Хепатит С - симптоми и лечение, първи признаци

Хепатит С е възпалително заболяване на черния дроб, развива се под въздействието на вируса на хепатит С. Ефективна ваксина, която може да предпази от този вирус, все още не съществува в природата и скоро няма да се появи.

Той е от два вида - остър и хроничен. В 20% от случаите, хората с остър хепатит имат добър шанс за възстановяване, а в 80% тялото на пациента не е в състояние да преодолее вируса и болестта става хронична.

Предаването на вируса става чрез инфекция през кръвния поток. Днес в света има 150 милиона души, които са носители на хроничен хепатит С, и всяка година с фатален изход, хепатитът завършва при 350 хиляди пациенти.

По принцип първите симптоми на хепатит С се появяват след 30-90 дни от момента на заразяване. Ето защо, ако се чувствате зле, апатия, умора и други явления, които са необичайни за вашето тяло, тогава е добре да отидете на лекар. Това е необходимо, за да може лекарят да направи точна диагноза и на базата на това да избере най-ефективното лечение.

Как се предава хепатит С

Какво е това? Инфекцията възниква главно чрез контакт с кръвта на заразен човек. Хепатит С се предава и по време на медицински процедури: събиране и преливане на кръв, хирургични операции и манипулации при зъболекаря.

Източник на инфекция могат да бъдат инструменти за маникюр, татуировки, игли, ножици, самобръсначки и др. Ако кожата или лигавиците са повредени, инфекцията може да възникне при контакт с кръвта на инфектирано лице.

В редки случаи, хепатит С се предава чрез сексуален контакт. Инфектираните бременни жени имат риск, че бебето също е заразено с вируса по време на раждането.

Курсът на вируса е най-труден за понасяне:

  • злоупотребяващи с алкохол.
  • лица, страдащи от други хронични чернодробни заболявания, включително други вирусни хепатити.
  • Инфектирани с HIV лица.
  • възрастни хора и деца.

Болест на хепатит С не се предава чрез домашни контакти чрез прегръдки, ръкостискане, с това заболяване можете да използвате обикновени ястия и кърпи, но не можете да използвате съвместни предмети за лична хигиена (самобръсначки, ножици за нокти, четки за зъби). Механизмът на предаване на болести е само хематогенен.

Симптоми на хепатит С

В повечето случаи вирусният хепатит С протича бавно, без забележими симптоми, остава недиагностициран в продължение на години и се проявява дори със значително разрушаване на чернодробната тъкан. Често за първи път пациентите се диагностицират с хепатит С, когато вече се наблюдават признаци на цироза или хепатоцелуларен рак на черния дроб.

Инкубационният период за хепатит е от 1 до 3 месеца. Дори след края на този период, вирусът може да не се прояви, докато чернодробните лезии станат твърде изразени.

След инфекция при 10-15% от пациентите възниква самолечение, останалите 85-90% развиват първичен хроничен хепатит С без никакви специфични симптоми (като болка, жълтеница и др.). И само в редки случаи пациентите развиват остра форма с жълтеница и тежки клинични прояви, които при подходяща терапия водят до пълно излекуване на пациента за хепатит С. t

Първите признаци на хепатит С при жените и мъжете

За дълго време симптомите практически не притесняват пациентите. В острия период, болестта се проявява само слабост, умора, понякога продължава под прикритието на респираторна вирусна инфекция с болки в мускулите и ставите. Това може да са първите признаци на хепатит С при жени или мъже.

Жълтеница и всякакви клинични прояви на хепатит се развиват в много малък процент от заразените (т.нар. Иктерична форма на заболяването). И това е наистина страхотно - пациентите веднага се обръщат към специалистите и успяват да излекуват болестта.

Въпреки това, по-голямата част от заразените хора носят хепатит С на краката си: с аникрилна форма, те или не забелязват нищо, или отписват болестта за настинка.

Хроничен хепатит

Особеността на хроничния хепатит С е латентен или лек симптом в продължение на много години, обикновено без жълтеница. Повишената активност на ALT и ACT, откриването на анти-HCV и HCV РНК в серума в продължение на поне 6 месеца са основните симптоми на хроничния хепатит С. Най-често тази категория пациенти се открива случайно, по време на прегледа преди операцията, по време на медицински преглед и др.,

Курсът на хроничен хепатит С може да бъде придружен от такива имуно-медиирани екстрахепатални прояви като смесена криоглобулинемия, лихен планус, мезангиокапиларен гломерулонефрит, късна кожна порфирия, ревматоидни симптоми.

На снимката чернодробно увреждане в дългосрочен курс на хепатит.

форма

При наличието на жълтеница в острата фаза на заболяването:

За продължителността на потока.

  1. Остра (до 3 месеца).
  2. Продължително (повече от 3 месеца).
  3. Хронична (повече от 6 месеца).
  1. Възстановяване.
  2. Хроничен хепатит С.
  3. Цироза на черния дроб.
  4. Хепатоцелуларен карцином.

По характер на клиничните прояви на острата фаза на заболяването се различават типичен и атипичен хепатит С. Типични са всички случаи на заболяването, придружени от клинично видима жълтеница, и атипични - не-жълтеникави и субклинични форми.

етап

Заболяването се разделя на няколко етапа, в зависимост от това кое лечение се предписва.

  1. Остра - тя се характеризира с асимптоматичен поток. Човек често не знае какво е носителят на вируса и източника на инфекцията.
  2. Хронична - в преобладаващата част от случаите (около 85%), хроничното протичане на заболяването започва след острата фаза.
  3. Цироза на черния дроб - развива се с по-нататъшно прогресиране на патологията. Това е много сериозно заболяване, което само по себе си заплашва живота на пациента и с неговото присъствие рискът от развитие на други усложнения - по-специално рак на черния дроб - значително се увеличава.

Отличителна черта на вируса е способността за генетични мутации, в резултат на което приблизително 40 подтипа на HCV (в рамките на един генотип) могат да бъдат едновременно открити в човешкото тяло.

Вирусни генотипове

Тежестта и хода на заболяването зависят от генотипа на хепатит С, който зарази организма. Понастоящем са известни шест генотипа с няколко подтипа. Най-често в кръвта на пациентите се откриват вируси 1, 2 и 3 генотипа. Те причиняват най-ясно изразените прояви на болестта.

