необходима, за да се вземе решение за включването му в списъка на чакащите за операцията, както и за пълното прилагане на необходимите дейности, насочени към удължаване на живота на пациентския процесор.

Важно е да се изследва честотата на възможните усложнения във всеки от етиологичните типове на СР, което може да определи последователността на мерките, насочени към тяхната превенция, навременна диагностика и предписване на етиотропно лечение (предписване на антивирусни лекарства, D-пенициламин, кървене). Това и други терапевтични мерки, насочени към подобряване на чернодробната функция, в крайна сметка водят до подобряване на състоянието и увеличаване на продължителността на живота на пациентите с СР, което от своя страна намалява смъртността, включително в групата пациенти, които очакват чернодробна трансплантация. (ТР).

Горното показва значението на изучаването на причините за усложненията на СР от различни етиологии, както и детайлно проучване на особеностите на развитието на усложненията при тази патология.

Целта на дипломната работа е да определи честотата и характеристиките на развитието на усложненията на КП в зависимост от нейната етиология.

Задачите на дисертацията:

1. Определяне на етиологичната структура на СР в изследваната група болни за периода на наблюдение (2003-2007);
2. Да се ​​изследва естеството на усложненията, които се развиват при пациенти с цироза на черния дроб, в зависимост от етиологията на СР; включително за идентифициране на връзката между етиологията на заболяването и развитието на HCC и да се анализира честотата на неговата поява в изследваните групи;
3. Сравнете причините за смъртта в процесора с различна етиология,
4. Да се ​​оцени въздействието на етиотропната (антивирусна) терапия върху честотата на усложненията, включително НСС, и честотата на смъртните случаи при пациенти с вирусен и съпътстващ (алкохолен и вирусен) CPU.

Научна новост на резултатите

Проучването отбелязва, че в групата пациенти с вирусни и съпътстващи (алкохолни и вирусни) CPU, които са получили антивирусна терапия, въпреки липсата на „вирусологичен” отговор на лечението, има намаляване на тежестта на заболяването в мащаба на Child-Pugh, както и t развитие на усложнения, по-специално чернодробна енцефалопатия (PE) и HCC. Въз основа на това, трябва да се заключи, че дори и само с „биохимичен” отговор на антивирусно лечение, изразен в значително намаляване на нивото на серумните трансаминази (AsAT, AlAT), рискът от прогресиране на СР в тази категория пациенти е значително намален.

Тази разпоредба е от фундаментално значение за по-нататъшното разработване на индикации за прилагане и оценка на ефективността на антивирусната терапия при пациенти със СР.

Практическо значение

Проучването идентифицира най-често срещаните усложнения при ХП, като се забелязва повишаване на честотата на развитие на НСС при ХП на вирусна и съпътстваща (алкохолна и вирусна) етиология. В бъдеще това може да послужи като основа за избор на комплекс от терапевтични мерки, насочени към предотвратяване развитието на това усложнение.

Въпреки липсата на вирусологичен отговор, бяха получени данни за положителния ефект (с нормализиране на нивото на чернодробните трансаминази - биохимичния отговор) на антивирусната терапия за намаляване на тежестта на заболяването, намаляване на честотата на усложненията и увеличаване на времето до развитието на HCC. Накрая, на практика това води до увеличаване на шансовете на пациента за ортотопична ТР.

Констатациите показват възможността за по-широко използване на антивирусни лекарства за лечение на вирусна и комбинирана (вирусно-алкохолна) етиология в практиката на лечебните заведения, което би трябвало да доведе до намаляване на тежестта на заболяването, намаляване на риска и честота на усложненията и следователно до намаляване на смъртността. категории пациенти.

Резултатите от това проучване са включени в материалите на лекционните и избираеми курсове за студенти от медицинския факултет. Препоръчително е да се използват данните, получени при планирането на изследванията по проблемите на терапията, гастроентерологията и хепатологията. За да се подобрят резултатите от антивирусната терапия при пациенти със СР, изглежда уместно да се създадат стандартни схеми и препоръки за лечение на тази категория пациенти.

Лично участие на автора в представянето на представените в дисертацията научни резултати

Научните резултати, обобщени в дисертационната работа на М. В. Бундина, са получени от нея самостоятелно на базата на Клиниката по вътрешни болести, гастроентерология и хепатология на Пропедевтика. VH Василенко и катедра "Медицински факултет по пропедевтика на вътрешните болести". Авторът е участвал директно във физическото и лабораторно и инструментално изследване на пациенти, за да оцени характеристиките на развитието на усложнения при пациенти с цироза с различна етиология. Анализирани са резултатите от клиничното изследване на пациенти с ЦП (общо 458 пациенти), установена е честотата на големите усложнения на цирозата, анализиран е ефектът от антивирусната терапия върху тежестта, честотата на усложненията и смъртните случаи при тези пациенти.

Изпълнение на резултатите от научните изследвания

Резултатите от това изследване се използват при изследване и лечение на пациенти с ЦП с различна етиология в клиниката по пропедевтика на вътрешните болести на гастроентерологията и хепатологията. VH Василенко от Университетската клинична болница № 2 на Първия Московски държавен медицински университет на ИМ Сеченов от Министерството на общественото здраве и социалното развитие.

публикуване

По темата на дисертацията са публикувани 3 научни статии.

Одобряване на тезата

Апробацията на дисертацията беше проведена на заседанието на клиничната конференция на Катедрата по вътрешни болести на Медицинския факултет на Първия Московски държавен медицински университет име на И. М. Сеченов на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия на 17 март 2011 г. Основните разпоредби на работата бяха представени и обсъдени на конференциите: 2008), XVI руска гастроентерологична седмица (Москва, 2010), XVI руска конференция "Хепатология днес" (с доклада "Характеристики на клиничната втори курс на цироза на черния дроб с различна етиология ”) (Москва, 2011).

