Медицинска история: Вирусен хепатит В
Диагноза при приемане: Вирусен хепатит.
Клинична диагноза: Вирусен хепатит В, средна тежест.
СЪСТОЯНИЕ НА СЪСТОЯНИЕ
Оплаквания: тежест в десния хипохондрий, главоболие, което се случва вечер, нарушение на настаняването, сухота в устата, гадене, слабост, потъмняване на урината и осветление на изпражненията, пожълтяване на кожата.
Той се счита за пациент от 27 януари 1997 г., когато имаше отвращение към тютюнопушенето, загуба на апетит, нарушено настаняване, болки в коленните стави и тъмна урина. 30 януари обърна внимание на пожълтяването на кожата. На 31 януари пожълтяването на кожата се увеличава, урината става по-тъмна, изпражненията стават леки и кашави. В тази връзка той се обърна към местната поликлиника. След преглед, пациентът с предварителна диагноза: "Вирусен хепатит" е изпратен в болницата. Botkin. По време на престоя в болницата състоянието на пациента се влошава: увеличава се жълтеница, има оплаквания от главоболие, сухота в устата, гадене, слабост, тежест в десния хипохондрий.
Болести, предавани по полов път, малария, коремен тиф и туберкулоза отричат. През последните шест месеца кръвта не е била прелята, не са правени инжекции и той е пътувал до Беларус. През декември 1996 г. и началото на януари 1997 г. е лекуван от стоматолог. В околната среда на инфекциозни пациенти не забелязва. Нямаше контакт с животни. Работата е свързана с дълъг престой в транспорта.
Роден през 1952 г. в град Косово, Брестска област, в работническо семейство с 1-во дете. Физически и интелектуално развити нормално, не изостават от връстниците си. От 7 годишна възраст ходих на училище. Учи добре. След завършване на училище учи в техническо училище. След което той служи в армията. След службата той работи по специалността си - като строител. Сега работата е свързана с дълъг престой в транспорта. Финансово обезпечен, живеещ в двустаен апартамент сам. Ястията са редовни, 3 пъти на ден, пълни, разнообразни.
SARS, възпалено гърло. След 15 години беше счупена предмишницата.
Единично, без деца.
Пуши от 18 години. Алкохолът не се консумира. Лекарствата не се използват.
Алергичните реакции към лекарства и хранителни продукти не са отбелязани.
Последният отпуск по болест от 31 януари 1996 година.
СТАТУС PRAESENS ОБЕКТИВ
8-дневна болест. 4-дневен болничен престой. Телесна температура 36,8 ° С.
Състоянието на умерена тежест. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Нормостеничен тип тяло, умерено хранене. Външният вид съответства на възрастта. Кожата е жълта, нормалната влажност. Еластичната кожа, тургорът на тъканите се запазва. Dermagrofizm бяла нестабилна. Откриват се единични телеангиектазии, разположени на гърдите; палмарна еритема. Подкожната мастна тъкан се изразява задоволително, с дебелина на сгънато на нивото на пъпа 1,5 см. Козината е равномерна, симетрична, съответства на пода. Ноктите са овални, розови на цвят, чисти.
Лигавицата на окото е жълта, влажна, чиста. Icteric sclera. Слизестата мембрана на бузите, мекото и твърдото небце, задната стена на фаринкса и небцето са жълти, влажни, чисти. Сливиците не излизат извън пътеките на палатинските арки. Венците не се променят. Зъбите непроменени. Езикът е с нормален размер, влажен, покрит с бял цвят, изразени са зърната.
Субмендибуларните и субментовите лимфни възли са овални, с размери 1 на 0,5 cm, с еластична консистенция, не са споени към подлежащите тъкани и са безболезнени.
Позата е правилна, походка без особености. Съединения от обичайната конфигурация, симетрични, движения в тях в пълен, безболезнен вид. Мускулите се развиват задоволително, симетрично, запазва се мускулен тонус. Височина 172 см, тегло 70 кг.
Апикалният импулс не се открива визуално.
Пулсът е симетричен, с честота 54 удара в минута, ритмична, задоволително напрежение и пълнене. Апикалният импулс не е осезаем.
Граници на относителната сърдечна тъпота:
Право в 4-то междуребрено пространство на 1 см навън от десния край на гръдната кост
Горно ниво на третия ръб между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Отляво - в 5-то междуребрено пространство, на 1,5 cm от средната клавикуларна линия
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Дясно - от лявата страна на гръдната кост
Ребро от четвърто ниво
Ляво - 1 см от вътрешната страна на границата на относителната сърдечна тъпота
Вакуларният сноп не се простира отвъд гръдната кост в 1-ви и 2-ри междинни пространства
Звуците на сърцето са ритмични, ясни, звучни.
Кръвно налягане 110/70 mm RT. Чл.
Дишане през носа, свободно, ритмично, повърхностно. Видът на дишането е абдоминален. Честотата на дихателните движения 16 в минута. Формата на гръдния кош е правилна, симетрична, двете половини на гърдите са еднакво включени в акта на дишане. Ключицата и лопатките са симетрични. Лопатките на рамото са плътно притиснати до задната стена на гърдите. Ходът на ребрата е наклонен. Supraclavicular и subclavian фоса изразени добре. Междуреберните пространства са проследими.
Гръдната еластична, безболезнена. Гласният тремор е симетричен, не се променя.
Долната граница на десния бял дроб:
от l. parasternalis - горен ръб на 6-то ребро
от l. medioclavicularis - долният край на 6-то ребро
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media-8 edge
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Долната граница на левия бял дроб:
от l. parasternalis- -------
от l. medioclavicularis- -------
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media- 9 край
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Горни граници на белите дробове:
Отпред 3 см над ключицата.
Зад на нивото на спинозния процес 7 на шийния прешлен.
Активна подвижност на долния белодробен край на десния бял дроб в средната аксиларна линия:
Активна подвижност на долния белодробен край на левия бял дроб в средната аксиларна линия:
Над симетричните области на белодробната тъкан се определя ясен белодробен звук.
Над всички аускултативни точки се чува везикулозно дишане. Няма хрипове.
Коремът на правилната форма, симетричен, участва в акта на дишане, пъпа е прибран.
повърхност: Коремът е мек, безболезнен. Има болка при палпация на десния хипохондрий.
дълбоко: Сигмоидният дебело черво се палпира в лявата илеална област под формата на еластичен цилиндър, с плоска повърхност с ширина 1,5 cm, подвижна, не бучеща се, безболезнена. Цекумът се палпира в типично място под формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широка 2 см, подвижна, не бучеща, безболезнена. Напречната колона не се палпира. Стомахът не е осезаем.
Долният край на черния дроб е остър, равномерен, гъсто еластичен, болезнен, простира се от края на крайбрежната дъга 3 cm; Повърхността на черния дроб е гладка. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите на Murphy, Ortner, frenicus - отрицателни. Слезката не е осезаема.
Размери на черния дроб според Курлов: 13 cm по дясната Седоклавикуларна линия, 10 cm по дължината на предната средна линия, 8 cm по лявата крайбрежна арка Горната граница на далака по лявата средно-аксиална линия на реброто, долният край на 11-то ребро.
