15 май 2017, 12:21 Експертни статии: Нова Владиславовна Извочкова 0 1,319
Аномалии в черния дроб, причинени от вътрематочни фетални лезии с вируси на хепатит С и В, се наричат вродени хепатити. Новородени хепатити, диагностицирани през първите 2 месеца от живота. Това е много опасна болест, при която има увеличаване на черния дроб, нарушение на неговата структура, до некроза на чернодробната тъкан и развитието на цироза.
Какво е това?
Такова заболяване е рядкост при новородените, но естеството на курса му е тежко, защото инфекция се получава чрез кръв или серум. Това заболяване е свързано с увреждане на черния дроб на новороденото от вируса на хепатит. Инфекцията възниква не само след раждането, но може да се случи дори когато бебето е в утробата. Тогава лезията се появява през плацентата и плодът развива възпаление на черния дроб, което по-късно води до промяна в функциите на органа, до пълно прекратяване на работата му. Това е много опасно заболяване и спешна хоспитализация е показана при откриване на първите симптоми.
Причини, видове и пътища на инфекция
Причината за това заболяване е инфекция на бебето или плода с вирус В или C. В зависимост от причините за заболяването, вроденият вирусен хепатит при новородените има следните видове:
- Хепатит В не е рядкост и се причинява от вирус от група В. Инфекцията възниква от болна майка до плода по време на бременност, ако майката се разболее в по-късните етапи, както и по време на раждането. Вероятността от инфекция е висока, когато жената носи вирус и по време на бременност патогенът преминава през плацентата и заразява плода.
- Вроден хепатит С се причинява от вирус от група С и се среща много по-рядко. Тя може да бъде причинена от инфекция на бебето по време на терапевтични интервенции - преливане на кръв и плазма от инфектиран пациент, пункция, инжекции с нестерилни инструменти (заразени с вирус). Хепатит С при новородено има умерено или тежко течение. Вирусите В и С са опасни, защото са много устойчиви и могат да бъдат в тялото в продължение на много години, без да се показват. Външните симптоми ще отсъстват, но вътрешните процеси на разрушаване на черния дроб напредват, така че пациентът ще бъде носител на такова заболяване, без да знае за него. Наличието на вируси В и С в кръвта може да бъде потвърдено само с лабораторни методи.
- Фетален хепатит причинява такива заболявания на майката: рубеола, варицела, усложнен грип, цитомегаловирус, бактериални патологии (сифилис), както и причинени от паразити (токсоплазмоза). В случая, когато майката злоупотребява с алкохол по време на бременност, взема лекарства, високи дози медикаменти, плодът може да развие увреждане на черния дроб.
Симптоми на вроден вирусен хепатит
При вътрематочна инфекция децата се раждат с тази патология с различна степен на развитие. Симптомите на вродени заболявания при кърмачета имат три характерни признака: интоксикация, дехидратация, капилярни кръвоизливи. Наблюдавани са такива отклонения на потока:
- Anicteric - симптомите при новородените са леки, има мудност, апатия, отказ да се хранят, бледа кожа. При палпация се диагностицира уголемяване на черния дроб и далака. Леко пожълтяване се отбелязва в края на първата седмица, но след няколко дни преминава. За да се определи наличието на вирус, можете да пуснете по капка тъмна урина на пелени и лабораторни тестове на кръв и урина за чернодробни ензими.
- Претекстният период на вроден хепатит преминава с проявление само на няколко симптома (честа регургитация, температурата на тялото леко се повишава) или няма признаци.
- Жълтеница - става остро. При бебетата се забелязват симптоми на интоксикация, температурата се повишава значително. Децата са летаргични, апатични, често подкопаеми. Кожата и лигавиците стават жълти. При нарушения на черния дроб върху кожата на детето се появяват капилярни кръвоизливи, хиперемична кожа. От страна на стомашно-чревния тракт - диспептични нарушения (диария, подуване на корема). Дехидратацията се увеличава, децата губят тегло. При палпация има увеличение на черния дроб и далака. Нарушена е нервната система, която причинява енцефалопатия.
диагностика
- Чрез задължителни методи за лабораторна диагностика се включва пълна кръвна картина и урина.
Консултантски терапевт, гастроентеролог и инфекциозни заболявания. Те ще събират анамнеза за болестта, семейния, алергологичен и епидемиологичен анализ. Те също така ще извършват палпация и перкусия на черния дроб и корема (определяне на размера на органа и болезненост).
Лечение на заболяването
Терапията за деца с вродени вирусни заболявания на черния дроб се извършва само в стационарно състояние, където се поставят в зависимост от вида на патогена. По този начин е възможно да се избегне кръстосана инфекция. Поддържащо лечение за това заболяване се основава на храненето на бебето с кърмата, премахване на загубата на течности и електролити (въвеждане на физиологичен разтвор). Лечението е насочено към премахване на токсините от тялото (сорбенти - "Smekta"), както и инжектиране на глюкоза. При избелени фекалии, парентерални К, Е витамини се инжектират в новороденото, а от D2-3, витамин D3. Ако нивото на директния билирубин е високо, е показан фенобарбитал. Предлагат се и кратки курсове (7-10 дни) на глюкокортикоидите. За вирусен хепатит В и С са предписани "Viferon" и "Cycloferon". Деца с вроден вирусен хепатит също се предписват хепатопротектори (Essentiale).
Каква е опасността от заболяването?
Опасността от това заболяване е, че прогресира бързо и, ако е неправилно или късно лечение води до смърт. Също така едно от опасните усложнения за живота на детето е некроза на чернодробната тъкан, което допълнително води до цироза. Продължителността на заболяването може да продължи от 2 до 4 седмици до няколко месеца. Това води до развитие на холестаза. Характерни симптоми на обостряне на заболяването, е дефицит на витамин К и витамин Е в тялото на детето, рахит и хипопротеинемия. Отбелязват се и тези усложнения: повишаване на налягането в порталните вени, придобиване на хронична форма на хепатит, остра чернодробна недостатъчност, енцефалопатия и забавяне на развитието.