В Русия най-често срещаният генотип 1б. По-рядко - 3, 2 и 1а. Хепатит С, причинен от генотипния вирус 1b, се характеризира с по-тежък курс.

Диагностика на хепатит

Основният метод за диагностициране на хепатит В е определянето на наличието на антитела срещу вируса на хепатит С (анти-HCV) и HCV-RNA. Положителните резултати от двата теста потвърждават наличието на инфекция. Наличието на IgM антитела (анти-HCV IgM) прави възможно разграничаването на активния хепатит от превозването (когато IgM антителата не присъстват и ALT е нормално).

PCR проучване на хепатит С (полимеразна верижна реакция) позволява да се определи наличието на хепатит С РНК в кръвта на пациента. PCR е задължителна за всички пациенти със съмнение за вирусен хепатит. Този метод е ефективен от първите дни на инфекцията и играе важна роля в ранната диагностика.

Кога е по-трудно да се лекува хепатит С?

Според статистиката е по-трудно да се лекува хепатит С при мъже, хора над 40-годишна възраст, при пациенти с нормална трансаминазна активност, с висок вирусен товар, и такива с 1 b вирусен генотип. Разбира се, наличието на цироза по време на началото на лечението влошава прогнозата.

Ефективността на антивирусното лечение зависи от много фактори. При дълъг курс на хепатит С не е лесно да се постигне пълно унищожаване на вируса. Основната задача е да се забави процесът на активно размножаване на вирусите.

Това е възможно в повечето случаи с използването на съвременни схеми на антивирусна терапия. При липса на активно размножаване на вирусите в черния дроб, тежестта на възпалението значително намалява, фиброзата не прогресира.

Лечение на хепатит С

В случая на хепатит С, стандартното лечение е комбинираната терапия с интерферон-алфа и рибавирин. Първото лекарство се предлага под формата на разтвор за подкожни инжекции под търговските наименования Pegasis® (Pegasys®), PegIntron® (PegIntron®). Пегинтерферон се приема веднъж седмично. Рибавирин се предлага под различни марки и се приема под формата на хапчета два пъти дневно.

  1. Интерферон-алфа е протеин, който организмът синтезира независимо в отговор на вирусна инфекция, т.е. всъщност е компонент на естествената антивирусна защита. В допълнение, интерферон-алфа има антитуморна активност.
  2. Рибавирин като самостоятелно лечение има ниска ефикасност, но когато се комбинира с интерферон, той значително повишава неговата ефективност.

Продължителността на терапията може да варира от 16 до 72 седмици, в зависимост от генотипа на вируса на хепатит С, отговора на лечението, което до голяма степен се дължи на индивидуалните характеристики на пациента, които се определят от неговия геном.

Курсът на антивирусна терапия с „златен стандарт” може да струва на пациента от 5000 до 30 000 долара, в зависимост от избора на лекарства и режима на лечение. Основните разходи се отчитат от препаратите на интерферона. Пегилираните интерферони на чуждото производство са по-скъпи от конвенционалните интерферони на всеки производител.

В повечето региони на Русия лечението не се покрива от ОМС и се осъществява чрез регионални програми. Например, само в Москва, годишно се изразходват до 2 000 000 000 рубли за лечение на хора с хепатит С, които лекуват до 1500 пациенти годишно. В този случай, само официално регистрирани в Москва 70 000 пациенти. Оказва се, че за да ги излекува, ще отнеме 50 години.

В допълнение към стандартната терапия, през 2018 г., пациенти с хроничен хепатит С, които не са изложени на висок риск от умиране от други причини, препоръчваме терапия без интерферон с директно действащи антивирусни лекарства (DAAs) за период от 8 до 24 седмици. Пациентите с висок риск от усложнения (оценени по степента на чернодробно увреждане) трябва да се разглеждат първо. В момента, инхибитори на репликация на три неструктурни протеини на HCV се използват в неинтерферон-специфичните PVT схеми: NS3 / 4A протеаза, NS5A интерферон-резистентен протеин, NS5B полимераза.

Ефективността на лечението на хепатит С се оценява чрез биохимични параметри на кръвта (намаляване на активността на трансаминазите) и наличието на HCV-РНК чрез намаляване на нивото на вирусния товар.

Ново при лечението на хепатит

Въпреки факта, че комбинираното лекарство Maviret на AbbVie Inc., състоящо се от инхибитори на вирусни протеини NS3 и NS5A от второ поколение глицапревир / Pibrentasvir, е регистрирано от FDA на 3 август 2017 г., последната, трета фаза от клиничните проучвания на индивидуалните режими на базата на Maviret все още продължава По-конкретно, оптималната продължителност на терапията за glecaprevir / pibrentasvir при остър хепатит C е установена и като последна терапия, за хора с мултирезистентност, проучване uetsya комбинация gletsaprevir / pibrentasvira и sofosbuvir.

Фази I - II на клинични проучвания включват първите пангенотипни представители от класа на ненуклеозидни инхибитори на NS5B полимераза, GSK2878175 и CC-31244. И двата инхибитора могат потенциално да бъдат използвани в комбинирана терапия с DAAs от други класове, както и с антивирусни лекарства на непряко действие.

Официално Министерството на здравеопазването на Руската федерация Мавирет е регистрирано на 13 април 2018 г., след което се появява в аптеките. Средната цена на опаковката “Mavyret” надхвърля 350 хиляди рубли, а цената на стандартния 8-седмичен курс на лечение достига 600-700 хиляди рубли или повече.

Струва си да се отбележи, че стандартите за лечение на хора с хепатит С се променят бързо. Софосбувир, даклатасвир и комбинираният наркотик софосбувир / ледипасвир са част от схемите на лечение, които са предпочитани в насоките на СЗО и могат да допринесат за 95% излекуване.

Странични ефекти на антивирусна терапия

Ако е показано лечение с интерферон, не могат да се избегнат страничните ефекти, но те са предсказуеми.

