Хепатоцеребралната дистрофия (лечища дегенерация) е хронично прогресивно наследствено дегенеративно заболяване, което се характеризира с преобладаващо увреждане на подкорковите възли на централната нервна система и черния дроб. Описан през 1883 г. от К. Вестфал, а през 1912 г. от С. Уилсън. Терминът "хепатоцеребрална дистрофия" е предложен през 1948 г. от N.V. Коновалов.
Етиология, патогенеза. Видът на наследството е автозомно рецесивен. В патогенезата на заболяването е наследствено нарушение на метаболизма на медта. В нормалното състояние на тялото, по-голямата част от медта, която идва от храната, след абсорбция в червата, се екскретира в жлъчката или бъбреците с помощта на церулоплазмин, протеин, отговорен за транспортирането на медни йони в кръвния поток. И само малка част (т.нар. Пряка мед) влиза в органите и тъканите в комбинация с албумин. При наличие на хепатоцеребрална дистрофия нарушение на метаболизма се проявява чрез намаляване на концентрацията на церулоплазмин в кръвта, което води до прекомерно натрупване на мед, което се свързва със серумния албумин и се натрупва в различни тъкани на тялото, особено в мозъка и черния дроб. Това натрупване се определя предимно в подкорковите възли, главно в черупката. Натрупването на мед също се определя в мозъчната кора, малкия мозък, черния дроб, далака, бъбреците и ириса. Токсичният ефект на медта се свързва с блок от сулфхидрилни групи в окислителни ензими, което причинява нарушаване на редокс процесите в клетката.
Патология. Наблюдават се дегенеративни промени в мозъка, черния дроб, бъбреците, далака, роговицата, ириса и лещата на окото. Но най-изразените патологични промени в подкорковите ядра. Проследяват се и дистрофичните промени в нервните клетки с огнища на омекотяване, образуването на микроцисти, растежът на невроглията. Отбелязани са промени в малките съдове на мозъчната тъкан с кръвоизлив около тях, периваскуларен оток.
Клиника. Заболяването настъпва на възраст 6-35 години, най-често след 10-15 години. Клиниката се характеризира със следните симптоми: повишаване на мускулната ригидност; неритмична хиперкинеза (хореиформна, атетоидна, усукана); треперене на крайниците в различни варианти: малка, голяма амплитуда, палидар, преднамерено; психични промени, в някои случаи - епилептични припадъци.
Специфичен симптом на хепатоцеребрална дистрофия е роговичен пръстен на Кайзер-Флейшер със зелено-кафяв цвят. Определя се по време на изследването на средата на окото в светлината на прорязваща се лампа, намира се при почти всички пациенти и има абсолютна диагностична стойност. Появата на пръстена може да предшества развитието на основните неврологични симптоми.
Важен клиничен признак на хепатоцеребралната дистрофия е също увреждане на черния дроб, което има характер на цироза. Неговото развитие може да настъпи през етапа на хроничния активен хепатит. Въпреки това, при повечето пациенти цирозата се определя само от биохимични методи на изследване. Нарушения на чувствителността, пирамидална патология не се наблюдава.
В зависимост от разпространението на тези или други симптоми, съществуват пет основни форми на хепатоцеребрална дистрофия:
- коремна;
- твърдо-aritmogiperkineticheskuyu;
- тремор;
- Разклащането-твърдост;
- екстрапирамидна кортикална.
Абдоминалната форма се характеризира с преобладаваща дисфункция на черния дроб, далака, хепато- и спленомегалията, асцита и хеморагичния синдром. Неврологичните симптоми се появяват в по-късните стадии на заболяването.
Ранната ритм-аритмоперкинетична форма на естеството на потока е най-злокачествена. Неврологичните прояви се развиват на възраст 7-15 години, като обикновено те се предшестват от увреждане на черния дроб. Клиничната картина е доминирана от мускулна ригидност и хиперкинеза.
Отбелязани са амимия, дисфагия, дизартрия. В развит стадий е характерен хембализм-хиперкинеза на крилати птичи тип.
Треперещата форма се среща главно при възрастни. Треперенето може да е първият признак на заболяване. Появява се и се увеличава по време на изпълнението на доброволните движения и може да покрие мускулите на лицето, челюстите, очите, мекото небце. Речта се сканира и трепери. Треморите се съчетават най-вече с мозъчни симптоми. Курсът на заболяването е предимно доброкачествен.
При много пациенти, тремор и скованост се развиват паралелно и почти едновременно (треперене-твърда форма на заболяването). В тази форма треперенето се проявява главно в ръцете и в ригидността на краката.
Екстрапирамидна кортикална форма, разпределена Н.В. Коновалов, характеризиращ се с нарушение на по-високите мозъчни функции, наличието на парализа, епилептични припадъци, намалена интелигентност с деградацията на индивида.
Диагноза, диференциална диагноза. Трябва да се подозира хепатоцеребрална дистрофия, когато се развият екстрапирамидни симптоми, както и признаци на комбинация от неврологична, чернодробна патология и психични разстройства.
Диагнозата се потвърждава от следните симптоми:
- Пръстен Kaiser-Fleischer;
- намаляване на концентрацията на церулоплазмин в кръвната плазма до 0-200 mg / l, нормата - 240–450 mg / l;
- повишена екскреция на мед c. хиперкупурия в урината (повече от 1.6 µmol / ден, нормата е 0.14-1.06 µmol / ден);
- хипокупремия, свързана с тежък дефицит на церулоплазмин (по-малко от 4 µmol / l, нормата - 4,22-22,6 µmol / l);
- хипераминоацидурия (повече от 7.1-14.3 mmol / ден, нормата - 7.1 mmol / ден).
В ранните стадии на заболяването, особено при липса на подобно заболяване в семейството, се препоръчва също да се определят медиите в чернодробни биопсии (1,5–5 пъти по-високи от нормалните) и да се изследва кинетиката на радиоактивността на медта (има значително забавяне на отделянето на мед от кръвта). Използват се невровизуални диагностични методи: КТ или ЯМР, които определят атрофичните промени в областта на мозъчните полукълба, малкия мозък, субкортикалните структури със съответното разширяване на субарахноидалните пространства и вентрикуларната система, наличието на намалена плътност (с КТ) или отрязък от ядра от леща, бледа топка, таламус.
Хепатолентикулярната дегенерация трябва да се диференцира от хроничния стадий на летаргичен енцефалит, множествена склероза, малка хорея. Хроничният стадий на летаргичен енцефалит се характеризира с преобладаване на амиостатичен синдром, очни кризи, автономни нарушения под формата на хиперхидроза, кожна мазнина; анамнеза за остро инфекциозно заболяване с изкривена формула за сън. За множествена склероза, в допълнение към малкия и хиперкинетичните симптоми, са характерни лезии на централната нервна система под формата на ретробуларен неврит, наличие на пирамидална патология, промени в дълбоката чувствителност и функция на тазовите органи. С малка трошачка мускулната ригидност и тремор са нехарактерни, често има признаци на ревматичен процес и увреждане на клапния апарат на сърцето.
Лечение. Изборът на лекарство е пенициламин (купренил), който е ефективен в 90% от случаите. Лекарството се предписва през устата: през първата седмица - по 1 капсула (250 mg) през ден, втората седмица - по 1 капсула дневно. По-късно всяка седмица дневната доза се увеличава с 250 mg, като се контролира отделянето на мед в урината до 1-2 g. Началото на лечението с пенициламин е придружено от рязко увеличаване на отделянето на мед (до 200-400 mg през деня). В този случай може да има дори влошаване на състоянието на пациента. Подобрението обикновено се случва след няколко седмици и дори месеци. Ако преди това време екскрецията на мед не надвишава 150 мг на ден, продължете с поддържаща терапия: те предписват 500-750 мг от лекарството на ден (2-4 пъти преди хранене). Пенициламин причинява дефицит на пиридоксин, така че е необходимо да се предписва дневен прием на 25-50 mg от това лекарство едновременно с конкретна терапия.