Профилактика и прогноза
Основното събитие в превенцията на вродени заболявания е навременната диагноза. При първото подозрение за наличието на болестта, детето трябва винаги да бъде хоспитализирано за болнично лечение. Активна профилактика на вроден вирусен хепатит се извършва при деца непосредствено след раждането, както и при тези, чиито майки са носители на HBsAg антигена. Ваксинациите се извършват три пъти: веднага след раждането, един месец и шест месеца след втората ваксинация.
Задължителна точка в превенцията на заболяването е скрининг за ХИВ инфекция, токсоплазмоза, хепатит В, различни видове херпес, рубеола, цитомегаловирус и лечение на жени в детеродна възраст. Необходимо е да се направи за предотвратяване на ваксиниране на серонегативни жени (с рубеола, хепатит В) и да се съветват семейните двойки. В антенаталната клиника се извършва задължителен преглед за полово предавани болести, извършва се скрининг за идентифициране на HbsAg и TORCH инфекция.
Прогнозата за вродени заболявания е предимно положителна. Смъртността през последните години е под 1%, но е по-висока при новородените. Най-опасно е тежката форма на хепатит с бързото развитие на жълтеница, прекома и кома. Лош признак е намаляването на такива показатели като AlT и AST по време на острия период на заболяването, което показва наличието на многобройни чернодробни некрози.
Вроден хепатит при деца
Вроден хепатит при деца е група хетерогенни заболявания, произтичащи от вътрематочните ефекти на патогенните фактори върху феталния черен дроб. Клинично такива патологии могат да се проявят като холестатичен синдром, хепатоспленомегалия, забавено психофизично развитие, неврологични симптоми. Лабораторната диагностика се основава на определяне на нивото на AlAT, AsAT, билирубин, алкална фосфатаза, HBs-HBe-HBc-антигени, RSK, PCR, ELISA. Основното лечение е етиотропното лечение, корекцията на диетата и водно-електролитния баланс. При необходимост се извършва патогенетична фармакотерапия, хирургична корекция или чернодробна трансплантация.
Вроден хепатит при деца
Вроден хепатит при деца е полиетиологична група от остри или хронични възпалителни, дистрофични и пролиферативни заболявания на черния дроб, възникващи в пренаталния период или по време на раждане. Общото разпространение на всички форми е 1: 5 000 - 10 000. Сред всички новородени около 15% са заразени с трансплацентарни и 10% - директно по време на раждане. Вероятността за развитие на вроден хепатит при деца зависи от етиологичния фактор. При остър вирусен хепатит В той е до 90%, а при НСV инфекцията е около 5%. Прогностично благоприятните форми на вроден хепатит при деца се считат за холестатични, неблагоприятни - с тежка хепатоцелуларна недостатъчност. Във втория случай смъртността през първата година на живота достига 40%.
Причини на вроден хепатит при деца
Водеща роля в етиологията на вродените хепатити при деца играят вирусни инфекции от групата на TORCH: цитомегаловирус, вируси на хепатит В и човешки херпес симплекс, вируси Епщайн-Бар, ECHO, рубеола. Също така, развитието на тази група патологии може да предизвика бактериални и паразитни заболявания, пренесени по време на бременност: сифилис, листериоза, туберкулоза, токсоплазмоза. Рисковите фактори за майката включват неконтролирания прием на лекарства с хепатотоксични свойства, употребата на алкохол, тютюн, наркотици. От страна на детето, наследствени ферментопатии: кистозна фиброза, галактоземия, дефицит на α1-антитрипсин и тирозин могат да провокират развитието на вроден хепатит при деца. Доста често не може да се определи точната етиология. В този случай е установена диагнозата на идиопатичен вроден хепатит.
Механизмът на инфекция при вроден хепатит при деца се основава на трансплацентарното (вертикално) предаване на вирусни или инфекциозни агенти от майка на дете или интранатралната им аспирация заедно с околоплодната течност. По-рядко инфекцията възниква чрез контакт на кожата и лигавиците на детето с инфектиран родов канал. Развитието на вроден хепатит в пренаталния период обикновено настъпва в третия триместър. Рискът от заразяване на дете през първата половина на бременността с остър хепатит В или С е до 10%. Въздействието на TORCH инфекциите върху плода през I-II триместър може да доведе до спонтанен аборт.
Патогенезата на вродения хепатит при децата в допълнение към структурните промени в хепатоцитите (балон или вакуолна дегенерация и др.) Е холестатичен синдром. Нейната основна морфологична проява е цитоплазменото поемане на жлъчните пигменти и образуването на жлъчен тромб в началните участъци на интрахепаталните канали. Също така, при вроден хепатит при деца е възможно хипо- или аплазия на екстрахепаталните жлъчни пътища, което допълнително влошава холестазата.
Симптоми на вроден хепатит при деца
Времето на симптомите на вродения хепатит при децата, както и неговите клинични характеристики зависят от етиологията. Идиопатичната форма се развива през първите 2-10 дни от живота на детето. Основните прояви са жълтеницата на склерата, лигавиците и кожата. Интензивността може да варира в продължение на няколко дни, след което кожата става зелена. Също така, идиопатичният вроден хепатит при деца може да бъде съпроводен с нарушение на общото състояние (летаргия, апатия), липса на телесно тегло и бавно увеличаване, хепатоспленомегалия с различна тежест, увеличаване на корема, асцит и често повръщане. От първите дни урината придобива тъмен или „тухлен“ цвят, след 2-3 седмици става ахоличен изпражнение. При тежки случаи на вроден хепатит при деца се наблюдават неврологични нарушения - намаляване на тонуса на рефлексите, отпуснати парези и нарушени актове на поглъщане и смучене. По-рядко срещани са конвулсии и менингеални симптоми. Продължителността на заболяването варира от 14 дни до 3 месеца. Вроденият хепатит, причинен от вируса на HBV, има подобна клинична картина, но дебютира на 2-3 месечна възраст.
