Холангиогенни абсцеси на черния дроб

Катедра по хирургия на черния дроб (ръководител - проф. Д-р Е.И. Халперин) ММА на името на И. М. Сеченов

През 1938 г. Охнер и ДеБейки [1] представят обобщен материал, в който, наред с другите видове чернодробни абсцеси, холангиогенният състав е само 14%. От 50-те години на ХХ век се наблюдава рязко нарастване на броя на холангиогенните абсцеси и през последните 25 години те представляват основната етиологична група на чернодробните абсцеси [2–4].
Холангиогенните абсцеси на черния дроб се характеризират с тежък клиничен ход и висока смъртност, което се свързва с комбинация от две хирургични инфекции: гнойни холангити и чернодробни абсцеси.

етиопатогенезата
Експерименталното инжектиране на микробни тела в паренхима на черния дроб на плъх не причинява абсцес. Въвеждането на микроби в жлъчните пътища също не води до развитие на абсцеси. Обаче, ако жлъчния канал се лигира след като микробната култура е въведена за пръв път, се развива холангит, след което се развиват холангиогенни абсцеси на черния дроб. Появата на холангиогенни абсцеси на черния дроб е свързана с остро нарушаване на микроциркулацията на черния дроб [5].
От друга страна, изследването на имунния статус на пациенти с хроничен холангит показа, че най-силно изразено вторично имунодефицитно състояние е наблюдавано при пациенти със стриктури и фистули на жлъчните пътища, усложнени от хроничен холангит. Именно в тази категория пациенти най-често се развиват холангиогенни абсцеси на черния дроб.
В зависимост от продължителността на заболяването, състоянието на имунитета, наличието на свързани заболявания, холангитът може да бъде остър или хроничен. В последния, холангиогенните абсцеси са по-чести. Основната причина за холангиогенните абсцеси са цикатричните стриктури на жлъчните пътища и дългогодишната холедохолитиаза [6-8].
Пациентите, които не нарушават преминаването на жлъчката чрез билиодигестивни анастомози, също представляват рискова група за образуването на холангиогенни абсцеси на черния дроб [9, 10]. При такива пациенти се наблюдава основно хроничен холангит, който обикновено възниква, поради рефлукс на чревното съдържание в каналите. Това е по-често при пациенти с холедоходуоденальна анастомоза, при които образуването на чернодробни абсцеси се наблюдава по-често, отколкото при пациенти с хепатикоеюностаза на изключена чревна верига или с холецистоентероанастомоза [7].
Използването на взаимозаменяеми траншепатални дренажи и ендобилиарни стентове нарушава автономността на жлъчната система, което е една от причините за хроничния холангит и в резултат на чернодробните абсцеси [11].
Една от важните причини за образуването на абсцес по време на ортотопична чернодробна трансплантация (PRP) може да бъде имуносупресия. В същото време, като правило, се образуват "мини-микроабсцеси", идентифицирането на които е възможно само чрез резултатите от чернодробна биопсия.

Патологична анатомия
Тъй като интрахепаталните жлъчни канали гъсто проникват в целия черен дроб, с гнойни холангити, винаги има условия за поява на многобройни и множествени и милиарни абсцеси на черния дроб [7]. Множество абсцеси на черния дроб могат да бъдат разположени както на повърхността, така и в тялото. Най-често милиардните чернодробни абсцеси са разположени по интрахепаталните жлъчни пътища и са интрахепатални холангиектазии или кухини с малък размер (от 1 до 5 mm), които комуникират с интрахепаталните канали и са придружени от тежък перихолангит и перипортална неутрофилна инфилтрация [12, 13]. Възможно е в случай на гнолен холангит дисталната част на холангиола да се блокира с гъст гной и "замазка", докато изтеглените абсцеси на черния дроб губят контакт с каналите.
Развитието на гнойно-възпалителен процес в чернодробните лобули се предотвратява от синусоидални клетки (звездни ретикуло-ендотелиални клетки) - клетки Купфер и Ito клетки, които са органоспецифични макрофаги. Ако има дисбаланс между макрофагите и ендотоксините, ендотоксините могат да проникнат през синусоидалното пространство в периферния кръвоток, което води до тежка ендотоксемия с характерна клинична картина на системна възпалителна реакция до развитие на ендотоксичен шок [14, 15].

микробиология
При обструкция на жлъчните пътища броят на бактериите и тяхната колонизация в червата и жлъчката се повишават драстично, честотата на бактериалните бактерии с туморни лезии на жлъчните пътища варира от 25 до 50%, а при холедохолитиаза или доброкачествени стриктури на жлъчния канал - 80-100% [16]. Според някои автори, наличието на Escherichia coli и Klebsiella в културите на чернодробния абсцес може да показва холангиогенен произход на инфекцията, докато наличието на анаероби в културата предполага инфекция на дебелото черво [6, 7, 17]. Напоследък Klebsiella pneumoniae в чернодробните абсцеси се среща по-често както в мономикробни, така и в полимикробни култури и според някои източници е около 40-51%. Причините за повишената честота на откриване на Klebsiella pneumoniae в чернодробния абсцес вероятно са честата употреба на антибиотици в доболничната и развитието на вътреболнична инфекция по време на хоспитализацията [7].

класификация
Холангиогенните абсцеси се разделят на: а) директно разпределение (с остър холецистит) и б) по протежение на жлъчните пътища с холангит. По броя на абсцесите има: а) единични, б) множествени и с) милиарни абсцеси на черния дроб. Във връзка със системата на жлъчните пътища има: а) свързани с каналите и б) изолирани от тях [7, 18].

