Механичната жълтеница трябва да се диференцира предимно от надчерепни (хемолитични) и интрахепатални (паренхимни) жълтеници.
Диференциална диагноза на обструктивна жълтеница с хемолитична жълтеница - последната възниква в резултат на интензивното разграждане на червените кръвни клетки или техните незрели предшественици с повишено образуване на неконюгиран билирубин. Неговото развитие се насърчава от хемолитични отрови, бактериални токсини, медикаменти, трансфузии, несъвместими с групата и кръвна ревност, автоимунни заболявания, хиперфункция на клетките на ретикулоендотелната система, предимно на далака, в първичен и вторичен хиперспленизъм. Най-характерните признаци на хемолитична жълтеница са лимоновожълт цвят на кожата, нормален или леко уголемен черен дроб, спленомегалия. Тъмна урина и тъмни изпражнения (повишена концентрация на уробилин и stercobilinogen), анемия с ретикулоцитоза и левкоцитоза; повишени нива на свободния билирубин и серумното желязо с нормална алкална фосфатаза и трансаминазна активност.
Диференциална диагноза на обструктивна жълтеница с интрахепатална жълтеница - последната се дължи на нарушена функция на хепатоцитите и в резултат на това повишаване на концентрацията на конюгиран билирубин в серума. Кожата на пациентите с шафран-жълт цвят първо с рубин, а на по-късна дата - с жълтеникавозелен оттенък. Черният дроб е разширен, плътен, болезнен при палпация (вирусен хепатит) или намален и безболезнен (цироза на черния дроб). Слезът е увеличен. В кръвта (особено при вирусен хепатит) се наблюдава повишаване на ESR, пряко и непряко съдържание на билирубин, активност на трансаминазите. Серумната концентрация на желязо е нормална или леко повишена и протромбинът е намален. В урината значително се увеличава съдържанието на уробилин и уробилиноген. Билирубинурията е интермитентна.
Диференциална диагноза на обструктивна жълтеница
Основните механизми на нарушения на пигментния метаболизъм при различни видове жълтеница са показани на фиг. 45-6. За повишаване на билирубина се различават следните разновидности на този синдром.
Фиг. 45-6. Механизми на нарушения на метаболизма на пигмента
Видове жълтеница:
- хемолитична,
- паренхимни,
- механично.
Паренхимна жълтеница. Налице е първично увреждане на чернодробните клетки, което води до нарушаване на биохимичните трансформации на билирубина в черния дроб (улавяне от чернодробните клетки и конюгиране) и проникването му от кръвта в жлъчните капиляри. Паренхимната жълтеница се открива и при доброкачествена хипербилирубинемия (синдроми на Гилбърт, Криглър-Наяр, Дабин-Джонсън и др.), Причинени от ферментопатии. Нарушения на пигментния метаболизъм (конюгация на билирубин) при тези пациенти са свързани с наследствен дефицит на ензими (глюкуронилтрансфераза). Употребата на хепатотоксични лекарства (парацетамол, екстракт от мъжки папрат и др.) Се счита за причина за някои форми на придобита ферментопатия. Подобни варианти на жълтеница често се откриват при младите хора. Те изискват амбулаторно проследяване без стационарно лечение, но могат да бъдат причина за диагностични грешки, които допринасят за неподходяща тактика на лечение, включително до неразумна лапаротомия.
Механична жълтеница. Потокът на жлъчката в стомашно-чревния тракт е нарушен. В раздела. 45-1 показва най-информативните клинико-анамнестични и лабораторни данни, позволяващи диференциране на различни видове жълтеница.
Таблица 45-1. Диференциални диагностични критерии за жълтеница
Механична жълтеница, диференциална диагноза и лечение
Проблемът с диагностиката и лечението на болестите, причиняващи механична жълтеница, представлява голям интерес както за хирурзите, така и за лекарите от всички други специалности. Това се дължи на факта, че честотата на заболяванията, придружени от жълтеница като цяло, и по-специално механична, не намалява. Незадоволителните резултати от лечението на пациенти с жълтеница се дължат на:
липсата на познания за клиничните симптоми от практикуващите
значително повишени диагностични възможности в съвременната медицина,
неправилен избор на диагностична програма или
неправилно тълкуване на резултатите.
Както знаете, всички жълтеници се разделят на механични, паренхимни и хемолитични. Синдром на обструктивна жълтеница е един от основните признаци на обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища с различна етиология. Те могат да включват:
тумори (рак на панкреаса, рак на FS, рак на холедох или на дванадесетопръстника, тумори на Klakkine, метастази в хепатодуоденальния лигамент),
холелитиаза (холедохолитиаза, синдром на Bouveret и Mirizz, синдром на постхолецистектомия),
редки болести като стриктури на жлъчните пътища, склерозиращ холангит, индуративен панцитативен панкреатит, папилит, стеноза на зърното на Vater или ятрогенни увреждания на общ жлъчен канал, екзотични причини като описторхоза или аскоридиаза и др.
Обструктивната жълтеница е много опасно състояние, тъй като може да причини:
чернодробна или чернодробна недостатъчност;
гнойни холангити или холангитни абсцеси на черния дроб;
сепсис;
билиарна цироза.
Ето защо те изискват спешни диагностични и терапевтични мерки.
Кратко клинични усложнения:
PN или PPN. Този термин е колективен. Към днешна дата повече от 500 функции на черния дроб са описани от физиолозите. Няма точна дефиниция на PN, приета от всички. По определение E.I. Халперинът е несъответствие между нуждите на тялото и възможностите на черния дроб. Синдромът на PN се появява, като правило, поради исхемия на чернодробния и бъбречния паренхим. В патогенезата на неговата важна роля принадлежи не само естеството на увреждане на хепатоцитите (дегенерация, некробиоза, некроза), но и факторът на увреждане на мозъка, което до голяма степен определя тежестта на заболяването. Мозъчните увреждания са свързани с натрупването в кръвта на различни церебротоксични вещества: предимно амоняк, съдържащи сяра аминокиселини, млечна киселина и др. отличава:
хиперакутен курс на остра бъбречна недостатъчност (0-7 дни от началото на жълтеница); остър (8-28 дни); субакутен (29 дни - 12 седмици).