Основните разпоредби на тезата, представени за защита

1. Водещите етиологични фактори в развитието на чернодробна цироза са алкохолът, вирусите на хепатит и тяхната комбинация.

2. Честотата на повечето усложнения не зависи от етиологията на цирозата на черния дроб, асцитът е най-честото усложнение при чернодробна цироза, независимо от етиологията.

3. Честотата на хепатоцелуларен карцином нараства драстично при вирусна и съпътстваща (алкохолна и вирусна) етиология на чернодробната цироза.

4. Провеждането на антивирусна терапия при пациенти с цироза на вируса, вирусна и съпътстваща (алкохолна и вирусна етиология), придружена само от биохимичния отговор на лечението, подобрява клиничното протичане на заболяването и намалява честотата на усложнения от цироза.

Обхват и структура на дисертацията

Дисертацията е представена на 126 страници на машинописния текст и съдържа въведение, преглед на литературата, глава, описваща изследователски методи и клинични наблюдения, глава за резултатите от собственото изследване и тяхната дискусия, както и заключение, заключения, практически препоръки и списък с референции, включително 145 източника, включително 32 местни 113 чуждестранни. Работата е илюстрирана с 20 таблици и 18 фигури.

СЪДЪРЖАНИЕ НА ДИСЕРТАЦИЯТА

Материали и изследователски методи

В проучването са включени 458 пациенти с цироза на черния дроб, които са били изследвани и лекувани в Хепатологичния отдел на Втората клинична болница към Пропедевтичната клиника по вътрешни болести, гастроентеролози и хепатология. Първи Московски държавен медицински университет "В. Х. Василенко". IM Сеченов в периода от 2003 до 2007 г. (включително). Средната възраст на пациентите, включени в проучването, е 37.9 ± 12.1 години (24-66 години), от които 255 мъже (55.5%) са мъже, 203 жени (45.5%) са жени. Включването на пациентите в проучването е извършено по време на първоначалната хоспитализация, пациентите с неизвестна причина за заболяването (криптогенни СР) са взети под внимание само за да се определят общите тенденции на нарастване на броя на диагностицираните случаи на СР в болницата. Диагнозата CP е установена на базата на характерни клинични, лабораторни и инструментални признаци, открити чрез ултразвук, EGD и компютърна томография. За установяване на етиологията на чернодробната цироза, маркери (антигени, антитела) на HBV, HCV бяха определени чрез индиректен ензимен имуноанализ, определяне на HCVRNA, HBVDNA, HDVRNA в серум чрез PCR, серумни автоантитела, изследване на дневното отделяне на мед, генетични изследвания, спирален анализ компютърна томография, чернодробна биопсия с хистологично изследване на биопсия.

Статистическата обработка на данните беше извършена с помощта на програмата "Биостатистика", предназначена да анализира резултатите от медицински и биологични изследователски методи, описани в книгата S. Glantz "Биомедицински статистики" (Primer of Biostatistics, 4-то издание, SAGlantz, McGraw-Hill) 1999. Сравнението на получените данни е извършено чрез параметрични и непараметрични методи. Като параметричен метод беше използван анализ на дисперсията, използвайки критерия на Студент. От непараметрични методи, използван е критерий 2, ранг анализ с критериите на Ман-Уитни, като стойност на значимостта се приема стойността на р 0.05.

Проучването е одобрено от етичната комисия на Първа МГМУ. IM Сеченов (протокол 04-06 от 26 септември 2006 г.)

Резултати от изследванията

При проучване на причините за цироза на черния дроб основните етиологични фактори са: алкохолен CPU - 183 (40%) пациенти, вирусна цироза, причинена от инфекция с хепатит B и / или C вируси и / или D - 130 (29%), алкохолен CPU със съпътстваща инфекция. вируси на хепатит B и / или C, и / или D-43 (9%), PBC и PSC - 43 (9%), автоимунна чернодробна цироза - 33 (7%), CPU, развита в резултат на метаболитни нарушения - 12, 1%), други - пациенти със СР, развиващи се в резултат на саркоидоза, лекарствено-индуциран хепатит или стеатохепатит - 14 (2,9%). По този начин по-голямата част (78%) от пациентите с ХП са пациенти с алкохолна, вирусна и съпътстваща (алкохолна и вирусна) СР - заемащи съответно първото, второто и третото място в етиологичната структура на КП (фиг. 1).

Фигура 2. Разпределение на пациентите с CP по етиология 2003-2007 (общо 458 пациенти)

По време на проучването са проследени някои модели на причините за развитието на СР от различни етиологии за период от пет години (Фиг. 2).

2003 2004 2005 2006 2007

Фигура 2. Общият брой на пациентите, които са били хоспитализирани през 2003–2007 година. (общо 458 пациенти)

Чернодробна цироза

Повишена честота на вирусен хепатит. Профилактика на цироза на черния дроб. Постнекротична и билиарна цироза. Нарушаване на екскреторната функция на черния дроб. Определяне степента на морфологичните промени в черния дроб и тенденцията на заболяването.

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС

ГОМЕЛСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

КАТЕДРА ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ № 2

Чернодробна цироза

Изготвена от 408 студентски групи

Salobuto E.A.

Gomel

Съответствие на темата

етиология

патогенеза

Клинична картина

курс

перспектива

Диагностика и диференциална диагноза

лечение

предотвратяване

Клиничен преглед на пациенти с чернодробна цироза в клиника № 5 в Гомел

В момента, поради увеличаване на честотата на вирусен хепатит и постоянно увеличаване на алкохолизма у нас, увеличаване на броя на различни химически токсични вещества, засягащи производството, както и наличието на лекарствени вещества, които при продължителна употреба могат да причинят развитието на цироза на черния дроб.

