Патогенеза на чернодробна цироза

Патогенезата на чернодробната цироза, както и характеризирането на всеки деструктивен процес, включва описание на сложен механизъм, водещ до отрицателно състояние.

Човешкото тяло е уникална система от взаимодействия, при която и най-малкият провал в един орган води до неизправности в останалата част от дейността, постепенното развитие на болестта.

Патогенезата е описание на взаимовръзките и взаимното влияние на патологичните процеси на различни нива (биохимични, морфологични и имунологични), които се проявяват под негативното влияние на неговата етиология (патогенен агент или функционална недостатъчност).

Патогенезата на чернодробната цироза е естествена последица от отрицателното въздействие на една или повече етиологични причини.

Естеството на проблема и възможните начини на възникване

Чернодробната цироза е хроничен процес, който се развива в жизненоважен орган под влиянието на патологични фактори.

Тя напредва в своето развитие и е следствие от други негативни процеси, които в необработеното си състояние водят до неговото възникване.

В развитите страни това е една от шестте най-чести причини за смъртност, в страните от ОНД честотата е 1%.

Развитието на цироза на черния дроб не може да бъде напълно представено, без да се знаят патологичните фактори, които провокират появата му.

Приблизително 2/3 от пациентите страдат от вирусна или алкохолна цироза, останалите трети са причина за други причини (имунни нарушения, медикаменти, заболявания на вътрешните органи и токсични фактори, ендогенни и екзогенни).

Почти невъзможно е да се лекува цироза на черния дроб, чиято етиология не е ясна, тъй като основното условие за хипотетично възстановяване е елиминирането на провокатора, който постоянно стимулира развитието на процеса.

Изясняването на причините не винаги е успешно, така че класификацията според произхода на заболяването включва три основни групи цироза:

  • с надеждно установена етиология;
  • с противоречиви причини с предполагаем характер, основани на индивидуални характерни черти;
  • с идиопатичен произход, когато цирозата не възниква спонтанно, но сегашното ниво на лекарството не позволява да се определи неговия произход.

За да се установи причината, се извършва цялостен преглед на пациенти с цироза на черния дроб.

Провеждат се биохимични и лабораторни, апаратурни и клинични изследвания. Групата на надеждната етиология включва заболявания на черния дроб, при които се доказва ролята на патогенния агент като стимул за неговото развитие.

Въпреки това, във всяка субклинична картина на която и да е цироза на черния дроб има отделни провокатори, които допринасят за възникването на деструктивен процес или ускоряват неговата прогресия.

Те включват метаболитни и хормонални нарушения, заболявания на храносмилателната и хепатобилиарната системи, недостатъчност на полезни и хранителни съставки, паразитни лезии.

Принципи на класификация на заболяванията

Панамериканският конгрес по гастроентерология, проведен през 1956 г., прие класификацията на цирозата.

Той все още е най-често срещаният, пълен и отчита основните аспекти: морфологични признаци, етиологични причини и функционални нарушения.

Това не е единственият вид диференциация на различните видове заболявания, в един момент са предложени други начини за определяне на вида на лезията: според етапите на развитие, реактивност на развитието на възпаление, чернодробна недостатъчност или портална хипертония.

Въпреки това класификацията, приета преди повече от 60 години, все още е актуална, защото дори групирането по произход (етиология) взема предвид само провокатора на болестта, но не и неговия ход на развитие и промените, направени в органа.

Морфология и структурно изследване

Основата за разграничаване на видовете цироза е еластометрия, кръвосъсирване, биопсия, лапароскопия, хистология и ултразвук, които се използват за изследване на чернодробната тъкан, тяхната структура, промените, направени от болестта.

Характеристиките на архитектурата на черния дроб не винаги позволяват биопсията да определи естеството на заболяването, особено ако се извършва с тънка игла.

Морфологичните признаци на активност могат да бъдат:

  • хомогенни, но с малки възли (микромодулна форма), в които все още няма особена причина за безпокойство, органът е визуално гладък и само леко увеличен:
  • хетерогенни, с вече разширени възли, но неравномерно разпределени (гладка структура е счупена, а палпацията показва наличието на образувания, но иглата пада върху нормалната област) - макромодулен вид;
  • за смесени, наличието на множество малки възли и наличието на отделни големи възли;
  • морфологичните признаци на активност водят до разпространението на съединителната тъкан под формата на прегради, а след това има причина да се говори за непълна септална цироза.

Морфологичните признаци на развитие на цироза не се наблюдават директно в зависимост от външния патогенен агент.

По-скоро те определят характера на промените, които са настъпили в органа, въпреки че понякога морфологичните признаци на активност са релевантни за определяне на стадия на заболяването или неговото разпространение - агресивност, персистентност, хронично протичане.

Произходът на процеса: етиологията като средство за диференциация

Тъй като възпалителният процес (хепатит) често е причина за развитието на процеса на дегенерация на хепатоцитите, цирозата се класифицира според патогенния агент или причината за развитието на възпаление.

Такова разграничение се счита за спорно, защото има опции, когато патогенът или провокаторът не е инсталиран.

Като част от триадата, за диагнозата, етиологията е ценна, защото позволява да се елиминира факторът за ускоряване и да се определи тактиката на лечение, но като основен принцип рядко служи като основа за надеждна диагноза.

Тази класификация може да има променлива форма, понякога се комбинират инфекциозни патогени, понякога те се изолират като отделни.

Всеки вирус, като основна причина, заслужава отделно разглеждане, но винаги е включен в общата категория на вируса. Обичайно е да помните за:

  • токсични заболявания (като отравяне, злоупотреба с алкохол, медикаменти, неблагоприятни условия на околната среда или работа с агенти);
  • вирусни (проникване на хепатотропни вируси, комбинирани, с добавяне на HIV, или вторично увреждане на черния дроб, причинено от наличието на друго вирусно заболяване, което се развива в тялото);
  • инфекциозен, когато причинителят е сифилис, туберкулоза или паразитна инвазия;
  • генетични, произтичащи от аномалии, присъщи на тялото на генното ниво;
  • хранителен метаболизъм, резултат от ендокринни или метаболитни нарушения, като затлъстяване или диабет;
  • жлъчни, първични или вторични.

Билиарната цироза може да бъде причинена от стагнация на жлъчката вътре в органа, но вторичната билиарна цироза е резултат от други деструктивни процеси (рак, развиващ се в жлъчната система или в резултат на увреждане на лимфните възли).

Първичната билиарна цироза се счита за автоимунно заболяване, когато задръстванията в черния дроб се дължат на промени в вътрешната структура, но не са свързани с външни причини.

Криптогенната цироза е общ термин за отделни видове, чиято етиология не е изяснена или проучена.

Те включват автоимунни видове, при които причината за появата не е ясна или други, доста редки случаи, които не отговарят на съществуващите видове.

Нарушена чернодробна функция

Патогенезата на чернодробната цироза неизменно взема под внимание етапите на развитие на заболяването, които могат да се определят от външни симптоми и степен на увреждане на определени функции.

Вероятността от усложнения и прогнозата за провежданото лечение зависят от определянето на етапа, в който се намира развитието на патологичния процес.