Първите симптоми на бактериален вроден хепатит при деца възникват 2-3 дни след раждането. Като правило се отбелязват субфебрилна или фебрилна телесна температура, диария и увеличен черен дроб. Често се развиват пневмония и инфекциозно-токсичен шок, появяват се признаци на енцефалит. В зависимост от патогена се наблюдават характерни клинични признаци. Кръвоизлив, микроцефалия или хидроцефалия, лезии на ретината, белите дробове и бъбреците са характерни за CMV. При рубеолата има несъединяване на артериалния канал, увреждане на лещата и вътрешното ухо. Токсоплазменият вроден хепатит при деца е придружен от кожни обриви, хидроцефалия и микроцефалия, хориоретинит. При херпес вирусен хепатит, в допълнение към други симптоми, се появяват обриви по кожата, лигавиците на устата и конюнктивата, както и хеморагичен синдром и DIC. При заболяване със сифилитична етиология образува специфичен обрив по кожата и лигавиците се открива периостит.
Диагностика и лечение на вроден хепатит при деца
Диагностика на вроден хепатит при деца включва анамнеза, обективен преглед на детето, лабораторни изследвания и инструментални методи на изследване. Анамнестичните данни дават възможност да се определи на каква възраст се появяват първите признаци на заболяването и какви са те. Те могат да посочат и потенциални етиологични фактори. При медицински преглед педиатърът внимателно изследва цялата кожа и видимите лигавици за жълтеница и обриви. Оценяват се размерите на черния дроб и далака, размерът на корема и се определят възможните неврологични нарушения.
При вроден хепатит при деца се наблюдават неспецифични промени в лабораторните тестове. Най-информативни са чернодробните трансаминази - AlAT и AsAT, нивото на които е значително повишено. Отбелязва се и повишаване на нивото на билирубина (директни и индиректни фракции), алкална фосфатаза. В проучването на изпражненията може да се открие липсата на жлъчка (Acholia), в урината се определя от наличието на уробилин. При диагностицирането на вродени хепатити при деца изключително важни са вирусологични и имунологични изследвания, които позволяват да се установи етиологията на заболяването. Сред тях са дефиницията на HBs-HBe-HBc-антигени в кръвта, Ig M и G чрез ELISA, бактериални култури на кръв и гръбначно-мозъчна течност, PCR и RSK.
Сред инструменталните методи за изследване на вроден хепатит при деца, ултразвукът и биопсията могат да бъдат информативни. Едно ултразвуково изследване идентифицира структурни промени в черния дроб, жлъчния мехур и паренхима на жлъчните пътища. Биопсия на пункция на черния дроб се използва за потвърждаване на диагнозата на фона на неяснотата на клиничната картина и лабораторните резултати. Според цитологичното изследване на чернодробна тъкан при деца с вроден хепатит, фиброза, склероза или некроза на чернодробни ацини, може да се открие наличието на гигантски клетки, лимфоцитна и плазмоцитна инфилтрация и цитоплазмено имбибиция с жлъчни пигменти.
Специфичното етиотропно лечение на вродени хепатити при деца се извършва в съответствие с тяхната етиология. При идиопатични форми се използва само патогенетична и симптоматична терапия. Провежда се корекция на диетата на детето, като се потвърждава острата патология на майката, показва се превод в изкуствени смеси, в други случаи - кърмене, нормализиране на водния и електролитен баланс. Смесите, използвани при такива деца, трябва да бъдат богати на триглицериди, калций, фосфор, цинк и водоразтворими витамини. Ако е налице холестатичен синдром, витамините А и Е също са включени в диетата на детето.В допълнение към хранителната корекция могат да се предписват хепатопротектори, холеретици, глюкокортикостероиди и интерферони в зависимост от клиничната ситуация. При наличие на структурни аномалии или атрезия на жлъчните пътища се извършва хирургична корекция. При тежки случаи на вроден хепатит при деца е показана чернодробна трансплантация.
Прогноза и профилактика на вроден хепатит при деца
Прогнозата за вроден хепатит при деца зависи от етиологията, тежестта на състоянието на детето и ефективността на лечението. Смъртността през първата година от живота е 25-40%. Те включват предимно форми, които са придружени от тежка хепатоцелуларна недостатъчност. Други 35-40% от децата са хронични чернодробни заболявания и различни усложнения. Най-честите сред тях са холестатичен синдром, витамин D, синдром на дефицит на Е и К, цироза на черния дроб и фиброзиращ хроничен хепатит, портална хипертония и остра чернодробна недостатъчност, енцефалопатия и физическо забавяне.
Специфична профилактика на вроден хепатит при деца се извършва, когато HBs антигените се открият в кръвта на майката или се потвърди диагнозата на острия хепатит. Тези деца се ваксинират с донорни имуноглобулини и рекомбинантна ваксина на първия ден от живота си. На 1 и 6 месеца е показана многократна имунизация без имуноглобулини. Неспецифичните профилактични мерки включват контрол на използваната кръв и медицинско оборудване, антенатална защита на плода, редовни посещения в антенатални клиники и подходящи прегледи по време на бременност.
Вроден хепатит
Вроден хепатит е заболяване, което се появява при новородени в резултат на вътрематочна инфекция от майката с вируса на хепатит.
Състои се от инфекциозно увреждане на черния дроб, което се проявява веднага след раждането или през първите 6 седмици.
Хепатит при новородени: етиология и патогенеза
Вирусен хепатит от вроден произход при деца, в зависимост от вида на патогена, има форми В и С, т.е. тези, които се предават чрез кръв. Това може да се обясни с факта, че по време на бременност жените са подложени на голям брой медицински манипулации. Хепатит А се среща само при новородени, заразени след раждането. Дори и острата форма на това заболяване при майката не причинява увреждане на черния дроб на плода, така че децата се раждат здрави.
Вирусният хепатит В се причинява от съдържащи ДНК вируси. Те имат сложна структура и до чернодробните клетки, тъй като привличат липсващите елементи за възпроизвеждане. Той причинява най-тежките форми на заболяването при децата.
Вроден хепатит С също е вирусен характер. Това коварно заболяване е безсимптомно и се нарича „нежен убиец”. Той е причинен от неговия комплексен РНК-съдържащ вирус, който има около 45 подтипа.