Няма видими промени в лумбалната област. Бъбреците не са осезаеми. Симптом, докато сълзът в лумбалната област е отрицателен.
Съзнанието е ясно, речта не се променя. Чувствителността не е нарушена. Походка без черти. Запазени са фарингеалните, коремните и сухожилно-периосталните рефлекси. Симптомите на обвивката са отрицателни. Очната ябълка, състоянието на зениците и зенитните рефлекси са нормални.
ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА И НЕГОВАТА ОБОСНОВКА
Въз основа на оплакванията на пациента (главоболие, което се случва вечер, нарушено настаняване, сухота в устата, слабост, гадене, тъмна урина и светкавични изпражнения, пожълтяване на кожата, тежест в десния хипохондрий), историята на заболяването, която отразява характерното развитие на заболяването с циклични: постепенно начало, наличието на претектричен период, който протича по смесения (астено-вегетативен - отвращение към тютюнопушенето, загуба на апетит, нарушение на настаняването и болки в коленните стави) има симптомите на интоксикация следващ период жълтеница, с появата на жълтеница благополучие на пациента се влошава, епидемиологичен история (през декември 1996 г. и началото на 1997 г., е бил лекуван от зъболекар) и целта на данните от изследванията: идентифициране на иктеричен склери, жълтеница видими лигавици и кожата, изолирани телангиектазии на гръдния кош, палмарен еритем, покрит с бели петна на езика, брадикардия, болка при палпация на десния хипохондрий, увеличаване на размера на черния дроб с 3 cm, заболеваемост при patsii, се подозира вирусен хепатит пациент, и смесен характер период predzheltushnogo, състоянието на растеж на тежестта след появата на жълтеница и преди третиране позволява зъболекаря да се мисли за вирусен хепатит с парентерално трансмисионен механизъм (В, С, или G).
1. Клиничен анализ на кръвта. Присвояване за идентифициране на симптоми, характерни за вирусни лезии, т.е. левкопения, може да има увеличение на моноцитите, ускорена ESR.
2. Биохимичен анализ на кръвта. В него се интересуваме от показателите за количеството на общия протеин, протеиновите фракции, показателите на протеиновите седиментни проби, аминотрансферазната активност (те трябва да бъдат увеличени). Изисква се показател билирубин. Тъй като функцията на черния дроб е нарушена, определено разглеждаме нивото на протромбин.
3. Анализ на урината. Тъй като ние подозираме, че чернодробната патология в урината може да бъде жлъчни пигменти и уробилин.
4. Анализ на изпражненията върху яйцата на червеите.
5. Вирусологични изследвания. ELISA за откриване на HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ИНСТРУМЕНТИТЕ
Лабораторни резултати:
1. Клиничен анализ на кръвта.
Цвят. индикатор - 0,98
В периферната кръв се открива левкопения, причинена от вирусно увреждане на тялото и умерена моноцитоза, която може да се наблюдава при вирусен хепатит, главно Б.
2. Биохимичен анализ на кръвта.
Тот. протеин 66,3 g / l
Глобулини: a 1 -6.0%, a 2 -7.1%, б -10.8%, g -27.0%
Тимолов тест 11.6 ALL
Сублимат 1.5
Общо за билирубин. 202 umol / l
80% протромбинов индекс
Фибриноген 2,9 g / l
Вирусът на хепатит заразява хепатоцитите, следователно биохимичните показатели ще бъдат характерни за цитолитични, холестатични и мезенхимално-възпалителни синдроми, нарушаващи много функции на черния дроб. Откриват се хиподиспротеинемия с преобладаване на гама глобулини, повишена активност на AlAT, намалена сублиматна проба и повишен тимолов тест, хипербилирубинемия, намален протромбинов индекс.
Цвят наситен жълт протеин 0
Прозрачност Прозрачен захар 0
Реакция кисело Уробилиноиди 2
Sp. Тегло 1,026 Билирубин 2
3-4 левкоцити в очите
Епител плосък 0-1 в очите
Промени в урината поради хипербилирубинемия и увреждане на черния дроб. Откриваме уробилин и жлъчни пигменти, които придават тъмен цвят на урината.
4. Изследването на изпражненията.
Няма намерени червеи
5. Серологично изследване.
Нер. А - HAV IgM (-) отрицателен
Нер. C - HCV диапазон (-) отрицателен
Нер. В - HBsAg (+) положително
Намирането на HBsAg потвърждава диагнозата на вирусен хепатит В и казва, че пациентът е в началната фаза на заболяването.
Оплаквания за тежест в десния хипохондрия, сухота в устата, гадене, слабост. Средно тежко състояние. Съзнанието е ясно. Кожата е жълта. Icteric sclera. Видима лигавица жълта, влажна, чиста. Езикът е покрит с бял цвят. Единична телеангиектазия на гърдите. Палмарна еритема. Пулс 58 удара / мин. Сърдечните звуци са ясни, звучни, ритмични. Везикуларно дишане. Има болка в десния хипохондрия по време на палпацията. В други области коремът е мек, безболезнен. Краят на черния дроб е гъсто еластична консистенция, остра, се простира от края на крайбрежната дъга с 3 см, а повърхността на черния дроб е гладка. Столът е лек, мек - 1 път на ден.
Режим 1-2 # Диета номер 5 # Алкална напитка # Tab. Аскорутини 1 таблетка 3 пъти на ден # Sol. NaCl 0.9% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 интравенозно капе 1 път дневно.
Оплаквания за тежест в десния хипохондрий, слабост, сухота в устата. Състоянието на умерена тежест. Съзнанието е ясно. Кожа и видима лигавица жълта. Icteric sclera. Откриват се дългата еритема и изолираните телеангиектазии на гърдите. Пулс 60 удара / мин. Сърдечните звуци са ясни, ритмични. Везикуларно дишане. Коремът е мек, безболезнен. Ръбът на черния дроб е гъсто еластична консистенция, остра, простираща се на 3 см от ръба на крайбрежната дъга. Урината е тъмножълта, изпражненията са светло декорирани.
Режим 1-2 # Диета номер 5 # Алкална напитка # Tab. Аскорутини 1 таблетка 3 пъти на ден # Sol. Glucosi 5% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 интравенозно капе 1 път дневно.
Целият комплекс от симптоми при този пациент ни позволява да поставим диагноза вирусен хепатит с парентерален механизъм на предаване. Но за окончателната диагноза се изисква диференциална диагноза между подобни заболявания, както инфекциозни (иктерични форми на лептоспироза, псевдотуберкулоза), така и неинфекциозни (остър алкохолен хепатит, токсичен хепатит, механична жълтеница).
