Първична билиарна цироза, симптоми, лечение, причини, признаци

Първична билиарна цироза (РВС) се характеризира с разрушаване на жлъчните пътища в резултат на грануломатозно възпаление с неизвестна етиология.

Във всички случаи се откриват антитела към митохондриите.

Епидемиология на първичната билиарна цироза

Причините за неговото развитие са неизвестни, но очевидно генетични и имунологични фактори играят роля в това. Липсата на съгласуваност в първичната билиарна цироза при идентични близнаци показва, че развитието на болестта при податливи индивиди изисква наличието на някакъв стартов фактор. Първичната билиарна цироза се характеризира с хронично възпаление и разрушаване на малките интрахепатални жлъчни пътища, което води до хронична холестаза, чернодробна цироза и портална хипертония. Заболяването се среща във всички етнически и социално-икономически групи; явно е свързан с антигени HLA-DR8 и DQB1. Характерни са и нарушения на клетъчния имунитет, регулация на Т-лимфоцитите, отрицателни резултати от кожни тестове, намаляване на броя на циркулиращите Т-лимфоцити и тяхното секвестиране в порталните тракти.

Причини за първична билиарна цироза

PBC е най-честата причина за хронична холестаза при възрастни. По-често жените са болни (95%) на възраст 35-70 години, има заменяемо предразположение. Генетичната предразположеност може да включва хромозомата, която вероятно играе роля. Може би има наследствена патология на имунната регулация. Включен автоимунен механизъм; Антителата се произвеждат срещу антигени, разположени на вътрешните митохондриални мембрани, което се наблюдава при> 95% от случаите. Тези антимитохондриални антитела (АМА) са серологичен отличителен белег на PBC, те не са цитотоксични и не участват в увреждане на жлъчните пътища.

Т-клетките атакуват жлъчните пътища. CD4 и CD8 Т клетки директно атакуват клетките на жлъчния епител. Спусъкът за имунологична атака на жлъчния канал е неизвестен. Излагането на чужди антигени, като инфекциозни (бактериални или вирусни) или токсични агенти, може да бъде провокиращо събитие. Тези чужди антигени могат да бъдат структурно подобни на ендогенни протеини (молекулярна мимикрия); Следващата имунологична реакция може след това да стане автоимунна и самовъзпроизвеждаща се. Разрушаването и загубата на жлъчните пътища водят до нарушаване на образуването на жлъчката и нейната секреция (холестаза). Токсичните вещества, задържани в клетките, като жлъчни киселини, след това причиняват допълнително увреждане, по-специално на хепатоцитите. Следователно хроничната холестаза води до възпаление на чернодробните клетки и образуването на белези в перипорталните зони. С прогресирането на фиброзата до цироза, чернодробното възпаление постепенно намалява.

Автоимунният холангит понякога се разглежда като отделна болест. Характеризира се с автоантитела, като антинуклеарни антитела (ANF), антитела към гладки мускули, или и двете, и има клиничен ход и отговор на лечението, като PBC. Въпреки това, при автоимунен холангит, АМА отсъства.

Хистологична картина на първична билиарна цироза

Хистологичната картина на първична билиарна цироза се характеризира с постепенно разрушаване на междинните жлъчни пътища с възпалителна инфилтрация на лимфоцити и плазмени клетки, което води до развитие на холестаза, изчезване на жлъчните пътища, портална фиброза и, в крайна сметка, чернодробна цироза. Хистологично разграничават четири етапа на заболяването. Обаче, поради факта, че възпалението е мозаично по природа и с чернодробна биопсия в една тъканна проба, могат да бъдат открити области, съответстващи на всичките четири етапа, често е трудно да се оцени ефективността на лечението според хистологичния модел.

1. В етап I се наблюдава забележимо разрушаване на малките жлъчни пътища с моноцитна (основно лимфоцитна) инфилтрация. Инфилтратите са концентрирани в областта на порталния портал. Може да има грануломи.
2. В етап II възпалението улавя чернодробния паренхим извън порталния тракт. Повечето от жлъчните пътища са унищожени, а останалите са необичайни. Може да се появи дифузна портална фиброза.
3. В етап III, към хистологичната картина на етап II се добавя мостова фиброза.
4. Етап IV - финален, характеризиращ се с наличие на тежка цироза и отсъствие на жлъчни пътища в порталните тракти.

При хронична холестаза медът се натрупва в черния дроб; неговото ниво може да надвишава нивото на болестта на Уилсън.

Симптоми и признаци на първична билиарна цироза

Най-често жените са болни (90% от случаите) на възраст 40-60 години. След 6-24 месеца се появява жълтеница. Пациентите се оплакват от сънливост, апатия. Характерни са особената пигментация на кожата, ксантелазма и ксантома, надраскване, дефицит на мастноразтворими витамини. В края се появяват асцити, периферни отоци и чернодробна енцефалопатия.

При лабораторни проучвания се откриват повишени нива на алкална фосфатаза (алкална фосфатаза) и гама-глутамил транспептидаза, активността на ACT се повишава леко; в 98% от случаите се откриват високи титри на антимитохондриални антитела (М2); нивата на серумния IgM и холестерола обикновено са повишени.

При 50-60% от пациентите заболяването се развива постепенно; пациентите се оплакват от умора и сърбеж по кожата. Жълтеницата обикновено се развива по-късно, но при 25% от пациентите е един от първите симптоми. Може да се появи и потъмняване на кожата, хирзутизъм, загуба на апетит, диария и загуба на тегло. Рядко първите симптоми са кървене от разширени вени или асцит, или диагнозата се прави по време на проучване за съпътстващ DZST, като синдром на Sjogren, системна склеродермия или CREST синдром, SLE, тиреоидит или с рутинен кръвен тест. В момента на диагнозата само половината от пациентите имат симптоми. Резултатите от физическото изследване зависят от тежестта на заболяването. Възможни са хепатомегалия, спленомегалия, паяжини, зачервяване на дланите, хиперпигментация, хирзутизъм и ксантоми. Възможни са усложнения, свързани с нарушения на малабсорбцията.

Първичната билиарна цироза често е съпроводена с бъбречна тубуларна ацидоза с увредена урината след киселинно натоварване, макар и обикновено без клинични прояви. Отлагането на мед в бъбреците може да доведе до нарушаване на тяхната функция. При жените има предразположение към инфекции на пикочните пътища, причината за които не е ясно.

Диагностика на първична билиарна цироза

Лабораторни изследвания

Биохимичен анализ на кръвта. Активността на алкалната фосфатаза, като правило, е значително повишена (с фактор 2-20). По подобен начин, активността на 5'-нуклеотидаза и гама-GT се повишава. Аминотрансферазната активност е леко повишена (1 - 5 пъти). Степента на това увеличение няма прогностична стойност. Нивото на серумния билирубин обикновено се увеличава с напредването на заболяването и служи като прогностичен фактор. Серумният албумин и РТ в ранните стадии на заболяването не се променят. Нисък серумен албумин и удължаване на PV, който не се нормализира под влияние на витамин К, показват късен стадий на заболяването и са лоши прогностични признаци. Нивата на серумен липопротеин могат да бъдат значително повишени. В ранните стадии на първичната билиарна цироза, нивата на LDL и VLDL обикновено са леко повишени и нивата на HDL са рязко повишени. В по-късните етапи нивото на LDL се увеличава значително и нивото на HDL намалява; при хронична холестаза се открива липопротеин Х. За разлика от болестта на Уилсън, серумен церулоплазмин е непроменен или повишен. Нивата на TSH могат да се увеличат.

