Хемолитичната жълтеница е специален вид симптоматичен комплекс с оцветяване на жълтеницата на кожата, склерата на очите и лигавиците при хора, причинено от високото ниво на разграждане на червените кръвни клетки в кръвта и нередовно образуване на билирубин, което черният дроб просто не може да обработи. Защо се появява този синдром, как да го откриваме и лекуваме? Можете да прочетете за това и много други неща в нашата статия.
Причини за възникване на
Хемолитичният тип жълтеница може да бъде основният проблем на вроден или придобит характер, както и да бъде следствие от редица заболявания и синдроми. Синдромът на хемолитична жълтеница е пряко причинен от прекомерното образуване на билирубин от разпадащи се еритроцити или от техните незрели предшественици.
Здравият черен дроб е способен да преработи и извлече това вещество в жлъчката почти 4 пъти повече, отколкото произвежда самостоятелно. Въпреки това, в случай на 5-6-кратно превишаване на прага, излишъкът остава в кръвта, което провокира появата на характерни симптоми на хипербилирубинемия.
Причини за образуване на първичен синдром:
- Erythroblast при новородени;
- Микросфероцитна анемия наследствен тип;
- Шунтова хипербилирубинемия на първичните видове;
- Остра анемия след трансфузия.
Отрицателни фактори за появата на вторични форми на хемолитична жълтеница:
- Злокачествени тумори;
- Групова пневмония;
- Болест на Addison-Birmere;
- Септичен ендокардит;
- малария;
- Белодробен инфаркт;
- Редица чернодробни лезии;
- Ефектите на токсините и някои лекарства - сулфонамиди, арсен, тринитротолуен, фосфор, сероводород и др.
Според последните проучвания, хемолитичната анемия в някои случаи е причинена от автоимунни заболявания и е свързана с ензимния дефект на компонентите на червените кръвни клетки на биохимично ниво. Симптоматични и идиопатични форми на този тип патология често се проявяват при вирусни инфекции, патологии на съединителната тъкан, лимфосаркоми и хронични форми на лимфоцитна левкемия.
Симптоми на хемолитична жълтеница
Хемолитичната жълтеница се характеризира със следните основни симптоми:
- Лека до умерена жълтеност на склерата на очите, кожата и лигавиците;
- Значително увеличена далака;
- Леко уголемен черен дроб;
- Редки смазани болка синдром на неясна локализация в повечето случаи, с изключение на смятане на жлъчния мехур (тогава болката се локализира в черния дроб и може да има рязко рязък характер под формата на припадъци);
- Анемия със средна тежест с бледа кожа;
- Фекален тъмен цвят, дължащ се на повишена концентрация stercobilin.
В ранните и средни етапи на развитието на патологията визуалните и инструменталните методи на изследване не дават недвусмислени резултати - необходим е интегриран диференциален подход и най-точни данни от анализа, позволяващи откриването на самия симптомен комплекс и причините за неговото формиране.
диагностика
Основните анализи включват проучвания на общия и биохимичен състав на кръвта, урината, копрограма, тестове за чернодробна функция, пункционна биопсия, холецистограма, както и ултразвуково изследване, насочено към намиране на камъни в жлъчните пътища и съседни органи и системи.
Основните аргументи в подкрепа на хемолитичния тип жълтеница и позволяването на предварителна диагноза:
- Хипербилирубинемия с показател 80-86 mmol / l и разпространението на несвързания билирубин;
- Осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, продължителността на живота им е съкратена;
- Анализите показват изразена ретикулоцитоза в периферията на кръвта, докато функционалните чернодробни тестове са най-често в нормалните граници;
- Урината съдържа висока концентрация на уробилин, докато билирубинът липсва.
- Cal съдържа висока концентрация на stercobilin;
- На холецистограма се виждат камъни, които се потвърждават чрез ултразвуково изследване, а понякога има и смятане на жлъчните пътища;
- При биопсия се откриват вторични форми на чернодробна хемосидероза.
Лечение на хемолитична жълтеница
Процедурите зависят от специфичната причина за хемолитичната жълтеница. По правило в повечето случаи реанимацията не е необходима и терапията е съсредоточена върху консервативната му част.
Типични възможности за лечение:
- Извършват се телесните биохимични дефекти на еритроцитите - спленектомия;
- При автоимунните форми на описаната по-горе жълтеница кортикостероидите стават основа на лечението;
- В случай на анемия - въвеждането на витаминно-минерални комплекси и хормонална терапия;
- Тумори на далака - отстраняване на органа;
- При септичен ендокардит - използването на тесни антибиотици с цел унищожаване на специфичен бактериален агент.
Прогнозата за по-нататъшно възстановяване на пациента също варира в широки граници и зависи от формата на хемолитична жълтеница - от много благоприятни с първична шунтистка хипербилирубинемия до условно отрицателни при автоимунни патологии и хемоглобулинопатии.
Правила за хранене и диета
Независимо от вида на хемолитичната жълтеница и причината за появата му, на всички пациенти се препоръчва да следват диета. Неговите основни постулати са:
- Ограничени калории (не повече от 2500 Kcal на възрастен на ден) и намаляване на консумацията на наситени мазнини, прости въглехидрати и протеини;
- Фракционно хранене на малки порции 5-7 пъти на ден;
- Умерена температура на готовите ястия в диапазона от 20 до 60 градуса;
- Парене или кипене, в редки случаи, печене.
С диетата е желателно да се откаже от употребата на мазни меса и риба, пушени меса, маринати, сосове, подправки и подправки, кремове, кифли, брашно и дрожди, пресен хляб, кисели зеленчуци, плодове, сода, силно кафе, чай и какао както и алкохол.
Можете да включите в дневната дажба постно месо и риба, нискомаслени млечни и ферментирали млечни продукти, включително сирена и масло (растителни и животински протеини), яйца, зърнени храни, макаронени изделия от твърда пшеница, остарял хляб, всякакви кисели зеленчуци, плодове, сокове, желе, задушени плодове, дива роза и цикория.
Характеристики на хемолитична жълтеница при новородени
Хемолитичната жълтеница на новородените е специален тип симптоматичен комплекс, първоначално идентифициран и описан подробно през 1600-те години. Точната му причина е установена много по-късно - през 1941 г. многобройни лабораторни изследвания показват, че причината за образуването на синдрома е резус несъвместимост между майката и детето.
Патологията на масовото разграждане на елементите на еритроцитите се формира поради пряк имунен конфликт в кръвната група. Компонентите на плазмата и формираните елементи на плода се определят от организма на майката като чуждо, съответно, започват да се произвеждат антитела, които лесно проникват в хематоплацентарната бариера в утробата.
Непосредствено след раждането интраваскуларната хемолиза на еритроцитите бързо се развива при новороденото, което води до много негативни симптоми (от разширен черен дроб с далак до възпалителни процеси, анемия и нарушаване на основни биохимични показатели), които често застрашават здравето и живота при липса на непосредствена квалифицирана помощ,
Съвременната медицина използва 2 основни метода за справяне със синдрома на хемолитична жълтеница при новородени:
- Фототерапия. Новороденото се поставя в инкубатор, където непрекъснато се облъчва със светлина - под влиянието му несвързаната форма на билирубина се неутрализира много бързо и се екскретира с урината. В същото време очите и гениталиите се затварят от експозиция. Продължителността на събитието зависи от интензивността на хемолитичната жълтеница, обикновено е 1-3 дни;
- Преливане на кръв В тежки случаи, при критични стойности на билирубина в кръвта на новороденото, заедно с тежка анемия и симптоми на токсично увреждане на мозъка, лекарят може да реши да замени кръвопреливането през пъпната вена, която за много кратко време може да отстрани натрупания жлъчен пигмент при ултра-висока концентрация от тяло бебе.