След първите инжекции с интерферон, повечето хора изпитват синдром на ARVI. След 2-3 часа температурата се повишава до 38-39 0 С, може да има тръпки, мускулни и ставни болки, забележима слабост. Продължителността на това състояние може да бъде от няколко часа до 2-3 дни. В рамките на 30 дни тялото е в състояние да свикне с въвеждането на интерферон, така че до този момент грипоподобният синдром изчезва. Слабостта и умората остават, но трябва да се примирим с нея.

Както при рибавирин, обикновено се понася добре. Но в общия анализ на кръвта често се забелязват явленията на лека хемолитична анемия. Може да се появи лека диспепсия, рядко главоболие, повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта, много рядко непоносимост към лекарството.

Колко живее с хепатит С, ако не се лекува

Много е трудно да се каже точно колко хора живеят с хепатит С, точно както с ХИВ инфекцията. При среден брой пациенти, цирозата на черния дроб може да се развие за около 20-30 години.

Като процент, в зависимост от възрастта на човека, се развива цироза:

  • при 2% от пациентите, инфектирани преди 20 години;
  • 6% са получили вирус на възраст 21-30 години;
  • 10% от заразените са на възраст между 31 и 40 години;
  • 37% от случаите са на възраст 41–50 години;
  • 63% от заразените са на възраст над 50 години.

Също така, повечето проучвания показват, че развитието на фиброза зависи от пола. При мъжете тази патология се развива много по-бързо и в по-тежка форма, дори ако се занимава с лечение.

Хепатит С

Хепатит С е антропонотично вирусно заболяване с парентерален механизъм на инфекция, най-често срещащ се под формата на пост-трансфузионен хепатит с преобладаващо anicteric и склонни към хроничност.

Хепатит С се нарича "нежен убиец" поради способността му да прикрие истинската причина под прикритието на много други болести.

История на

След изолирането на причинителите на хепатит А и В през 70-те години на 20-ти век, съществуването на още няколко вирусни хепатита, които станаха известни като „нито А, нито В” хепатит (не-А, не-В хепатит, или NANBH) ). Важна стъпка в откриването на инфекциозен агент с такъв хепатит е направена през 1989 г., когато вирусната РНК характеристика на флавивирусите е била открита в кръвта на пациентите. Този патоген се нарича вирус на хепатит С.

етиология

Парентералният вирусен хепатит С се причинява от РНК-съдържащ вирус с размер на вирион 30-60 nm, принадлежащ към семейството Flaviviridae. HCV вирусните частици имат мембрана, съдържащи се в кръвта в следи и са свързани с липопротеини с ниска плътност и антитела към вирусни хепатит С вируси, изолирани от комплекси с липопротеини и анти-HCV антитела, с диаметър 60-70 nm. Едно електронно микроскопично изследване на повърхността на вириона показва добре изразени издатини с височина 6-8 nm.

епидемиология

Има около 150 милиона души в света, които са хронично заразени с вируса на хепатит С и са изложени на риск от развитие на цироза и / или рак на черния дроб. Всяка година над 350 хиляди души умират от чернодробни заболявания, свързани с хепатит С. Всяка година 3-4 милиона души са заразени с вируса на хепатит С.

Източник на инфекция са пациенти с активен хепатит С и латентни пациенти - носители на вируса. HCV инфекцията е инфекция с парентерален механизъм на инфекция чрез заразена кръв и нейните компоненти. Инфекцията е възможна при парентерални манипулации, включително в лечебни заведения, включително предоставяне на стоматологични услуги, чрез оборудване за инжектиране, с акупунктура, пиърсинг, татуиране, с предоставяне на редица услуги в фризьорските салони; In, и е сведена до минимум. В 20% от случаите не е възможно да се установи методът на предаване на вируса.

патогенеза

От момента на заразяване до клинични прояви, отнема от 2 до 26 седмици.

В повечето случаи няма клинична проява на заболяването по време на първоначалната инфекция и човек от много години не подозира, че е болен, но в същото време е източник на инфекция.

Често хората ще разберат, че са носители на вируса на HCV, когато правят кръвен тест по време на рутинен медицински преглед или когато се опитват да дарят кръв като донор. Много хора живеят от 20 до 40 години с HCV вируса, не стават сериозно болни, не развиват чернодробна недостатъчност.

През 2012 г. група специалисти от Университета в Бирмингам, Великобритания, откриха генетичния материал на вируса в ендотелните клетки (вътрешната облицовка) на съдовата стена на мозъка. Това обяснява проявите на болестта, характерни за лезии на централната нервна система, по-специално, слабост и умора.

клиника

В случай на остро начало на заболяването, началният период продължава 2-3 седмици и, както и при хепатит В, е съпроводен с болка в ставите, слабост и лошо храносмилане. За разлика от хепатит В, повишаването на температурата е рядкост. Жълтеницата също не е много добра за хепатит С. Често психичната депресия и умора са единствените прояви на хроничен вирусен хепатит преди диагнозата и една от екстрахепаталните прояви на вирусен хепатит С. При нелекувани пациенти с хроничен хепатит С се появяват депресивни симптоми в 35-67%.

Най-опасно е хроничната форма на заболяването, която често се превръща в цироза и рак на черния дроб. Хроничният курс се развива при приблизително 90% от възрастните пациенти и до 20% при децата.

диагностика

Диагнозата на острия хепатит С в повечето от тези случаи трябва да се основава на наличието на съответни данни от епидемичната история за 1-4 месеца преди новооткритите признаци на хепатит С - анти-HCV, хиперферемия и пигментния метаболизъм. Критерии за диагностициране на хроничен хепатит С: увеличаване на черния дроб и далака, увеличаване на чернодробните ензими и анти-HCV в кръвта за най-малко 6 месеца, с изключение на други хронични чернодробни заболявания, според ICD.

лечение

Стандартното лечение за вирусен хепатит С е комбинирана антивирусна терапия (PVT) с пегилиран интерферон алфа и рибавирин. Според този стандарт, HTP е показан при пациенти с постоянно повишени нива на ALT в серума, при определяне на РНК на вируса на хепатит С и наличието на изразени хистологични промени в черния дроб на пациента.

Продължителността на терапията може да варира от 16 до 72 седмици, в зависимост от генотипа на вируса на хепатит С, отговора на лечението, което до голяма степен се дължи на индивидуалните характеристики на пациента, които се определят от неговия геном.

