При предписване на лечение, фазата на заболяването, хода на курса, като се вземат предвид всички клинични синдроми, тежестта и характеристиките на организма (възраст, съпътстващи заболявания и др.), Се взема предвид възможността за свръх- и реинвазия.
На първия етап се провежда подготвителна патогенетична терапия, насочена към осигуряване на правилен отток от жлъчните пътища и панкреатичните пътища, възстановяване на моторно-кинетичната функция на жлъчната система, облекчаване на алергични, интоксикационни синдроми, възпалителни процеси в жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт. Холеретичното и спазмолитично лечение трябва да се извършва диференциално, като се вземе предвид видът на жлъчната дискинезия в рамките на 1-3 месеца.
Вторият етап на инвазивно лечение предвижда специфична химиотерапия, която се предписва само след нормализиране на функцията на хепатобилиарната система, като се вземат предвид клиничните и лабораторни данни. Основният лекарствен празиквантел може да се приема през деня или през нощта, докато нощното приемане е по-ефективно (Shonin AL, 2014).
Третият етап от лечението е рехабилитационна патогенетична терапия, насочена към максимално екскреция на отпадъчни продукти и паразитни разпад (холеретична терапия), възстановяване на чревната биоценоза и продължаваща детоксикационна и десенсибилизираща терапия.
По-нататъшното наблюдение се осъществява на нивото на клиниката по инфекциозни заболявания или на хелминтовия кабинет / център в болниците.
Етап I - подготвителна (основна патогенетична терапия)
Продължителността на подготвителната патогенетична терапия, количеството на предписаните лекарства зависи от фазата на инвазия, тежестта и клиничната форма на заболяването, наличието на съпътстващи заболявания, непоносимост към лекарства и други фактори при конкретен пациент. В хроничната фаза с субклиничен курс, с ремисия на холангит, холецистит, подготвителната терапия се провежда за 5-7 дни, с холангит, панкреатит, хепатит - 2-3 седмици.
Десенсибилизираща терапия за облекчаване на алергичните реакции: едно от следните лекарства:
- кетотифен 1 mg, 2 пъти дневно (сутрин, вечер), курсът на лечение - преди облекчаване на алергичните реакции [UD - B];
- лоратадин 10 mg, 1 път дневно, курс на лечение за 3-5 дни [UD - B];
- хлоропирамин 5 mg, 2-3 пъти дневно, курс на лечение за 3-5 дни [UD - C];
- хлоропирамин 20 mg, 1,0 v / m 1-2 пъти дневно, курс на лечение 3-5 дни [UD - C].
- При лека и средна степен на тежест на заболяването, на пациентите се дава изобилно пиене в размер на 20-40 ml / kg течност на ден под формата на чай, плодови и зеленчукови сокове, плодови напитки, минерална вода.
- При тежко заболяване, токсично-алергични, хепатоцитоксични реакции - парентерално приложение на изотоничен (0,9% разтвор на натриев хлорид 400,0; 5% разтвор на декстроза 400,0) и колоидни (меглумин натриев сукцинат, 400,0) разтвори в съотношение 3-4 4: 1 в общ обем от 800-1200 ml за 3-5 дни.
спазмолитично да се осигури правилно изтичане от жлъчните пътища и панкреатичните канали: едно от следните лекарства:
- Mebeverin 200 mg, 2 пъти на ден за 20 минути преди хранене
(е антиспазматично по избор, тъй като действа селективно на GWP) [UD - A];
- Дротаверин 40 mg, 80 mg, 2-3 пъти дневно; разтвор от 40 mg / 2 ml, 2-4 ml на ден в a / m [UD - B];
- урсодезоксихолова киселина 250 mg, 10-15 mg / kg на ден в 2-3 дози, курс на лечение от 1 до 3 месеца [UD - B].
За да се стимулира подвижността на стомашно-чревния тракт: едно от изброените по-долу лекарства:
- метоклопрамид 10 mg, 3 пъти дневно преди хранене, инжекционен разтвор 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];
- домперидон 10 mg, 3-4 пъти дневно 15-30 минути преди хранене; 60 mg супозитории, 2 пъти дневно, курс на лечение - преди облекчаване на симптомите на заболяването [UD - B].
С заместващи цели ензимна терапия:
Симптоматична терапия
С треска: едно от изброените по-долу лекарства:
- ибупрофен 200 mg, 400 mg, 3-4 пъти дневно [UD - A];
- Диклофенак 75 mg / 2 ml / m [UD - A];
Етап II - специфична химиотерапия
Етиотропно лечение за обезпаразитяване (на фона на детоксикация)
Описторхоза при възрастни
РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015
Обща информация
Кратко описание
Описторхоза (Описторхоза) - биохелмитоза, зооноза, причинена от трематодите Opisthorchisfelineus (котешка мечка, сибирски метил), характеризираща се с първично увреждане на хепатобилиарната система и панкреаса.
Наименование на протокола: Описторхоза при възрастни.
Код на протокол:
Код ICD-10:
В 66.0 Описторхоза
Съкращения, използвани в протокола:
AST - аспартат аминотрансфераза
ALT - аланин аминотрансфераза
ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина
ЖВП - жлъчни пътища
Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт
IgM - клас М имуноглобулин
IgG - клас G имуноглобулин
ELISA - ензимен имуноанализ
КТ - компютърна томография
ЯМР - магнитен резонанс
АОК - пълна кръвна картина
OAM - изследване на урината
PCR - полимеразна верижна реакция
RLA - реакция на аглутинация на латекс
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
Ултразвук - ултразвук
ЕКГ - електрокардиография
Дата на разработване: 2015.
Категория на пациента: възрастни.
Потребители на протоколи: общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, спешни лекари / фелдшери, специалисти по инфекциозни болести, гастроентеролози, невропатолози, психиатри, хирурзи, алерголози, имунолози, дерматолози, пулмолози, кардиолози, онколози, организатори на здравеопазването.
Забележка: този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства:
Класове препоръки:
Клас I - полезността и ефективността на диагностичния метод или терапевтичния ефект е доказано и / или общопризнато.
Клас II - противоречиви данни и / или несъгласие относно ползите / ефективността на лечението.
Клас IIa - наличните данни показват ползите / ефикасността на терапевтичните ефекти.
Клас IIб - полза / ефективност по-малко убедителна.
Клас III - наличните данни или общото мнение предполагат, че лечението не е полезно / неефективно и в някои случаи може да бъде вредно.
класификация
Клинична класификация [3]
Според формата:
диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни (задължителни) диагностични изследвания, провеждани на амбулаторно ниво:
Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат, когато става въпрос за планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид съществуващата заповед на оторизирания орган в областта на здравеопазването.
Основни (задължителни) диагностични изследвания, провеждани на ниво болница:
Диагностични мерки, извършени на етапа на спешна първа помощ: не се извършват.
Диагностични критерии за диагностика
Оплаквания и анамнеза
При остра описторхоза
В непредставителната (субклинична) форма на описторхоза няма оплаквания.
Клинично значима остра описторхоза:
"КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ НА ОПИСТОРХОЗА ПРИ ВЪЗРАСТНИ" Одобрена с решение на Пленума на Управителния съвет на Националното научно дружество на инфекциозите от 30 октомври 2014 г. "Описторхозис при възрастни". "
4. BDS рак Специфична особеност на имунитета при хелминтни инфекции е, че тя не пречи на възможността за суперинвазия и повторна инфекция след елиминиране на предишната инвазия, но имунитетът при хелминтни инфекции може да забави развитието на хелминта в тялото на имунния гостоприемник, и тялото му може едновременно да паразитира и зрели форми, и така наречените спящи форми. При многократни инфекции, при огнища на описторхоза инвазията настъпва много често, някои паразити могат да спрат развитието си на нивото на ларвата. Елиминирането на полово зрели форми с антихелминтни лекарства осигурява на ларвите възможност да продължат развитието си. При такива пациенти могат да се развият т.нар. Рецидивиращи форми на заболяването. Повтарянето на описторхоза може да се прояви чрез развитие на състояние, наподобяващо острата фаза на описторхозата (треска, интоксикация, поява на висока еозинофилия и левкоцитоза и др.).