Въпреки че при цироза на черния дроб няма нужда да се говори за пълно възстановяване, но неговото развитие може да се забави и да се спре, а това значително подобрява качеството на живот на пациента.

Стандартно, има 4 основни етапа:

  • етап на развитие на цироза на черния дроб 1 е придружен от леки симптоми и не винаги забележими функционални неуспехи, следователно, той е известен като компенсиран стадий на цироза;
  • вторият (субкомпенсиран) се характеризира с по-изразени признаци и лесно се развива от нелекуван стадий на цироза на черния дроб 1, характеризира се с подмяна на хепатоцитите с съединителна тъкан и нарушения на жлъчния отток (следователно повечето от симптомите);
  • третата (декомпенсирана цироза), при която се развива портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност, започва кървене, увреждане на вътрешните органи и мозъка;
  • Четвъртият етап на чернодробна цироза включва необратими заболявания, в резултат на чернодробна недостатъчност, може да се получи чернодробна кома, а в чернодробните биопсични образци не само фиброзна тъкан, но и рак.

Порталната цироза е една от най-опасните разновидности на болестта. Името му е получено поради нарушения на кръвообращението във порталната вена.

Налягането на кръвния поток води до развитие на портална хипертония, като 1/5 от случаите на заболяването заемат точно тази форма.

Отличителни черти на тази цироза са неговата функционална недостатъчност и портална хипертония.

Това не са единствените признаци, които са свързани с цироза на черния дроб, но най-характерните симптоми.

Патогенезата на чернодробната цироза, когато заболяването е причинено от нарушена циркулация на кръвта, е един от най-характерните примери за функционална недостатъчност, която води до развитие на заболяването, ако не се натъква на навременно лечение.

В последния, kakheticheskoy (терминален) етап, кървене се развива, нивото на кръвните клетки намалява.

Ниският брой на белите кръвни клетки допринася не само за прогресирането на други заболявания, но и за податливостта към вируси, безпомощност преди атаката им.

Лечение и прогноза

Определено като се говори за прогнозата, могат да се знаят само всички признаци на заболяването и субклиничната картина при отделния пациент.

Например, етиологията не винаги позволява дори драстични мерки за лечение (частична или пълна трансплантация на черния дроб).

Наличието на опасен вирусен агент прави такава мярка безполезна, защото тя отново засяга черния дроб, а донорният орган умира дори по-бързо от неговия.

Оптималната прогноза може да бъде направена в началния, компенсиран стадий, ако пациентът своевременно е забелязал неясни симптоми и е кандидатствал за медицинска помощ.

Патогенезата на цирозата не е общо описание с монотонна картина на развитие, а индивидуален процес, при който трябва да се вземат предвид всички варианти: основният провокатор, съпътстващите заболявания, усложняващите фактори, възрастта и състоянието на пациента.

Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-малко нарушения се случват в хепатоцитите, и по-вероятно е да се спре процесът.

Това позволява да се избягват морфологичните промени и следователно да се предотвратят функционални нарушения, които причиняват бърза смърт.

Цироза. Етиология. Патогенеза. Класификация. Клиника. Лечение. 977

ЧЕРВЕНИЯТ КРИРОЗА е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с лезии както на паренхима и органна исстрома с дегенерация на чернодробни клетки, нодуларна регенерация на чернодробната тъкан, развитие на съединителна тъкан, дифузно пренареждане на лобестната структура и съдова система на черния дроб, както и клинични симптоми. притока на кръв по интрахепаталните портални пътища, жлъчна екскреция, жлъчен поток, функционални нарушения на черния дроб, признаци gipersple-nism. Той се среща сравнително често, по-често при мъжете, главно в средна и напреднала възраст.

Етиология. След вирусен хепатит може да се развие цироза; поради недохранване (особено протеини, витамини) и метаболитни нарушения (при захарен диабет, тиреотоксикоза), хроничен алкохолизъм; на основата на холео-таз при продължителна компресия или запушване на жлъчните пътища; като резултат от токсичен или токсично-алергичен хепатит; поради конституционална фамилна предразположеност; хронична чернодробна инфилтрация с определени вещества, последвана от възпалителна реакция (хемохроматоза, хепатоцеребрална дистрофия); на фона на хронични инфекции, понякога - паразитни инвазии.

Изолирани. първична цироза на черния дроб, както и цироза. при които увреждането на черния дроб е само едно от многото проявления в общата клинична картина на заболяването: при туберкулоза, бруцелоза, сифилис, ендокринно-метаболитни заболявания, някои интоксикации, колагенози. "Патогенеза. Незабавното увреждане на чернодробната тъкан чрез инфекциозен или токсичен фактор с продължително излагане на имунологични нарушения, проявено в придобиването на чернодробни протеини чрез антигенни свойства и развитие на антитела към тях. Първичната (холангиолитична) билиарна цироза се основава на дълготрайни чернодробни заболявания. нарушение на изтичането на жлъчката през екстрахепаталните жлъчни пътища, холангит, продуциране на антитела към протеините на епителните клетки на жлъчните пътища. При всички видове цироза, дистрофия и некробиоза на хепатоцитите се проявява изразена мезенхимална реакция, пролиферация на съединителната тъкан, което води до нарушаване на лобулната структура на черния дроб, интрахепатален кръвен поток, лимфен поток и поток на жлъчката. регенерация на хепатоцити.

По морфологични и клинични признаци се различават портална, постнекротична, жлъчна (първична и вторична), смесена цироза; върху дейността на процеса - активна, прогресивна и неактивна; според степента на функционално увреждане - компенсирано и декомпенсирано. Има и цироза на малки и големи възли и смесената му версия.

Симптоми, разбира се. Заедно с увеличаване или намаляване на размера на черния дроб се характеризира с удебеляване, съпътстваща спленомегалия (виж Hepatolienal синдром), симптоми на портална хипертония (виж), жълтеница (вж.). Често тъпа или болка в черния дроб, утежнена след грешки в диетата и физическата работа; диспептични симптоми, сърбеж поради забавено освобождаване и натрупване на жлъчни киселини в тъканите. При преглед на пациента се откриват чернодробни признаци, характерни за цироза: съдова телеангиектазия (звездички, паяци) върху кожата на горната половина на тялото, палпиране на дланите (черен дроб на дланите), лаков език на червения цвят, език на черния дроб. Често ксантелазма, ксантомите, пръстите под формата на кълки, при мъжете - гинекомастия, нарушен растеж на косата по брадичката и под мишниците.

Често се откриват анемия, левко- и тромбоцитопения, повишена ESR и хипербилирубинемия, особено при билиарна цироза. Когато жълтеницата в урилина открива уробилин, билирубин, съдържанието на stercobilin в изпражненията е намалено. Обърнете внимание на хиперглобулинемията, промените в протеина, седиментните проби (сублимат, тимол и др.).

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, лабораторните данни. Диференциална диагностика с други хронични хепатопатии (хроничен хепатит, хепатоза, хемохроматоза и др.), Както и изясняване на клиничната и морфологична форма на заболяването, осигуряват пункционна биопсия, ехография и чернодробни скани. Рентгенологично изследване със суспензия на бариев сулфат разкрива разширени вени на хранопровода, особено характерни за портална и смесена цироза.