Резултатът от ПН може да бъде чернодробна кома.
PPN е клинично характеризиран със слабост, слабост, сънливост, увеличаване на жълтеницата, намаляване на диурезата, дори анурия. Тежестта на PN корелира с тежестта на жълтеницата.
Гнойният холангит е постоянен спътник на оклузивни и стенотични лезии на екстрахепатални жлъчни пътища. Тежестта на симптомите на холангит зависи от тежестта на морфологичните промени на каналите. Катаралният и фибринозният холангит обикновено се проявява с треска, иктерична, умерена болка в десния хипохондрий. Остър гноен обструктивен холангит може да придобие ток на мълния с развитието на шок, остра бъбречна недостатъчност, още в първия ден.
Абсцес холангит с образуването на различни малки (1-2 мм в диаметър) или отделни големи абсцеси в черния дроб показва лека болка в десния хипохондрий, втрисане с висок диапазон на температурната крива (сутрин 37 ° C, вечер 39-40 ° C), разширяване на черния дроб, болка при палпация, хиперлевкоцитоза.
Диагностика и диференциална диагностика на причините за обструктивна жълтеница.
Въз основа само на клинични проучвания (палпация, перкусия и аускултация) и вземане на анамнеза е изключително трудно да се диагностицира правилния тумор. Клиничните признаци като болка в епигастриума, загуба на тегло, загуба на апетит могат да помогнат да се подозира тумор на етап жълку, но те не са специфични и дори в комбинация с промени в някои лабораторни показатели (анемия, намален албумин, повишена ESR) не позволяват. правилна диагноза.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата на панкреатодуоденальните органи се подобри значително през последните десетилетия. Това се дължи предимно на широкото внедряване на интраскопични методи за изследване: ултразвуково изследване, фиброгастродуоденоскопия, изчислителна и магнитно-резонансна томография, въпреки че няма пълно удовлетворение от съществуващите диагностични методи. Следователно продължава търсенето на нови изследователски методи, рационална комбинация от предишни методи, нови диагностични алгоритми, подобряване на старите диагностични методи: от неинвазивни до инвазивни, от скрининг методи до високо специализирани.
На първо място в диагностиката на панкреатодуоденальния рак правилно стои ултразвуков - скрининг метод, чиято стойност е трудно да се надценява. През последните 15-20 години това проучване се превърна в отправна точка на всеки диагностичен алгоритъм. Той впечатлява със своята простота, неинвазивност, възможността за получаване на множество секции, пълна безопасност за пациента. Съвременните устройства, базирани на принципа на сивата скала, правят възможно диагностицирането на туморите на панкреаса в 95% от случаите. Но ултрасонографията има недостатък: колкото по-малък е туморът, толкова по-малко чувствителен е този диагностичен метод. Туморите с диаметър под 2 cm и метастазите по-малки от 1 cm са слабо визуализирани. Неговите възможности също са ограничени за оценка на резултатите от хирургичното лечение и диагностициране на рецидиви.
Установява се ултразвукова диагностика на тумора при идентифициране на основните и непреки ехографски признаци на тази патология. Най-често се наблюдава локално нарастване на главата на панкреаса чрез наличие на размита неоплазма с хетерогенна структура и ниска ехогенност. От допълнителните признаци най-често се открива билиарна хипертония, по-рядко - разширяване на Wirsung канал, и още по-рядко дуоденостаз. Въз основа на увеличаването на диаметъра на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища може индиректно да се прецени причината и местоположението на блока. Ако при ултразвуково изследване не се потвърди холедохолитиаза, то при пациенти в напреднала възраст това почти сигурно означава тумор на панкреатодуоденальната област.
През последните години се появи ново поколение устройства, предназначени за ендоскопско ултразвуково изследване, което позволява той да се извърши чрез вкарване на сензори в лумена на дванадесетопръстника и дори в лумена на холедоха и в канала Вирсунг по време на фиброгастродуоденоскопия или в коремната кухина по време на лапароскопията или по време на лапаротомията. и портална вена.
Ендоскопският ултразвук се извършва с едно устройство, което комбинира ултразвуков датчик и оптична оптика; тъкан на околните органи, съдове и лимфни възли се изследват от лумена на стомаха, дванадесетопръстника, холедоха и Wirsung канал в радиус от 80 mm. Ендоскопският ултразвук адекватно демонстрира вида, локализацията и тежестта на билиарната обструкция. Това е най-точният метод за откриване на малки тумори; Методът позволява да се определи растежа на тумора в порталната вена и да се определи неговата резектабилност. Интрадукталната ехография позволява да се направи диагноза "рак на място", да се разграничи туморът и вирусолитията, за да се определи положението на камъните в канала и техният размер. Интраоперационният ултразвук дава възможност за оценка на тумора веднага след излагане на панкреаса, за да се извърши целенасочена пункция или биопсия.
Но ултразвуковите изследвания имат един общ недостатък - ниска информативност при чревна пневматизация или емфизем на предната абдоминална тъкан.
МЕТОДИ ЗА ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА
Трябва незабавно да се подчертае, че лабораторната диагностика е задължителна, но не и решаваща за разпознаването на рак на панкреатодуодената. Тя се свежда до диференциалната диагноза на жълтеницата, идентификацията на функционалното състояние на черния дроб, но не позволява да се установи локална диагноза.
В комплекса от биохимични проби най-важното е изследването на пигментния метаболизъм на базата на определяне на билирубин в кръвта. За обструктивна жълтеница както на туморен, така и на друг генезис, характерна е хипербилирубинемия до 150-200-200 µmol / l (а понякога и по-висока), главно поради директната фракция на билирубина, т.е. свързани с глюкуронова киселина. Но с продължително - повече от 1-1,5 месеца - и интензивна жълтеница, дължаща се на дегенеративни промени в чернодробните клетки, индиректният билирубин също може да се увеличи. Дефиницията на билирубин (уробилин) в урината и в изпражненията (stercobilin) няма значение за диагнозата.