Ще разграничим вирусния хепатит и иктеричната форма на лептоспироза, тъй като при тези заболявания се откриват жълтеница, болезнено увеличен черен дроб и висока билирубинемия. Но за лептоспироза са важни данните от епидемиологичната история: плуване в замърсени водни тела, контакт с животни около 30 дни преди болестта, която пациентът отрича. Той има епидимологична история на лечението на зъболекаря. Протектерите също са различни. При лептоспироза токсичните прояви са по-изразени и имат особености: пациентите се оплакват от висока телесна температура, силно главоболие, голяма слабост; много характерно - миалгията, особено телесните мускули; температурата трае целия пректър, а херпесният обрив, полиморфният обрив и отокът на лимфната жлеза могат да бъдат открити. При хепатит В или С (и пациента) може да не се наблюдава силна треска, да се открият повече астенични симптоми (отвращение към тютюнопушене, загуба на апетит, смущения в настаняването), артралгии - болки в коленните стави. С появата на жълтеница симптомите на интоксикация с лептоспироза се намаляват. При вирусен хепатит В или С, напротив, те се увеличават, което виждаме при пациента: добавянето на нови оплаквания от главоболие, сухота в устата, гадене. Но при лептоспироза в иктеричния период можем да открием кръвоизливи и увреждане на бъбреците (анурия, болка в лумбалната област, протеинурия, азотемия), които не виждаме при пациента. Обективното изследване разкрива телеангиектазия и палмарна еритема, която не се наблюдава често при лептоспироза. За последната не е типична брадикардия, която е налична в пациента и е патомонична за хепатит. Лабораторните методи най-накрая ще отдефиринцират тези заболявания. В клиничния анализ на кръвта при хепатит на вирусна етиология, ние откриваме левкопения, забавяйки СУЕ, може да има лека моноцитоза (същите промени в пациента). Когато лептоспироза в кръвта се определя чрез неутрофилна левкоцитоза и ускорена СУЕ. Биохимичните показатели са много важни: при високо ниво на билирубин с лептоспироза, активността на AlAT и AsAT е умерено повишена, за разлика от хепатита. При лептоспироза се наблюдава повишаване на активността на алкалната фосфатаза, леко понижение на протромбиновия индекс, а проби от протеинови седименти обикновено не се променят. Пациентът има висока активност на АЛАТ с високо ниво на билирубин, алкална фосфатаза в нормалните граници, протромбиновия индекс е значително намален, променливите проби се променят, което дава още един "плюс" в полза на вирусния хепатит. И накрая, лабораторни тестове, насочени към идентифициране на причинителя (бактериологично, серологично), разкриват HBsAg при пациент, което позволява накрая да се постави диагноза вирусен хепатит В и да се изключи лептоспироза.
Диференциалната диагностика при този пациент на вирусен хепатит и обструктивна жълтеница е много трудна, тъй като началото на заболяването е постепенно, без изразени симптоми на интоксикация, жълтеница, осветление на изпражненията, потъмняване на урината и високо ниво на общ билирубин, което е характерно и за двете заболявания. Механична жълтеница се развива като резултат от частична или пълна обструкция на жлъчните пътища в нарушение на преминаването на жлъчката в червата. Най-често е причинена от холедохолитиаза, стриктура на главната дуоденална папила, главата на панкреаса и тумор на жлъчните пътища. За разлика от хепатита, обструктивната жълтеница няма специфична епидемиологична история. Заболяванията се развиват постепенно, но цикличността е типична за хепатит (пректикарен период, жълтеница, възстановителен период, както виждаме при пациента), за механична жълтеница - бавно, прогресивно увеличаване на симптомите. Така че при субхепатална жълтеница кожата става жълтеникаво-зелена на цвят, а с оклузивни тумори характерната сянка е земна. С много дълга механична жълтеница кожата става черно-бронзова. При вирусен хепатит цветът на кожата е жълт с шафран, само интензивността му се променя. При свръхпептична жълтеница, причинена от холелитиаза, при поява на заболяването се появяват характерни пароксизмални болки от типа на жлъчката, понякога се появява жълтеница на фона на остър холецистит. Болките с хепатит, ако се появят, са постоянни, привличат се в природата или пациентът чувства тежест в десния хипохондриум (като този пациент). Но при тумори на панкреатодуоденальната зона, жълтеницата се появява без предварително болка, което усложнява диференциалната диагноза. Но те разкриват положителен симптом на Курвуазие, който не е типичен за хепатита и не се открива при пациента. Сърцевина с механична жълтеница е изразена, при хепатит, тя може да бъде само с холестаза и не се наблюдава при пациент. Черен дроб с обструктивна жълтеница често не е увеличена, безболезнена и еластична консистенция. При пациент тя е увеличена, болезнена, гъсто еластична, което е характерно за хепатита. При анализа на кръвта се наблюдава повишаване на СУЕ, левкоцитоза (при остър холецистит в комбинация с холелитиаза). При хепатит и пациент - левкопения, СУЕ е нормална или намалена. Биохимичното изследване никога не е открило хипо- и диспротеинемия при пациент с механична жълтеница, какъвто е случаят с хепатита, тъй като функцията на черния дроб, формираща протеини, е нарушена и е ясно открита при пациента. Трансаминазите се увеличават много слабо при обструктивна жълтеница, но активността на алкалната фосфатаза се увеличава няколко пъти, пробите от протеинови седименти не се променят. При хепатит и при пациент, обратно. Решаващи в диференциалната диагноза на тези заболявания ще бъдат инструменталните методи (за потвърждаване на обструктивна жълтеница) и серологичните (за потвърждаване на вирусния хепатит и неговата идентификация). Данните за увреждане на чернодробния паренхим и намирането на HBsAg ви позволява да отхвърлите механичната жълтеница при този пациент.
КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА И НЕГОВАТА ОБОСНОВКА
Като се имат предвид оплакванията на пациента: главоболие, което се случва вечер, смущения в настаняването, сухота в устата, тежест в десния хипохондрий, слабост, потъмняване на урината и осветление на изпражненията; отчитане на информацията от анамнезата на заболяването, която отразява цикличния характер на заболяването (постепенно начало, наличие на прецетеричен период, преминаване по смесен (астено-вегетативен и артралгичен) тип в продължение на 4 дни с леки симптоми на интоксикация, последващ период на жълтеница с влошаване на състоянието на пациента); Като се има предвид епидемиологичната история: лечение през декември 1996 г. и началото на януари 1997 г. при стоматолог; Обръщайки особено внимание на данните от обективно изследване: откриване на кожни и видими лигавици, иктеричност склера, единични телеангиектазии в гръдния кош, палмарен еритем, при изследване на сърдечно-съдовата система, откриване на брадикардия, ниско кръвно налягане, при изследване на храносмилателната система t откриване на остър, гладък, плътен еластичен, болезнен край на черния дроб, който се простира от края на крайбрежната дъга с 3 cm, гладка повърхност на черния дроб, размер на черния дроб Kurlov (13h10h8sm); и лабораторни данни: нормална ESR, левкопения, умерена моноцитоза в периферната кръв, откриване на хиподиспротеинемия с преобладаване на гама глобулини, високи нива на общ билирубин, повишена активност на AlAT, намален сулеомен тест и повишен тимолов тест, намален протромбинов индекс по време на биохимични изследвания кръв, присъствието на уробилин и жлъчни пигменти в урината и накрая върху откриването на HBsAg по време на серологично изследване - можем да кажем с известна сигурност, че пациентът има Хепатит Б. И умерени симптоми на интоксикация (главоболие, сухота в устата, слабост, нарушение на настаняването), нива на билирубин над 200 µmol / l, намаляване на сублиматната проба до 1,5 и намаляване на протромбиновия индекс под 75% позволява на пациента да бъде средно тежък форма на заболяването.