Постнекротична цироза в резултат на екстензивна хепатоцитна некроза (по-често при пациенти, подложени на тежки форми на вирусен хепатит В). Черният дроб е умерено увеличен или намален, признаците на чернодробна недостатъчност са характерни, слабост е изразена, намалена работоспособност, хипопротеинемия (главно хипоалбуминемия), хипофибриногенемия, хипопротромбинемия и признаци на хеморагична диатеза.

Порталната цироза настъпва след вирусен хепатит, в резултат на алкохолизъм, недохранване, по-рядко поради други причини; Неговата особеност е масивна пролиферация на съединително-тъканни прегради в черния дроб, запушване на кръвния поток по интрахепаталните клони на порталната вена. Симптомите се дължат на портална хипертония (вж.), Настъпват ранни асцити, разширени вени на хемороиден сплит, хранопровод и кардиални вени на стомаха, както и подкожни параумбилични вени, отклоняващи се в различни посоки от пъпния пръстен ("главата на Медуза"). Жълтеница и лабораторни и биохимични промени настъпват сравнително по-късно. Най-честите усложнения са обилно хемороидно кървене от хранопровода и стомаха.

Билиарната цироза възниква на базата на продължително неусложнено жлъчно заболяване и се проявява с жълтеница, хипербилия, рубинемия, сърбеж на кожата и треска в някои случаи с втрисане. В серума се увеличава съдържанието на алкална фосфатаза и холестерол, често алфа (два) и бета-глобулина.

Смесената цироза настъпва най-често, има общи клинични и лабораторни прояви на всички три форми на цироза, изброени по-горе.

Компенсираната цироза се характеризира със задоволително благополучие на пациентите и при наличие на клинични, лабораторни и морфологични промени, характерни за цироза, запазване на основните функции на черния дроб. Декомпенсираната цироза на черния дроб се проявява с обща слабост. жълтеница, портална хипертония, хеморагични явления, лабораторни промени, което показва намаляване на функционалната способност на черния дроб.

Ходът на неактивната цироза е бавно прогресиращ (в продължение на много години и десетилетия), периоди на продължителна ремисия са чести, като пациентите остават в задоволително здравословно състояние и показатели за чернодробни изследвания, които са близки до нормалните. При активна цироза прогресията на заболяването е бърза (няколко години), клиничните и лабораторни прояви на активността на процеса (треска, хиперглобулинемия, повишена СУЕ, изместване на протеиновия седимент) са значителни.

Нерегулираният начин на живот, системните нарушения на диетата, злоупотребата с алкохол допринасят за процеса на активиране на черния дроб.

Крайният период на заболяването, независимо от формата на цироза, се характеризира с прогресиране на признаци на функционална чернодробна недостатъчност с изход в чернодробната кома.

Прогнозата е неблагоприятна при активна цироза, малко по-добра (по отношение на продължителността на живота и продължителността на запазване на работоспособността) - с неактивна, компенсирана. При вторична билиарна цироза, прогнозата до голяма степен се определя от причините за обструкцията на жлъчния канал (тумор, камък и др.) И възможността за тяхното елиминиране. Прогнозата при пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха в историята се влошава; такива пациенти живеят не повече от 1-1,5 години и често умират от повторно кървене.

Предотвратяване. Превенция на епидемичния и серумния хепатит, рационално хранене, ефективен санитарен и технически надзор в отрасли, свързани с хепатотропните отрови, борбата с алкохолизма. Своевременно лечение на хроничен хепатит и заболявания, възникващи при холестаза.

Лечението с активна декомпенсирана цироза и появата на усложнения са стационарни. Задаване на легло, диета. С увеличаване на активността на процеса са показани хормоните.

В случай на остро кървене от разширени вени на хранопровода - спешна хоспитализация в хирургична болница.

При неактивна цироза се провежда диспансерно наблюдение на пациентите (най-малко 2 пъти годишно), показва се диета, редовно хранене, ограничаване на физическите упражнения (особено при портална цироза). Алкохолът е забранен. Полезни 1-2 пъти в годината курсове по витаминна терапия.

Билиарната цироза е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с лезии както на паренхимната, така и на органната строма с дегенерация на чернодробните клетки, нодуларна регенерация на чернодробната тъкан, развитие на съединителна тъкан, дифузно пренареждане на лобулната структура и съдовата система на черния дроб.

Етиология и патогенеза:

Билиарната цироза се развива поради обструкция на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища и тяхното възпаление, което води до стомашна жлъчка (холестаза). Холестазата често е причинена от хроничен холангит, който е съпроводен с деформация и обструкция на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища - първична билиарна цироза. Други причини също водят до холестаза: компресия (с тумор) или продължително запушване на големи (екстрахепатални) канали с жлъчен камък, хелминти - вторична билиарна цироза. Обменните и ендокринните фактори също могат да причинят развитие на чернодробна цироза (тиреотоксикоза, захарен диабет).

В някои случаи етиологията на цирозата е смесена, заболяването възниква в резултат на едновременното излагане на няколко фактора на организма. Същото увреждащо средство може да доведе до образуването на различни морфологични варианти на цироза, а различни етиологични фактори могат да доведат до подобни морфологични промени.

В някои случаи причината за цироза не е известна. Въпреки това, при пациенти с тази категория не може да се изключи прехвърлената аникерна форма на вирусен хепатит.

Патогенезата на заболяването в много случаи е свързана с дълготраен пряк ефект на етиологичния фактор (вирус, интоксикация) върху черния дроб и нарушена циркулация на кръвта в него. Отправната точка на патологичния процес е увреждане на хепатоцитите. Смъртта на паренхима води до активна реакция на съединителната тъкан, което от своя страна оказва вторичен увреждащ ефект върху интактните хепатоцити и води до образуване на стъпаловидна некроза - признаци на преминаване на хроничен хепатит към цироза на черния дроб.

Възпалителните инфилтрати, простиращи се от порталните полета до централните части на лобулите, водят до развитието на синусоидален блок. Възпалителният процес при чернодробна цироза се проявява с висока фибропластична активност, допринасяща за образуването на колагенови влакна. Последствията от тези процеси са нарушаването на кръвоснабдяването на чернодробните клетки: възникващите съединително-тъкани прегради, свързващи централните вени с порталните тракти, съдържат съдови анастомози, чрез които се отделя кръвта от централните вени в чернодробната вена, заобикаляйки лобуларния паренхим. В допълнение, развиващата се фиброзна тъкан механично изстисква венозните съдове в чернодробната тъкан; Такава реорганизация на съдовото легло на черния дроб причинява развитието на портална хипертония.

Посочените процеси допринасят за развитието на порочен кръг: некроза - възпаление - неофибрилогенеза - нарушено кръвоснабдяване на хепатоцити - некроза. При развитието на портална хипертония най-голямо значение има компресирането на клоните на порталната вена с възли на регенериращи хепатоцити или обрасла фиброзна тъкан.

Порталната хипертония е причина за развитието на порт-кавално шунтиране, асцит и спленомегалия. Освен стагнацията, пролиферацията на съединителната тъкан и хиперплазията на ретикуло-хисто-лимфоцитните елементи допринасят за увеличаване на далака. Порталната хипертония също води до значителен оток на чревната лигавица.