Клинични симптоми и диагноза
Симптоми на заболяването: болка, често жълтеница, треска. Асимптоматичен курс се среща в 1/3 от пациентите [19, 20].
Повечето пациенти с чернодробни абсцеси имат левкоцитоза и анемия. Някои автори отбелязват увеличение на активността на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза (при 35-80%) [20].
Ултразвуково изследване (ултразвук) и компютърна томография (КТ) са основните методи за диагностика на чернодробните абсцеси. Ултразвуковата чувствителност варира от 85-95%. КТ в сравнение с ултразвук е по-чувствителен метод за диагностициране на чернодробни абсцеси (90-100%) [21].
При ултразвук ехогенността на гнойните абсцеси на черния дроб в повечето случаи е по-ниска от паренхима на черния дроб, контурите на абсцеса са неравномерни, понякога неясни, съдържанието може да е хетерогенно и се наблюдава увеличаване на ултразвуковата сянка [20, 21]. Подобен модел се наблюдава и при КТ на чернодробните абсцеси. Денситометричните параметри на чернодробните абсцеси от центъра към периферията варират от 0 до 35 единици. N. [22]. При 2/3 от пациентите, изследвани с КТ, чернодробните абсцеси се откриват само след интравенозно контрастиране [23].
Хипоехогенната хетерогенна ултразвукова структура и неравните краища на образуването в 1,7% от случаите причиняват фалшиво тълкуване на абсцес като туморна лезия на черния дроб [20, 21, 24]. При КТ чрез контрастно усилване, когато няма некроза на чернодробния паренхим, се открива само област от възпалителна инфилтрация на паренхима под формата на участък с ниска плътност (30-40 единици N.). В същото време може да се направи грешна диагноза на първичен рак или метастатично увреждане на черния дроб [20, 22]. Напротив, чернодробните лимфоми могат да имат хипо- и анехогенна картина с увеличаване на ултразвуковата сянка и могат да бъдат погрешно диагностицирани като чернодробни абсцеси [24]. Единственото решение за трудна ситуация е перкутанна пункция. Този метод ви позволява да поставите диагноза.
Перкутанна траншепатална холангиография (CPHG) и ендоскопска ретроградна холангиография (ERPHG) не са специфични диагностични методи за чернодробни абсцеси. Те са по-информативни при установяване на причината за нарушаване на проходимостта на жлъчните пътища, локализацията на препятствието. Обаче, като се използват тези методи, е възможно да се открият микроабсцеси под формата на тръбно удължаване на дисталните части на интрахепаталните жлъчни пътища (фиг. 1). За да се установи връзка между кухината на абсцеса на черния дроб и интрахепаталния жлъчен канал, се извършва фистулография чрез дренаж, инсталиран в кухината на абсцес на черния дроб (фиг. 2).
Проучвателната радиография се счита за остарял метод на изследване. Въпреки това, пневмонията на долния лоб, ексудативният плеврит и високото положение на диафрагмата могат да се открият при половината от пациентите с абсцеси на черния дроб, а наличието на въздух в кухината на черния дроб показва наличието на газообразуващи микроорганизми [17, 18, 25].
Диагностиката на милиарни абсцеси на черния дроб с инструментални методи е почти невъзможна и значителен брой от тях се откриват при аутопсии. Тези данни предполагат, че истинският брой на милиарните абсцеси не е известен. При пациенти с проява на клиничната картина на сепсис, милиарни абсцеси на черния дроб са по-чести от другите абсцеси на черния дроб.
Основното условие при лечението на холангиогенни абсцеси на черния дроб е разрешаването на холестазата и холангита, което най-често се извършва с помощта на ERCP и ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPST).
Перитонеалният лапаротомен достъп е обичаен метод при традиционното хирургично лечение на чернодробни абсцеси. Предимството на този метод е възможността за детайлна ревизия на коремните органи, за да се идентифицира и елиминира основният фокус на инфекцията и по-адекватна хигиена и дренаж на абсцесната кухина. Освен това при пациенти със съмнителна диагноза е възможно интраоперативно хистологично изследване с цел диференциална диагноза между абсцес и чернодробен тумор.
По наше мнение, наличието на секвестри в абсцесната кухина, както и разпространението на абсцеса към целия лоб на черния дроб, е индикация за традиционна хирургична интервенция.
Има отделна малка група пациенти (тя е 1–2%) с множество чернодробни абсцеси, разположени в един анатомичен лоб или сегмент на черния дроб [26, 27]. По-често се свързва с тумор, а понякога и с увреждане на съответния жлъчен канал. Препоръчително е тези пациенти да извършват фракционна или сегментарна резекция на черния дроб.

Фиг. 1. CHCHHG на пациент с цикатрична стриктура на сегментарен жлъчен канал (синдром на нетрениран черен дроб) с милиарни абсцеси.

Фиг. 2. Фистулография чрез установен дренаж в абсцесната кухина на черния дроб: холедохолитиаза, жлъчна хипертония и абсцес на черния дроб, свързани с десния чернодробен канал.

Фиг. 3. Множество холангиогенни абсцеси на черния дроб с размер от 1 до 2,5 cm, които изчезват след адекватно отводняване на каналите и антибактериална терапия.

Някои автори прилагат перкутанно дрениране на всички пациенти с холангиогенни чернодробни абсцеси, а пациентите, които са установили асоциация на абсцеси с главните жлъчни пътища, допълнително извършват дренирането на жлъчните пътища с помощта на ендобилиарен стент [28].
След възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища и елиминирането на източника на холангит, мини-инвазивните интервенции под контрола на ултразвук или КТ стават водещи при лечението на чернодробни абсцеси. Предимството е дадено перкутанно дрениране на абсцеса. С въвеждането на дренажната тръба се използват методите на Seldinger и Landerquist, като се използва дренаж от типа "опашка на свине". Процедурата по дрениране се понася лесно, бързо се извършва и се извършва без обща анестезия. Перкутанното дрениране се счита за ефективен метод при лечението както на отделни, така и на множествени чернодробни абсцеси.
Dull и Topa докладват за ефективността на назабилиарния дренаж при холангиогенни чернодробни абсцеси, свързани с интрахепаталните канали. Те въвеждат термина "анатомичен дренаж" на холангиогенни чернодробни абсцеси [29].
Опитът от последните години показва ефективно лечение на чернодробни абсцеси (до 58-88%) с използване на перкутанна пункция. Този метод е с 30–40% по-евтин и причинява по-малко усложнения от перкутанното дрениране. По време на абсцесната пункция се използват обикновено игли с диаметър 16–18 G, като средният брой на пункциите е 2,2 [30].
През 1982 г. Reynolds et al. показа ефективността на една антибиотична терапия при 13 от 15 пациенти с абсцеси на черния дроб [30]. В нашия опит антибиотичната терапия е ефективна само при адекватно възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища при пациенти с малки размери (средно 2.2 cm) на холангиогенни абсцеси на черния дроб (фиг. 3). Причините за незадоволителните резултати са неадекватният дренаж на жлъчните пътища, тежък сепсис, септичен шок и наличието на милиарни абсцеси на черния дроб.
Абсцеси на черния дроб са абсолютно индикация за антибиотична терапия. Основната цел на неговото прилагане е превенцията и лечението на септицемията. Трябва да се помни, че антибиотичната терапия без адекватна хирургична намеса осигурява само временно подобрение.
Изборът на емпирична антибиотична терапия за получаване на резултатите от микробиологичното изследване на жлъчката се основава на предположението за полимикробната етиология на чернодробните абсцеси. Основната антибактериална атака трябва да бъде с широк спектър и да покрива семейството на ентеробактериите и анаеробите, затова обикновено се изисква комбинирана терапия.
Насочената антибактериална терапия се основава на резултатите от получената култура от абсцесната кухина на черния дроб и кръвта. За антибиотична терапия трябва да се използват лекарства, които проникват добре в жлъчката. За добро проникване в абсцесната кухина на черния дроб и за предотвратяване разпространението на микробни инфекции в кръвта, както и за развитието на сепсис, антибиотиците се предписват само интравенозно [7, 9, 31, 32].
Лекарствата от първа линия са инхибиторно-защитени пеницилини (амоксицилин / клавулонат), цефалоспорини (цефуроксим, цефоперазон, цефтриаксон) и метронидазол. Цефалоспорините са широкоспектърни бактерицидни антибиотици. Използването на цефалоспорини като монотерапия е непрактично, тези лекарства нямат или нямат достатъчна активност срещу анаеробни микроорганизми, комбинация с нитроимидазолови производни (метронидазол) е задължителна.
Метронидазол е лекарство от първа линия за анаеробни абсцеси на черния дроб и кръвта. Клиничното значение на метронидазол при лечението на абсцеси на черния дроб се състои в неговата висока активност срещу анаероби и протозои. По-голямата част от ефективните антимикробни режими от първа линия задължително съдържат метронидазол. Лечението започва с интравенозно приложение на метронидазол (15 mg / kg) в продължение на 1 час.
Аминогликозидите имат бактерициден ефект върху грам-отрицателните чревни бактерии от семейството enterobacteriaceae. Тези лекарства нямат активност срещу анаеробни микроорганизми. Аминогликозидите действат синергично с b-лактамите, карбапенемите, флуорохинолоните, което им позволява да се използват широко в схеми на лечение. Адекватната антимикробна терапия включва прилагането на аминогликозиди в задължителната комбинация с метронидазол и пеницилини.
При лечението на чернодробни абсцеси, флуорохинолоните и карбапенемите се наричат резервни антибиотици.
Флуорохинолоните са лекарства от втора линия, които са активни срещу много щамове бактерии, които са резистентни към други класове химиотерапевтични средства. Комбинираната употреба с метронидазол е показана при наличие на смесена аеробно-анаеробна инфекция (или съмнение за това). Добре се комбинира с почти всички други групи антимикробни агенти.
Спектърът на антимикробната активност на карбапенемите съчетава почти всички аеробни и анаеробни микроорганизми. Микрофлората, обикновено засята с чернодробни абсцеси, се характеризира с висока чувствителност към антибиотици от този клас.
Продължителността на антибиотичното лечение на гнойни абсцеси на черния дроб не е установена, но се препоръчва да се използва за 3-12 седмици [33]. Според Johannsen et al., Парентералното антибиотично лечение трябва да продължи 2-3 седмици с последващ преход към перорално приложение с продължителност до 2 седмици или повече [32]. Други проучвания показват, че парентералното приложение на антибактериални лекарства до 2 седмици е било достатъчно за постигане на положителни резултати [33]. За многобройни холангиогенни чернодробни микроабсцеси Pitt предлага интравенозно приложение на антибиотици за 6 седмици. Според вътрешни източници, освен интравенозното приложение на антибиотици, положителни резултати от лечението на пациенти с милиарни абсцеси на черния дроб с холангиогенна етиология също са отбелязани при прилагане на лекарства през чернодробната артерия [34]. Въпреки това, според чуждестранни проучвания, този метод за администриране на антибиотици при лечение на чернодробни абсцеси не се използва поради възможна инфекция и тромбоза на чернодробната артерия [7, 35].