Серологични и имунологични параметри. Нивото на IgM в серума е значително повишено (4-5 пъти), докато нивата на IgA и IgG, като правило, са в нормални граници. Отличителна черта на заболяването е наличието на антитела към митохондриите, които се срещат при 99% от пациентите. Техният титър обикновено е висок и те основно принадлежат към IgG клас. Те не инхибират митохондриалната функция и не влияят върху хода на заболяването. Високият титър на антитела към митохондриите (> 1:40) показва първична билиарна цироза дори при липса на симптоми на заболяването и при нормална активност на АР. При чернодробна биопсия при тези пациенти се откриват промени, характерни за първична билиарна цироза. Въпреки това, дефинирането на антитела към митохондриите чрез метода на непряката имунофлуоресценция не е достатъчно специфично, тъй като този метод също разкрива тези антитела при други заболявания. Сега има нови, по-чувствителни методи за откриване на антитела към митохондриите: RIA, FA и имуноблотинг. Описани са антитела, специфични за първична билиарна цироза на митохондриите М2. Те взаимодействат с четири антигена на вътрешната митохондриална мембрана, които са компоненти на пируват дехидрогеназния комплекс - E2 и протеин X. Пируват дехидрогеназният комплекс е един от трите комплекта ензими на цикъл на Кребс, които са слабо свързани с вътрешната митохондриална мембрана. Два други типа антитела към митохондриите, които се откриват при първична билиарна цироза, антитела към антигените М4 и М8, взаимодействат с антигените на външната митохондриална мембрана. Антителата към М8 се откриват само в присъствието на антитела към М2; те могат да показват по-бързо прогресиране на заболяването. Едновременното наличие на антитела към М4 и М2 показва комбинация от първична билиарна цироза с вродена надбъбречна хиперплазия; Антителата към антиген на М9 обикновено показват доброкачествено протичане на заболяването. Други антитела към митохондриите са открити при сифилис (антитела към М1), странични ефекти на лекарства (антитела към MV и Mb), DZST (антитела към M5) и някои форми на миокардита (антитела към M7). Други автоантитела се откриват и при някои пациенти, например антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, антитиреоидни антитела, антитела към ацетилхолинови рецептори, антитромбоцитни антитела и антитела към хистамин и центромери.

При първичната билиарна цироза, комплементът изглежда е в постоянно активирано състояние по класическия път. Броят на циркулиращите Т-лимфоцити (както на CD4, така и на CD8) се намалява и регулирането и функцията на тези клетки се нарушава.

Диагностика на първична билиарна цироза при жени на средна възраст, които се оплакват от сърбеж, когато се открива в серума повишена активност на алкална фосфатаза и наличието на антитела към митохондриите не предизвиква затруднения. Резултатите от чернодробна биопсия потвърждават диагнозата. При атипични случаи обаче не може да се изключи възможността за друга патология.

Диференциалната диагноза се извършва с холелитиаза, тумори, кисти, обструкция на жлъчния канал, причинена от операция, саркоидоза, лекарствена холестаза, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, вирусен хепатит с признаци на холестаза и хроничен активен хепатит, причинен от причини.

Прогноза на първична билиарна цироза

Описани са случаи на нормална продължителност на живота на пациентите със симптоми, но минимална прогресия на заболяването. При развита клинична картина, по-напреднала възраст, повишено ниво на серумен билирубин, понижено ниво на албумин и наличие на цироза са независими прогностични фактори на намалената продължителност на живота.

Обикновено, PBC прогресира до терминалния стадий за период от 15-20 години, въпреки че нивото на прогресия варира, PBC може да не наруши качеството на живот в продължение на много години. Пациентите, които нямат симптоми, са склонни да ги показват след 2-7 години от заболяването, но те не могат да бъдат 10-15 години. След като се развият симптомите, продължителността на живота е 10 години.

Прогнозите за бърза прогресия включват следното:

• Бързо влошаване на симптомите.
• Ясни хистологични промени.
• Възраст
• Наличието на оток.
• Наличието на комбинирани автоимунни заболявания.
• Отклонения в билирубина, албумина, PV или MHO.

Когато сърбежът изчезне, ксантомите намаляват, появява се жълтеница и серумният холестерол намалява, прогнозата става неблагоприятна.

Лечение на първична билиарна цироза

Използването на урсодезоксихолова киселина (750-1000 mg / ден) подобрява транспорта на жлъчните киселини, нормализира нивата на алкалната фосфатаза и билирубина. За намаляване на сърбежа се използва холестирамин (5-10 g / ден), фенобарбитал, антихистамини. При поява на жълтеница подкожно се използват мастноразтворими витамини. При наличие на портална хипертония се приемат (3-блокери и клофелин. Те лекуват остеопороза и остеопения. Средната продължителност на живота е 12 години.

Лечението на първична билиарна цироза се състои от симптоматична терапия, медикаментозно лечение, насочено към забавяне на развитието на заболяването и трансплантация на черен дроб.

Симптоматично лечение

Сърбеж с първична билиарна цироза причинява най-много страдания на пациентите. Причините за сърбежа не са ясни. Той може да бъде свързан с отлагането на жлъчни киселини или други вещества в кожата или чрез имунни механизми.

1. Холестирамин. Холестираминът е лекарството на избор. Той свързва жлъчните киселини в червата, отстранявайки ги от хепато-чревния кръг и по този начин намалява съдържанието им в кръвта. Холестирамин намалява абсорбцията на витамини А, D, Е и К и може да допринесе за остеопороза, остеомалация и намаляване на нивото на протромбин.
2. Колестиполът е ефективен и като холестирамин и причинява същите странични ефекти, но има по-добър вкус.
3. Рифампицин, мощен индуктор на чернодробни ензими, също намалява тежестта на сърбежа. При някои пациенти сърбежът също се облекчава от налоксон, налтрексон, циметидин, фенобарбитал, метронидазол и ултравиолетова радиация.
4. При упорити случаи, плазмаферезата може да помогне.

Хиперлипидемия. Ако серумните нива на липиди надвишават 1800 mg%, може да се появят ксантоми и ксантелизми. Холестираминът е лекарството на избор в този случай. Липидните отлагания могат също да намалят с прилагането на глюкокортикоиди, фенобарбитал и плазмофереза. Няколко сеанса на плазмафереза ​​могат да премахнат симптомите на увреждане на нервите на ксантоматоза. Назначаването на клофибрат за елиминиране на хиперхолестерола при пациенти с първична билиарна цироза е противопоказано.

Нарушения на абсорбцията и изтощението. Стеаторея е характерна за първичната билиарна цироза: до 40 g мазнини могат да се отделят на ден от изпражненията. При такива пациенти са възможни нощна диария, загуба на тегло и загуба на мускул. Нарушения на абсорбцията при първична билиарна цироза се дължат на различни причини.

При първична билиарна цироза, целиакия е по-честа, което само по себе си води до нарушена абсорбция.

Тъй като образуването на триглицериди със средноверижни мастни киселини не изисква образуването на мицели, се препоръчва такива триглицериди да съставляват до 60% от мазнините в диетата на пациентите.

Пациенти с първична билиарна цироза трябва редовно да се изследват, за да се установи дефицит на мастноразтворими витамини. В по-късните етапи, за да се предотврати хемералопия, се предписва витамин А, след неговата серумна концентрация, за да се избегне предозиране. Понякога се предписват цинкови препарати, за да се подобри тъмната адаптация. При първична билиарна цироза често се среща и дефицит на витамин Е, но обикновено не е специално предписан. За да се открие дефицит на витамин К и да се намали нивото на протромбин, РТ периодично се измерва и, ако е необходимо, витамин К се приема перорално - като правило, това е достатъчно, за да се нормализира PV.