Плюс това, необратимостта на цироза от патологично-анатомична гледна точка (това е дифузен процес).

Ето защо, при оценката на разпространението на цироза сред населението, основният критерий е не толкова показатели за заболеваемост, а смъртност.

Всичко това предполага, че е много важно да се предотврати развитието на чернодробна цироза, тъй като пълното излекуване на това заболяване е невъзможно.

Чернодробната цироза е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с увреждане както на паренхимната и органна строма с дегенерация на чернодробните клетки, нодуларна регенерация на чернодробната тъкан, развитие на съединителна тъкан, дифузна реорганизация на лобестната структура и съдовата система на черния дроб.

Чернодробната цироза може да бъде резултат от огромен брой фактори, причиняващи увреждане на хепатоцитите и некроза, и този процес може да бъде или прогресивно прогресивен, или повтарящ се.

В нашата страна водещата роля в развитието на това заболяване е вирусно увреждане на черния дроб (особено вирусен хепатит В), в резултат на което се формира цироза (според различни статистически данни - 17-70% от общия брой пациенти с цироза на черния дроб).

Дълго време хроничният алкохолизъм се счита за една от водещите причини за цироза на черния дроб. Напоследък е доказано, че заедно с хроничната алкохолна интоксикация в развитието на това заболяване, обикновено придружаващият фон на недохранването или липсата на протеини и витамини в храната е от голямо значение. В същото време е доказано специфичното действие на алкохола върху много метаболитни процеси, които се появяват в черния дроб. В експеримент върху животни беше показано, че дългосрочната алкохолна интоксикация, въпреки доброто хранене, причинява промени в някои ензимни процеси и дистрофични промени в хепатоцитите.

Хранителният фактор - главно дефицит на протеини и витамини (особено В, Е и фолиева киселина) - е една от честите причини за цироза в редица страни с тропичен и субтропичен климат. В някои случаи хранителното разстройство има ендогенен произход, свързан с разстройство в абсорбцията на протеини и витамини в стомашно-чревния тракт. В страни с тропически климат, цироза често се появява на фона на хронични паразитни и хелминтни лезии на черния дроб.

Токсична цироза на черния дроб може да се появи при многократно и продължително излагане на хепатотоксични вещества, отравяне с хранителни отрови. Групата токсично-алергична цироза включва също лезии, свързани със свръхчувствителност към различни лекарства, водещи до некроза на чернодробните клетки.

Билиарната цироза се развива поради обструкция на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища и тяхното възпаление, което води до стомашна жлъчка (холестаза). Холестазата често е причинена от хроничен холангит, придружен от деформация и обструкция на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища (т.нар. Първична билиарна цироза), както и други причини: налягане (тумор) или продължително блокиране на големи (екстрахепатални) канали чрез жлъчен камък, хелминти и др. (вторична билиарна цироза). В някои случаи при първична билиарна цироза има дефекти в жлъчната секреция поради нарушена функция на хепатоцитите.

Обменните и ендокринните фактори също могат да причинят развитието на чернодробна цироза (тиреотоксикоза, диабет и др.).

В някои случаи, етиологията на цирозата е смесена, заболяването възниква в резултат на едновременното въздействие върху тялото на няколко фактора. Етиологичният фактор не във всички случаи определя пътищата на цироза на черния дроб. Същото увреждащо средство може да доведе до образуването на различни морфологични варианти на цироза и различни фактори до подобни морфологични промени.

Накрая, сравнително често (при 20-30% от пациентите) причината за цироза остава необяснима. Обаче, в тази група пациенти, вирусният хепатит, прехвърлен в миналото, може да се появи в износена, безчувствена форма.

Произходът на болестта в много случаи е свързан с дългосрочно пряко въздействие на етиологичния фактор (вирус, интоксикация и др.) Върху черния дроб, нарушения на кръвообращението в него. Развитието на съединителна тъкан под формата на въжета и белези, които променят нормалната архитектура на черния дроб, води до компресия на съдовете му, нарушавайки нормалното кръвоснабдяване на чернодробните клетки; хипоксия също допринася за по-нататъшни нарушения на нормалния ход на редокс ензимните реакции в чернодробната тъкан, засилва дистрофичните промени и, допринасяйки за прогресирането на процеса, създава порочен кръг. Продуктите на некробиотично разграждане на хепатоцитите допринасят за регенеративните процеси, както и за развитието на възпалителен отговор. При прогресирането на цироза на вирусна етиология, очевидно персистирането на хепатитния вирус в тялото на пациента е от голямо значение.

Едновременно с компресирането на чернодробните съдове чрез възли на регенериращия чернодробен паренхим и съединително тъканните нишки се увеличава броят на анастомозите между клоните на порталната и чернодробната вена, както и чернодробната артерия, улесняваща локалната интрахепатална циркулация. В същото време кръвта от тези анастомози върви около оставащия чернодробен паренхим, който рязко влошава кръвоснабдяването му и може да доведе до нова исхемична некроза, вторични колапси, т.е. до прогресия на цироза.

При прогресирането на хронични чернодробни заболявания и развитието на цироза са важни имунни нарушения, проявяващи се в придобиването на антигенни свойства от някои модифицирани протеини на хепатоцитите и последващото развитие на автоантитела към тях. Комплексите антиген-антитяло, фиксиращи се върху хепатоцити, причиняват по-нататъшното им увреждане.