литература
1. Ochsner A, DeBakey M. Диагностика и лечение: Проучване, основано на 4 484 събрани и лични случаи. Am J Dig Dis 1935; 2: 47.
2. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и други Перкутанна интервенция под контрола на ултразвук за кисти и абсцеси на черния дроб. Съвременни проблеми на хирургичната хепатология: Материали от четвърти конф. Hepatology Surgeons, 1996; 232-3.
3. Адамс Е.Б., MacLeod IN. Инвазивна амебиаза: II. Амебичен чернодробен абсцес и усложнения. Медицина 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al. Чернодробен абсцес: Промени в етиологията, диагностиката и лечението. Ann Surg 1990; 212: 655-62.
5. Akhaladze G.G. Гнойни холангити: проблеми на патогенезата, клинични форми, определяне на тежестта и стадия на заболяването, диференцирано лечение. Dis., Dr. med Науките. М., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Пиогенен чернодробен абсцес. Променящите се тенденции над 42 години. Ann Surg 1996; 223: 600-9.
7. Meyers WC, Kim RD. Пиогенен и амебичен чернодробен абсцес - Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001; 1043-55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Ролята на перкутанното траншепатално абсцесиране за абсцес на черния дроб. J Hepatobilary Pancreat Surg 1999; 6: 263-6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Ендоскопско управление на синдрома на картера след холедоходоудонеотомия: ретроспективен анализ на 30 случая. Стомашно-чревна ендоскопия 2000; 51: 152-6.
10. Kubo S. Рискови фактори за чернодробна и жлъчно-чревна анастомоза. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116-20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Интрахепатален абсцес като усложнение от дълготрайно перкутанно вътрешно билиарно дрениране. Хирургия 1982; 91: 642-8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Многобройни малки чернодробни абсцеси. Klin. мед. 1988; 9: 91-4.
13. Халперин Е. И., Волкова Н.В. Заболявания на жлъчните пътища след холецистектомия. М.: Медицина. 1988; 244-61.
14. Халперин Е. И., Ахаладзе Г.Г. Билиарни сепсипи: някои характеристики на патогенезата. Хирургия. 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone М, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) чернодробни абсцеси осем години след ортотопична трансплантация на черния дроб. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Борисов А.Е. Ръководство за хирургия на черния дроб и жлъчните пътища. СПб.: Скития. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524-9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Пиогенните чернодробни абсцеси се променят в етиологията, управлението и изхода. Медицина 1996; 75: 99-113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF et al. Клинично протичане, лечение и мултивариантен анализ на рисковите фактори за пиогенен абсцес на черния дроб. Am J Surg 2001; 181 (2): 177-86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Пиогенен абсцес на черния дроб. World J Surg 1990; 14: 128-32.
20. Ralls PW. Възпалително заболяване на черния дроб. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Ralls PW. Фокално възпалително заболяване на черния дроб. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377-89.
22. Кармазановски Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компютърна томография на черния дроб и жлъчните пътища. М.: Паганел-Бук. 1997; 129-40.
23. Halvorsen RA, Korobkin М, Foster WLr et al. Променливият вид на КТ на чернодробните абсцеси. Am J. Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Ултразвуков анализ на твърди появяващи се абсцеси. Radiology 1983; 146: 487-91.
25. Pitt HA. Хирургично лечение на пиогенни чернодробни абсцеси. World J Surg 1990; 14: 498-504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Пиогенен чернодробен абсцес с жлъчна комуникация. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Пиогенен чернодробен абсцес. Променящите се тенденции над 42 години. Ann Surg 1996; 223: 600-9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Ендоскопско управление на синдрома на картера след холедоходоудонеотомия: ретроспективен анализ на 30 случая. Стомашно-чревна ендоскопия 2000; 51: 152-6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Чернодробен абсцес: Необходимост от пълна гастроинтестинална оценка. Arch Surg 1989; 124: 561-64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Нехирургично лечение на жлъчни абсцеси на черния дроб: ефикасност на ендоскопски дренаж и локално антибиотично промиване с назобилиарен катетър. Стомашно-чревна ендоскопия 2000; 51: 126-32.
30. Reynolds TB. Медицинско лечение на гнойни чернодробни абсцеси. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. Разпространение на инфекция след чернодробна хемоемболизация с кръстосано свързан колаген с приложение на профилактични антибиотици. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Пиогенни чернодробни абсцеси. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Пиогенен абсцес на черния дроб. World J Surg 1990; 14: 128-32.
34. Борисов А.Е. Ръководство за хирургия на черния дроб и жлъчните пътища. СПб.: Скития. 2003; 1: s. 293, 2: 524-9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al. Чернодробен алографски абсцес с чернодробна артериална тромбоза. Am J Surg 1998; 175: 354.