Чернодробната остеодистрофия показва остеопороза и остеомалация в комбинация с вторичен хиперпаратиреоидизъм. При първична билиарна цироза, нарушения на абсорбцията на мазнини и стеаторея водят до нарушена абсорбция на калций - както поради нарушение на абсорбцията на витамин D, така и поради загуба на калций с дълги вериги мастни киселини, които не се абсорбират в червата. При недостиг на витамин D се предписва вътре. Жените в постменопауза за остеопороза се предписват с калциеви добавки в комбинация с витамин D и бифосфонати.

Специфично лекарствено лечение

Въпреки че етиологията на първичната билиарна цироза не е ясна, обикновено се признава, че това е автоимунно заболяване. При хронична холестаза има отлагане на мед в паренхима на черния дроб и прогресивна фиброза. Така, при лечението на първична билиарна цироза се използват лекарства, които стимулират или потискат имунния отговор, свързват медта или инхибират образуването на колаген. При контролирани проучвания е доказано, че глюкокортикоидите, циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил, пенициламин, триентин и цинков сулфат са неефективни при първична билиарна цироза.

• Урсодезоксихолевата киселина сега се използва като лекарство от първа линия. Подобрението в хистологичния модел е по-слабо изразено, но прогресията на заболяването се забавя. В допълнение, нуждата от холестирамин се намалява при пациенти със сърбеж. Урсодезоксихоловата киселина е безопасна, ефективна и се понася добре; може да се използва в продължение на 10 години, без да се намалява ефективността на лечението.
• Метотрексат. При някои пациенти с първична билиарна цироза прилагането на ниски дози метотрексат в пулсовия режим рязко подобрява биохимичните параметри на кръвта, премахва умората и сърбежа. Подобрена и хистологична картина. В едно проучване интерстициалният пневмонит се развива при 15% от пациентите по време на лечението с метотрексат. В други проучвания това не е отбелязано. Понастоящем метотрексат се препоръчва само в случаите, когато урсодезоксихолова киселина и колхицин не дават резултати и се влошава състоянието. По правило лечението започва с урсодезоксихолова киселина. Ако хистологичната картина не се подобри или дори се влоши след 1 година прилагане на урсодезоксихолова киселина в комбинация с колхицин, се предписва и метотрексат. При такъв индивидуализиран подход с поетапно разпределение на комбинираната терапия повече от 80% от пациентите на етапа преди развитието на цирозата подобряват клиничната картина, нормализират се биохимичните показатели на чернодробната функция, има известно подобрение в хистологичната картина.

Трансплантация на черния дроб

Чернодробната трансплантация е ефективно лечение за първична билиарна цироза; в повечето клиники едногодишната и петгодишната преживяемост са съответно 75% и 70%. Трансплантацията на черния дроб значително увеличава продължителността на живота, а когато се извършва в ранните стадии, резултатите са по-добри. Пациентите с чернодробна цироза трябва да се насочат към центровете за трансплантация и да бъдат включени в списъка на чакащите. Оценка на клиничните показатели позволява да се определи колко спешно се изисква трансплантация. Рецидивите на първичната билиарна цироза в трансплантирания черен дроб са редки.

Първична билиарна цироза

• Какво е първична билиарна цироза
• Какво причинява първична билиарна цироза
• Патогенеза (какво се случва?) По време на първичната билиарна цироза
• Симптоми на първична билиарна цироза
• Диагностика на първична билиарна цироза
• Лечение на първична билиарна цироза
• Кои лекари трябва да се консултират, ако имате първична билиарна цироза

Какво е първична билиарна цироза

Първична билиарна цироза (РВС) е хронично деструктивно-възпалително заболяване на междинните и септалните жлъчни пътища с автоимунен характер, водещо до развитие на холестаза.

Какво причинява първична билиарна цироза

PBC е заболяване с неизвестна етиология, при което интрахепаталните жлъчни пътища постепенно се разрушават. През 1826 г. Rayer, в своята работа "Кожни болести", публикува първия доклад за ксантомите и ксантезките, намерени при жените на средна възраст. Заболяването е описано за първи път през 1851 г. от Addison and Gall, които са открили връзка между състоянието на кожата (хълмистата ксантома) и хепатопатията. Терминът "РВС" е неточен, тъй като в ранните етапи на патологичния процес се наблюдават признаци на хроничен неплъриращ деструктивен холангит.

Средната честота на РВС е 40-50 случая на 1 милион възрастни. Заболяването е описано в почти всички географски региони. Той се среща предимно при жени (съотношението на засегнатите мъже и жени е съответно 6:10) на средна възраст (35–60 години) и може да има семеен характер. Вероятността за развитие на болестта при близките е 570 пъти по-висока от тази в популацията. Всяка година КПС намалява от 4 до 15 души на 1 милион жители.

Патогенеза (какво се случва?) По време на първичната билиарна цироза

Съществува връзка между честотата на РВС и антигените на хистосъвместимост: по-специално, В8, DR3, DR4, DR2 са характерни за различни автоимунни заболявания. В допълнение, често се открива антигенът HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Тези данни показват значителна роля на имуногенетичния фон, който определя наследствената предразположеност. Разработването на PBC трябва да вземе предвид факторите на околната среда. Ролята на задействащия фактор се изисква от различни бактериални агенти, които могат да задействат имунни реакции, дължащи се на молекулярната мимикрия с Еr-субединицата на пируват дехидрогеназа, която е цел за АМА и пептиди от HLA клас II рецептор. Изключена е ролята на хормоналните фактори, като се вземе предвид съотношението на броя на заразените жени и мъже.

Заболяването се причинява от изразени имунни нарушения, водещи до разрушаване на жлъчните пътища. В момента се разглеждат три възможни механизма на имунната деструкция на жлъчния епител в РВС:

• Индукция на Т-клетъчния отговор, дължаща се на взаимодействието между антиген-представящите клетки и Т-хелперния тип 1.
• Директно взаимодействие на Т-хелперните клетки с антигенен МНС (основен комплекс за хистосъвместимост) клас II, експресиран върху холангиоцит. И в двата случая, разрушаването може да се извърши както от Т-лимфоцит-ефектори, така и от NK-лимфоцити с участието на антитела в реакцията на антитяло-зависимата клетъчна цитотоксичност.
• Увреждане на клетките от разтворими провъзпалителни цитокини, секретирани от взаимодействието на антиген-представящи клетки (АРС) с Т-хелпери. Непосредственият признак на клетъчна смърт в билиарния епител е апоптоза, която може да се извърши както от тип 1 Т-хелпери, носещи Fas лиганд, така и от тази цитокинова субпопулация (IFN-y, IL-2). Понастоящем се обсъжда дали самите клетки на жлъчния епител могат да провеждат представянето на антигени чрез CD4 + Т-лимфоцити или това изисква помощта на професионална АИК. Аберантната експресия на клас II хистосъвместими антигени (HLA-DR и DQ) и междуклетъчни адхезионни молекули (ICAM-1) върху холангиоцити при пациенти с РВС е в полза на първия механизъм. В по-нататъшното развитие на PBC има химическо увреждане на хепатоцитите, поради нарушение на жлъчния дренаж, поради разрушаване на малките жлъчни пътища. Броят на интрахепаталните жлъчни пътища намалява, което допринася за задържането на жлъчни киселини, билирубин, холестерол, мед, други вещества, които обикновено се секретират или екскретират в жлъчката. Високите концентрации на жлъчни киселини и други вещества влошават допълнително увреждането на чернодробните клетки.

При РВС реакция, подобна на отхвърлянето на присадката, може да бъде специфична за цитотоксична Т-лимфоцитна дисфункция. Епителиум и жлъчни пътища, инфилтрирани с цитотоксични Т-лимфоцити и SB4-лимфоцити Цитокините, произведени от активирани Т-лимфоцити, допринасят за увреждане на епителните клетки на жлъчните пътища (дуктули), като в този случай значително намаляват броя и функционалната активност на Т-супресорите. Подобряване производството на HLA клас I антигени и експресията на HLA клас II антигени d0. изглежда, че ролята на имунната система при разрушаването на каналите. Налице е загуба на поносимост към тъкани, носещи голям брой антигени на хистосъвместимост. С много характеристики РВС представлява реакция на присадка срещу гостоприемник.