Класификацията на чернодробната цироза е сложен проблем. Преди това беше използвана класификацията, приета от Панамериканския конгрес по гастроентерология през 1956 г., според която бяха разграничени портални, постнекротични, жлъчни и смесени цирози. В бъдеще Световната асоциация за изследване на чернодробните заболявания (Acapulco, 1974) и СЗО (1978) препоръчаха използването на класификация, основана на етиологични и морфологични принципи; тя е в основата на класификациите.

A. Според етиологията, цирозата се различава: а) поради вирусно увреждане на черния дроб; б) поради недохранване; в) поради хроничен алкохолизъм; d) холестатичен; д) като резултат от токсичен или токсично-алергичен хепатит; д) конституционална фамилна цироза; ж) поради хронична инфилтрация на черния дроб с определени вещества, последвани от възпалителна реакция (хемохроматоза, болест на Коновалов-Уилсън); з) цироза, развиваща се на фона на хронични инфекции (туберкулоза, сифилис, бруцелоза) и цироза на други етиологии, включително тези, които са резултат от необясними причини (криптогенни).

Б. Според морфологични и частично клинични признаци, микронодуларна или дребнозавършена цироза (основно съответстваща на порталната цироза от предишни класификации), макронодуларна или цироза на големи възли (до много признаци съответства на постнекротична цироза), смесена и накрая, жлъчна (първична и вторична) а) цироза на черния дроб.

Б. Според активността на процеса се различава цироза: а) активна, прогресивна и б) неактивна.

Г. Според степента на функционално увреждане се различава цироза: а) компенсирана, б) декомпенсирана.

Клиниката зависи от вида на цирозата, стадия на заболяването (компенсирано или декомпенсирано) и степента на активност на патологичния процес в черния дроб.

Основните клинични признаци на цироза, които позволяват да се разграничи от хепатит и други лезии на този орган, са: 1) наличието на уголемен черен дроб и далак (в по-напреднали случаи размерът на черния дроб може да бъде намален), 2) асцит и други признаци на портална хипертония и 3) т.нар. чернодробна стигма, особено кожни чернодробни "звездички" (телеангиектазия).

В различни случаи на цироза, болката се появява в черния дроб, в епигастриалната област или в целия корем, има тъп болен характер, влошава се след хранене, особено мазна, прекомерно пиене и физическа работа. Причината за болката обикновено е уголемяване на черния дроб и разтягане на капсулата, поява на огнища на некроза близо до капсулата и реактивно включване на близко разположени участъци от чернодробната капсула в процеса.

При цироза на черния дроб, диспептични симптоми като загуба на апетит до пълна анорексия (най-често при алкохолна цироза), тежест в епигастралната област след хранене, гадене, газове и разстройство на изпражненията (особено диария след поглъщане на мастни храни), рядко тежко гадене и повръщане. се дължи главно на нарушена жлъчна секреция и съпътстваща жлъчна дискинезия или алкохолен гастроентерит. Тежкото метеоризъм понякога е съпроводено с болки в коремната област, обикновено краткотрайни. Чести оплаквания при пациенти с цироза на черния дроб са намаляване на способността за работа, обща слабост, умора и безсъние.

Чернодробната цироза, особено постнекротична и жлъчна, често е придружена от субфебрилна телесна температура. Треска в повечето случаи е погрешна, по-малко вълнообразна. Някои автори разглеждат треската като проява на прогресивна хепатоцитна некроза и активност на процеса, от тази гледна точка повишаването на телесната температура може да се счита за неблагоприятен симптом. Повишаването на температурата може също да е следствие от възходящ холангит (с вторична билиарна цироза).

Загубата на тегло е особено характерна за пациенти с цироза на черния дроб с тежка портална хипертония и достига рязко ниво в напреднал стадий на заболяването. Появата на такива пациенти е типична: измършаво лице със сива субитерна тена, с ярки устни и език, еритема на зигоматичната област, тънки крайници и уголемен корем (поради асцит и увеличен черен дроб и далак), с разширени вени на антеролатералните повърхности на гърдите и коремната стена и подуване на краката. Изчерпването е свързано с храносмилателни разстройства и абсорбция в стомашно-чревния тракт, нарушение на протеиновия синтез в засегнатия черен дроб.

Жълтеница при постнекротична и портална цироза може да бъде проява на хепатоцелуларна недостатъчност, свързана с дистрофични процеси и чернодробна некроза. На първо място, жълтеницата се открива на склерата на очите, мекото небце и долната повърхност на езика. След това се рисуват дланите, ходилата и накрая цялата кожа. Жълтеницата обикновено се проявява с непълното обезцветяване на изпражненията и наличието на жлъчка в дуоденалното съдържание, често съпроводено със сърбеж на кожата, който може да бъде в негово отсъствие. В тези случаи изследването може да разкрие множество следи от надраскване по кожата на крайниците, корема, долната част на гърба, под мишниците и между пръстите; драскотини могат да бъдат заразени и нагряване.

С цироза на черния дроб, в резултат на масивна некроза на чернодробния паренхим, по време на обостряне на заболяването жълтеницата придобива специална прогностична стойност: значимо е, ако процесът на разрушаване на чернодробните клетки надвишава способността им да се регенерират и служи като индикатор за лоша прогноза. При портална цироза жълтеницата не е ранен симптом и обикновено е лека. При билиарната цироза жълтеницата има механични свойства, с бледи, но не напълно обезцветени фекалии и тъмна урина. Обикновено е по-изразено, отколкото при други форми на цироза, а интензивността му се определя от степента на обструкция на жлъчните пътища. При продължително протичане на заболяването, в резултат на натрупването на билирубин в кожата и преминаването му в биливердин, кожата на пациента придобива зелен оттенък. В някои случаи, при билиарна цироза, може да се наблюдава кафеникав оттенък на кожата, поради натрупването на меланин в него. При тази форма на цироза жълтеницата се придружава от болезнен сърбеж, който в някои случаи се появява много рано и може да съществува при пациенти с първична билиарна цироза като единствен признак на заболяването в продължение на месеци и дори години.