Инфекцията на децата в утробата с вируси на хепатит В и С възниква чрез трансплацентарни или хематогенни. Най-често това се счита за повишаване на пропускливостта на плацентата и феталните мембрани. В 10% от случаите това се случва в първия триместър на бременността и в 76% от случаите в последния. Рискът от заразяване на детето също съществува, когато урогениталната сфера на жената се инфектира, особено ако безводният период по време на раждането надхвърли 46 часа.
Кърменето на кърмачета не се счита за начин за предаване на вируси от майки към новородени.
Симптомите на заболяването при деца
Независимо от етиологията на вродения хепатит се развива същото. Клиничните прояви на заболяването показват възпалителна стромална инфилтрация, увреждане на хепатоцитите и възможни огнища на некроза. При млади пациенти веднага след раждането се отбелязват следните:
- намалена активност на смучене;
- нестабилност на изпражненията;
- честа регургитация;
В първите дни, а понякога и в първите часове от живота, в заразените новородени се появява жълтеница. Телесното тегло при такова дете не се увеличава, проявява се хипотрофия.
Въпреки че общото състояние на бебето се променя малко през първите месеци от живота, вече през третия или четвъртия месец летаргията им се увеличава драстично, слабото наддаване на тегло става очевидно, а размерът на корема се увеличава непропорционално поради прогресивна хепатоспленомегалия.
С течение на времето, в допълнение към умерено вълнообразната жълтеница, децата изпитват интоксикация и проявяват клинични признаци на хеморагичен синдром. Те са придружени от значително увеличение на черния дроб и далака. Кръвните изследвания често показват картина на хипохромна анемия с умерена тромбоцитопения. В кръвния серум се наблюдава повишаване нивото на билирубина, холестерола и се наблюдава повишаване на активността на ензимите. Ултразвукът показва повишена ехогенност и засилен модел на чернодробния паренхим.
Заболяване със средна тежест с изразени симптоми се характеризира с тенденция към обратното развитие. Тежките форми на заболяването, които са придружени от дифузна чернодробна некроза, често завършват със смърт. От момента, в който се раждат децата, те се проявяват с по-тревожни симптоми:
- сънливост;
- тежка интоксикация;
- конвулсии;
- периоди на драматично безпокойство;
- отхвърляне на гърдата;
- повръщане и регургитация;
- мускулна хипотония и хипорефлексия.
В такива случаи се появява особено ранно развитие на жълтеница и хеморагичен синдром. При благоприятен изход при такива бебета жълтеницата изчезва на първо място, едва тогава се наблюдава намаляване на размера на черния дроб и далака.
Курсът на вроден хепатит може да има едематозен вариант. В този случай има общо подуване, понякога асцит. Под въздействието на лечението настъпва обратното им развитие, след което останалите клинични признаци на заболяването изчезват.
Диагностика на вроден хепатит при деца
В основата на диагнозата са характерни клинични прояви, наблюдавани при новородени, анамнеза на майките по време на бременност, резултати от кръвен серумен анализ на млади пациенти. Вирусният хепатит В се открива чрез радиоимуноанализ и ензимен имуноанализ. При събиране на историята на жените трябва да се обърне специално внимание на наличието на парентерални интервенции 40-180 дни преди началото на първите симптоми на заболяването.
Потвърждението на диагнозата, въпреки постиженията на съвременната лабораторна диагностика, в някои случаи е изпълнено със значителни трудности. Причината за това е, че серологичните реакции при деца на такава млада възраст често не са специфични. Затова се препоръчва комбинация от директни и индиректни методи за изследване, както и използването на спомагателни методи като ехо сканиране.
При поставяне на диагноза е необходима диференциация с конюгираща жълтеница, билиарна атрезия. Трябва да се има предвид, че симптомите на жълтеница в неонаталния период могат да се наблюдават и при инфекциозна мононуклеоза.
Лечение и препоръки
Тактиката на лечение на пациенти с вродени форми на хепатит е насочена към следните аспекти:
Резюме Природен хепатит при деца
"Актуални регионални инфекции при деца"
Раздел 1: "Вродени инфекции при деца"
Тема 6: "Конгенитален хепатит при деца"
Вътрематочните инфекции на плода и новородените са заболявания, които се заразяват в резултат на вертикално предаване, т.е. от майката в пред-или интранаталния период. Известно е, че повече от 15% от децата се заразяват в утробата и почти 10% по време на раждането.
Проблемът на вътрематочната инфекция е свързан с широк спектър от антенатална патология, висока заболеваемост и смъртност през първата година от живота, с тежка хронична патология, сложността на диагностиката и терапията.
Вирусните инфекции играят много важна роля при нарушения на ембриогенезата и представляват един от основните екзогенни фактори на вродена патология. Освен това, благодарение на вирусите, понятията за ендогенни генетични и екзогенни фактори, причиняващи изкривяване на онтогенезата, стават все по-тясно свързани. Всъщност, способността на някои вируси да наследствено променят клетките, увредени от тях, поради интегрирането на вирусните и клетъчните геноми или във връзка с индуцирането на епигеномни аномалии и хромозомни аберации, вече дава възможност в някои случаи да се говори за значимостта на вирусните генетични фактори в човешката патология.
По време на бременност, активирането на инфекцията и първичната инфекция се срещат много по-често, отколкото в популацията. Активирането на инфекцията възниква при приблизително 10% от бременните жени, които са серопозитивни към херпесния вирус, а при 5-14% към цитомегаловируса. По време на бременността е регистрирано 8-кратно увеличение на антителата срещу вируса на хепатит В. Еволюционно адаптираните механизми на физиологичния имунодефицит по време на бременност допринасят за по-висока честота на първичната инфекция. Пикът на първичната честота на вирусни инфекции при бременни жени се наблюдава на 5-16 седмици, бактериално - на 2 триместър. Като няма, като правило, по време на бременност характерни клинични прояви, IUI води до неговото усложнено протичане, застрашено прекратяване, развитие на късна гестоза, заболявания на отделителната система, спонтанен аборт, неразвиваща се бременност, полихидрамини, преждевременно раждане, фетални аномалии, пренатална смърт, раждането на болно дете.
Особено важен е проблемът с вирусния хепатит, необичайно разпространено заразно заболяване в целия свят.