Трябва да се обърне внимание на производството на изохемагглутинини, които се определят в по-висока концентрация в серума на пациенти с РВС, отколкото в серума на пациенти с други чернодробни заболявания.

В патогенезата на РВС, значителна роля се отдава на митохондриалните антигени и АМА. Прекият механизъм на смъртта на жлъчния епител е апоптоза, която може да се извърши от тип 1 Т-хелпери, носещи Fas-лиганд, цитокини IFN-y, IL-2. Вероятно главният автоантиген се свързва с митохондриите. Специфична АМА се открива при 35% от пациентите и служи като индикатор за автоимунни механизми на РВС. АНА се открива в 20-50% от пациентите. Наличието на АМА, разположено върху вътрешната митохондриална мембрана, специфично за комплексите на 2-оксоацид дехидрогеназа, разположени на вътрешната митохондриална мембрана, е характерно за РВС. В РВС, най-често откритите автоантитела към Er компонента на пируват дехидрогеназния комплекс (PDC-E2) АМА инхибират активността на PDC-Er, действайки като имунодоминантна мишена. Антителата са представени от IgG3IgM и се откриват в серума и жлъчката на пациентите. Установена е връзката между активността на процеса и нивото на РВС-специфични В-клетки в серума. Целта на развитието на възпалителния отговор и имунния отговор са жлъчните пътища на АМА, свързани с апикалната мембрана на епителните клетки на жлъчните пътища, на повърхността на които са протеините от основния хистосъвместим комплекс (МНС) клас II. Допълнителна експресия се наблюдава в по-късните стадии на заболяването. Наличието на активирани Т-клетки е свързано с протичащия некроинфламационен процес в жлъчните пътища. Адхезионните молекули, които усилват имунния отговор, се откриват върху клетките на билиарния епител и върху лимфоцитите.Т-лимфоцитите играят водеща роля в увреждането на интрахепаталните жлъчни пътища. В периферната кръв и черния дроб на РВС пациентите са открити SB4-позитивни RBS-E2-специфични Т-помощници (Txi и TX2). В черния дроб на пациентите Txi преобладава, стимулирайки клетъчния имунен отговор чрез производството на IL-2 и IFN-y. При пациенти с антимитохондриални антитела (АМА) се откриват в кръвта в 95% от случаите. Установено е, че митохондриите са основен производител на свободни. Радикали в тялото, образуването на които се увеличава с висока вътреклетъчна концентрация на жлъчни соли. Свободните радикали задействат активирането на каспазите, извършващи апоптотичен CAD, което в крайна сметка води до смърт на жлъчния епител. Активирането на Т-лимфоцитите с последващо включване на В-лимфоцити и производството на антитела може да доведе до разрушаване на епителните клетки на жлъчните пътища. АМА кръстосано реагира с субклетъчни компоненти на грам-отрицателни и грам-положителни бактерии.

Про-възпалителният ефект на левкотриените е добре известен. Ендотоксини освобождават левкотриени (LTC-4, LTD-4 и LTE-4), които могат да доведат до фулминантен хепатит за 6 часа.Три вида чернодробни клетки имат способността да произвеждат левкотриени: звездни клетки Купфер, мастни клетки и, вероятно, хепатоцити. в РВС може да има две причини: от една страна, съществуват различни моноцитни и макрофагални инфилтрати, които произвеждат левкотриени, от друга страна, секрецията на левкотриени с жлъчката може да бъде трудна поради типични промени в жлъчката. Така забавянето на левкотриените може да доведе до сериозно увреждане на структурата на органа.

Симптоми на първична билиарна цироза

Особености на клиничните прояви:

Разграничава се асимптоматично, бавно и бързо прогресивно протичане на заболяването. Жените съставляват 90% от пациентите с КПБ. Средната възраст на пациентите е 35-60 години, но могат да се наблюдават колебания от 20 до 80 години. При мъжете ходът на патологичния процес е подобен. При една четвърт от пациентите заболяването е асимптоматично. Често при проучвания на такива индивиди се установява повишаване на активността на алкалната фосфатаза, GGTP и повишаване на нивата на холестерола, открива се АМА в диагностичния титър с нормални показатели за функционални чернодробни тестове. Заболяването започва внезапно, най-често има слабост, сърбеж на кожата, не придружен от жълтеница. Като правило, пациентите първо се обръщат към дерматолог. Жълтеницата може да отсъства в началото на заболяването, но се появява 6 месеца-2 години след появата на сърбеж. В 25% от случаите и двата симптома се проявяват едновременно. Появата на жълтеница преди сърбеж е изключително рядка. Пациентите често страдат от болка в десния горен квадрант на корема.

Асимптоматичният РВС се характеризира с 15% от пациентите, които се характеризират с липса на специфични клинични симптоми Приблизително 30% от пациентите могат да имат хепатомегалия без спленомегалия. Много ранна диагноза може да бъде направена, ако индикаторните ензими на холестазата и антимитохондриалните антитела са повишени или е имало някакво усложнение. Продължителността на заболяването се характеризира с асимптоматичен курс средно 10 години, а при наличие на клинични прояви - 7 години.

Увеличен сърбеж в олигосимптоматичния стадий на заболяването често води до дерматолог, леки психологически промени - до психиатър. Психоактивните хапчета могат да повишат симптомите. В допълнение към умората, болки в ставите могат да се присъединят. Около 50% от пациентите имат хепатомегалия, но по-голямата част от далака не е увеличена. Кървене от разширени вени на хранопровода на този етап рядко се наблюдава.

Основният симптом на манифестичния стадий е сърбеж, влошаващ се през нощта, който пречи на нормалния живот. Драскотините покриват гърба, ръцете и бедрата. Ксантелизмите и ксантомите могат да доведат до парестезии в крайниците поради развитието на периферна полиневропатия. Има паяци, или паяци, палмарна еритема, а понякога пръстите са под формата на барабанни пръчки. Хепатомегалията се открива в 70-80% от пациентите и спленомегалия при 20%. Бъбречна тубуларна ацидоза и локален гломерулонефрит са редки. Пациентите имат повишена чувствителност към лекарства, особено към фенотиазини, хипнотици и анаболни стероиди. Тези фактори предизвикват или засилват холестазата и клиничните прояви. Ако жълтеница на бременни жени продължава след бременността, тя обикновено показва възможността за образуване на PBC. Прилагането на клофибрат, дължащо се на повишен серумен холестерол и триглицериди, може да доведе до образуването на камъни в жлъчката, в резултат на повишената секреция на холестерол към жлъчката.

Укрепването или неефективността на лечението на сърбежа предполага лоша прогноза. Много от тези пациенти не живеят и 5 години Серумният билирубин обикновено е повече от 5 mg%. Hemeralopia (нощна слепота) може да е резултат от намалената абсорбция на витамин А. Костните промени под формата на остеопороза се развиват като усложнение на хроничната холестаза и са особено изразени при жълтеница. Описани са спонтанни фрактури, плъзгащи се междупрешленни дискове и генерализирана костна болка. Смята се, че причината за горните състояния е намалена абсорбция на витамин D. Нарушаването на абсорбцията на витамин К може да доведе до промени в кръвосъсирването. В някои случаи се наблюдава повишаване на концентрацията на мед в плазмата и увеличаване на отделянето на мед в урината.