При преглед на пациента в повечето случаи е възможно да се идентифицират чернодробни признаци, някои от които са толкова характерни, че отсъствието им ще повлияе на диагнозата на заболяването. Те включват:

а) съдови "звезди" ("паяци") - кожни артериовенозни анастомози, наблюдавани при по-голямата част от пациентите с цироза и в някои случаи появяващи се няколко години преди симптомите на това заболяване. Те са ангиоми, леко издигащи се над повърхността на кожата, от които малките съдови клонки са лъчеобразни. Техният размер варира от пинхед до 0.5--1 см в диаметър. Когато налягането с пръст или стъкло върху съдовата "звездичка" избледнява поради притока на кръв, когато налягането спре, се появява бързо запълване на телеангиектазия, произхождащо от центъра навън. Най-често срещаните съдови "звезди" са разположени върху кожата на горната част на торса; на шията, лицето, раменете, ръцете и гърба, по-рядко върху лигавиците на носа, устата и гърлото; много рядко се срещат в долната половина на тялото. Съдови "звезди", разположени в лигавицата на носа, често са източник на кървене в носа (почти 5 случая, произтичащи от това заболяване). Понякога при бременни жени се наблюдават кожни съдови звезди, много рядко една или две звезди могат да бъдат намерени в напълно здрави хора. Смята се, че появата на паяковите вени се обяснява с повишеното количество циркулиращи в кръвта естрогени, които не се разрушават при подходяща скорост в засегнатия черен дроб;

б) еритема на дланите (чернодробни длани) - дифузни яркочервени дифузни длани на дланите или ограничени от областите на тенер и хипотенар на дланите и върховете на пръстите; дланите обикновено са топли. На краката на тази еритема е по-рядко срещано. Смята се, че причината за еритема е множество артериовенозни шунти, които се развиват в кожата с цироза на черния дроб;

в) червени лъскави устни, червена лигавица на устата, червен черен дроб, лакиран, малинов език, открит при много пациенти с цироза на черния дроб;

г) признаци на хормонални нарушения. При мъжете се появяват гинекомастия и други женски сексуални характеристики, което се дължи на нарушение на метаболизма на естрогените, дължащо се на чернодробно заболяване и прекомерните им кръвни нива. На фона на съществуваща цироза често се развиват импотентност и тестикуларна атрофия. При жените често се наблюдават менструални нарушения (аменорея), а плодовитостта се нарушава. Менорагията се наблюдава по-рядко, но може да се дължи не толкова на хормонални нарушения, колкото на хеморагична диатеза, която е характерна за цироза на черния дроб. Понякога пациент с цироза на черния дроб може да изглежда инфантилен, особено ако болестта е възникнала в детска или ранна детска възраст;

д) ксантоматозни плаки по кожата: жълтеникаво-кафяви плаки, най-често разположени върху клепачите (xanthelasma), понякога на дланите, както и на гърдите, гърба, коленете (ксантоми), се наблюдават при пациенти с цироза на жлъчните пътища. Тяхната поява е свързана с повишени нива на липиди и холестерол в кръвта и локално интрадермално отлагане на холестерола. Ксантоматозата не е строго специфичен симптом, а се наблюдава и при други заболявания, свързани с нарушаване на метаболизма на холестерола.

При повечето пациенти с установена чернодробна цироза се установява уголемен черен дроб. Тя може да бъде еднаква или с преобладаващо увеличение само на десния или левия дял. Черният дроб е обикновено гъст, безболезнен или слабо болезнен, с гладка, по-рядко неравна повърхност, с остър и твърд край. В последния етап на цироза в повечето случаи, черният дроб се намалява по размер и често не може да се палпира.

При повечето пациенти се наблюдава едновременно увеличаване на далака (хепатолиен синдром). Това е много важен знак, потвърждаващ тази диагноза и често позволява да се разграничи цирозата от хроничен хепатит и други чернодробни заболявания. Размерът на далака може да бъде различен: от леко увеличение до огромно, когато заема цялата лява половина на корема. Увеличеният далак често е придружен от повишаване на неговата активност ("хиперспленизъм"), поради увеличаване на функцията на ретикулоендотелната система и проявена анемия, левкопения и тромбоцитопения в резултат на инхибиране на хемопоезата на костния мозък. В по-малка степен, отколкото при други форми на заболяването, се наблюдава увеличена далака при билиарна цироза.

Порталната хипертония в по-голяма или по-малка степен може да се наблюдава при различни форми на цироза на черния дроб, но това е особено характерно за порталната цироза. Появата на този синдром се дължи на органично нарушение на интрахепаталната циркулация в резултат на запушване на венозния отток от регенериращите възли и образуването на съединително тъканни прегради с опустошението на повечето синусоиди. Поради тези причини се създава пречка за изтичането на кръв от черния дроб, значително се увеличава порталното налягане - до 400—600 mm вода. Чл. (обикновено не превишава 120-150 mm вода. Чл.). Дълго време, нарушенията на порталното кръвообращение могат да бъдат компенсирани с развитието на анастомози. Най-важните естествени портокавални анастомози включват:

