За определяне на размера му се използва перкусия на далак. Използва се тиха перкусия. Пациентът може да бъде изправен с ръце, опънати напред или хоризонтално, разположен на дясната му страна, лявата му ръка трябва да се огъне в лакътя и да лежи свободно на предната повърхност на гърдите, дясната му ръка е под главата му, десният му крак е удължен, а левият му крак е удължен. сгънати в коленните и тазобедрените стави.
За да се определи горната граница на далака, успокояващият пръст (Фиг. 64, а) се поставя по средата на аксиларната линия в междуребреното пространство VI - VII и се просмуква през междуребреното пространство, докато чистият белодробен звук се замени с тъп. Маркирането на границата се извършва с чист звук.
Фиг. 64. Перкусия на далака:
а - положението на измервателния уред при определяне на горната и долната граница на далака;
b - предни и задни граници.
За да се установи долната граница на далака, пръстният псиметър (виж Фиг. 64, а) също е инсталиран по средата на аксиларната линия, успоредна на планираната граница, под крайбрежната дъга и прокарана от дъното нагоре от тимпаничния звук до тъпота. Граничната маркировка се извършва от страна на тимпаничния звук.
За да се определи предната граница на далака (Фиг. 64, б), на предната коремна стена, вляво от пъпа, се поставя успокояващ пръст, успоредно на желаната граница (приблизително на нивото на X междуребреното пространство) и се перкусира към диаметъра на слезкостта до появата на притъпяването. Марка постави на част от чист звук. Обикновено предната граница е 1-2 cm вляво от предната аксиларна линия.
Фиг. 65. Размерът на нормалната далака.
За да се намери задната граница на слезката, пръстният шилометър (виж Фиг. 64, б) е инсталиран на X-реброто, перпендикулярно на него, т.е. успоредно на търсената граница, между задните аксиларни и лопаткови линии, и перкусирани отзад до предната част, преди да се появи приглушения звук.
След това се измерва разстоянието между горните и долните граници на далака, т.е. неговият диаметър, който е разположен между ребрата IX и XI и обикновено е 4-6 см. След това се измерва разстоянието между предната и задната граница на далака, т.е. което обикновено е 6-8 cm (Фиг. 65).
Увеличаването на диаметъра и дължината на тънкостта на слезката показва увеличена далака. Това може да се наблюдава при инфекциозни заболявания (абдоминален, тиф, рецидивираща треска, малария, бруцелоза, сепсис и др.), Заболявания на хемопоетичната система (левкемии, хемолитични анемии, лимфогрануломатоза, тромбоцитопенична пурпура и др.), Заболявания на черния дроб (хепатит, цироза),). метаболитни нарушения (захарен диабет, амилоидоза и др.), нарушения на кръвообращението (тромбоза на далачните или порталните вени), с увреждане на далака (възпалителен процес, травматично увреждане, подуване, ехинококоза).
В случай на остри инфекциозни заболявания далакът има доста мека консистенция (особено при сепсис). При хронични инфекциозни заболявания, кръвни заболявания, портална хипертония, тя се сгъстява, особено при амилоидоза, рак. Когато ехинококоза, кисти, сифилитична гума, сърдечни пристъпи на далака, повърхността му става неравномерна.
Болестта на далака се забелязва при неговото възпаление, инфаркт, както и при тромбоза на слезковата вена.
Границите на далака са нормални
Слезката е разположена в дълбочината на лявата подреберна област странично на стомаха. То се намира директно под левия купол на диафрагмата и следователно, както и в черния дроб, има респираторна подвижност. Слезката има яйцевидна форма и се проектира върху лявата странична повърхност на гръдния кош между 9-то и 9-то ребро, а дължината на органа съответства приблизително на хода на 10-то ребро.
Методът на палпиране на далака е по същество същият като този на черния дроб. Палпацията се извършва първоначално в положението на пациента, който лежи по гръб. Дланта на палпиращата дясна ръка се поставя в левия фланг на корема навън от ръба на ректусния мускул, така че основата на дланта е насочена към пубиса, а върховете на затворените и леко свити пръсти са на същото ниво в края на левия край на арката. В този случай, върхът на средния пръст трябва да лежи в ъгъла между долния край на X реброто и свободния край на XI реброто. Палецът на дясната ръка не е включен в палпацията. Дланта на лявата ръка се поставя в напречна посока на страничната част на лявата половина на гръдния кош по дължината на ребрата, за да се ограничат неговите странични движения по време на дишането по време на палпацията и да се създадат условия за увеличаване на дихателните екскурзии на левия диафрагмен купол и съответно на далака. По време на палпацията лекарят регулира дишането на пациента.
На първо място, лекарят предлага пациентът да диша в "корема", и в този момент пациентът ще се разклаща кожата на коремната стена 3-4 cm в посока на дланта с пръсти t в посока, обратна на крайбрежната арка. Това създава захранване на кожата под пръстите, за да се улесни тяхното по-нататъшно развитие в дълбочината на коремната кухина. След това пациентът прави издишване и лекарят, следвайки низходящата коремна стена, плавно потапя пръстите на дясната ръка в дълбините на корема и фиксира ръката в това положение до края на последващото вдишване.
Диафрагмата на дишане се спуска и левият купол измества слезката. Ако слезката е налична за палпация, по-ниският му полюс едновременно, падащ, прониква между пръстите и крайбрежната дъга в джоба, образуван от натиска на пръстите върху коремната стена, след което, като се плъзга навън, се върти около върховете на пръстите и по този начин се опипват.