Клинична диагноза: Вирусен хепатит В, средна тежест.
ПРОГНОЗА И НЕГОВАТА ОБОСНОВКА
Прогнозата за живота е относително благоприятна, тъй като вече има морфологични промени в чернодробната тъкан, макар и с възпалителен характер. Като се има предвид възрастта на пациента (44 години), средно-тежка форма на заболяването, податлива на терапия, адекватно поведение на пациента, липса на пристрастяване към алкохол и наркотични вещества, липса на съпътстваща патология, задоволителни условия на живот, можем да кажем, че процесът може напълно да регресира пълно клинично възстановяване на пациента, подлежащо на правилна диета. Но пациентът има хепатит В, който често може да се превърне в хронични форми, с по-нататъшно развитие на цироза на черния дроб, с влиянието на неблагоприятни фактори (пушене, неспазване на диетата, пиене дори на малки количества). Възможно е пациентът в период на възстановяване да развие пост-хепатитен синдром с астено-вегетативни оплаквания. След клинично и морфологично възстановяване е възможно пълно възстановяване.
Пациентът е приет в болницата на 31 януари 1997 г. на 5-ия ден от болестта, на 2-ри ден от жълтеница с оплаквания за тежест в десния хипохондрий, слабост, нарушение на настаняването, потъмняване на урината, осветление на изпражненията, пожълтяване на кожата, с предварително поставена диагноза: "Вирусен хепатит" "в състояние на умерена тежест." В болницата, с нарастването на жълтеницата, състоянието на пациента се влоши. Пациентът е изследван и са извършени лабораторни изследвания (клинични и биохимични кръвни изследвания, анализ на урината, серологични изследвания). Установено е, че пациентът е бил лекуван от зъболекар преди 2 месеца - потвърждение на епидемиологията, открита жълтеност на кожата и видими лигавици, иктеричност склера, единична телеангиектазия в гръдния кош, палмарна еритема, брадикардия, остра, естрална, еластична, хипотония, еритем, еластична, еластична, t 3 cm от ръба на крайбрежната дъга, левкопения, умерена моноцитоза, хиподиспротеремия с преобладаване на гама глобулини, високо ниво на общ билирубин-202 μmol / l, повишена активност на AlAT-1421 U / l, намалена сублимат-1,5 и тимол-11,6, протромбиновия индекс намалява до 70%, наличието на уробилин и жлъчни пигменти в урината, HBsAg по време на серологично изследване, което позволява да се потвърди и изясни диагнозата на вирусен хепатит В, средна тежест. На пациента е предписано лечение: диетична терапия, алкална напитка, аскорутин, интравенозна капкова глюкоза с витамини. Лечението подобрява благосъстоянието на пациента: симптомите на интоксикация и жълтеница намаляват. Пациентът ще бъде изписан от болницата с нормализиране на биохимичните показатели. Препоръчва се пациентът да бъде наблюдаван от лекар по инфекциозни болести в поликлиника най-малко 6 месеца и да следва диета с изключение на алкохол, пикантни, мастни, пържени.
История на заболяването - инфекциозни заболявания (остър вирусен хепатит В)
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ИВАНОВСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
КАТЕДРА ПО ИНФЕКЦИОННИ БОЛЕСТИ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Head. Катедра Доцент В.Ф. тъмно вежди
Учител задник. SE Лебедев
Клинична диагноза: Остър вирусен хепатит В,
по време на умерена тежест.
Куратор: Студентски 8 курс
Башлачев Андрей Александрович.
Надзор Дата: 8 / IX 1997
I. ПАСПОРТНА ЧАСТ
Основна професия: учител в детска градина.
Място на работа: Детска градина Лежневский.
Място на пребиваване: поз. Лежнево, ул. Добив, d.28.
Прием в клиниката: 7 септември 1997 година
Насочване на диагнозата: вирусен хепатит.
1. Жалби при допускане в клиниката.
Оплаквания от дискомфорт в десния хипохондрия, епигастриална област, повтарящи се болки, не са свързани с приема на храна, гадене, тъмна урина, слабост, загуба на апетит.
2. Жалби в деня на надзора.
В деня на наблюдението пациентът прави същите оплаквания.
III. ANAMNESIS MORBI
Според пациента първите симптоми на заболяването се появяват сутринта на 5 / IX от 1997 г., когато температурата се повиши до 37,5 градуса по Целзий, поява на епигастриална болка, липсва апетит. До вечерта температурата се е повишила до 38 градуса по Целзий. Пациентът забелязал, че урината потъмня. За да намали температурата, тя взе аспирин. 6 / IX температурата се повишава (37,5-38 градуса по Целзий), болката продължава, появява се гадене, слабост. Повръщане не беше. 7 / IX състояние е същото. Цветът на кожата не се промени, обрив, сърбеж не беше. Пациентът отишъл при лекаря и бил хоспитализиран в отделението по инфекциозни заболявания на 1 планина. болници с диагноза вирусен хепатит.
IV. ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН АНАМНЕЗ
Контакт с двама пациенти с вирусен хепатит, които са били хоспитализирани в 1 планина. в болницата в края на юли и на 2 септември 1997 г.
От медицински манипулации за периода, предшестващ болестта, отбелязва медицинския преглед за допускане до работа (включително гинекологичен преглед, вземане на кръвни проби за анализ).
V. ANAMNESIS VITAE
Пациентът нараства и се развива според възрастта. В детска възраст е имала настинки. Понастоящем се наблюдава появата на херпес labialis с хипотермия. Туберкулоза, хепатит, венозно заболяване отричат.
Живее в частна къща.
Материалните условия на живот са задоволителни. Няма предпочитания към храната.
Сексът не живее.
Наследствеността не е обременена.
VI. АЛЕРГОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
Не са отбелязани реакции към лекарства, профилактични ваксинации или други алергени сами по себе си или роднини.
VII. СТАТУС PRAESENS
1. Общото състояние на пациента.
Общото състояние е задоволително, благосъстоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Височина - 170 см. Тегло - 53 кг. Сградата е съобразена с нормостенски тип, пропорционална. Няма патологични промени в главата. Телесна температура 36.8.
2. Състоянието на кожата.
Кожата е тъмна, чиста, донякъде влажна. Подкожната мастна тъкан е умерено изразена, равномерно разпределена. Дебелината на кожните гънки на предната повърхност на корема е 2 см. Текстурата е еластична. Запази се тургорът от меки тъкани. Пастозност и липса на оток.
Няма патологични елементи. Ноктите не се променят.
Отбелязани са субитерните видими лигавици и склера.
3. Състояние на лимфните възли.
Липсва видимо увеличение в тилната, заушната, субмандибуларната, субменларната, задната и предната шийна, над- и подклавната, гръдната, аксиларната, лакътната, ингвиналната и подколенната лимфни възли. При палпация предните шийни, аксиларни, ингвинални възли са закръглени, до 1 см, еластични, безболезнени, не заварени един с друг и с околните тъкани.