а) хемороидален венозен сплит, чрез който се осъществява комуникация между долните мезентериални вени и хемороидалните вени, постъпващи в долната вена кава. При портална хипертония се развиват разширени вени на хемороидален сплит; руптура или травматично увреждане на варикозни възли често е причина за ректално кървене; б) в зоната на езофагеално-стомашния сплит - отклонение от порталната вена през коронарната вена на стомаха до езофагеалния сплит и полунеспарената вена до горната вена кава. При тежката портална хипертония се образуват значителни варикозни възли в долната част на хранопровода, увреждането на стената на които може да е причина за профузно езофагеално-стомашно кървене под формата на кърваво повръщане. Разширените вени на хранопровода могат да се определят чрез рентгеново изследване на хранопровода и стомаха чрез контраст (суспензия на бариев сулфат), както и езофагогастроскопия; в) в системата на параумбилични вени, които анастомозират с вените на коремната стена, които носят кръв към горните и долните кухи вени. С портална хипертония, разширените вени около пъпа (до 1 см в диаметър или повече), различаващи се в различни посоки, образуват своеобразна картина, наречена глава на медузата - Caput Medusae.

Така, варикозните вени на хранопровода (и кардиалната част на стомаха), хемороидалните вени и капсулата Medusae представляват триада, характерна за порталната хипертония. Четвъртият, най-характерният признак на порталната хипертония е асцит. Понякога асцитът може да е първата проява на порталната цироза, въпреки че по-често се появява в тежката фаза на заболяването. В други случаи на цироза може да се появи асцит, но само в късния стадий на заболяването (най-често наблюдаван със смесена цироза). От голямо значение за развитието на асцита е порталната хипертония. В допълнение, хипоалбуминемията, характерна за цироза, водеща до намаляване на онкотичното налягане в плазмата, както и вторичен хипералдостеронизъм, са важни.

Хеморагичен синдром се появява при приблизително половината от пациентите с цироза на черния дроб. Масово кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, както и хемороиди, се причинява от повишено налягане в тези вени, изтъняване на стените им или нараняване. Те са характерни за порталната цироза. Многократното назално кървене може да бъде един от първоначалните признаци на цироза. Многократното кървене от носа, кървенето от матката, кожните кръвоизливи се причиняват от нарушения на кръвосъсирването в резултат на нарушено участие на черния дроб в развитието на някои фактори на кръвосъсирването. Те се появяват при тежка декомпенсация на цироза. Напоследък се обръща внимание на хемодинамичните нарушения, характерни за това заболяване. При цироза на черния дроб, висок сърдечен дебит, се забелязва повишено пулсово налягане. Хемодинамичните нарушения на кръвообращението наподобяват тези на бременността, както се предполага, поради повишени нива на естроген в кръвта и вероятно някои вазоактивни вещества, в по-малка степен от нормалния метаболизъм в засегнатия черен дроб.

Лабораторните кръвни тестове обикновено показват анемия, левкопения, тромбоцитопения и повишена ESR. Особено тежка хипохромна анемия се наблюдава след кървене. Анемията с умерена макроцитоза може също да е следствие от хиперспленизъм. В редки случаи се развива мегалобластна анемия поради дефицит на витамин В12.

При малък възел (портал) и голяма възлова (постнекротична) цироза, нивото на серумния билирубин достига значителна степен само в крайния етап на заболяването. Концентрацията в кръвта на конюгираната фракция на билирубин обикновено се повишава не само с повишена, но и с нормална концентрация на общия билирубин. В резултат на нарушение на състава на билирубина в чернодробната клетка с глюкуронова киселина, както и на засилено вътреклетъчно хемолиза, съдържанието на свободния билирубин в кръвния серум се увеличава. Особено висока степен на хипербилирубинемия може да се наблюдава при билиарна цироза, при която нивото на билирубин може да достигне 255—340 μmol / l (15-20 mg%), като се увеличава главно поради свързания билирубин.

В урината urobilin се намира в големи количества, с тежка жълтеница - и билирубин. Количеството stercobilin в изпражненията намалява.

Влошаването на екскреторната функция на черния дроб се проявява чрез забавяне на кръвта на бромсулфалеин или вауфувердин, когато се прилага интравенозно, както и забавено освобождаване на тези вещества с жлъчка.

Поражението на чернодробните клетки се проявява чрез промени в белтъчните показатели: намаляване на концентрацията на серумен албумин и хиперглобулинемия, което води до намаляване на съотношението албумин-глобулин. Концентрацията на γ-глобулините е особено повишена, което е свързано с клетъчната пролиферация на ретикулохистиоцитната система и развитието на автоимунни процеси. По време на ремисия всички тези промени са по-слабо изразени. При билиарната цироза общото съдържание на протеини в кръвта не се променя, но съдържанието на y-и (3-глобулини, както и липиди и холестерол в кръвта често се увеличава, особено при вторична билиарна цироза. Диспротеинемия, която се проявява при чернодробна цироза, особено намаляване на серумния албумин, влошава стабилността на кръвните колоиди, което дава възможност за широко използване на различни т.нар. флокулационни (седиментарни) тестове при диагностицирането на чернодробни лезии, които са проби с живачен хлорид (Takat –Ara, Grinstead and Gross), с цин сулфат СА, кадмий, йод, тимол и злато-колоиден. По-широко използваните (особено тимоловите) проби са полезни, но не и за диагностициране на цироза, тъй като се наблюдават при други заболявания, възникващи с диспротеинемия, и за наблюдение на динамиката на процеса. По време на обостряне на цирозата се понижава серумната холинестеразна активност, повишава серумната аминотрансферазна активност и при билиарната цироза се наблюдава високо съдържание на серумна алкална фосфатаза.

Проява на нарушена чернодробна функция при цироза е намаляването на серумния протромбин и фибриноген, чийто синтез се извършва от чернодробните клетки; активността на плазмения антитромбин обикновено се повишава, общата му коагулираща активност намалява. Промените в тези показатели на кръвосъсирването и антикоагулационните системи отразяват тенденция към чернодробна цироза към хеморагична диатеза.