Доста точен метод за определяне на състоянието на чернодробния паренхим е определянето на серумна трансферазна активност (ACT, ALT), алкална фосфатаза, гамаглутамин транспептидаза и лактат дехидрогеназа. За диференциалната диагноза на острия хепатит се изчислява коефициентът De Rytis (съотношение AST / ALT), намаление на което под 1.0 е характерно за вирусен хепатит. При обструктивна жълтеница се отбелязва, че GGTP активността се увеличава най-вече - с 20 пъти, най-малко - активността на LDH - с 1,5 пъти, а активността на АР се увеличава значително.
Задължителна лабораторна диагностика е определянето на кръвната захар. Това може индиректно да посочи ендокринната панкреатична недостатъчност, понякога съпътстваща туморния процес, при която може да има тенденция за развитие на умерена анемия и увеличаване на СУЕ.
СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА се основава на изследването на туморни маркери, които според литературните данни най-често използват въглехидратния антиген СА 19-9, чувствителността на този метод при рак на панкреаса достига 95%, специфичност 87%. В диагнозата и динамичното наблюдение се използва също антиген CA 242 и раков ембрионален антиген - CEA. Нивото и СА 19-9 и С 242 зависят в еднаква степен от стадия на заболяването (от размера на тумора). Oncomarkers могат да се използват на всички етапи от процеса на лечение: при скрининг, диагностика, определяне на прогнозата и мониторинг. От другата страна! Значителен ефект върху нивото на, например, СА 19-9 се проявява от адхерентна жълтеница поради намаляване на метаболизма му в черния дроб.
ФИБРОГОДРОДУОДЕНОСКОПИЯ е незаменим диагностичен метод, особено в случай на съмнение за рак на зърната и дуоденалната язва. Преглед на червата чрез дуодоноскоп ви позволява незабавно да установите точна диагноза на рак на язвата Vater или дуоденална язва, имплантира туморна биопсия и морфологично изследване. При рак на панкреаса могат да се открият индиректни признаци на тумор - отсъствието на жлъчка в лумена на червата, деформация и / или инфилтрация на чревната стена; и директни признаци на тумор - поникване на чревните стени и язви. В някои случаи с ДДГ. незабавното елиминиране на обструктивна жълтеница е възможно или чрез агентиране на тумора, или чрез ендоскопска надрапиларна холедоходоудостеномия. Въпреки това, за малки тумори на панкреаса и холедоха тумори FGDS най-често не носи значителна информация.
ЦИТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ дуоденалното съдържание, жлъчката и панкреатичния сок понякога могат да потвърдят диагнозата, но събирането на жлъчката и по-голямата част от сока на панкреаса е свързано със значителни технически затруднения.
КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ е високо чувствителен и специфичен метод за диагностициране на панкреатодуоденальния рак. Но този метод на изследване е препоръчително да се извършва само след ултразвук и FGS за строги показания.
Подготовката за КТ се допълва чрез контрастиране на стомашно-чревния тракт и в същото време чрез интравенозно приложение на 40.0-76% урографин. Основната КТ - признаци на туморен процес в панкреаса са:
увеличаване на размера на жлезата; фокална промяна в плътността на нейната тъкан; атрофия на дисталната част на жлезата; признаци на обструкция на холедоха и канала на Wirsung; отсъствие на парапанкреатични и интраорганни мастни слоеве; увеличаване на регионалните лимфни възли.
Чрез рентгенова компютърна томография се визуализират тумори с диаметър 2 cm или повече и същите размери на метастазите в черния дроб. От гледна точка на диференциалната диагноза на туморния растеж и хроничния панкреатит, трябва да се отбележи, че панкреатитът се характеризира с нехомогенна структура на цялата (или почти всички) жлези, чиято плътност може да достигне 30-50 Hounsfield единици, равномерно увеличаване на обема на жлезите, по-рядко - атрофия на тъканта му. Специфичният симптом на хроничния панкреатит е откриването на много малки калцификации в паренхима и главния панкреатичен канал, както и наличието на малки псевдоцити.
КТ може да се предприеме като метод за наблюдение на състоянието на панкреаса след хирургични интервенции за изпразване на стомаха в канала на Wirsum: Значителен положителен аспект на CG е способността за изследване на жлезата и ретроперитонеалното пространство, дори при пневматизация на големи чревни, и отрицателна към изследванията на теглото на пациента, Това намалява разделителната способност на метода.
МАГНИТНА РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФИЯ се основава на получаване на информация, основана на ефекта на ядрения магнитен резонанс с промяна в градиента на магнитното поле с по-нататъшна компютърна обработка на резултатите. ЯМР дава възможност да се оцени не само състоянието на панкреаса, но и органите и меките тъкани около него, които обикновено са трудно достъпни: ретроперитонеалната тъкан, лимфните възли, кръвоносните съдове, елементите на хепатодуоденальния лигамент. Трябва да се отбележи, че според демитометричната (телехистологична) картина е възможно да се направи точна морфологична диагноза на тумор, например аденокарцином. Този метод е много добър и обещаващ по отношение на диференциалната диагноза между тумори, панкреатични кисти и хроничен панкреатит. С MRI можете да получите изображение на парче от панкреаса, както в хоризонтална, така и във фронтална и вертикална равнини и различни аксиални изпъкналости. В същото време, наличието на някои чужди тела в изследваната област, например, шевове, след прилагане на тъканни шевни машини, създава значителни смущения и това пречи на визуализацията на изпитваното тяло.
МЕТОДИ НА Рентгеновата контрастност на диагнозата включват цяла гама от изследвания, насочени към изясняване на характера на патологичния процес и неговата локализация, като е известно, че при обструктивна жълтеница и известно време след освобождаването му, се проявява екскреторната функция на черния дроб. Следователно, такива методи като инфузионна и орална холеграфия (т.е. екскреторни методи на изследване) в този период не са информативни.
Релаксационната дуоденография включва изследване на червата след приемане на атропин или аерон, когато детайлите на облекчението на лигавицата и чревните контури предполагат наличието на тумор на главата на жлезата, на Vater сос и на самата черва. Рентгеновите признаци на тумора са:
стесняване или разширяване на подковата дванадесетопръстника;
промяна на лумена, изместване на стомаха;
компресия на напречното дебело черво.