Имунологичните разстройства също са важни при прогресирането на хронични чернодробни заболявания и развитието на цироза, проявяващи се в придобиването на чернодробни клетки с антигенни свойства и производството на антитела към тях чрез модифицираните първични ефекти на определени протеинови елементи. Комплекси "AG + AT", фиксиращи се върху хепатоцитите, предопределят по-нататъшното им увреждане в хода на имунологичните процеси.

Клинична картина:

В началото на заболяването прилича на хроничен хепатит. След това идва стадия на образувана цироза, която се заменя с дистрофичен или заключителен етап. В началните стадии на заболяването има някои клинични разлики между различните му видове. В последния етап тези различия се заличават. При билиарната цироза жълтеницата е ранен признак. Порталната хипертония се развива в крайния етап на заболяването. Черният дроб е значително увеличен, гладък, болезнен. Функционална чернодробна недостатъчност се появява в последния етап. Често пръстите са във формата на кълки; цвят на ноктите белезникав. Наблюдавана остеопороза, артралгия.

Клиниката на цирозата също зависи от фазата на заболяването. В неактивната фаза общото състояние не се влошава. Оплаквания от неосезаеми общи слабости, намалена производителност; Несигурни явления на стомашна и чревна диспепсия - тежест след хранене в епигастриума, десен хипохондрия, загуба на апетит, подуване на корема. Обективно: субитерна склера, меко небце, по-рядко кожа, единични “съдови звездички”, умерена хиперемия на дланите. Черният дроб е увеличен, ръбът му е заострен. Често увеличава слезката. На предната коремна стена се виждат разширени вени от сафена.

Диференциална диагноза:

С разширена картина на заболяването, диагнозата цироза на черния дроб не е сложна.

• цироза на черния дроб, за разлика от хепатита, се характеризира с необратимост на морфологичните промени в черния дроб, в резултат на което клиничната картина постепенно напредва. Синдром на портална хипертония и симптоми на чернодробна недостатъчност. Характеризира се с твърда чернодробна консистенция, острота на долната си граница, устойчиво и изразено увеличаване на далака, суиктеричност. При лабораторни изследвания се установява рязко нарушение на функционалната способност на черния дроб: повишена активност на LDH, намаляване на активността на холинестеразата, рязко положителни реакции на седиментни проби. Много често диференциалната диагноза на цироза и хепатит се извършва на базата на данни за пункционна биопсия.

• грануломатозно увреждане на черния дроб - при сифилис, туберкулоза, бруцелоза - възниква на фона на специфично увреждане на други органи; чернодробната биопсия разкрива специфични грануломи.

• първичен рак на черния дроб, особено при наличие на спленомегалия (поради туморна съдова тромбоза на порталната вена), асцит, хепатомегалия, често е трудно да се разграничи от цироза. Диагнозата се установява, като се вземат предвид следните симптоми: кратък период на заболяването - от 4 до 6 месеца, асиметрично уголемяване на черния дроб (предимно десния лоб), плътна консистенция, туморна тромбоза на порталната и долната кава, метастази в белите дробове, лимфните възли, надбъбречните жлези, гръбначния стълб.,

• Вземете псевдоцироза (с притискащ перикардит): възниква на фона на увеличена далака, упорити асцити, хипоалбуминемия, оток. Диагностичните различия са: парадоксален пулс, подуване на цервикалните вени, високо венозно налягане, асцитна резистентност, промени на ЕКГ (възможно е намаляване на напрежението на зъбите, намаляване и инверсия на Т вълна в редица води, понякога предсърдно мъждене). Рентгенологично - сърцето с нормален размер с намалена пулсация; на рентгенокомограма - без пулсации.

• алвеоларен или многокамерна чернодробна ехинококоза: чувство на тежест в епигастралната област и в десния хипохондрий. Болката не е ясно изразена. Половината от пациентите имат еозинофилия. Характерна особеност е "изключителната плътност" на уголемения черен дроб. С колапса на тумора - треска и левкоцитоза. В края на времето - кахексия. Заболяването е погрешно за злокачествен тумор, докато се диагностицира с ехинококов антиген.

лечение:
Лечение на пациенти с различни форми на цироза на черния дроб в етап на компенсация се състои главно в предотвратяване на по-нататъшно увреждане на черния дроб, висококалорична, пълноценна диета с достатъчно протеини и витамини в храната, установявайки ясни 4-5 хранения на ден. Алкохолът е забранен. Необходимо е да се обърне внимание и на правилната организация на трудовия режим.
В периода на декомпенсация, лечението се извършва задължително в болницата. Предписана е диетична терапия, използват се кортикостероидни препарати (15-20 mg / ден преднизолон или еквивалентни дози триамцинолон) и витамини. Кортикостероидите са противопоказани при цироза на черния дроб, усложнена от разширяването на вените на хранопровода и с комбинация от цироза с пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит. При асцит се предписва диета с ограничение на солта и периодичен прием на диуретик. За да се предотврати езофагеално-стомашно кървене при пациенти с портална хипертония, хирургичното лечение се налага върху налагането на допълнителни портокавални анастомози, които намаляват налягането в портала и следователно в езофагеалните вени.
Появата на остро езофагеално кървене при чернодробна цироза изисква спешна хоспитализация на пациента в хирургична болница и спешни мерки за спиране на кървенето (стеснена езофагеална тампонада през езофагоскопа, използване на специална триканална сонда с въздушно пълнене и изстискване на вените с балон, хемостатична терапия).
При неактивна цироза с признаци на чернодробна недостатъчност се предписват чернодробни препарати (syrepar, 23 ml интрамускулно или интравенозно, 1 път дневно, анти-анемона, камполон и др.). При активна цироза тези лекарства не се предписват, тъй като те могат да повишат чувствителността към чернодробната тъкан и да допринесат за още по-голямо активиране на процеса. Един добър ефект дава дълъг прием на Essentiale (12 капсули 3 пъти на ден). При тежка чернодробна недостатъчност лечението се провежда както при чернодробна кома.
При първична билиарна цироза се използва пълноценна диета, богата на витамини, особено витамини А, О и К, препарати от липоева киселина имат някакъв ефект, а холестираминът (полимер, който свързва жлъчните киселини в червата и предотвратява тяхната абсорбция) намалява болезнения сърбеж.
При вторична билиарна цироза се предприема хирургично лечение, за да се елиминира запушването или компресията на общия жлъчен канал, за да се установи притока на жлъчката и изчезването на жълтеницата.

Цироза на черния дроб. Класификация. Етиология. Патогенеза. Клиника. Лечение.

хронично прогресивно дифузно полиетиологично заболяване с увреждане на хепатоцитите, фиброза и реорганизация на архитектониката на черния дроб, водещо до образуване на структурно абнормни регенеративни възли, портална хипертония и развитие на чернодробна недостатъчност.

Това е последният етап от възпалително-некротични и дегенеративно-некротични процеси в паренхима.

4-то място в структурата на смъртността.