Останалите групи възли не са осезаеми.
4. Мускулно-скелетната система.
Развитието на мускулите на тялото и крайниците е умерено. Мускулните групи със същото име се развиват симетрично. Атрофия и хипертрофия на мускулите там. Тонуса на флексорите и екстензорните крайници спаси. Няма пареза и парализа. Мускулната сила е изразена, няма болка при палпация.
Костният скелет е пропорционален, симетрично развит, конституцията е правилна. Болезненост при палпация на гръдната кост, тръбни кости, гръбначния стълб отсъства. Конфигурацията на фугите не се променя. Няма подуване, няма подуване. Няма болка при палпация на ставите. Запазва се обемът на активните и пасивни движения в ставите.
5. Дихателната система.
Формата на носа не се променя, ларинкса не се деформира. Дишането през носа е свободно, не се отделя. Дрезгавост, афония, кашлица.
Дишането е ритмично, честотата на дихателните движения - 20 / мин., Дишането на гърдите. Гръдният кош цилиндричен, симетричен.
Палпация на гръдния кош еластична, безболезнена; гласовият тремор е слаб, в симетричните области на белите дробове е същото. При сравнителни перкусии над симетричните части на белите дробове се чува ясен белодробен звук.
По време на аускултация при везикули се чува везикуларно дишане; бронхофонията не се чува ясно; не е открит неблагоприятен респираторен шум.
6. Сърдечно-съдова система.
Импулсно достатъчно пълнене и напрежение, синхронно, ритмично. Пулс 80 удара / мин. Кръвно налягане 120/80 mm Hg
Апикалният импулс е локализиран във V междуребреното пространство, ширина - 2 cm, не е устойчив. Не се определя сърдечен импулс. Епигастричната пулсация не се наблюдава.
Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. Няма акцент, патологичен шум, разцепване и разцепване.
7. Системата на храносмилателните органи.
Апетитът е намален. Актовете на дъвчене, преглъщане и преминаване на храна през хранопровода не се нарушават. Бъркане, киселини не. Когато температурата се повиши гадене, повръщане. Нямаше стол.
Зев, сливиците, фаринкса непроменен. Езикът е покрит със сиво-бяло петно. Слизестите мембрани са влажни, забелязва се тяхната субитерност.
Формата на корема е закръглена. Перисталтиката не е нарушена. Коремът участва в дишането. Асцит не е.
При перкусия на предната коремна стена се чува тимпаничен звук в областта на черния дроб и далака - феморален звук.
При повърхностна ориенталска палпация коремът е мек, има болка в епигастралната област. Симптомите на перитонеалното дразнене са отрицателни. Има слабо напрежение в мускулите на предната коремна стена. Дистаста на директния мускул не е така. Пръстенът от пъпна връв не е удължен. Повърхностните тумори не са палпиращи.
Резултати от дълбока плъзгаща се палпация:
- сигмоидно дебело черво - осезаемо под формата на цилиндър с диаметър 2 cm, безболезнено, подвижно; повърхността е гладка, гладка, еластична консистенция; neurchaschaya.
- cecum - осезаем като нишка с диаметър 2,5 cm, безболезнена, подвижна; повърхността е гладка, гладка, еластична консистенция; neurchaschaya.
- напречно дебело черво - осезаемо във формата на цилиндричен диаметър 3 cm, безболезнено, подвижно; повърхност гладка, гладка; еластична консистенция; тананика.
- възходящо и низходящо дебело черво - осезаемо във видео цилиндър с диаметър 2,5 cm, безболезнено, подвижно; повърхност, гладка; еластична консистенция; neurchaschie.
- по-голяма изкривяване на стомаха - палпира се като ролка на 3 см над пъпа, има дискомфорт по време на палпацията; повърхност, гладка; еластична консистенция; усещането за подхлъзване на гъбата.
Горната граница на черния дроб съвпада с долната граница на десния бял дроб, а долната - под десния край на ребрата. Размери на черния дроб според Kurlov: 10, 9, 8 см. Долният край на черния дроб се палпира на 2 см под гръдния кош, еластичен, закръглен, болезнен. Повърхностно, гладко.
Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите на жлъчния мехур са отрицателни.
Слезката не е осезаема. Ударни: надлъжен размер - 8 cm, напречен -
Аускултативният перисталтичен шум е нормален.
8. Урогенитални органи.
Болка и дискомфорт в органите на уриниране, долната част на гърба, перинеума, над пубиса не. Уринирането не е трудно. Дизурия, нощно уриниране не. Урината е тъмна. Няма оток. Няма болка при натискане на долната част на гърба. Бъбреците не са осезаеми. СимптомПастернац отрицателен от двете страни. Пикочният мехур е безболезнен.
9. Ендокринна система.
Изпотяването не се увеличава, няма треперене на крайниците. Покритието на косата е равномерно разпределено. Щитовидната жлеза не е палпираща, не се наблюдават очни симптоми на тиреотоксикоза. Аномалии в отлагането и отлагането на мазнини не са.
10. Нервна система.
Памет, сънят не е нарушен. Съзнанието е ясно. Отношението към болестта е адекватно. Слух, вкус, мирис, не.
Оралните рефлекси са нормални. Нистагмът не е. Реакцията на учениците към сближаването и настаняването е подходяща. Сухожилни рефлекси, патологични рефлекси, клонус не. Менингиалните симптоми са отрицателни. Запазва се повърхностна и дълбока чувствителност.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА
Наличието на интоксикация на пациента (треска, слабост) и издепепсическо (загуба на апетит, болка в епигастралната област и десния хипохондрий, гадене) дава възможност да се подозира инфекция. Увеличаването на размера на черния дроб показва общ характер.
Потъмняването на урината (холурия) и иктеричната склера и лигавиците говорят за нарушен обмен на жлъчни пигменти, който може да бъде причинен от увреждане на черния дроб (хепатит).
В епидемиологичната история има данни за контакт както с вирусен хепатит В, така и с медицински манипулации.
Така, въз основа на данните от анамнезата и обективното изследване, е възможно да се предположи, че пациентът има вирусен хепатит, но не е съвсем ясно кой (А или В).
IX. ПЛАН ЗА ЛАБОРАТОРНА И ИНСТРУМЕНТАЛНА ИЗСЛЕДВАНЕ
За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се проведат следните проучвания:
- изследване на урината
- пълна кръвна картина
- биохимичен кръвен тест
- серологични методи (RIA, IMP) за откриване на специфични маркери: IgM анти-HAV или анти-HBs, HBsAg.
X. РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИТЕ И СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ
1. Тест на урината от 8 / IX 97g.
Цветът е тъмно жълт
Специфично тегло - малко урина
Ацетон - леко положителен
Жлъчни пигменти - отрицателни
Urobilin - рязко положителен
Плоски епителни клетки - много
Левкоцити - 6-10-12 в очите
Заключение: обезцветяване (холурия), мътност, протеинурия, ацетонурия (?), Уробилинурия, повишени нива на плоски епителни клетки и левкоцити.