Понякога далакът не попада в джоба, а само се сблъсква с върховете на пръстите с долния си полюс. В този случай, за да го почувствате, е необходимо да вдишвате малко, за да избутате дясната ръка напред, изправяйки пръстите в извитите фаланги и да ги нагласявате над или под пръстите (както при палпация на черния дроб). Въпреки това, палпирането на далака трябва да бъде много внимателно, за да не се повреди.
При откриване на далака се определя степента на нейното нарастване, консистенцията, естеството на повърхността, наличието на болка.
Обикновено далакът не е осезаем. Ако е възможно да се тества, тогава тя се увеличава. При изразено увеличаване на далака (спленомегалия) значителна част от него се откроява под издатината и може да се изследва чрез повърхностна палпация без използване на описания метод на дълбока палпация.
За да се разграничи увеличената далака от уголемения бъбрек, е необходимо допълнително да се извърши палпация, докато стои: далакът се отдръпва назад и палпацията му е трудна, а бъбрекът намалява и затова става по-достъпен за палпация. Освен това, при спленомегалия на предния край на далака, се палпират характерни изрезки, докато палпата има свои специфични особености при палпиране.
След палпация далакът определя неговите размери на удар по Курлов. За да направите това, първо открийте горните и долните граници на далака, а след това неговите предни и задни ръбове. Изследването се извършва в положение на пациента, разположен от дясната страна, както при палпация на Сали. Пръст-плезиметър е успореден на определената граница на тялото. Перкусията се извършва от зоната на ясен (тимпаничен) звук до по-тъп, използвайки безшумни ударни удари. След всяка двойка удари, пръстният плисиметър се измества с 0.5-1 см. Намерената граница се отбелязва на ръба на пръста, като се гледа към чист (тимпаничен) звук.
Трябва да се има предвид, че с нормалния размер на далака над него се определя не тъпа, а умерено притъпяващ перкусионен звук с тимпаничен оттенък, дължащ се на близкото разположение на въздушния "балон" на стомаха (траубско пространство) и газосъдържащите черва.
Първо се определят горните и долните граници на далака. За целта в напречната посока на лявата странична повърхност на гръдния кош на нивото на V-ребрата е монтиран манометър. Средната фаланга на пръста трябва да лежи по средата на аксиларната линия и да е перпендикулярна на нея. Перкусия по тази линия по протежение на ребрата и междуребреното пространство, запазвайки напречната позиция на пръстовия псисиметър, по посока на крилото на лявата илиакционна кост, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп. Тази граница съответства на горната граница на далака и обикновено се намира на IX реброто (ребрата се преброяват от свободния край на XII реброто).
След като намери намерената граница с дермограф или го фиксира с малкия пръст на лявата ръка, периметърът на пръста се поставя непосредствено над (проксимално) крилото на лявата илиакална кост и се удря по средната аксиларна линия в обратната посока (фиг. ВЗа). Границата на прехода на тимпанита в притъпен звук съответства на долната граница на далака и обикновено лежи върху XI края. Измерете разстоянието между горната и долната граница на далака. Обикновено е 4-7 см и се нарича ширина на притъпяване.
При определяне на предния ръб (предния по-нисък полюс) на далака, пръстният плезиметър се поставя надлъжно по предната средна линия на корема, така че средната фаланга на пръста да е на пъпната линия и е перпендикулярна на нея. Перкутирайте по посока на далака по протежение на линията, свързваща пъпа и точката на пресичане Х на лявото ребро с средата на аксиларната линия (фиг. 63а). Границата на прехода на тимпаничен звук към затъпена съответства на предния край на далака. Обикновено тя не се простира отвъд предната аксиларна линия.
За да определите задния ръб (задния полюс) на далака, трябва първо да опипате левия ръб на X и да намерите задния му край близо до гръбначния стълб. След това по лявата паравертебрална линия се поставя манометър, така че неговата средна фаланга лежи върху ръба на Х и е перпендикулярна на нея. Завъртете по ръба на Х в посока на далака, като запазите позицията на пръста-племетер (Фиг. 63b). Преходът на тимпаничен звук към притъпен, съответства на задния край на далака. Маркирайте това място с дермограф.
Обикновено задният край на далака не излиза извън лявата скапуларна линия. Измервайки разстоянието между предната и задната част на далака, намерете дължината на притъпяването, което обикновено е равна на 6-8 см. При значително увеличаване на далака, предният му ръб може да излиза отдолу на ребрата. В този случай допълнително се измерва изпъкналата част на далака.
Измеренията на далака на Курлов са записани в историята на случая под формата на фракция, например: когато цялото число съответства на размера на частта от далака, която се простира отвъд крайморската арка, числителят е дължината на тъпността, а знаменателят е ширината на притъпяването.
Можете също да използвате друг прост метод за откриване на увеличение на размера на далака. Така, ако в позицията на пациента от дясната страна (според Сали) с перкусия на пресечната точка на X лявото ребро със средната аксиларна линия, се открива тъп звук, подобен на перкусионния звук над черния дроб, това показва значително увеличение на далака (симптом на Ragosa).