В диагностично трудни случаи се използват лапароскопия и перкутанна чернодробна биопсия. Тези инструментални методи позволяват да се открият характерните морфологични особености на всеки от вариантите на цироза. Сканирането на черния дроб ви позволява да определите неговия размер, състоянието на абсорбционната функция на черния дроб, както и да определите съпътстващото разширяване на далака. За диагностициране на цироза се използва широко ехография, която позволява да се определи размерът на черния дроб и далака, тяхната структура.

Рентгеново изследване разкрива разширени вени на хранопровода. При слаби хора с метеоризъм, понякога по време на флуороскопия, можете да видите сянката на разширения черен дроб и далака.

Въпреки че с различни морфологични варианти на цироза, всички изброени симптоми могат да бъдат повече или по-малко изразени, но в „чисти” случаи някои от тези симптоми преобладават. Така, с микронодуларна цироза, признаците на чернодробна недостатъчност се развиват само в късния период на заболяването. За макронудуларната (постнекротична) цироза, относително ранните признаци на чернодробна недостатъчност са по-характерни. Най-изразена слабост, често наблюдавани явления на хеморагична диатеза, значителни промени се определят от биохимичното изследване на кръвния серум (хипопротромбинемия, хипофибриногенемия и др.). Черният дроб обикновено не се увеличава рязко или дори намалява по размер. При билиарната цироза най-типичният симптом при задоволително общо състояние на пациента е хронична жълтеница с тежък сърбеж, често с висока телесна температура, понякога придружена от втрисане. Съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, холестеролът се увеличава. За разлика от други варианти на чернодробна цироза, по-малко значима спленомегалия, синдром на портална хипертония, съдови "звезди" са по-малко чести. Всички тези промени, ако се развият, то е само в късния стадий на заболяването.

Цироза на черния дроб обикновено се развива. Въпреки това, в някои случаи прогресията на заболяването се случва бързо и за няколко години води до смърт на пациента - активен прогресивен процес. Често се характеризира с редуващи се периоди на обостряне (с по-голяма тежест на морфологичните и биохимични промени) и периоди на ремисия, когато благосъстоянието на пациента и много клинични и лабораторни параметри са значително подобрени. В други случаи също има забавено протичане на заболяването (десетилетия) с леки признаци на активност - неактивна цироза. Ремисиите могат да бъдат много дълги години, периодите на обостряне на заболяването не са ясно разграничени или се срещат рядко (след значителни нарушения в диетата, на фона на сериозни инфекциозни заболявания и т.н.).

Има и цироза, декомпенсирана и компенсирана. В случай на компенсирана чернодробна цироза, оплакванията могат да отсъстват или да се проявят с незначителни симптоми и да бъдат открити при случайно изследване на базата на увеличен черен дроб и далак, наличие на чернодробни "признаци". Промените в лабораторните параметри също са незначителни:

има хипергамаглобулинемия, умерено намаляване на абсорбционните и екскреторните функции на черния дроб, повишена ESR.

Декомпенсацията на цирозата се характеризира с рязко намаляване на работоспособността, обща слабост, безсъние, повишени диспептични симптоми, загуба на тегло, умерена треска и поява на чернодробен дъх от устата. Появява се или се увеличава жълтеницата, кожата може да бъде не само жълтеница, но и пигментирана поради увеличените отлагания на меланин. Възникват спонтанни кръвоизливи в кожата и кръвотечение от носа. Има тенденция за понижаване на кръвното налягане. Асцитът се развива бързо, предшествано от изразено метеоризъм. Черният дроб е по-често или леко уголемен, с плътен ръб или рязко набръчкана и не осезаема. Слезът е увеличен. Лабораторните данни показват намаляване на чернодробната функция: повишаване на нивата на билирубин в кръвния серум, понижаване на нивата на албумина, значително увеличаване на y-, p-глобулините, повишаване на активността на аминотрансферазите и намаляване на нивата на холестерола. Протромбиновото време е бавно. В урината се определя билирубин и увеличено количество уробилин.

Най-честите усложнения на цирозата са обилно кървене от разширени вени на сърдечния сегмент на хранопровода и стомаха, хемороидално кървене (с цироза с портална хипертония). Стомашно-чревно кървене под формата на кърваво повръщане и мелена се дължи на разкъсването на разширени вени в долната част на хранопровода и на кардиалната част на стомаха. Директната причина за разширен кръвоизлив е физически стрес или локално увреждане на лигавицата (например, груба храна). Предразполага към кървене трофични промени в стената на разширени съдове и лигавица на хранопровода, високо налягане във вените, както и рефлукс езофагит, свързан с разширени вени на хранопровода.

Може би развитието на рак на черния дроб (рак-цироза), честотата на поява на които, според някои данни, е близо до 20%, както и стомашни язви, които често съпътстват цироза на черния дроб.

Крайният период на заболяването, независимо от формата на цироза, се характеризира с прогресиране на признаци на функционална недостатъчност на чернодробните клетки с изход в чернодробната кома. Стомашно-чревните кръвоизливи и чернодробната кома са двете най-чести незабавни причини за смърт при пациенти с цироза на черния дроб.