Сред другите клинични прояви могат да бъдат наблюдавани диария, стеаторея. Често се образуват язви в дванадесетопръстника, усложнени от кървене. Кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде първата проява на заболяването. На този етап порталната хипертония е пресинусоидална. Съществува комбинация от РВС с почти всички известни автоимунни заболявания, особено често със системни заболявания на съединителната тъкан, по-специално с ревматоиден артрит, дерматомиозит, системен лупус еритематозус, склеродермия и синдром на CREST. Има кератоконюнктивит, синдром на Сегрен. Други прояви на кожата включват имунокомплексни капиляри и лихен планус. Автоимунен тиреоидит се развива в около 20% от случаите, често се открива дифузна токсична гуша. Съществува възможност за развитие на автоимунна тромбоцитопения при РВС и появата на автоантитела към инсулиновите рецептори. Развитието на асоцииран с IgM мембранозен гломерулонефрит е отбелязано от страна на бъбреците. В резултат на отлагане на мед в дисталните бъбречни тубули може да се развие бъбречна тубуларна ацидоза. Намаляването на изтичането на жлъчката и имунните увреждания на панкреаса допринасят за развитието на неговия неуспех. От страна на дихателната система се наблюдава интерстициална фиброза. Често се наблюдава развитие на туморен процес с различна локализация.

На последния етап виждаме подробна картина на цироза на черния дроб. Жълтеницата може да бъде придружена от отлагане на меланин в кожата. Xanthelasma, xanthomas и palmar еритема увеличават. Асцит, кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, сепсис или чернодробна кома, което в крайна сметка води до смърт.

Диагностика на първична билиарна цироза

Диагностични функции:

Важно при диагностицирането на РВС е тежката хипербилирубинемия, която отразява процеса на декомпенсация и, наред с другите показатели за чернодробна недостатъчност, е неблагоприятен прогностичен фактор за протичането на заболяването. Повишаване на активността на алкалната фосфатаза (алкална фосфатаза) се наблюдава, като правило, повече от 4 пъти, AcAT с 2 пъти; AMA титър е 1: 40 хипергамаглобулинемия.

Микроглобулините се срещат главно при пациенти с PBC, страдащи от сух кератоконюнктивит, и в слюнката на пациенти със сайдер. Микроглобулинът е свързан с концентрацията на IgG и зависи от индивидуалната хистологична фаза, която се вижда добре при реакциите на отхвърляне на присадката по време на чернодробна трансплантация.

Имуноглобулин М е важен биохимичен показател при диагностицирането на РВС. Той се намира като мономер и има физикохимични свойства, които са различни от полимерните IgM при здрави хора. При пациенти с мономерен IgM се наблюдава увеличение на криоглобулините и имунните комплекси. При пациенти с РВС IgM се синтезира в черния дроб и тънките черва.

При пациенти с хроничен хепатит и РВС секреторният IgA е повишен. При електронна микроскопия, IgA може да се открие в ендотелни клетки с малък калибър на жлъчните пътища. Въпреки това, дефицит на IgA, макар и много рядко, може да бъде диагностициран при РВС (само при 0,3% от общата популация). Дефицитът на IgA се открива също при системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Segren и подобни болести при тези състояния.

При 50% от пациентите с PBC се повишава концентрацията на IgG в кръвта.

Антимитохондриалните антитела се откриват в подгрупа с високо съдържание на IgG-3. Още през 1965 г. Уокър и др. описани антимитохондриални антитела (АМА), които при пациенти с РВС взаимодействат с митохондриите на черния дроб на плъх, бъбреците на мишки и сърцето на бика. След разделяне на вътрешните и външните митохондриални мембрани, беше установено, че антителата са образувани срещу антигените на вътрешната мембрана. Този РВС-специфичен трипин-чувствителен антиген се нарича М-2. От клинична гледна точка е интересно, че в зависимост от наличието на антимитохондриални антитела, пациентите на РВС могат да бъдат разделени на 3 групи: първата група има само анти-М-2 антитела, втората анти-М-2 и анти-М-8, а третата - анти-М-2, анти-М-4 и анти-М-8 антитела.

В зависимост от метода на определяне, антинуклеарните антитела (АНА) се откриват при 10–40% от пациентите с РВС. При 40% от пациентите с PBC - антитела към хепатоцитните мембрани. Всички те принадлежат към IgM.

В допълнение, при пациенти с РВС са открити антитела към микрофиламенти, междинни нишки и микротубули, които се откриват в цитоплазмата и образуват така наречения цитоскелет.

Много чувствителен индикатор е псевдохолинестеразата, която се синтезира само от чернодробни клетки. Ако нивото му е по-високо от 1000 IU в последния етап на заболяването, това може да означава лоша прогноза. С увеличаване на холестазата се повишава концентрацията на медта в чернодробната тъкан. Медните нива могат да достигнат 1000 mg / g сухо вещество, което е еквивалентно на концентрацията, открита при болестта на Уилсън или при деца с индийска чернодробна цироза. Медът се намира в повишени концентрации в серума, урината и бъбреците, особено в тубулите, където участва в развитието на бъбречна тубуларна ацидоза. Отлагането на мед е вторично. В момента има мнение, че медта не играе етиологична роля в развитието на болестта. Чернодробната мед се натрупва в лизозомите на хепатоцитите. Някои автори описват хипоинфекция, други - повишаване на цинка в кръвта.

Лабораторни изследвания не могат да различат между vnutripechenochnyi и екстрахепатална холестаза, следователно се използват допълнителни методи на изследване има второстепенно значение, като ехография, радионуклид диагностичен gepatobilistsinti-графия (GBSG), интравенозно холангиография трансхепатална холангиография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), компютърна томография. ERCP е особено важно при провеждане на диференциална диагноза с PSC. Тези методи позволяват да се характеризира състоянието на жлъчната система, жлъчния мехур, като по този начин се изключва екстрахепаталната холестаза.

При провеждане на хистологично изследване на хепатобиоптата се изолират 4 морфологични етапа на РВС.

Етап I (портал) се характеризира с възпалително разрушаване на междинни и септални жлъчни пътища. Промените са фокусни. Възпалението е съпроводено от некрози на перидукталния участък, разширяване и инфилтрация на порталните тракти от лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги, еозинофили. Сред клетките, инфилтриращи порталните тракти, се образуват лимфоидни фоликули. Паренхимът на чернодробния лоб остава непокътнат в този етап. Не са определени хистологични признаци на холестаза.

Етап II (перипортален) се проявява чрез пролиферация на жлъчните пътища. Възпалителната инфилтрация се простира отвъд порталните пътеки. Броят на междинните и септалните жлъчни пътища намалява, тъй като те се разлагат. Появяват се "празни" портални тракти, възпалителните инфилтрати на които не съдържат жлъчни пътища. Във връзка с намаляването на жлъчните пътища се откриват признаци на холестаза в черния дроб (перипорталните хепатоцити определят оцеин-позитивни гранули, включвания на жлъчен пигмент, цитоплазмата на хепатоцитите се набъбва, появяват се вакуоли, появяват се кърновете на Mallory).

Етап III (септален) се различава в фибротичните промени без образуването на възобновяеми възли. Налице са съединително тъканни нишки, които се простират от порталните тракти и свързват съседни тракти (порто-портални прегради), централни вени с портални тракти (пристанищно-централни септи). Възпалителната инфилтрация се разпространява през нишките на съединителната тъкан. Размножаването на жлъчните пътища се задълбочава, проявите на холестазата се простират не само до перипортала, но и до централния район. Намалява междинните и септалните жлъчни пътища. Съдържанието на мед в тъканите на черния дроб се увеличава (виж фиг. XVIII на оцветената вложка).

Етап IV (цироза) - морфологична картина на изразена микронитална цироза с нарушена архитектура на черния дроб и образуване на регенеративни възли на фона на изразени фибротични промени; признаци на периферна и централна холестаза.