Вроден хепатит е остро или хронично възпалително-дистрофично-пролиферативно чернодробно заболяване, възникващо в утробата или по време на раждането. Клиничните прояви се проявяват веднага след раждането или през първите 2 месеца от живота. Клиничните прояви на вроден хепатит зависят от формата и етиологичния фактор. Има първични чернодробни заболявания и вторични заболявания, при които патологичният процес е неразделна част от основното заболяване.
В етиологията на вродените хепатити, вирусите на хепатит В, цитомегалията, херпес симплекс, Епщайн-Бар, рубеолата или бактериите заемат водещо място: при листериоза, сифилис, туберкулоза и протозои: при токсоплазмоза. Увреждане на черния дроб в пренаталния период може да бъде причинено и от лекарства, взети от майката по време на бременността, както и от експозиция на ендогенни метаболити, натрупващи се в черния дроб, когато детето има ензимопатия от наследствен генезис (галактоземия, кистозна фиброза, тирозиноза, дефицит на α1-антитрипсин).
В патогенезата на вродения хепатит са от първостепенно значение дългосрочното високо концентрация на патогена в тялото на бременната жена, както и увреждане на плацентата и феталните мембрани с нарушен фетоплацентарен комплекс, намаляване на хуморалните и клетъчни имунни фактори и недостатъчната макрофагална функция. Възходяща инфекция от урогениталната област може да играе важна роля.
При наличието на вирусна ДНК в майчината кръв и особено на HBe-антигена, в новороденото често се развива вродена HBV инфекция. Предаването на вируса от майка на плода или новороденото може да стане парентерално по време на раждането или в неонаталния период. При скрининг за наличие на HBV ДНК материали, получени от изкуствени аборти, вирусната ДНК се открива не само в черния дроб, но и в далака, панкреаса и бъбреците на плода, както и в тъканите на плацентата. Така, изглежда, че вирусът на хепатит В може да проникне през плацентарната бариера, което води до развитие на вътрематочна HBV инфекция. Инфекцията с HBV при бременни жени представлява повишен риск за плода, ако бременната жена е инфектирана през третия триместър на бременността. Тъй като вроденият HBV често води до хронична инфекция през целия живот, се отбелязва, че ако новороденото е момиче, възможно е, след като е израснала и да стане майка, тя да предава HBV инфекцията на децата си. Резултатът от HBV инфекцията при новородено е повлиян не само от състоянието на имунната система на детето, от нивото на виремията на майката, но и от генетичната хетерогенност на HBV.
Характерна особеност на HBV инфекцията при новородените е честотата на инфекцията и високата степен на хроничност. Близо 90% от положителните майки на HBe-антиген предават HBV на новородените си, а 80-85% от тях стават носители на хроничен хепатит В. Отрицателни за HBe антиген и антитела към HBe антиген за майки от инфекцията, повечето от които са положителни за HBV ДНК, 10-12% от новородените стават хронични носители на инфекцията. За разлика от тях, бебета, родени от майки, които са положителни за антитела към HBe-антиген, и особено ако са отрицателни за HBV ДНК, рядко са заразени и повечето от тях страдат от инфекция в остра форма. Отбелязва се, че при майки на HBs-анти-ген и антитела към HBe-антиген, новородените могат да понасят острия хепатит в тежка форма с тежка жълтеница. Новородени от майки с HBV инфекция и от майки с остър хепатит B, които са заразени в късните стадии на бременността, се раждат отрицателно за HBs антигена. Антигенемията се развива между 1 и 3 месеца. Някои бебета страдат от остър хепатит В. Повечето новородени, които стават носители на инфекцията, са асимптоматични, а повишаването на нивото на AlAT в тях варира в широки граници. Чернодробната биопсия обикновено съответства на персистираща хронична инфекция. Трансформацията в хроничен хепатит В след години или много години, при някои пациенти - в живота на възрастните, може в крайна сметка да доведе до сериозни последствия под формата на чернодробна цироза или хепатом. Характеристиките на хепатит В при новородените са необичайно удължаване на инкубационния период на инфекцията и по-чести тежки усложнения. Хроничният и особено остър хепатит В при бременните жени увеличава риска от спонтанен аборт: спонтанни аборти и преждевременно раждане. Ходът на бременността при хепатит В се характеризира с повишена честота на токсикоза и заболеваемост.
Вроден вирусен хепатит В
Някои автори обясняват разпространението на HB вирусна инфекция, високо ниво на HBsAg превоз, вече отбелязано в ранна детска възраст в определени региони на света и в нашата страна, с прилагането на вътрематочна HBV инфекция.
Вътрематочната инфекция е 1% // При хипер-ендемичните области тя представлява до 40% от случаите. Честотата на интраутеринна HBV инфекция е пряко зависима от концентрацията на HBsAg и особено от наличието на HBeAg в кръвта на майката. При HBeAg-позитивните майки вероятността за заразяване на дете е 70-90%, а при HBeAg-отрицателните майки - по-малко от 10%. В случаите, когато детето е родено от HBe-антиген-негативна майка, 10-20% от децата се заразяват, но имат висок риск от развитие на фулминантна форма на хепатит след 3-4 месеца. след раждането. HBV инфекцията при бременни жени представлява повишен риск за плода, ако бъдещата майка е заразена през третия триместър на бременността (рискът за потомството е 25-76%).
Резултатът от HBV инфекцията при новородено е повлиян не само от състоянието на имунната система на детето, от нивото на виремията на майката, но и от генетичната хетерогенност на HBV. Вродената HBV често води до хронична инфекция през целия живот, ако новороденото е момиче, тогава е възможно тя да пренесе HBV инфекцията на децата си. В някои региони на света се смята, че вроденият хепатит В е един от основните източници за поддържане на висока честота на хронична инфекция. Смята се, че до 23% от носителите на HBs антиген в Азия и до 8% в Африка са заразени в утробата. Съединените щати 20-30% от хроничните носители на инфекция също принадлежат към категорията на заразените в утробата или в предучилищна възраст.