Превантивните мерки за предотвратяване на появата на такава патология включват:
- Общо женско здраве и задължителна регистрация в центъра за семейно планиране;
- Въвеждане на антирезусен имуноглобулин веднага след раждането на детето;
- Кърменето веднага след раждаемостта, за да се подобри продукцията на оригиналните изпражнения. Излишният билирубин също се екскретира с меконий.
жълтеница
Появата на жълтеница винаги е свързана с хипербилирубинемия и се среща при редица заболявания, но с увреждане на черния дроб и жлъчните пътища - това е един от най-важните и типични симптоми.
Жълто оцветяване се появява първо в серума. Ако подозирате жълтеница (например, ако има съмнение за епидемичен хепатит), вземете 10 ml кръв от вена и я оставете в епруветка. След известно време над съсиреката на съсирената кръв ще се вижда жълт течен слой. С развитието на патологичния процес се забелязва жълт цвят по склерата, френулума на езика и мекото небце, след което цялата кожа става жълта, а интензивността на жълтеницата може да е различна за същата степен и продължителност на билирубина в организма. Последното се свързва с дебелината на подкожния мастен слой, развитието на мускулите. При изкуствена светлина (с изключение на "дневните светлини") жълтеницата не може да бъде открита.
При еднородно оцветяване на кожата могат да се наблюдават различни нюанси на жълтеница. Той може да бъде лимон-жълт, червеникав, зеленикав (в резултат на прехода на билирубин, депозиран в кожата към биливердин), сиво-зелен, превръщащ се в черен. Така наречената черна жълтеница е характерна за продължително задържане на жлъчката, най-често въз основа на рак в жлъчните пътища. Най-простият метод за определяне на степента и отчасти за вида на жълтеницата е лабораторен метод за определяне на билирубин в кръвта (виж диарит на Ерлих). Диференциалната диагноза на жълтеницата изисква използването на редица лабораторни, радиологични, радиоактивни и други техники (виж Чернодробни методи).
Има хемолитична, чернодробна и механична жълтеница (фиг. 9-11).
Фиг. 9. Обструктивна жълтеница (рак на главата на панкреаса). Фиг. 10. Паренхимна жълтеница. Фиг. 11. Хемолитична жълтеница. Под всяка фигура е посочен съответно цветът на урината (а) и фекалиите (б).
Хемолитична жълтеница (синоним: свръххепатичен, уробилинов) е резултат от прекомерното образуване на билирубин с повишено разрушаване на кръвта в тялото.
Среща се с хемолитична анемия (вж.), Както и със сепсис, лобарна пневмония, болест на Адисън - Birmera, малария, удължен септичен ендокардит, с интоксикация с хемолиза отрови (виж Хемолитични отрови).
Цвят на кожата с хемолитична жълтеница лимоново-жълт цвят. Пациентите са по-бледи от жълти. Броят на свободния билирубин (виж) в кръвта е умерено повишен. Жълтеницата не е придружена от сърбеж. Може да е като вълна. Брадикардия обикновено отсъства. При тежка анемия се чува систоличен шум. Черният дроб обикновено не е осезаем, понякога може да се увеличи. Функционалните тестове не се променят. Далакът обикновено се увеличава. Могат да се образуват пигментни камъни, а клиничната картина на жлъчнокаменната болест да се присъедини (виж). В проучването на урината се открива високо съдържание на уробилин, а билирубинът отсъства. В изпражненията - високо съдържание на stercobilin. При изследване на кръвно-хипохромния тип анемия, намаляването на осмотичната резистентност на червените кръвни клетки и положителната реакция на Coombs (виж реакцията на Coombs).
Чернодробна жълтеница (синоним: паренхимна, хепатоцелуларна) се наблюдава с лезии на инфекциозната или токсична чернодробна тъкан. Ако чернодробните клетки са повредени, функционалната способност за отделяне на билирубин от кръвта към жлъчните пътища е намалена.
При изследването на кръвен серум се установява повишено съдържание на свързан и свободен билирубин. Билирубин и жлъчни киселини се появяват в урината, броят им постепенно се увеличава. Количеството stercobilin в изпражненията намалява. В разгара на чернодробната жълтеница няма уробилин в урината и stercobilin в изпражненията. Съдържанието на дванадесетопръстника е обезцветено. Тъй като жълтеницата намалява в урината, появява се уробилин, количеството на билирубина в кръвта започва да намалява; дуоденалното съдържание и изпражненията придобиват нормален цвят. Характерна особеност на този вид жълтеница е промяната във всички функционални проби от черния дроб. Най-чувствителният тест за диагностициране на чернодробната жълтеница е тестът на бромсулфалеин.
Най-типичната клинична проява на чернодробна жълтеница е жълтеница при епидемичен хепатит (виж епидемичен хепатит).
Механична жълтеница (синоним: субхепатална, застойна, обструктивна) възниква в резултат на затварянето на чернодробния или общ жлъчен канал (камък, тумор, притиснат отвън, например, тумор на главата на панкреаса). Поради наличието на механична обструкция на жлъчните пътища, повишаването на налягането в жлъчните пътища води до нарушаване на отделянето на свързания билирубин в жлъчните каналикули. Жлъчните капиляри се разширяват, разрушават. Чернодробните клетки се пълнят с жлъчката и влизат в лимфните пукнатини и кръвта.
При механична жълтеница постепенно нараства истеричното оцветяване на кожата. При пълна обструкция на жлъчните пътища, изпражненията са обезцветени, stercobilin липсва, урината е цветът на черната бира, съдържа големи количества билирубин, а уробилинът липсва. В серума се открива повишено съдържание на свързан билирубин, холестерол, жлъчни киселини и се повишава активността на алкалната фосфатаза. Жълтеницата е придружена от сърбеж, брадикардия. Черният дроб е увеличен. Понякога се открива положителен симптом на Courvosier-Terrier (палпира се раздувания жлъчен мехур). Обикновено нарушенията на функционалните чернодробни проби не се наблюдават.
При продължителна механична жълтеница кожата придобива сиво-зелен цвят, понякога се появяват хеморагични обриви, свързани с липса на витамин К и промени в съдовата стена. Абсорбцията на мастноразтворими витамини (А, D, K), калций намалява, както и способността за смилане на месо и мазнини в червата.
Как да промените цвета на урината и изпражненията с жълтеница
Цветът на изпражненията с жълтеница има тенденция да се променя драстично. Това се дължи на увеличените чернодробни ензими и невъзможността на организма да отстранява токсините своевременно. Развитието на жълтеница е свързано с редица провокиращи фактори, които се основават на нарушаването на функциите на жлъчните пътища. С напредването на патологията се установяват очевидни симптоми на заболяването, включително промяна в естествената сянка на изпражненията и урината. Според интензивността на цвета специалист определя тежестта на заболяването.
Защо се променя оцветяването на урината?