По този начин клиниката на описторхозата е изключително полиморфна, а при симптомите на хроничната фаза на заболяването няма признаци, характерни за този хелминтоза.
4.4 Общи диагностични подходи
Диагнозата на описторхоза може да се приеме въз основа на характерната клинична картина, както и на епидемиологичните данни. Рисковите фактори живеят в една ендемична област, ядат недостатъчно обеззаразени риби.
Тъй като описторхозисът се характеризира със симптоми, характерни за чернодробни заболявания с различна етиология, диагнозата не може да се направи само въз основа на клинична картина. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се открият паразитни яйца в изпражненията и / или на дванадесетопръстника. Трябва да се има предвид, че паразитните яйца се появяват в изпражненията не по-рано от 4 седмици след заразяването. Освен това може да е необходимо да се анализират няколко проби, тъй като производството на яйца може да бъде променливо или техният брой може да бъде малък.
Възрастните опистори могат да бъдат открити чрез ендоскопия или ендоскопска ретроградна холангиография. Ултразвукът, компютърната томография, магнитният резонанс и радиографията на черния дроб и жлъчните пътища могат да разкрият такива косвени признаци на описторхоза като увеличаване или промяна в структурата на жлъчния мехур и черния дроб, възпалението и фиброзата на жлъчните пътища. В някои случаи е възможно да се наблюдават групи от паразити. Други неспецифични признаци на описторхоза включват еозинофилия (особено в ранния стадий на инфекцията), повишени нива на билирубин, алкална фосфатаза и серумен трансаминаза в комбинация с ниско ниво на серумния албумин.
Имунологичните и молекулярно-диагностичните методи стават все по-чести. Антителата се откриват в серума на пациенти с описторхоза. За откриване на антитопистозни антитела се използва Елайза реакция с антиген на описторхоза.
Диагностичната стойност на ELISA е доста висока в острата фаза на описторхоза - повече от 90% от пациентите е положителна, а титърът на антителата е доста висок (1: 400-1: 800), а при хронични форми диагностичната значимост на ELISA е по-ниска. Титрите на антителата са значително по-ниски и реакцията може да бъде отрицателна. Положителна ELISA реакция се наблюдава само при 25,7% от пациентите с хроничен описторхоза. В допълнение, все още не е известно колко дълго антителата остават след елиминирането на инвазията, следователно, тази реакция не може да се използва за диагностициране на паразитологично възстановяване.
4.6 Епидемиологична диагноза Епидемиологични критерии за диагностициране на описторхоза
1. престой (дори краткотраен) в гнездото на описторхоза;
2. консумация на риба шаран (не само сурова, леко осолена или сушена, но също така и недостатъчно термично обработена, както и „неидентифицирана“ риба. При остро описторхоза е важно да се установи продължителността на консумацията на риба (обикновено 2-4 седмици преди болестта), и в хронична, честота (възможност за суперинвазия);
3. Допълнителен факт е понякога информация за наличието на описторхоза при роднини на пациента.
4.7 Лабораторна диагностика Методи за лабораторна диагностика
Пълна кръвна картина: най-забележителната черта е еозинофилията.
В острата фаза на описторхоза - по вид левкемична реакция (съдържанието на левкоцити може да достигне 60.0x109 / l при еозинофилия - до 80-90%). При хронична инвазия съдържанието на еозинофили често е в диапазона на нормалните стойности или е умерено повишено (10-20%), въпреки че в някои случаи, като правило, може да достигне 80% със суперинвазия.
Биохимичен анализ на кръвта (изследване на чернодробни проби (ниво на билирубин и неговите фракции), определяне на активността на аминотрансферазите (ALT, AST), алкална фосфатаза, изследване на протеиновия състав на плазмата, кръвна амилаза). Повече от 80% от пациентите с остър описторхоза имат цитолитичен синдром с повишена активност на аминотрансферазите (ALT, AST) в 2-7 пъти в сравнение с нормата, често холестаза (повишаване на GGT и алкална фосфатаза), развива мезенхимен възпалителен чернодробен синдром.
При пациенти с хроничен описторхоза често се наблюдава повишаване на активността на аминотрансферазите (ALT, AST), диспротеинемия - намаляване на количеството албумин и увеличаване на глобулините - главно гама глобулини и повишаване на нивото на серумния билирубин.
Серологични реакции - ELISA. Антитела (имуноглобулини от класове M и G) се откриват в серума на пациенти с описторхоза. За откриване на антитопистозни антитела се използва Елайза реакция с антиген на описторхоза. Диагностичната стойност на ELISA е доста висока в острата фаза на описторхоза - при повече от 95% от пациентите тя е положителна, а титърът на антителата е доста висок (1: 400-1: 800), а при хронични форми диагностичната значимост на ELISA е по-ниска. Титрите на антителата са значително по-ниски и реакцията може да бъде отрицателна. Положителна ELISA реакция се наблюдава само при 32,7% от пациентите с хроничен описторхоза.
Причините за отрицателните резултати от реакцията ELISA:
1. Най-важният механизъм на инхибиторния ефект на хелминти върху реакциите на защитата на гостоприемника се признава като имунологична толерантност.
2. Ниско ниво на антитела е свързано с ограничен поток от антигенни материали за хелминти в кръвта поради техния луминален паразитизъм.
3. Ниското съдържание на описторхисни антигени в изпражненията може да се дължи на ниската интензивност на инвазията с недостатъчна екскреция на антигени с хелминти.
Що се отнася до специфичността на ELISA, в някои случаи се наблюдават положителни реакции при пациенти с ехонококоза, аскаридоза, дифилоботриаза, трихинелоза, клонорхоза и фасциолиаза, което се свързва с наличието на кръстосано реактивни антигени в тези хелминти и описторхис.
По този начин методите на имунодиагностика на описторхоза са много обещаващи, но на този етап те не могат да бъдат наречени перфектни, затова най-добре се препоръчват като допълнение към паразитологичните.
4.8 Инструментална диагностика Методи за инструментална диагностика.
1. Дуоденална интубация (хроматична) за определяне на вида на JVP, състоянието на екзокринната чернодробна функция
3. Ултразвук на коремните органи
4. Рентгенови изследвания, КТ, магнитно-резонансна томография на коремните органи (по показания).
4.9 Специална диагностика Методи за специална диагностика Хелминто-очни методи
а) Изследване на дуоденалното съдържание. Определени трудности при идентифицирането на яйца от описторхи се определят от много малкия им размер, както и от възможната ниска интензивност на инвазията. Следователно, най-вероятно е откриването на яйца от описторхис в жлъчката, получена чрез дуоденална интубация. За тази цел, проучване на всички части на дуоденалното съдържание (А, В и С). Тестваната течност се смесва с равно количество етер, старателно се разклаща и центрофугира. Седимент микроскопичен.
б) Фекално изследване. Най-простият метод на изследване е методът на нативния маз, но неговата ефективност е изключително ниска при ниска интензивност на инвазията, а при средна и висока интензивност на инвазията е 44-63%. Методът Kato е по-информативен - методът на дебелия мазил под целофана. Плътна намазка е слой от неразредени изпражнения върху предметно стъкло, притиснат под лист от тънък хигроскопичен целофан, предварително импрегниран с глицерин. При излагане на сух топъл въздух, слой от фекалии в резултат на загуба на влага и абсорбция на глицерин се избистря, яйцата на описторхис придобиват ясен вид и се определят с малко увеличение.