Диагностични критерии за PBC:

• Интензивен сърбеж, екстрахепатални прояви (сух синдром, ревматоиден артрит и др.).
• Увеличете с 2-3 пъти активността на холестазните ензими.
• Няма промяна от екстрахепаталните жлъчни пътища
• Присъствието на АМА в титър 1-40 и по-горе.
• Повишен IgM в серум.
• Характерни морфологични промени в пунктата на черния дроб.

Диагнозата PBC е вероятно при наличие на 4-ти и 6-ти критерий или 3-4 показани симптома.

PBC се диференцира с обструкция на екстрахепатални жлъчни пътища, първичен склерозиращ холангит, холангиокарцином, автоимунен хепатит, холестаза на лекарството, хроничен вирусен хепатит C, саркоидоза.

За диференциалната диагноза на ПБЦ с обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища, първичен склерозиращ холангит, хипоплазия на интрахепаталните жлъчни пътища, заедно с дефиницията на АМА, е подходяща визуализацията на билиарното дърво (ендоскопска сонография, ретроградна ендоскопска или трансдермална холангиография). За да се изключи автоимунния хепатит, се идентифицират такива имунологични маркери като AMA клас M-2, преобладаването на IgM в кръвния серум, в чернодробните биопсични проби, преобладаването на увреждане на жлъчните пътища при промени в паренхима, разрушаване на междинни и септални жлъчни пътища. При разграничаването на PBC от лекарствения холестаза, придружен от автоимунизационни маркери, епителиоидни клетки и гигантски клетъчни грануломи, които се различават от грануломите в PBC с голям брой еозинофилни левкоцити, помагат при чернодробните биопсии.

Лечение на първична билиарна цироза

Характеристики на третирането на PBC:

В момента няма достатъчно ефективна специфична терапия за PBC.

Диетата включва адекватен прием на протеини и поддържане на необходимия калориен прием. При наличие на стеаторея, приемът на неутрални мазнини е ограничен до 40 g / ден.

При лечение на сърбеж се прилагат лекарства:

• холестирамин, дозата на лекарството е 12 g / ден; холестипол 5-30 g / ден (с лоша поносимост холестирамин);
• урсодезоксихолова киселина (урсосан, урсофалк) 13-15 mg / kg на ден;
• фенобарбитал 0,05 g (индуктор на чернодробно микрозомално окисление);
• опиатен антагонист налоксон в доза от 0,4 mg 3 пъти дневно (парентерално),
• антагонист на 5-хидрокситриптаминов рецептор тип 3 ондан-сетрон;
• рифампицин 300-450 mg / ден;
• Fosamax (алендронат) на 10 mg дневно и пременен при 0,6 mg дневно.

Сред лекарствата на патогенетичната терапия е доказана ефективността на глюкокортикостероидите и цитостатиците.

Употребата на бифосфонати при пациенти, лекувани с глюкокортикоидни стероиди, значително стабилизира костната плътност на гръбначния стълб.

Колхицинът инхибира синтеза на колаген и подобрява неговото разрушаване. Лекарството подобрява синтетичната функция на черния дроб. Циклоспорин А облекчава симптомите и подобрява биохимичните показатели, но в същото време има нефротоксичност и хипертоничен ефект.

Метотрексат в доза от 15 mg перорално веднъж седмично също спомага за намаляване на тежестта на симптомите и намаляване на биохимичната активност. Основният страничен ефект от него може да бъде развитието на белодробна фиброза, която влошава първоначално съществуващите фиброзни промени в белите дробове.

Изборът на лекарството е урсодезоксихолова киселина (UDCA), която има холеретично, цитопротективно, антиапоптотично, имуномодулиращо и хипохолестеролемично действие. Продължителната употреба на UDCA подобрява биохимичните параметри, включително нивото на серумния билирубин, подобрява преживяемостта, забавя хистологичната прогресия, развитието на цироза и порталната хипертония.

В момента се правят опити да се използва комбинация от различни лекарства, по-специално UDCA с метотрексат, будезонид, колхицин и др. Лекарството се прилага интравенозно в дози от 400-800 mg. Адемтионинът участва в процеса на реметилиране и ресулфуризация. В този случай, адеметионин действа като донор на метиловата група или като ензимен индуктор. Лекарството, участващо в трансмелирани реакции, една от които е синтеза на фосфатидилхолини увеличава подвижността на мембраните, повишава тяхната поляризация, от своя страна подобрява функционирането на транспортните системи на жлъчните киселини, свързани с мембраните на хепатоцитите.

Ако се открие хиповитаминоза D, се предписва заместителна терапия:

• Витамин D в доза от 50 000 ME перорално 3 пъти седмично или 100,000 ME интрамускулно 1 път на месец.
• при лечението на остеомалация с наличието на симптоми, методът на избор е орално или парентерално приложение на 1,25-дихидроксивитамин D3, дитронел (етидронат) 400 mg за 14 дни, последвано от калциеви добавки от 500 mg на ден в продължение на 2,5 месеца.
• с тежка костна болка, интравенозното приложение на калций (15 mg / kg дневно под формата на калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза) е ефективно в продължение на 7 дни.

Методи за екстракорпорална хемокорекция се използват за рефрактерния сърбеж, съчетан с хиперхолестеролемия и ксантома невропатия.

Фототерапията под формата на ултравиолетова радиация за 9-12 минути дневно може да намали сърбежа и пигментацията.

Трансплантацията на черния дроб е единственото лечение за пациенти с цироза, усложнено от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, рефрактерни асцити, чернодробна енцефалопатия, тежка остеопороза със спонтанни костни фрактури, кахексия. Въпреки това се смята, че трансплантацията трябва да се извърши преди началото на функционалната декомпенсация на черния дроб и окончателното решение за операцията трябва да бъде взето колективно от общопрактикуващ лекар и хирург. Всеобхватни проучвания потвърдиха, че трансплантацията трябва да се извърши възможно най-рано и това всъщност може да доведе до увеличаване на продължителността на живота. Рецидивите на РВС след трансплантация се срещат при 10-15% от пациентите. Понастоящем използвани в периода след трансплантацията, имуносупресорите предотвратяват прогресирането на заболяването. Съществен проблем след чернодробната трансплантация е отхвърлянето на присадката, но може успешно да се лекува със стандартен циклоспорин А и преднизолон. За съжаление, лечението с циклоспорин А е съпроводено с високо ниво на нефротоксичност и хипертония, което значително ограничава използването й. В тази ситуация може да помогне комбинация с UDCA.

прогноза:

Зависи от етапа на процеса. Когато асимптоматични по време на продължителността на живота достигне 15-20 години или повече. Началото на симптомите значително ускорява протичането на заболяването. Средната продължителност на живота на пациентите с клинични прояви е 8 години, а при асимптоматично заболяване - около 16 години. При * / s при пациенти с асимптоматични клинични прояви заболяването може да се развие в рамките на 5 години. За останалите те може да не се появят за по-дълъг период. Оцеляването като правило корелира с нивото на хипербилирубинемия: 5-годишната преживяемост при пациенти с клинични прояви е 31%, докато при асимптоматичните случаи тя е около 100%. 50% от очевидните пациенти умират в рамките на 10 години. Но въпреки това, прогнозата се определя трудно. Има дебат за стойността на така наречените прогностични маркери. Дори хистологичните промени са малко повече помощни, тъй като при един пациент могат да се определят едновременно 4 морфологични етапа. За определяне на преживяемостта най-широко се използва моделът на клиника Майо, където се вземат предвид възрастта, билирубина и серумните нива на албумина, протромбиновото време и оток: R = 0.871 loge (билирубин в mg%) - 2.53 loge (албумин в g) + 0.039 (възраст в години) + 2,38 log (протромбиново време при s) + 0,859 асцит.