Веществото, произвеждано от черния дроб, наречено билирубин, е отговорно за сянката на урината. Този компонент е основният компонент на жлъчката или жлъчния пигмент. Образува се по време на сложния химически процес на разделяне на хемоглобина и други вещества, открити в черния дроб. Продуктите от разлагането се натрупват в жлъчката и се елиминират от тялото заедно с останалите токсини. Това е непрекъснат процес, но в нарушение на функционалното предназначение на черния дроб се натрупва опасен компонент.
Билирубин се открива в човешка кръв в малки количества. Всяко отклонение от нормата показва развитието на патологични процеси, по-специално неуспехите на черния дроб и жлъчния мехур. Това се потвърждава от редица лабораторни изследвания на кръв и урина. С бързото увеличаване на количеството на билирубина е възможно да се открият аномалии в организма без допълнителни изследвания.
Всички нарушения се записват в сянката на урината. Повишеният билирубин води до висока концентрация на друг компонент - уробилин. Той е отговорен за цвета на биологичния материал, променяйки естествения цвят на тъмен наситен оттенък. Наличието на аномалии в черния дроб се индикира не само от високото ниво на билирубин, но и от наличието на червени кръвни клетки и протеин в урината. За да потвърдите жълтеницата, специалистът препоръчва също да направите кръвен тест.
Причини за промяна на изпражненията
Билирубинът влияе върху цвета на изпражненията. Натрупвайки се в червата под формата на stercobilin, това води до ясна промяна в сянката на изпражненията. Наличието на този компонент в изпражненията се проверява чрез комбиниране на тествания материал с живачен дихлорид. Проучването се провежда през деня, това време е достатъчно за навлизането на фекалии в реакцията с реактивите. Получените данни се сравняват с лабораторните показатели. Ако човекът е здрав, изученият материал ще придобие розов оттенък. Зеленият цвят показва липсата на stercobilin.
Неизправностите във функционирането на черния дроб и панкреаса създават оптимални условия за натрупване на опасни и токсични компоненти в организма. Влизайки в изпражненията, те провокират промяната му. При нормални условия дневното количество екскретирана стерилобибилин е 350 ml. Ако даден индикатор варира в по-малка или нагоре посока, е обичайно да се диагностицира интензивно прогресиране на заболявания в човешкото тяло.
Ако тестовете за жълтеница показват рязко намаляване на съотношението stercobilin, специалистът фиксира остро увреждане във функционирането на черния дроб. В редки случаи се наблюдава увеличение на компонента с хепатит. Това се дължи на бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в кръвта. В повечето случаи такива процеси показват развитието на хемолитична жълтеница.
Ако по време на проучването не беше открит stercobilin, специалистът диагностицира пълна обструкция на жлъчните пътища. Блокирането на каналите се дължи на компресия от тумор или камък. В този случай, сянката на изпражненията с жълтеница е бяла.
Важно: Не само чернодробните заболявания могат да повлияят на обезцветяването на изпражненията. Такива нарушения се регистрират при холангит, панкреатит и холецистит.
Как видът на жълтеницата влияе върху цвета на биологичния материал
Урината може напълно да характеризира състоянието на човека, особено ако подозирате развитието на жълтеница. Според многобройни проучвания има три основни вида хепатит:
- хемолитичен (надбъбречен);
- паренхимни (чернодробни);
- механични (подпелетни).
Хемолитичният хепатит е придружен от жълтеност на кожата и лигавиците. Бързото повишаване на нивото на билирубина и натрупването на токсини в организма прави невъзможно черният дроб и бъбреците да филтрират опасни вещества. Резултатът от този процес е ярък цвят на урината.
Паренхимният или чернодробният хепатит се развива на фона на сериозни нарушения във функционирането на черния дроб. Неговата прогресия се дължи на подмяната на здрави органични клетки със съединителна или белег тъкан. Този процес е характерен за цироза. Черният дроб не се справя с пряката си отговорност и губи способността си да обработва билирубина. Субстанция в големи количества в кръвта. Билирубинът е частично филтриран от бъбреците, което променя естествения цвят на урината до богат тъмен нюанс. Според външни признаци, тя прилича на силна бира или чай.
При обструктивна жълтеница се регистрира бързо натрупване на жлъчката в поточната система. Този процес се дължи на запушване на каналите поради прогресирането на доброкачествени или злокачествени тумори. Токсините се натрупват в жлъчката, което води до отравяне на тялото. Част от произведения билирубин навлиза в червата, където се превръща в стеркобилин. Този компонент влияе върху естествения цвят на фекалните маси. При субхепатална жълтеница, изпражненията имат бледо или бяло оцветяване, подобни промени се наблюдават и в цвета на урината.
Според сянката на изпражненията, специалистът може да направи предварителна диагноза. Въпреки това, какъв вид жълтеница е фиксиран в лицето и какво е причинило неговото развитие ще помогне за определяне на допълнителни лабораторни и инструментални изследвания.
Опасни промени в тялото на новороденото
Промените в цвета на урината и изпражненията се записват на всяка възраст. Въпреки това, те са особено опасни за бебетата. Отклоненията от нормата са характерни за хемолитична болест на новороденото (GBI). Това е патологичен процес, съпроводен от бързо нарастване на нивото на билирубина в организма. Развива се по време на Rh-конфликта на майката и плода, все още в утробата. В повечето случаи това е фатално.
При явен конфликт резус увеличава риска от спонтанен аборт или мъртво раждане. През последните години смъртността от развитието на хемолитична болест е 80%. Развитието на патологията показва ярък цвят на кожата на детето. Допълнителен критерий за оценка е промяната в цвета на изпражненията с жълтеница, отнема яркожълт оттенък. В медицинската практика това състояние се нарича ядрена жълтеница.
Промените в цвета на урината и изпражненията постепенно се увеличават, за 3-4 дни след раждането, бебето има ярки жълти изпражнения с лек зеленикав оттенък. При липса на терапевтични ефекти, на 5-ия ден се установява остра интоксикация на нервната система и развитие на ядрена жълтеница (снимката показва нейната интензивност). Ако детето не предоставя своевременна помощ, е фатално.
Важно: всяка промяна в тялото на възрастен и дете е причина за спешно посещение в медицинско заведение. Пренебрегването на очевидните признаци на отклонения е опасно от развитието на тежки усложнения, включително смърт.
жълтеница
Жълтеница е полиетиологичен синдром, характеризиращ се с пожълтяване на кожата, склерата и други тъкани, поради прекомерното количество билирубин в кръвта и прекомерното му натрупване в тъканите. В зависимост от причината за повишаване на нивото на билирубина в кръвта, съществуват два основни вида жълтеница: истинска жълтеница и фалшива жълтеница (псевдо-пожълтяване).
Фалшивата жълтеница (псевдо-пожълтяване) е иктеричното оцветяване на кожата, дължащо се на натрупването на каротеноиди в нея с продължително и обилно консумиране на силно оцветени зеленчуци и плодове (моркови, портокали, тикви), както и по време на поглъщането на някои лекарства (акрин, пикринова киселина и др.). някои други лекарства). При псевдо-пожълтяване нивото на билирубина в кръвта не се увеличава и не се наблюдава оцветяване на лигавиците (склерите на очите остават бели).