Липсата на каквито и да е промени в дуоденографията предполага необходимостта от по-нататъшно търсене. Показанията за дуоденография в момента са доста тесни - наличието на клиника за дуоденална стеноза.
Изключително важен и информативен диагностичен метод е ретроградна холангиопанкреатография, използването на която в клиничната практика значително разширява възможностите за диагностициране на панкреатичен рак на дванадесетопръстника. В този случай е препоръчително да се контрастира селективно с канала, който е необходим за получаване на информация. При RPGH е възможно да се идентифицира дисталната граница на увреждането на Wirsung канал и холедох; но тази манипулация може да се усложни от остър панкреатит и трябва да се извърши според строгите индикации.
Транскутанното траншепатално холецисто (холангио) графия има същите цели; че RPHG, но в същото време контрастира "проксималната част на билиарното дърво. При какъв hCGH може да се прецени състоянието на интрахепаталните жлъчни пътища, а при механична жълтеница това изследване може да се извърши чрез източване на каналите. Две точки от hCGH - отводняване на жлъчните дървета и неговото контрастиране - да се извършва в различно време и може да се извърши контрастно изследване (фистулография) след елиминиране на жълтеница или, например, след лапароскопска холецистостомия.
Форма на пън от холедох; нивото на „счупване”, неговата дължина, както и промените в интрахепаталните канали в комбинация с други диагностични методи, позволяват да се определи точно причината за запушването на крайната част на холедоха. След fistulography може да се развие или засили холангит, така че е препоръчително да се извърши директно в навечерието на хирургична интервенция.
РАДИО ИЗСЛЕДВАНИЯ (СКЕНДИГРАФИЯ) се свързва с интравенозно приложение на радиофармацевтици, за да се получи изображение на панкреаса за диференциална диагноза между възпалителни, доброкачествени и злокачествени заболявания, както и за чернодробни метастази. извършват се сканиране на черния дроб и панкреаса с два изотопа и "изваждане" на чернодробния образ, или сцинтиграфия на Se-метионин, или сцинтиграфия върху гама камера. Този диагностичен метод се характеризира като цяло с много голямо радиационно натоварване върху тялото, сравнимо с полугодишната или годишната максимална скорост, и по-специално към панкреаса. Като се има предвид значителната трудност при интерпретирането на сканиране и сцинтиграми, този метод. Диагностиката не може да бъде препратка. В допълнение, S-метионинът в момента не се произвежда от промишлеността. Поради горните обстоятелства, тя не е широко разпространена и представлява интерес само от историческа гледна точка.
АНГИОГРАФИЯта допълва комплекса от изследвания за идентифициране на архитектониката на артериалните съдове, по-специално, тяхното необичайно местоположение, за определяне на връзката на тумор с големи вени, по-специално превъзходна мезентерия и портал. За тази цел може да се извърши целиакия и меенерография, директна и индиректна спленопортография. Диагностичната стойност на ангиографията е пряко зависима от размера на тумора. Така, с размери на тумора до 5 cm в диаметър, неговото информационно съдържание е 55% и по-малко от 2 cm в диаметър - само 14%. Това е сложен диагностичен метод.
BIOPSY под контрола на ултразвук и КТ ви позволява да проверите болестта и точно да подравните хирургическата тактика. Но поради малкия обем на материала, взет от тумора, възникват трудности при изследването на биопсичен материал. Използването на свръхтънки игли Chiba за перкутанна биопсия подобрява ситуацията донякъде. Може би биопсия на тумора на панкреаса и през хирургичния канал на фибодуоноскопа. Усложнение на пункцията може да бъде остър панкреатит.
LAPAROSCOPY може да преследва както диагностични, така и терапевтични цели. Изследване на черния дроб, жлъчния мехур, хепатодуоденальния лигамент, директното изследване на панкреаса, приемането на асцитична течност, материал за хистологично изследване - това е непълен списък от диагностични мерки за установяване на локална и морфологична диагноза. А техническата възможност за налагане на лапароскопска холецистостомия позволява да се елиминира билиарната хипертония и по този начин да се предотврати такова ужасно усложнение като чернодробна недостатъчност. Но този инвазивен диагностичен метод е ограничен след предишни хирургични интервенции върху коремните органи, а някои пациенти не могат да понасят прилагането на пневмоперитонеум.
Интраоперативната холодохоза е задължително проучване при рак на холедоха, тя играе решаваща роля в диференциалната диагноза между доброкачествени и злокачествени холедохови тумори, тъй като позволява биопсия и холедохолитиаза. Въпреки че притежава и удължава времето на операцията, тя се отплаща с ясна диагноза и ясен избор на хирургическа тактика.
Изборът на комплекс от диагностични изследвания зависи от оборудването на лечебното заведение. В същото време трябва да се подчертае, че макар че всички диагностични методи трябва да се оценяват по критерия "ефективност на разходите", винаги трябва да се стремим да получим най-пълна информация за естеството на патологичния процес. Ние вярваме, че следващият алгоритъм допринася за това.
Предоперационна подготовка
Предоперативната подготовка трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата и причината за обструктивна жълтеница. Методите, обхватът и времето за подготовка се определят от естеството на заболяването. Неговите основни цели са да елиминира възможно най-голяма жълтеница, изтощение, намаляване на интоксикацията, нормализиране на различните промени в хомеостазата и в крайна сметка превенция на следоперативните усложнения.
Дори палиативни хирургични интервенции при пациенти с ланкретодуоде-нален рак са свързани с висока степен на операционен риск, а обструктивната жълтеница често придобива характера на основната независима болест. Следователно, неговото елиминиране трябва да се разглежда в обхвата на същите спешни мерки като операция за остра чревна нужда или спиране на бъбречната колика.