Глава 13. СКОРОСТ НА ЖИВОТНИТЕ

Чернодробният абсцес е ограничено натрупване на гной на фона на разрушаването на част от чернодробния паренхим в резултат на проникването на микробната флора или паразити в органа. В зависимост от характера на патогена се различават абсцеси с бактериален и паразитен (амебичен) произход.

Благодарение на успеха на диагностиката и лечението в повечето страни по света през последните десетилетия, честотата на чернодробните абсцеси намалява 5-10 пъти. В Европа и Северна Америка, бактериалните абсцеси са по-чести, докато в горещите страни (Азия, Африка, Южна Америка) паразитни абсцеси се откриват при почти 90% от пациентите. Подобна тенденция се наблюдава и в ОНД. Така, бактериалните абсцеси се наблюдават най-често в популацията на европейската територия на Руската федерация, докато в Южен Кавказ, Централна Азия, южните райони на Казахстан и някои региони на Западен Сибир преобладават абсцеси с паразитен произход.

Чрез инфекция бактериалните абсцеси се разделят на хематогенни (портални и артериални), холангиогенни, контактни, посттравматични (исхемични) и криптогенни, когато източникът на инфекцията не може да бъде открит. В отделна група от вторични абсцеси е препоръчително да се разграничат случаи на нагъване на непаразитни и ехинококови кисти, инфекция на центровете на дезинтеграция на доброкачествени и злокачествени тумори на черния дроб и (рядко) специфични грануломи на този орган - туберкулоза и сифилис. Тази група от абсцеси може да се разглежда като усложнения от различни фокални

лезии на черния дроб, които не са свързани с първичните супресивни заболявания на този орган.

Много по-рядко хематогенната инфекция възниква през чернодробната артерия при септичен ендокардит или друг тип сепсис.

Основният е холангиогенният път на инфекция [Bergamini T.M. et al., 1987]. Най-често се наблюдава при остър гноен холангит и обструктивна жълтеница, причинена от холелитиаза и нейните усложнения (холедохолитиаза, стеноза на главната дуоденална папила). Много по-рядко холангиогенните абсцеси се развиват на фона на жълтеница, причинена от рак на главата на панкреаса или тумор на екстрахепаталните жлъчни пътища. Като цяло през последните години се наблюдава увеличение на броя на пациентите с холангиогенни абсцеси на черния дроб.

Хематогенният път на инфекция при пациенти с бактериални абсцеси също е доста чест. В същото време, при повечето пациенти, чернодробната инфекция възниква с притока на кръв през системата на порталната вена (портален път) на фона на острия деструктивен апендицит, улцерозен колит, усложнения от дивертикулит на дебелото черво, деструктивен панкреатит или широко разпространен гноен перитонит с различна етиология.

Посттравматични абсцеси се развиват след затворена коремна травма. В някои случаи настъпва инфекция и гнойна субкапсуларна или интрапаренхимна (централна) хематома, а в други се наблюдава подобен процес в областта на ограничена некроза на чернодробната тъкан, причинена от неговата контузия. В този случай, микробната флора прониква в зоната на увреждане чрез жлъчния или хематогенен (портален) път.

Най-честите инфекциозни агенти в бактериалните абсцеси са Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus или тяхната асоциация. В някои случаи, когато се засява съдържанието на абсцес микробния растеж не се открива (стерилен гной). Стафилококи и стрептококи обикновено се засяват при пациенти с абсцеси на черния дроб, причинени от артериална инфекция.

През последните години има съобщения за наличие в 30-45% от пациентите на съдържанието на чернодробните абсцеси на анаеробната микрофлора, докато доминират грам-отрицателните неспорогенни бактерии от бактероидната група (с портален, холангиогенен)

и контактно проникване на инфекция). Трябва да се отбележи, че такава висока честота на откриване на анаеробна не-клостридиална микробна флора в съдържанието на абсцеси се свързва с използването на специален метод за вземане на проби (без достъп на въздух) и последващо култивиране на микроби при условия на анаеростат. В тази връзка е необходимо да се разпознаят бактериалните абсцеси на холангиогенния, порталния и контактния произход, дължащи се на смесена анаеробна и аеробна флора, което изисква специфични подходи при определяне на природата на патогена и последващите мерки при провеждането на лекарствената антибактериална терапия.

Паразитните (амебни) абсцеси са причинени от проникването на най-простите микроорганизми в тъканта на черния дроб. Човешката инфекция възниква ентерално. Амебите се въвеждат в субмукозния слой на тънките черва, откъдето по-късно преминават към венозните съдове на порталната система. С притока на кръв те достигат до черния дроб, където причиняват некроза на ограничена област от тъкан, последвана от нейното топене и образуването на отделни или (по-рядко) множествени абсцеси. Трябва да се подчертае, че при някои пациенти микробната флора се засява от съдържанието на паразитния абсцес (най-често колибарен), а амебите се намират в съдържанието на абсцеса само при отделни пациенти. Най-често паразитите се откриват в стената на абсцеса.

Честотата на амебните абсцеси на черния дроб при чревна амебиаза варира в широки граници - от 1 до 25% [De Bakey M.E., Iordan G. L., 1977]. Заболяването обикновено се среща при хора на възраст 20-40 години, мъжете страдат 5-7 пъти по-често от жените.

Клиничните прояви на бактериалните абсцеси до голяма степен зависят от техния брой, размер, локализация, както и от характера на първичното заболяване, което е предизвикало гнойния процес в черния дроб.

За големи самотни абсцеси (които по правило са локализирани в десния лоб на черния дроб) се характеризира с триада симптоми: болка в десния хипохондрия, хипертермия, хепатомегалия. Болките обикновено са постоянни, понякога болката се предшества от усещане за тежест или чуждо тяло в десния горен квадрант на корема. Обикновено пациентът може ясно да определи локализацията на болката, която вероятно се дължи на възпалителната реакция на съседната париетална перитонеума. Характерно за субсерозната локализация на абсцеса е повишената болка при вдишване или при промяна на позицията на тялото. С поддиафрагичната локализация на абсцеса болката излъчва дясното рамо, лопатката и раменния пояс.

причината за развитието на абсцес, може да не се изрази температурната реакция. Почти половината от пациентите с хипертермия са придружени от втрисане и изливане на пот. Много по-често тези симптоми се откриват при пациенти с абсцеси, които се развиват в резултат на холангиогенно и портално разпространение на инфекцията.

Един от постоянните симптоми на бактериален абсцес на черния дроб, който се среща при много пациенти, са изразена обща слабост и неразположение. Освен това пациентите често съобщават за различни диспептични нарушения: намален апетит, гадене, понякога повръщане и загуба на тегло.

Жълтеница с отделни абсцеси е доста рядко и обикновено се появява в резултат на токсично увреждане на черния дроб или (по-рядко) в резултат на компресия на главния абсцес на тялото и жлъчните пътища. При холангиогенни абсцеси жълтеницата се наблюдава при почти всички пациенти и е паренхимна по природа.

Редките симптоми включват асцит и спленомегалия, които са резултат от портална хипертония на фона на остър тромбофлебит на порталната вена.

При приблизително 15% от пациентите се установяват различни белодробни симптоми: кашлица с оскъдна мукозна слюнка (понякога с кръвни пролуки), задух, болка в гърдите, свързана с компресия на драматично увеличения черен дроб на белодробната тъкан и реактивна пневмония или пневмонит.