Истинската жълтеница е симптоматичен комплекс, който се характеризира с оцветяване на жълтеница на кожата и лигавиците, причинено от натрупването в кръвта и тъканите на излишния билирубин. Интензивността на жълтеницата зависи от кръвоснабдяването на органа или тъканта. Първоначално се открива жълтото оцветяване на склерата, а малко по-късно - на кожата. Натрупани в кожата и лигавицата, билирубинът в комбинация с други пигменти ги оцветява в светложълт цвят с червеникав оттенък. Появява се по-нататъшно окисление на билирубина до биливердин, а жълтеницата придобива зеленикав оттенък. С продължителното съществуване на жълтеница кожата става черно-бронзова. По този начин, прегледът на пациента ви позволява да вземете решение за продължителността на жълтеницата, което е от голяма диференциална диагностична стойност. При жълтеница е много важно да се установи съотношението на концентрациите на прекия и индиректния билирубин.
- Директен билирубин е водоразтворима фракция, която дава пряка реакция на ван ден Берг (с диалореактивна реакция на Ерлих) и се състои главно от конюгиран (свързан) билирубин (моноглукуронид и диглукуронид).
- Косвеният билирубин е мастноразтворима фракция, която дава непряка реакция на Ван ден Берг (с Ерлих диазореактивен след предварителна обработка с етанол или метанол) и е представена главно от неконюгиран (несвързан, свободен) билирубин.
- Директен и индиректен билирубин заедно съставляват т.нар. Общ билирубин. Нормалното ниво на общия билирубин в серума е 5-17 µmol / l (0.3-1 mg%).
Ако по време на реакцията на Ван-Ден-Берг 80-85% серумният билирубин е непряк, се счита, че пациентът има индиректна хипербилирубинемия. Ако директният серумен билирубин е повече от 50%, се счита, че хипербилирубинемията е пряка. Появата на билирубин в урината (билирубинурия) е следствие от хипербилирубинемия. Урината с билирубинурия има цвят от ярко жълто до тъмно кафяво, когато се разбърква, неговата пяна е оцветена в жълто. Билирубинурията се наблюдава само при директна хипербилирубинемия, тъй като индиректният билирубин не преминава през мембраните на гломерулите.
В зависимост от механизма на нарушение на метаболизма на билирубина се разграничават следните:
- свръххепатична (прехепатична, хемолитична) жълтеница, където хиперпродукцията на еритропоетичната система и билирубин са основно засегнати, в преобладаващата част от случаите, е свързана с повишена разрушаване на еритроцитите;
- чернодробна (хепатоцелуларна, паренхимна) жълтеница, където чернодробните клетки (хепатоцити) са основно засегнати и хипербилирубинемията е свързана с нарушен метаболизъм и транспорт на билирубин в чернодробните клетки;
- субхепатална (постхепатална, обструктивна, механична) жълтеница, при която предимно са засегнати предимно екстрахепатални жлъчни пътища и хипербилирубинемия, се причинява от затруднение или блокада на екстрахепаталния транспорт на билирубин.
При всички видове жълтеница хипербилирубинемията е резултат от нарушение на динамичното равновесие между скоростта на образуване и отделянето на билирубин.
Суперхепатална жълтеница
Свръхпептичната (прехепатична, хемолитична) жълтеница се развива в резултат на интензивното разрушаване на червените кръвни клетки (или техните незрели предшественици) и прекомерното производство на непряк билирубин. В кръвта на пациентите количеството на неконюгирания билирубин нараства до 40-50 µmol / L (3,5–5 mg%). Нормално функциониращ черен дроб не може да метаболизира целия образуван билирубин, който е водонеразтворим и не преминава през бъбречния филтър. В изпражненията драстично увеличава съдържанието на stercobilinogen, в урината се определя urobilinogen.
Интензивно разрушаване на червените кръвни клетки. Тези явления се появяват, когато хиперфункцията на клетките на ретикулоендотелната система (предимно на далака), с първичен и вторичен хиперспленизъм. Типичен пример за хемолитична жълтеница е разнообразие от хемолитични анемии, включително вродени (микросфероцитоза и др.).
Имунната хемолитична анемия се развива под въздействието на антитела върху червените кръвни клетки:
- хаптен анемии - причинени от фиксиране на еритроцити на хаптени (наркотици, вируси и др.), които са чужди на тялото с антитела, образувани в отговор на хаптеновата комбинация с протеина на тялото;
- изоимунни анемии - свързани с влизането на майката в тялото на новороденото от антитела, насочени срещу червените кръвни клетки на детето (с несъвместимостта на детето и майката с Rh-фактора и много по-рядко от антигените на системата АВ0).
- автоимунна анемия - причинена от появата в организма на антитела срещу собствените си еритроцити;
При хемолитична анемия, образуването на индиректен билирубин е толкова голямо, че черният дроб няма време да го превърне в свързан (директен) билирубин. Причините за хемолитична жълтеница също могат да бъдат различни други фактори, водещи до хемолиза: хемолитични отрови, абсорбция в кръвта на продуктите на разпад на обширни хематоми и др. Жълтеницата може да бъде по-изразена при чернодробни заболявания с нарушена функция.
На практика диагностицирането на хемолитична жълтеница е по-лесно от другите. При хемолитична жълтеница кожата придобива лимоново-жълт цвят, жълтеницата е умерена, няма сърбеж. При тежка анемия се определя от бледостта на кожата и лигавиците на фона на съществуващата жълтеница. Черен дроб с нормален размер или леко уголемен. Слезката е умерено уголемена. При някои видове вторичен хиперспленизъм може да се открие тежка спленомегалия. Урината има тъмен цвят поради повишената концентрация на уробилиноген и stercobilinogen. Реакцията на урината към билирубин е отрицателна. Cal интензивно тъмно кафяв цвят, концентрацията на stercobilin в него се увеличава рязко. В кръвните изследвания, повишаването на нивото на индиректния билирубин, концентрацията на директния билибурин не е повишена. Анемията, като правило, е умерено изразена, ретикулоцитозата е възможна в кръвта на пациентите. ESR е леко повишен. Чернодробни тестове, холестерол в кръвта в нормални граници. Нивата на желязо в кръвния серум са повишени.
Overhepatic жълтеница се развива не само в резултат на повишена разруха на еритроцитите, но и в нарушение на конюгиране на билирубин в черния дроб, което води до прекомерно производство на непряк (неконюгиран) билирубин. Типичен пример е наследствената пигментирана хепатоза.
Пигментна хепатоза - доброкачествена (функционална) хипербилирубинемия - заболявания, свързани с наследствени нарушения на метаболизма на билирубина (ензимопатии), проявяващи се с хронична или интермитентна жълтеница без забележими първични промени в структурата и функцията на черния дроб и без очевидни признаци на хемолиза и холестаза.
Синдромът на Гилбърт е най-честата форма на наследствена пигментна хепатоза, която се открива в 1-5% от населението и се наследява по автозомно доминантния начин. При синдрома на Gilbert, чернодробната функция е нормална, тя се отличава от хемолизата поради липсата на анемия или ретикулоцитоза. Единственото отклонение от нормата е умерено увеличаване на неконюгирания билирубин в кръвта. Синдромът се открива при млади хора, трае, вероятно за цял живот, придружен от неясни, неспецифични оплаквания.