При всички случаи на чернодробна цироза, прогнозата е много сериозна и се определя от степента на морфологични промени в черния дроб, прогресирането на заболяването до прогресия и отсъствието на ефективни методи за неговото лечение. Средната продължителност на живота на пациентите - 3-6 години, в редки случаи - до 10 години или повече. Елиминирането на причините, допринасящи за прогресирането на заболяването и появата на декомпенсация, като неспазване на диетата, консумация на алкохол, лечение на свързаните с храносмилателния тракт заболявания и др., Несъмнено подобрява прогнозата и увеличава продължителността на живота на пациента. При цироза с тежка портална хипертония, без съмнение, хирургичното лечение е положително - налагане на анатомози с цел да се създадат допълнителни пътища за изтичане на кръвта от порталната вена в системата вена кава и предотвратяване на масивно езофагеално и стомашно-чревно кървене - честа причина за преждевременна смърт на пациенти. Прогнозата за билиарна цироза на черния дроб е по-благоприятна в сравнение с други варианти на цироза, продължителността на живота на пациентите от първите прояви на заболяването достига 6 - 10 години или повече. Смъртта обикновено възниква от чернодробна недостатъчност, често придружена от кървене. При вторична билиарна цироза прогнозата до голяма степен зависи от причините за блокирането на жлъчния пророк и възможностите за тяхното елиминиране.

Диагностика и диференциална диагноза

цироза чернодробен екскреторен хепатит

Диагнозата се поставя въз основа на характерна клинична картина на заболяването. Това се потвърждава главно от пункционна биопсия на черния дроб, данни за ехография, сканиране, компютърна томография, ангиография и други изследователски методи.

Чернодробната цироза се отличава от хроничния хепатит, чернодробната дистрофия, нейните фокални лезии при хронични инфекции, първични или вторични (метастатични) туморни лезии, вторично увреждане на черния дроб при синдрома Киари, чернодробни лезии (главно от чернодробна ехинококоза), конгестивен черен дроб, фиброза на черния дроб t, алейкемична форма на левкемия.

При мастна дегенерация (мастна хепатоза) черният дроб обикновено се увеличава, но ръбът му не е толкова остър, както при цироза. Увеличената далака обикновено не се наблюдава. При тумор в черния дроб има сравнително бързо нарастване на симптомите (няколко месеца, 1–1,5 години), жълтеницата придобива предимно механични свойства; черният дроб постепенно се увеличава, често е неравен, с неравен ръб, далакът не се увеличава. В случаите, когато ракът на черния дроб възниква на фона на цироза (рак-цироза), диагнозата става по-трудна. Лапароскопия и пункционна биопсия, сканиране, ехография, компютърна томография са от решаващо значение за диференциалната диагноза.

Лечение на пациенти с различни форми на чернодробна цироза в етап на компенсация се състои главно в предотвратяване на по-нататъшно увреждане на черния дроб, висококалорична, пълноценна диета с достатъчно протеини и витамини в диетата, установяване на ясни 4 - 5 хранения на ден. Алкохолът е забранен. Също така е необходимо да се обърне внимание на правилната организация на работата и почивката.

В периода на декомпенсация, лечението се извършва задължително в болницата. Назначава се диетична терапия, използват се кортикостероидни препарати (15-20 мг / ден преднизолон или еквивалентни дози триамцинолон), витамини. Кортикостероидите са противопоказани при цироза на черния дроб, усложнена от разширяването на вените на хранопровода и с комбинация от цироза с пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит. При асцит се предписва диета с ограничение на солта и периодичен прием на диуретик. За да се предотврати езофагеално-стомашно кървене при пациенти с портална хипертония, хирургичното лечение се извършва широко - налагането на допълнителни портокавални анастомози, които намаляват налягането в портала и следователно в езофагеалните вени.

Появата на остър езофагеален кръвоизлив в случай на цироза на черния дроб изисква спешна хоспитализация на пациента в хирургична болница и спешни мерки за спиране на кървенето (стеснена езофагеална тампонада чрез езофагоскоп, използване на специална триканална сонда Sengstaken-Blackmore с напълване на въздуха и изстискване на венозните с хемостатична балонна терапия).

При неактивна цироза с признаци на чернодробна недостатъчност се предписват чернодробни препарати (syrepar, 2–3 ml интрамускулно или интравенозно, 1 път дневно, антианемин, камполон и др.). При активна цироза тези лекарства не се предписват, тъй като те могат да повишат чувствителността към чернодробната тъкан и да допринесат за още по-голямо активиране на процеса. Един добър ефект дава дълъг прием на Essentiale (1--2 капсули 3 пъти на ден). При тежка чернодробна недостатъчност лечението се провежда както при чернодробна кома.

При първична билиарна цироза се използва пълноценна диета, богата на витамини, особено витамини А, Е, РР и К.Липоевата киселина осигурява известен ефект, холестираминът (полимер, който свързва жлъчните киселини в червата и предотвратява тяхната абсорбция), за да се намали болезнения сърбеж.

При вторична билиарна цироза се предприема хирургично лечение, за да се елиминира запушването или компресията на общия жлъчен канал, за да се установи притока на жлъчката и изчезването на жълтеницата.

Успехът на предотвратяване на цироза на черния дроб до голяма степен се определя от успеха на превантивните мерки срещу епидемията и серумния хепатит, изключването на възможността от токсични ефекти върху организма на хепатотоксични лекарства, използвани в някои предприятия, навременното идентифициране на признаци на лекарствен хепатит и елиминирането на съответното лекарство, както и ефективността на борбата срещу алкохолизма.

За предотвратяване на обостряне на чернодробната цироза и за да се намали честотата и тежестта на различните усложнения на заболяването, пациентите с цироза на черния дроб трябва да бъдат на диспансера в районния терапевт или гастроентеролог със системен (2 - 3 пъти годишно) преглед и своевременно (според показания) подходящо медицинско изследване. -Превантивни мерки, заетост на пациента.

Клиничен преглед на пациенти с чернодробна цироза в клиника № 5 в Гомел за 2002 година