класификация:

  1. малък възел - микронодулен (диаметър на възлите по-малък от 3 mm)
  2. груби - макронодулни (повече от 3 mm)
  3. смесена.

Етиология:

  1. вируси
  2. lkogol
  3. метаболитни нарушения
  4. продължително холестаза
  5. наркотици
  6. недохранване
  7. хепатит.

Патогенеза.

Хепатоцитната некроза или GI е отправна точка. Некрозата е стимул за регенерация, образуване на белези от съединителната тъкан, те стават все по-големи и се появяват нарушения на кръвоснабдяването - портална хипертония.

клиника:

  1. астенични
  2. болезнен
  3. dyspepsial
  4. tsitolitichisky
  5. имуновъзпалително
  6. синдром на хиперспленизъм
  7. холестатична
  8. хеморагична

Малка форма на възел. Може да няма оплаквания, с увеличаване на порталната хипертония, основните синдроми са стомашна и чревна диспепсия (загуба на апетит, гадене, повръщане, диария) и астеничен синдром (слабост, повишена умора). Болест синдром - чувство на тежест и болка в десния хипохондрий.
Увеличаване на корема, кръвотечение от носа, кървене от вените на хранопровода. Наличие на чернодробни признаци: паяжни вени, палматологична еритема. Увеличен черен дроб, ръбът му е заострен, консистенцията е гъста. В етапа на декомпенсация жълтеница, загуба на тегло, главата на медуза, оток, спленомегалия, асцит. KLA: анемия, левкопения, тромбоцитопения. BH: повишен билирубин и хиперпротеинемия. За откриване на разширени вени на хранопровода - езофагогастродуоденоскопия. Rekteroskopiya - разширяване на хемороидални вени. Ултразвук: хепато и спленомегалия.

SKD форма. По-често вирусни. В преден план цитолитичен синдром и хепатоцелуларна недостатъчност, портална хипертония се включва на по-късна дата. Жълтеница, треска, астенични, диспептични синдроми. BH: повишен билирубин, LDH, понижен холестерол, протромбин. АОК: повишена СУЕ, промяна в ляво. Hypersplenis рядко.

Цирроза на черния дроб

Чернодробната цироза е хронично дифузно увреждане, характеризиращо се с нарушена нормална лобуларна архитектура на черния дроб в резултат на фиброза и образуването на структурно абнормни възли за регенерация, които причиняват развитие на функционална чернодробна недостатъчност и портална хипертония. Цирозата на черния дроб е сред водещите причини за смъртта

4-то място в структурата на смъртността на мъжете над 40 години в САЩ. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата и смъртността от цироза в Украйна.

ЕТИОЛОГИЯ НА ЖИВОТНИЯ КИРОЗА

В развитието на цироза на черния дроб най-важна роля играят вирусен хепатит В, С, D, G. Възможността за развитие на цироза при други инфекциозни заболявания (сифилис, туберкулоза, малария и др.), Както и паразитни инвазии, се отхвърля. Счита се, че само шистосомозата може да допринесе за развитието на цироза на черния дроб. Вторият най-етиологичен фактор е алкохолът. Причините за чернодробна цироза включват и различни екзогенни хепатотоксини: производни отрови, лекарства, микотоксини и др. Описани са случаи на цироза след приемане на метотрексат, интоксикация с СС14. Важна причина за цироза е автоимунният хепатит. Чернодробната цироза може да се развие на фона на венозна конгестия, причинена от продължителна тежка деснива сърдечна недостатъчност (констриктивен перикард или недостатъчност на трикуспидалната клапа) или запушване на кръвния поток в чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), както и техните незначителни последствия (вено-очна болест). При развитието на чернодробна цироза е установена етиологичната роля на генетично обусловените нарушения на метаболизма на желязото (хемохроматоза), медта (хепатоцеребрална дистрофия), дефицит на α1-антитрипсин, нарушения на въглехидратния метаболизъм (галактоземия, гликогеноза). В същото време, при някои пациенти с цироза на черния дроб (над 26%), дори и при внимателно изследване, не е възможно да се идентифицира причината за заболяването (криптогенна цироза).

Патогенеза на чернодробна цироза

Патогенезата на чернодробната цироза е тясно свързана с етиологията му, което налага специален отпечатък върху характера на морфологичните промени в черния дроб. Етиологичните фактори (алкохол, вирусна инфекция, метаболитни дефекти и др.) Причиняват хепатоцитна некроза. В същото време автоимунните реакции към чернодробната липопротеин имат определена стойност. С масивна, субмасивна некроза, както и разпространението на некроза от центъра на лобустите към порталния тракт (мостоподобната порт-централна некроза), лобът се срива под действието на интрахепатален натиск - загуба на пространство, което паренхимът преди това заема. Възстановяването на чернодробната тъкан в същото време става невъзможно. В резултат на това се приближават порталните тракти и централните вени, започва пролиферацията на съединителната тъкан. Преживелите хепатоцити или фрагменти от чернодробните лобули се регенерират и образуват регенериращи възли, които заедно с остатъците от запазения паренхим образуват псевдосегменти. Псевдоразделенията са области на паренхима, които са лишени от обичайната радиална ориентация на трабекулите към централната вена. В центъра на псевдоклина, за разлика от нормалните лобъли, те не разкриват централните вени, а по периферията не откриват портални пътища.

Очакванията на регенерирания паренхим и обраслите съединително-тъканни нишки свиват кръвоносните съдове, особено тънкостенните чернодробни вени, се нарушава микроциркулацията, настъпва венирация на венозни съдове. Интрахепаталното налягане се повишава (2-5 пъти по-високо от нормата), забавя се скоростта на порталния кръвен поток, обемният приток на кръв в черния дроб намалява с 30–70%. В същото време, съединително тъканните нишки, постепенно нарастващи дълбоко в паренхима, свързват порталните тракти с централната зона на лобулите. В резултат на това чернодробният лоб е фрагментиран, порталните съдове са свързани с клоните на чернодробната вена, образувайки артериовенозни анастомози (шунти). За тези анастомози кръвта от порталната вена се изпраща директно в системата на чернодробната вена, заобикаляйки паренхима на черния дроб, което рязко нарушава оксигенацията и храненето на чернодробните клетки и неизбежно води до появата на нова некроза. По този начин прогресията на чернодробната цироза е вид верижна реакция: некроза - регенерация - преструктуриране на съдовото легло - исхемия на паренхима - некроза.