Вирусът на хепатит В може да премине плацентарната бариера. Това се потвърждава от идентифицирането на HBV ДНК от материали, получени по време на изкуствени аборти: в черния дроб, далака, панкреаса и бъбреците на фетусите, както и в плацентарната тъкан. Трансплацентарният pertard на HBV е относително малък (по-малко от 5%). Инфекция на новородените в повечето случаи се случва по време на раждане с увреждане на кожата, лигавиците, контакт със замърсената околоплодна течност и кръв, и в резултат на инфузии на майката и плода през пъпната вена поради разкъсване на малки съдове на плацентата. Кърменето също може да доведе до инфекция с вируса. Не са идентифицирани значителни разлики в честотата на заразяване на деца, които са получавали кърмене или са изкуствени.
Интраутеринната HBV вирусна инфекция се проявява предимно (90%) като персистираща ниско-симптомна инфекция с образуването на първичен хроничен хепатит B и по-рядко (5-10%) като явна остра циклична инфекция. Хроничният вроден хепатит В е асимптоматичен или с минимални клинични прояви, умерено повишаване на нивото на трансаминазите и леки хистологични промени. Характеризира се с дългосрочното запазване на синдрома на цитолизата и виремията, интегрирането на вирусната ДНК с генома на клетката гостоприемник. Възможен е неблагоприятен изход на хроничен вроден хепатит В. Случай на хроничен вроден HBsAg-отрицателен хепатит В е описан с изход при цироза на 6-годишно дете с дълго отсъствие на клинично значими симптоми на заболяването. Високият вроден хепатит В е свързан с висок риск от усложнения в зряла възраст (цироза и първичен рак на черния дроб). Хроничният хепатит и фулминантната форма бързо прогресират по време на мутация на вируса В в пред-зоната на генома.
Диагнозата на вроден хепатит В се потвърждава чрез откриване на маркери на HB-вирусна инфекция (HBsAg, HBeAg, a-HBc IgM, HBc количества). Характеристиките на промените на спектъра на маркера при вроден вирусен хепатит В позволяват да се отбележи началото на сероконверсия в остри форми през първата година от живота и отсъствието му с продължителна дългосрочна антигенемия при хронични форми на процеса.
Има четири основни варианта за морфологични промени в черния дроб при вътрематочен вирусен хепатит В:
1) най-честите са минимални или умерени промени, характеризиращи се с повишена екстрамедуларна хематопоеза, дистрофични промени в цитоплазмата на хепатоцитите с умерено изразена ядрен полиморфизъм, рядко отделни включвания, слабо изразени възпалителни промени в стените на чернодробните вени;
2) гигантски клетъчен хепатит, характеризиращ се с появата на многоядрени клетки, няколко пъти по-големи от нормалните хепатоцити, под формата на симпластични структури, понякога с двуядрена верига от ядра. Може да има фокален ядрен полиморфизъм с неясни малки светлинни включвания. В тяхната цитоплазма, както и в други, по-малко модифицирани хепатоцити, се съдържат множество включвания, гликоген и малки зърна на жлъчни пигменти. В допълнение, има разграждане на чернодробните лъчи, флебит на чернодробните вени, холестаза, пролиферация на холангиол с лимфохистиоцитна инфилтрация около тях. Отбелязва се също колагенизация на стромата, изразена в различна степен. Такива промени, често наричани от термина "гигантски клетъчен хепатит на новороденото", могат да се наблюдават при по-големи деца. Единични наблюдения от този вид предполагат, че механизмът на образуване на гигантски клетки в тези наблюдения е свързан с имунен дефект;
3) хепатит, наподобяващ остър вирусен хепатит при възрастни. В 7% от случаите на вътрематочен хепатит, тя може да се появи в остра форма с масивна или субмасивна чернодробна некроза.
4) Хепатит, наподобяващ хроничен вирусен хепатит при възрастни, с декомпенсация на чернодробните лъчи и изразена фиброза около централните вени и в областта на порталните тракти, подобно на хепатита при възрастни. Тази форма на хепатит при бебета през последните години рядко се наблюдава.
Много характерно за вътрематочния хепатит е силно изразеният холестаза, което често води до развитие на билиарна цироза. Увреждането на чернодробните клетки е придружено от нарушена кръвна и лимфна циркулация в черния дроб, увреждане на стените на жлъчните капиляри и образуването на жлъчен тромб в тях, което създава интрахепатална обструкция на преминаването на жлъчката (холестатичен компонент), което също допринася за подуване на перипорталните пространства.
Промени в плацентата са характерни за вроден хепатит: калцификация, псевдоинфаркт, жълтеникаво-розово оцветяване на екстрацентрираните мембрани. Микроскопски определени ендоваскуларност на големи и малки съдове на децидуларната мембрана и стволови вли. Характерни са промени в ядрата на децидуларните клетки, в които се определят кръгли бледи оксифилни включвания с различни размери. Често се идентифицират големи многоядрени децидуални клетки. Хепатитните антигени се откриват в плацентата.
Лечението на пациенти с вроден хепатит В се основава на патогенетична и етиотропна терапия.
С изразена цитолиза и нарушена протеинова синтеза, детоксикационна функция на черния дроб, се провежда патогенетична терапия чрез интравенозно приложение на детоксикационни лекарства (полиионни буферни разтвори, 5% разтвор на глюкоза), протеинови препарати (10-20% албумин), аминокиселинни разтвори. парентерално хранене (алвезина, аминофузин, хепастерил).
За облекчаване на симптомите на холестаза се използват различни групи адсорбенти (холестирамин, полиферам, полисорб, ентеросгел), производни на урсодезоксихолевата киселина - урсофалк, урсосан, които имат антихолестатично действие, засягащи състава на жлъчката, абсорбцията и холестеролната секреция, стабилизирането на клетъчните мембрани.
Хепатопротекторите с антиоксидантно действие се използват само при пациенти с възпалителна активност и хиперферментация.
Важно е предотвратяването на стомашно-чревни дисфункции и автоинтоксикацията на червата. В това отношение е необходимо да се контролира редовността на стола и, ако е посочено, назначаването на ензими, еубиотици, лаксативи, фитопрепарати.