Увеличаването на размера на далака е важна диагностична характеристика на редица патологични процеси. По-специално, при някои остри и хронични инфекции, сепсис, инфекциозен ендокардит, хемобластоза и системни имунопатологични заболявания се определя увеличена далака в комбинация с увеличаване на размера на черния дроб и периферните лимфни възли. Едновременно увеличение на размера на далака и черния дроб се наблюдава при пациенти с хроничен активен хепатит, цироза на черния дроб, хемолитична анемия и заболявания на натрупване (Gaucher, Niemann-Pick).
Изолирано разширяване на далака може да бъде причинено от тромбоза на слезката или порталната вена, развитието на тумор, киста и други локални патологични процеси в далака. При остри инфекциозни заболявания и септични процеси, неговата консистенция е мека, тествана, докато при хронични инфекции, чернодробна цироза, левкемия и особено при амилоидоза обикновено се уплътнява. Най-изразено увеличение на далака се наблюдава при специална форма на хронична миелоидна левкемия - остеомиелофиброза. При това заболяване далакът понякога заема по-голямата част от коремната кухина.
Болестта на далака може да бъде свързана с бързо нарастване на обема, водещо до разтягане на капсулата или с периспленит. Грубостта на повърхността най-често показва инфаркт на далака, но понякога е резултат от ехинококоза, сифилис, абсцес, кистозна или неопластична лезия.
Палпирането на черния дроб и далака с асцит често е трудно. В този случай палпацията на черния дроб с помощта на описания метод трябва да се извърши допълнително в положението на пациента, разположен от лявата страна и стоящ с лек наклон на тялото напред, а слезката е по-добре да се палпира в положението, разположено от дясната страна (според Сали). При тежък асцит се използва палпация при балиране за откриване на хепато- и спленомегалия. Проучването се провежда в положението на пациента, лежащ на гърба.
Лекарят с върховете на затворените и леко наведени пръсти на дясната ръка, без да ги разкъсва от кожата, причинява кратки резки резки на предната коремна стена, перпендикулярна на предполагаемия долния край на тестовия орган, опитвайки се да се блъсне в нея. По този начин тя започва да се движи по съответната половина на корема на нивото на гребена и постепенно придвижва пръстите в посока на крайбрежната дъга до усещане за въздействие върху твърдо тяло, което след това се отклонява към дълбочината на коремната кухина, след което отново се появява и удря върховете на пръстите (симптом) плаващ лед “). В този момент повърхността на органа може да бъде докосната.
В процеса на дълбока палпация на коремните органи понякога е възможно да се идентифицират допълнителни патологични образувания, по-специално тумор или киста. В тези случаи е необходимо да се определи точната локализация на осезаемата маса в коремната кухина, нейната форма, размер, текстура, флуктуация, повърхностен характер, подвижност (преместваемост), комуникация със съседните органи и болка. Образование, пряко свързано с предната коремна стена, обикновено забележимо още по време на инспекцията. Той е осезаем както по време на релаксация, така и при напрежение на коремните мускули, а по време на дихателните пътища коремът се движи в преднозоловата посока заедно с коремната стена.
Интраперитонеалната формация се определя визуално само ако е достатъчно голяма. При произволно напрежение на коремните мускули, палпацията на интраабдоминалната формация е трудна и когато коремните мускули се отпуснат, може да се открие подвижността на такава формация и нейното движение в горната ниска посока по време на дишане. Въпреки това, трябва да се има предвид, че изместването на интраабдоминалната формация зависи от естествената подвижност на органа, от който произхожда, и ако това образуване е тумор, тогава от наличието на кълняемост в съседните органи. Ретроперитонеалната формация се характеризира с дълбоко местоположение в коремната кухина и тясна връзка с задната му стена. Той е заседнал и обикновено е покрит с коремни органи, например червата или стомаха.
Размери на нормалната далака.
За да се намери задната граница на слезката, пръстният шилометър (виж Фиг. 64, б) е инсталиран на X-реброто, перпендикулярно на него, т.е. успоредно на търсената граница, между задните аксиларни и лопаткови линии, и перкусирани отзад до предната част, преди да се появи приглушения звук.
След това се измерва разстоянието между горните и долните граници на далака, т.е. неговият диаметър, който е разположен между ребрата IX и XI и обикновено е 4-6 см. След това се измерва разстоянието между предната и задната граница на далака, т.е. което обикновено е 6-8 cm (Фиг. 65).
Увеличаването на диаметъра и дължината на тънкостта на слезката показва увеличена далака. Това може да се наблюдава при инфекциозни заболявания (абдоминален, тиф, рецидивираща треска, малария, бруцелоза, сепсис и др.), Заболявания на хемопоетичната система (левкемии, хемолитични анемии, лимфогрануломатоза, тромбоцитопенична пурпура и др.), Заболявания на черния дроб (хепатит, цироза),). метаболитни нарушения (захарен диабет, амилоидоза и др.), нарушения на кръвообращението (тромбоза на далачните или порталните вени), с увреждане на далака (възпалителен процес, травматично увреждане, подуване, ехинококоза).
В случай на остри инфекциозни заболявания далакът има доста мека консистенция (особено при сепсис). При хронични инфекциозни заболявания, кръвни заболявания, портална хипертония, тя се сгъстява, особено при амилоидоза, рак. Когато ехинококоза, кисти, сифилитична гума, сърдечни пристъпи на далака, повърхността му става неравномерна.
Болестта на далака се забелязва при неговото възпаление, инфаркт, както и при тромбоза на слезковата вена.