Ако пациентът не понася пенициламин, можете да предпишете цинков сулфат - 200 mg орално 3 пъти дневно. Неговата ефективност се обяснява с свойствата на микроелементите цинк да предотвратяват абсорбцията на мед в храносмилателния канал.
Лечението се предписва и за подобряване на чернодробната функция. Препоръчват се интравенозни инфузии с 5% разтвор на глюкоза, витамини, калциеви препарати. Прилагане на хепатопротектори: Kars, Essentiale Forte и др.
От голямо значение е диетата. В диетата се ограничава количеството на животинските протеини и мазнини, обогатявайки го с въглехидрати и витамини. Изтеглят се и продукти, съдържащи много мед: шоколад, ядки, черен дроб, гъби, спанак и др.
Болест на Уилсън-Коновалов (хепатолентна дегенерация)
Болест на Уилсън-Коновалов (синоним: хепатолентологична дегенерация) е рядко наследствено заболяване на медта в тялото, в което медът се натрупва във вътрешните органи (например в черния дроб, мозъка), което води до патологични промени в тях и нарушена функция. Пациентите с това заболяване развиват цироза на черния дроб и се появяват нарушения на нервната система. Жълто-кафяви пръстени (пръстен Кайзер-Флейшер) се образуват около ръбовете на роговицата поради отлагането на мед.
- Какво трябва да знаете за болестта на Уилсън-Коновалов?
Болестта на Уилсън-Коновалов се среща еднакво често и при мъжете, и при жените. През последните години се наблюдава тенденция за увеличаване на броя на диагностицираните случаи. Разпространението на заболяването е средно 30 случая на 1 милион души.
Висока честота се наблюдава в региони, където има близки бракове (Иран, Йемен, Ирландия), както и в Япония и на остров Сардиния. Така, в Япония, болестта на Уилсън-Коновалов се диагностицира с честота 1:30 хиляди; за сравнение - в Австралия - 1: 100 хил. души.
Болестта на Уилсън-Коновалов причинява 15-20% от всички чернодробни заболявания при децата.
При пациенти с болестта на Уилсън-Коновалов, с развитието на заболяването, се развива цироза на черния дроб, появяват се нарушения на нервната система. Жълто-кафяви (понякога зеленикави) пръстени (пръстени на Кайзер-Флейшер) се образуват по ръбовете на роговицата, дължащи се на медни отлагания.
Нарушенията на метаболизма в тялото са причинени от наличието на дефектен (патологичен) ген при пациенти. Прехвърлянето на такъв ген от родители на деца се извършва автозомно рецесивно. Това означава, че ако и двамата родители нямат такива гени, тогава децата им няма да имат болест на Уилсън-Коновалов. Ако и двамата родители имат дефектен ген, то при всяка нова бременност вероятността да имате бебе с това заболяване е 25%. В този случай, в 50% от случаите, децата могат да се родят с дефектен ген, но без признаци на заболяване, а в 25% от случаите, здраво дете без дефектен ген.
Диагнозата на заболяването е установена въз основа на проявите на заболяването, въз основа на резултатите от лабораторни изследвания, потвърждаващи наличието на нарушение на метаболизма на мед в организма, методи за изобразяване на данни (ултразвук, КТ и ЯМР).
Повишено съдържание на мед може да бъде намерено в чернодробната тъкан. Генетичното изследване се извършва за пациента и неговото най-близко семейство.
Без лечение, болестта на Wilson-Konovalov води до смърт на пациента (приблизително 30 години) в резултат на чернодробна, бъбречна недостатъчност. Чернодробна недостатъчност може да се появи веднага.
Лечението е насочено към ограничаване на приема на мед в организма и намаляване на съдържанието му поради спазването на специфична диета и назначаването на медикаменти (хелатиращи) (D-пенициламин (купренил), триентин).
Заболяването на Уилсън-Коновалов е споменато за първи път през 1883 г. от германските лекари C. Westphal и A. Strumpell. По-късно, по-пълно се изучават проявите на това заболяване, методите за неговото лечение, а през 1985 г. се открива дефект (мутация) в гена (ATP7B), отговорен за прогресирането на болестта на Wilson-Konovalov. Този ген се намира на хромозома 13. Той кодира протеин (P-тип протеин, който транспортира медния АТФаза), който участва в транспорта на медни йони в тялото. Медта е важен микроелемент, тъй като е част от редица ензими. Но излишък от мед води до увреждане на клетките.
Понастоящем са известни повече от 200 генни мутации, които водят до нарушения на отстраняването на мед от жлъчката и до натрупване на този микроелемент първо в черния дроб, а след това и в други органи и тъкани (мозъчна, бъбречна, сърдечна, костна и ставна система). В резултат на това има токсично увреждане на тези органи и нарушаване на техните функции.
Болестта на Уилсън-Коновалов - рядко наследствено заболяване, което се проявява предимно в ранна възраст.
Нарушенията на метаболизма в тялото се причиняват от наличието на пациенти с дефектен (патологичен) ген (ATP7B), открит през 1985 г. Прехвърлянето на такъв ген от родители на деца се извършва автозомно рецесивно.
Това означава, че ако и двамата родители нямат такива гени, тогава децата им няма да имат болест на Уилсън-Коновалов. Ако и двамата родители имат дефектен ген, то при всяка нова бременност вероятността да имате бебе с това заболяване е 25%. В този случай, в 50% от случаите, децата могат да се родят с дефектен ген, но без признаци на заболяване, а в 25% от случаите, здраво дете без дефектен ген.
По този начин заболяването възниква в резултат на прехвърлянето на дефектен ген от родителите домакини на децата.
В началото на болестта на Уилсън-Коновалов основна роля играе дисбалансът между количествата храна, идваща от храната, и продукцията от мед.
- Обмяната на мед в тялото
Съдържанието на мед в нормалната диета е 2-5 mg на ден. Храните с високо съдържание на мед включват: овнешко, свинско, фазаново месо, патици, гъски; калмари, сьомга; вътрешности (черен дроб, бъбрек, сърце); морски дарове (стриди, скариди, раци, омари, миди, миди); соеви продукти, ядки, гъби, сушени плодове (стафиди, дати, сливи), някои плодове (авокадо), боб, грах, леща, просо, ечемик, ръжен хляб, пресни картофи, млечен шоколад, какао, минерална вода.
В червата част от медта (около 75%), без да се абсорбира, се екскретира в изпражненията, а другата част (25%), свързана с протеини и аминокиселини, навлиза в кръвния поток и оттам в черния дроб. Малка част от медта (
Болестта на Уилсън
Болестта на Уилсън е наследствено заболяване, предавано от автозомно-рецесивен тип. Среща се при условия на мутации в гена ATP7B, който кодира протеина на АТФазата на черния дроб, изнасящ мед. Характерен симптом на болестта на Уилсън е натрупването на мед в различни органи и тъкани, най-вече в черния дроб и базалните ганглии. Болестта на Уилсън може да се появи в коремна, твърдо-аритмично-хиперкинетична, трепереща или екстрапирамидално-кортикална форма. Диагнозата на болестта на Уилсън включва офталмологично изследване, биохимични изследвания на урината и кръвта, ЯМР или КТ на мозъка. Основата на патогенетичната терапия се състои от тиолови препарати, които могат да се приемат за няколко години и дори за цял живот.