Обективното изследване при повечето пациенти се определя от хепатомегалия, палпацията на долния край на черния дроб обикновено е болезнена. Понякога разширяването на черния дроб може да бъде много значимо, а след това има асиметрия на предната коремна стена поради издуване в десния хипохондрий. Рядко по време на инспекцията се отбелязва разширяването на долните части на дясната половина на гръдния кош, което изостава по време на дихателните движения. Ударът при тези пациенти разкрива разширяването на горните граници на черния дроб, значително ограничаване на подвижността на ръба на десния бял дроб, съкращаване на перкусионния звук в долните участъци на белия дроб. Той също така изслушва отслабено дишане и сухи хрипове. При някои пациенти се наблюдава локално напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондрия, което се дължи на включването на париеталната перитонеума в възпалителния процес.

Освен това преобладаващото мнозинство от пациентите имат както субективни, така и обективни признаци на основното заболяване, което е основната причина за развитието на чернодробния абсцес.

Сред усложненията на бактериалните абсцеси на черния дроб най-често се среща пробивът на абсцеса в свободната коремна кухина с развитието на широкоразпространен гноен перитонит или поддиафен абсцес. Много по-рядко се наблюдава пробив на съдържанието на абсцес в лумена на кухия орган (стомаха, дебелото черво), което се проявява първо в подобрение на състоянието на пациента, намаляване на болката, намаляване на телесната температура. Впоследствие, допълнителна инфекция на абсцесната кухина с чревна флора води до повишаване на локалните и общите симптоми на абсцес на черния дроб. Когато съдържанието на абсцеса проникне в плевралната кухина, се развива остър плеврален емпием, образуването на бронхиална фистула се появява малко по-често, в резултат на което вторичните белодробни абсцеси се появяват доста бързо. Всички усложнения обикновено възникват при пациенти с големи чернодробни абсцеси. При многобройни малки язви обикновено те не се появяват.

Клиничните прояви на амебните абсцеси в много отношения са подобни на симптомите на бактериални абсцеси на черния дроб. Те се характеризират с по-доброкачествено протичане, склонност към хронизация на процеса с постепенно изтощение на пациента, по-слабо изразена температурна реакция; общото състояние на пациентите е нарушено в по-малка степен, отколкото при бактериалните абсцеси. При вторичната микробна инфекция на паразитен абсцес се наблюдава значително повишаване на субективните и обективни прояви на заболяването. Обикновено интервалът от периода на клинични прояви на амебна дизентерия до появата на признаци на увреждане на черния дроб е 2-6 месеца, въпреки че в редки случаи може да бъде удължен до няколко години. Понякога амебната дизентерия е асимптоматична. В същото време, първите признаци на паразитна инвазия се появяват само с развитието на амебния хепатит или абсцес.

Локалните симптоми и усложненията на паразитните абсцеси са същите като при пациенти с бактериални абсцеси на черния дроб.

Диагноза, диференциална диагноза. Пациентите с бактериални и амебни абсцеси на черния дроб в общия анализ на кръвта обикновено имат умерена анемия, левкоцитоза с изместване наляво, увеличаване на СУЕ. Биохимичните показатели за функционалното състояние на черния дроб, като правило, са в нормалните граници. Само при пациенти с големи и множествени абсцеси има увеличение на съдържанието на билирубин в кръвта и алкалната фосфатаза. Умерено повишаване на активността на аминотрансферите се наблюдава при 50-80% от пациентите. Трябва обаче да се подчертае, че промените в лабораторните параметри са неспецифични и не са патогномонични за това заболяване. Някои пациенти (особено в млада възраст) имат повишено съдържание на витамин В._аз₂ в кръвта, което се дължи на некроза на съседния непроменен паранхим на черния дроб. При септичния характер на абсцеса, важна роля в диагностиката и последващото лечение имат кръвните култури.

Хепатосканиране, ултразвук, КТ и ангиография обикновено се използват като инструментални методи. Най-разпространеният ултразвук (фиг. 32).

Хепатосканите са информативни при диагностицирането на чернодробни абсцеси в 75-89%. Този метод обаче не позволява да се разграничи абсцесът от други фокални лезии на черния дроб и поради това неговата диагностична роля е сравнително малка.

Ултразвукът и КТ са по-информативни, позволявайки да се направи правилна диагноза при 85-95% от пациентите. Освен това, най-новите изследователски методи дават възможност да се постави диагноза в ранните стадии на развитие на заболяването, така че можете да постигнете успех при лечението на тази категория пациенти.

Според настоящите концепции, КТ е методът на избор при диагностицирането на фокални лезии на черния дроб, включително чернодробните абсцеси. КТ на чернодробния абсцес се визуализира като нехомогенна зона на разрушаване на чернодробната тъкан с кръгла или овална форма със сравнително различни, но неравни контури (фиг. 33). Относителната плътност на рентгеновите лъчи на съдържанието на абсцес обикновено варира от 15 до 30 srvc. единици, което е значително по-ниско от относителната плътност на нормалната тъкан на черния дроб (около 56 ср.).

Приблизително половината от пациентите с рентгенография могат да открият промени в гръдната кухина. Най-често наблюдавани са високи стойности и ограничена подвижност на десния купол на диафрагмата, излив в дясната плеврална кухина, ателектаза и признаци на пневмония в базалните сегменти на десния бял дроб [Aliev V., 1985]. Тези симптоми не са патогномонични за абсцеси, но служат като индиректни признаци на остър възпалителен процес в чернодробната тъкан.

Само в отделни пациенти с рентгенография могат да бъдат идентифицирани в областта на проекцията на чернодробната кухина с хоризонтално ниво на течност и газов мехур върху него. Този симптом е характерен за пациенти с бактериални абсцеси на черния дроб и като правило не се среща с паразитния характер на заболяването.

В някои случаи има значителни трудности при диференциалната диагноза на бактериалните и амебните абсцеси, като се има предвид сходството на тяхната клинична картина. В тази връзка важна роля играе историята на заболяването (живеещи в области, ендемични за амебиаза, предшестваща амебна дизентерия, откриване на заболявания на вътрешните органи, причиняващи развитието на бактериален абсцес), както и серологични тестове за амебиаза (латексна аглутинация, хемаглутинация), които са положителни при почти всички пациенти с паразитни абсцеси. В допълнение, при пациенти с амебни абсцеси, за разлика от пациентите с бактериален характер на болестта, жълтеницата е много по-рядко срещана, нивото на левкоцитоза е значително по-ниско, а общото състояние страда в по-малка степен. В трудни случаи окончателният метод на диференциална диагноза е пункция на кухината на абсцеса под контрола на ултразвук или КТ, последвана от бактериологично изследване на материала.

Лечение. Лечението на бактериални чернодробни абсцеси е сложно. Най-важният компонент на това е антибиотичната терапия.

В този случай се предписват лекарства с широк спектър на действие, които засягат както аеробната, така и анаеробната микрофлора [Kandel C, 1984]. В това отношение, антибиотиците от второто (cefoxitin) и третото (cefotaxime, moxalactam) поколения се оказаха най-ефективни. Много е полезно да се предпише лекарствена група метидазол, с селективен ефект върху анаеробни бактерии с минимални нежелани реакции и добра пропускливост в абсцесната кухина.