2. Биохимичен анализ на кръв от 8 / IX 97g.
Общ билирубин - 50.2 µmol / l
права линия - 35.9 микромола / л
Субсидирана проба - 1.88 ml
Тимолов тест - 5 единици.
Заключение: хипербилирубинемия, повишена активност на АЛТ, тимолов тест - горната граница на нормата.
3. Кръвни тестове за антигени от 8 / IX 97g.
Заключение: HBsAg е открит.
4. Реакция на кръв по Васерман от 8 / IX 97g.
5. Пълна кръвна картина от 9 / IX 97g.
Еритроцити - 4.32 T / L
Хемоглобин - 133 g / l
Цветен индикатор - 0.8
Левкоцити - 7,4 G / l
Заключение: намаляване на индекса на цвета, лимфоцитоза.
6. Биохимичен анализ на кръв от 10 / IX 97g.
Общ билирубин - 64,6 µmol / l
права линия - 50,2 µmol / l
Субсидирана проба - 1,68 ml
Тест за тимол - 18 единици.
Заключение: хипербилирубинемия, повишена активност на ALT, повишаване на тимоловия тест, намаляване на сублиматната проба.
XI. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Вирусният хепатит А и В трябва да се диференцира помежду си, както и с механична (подпедична) жълтеница, тъй като тези заболявания имат подобна клинична картина:
- иктерична склера, лигавици, кожа;
- обезцветяване на урината (холурия);
В същото време, пациентът има следните признаци, които не са типични за обструктивна жълтеница:
- тъпа слаба болка в епигастриума и десния хипохондриум;
- леко увеличение на размера на черния дроб;
- повишена активност на ензими (ALT) в серума (синдром
- известно увеличение на стойността на теста с тимол (мезенхим
- хипербилирубинемия, дължаща се на двете фракции на билирубина (непряко,
Освен това на пациента липсват такива характерни признаци на обструктивна жълтеница като:
- интензивен сърбеж;
- честа интензивна болка (в присъствието на камък в канала или тумор);
- значително увеличение на черния дроб;
- хипербилирубинемия, дължаща се на непряка фракция на билирубина.
В епидемиологичната история на пациента има индикации за възможност за инфекция с вирусен хепатит А (комуникация с пациенти с вирусен хепатит и възможността за контактно-ежедневна комуникация) и хепатит В (медицински процедури). Въпреки това, в кръвта на пациента е открит HBsAg, което е неоспорим знак за вирусен хепатит В.
XII. ЗАКЛЮЧИТЕЛНА ДИАГНОЗА И НЕГОВА ОБОСНОВКА
Остър вирусен хепатит В, иктеричен период, за умерен.
Диагнозата се основава на следните данни:
1. Остро начало на заболяването.
2. Наличие на интоксикация на пациента и диспептични синдроми.
3. Наличието на дискомфорт, тъпа, слаба болка в епигастриума и дясната гърда.
4. Признаци на нарушен метаболизъм на пигментите - хипербилирубинемия (за сметка на двете фракции на билирубина), холурия (уробилинурия), иктеричност склера и лигавиците.
5. Повишена серумна активност на АЛАТ (синдром на цитолиза), увеличаване стойността на тимоловия тест и намаляване на стойността на сублиматен тест (мезенхимално-възпалителен синдром).
6. Откриване на HBsAg в кръвта.
7. История на медицинските манипулации, които водят до парентерален път на инфекция.
Параграфи 1-5 показват наличието на пациент с остър вирусен хепатит. Параграф 4 говори за иктеричния период на заболяването, тежестта на биохимичните промени е от умерена тежест, а от точки 6 и 7 следва, че това е хепатит В.
Спомагателен диагностичен признак е относителната лимфоцитоза.
XIII. ПАТОГЕНЕЗА НА КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ
За причинителя на заболяването е вирусът на хепатит В (HBV).
Увреждането на черния дроб се определя от силата и естеството на имунния отговор към експресията на HBV антигени.
В генезата на цитолизата съществена роля се придава на имунопатологични реакции, индуцирани от вирусни антигени в хепатоцитните мембрани.
При имунно възпаление в черния дроб се развиват цитолитични, мезенхимално-възпалителни и холестатични синдроми.
Има хидропична дистрофия на хепатоцитите, стадийна некроза.
Тъй като етиотропните лекарства не са напълно проучени и не се използват, най-реалистичната форма на медицинска помощ е рационалната корекция на обичайните и частни лезии в организма, т.е. лечението е патогенетично и симптоматично.
За да се разтовари черния дроб, трябва да назначите диета N 5 (протеин 80-100 g, мазнина 80 g, въглехидрати 450-500 g; 3000-3500 kcal).
Препоръчва се достатъчно количество течност, могат да се използват алкални минерални води. Ако е необходимо, предпишете интравенозно физиологичен разтвор, разтвор на глюкоза (с анорексия).
В тежки случаи трябва да се предпише инфузионна детоксикационна терапия.
Алкохолът, всички лекарства, особено лекарства, аналгетици, транквиланти, трябва да бъдат изключени. Успокоителни също трябва да бъдат предписани, тъй като тяхната екскреция от чернодробните клетки е нарушена.
1. Разтвор на глюкоза (Sol. Glucosae).
Използва се за нормализиране на метаболитните процеси в черния дроб, подобряване на антитоксичната функция.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. IV капково.
2. Разтвор на натриев хлорид изотоничен (Sol. Natrii chloridi 0.9%).
Той се използва в дехидратацията на тялото, също се използва като детоксикационен агент.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0.9% - 400 мл
D.S. IV капково.
Когато температурата се повиши до 38 градуса по Целзий, се прилага класическа смес (аналгин + димедрол). Аналгин (Analginum) има изразено антипиретично действие, облекчава болковите усещания. Димедрол (димедрол) има десенсибилизиращо, успокоително и леко хипнотично действие.
Rp: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Интрамускулно, когато температурата се повиши до 38 градуса.
XV. ПРАВИЛА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА РЕКОНСАЛНО ОТ БОЛНИЦАТА
Освобождаване от болницата трябва да бъде направено не по-рано от 21 дни от началото на жълтеницата или не по-рано от 28 дни от началото на заболяването преди нормализирането на клиничната картина и биохимичните параметри: черният дроб се откроява под ребрата не повече от 2 cm, няма жълтеница, нивото на ALT е по-малко
XVI. ПРОГНОЗА НА БОЛЕСТТА
Прогнозата за живота, възстановяването на здравето, работоспособността, като правило, са благоприятни, но е възможно развитието на хроничен хепатит или появата на различни усложнения.
След изписване от болницата е необходимо диспансерно наблюдение след 1, 3, 6 и 12 месеца.
Необходимо е за 3 месеца да следвате диетата N 5, а в бъдеще да избягвате пържени, пикантни ястия и др. Алкохолът не се препоръчва.
XVII. ДНЕВНИК НА НАБЛЮДЕНИЯТА
Пулс - 60 / мин, дихателна честота - 18 / мин, температура сутрин 36.6, вечер 38.6.