Принципите на инфузионната терапия и лекарственото лечение са сравнително стандартни и добре известни, но въпреки това трябва да се подчертае, че той се ползва само на фона на разтоварването на жлъчната система - водещата връзка на предоперативната подготовка. Основното лечение включва:
интравенозно приложение на 5-10% разтвор на глюкоза до 1.5 литра на ден, като енергиен субстрат, за възстановяване на гликогенния резерв в черния дроб, за подобряване на детоксикационната функция на черния дроб;
интравенозно приложение на протеинови и аминокиселинни смеси, солни и полионови разтвори, плазма, албумин, протеин, хепатостерил, вамин, реополиглюкина за възстановяване на нарушените чернодробни функции;
назначаването на витамини от група "В", мастноразтворими витамини - А, К, D, Е, които не се абсорбират от чревния лумен поради липса на жлъчка в него;
предписване на лекарства за защита на черния дроб - метионин, липокаин, витохепат и др., които подобряват кръвообращението в черния дроб и регенерацията на чернодробната тъкан;
назначаването на trental, pentoxofelin и actovegin за подобряване на редокс процесора и хепатоцитите;
назначаването на Essentiale като източник на незаменими аминокиселини и фосфолипиди;
назначаването на Vicasol - провитамин "К" за увеличаване на синтеза на протромбин и предотвратяване на холемично кървене;
прилагане на глутаминова киселина, която свързва амоняк и я премахва през бъбреците, за да се предотврати чернодробна недостатъчност, L-аргинин;
антибиотици за гнолен холангит (рифаксимин, ванкамицин, еритромицин, метронидозон);
аминогликозидите (неомицин, мономици) са противопоказани поради нефротоксично действие.
Декомпресия на жлъчната система. Двустепенният метод за лечение на синдрома на обструктивна жълтеница, който усложнява хода на туморите на панкреатодуоденальния регион, понастоящем е широко признат сред повечето хирурзи. Основната задача на първия етап е премахването на жълтеницата. Въвеждането на минимално инвазивни методи за облекчаване на билиарната хипертония в клиничната практика позволява да се подготвят пациентите за хирургическа интервенция с минимална травма. Такива методи на "разтоварване" на жлъчната система включват лапароскопска и перкутанна холецистостомия, перкутанна хепатохолангиостома, ендоскопска папиллосфинктеротомия и стендинг на холедох.
Изборът на някой от тези методи се определя предимно от степента на обструкция на жлъчните пътища, оборудването на лечебното заведение, наличието на квалифициран персонал, състоянието на пациента и наличието или отсъствието на признаци на генерализация на процеса и асцита. Достатъчно е точно да се определи нивото на блока на жлъчката в повечето случаи позволява ултразвук. Неговите данни са отправна точка за определяне на възможен метод за декомпресия на жлъчната система.
При наличие на обструкция на нивото на зърното на Ватери, за да се изследва, те прибягват до фибродуоденоскопия, а при потвърждаване на туморна лезия се извършва надпопиларна холедоходоудостеномия. Най-често след тази манипулация жлъчката започва да тече в червата под налягане. Ако туморът се разпространи към интрадуоденальната част на общия жлъчен канал, жлъчният поток не се възстановява. В такива случаи, след извършване на ЕРХП, е препоръчително да се прибегне до холедоха. Ендоскопският метод на декомпресия под формата на стентиране на зоната на туморна обструкция може също да бъде направен на по-проксимални блокови нива. Като начин за възстановяване на естественото преминаване на жлъчката, ако може да се извърши, ретроградното стентиране е алтернатива на операцията при пациенти с висок оперативен риск и / или признаци на генерализация на туморния процес.
С ултразвукови признаци на блока на нивото на главата на панкреаса и наличието на уголемен жлъчен мехур, най-често е възможно да се извърши или лапароскопска или перкутанна траншепатална холецистостомия под ултразвуков контрол. Ако сравним тези методи по отношение на тяхната ефикасност, дълбочината на анестезията, способността за изтичане на жлъчния мехур, когато не излиза от ръба на крайбрежната дъга, когато има сраствания след предишни операции на органите на горната коремна кухина, е за предпочитане. Трудности при прилагането на PCE под ултразвук могат да възникнат, когато размерът на леглото е малък; жлъчен мехур или лоша визуализация.
Перкутанна хепатохолангиостомия се извършва в проксималния блок на жлъчните пътища, когато туморът се разпространява до хепатикохоледох или до бифуркационни или лобарни канали, както и на дисталното ниво на лезията в случаите, когато жлъчката е "прекъсната" или след предишна холецистектомия. Тази манипулация се извършва под ултразвуково или рентгеново телевизионно управление и може да се извърши под формата на външен или външен - вътрешен дренаж. В последния случай дренирането, ако е успешно, се извършва през зоната на обструкция на дисталните жлъчни пътища или на дванадесетопръстника, като по този начин се възстановява естественото преминаване на жлъчката. След външно вътрешно дрениране при пациенти с признаци на туморна генерализация може да се извърши антеградна ендобиална протеза, която ще облекчи пациента от подобен ефект, но много по-травматично отворена интервенция.
Разбира се, хирургичната холецистостомия и образуването на билиодигестивни анастомози не са изключени от елиминацията на билиарната хипертония. Но във всеки случай е необходимо да се стремим към най-малко травматична намеса, имайки предвид, че тя трябва да бъде безопасна, не увеличава риска от предстоящата операция, не води до лепилен процес, и най-важното - бързо елиминира ендотоксемията.
Реинфузията на жлъчката за предпочитане трябва да се извършва в лумена на дванадесетопръстника чрез тънка сонда. За първи път, два или три дни след разтоварването, жлъчката е токсична поради високото си съдържание на амоняк и в днешно време връщането му в стомашно-чревния тракт е неподходящо. Дебитът на жлъчката на ден обикновено е от 0,5 до 1,5 литра, но често след декомпресия може да достигне 2-3 литра. Всички отделени жлъчка трябва да бъдат върнати в червата за профилактика на Acholia! Само с категоричен отказ да се извърши тънка сонда в дванадесетопръстника, може да Ви бъде позволено да пиете жлъчката, като предпазва стомашната лигавица от обвиващите препарати.
Ефективната терапия е един от елементите на предоперативната подготовка, "според литературни данни, употребата му се смята за показана при 30-40% от пациентите, които вече са с втора степен на хепатоцеребрална недостатъчност при хемодинамична стабилизация и запазване на бъбречната екскреторна функция при:
хипербилирубинемия, 150 μmol / l и повече;
в лабораторните показатели увеличението на ACT и ALT е 4 пъти или повече, а алкалната фосфатаза е 5 пъти или повече, а нарастването на молекулите със средно тегло е 2 пъти или повече.
