Особености на хода на различните видове остър холецистит и тяхното лечение

Остър холецистит е заболяване, съпътствано от възникване на възпалителен процес в стените на жлъчния мехур. Нещо повече, по отношение на смъртността изпреварва остър апендицит, перфорирани стомашни и дуоденални язви, херниеви лишения и остра чревна обструкция. Ето защо е много важно да се признае болестта навреме и да се вземат мерки за отстраняването му.

Класификацията на острия холецистит е доста проста. Почти 95% от пациентите са диагностицирани с кампусната форма на заболяването, която се характеризира с образуването на камъни в жлъчния мехур. В останалите случаи се наблюдава остър не калкулозен холецистит, наричан също така и не-калкулен.

Съществуват и няколко вида холецистит според наличието и тежестта на деструктивните промени в жлъчния мехур:

• Простудни. При тази форма на заболяването жлъчката обикновено се разширява и се пълни с водна жлъчка. Неговите лигавици са подути, зачервени и покрити с кална слуз.
• Деструктивен холецистит:
  • Флегмонната форма е логично продължение на катаралната. Характеризира се с възпаление на всички слоеве на стената на пикочния мехур, което е съпроводено с образуване на гной. Това е остър флегмонозен калкулен холецистит най-често е причината за извършване на спешни хирургични интервенции.
  • Гангренозната форма се счита за последен етап от възпалителния процес. Той е придружен от появата на мъртви точки в жлъчния мехур и висок риск от усложнения.

Причини за развитие

Възпалителният процес е следствие от проникването на инфекция от кръвта, лимфата или чревния тракт в жлъчния мехур и създаването на условия за неговото развитие, т.е. закъснения в органа на жлъчката. Подобно се наблюдава, когато:

• наличието на холелитиаза, при което образуваните конкременти пречат на нормалния поток на жлъчката;
• прегъвания или стеноза на жлъчните пътища.

Ето защо, много често развитието на остър холецистит се предхожда от:

• хирургични интервенции
• раняване
• продължително гладуване
• хипертония на жлъчните пътища,
• заболявания на стомашно-чревния тракт
• атеросклероза,
• невъзможни изходи от диетата,
• сепсис,
• наличието на хронични огнища на инфекцията и т.н.

Внимание! Причината за остър холецистит може дори да стане банален кариес.

Като правило, появата на симптомите на заболяването се наблюдава скоро след тежко хранене с мастна или пикантна храна с обилни възлияния.

симптоми

Признаци на остър холецистит се появяват внезапно, а интензивността им постепенно се увеличава. Първоначално на пациента се появяват болки в десния хипохондрий, чиято сила и честота постепенно нарастват и скоро те стават постоянни. Много често болката се дава в гърба и под лопатката. Атаката може да продължи няколко часа и често е придружена с повръщане.

Други симптоми на остър холецистит включват:

• образуване на плаки и сухота на езика;
• ограничаване на подвижността на коремната стена отдясно;
• повишаване на температурата до 37,5 или 38 ° С;
• тръпки.

Важно: при по-възрастните хора признаците на заболяването са по-общи, което често поставя диагнозата по-трудно.

Можете да проверите за остър холецистит чрез наличието на положителни симптоми на Ортнер-Греков, Кера и Мърфи, т.е. появата на болка и гримаса на болката по лицето при натискане на жлъчния мехур по време на дълбоко дъх или пробиване на десния хипохондрий от края на дланта. Ако на този етап пациентът не получава адекватна медицинска помощ, остър холецистит прогресира, тъй като закритите жлъчни пътища остават блокирани, натрупването на инфектирана жлъчка продължава и се появяват симптоми на интоксикация:

• подуване на корема;
• гадене;
• горчивина в устата;
• жълтеност на кожата;
• наличието на жлъчка в повръщане;
• оригване;
• усещане за тежест под лъжицата;
• сухота в устата;
• летаргия;
• тахикардия;
• дезориентация в пространството.

лечение

Преди започване на лечението е много важно да се определи вида на патологията. Диференциалната диагноза на острия холецистит се извършва с:

Това се прави чрез ултразвук, КТ, общи и биохимични анализи на кръвта и урината.

Внимание! В никакъв случай не може да се ангажира с самолечение или използването на традиционни методи при наличие на остър холецистит, тъй като резултатът от такава инициатива може да бъде смърт.

Лечението на острия холецистит включва:

• Строга диета, предполагаща пълно гладуване за 1-2 дни. В бъдеще пациентите могат да ядат пюрета от плодове и зеленчуци, суфле от постно месо, зърнени храни, млечни немазни храни, минерална вода.
• Използването на обезболяващи и спазмолитици, включително наркотични вещества.
• Въвеждането на антибиотици за потискане на съществуващата инфекция, въпреки че обикновено носи известна полза при деструктивни форми на заболяването, тъй като притока на кръв в жлъчния мехур е отслабен поради дегенеративни промени, следователно, активните вещества не могат да проникнат до лезията. Антибиотичната терапия е ефективна и може да доведе до пълно клинично възстановяване само при катарален холецистит.
• Хирургична интервенция, която включва или пълно отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия), или елиминиране на съдържанието му поради перкутанна пункция (холецистостомия). Всеки вид операция има свои собствени индикации, така че лекарят трябва да направи окончателния избор на вида хирургична интервенция, като се вземе предвид състоянието на пациента.

Внимание! Ако пациентът е диагностициран с остър небъбречен холецистит, който се управлява без холецистектомия (операция за отстраняване на жлъчния мехур), тогава, като правило, жлъчката губи способността си да концентрира жлъчката, което води до развитие на хроничен холецистит.

Характеристики на хирургичното лечение

Почти винаги лечението на остър калциев холецистит се извършва хирургично, а преднамерената консервативна терапия се използва като предоперативна подготовка. Да подобри състоянието на пациента по два начина:

1. Холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур, поради което идва пълното възстановяване на пациента. Операцията не води до лошо храносмилане, тъй като черният дроб продължава да отделя жлъчката в правилното количество, след което свободно влиза в дванадесетопръстника. Извършва се чрез традиционния отворен лапаротомичен (чрез широк разрез) или лапароскопски (през няколко дупки) достъп.
2. Холецистостомията е показана, когато е невъзможно да се извърши радикална хирургична интервенция поради тежестта на общото състояние на пациента и наличието на сериозни съпътстващи заболявания. По правило се извършва чрез пробиване на кожата и стената на жлъчния мехур с последващо изсмукване на съдържанието му, въпреки че операцията може да се извърши и с лапароскопски или лапаротомен метод.

Важно: смъртта след операция при калпулната форма на заболяването се среща само в 2-12% от случаите, въпреки че при по-възрастните хора тази цифра може да достигне 20%. Но ако операцията не се извърши навреме, вероятността за смърт е 100%.

Първа помощ

Първото нещо, което трябва да направите в случай на остра болка в десния хипохондрий, е да повикате линейка. След това на пациентите се препоръчва да заемат хоризонтално положение от дясната страна, да се опитват да се движат възможно най-малко и постепенно, с малки глътки, пийте негазирана минерална вода при стайна температура или слаб, леко подсладен, топъл чай. Не се опитвайте
заглуши болката от яденето.

Важно: в никакъв случай не трябва да приемате топли или студени напитки, ако подозирате остър холецистит. Също така, не можете да използвате подгряваща подложка и да взимате болкоуспокояващи средства сами, тъй като това може да доведе до неправилна диагностика на заболяването, в резултат на което ценното време ще бъде загубено и последствията ще бъдат непредсказуеми.

Спешна помощ при остър холецистит се извършва от лекари от бригадата на линейката. За облекчаване на болката те интравенозно инжектират спазмолитична смес на пациента, като по този начин елиминират спазмите на сфинктерите, подобряват потока на жлъчката и намаляват налягането в каналите. След това пациентите могат да бъдат отведени в хирургичното отделение, където ще им бъде оказана допълнителна помощ.

усложнения

В напреднали случаи холециститът предизвиква развитие на:

• панкреатит,
• емфизем жлъчен мехур,
• хепатит,
• холангит,
• фистули,
• сепсис.

Най-тежкото усложнение на острия холецистит е развитието на перитонит, тъй като дори компетентната терапия в такива случаи не гарантира възстановяване. Развива се, когато възпалението засяга и разрушава мускулната тъкан на жлъчния мехур, т.е. образува се гангренозен холецистит и се нарушава целостта на пикочния мехур. В резултат инфектираната жлъчка навлиза в коремната кухина и води до възпаление на висцералната и париеталната перитонеума. Това състояние е изпълнено с най-тежката опасност за човешкия живот.

предотвратяване

Разбира се, всяко заболяване е винаги по-лесно да се предотврати, отколкото да се извлекат ползи от собствената му небрежност. Следователно, за да се предотврати развитието на остър холецистит, се препоръчва:

• Напълно яжте качествена храна, следвайки правилата за добро хранене. Тази диета играе водеща роля в превенцията на холецистита.
• Навременното лечение на всякакви инфекции и възпаления, включително синузит, кариес, отит и т.н.
• Редовно провеждайте профилактика на хелминтната инфекция.
• Напълно отпуснете се.
• Водете активен начин на живот.
• Редовно се подлагат на медицински прегледи.