Общото състояние е задоволително.
Оплаквания от постоянен дискомфорт в епигастриума, липса на апетит, слабост. С повишаване на температурата - гадене, повръщане, урината е тъмна. Нямаше стол.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml интравенозно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml интравенозно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml интрамускулно повишаване на температурата до 38 градуса.
Пулс - 60 / мин, дихателна честота - 16 / мин, температура сутрин 36,6, вечер 37.
Общото състояние е задоволително.
Епигастричните болки са намалели, появяват се вечер; оплаквания от липса на апетит, слабост. Повишена слика от жълтеница. Черният дроб леко се увеличава, болезненост при палпация на епигастриума и черния дроб, урината е тъмна. Нямаше стол.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml интравенозно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml интравенозно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml интрамускулно повишаване на температурата до 38 градуса.
Пулс - 72 / мин, дихателна честота - 16 / мин, температура сутрин 36.6.
Общото състояние е задоволително.
Леки епигастрални болки се появяват вечер с повишаване на температурата; оплаквания за слабост; Появява се апетит. Увеличава иктеричната склера и лигавиците. Черният дроб леко се увеличава, болезненост при палпация на епигастриума и черния дроб, урината е тъмна. Столът е нормален.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml интравенозно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml интравенозно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml интрамускулно повишаване на температурата до 38 градуса.
х, на 17 години, е в стационарно лечение в отделението по инфекциозни болести на 1-ва градска болница за остър хепатит В в иктеричния период със средна степен на тежест.
Пациентът е приет с оплаквания от дискомфорт в десния хипохондрия, епигастриална област, интермитентна болка, не е свързана с надбъбречна жлеза, гадене, тъмна урина, слабост, загуба на апетит.
Обективният преглед разкри иктеричната склера и лигавиците, чувствителността към палпация на епигастралната област, увеличаването на размера и чувствителността към палпация на черния дроб.
Проведени са следните проучвания: биохимичен анализ на кръвта (заключение: хипербилирубинемия, повишена активност на АЛАТ, тимолов тест - горната граница на нормата), изследване на урина (заключение: обезцветяване (холурия), мътност, протеинурия, ацетонурия (?), Уробилинурия, повишени нива епителни клетки и левкоцити), кръвен тест за антигени (заключение: открит HBsAg), кръвен тест за Wasserman (заключение: отрицателен) пълна кръвна картина
(заключение: намаляване на цветовия индекс, лимфоцитоза), биохимичен кръвен тест (повторение) (заключение: хипербилирубинемия, повишена активност на ALT, увеличаване стойността на моларната проба, намаляване на сублиматната проба).
Предписано е следното лечение: разтвор на глюкоза 10% и разтвор на натриев хлорид 0,9% всеки 400 ml интравенозно; когато температурата се повиши до 38 градуса по Целзий, разтворът за аналгин е 50% и разтворът за димедрол е 1% 2 ml интрамускулно. Лечението се понася без усложнения.
По време на периода на наблюдение се забелязва промяна в състоянието: болките в епигастията намаляват, гаденето се притеснява по-рядко. Увеличението на вечерната температура продължава. Повишена иктерична склера. Черният дроб леко се повишава.
1. Продължете с предписаното лечение.
2. След изписване от болницата - диспансерно наблюдение след 1.3, 6 и 12 месеца.
3. 3 месеца, за да следват диетата N 5, а в бъдеще да избягват пържени, пикантни ястия и т.н. Алкохолът не се препоръчва.
XIX. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА
* Blyuger A.F., Novitsky I.N. Вирусен хепатит - Рига: Zvaigzne,
* Дунаевски О.А. Диференциална диагноза на чернодробно заболяване.
Ед. 2-ри, Перераб. и допълнително - Л.: Медицина, 1985.-264 с.
* Жданов В.М., Ананиев В.А., Стаханова В.М. Вирусен хепатит / AMS
СССР.- М.: Медицина, 1986. - 256 с.
Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. Вътрешни болести.
Учебник. Ед. 2-ри, Перераб. и допълнително - М.: Медицина, 1991.-688 с.
* Д-р Машковски Drugs. Ед. 8-ми, Перераб. и
допълнителна. - М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Podymova S.D. Заболявания на черния дроб. Ръководство за лекари. Ед. 2-ри,
Ревизираната. и допълнително - М.: Медицина, 1993.-544 с.
* Sorinson S.N. Вирусен хепатит - Л.: Медицина. Leningr.otd настроени,
* Черноброви В.Ф., Воронина Н.А. Клиничен преглед и. T
управление на случаи в болница за инфекциозни болести. методичен
насоки за студенти, стажанти, клинични жители и
доктор по инфекциозни болести, Иваново, 1994.- 16 с.
* Шувалов Е.П. Инфекциозни болести. Учебник. Ед. 3-ти, Перераб. и
История на инфекциозните заболявания, диагноза - хепатит В
Пълно име Жук Владимир Михайлович
Място на пребиваване: Ave. Москва, д.195, ап
Място на работа: не работи
Дата на приемане: 31 януари 1997 г.
Диагноза при приемане: Вирусен хепатит.
Клинична диагноза: Вирусен хепатит В, средна тежест.
СЪСТОЯНИЕ НА СЪСТОЯНИЕ
Оплаквания: тежест в десния хипохондрий, главоболие, което се случва вечер, нарушение на настаняването, сухота в устата, гадене, слабост, потъмняване на урината и осветление на изпражненията, пожълтяване на кожата.
Той се счита за пациент от 27 януари 1997 г., когато имаше отвращение към тютюнопушенето, загуба на апетит, нарушено настаняване, болки в коленните стави и тъмна урина. 30 януари обърна внимание на пожълтяването на кожата. На 31 януари пожълтяването на кожата се увеличава, урината става по-тъмна, изпражненията стават леки и кашави. В тази връзка той се обърна към местната поликлиника. След преглед, пациентът с предварителна диагноза: "Вирусен хепатит" е изпратен в болницата. Botkin. По време на престоя в болницата състоянието на пациента се влошава: увеличава се жълтеница, има оплаквания от главоболие, сухота в устата, гадене, слабост, тежест в десния хипохондрий.
Болести, предавани по полов път, малария, коремен тиф и туберкулоза отричат. През последните шест месеца кръвта не е била прелята, не са правени инжекции и той е пътувал до Беларус. През декември 1996 г. и началото на януари 1997 г. е лекуван от стоматолог. В околната среда на инфекциозни пациенти не забелязва. Нямаше контакт с животни. Работата е свързана с дълъг престой в транспорта.
Роден през 1952 г. в град Косово, Брестска област, в работническо семейство с 1-во дете. Физически и интелектуално развити нормално, не изостават от връстниците си. От 7 годишна възраст ходих на училище. Учи добре. След завършване на училище учи в техническо училище. След което той служи в армията. След службата той работи по специалността си - като строител. Сега работата е свързана с дълъг престой в транспорта. Финансово обезпечен, живеещ в двустаен апартамент сам. Ястията са редовни, 3 пъти на ден, пълни, разнообразни.