Критерият за ефективността на лечението понастоящем е устойчивата биохимична ремисия (нормализиране на нивото на аланин аминотрансфераза за дълго време след ХТТ) и отсъствието на виремия (неоткриваемо ниво на РНК след 6 месеца или повече след приключване на лечението).

В края на 2012 г. експертната група по вирусен хепатит на Министерството на здравеопазването на Русия разработи „Препоръки за диагностика и лечение на възрастни с хепатит С”. През март 2013 г. тези препоръки бяха разпространени от Министерството на здравеопазването до всички субекти на Руската федерация за практическа употреба.

Американската фармацевтична компания Gilead Sciences разработи нов метод за лечение на хепатит С генотип 1, използвайки комбинация от софосбувир (софосбувир) и ледипасвир (ледипасвир), която през две фази на клиничните проучвания показа пълно излекуване на вируса на хепатит С при средно 97% от пациентите. В групи, в които, освен тези две лекарства, пациентите получават и рибавирин, лечението се наблюдава при 100% от пациентите, но при тези групи се наблюдава най-голям брой странични ефекти.

перспектива

Комбинацията от хепатит С с други форми на вирусен хепатит драстично влошава болестта и е фатална. Лечението на хепатит С е сложно и е подобно на терапията за хепатит В.

Нови лекарства

Ефективността на стандартното лечение не надвишава 50-80%, затова активно се разработват нови лекарства и схеми на лечение. По-специално, най-новите лекарства (според резултатите от клиничните изпитвания за май 2013 г.) достигат ефективност от 90-95%. Протеазните инхибитори (протеазни инхибитори) се превърнаха в нов клас лекарства за лечение на HCV инфекция, които са лекарства, които действат директно върху вируса на хепатит, с така наречения директен антивирусен ефект, който потиска или блокира ключови вътреклетъчни стъпки на вирусно размножаване. Понастоящем в САЩ и ЕС е одобрено използването на два такива лекарства - Телапревир (INCIVEK) и Боцепревир (ViCTRELIS). В Русия през 2012 г. бе регистриран първият Telaprevir под търговското наименование Insivo. Въпреки това, цената на най-новите лекарства не позволява да се говори за тяхната наличност за по-голямата част от населението на Руската федерация: от март 2014 г. 12-седмичен курс на Иниво (Телапревир) струва 8 000 долара.

Руската биотехнологична компания CJSC Biocad съобщава, че през 2012 г. е създаден собствен пегилиран интерферон Algeron (MNH: cepenginterferon alfa-2b) и успешно е преминал клинични изпитвания. През март 2013 г. той е регистриран и през юли 2013 г. влиза в аптеките на Русия. Производителят твърди, че според резултатите от многоцентрово изпитване, лекарството е показало ефикасност на 12-та седмица, което не е по-лошо от чуждестранните аналози (изследването продължава).

24 март 2014 г. Janssen, фармацевтичното отделение на Johnson Johnson ”обяви регистрацията в Русия на лекарството Sovriad® (активна съставка - симепревир). Той е вторичен протеазен инхибитор с еднократен дневен прием и доказан клиничен ефект. Лекарството е предназначено за лечение на различни групи пациенти с хроничен хепатит С, включително пациенти с компенсирана чернодробна цироза, предлага се под формата на капсули и се приема веднъж дневно, по една капсула. Лекарството се препоръчва като пациенти, които не са получавали терапия преди, както и в случаите, когато лечението с интерферон или комбинация от интерферон и рибавирин не е довело до излекуване. Лекарството може да се прилага, включително на пациенти, ко-инфектирани с вируса на човешка имунна недостатъчност и вируса на хепатит С на първия генотип. SOVRIAD® блокира активността на протеазния ензим, който позволява на вируса на хепатит С да оцелее и се размножава в заразени човешки клетки.

Хепатит С

Хепатит С е антропонотично вирусно заболяване с парентерален механизъм на инфекция, който най-често се проявява под формата на пост-трансфузионен хепатит с преобладаване на анитерични и предразположени към хроничност.

Хепатит С се нарича "нежен убиец" поради способността му да прикрие истинската причина под прикритието на много други болести.

Съдържанието

История на

След изолирането на причинителите на хепатит А и В през 70-те години на 20-ти век, съществуването на още няколко вирусни хепатита, които станаха известни като „нито А, нито В” хепатит (не-А, не-В хепатит, или NANBH) ). Важна стъпка в откриването на инфекциозен агент с такъв хепатит е направена през 1989 г., когато вирусната РНК характеристика на флавивирусите е била открита в кръвта на пациентите. Този патоген се нарича вирус на хепатит С.

етиология

Парентералният вирусен хепатит С се причинява от РНК-съдържащ вирус с размер на вирион 30-60 nm, принадлежащ към семейството Flaviviridae. HCV вирусните частици имат мембрана, съдържащи се в кръвта в следи и са свързани с липопротеини с ниска плътност и антитела към вирусни хепатит С вируси, изолирани от комплекси с липопротеини и анти-HCV антитела, с диаметър 60-70 nm. Едно електронно микроскопично изследване на повърхността на вириона показва добре изразени издатини с височина 6-8 nm.

епидемиология

Източник на инфекция са пациенти с активен хепатит С и латентни пациенти - носители на вируса. HCV инфекцията е инфекция с парентерален механизъм на инфекция чрез заразена кръв и нейните компоненти. Инфекцията е възможна при парентерални манипулации, включително в лечебни заведения, включително предоставяне на стоматологични услуги, чрез оборудване за инжектиране, с акупунктура, пиърсинг, татуиране, с предоставяне на редица услуги в фризьорските салони; In, и е сведена до минимум.

патогенеза

От момента на заразяване до клинични прояви, отнема от 2 до 26 седмици.

В повечето случаи няма клинична проява на заболяването по време на първоначалната инфекция и човек от много години не подозира, че е болен, но в същото време е източник на инфекция.

Често хората ще разберат, че са носители на вируса на HCV, когато правят кръвен тест по време на рутинен медицински преглед или когато се опитват да дарят кръв като донор. Много хора живеят от 20 до 40 години с HCV вируса, не стават сериозно болни, не развиват чернодробна недостатъчност.