Тестови въпроси за самостоятелно изследване на тема "Храносмилателни органи":
· Какви са наблюдаваните промени в цвета на кожата и видимите лигавици при заболявания на храносмилателната система?
· Какво представляват паяковите вени и каква е тяхната диагностична стойност?
· Какво трябва да търся при изследване на устната кухина?
· Какви топографски области се разделя на коремната кухина?
· В какви позиции на пациента е необходимо да се изследват храносмилателните органи?
· Какво трябва да търся, когато изследвам корема?
· Какви са възможните причини за коремни промени?
· Каква е причината за „медузината глава“?
· Как да откриваме херниялна издатина?
· Какви са причините за увеличаване на обема на корема?
· Какви са особеностите на увеличаването на обема на корема с газове, асцит, затлъстяване?
· Какви са причините за видимата перисталтика?
· Какви видове палпация се развиват?
· Какви са правилата за палпация на корема?
· Какво е повърхностна палпация, с каква цел се извършва?
· Каква е техниката на повърхностната палпация?
· Какви са зоните на Захареин?
· Какво причинява мускулно напрежение в предната коремна стена?
· Защо палпацията се нарича методика за дълбоко плъзгане, с каква цел се извършва?
· Каква е техниката на методична палпация с дълбоко плъзгане?
· Каква е последователността на палпирането на коремните органи?
• Къде е областта на проекцията на сигмоидния дебел, какви са техниките на нейното палпиране и характеристиката на последното?
· Къде е областта на проекцията на сляпото черво, какви са техниките на палпацията и характеристиката на последната?
• Къде е областта на проекцията на крайния сегмент, какви са техниките на палпацията и характеристиката на последния?
• Къде са областите на проекциите на възходящите и низходящите части на дебелото черво, какви са техниките на палпиране и характеристиките на последното?
· Къде е областта на проекция на напречното дебело черво, какви са техниките на палпацията му и характеристиката на последното?
• Къде се проектира малката и по-голяма кривина, пилоричната част на стомаха, какви са техниките на палпиране и техните характеристики?
· Какъв е методът на перкусионна палпация на стомаха и неговата техника?
· Какъв е методът на палпираща аускултация на стомаха и неговата техника?
· Каква е целта на перкусията на корема, каква е нейната техника?
· Какви са методите за откриване на наличие на течност в коремната кухина?
· Какво е симптом на колебание, каква е неговата диагностична стойност?
· Каква трябва да бъде позицията на пръстовия датчик и силата на ударния удар при определяне на границите на черния дроб?
• Според кои линии е горната граница на черния дроб (абсолютна и относителна чернодробна тъпота), къде се намира тя?
· Какви линии определят долната граница на черния дроб, къде се намира?
· Каква е перкусионната техника на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота?
· Каква е перкусионната техника за абсолютната граница на чернодробната тъпавост?
· Какви са правилата и техниките на палпация на черния дроб?
· Какво характеризира ръбът и повърхността на черния дроб?
· Какви са причините за изместването (нагоре, надолу) на долния край на черния дроб?
· Как да различим разширения черен дроб от пролапса?
· Какви са причините за промените в консистенцията и повърхността на черния дроб?
· Какви са нормалните размери на черния дроб (според Kurlov) и техниката за тяхното определяне?
• Къде се проектира жлъчният мехур, какви са правилата за палпация?
· Какви са причините за разширяването на жлъчния мехур?
· Каква е техниката за идентифициране на болезнените точки при възпаление на жлъчния мехур?
• Къде се проектират панкреасът, какви са правилата и техниките за неговото палпиране?
· Какви са правилата и техниките за перкусия на далака, както и неговия размер?
· Какви са правилата и техниките на палпация на далака?
· Какви са причините за разширения далак?
· Как да се разграничи увеличената далака от туморите на коремните органи?
· Какви са причините за промените в консистенцията на далака?
· Каква е целта на коремната аускултация?
· Какви са причините за повишената перисталтика?
· Какво причинява шум от перитонеално триене?
Тестови въпроси за самостоятелно изследване на тема "Храносмилателни органи":
1. Какви са наблюдаваните промени в цвета на кожата и видимите лигавици при заболявания на храносмилателната система?
2. Какво представляват кръвоносните вени и каква е тяхната диагностична стойност?
3. Какво трябва да търся при изследване на устната кухина?
4. Какви топографски области се разделя на коремната кухина?
5. В какви позиции на пациента е необходимо да се изследват храносмилателните органи?
6. Какво трябва да търся, когато изследвам корема?
7. Какви са възможните причини за промени във формата на корема?
194.48.155.245 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.
Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо
Палпация и перкусия на черния дроб и далака / Палпация и перкусия на черния дроб и далака
Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондрия и епигастралната област. Особено силна местна болка, дори с лек допир до предната коремна стена в проекционната област на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчна колика. При хроничен холецистит обикновено се определя лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено в повечето случаи се локализира директно под десния край на ребрата.
Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Обраццова-Стражеско. Принципът на метода е, че с дълбок дъх долният край на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, като се блъска в тях и се плъзга от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока респираторна мобилност сред коремните органи. Следователно, при палпация на черния дроб, активната роля принадлежи на собствената дихателна подвижност, а не на палпиращи пръсти, както при палпация на червата.
Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва в положение на пациент, който стои или лежи по гръб (но в някои случаи черният дроб се усеща по-лесно, когато пациентът е от лявата страна; в този случай черният дроб напуска хипохондрия под действието на гравитацията). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва според общите правила на палпация, и най-вече се обръща внимание на фронталния ръб на черния дроб, според неговите свойства (контури, форма, чувствителност, консистенция) те преценяват физическото състояние на черния дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено при пропускане или разширяване на орган), в допълнение към ръба на черния дроб, който може да бъде проследен палпаторно от левия хипохондриум до десния хипохондрий, може да се изследва и горната предна повърхност на черния дроб.
Изпитващият седи отдясно до леглото на стол или стол пред лицето, поставя дланта и четирите пръста на лявата ръка на дясната лумбална област, а с палеца на лявата ръка притиска страничната и предната част на крайбрежната дъга, което допринася за приближаването на черния дроб към палпиращата дясна ръка и затрудняването на разширяването на гръдния кош по време на вдишване спомага за засилване на екскурзиите на десния диафрагмен купол. Дланта на дясната ръка е поставен плосък, леко огъващ пръстите, върху корема на пациента директно под крайбрежната дъга в средно-ключичната линия и леко натиснете с върховете на пръстите на коремната стена. След такава инсталация на ръце, на субекта се предлага да поеме дълбоко дъх; черният дроб, падащ, първо се доближава до пръстите, след това ги заобикаля и изплъзва от пръстите, т.е. е осезаем. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, приемането се повтаря няколко пъти.
Положението на ръба на черния дроб може да бъде различно в зависимост от различни обстоятелства, така че за да се знае къде да поставят пръстите на дясната ръка, е полезно да се определи предварително положението на долния край на черния дроб чрез перкусия.
Според В. П. Образцов, нормален черен дроб е осезаем в 88% от случаите. Палпиращи усещания, получени от долния край на черния дроб, позволяват да се определят физическите му свойства (меки, плътни, неравни, остри, закръглени, чувствителни и т.н.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко дъх, е 1–2 cm под ребрата, мек, остър, лесно затъващ и нечувствителен.
Долният край на нормалния черен дроб обикновено е осезаем в дясната средно-ключична линия; вдясно от нея, черният дроб не може да се палпира, тъй като е скрит от подребровата арка, а често и от ляво, палпацията е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаването и уплътняването на черния дроб може да се изследва по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да бъдат изследвани на празен стомах, за да се улесни палпацията. Когато течността се натрупва в коремната кухина (асцит), не винаги е възможно да се палпира черния дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи използвайте посочения метод, но палпацията се извършва във вертикално положение или в положението на пациента от лявата страна. Когато се натрупа голямо количество течност, тя се освобождава предварително чрез парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с балпираща палпация. За да направите това, дясната ръка с леко огънати II IV пръсти се поставя на дъното на дясната половина на корема, перпендикулярно на очаквания долен ръб на черния дроб. Затворените пръсти на дясната ръка причиняват резки атаки върху коремната стена и се преместват от дъното до усещането за плътно тяло на черния дроб, което при натискане на пръстите се придвижва в дълбочината на коремната кухина, след което ги удря и става осезаемо (плаващ леден симптом).
Болестта е характерна за възпалително заболяване на черния дроб с преход на възпалителния процес към чернодробната капсула или за разтягане (например, когато кръвта се задържа в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).
Черният дроб на здрав човек, ако е осезаем, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, тя е по-плътна. Черният дроб е особено гъст с цироза (ръбът му е остър, а повърхността е равна или малка), туморът уврежда множество метастази на рак (в тези случаи повърхността на черния дроб е понякога груба, груба, съответно, повърхностни метастази, а долният край е неравномерен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.
Височината на долния ръб на уголемения черен дроб се определя по отношение на крайбрежната дъга по дясната предна аксиларна, точно в близост до стерналната и лявата околодрудни линии. Тези палпации изясняват възприятията за размера на черния дроб.
Жлъчният мехур обикновено не може да се открие, така че е мек и практически не излиза от ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и т.н.) става осезаемо. Усещането на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб. Открива се ръбът на черния дроб, а непосредствено под него, на външния ръб на десния правоъгълен мускул, се извършва палпиране на жлъчния мехур по правилата за изследване на самия дроб. Най-лесно е да се намери, когато пръстите се движат напречно на оста на жлъчния мехур. Палпацията на жлъчния мехур се определя като крушообразно тяло с различен размер, плътност и болка в зависимост от характера на патологичния процес в него или в околните органи (например, разширен меко-еластичен мехур, когато общата жлъчен канал е блокиран от тумор, е признак на Courvosier-Terrier; хълмист мехур с неоплазми в стената му, с преливане с камъни, с възпаление на стената и др.). Увеличеният пикочен мехур е подвижен при дишане и прави движения като на махалото. Подвижността на жлъчния мехур се губи по време на възпаление на перихолецистита, покриващо перитонеума. При холецистит и холелитиаза острата болка и рефлексното напрежение на мускулите в предната коремна стена в десния хипохондрия правят палпацията по-трудна.
Този метод на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-прост, удобен и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, принудени да търсят най-добрия метод за палпиране. Предложени са различни техники, които се свеждат основно до различните позиции на ръцете на изследователя или за промяна на отношението на изследователя по отношение на пациента. Тези методи обаче нямат предимство при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Не става въпрос за различни техники, а за опита на изследователя и за системното провеждане на плана за изследване на коремната кухина като цяло.