Болестта на Уилсън
Болестта на Уилсън е наследствено заболяване, предавано от автозомно-рецесивен тип. Среща се в условия на мутации в гена ATP7B, който кодира протеина на АТФазата, внасяща мед, в черния дроб. Характерен симптом на болестта на Уилсън е натрупването на мед в различни органи и тъкани, най-вече в черния дроб и базалните ганглии.
Откривателят на болестта - А.К. Уилсън, описал болестта през 1912 г. в местната медицина - Н.А. Коновалов. Патогенезата на болестта на Уилсън е идентифицирана през 1993 година. Концепцията за "болестта на Уилсън" съответства и на: болестта на Уилсън-Коновалов, болестта на Вестфал-Уилсън-Коновалов, хепатоцеребрална дистрофия, хепатолентикуларна дистрофия и лещовидна прогресивна дегенерация.
Класификация на болестта на Уилсън
Според класификацията N.V. Коновалов разграничава пет форми на болестта на Уилсън:
- коремен
- твърдо-aritmogiperkineticheskaya
- Разклащането-твърда
- клатене
- екстрапирамидна кортикална
Етиология и патогенеза на болестта на Уилсън
Генът ATP7B е картографиран на дългата ръка на хромозома 13 (13q14.3-q21.1). Човешкото тяло съдържа около 50-100 мг мед. Дневното изискване на мед за човек е 1-2 мг. 95% от абсорбираната в червата мед се транспортира под формата на комплекс с церулоплазмин (един от серумните глобулини, синтезирани от черния дроб) и само 5% под формата на комплекс с албумин. В допълнение, медният йон е част от най-важните метаболитни ензими (лизил оксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болестта на Уилсън има нарушение на двата метаболитни процеси в черния дроб - биосинтезата на основния мед-свързващ протеин (церулоплазмин) и отстраняването на мед с жлъчката, което води до увеличаване на нивото на несвързана мед в кръвта. Концентрацията на мед в различни органи (най-често в черния дроб, бъбреците, роговицата и мозъка) се увеличава, което води до тяхното токсично увреждане.
Клиничната картина на болестта на Уилсън
Клиничният полиморфизъм е характерен за болестта на Уилсън. Първите прояви на болестта могат да се появят в детството, юношеството, в зряла възраст и много по-рядко в зряла възраст. В 40-50% от случаите болестта на Уилсън се проявява с увреждане на черния дроб, а в останалите - с психични и неврологични заболявания. С участието си в патологичния процес на нервната система се открива пръстен на Кайзер-Флейшер.
Абдоминалната форма на болестта на Уилсън се развива предимно до 40 години. Характерен симптом е тежко увреждане на черния дроб, като цироза на черния дроб, хроничен хепатит, фулминантен хепатит.
Твърдо-аритмохиперкинетичната форма на болестта на Уилсън се проявява в детството. Първоначалните прояви са мускулна ригидност, амимия, размиване на речта, затруднено изпълнение на малки движения, умерено намаляване на интелигентността. За тази форма на заболяването се характеризира с прогресивно течение, с наличието на епизоди на обостряне и ремисия.
Треперещата форма на болестта на Уилсън възниква между 10 и 30 години. Преобладаващият симптом е тремор. В допълнение, брадикинезия, брадилалия, тежък психоорганичен синдром, епилептични припадъци могат да се появят.
Екстрапирамидната кортикална форма на болестта на Уилсън е много рядка. Началото му е подобно на началото на която и да е от горните форми. Характеризира се с епилептични припадъци, екстрапирамидни и пирамидални нарушения и изразен интелектуален дефицит.
Диагностика на болестта на Уилсън
При офталмологичен преглед с помощта на нарязана лампа се разкрива пръстен на Кайзер-Флейшер. Биохимичните изследвания на урината показват повишена екскреция на мед в дневната урина, както и намаляване на концентрацията на церулоплазмин в кръвта. С помощта на визуални методи (КТ и МРТ на мозъка) се открива атрофия на мозъчните полукълба и малкия мозък, както и базалните ядра.
Диференциална диагноза
При диагностицирането на болестта на Wilson неврологът трябва да го диференцира от паркинсонизъм, хепатоцеребрален синдром, болест на Gellervorden-Spatz. Основният диференциален диагностичен признак на тези заболявания е липсата на пръстени Кайзер-Флейшер, характерни за болестта на Уилсън и нарушенията на метаболизма на медта.
Лечението на болестта на Уилсън
Основата на патогенетичното лечение на болестта на Wilson е прилагането на тиолови препарати, предимно D-пенициламин или унитиол. Основното предимство на купренила е ниската токсичност и възможността за продължително приложение при липса на странични ефекти. Той се предписва на 0,15 g (1 капсула) на ден (само след хранене), след това, за 2,5-3 месеца, дозата се увеличава до 6-10 капсули / ден (оптималната доза). Лечението с D-пенициламин се извършва в продължение на години и дори за цял живот с малки прекъсвания (за 2-3 седмици) в случай на странични ефекти (тромбоцитопения, левкопения, обостряне на стомашна язва и др.).
Unithiol се предписва в случай на непоносимост (лоша поносимост) D-пенициламин. Продължителността на един курс на лечение е 1 месец, след което лечението е спряно за 2.5-3 месеца. В повечето случаи се наблюдава подобрение на общото състояние на пациента, както и регресия на неврологичните симптоми (скованост, хиперкинеза). В случай на преобладаване на хиперкинеза се препоръчва назначаването на малки курсове на невролептици, с ригидност - леводопа, карбидопа, трихексифенидил.
В случай на тежко протичане на болестта на Уилсън, при неуспех на консервативно лечение в чужбина, се прибягва до чернодробна трансплантация. При положителен резултат от операцията, състоянието на пациента се подобрява, обменът на мед в тялото се възстановява. В по-нататъшното лечение на пациента е имуносупресивна терапия. В Русия днес в клиничната практика постепенно се въвежда биогемоперфузионен метод с изолирани живи клетки от далака и черния дроб (така наречения апарат с "помощен черен дроб").
Нелекарственото лечение на болестта на Уилсън се състои в предписване на диета (таблица № 5), за да се изключат продукти, богати на мед (кафе, шоколад, бобови растения, ядки и др.).
Прогноза и превенция на болестта на Уилсън
В случай на навременно диагностициране на болестта на Уилсън и осигуряване на адекватна терапия за понижаване на медикамента, общото състояние на пациента и обменът на мед в тялото могат да бъдат нормализирани. Постоянният прием на тиолови препарати по схема, предписана от лекар-специалист, позволява поддържане на професионалната и социална активност на пациента.
За да се предотврати повторната поява на болестта на Уилсън, препоръчва се кръвта и урината на пациента да се изследват няколко пъти в годината. Трябва да се следят следните показатели: концентрацията на мед, церулоплазмин и цинк. В допълнение се препоръчва биохимичен кръвен тест, общ кръвен тест, както и редовни консултации с терапевт и невролог.
Болест на Уилсън-Коновалов (хепатолентна дегенерация)
Дефиниция: Болестта на Уилсън-Коновалов (хепатолентна дегенерация) е генетично определено заболяване, при което в резултат на метаболитни нарушения и прекомерно натрупване на мед се получават тежки увреждания на вътрешните органи, предимно на черния дроб и ЦНС.
ICD-10: E83.0 - Нарушения на метаболизма на мед.
Етиология. Hepatolentikulyarnaya дегенерация е рядко генетично причинени страдание. Патологичните промени в организма при болестта на Уилсън-Коновалов са причинени от натрупването на токсични концентрации на мед в тъканите.