През последните години се наблюдава широко разпространение на интензивността на инвазията, чиято причина остава неясна. Или това наистина е намаляване на интензивността на инвазията, или, напротив, парадоксално, високата интензивност на инвазията. Отдавна е установено, че с висока интензивност на инвазията на описторхис, местообитанието им е наситено с метаболитни продукти, които възпрепятстват растежа на паразитите. Налице е забавяне в развитието на гениталните органи на паразитите до тяхната атрофия, вследствие на което може да има леко освобождаване на яйцата.
В условията на инвазия с ниска интензивност, използването на методи за обогатяване е за предпочитане. Те се основават на разликата в специфичното тегло на яйцата на хелминта и използваните разтвори. Специфичното тегло на яйцата от описторхис е по-голямо от специфичното тегло на разтвора, поради което те са концентрирани в седимента, който се изследва под микроскоп (методи на утаяване или утаяване). Принципът на етер-оцетния метод на утаяване на яйцата от хелминти от изпражненията се състои в третиране на изпражненията последователно с 10% разтвор на оцетна киселина и етер.
Оцетната киселина емулгира изпражненията, прониквайки в неразградени частици, състоящи се главно от фибри. Последващо прибавяне на етер към епруветката и смесване води до екстракция на разтворима оцетна киселина от съдържанието на епруветката заедно с фекалните частици, импрегнирани с нея. Проба от изпражненията, третирани с тези вещества, плува, а яйцата на описторхис със специфично тегло, по-голямо от водата, се утаяват. При използване на този метод е възможно да се диагностицира инвазия при 66% от пациентите с описторхоза, дори и при ниска интензивност на инвазията. Принципът на химично-седиментационния метод се състои в центрофугиране на епруветка, в която не е нанесен разтвор на натриев нитрит с проба от изпражнения, емулгирана с 1% разтвор на оцетна киселина. Химичната реакция между натриев нитрит и оцетна киселина води до отделяне на газови мехурчета, проникващи в слоя хомогенизирани изпражнения, предотвратявайки отлагането му. Яйцата от описторхис се утаяват напълно с малко количество фибри.
За да се подобрят фекалните изпражнения, се препоръчва да се проведе 3-кратно проучване и да се използва подготвителна диета за 5-6 дни преди прегледа, с изключение на продукти, съдържащи фибри (зеленчуци, плодове, хлебни и тестени изделия, зърнени храни).
Диагностицирането на остра описторхоза с помощта на хелминтни методи може да бъде трудно, тъй като производството на яйца в паразити започва не по-рано от 3 седмици от момента на инвазията, както и при пациенти с единична инфекция в огнища с ниска инвазивна интензивност.
294.10 Обосновка и формулиране на диагнозата
При формулирането на диагнозата "описторхоза" се вземат предвид характеристиките на клиничното протичане на заболяването (клинична форма, тежест, течение на заболяването) и се обосновава.
При наличие на усложнения и съпътстващи заболявания, вписването е отделен ред:
- Съпътстващо заболяване При обосноваване на диагнозата трябва да се посочат епидемиологични, клинични, лабораторни, инструментални данни и резултати от специални методи на изследване, на базата на които се потвърждава описторхозата.
4.11 Лечение 4.12.1 Общи подходи за лечение на описторхоза
За да се осигури медицинска помощ, можете да използвате само онези методи, медицински изделия, материали и лекарства, които са одобрени за употреба по предписания начин.
Принципите на лечение на пациенти с описторхоза включват едновременното решаване на няколко проблема:
предотвратяване на по-нататъшното развитие на патологичния процес, причинен от заболяването;
превенция на развитието и облекчаване на патологични процеси на усложнения;
предотвратяване образуването на остатъчни ефекти, повтарящи се и хронични прояви.
Следните фактори влияят върху избора на тактика на лечение:
клинична форма на заболяването;
наличието и естеството на усложненията;
наличност и възможност за извършване на лечение в съответствие с необходимия вид медицинска помощ.
Етиотропното лечение на описторхозис (обезпаразитяване) се предписва и провежда само в стационарни условия под наблюдението на лекар.
4.11.2 Методи за третиране
Лечението на описторхоза включва:
Методи за лекарствено лечение:
- средства за етиотропна терапия;
- патогенетична терапия;
4.11.3 Тактика на лечението При предписване на лечение на пациент с описторхоза е необходимо да се вземе предвид фазата на заболяването, неговия курс, като се вземат предвид всички клинични синдроми, тежестта и характеристиките на тялото (възраст, съпътстващи заболявания и др.), Възможността за свръх- и реинвазия.
Той включва 3 етапа:
Етап I - подготвителна (основна патогенетична терапия). От качеството на този етап зависи до голяма степен от ефективността на следното.
Задачи на етапа:
1. Облекчаване на алергичния синдром, възпаление на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт
2. Осигуряване на правилно изтичане от жлъчните пътища и каналите на панкреаса.
3. Възстановяване на моторно-кинетичната функция на жлъчната система.
4. Провеждане на детоксикационна терапия, използване на патогенетични терапевтични лекарства, насочени към регулиране на водещи синдроми.
Необходимо е назначаването на съвременни антиалергични лекарства. H1 - хистаминовите рецепторни блокери, които се предписват по време на подготвителната терапия, по време на специфично лечение и, ако е посочено, по време на рехабилитация, са се доказали добре.
Селективната спазмолитична и холеретична терапия трябва да се провежда диференциално, като се взема предвид вида на билиарната дискинезия: се използват селективни спазмолитици, холекинетика, холеретици или смесени препарати. Те се назначават за най-малко три месеца.
Предписани са спазмолитици, както традиционни (дротаверин, хиосцинов бутил бромид), така и селективни (мебеверин хидрохлорид). Предимствата на мебеверин хидрохлорид са селективността към стомашно-чревния тракт и липсата на странични ефекти; двоен механизъм на действие (намалява тонуса и намалява контрактилната активност на гладките мускули, без да засяга нормалната перисталтика), висок тропизъм за сфинктера на Оди (20-40 пъти по-висок от този на папаверин);
съвременна лекарствена форма, съдържаща микросфери с постепенно освобождаване на активното вещество, което ви позволява да използвате лекарството 2 пъти на ден.
Препоръчително е да се използва на етапа на подготовка за специфична химиотерапия и рехабилитация на пациенти с хроничен описторхоза.
При симптоми на холестаза се предписват урсодезоксихолова киселина и адеметионин.
По показания се прилагат прокинетика (метоклопрамид, домперидон), панкреатични ензими, пре- и пробиотици, средства за ерадикационна терапия, а в подготвителния стадий, като се вземат под внимание спазмолитичното, десенсибилизиращото, невротрофичното и микроциркулаторното действие: физиотерапевтична терапия, магнитна терапия (диференцирана); патогенетична терапия, количеството на предписаните лекарства зависи от фазата на инвазия, тежест и inicheskoy форма на заболяването, наличието на съпътстващи заболявания, свръхчувствителни лекарства и други фактори в отделен пациент. В хроничната фаза с субклиничен курс, с ремисия на холангит, холецистит, подготвителната терапия се провежда за 10-14 дни, с холангит, панкреатит, хепатит - 2-3 седмици.
Етап II - специфична химиотерапия. В момента единственото ефективно средство за специфично лечение на описторхозата е изохинолиновото производно, празиквантел, високоефективен антихелминт от широк спектър, който действа върху повечето трематоди и цестоди. Фармакокинетиката е свързана с повишаване на пропускливостта на клетъчните мембрани на паразити за Са йони и намаляване на мускулите на паразитите, което води до спастична парализа.
Препаратите празиквантел се използват в различни дози: 50, 60 и 75 mg / kg телесно тегло в 3 дози с интервал от 4-6 часа между дозите. Разлики в ефективността на тези дози не са инсталирани. Средната ефективност е 83.3%. При спаринг техниката на употреба на празиквантел, курсовата доза се разделя на 6 дози за 2 дни: 3 дози на първия ден с интервал от 4 часа и 3 дози на 2-ия ден. Антихелминтната ефикасност остава същата. Лекарството може да се прилага през деня или през нощта, възрастни - по-добре през нощта (например на 22, 2 и 6 часа).