Перкусионният метод позволява да се определят границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусията определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпавост, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютната тъпавост, т.е. горната граница на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната чернодробна тъпота, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпавост на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната мътност на черния дроб. Накрая, в почти всички случаи, увеличението на черния дроб се проявява предимно надолу, както се оценява от позицията на долния му край.
Ударът на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила за топографска перкусия. За да се определи горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, прилагайте тиха перкусия. Перкусия от горе до долу по вертикалните линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите са открити в контраст между ясния белодробен звук и тъпите от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки по кожата по горния ръб на пръстния племетер на всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота е разположена по дясната околоврудна линия в горния край на реброто VI, по дясната средно-ключична линия на VI реброто и по дясната предна аксиларна линия на VII реброто, т.е. горната граница на абсолютната чернодробна тъпота съответства на позицията на долния край десен бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и зад нея, но тя обикновено е ограничена до определяне само по трите показани линии.
Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е затруднено поради близостта на кухите органи (стомах, черва), които дават висок тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Като се има предвид това, трябва да използвате най-тихата перкусия, а още по-добре да използвате директно перкусия с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб според Образцов Стражеско започва в дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонталното положение на пациента. Пулсиметърът за пръстите е инсталиран успоредно на желаното положение на долния край на черния дроб и на такова разстояние от него, че когато се чува звук от тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста, достигайте границата на прехода на барабан към абсолютно глупав. На тази точка, покрай всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна околострудинна линия, предна средна линия), и със значително увеличение на черния дроб и по протежение на лявата задната част на гръдната линия, маркирайте кожата, но долния край на пръста плесиметър
При определяне на лявата граница на абсолютната чернодробна тъпавост, пръстовият манометър се поставя перпендикулярно на ръба на левия край на арката на ниво VIII на IX ребрата и перкутира вдясно точно под ръба на крайбрежната дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в района на Траубе) до тъп.
Обикновено долната граница на абсолютната чернодробна тъпота в хоризонтално положение на пациент с нормостенна форма на гръдния кош минава в дясната предна аксиларна линия на Х-реброто, по средата на ключичната линия на долния край на десния край на ребрата, по дясната околоврудна линия на 2 cm под долния край на дясното ребро ребро дъгата, по протежение на предната средна линия, на 3 см от долния край на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), отляво не влиза в задната средна линия. Положението на долния край на черния дроб и в нормалното състояние може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, конституцията на човека, но това се отразява главно само на нивото на позицията му по предната средна линия. Така, в случай на хиперстеничен гръден кош, долният край на черния дроб е малко по-висок от посоченото ниво, а в астеничния сандък долу, приблизително по средата от основата на мечовидния процес до пъпа. Отместването на долния край на черния дроб от 1 до 1,5 cm се отбелязва във вертикалното положение на пациента. С увеличаване на черния дроб, границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя от дясната околоврудна линия надолу от края на крайбрежната дъга и от лявата страна на тази линия (по протежение на ребрата).
Констатациите на чернодробната перкусия ни позволяват да определим височината и размера на чернодробната тъпавост. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина е нормална на дясната предна аксиларна линия от 10 - 12 cm. по дясната средна клавикуларна линия 9–11 cm, а по дясно около 8–11 cm. Трудно е да се определи перкусионната зона на чернодробна тъпота (тя се слива със зоната на тъп звук, образувана от дебел слой от долните мускули на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога под формата на ширина от 4-6см. По този начин се избягва погрешното заключение за разширяване на черния дроб в случаите, когато се спуска и излиза от дясната крайбрежна дъга, а също така леко се завърта около оста си, след което линията на притъпения звук зад нея се стеснява.
Удар на черния дроб Kurlov. Перкусия на черния дроб според Kurlov определя следните три от неговия размер: първият размер по дясната средна клавикуларна линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (нормален 9 11 см), вторият по дължината на предната средна линия от горната граница на черния дроб до дъното (нормален7). 9 cm), третото измерение по ръба на крайбрежната дъга (обикновено 6–8 cm).
Определянето на перкусионните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско състояние на диафрагмата), наличието на субфренни абсцеси, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само с ехинококоза и рак на черния дроб, горната граница може да се измести нагоре. Преместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на размерите му, но може да се отбележи и при газове и асцит, като изтласква черния дроб нагоре. Преместването надолу на долната граница на черния дроб обикновено се наблюдава с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинококи, застой на кръвта в сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниско състояние на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб чрез промяна на височината на чернодробната мътност ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.
Обикновено не се открива перкутантният жлъчен мехур, но със значително увеличение може да се определи с много тиха перкусия.
Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на състоянието им: перкусия (предпазлива) на повърхността на разширения черен дроб или над областта на жлъчния мехур причинява болезнени усещания по време на възпалителни процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и и др.). Пукнатината по дясната крайбрежна дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).