Доскоро синдромът на Eulengracht се считал за синоним на синдрома на Gilbert, който дори бил наричан синдром на Gilbert-Meulengracht. По-късно обаче се доказва, че това са различни синдроми със сходни симптоми. Два синдрома са общи за намаляване нивото на билирубин при назначаването на активатори на микрозомалните чернодробни ензими, възрастта на началото на заболяването, интермитентния характер на жълтеницата, нивото на билирубина в кръвта не повече от 80-100 µmol / l поради неконъюгирана фракция, клинични прояви под формата на жълтеница на кожата и лигавиците, диспепсия t, астения. Но при синдрома на Meulengracht има само изолирано намаляване на активността на PDHHT, а мембраната на хепатоцитите, за разлика от синдрома на Gilbert, участва активно в припадъка на билирубина. Лечението е подобно на лечението на синдрома на Гилбърт, фенобарбиталът е ефективен.
Синдром на Дабин-Джонсън - рядка пигментна хепатоза с автозомно доминантна форма на наследяване. Клиничните прояви обикновено се развиват при мъже 20-30 години. В основата на патогенезата е нарушение на екскрецията на пигмента от хепатоцитите, което води до регургитация на билирубина. Особеност на този синдром е промяната в цвета на черния дроб: става зелено-сив или кафяво-черен. Хистологично се открива тъмен пигмент, разположен в перибилиарния - чернодробна меланоза, която се развива поради нарушение на метаболизма на адреналина. Структурата на черния дроб остава нормална. Отлагането на пигмента също се появява в далака. Жълтеността при пациентите обикновено е постоянна, периодично влошаваща се, без сърбеж или (рядко) с лек сърбеж, болки в десния хипохондрия с от време на време обостряне на жлъчни колики, тежки диспептични симптоми, умора, слаб апетит, ниска температура. В редки случаи може да има асимптоматичен ход на заболяването. Черният дроб обикновено е умерено уголемен, понякога има спленомегалия. Често се комбинира с жлъчнокаменна болест. Диагнозата се основава на откриване в кръвта на конюгирани и неконюгирани (поради деконъюгиране и рефлукс на билирубин в кръвта) хипербилирубинемия до 100 µmol / l, в урината - билирубинурия. В серума е възможно умерено повишаване на аминотрансферазите. Показателите за алкална фосфатаза обикновено не се променят, но е възможно умерено повишаване. Обикновено, забавянето или пълното отсъствие на жлъчния мехур и жлъчния канал контрастира с оралната или интравенозна холецистография. Променен тест на бромсулфалеин: характеризира се с късно повишаване на кръвта в кръвта (след 2 часа). Съдържанието на копропорфирини може да се увеличи в урината. Влошаването обикновено настъпва на фона на бременността или пероралните контрацептиви. Прогнозата е благоприятна, заболяването не влияе върху продължителността на живота на пациентите.
Роторният синдром е семейна пигментна хепатоза с автозомно доминантна форма на наследяване. Патогенезата е подобна на тази при синдрома на Дабин-Джонсън, но дефектът на екскрецията на билирубин е по-слабо изразен и няма отлагане на тъмен пигмент. При хепатоцитите се наблюдават признаци на мастна дегенерация. Жълтеницата често се появява още в детството, тя може да бъде хронична или периодична. Най-често се развива при момчетата в пубертета. Симптомите са подобни на синдрома на Дабин-Джонсън. Пациентите често се оплакват от умора, болки в десния хипохондрия, загуба на апетит, диспепсия. Черен дроб леко увеличен. В кръвта се определя хипербилирубинемия до 100 μmol / l (индексите на прекия и индиректния билирубин се увеличават еднакво). Има билирубинурия. В периода на обостряне може да има увеличение на нивото на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза. В урината се увеличава съдържанието на копропорфирини. Бромсулфалеиновият тест се променя, но няма повторно късно повишаване на нивото на багрилото в кръвта, както при синдрома на Дабин-Джонсън. В холецистографията жлъчката се контрастира. При чернодробна биопсия рядко се натрупва пигмент, по-характерна е мастната дегенерация на капките, главно по жлъчните капиляри. Прогнозата е благоприятна.
Синдром на Crigler-Nayar - рядка пигментна хепатоза с автозомно рецесивен начин на наследяване, характеризиращ се с жълтеница и тежки увреждания на нервната система. Наблюдава се с еднаква честота при момчета и момичета. Хипербилирубинемията е следствие от нарушаване на конюгацията в черния дроб на билирубина с глюкуронова киселина, поради липсата или значителния дефицит на ензима уридин дифосфат глюкуронилтрансфераза (UDPHT). Има два варианта на синдрома:
- Тип 1 - пълното отсъствие на UDPHT, във връзка с което не се наблюдава реакция на глюкунизация на билирубина и индиректният билирубин се натрупва в организма, причинявайки тежко клинично заболяване. Нивото на неконюгиран билирубин в кръвта е над 200 µmol / L. Налице е бързо натрупване на билирубин в ядрата на сивото вещество на мозъка, което води до неговото тежко токсично увреждане. Появява се билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница), която води до припадъци, опистотонус, нистагъм, атетоза, мускулна хипертония и физическа и умствена изостаналост. Проявлението настъпва в първите часове на живота, а пациентите по-често умират през първата година от ядрената жълтеница. Не са открити промени в черния дроб (биохимични, хистологични). Проба с фенобарбитал не дава резултат (фенобарбитал индуцира активността на PDHHT, но поради липсата на този ензим лекарството няма точка на приложение).
- Тип 2 - UDPT в тялото е налице, но в малки количества (не повече от 20% от нормата). Проявата идва малко по-късно - от няколко месеца до първите години. Проявите са подобни на синдрома тип 1, но са по-малко тежки, тъй като UDPHT присъства в хепатоцитите, въпреки че активността му е значително намалена. Нивото на неконюгиран билирубин в кръвта не достига 200 µmol / l. Тест с положителен фенобарбитал. Продължителността на живота на пациентите със синдром от тип II е по-дълга от тази на пациенти със синдром от тип I и зависи от тежестта на заболяването. Билирубиновата енцефалопатия се среща много рядко (при интеркурентни инфекции или при стрес).
Синдромът на Люси-Дрискол е рядък вариант на наследствена хипербилирубинемия. Тя може да бъде много трудна и да доведе до смърт на новородено. Заболяването се среща при деца в първите дни на живота, но само при тези, които са кърмени. Развива се тежка хипербилирубинемия, възможно е билирубиновата енцефалопатия. В основата на патологичния процес е нарушение на конюгацията на билирубина, което се дължи на наличието на инхибитор UDHPT в майчиното мляко, поради което прекратяването на кърменето води до възстановяване.
Синдром на Aagenes (норвежки холестаза) се проявява с нарушена чернодробна функция поради хипоплазия на лимфните му съдове с развитието на холестаза. Заболяването се появява по-често в неонаталната (от раждането до 28-ия ден от живота) или в детска възраст (обикновено до 10 години), а по-късно при възрастни придобива интермитентно течение (с периодично спадане и обостряне).
Синдромът на Byler (злокачествен фамилен холестаза) е изключително рядък вариант на генетично обусловена хипербилирубинемия. Развива се през първата седмица от живота на детето. В патогенезата на образуването на перипортална фиброза и пролиферация на жлъчните пътища, поради което се развива холестаза. Нарушаването на потока от жлъчни киселини в 12-дуоденума води до нарушена абсорбция на мазнини, допринася за стеаторея, загуба на тегло, дефицит на мастноразтворими витамини (А, D, К, Е). Заболяването се проявява при тежка жълтеница (билирубинът в кръвта достига 300 µmol / l поради директно), хепатомегалия и спленомегалия. Прогнозата е неблагоприятна.