Противопоказания за приложението на празиквантел са остри интеркурентни заболявания и бременност.
Наличието на описторхоза не е абсолютна индикация за обезпаразитяване.
Например, с повишено внимание трябва да го назначите на лица в напреднала възраст и възраст.
Назначаването на антихелминтни пациенти с тежки съпътстващи заболявания (декомпенсирани сърдечни дефекти, тежко увреждане на бъбреците и черния дроб и др.) Също трябва да се извършва с известна предпазливост.
Странични ефекти Главоболие, замаяност, повишена температура, гадене, болки в десния хипохондрия и болка в епигастриума. Честотата на нежеланите реакции според различните автори варира от 35 до 65%. Нежеланите реакции са главно причинени от имунологични промени, предизвикани от промяна в метаболизма и смъртта на паразитите с освобождаването на паразитни антигени и токсичния ефект на празиквантел. Степента на тези промени се определя до голяма степен от клиничните и епидемиологични характеристики на пациентите. Както бе споменато по-горе, има различия в хода на инвазията на описторхоза при чужди и местни популации, поради факта, че последната образува имунологична супресия на супресорния тип и често имат остра описторхоза в субклинична форма и хронична, често в латентна форма, докато при неимунната популация описторхозисът почти винаги има клинична проява. При липса на клинични прояви химиотерапията нарушава баланса на взаимоотношенията в системата-гостоприемник-паразит, развила се по време на дългосрочната инвазия.
Лечението с празиквантел може да започне не по-рано от 3 седмици от началото на заболяването и с ниво на еозинофилия не повече от 20%.
На 2-ия ден, 3-4 часа след приемане на последната доза от лекарството, предписва се дуоденално или слепото звучене с минерална вода, сорбитол, ксилитол (туба) - за евакуиране на описторхиса, използване на техники за увеличаване на преминаването на жлъчката - електростимулация на десния диафрагмен нерв, импулсно магнитно област.
От този момент започва ранна рехабилитация. Укрепване на алергичните реакции, повишаване на интоксикацията са свързани с допълнителни антигенни ефекти по време на смъртта на хелминти и изискват повишена десенсибилизация (антихистамини, глюкокортикоиди, ако е необходимо) и детоксикация (инфузионни разтвори, сорбенти) терапия.
Етап III - етап на рехабилитация (възстановяване). След третиране с билтрицид се обръща специално внимание на безшумното дуоденално звучене (тубули с ксилитол, сорбитол, магнезиев сулфат, минерална вода) 2-3 пъти през първата седмица, след това 1-2 пъти седмично (до 3 месеца). Eubiotics. През този период, контрол на стола, който трябва да бъде ежедневно (ако е необходимо, предписват лаксативи). Комплексът от мерки за рехабилитация включва и администриране на хепатопротектори, отвара от холеретични билки (3-4 месеца), ако е необходимо, използване на спазмолитици, антелестатични лекарства и други патогенетични агенти.
Основни принципи на рехабилитацията:
1. рехабилитационните дейности трябва да започнат още в разгара на кризата или в ранния период на възстановяване;
2. необходимо е да се спазва последователността и непрекъснатостта на извършваните дейности, за да се осигури приемственост на различни етапи от рехабилитацията и клиничния преглед;
3. сложния характер на възстановителните дейности с участието на различни специалисти и използване на различни методи на експозиция;
4. адекватност на мерките за рехабилитация и рехабилитация и ефектите от адаптацията и резервните възможности на реконвалесцентите. В същото време е важно постепенно да се увеличава дозировката на физическите и умствените натоварвания, както и различното прилагане на различни методи на експозиция;
5. постоянно наблюдение на ефективността на дейностите. Това взема предвид скоростта и степента на възстановяване на функционалното състояние и професионално значимите функции на болния (по непряк и пряк начин).
Критерии за възстановяване / усъвършенстване Критериите за елиминиране на инвазията на описторхоза са: отрицателни резултати от изследването на жлъчката и / или тройната копровоскопия, както и намаляване на титрите на специфични антитела в ELISA.
Паразитологичното възстановяване не винаги е съпътствано от клинично възстановяване: при пациенти, страдащи от описторхоза за повече от 5 години, оплакванията и обективните промени, настъпили по време на хроничната фаза, продължават. Това се обяснява с наличието на дълбоки морфологични промени в органите, образувани в хроничната фаза на заболяването.
4.13 Клинично наблюдение
Диспансерното наблюдение на пациенти с описторхоза се извършва в продължение на 1 година с последващо изследване на 3, 6 и 12 месеца след дегелментация, което включва:
1. Клинични и лабораторни изследвания за оценка на клиничната динамика (преглед от лекар, пълна кръвна картина, изследване на урината, биохимичен кръвен тест, тестове за чернодробна функция, по показания - ултразвук, FGS, ЕКГ, според възможностите за изследване на имунния статус, копровоскопия).
2. Оценка на паразитологичната ефективност. Критериите за елиминиране на инвазията са: отрицателни резултати от жлъчката и / или изпражненията 3 пъти с интервал от 7 дни, както и намаляване на титрите на специфични антитела в ELISA.
3. Провеждане на клинична рехабилитация при наличие на остатъчни прояви.
4.14 Общи подходи към превенцията
Основната мярка за превенция на описторхозата е да се консумират само добре лекувани риби от шаран, което се постига чрез топлинна обработка, замразяване, пушене и осоляване в съответствие с разработените препоръки.
Обеззаразяването на рибата се гарантира от следните методи за неговата обработка:
1. Приготвяне на рибата в продължение на 15-20 минути от момента на кипене.
2. Пърженето на риба на малки парченца, разстила се под капака, с добавяне на голямо количество мазнина за 15-20 минути.
3. Готвене на кюфтета, кюфтета и други от рибата за 15-20 минути
4. Печене на рибен пай за поне 60 минути.
5. Солиране на риба в продължение на най-малко 2 седмици в размер на 2 кг сол на 10 кг риба.
6. Сушене: а) осоляване в продължение на 2 седмици в размер на 2 кг сол на 10 кг риба, накисване и изсушаване на вкус; б) осоляване в размер на 2 кг сол на 10 кг риба, но в рамките на 3 дни, а след това, без накисване, сушене в продължение на 3 седмици.
7. Замразяване на риби с тегло до 1 кг при температура -28 ° С в продължение на 41 часа, при температура 35 ° С - 10 ч. В домакински хладилник метацеркарите запазват жизнеспособността си повече от месец.
8. Преди студено пушене, рибите се дезинфекцират предварително чрез осоляване (за 2 седмици в размер на 2 кг сол на 10 кг риба) или замразяване (при температура - 28 ° C за 41 часа, при температура 35 ° C - 10 часа).
9. Горещо пушене при температура от + 70-80 ° С за 2-2.5 часа
4.15 Организация на медицинското обслужване на пациенти с описторхоза
Медицинска помощ за възрастни пациенти с описторхоза е под формата на:
първична здравна помощ;
линейка, включително спешна медицинска помощ;
специализирани, включително високотехнологични, медицински грижи.
Медицински грижи за пациенти със съмнение за "описторхоза" са при следните условия:
амбулаторно болнично (в условия, които осигуряват денонощно медицинско наблюдение и лечение).
Първичната здравна помощ включва:
първична здравна помощ;
първична здравна помощ;
първично специализирано здравеопазване.
Първичната здравна помощ се предоставя амбулаторно.