Палпирането на далака се извършва в положение на пациента, който лежи по гръб или от дясната му страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска глава, ръцете му са удължени по тялото и краката му също са удължени. Във втория случай пациентът се поставя от дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гръдния кош, лявата ръка, наведена в лакътната става, лежи на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е удължен, а левият е наклонен в коленните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимална релаксация на коремните прешлени и слезката се приближава напред. Всичко това улеснява дефинирането му чрез палпация, дори и при леко увеличение. Лекарят седи отдясно на пациента пред него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между VII и X ребрата по аксиларните линии и го притиска до известна степен, ограничавайки движенията му по време на дишането. Лекарят поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху предноболната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на крайбрежната дъга, на кръстопътя на края на Х-реброто на кръстовището, или ако данните от изследването и предварителните перкусии показват уголемен слез. След това, при издишване на пациента с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; тогава лекарят предлага на пациента да поеме дълбоко дъх. В момента на вдишване, ако далакът е осезаем и се изпълнява правилно, далакът, движещ се надолу надолу, с предния си ръб, се приближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, лежи срещу тях и се подхлъзва под тях с по-нататъшно движение. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва цялата палпация на ръба на далака. В същото време се обръща внимание на размера, болката, плътността (текстурата), формата, подвижността на далака, определя се наличието на разфасовки на предния ръб. Характерни за далака, едно или повече срезове на предния ръб се определят с голямо увеличение. Те правят възможно разграничаването на далака от други разширени коремни органи, като например левия бъбрек. С значително увеличаване на далака, също така е възможно да се изследва неговата предна повърхност, простираща се под ръба на ребрата.
Обикновено далакът не е осезаем. Той става достъпен за палпация само със значителен пропуск (рядко с крайна степен на ентероптоза), най-често с увеличаване. Нарастваща далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (абдоминален и рецидивен тиф, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на слезковата вена, както и при много заболявания на хемопоетичната система (хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, остра и хронична левкемия). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки. Splen - далак, мегас - голям). Най-голямото уголемяване на далака се наблюдава в крайния етап на хроничната миелоидна левкемия, в която често заема цялата лява половина на корема, а с по-ниския му полюс преминава в таза.
При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е малка; далакът със сепсис е особено мек с консистенция. При хронични инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб и левкемия, далакът става гъст; той е много гъст при амилоидоза.
При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Тя става болезнена при инфаркт на далака, периспленит, а също и в случай на бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например, когато венозната кръв се застоява в него по време на тромбоза на слезковата вена. Повърхността на далака обикновено е равна, неравността на ръба и повърхността му се определя от периспленит и стари сърдечни пристъпи (има прибирания), повърхностната грапавост се наблюдава със сифилитични венци, ехинококи и други кисти и изключително редки тумори от далак.
Подвижността на далака обикновено е доста значителна; той е ограничен приперисплените. Рязко уголеменият слез, когато дишането остава немобилен, но обикновено е възможно да се измести с ръка по време на палпацията. Често, когато левкемията се увеличава, не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.
При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е с ограничена стойност: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащ въздух и даващ силен барабанен звук по време на перкусия, неговият размер и граници не могат да бъдат точно определени с този метод.
Ударът се извършва в положение на пациента, който стои или лежи на дясната страна. Трябва да поставите много тихо перо от чист звук до тъп; най-добре използвайте метода Обраццова. За да се определи диаметърът на тънкостта на далака, перкусията се провежда по линия 4 cm странично от лявата крайко-ставна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI реброто). Обикновено между ребрата IX и XI се определя тъпота на слезката: размерът му е 4–6 см. Дължината на далака идва средно до реберно-ставната линия; перкусия размер тъпота на дължината на далака е 6-8 cm
Перкусионен метод за диагностика на далака
Перкусията на далака е с доста ограничена стойност за определяне на състоянието на хемопоетичната система. Защото този метод може да се използва само за приблизително определяне на границите и размерите на тялото. Само с две трети от него може да се определи с помощта на тази техника, останалата част от нея е скрита под левия бял дроб и не е достъпна за перкусия.
Задачи на този диагностичен метод
Преди да продължите с палпация и перкусия на черния дроб и далака, лекуващият лекар е длъжен да събере цялата необходима информация за оплакванията от пациента. И също така попитайте за начина на живот на пациента и възможните рискови фактори за развитието на заболяването. Това ще помогне да се определи причината за патологията и правилно да се оценят резултатите от изследването.
С помощта на ударния метод и дълбоката палпация на органа е възможно:
- установяване на неговата форма и подвижност по отношение на околните тъкани;
- оценка на състоянието на нейните повърхностни тъкани;
- определяне на последователността на тялото;
- откриване на възможна болка.
Визуална проверка
Първоначално преди започване на перкусията лекуващият лекар трябва визуално да оцени състоянието на корема. На първо място, трябва да обърнете внимание на неговия размер и симетрия на страните. И също така да се оценят възможните промени в района на края на крайбрежната дъга вляво.
При всякакви патологични промени в организма се наблюдава увеличение. Ето защо, със значителни размери, той може да издава от ръба на гърдите и в някои случаи дори да се определи визуално. Коремът става по-изпъкнал от лявата страна с забележима асиметрия на размера. Тази патология е особено очевидна при легналото на гърба пациент.
Ръбът на далака със значителна спленомегалия в полза на крайбрежната дъга, благодарение на което вдлъбнатината в лявата странична област е загладена. Тази патология е особено ясно дефинирана при изтощени хора. Силното увеличение в областта на органа може да доведе до лека деформация на долната част на гръдния кош. Тя също може да се изпъкне напред.
перкусия
За да се определи размерът на изпитващия орган, се използва методът на отбиване на пръстите - удар. Самата хематопоетична формация е малка и разположена доста дълбоко в лявото хипохондрия. Следователно, този метод може да определи само две трети от цялата площ на хематопоетичната тъкан. Използва се предимно тиха перкусия на далака от Курлов.