Остър холецистит

Остър холецистит (ICD код 10 - K 81.0) е заболяване, при което се засяга жлъчния мехур. Остър холецистит често се развива поради поражението на камъните на жлъчните пътища. В някои случаи заболяването възниква при експозиция на микроби и Escherichia coli. Ако времето за провеждане на терапия, усложнения няма да възникнат. Лека форма на холецистит изисква лечение, в противен случай болестта ще се развие: симптомите ще се засилят и ще станат хронични в бъдеще.

Особености на острата форма и усложнения

Те се срещат при хроничен холецистит. В 20% от случаите се развива гангрена, перфорация, емпием на жлъчния мехур: тези нарушения са фатални. Ако има доказателства, отстраняването на жлъчния мехур е необходимо: само по този начин пациентът може да бъде спасен. След операцията (холецистектомия) черният дроб произвежда жлъчка, но тази жлъчка се изпраща в дванадесетопръстника. Някои хора развиват синдром на постхолецистектомия, при който има чести движения на червата.

С течение на времето тялото се възстановява. Устойчивата диария е рядко усложнение на холецистектомията. Усложненията се развиват, ако инфекцията не изчезне. Те могат да се появят поради натрупването на газове в тръбите на балона. Понякога остър холецистит води до перфорация на жлъчния мехур: усложнение е поражението на коремната кухина. Някои хора имат кистозна чревна фистула.

Като се имат предвид всички тези заболявания, е необходимо да се провежда навременна терапия. Консервативното и хирургично лечение помага за нормализиране на потока на жлъчката и преодоляване на неприятните симптоми. Ако възпалението на жлъчния мехур се проявява многократно от атаки, можете да прецените хроничната форма на заболяването. Жените са по-податливи на холецистит: заболяването се открива при млади и стари. Лекарите смятат, че холециститът при жените е свързан с хормонални нарушения.

Острата форма на заболяването е:

Деструктивният холецистит се разделя на:

• абсцес;
• flegmozno улцерозен;
• гангрена;
• разкъсани.

Прочетете повече за болестта в общата статия за холецистит.

причини

Причината за остър холецистит е увреждане на жлъчния мехур: най-често се дължи на въздействието на камъка, който се намира в жлъчните пътища. Причините за патологията включват също блокиране на жлъчните пътища, инфекция с микроби. Панкреасът може да хвърля хранителни ензими в жлъчния мехур: на фона на такъв проблем функционирането на органа се нарушава, което води до холецистит. Стените на жлъчния мехур се възпаляват поради факта, че луменът се стеснява. Жлъчката стагнира и се сгъстява: с течение на времето става пясък, а пясъчните камъни.

Причините за обостряне на холецистита, вижте това видео, което ясно показва какво се случва вътре в органите.

Клинични симптоми

1. Важен симптом на заболяването - пронизваща болка в хипохондрия; дискомфорт може да се даде в гърба. Някои хора усещат болка под дясното рамо, докато други усещат болка в лявата част на тялото.
2. Симптомът се увеличава, когато се приема алкохол, когато се използват пикантни, солени, мазни храни.
3. При остър холецистит се наблюдава гадене.
4. Може да се появи повръщане с жлъчни фрагменти.
5. Що се отнася до температурата, тя се повишава до субфебрилни стойности (до 37,5 градуса).
6. Ако няма камъни в жлъчния канал, остър холецистит продължава няколко дни, след което човек се възстановява.
7. При присъединяване на бактериална инфекция се развива гнолен холецистит: заболяване с отслабен имунитет се превръща в гангрена.
8. В изключителни случаи стените на пикочния мехур се пробиват: при такава патология е необходима спешна операция, в противен случай тя ще бъде фатална.

Как се разкрива остър холецистит?

• Лекарят пита човека дали е нарушил диетата, независимо дали е бил под силен стрес.
• Всички оплаквания се изясняват, извършват се палпация на бъбреците и черния дроб.
• Лекарят може да подозира острото възпаление на жлъчния мехур: в този случай е необходим ултразвук, кръвен тест (с остър холецистит, кръвта увеличава билирубина, жлъчката става голяма).
• Ултразвуковото изследване разкрива камъни.
• При остър холецистит жлъчният канал е разширен. Ако ултразвуковата сонда действа върху жлъчния мехур, органът се увеличава.
• За да се определи състоянието на коремните органи, е необходимо да се назначи КТ.
• Важно е да се проведе диференциална диагноза, която ще помогне да се разграничи холециститът от възпалителни заболявания, свързани с други системи. Трябва да се отличава от холециститен апендицит, абсцес на черния дроб.
• Последният етап на диференциалната диагноза е функционална диагноза.

Как да се лекува заболяване

Ако лекарят не е идентифицирал камъни в жлъчните пътища, холециститът лесно се понася, като правило не дава усложнения. Заболяването се лекува от гастроентеролог. Първо се прилагат консервативни методи: ако те не дават резултат, се присвоява операция.

• За да потискате бактериите, трябва да използвате антибиотици. Лекарят предписва средство за предотвратяване на инфекция и инфекция на жлъчката. Антиспазмолитиците помагат за облекчаване на болката, тесните жлъчни пътища.
• Ако интоксикацията е изразена, специалистът предписва лекарства за отстраняване на този симптом.
• Ако заболяването прогресира, се развива деструктивен холецистит: лекарят предписва операция на холецистектомия.
• Ако има няколко камъка в жлъчния мехур, е необходимо да се отстрани органът (така че гърчовете да не се появят отново).
• Пациентите с остър холецистит трябва да следват диета.
• В първите два дни след атаката пийте много течности. Можете да пиете чай, вода. Лекарят предписва диета 5а. С тази диета трябва да ядете пара, варена храна. Необходимо е да се откажат от мазни, пикантни, пикантни ястия. Важно е да се ограничат сладкиши, премахване на пържени, пушени от диетата.
• За да се гарантира предотвратяването на запек, трябва да се ядат парни плодове и зеленчуци, сурови не се препоръчват, тъй като те дразнят чревните стени и имат лош ефект върху храносмилането. Забранени ядки, алкохолни напитки.

Домашна терапия и профилактика

• Можете да облекчите симптомите на холецистит със следните лекарства. Трябва да вземем чаша корени от хрян и да се смесим с 1,2 литра вода. Означава инфузиран ден, след това - филтриран и затоплен. Вземете нужда от 2 супени лъжици. л. 20 минути преди хранене. Курсът на лечение е 5 дни.
• Трябва да вземете сок от цвекло в количество от 500 мл, да го смесите със същото количество сок от алое (за предпочитане е младо растение), сок от моркови и черна ряпа. Към съставките се добавя същото количество мед и водка. Лекарството се разклаща, изсипва се в бутилката, плътно се затваря с капак. Накиснете в тъмно място за 2 седмици, вземете половин час преди хранене.
• Билковото лекарство съдържа жълтурчета, мента, корени от глухарче, цветя от вратига и коренища от чинчила (голяма лъжичка от сместа на чаша вода). Лекарството се влива в продължение на 30 минути, филтрира се, взема се половин час преди хранене. Курс за прием - 20 дни. Билковата медицина неутрализира болката при холецистит.

Превенцията на заболяванията е правилното хранене, отхвърлянето на лошите навици и поддържането на активен начин на живот. Ако човек е хиподинамичен, жлъчката ще застине в тялото и това ще доведе до заболявания. Трябва да се яде често, но на малки порции! След като отстраните жлъчния мехур, трябва да се придържате към диетата 5а: включва ястия на пара. За всякакви проблеми с черния дроб, пийте много вода: можете да пиете вода според 1 супена лъжица. 1 път в 2 часа.

Остър холецистит

Остър холецистит е възпаление на жлъчния мехур, характеризиращо се с внезапно смущение в движението на жлъчката в резултат на блокиране на изтичането му. Може би развитието на патологично разрушаване на стените на жлъчния мехур. В преобладаващата част от случаите (85-95%), развитието на остър холецистит се комбинира с камъни (камъни), повече от половината (60%) от пациентите определят бактериалната инфекция на жлъчката (E. coli, cocci, salmonella и др.). При остър холецистит симптомите се появяват веднъж, развиват се и, с адекватно лечение, умират, без да се наблюдават изразени ефекти. При повтарящи се остри пристъпи на възпаление на жлъчния мехур говорят за хроничен холецистит.

Остър холецистит

Остър холецистит е възпаление на жлъчния мехур, характеризиращо се с внезапно смущение в движението на жлъчката в резултат на блокиране на изтичането му. Може би развитието на патологично разрушаване на стените на жлъчния мехур. В преобладаващата част от случаите (85-95%), развитието на остър холецистит се комбинира с камъни (камъни), повече от половината (60%) от пациентите определят бактериалната инфекция на жлъчката (E. coli, cocci, salmonella и др.). При остър холецистит симптомите се появяват веднъж, развиват се и, с адекватно лечение, умират, без да се наблюдават изразени ефекти. При повтарящи се остри пристъпи на възпаление на жлъчния мехур говорят за хроничен холецистит.