Първичната медицинска първа помощ при амбулаторни условия се извършва в медицинските и акушерските центрове от парамедицински персонал. При наличие на лекар в тези институции се осигурява медицинско обслужване под формата на първична медицинска и санитарна помощ. Първичната специализирана медицинска помощ се извършва от лекар по инфекциозни болести на медицинска организация, която предоставя медицинска помощ в амбулаторно заведение (поликлиника).
Ако се подозира или се открие описторхоза при амбулаторно пациент, лекарят
-районният терапевт (общопрактикуващ лекар (семейни лекари), лекар по инфекциозни болести, медицински сестри на медицински организации) провеждат патогенетична терапия и насочват пациента към болница за хоспитализация, за да му осигурят специализирана медицинска помощ. Етиотропното лечение на описторхозис (обезпаразитяване) се предписва и провежда само в стационарни условия под наблюдението на лекар.
Специализирани, включително високотехнологични, медицински грижи за пациенти с описторхоза се предоставят в болницата от инфекциозни лекари и включват профилактика, диагностика, лечение на заболявания и състояния, които изискват използването на специални методи и сложни медицински технологии, както и медицинска рехабилитация.
Лечението на пациенти с описторхоза се извършва в болница по посока на лекаря от общопрактикуващия лекар (специалист по обща медицина), специалист по инфекциозни заболявания, медицински работници, които са идентифицирали инфекциозно заболяване.
5.1.3 Характеристики на алгоритмите и специфичните характеристики на извършването на диагностични действия Диагностиката е насочена към установяване на диагноза, съответстваща на модела на пациента.
За тази цел се събира анамнеза, извършва се изследване, както и други необходими изследвания, резултатите от които се вписват в амбулаторна медицинска карта (формуляр 025 / y-04).
5.1.3.1 Методи за клинични изследвания. При събиране на анамнеза те определят наличието или липсата на оплаквания от повишена температура, интоксикация (слабост, загуба на апетит, сънливост и др.), Оплаквания от болка в десния хипохондрий, гадене, повръщане, оригване, сърбеж и артралгия / миалгия.
Епидемиологична анамнеза (престой (дори краткотраен) във фокуса на описторхозиса, ядене на риба шаран (не само сурова, леко осолена или сушена, но и недостатъчно термично обработена, както и „неидентифицирана“ риба. При остра описторхоза е важно да се определи употребата на риба). риба (обикновено 2 - 4 седмици преди болестта), а при хронична - честотата (възможността за суперинвазия) При външен преглед, оценка на състоянието на кожата, обърнете внимание на наличието / отсъствието на жълтеност на Правителствен обвивка, алергичен обрив.
Обективното изследване на храносмилателната система може да разкрие език с бяло покритие, разширен черен дроб. Краят на черния дроб често е болезнен.
Може да има болка при палпиране на дебелото черво, но няма спазъм на сигмоидния дебел. Характеризира се с болка в десния хипохондрий, често излъчващ в дясната субклонна област или в областта на дясната лопатка.
Природата и интензивността на болката са различни: тъпа, болка, потискаща, пареща.
Симптомите са диспептични (гадене, повръщане, киселини). Общ синдром е жълтеница, чиято тежест варира значително - от субитерна склера, меко небце до интензивно. Жълтеницата често се комбинира със сърбеж. При някои пациенти се откриват позитивни симптоми на образуване на мехури на Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Лабораторни методи за изследване Не извършвайте 5.1.3.3 Инструментални методи на изследване Не извършвайте 5.1.3.4 Специални методи на изследване Не извършвайте 5.1.4 Лечение в амбулаторни условия Амбулаторно лечение на възрастни пациенти с описторхоза осигурява основна патогенетична терапия.
1. Облекчаване на алергичния синдром, възпаление на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт
2. Осигуряване на правилно изтичане от жлъчните пътища и каналите на панкреаса 38.
3. Възстановяване на моторно-кинетичната функция на жлъчната система.
4. Провеждане на детоксикационна терапия, използване на патогенетични терапевтични лекарства, насочени към регулиране на водещи синдроми.
За провеждане на етиотропна терапия (обезпаразитяване) пациентите се изпращат в болница за хоспитализация, за да им се предостави специализирана медицинска помощ.
5.1.5 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на прилагането на немедицински грижи в амбулаторни условия
Нефармакологичната помощ е насочена към:
намаляване на телесната температура;
предотвратяване на усложнения.
5.1.6 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на употребата на лекарства в амбулаторно обстановка На етапа на първичната предмедицинска медицинска помощ медицинската помощ е насочена към:
намаляване на телесната температура;
холеретична терапия (choleretic, cholekinetic) спазмолитично лечение антиалергична терапия детоксикационна терапия профилактика на развитието на усложнения.
5.1.7 Правила за промяна на изискванията за изпълнение на протокола и прекратяване на протокола Ако в процеса на диагностика се открият признаци, които изискват допълнителни диагностични и лечебни мерки, пациентът се прехвърля в протокола за лечение на пациенти, който отговаря на условията за неговото прилагане.
При идентифициране на признаци на друго заболяване, което изисква диагностични и терапевтични мерки, както и признаци на описторхоза, на пациента се осигурява медицинско обслужване в съответствие с изискванията на: а) раздел от този протокол за лечение на пациенти, който е подходящ за поддържане на описторхоза;
б) протокол за лечение на пациенти с идентифицирано заболяване или синдром.
5.2.3 Характеристики на алгоритмите и особеностите на изпълнението на диагностичните мерки Диагностиката е насочена към установяване на диагноза, съответстваща на модела на пациента.
За тази цел се събира анамнеза, извършва се изследване, както и други необходими изследвания, резултатите от които се вписват в амбулаторна медицинска карта (формуляр 025 / y-04).
5.2.3.1 Методи за клинични изследвания
Събиране на история. При събиране на анамнеза те определят наличието или липсата на оплаквания от повишена температура, интоксикация (слабост, загуба на апетит, сънливост и др.), Оплаквания от болка в десния хипохондрий, гадене, повръщане, оригване, сърбеж и артралгия / миалгия.
Епидемиологичната анамнеза (престой (дори краткотраен) в центъра на описторхозиса, целенасочено се открива консумацията на риба шаран (не само сурова, леко осолена или сушена, но също и недостатъчно термично обработена и 40 също неидентифицирана риба). ядене на риба (обикновено 2-4 седмици преди болестта), а при хронична - честота (възможност за суперинвазия).
Външният преглед оценява състоянието на кожата, обръща внимание на наличието / липсата на жълтеност на кожата, алергични лезии. Обективното изследване на храносмилателната система може да разкрие език с бяло покритие, разширен черен дроб. Краят на черния дроб често е болезнен. Може да има болка при палпиране на дебелото черво, но няма спазъм на сигмоидния дебел. Характеризира се с болка в десния хипохондрий, често излъчващ в дясната субклонна област или в областта на дясната лопатка. Природата и интензивността на болката са различни: тъпа, болка, потискаща, пареща. Симптомите са диспептични (гадене, повръщане, киселини). Общ синдром е жълтеница, чиято тежест варира значително - от субитерна склера, меко небце до интензивно. Жълтеницата често се комбинира със сърбеж. При някои пациенти се откриват позитивни симптоми на образуване на мехури на Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Методи за лабораторни изследвания Код Осреднен индикатор за среден показател за медицинско обслужване Име на честотата на прилагане на медицинската услуга
5.2.4 Амбулаторно лечение На амбулаторно лечение се провежда основна патогенетична терапия на пациенти с описторхоза.
1. Облекчаване на алергичния синдром, възпаление на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт
2. Осигуряване на правилно изтичане от жлъчните пътища и каналите на панкреаса.
3. Възстановяване на моторно-кинетичната функция на жлъчната система.
4. Провеждане на детоксикационна терапия, използване на патогенетични терапевтични лекарства, насочени към регулиране на водещи синдроми.