Механизмът на наследяване на заболяването е автозомно рецесивен. Над 1% от здравите хора са хетерозиготни за това заболяване. Вероятността от тази патология е много висока при потомството на тясно свързани бракове.
Дефектният ген, отговорен за появата на заболяването, се намира на хромозома 13. Генът кодира АТФ-аза от типа Р, който трансмембранният предава мед. Този протеин е ключова връзка във веригата на пренос на мед от лизозомите на хепатоцитите към жлъчката. С неговия дефицит в черния дроб се натрупва голям брой медни йони, които имат токсичен ефект. Генетичен дефект причинява и синтетичен дефицит в черния дроб на алфа-2 глобулин - церулоплазмин. Недостигът на церулоплазмин води до нарушаване на метаболизма на медта не само в черния дроб, но и в други органи, предимно паренхимни, както и в мозъчните тъкани.
Патогенеза. С храната за един ден в човешкото тяло влиза 2-5 мг мед. Медните йони се абсорбират в червата и влизат в порталната вена в черния дроб. В хепатоцитите медът се свързва и се отделя от тялото с жлъчка (1,2-1,7 mg / ден). Определено количество свързана мед се използва от клетките за синтезиране на метални съдържащи ензими. Малка част от медните йони под формата на лабилен комплекс с албумин циркулира в кръвта и се екскретира с урината.
Недостатъчният синтез на церулоплазмин, основният транспортен протеин за медта, затруднява използването на този елемент за синтеза на металопротеази - ензими, необходими в цикъла на тъканното дишане на клетките на вътрешните органи, хематопоетичната тъкан. Мед, несвързан с церулоплазмин, се натрупва прекомерно в кръвната плазма, черния дроб, бъбреците, мозъка, роговицата. Чрез свързването на SH-групите на протеини, медните йони блокират ключови ензими на метаболитни процеси, причинявайки дистрофия и клетъчна смърт. В случай на болест на Уилсън-Коновалов се наблюдава парадоксална ситуация: нарушаване на биологичните процеси поради недостатъчен транспорт на мед и в същото време отравяне на тялото с мед.
Наличието на повишени концентрации на мед в хепатоцитите причинява некроза в черния дроб, изразен възпалителен отговор. Морфологичните промени в органа съответстват на хроничния хепатит с прехода към цироза на черния дроб.
Излишъкът от свободни медни йони в червените кръвни клетки може да предизвика остра интраваскуларна хемолиза на кръвта.
Натрупването на мед в leniform ядра, на подкорка, мозъчната кора причинява различни нарушения на движението, намалена интелигентност.
При това заболяване има и увреждане на бъбреците, костите на скелета.
Клинична картина. Първите симптоми на заболяването се откриват между 6-30 години, обикновено до 15 години. Мъжете и жените страдат с еднаква честота.
Клиничната картина се състои от симптоми на увреждане на черния дроб, неврологични и психични разстройства. Има забележима хиперпигментация на кожата поради нарушаване на метаболизма на порфирина.
Като правило се открива специфичен симптом на болестта на Уилсън-Коновалов - пръстенът Кайзер-Флейшер - зеленикаво-кафяв пръстен около периферията на роговицата, а понякога и на вътрешната му повърхност. Този пръстен се наблюдава най-добре в светлината на прорязана лампа.
От вътрешните органи, черният дроб е засегнат основно. В началото на заболяването, асимптоматична или асимптоматична лезия може да се появи без очевидни клинични прояви и аномалии в лабораторни и биохимични проби. Този период съответства на неспецифични морфологични промени в черния дроб: мастна дегенерация, некроза на единични хепатоцити, перипортална фиброза.
В бъдеще се проявяват симптоми, характерни за хроничен хепатит с висока активност на възпалителния процес и чернодробна цироза с хепатоцелуларна недостатъчност: слабост, диспептични нарушения, коремна болка, жълтеница.
При някои пациенти заболяването се среща в изолирана коремна форма (форма на Kerara), когато симптомите на чернодробно увреждане са единствената проява на заболяването. При тази форма на заболяването, чернодробната недостатъчност се развива рано.
В типични случаи неврологичните симптоми се появяват при по-големи деца или юноши. Първите, които се появяват, са мускулна дистония, флексор-екстензорен тремор. Тежестта на тремора варира от леко треперене на ръцете до треперене на цялото тяло. Типично "трептящо" треперене на пръстите на ръцете. Макроглосия, хиперсаливация, хипомимия, трудна монотонна реч, намалена интелигентност стават забележими.
В 15% от случаите заболяването се усложнява от остра интраваскуларна хемолиза, проявяваща се с анемия, жълтеница и тъмна урина. Понякога хемолиза предизвиква остра хепаторенална недостатъчност, водеща пациента до смърт.
Увреждането на бъбреците води до образуване на нефротичен синдром. Характеризира се с тубулни нарушения: гликозурия, аминацидурия, фосфатурия, микрогематурия.
Остео-ставният синдром се проявява чрез остеопороза, остеомалация, лезии на коленните стави и гръбначния стълб. Осалгия, спонтанни костни фрактури са възможни.
Диагноза. Пълна кръвна картина: анемия, ретикулоцитоза (с хемолитична криза), повишена ESR.
Анализ на урината: протеинурия, гликозурия, аминоацидурия, микрогематурия, повишаване на екскрецията на мед над 100 µg / ден. При хемолитични кризи: билирубин, хемоглобин, хемосидерин.
Биохимичен анализ на кръвта: намаляване на съдържанието на церулоплазмин (0–200 mg / l при скорост 250–450 mg / l), повишаване на концентрацията на мед, не свързан с церулоплазмин над 300 μg / l, повишаване на активността на AST, ALT, алкална фосфатаза. Открива се хипопротеинемия, увеличаване на съдържанието на билирубин, гама глобулини.
Ултразвуково изследване на коремната кухина: хепатоспленомегалия, симптоми на чернодробна цироза, портална хипертония.
Чернодробна биопсия: признаци на хроничен хепатит с висока активност на възпалителния процес, признаци на цироза на черния дроб. Тъканните структури на черния дроб увеличават съдържанието на мед.
Радиоизотопно изследване на черния дроб с радиоактивен изотоп на мед: идентифицира признаци на прекомерно натрупване на изотопа и при пациенти, и при хетерозиготни носители на гена за това заболяване.
Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза се извършва с хроничен хепатит, чернодробна цироза, вродена и придобита хемолитична анемия. От решаващо значение за разграничаването на хепатолентикулярната дегенерация от тези заболявания е идентифицирането на пръстена Кайзер-Флейшер, ниската активност на церулоплазмин и високите нива на мед в кръвта, урината и чернодробната тъкан.
Общ кръвен тест.
Изследване на урината.
Изследването на дневната екскреция на мед в урината.
Биохимичен анализ на кръвта: активност на церулоплазмин, съдържание на свободна мед, общ протеин и фракции, билирубин, холестерол, AST, ALT, алкална фосфатаза.
Биопсия и морфологично изследване на чернодробната тъкан.
Изследването на мед в черния дроб.
Радиоизотопно изследване на черния дроб с въвеждане на меден изотоп.
Лечение. Възложете диета с ограничение на съдържащите мед храни.
От лекарства се използват лекарства, които свързват и отстраняват мед от тялото.
Unithiol (5% разтвор) се предписва в 5-10 ml интрамускулно дневно или през ден, курс от 25-30 инжекции. Повтарящите се курсове след 2-3 месеца.