При жените често се развива остър холецистит, рискът от неговото развитие се увеличава с възрастта. Има предложения за ефекта на хормоналните нива върху развитието на холецистит.

класификация

Остър холецистит се разделя на катарални и деструктивни (гнойни) форми.

Сред деструктивните форми, от своя страна, те разграничават флегмона, флегмона и язвена, гангренозна и перфоративна, в зависимост от етапа на възпалителния процес.

Етиология и патогенеза

• увреждане на стените на пикочния мехур от твърди образувания (камъни), запушване на жлъчните пътища с камъни (calculous cholecystitis);
• инфекция на жлъчката с бактериална флора, развитие на инфекция (бактериален холецистит);
• хвърляне на ензими на панкреаса в жлъчния мехур (ензимен холецистит).

Във всички случаи, развитието на възпаление в стените на жлъчния мехур води до стесняване на лумена на жлъчния канал (или обтурация на зъбен камък) и стагнация на жлъчката, която постепенно се сгъстява.

Симптоми на остър холецистит

Основният симптом е билиарната колика - остра тежка болка в десния хипохондрия, горната част на корема, вероятно излъчвана към гърба (под дясната лопатка). По-рядко се извършва облъчване в лявата половина на тялото. Предотвратяване на появата на жлъчни колики може да доведе до прием на алкохол, пикантни, мастни храни, тежък стрес.

В допълнение към болката, остър холецистит може да бъде придружен от гадене (до повръщане с жлъчка), ниска температура.

При леки случаи (без наличие на камъни в жлъчния мехур) остър холецистит протича бързо (5-10 дни) и завършва с възстановяване. При присъединяване на инфекцията се развива гнолен холецистит, при индивиди с отслабени защитни сили на тялото, които могат да преминат в гангрена и перфорация (пробиване) на стената на жлъчния мехур. Тези състояния са изпълнени със смърт и изискват незабавно хирургично лечение.

Диагностика на остър холецистит

За диагностика е важно да се идентифицират нередностите в диетата или стресовите състояния по време на проучването, наличието на симптоми на жлъчна колика, палпиране на коремната стена. Ако има съмнение за остро възпаление на жлъчния мехур, се изисква ултразвуково сканиране. Той показва увеличаване на органа, наличието или отсъствието на камъни в жлъчния мехур и жлъчния канал.

При ултразвуково изследване възпаленият жлъчен мехур има удебелени (повече от 4 мм) двойни стени, може да има разширение на жлъчните пътища, положителен симптом на Мърфи (напрежение на пикочния мехур под ултразвуковия сензор).

Подробна картина на коремните органи дава компютърна томография. За детайлно проучване на жлъчните пътища се използва техниката ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография).

Анализът на кръвта показва признаци на възпаление (левкоцитоза, високо ESR), диспротеинемия и билирубинемия, повишена активност на ензими (амилаза, аминотрансферази) в биохимичното изследване на кръвта и урината.

Диференциална диагноза

При съмнение за остър холецистит се прави диференциална диагноза с остри възпалителни заболявания на коремните органи: остър апендицит, панкреатит, чернодробен абсцес, перфорирана стомашна язва или 12p. черво. А също и с пристъп на уролитиаза, пиелонефрит, праволинейна плеврит.

Важен критерий в диференциалната диагноза на острия холецистит е функционалната диагноза.

усложнения

Често усложнения от остър холецистит са следствие от инфекция: емпиема на жлъчния мехур (гнойно възпаление) и емфизем на жлъчния мехур (натрупване на газ), сепсис (генерализация на инфекцията).

Също така остър холецистит може да доведе до перфорация на жлъчния мехур, което води до възпаление на перитонеума (перитонит) и може да се образува кистозна чревна фистула. Често холециститът се усложнява от възпаление на панкреаса.

Лечение на остър холецистит

В случай на първична диагноза на остър холецистит, ако не се открие наличие на камъни, курсът не е тежък, без гнойни усложнения - лечението се провежда консервативно под наблюдението на гастроентеролог. Антибиотичната терапия се използва за подтискане на бактериалната флора и предотвратяване на възможна инфекция на жлъчката, спазмолитиците за облекчаване на болката и разширяването на жлъчните пътища и детоксикационна терапия за тежка интоксикация на тялото.

В случай на развитие на тежки форми на деструктивен холецистит - хирургично лечение (холецистотомия).

В случай на камъни в жлъчката, най-често се предлага и отстраняване на жлъчния мехур. Изборът на операция е холецистектомия от мини-достъп. С противопоказания за операцията и липсата на гнойни усложнения, е възможно да се използват методи на консервативна терапия, но трябва да се има предвид, че отказът от хирургично отстраняване на жлъчния мехур с големи камъни води до развитие на повторни пристъпи, преход към хроничен холецистит и развитие на усложнения.

Диета терапия е показана за всички пациенти с остър холецистит: вода за 1-2 дни (може да се използва сладък чай), последвано от диета № 5А. Пациентите се препоръчват храна, прясно задушена или приготвена под формата на топлина. Задължителен отказ на продукти, съдържащи големи количества мазнини, пикантни подправки, печене, пържени, пушени. За предотвратяване на запек се препоръчва отказ от храни, богати на фибри (пресни зеленчуци и плодове), ядки. Алкохолът и газираните напитки са строго забранени.

Възможности за хирургични интервенции за остър холецистит:

• лапароскопска холецистотомия;
• отворена холецистотомия;
• транскутална холецистостомия (препоръчва се при пациенти в напреднала възраст и пациенти с изтощение).

предотвратяване

Превенцията се състои в спазване на нормите за здравословно хранене, ограничаване приема на алкохол и големи количества пикантни, мазни храни. Физическата активност също е добре дошла - хиподинамията е един от факторите, които допринасят за стагнацията на жлъчката и образуването на камъни.

По-добре е да се яде храна според режима, поне на всеки 4 часа. Не забравяйте да използвате достатъчно течност (от един и половина литра), не преяждайте през нощта. Затлъстяването, чревните паразити (кръгли червеи, Giardia) и тежкият стрес са също неблагоприятни за здравето на жлъчния мехур.

перспектива

Леките форми на остър холецистит без усложнения, като правило, завършват с бързо възстановяване без забележими последствия. При неадекватно лечение, остър холецистит може да стане хроничен. Ако се развият усложнения, вероятността от смърт е много висока - смъртността от усложнен остър холецистит достига почти половината от случаите. При липса на навременна медицинска помощ, развитието на гангрена, перфорация, емпиема на жлъчния мехур се случва много бързо и е изпълнено със смърт.

Премахването на жлъчния мехур не води до забележимо влошаване на качеството на живот на пациентите. Черният дроб продължава да произвежда необходимото количество жлъчка, която преминава направо в дванадесетопръстника. След отстраняването на жлъчния мехур може да се развие постхолецистектомичен синдром. На първо място, пациентите след холецистотомия могат да получат по-чести и меки изпражнения, но като правило тези явления изчезват с времето. Само в много редки случаи (1%) от оперираните се появяват персистиращи диарии. В този случай се препоръчва да се изключат млечните продукти от диетата, както и да се ограничат в мазнини и пикантни, увеличавайки количеството зеленчуци и други храни, богати на фибри.

Ако корекцията на храната не доведе до желания резултат, предписвайте лекарства за диария.

Остър холецистит

Честота и етиопатогенеза. С остър холецистит означава не само първото остро възпаление на жлъчния мехур, но и обострянето на хроничното възпаление, което се наблюдава по-често в клиниката.

Остър холецистит, който е най-честата остра патология на коремната кухина, която се нарежда на второ място по честота след остър апендицит, и в редица клиники, които осигуряват спешна хирургична помощ и на първо място, няма тенденция към намаляване. Налице е увеличение на честотата, особено сред възрастната и сенилната възраст. Г. Глен (1986) посочва, че от 40-те до 80-те години на ХХ век. сред лицата над 65 години, броят на пациентите се е увеличил от 3.2 на 37.6%, т.е. повече от 11 пъти. В нашата клиника 70% от оперираните пациенти са на възраст над 60 години, като 53% от тях са над 70 години. Следователно проблемът с острия холецистит се счита за гериатричен проблем. В тази възраст следоперативната смъртност е 10–12 пъти по-висока, а с всяко десетилетие живот се увеличава повече от 3 пъти (според А. Борисов и др. (2003), в Санкт Петербург сред лица над 80 години през 1996 г. смъртността е 94.1%). Тя зависи от възрастовите промени в организма и от честото развитие на усложнени форми на заболяването.

Неотложността на проблема с острия холецистит постоянно се обсъжда на руски и международни конференции, конгреси, конгреси, статии, дисертации, монографии. Проблемите на етиологията и патогенезата, диагнозата на това заболяване са напълно решени, но проблемите на хирургическата тактика, изборът на метода на операциите и превенцията на усложненията трябва да бъдат допълнително разгледани, за да се подобрят резултатите от лечението на пациенти с тази патология.