За провеждане на етиотропна терапия (обезпаразитяване) пациентите се изпращат в болница за хоспитализация, за да им се предостави специализирана медицинска помощ.
5.2.5 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на прилагането на немедицински грижи в амбулаторни условия
Нефармакологичната помощ е насочена към:
намаляване на телесната температура;
предотвратяване на усложнения.
Характеристика на алгоритмите и особеностите при употребата на 5.2.6 лекарства в извънболничната обстановка На етапа на първичната пред-медицинска помощ медицинската помощ е насочена към:
намаляване на телесната температура;
холеретична терапия (choleretic, cholekinetic) спазмолитично лечение антиалергична терапия детоксикационна терапия профилактика на развитието на усложнения.
5.2.7 Правила за промяна на изискванията за изпълнение на протокола и прекратяване на протокола Ако в процеса на диагностика се открият признаци, които изискват допълнителни диагностични и лечебни мерки, пациентът се прехвърля в протокола за лечение на пациента, който отговаря на условията за неговото прилагане.
При идентифициране на признаци на друго заболяване, което изисква диагностични и терапевтични мерки, както и признаци на описторхоза, на пациента се осигурява медицинско обслужване в съответствие с изискванията на: а) раздел от този протокол за лечение на пациенти, който е подходящ за поддържане на описторхоза;
б) протокол за лечение на пациенти с идентифицирано заболяване или синдром.
5.3 Модел на пациента (вид медицинска помощ: специализирана медицинска помощ) Етап Независимо от тежестта Усложнения Независимо от усложненията Вид медицинска помощ Специализирани медицински грижи Условие за осигуряване Стационарно Медицинско обслужване Форма за спешна помощ Продължителност на лечението 11 дни Код на МКБ-10: В66.
Прочетете интересни книги за живота.
5.3.3 Характеристика на алгоритмите и характеристиките за извършване на диагностични мерки Диагностиката е насочена към установяване на диагноза, съответстваща на модела на пациента, идентифициране на усложнения, определяне на възможността за започване на лечение без допълнителни диагностични и терапевтични и превантивни мерки, определяне на необходимостта от използване на инструментални и специални методи за изследване.
За тази цел се събира анамнеза, извършва се изследване, както и други необходими изследвания, резултатите от които се вписват в стационарната медицинска карта (формуляр 003 / y).
5.3.3.1 Методи за клинични изследвания
Събиране на история. При събиране на анамнеза те определят наличието или липсата на оплаквания от повишена температура, интоксикация (слабост, загуба на апетит, сънливост и др.), Оплаквания от болка в десния хипохондрий, гадене, повръщане, оригване, сърбеж и артралгия / миалгия.
Епидемиологична анамнеза (престой (дори краткотраен) във фокуса на описторхозиса, ядене на риба шаран (не само сурова, леко осолена или сушена, но и недостатъчно термично обработена, както и „неидентифицирана“ риба. При остра описторхоза е важно да се определи употребата на риба). риба (обикновено 2 - 4 седмици преди болестта), а при хронична - честотата (възможността за суперинвазия).
Външният преглед оценява състоянието на кожата, обръща внимание на наличието / липсата на жълтеност на кожата, алергични лезии.
Обективното изследване на храносмилателната система може да разкрие език с бяло покритие, разширен черен дроб. Краят на черния дроб често е болезнен.
Може да има болка при палпиране на дебелото черво, но няма спазъм на сигмоидния дебел. Характеризира се с болка в десния хипохондрий, често излъчващ в дясната субклонна област или в областта на дясната лопатка.
Природата и интензивността на болката са различни: тъпа, болка, потискаща, пареща.
Симптомите са диспептични (гадене, повръщане, киселини). Често срещан синдром е жълтеница, чиято тежест варира значително в рамките на 45 граници - от субитерна склера, меко небце до интензивно. Жълтеницата често се комбинира със сърбеж. При някои пациенти се откриват позитивни симптоми на образуване на мехури на Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Лабораторни методи за изследване Клиничен анализ на кръвта Общо изследване на урината Биохимичен анализ на кръвта Серологично изследване (ELISA) 5.3.3.3 Инструментални методи за изследване Електрокардиограма на ултразвук на корема 5.3.3.4 Специални методи за изследване
Хелминтозна ендоскопия:
а) Изследване на дуоденалното съдържание.
б) Фекално изследване.
5.3.4 Изисквания за стационарно лечение Използване на етиотропни, симптоматични, патогенетични средства, предписани от лекар-специалист. Възможност за предоставяне на медицинска помощ в условията на интензивното отделение. Спазване на антиепидемичния и санитарно-хигиенния режим.
5.3.5 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на немедицинските грижи в стационарни условия
Нефармакологичната помощ е насочена към:
предотвратяване на усложнения;
Включва санитарни и хигиенни мерки.
5.3.6 Изисквания за болнично лечение
5.3.7 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на употребата на лекарства в стационарни условия На етапа на лечение в стационарни условия се осигурява медицинско обслужване на пациента под формата на специализирани, включително високотехнологични, като се използват специални методи на лечение и преглед и се осигурява непрекъснато медицинско наблюдение.
5.3.8 Изисквания за режима на работа, почивка, лечение или рехабилитация, срокове - до 12 дни;
процедура за премахване на ограниченията - извлечение за клинично възстановяване или освобождаване от болницата за извънболнично лечение;
препоръки за пациента - проследяване за 1 година;
5.3.11 Правила за промяна на изискванията при изпълнение на протокола и прекратяване на протокола Ако в процеса на диагностика се открият признаци, които изискват подготвителни мерки (диагноза) за лечение, пациентът се прехвърля в протокола за лечение на пациенти, съответстващи на идентифицираните заболявания и усложнения.
При установяване на признаци на друго заболяване, което изисква допълнителни диагностични и терапевтични мерки, както и признаци на описторхоза, на пациента се осигурява медицинско обслужване в съответствие с изискванията:
а) раздел от този протокол за лечение на пациенти, съответстващ на лечението на описторхоза;
б) протокол за лечение на пациенти с идентифицирано заболяване или синдром.
6. Графично, схематично представяне на протокола за лечение на пациентите В този раздел са представени графики, таблици и диаграми, които улесняват възприемането на изискванията на протокола и позволяват опростяване на вземането на решения от специалисти, алгоритми за диференциална диагностика, последователността на медицинската технология, най-добрите начини за извършване на специфични процедури
7. Мониторинг на протокола за лечение на пациенти Мониторинг на клиничните насоки (анализ на употребата, събиране на информация за недостатъци и наблюдения), въвеждане на промени и допълнения се извършва от Новосибирска регионална клинична болница № 1 в сътрудничество с всички заинтересовани организации.
Актуализирането на версията на клиничните препоръки се извършва при необходимост, но най-малко 1 път на 3 години.
8. Разглеждане на проект на протокол за лечение на пациенти
Проверка на проекта на протокола за лечение на пациенти се извършва от специалисти, представляващи медицински организации, които не участват в разработването на протокола.
Разработчиците в мотивационното писмо задават експертните въпроси, на които той трябва да отговори, като определят сроковете за представяне на експертното мнение, обикновено не повече от 30 дни от получаването на протокола.
В експертното становище експертът трябва да посочи фамилното си име, собствено име. отговор на въпросите, зададени в мотивационното писмо. В случай на несъгласие с определени разпоредби на протокола експертът предлага своите възможности с посочване на страниците и точките, за които се предлагат замествания. Ако е необходимо да се удължи срока за проверка, писменият експерт уведомява за това разработчиците с посочване на датата на приключване на проверката и обосновката за отлагането. Отсъствието на експертно мнение своевременно означава, че експертът е съгласен с всички точки от проекта на протокола.
Според резултатите от изследването, разработчиците съставят обобщаваща таблица с предложения и коментари, взетите решения и техните обосновки във формата, дадена в Приложение Д, финализират протокола.