BAL е британски анти-луизит (2,3-димеркаптопропанол), прилаган интрамускулно при 1,25 - 2,5 mg / kg 2 пъти дневно в продължение на 10-20 дни. Прекъсването между курсовете е 20 дни. Същата доза може да се прилага непрекъснато в продължение на няколко месеца, за да се получи ефектът.
D-пенициламинът е най-ефективното лечение за хепатоцеребрална дистрофия. Дозата на лекарството се определя индивидуално въз основа на определяне на скоростта на екскреция на мед в урината. Въведете от 0.3-1.3 g до 3-4 g на ден. Лечението с това лекарство се извършва доживотно. Възможни са хематологични (тромбоцитопения, левкопения, агранулоцитоза), бъбречни (нефротичен синдром), кожни (еритема, уртикариални обриви, суха кожа на лицето), усложнения, диспептични нарушения, намаляване или загуба на вкус. Лекарството Триентин има по-малък страничен ефект от D-пенициламин.
Предписани са витамини В1 и В6. Показани лекарства, които подобряват метаболизма в хепатоцитите: Essentiale-Forte, Legalon, lipostabil и др.
Тежък курс, предимно абдоминална форма на болестта на Уилсън-Коновалов, е показател за ортотопична трансплантация на черния дроб.
Прогноза. Развитието на заболяването е прогресивно, без адекватно лечение, което бързо води до тежка инвалидност и смърт на пациентите.
Болест на Уилсън-Коновалов (хепатолентна дегенерация)
В природата има много болести, чието появяване се дължи на наследствеността. Една от тях е болестта на Уилсън - Коновалов.
Какво представлява болестта на Уилсън - Коновалов?
Хепатолентикуларна дегенерация, болест на Вестфал, хепатоцеребрална дистрофия, болест на Уилсън-Коновалов е тежко и прогресивно заболяване на автозомно рецесивно наследяване, което засяга централната нервна система (ЦНС) и засяга клетките на вътрешните органи.
Основата на заболяването е генната мутация на вещество, което е отговорно за синтеза на белтък, транспортиращ мед. С хода на болестта на Вестфал естественият обмен на мед се отклонява от обичайния "курс" и неговото нередовно отлагане започва в различни части на тялото. С други думи: поради мутация на гена ATP7B, процесът на вмъкване на мед в церулоплазмин и транспортирането му от черния дроб през тялото е нарушен. Такава повреда води до натрупване на мед в черния дроб и мед, която не е свързана с церулоплазмин и която е влязла в кръвния поток, се разпространява през органите, урежда се в клетките и ги уврежда. Най-често местата на локализация на седиментацията са мозъкът, черният дроб, бъбреците и очите.
Симптоми на заболяването
Специалисти в областта на неврологията идентифицираха три групи симптоми, които провокират хепатоцеребрална дистрофия.
- Евангелие (жълтеница). Характерно е пожълтяването на кожата и склерата на очните ябълки.
- Повишен размер на черния дроб, болка и дискомфорт в десния корем под ребрата.
- Интоксикация на организма, поради неуспех на детоксикационната способност на черния дроб.
- Значително повишаване на телесната температура (38-39 ° C).
Увреждания и психични разстройства в ЦНС:
- Неконтролирани внезапни периодични движения на различни мускулни групи (хиперкинеза).
- Пълна липса на двигателна способност (парализа).
- Конвулсивни припадъци.
- Проблеми с преглъщането на слюнка и храна.
- Координация на движението и размазване на речта.
- Депресивни състояния.
- Проявата на спонтанна агресия.
- Намален капацитет на паметта.
- Проблеми със съня
Поражението на вътрешните органи:
- Неуспех на ендокринната система и, като следствие, намаляване на сексуалното желание (либидо), появата на импотентност и безплодие.
- Аномалии в бъбреците.
- Заболявания на кръвта (анемия, тромбоцитопения).
- Влошаването на костната система (остеопороза, остеомалация, фрактури и др.).
- Значително влошаване на здравето на кожата (дерматит, сухота, пигментация, вени от паяци).
- Появата на пръстена Кайзер-Флейшер. В резултат на натрупването на мед в пациент по цялото периферия на ириса се образува златисто-кафяв пръстен.
- Медна катаракта. Частично или пълно пожълтяване на лещата на окото.
В особено напреднала форма клиниката на Вестфалското заболяване наподобява паркинсонизъм.
Форми на протичане на хепатолентната дегенерация
Хепатоцеребралната дистрофия може да се появи във всяка възраст: както в детска възраст, така и в зряла възраст. Времето на поява зависи от формата на заболяването. Въпреки това, колкото по-скоро се прояви болестта, толкова по-трудно ще страда пациентът. В природата има пет вида заболяване:
- Коремна (коремна). Асимптоматичното мудно развитие е характерно за тази форма, поради което се нарича и латентно. Тази форма на болестта на Уилсън - Коновалов се развива главно при деца на възраст 6-14 години. Най-честите симптоми на коремни форми са болки в корема, загуба на апетит, гадене, повръщане, диария. Често това състояние на детето може да бъде придружено от нормално функциониране на черния дроб, поради което коремната форма на заболяването може да не бъде взета предвид и погрешно изключена. Опасността от този тип болест на Вестфал е, че смъртта от нея може да се появи преди появата на симптомите.
- Твърдо-аритмохиперкинетично (рано). Курсът на заболяването е динамичен и се среща по-често при деца и юноши. Болест от този тип обикновено засяга мускулно-лигаментната и нервната система, а също така оказва отрицателно въздействие върху сърдечния мускул, което води до нарушаване на неговия контрактилен ритъм. Заболяването е с продължителност 2-3 години и завършва със смърт.
- Тремор, твърдост. Най-честата форма на заболяването. Това се случва главно в юношеска възраст. Той е муден и е придружен от повишаване на температурата (до 37,5 ° C), развитие на тежка форма на ригидност и ритмичен мускулен тремор (2–8 джита / сек). Продължителността на живота е до 6 години.
- Разклащане. Бавно течаща форма, по-често срещана в млада възраст (20-30 години). Проявява се с треперене на крайниците, монотонност на речта, промени в психиката, емоционални вълни, ригидност и хипотония на мускулите. Човек с тази форма на заболяването може да живее повече от 15 години.
- Екстрапирамидна кора. Най-рядката форма на заболяването. Характеризира се с типични симптоми, над които постепенно преобладават парализата на крайниците и сложната форма на деменция. Животът след началото на заболяването е ограничен до 6-8 години.
Диагностика на заболяването
Бавното развитие и различните форми на клиниката на болестта на Вестфал не позволяват възпроизвеждане на точна диагностична картина.
Предполагаемият ранен стадий на заболяването може да бъде на някои основания:
- преди това страдала от жълтеница;
- повторно кървене от носа и венците;
- голям брой вени на паяк по гърба и гърдите;
- хормонален дисбаланс, изразен чрез акромегалия, аменорея и дисменорея при жените и гинекомастия при мъжете;
- намаляване на нивото на интелигентност и промени в психиката.
Всяко подозрение трябва да бъде потвърдено или опровергано чрез лабораторна диагностика. За да се установи диагнозата, пациентът трябва да бъде тестван за откриване на мед и церулоплазмин в кръвта и за определяне на дневната пропорция на екскрецията на мед в урината. Освен това е важно да се подложи на генетичен преглед, за да се открие генна мутация.
Общите и биохимични изследвания на кръвта и урината не могат точно да потвърдят хепатолентната дегенерация, но са в състояние да покажат нарушения в черния дроб и бъбреците в резултат на болестта на Уилсън - Коновалов. Те също така ще помогнат да се определи кои органи са първите, които вземат "удара" на болестта и сериозността на тяхното увреждане.