Дълго време основният метод за лечение на бактериални абсцеси на черния дроб е хирургичен, включващ отваряне и оттичане на кухината на абсцеса чрез лапаротомния достъп. Смъртността при този метод на лечение достига 20-30%, а при наличие на усложнения (пробив на абсцес в коремната кухина или в плевралната кухина) се удвоява.

През последното десетилетие основният метод за лечение на бактериални абсцеси на черния дроб е перкутанната пункция на абсцесната кухина под контрола на ултразвук и КТ [Kuzin MI et al., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Този метод позволява не само евакуиране на гной, но и определяне на чувствителността на патогена към този друг антибиотик, за да се проведе целево антибиотично лечение. Смъртността при този метод на лечение обикновено е 1-5% (в случай на успешно лечение на заболявания, които са били в основата на развитието на абсцес). В случай на нереагирал фокус на инфекцията в коремната кухина е показано хирургично лечение и може да се извърши транспариетална абсцесна пункция като независим и по-малко травматичен метод за лечение на чернодробен абсцес. За тази цел обаче може да се извърши интраоперативен дренаж на абсцесната кухина. При многобройни малки абсцеси (обикновено с холангиогенна природа), тяхното оттичане обикновено е невъзможно. В тази ситуация водещата роля се дава на масивна антибиотична терапия в комбинация с външно дрениране на екстрахепаталните жлъчни пътища, насочена към премахване на острия гнойни холангити.

Лечението на неусложнени амебни абсцеси, като правило, е медикаментозно. За тази цел често се използват еметин, хлороквин и лекарства от групата на метронидазол (флагел, метрогеал и др.). Интензивното лекарствено лечение е ефективно при повечето пациенти. Пункцията на транспариетен абсцес е показана само когато е невъзможно да се диференцира амебния абсцес от бактериалните абсцеси въз основа на клинични признаци. Хирургично лечение се извършва в случай на неуспех на медикаментозно лечение, обструктивна жълтеница, както и при наличие на усложнения (абсцес в коремната или гръдната кухина). Средната следоперативна смъртност в планираното лечение е 7-10%, а при усложненията тя се увеличава значително, достигайки 20-40% или повече.

Прогнозата за абсцеси на черния дроб зависи преди всичко от етиологичния фактор. Отбелязани са най-високите нива на смъртност.

при пациенти с характер на билиарния абсцес. Превенция на чернодробните абсцеси е навременното откриване и лечение на заболявания на вътрешните органи, които причиняват развитието на абсцеси.

чернодробен абсцес холангиогенен

"чернодробен абсцес холангиогенен" в книгите

абсцес

АБСКЕС Физическа блокадаВ абсцес е колекция от гной на едно място. Има горещи и студени абсцеси. При горещ абсцес (случва се много по-често) гной се натрупва много бързо и се появяват четирите признака на възпаление: подуване, зачервяване,

33. Абсцес

33. Абсцес Абсцесът е формация, ограничена от инфилтративна капсула, вътре в която е кухина, съдържаща гноен ексудат. Абсцесът не се разпространява в околните тъкани. В органите може да се появи абсцес.

Абсцес на черния дроб

Чернодробен абсцес Чернодробният абсцес е ограничено натрупване на гной в областта на черния дроб, което се случва в резултат на пренасянето на инфекция от възпалителния фокус в други органи.Причината за чернодробния абсцес може да бъде инфекциозно заболяване, холелитиаза,

абсцес

Абсцес Абсцесът е гнойно възпаление на тъканта, причинено от проникването в организма на пиогенни микроорганизми - стрептококи, стафилококи, пневмококи и др., Които проникват в увредената кожа или лигавиците, на мястото на имплантацията се образува абсцес

абсцес

Абсцес За лечение на абсцес и белодробна гангрена може да се използва инфузия на листа от майка и мащеха. А супена лъжица от листата се налива чаша вряща вода за 30 минути и се прецежда. Вземете 1 супена лъжица. л. При абсцес на белите дробове синята цианоза се приема под формата на

Слабост на черния дроб, запушване в него и всичко свързано с чернодробна болка

Слабост на черния дроб, запушване в него и всичко свързано с болка

От чернодробни заболявания различаваме хепатит - различни чернодробни възпаления от различно естество.

От чернодробни заболявания различаваме хепатит - различни чернодробни възпаления от различно естество. За остър хепатит фитотерапията се предписва в по-голямата си част едновременно с медицинско лечение, но понякога самостоятелно. Инфузиите се приготвят както обикновено, най-добре в

абсцес

Абсцес Абсцес е гнойно възпаление на тъканта. Инфузия на подбел листа: 1 супена лъжица. л. листата се налива чаша вряща вода, настояват 30 минути и се прецежда. Вземете 1 супена лъжица. л. 6 пъти на ден. Нанесете пресни листа от живовляк, натрошен до каша, до мястото на абсцес

абсцес

Абцес Абсцес (абсцес, абсцес) - ограничено гнойно възпаление с топене на съседните тъкани и образуване на кухина, пълна с гной, може да се появи абсцес, когато определени химикали попаднат в тъканите: терпентин, керосин и др.

абсцес

Абсцес Абсцес (кипене) се развива, когато пиогенните микроорганизми (стафилококи, стрептококи и др.) Навлязат в тялото и проникнат през увредената кожа и лигавиците. Рецепти * За най-бързо узряващ абсцес и за резорбция на тумори за пациента

абсцес

Абцес Засегнатите тъкани са синкави на цвят; тежки парещи болки - Tarantula,

абсцес

Абсцес Абсцесът е абсцес, пълна с гной кухина във всяка част на тялото. Настъпва абсцес, дължащ се на проникване в организма (чрез рана, увреждане на кожата) на микроби (стрептококи, стафилококи и др.), Които причиняват гнойно възпаление в тъканите. Обикновено абсцес

абсцес

Състав: мед, масло, мехлем Вишневски, медицински алкохол - в същата пропорция Приготвяне: добре смесете всички съставки, използвайте сместа, за да направите компрес, поставете я през нощта.

Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища Профилактика и общо лечение на чернодробни заболявания

Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища Профилактика и общо лечение на чернодробни заболявания Смесете в равни части по обем прахове от корени от глухарче, репей, цикория, пшеница, лимонов сок и мед. Вземете 1 супена лъжица. L., измиване с отвара от шипка. Този инструмент подобрява

Архив на лекаря: здраве и болест

Полезно е да знаете за болестите

Чернодробни абсцеси

Поради успеха на диагностиката и лечението в повечето страни по света през последните десетилетия, честотата на чернодробните абсцеси намалява с 5-10 пъти. В Европа и Северна Америка, бактериалните абсцеси са по-чести, докато в горещите страни (Азия, Африка, Южна Америка) паразитни абсцеси се откриват при почти 90% от пациентите. Подобна тенденция се наблюдава и в ОНД. Така, бактериалните абсцеси се наблюдават най-често в популацията на европейската територия на Руската федерация, докато в Южен Кавказ, Централна Азия, южните райони на Казахстан и някои региони на Западен Сибир преобладават абсцеси с паразитен произход.