9. Приложения Приложение А # Забележка: при съставянето на списъци с медицински услуги се посочва:
- в колоните "Код" и "Име" - медицински услуги и техните кодове съгласно Номенклатурата на строителните работи и услугите в здравеопазването;
- в колоната "Честота на предоставяне" - честотата на медицинските услуги в групата пациенти, подлежащи на управление за този модел пациент: отразява вероятността за медицински услуги и заема стойност от 0 до 1. Честотата на осигуряване, равна на 1, означава, че всички пациенти трябва да предоставят този медицински услуга по-малка от 1 означава, че медицинското обслужване не се предоставя на всички пациенти, но само ако има доказателства;
- В графата "Норма на изпълнение" е посочен средният брой медицински услуги при назначаването им.
Всеки модел на пациент отговаря на определени списъци на медицински услуги на две нива:
- Основният списък е минималният набор от медицински услуги, предоставяни на пациент, независимо от хода на заболяването (честотата на предоставяне е 1);
допълнителен (препоръчителен) списък - списък на медицинските услуги, чието изпълнение се дължи на характеристиките на протичането на заболяването (посочва се честотата на предоставяне под 1).
Забележка:
## Забележка: Всеки модел на пациент има списък от групи лекарства на две нива:
1) основният списък - минималният набор от групи лекарства, използвани при пациент, независимо от естеството на заболяването (посочете честотата на предоставяне, равна на 1);
2) допълнителен (препоръчителен) списък - списък на групите лекарства, чиято цел се дължи на особеностите на хода на заболяването (посочете честотата на предоставяне на по-малко от 1).
* - Международна статистическа класификация на заболяванията и проблемите, свързани със здравето, X ревизия ** - международно непатентно или химично наименование на лекарствен продукт, а в случай на отсъствие - търговското наименование на лекарствения продукт *** - средна дневна доза **** - среден обменен курс Лекарствени продукти за медицинска употреба, регистрирани в Руската федерация, се предписват в съответствие с инструкциите за употреба на лекарствения продукт за медицинска употреба и фармакотерапевтична група по анатомична, терапевтична и химична класификация, препоръчана от Световната здравна организация, както и като се вземе предвид методът на приложение и употреба на лекарството. При предписване на лекарства за медицинска употреба на деца дозата се определя въз основа на телесното тегло, възрастта в съответствие с инструкциите за употреба на лекарството за медицинска употреба.
2. Предписването и употребата на лекарствени средства за медицинска употреба, медицински изделия и специализирани продукти за медицинско хранене, които не са част от стандарта за медицинска помощ, се разрешават при медицински показания (идиосинкразия, по здравни причини) по решение на медицинската комисия (чл. от Закон от 21 ноември 2011 г. № 323-ФЗ “За принципите на защита на здравето на гражданите в Руската федерация” (Сборно законодателство на Руската федерация, 28 ноември 2011 г., бр. 48, чл. 6724; 25 юни, № 26, чл. 3442).
1. Бира С. А. Биология на причинителя на описторхоза. М., 2005: 336 p.
2. К. В. Виноградов За нов тип флюк (Distomum sibiricum) в човешка черен дроб.
Отделен печат // Сборник на Томското общество на натуралистите. Томск, 1881: 15 с.
3. Яблоков Д. Д. Описторхоаз човек. Томск, 1979: 237 с.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., секретар B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. на човешки канцерогени - Част Б: биологични агенти // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. Работна група на Международната агенция за монография на СЗО.
5. Парфенов С. Б., Озерецковская Н. Н., Золотухин В. А. Сравнителна характеристика на клиничните и имунологични параметри на различни контингенти пациенти с описторхоза при огнището. Съобщение 2. Коренното население // Med. Паразитология и паразити. 1989 болести;
6. Парфьонов С. Б., Озерецковская Н. Н., Шуйкина Е. Е. Сравнителни характеристики на клиничните и имунологични параметри на различни контингенти пациенти с описторхоза в хиперендемичен фокус. Доклад 4. Трансплацентарно пренасяне на антигени Opisthorchis felineus // Медицинска паразитология и паразити. Болест от 1991 г.; 3: 42–44.
7. Кузнецова В. Г. Патогенетични механизми и клинични особености на ефектите на пренасяния описторхоза: Автореф. Dis.... док медицинска наука Новосибирск, 2000: 31 с.
8. Николаев Н. И., Николаев В. П., Гигилев А. В. Описторхоз. Етиология, клиника, диагностика, лечение // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23–26.
9. Пръсти на АИ Хронична описторхоза от гледна точка на систематичен подход. Клиника, диагностика, патоморфоза, лечение // Breast Cancer 2005; 2: 96-101.
10. Калюжина М. И. Състояние на храносмилателните органи при пациенти в остатъчния период на хронична описторхоза: Автореф. Dis.... д-р мед. Науките. Томск, 2000: 53 с.
11. Святенко И. А., Белобородова Е. И. Характеристики на клиничната ендоскопска картина на гастроезофагеална рефлуксна болест при хроничен описторхоза // Сибирски медицински журнал 2010; 1: 41–44.
“Общи теоретични въпроси МЕДИАЛИНГИСТИКА обяснени на 4 Професионална реч комуникация и медии I Общи теоретични въпроси I Общи теоретични въпроси Санкт Петербургски държавен университет Стратус” n и l и t и масови комуникации »МЕДИАЛИНГИСТИКА БРОЙ 4 Професионална реч комуникация и средства за масова информация Санкт Петербург Съдържание BBK 76.02 M Редактиране: S. Gaida Ополе, Полша), T. Van Dyck (Барселона).