SARS, възпалено гърло. След 15 години беше счупена предмишницата.
Единично, без деца.
Пуши от 18 години. Алкохолът не се консумира. Лекарствата не се използват.
Алергичните реакции към лекарства и хранителни продукти не са отбелязани.
Последният отпуск по болест от 31 януари 1996 година.
СТАТУС PRAESENS ОБЕКТИВ
8-дневна болест. 4-дневен болничен престой. Телесна температура 36,8 ° С.
Състоянието на умерена тежест. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Нормостеничен тип тяло, умерено хранене. Външният вид съответства на възрастта. Кожата е жълта, нормалната влажност. Еластичната кожа, тургорът на тъканите се запазва. Dermagrofizm бяла нестабилна. Откриват се единични телеангиектазии, разположени на гърдите; палмарна еритема. Подкожната мастна тъкан се изразява задоволително, с дебелина на сгънато на нивото на пъпа 1,5 см. Козината е равномерна, симетрична, съответства на пода. Ноктите са овални, розови на цвят, чисти.
Лигавицата на окото е жълта, влажна, чиста. Icteric sclera. Слизестата мембрана на бузите, мекото и твърдото небце, задната стена на фаринкса и небцето са жълти, влажни, чисти. Сливиците не излизат извън пътеките на палатинските арки. Венците не се променят. Зъбите непроменени. Езикът е с нормален размер, влажен, покрит с бял цвят, изразени са зърната.
Субмендибуларните и субментовите лимфни възли са овални, с размери 1 на 0,5 cm, с еластична консистенция, не са споени към подлежащите тъкани и са безболезнени.
Позата е правилна, походка без особености. Съединения от обичайната конфигурация, симетрични, движения в тях в пълен, безболезнен вид. Мускулите се развиват задоволително, симетрично, запазва се мускулен тонус. Височина 172 см, тегло 70 кг.
Апикалният импулс не се открива визуално.
Пулсът е симетричен, с честота 54 удара в минута, ритмична, задоволително напрежение и пълнене. Апикалният импулс не е осезаем.
Граници на относителната сърдечна тъпота:
Вдясно в четвъртото междуребрено пространство на 1 cm навън от десния край на гръдната кост
Горно ниво на третия ръб между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ляво в 5-то междуребрено пространство на 1,5 cm навътре от средночелузната линия
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Дясна лява гръдна кост
Ребро от четвърто ниво
Ляво на 1 см навътре от границата на относителната сърдечна тъпота
Вакуларният сноп не се простира отвъд гръдната кост в 1-ви и 2-ри междинни пространства
Звуците на сърцето са ритмични, ясни, звучни.
Кръвно налягане 110/70 mm RT. Чл.
Дишане през носа, свободно, ритмично, повърхностно. Видът на дишането е абдоминален. Честотата на дихателните движения 16 в минута. Формата на гръдния кош е правилна, симетрична, двете половини на гърдите са еднакво включени в акта на дишане. Ключицата и лопатките са симетрични. Лопатките на рамото са плътно притиснати до задната стена на гърдите. Ходът на ребрата е наклонен. Supraclavicular и subclavian фоса изразени добре. Междуреберните пространства са проследими.
Гръдната еластична, безболезнена. Гласният тремор е симетричен, не се променя.
Долната граница на десния бял дроб:
от l. parasternalis - горен ръб на 6-то ребро
от l. medioclavicularis - долният край на 6-то ребро
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media-8 edge
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Долната граница на левия бял дроб:
от l. parasternalis- -------
от l. medioclavicularis- -------
от l. axillaris anterior - 7 edge
от l. axillaris media- 9 край
от l. axillaris posterior- 9 edge
от l. scapuiaris- 10 ребро
от l. паравертебралис- на нивото на острието на 11-ия гръден прешлен
Горни граници на белите дробове:
Отпред 3 см над ключицата.
Зад на нивото на спинозния процес 7 на шийния прешлен.
Активна подвижност на долния белодробен край на десния бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 4 cm
издишайте 4 cm
Активна подвижност на долния белодробен край на левия бял дроб в средната аксиларна линия:
инхалирайте 4 cm
издишайте 4 cm
Над симетричните области на белодробната тъкан се определя ясен белодробен звук.
Над всички аускултативни точки се чува везикулозно дишане. Няма хрипове.
Коремът на правилната форма, симетричен, участва в акта на дишане, пъпа е прибран.
Повърхностно: Коремът е мек, безболезнен. Има болка при палпация на десния хипохондрий.
Дълбоко: Сигмоидната колона се палпира в лявата илеална област под формата на еластичен цилиндър, с плоска повърхност с широчина 1,5 cm, подвижна, не бучеща, безболезнена. Цекумът се палпира в типично място под формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широка 2 см, подвижна, не бучеща, безболезнена. Напречната колона не се палпира. Стомахът не е осезаем.
Долният край на черния дроб е остър, равномерен, гъсто еластичен, болезнен, простира се от края на крайбрежната дъга 3 cm; Повърхността на черния дроб е гладка. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите на Murphy, Ortner, frenicus - отрицателни. Слезката не е осезаема.
Размерът на черния дроб според Kurlov: по дясната сенеклавикуларна линия 13 cm, по предната средна линия 10 cm, по протежение на левия край на арката 8 cm.
Няма видими промени в лумбалната област. Бъбреците не са осезаеми. Симптом, докато сълзът в лумбалната област е отрицателен.
Съзнанието е ясно, речта не се променя. Чувствителността не е нарушена. Походка без черти. Запазени са фарингеалните, коремните и сухожилно-периосталните рефлекси. Симптомите на обвивката са отрицателни. Очната ябълка, състоянието на зениците и зенитните рефлекси са нормални.
ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА И НЕГОВАТА ОБОСНОВКА
Въз основа на оплакванията на пациента (главоболие, което се случва вечер, нарушено настаняване, сухота в устата, слабост, гадене, тъмна урина и светкавични изпражнения, пожълтяване на кожата, тежест в десния хипохондрий), историята на заболяването, която отразява характерното развитие на заболяването с циклични: постепенно начало, наличието на претектричен период, който протича по смесения (астено-вегетативен - отвращение към тютюнопушенето, загуба на апетит, нарушение на настаняването и болки в коленните стави) има симптомите на интоксикация следващ период жълтеница, с появата на жълтеница благополучие на пациента се влошава, епидемиологичен история (през декември 1996 г. и началото на 1997 г., е бил лекуван от зъболекар) и целта на данните от изследванията: идентифициране на иктеричен склери, жълтеница видими лигавици и кожата, изолирани телангиектазии на гръдния кош, палмарна еритема, покрита с бели петна на езика, брадикардия, болка при палпация на десния хипохондрий, увеличаване на размера на черния дроб с 3 cm, болка в п t lpatsii, се предполага, вирусен хепатит пациент, и смесен характер период predzheltushnogo, състоянието на растеж на тежестта след появата на жълтеница и преди третиране позволява зъболекаря да се мисли за вирусен хепатит с парентерално трансмисионен механизъм (В, С, или G).
Резюме публикувано на: 04/15/2005 (23102 прочети)