Понастоящем няма единна клинична класификация на чернодробната цироза. Класификацията, предложена от V-ти Панамерикански конгрес на гастроентеролозите в Хавана (1956 г.), според която се различава постнекротична, портална и билиарна цироза, се оказа несъвършена. В тази връзка, на Международната конференция по стандартизация на номенклатурата и класификацията на чернодробните заболявания в Акапулко (1974 г.) беше решено да се класифицира цирозата по етиологичен принцип, както и на база на морфологични промени. В същото време, чернодробната цироза е разделена на микронодуларни (с диаметър на възли до 3 mm), макронодулни (с диаметър на възлите над 3 mm) и смесени. Поради факта, че в клиничната практика, при поставяне на диагноза и предписване на лечение, е необходимо да се вземат предвид не само етиологията, патогенезата, морфологичните особености, но и етапа, активността на процеса и наличието на усложнения, класификацията трябва да отразява всички тези показатели: 1. По етиология: - вирусна, - алкохолни, - токсични, - свързани с вродени метаболитни нарушения, - свързани с лезии на жлъчните пътища (първична и вторична билиарна цироза), - криптогенна цироза. 2. Според степента на активност на процеса: - субакутен (хепатит-цироза), - бързо прогресиращ (активен), - бавно прогресиращ (активен), - муден, - латентен. 3. Етапът на заболяването според степента на функционално увреждане (според критериите на Childe-Pugh - Child-Pugh - хипоалбуминемия, намаляване на протромбиновия индекс, хипербилирубинемия, чернодробна енцефалопатия, асцит): A - компенсиран, B - субкомпенсиран, C - декомпенсиран. 4. Според морфологичната картина: - микронодуларна, - макронодулна, - смесена. 5. Усложнения: - езофагеално-стомашно кървене, - хепатична недостатъчност (енцефалопатия O, I, II, III стадий, кома), - спонтанни бактериални асцити-перитонити, - тромбоза на порталната вена, - хепатореналният синдром, - хепатоцелуларен карцином.

Морфологичните признаци на активността на чернодробната цироза обикновено се дължат на тежестта на дистрофичните и регенеративни промени в паренхима, преобладаването на клетъчните инфилтрати в стромата, неяснотата на границите между нодалните регенерати и между-нодуларната съединителна тъкан. За компенсирания (начален) етап на цироза е характерно началото на реорганизация на чернодробната архитектоника с фокални псевдоблокови структури и единични регенеративни възли, като за субкомпенсираната има дълбока реорганизация на чернодробната архитектура с наличието на множество регенериращи възли, обградени от зряла съединителна тъкан. За декомпенсирания стадий на чернодробна цироза се наблюдава типично значително намаляване на обема на паренхима с загуба на лобуларна структура и изразено преобладаване на фиброза. Клиниката на всички форми на цироза има редица общи черти. В повечето случаи заболяването започва постепенно. Пациентите обикновено се оплакват от слабост, умора, намаление или загуба на работоспособност, чести диспептични прояви: загуба или липса на апетит, гадене, по-малко повръщане, чувство за пълнота, тежест или преливане, особено след хранене, в епигастриума и в десния хипохондрий; раздуване на корема, лоша поносимост към мастни храни и алкохол, диария. Нарушения на съня, раздразнителност са особено характерни за алкохолната цироза. Пациентите страдат от сърбеж по кожата, болки в ставите, треска. Има кървене от носа, по-рядко хемороидално, намалено зрение вечер ("нощна слепота" - hemeralopia). Други характерни симптоми на цироза включват появата на хормонални нарушения: импотентност, гинекомастия при мъжете, нарушен менструален цикъл, намалено либидо при жените, както и загуба на телесно тегло, до кахексия в крайните стадии. Кожата на пациентите е със сивкаво-мръсен цвят, може да се наблюдава суиктеричност или тежка жълтеница, особено в случай на вирусна или билиарна цироза на черния дроб. На кожата може да има следи от надраскване, в тежки случаи - кръвоизлив. Понякога на кожата се появява телеангиектазия (паякообразни артериални дилатации - "вени на паяк", първо описани от S. Botkin). Често се наблюдава и хиперемия на дланите, понякога с жълтеникав оттенък („чернодробна палма”), а в по-редки случаи - промяна в ноктите под формата на часовници, леко изразено удебеляване на дисталните фаланги на пръстите („кълки”). Един от най-честите обективни симптоми е хепатомегалия. В повечето случаи черният дроб има компактна консистенция, остър ръб, малко или безболезнено. При някои пациенти е възможно да се палпира нодуларната повърхност (особено при макронодуларни лезии на черния дроб). В крайния стадий на заболяването може да се отбележи намаляване на размера на черния дроб. Слезката е увеличена при повече от половината пациенти. В далечните стадии на цироза на черния дроб могат да се проявят асцити и периферни отоци. Появата на асцит обикновено се предшества от подуване, свързано с газове, което се е развило в резултат на влошаването на абсорбцията на газовете в червата в нарушение на порталната циркулация. В процеса на прогресиране на всички етиологични типове цироза се наблюдава следната динамика на изброените симптоми. Компенсираният стадий на чернодробна цироза (група А по Child-Pugh) се характеризира с клинично проявление на астеновегетативни и диспептични нарушения, оплаквания от болка в десния хипохондрий. Черният дроб е увеличен, има неравна повърхност, болезнена при палпация. Възможно е да се повиши активността на аминотрансферазите, промените в показателите на протеино-седиментни проби и протеинови фракции на кръвта. При сканиране се откриват хепатомегалия и умерено повишено натрупване на радионуклиди в далака. Въпреки това, най-надеждните диагностични критерии са чернодробна пункционна биопсия или лапароскопия с целенасочена биопсия и последващо хистологично изследване на биопсията.

Етапът на субкомпенсация (група B Childe-Pugh) е придружен от бърза, клинично изразена прогресия на заболяването. Проявите на функционални нарушения на черния дроб излизат на преден план: жълтеница, умерено изразени хеморагични прояви, гинекомастия, преходни асцити. При повечето пациенти не само черният дроб е увеличен, но и слезката достига значителен размер. Биохимичните кръвни тестове показват значително намаляване на нивото на албумин и рязко увеличаване на съдържанието на глобулинови фракции, тестът на тимола достига високи стойности, нивото на протромбин и холестерол се намалява. Някои пациенти имат прояви на хиперспленизъм (анемия, левкопения, тромбоцитопения). Анемията често е хипохромна, микроцитна по природа, свързана с повишена хемолиза на червените кръвни клетки в далака, недостиг на желязо. Във връзка с нарушение на метаболизма на фолиева киселина и витамин В12, както и инхибиране на еритропоетичната активност на костния мозък, може да се развие микроцитна хиперхромна анемия. Засилената еритроцитна хемолиза обяснява високата честота (30%) на образуването на пигментни жлъчни камъни при цироза на черния дроб. Появата на тромбоцитопения при тези пациенти е свързана с повишено отлагане на тромбоцити в далака.

Декомпенсираният стадий на цироза (група С според Childu-Pugh) се характеризира с наличието на изразена паренхимна и / или съдова декомпенсация. Паренхимната декомпенсация се проявява клинично като хеморагичен синдром с пурпура и екхимоза, развитие на жълтеница, чернодробна енцефалопатия и кома. В лабораторно проучване е установено намаление на серумните нива на албумин, коагулационни фактори на кръвта, синтезирани в черния дроб, холестерола и холинестеразата. Проява на съдова декомпенсация е тежките усложнения на порталната хипертония: изразена спленомегалия с пълна картина на хиперспленизъм (левкопения, тромбоцитопения, анемия), с повишено кървене, кървене от езофагеален и стомашен варици, появата на стабилно напречно сечение на мозъка и останалата част от пациента, които са с пациента и с кръв. предна коремна стена, пъпна херния.