Етиотропното лечение се провежда при пациенти с вроден хепатит В без признаци на цироза на черния дроб и при липса на бактериални, гъбични инфекции. Трябва да започне възможно най-рано от момента на поставяне на диагнозата. Viferon-1 се използва като антивирусно лекарство. Предимството на това лекарство е неговата безопасност, липса на странични ефекти и възможността за употреба при малки деца, включително първата година от живота. При viferonoterapii има висока честота на първична ремисия (81,8%), сравнима с интрона А. t
"Viferon-1" се прилага на ректум 2 пъти с интервал от 12 часа дневно в продължение на 10 дни, след това 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца.
Критерият за подбор на пациенти за назначаване на антивирусни лекарства е наличието на вирусни репликационни маркери (HBsAg, HBeAg, aHBc IgM, HBV ДНК) и степента на активност на процеса от минимална до умерена. Оценката на ефективността на лекарствата се извършва в съответствие с критериите, препоръчани от Европейската група за изследване на черния дроб (Euroher, 1996).
Оценката на ефективността на лекарствата се извършва в съответствие с критериите, препоръчани от Европейската група за изследване на черния дроб (Euroher, 1996), която взема предвид:
Първична ремисия - нормализиране на нивото на АЛАТ по време на лечението, потвърдено от два последователни анализа с интервал от един месец.
Стабилна ремисия - нормално ниво на ALAT през първите 6 месеца след лечението.
Без ремисия или случаите на избягване, при които 3 месеца след началото на терапията липсва положителната динамика на ALAT или се наблюдава повишаване на ALAT по време на лечението.
Ваксинна профилактика на вирусен хепатит В
Използват се следните рекомбинантни ваксини: домашни (NPK Kombiotech LTD) и чужди: Engerix In Smith Kleim Beecham (Белгия), Euvaks (Южна Корея), HB-VAX II на Merk-Sharp Dome (САЩ), Eberbiovac на Eber Biotek ( Куба).
За да се създаде силен имунитет, е необходимо да се приложи ваксината три пъти по схемата от 0, 1, 6 месеца. С ускорения ваксинационен режим (схема 0, 1, 2, 6–12) се отбелязва по-ранно образуване на защитното ниво на антитела и при използване на режими с по-дълъг интервал между втората и третата инжекция, титърът е по-висок. Деца, родени от майки на носители на HBsAg, се ваксинират по схемата от 0, 1, 2, 12 месеца. Препоръчително е да се комбинира ваксинацията с въвеждането на специфичен хиперимунен имуноглобулин. Някои автори предлагат HBsAg носители да се доставят чрез цезарово сечение. Ефективността на превенцията варира от 61, 7% до 98%.
Вроден хепатит С
Вътрематочната инфекция на детето или "вертикалното" предаване на вируса на хепатит С (HCV) от бременна жена на нейното неродено дете е належащ проблем на педиатрията. Средно, разпространението на антитела срещу HCV при бременни жени е 1% и варира от 0.5% до 2.4% в различни географски области. Приблизително 60% от бременните жени с положителен анти-HCV тест могат да открият HCV РНК.
Възможността за вътрематочно предаване на вируса на хепатит С днес се потвърждава от много изследвания. HCV от майката към детето може да се предава трансплацентарно и интранарално. Вертикалната трансмисия от инфектирани майки е относително по-маловажна, отколкото при хепатит В. Прехвърлянето на HCV от майка на дете в различни проучвания се оценява от 5 до 33%. Този индикатор варира в зависимост от географския район. Перинаталното предаване на вируса от майка на дете съгласно проучване на 308 деца в NIIDI, родено от майки с HCV инфекция, е открито в 7,5% от случаите. Рискът от заразяване на деца от майки с хронична HCV инфекция се счита за нисък.
Ако вирусната РНК се открие в кръвта на майката заедно с анти-HCV, вероятността от инфекция на детето се увеличава повече от 2 пъти. Вътрематочният път на инфекция се прилага предимно с висок вирусен товар на майката (HCV-PHK в кръвта> 106-107 копия / ml) и достига 36%. При асоциирането на ХС с ХИВ инфекцията рискът от инфекция на детето е 18% и по-висок. Няма връзка на HCV генотипа на майката с честотата на инфекция на детето.
Трансплацентарното предаване на HCV е изключително рядко. Инфекцията на плода е по-вероятно, ако майката се разболее от остър вирусен хепатит С в последния триместър на бременността. Инфекцията на децата е най-вероятна при раждане или през първите месеци от живота на детето, когато има близък контакт между майката и детето. Интранаталната инфекция се среща по-често при раждането на детето чрез родовия канал (14–32%), в сравнение с раждането чрез цезарово сечение преди разкъсване на мембраните (5,6–6%) (Н. Д. Юшчук, 2000). Рисковият фактор за интранатална инфекция е дълъг безводен период.
Литературните данни за откриване на HCV-PHK в кърмата са противоречиви. Според повечето проучвания, хепатит С РНК не е открита в кърмата. Възможната концентрация на HCV в кърмата е значително по-ниска, отколкото в кръвта. Рискът от предаване на HCV от кърмене изглежда много нисък. Има данни за увеличаване на риска от инфекция на детето с увеличаване на срока на кърмене от майката с HCV.
При хронични форми на хепатит С при майката може да се увеличи честотата на синдрома на забавяне на растежа на плода и преждевременно раждане.
Интраутеринната HCV инфекция възниква главно в безцветна и субклинична форма, вероятността за образуване на първичен хроничен хепатит е висока. Не е нарушено благополучието на децата, родителите им не се оплакват. Жълтеница не се наблюдава. Черният дроб е палпиращ на 2-5 см под ръба на крайбрежната дъга, с плътна консистенция, безболезнена, далакът излиза от хипохондрия с 1-3 см. При биохимичния анализ на кръвта се отчита 2-5-кратно увеличение на ALT и ACT нивата. Анти-HCV винаги се открива в серума и повечето от тях показват HCV РНК. При ултразвуково сканиране се определя хетерогенността на чернодробната тъкан с ехо от 1/3 до 1 /2 от максимума при 50-70% от пациентите. Без етиотропно лечение, вроденият хепатит С има торпиден характер с запазване на клинични и биохимични симптоми на заболяването и продължаваща репликация на HCV. При вътрематочна инфекция при новородени може да се развие серонегативна хронична инфекция с хепатит С, наблюдава се преходна виремия.