Първичната хипербилирубинемия е много рядко заболяване, свързано с прекомерното образуване на ранно белязан билирубин в костния мозък. Причината се счита за преждевременно разрушаване в костния мозък на незрели предшественици на еритроцити, т.е. неефективна еритропоеза. При периферната кръв, унищожаването на червените кръвни клетки се извършва с нормална скорост. Клинично, заболяването се проявява чрез компенсирана хемолиза.
Чернодробна жълтеница
Чернодробната (паренхимна) жълтеница се развива с различни лезии на чернодробния паренхим (остри и хронични чернодробни заболявания с некроза на част от хепатоцитите, инфекциозна мононуклеоза, токсични лекарствени и алкохолни лезии на черния дроб) в резултат на инфекциозно или токсично увреждане на чернодробните клетки и увреждане или пълно прекратяване на тяхното функциониране. Поради метаболитни нарушения, транспорт и гърчове на билирубин в хепатоцитите и жлъчните пътища (цитолитичен синдром).
Паренхимната жълтеница също се появява, когато жлъчката се задържа в най-малките вътрешночелюстни канали (интрахепатална холестаза), когато се развие клиничната картина на обструктивна жълтеница, но няма пречка извън черния дроб. Това състояние се наблюдава при някои видове хепатит, билиарна цироза на черния дроб, както и при наркотична интоксикация. Жлъчните пигменти проникват в лимфните съдове и кръвоносните капиляри между засегнатите и частично умиращи хепатоцити, като съдържанието им в кръвта се повишава. По-голямата част от този билирубин дава директна реакция и се екскретира в урината, оцветявайки я в тъмен цвят. В червата става по-малко от обикновено, броят на жлъчните пигменти, следователно, в повечето случаи, фекалии светлина. Уробилиногенът, синтезиран в червата, се абсорбира, но засегнатите чернодробни клетки не могат да го разделят на жлъчни пигменти. Следователно, количеството на уробилиноген в кръвта и урината се увеличава.
При остър вирусен хепатит, излагане на алкохол, наркотици, химикали, отравяне с гъби, сепсис, мононуклеоза, лептоспироза, хемохроматоза, има продължително пълно запушване на жлъчните пътища. Черният дроб реагира с цитолитичен или холестатичен синдром с действието на вируси, отрови, лекарства.
Интрахепатният холестаза се развива с хепатит с различна етиология: вирусни (вируси А, С, G, цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr), алкохол, лекарство, автоимунен. При остър вирусен хепатит продромалният период трае 2-3 седмици и се проявява с постепенно увеличаване на жълтеницата (с червеникав оттенък) на фона на слабост, умора, загуба на апетит, гадене, повръщане и коремна болка.
Черният дроб засяга различни лекарства: психотропни (хлорпромазин), диазепам, антибактериални Когато спрете приема на лекарството, възстановяването може да бъде продължително - до няколко месеца или дори години, но в някои случаи увреждането на черния дроб прогресира с развитието на цироза (нитрофурани). Интрахепатален холестаза се наблюдава при амилоидоза, тромбоза на чернодробните вени, конгестивна и шокова чернодробна тъкан.
Поради поражението на хепатоцитите, тяхната функция за улавяне на свободен (непряк) билирубин от кръвта, свързването му с глюкуроновата киселина за образуване на нетоксичен водоразтворим билирубин-глюкуронид (директно) и освобождаването му в жлъчните капиляри намалява. В резултат се увеличава съдържанието на серумен билирубин (до 50-200 µmol / l, по-рядко - повече). Въпреки това, не само съдържанието на свободен, но и свързан билирубин (билирубин-глюкуронид) се повишава в кръвта - поради неговата обратна дифузия от жлъчните капиляри в кръвния поток по време на дегенерация и некробиоза на чернодробните клетки. Има оцветяване на кожата, лигавиците.
Симптомите на паренхимната жълтеница до голяма степен се определят от етиологията му. Чернодробната жълтеница се характеризира с жълт шафран, червеникав цвят на кожата ("червена жълтеница"). Първоначално на склерата и мекото небце се появява иктеричният цвят, след което кожата е оцветена. Появява се сърбеж на кожата, но по-слабо изразен, отколкото при обструктивна жълтеница, тъй като засегнатият черен дроб произвежда по-малко жлъчни киселини, чието натрупване в кръвта и тъканите причинява този симптом. По време на продължителна жълтеница, кожата може да придобие зеленикав оттенък (поради трансформирането на билирубина, депозиран в кожата в биливердин, който има зелен цвят).
Обикновено в кръвта се повишава активността на алдолаза, аминотрансферазата, особено аланин аминотрансферазата, се променят други чернодробни проби. Урината придобива тъмен цвят (цвят на бирата) поради появата на свързан билирубин и уробилин в него. Изпражненията оцветяват или обезцветяват поради намаляване на съдържанието на stercobilin в него. Съотношението между количеството на екскретирания stercobilin към фекалиите и уробилиновите тела с урината (важен лабораторен критерий за диференциация на типове жълтеница) е 10: 1–20: 1, със значително намалена хепатоцелуларна жълтеница, достигаща 1: 1 при тежки лезии.
Патологичните процеси в черния дроб често са придружени от намаляване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника поради нарушаване на неговото образуване, екскреция и / или екскреция. Черният дроб е разширен, болезнено при палпация. Често има хеморагичен синдром и синдром на мезенхимно възпаление. Наличието на последното показва сенсибилизация на имунокомпетентните клетки и активността на ретикулохистимфоцитната система. Тя се проявява с хипертермия, полиартралгия, спленомегалия, лимфаденопатия и еритема нодозум.
Курсът на жълтеница зависи от естеството на увреждането на черния дроб и продължителността на действието на увреждащата поява. При тежки случаи може да се появи чернодробна недостатъчност. Окончателната диагноза на вирусния хепатит се основава на серологични и имунологични изследвания. Пункционната биопсия на черния дроб и лапароскопията разкриват признаци на хепатит или цироза.
Subhepatic жълтеница
Subhepatic (posthepatic, obstructive, mechanical) жълтеница се развива с обструкция на потока на жлъчката от жлъчния мехур в дванадесетопръстника в резултат на частична или пълна обструкция на жлъчните пътища и се характеризира с високо съдържание на конюгиран билирубин в кръвта. Причината за обструкцията може да бъде: камъни от общ жлъчен канал; рак, киста, абсцес в главата на панкреаса; стеноза, тумор на големите папили или жлъчни пътища (метастази), техните посттравматични стриктури (след операция, колики с изхвърляне на камъни); инфекция (паразити).
В резултат на механична обструкция на главните жлъчни пътища настъпва частична или пълна обструкция на жлъчните пътища, което води до развитие на екстрахепатален холестаза. При холестазата се наблюдава намаляване на каналикуларния поток на жлъчката, чернодробната екскреция на вода и / или органичните аниони (билирубин, жлъчни киселини), натрупване на жлъчката в чернодробните клетки и жлъчните пътища и забавяне на компонентите на жлъчката в кръвта (жлъчни киселини, липиди, билирубин).