През 2012 г. група специалисти от Университета в Бирмингам, Великобритания, откриха генетичния материал на вируса в ендотелните клетки (вътрешната облицовка) на съдовата стена на мозъка. Това обяснява проявите на заболяването, характерно за лезията на централната нервна система, по-специално слабостта и повишената умора [1].

клиника

В случай на остро начало на заболяването, началният период продължава 2-3 седмици и, както и при хепатит В, е съпроводен с болка в ставите, слабост и лошо храносмилане. За разлика от хепатит В, повишаването на температурата е рядкост. Жълтеницата също има малък характер за хепатит С. Психичната депресия и умората често са единствените прояви на хроничен вирусен хепатит преди диагнозата и една от екстрахепаталните прояви на вирусен хепатит С. При нелекувани пациенти с хроничен хепатит С се появяват депресивни симптоми в 35-67% от случаите [2].,

Най-опасно е хроничната форма на заболяването, която често се превръща в цироза и рак на черния дроб. Хроничният курс се развива при приблизително 90% от възрастните пациенти и до 20% при децата.

диагностика

Диагнозата на острия хепатит С в повечето от тези случаи трябва да се основава на наличието на съответни данни от епидемичната история за 1-4 месеца преди новооткритите признаци на хепатит С - анти-HCV, хиперферемия и пигментния метаболизъм. Критерии за диагностициране на хроничен хепатит С: увеличаване на черния дроб и далака, увеличаване на чернодробните ензими и анти-HCV в кръвта за най-малко 6 месеца, с изключение на други хронични чернодробни заболявания, според ICD.

лечение

Понастоящем [когато?] Стандартът за лечение на вирусен хепатит С, приет от редица страни [което?], Е комбинирана антивирусна терапия (PVT) с пегилиран интерферон алфа и рибавирин. Според този стандарт, HTP е показан при пациенти с постоянно повишени нива на ALT в серума, при определяне на РНК на вируса на хепатит С и наличието на изразени хистологични промени в черния дроб на пациента.

Продължителността на терапията може да варира от 16 до 72 седмици.

, в зависимост от генотипа на вируса на хепатит С, отговорът на лечението, до голяма степен се дължи на индивидуалните характеристики на пациента, които се определят от неговия геном. В бъдеще като приоритетна стратегия се предвижда въвеждането на тройна терапия за хепатит С [от кого?].

Критерият за ефективността на лечението понастоящем [когато?] Е персистиращата биохимична ремисия (нормализиране на нивото на аланин аминотрансфераза за дълго време след PVT) и отсъствието на виремия (неоткриваемо ниво на РНК след 6 месеца или повече след приключване на лечението).

Понастоящем [когато?], Водещите руски хепатолози са разработили „Протокол за диагностика и лечение на пациенти с вирусен хепатит В и С”, който е ръководство за практикуващи лекари, които управляват и лекуват пациенти с остри и хронични вирусни заболявания на черния дроб и подлежат на ежегодна корекция и преразглеждане. [3]

перспектива

Комбинацията от хепатит С с други форми на вирусен хепатит драстично влошава болестта и е фатална. Лечението на хепатит С е сложно и подобно на лечението на хепатит В. Ефективността на стандартното лечение не надвишава 50%, следователно активно се разработват нови лекарства и схеми на лечение [от кого?].

Хепатит С

Хепатит С е антропонотично вирусно заболяване с парентерална и инструментална инфекция. Инфекцията е възможна и чрез увредена кожа и лигавици, като най-опасният фактор е кръвта. Често се среща под формата на посттрансфузионен хепатит с преобладаване на анитерични форми и е предразположен към хроничност. Хепатит С се нарича „сладък убиец“ поради способността му да прикрие истинската причина под прикритието на много други болести.

Съдържанието

История на

След изолиране на патогените на хепатит А и В през 70-те години на миналия век, стана очевидно съществуването на още няколко вирусни хепатита, които станаха известни като „нито А, нито В“ (не-А, не-В хепатит, или NANBH). Важна стъпка в откриването на инфекциозен агент с такъв хепатит е направена през 1989 г., когато вирусната РНК характеристика на флавивирусите е била открита в кръвта на пациентите. Този патоген се нарича вирус на хепатит С [1].

етиология

Парентералният вирусен хепатит С се причинява от РНК-съдържащ вирус с размер на вирион 30–60 nm, принадлежащ към семейството Flaviviridae. HCV вирусните частици са обвити в кръв в следи и са свързани с липопротеини с ниска плътност и антитела срещу вирусни хепатит С вируси, изолирани от комплекси с липопротеини и анти-HCV антитела, с диаметър 60-70 nm. Електронно-микроскопското изследване на вириона разкрива добре дефинирани издатини с височина 6-8 nm.

епидемиология

Има около 150 милиона души в света, които са хронично заразени с вируса на хепатит С и са изложени на риск от развитие на цироза и / или рак на черния дроб. Всяка година повече от 350 000 души умират от чернодробни заболявания, свързани с хепатит С. Всяка година 3-4 милиона души са заразени с вируса на хепатит C. [2] Според оценки 4,7 милиона души в Русия са заразени с вируса на хепатит С [3].

Днес има 8 известни генотипа на вируса, разделени на над 100 подтипа.

Източник на инфекция са пациенти с активен хепатит С и латентни пациенти - носители на вируса. HCV инфекцията е инфекция с парентерален механизъм на инфекция - чрез заразена кръв и нейни компоненти, както и чрез сперма и вагинален секрет (приблизително 3%). Инфекцията е възможна при парентерални манипулации, включително в лечебни заведения, включително предоставяне на стоматологични услуги, чрез инжектиране, с акупунктура, пиърсинг, татуиране, с предоставяне на редица услуги в фризьорски салони, но по време на сексуални контакти вероятността от хепатит С е много по-малка от хепатита B и сведен до минимум. В 20% от случаите не е възможно да се установи методът на предаване на вируса [4].

Най-опасно, по отношение на източника, пациенти с хроничен хепатит С.

патогенеза

От момента на заразяване до клинични прояви (инкубационен период) отнема от 2 седмици до 6 месеца. Най-честите клинични прояви се наблюдават след 1,5-2 месеца.

В повечето случаи няма клинична проява на заболяването по време на първоначалната инфекция и човек от много години не подозира, че е болен, но в същото време е източник на инфекция.