Като предоперативна подготовка се извършва плазмафереза - 2-4 сеанса с интервал от 2-3 дни, а обемът на елиминиране на плазмата в една сесия е не повече от 500-800 ml. При изразена холестаза се използва методът на плазмения обмен:
за 1 сесия - 40% от обема на циркулиращата плазма;
за 2 сесии - до 70% от обема на циркулиращата плазма;
за 3 сесии - повече от 70% от обема на циркулиращата плазма;
за 4 сесии -100% от обема на циркулиращата плазма в комбинация с плазмената сорбция върху влакнести сорбенти.
При по-тежки спешни случаи, например при остър холангит, когато е необходима спешна подготовка, лечението се провежда директно в навечерието на операцията. В тези случаи се предпочита една сесия на хемосорбция, която по-ефективно елиминира метаболитите. Повтарящата се хемосорбция води до нараняване на кръвните клетки и разрушаване на протеиновите субстрати, до заплаха от кървене по време на операцията.
Тези методи на детоксикация могат да се извършват в следоперативния период с прогресиране на чернодробна недостатъчност, гноен холангит, тежък панкреатит и екстензивно нарастване на следоперативната рана.
Общо противопоказание за еферентна терапия е хеморагичният синдром и агоналното състояние на пациента.
Enterosorption. Екстракорпоралните методи за детоксикация на организма са ограничени от известните недостатъци и високата цена на оборудването, използвано за това. Почти няма противопоказания за ентеросорбция, с изключение на пареза на стомашно-чревния тракт. Подкупва своята простота и висок клирънс на токсични метаболити. Според литературата, 2-3-дневната ентеросорбция е равна на 1 хемосорбционна сесия. Използваните за ентеросорбция лекарства са евтини и достъпни. Те включват въглеродни съединения - карбол, вален, полифепан, силиконови органични съединения - аеросил, съединения на основата на поливинилпиролидон - ентеросорб, ентеродези; Polysorb в дневна доза от 80-100 кубични сантиметра. Ентеросорбцията значително намалява нивото на билирубин, креатинин, пептиди със средно молекулно тегло.
Изборът на продължителността на хирургичното лечение се определя от клинични и лабораторни критерии, стабилизиране на първоначалните показатели на пигментния метаболизъм, намаляване на ефектите на ендотоксемия, както и подобряване на апетита и съня. Приблизителният период на предоперативната подготовка е 2-3 седмици от момента на започване на лечението. Намалението, както и съкращаването на този период, може да повлияе неблагоприятно на резултата от хирургичното лечение.
Хирургично лечение.
Бърз достъп трябва да осигури минимална травма, оптимален преглед на жлъчните пътища и възможността за манипулация на околните органи. Според нас тези изисквания се изпълняват от средната лапаротомия от мечовидния процес и 5-6 см под пъпа.
При холелитиаза, усложнена от холедохолитиаза, отстраняването на камъни от холедоха може да бъде много трудно, както и самата холецистектомия. Възможностите за завършване на операцията могат да бъдат следните:
холцистодиставни анастомози;
наддуоденална холедохопитоми;
choledochoduodenostomy;
трансдуоденальна папилусфинетротомия;
външно дрениране на жлъчните пътища.
Най-предпочитано е налагането на анастомозата на чревната верига с инвалидизация на пътя:
реконструктивна хирургия на жлъчните пътища;
преминаващ (взаимозаменяем) траншепатичен дренаж;
Дренаж на Волкер.
Завършването на операцията - само при пълна липса на изтичане на жлъчката и кръвта.
При лечението на рак на органите на панкреатодуоденальната зона е необходимо да се решат както чисто онкологични, така и специфични проблеми, свързани с тази локализация на тумора. Към днешна дата основното лечение за рак на тези места е хирургично, а изборът на хирургичен метод зависи от много фактори:
първична локализация на тумора;
разпространението на туморния процес;
хистологична структура, форма на растеж и степен на диференциация на тумора;
степента на операционен риск, в зависимост от дисфункцията на различни органи и системи, причинена от туморния процес, жълтеница, съпътстващи заболявания, възраст и други фактори;
степента на дисфункция на панкреаса след операцията;
продължителност на живота след операцията.
1. Локализацията на тумор при рак на органите на панкреатодуоденальната зона е от голямо значение, до голяма степен определяща честотата на резектабилността (от 45% при рак на главната дуоденална папила до 8-13% в други ракови места).
2. Разпространението на тумора, както и локализацията на процеса, засяга не само честотата на резекталността, но и избора на метода на палиативното ръководство. Локалното разпространение на тумора извън панкреаса (с изключение на поникването в дванадесетопръстника и дисталния отдел на холедоха) може да се счита за противопоказание за радикална операция. Лезията на кухия процес на жлезата, като правило, изключва резекция. Отдалечените метастази или метастази в лимфните възли на проксималния хепатодуоденален лигамент, порталната или долната вена кава, мезентерията на напречното дебело черво или аортата са противопоказание за радикална операция. Изборът на вида операция се влияе от общото състояние на пациента. Възраст на възрастни пациенти, продължителна жълтеница, тежки съпътстващи заболявания, особено сърдечно-съдови, белодробни, диабет и затлъстяване са противопоказани за радикална операция. От всички изброени общи противопоказания за радикални операции жълтеницата заема водещо място. Тежестта на състоянието на пациента се увеличава пропорционално на степента и тежестта на жълтеницата, което трябва да се има предвид при избора на метод на работа.
3. Радикална операция за рак на главата на панкреаса, голяма дуоденална папила и дисталната жлъчен канал трябва да се разглежда като гастропанкреатодуоденальна резекция, а за рак на тялото на панкреаса - обща панкреатектомия. т.е. операциите винаги са свързани с висок риск от развитие на интра- и постоперативни усложнения, както и с нарушение на секреторната и ендокринната функция на жлезата. Въпросите за компенсиране на функциите на панкреаса са много сложни, поради което тези фактори също трябва да бъдат взети предвид при избора на метод на работа, както по отношение на обема, така и по отношение на включването на останалата част от панкреаса в храносмилателния процес. Изборът на оперативен метод за рак на жлъчния мехур зависи също от преобладаването на туморния процес и общото състояние на пациента, т.е. от наличието на общи противопоказания.