В кръвната плазма се увеличава количеството на директния билирубин, което се екскретира в урината и се оцветява в тъмно кафяв цвят (цвета на бирата). Няма жлъчка в червата, изпражненията са обезцветени поради липсата на stercobilin в тях. Образуването на уробилиноген в червата не настъпва, така че липсва в урината. Жлъчните киселини също могат да влязат в кръвта, а плазменият холестерол и нивата на алкалната фосфатаза се повишават.
Натрупването на жлъчни киселини причинява увреждане на чернодробните клетки и увеличава холестазата. Токсичността на жлъчните киселини зависи от степента на тяхната липофилност и хидрофобност. Към хепатотоксични са хонодезоксихоли (първична жлъчна киселина, синтезирана в черния дроб от холестерол), както и литохолни и дезоксихолични (вторични киселини, образувани в червата от първично под действието на бактерии). Жлъчните киселини причиняват апоптоза на хепатоцитите - програмирана клетъчна смърт. Продължителната холестаза (в продължение на месеци и години) води до развитие на билиарна цироза.
Клиничните симптоми се определят от продължителността на екстрахепаталната холестаза. Прояви на жълтеница, обезцветени изпражнения, сърбеж на кожата, нарушение на абсорбцията на мазнини, стеаторея, загуба на тегло, А, D, Е, К хиповитаминоза, ксантоми, хиперпигментация на кожата, холелитиаза, образуване на билиарна цироза (портална хипертония, чернодробна недостатъчност).
Сърбежът на кожата и жълтеницата се наблюдават със значително увреждане на екскреторната функция на чернодробните клетки (повече от 80%) и не винаги са най-ранните признаци на холестаза. Сърбежът сърбеж значително влошава качеството на живот на пациентите (до опитите за самоубийство). Смята се, че сърбежът на кожата е свързан със забавяне на жлъчните киселини в кожата, последвано от дразнене на нервните окончания на дермата и епидермиса. Не е установена пряка връзка между тежестта на сърбежа и нивото на жлъчните киселини в серума.
Недостигът на жлъчни киселини в червата води до нарушена абсорбция на мазнини, допринася за стеаторея, загуба на тегло, дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, K, E).
- Недостигът на витамин D допринася за развитието на остеопороза и остеомалация (с хронична холестаза), проявяваща се със силни болки в гръдния или гръбначния стълб, спонтанни фрактури (особено ребра) с минимални увреждания, компресионни фрактури на гръбначните тела. Патологията на костната тъкан се влошава от нарушаване на абсорбцията на калций в червата.
- Недостигът на витамин К (необходим за синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб) се проявява с хеморагичен синдром и хипопротромбинемия, която бързо се елиминира чрез парентерално приложение на витамин К.
- Симптомите на дефицит на витамин Е (церебеларна атаксия, периферна полиневропатия, дегенерация на ретината) се наблюдават главно при деца. При възрастни пациенти съдържанието на витамин Е винаги се намалява, но няма специфични неврологични симптоми.
- С изчерпване на чернодробните резерви на витамин А, могат да се развият смущения в адаптацията на тъмнината (нощна слепота).
Тежестта на стеатореята съответства на нивото на жълтеница. Цветът на изпражненията е сигурен показател за степента на обструкция на жлъчните пътища (пълно, периодично, разреждане).
Дългият холестаза насърчава образуването на камъни в жлъчните пътища (холелитиаза). При наличие на камъни или след операции на жлъчните пътища, особено при пациенти с черно-чревни анастомози, често се присъединява бактериалният холангит (класическата трика на Charcot: болки в десния хипохондрий, треска с втрисане, жълтеница).
Кожните ксантоми са чест и характерен маркер за холестаза. Това е плоска или донякъде повдигната над кожата форма на жълт цвят мека консистенция. Обикновено са разположени около очите (в областта на горния клепач - ксантелазма), в палмарните гънки, под млечните жлези, по шията, гърдите, гърба. Ксантомите под формата на туберкули могат да бъдат разположени на екстензорната повърхност на големи стави, в областта на бедрата. Може би дори щети на нервите, сухожилията, костите. Ксантомите се причиняват от забавянето на липидите в организма, хиперлипидемията и отлагането на липиди в кожата в резултат на техния нарушен метаболизъм. Кожните ксантоми се развиват пропорционално на нивото на серумните липиди. Появата на ксантан се предшества от удължено (повече от 3 месеца) повишаване на нивата на серумния холестерол над 11,7 µmol / L (450 mg%). С отстраняването на причините за холестазата и нормализирането на нивата на холестерола, ксантомите могат да изчезнат.
Нивото на кръвната плазма увеличава всички компоненти на жлъчката, особено жлъчните киселини. Концентрацията на билирубин (конюгирана) се увеличава през първите 3 седмици и след това се колебае, като продължава да нараства. С разделянето на холестазата, тя намалява постепенно, което е свързано с образуването на билиубумин (билирубин свързан с албумин). В периферната кръв е възможно появата на таргетни еритроцити (поради натрупването на холестерол в мембраните и увеличаване на площта на клетъчната повърхност). В крайния стадий на чернодробно увреждане, съдържанието на холестерол в кръвта намалява. Повишената активност на трансаминазите обикновено не е толкова значима като маркерите за холестаза (алкална фосфатаза, 5-нуклеотидаза, у-глутамилтранспептидаза). В същото време, при остра обструкция на основните канали, активността на AsT, AlT може да бъде 10 пъти по-висока от нормата (както при острия хепатит). Понякога активността на алкалната фосфатаза може да бъде нормална или намалена поради липсата на кофактори на този ензим (цинк, магнезий, В12).
Резултатите от клинични и биохимични изследвания с интрахепатална и екстрахепатална холестаза могат да бъдат сходни. Понякога екстрахепаталната обструкция е погрешна за интрахепатална холестаза и обратно.
- Екстрахепаталната холестаза се развива с механична обструкция на основните екстрахепатални или големи интрахепатални канали.
- Интрахепаталната холестаза се развива при липса на обструкция на главните жлъчни пътища. Всеки патологичен процес в черния дроб (с увреждане на хепатоцитите и / или жлъчните тубули) може да бъде придружен от холестаза (хепатоцелуларна или тръбна). В някои случаи са известни етиологичните фактори на холестатичното чернодробно увреждане (лекарства, вируси, алкохол), в други - не (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит).
В полза на механичната обструкция с развитието на билиарна хипертония има коремна болка (с камъни в каналите, тумори), осезаем жлъчен мехур. Треска и втрисане са симптоми на холангит при пациенти с конкременти в жлъчните пътища или стриктури на жлъчните пътища. Плътността на черния дроб и туберозата по време на палпацията отразяват напреднали промени или увреждане на тумора на черния дроб (първично или метастатично).
Ако при ултразвуково изследване се открие характерен симптом на механична блокада на жлъчните пътища - е показано свръхстенно разширение на жлъчните пътища (жлъчна хипертония) - холангиография. Методът на избор е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Ако това е невъзможно, се използва перкутанна траншепатална холангиография. И двата метода позволяват едновременно оттичане на жлъчните пътища по време на тяхната обструкция, но при ендоскопския подход има по-ниска честота на усложнения. С ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография може да се извърши сфинктеротомия (за премахване на камъните). Диагнозата интрахепатална холестаза може да бъде потвърдена с чернодробна биопсия, която се извършва само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на билиарния перитонит). Ако се подозира първичен рак на черния дроб, в кръвната плазма се открива α-фетопротеин.