В допълнение към лабораторните изследвания се провеждат и инструментални диагностични методи: ултразвук, магнитно-резонансна диагностика на коремните органи и мозъка, изследване на лещата и роговицата с помощта на нарязана лампа, електрокардиография, електроенцефалография, еластография и чернодробна биопсия.
Методи за лечение и профилактика
За съжаление, не е възможно да се възстановим от болестта на Уилсън - Коновалов, затова пациентът трябва да се лекува до края на живота си. Курсът на лечение е доживотен прием на лекарства, които предотвратяват отлагането на мед в организма. При тежки случаи се прилага хирургичен метод на излагане на заболяването.
Навременното и компетентно лечение в повечето случаи дава добър резултат. Пациентите ще могат да се върнат към нормалния си начин на живот: да извършват домакинска работа, да работят, да създават семейство и да имат бебе.
Медикаментозно лечение се предписва само след консултация с лекар, въз основа на получените лабораторни тестове и по специална схема с постепенно увеличаване на дозата на приетите лекарства. Лечението на деца и възрастни се различава само в дозировката на предписаните лекарства и процедури. Ако, въпреки спазването на всички правила на лечение, заболяването прогресира и се развие цироза на черния дроб, пациентът ще се нуждае от трансплантация на този орган. При успешна операция пациентът има всички шансове за пълно възстановяване и няма нужда от лекарства.
Също така, при лечение на хепатоцеребрална дистрофия се използва методът на биохемоперфузия с живи изолирани клетки от тъканите на далака и черния дроб - „помощно чернодробно” устройство.
Успоредно с лечението на пациента е важно да се води определен начин на живот:
- през целия живот придържане към специалната диета "таблица номер 5" - пълното изключване от храната на храни, богати на мед (шоколад, кафе, бобови растения, ядки, агнета, риба, гъби, сушени плодове, морски дарове и др.);
- опитвайте се да ядете деминерализирана вода;
- не гответе в меден съд и не яжте от него;
- не приемайте токсични за черния дроб;
- вземат мултивитаминни комплекси;
- своевременно лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт;
- да се откажат от лошите навици (алкохол, пушене, наркотици).
Що се отнася до превенцията на развитието на болестта, днес не е, тъй като болестта е вродена. При откриване на тази патология е желателно да се изследват всички членове на семейството на пациента.
Какви са последствията от болестта на Уилсън - Коновалов?
Хепатолентикулярната дегенерация е изключително опасна болест, която има многобройни прояви и причинява сериозни и понякога необратими нарушения във функционирането на вътрешните органи. Ако времето не започне лечение, заболяването е фатално.
Какви биха били последиците от това заболяване:
- цироза на черния дроб;
- чернодробна недостатъчност;
- асцит и перитонит;
- разширени вени на хранопровода и кървене от тях;
- чернодробна енцефалопатия;
- злокачествен тумор на черния дроб (карцином);
- хепато-белодробен синдром;
- гастро-;
- kolopatiya;
- безплодие.
В случай на странични ефекти от приема на лекарства се предписва алтернативно или комбинирано лечение на хепатоцеребрална дистрофия с използване на цинкови соли.
Заключение: когато се открият първите симптоми на болестта на Вестфал, пациентът трябва незабавно да помисли за посещение на гастроентеролог и генетика. Навременната диагностика на клиниката на заболяването и правилно предписаното лечение в комбинация с диета в 80% от случаите са завършени с успех и спасяване на живота.
Хепатолентикулярна дегенеративна болест Уилсън Коновалова
Болест на Уилсън-Коновалов - (хепатоцелуларна дистрофия, болест на Уилсън, хепатолентикуларна дегенерация) е рядко наследствено заболяване, наследено по аутосомно рецесивен начин, което се проявява предимно в ранна възраст и се характеризира с прекомерно натрупване на мед в организма.
При пациенти медът се натрупва в черния дроб и мозъка, както и в бъбреците, в роговицата. Прочетете повече: Мед.
Болестта на Уилсън-Коновалов причинява 15-20% от всички чернодробни заболявания при децата.
Заболяването се проявява чрез признаци на увреждане на черния дроб (често се развиват чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност), невропсихиатрични нарушения, комбинация от тези прояви.
Патогномоничен симптом за болестта на Уилсън-Коновалов е откриването на жълто-кафяв пръстен по периферията на роговицата (пръстен на Кайзер-Флейшер).
Диагнозата на заболяването се установява на базата на физически преглед, резултатите от лабораторните тестове, потвърждаващи наличието на нарушение на метаболизма на медта в организма (намаляване на нивото на церулоплазмин в кръвта, увеличаване на дневната екскреция на мед в урината); методи за изобразяване на данни (ултразвук, КТ и ЯМР), които идентифицират хепато- и спленомегалия, дегенерация на базалните ганглии на мозъка. При чернодробна биопсия се откриват високи нива на мед. Генетичното изследване се извършва за пациента и неговото най-близко семейство.
Лечението е насочено към ограничаване на приема на мед в организма и намаляване на съдържанието му, поради прилагането на хелатиращи лекарства (D-пенициламин, триентин).
- Класификация на болестта на Уилсън
В съответствие с клиничните симптоми, съществуват три форми на заболяването:
- Болестта на Уилсън-Коновалов възниква с първично увреждане на централната нервна система.
- Смесена форма на болестта Уилсън-Коновалов.
- Епидемиология на болестта на Уилсън-Коновалов
През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на диагностицираните случаи на болест на Уилсън-Коновалов. Разпространението на заболяването средно - 30 случая на 1 милион души.
В света болестта е регистрирана с честота 1: 35-100 хиляди новородени (вече има 10-30 милиона пациенти); пренасянето на патологичния ген се наблюдава в 0,56% от случаите. В САЩ честотата на откриване на болестта на Уилсън е 1:30 хиляди от населението; носители на мутантния ген (разположен на хромозома 13) се откриват при честота 1:90.
Висока честота се наблюдава в региони, където има близки бракове (Иран, Йемен, Ирландия), както и в Япония и на остров Сардиния. Така, в Япония, болестта на Уилсън-Коновалов се диагностицира с честота 1:30 хиляди; за сравнение - в Австралия - 1: 100 хил. души.
Болестта на Уилсън-Коновалов се среща еднакво често и при мъжете, и при жените.
Заболяването се проявява на възраст 8-16 години, но неврологичните симптоми се появяват едва на възраст 19-20 години. При деца под 5 години, проявите на болестта на Уилсън често могат да липсват, въпреки че понякога заболяването се диагностицира при пациенти под 3-годишна възраст, както и при хора, които вече са над 50 години.
Без лечение, болестта на Уилсън-Коновалов е фатална (приблизително на 30-годишна възраст) в резултат на чернодробна, бъбречна недостатъчност и хеморагични усложнения.
Коефициентът на смъртност сред пациентите с нововъзникваща чернодробна недостатъчност е 70%. Развитието на болестта на Уилсън-Коновалов с развитието на фулминантна чернодробна недостатъчност се наблюдава по-често при жените, отколкото при мъжете (4: 1).
Етиология и патогенеза
През 1883 г. C. Westphal и A. Strumpell описват хронично прогресивно заболяване на нервната система, съчетано с цироза на черния дроб, наричайки го псевдосклероза. През 1912 г. С. Уилсън публикува подробно описание на клиничната картина на болестта и нарича самата болест прогресивна ленива дегенерация. Х. Хол, през 1921 г., показа, че имената на псевдосклерозата и хепатолентната дегенерация са скрили същата нозология и въвели термина болест на Уилсън.