Въз основа на анализа на голям клиничен материал, А. И. Хазанов (1995) дава следната характеристика на активността на патологичния процес при цироза на черния дроб:

Субакутна цироза (хепатит-цироза) е началният етап от развитието на цироза на фона на острия хепатит.

Бързо прогресивна (активна) цироза. Има ясни клинични, биохимични и морфологични признаци на висока активност на патологичния процес в черния дроб. Порталната хипертония и нарушената чернодробна функция се развиват бързо.

Бавно прогресивна (активна) цироза. Клиничните признаци на активност не са ясно изразени. Значението на отделен печат и фестонност на долната граница на черния дроб, увеличена далака. Всички пациенти отбелязват промяна в биохимичните параметри на функционалното състояние на черния дроб и записват морфологичните признаци на активност. Порталната хипертония, функционалната чернодробна недостатъчност се развива бавно, сравнително често с многогодишно наблюдение, регистрира се развитието на хепатоцелуларен карцином.

Слаба (мързелива) цироза. Клиничните признаци на активност при повечето пациенти отсъстват, биохимикалите се наблюдават само по време на обостряне на патологичния процес. Морфологични признаци на активност изразени умерено. Порталната хипертония се развива много бавно, функционална недостатъчност на черния дроб при липса на повтарящи се повреди, като правило, не настъпва. От усложненията на цирозата може да се наблюдава първичен рак на черния дроб.

Латентна цироза. Пациентите нямат клинични, биохимични и морфологични признаци на активност. Порталната хипертония и чернодробната недостатъчност, като правило, не се развиват. Диагнозата се поставя въз основа на хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия.

Диференцирането на различни етиологични варианти на цироза се основава на комплекс от клинични и епидемиологични данни и резултати от лабораторни и инструментални изследвания, отразяващи проявите на цитолитични, мезенхимално-възпалителни, холестатични синдроми, както и синдроми на хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония.

Вирусната етиология на заболяването се потвърждава от идентифицирането на специфични маркери. По този начин, чернодробната цироза, причинена от вируса на хепатит В (HBV), се индикира от наличието на HBV ДНК, HBeAg, HBsAg, анти-HBc IgM и IgG в кръвта на пациентите, откриването на чернодробни маркери на вирусен произход в биопсия на черния дроб. Установена е по-висока честота на цироза, причинена от хроничен вирусен хепатит С (HCV), особено генотип I. Потвърждението на диагнозата е индикация за HCV РНК и антитела срещу HCV в серума. Чернодробната цироза на вирусната етиология се характеризира с дълъг курс с различна степен на прогресия, повтарящи се екзацербации, възникващи спонтанно или под влиянието на провокиращи фактори. За цироза, свързана с HCV, характеризираща се с дълъг латентен период, през който тя не се разпознава, но след появата на клинични признаци, процесът бързо се прогресира. Хепатит D вирус (HDV) има висока цирогенност, при която появата на морфологични признаци на чернодробна цироза се записва още през първите 1-2 години от заболяването. Клиничното протичане се характеризира с бърза прогресия с висока смъртност. В серума на такива пациенти се откриват HDV РНК, антитела към HDV класове M и G и HBsAg. HDAg често се определя в проби от чернодробна биопсия. Активната фаза на вирусната цироза се характеризира с температурен отговор, хипергамаглобулинемия, хипоалбуминемия, повишена ESR, повишаване на тимоловия тест, увеличаване на съдържанието на имуноглобулини G, М и А, чувствителност на Т-лимфоцити към човешки липопротеин и повишаване на нивата на AlAT и AsAT. Умереното и по-значимото изместване на тимола до 8 U е характерно за увеличаване на съдържанието на гама-глобулини до 30% - за силно изразена цироза на черния дроб. Намаляване на нивото на албумина под 30% и протромбинов индекс по-малко от 50% се счита за прогностичен неблагоприятен знак (S.N. Sorinson, 1998). Динамичният контрол върху съдържанието на алфа-фетопротеин в кръвния серум може да има определена стойност при прогнозиране на заплахата от образуване на цироза на вирусния генезис.

Фиг. Симптоми на цироза на черния дроб. Палмарна еритема

Алкохолната цироза се потвърждава от индикация за продължителна злоупотреба с алкохол, преди остър алкохолен хепатит. Неврологичните и соматични прояви на алкохолизъм са от съществено значение. Алкохолната етиология на цирозата се доказва от комбинация от морфологични признаци като мастна инфилтрация на хепатоцити, малка лезия, хепатоцелуларна фиброза. На по-късен етап често се появява макронодуларен вариант на цироза и мазната дегенерация изчезва. Хистологично открити центролобуларни отлагания на хиалин Малори, фокална инфилтрация с неутрофилни гранулоцити около хепатоцити, наднормено затлъстяване на хепатоцитите, перицелуларна фиброза. Компенсираният стадий на алкохолна цироза обикновено се характеризира с лек симптом. Черният дроб е разширен, с гладка повърхност, често хепатомегалия е първият и единствен признак на заболяването. На етапа на субкомпенсация се появяват признаци на недохранване, миопатия, контрактура на Дупуйтрен, екстрахепатални съдови признаци, увеличаване на паротидните слюнчени жлези, загуба на коса и тестикуларна атрофия. С напредването на процеса се откриват изразени симптоми на портална хипертония: варикозни вени на хранопровода и хемороидални вени, асцит. Хроничният алкохолизъм определя и наличието на такива клинични симптоми и синдроми като алкохолен гастрит (гадене и повръщане сутрин, болка в епигастриалната област), алкохолна ентеропатия (диария), алкохолна невропатия (парестезия, намалена чувствителност, мускулна атрофия), алкохолен миозит (болка и слабост на скелетната мускулатура), алкохолна миокардиопатия, хранителен дисбаланс (червен език, хейлоза), психични разстройства. Пациентите с алкохолна цироза на черния дроб разкриват анемия, диспротеинемия, повишени нива на билирубин и умерено повишаване на активността на аминотрансферазите. Имунологичните нарушения не са ясно изразени, но в някои случаи се наблюдава ясно изразено увеличение на съдържанието на клас А. Имуноглобулините.В стадия на декомпенсация на алкохолната цироза пациентите са изтощени, тежката хепатоцелуларна недостатъчност се развива с жълтеница, хеморагичен синдром, треска, стабилен асцит. Често се присъединяват усложнения като асцит-перитонит, чернодробна кома, стомашно-чревно кървене и т.н. Особено бързо прогресивно протичане е характерно за цироза на черния дроб, развиваща се на фона на автоимунен хепатит. Заболяването е по-често при млади жени или по време на менопаузата, придружено от наличие на автоимунни реакции, хипергамаглобулинемия, високи показатели за активност на цитолитичния синдром, полисистемни лезии, изразени некротични промени в чернодробната тъкан. Специална форма на цироза, свързана с продължителни лезии на жлъчните пътища, е билиарна цироза. Има първична и вторична билиарна цироза на черния дроб.

Първична билиарна цироза (РВС) е хронично прогресивно чернодробно заболяване, което се проявява при интрахепатален холестаза, характеризиращо се с разрушаване на интрахепаталните жлъчни пътища, портално възпаление и фиброза, допринасящи за развитието на цироза и чернодробна недостатъчност.