В етиопатогенезата от решаващо значение са както инфекцията, холестазата, васкуларните нарушения, така и повишаването на интравезикалното налягане. Възпалението обикновено се свързва с инфекция. Начините за проникването му в жлъчния мехур са разнообразни: по-често е ентерогенна, но може да бъде и хематогенна, лимфогенна, а също и от черния дроб по жлъчните пътища. Предпочитан е Escherichia coli, след това Staphylo и Streptococcus, ентерококи, Pseudomonas aeruginosa, понякога Proteus, изключително редки - тифоидни и паратифоидни бактерии. При повечето пациенти флората е смесена. През последните години анаеробната неклостридиална инфекция играе важна роля в развитието на гангренозен холецистит (Kuzin et al., 1986).

Въпреки това, инфекцията намира благоприятни условия за нейното развитие при холестаза, т.е. нарушение на изтичането на жлъчката от жлъчния мехур, както и от общия жлъчен канал в дванадесетопръстника. Нивото на холестаза е различно и има много причини за това. От ключово значение са жлъчните камъни, които при остър холецистит се наблюдават в 69-96% от случаите (Korolev et al., 1990). Според нашите данни, камъни са открити при 90% от пациентите, оперирани за остър холецистит. Ето защо, остър холецистит е компетентен да разглежда като усложнение на холелитиаза. Паразитната инвазия (описторхоза, лямблиоза и др.) Допринася за холестазата, дължаща се както на обтурация на канали с хелминти, така и на хиперплазия на лигавицата, склеротични промени на жлъчната система, особено на места с физиологични контракции, както и на дуоденостаза, дискинезия, панкреатит и др.

Нарушеното кръвоснабдяване на стените на жлъчния мехур се развива поради склеротични и тромботични промени на кистозната артерия и нейните клони, което води до деструктивен холецистит главно при пациенти в напреднала възраст и възраст. При възпаление в процеса винаги се включват съдове: стаза, възпалителна инфилтрация, нарушение на микроциркулацията.

Не по-малко важно в развитието на острия холецистит е прикрепена към остра хипертония в жлъчния мехур (Королев, Пиковски, 1971; Dederer et al., 1983 и др.). Тежестта на патологичните промени в стените на жлъчния мехур се дължи на нивото на интравезикално налягане: колкото по-високо е налягането, толкова по-изразени са деструктивните промени, които зависят от разпадането на микроциркулацията. Хипертонията в жлъчния мехур се развива поради обструкция на кистичния канал, като най-честата причина за това са камъни в жлъчката.

Патологична анатомия. Формите на остро възпаление на жлъчния мехур могат да бъдат прости (катарални) и деструктивни (флегмонозни и гангренозни). Възпалението има предимно дифузен характер, но с голяма тежест е възможен локален характер, до перфорация на стената. Особеност на възпалението на жлъчния мехур е участието на всички слоеве на стената в процеса, поради наличието на движенията на Lutk.

При катарално възпаление жлъчката обикновено е увеличена, напрегната, стената му е подута, лигавицата и серозното покритие са хиперемични, има инжекция на кръвоносни съдове (фиг. 52). Съдържанието на пикочния мехур - жлъчката, камъните, паразитите. При микроскопското изследване се установи плеор, оток и левкоцитна инфилтрация на лигавиците и подмукозните слоеве, десквамация на епитела. Тези промени са обратими, така че тази форма на възпаление може да бъде спряна от комплекс от консервативна терапия. Резултатът ще бъде пълно възстановяване, но със запазен блок на кистозната канавка е възможно развитието на воднянка на жлъчния мехур.

В случай на флегмонозен гнолен холецистит, жлъчката също е увеличена, рязко напрегната, стената му е удебелена, инфилтрирана, покрита с фибрин, в лумена

Фиг. 52. Прост холецистит

Фиг. 53. Флегомонен холецистит

кална жлъчка или гной, камъни, слуз и др. (фиг. 53). Характеризира се с дифузна инфилтрация на стените на жлъчния мехур с полиморфноядрени левкоцити, често с образуването на микроабсцеси. Особено изразени са промените в лигавицата под формата на некроза, покрити с мръсни зелени петна на фибрин, отхвърлянето на които причинява дълбоки язви и възможна перфорация. Тази форма на остър холецистит рядко се лекува с консервативни мерки. Често се образува емпиема на жлъчния мехур и се развиват гнойни усложнения: инфилтрати, абсцеси, перитонит.

При гангренозен холецистит цветът на жлъчния мехур е пурпурно-червен, стената е удебелена, лигавицата е некротизирана и на някои места се ексфолира. Съдържанието на хеморагичен характер с неприятна некротична миризма (фиг. 54). Морфологичните промени се изразяват в некроза на всички слоеве на стената на пикочния мехур. Тези промени са необратими, придружени от усложнения (перфорация, перитонит), често фатални.

Предложени са много клинико-анатомични класификации на възпаления на жлъчния мехур, но всички те се основават на класификацията на S.P. Федоров, който посочи:

I. Остър първичен холецистит с резултати:

а) пълно възстановяване; б) първична водна езда; в) вторични възпалителни капки.

II. Хроничен неусложнен рецидивиращ холецистит.

III. Усложнен рецидивиращ холецистит:

а) гнойни холецистити; б) улцерозен холецистит; в) гангренозен холецистит; г) емпиема на мехурчета.

IV. Склероза на пикочния мехур.

Остър първичен холецистит, както бе отбелязано по-горе, има обратими промени, но при пълно изтриване на кистозната тръба може да се развие водното заболяване и с добавянето на вторична инфекция, вторична възпалителна капка.

Фиг. 54. Гангренозен холецистит

Рецидиви на остро възпаление на фона на хронични промени без усложнения са сходни при клиничните прояви на първичното, с изключение на анамнестични данни и морфологични промени, характерни за хронично възпаление.

Усложнени форми на заболяването с деструктивни възпаления са по-чести. Като се има предвид най-честата причина за тях - запушване на кистичния канал - Б.А. Королев и Д.Л. Пиковски (1971) предложи класификацията си за остър холецистит:

I. Остър прост холецистит.

II. Остър обструктивен холецистит.

III. Остър холецистопанкреатит.

IV. Остър холецистит с жълтеница.

Обструктивен холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур, което се случва, когато кистозната тръба е напълно блокирана от камък, паразити, слуз, едематозна лигавица и т.н., а промените в стените могат да бъдат катарални, флегмонни, гангренозни. По-често преобладават деструктивни форми на възпаление (в 96% според литературата, при 93,1% според нашите данни). Естествено, тази форма на остър холецистит е трудно да се излекува с консервативен метод, пациентите се нуждаят от хирургично лечение, като често гнойни усложнения: перфорация, инфилтрати, абсцеси, перитонит, по-рядко - емпиема на жлъчния мехур.

Остър холецистопанкреатит е сложна форма на остър холецистит. Както е известно, приблизително 60-75% от хората имат БДС ампула, обща за общия жлъчен канал и панкреатичния канал. Теорията за общия канал е клинично потвърдена: поради рефлукса на жлъчката в главния панкреатичен канал, активирането на ензимите на жлезите се проявява с развитието на панкреатит. Това често се наблюдава в нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника с холедохолитиаза, папилит и стеноза на БИС. Възможно е да се хвърлят соковете на панкреаса в жлъчните пътища и жлъчния мехур, което е съпроводено с така наречения "ензимен" холецистит (Shaak, 1975), при който поради автолиза на стените, изпотяването на жлъчката се извършва без перфорация поради активираните панкреатични ензими. При холецистопанкреатит промените в панкреаса могат да бъдат под формата на оток, мастна некроза, хеморагична некроза или гноен панкреатит, т.е. същото като при първичен панкреатит. Възможни са комбинации от различни форми на остър холецистит и панкреатит DL. Пиковски и Ю.В. Кочнев предлага да подчертае:

I. Обикновено остър холецистопанкреатит.

II. Остра обструктивна холецистопанкреатит.

III. Остра холецистопанкреонекроза.

IV. Остра обструктивна холецистопанкреонекроза.

В първата форма е ефективна консервативното лечение, за всички останали често се изискват усложнения като жълтеница, холангит, перитонит и, като правило, хирургично лечение.

Остър холецистит с жълтеница. Жълтеницата често е причинена от механични причини, но при тежки условия може да има и паренхимна природа. Нарушения на преминаването на жлъчката, свързани с холедохолитиаза или стеноза на MDP, техните комбинации, както и панкреатит, дължащи се на компресия на крайната част на холедоха, оточна или некротично модифицирана глава на панкреаса. По-рядко е компресирането на общ жлъчен канал чрез увеличен жлъчен мехур или увеличени периколиоденчни лимфни възли. В същото време бързо се развива гнолен холангит: жлъчката е дебела, с гной или "бяла" жлъчка, каналите са разширени, стените им са подути и инфилтрирани, структурата им е променена. Формите на възпаление са предимно разрушителни: флегмонозна и флегмонозна и язвена.

Представената клинична класификация на формите на острия холецистит е от голямо значение за клиничната практика, тъй като определя хирургичната тактика.