Симптоми и лечение на първична и вторична билиарна цироза

Билиарната цироза е чернодробна патология, която се развива на фона на възпрепятстван отток на жлъчката, както в черния дроб, така и в екстрахепаталните жлъчни пътища. Най-голям брой пациенти с това заболяване са възрастни след 25-30 години, а в детска възраст заболяването е изключително рядко.

Ако вземем предвид общата статистика на цирозата, тогава билиарните чернодробни увреждания са диагностицирани в около 10 случая от 100. Билиарната цироза се счита за най-малко проучена, затова трябва да се имат предвид особеностите на неговото развитие и лечение за всяка форма на патология.

Какво е патология?

Билиарната цироза е много рядка форма на патология, така че не винаги е възможно да се направи правилна диагноза бързо. В повечето случаи, за дълго време, заболяването е асимптоматично и се открива случайно, по време на медицински преглед или при диагностициране на други заболявания. Симптомите на билиарната цироза обикновено се появяват, когато болестта преминава в труден етап и освен трансплантация на органи, пациентът не може да бъде подпомогнат.

Билиарната цироза се характеризира с подмяна на здрава фиброзна тъкан. Това се случва, когато засегнатите клетки на паренхима не са в състояние да се справят с функциите си.

Колкото повече чернодробни клетки са засегнати, толкова по-изразена е чернодробната недостатъчност и толкова по-голяма е вероятността от усложнения: портална хипертония, асцит и увреждане на други вътрешни органи.

Продължителността на живота с такава диагноза зависи пряко от етапа, в който е открито заболяването. Има случаи, когато пациенти от две десетилетия не подозират патологично увреждане на черния дроб, както и бързото развитие на заболяването, когато смъртта настъпи в рамките на 2-3 години след появата на цироза.

Освен това, скоростта на развитие на болестта и растежът на фиброзна тъкан при всеки пациент са различни и зависи от много фактори: състоянието на имунната система, възрастта на пациента, начина му на живот и наличието на съпътстващи заболявания. Възможно е да се предскаже развитието на заболяването само след пълен преглед на пациента, като се вземат предвид различни фактори.

Билиарната цироза може да се раздели на две форми - първична и вторична, всяка от които има свои характеристики. Развитието на първичната форма е показано, когато заболяването се развива под въздействието на автоимунни фактори и първоначално води до развитие на холестаза и едва след това преминава в цироза на черния дроб.

Вторичната билиарна цироза е следствие от хронични възпалителни процеси, свързани с нарушен жлъчен отток. Но независимо от формата и причините за заболяването, билиарната цироза има общи признаци и симптоми.

Първична форма на заболяването

Досега, въпреки многото проучвания, не беше възможно да се идентифицират точните причини за развитието на първичната форма на билиарната цироза. Известно е със сигурност, че увреждането на чернодробните клетки се осъществява под влияние на Т-лимфоцити, чиито функции са насочени към потискане на жизнената активност на чужди частици в тялото. Но по някаква причина Т-лимфоцитите започват да смятат, че клетките на тялото са опасни и започват да ги унищожават.

Първична билиарна цироза

Т-лимфоцитите първоначално започват да заразяват малките жлъчни пътища, което води до тяхното разрушаване и развитието на холестаза. Поради забавянето на жлъчката, чернодробните клетки започват да страдат от токсично увреждане, в резултат на което в черния дроб започва възпалителен процес. Засегнатите хепатоцити се заменят с фиброзна тъкан, която образува белези в органа. Забелязва се, че колкото повече прогресира чернодробната фиброза, толкова по-слабо се проявява възпалителният процес.

етап

Обичайно е да се разграничават 4 етапа от развитието на първичната билиарна патология:

1. Първата е възпаление на междудолни и септални канали, което е съпроводено от разширяване на съдовете. Има лимфоцитна инфилтрация с образуването на грануломи.
2. Вторият - възпалителният процес преминава към паренхима на черния дроб, надхвърлящ границите на порталните тракти. Повечето от каналите са засегнати, а останалите жлъчни пътища имат аномална структура.
3. Третото - прогресивно възпаление води до по-изразено холестаза и се образуват сраствания на съединителната тъкан в паренхима.
4. Четвъртата се характеризира с липсата на канали в порталните коридори, започва процесът на некроза на чернодробните клетки.

Причините, които водят до провал на имунната система, са неизвестни. Но много учени са склонни да вярват, че има конфликт между лимфоцитите и хистосъвместимите антигени, характерни за реакцията на присадката срещу гостоприемника, тъй като механизмът за развитие на цироза е много подобен на процесите, протичащи по време на тази реакция, но тази версия все още се разглежда.

Подобно на всяка автоимунна болест, билиарната цироза в 90% от случаите засяга жени след 30-40 години. Ето защо има версии, че хормоналните промени в организма, както и физиологичното износване на тялото, са причини. Билиарната цироза на първичната форма има свойствата да се разпространи в кръга на едно семейство, което потвърждава наследствената предразположеност към заболяването.

симптоми

Заедно с жлъчно заболяване на черния дроб е характерно едновременното развитие на други заболявания с автоимунен произход:

1. Системна лупус еритематозус.
2. Склеродермия.
3. Ревматоиден артрит.
4. Васкулит.
5. Гломерулонефрит.
6. Синдром на Sjogren.
7. Автоимунен тиреоидит.

В самото начало на заболяването симптомите се появяват само при малък брой пациенти. При повечето пациенти клиничните признаци се появяват само при екстензивна пролиферация на фиброзна тъкан.

Симптоми и диагноза на билиарна цироза

Първият и най-характерен признак се счита за сърбеж поради голямото количество жлъчни киселини, които дразнят нервните окончания. Понякога сърбежът първоначално е придружен от жълтеница, но може да се появи и в по-късните етапи. Експертите твърдят, че колкото по-късно се появява жълтеност на кожата, толкова по-благоприятна е прогнозата на заболяването.

Съдови звезди и длани на черния дроб са изключително редки в тази форма на заболяването. При половината от пациентите се появяват хиперпигментирани петна в ставите, а след - и други части на тялото. В по-късните етапи пигментираните части на кожата се сгъстяват, а външната клинична картина прилича на фокална склеродермия.

При билиарната цироза се характеризира с появата на ксантелазма в клепачите, гърдите, лактите и коленните стави.

1. Увеличеният размер на черния дроб и далака се среща при приблизително 60% от пациентите.
2. Диспептични нарушения, горчива уста, болки в десния хипохондрий.
3. Обща слабост, липса на апетит.
4. Суха кожа
5. Мускулни и ставни болки.
6. Ниска температура.

С прогресирането на цирозата сърбежът става постоянен и непоносим. Появява се подпухналост, развива се асцит и вътрешно кървене може да се появи в хранопровода поради разширяването на вените.

Диагностика и лечение

Диагнозата на билиарната цироза се основава на данни от биохимичен кръвен тест, откриване на антимитохондриални антитела и инструментални методи - ултразвук, КТ и ЯМР на черния дроб. При първична билиарна цироза се увеличава активността на чернодробните ензими, повишава се ESR и концентрацията на жлъчните киселини. Почти всеки пациент има антимитохондриални антитела, а около половината имат ревматоиден фактор и антинуклеарни органи.

Първичната билиарна цироза е опасна, защото няма специални препарати за лечението й, затова всички терапевтични мерки са насочени към облекчаване на симптомите. На първо място, на пациентите се предписва строга диета:

1. Не повече от 40 грама мазнини на ден.
2. Хранене протеин 80-120 г на ден.
3. Отказ от храни, съдържащи консерванти и багрила.
4. Изключването на алкохолни и газирани напитки, силен чай и кафе.
5. Лекарите препоръчват за цял живот да следват диетата номер 5 и режим на пиене - 1,5-2 литра чиста вода на ден.