4. Обикновената choleciocectomy може да се счита за доста радикална само в случай на рак, който е случайно открит след операция по време на хистологично изследване на отдалечен жлъчен мехур. Ако операцията може макроскопски да диагностицира тумор на жлъчния мехур, то тогава той трябва да бъде допълнен с отстраняване на леглото на жлъчния мехур. Когато туморът се разраства в серозното покритие на пикочния мехур, операцията трябва да бъде допълнена с клинова резекция на съседната чернодробна тъкан. Когато се локализира проксималният рак на екстрахепаталните жлъчни пътища, резекцията на канала може да бъде единствената радикална операция (известно разстояние е не по-малко от 1 см от ръба на тумора) с отстраняване на лимфния апарат в областта на хепатодуоденальния лигамент и образуването на анастомоза между чернодробната и стомашно-чревния тракт.
5. Според някои автори, в случай на рак на главната дуоденална папила, ако туморът не е излязъл извън границите на органа, може да се извърши трансдуоденална папиллектомия или един от вариантите на удължена папилектомия. А наличието на рак на дванадесетопръстника вече е индикация за дуоденектомия.
Ниският процент на резекция, големите технически трудности и високият риск от извършване на радикални операции са причините повечето хирурзи да предпочитат да извършват палиативни интервенции за рак на органите на панкреатодуоденальната зона, дори ако туморът може да бъде отстранен. Освен това, палиативната хирургия на определен етап, формата на растеж и възрастта на пациента често е единственият възможен вид хирургична помощ.
Палиативната хирургия има следните цели:
елиминиране на жълтеница;
подобряване на преминаването на чревно съдържание;
включване в храносмилането на жлъчката и сока на панкреаса;
облекчаване на болката.
Най-важната роля тук принадлежи на създаването на различия между видовете билиодигастрални анастомози. Обаче, когато туморът е разположен в проксималния жлъчен канал, дори такава операция не винаги е осъществима и в такива ситуации е необходимо да се прибегне до външно отстраняване на жлъчката или реканализация на главните жлъчни канали в различни типове канали.
Бързото развитие през последните години на технологичния прогрес в медицината доведе до разработването на нов тип палиативна хирургия за рак на органите на панкреатодуоденальната зона: ендоскопска папиллосфинктеротомия за рак на главната дуоденална папила, дисталната жлъчна тръба и панкреаса; Рентгенови ендобилиарни интервенции при рак на проксималните екстрахепатални жлъчни пътища. През последните години в експеримента е разработен метод за криодеструкция на тумори на панкреаса, който се прилага в практиката. Криодеструкцията на тумора може да намали болката и също така причинява девитализация на туморните клетки. Може би с течение на времето криодеструкцията на туморите на панкреаса може да бъде метод за избор при локализирани тумори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, когато рискът от гастропанкреатодуоденальна резекция или тотална панкреатична ектомия изглежда изключително висок.
Въпреки това, по-нататъшното разширяване на обхвата на операцията, търсенето на нов вид операция не може значително да повлияе на продължителността на живота на пациентите, дори привидно след радикални операции. Следователно опитите за лекарствени и радиационни ефекти върху туморите на панкреатодуоденальната зона са съвсем естествени.
Понастоящем се разработва химиотерапевтично лечение на панкреатодуоденальния рак и за практическо приложение не може да се препоръча нито един от режимите на лечение, въпреки че според някои автори комбинацията от митомицин С, стрептозотоцин и 5-флуороурацил е най-ефективна при рак на панкреаса.,
Разработват се и методи и радиационни лечения. Радиотерапията на неоперабилен рак на панкреаса облекчава болката и 2,5 пъти удължава живота на пациентите в сравнение с палиативните операции. Оптимумът за лъчетерапия е комбинация от предишна операция с образуването на билиодигастрална анастомоза с последващо облъчване до 50-70 g SOD. Според някои чуждестранни автори, комбинираното лечение (радикална операция + постоперативна адювантна лъчева терапия) трябва да бъде по-широко използвано при лечението на оперативни форми на рак на панкреаса и голяма дуоденална папила.
За оценка на резултатите от лечението на рак на органите на панкреатодуоденальната зона трябва да се основава на много фактори: размера на тумора, неговата хистологична структура, степента на анаплазия, дълбочината на инвазията. Така, в случай на рак на жлъчния мехур, най-лошите резултати се наблюдават по време на поникването на серозно покритие на пикочния мехур от тумор, особено при слабо диференцирани ракови заболявания. Инфилтриращият растеж на тумора, неговата ниско дифузна структура, както и метастазите в регионалните лимфни възли, значително влошават прогнозата за рак на панкреаса.
Ето защо, един от начините за подобряване на резултатите от лечението на панкреатодуоденальния рак е своевременното: късно лечение на пациенти за медицински грижи, продължително наблюдение от тях преди хоспитализация поради липсата на патогномонични симптоми в ранните стадии на заболяването, с развитието на жълтеница необосновано дълъг преглед на пациенти в инфекциозни болници.
Понастоящем 5-годишното оцеляване след привидно радикални операции, според различни автори, варира от 0 до 14% при рак на панкреаса и от 24 до 50% при рак на главната дуоденална папила. Средната продължителност на живота при рак на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища е само месеци.
Диагностика и лечение на обструктивна жълтеница
Жълтеницата е комплекс от симптоми, характеризиращ се с увеличаване на съдържанието на билирубин в кръвта. Неговата водеща характеристика е промяна в тонуса на кожата и лигавиците. Те могат да бъдат оранжев или ярък лимонов цвят. Жълтеница се наблюдава както при възрастни, така и при новородени. При кърмачета през първата седмица от живота, той има физиологичен произход, тъй като се развива поради масовото унищожаване на феталния хемоглобин.
Една от разновидностите на жълтеницата се счита за механична форма. На фона на жлъчнокаменната болест е регистрирана в 40% от случаите, а при тумори на черния дроб и панкреаса - при 95%.
Причината за итеричността (оранжев цвят) на обвивката е натрупването на билирубин в тъканите. Синтезира се от хемоглобин, който се освобождава от унищожени червени кръвни клетки (последните живеят около 120 дни).