Чрез инфекция бактериалните абсцеси се разделят на хематогенни (портални и артериални), холангиогенни, контактни, посттравматични (исхемични) и криптогенни, когато източникът на инфекция не може да бъде открит. В отделна група от вторични абсцеси е препоръчително да се разграничат случаи на нагъване на непаразитни и ехинококови кисти, инфекция на центровете на дезинтеграция на доброкачествени и злокачествени тумори на черния дроб и (рядко) специфични грануломи на този орган - туберкулоза и сифилис.

Тази група от абсцеси може да се разглежда като усложнение на различни фокални лезии на черния дроб, които не са свързани с първичните гнойни заболявания на този орган. Много по-рядко хематогенната инфекция възниква през чернодробната артерия при септичен ендокардит или друг тип сепсис.

Основният е холангиогенният път на инфекция [Bergamini T.M. et al., 1987]. Най-често се наблюдава при остър гноен холангит и обструктивна жълтеница, причинена от холелитиаза и нейните усложнения (холедохолитиаза, стеноза на главната дуоденална папила). Много по-рядко, холангиогенните абсцеси се развиват на фона на жълтеница, причинена от рак на главата на панкреаса или тумор на екстрахепатални жлъчни пътища. Като цяло през последните години се наблюдава увеличение на броя на пациентите с холангиогенни абсцеси на черния дроб.

Рядко, развитието на холангиогенни абсцеси се дължи на миграцията в лумена на жлъчния канал на някои видове паразити (особено при аскаридоза, описторхоза, фасциолиаза). Холангиогенните абсцеси обикновено са множествени. Хематогенният път на инфекция при пациенти с бактериални абсцеси също е доста чест. В същото време, при повечето пациенти, чернодробната инфекция възниква с притока на кръв през системата на порталната вена (портален път) на фона на острия деструктивен апендицит, улцерозен колит, усложнения от дивертикулит на дебелото черво, деструктивен панкреатит или широко разпространен гноен перитонит с различна етиология.

Контактното проникване на инфекциозното начало обикновено се наблюдава, когато емпиемата на жлъчния мехур се пробие в тъканта на черния дроб и в нея проникнат гастродуоденальни язви, както и с отворено травматично увреждане на черния дроб и субфренни абсцеси с различна етиология. Посттравматични абсцеси се развиват след затворена коремна травма. В някои случаи настъпва инфекция и гнойна субкапсуларна или интрапаренхимна (централна) хематома, а в други се наблюдава подобен процес в областта на ограничена некроза на чернодробната тъкан, причинена от неговата контузия. В този случай, микробната флора прониква в зоната на увреждане чрез жлъчния или хематогенен (портален) път.

През последните години се съобщава за наличието на 30-45% от пациентите в съдържанието на чернодробните абсцеси на анаеробната микрофлора, докато доминират грам-отрицателните неспорообразуващи бактерии от групата на бактероидите (с портален, холангиогенен и контактен начин на инфекция). Трябва да се отбележи, че такава висока честота на откриване на анаеробна не-клостридиална микробна флора в съдържанието на абсцеси се свързва с използването на специален метод за вземане на проби (без достъп на въздух) и последващо култивиране на микроби при условия на анаеростат.

В тази връзка трябва да се признае за целесъобразно да се разглеждат бактериалните абсцеси на холангиогенния, порталния и контактния произход, дължащи се на смесена анаеробна и аеробна флора, което изисква специфични подходи при определяне на природата на патогена и последващите мерки при провеждането на лекарствената антибактериална терапия.

Трябва да се подчертае, че при някои пациенти микробната флора (обикновено колибална) се посява от съдържанието на паразитен абсцес, докато амебите се откриват в съдържанието на абсцес само при отделни пациенти. Най-често паразитите се откриват в стената на абсцеса. Честотата на амебните абсцеси на черния дроб при чревна амебиаза варира в широки граници - от 1 до 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Заболяването обикновено се среща при хора на възраст 20-40 години, мъжете страдат 5–7 пъти по-често от жените.

Клиничните прояви на бактериалните абсцеси до голяма степен зависят от техния брой, обем, локализация, а също и от естеството на първичното заболяване, което е предизвикало гнойния процес в черния дроб.

За големи самотни абсцеси (които по правило са локализирани в десния лоб на черния дроб) се характеризира с триада симптоми: болка в десния хипохондрия, хипертермия, хепатомегалия. Болката обикновено е постоянна, понякога болката се предшества от усещане за тежест или "чуждо тяло" в десния горен квадрант на корема. Обикновено пациентът може ясно да определи локализацията на болката, която вероятно се дължи на възпалителната реакция на съседната париетална перитонеума. Характерно за субсерозната локализация на абсцеса е повишената болка при вдишване или при промяна на позицията на тялото. Когато поддиафрагмалната абсцес локализация на болка излъчва в дясното рамо, лопатката и раменния пояс.

В допълнение към локалната болка, много чест симптом е хипертермията, която обикновено достига фебрилни стойности (38 ° С и повече) и е постоянна или прекъсваща по природа. На фона на масивна антибиотична терапия, проведена въз основа на основното възпалително заболяване, което е довело до развитие на абсцес, температурната реакция може да бъде неизяснена. Почти половината от пациентите с хипертермия са придружени от втрисане и изливане на пот. Много по-често тези симптоми се откриват при пациенти с абсцеси, които се развиват в резултат на холангиогенно и портално разпространение на инфекцията.

Един от постоянните симптоми на бактериален абсцес на черния дроб, който се среща при много пациенти, са изразена обща слабост и неразположение. В допълнение, пациентите често отбелязват различни диспептични нарушения: загуба на апетит, гадене, понякога повръщане, както и загуба на тегло.

Редките симптоми включват асцит и спленомегалия, които са резултат от портална хипертония на фона на остър тромбофлебит на порталната вена. При приблизително 15% от пациентите се установяват различни белодробни симптоми: кашлица с оскъдна мукозна слюнка (понякога с кръвни пролуки), задух, болка в гърдите, свързана с компресия на драматично увеличения черен дроб на белодробната тъкан и реактивна пневмония или пневмонит.

Ударът при тези пациенти разкрива разширяването на горните граници на черния дроб, значително ограничаване на подвижността на ръба на десния бял дроб, съкращаване на перкусионния звук в долните участъци на белия дроб. Той също така изслушва отслабено дишане и сухи хрипове. При някои пациенти се наблюдава локално напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондрия, което се дължи на включването на париеталната перитонеума в възпалителния процес.

Когато повърхностното (subserous) местоположение на абсцес в десния лоб на черния дроб може да разкрие локална болка в междуребрените пространства, съответстваща на областта на проекция на абсцес (Kryukov симптом). Освен това преобладаващото мнозинство от пациентите имат както субективни, така и обективни признаци на основното заболяване, което е основната причина за развитието на чернодробния абсцес.

Сред усложненията на бактериалните абсцеси на черния дроб най-често се наблюдава пробив на абсцес в свободната коремна кухина с развитието на широкоразпространен гноен перитонит или субфренния абсцес. Много по-рядко се наблюдава пробив на съдържанието на абсцес в лумена на кухия орган (стомаха, дебелото черво), което се проявява първо в подобрение на състоянието на пациента, намаляване на болката, намаляване на телесната температура.