Какви лекарства се предписват:

1. Цитостатици (Hexalen).
2. Кортикостероиди (Преднизон).
3. Бисфосфонати (алендронат).
4. Хепатопротектори (Есенциале, Фосфоглив, Гепабене).
5. Choleretic (Алохол).

Могат да бъдат избрани инструменти, които потискат синтеза на колаген - купренил, D-пенициламин. Ursosan, Rifampicin и Phenobarbital са подходящи за облекчаване на сърбежа. Единственият начин да се излекува заболяването е трансплантация на донорен орган.

Вторична цироза

Вторичната билиарна цироза, за разлика от първичната, е по-изучена и разбрана. Тя се развива с хронична стомашна жлъчка по начини, разположени вътре и извън черния дроб. Какво води до вторична билиарна цироза:

1. Вродени аномалии в развитието на жлъчните пътища.
2. Cholecystolithiasis.
3. Холестаза.
4. Кисти и други доброкачествени новообразувания.
5. Рак в панкреаса.
6. Притискане на жлъчните пътища чрез увеличени лимфни възли (лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза).
7. Гълен или първичен холангит.
8. Съкращаване на жлъчните пътища след операцията.
9. Жлъчнокаменна болест.

Тези патологии водят до продължително застояване на жлъчката и увеличаване на налягането в жлъчните пътища, поради което започват да набъбват. Хроничното заболяване провокира изтощаване на стените на канала и жлъчката навлиза в паренхима на черния дроб. Под въздействието на кисела и агресивна течност, чернодробните клетки се възпалят и започва процесът на некроза.

Засегнатите хепатоцити постепенно се заменят с фиброзна тъкан. Скоростта на този процес е различна - средно от 6 месеца до 5 години. Процесът се ускорява, ако се присъедини бактериална инфекция или се развият усложнения. Заболяването води до постоянна чернодробна недостатъчност, на фона на която се развива последният етап - чернодробна кома.

проявления

Симптомите на първична и вторична билиарна цироза имат много общи черти. Но вторичното увреждане на черния дроб се проявява с еднаква честота при двата пола, докато основната форма е по-характерна за женския пол.

Клинични признаци на прогресия на заболяването:

1. Първите симптоми са силен сърбеж и обща слабост.
2. Развиват се признаци на холецистит или холелитиаза, последвани от жълтеница.
3. Започнете да нарушавате болката под десния ръб.

Клинични синдроми на билиарна цироза

Сърбежът се увеличава, по тялото се появяват драскотини, които често се присъединяват към бактериална инфекция.

Ксантезките форми на клепачите, ръцете и гърдите.

Много пациенти развиват мускулна и ставна болка.

Остеопорозата се развива.

Увеличено кървене на венците.

Развиват се диспептични нарушения.

Има бърза загуба на тегло.

На последния етап се добавят знаци:

• портална хипертония;
• асцит;
• разширени вени на хранопровода и червата.

Диагностика и терапия

Диагностика на вторична билиарна цироза се състои в събиране на анамнеза, оплаквания на пациента и неговия преглед. След това назначете следните изпити:

1. Тестове за кръв и урина.
2. Ултразвуково изследване на черния дроб.
3. ЯМР и КТ.

Заболяването се характеризира с увеличение:

• кръвна захар;
• алкална фосфатаза;
• холестерол;
• билирубин; ALT.

Повечето пациенти са диагностицирани с еозинофилия, анемия и повишена ESR. Не забравяйте да се оцени количеството на медта в урината - високо съдържание казва тежестта на процеса. В необходимия ред провеждане на диагноза за откриване на камъни в жлъчката, холецистит, холангит, панкреатични лезии. Но най-точната диагноза се прави с помощта на биопсия и хистологично изследване на материала.

Да се ​​забави развитието на заболяването може да бъде, ако изключим причините за стаза на жлъчката. Ето защо, много често прибягват до хирургическа интервенция за премахване на камъни или стентиращ канал. Трансплантацията на черния дроб не винаги дава положителен резултат, при there пациенти има рецидив на заболяването.

Ако не е възможно да се извърши операцията, на пациентите се предписват хепатопротектори, витамини, антиоксиданти, антихистамини и антибиотици, за да се предотврати развитието на бактериална инфекция.

Юджийн пише: „След като жлъчката беше премахната, стомахът постоянно го боля, не се чувстваше добре. Но лекарят увери, че това е просто "постхолецистичен синдром", трябва да поддържаш диета и всичко ще си отиде.

Няколко месеца по-късно отидох при друг лекар, където намериха стесняване на жлъчните пътища поради белези и тежко възпаление. Лекарят каза, че ако дойде по-рано, ще бъде възможно да се спре процесът, но сега имам пред-цирозно състояние, което бързо напредва. "

Развитието на болестта при децата

Цироза в детството не е необичайна, но жлъчната форма почти не се открива в детството. Първична билиарна цироза обикновено се развива при пациенти на средна възраст, докато вторичната форма на заболяването може да се появи поради анормално развитие на жлъчните пътища и при децата.

Лечение на билиарната цироза в детството изисква намесата на опитни професионалисти и постоянното поддържане на диетата. Ако заболяването се развие неблагоприятно, се извършва трансплантация на черен дроб.

Прогнози и усложнения

Първичната билиарна цироза е предимно опасна, защото е невъзможно да се установи причината за заболяването, затова няма специфични методи на лечение. Лекарите препоръчват премахване на всички фактори, които могат да повлияят на автоимунните процеси:

1. Премахване на физически и нервен стрес.
2. Избягвайте стресови ситуации.
3. Третирайте огнищата на инфекцията.
4. Нормализира хормоните.

Първична и вторична билиарна цироза имат общи усложнения:

Ascites е натрупването на ексудат в коремната кухина, което често води до перитонит.

Разширени вени на хранопровода

Разширени вени на хранопровода, стомаха и червата и, като следствие, вътрешни кръвоизливи.

Тежка бъбречна недостатъчност, причинена от интоксикация.

Намалени нива на кислород в кръвта поради промени в кръвообращението му.

Злокачествено увреждане на черния дроб.

Чернодробна енцефалопатия - объркване, когнитивно увреждане, дискоординация.

Чернодробна кома - енцефалопатия в крайната фаза.

Смъртта.

Първичната билиарна цироза често се усложнява от съпътстващи автоимунни заболявания: системен лупус еритематозус, склеродерма, ревматоиден артрит и други.

Кожата често е засегната от първичната форма, в допълнение към жълтеникавостта и хиперпигментацията, често наблюдавана витилиго - появата на бяла непигментирана кожа.

Продължителността на живота зависи от много фактори, но въз основа на статистиката можете да определите цялостната ефективност:

1. Основната форма с ниво на билирубин до 100 µmol / l е около 4 години от живота, повече от 102 µmol / l е не повече от 2 години.
2. Идентифицирани в ранните стадии и неусложнена първична цироза - около 20 години.
3. Вторична билиарна цироза с изразени симптоми - 7-8 години.
4. Асимптоматичната вторична цироза увеличава продължителността на живота до 15-20 години.
5. Тежка цироза с усложнения - не повече от 3 години.

Средните стойности показват, че първичните и вторичните форми на цироза са фатални в продължение на 8 години след появата на първите симптоми. Но да се правят точни прогнози за продължителността на живота е изключително трудно, особено при развитието на автоимунните заболявания.

Билиарната цироза е не само най-рядката, но и най-опасната от всички видове заболявания. Особено трудно е да се предскаже развитието на първичната цироза, както и да се избере лечение или да се вземат превантивни мерки. Пациентите с жлъчно заболяване на жлъчните пътища е важно да не се отказват и да се придържат към съветите и предписанията на лекуващия лекар - с правилния подход можете да удължите живота му с няколко десетилетия.