През 1953 г. Bearn, след като анализира 30 семейства, където има пациенти с болестта на Wilson, установява автозомно-рецесивен режим на наследяване на това заболяване.
През 1956 г. Уолше демонстрира хелиращия ефект на лекарството D-пенициламин. През 1974 г. Frommer свидетелства за нарушение на процеса на жлъчна екскреция на мед в болестта на Wilson-Konovalov.
Мутантният ген (ATP7B), който определя развитието на това заболяване и е разположен върху хромозома 13 (локус 13q14-q21), е открит от Frydman et al.
Освен това беше установено, че този ген кодира протеинов код, отговорен за вътреклетъчния транспорт на медни йони (мед, транспортиращ Р-тип АТР-азен протеин). Мед - важен микроелемент, тъй като е част от редица ензими в организма. Но излишъкът на мед води до цитотоксични ефекти, които се медиират от окислително увреждане на клетъчните мембрани, дестабилизация на ядрената ДНК, разрушаване на лизозоми.
Понастоящем са идентифицирани повече от 200 мутации на гена ATP7B, което води до нарушена жлъчна екскреция на мед и до натрупване на този микроелемент първо в черния дроб, а след това и в други органи и тъкани (система на ЦНС, бъбреците, сърцето, костите и ставите). В резултат на това има токсично увреждане на тези органи и нарушаване на техните функции.
Според препоръката на СЗО дневната нужда от мед за възрастни е 1,5 mg. Съдържанието на мед в нормалната диета е 2-5 mg на ден.
Храните с високо съдържание на мед включват: овнешко, свинско, фазаново месо, патици, гъски; калмари, сьомга, карантия (черен дроб, бъбреци, сърце), морски дарове (стриди, скариди, раци, омари, миди), соеви продукти, ядки, гъби, сушени плодове (стафиди, сливи), някои плодове (авокадо) боб, грах, леща, просо, ечемик, ръжен хляб, пресни картофи, млечен шоколад, какао, минерална вода.
Богатите източници на мед съдържат 0,3–2 mg / 100 g продукт. Те включват морски дарове, ядки, семена (включително какао на прах), боб, трици, зародишни части на зърната, черен дроб и месо.
Смята се също, че 1 литър питейна вода съдържа около 1 mg мед.
Медът влиза в тялото главно с храна. В стомашно-чревния тракт се абсорбират до 95% от погълнатия мед (и в стомаха максималното му количество), след това в дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Най-доброто абсорбирано от тялото е двувалентна мед. В кръвта медът е свързан със серумния албумин (12-17%), аминокиселините - хистидин, треонин, глутамин (10-15%), транспортен протеин трансскуприн (12-14%) и церулоплазмин (до 60-65%). Малка част от медта (100-1000
Болест на Уилсън-Коновалов при деца
РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2017Обща информация
Кратко описание
Одобрена от Съвместната комисия за качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 28 ноември 2017 г.
Номер на протокол 33Уилсън заболяване (синоними хепато дегенерация, хепато дегенерация) - тежка напредват наследствено заболяване, предава като автозомно рецесивен белег, който се основава на нарушение на мед отделяне от тялото, което води до прекомерно натрупване на елемент следа в тъканите и комбинирани лезии на паренхимни органи (особено черния дроб) и мозъка (главно субкортикални ядра).
NB! Причината за BVK са мутации на гена ATP7B, който е локализиран на хромозома 13 в 13q14.3 локуса и кодира P-тип АТР транспортерна мед ATP7B.Код (и) на МКБ-10:
Дата на разработване / преразглеждане на протокола: 2017.
Съкращения, използвани в протокола:
Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, педиатри, детски гастроентеролози, детски невролози.
Категория на пациента: деца.
Мащаб на нивото на доказателствата:
класификация
Клиничната картина на хепатолентната дегенерация се характеризира с голям полиморфизъм по отношение както на неврологичните, така и на соматичните прояви. Този полиморфизъм се отразява в различни класификации на заболяването.
Форми на болестта на Уилсън [3]: t
· Асимптоматична форма;
· Чернодробна форма;
· Церебрална форма;
· Смесена форма.В зависимост от участието в патологичния процес на черния дроб и централната нервна система и характера на екстрапирамидните симптоми се признават 5 форми на хепато-церебрална дистрофия [11]:
· Коремна (коремна) форма - проявява се между 5 и 17 години и се характеризира с различни видове чернодробни увреждания, често приемащи злокачествен „галопиращ” курс, водещ до смърт преди появата на симптомите от нервната система. Продължителността му е от няколко месеца до 3-5 години.
· Твърдо-аритмохиперкинетичната или ранната форма се характеризира с бърз курс; също започва в детството. Клиничната картина е доминирана от мускулна ригидност, водеща до контрактури, бедност и забавяне на движенията, хореоатоидни или усукващи движения. Характерни са дизартрия и дисфагия, конвулсивен смях и плач, афективни разстройства и умерено намаляване на интелигентността. Заболяването продължава 2-3 години, завършва смъртоносно.
• По-често срещана е треперенето на твърда форма; започва в юношеска възраст, продължава по-бавно, понякога с ремисии и внезапно влошаване, придружено от ниска температура; характеризиращ се с едновременно развитие на тежка ригидност и тремор, тремори са много ритмични (2-8 тремора в секунда), драстично увеличени със статично напрежение в мускулите, движение и вълнение, в покой и в сън изчезват. Понякога се откриват атетоидни хореоформни бурни движения; дисфагия и дизартрия. Средната продължителност на живота около шест години.
• Треперенето започва на възраст 20-30 години, протича доста бавно (10-15 години и повече); тремор рязко преобладава, ригидност се появява само в края на заболяването, а понякога се наблюдава мускулна хипотония; Отбелязани са амимия, бавна монотонна реч, тежки промени в психиката, чести са емоционалните вълни. Наблюдават се епилептоподобни припадъци.
· Екстрапирамидна кортикална форма е по-рядка от другите форми. Типичните нарушения на хепатоцеребралната дистрофия се утежняват допълнително чрез апоплектично развиваща се пирамидална пареза, епилептиформни припадъци и тежка деменция (екстензивно омекване се открива в кората на големите полукълба). Продължава 6-8 години, завършва смъртоносно.диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ [1-6,10,19,20]: деца с възраст от 2 до 18 години, които имат необяснимо увеличение на серумната аминотрансфераза, трябва да се изследват прояви на фулминантна чернодробна недостатъчност, хроничен хепатит, чернодробна цироза, неврологични нарушения. с неизвестна етиология, Coombs-отрицателна хемолитична анемия, утежнена фамилна анамнеза на BV. Диагностиката на BV се основава на комбинация от клинични симптоми, данни от лабораторни тестове и молекулярно генетично тестване.
Диагностични критерии [1-4]
оплаквания:
· Коремна болка с различна локализация;
· Промяна в цвета на кожата;
· Свиване от носа;
· Тремор и неволни движения;
· Слюноотделяне, дизартрия, нарушено преглъщане;
· Мигренозни главоболия;
· Безсъние;
· Депресия;
· Невротично поведение;
· Промени в личността;
Психоза.Анамнеза: Първичното проявление на BV може да се прояви под формата на остър фулминантен хепатит, проявяващ се с коагулопатия, енцефалопатия, Coombs-отрицателна хемолитична анемия, хепатоцелуларна и бъбречна недостатъчност, с идентифициране на значителен излишък на мед в серум и урина.