Впоследствие, допълнителна инфекция на абсцесната кухина с чревна флора води до повишаване на локалните и общите симптоми на абсцес на черния дроб. Когато съдържанието на абсцеса проникне в плевралната кухина, се развива остър плеврален емпием, образуването на бронхиална фистула се появява малко по-често, в резултат на което вторичните белодробни абсцеси се появяват доста бързо. Всички усложнения обикновено възникват при пациенти с големи чернодробни абсцеси. При многобройни малки язви обикновено те не се появяват.

Клиничните прояви на амебните абсцеси в много отношения са подобни на симптомите на бактериални абсцеси на черния дроб. Те се характеризират с по-"доброкачествен" курс, склонност към хронизация на процеса с постепенно изтощение на пациента, по-слабо изразена температурна реакция; общото състояние на пациентите е нарушено в по-малка степен, отколкото при бактериалните абсцеси. При вторичната микробна инфекция на паразитен абсцес се наблюдава значително повишаване на субективните и обективни прояви на заболяването.

Обикновено интервалът от периода на клинични прояви на амебна дизентерия до появата на признаци на чернодробно увреждане е 2-6 месеца, въпреки че в редки случаи може да се удължи до няколко години. Понякога амебната дизентерия е асимптоматична. В същото време, първите признаци на паразитна инвазия се появяват само с развитието на амебния хепатит или абсцес. Локалните симптоми и усложненията на паразитните абсцеси са същите като при пациенти с бактериални абсцеси на черния дроб.

Умерено повишаване на активността на аминотрансферазите се наблюдава при 50-80% от пациентите. Трябва обаче да се подчертае, че промените в лабораторните параметри са неспецифични и не са патогномонични за това заболяване. При някои пациенти (особено в ранна възраст) се наблюдава повишаване на съдържанието на витамин В12 в кръвта, което се обяснява с некроза на съседния непроменен паранхим на черния дроб. При септичния характер на абсцеса, важна роля в диагностиката и последващото лечение имат кръвните култури.

Хепатосканиране, ултразвук, КТ и ангиография обикновено се използват като инструментални методи. Най-разпространеният ултразвук. Хепатосканингът е информативен при диагностицирането на чернодробни абсцеси в 75-89%. Този метод обаче не позволява да се разграничи абсцесът от други фокални лезии на черния дроб и поради това неговата диагностична роля е сравнително малка. Ултразвукът и КТ са по-информативни, позволявайки да се направи правилна диагноза при 85-95% от пациентите. Освен това, най-новите изследователски методи дават възможност да се постави диагноза в ранните стадии на развитие на заболяването, така че можете да постигнете успех при лечението на тази категория пациенти.

Според настоящите концепции, КТ е методът на избор при диагностицирането на фокални лезии на черния дроб, включително чернодробните абсцеси. КТ на чернодробния абсцес се визуализира като нехомогенна зона на разрушаване на чернодробната тъкан с кръгла или овална форма със сравнително различни, но неравни контури. Относителната плътност на рентгеновите лъчи на съдържанието на абсцес обикновено варира от 15 до 30 srvc. единици, което е значително по-ниско от относителната плътност на нормалната тъкан на черния дроб (около 56 единици).

В допълнение, при пациенти с амебни абсцеси, за разлика от пациентите с бактериален характер на болестта, жълтеницата е много по-рядко срещана, нивото на левкоцитоза е значително по-ниско, а общото състояние страда в по-малка степен. В трудни случаи окончателният метод на диференциална диагноза е пункция на кухината на абсцеса под контрола на ултразвук или КТ, последвана от бактериологично изследване на материала.

Лечение. Лечението на бактериални чернодробни абсцеси е сложно. Най-важният компонент на това е антибиотичната терапия. В този случай се предписват лекарства с широк спектър на действие, които засягат както аеробната, така и анаеробната микрофлора [Kandel G., 1984]. В това отношение, антибиотиците от второто (cefoxitin) и третото (cefotaxime, moxalactam) поколения се оказаха най-ефективни. Много е полезно да се предписват лекарства от групата на метронидазол, които имат селективен ефект върху анаеробни бактерии с минимални нежелани реакции и добра пропускливост в абсцесната кухина.

Дълго време основният метод за лечение на бактериални абсцеси на черния дроб е хирургичен, включващ отваряне и оттичане на кухината на абсцеса чрез лапаротомния достъп. Смъртността при този метод на лечение достига 20-30%, а при наличие на усложнения (пробив на абсцеса в коремната кухина или в плевралната кухина) се удвоява.

Смъртността при този метод на лечение обикновено е 1-5% (в случай на успешно лечение на заболявания, които са били в основата на развитието на абсцес). В случай на нереагирал фокус на инфекцията в коремната кухина е показано хирургично лечение и може да се извърши транспариетална абсцесна пункция като независим и по-малко травматичен метод за лечение на чернодробен абсцес. За тази цел обаче може да се извърши интраоперативен дренаж на абсцесната кухина.

При многобройни малки абсцеси (обикновено с холангиогенна природа), тяхното оттичане обикновено е невъзможно. В тази ситуация водещата роля се дава на масивна антибиотична терапия в комбинация с външно дрениране на екстрахепаталните жлъчни пътища, насочена към премахване на острия гнойни холангити.

Лечението на неусложнени амебни абсцеси, като правило, е медикаментозно. За тази цел често се използват еметин, хлороквин и лекарства от групата на метронидазол (флагел, метрогеал и др.). Интензивното лекарствено лечение е ефективно при повечето пациенти. Пункцията на транспариетен абсцес е показана само когато е невъзможно да се диференцира амебния абсцес от бактериалните абсцеси въз основа на клинични признаци. Хирургично лечение се извършва в случай на неуспех на медикаментозно лечение, обструктивна жълтеница, както и при наличие на усложнения (пробив на абсцес в коремната или гръдната кухина). Средната следоперативна смъртност в планираното лечение е 7-10%, а при усложненията тя се увеличава значително, достигайки 20-40% или повече.

Прогнозата за абсцеси на черния дроб зависи преди всичко от етиологичния фактор. Най-високите нива на смъртност се наблюдават при пациенти с билиарния характер на абсцеса.

Превенция на чернодробните абсцеси е навременното откриване и лечение на заболявания на вътрешните органи, които причиняват развитието на абсцеси.

Холангиогенни абсцеси на черния дроб

Глава 13. СКОРОСТ НА ЖИВОТНИТЕ

чернодробен абсцес холангиогенен

"чернодробен абсцес холангиогенен" в книгите

абсцес

абсцес

33. Абсцес

Абсцес на черния дроб

абсцес

абсцес

Слабост на черния дроб, запушване в него и всичко свързано с чернодробна болка

От чернодробни заболявания различаваме хепатит - различни чернодробни възпаления от различно естество.

абсцес

абсцес

абсцес

абсцес

абсцес

абсцес

Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища Профилактика и общо лечение на чернодробни заболявания

Архив на лекаря: здраве и болест

Чернодробни абсцеси

Прочетете За Почистване На Черния Дроб

Популярни Категории

Киста На Черния Дроб

Рак На Черния Дроб