“ВЪНШЕН ХУДОЖЕСТВЕН ПУБЛИКАЗМ И ДОКУМЕНТАЛЕН ПРОЗЕМ РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ С С. АВЕРИНЦЕВ, Г. АНАСТАСИЕВ, Т. Б. БАЛАШОВА, Я. Н. ЗАСУРСКИ, Д. В. ЗАТОНСКИ, А. А. КЛИСО, П. М. ТЪРКИ, П. ЗАУРСКИ FAYNGAR Elias KANETTI Човек на нашия век Арт журналистика Преведено от немски Москва “ПРОГРЕС” 1990 BBK 84.4A K 19 Съставител и автор на предговора г. п. N. S. Pavlova Коментари d. п. Р. Г. Каралашвили Изпълнител В. Б. Гордън Редактор Л. Н. Григориева В работата по колекцията. "
«Хронология на родителите Джеймс Добсън Непослушното дете Практическо ръководство за родителите Аз нежно посвещавам тази книга на майка ми, която Бог благослови с невероятна способност да разбира децата. Тя интуитивно разбра смисъла на дисциплината и ме вдъхнови с много от принципите, които са изложени в следващите страници. Освен това тя направи огромна работа да ме отглежда толкова огромна. И все пак непрекъснато ме мъчат въпроса: в какво се превърна смелата ми майка. "
“ОАО Банка за развитие на Република Беларус ОДОБРЕН протоколът на Надзорния съвет на Банката за развитие на Република Беларус от 12 юни 2013 г. № 5 СТРАТЕГИЯ НА РАЗВИТИЕТО на ОАО БАНКА ЗА РАЗВИТИЕ НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС До 2015 г. Минск, 2013 г. Съдържание 1. Въведение 2. Текущи дейности на банката за развитие 2.1. Цели на създаване и принципи на действие 2.2. Законодателна база 2.3. Настоящ модел на работа 2.4. Взаимодействие с държавните агенции 2.5. Финансови резултати и резултати от дейността на Банката през 2012 г. "
“ИЗСЛЕДВАНИЯ SA # 10 / 2013RU, 29 май 2013 г. БЕЛАРУС-ЕС: КАКВО ПРАВИ СПОРАЗУМЕНИЕТО ЗА РЕАДМИСИЯ Андрей Елисеев РЕЗЮМЕ Проучването описва естеството на споразуменията за реадмисия и анализира последиците от предложеното споразумение за реадмисия между Беларус и Европейския съюз. Въпросът за споразумение за реадмисия е от ключово значение за улесняване на издаването на визи. Въз основа на анализа на параметрите на незаконната миграция през територията на Беларус и оценка на ефекта от подобни споразумения на ЕС с Русия и Русия. "
“СПИСЪК на публикуваните и приравнени към тях научно-образователни творби на Петров Анатолий Викторович № Наименование на формуляра Уикенд обем Съавтори на произведенията, вида на работните му данни в ст. или c. МОНОГРАФИЯ Петров А.В. Проблеми на предварително отпечатания Горно-Алтайск: 310/150 Петрова 1. Основи на системата ObPANI, 2007 ОП, Димразования: монография / Под К. И. Триев, изд. AV Петрова. Петров А.А. Петров А.В. Начини по-високи Печатни Горно-Алтайск: 100/201 Сортиаков 2. независимост и ПАНИ, 2007. "
„Ефектът на микроорганизмите, които замърсяват повърхността на марулите върху растежа и развитието на Listeria monocytogenes Influence microorganisms. Голозубова Ю.С. Голозубова Ю.С. Далекоизточен федерален университет Далекоизточен федерален университет Въведение Понастоящем е натрупан голям обем доказателства, показващи фундаменталната възможност за сапротрофното съществуване на патогенни микроорганизми в обекти на околната среда. "
“Бочкарева О.В. Библиотеки на Соловецките лагери Тази статия е опит да се събере информация за причините за формирането и съдбата на библиотеките в Соловецките лагери от 20-те и 30-те години като цяло. ВЪВЕДЕНИЕ На II Всеруския конгрес на Съветите на 8 и 9 ноември 1917 г. (в новия стил) е сформирано ново болшевишко правителство (Съвет на народните комисари), състоящо се от тринадесет комисариати (1), един от които е Комисариатът за обществено просвещение. Съставът на този комисариат беше включен. "
“Министерство на здравеопазването на Република Казахстан Международна банка за възстановяване и развитие Доклад за изпълнение на проекта“ Трансфер на технологии и институционална реформа в здравния сектор на Република Казахстан ”за 2012 г. Отдел“ Стратегическо развитие ”на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан Републикански център за развитие на здравето Проект за изпълнение на проекта Трансфер на технологии и институционална реформа c. "
РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ НА ОАО “СУРГУТНЕФТЕГАЗ” СУРГУТ СУРГУТНИПИнефть структурното звено Ex. Утайки яма площадка WELLS Verkhnenadymskoye (SOUTHERN) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, West Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, Източна LYAMINSKOGO, височина, запад NYALINSKOGO, запад -ТУМАН, РОГОЖНИКОВСКИ 4, ВОГОЖНИКОВСКИ 5, ЛЯМИНСКИ 23. "
“Веда вестник № 4“ Да знаеш ”означава да знаеш съдържанието на Веда Вестник № 4: • КАК ДА ВЪЗВРЕМЯТ РЕМОНТА НА РЕМОНТА НА УРЕДА;) КАКВО Е ПРЕГЛЕД; Kalka - Аватар Последният · Следваща · ведическата цивилизация на древните цивилизации · EARTH ВЛЕЗЕТЕ в епохата на златния век · Прогнози за златния век до канализирането · · · храм на мир на хармонията WORLD · ведическата астрология и ягия ВЕДА sthapati · · закони. "
“ЕА, 2011, № 6 © Е.А. Окладникова СПИСЪК НА ОСНОВНИТЕ НАУЧНИ РАБОТИ Книги 1. Тайнствени лица на Азия и Америка. Новосибирск.: Наука, 1979. С. 136.2. Петроглифи на долината на река Елангаш (южно от Алтайските планини). Новосибирск: Наука, 1979. С. 137 (в сътрудничество с А. П. Окладников, В. Д. Запорожская, Е. А. Скоринина). 3. Петроглифи на Горни Алтай. Новосибирск: Наука, 1980. 140 с. (в сътрудничество с А. П. Окладников, В. Д. Запорожская, Е. А. Скоринина) 4. петроглифи на анканкир-кол. Алтай. Elangash. Новосибирск: Наука. "
„НАЙ-ВЕЛИКИТЕ ВЕЧЕРНИ НОВИНИ 22.10.2015 КАЗАХСТАН НОВИНИ Н. Назарбаев: Х форум на интелектуалците от ОНД ще допринесе за насърчаване на световните ценности. Сенатът прие закон за държавната служба. Р.Ахметжанов ще бъде представен на държавната служба в Казахстан. 4 Казахстан изпълнява 90% от нормите на антимонополното законодателство на ЕАЕУ Н. Алдабергенов Радостовци: увеличаването на митата върху продуктите от Китай ще удари предприятията на Казахстан Казкосмос ще стане юридически отговорен за мониторинга. "
"Б. LITZLLAN MNILSHMNOE ЗА CHISSH X. L И T C M И H МУЗИКАЛНИ И ПРИЛОЖНИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЯ И ФИГУРИ ВЪЗМОЖНИ МАТЕМАТИКИ НА ВСИЧКИ ВИДОВЕ, ЗА НОМЕРИ, ЗА ГЕОМЕТРИЧНИ ФОРМИ OH-ATEM ATI H ESC ЗА ЛИТЕРАТУРА MOSCOW 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES ЙОН ЗАХЛЕН ПРЕДВИДЕН АЛЕРЛЕИ ВЪТРЕХАЛТУНГСМАТЕМАТИК VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN СЪДЪРЖАНИЕ СЪДЪРЖАНИЕ Предговор. "
„Доклад за самопроверката на клон БАСИЛТ - ФЕНУПС в Тинда на 10 април 2014 г.1. Обща информация за образователната организация Байкало-амурски институт за железопътен транспорт, клон на федералното държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование "Далекоизточен държавен транспортен университет" в Тинда, е отделно структурно подразделение на федералното държавно бюджетно учебно заведение. "
Наредба на Министъра на образованието и науката на Република Казахстан от 29 ноември 2007 г. N 583 за одобряване на Наредбата на министъра на образованието и науката на Република Казахстан от 13 ноември 2007 г. N 5036 Бележка под линия. Заглавието е в текста на поръчката. Министърът на образованието и науката на Република Казахстан от 07.07.2015 г. № 488 (влиза в сила след деня на първото му официално публикуване). В съответствие с алинея 25 от член 5 от Закона за Републиката. "
"Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование" Държавен аграрен университет "Красноярск" Правилник за организацията на учебния процес с използване на електронно обучение и технологии за дистанционно обучение Красноярски държавен аграрен университет Красноярск GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Съдържание 1 Общи разпоредби 2 Условия и Дефиниции 3 Функционална и организационна структура на университетското СЕДО. 4 Образователна и методическа подкрепа на учебния процес с. "
“МАЙС ЯМРАШ МНКЯСИ АСИЯНИН ТРК РЕПУБЛИКАЛСКИ МЩАРИБИЯ ИЛАРИНД (1941-1945-С и ИЛАР) Дифузия вясай Азлибайкан Респ. Bak - Mt.Mykuyu, обичам те, щастлив съм и можеш да го направиш сутрин. Биахрамов, АМЕА-сега А. Бакъханов адин Тарих. "
"А. Институт за ориенталистика на И.Коган на Руската академия на науките (Москва) Някои проблеми на кашмирската диалектология В статията се разглеждат генетичните отношения на литературните кашмирски и четири диалекта, които са общи за долината на Кашмир. В миналото тези диалекти често били класифицирани като кашмир, но аргументите в полза на подобна класификация често били неубедителни. Авторът на статията стига до извода, че 2 диалекта - Сираж и Рамбани - са не само Кашмири, но и Дард. "