Въпреки че етиологията на РВС е неизвестна, механизмът му на развитие е свързан с автоимунни реакции, насочени срещу антигени на хистосъвместимост (HLA) на дуктулни епителни клетки. При пациенти с РВС бе отбелязано разпространението на HLA-DR2, DR3 и DR8 генотипите. Повечето жени на възраст над 40 години са болни (съотношението на жените към мъжете е 10: 1). Морфологично изследване разкрива автоимунно разрушаване на малки интрахепатални жлъчни пътища, придружено от холестаза, фиброза на порталния тракт, увредена чернодробна архитектура и появата на възобновяеми възли. PBC се характеризира с прекомерно натрупване на мед в черния дроб. Първоначалният етап на ПБК се характеризира с появата на признаци на холестаза: появява се сърбеж на кожата, който става постоянен и особено се увеличава през нощта. В първите етапи жълтеницата може да е незначителна или дори отсъства, пациентите се оплакват от повишена умора, общо неразположение, болки в десния хипохондрий. Кожата е суха, със следи от надраскване, придобива сиво-кафява пигментация, която се свързва с хиповитаминоза А. Размерът на черния дроб се увеличава. Автоимунният характер на патологичния процес определя системния характер на лезиите при РВС, който се проявява под формата на дерматомиозит, автоимунен тиреоидит, хиперпаратироидизъм, артралгия, периферна невропатия, бъбречна тубуларна ацидоза и панкреатична хипотекция. Свързани с РВС заболявания включват ревматоиден артрит, склеродермия, синдром на Sjogren и мембранозен гломерулонефрит. В лабораторно проучване е установена повишена активност на алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза в серума, хиперлипемия и хиперхолестеролемия, умерено повишена активност на серумните трансаминази. Специфичната дефиниция на антимитохондриалните антитела. С напредването на процеса жълтеницата става изразена, често се наблюдават ксантоматозни плаки по кожата - жълто-кафяви плаки, разположени върху клепачите (xantelamma), както и на дланите, лактите, коленете, гърдите, гърба (ксантомите), свързани с локално интрадермално отлагане. холестерол. Характерен симптом е пръстените на Kaiser-Fleischner. Това са кафяви пръстени по периферията на роговицата, свързани с натрупването на мед. Можете да откриете "вени на паяци", "длани на черния дроб", смяна на пръстите под формата на барабанни пръчки. Черният дроб винаги е значително увеличен, плътен, далакът е осезаем. Появяват се симптоми на портална хипертония. Характеризира се с промени в скелетната система, произтичащи от нарушение на калциевия метаболизъм, болки в гърба и ребрата, увеличаване на епифизата на костите, патологични фрактури. Наред с остеопорозата и остеомалацията е възможно развитието на проксимална миопатия. В късните стадии на РВС може да се развие кифоза. Рентгенологичното изследване показва разрушаване, декалцификация на гръбначния стълб, ребра. Типична е персистиращата хиперблирубинемия, хиперхолестеролемията, повишените нива на бета глобулина. Активността на алкалната фосфатаза е 10 пъти по-висока от нормалната, серумните жлъчни киселини се повишават, откриват се високи нива на IgM в кръвта и антимитохондриални антитела. Съдържанието на Т-лимфоцитни супресори в кръвта намалява.

Вторична билиарна цироза (VBC) се развива поради обструкция на жлъчните пътища. В същото време има 3 блокови нива: 1) лобар - от порталния фузус до главната дуоденална папила (вродена атрезия и дуктална хипоплазия, холелитиаза, тумори, стриктури на общия жлъчен канал, първичен склерозиращ холангит); 2) лобуларен - вътре в черния дроб, но извън лобулите (атрезия или аплазия на междулобулните канали, интрахепатален холангит); 3) каналикуларен (вроден дефект в синтеза на жлъчни киселини, лекарствен холестаза; Б. И. Шулутко, 1993). Механизмът за развитие на VBC се дължи на факта, че значително увеличаване на налягането в канала и токсичния ефект на прекомерното съдържание на билирубин допринасят за появата на тежка и широко разпространена некроза на хепатоцитите, последвана от масивна склеротична фиброза. В същото време, самопрогресията не е типична за VBTC, а премахването на обструкцията може дори да допринесе за обратното развитие на процеса. Клинично се проявява под формата на сърбеж, жълтеница, болки в десния хипохондрий. Във връзка с нарушаването на изтичането на жлъчката, изпражненията на ахолия и развитието на стеаторея, се намалява абсорбцията на мастноразтворими витамини (А, D, К). Увеличен черен дроб и далак. За разлика от РВС, обикновено няма увеличение на IgM в серума. На фона на VBTC по-често се срещат абсцеси на черния дроб и пилефлебит. Важен симптом на VBTs е непълна обтурация. При пълна обструкция цирозата на черния дроб не се развива, тъй като пациентът умира поради остра чернодробна недостатъчност.

Декомпенсираният стадий, независимо от формата на цироза, се характеризира с прогресиране на признаци на функционална недостатъчност на хепатоцитите с изход в чернодробната кома, както и с развитието на тежка портална хипертония с асцит и кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. В зависимост от тежестта на чернодробното увреждане, има малка чернодробна недостатъчност (хепатодепресия), при която има нарушени метаболитни функции на черния дроб, които не са придружени от енцефалопатия, и голяма чернодробна недостатъчност (хепарсия), при която дълбоките промени в чернодробния метаболизъм в комбинация с други патологични промени водят до развитие на чернодробна енцефалопатия.

Чернодробната енцефалопатия е комплекс от потенциално обратими психични и нервно-мускулни нарушения, причинени от тежка чернодробна недостатъчност. Чернодробната енцефалопатия при пациенти с цироза на черния дроб може да се развие поради излагане на разтварящи фактори, които включват: стомашно-чревно кървене, инфекции, включително бактериален перитонит; приемане на успокоителни и успокоителни; прием на алкохол; прекомерна употреба на животински протеини; хирургия за други заболявания; парацентеза с отстраняване на голямо количество асцитична течност; наслояване на вторична инфекция.

В патогенезата на чернодробната енцефалопатия и кома, при някои пациенти факторът на портокавално шунтиране на кръвта преобладава с относително по-благоприятна прогноза и хроничен рецидивиращ ход, а в други фактор на тежка паренхимна чернодробна недостатъчност с неблагоприятна прогноза, въпреки че цироза на черния дроб включва и двата фактора. Чернодробната енцефалопатия е резултат от излагане на ендогенни невротоксини, които обикновено се инактивират в черния дроб, аминокиселинни дисбаланси и промени в функцията на невротрансмитерите и техните рецептори. Амонякът заема водещо място сред ендогенните церебротоксични вещества. При чернодробна енцефалопатия значително намалява метаболизма на амоняка и други токсини в черния дроб. Освен това, амонякът влиза в кръвния поток през анастомозите на пристанищно-кавалните, като заобикаля черния дроб. Впоследствие, амонякът в нейонизирана форма (1–3% от общия кръвен амоняк) лесно прониква в кръвно-мозъчната бариера, оказвайки токсичен ефект върху централната нервна система.