Често хората ще разберат, че са носители на вируса на HCV, когато извършват кръвен тест по време на рутинен медицински преглед или когато се опитват да дарят кръв като донор. Много хора живеят от 20 до 40 години с HCV вируса, не стават сериозно болни, не развиват чернодробна недостатъчност.

През 2012 г. група специалисти от Университета в Бирмингам, Великобритания, откриха генетичния материал на вируса в ендотелните клетки (вътрешната облицовка) на съдовата стена на мозъка. Това обяснява проявите на заболяването, характерно за централната нервна система, в частност слабостта и повишената умора.

клиника

Около 80% от хората, изложени на вируса, придобиват хронична инфекция [5]. Тя се определя от наличието на вирусна репликация в продължение на най-малко шест месеца. През първите няколко десетилетия на инфекцията повечето пациенти не усещат никакви симптоми или се появяват минимално [6].

Хроничният хепатит С може да се прояви само чрез умора или умерено намаляване на интелектуалната ефективност [7]. Хроничната инфекция след няколко години може да доведе до цироза или рак на черния дроб [8]. Показателите на чернодробните ензими остават нормални при 7-53% от пациентите [9]. Настъпват късни пристъпи след лечението, но те трудно се различават от реинфекцията [9].

Стеатохепатит (мастен черен дроб) се среща в около половината от заразените и като правило присъства преди развитието на цироза [10] [11]. Обикновено (80% от случаите), тази промяна засяга по-малко от една трета от черния дроб [10]. В световен мащаб хепатит С причинява 27% от цирозата на черния дроб и 25% от хепатоцелуларния карцином [12]. При 10-30% от заразената цироза се развива в рамките на 30 години [8] [13]. Цирозата е по-често при заразени с хепатит В, шистозом или HIV, при алкохолици, при мъже [13]. При пациенти с хепатит С излишъкът на алкохол увеличава риска от развитие на цироза с коефициент 100 [14]. При развитие на чернодробна цироза рискът от хепатоцелуларен карцином е 20 пъти по-голям. Тази трансформация се осъществява със скорост 1-3% годишно [8] [13].

Инфекцията с хепатит В в допълнение към хепатит С увеличава този риск още повече [15]. Чернодробната цироза може да доведе до портална хипертония, асцит (натрупване на течности в коремната кухина), хематоми или кървене, разширени вени (особено в стомаха и хранопровода, което е опасно скрито кървене), жълтеница и синдром на когнитивното увреждане, известен като чернодробна енцефалопатия [16 ]. Асцит се среща на определен етап при повече от половината от случаите на хронична инфекция [17].

Според Министерството на здравеопазването на Русия, 20-30 години след заразяването с хепатит C, вероятността от развитие на цироза варира от 4% до 45%. Прогресията на чернодробната фиброза е нелинейна по природа и продължава, като правило, за 20-40 години от момента на заразяване. При някои пациенти този процес е изключително бавен [18].

Най-тежките екстрахепатални прояви на хроничния хепатит С са криоглобулинемичен васкулит, криоглобулинемичен нефрит и В-клетъчен лимфом [19].

диагностика

Диагнозата на острия хепатит C в повечето от тези случаи трябва да се основава на наличието на съответните данни от епидемичната история 1–4 месеца преди новооткритите признаци на хепатит С - анти-HCV, хиперфермемия и метаболизъм на пигментите. Критерии за диагностициране на хроничен хепатит С: увеличаване на черния дроб и далака, увеличаване на чернодробните ензими и анти-HCV в кръвта за най-малко 6 месеца, с изключение на други хронични чернодробни заболявания, според ICD.

предотвратяване

От 2016 г. няма одобрени ваксини, които да предпазват от инфекция с хепатит C. Въпреки това, няколко ваксини са все още в процес на разработка и някои от тях са показали обещаващи резултати [20].

Комбинацията от стратегии за намаляване на вредите, като предоставяне на нови игли и спринцовки, както и лечението на злоупотреба с наркотични вещества, намалява риска от инфекция с хепатит С от инжекционно употребяващи наркотици с около 75% [21].

Важен е скринингът на кръводарителите и придържането към универсалните предпазни мерки в медицинските институции [7]. В онези страни, в които снабдяването със стерилни спринцовки не е достатъчно, медикаментите трябва, ако е възможно, да се прилагат в перорални форми (таблетки, капсули и т.н.), вместо инжекционни [12].

лечение

Здравословен начин на живот

Най-малко 20% от онези, които са имали остър хепатит С, спонтанно се самоизлекуват. Това се улеснява от генетична предразположеност (интерферон-λ IL28B C / C полиморфизъм), правилна почивка, обилно пиене, здравословна храна.

лечение

До 2011 г., комбинации от интерферон и рибавирин за период от 12 до 72 седмици са използвани в целия свят за лечение на хепатит С, в зависимост от генотипа на HCV [22]. От този метод 70 до 80% от пациентите с генотип 2 и 3 и от 45 до 70% за генотипи 1 и 4 са били излекувани [23]. Страничните ефекти от тези лекарства са чести, като половината от пациентите се оплакват от грипоподобни симптоми, а една трета изпитват емоционални проблеми [22].

В момента всички пациенти с хроничен хепатит С, които не са изложени на висок риск от смърт поради други причини, се препоръчват терапия без интерферон с директно действащи антивирусни лекарства (DAAs) за период от 8 до 24 седмици. [24] Пациенти с висок риск от усложнения (оценени по степен на увреждане на черния дроб) трябва да бъдат разгледани първо [25]. В момента, инхибитори на репликация на три неструктурни протеини на HCV се използват в неинтерферон-специфичните PVT схеми: NS3 / 4A протеаза, NS5A интерферон-резистентен протеин, NS5B полимераза.

Директно действащи антивирусни лекарства

DAAs, използвани за лечение на хепатит C, в зависимост от широчината на вирусни генотипи, резистентност и профила на безопасност са разделени на поколения. [26] Като правило, инхибиторите с ниска бариера на резистентност, активни главно срещу генотип 1, който е най-трудно подлежащ на "класическа" терапия с интерферон и рибавирин, принадлежат към първото поколение на PAPD.

FDA - лекарства, които са регистрирани в американската FDA.