Билирубин, комбиниран с протеини, се транспортира чрез кръв към хепатоцити (чернодробни клетки). На този етап тя има несвързана (свободна или непряка) форма. Тук тя е в контакт с глюкуронова киселина, която позволява да се приготви за оползотворяване, след което преминава в пряка форма и с жлъчката се отделя в червата. При фецеса билирубинът се отделя под формата на стерилогенен. Поради абсорбцията в кръвния поток, частично се екскретира в урината, което му придава тъмножълт оттенък.
Какво е обструктивна жълтеница?
Обструктивна или механична жълтеница е следствие от нарушение на изтичането на жлъчката през жлъчните пътища. Причината за това може да бъде образуване на тумор, кисти, камъни и сраствания, които се образуват в следоперативния период. Като се има предвид механизмът на развитие на патологията, той също се нарича екстрахепатален холестаза.
Тежестта на жълтеницата зависи от тежестта на хипербилирубинемията, чийто процент на увеличение се дължи на причината за заболяването. Така при пълна обструкция на жлъчните пътища дневното увеличение може да достигне 40 µmol / L. Има следните степени на тежест:
- светлина, когато нивото на билирубин е в диапазона 50-85 µmol / l;
- умерено увеличение до 170 µmol / l;
- тежки по-високи резултати.
Тежестта на иктеричното оцветяване на кожата зависи от концентрацията на билирубина, както и от кръвоснабдяването на тъканите. На първо място, цветът на склерата се променя - ето защо лекарят първо изследва лигавицата на очите.
Причини за възникване на обструктивна жълтеница
Всички причини за механичната форма на жълтеница могат да бъдат разделени на доброкачествени, които с навременно лечение не причиняват необратими промени в хепато-билиарния тракт, както и злокачествени, провокиращи сложен курс на патология. Първата група включва:
- белези (сраствания), образувани в следоперативния период, които стесняват лумена на жлъчните пътища;
- склерозиращ холангит;
- възпалителна инфилтрация, изстискващи канали;
- паразитни кисти (ехинококоза);
- аномалии в развитието на жлъчните пътища;
- жлъчнокаменна болест, когато голям камък блокира лумена на канала.
Що се отнася до злокачествените причини, те включват:
- първични тумори;
- метастази, които се образуват в резултат на разпространението на раковите клетки от главния раков център.
При липса на медицинска помощ и запазване на обтурация (запушване) на жлъчните пътища, кожата постепенно придобива зеленикав оттенък, дължащ се на превръщането на билирубина в биливердин. Тогава цветът се променя на бронз, което показва пренебрегване на патологичния процес.
Какви видове жълтеница има?
Диагнозата помага да се установи причината и формата на заболяването. Има няколко вида жълтеница, в основата на които е разделянето, което е провокиращ фактор:
- механични (подпелетни). Името на тази форма указва „локализацията“ на причината. Патологията се развива поради пълно или частично припокриване на жлъчните пътища. Това може да се наблюдава в присъствието на кисти или тумори на панкреаса, жлъчнокаменна болест, склерозиращ холангит, както и сраствания, при които се случва стесняване на каналите. Наличието на блока води до преливане на пикочния мехур с жлъчката и нейната абсорбция в кръвния поток;
- Паренхимният (чернодробен) тип е следствие от хепатит или цироза. В повечето случаи причината за патологията става вирусна инфекция или токсично увреждане на жлезата. Сред провокативните фактори, заслужава да се подчертае алкохолизмът, мононуклеозата, лептоспирозата, септичното състояние, интоксикацията с гъбични или химически отрови. В допълнение, хепатитът може да се развие поради продължителната употреба на токсични лекарства в големи дози. Това се отнася за цитостатици, нитрофурани, антиконвулсанти, антибактериални лекарства и антидепресанти. В основата на развитието на болестта е метаболитно разстройство и транспортиране на пигменти, което причинява смъртта на хепатоцитите и натрупването на жлъчка (холестаза). В резултат на унищожаването на чернодробните клетки, билирубинът се освобождава в кръвния поток, който е съпроводен с жълтеникавост на кожата.
- свръхпептична форма. В основата на неговата поява е хемолизата на червените кръвни клетки. Повишаването на нивото на хемоглобина става в резултат на масивното разрушаване на червените кръвни клетки на фона на заболявания на далака (хиперспленизъм от първичен или вторичен произход). В допълнение, причината може да бъде хемолитична анемия, автоимунни или наследствени заболявания. Появата на ярка кожа с лимонов цвят се дължи на липсата на възможност за преработка на цялото количество индиректен билирубин от черния дроб.
Симптоми на обструктивна жълтеница
Да се подозира патология не е толкова трудно. Диагностицирането на жълтеница не причинява особени затруднения, тъй като заболяването има типични симптоми. На първо място, лекарят насочва вниманието към цвета на лигавиците и кожата на пациента. Те придобиват ярко жълт или оранжев оттенък. Дори на етапа на физическо изследване, можете да направите предположения за формата на заболяването.
Клиниката от жълтеница включва и признаци на чернодробна дисфункция:
- диспептични нарушения, които се експресират чрез гадене, повръщане и разстройство на червата (диария);
- болезненост в черния дроб, излъчваща се в епигастралната област;
- сърбеж;
- слаб апетит;
- загуба на тегло;
- хипертермия;
- фекално избелване;
- неразположение;
- втрисане;
- болки в тялото;
- тъмна урина.
По време на физическото изследване се открива хепатомегалия (увеличаване на черния дроб), както и холестеролни плаки на клепачите.
Диференциална диагностика
Подозирайки жълтеница при пациент, лекарят трябва да постави диагноза между формите на заболяването. Това изисква задълбочен обективен преглед, анализ на анамнестичната информация, както и допълнително изследване.
Не забравяйте за фалшива жълтеница, която се развива в резултат на натрупването на каротин в кожата. Изобилства от моркови, тиква и цитрусови плодове. Основната му разлика е запазването на нормалния цвят на склерата.
Диагностицирането на обструктивна жълтеница се извършва с надхипни и паренхимни форми. По-долу е дадена таблица с основните характеристики.