Остър холецистит (особено сложните му форми) винаги е придружен от промени в черния дроб. Изследването на морфологията на черния дроб включва много учени. Изследвахме черния дроб, използвайки морфологични и някои цитохимични методи при 44 пациенти със сложни форми на холецистит на възраст от 27 до 86 години: при 21 с деструктивен обструктивен холецистит и при 23 в комбинация с механична жълтеница, дължаща се на холедохолитиаза, стриктура на MDP или панкреатит. Намерени дистрофични процеси, по-изразени при пациенти с нарушен отток на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. Огромното мнозинство от тези пациенти, в допълнение към протеиновата и мастна дегенерация на хепатоцитите, показаха огнища на некроза. В допълнение към дистрофичните процеси, всички пациенти са имали възпалителна инфилтрация на междудолната съединителна тъкан (Фиг. 55), а при пациенти с усложнения от екстрахепаталните жлъчни пътища и панкреаса - интралобуларна инфилтрация, често с образуването на микроабсцеси. Възпалителните и дистрофичните процеси в чернодробния паренхим бяха придружени от промени в съдържанието и разпределението на нуклеиновите киселини и гликогена. Съдържанието на последния отговаря на I-II степен, особено ако операцията е извършена на по-късна дата. Пълното отсъствие или намаляване на съдържанието на гликоген показва дълбоки промени или некроза на хепатоцитите (Карташева, 1971). Гликоген чрез превръщане в

Фиг. 55. Възпалителна инфилтрация на междинната съединителна тъкан.

Оцветени с хематоксилин-еозин. SW. 600

глюкуронова киселина, участва в неутрализирането на токсични продукти, следователно, с намаляване на гликогена в черния дроб, той става по-малко устойчив на токсични ефекти. Тези морфологични промени са придружени от чернодробна недостатъчност, което доказва необходимостта от своевременно и адекватно хирургично лечение.

Клиника. Клиничните прояви на острия холецистит зависят както от формата на възпаление на жлъчния мехур, така и от участието на жлъчните пътища, панкреаса и продължителността на заболяването, развитието на усложнения.

Остър холецистит, както и холелитиаза, жените страдат 5 пъти по-често от мъжете. Не се изключва възможността за остро възпаление на жлъчния мехур и в детството, дори при новородени.

Заболяването започва остро, внезапно, по-често след хранене, особено остра или мазна, с появата на болка в десния хипохондрия и епигастриуми с характерното им облъчване на дясното рамо, лопатката или ключицата, т.е. в началото има чернодробна колика. Въпреки това, болката не преминава, постепенно се увеличава. Облъчването на болката може да бъде зад гръдната кост - холецистокарден синдром. Често болката приема херпес, става непоносима. Почти всички болки са придружени от гадене и повръщане, които имат упорит характер и не носят облекчение. Пациентите също се оплакват от жажда, сухота в устата, треска, слабост, изпотяване, неразположение, втрисане, сърбеж, обезцветяване на урината и изпражненията.

При изследване на пациента вниманието привлича леката иктеричност на склерата и лигавиците, дори и при липса на други признаци на обструктивна жълтеница. При последното се наблюдават различна степен на тежест на жълтите лигавици и кожата, надраскване. Температурата се повишава от субфебрилно до високо - 39-40 ° С. Пулсът се ускорява, проявява се тахикардия, тенденция към хипотония.

Езикът е покрит с белезникав или жълтеникаво-сив цвят, сух. Коремът донякъде е ограничен в действието на дишането в горните части, но може да има подуване на корема. Когато повърхностната палпация при повечето пациенти в десния хипохондрий се определя от напрежението на мускулите с различна тежест. Твърдостта може да се определи в епигастриума (симптом Керте). Често е възможно да се палпира уголемен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур (69%), който не отрича блокажа на жлъчния мехур, тъй като не винаги е на разположение за палпация поради изразеното напрежение на коремната стена или прекомерната му дебелина (фиг. 56). Палпируемият жлъчен мехур с обструктивен холецистит на фона на жълтеница не трябва да се бърка със симптома на Courvosier, характерен за MDP тумора и панкреаса. И в двата случая има жълтеница, но в туморния процес пикочният мехур без признаци на остро възпаление, безболезнено, ще прерасне жлъчката. Симптомите на Ортнер, Муси-Георгиевски, Воскресенски, Майо-Робсън, Мърфи, Захариин, Кера, Щеткин-Блумберг са положителни. Черният дроб се увеличава леко с обструктивен холецистит, а с жълтеница - с 2-3 cm.

Фиг. 56. Палпация на жлъчния мехур

Състоянието на пациентите при прием може да бъде задоволително, умерено, тежко. Въпреки това, тежестта на състоянието зависи не само от тежестта на възпалителните промени в жлъчния мехур, каналите и панкреаса, но и наличието на съпътстващи заболявания: сърдечно-съдови, белодробни, комбинации от тях. Затлъстяването 2–3 степен се наблюдава при 19% от пациентите, захарният диабет - при 2,5%.

Усложнения. Както беше отбелязано по-горе, дори и при обикновен остър холецистит, поради пълна обструкция на кистозната канала с камък и при хронично възпаление, може да се развие оток на жлъчния мехур (фиг. 57). Когато става въпрос за абсорбция на лигавични пигменти, която продължава да произвежда серозна бистра течност. Жлъчният мехур се разтяга, увеличавайки обема си. Обикновено, след образуването на воднянка, изчезват пристъпи на чернодробна колика, но в хипохондрия се появява усещане за тежест или чуждо тяло. Общото състояние не страда. Температурата е нормална. Хемодинамиката е стабилна. Коремът е мек, често осезаем, напрегнат, болезнено образуване в десния хипохондрий, изместен заедно с дихателните пътища на черния дроб. Последното не се увеличава. Няма признаци на остро възпаление.

Емпиемата на жлъчния мехур се развива поради добавянето на инфекция при наличието на водна рак и по-често след обструктивен холецистит. Характер на микрофлората

Фиг. 57. Капчица на жлъчния мехур

същото като при остро възпаление. В лумена на жлъчния мехур има гной. Стените винаги се променят: удебелени поради оток и възпалителна инфилтрация, хипертрофия и склероза. На лигавиците и язви. Според нашите данни, емпиема по-често се открива по време на забавени операции за намаляване на възпалението. Състоянието на пациентите е доста задоволително. Някои пациенти отбелязват субфебрилна температура, болезнен дискомфорт в десния хипохондрий. Черният дроб не е уголемен, с палпация, образуването е малко по-болезнено, отколкото при воднянка. С обостряне на хроничния гноен процес в жлъчния мехур се развива клиника с типичен остър обструктивен холецистит.

Инфилтрацията в субхепаталното пространство се формира поради ограничението, като правило, на деструктивно променен жлъчен мехур върху дванадесетопръстника, напречно дебело черво и омент. Клинично има всички признаци на възпаление, присъщи на острия холецистит, но инфилтрацията винаги е осезаема в размер много по-голям от размера на жлъчния мехур. Този инфилтрат няма ясни граници. С благоприятен курс, той може да се разтвори, често гноен с образуването на субхепатален абсцес.

Subhepatic абсцес се характеризира с натрупване на гнойна жлъчка, гной около разрушително променен жлъчен мехур, често с покрита перфорация. Стените на този абсцес са черният дроб, чревните бримки и оментума. При абсцеси състоянието на пациента се влошава: болката се усилва, проявяват се признаци на гнойна интоксикация (температура 38–40 ° С, тахикардия, слабост, втрисане, повръщане). Черният дроб е увеличен, може да се наблюдава колебание в проекцията на инфилтрата, нараства мускулното напрежение, увеличава се положителният симптом на Шчеткин-Блумберг. Необходимо е спешно хирургично лечение.

Перфорацията на жлъчния мехур е придружена от развитие на локален или дифузен перитонит с деструктивни форми на остър холецистит. При перфорация болката се усилва, състоянието се влошава, признаци на интоксикация се повишават: сух език, езици, повръщане, тахикардия, хипотония. Слабостта и слабостта нарастват. Коремът е подут, слабо участва в дишането, при повърхностна палпация се определят изразена локална или дифузна болезненост и напрежение. При дифузен перитонит се забелязва свободна течност, шумовете на чревната перисталтика са отслабени, а Шчеткин-Блумберг е положителен симптом. Особеност на билиарния перитонит е крайната тежест на пациентите. Трябва да се помни, че развитието на жлъчния перитонит е възможно без перфорация на жлъчния мехур с ензимна холецистопанкреонекроза, когато жлъчката изпотява променените стени на жлъчния мехур.

Понякога, по време на сраствания на жлъчния мехур към дванадесетопръстника или напречно червата, дължащо се на дълъг ход на жлъчнокаменна болест, перфорацията настъпва в червата с образуването на кистозна чревна фистула. Това може да бъде придружено от клиника за остра чревна обструкция въз основа на чревна обструкция с жлъчни камъни. Честотата на това усложнение е, според литературата, 0,42%, и според нашите данни, 0,19% от случаите.

Холангит се среща главно с комбинация от остър холецистит с обструктивна жълтеница, дължаща се на холедохолитиаза, стриктура на MDP и панкреатит. В същото време има много тежко септично състояние на пациентите: тежка жълтеница на кожата и лигавиците, зашеметяващо втрисане с пот, слабост, тахикардия, хипотония, хепатомегалия и понякога спленомегалия, признаци на остра чернодробна недостатъчност (OPN). Гнойният холангит може да бъде усложнен от холангитни абсцеси на черния дроб.