Нуклеотиди (i) Идеални инхибитори

Най-старият клас на директно действащи антивирусни лекарства

Пангонотипен инхибитор на нуклеотидната полимераза NS5B софосбувир има висок праг на резистентност и е желателно да се използва при всички режими на PVT, ако няма индивидуални противопоказания към самото лекарство.

NS3 протеазни инхибитори

Най-старият клас лекарства с пряко действие срещу вируса на хепатит С

В момента тези лекарства са отстранени от настоящите европейски и американски медицински препоръки поради високата токсичност [27] [28] , ниска ефективност и кратък полуживот, изискващи приложение няколко пъти на ден.

II вълни I поколение

  • asunaprevir
  • Naraprevir (ритонавир се приема с фармакокинетичен енхансер за стабилизиране на t
  • FIT (за стабилизиране на кръвната концентрация се прави в една таблетка с фармакокинетичен усилвател ритонавир) t
  • simeprevir [en] FDA
II поколение

Pangenotypic лекарства, с подобрен профил на безопасност и взаимодействия между лекарства

* За оптимална активност на Грязопревир по отношение на генотип 3 е необходимо да се удвои дневната му доза от 100 mg до 200 mg, която не е одобрена от FDA поради неприемливо повишаване на хепатотоксичността на лекарството.

Инхибитори на интерферон-резистентен протеин NS5A
Ненуклеозидни инхибитори

Ненуклеозидните инхибитори на текущото поколение NS5B полимераза нямат пангенотип и имат ниска вирусологична активност.

DAAs се намират както в моноформи, така и под формата на комбинирани продукти, често представляващи завършена HTP схема.

  • Регистрирано в моноформа:
    • 14 май 2011 г. - Boceprevir (Victrelis FDA) [29]
    • 23 май 2011 г. - Телапревир (Incivo FDA) [30]
    • 24 ноември 2013 г. - симепревир (Olysio FDA, Sovriad RF) [31]
    • 6 декември 2013 г. - софосбувир (Sovaldi FDA) [32]
    • 15 януари 2015 г. - Dasabuvir (Exviera) [33]
    • 3 юни 2015 г. - асунапревир (Sunvepr на Руската федерация) [34]
    • 24 юли 2015 г. - Daclatasvir (Daklinza FDA) [35]
    • 27 май 2016 г. - Narlaprevir (Arlansa RF) [36]
  • Комбинирани лекарства:
    • 10 октомври 2014 г. - sofosbuvir / ledipasvir [en] (Харвони FDA) [37]
    • 19 декември 2014 г. - Dasabuvir + Омбутасвир / Паритапревир / Ритонавир (Viekira Pak FDA) [38]
    • 2015 - софосбувир / даклатасвир (Darvoni *),
    • 24 юли, 2015 г. - Омбутасвир / Паритапревир / Ритонавир [en] (Technivie FDA, ViekiraX) [39]
    • Януари 28, 2016 - Грязопревир / елбасвир [en] (Zepatier FDA) [40]
    • 28 юни 2016 - софосбувир / велпатасвир (Epclusa FDA) [41]
    • Юли 25, 2016 - Dasabuvir / Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir (Viekira XR FDA) [42]
    • Декември 19, 2016 - Беклабувир / Даклатасвир / Асунапревир (Ximency Japan) [43]
    • 18 юли, 2017 - Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir (Vosevi FDA) [44]
    • 3 август 2017 г. - Глекабревир / Пибрентасвир [Mавирет FDA] [45]

* Darvoni - генеричен продукт от Beacon Pharmaceuticals (Бангладеш), който не е лицензиран от Sovaldi и Daklinza

Препоръчителното лечение зависи от генотипа на вируса, стадия на заболяването (остър или хроничен хепатит), степента на увреждане на черния дроб, лекарствената резистентност на вирусния щам и състоянието на имунната система. При определяне на генотипа на вируса са възможни "клопки". Така, според проучване, проведено от Централния изследователски институт по епидемиология на Роспотребнадзор, в руски лаборатории в почти 4% от случаите, генотипът на вируса е неправилно определен, а в 40% от пробите с генотип 2 този генотип крие рекомбинант 2k / 1b [46]; Според италиански учени, в 57,1% от случаите не е имало отговор на терапията безинтероновую, пациентът е показал грешен генотип, който е бил диагностициран преди лечението със специфична схема на специфичен генотип [47] - това е възможно и поради първоначално погрешната диагноза на генотипа, и коинфекции с няколко генотипа на вируса, някои от които са в латентна форма преди лечението. Определянето на лекарствената резистентност на вируса на хепатит С е ограничено. Поради изложените по-горе причини е по-целесъобразно да се извърши HTP със схеми с доказана пангенотипна активност и най-висока бариера за устойчивост.

Остър вирусен хепатит С (AVHS)

Лечението през първите шест месеца е по-ефективно, отколкото когато хепатит С стане хроничен [48].

Хроничен вирусен хепатит С (CVHS)

При пациенти без цироза и компенсирана цироза на черния дроб

При пациенти с декомпенсирана цироза

Използването на инхибитори на протеазна репликация при индивиди с декомпенсирана цироза не е одобрено поради тяхната висока хепатотоксичност.

При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (GFR 2) t

Не се препоръчва употребата на sofosbuvir при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност поради високата му нефротоксичност; Максималната възможна доза рибавирин поради същата нефротоксичност е ограничена до 200 mg / ден.

При пациенти с лекарствена резистентност

* Оптималната продължителност на PVT се установява в хода на все още не завършени клинични проучвания [54].

Пангонотипичен режим на неинтерферон за лечение на sofosbuvir / velpatasvir ± Voxilaprevir [en] ± Рибавирин, в зависимост от степента на увреждане на черния дроб и вирусния генотип, е ефективен до 99% от случаите. Въпреки това, има HTP схема с още по-висок праг за резистентност, в повечето случаи позволяваща да се намали хода на терапията от 12 до 8 седмици или дори повече: gletsaprevir / pibrentasvir [so] + sofosbuvir е също така „последната надежда” терапия, рецидивисти след неуспешно лечение със схеми от минали поколения, включително соф / олово / воксом. Двойната схема на Gletsaprevir / Pibrentasvir [gle / pib], без софосбувир, се отнася до схемите за "първа линия" на HTT, позволяващи лечението на нелекувани преди това пациенти с хроничен хепатит C без цироза от всички генотипове на вируса за 8 седмици, но по генотип 3 ефективността на всички съществуващи двойни схеми не е оптимална [55] [56]: по-целесъобразно е да се използва go / pib без диван само за медицински противопоказания към софосбувир.