Лекарят поставя пациента или в изправено положение с вдигнати ръце или легнали на дясната страна. В този случай, пациентът поставя дясната ръка под главата и лявата ръка се поставя върху гърдите, като се огъва в лакътя. Левият крак леко води до стомаха, а десният - прав. При перкусия размерите на далака се определят като четири граници.
- Горна линия Лекарят поставя средния пръст по централната линия на аксиларния участък на ниво 6-7 междуребрено пространство и перкутира в посока надолу, докато се получи приглушен звук. Границата е белязана от белодробния отделен звук.
- Долен ред Пръстът на лекаря е разположен и на централната линия на аксиларната област, но вече под ръба на ребрата. Перкусията започва в посока на гръдния кош, докато тимпаничният звук се промени до по-тъп. Долната граница е белязана от звучен тимпаничен звук.
- Предна линия Ръката на лекаря е разположена върху коремната стена на пациента, леко от лявата страна на пъпа и успоредна на лицето за броене. Ударът започва по линията на диаметъра на границата на далака, докато се появи приглушен звук. Линията е насрочена от страна на чист звук.
- Задна линия При определяне на тази страна лекарят позиционира манометъра под ъгъл от 90 градуса към 10-то ребро и по протежение на линията между лопатката и ръба на мишницата. Перкусията започва в посока на предната част до появата на приглушен звук.
препис
Лекарят измерва размера на тялото, когато са определени всички перкусионни граници. Разстоянието между горната и долната линия е диаметърът. Обикновено е от 4 до 6 см. Разстоянието между предната и задната черта е надлъжно, обикновено от 6 до 8 см. Ако тези размери надвишават нормата, тогава можем да говорим за спленомегалия.
Това главно показва патологичните процеси, протичащи в организма:
- Инфекциозни лезии (малария, сепсис или коремен тиф);
- Заболявания на хемопоетичната система;
- Хронично чернодробно заболяване;
- Нарушения на кръвообращението;
- Нарушения на обменните процеси в организма.
Директно патологичните процеси в далака могат да доведат до неговото увеличаване. Например, възпаление на тъканите или нараняване. Както и рак тъкан увреждане орган. Перкусията (перкусията) на далака при деца се извършва по същата техника, както при възрастни. Но размерът на тялото е малко по-малък от този на възрастен.
Норми при деца и възрастни
Ако лекарят по време на перкусия определи увеличаването на размера, се предписва ултразвук на органа. Тъй като без хардуерен метод за изследване, диагнозата на спленомегалия може да се счита за невалидна. Обикновено средните размери на далака са както следва:
- Дължина - до 12 см;
- Ширина - до 8 см;
- Височина - до 5 cm.
При децата размерът на органа е малко по-различен. При новородените далакът е с ширина до 2,5 см и дължина до 5,5 см. До седемгодишна възраст органът се увеличава до 8 см дължина и до 4 см в ширина. В юношеска възраст, обемът на хемопоетичната тъкан почти се доближава до размера на орган за възрастни: дължина до 12 cm, ширина до 3,5-5 cm.
Техники на палпация на далака
След като лекарят извърши перкусията на органа, той преминава към еднакво важен метод на изследване, който се нарича палпиране на далака. Извършва се за оценка на формата на тялото, определяне на консистенцията и състоянието на нейните повърхности. Както и установяване на неговата подвижност и чувствителност към болка.
Палпацията може да се направи в две позиции. В първия случай лицето се намира на гърба, а във втория случай пациентът трябва да се настани от дясната страна. По-информативен метод е вторият вариант, при който границите на далака се определят от Sali чрез палпация. В този случай лекарят поставя лявата си ръка между 7-10 междинни пространства в ляво по аксиларната линия, леко натискайки върху гърдите. И дясната ръка трябва да бъде поставена на 10 краища по ръба на левия край на арката.
Когато издишвате, дясната ръка леко премества кожата надолу, за да образува сгъвка, и след това плавно прониква под ребрата. Когато човек поеме дълбоко въздух, диафрагмата малко се движи надолу. Ако органът се увеличи, пръстите на доктора докосват долния край на далака. Обикновено далакът не е осезаем. Но има изключение, при което, при нормален размер на органите, е възможно да се палпаторно я палпира. Това е астенично физическо състояние, особено при жените.
Как изглежда нормата и патологията при гледане
Обикновено, при хора, с обичайния размер на далака, стомахът е визуално симетричен, без издутина в лявото хипохондрия. Когато провеждате такива изследвания като палпация на далака, органът не е палпиращ. И когато границите на перкусии не надвишават стойностите на нормата.
С леко повишаване на хемопоетичната формация, зрителната патология може да не се появи, но при палпация и перкусия лекарят ще определи отклонението от нормата по размер. Само при значителна спленомегалия може да се наблюдава повишаване на визуалното изследване на корема, например при миелоидна левкемия. В този случай можете да забележите издуване на ръба му в лявата страна под ребрата. В този случай палпацията и перкусията не могат да задържат.
Слезката става мека на допир с поражението на инфекциозен агент в острата фаза. Но при хроничното протичане на заболяването плътността на тъканта се увеличава. Подобно на онкологията и заболяванията на хемопоетичната система. Но чувствата на болка по време на перкусия и палпация не се случват. Болка и дискомфорт при палпиране присъстват в такива заболявания като сърдечен удар и периспленит. Ръбът на далака с дълбока палпация става неравномерен и неравен със сифилис, ехинококоза и кисти.