OPPN се характеризира с изключителна степен на тежест на състоянието на пациентите: увеличаване на жълтеницата с увеличаване на размера на черния дроб, изключително рядко, при масивна некроза, възможно е намаляване на размера му. Характерни са асцити, признаци на портална хипертония, спленомегалия, чернодробна миризма, остра тахикардия, нарастваща хипотония, признаци на сърдечносъдова недостатъчност: аритмия до белодробен оток. Централната нервна система страда: нарастваща адинамия, летаргия, по-малко еуфория, пълна загуба на съзнание. Почти винаги има признаци на бъбречна недостатъчност: олигурия, анурия, т.е. развива се картината на полиоргановата недостатъчност, пациентите умират по-често.

Диагноза. При типичен клиничен ход на обструктивен холецистит, не е трудно да се постави диагноза. Остра болезнена атака с характерно облъчване, връзка с диетични нарушения, пароксизмална болка в историята, повръщане на жлъчката, иктеричност склера, сух език, защита в десния хипохондрия и палпиране на увеличен болезнен жлъчен мехур, признаци на локално перитонеално дразнене, висока левкоцитоза, ускорено ESR - всичко това характеристика на остър холецистит. Въпреки това, при усложнени форми на заболяването, както и при пациенти в напреднала възраст с наличието на съпътстващи заболявания, които маскират картината на острото състояние, диагнозата не е толкова проста. Обръща се внимание на късното приемане на пациенти в болницата: само 50% от тях пристигат в рамките на един ден от момента на заболяването, повече от 30% - след три дни, а останалите често след седмица и по-късно, особено при жълтеница. Много пациенти вече са били лекувани за припадъци и са наясно с тяхната холелитиаза, но се опитват да спрат друга атака самостоятелно с не само спазмолитици, но и аналгетици. Има и медицински грешки, когато лекарите на линейката се опитват да спрат болезнена атака с инжекции спазмолитици, да отидат два или три пъти и едва след това да отидат в болницата; понякога след облекчаване на болезнена атака, дори при изпълнение на блокади от новокаин, пациентите се освобождават от спешните отделения на болницата.

Помогнете на диагностицирането на кръвни тестове: левкоцитоза с изместване вляво от левкоцитната формула, ускорена ESR. При анализа на урина, висока плътност, жлъчни пигменти, пресни и по-често излужени червени кръвни клетки, хиалинни и гранулирани цилиндри се определят високи стойности на диастазата. При механичен холестаза стерилкобилин не се открива в изпражненията.

Много е важно да се определят биохимичните проби на черния дроб, въз основа на които е възможно да се прецени неговото функционално състояние, не само да се потвърди диагнозата на остър холецистит, но и да се открият признаци на чернодробна недостатъчност, особено ако изтичането на жлъчката от черния дроб често се наблюдава в сложни форми. При тези пациенти отбелязахме увеличение на билирубина с 4 пъти в сравнение с пациенти с обструктивен холецистит. Те също проявяват диспротеинемия в резултат на ниско съдържание на албумин, намалено съотношение А / Г. Повишеното съдържание на алфа и бета глобулини е специфичен индикатор за увреждане на черния дроб, а в комбинация с повишена активност на аминотрансферазите показва наличието на изразени промени в органа, по-специално некробиотични процеси в него, което се потвърждава от нашите морфологични изследвания. Важно е да се определят факторите на коагулационната и антикоагулационната системи. Коагулационната дисфункция се проявява чрез намаляване на VSC и протромбиновата активност (PTI) със значително увеличение на фибриногена и намаляване на фибринолитичната активност. Препоръчително е да се определят сублиматните и тимоловите проби, урея.

Лекарят трябва да помни, че с това заболяване, съдържанието на витамин С, както и калий, натрий и микроелементи в плазмата и еритроцитите, се променя. Намалява функционалната активност на надбъбречните жлези. Корекцията е важна, особено в следоперативния период, когато функциите на черния дроб са още по-засегнати от анестезия и оперативна травма.

Препоръчително е всички пациенти да провеждат ЕКГ и консултация с общопрактикуващ лекар, както и флуороскопия на гръдния кош и коремните кухини. Въпреки, че жлъчката и жлъчните камъни най-често са недостъпни за изследване, могат да се видят индиректни признаци на холецистит и панкреатит: ограничаване на подвижността на диафрагмата, пневмоза на ъгъла на черния дроб или напречното дебело черво и изглаждане на контурите на мускулите на гърба вляво.

Диагностичният метод на ултразвук разшири диагностичните способности, особено ценни не само поради неинвазивността, но и почти 100% от информативността. Този метод визуализира жлъчния мехур и ясно дефинира неговите промени: увеличаване на размера, удебеляване и инфилтрация на стените (фиг. 58), както и перубуларна целулоза и съседна чернодробна тъкан, деформация, дублиране на контура, натрупване на течност под формата на ръб около жлъчния мехур и наличие на камъни. Не по-малко важно е спецификацията на размера и структурата на черния дроб, наличието на ясни признаци на абсцес.

Фиг. 58. Ултразвук. Остър деструктивен холецистит

При механична холестаза се визуализират жлъчните пътища: може да се определи степента на тяхното разширяване, нивото и причината за обструкция (камъни, стриктури), естеството на стенните промени (подуване, инфилтрация). Налице е визуализация и панкреас. Чрез промяна на размера, естеството им (дифузно, локално), яснотата на контурите, компресията на долната вена кава и мезентериалните съдове, характеристиките на ехоструктурата могат да се оценят дори и при формата на панкреатит. Освен това се наблюдава натрупване на течност в коремната и плевралната кухини. Като цяло, ултразвукът не само потвърждава диагнозата на острия холецистит, но и определя неговата форма, усложнения, които играят решаваща роля при определянето на хирургическата тактика. Динамичен ултразвук ви позволява да прецените ефективността на терапията или появата на усложнения.

Наличен, макар и по-малко информативен, е ЕГДС, особено при пациенти с жълтеница: повърхностен или ерозивно-хеморагичен гастродуоденит, характерен за холангит и панкреатит, изпъкнало на задната стена на дуоденума при остър панкреатит. Можете също така да оцените промените в БИС, отсъствието или потока на жлъчката, нейния характер.

Честата комбинация от остър холецистит с остър панкреатит и дори панкреатична некроза до известна степен е противопоказание за ERCP, въпреки че в големите клиники с квалифицирани специалисти се извършва и се счита за най-тежко болен с жълтеница, която определя причината за холестаза (100% точност). ), но също и за назабилиарния дренаж с цел декомпресия и рехабилитация при наличие на холангит.

По-малко опасни и достатъчно информативни е лапароскопията, която позволява да се изясни естеството на възпалението на жлъчния мехур по време на инспекцията (фиг. 59). При повечето пациенти с остър холецистит жлъчният мехур е покрит с инфилтриран салник, но с помощта на манипулатора салникът може да бъде разделен на малка част от стената на жлъчния мехур, по-добре в долната част. Желанието за освобождаване на целия пикочен мехур може да се усложни от перитонита по време на перфорация на пикочния мехур или натрупване на гной в субхепатичното пространство. По време на пункция, тежестта на възпалителните промени се оценява и по естеството на кистозното съдържание: мътна жлъчка, гной - с флегмонозно възпаление, хеморагичен с неприятна миризма - с гангренозен холецистит. Въпреки това пункцията не трябва да има диагностична, а терапевтична стойност. Лапароскопията определя наличието или отсъствието на ексудат в коремната кухина, неговата природа (серозно, жлъчно, гнойно, хеморагично), както и признаци на панкреатит: заедно с хеморагичен ексудат на плаката на стеатонекрозата и др.

Фиг. 59. EndoPhoto. Лапароскопията.

Лапароскопията е инвазивен метод и за диагностични цели трябва да се използва изключително рядко, ако не е възможно правилно поставяне на диагноза с помощта на ултразвук. Той е предимно терапевтичен в природата, с установена диагноза, използва се с изключителна степен на риск от операция при възрастни хора с тежки съпътстващи заболявания, когато консервативното лечение е неефективно.

КТ има голяма диагностична стойност: позволява ви да получите изображение на жлъчния мехур, жлъчните пътища, панкреаса, черния дроб, дванадесетопръстника с включени в тях патологични образувания. Все по-често се използва в планираната хирургия, но използването му при спешна операция е много проблематично.

Радиоизотопните изследвания и реохепатографията (RGG) могат да бъдат ценни. Последното дава възможност да се определят характеристиките на чернодробния кръвен поток и степента на неговата промяна в острия холецистит, което, наред с биохимичните изследвания, дава възможност да се изясни функционалното състояние на черния дроб, да се предскаже резултата и целесъобразността на навременното хирургично или консервативно лечение. Въпреки това, CT, радиоизотопните изследвания и WGH са възможни само в специализирани центрове. На практика, ултразвукът и EGD са по-достъпни, позволявайки диагностика при повечето пациенти.