Както и да е, препоръките на Американската и Европейската асоциация за изследване на чернодробните увреждания (AASLD21.09.2017 и EASL2016 EASL2018) също имат други схеми с висока ефективност в одобрените терапевтични режими.

Лечение по време на бременност и кърмене

"Класическа терапия" с интерферони и рибавирин е строго противопоказана по време на бременност поради тератогенността на рибавирин. По време на периода на прием на рибавирин и 6 месеца след него, както жената, приемаща рибавирин, така и приемащият рибавирин мъж трябва да бъдат защитени.

Понастоящем с прехода от класическа терапия към терапия без интерферон ситуацията се е променила донякъде и изглежда както следва. Въпреки че нито един от DAA не е тестван за човешка тератогенност, всички DAAs са тествани за тератогенност на животните.

DAAs, които са показали безопасност за плода при проучвания при животни:

DAAs, които са показали безопасност за плода при проучвания върху животни, нямат абсолютни противопоказания за бременност. Въпреки това, по време на антивирусното лечение е препоръчително да се избягва бременност, ако е възможно. По време на лечението кърменето е нежелателно.

Наличие на медикаментозно лечение

През 2017 г. експертната група по вирусен хепатит на Министерството на здравеопазването на Русия разработи нови „Препоръки за диагностика и лечение на възрастни с хепатит С“ [57]. Поради липсата на регистрация в Руската федерация на някои нови лекарства и нови методи за използване на вече одобрени лекарства, тези препоръки не са толкова важни, колкото препоръките на Американската и Европейската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD и EASL) за 2016 година.

В повечето региони на Русия лечението на хепатит С не е обхванато от ЧЗИ и се осъществява чрез регионални програми [58]. Отбелязват се фактите за самостоятелно закупуване от пациенти на наркотици в чужбина или чрез куриер и самолечение [59]. В момента Москва изразходва до два милиарда рубли годишно за лечение на хора с хепатит С, третирайки до една и половина хиляди пациенти годишно. Като се има предвид, че 70 000 души с хроничен хепатит С са официално регистрирани в Москва, се оказва, че ще са необходими 70 години, за да ги лекува всички. В допълнение, според експерти, за 2 милиарда рубли, изразходвани, че би било възможно да се лекува четири пъти повече пациенти, тъй като те правят сега. [60].

хирургия

Цироза, дължаща се на хепатит С, е често срещана причина за чернодробна трансплантация [16], но чернодробната трансплантация не е сама по себе си лечение на HCV: реинфекцията се развива след трансплантация в 98–100% от случаите, а в 25–45% от случаите има прояви на остър хепатит. при трансплантацията, а при 8–30%, реинфекцията води до цироза на присадката от 3 до 5 години [61]. Поради тези причини е препоръчително да се елиминира вирусът с директно действащи антивирусни препарати още преди предстоящата трансплантация: в някои случаи дори ви позволява да отложите самата трансплантация на черния дроб. Възможно е също да се използва стандартен курс на антивирусни лекарства с пряко действие и след трансплантация: антивирусни лекарства с пряко действие са съвместими с имуносупресорите, използвани след трансплантацията.

перспектива

Комбинацията от хепатит С с други форми на вирусен хепатит или HIV инфекция драстично влошава хода на заболяването и е фатална. Хроничният хепатит С допринася значително за развитието на цироза и рак на черния дроб [60].

Общество, социален аспект

Хепатит С се отнася до социално значими заболявания, не само във връзка с разпространението, но и със специално отношение към това заболяване в обществото. Липсата на осведоменост както на пациентите, така и на обществото като цяло, ниското ниво на медицински познания в обществото води до специална стигматизация и социално изключване на пациентите. Всичко това може да доведе до ограничения в заетостта, предразположеност в обществото, семейни конфликти, прекъсване на социалната адаптация и психологически стрес.

Към това е необходимо да се добави и фактът, че съвременното ефективно лечение на хепатит С остава недостъпно за по-голямата част от населението на Русия, Украйна, Беларус и други страни от бившия СССР поради високата цена на антивирусните лекарства. Средно претеглените цени за лечение на режими без интерферон варират от 800 хил. До 840 хил. Рубли за курс от 12 седмици [62].

За съжаление, няма цялостна държавна стратегия в това отношение [63]. Отчасти горепосочените въпроси се решават чрез различни видове медицинска пропаганда (популярна медицинска литература, болнични училища [64] и др.), Създаване на пациентски организации [65], разработване на интернет ресурси [66], формиране на специализирани групи в социалните мрежи, насочени към: разширяване на достъпа до лечение, повишаване на медицинската грамотност на пациенти с хепатит С и обществото около тях.

От 2008 г. насам, всяка година на 28 юли (от 2011 г.) под егидата на Международния съюз за хепатит се отбелязва Световният ден на хепатита.

Нови лекарства

Независимо от факта, че комбинираното лекарство Maviret на AbbVie Inc., състоящо се от инхибитори на вирусни протеини NS3 и NS5A от второто поколение глицапревир / пибрентасвир, е регистрирано от FDA на 3 август 2017 г., последната, трета фаза на клиничните проучвания на индивидуални схеми на лечение с Mavyret По-специално, установена е оптималната продължителност на терапията за остър хепатит С на глекапревир / пибрентасвир [49] и като терапия за „крайно средство“ за хора с мултирезистентност, Изследва се комбинация от Glecaprevir / Pibrentasvir и Sofosbuvir [54].

Фази I - II на клинични проучвания се провеждат от първите пангенотипни представители на класа на ненуклеозидни инхибитори на NS5B полимераза, GSK2878175 [67] (както таблетна форма, така и инжекционна форма на удължено действие) и CC-31244 [68] [69]. И двата инхибитора могат потенциално да бъдат използвани в комбинирана терапия с DAAs от други класове, както и с антивирусни лекарства на непряко действие.