Последици от хипербилирубинемия
В повечето случаи хипербилирубинемията не причинява тежки нарушения. Прекомерното натрупване на билирубин в кожата причинява иктеричното им оцветяване, но за разлика от жлъчните киселини, чието ниво също се увеличава при холестаза, билирубинът не причинява сърбеж на кожата. Въпреки това, ако не е свързан с албумин, индиректният билирубин може да проникне в кръвно-мозъчната бариера.
При някои състояния (например при физиологична жълтеница при новородени, Crigler-Nayar тип I и синдром на тип II), нивото на индиректния билирубин може да надвишава 340 μmol / l (20 mg%), в резултат на което прониква в мозъчната тъкан, причинявайки билирубин енцефалопатия (ядрена жълтеница). ) и постоянни неврологични нарушения. Рискът от билирубин енцефалопатия се увеличава при състояния, придружени от високи нива на индиректен билирубин, по-специално по време на хемолиза, хипоалбуминемия, ацидоза, както и високи кръвни нива на вещества, които се конкурират с билирубин за места на свързване с албумин (мастни киселини, някои лекарства).
За да се намали нивото на индиректния билирубин в кръвта, трябва да се отстранят тези фактори или да се стимулира отделянето му в жлъчката.
Основните принципи на лечението
Тъй като жълтеницата е синдром, който съпътства различни заболявания, той трябва да се лекува симптоматично, като се фокусира върху лечението на основното заболяване.
Етиотропна терапия. Ако е известна причината за появата на жълтеница, тогава се извършва етиотропно лечение: лечение на вирусен хепатит, отстраняване на камъни, резекция на тумора, отстраняване на хепатотоксични лекарства, обезпаразитяване, хирургично, ендоскопско възстановяване на жлъчката (балонна дилатация на стриктури, ендопротезна смяна, билиодигестивни анастомози).
Диета. Ограничаване на използването на неутрални мазнини (до 40 г на ден със стеаторея), триглицериди със средна дължина на веригата (до 40 г на ден).
Ензимни препарати. Креон е предписан, който е златен стандарт сред тази група лекарства.
Мазнини разтворими витамини.
- Вътре предписват витамини: К - 10 мг / ден, А - 25 хиляди IU / ден, D - 400-4000 IU / ден.
Gepatoprotektsiya. Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) в много случаи е избор на лекарство за необструктивна холестаза. Той е 0,1–5,0% от общия басейн на жлъчната киселина, нетоксичен. При лечение с ursofalk, Ursosan, пропорциите на съставните части на жлъчката се изместват към рязко преобладаване на UDCA над другите жлъчни киселини. Действие ursodeoxycholic киселина:
- има мембранен стабилизиращ и хепатопротективен ефект, защитавайки хепатоцитите от влиянието на увреждащите фактори;
- притежава имуномодулираща активност;
- намалява тежестта на имунопатологичните реакции в черния дроб;
- намалява образуването на цитотоксични Т-лимфоцити;
- намалява концентрацията на жлъчни киселини, които са токсични за хепатоцитите (холодна, литохолична, дезоксихолична и др.);
- инхибира абсорбцията на липофилни жлъчни киселини в червата (очевидно поради конкурентен механизъм), увеличава тяхното фракционно кръвообращение по време на чернодробната циркулация;
- индуцира холереза с високо съдържание на бикарбонати, което води до увеличаване на преминаването на жлъчката и стимулира отделянето на токсични жлъчни киселини през червата;
- заместване на неполярни жлъчни киселини, UDCA образува нетоксични смесени мицели;
- намалявайки синтеза на холестерола в черния дроб, както и неговата абсорбция в червата, UDCA намалява литогенността на жлъчката, намалява индекса на холера-холестерол, спомага за разтварянето на холестеролните камъни и предотвратява образуването на нови.
UDCA се абсорбира в тънките черва поради пасивна дифузия, а в илеума - чрез активен транспорт. Максималната концентрация в кръвната плазма след перорално приложение е достигната за 0.5–1 ч. 96-99% се свързва с плазмените протеини. Терапевтичният ефект на лекарството зависи от концентрацията на UDCA в жлъчката. Около 50-70% от общата доза на лекарството се екскретира в жлъчката, в червата частично се разцепва с литохолевата киселина, която при ентерохепатална циркулация навлиза в черния дроб и се трансформира в ксено- и УДКА. Оптималната доза UDCA е 10–15 mg / kg дневно. Лекарството се приема дълго време.
Лечение на сърбеж по кожата. Използвайте фенобарбитал и рифампицин много внимателно, за да постигнете ефекта и като вземете предвид токсичното, седативно действие. Когато сърбеж, холестирамин, холестерол, свързване pruritogeny в чревния лумен са ефективни. Лекарствата се предписват в кратък курс в минимални дози, предвид възможното влошаване на абсорбцията на мастноразтворимите витамини. Има доказателства за ефективността на опиатните антагонисти (налмефен, налоксон), серотонинови рецепторни антагонисти (ондансетрон), хистамин H1 рецепторни антагонисти (терфенадин), както и S-аденозил-L-метионин (хептрал), който участва в детоксикацията на токсични метаболити и нива. цистеин, таурин, глутатион. При рефракторен сърбеж се използват плазмафереза, фототерапия (ултравиолетова радиация).
Лечение на наследствена пигментна хепатоза. В зависимост от синдрома се използват различни методи на лечение.
- При лечението на синдром тип Criggler-Nayar тип 1 се използват фототерапия, кървене, обменни трансфузии, албумин, плазмафереза, чернодробна трансплантация и генно инженерство. Фенобарбиталът е неефективен. Фототерапията допринася за унищожаването на билирубина в тъканите. Честите сесии на фототерапия (до 16 часа на ден) могат да удължат живота на пациентите - методът е ефективен в 50% от случаите, може да се извърши амбулаторно. Въпреки това, дори с добър ефект на фототерапията, ядрената жълтеница може да се развие през първите две десетилетия от живота. Следователно, фототерапията трябва да се разглежда като подготовка за чернодробна трансплантация. Трансплантацията на черния дроб основно подобрява прогнозата на заболяването, тъй като спомага за нормализиране на метаболизма на билирубина. Кървенето, обменните трансфузии, плазмоферезата, които се използват за намаляване на нивото на билирубина в кръвта, са по-малко ефективни.
- При синдрома тип 2 Criggler-Nayar, фенобарбиталът и фототерапията са доста ефективни.
- Не е разработено лечение на синдрома на Дабин-Джонсън и синдрома на Ротор.
- Основното лечение на синдрома на Гилбърт и синдрома на Meulengracht е фенобарбитал. Неговата ефективност се обяснява с факта, че лекарството индуцира активността на PDHHT, насърчава пролиферацията на гладка ендоплазмена ретикулум и увеличаване на пула от Y и Z лиганди. Недостатъците на фенобарбитала са седация, нарушаване на метаболизма на лекарствата, екскретирани под формата на глюкурониди, стимулиране на метаболизма на стероидните хормони. Fluucinol (zixorin) също притежава свойството да индуцира активността на UDPHT. Също така се предписват препарати от тарстен и цитраргинин.