В някои случаи е необходимо да се проведе диференциална диагноза както с болестите на коремните органи, така и със сърдечните заболявания.

На първо място, необходимо е да се проведе диференциална диагноза с панкреатит. По-скоро посочете кой панкреатит е този: първичен или остър холецистопанкреатит. И в двата случая симптомите на панкреатита са ясно определени: тежкото състояние на пациентите, херпесната болка, повтарящото повръщане, хемодинамичните нарушения, цианозата, ригидността или напрежението в епигастриума, положителните симптоми на възкресението, Майо-Робсън, перитонеалните симптоми. Отбелязани са промени в амилазата, трипсина, липазата, определянето на диастазата в урината, високата левкоцитоза и др. Са по-достъпни. Различават се техните симптоми на остър холецистит: облъчване на болка, различно от описаното, до дясното рамо, лопатка или ключица, напрежение и палпация на жлъчния мехур, положителни симптоми на Ортнер, Кер, Захарьин, Мърфи. Историята е много важна: в миналото пристъпите на чернодробна колика, много пациенти знаят, че имат заболяване на жлъчния мехур. Ултразвукът е от решаващо значение.

Понякога е необходимо да се извърши диференциална диагноза с остър апендицит, който обикновено се свързва с високо местоположение на сляпото черво и апендикса или ниското местоположение (разширяване) на черния дроб, когато уголеменият жлъчен мехур може да достигне илиачната област, както и с разпространението на ексудат с холецистит по десния страничен канал. илиачна ямка. В първата ситуация остър апендицит се проявява с признаци на остър холецистит: локалното мускулно напрежение в десния хипохондрий, при втория остър холецистит е придружено от признаци на остър апендицит: локални симптоми в илиачната област. Диагнозата помага да се определят особеностите на болката и тяхното облъчване, историята на патологията на жлъчния мехур, обективни данни (иктеричност склера, палпиране на жлъчния мехур и др.). Ултразвукът е от решаващо значение.

Понякога е необходимо да се диференцира остър холецистит с покрита перфорирана язва на стомаха, или по-скоро язва на дванадесетопръстника, особено когато локалните симптоми са подобни на острия холецистит: болка, напрежение, палпираща инфилтрация, признаци на локално перитонеално дразнене. Тя помага да се изясни естеството на болката в началото на заболяването - с перфорация те са неочаквани и много силни, но скоро намаляват, а при холецистита могат да бъдат и силни (чернодробни колики), но трайни. Повръщането е по-характерно за холецистит. Много важно е анамнезата: стомашна или чернодробна. Специални методи на ултразвук и ЕГДС установяват правилната диагноза.

При жени в детероден период е необходимо да се изключи остра гинекологична патология, особено остри възпалителни заболявания: аднексит, салпингит, когато може да има облъчване на болка в десния хипохондрий поради дразнене на диафрагмен нерв. Жените трябва винаги да имат адекватна история; за всяка остра патология на коремните органи, лекарят е длъжен да проведе вагинално изследване. Ултрасонографията не само на жлъчния мехур, но и на малкия таз изяснява естеството на патологията.

Долната дясна пневмония може да бъде придружена от симптоми на остър холецистит: болки в ипохондрия, висока температура, локално мускулно напрежение и силна болка в проекцията на жлъчния мехур, висока левкоцитоза. Анамнеза (катарален фактор), задължителна аускултация на белите дробове за всички пациенти и рентгеноскопия не само на коремната, но и на гръдната кухина, позволява да се избегне грешка в диагнозата.

Трудно, но изисква диференциална диагноза с ангина и инфаркт на миокарда. Първо, често се появява холецистокардиален синдром, особено при холецистопанкреатит: облъчване в лявото хипохондрия, в областта на сърцето. В същото време е възможно рефлекторна ангина и дори остра миокардна исхемия до развитие на миокарден инфаркт. Въпреки това, те са в присъствието на абсолютни показания за операция не са противопоказания. Да, и всички клиницисти знаят, че след операция повечето ангина изчезват, миокардната циркулация се подобрява. Въпреки това, операцията за инфаркт на миокарда е много опасна, когато се прави грешна диагноза на остър холецистит. В такива случаи дори диагностичната лапаротомия може да причини смъртта на пациента. Затова всички пациенти трябва да имат ЕКГ, ултразвук, консултация с терапевт, а понякога и кардиолог.

Лечение. Тактиката на хирургично лечение при остър холецистит е определена на VI пленум на борда на ВСН (1956) и XXIII Международния конгрес на хирурзите (1969). При остър холецистит е решено да се прилага активно чакаща тактика на лечение и да се извършва хирургично лечение според спешни индикации няколко часа след хоспитализация при наличие на деструктивен холецистит, усложнен от перфорация, перитонит и др. При неефективност на консервативното лечение, извършено в рамките на 48-72 часа, се изпълняват спешни операции. Забавени операции се извършват по слягането на остри събития.

Всеки се подлага на консервативна терапия. Състои се в аспирация на стомашно съдържание с персистиращо повръщане (назогастрална тръба), провеждане на новокаинови блокади (параумбикална, перирефална) (фиг. 60). Препоръчително е и последователно. Предписани са антиспазмолитични и аналгетични лекарства, антибиотици, които се екскретират главно в жлъчката и засягат микрофлората на Е. coli и cocci: тетраолеен, ампицилин, метицилин, цефалоспорини, гентамицин и др. За отстраняване на интоксикацията се прилага хемодилуция. При холецистопанкреатит се използва анти-ензимна терапия: гордост, контрикал, сандостатин, както и 5-флуороурацил, аминокапронова киселина. Необходима е чернодробна терапия - 5,0% глюкозни разтвори с инсулин, реополиглюкин, комплекс от витамини от група В, аминофилин, есенциале и др.

Фиг. 60. Парабмикална блокада

терапия. Препоръчително е да се определят и десенсибилизиращи лекарства - супрастин, димедрол и др. Наркотиците не се използват, защото могат да инхибират дихателния център, което е опасно за пациенти в напреднала възраст при наличие на хипоксия, дължаща се на сърдечна и белодробна патология. От първите часове на хоспитализация интензивното лечение трябва да се провежда съвместно с анестезиолога и терапевта, за предпочитане в интензивно отделение или интензивно отделение. Само такъв принцип на лечение ще позволи на хомеостазата да се регулира по-бързо и да се извърши спешна операция 23 часа след хоспитализация при наличие на деструктивен холецистит, усложнен от перитонит.

Остър холецистит, дължащ се на консервативно лечение, може да продължи в зависимост от вида на подтискащото възпаление. Но при деструктивни форми често се случва прогресивен курс и резултатът от заболяването зависи от времето на операциите (Borisov et al., 2003). Ако проведената консервативна терапия е неефективна в рамките на 48 часа, трябва да се извърши спешна операция.

Деструктивни форми на възпаление имат необратими промени, консервативното лечение само допринася за потискане на инфекциите, намаляване на интоксикацията. Прекалено желание да се получи ефект от консервативна терапия не е оправдано, тъй като възпалителният процес при много пациенти не е толкова задържан, колкото усложнен от перфорация на жлъчния мехур, перитонит, холангит, OPNP. В такива случаи пациентът отново се оперира по спешни причини, но вече на по-късна дата, което води до висока следоперативна смъртност, особено сред възрастната и сенилната възраст на фона на тежките съпътстващи заболявания и значително отслабване на компенсаторните възможности на организма.

Консервативната терапия помага на около 2/3 от пациентите (70%), които са приети за спешна помощ. Неговата ефективност трябва да се определя не само от клинични и лабораторни показатели, но и от многократни ултразвукови изследвания. След 5-10 дни трябва да се извърши ранна (забавена) операция, без да се освобождава пациента. В същото време, въпреки липсата на клинични признаци на възпаление, флегомонен холецистит или емпиема на пикочния мехур, понякога могат да се открият гангренозен холецистит, както и мастни панкреонекрози.

Когато пациентите откажат от операцията, то трябва да се препоръча по планиран начин в рамките на 2-3 месеца. Въпреки това, пациентите на възрастна и напреднала възраст често не предлагат никаква операция, въпреки че такива пациенти често с настъпването на остър холецистит “преминават” през всички хирургични болници.

При усложнени форми на остър холецистит се използват лапаротомни операции под обща анестезия. Холецистектомията се извършва от шийката на матката или от дъното (по-често) от горния среден или страничен достъп отдясно (Федорова, Кочер). Предимствата и недостатъците, показанията за тези методи на холецистектомия са изложени в лекцията за холелитиаза.