Описан е остър хепатит, като вариант на вътрематочна НСV инфекция, който продължава с повишаване на активността на ALT и ACT до 4-10 норми, хипербилирубинемия, откриване на анти-HCV и HCV РНК, с продължителен курс и изход при възстановяване.
Диагнозата на вътрематочния хепатит С е изключително отговорен, защото определя тактиката на лечението на пациента. При инфекции с HCV е изключително трудно да се диференцира преходното пренасяне на майчините антитела и вътрематочната инфекция. При HS откриването на IgM анти-HCV не може да служи като маркер за остра инфекция. Отсъствието на маркер, претендиращ за ролята на „златния стандарт“ при остър хепатит С, определя необходимостта от цялостна оценка на данните за проследяване на пациента.
Майчините антитела срещу вируса на хепатит С циркулират в кръвта на бебето през първите 12-15 (понякога 18) месеца. За потвърждаване на факта на вътрематочна инфекция са необходими следните условия: 1) Анти-HCV антителата трябва да циркулират в кръвта на бебето повече от 18 месеца; 2) на възраст от 3 до 6 месеца, РНК на вируса на хепатит С трябва да се определи два пъти; 3) генотипът на вируса трябва да бъде еднакъв за майката и детето.
За да се диагностицира вътрематочен хепатит С, за да се установи естеството на протичането на заболяването (завършване или продължаване на инфекциозния процес), са предложени методи за определяне на антитела към структурните ядрени протеини и неструктурни протеини, NS3, NS4, NS5, както и на антитяло на антитяло.
- В острата фаза на заболяването се откриват само антитела към ко-протеина от IgM клас и IgG и по време на ранния период на възстановяване се откриват антитела към неструктурни протеини, главно към NS4, в нисък титър. Индексът на авидитетност при всички пациенти с остър НСV е нисък.
- При пациенти с хроничен хепатит С се записват високи титри на антитела към всички групи протеини, с изключение на IgM до основния протеин. Което се открива при по-малко от половината деца. Индексът на авидитетност при всички пациенти с хроничен хепатит С е над 60%
- Откриването на нискокалорилни антитела, както и откриването на РНК при деца на възраст 1 година, родени от майки с HCV, потвърждава факта на тяхната инфекция.
- Наличието на силно запалени антитела, вкл. и антитела към cor-, NS3, NS4, NS5 при деца на първата година от живота, свидетелства в полза на преходно пренасяне на майчините антитела. Доказателство за това е постепенното намаляване на тяхната концентрация до пълно изчезване. Напротив. Повишаването на тяхната концентрация показва продължително антигенно дразнене и производството на техните собствени антитела, което означава текуща инфекция.
Деца, родени от майки с различни форми на HCV, включително и майки на носители на анти-HCV трябва да бъдат изследвани за 1-3 месеца. С определението за ALT; анти-HCV; Антитела на RNA-HCV или авидност. Регистрирането на PHK-HCV и нискокалорилни антитела през първите месеци от живота позволява откриване на перинатална инфекция и започване на курс на лечение. Ако се открият само анти-HCV и / или висококалорични антитела, които са майки, времето на преразглеждане зависи от продължителността на кърменето:
- с краткосрочно кърмене (до 3 месеца) - за 12 месеца. живот;
- с продължително кърмене (повече от 6 месеца) - за 14-18 месеца. от живота.
При деца, които не са заразени с вируса HS, запазването на анти-HCV в тази възраст е регистрирано при по-малко от 0,8% от случаите. Тъй като тези деца остават в центъра на ХГС (или “носител” на анти-HCV), по-нататъшното им наблюдение продължава веднъж годишно.
Етиотропното лечение на перинаталния хепатит С се извършва чрез интерферон-α2б в супозитории ("Viferon") в дневна доза от 3 милиона IU / m 2 3 пъти седмично. Ефективността и продължителността на курса до голяма степен зависи от времето на започване на лечението. Колкото по-рано стартираше, толкова по-успешна и по-кратка беше терапията. При деца с HCV + РНК в началото на лечението през първите 2-4 месеца. продължителността на живота е ограничена до 6 месеца, а ефективността на терапията е 67-80%, което е 2 пъти по-високо от тези, на които лекарството е предписано след 7 месеца. от живота. След 3-4 месеца след изчезването на HCV РНК при пациенти, анти-HCV в серума също вече не се определя.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекциозни болести и ваксинална профилактика при деца. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 687 с.
Москалев А.В., Стойчанов В.Б. Инфекциозна имунология. Учебник / Ю.В. Lobzin. - SPb.: Foliant, 2006. - 175 с.
Вътрематочни инфекции и патология на новородените / K.V. Ядки. - Ставропол. - SSMA. - 2006. - 307 с.
Бондаренко А.Л. Вирусен хепатит при юноши. - Киров, 2002. - 372 с.
Вродени инфекции. Учебник / М.В. Голубева, Л.Ю. Баричева, Л.В. Погорелова - Ставропол. - SSMA. - 2011. - 180 с.
Денисов М.Ю. Заболявания на храносмилателната система при деца: учебник. - Ростов на Дон, 2005. - 608 с.
Инфекциозни заболявания при деца / изд. Член-кореспондент на РАМН В.В. Иванова. - М., 2002. - 928 p.
Инфекциозни заболявания при деца. Наръчник с въпроси и отговори. - Ростов н / а, 2002. - 800 с.
Орехов К.В. Към методологията на диагностиката в педиатрията. - Ставропол: SGMA, 2007. - 42 с.
Рационална фармакотерапия на детски заболявания в 2 тона. / А.А.Баранов, Н.Н. Володин, Г.А. Samsygina. - М: Отпадъци, 2007.
Тимченко В.Н. Диагностика, диференциална диагностика и лечение на детски инфекции: урок / В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов - СПб., 2007. - 384 с.