NB! За да се обърне внимание на възрастта на появата на прояви на заболяването при пациент: преди 5-годишна възраст, проявите на болестта на Уилсън-Коновалов обикновено отсъстват. Заболяването се проявява на възраст 8-16 години (въпреки че почти от раждането има повишена активност на чернодробните аминотрансферази). Необходимо е да се изясни наличието на чернодробно заболяване и невропсихиатрични нарушения при непосредствените роднини на пациента (стеатоза, хепатит, цироза на черния дроб, чернодробна недостатъчност).
NB! Първите симптоми на заболяването започват със симптоми на увреждане на черния дроб (в 42% от случаите). При около 25% от пациентите заболяването започва остро, с развитието на жълтеница, астеничен синдром, анорексия, треска. Болестта на Уилсън-Коновалов може да бъде клинично от вида на автоимунния хепатит, с повишаване на нивото на серумните имуноглобулини и неспецифични автоантитела, поради което е необходимо това заболяване да се изключи при пациенти с автоимунен хепатит. Неврологични и психични симптоми, наблюдавани при 10% от пациентите. При 15% от пациентите болестта на Уилсън-Коновалов се проявява с хематологични синдроми (предимно хемолитична анемия). При деца под 5-годишна възраст пръстенът Kaiser-Fleischer не се открива.Клиничните признаци на заболяването са показани в таблица 1.
Таблица 1 - Клинични признаци на болестта на Уилсън.Физически преглед [1-5]:
необходимо е да се оцени наличието на:
· Тъмен („меден“) цвят на кожата;
· Icterus sclera;
· Слаба или умерена хепатомегалия;
· Спленомегалия;
· Неврологични нарушения и психични разстройства под формата на неволни движения в мускулите на торса и крайниците;
· Мигренозно главоболие;
· Скованост на мускулите;
Емоционална лабилност;
· Агресивност.Лабораторни тестове [1-6]:
· Пълна кръвна картина: левкопения, нормохромна анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоза, ускорена СУЕ.
· Анализ на урината: при увреждане на бъбреците могат да бъдат открити микрогематурия, малка протеинурия и хиперкалциурия.
· Ежедневна екскреция на урина: хиперкапренилурия, признаци на развита тубулопатия с признаци на: глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия.
· Биохимичен кръвен тест: намаляване на церулоплазмин и обща мед, повишаване на нивата на свободна мед (таблица 1), аминотрансфераза (1,5-50 пъти); билирубинът се е увеличил повече от 2 пъти, главно поради пряката фракция; нивата на алкална фосфатаза обикновено са повишени; Активността на гамаглутамил транспептидаза (GGTP) може да бъде повишена; хиполабуминемията.
Коагулограма: намаляване на протромбиновия индекс, хипофибриногенемия, намаляване на тромбиновото време.
· Тест за пенициламин: необходимо е да се изследва събраната урина веднага след вземането на 500 mg пенициламин и след 12 часа. При пациенти с болест на Wilson-Konovalov дневната екскреция на мед ще се увеличи до повече от 1500 µg / dl / ден (нормални 50Инструментални изследвания [1-6]:
· Ултразвуково изследване на черния дроб и далака: позволяват да се идентифицира увеличен черен дроб и по-рядко далак, признаци на портална хипертония и цироза [5].
· ЕКГ - ако сърцето е повредено, могат да се открият признаци на лява или двете камерна хипертрофия, депресия на сегмента ST, инверсия на Т вълни, различни видове нарушения на ритъма.
• ЕхоКГ - кардиомиопатия, хидроперикард може да се открие по време на това проучване.
· Електроенцефалография - провежда се при пациенти с тежки заболявания на централната нервна система с епилептични припадъци, регистрира се епилептична активност.
· Езофагогастродуоденоскопия: за наличие на разширени вени на хранопровода и стомаха.
· ЯМР на мозъка: по-информативен при диагностициране от КТ на мозъка. Характерни двустранни огнища с ниска плътност 3-15 mm в областта на базалните ганглии (каудално ядро, черупка и бледа топка) в таламуса, в областта на зъбното ядро и мозъчната кора - симптом на лицето на гигантска панда [19]. С напредването на процеса се откриват признаци на дифузен атрофичен процес на мозъка с еднородно разширение на субарахноидалните пространства и вентрикуларната система [20]. Промени в MR сигнала от мозъчни структури може да липсват при 7-17% от деца със смесена форма на болестта на Уилсън при наличие на неврологични симптоми под формата на тремор, дизартрия и промени в мускулния тонус на екстрапирамиден тип [1-10].
• Пункционна биопсия на черния дроб: 1. за морфологично изследване на чернодробната биопсия, където се откриват промени в дистрофичните клетки, некроза, слаба възпалителна инфилтрация и фиброза с различна тежест; 2. Определяне на концентрацията на мед в приготвения черен дроб - в случай на DHF, медът е на ниво от 1000 μg на 1 g сухо вещество в черния дроб. В предклиничната фаза нивото на чернодробната мед не винаги надвишава 250 µg / g, за хетерозиготни носители може да бъде в диапазона 150-200 µg / g. Нормалното ниво на чернодробна мед изключва DHF, докато повишеното ниво потвърждава диагнозата с наличието на съответните клинични данни [1-7].
· Хистологично изследване на чернодробна биопсия: не морфологични промени на черния дроб при болест на Уилсън патогномонична и включват ранните етапи на симптомите на болестта на мастна инфилтрация на хепатоцити (голям спад и пулверизира), гликоген дегенерация ядрата и фокална хепатоцелуларен некроза, както и разпространението на минимума и ниска степен на възпалителната активност процес, често в комбинация с изразени фибротични промени. Може да има промени в типа на автоимунния хепатит, вирусни, алкохолни и лечебни лезии на черния дроб. С напредването на увреждането на паренхима се образува фиброза и впоследствие цироза на черния дроб. Хистологичната картина на цироза с голям размер обикновено се открива в резултат от болестта на Уилсън, но има и случаи на малка цироза.Показания за консултация със специалисти [1-4]: t
· Консултация с офталмолог - за идентифициране на пръстените на Кайзер-Флейшер, както и за наличието на катаракти при деца, за да се изключи други акумулиращи заболявания;
· Консултация с невропатолог - оценка на неврологичния статус, невропсихологичен статус;
· Психиатрична консултация - диагностика на психиатрични състояния;
· Консултация с психотерапевт - корекция на психологически проблеми;
· Консултация на гастроентеролог - корекция на заболявания на стомашно-чревния тракт;
· Консултация с хематолог - ако има симптоми на хемолитична анемия, коагулопатия;
· Консултация с нефролог - при наличие на патология в урината;
· Консултация с аудиолога - определяне на тежестта на слуха;
· Консултация с физиотерапевт - определяне на методи за физиотерапевтично лечение;
· Консултация с хирург - с риск от езофагеално-стомашно кървене, за идентифициране на индикации за чернодробна трансплантация при деца с признаци на цироза на черния дроб, хепатоцелуларна декомпенсация;
· Консултиране на специалист по инфекциозни заболявания - при наличие на съпътстващ вирусен хепатит;
· Консултация с отоларинголог - за инфекции на горните дихателни пътища.Диагностичен алгоритъм:
Фигура 1 - Алгоритъм за диагностика на болестта на Уилсън [3]. KF - пръстени Кайзер-Флейшер; Cer - церулоплазмин; 24-h Cu - ежедневно отделяне на мед с урина.
Нито един от лабораторните тестове (с изключение на пълното секвениране на патологичния ген ATP7B) не притежава 100% чувствителност и не осигурява 100% специфичност, таблица 3.
Таблица 3 - Тестове за диагностика на болестта на Уилсън.