По време на операциите, интраоперационните методи на изследване са от голямо значение: освен инспектиране, палпиране, проследяване на канал, интраоперативна холангиография е задължителна, а при широка холедоха и холедохофиброскопия, с рядко изключение, когато не е възможно да се събуди заличава се, няма признаци на механичен холестаза, клинични и анамнестични. Информативността на метода с билиарна хипертония е висока: жлъчните пътища винаги са разширени, откриват се жлъчни камъни под формата на дефекти на пълнене, определя се степента на нарушение на проходимостта на контраста чрез БДС, често в комбинация с камъни. Контрастният рефлукс към панкреатичния канал често се забелязва с панкреатит. Подобна обективна информация позволява да се определи количеството на интервенцията на екстрахепаталните жлъчни пътища след отстраняването на жлъчния мехур. Холедохотомията е показана при наличие или съмнение за камъни в жлъчните пътища, в случай на MDP стриктура, панкреатит със значително (повече от 1 см в диаметър) разширение на хепатохоледох. При холедохотомия широко се използва холедохофиброскопия. Той има както диагностична стойност (идентифициране на камъни, стриктура на MDP, естеството на холангит), така и терапевтичен (отстраняване на камъни под визуален контрол, рехабилитация на каналите на операционната маса). Холангитът обикновено е фибринозен или язвен фибринозен.

След отстраняване на камъните с добра проходимост на BDS, към холедохотомната дупка с външен дренаж през пъна на кистозната тръба може да се приложи глух шев (според Halsted-Pikovsky, Vishnevsky или Keru). При неразрешено запушване на жлъчката в дванадесетопръстника (стриктури на БДС от втора или трета степен, множествени камъни, панкреатит със значителна компресия на ретродуоденальната част на общия жлъчен канал, както и наличието на многобройни жлъчни камъни в интрахепаталните жлъчни пътища), трябва да има XRD с камерна обвивка, вентрикула и вентрикул.,

При спешна хирургична намеса за остър холецистит се препоръчва външно дрениране на жлъчните пътища не само в присъствието на жлъчен камък и холангит, но и при обструктивен деструктивен холецистит, особено ако състоянието на пациента не позволява пълна ревизия на каналите. Отводняването на каналите е показано и в случаи, когато стените на общия жлъчен канал са толкова променени, че извършването на SCDS е не само опасно, но и невъзможно, тъй като се случва изригването на стените от шев. Тези пациенти се нуждаят от повторни операции за елиминиране на холангит.

При панкреатична некроза се извършва абдоминализация или криодеструкция на панкреаса с оментопанкреатоксин и лумбален дренаж на сандалната бурса.

Операциите за остър холецистит с дифузен перитонит изискват дрениране на коремната кухина чрез контрацептиви, често подпеченоста с помощта на “цигарен” тампон. При външен дренаж на екстрахепаталните жлъчни пътища се препоръчва да се използва допълнителна тръба с по-голям диаметър на външния дренаж, която предотвратява развитието на жлъчен перитонит или субхепатален абсцес в случай на преждевременно инцидентно отстраняване на дренажа.

При отслабени пациенти лапаротомната рана се зашива на слоеве с допълнителни временни конци през всички слоеве на коремната стена, с изключение на перитонеума.

Операциите с такава хирургическа тактика са придружени от висока постоперативна смъртност - от 6 до 10%, и при пациенти в напреднала възраст - до 45% (Борисов и др., 2003).

Придържайки се към описаната тактика на лечение на пациенти с остър холецистит, клиниката на хирургичните заболявания на SSMU има опит с хирургично лечение на 2630 пациенти със смъртност от 6,6%. При обструктивен холецистит той е равен на 2%, а в комбинация с патологията на жлъчните пътища и панкреатита - 9%, т.е. 4.5 пъти по-висока. При извършване на операции в аварийни условия най-високата смъртност е 19,6%, при спешни операции - 7,6%, а при ранни операции няма смъртоносни резултати. Нямаше смъртни случаи в групата, оперирана с обструктивен холецистит преди 60-годишна възраст. Пациентите над 60-годишна възраст умират с комбинация от деструктивни форми на холецистит с екстрахепатална патология на жлъчните пътища и панкреатична некроза, дължаща се на OPN, перитонит, гнолен холангит, често с абсцеси, панкреатична некроза, сърдечна и белодробна патология. Над 60 години са експлоатирани 70%, от които над 70 години - 53%, т.е. Всеки втори трети пациент се нуждаеше от спешна или спешна операция по абсолютни причини. Като правило тези пациенти са имали сърдечно-съдови или белодробни заболявания, затлъстяване, а понякога и захарен диабет, усложненията от които при всеки трети пациент са били причина за смъртта (31% - остра сърдечна недостатъчност, белодробен тромбоемболизъм (PELA), пневмония). При 69% от смъртните случаи причината за смъртта е усложнения от остър холецистит: перитонит, остра чернодробна или остра бъбречна недостатъчност, панкреатична некроза, чернодробни абсцеси.

Широкото приложение на интрапортални инфузии по време и след операцията направи възможно да се намали постоперативната смъртност от 9 до 4%, а с използването на EPST - до 3,6% (фиг. 61).

Резултатът от операциите е повлиян от времето на приемане на пациенти от момента на заболяването. При прием на пациенти на първия ден сред оперираната смъртност е 3.1%, а на по-късен етап - 10.6%, т.е. се увеличи 3,4 пъти. При изключително тежки пациенти със старческа възраст при наличие на множествена органна недостатъчност, когато една радикална операция е непоносима, се установява минимална хирургична намеса, която подобрява състоянието - холецистостомия, но е препоръчително при отворен кистозен канал и при липса на гангрена на жлъчния мехур и дифузен перитонит. За да се подобрят резултатите от лечението на заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища в напреднала възраст, хората търсят други методи за щадящи операции, по-специално мини-лапаротомни.

Фиг. 61. Бужиране и канюлиране на пъпната вена

По правило се извършва малък разрез (5-10 см) на коремната стена в десния хипохондрий над уголемения жлъчен мехур под локална инфилтрационна анестезия. Последният е внимателно ограден с марлени салфетки и изпразнен чрез пробиване. Дъното на мехура преди отварянето е предварително зашито с шнур, след което луменът е отворен, камъните са отстранени, маската е отстранена, те са убедени в проходимостта на кистичния канал. Вмъкнатата в лумена тръба се фиксира с мрежа от шевове. С няколко бода стената на жлъчния мехур се зашива до теменната перитонеума в областта на разреза (Фиг. 62). Раната на коремната стена се зашива плътно към тръбата. Целта на такава операция е да изпразни жлъчния мехур от заразено съдържание и камъни, както и да декомпресира жлъчката. След отстраняване на дренажната тръба от жлъчния мехур, инсултът от раната лекува с вторично намерение.

Особено значение придава на лапароскопската микрохолецистостомия (LMHS), перкутанната траншепатална микрохолецистостомия (CCPMHS), която позволява да се дезинфектира жлъчката и каналите от инфекции с антибиотични разтвори, за да се елиминира билиарната хипертония. Острото възпаление се спира за 3-4 дни, радикално хирургично лечение се извършва в по-благоприятен период, което позволява намаляване на смъртността до 3 пъти. Холецистохолангиографията дава възможност за подробна диагностика и тактически въпроси от първите часове, в които пациентът е в клиниката.

Напоследък, във връзка с въвеждането в клиничната практика на съвременни ендоскопски технологии (LCE и EPST), стана възможно да се промени стратегията за активно изчакване за лечение на пациенти с остър холецистит до активна. Много хирурзи с разработването на LCE и EPST техники в планираната хирургия започнаха да прилагат тези методи за лечение на пациенти с остър холецистит. LCE е възможен при обструктивен холецистит, когато няма възпалителен инфилтрат и дифузен перитонит, жълтеница. Най-добри условия са първите 3-4 дни от момента на заболяването. Ултразвукът е важен, което ви позволява да видите инфилтративните промени и състоянието на други органи.

В началото на операцията е необходима пункция на жлъчния мехур с аспирация на съдържанието, за да се облекчи напрежението и да се улесни улавянето на стената с инструмент или мигане.

Фиг. 62. Холецистостомия

деструктивно променя жлъчния мехур за адекватното му сцепление. Особено внимателна подготовка и визуализация на елементите на шийката на пикочния мехур, използването на гумен пръст или специален каменен контейнер за перфорация на мехура и много други технически характеристики. Всички пациенти трябва да се подложат на оперативна холангиография, ако не е възможно да се извършат EHCP и EPST, дрениране на жлъчните пътища, рехабилитация на субхепатичното пространство с антисептици и да се източи. При наличие на камъни в хепатохоледоха е възможна лапароскопска холедохотомия при някои пациенти, но е по-добре EPST да се извърши след 1-2 дни. При първите трудности на LCE е необходим преход към лапаротомия. В чернодробния център предпочитание се дава на извършването на LCE по време на ранните операции, т.е. чрез подтискане на остро възпаление.

Понастоящем за подобряване на резултатите от хирургичното лечение на пациенти със сложни форми на остър холецистит, активна хирургична тактика и използване на съвременни технологии за хирургично лечение са необходими съвременни методи за детоксикация (хемодилуция с принудителна диуреза, хемо- и лимфо-сорбция, интрапортални инфузии и др.) постоперативна смъртност до 1,5%.

Така честотата на острия холецистит на фона на холелитиаза, развитието на неговите деструктивни и сложни форми, особено при възрастни хора, изискват навременна диагностика и хирургична рехабилитация на пациенти с холелитиаза чрез лапароскопска техника. Терапевтичното лечение на хроничен холецистит без камъни, обезпаразитяване на описторхоза, спа лечение е ключът към предотвратяване на остра деструктивен холецистит.