Хроничен хепатит

Хроничният хепатит е възпалително заболяване, характеризиращо се с фиброзни и некротични промени в тъканите и чернодробните клетки, без да нарушава структурата на лобулите и признаците на портална хипертония. В повечето случаи, пациентите се оплакват от дискомфорт в десния хипохондрий, гадене, повръщане, загуба на апетит и изпражнения, слабост, намалена производителност, загуба на тегло, жълтеница, сърбеж по кожата. Диагностичните мерки са за провеждане на биохимичен анализ на кръв, ултразвук на коремните органи, чернодробна биопсия. Целта на терапията е неутрализиране на причината за патологията, подобряване състоянието на пациента и постигане на стабилна ремисия.

Хроничен хепатит

Хроничният хепатит е възпалително заболяване на паренхима и чернодробна строма, което се развива под действието на различни причини и продължава повече от 6 месеца. Патологията е сериозен социално-икономически и клиничен проблем поради постоянното увеличаване на честотата. Според статистиката, има 400 милиона пациенти с хроничен хепатит В и 170 милиона пациенти с хроничен хепатит С, с повече от 50 милиона новодиагностицирани хепатит В и 100-200 милиона хепатит С всяка година. 70% в общата структура на патологичните процеси на черния дроб. Заболяването възниква с честота 50-60 случая на 100 000 население, честотата е по-податлива на мъжете.

През последните 20-25 години е натрупана много важна информация за хроничния хепатит, механизмът за неговото развитие е станал ясен, затова са разработени по-ефективни терапии, които постоянно се подобряват. Изследователите, терапевтите, гастроентеролозите и други специалисти изучават въпроса. Резултатът и ефикасността на терапията пряко зависят от формата на хепатита, общото състояние и възрастта на пациента.

Класификация на хроничния хепатит

Хроничният хепатит се класифицира по няколко критерия: етиология, степен на активност на патологията, биопсия. По причини на възникване са изолирани хронични вирусни хепатити В, С, D, А, лекарства, автоимунни и криптогенни (с неясна етиология). Степента на активност на патологичните процеси може да бъде различна:

• минимум - AST и ALT са 3 пъти по-високи от нормалните, увеличаване на тимоловия тест до 5 U, увеличение на гама глобулин до 30%;
• умерено - концентрацията на ALT и AST се увеличава с 3-10 пъти, тимоловия тест 8 U, гама глобулин 30-35%;
• тежка - AST и ALT са повече от 10 пъти по-високи от нормалните, тестът с тимол е повече от 8 U, гама глобулините са повече от 35%.

Въз основа на хистологично изследване и биопсия се различават 4 етапа на хроничен хепатит.

Етап 0 - няма фиброза

Етап 1 - незначителна перипортална фиброза (пролиферация на съединителна тъкан около чернодробните клетки и жлъчните пътища)

Етап 2 - умерена фиброза с порто-портална преграда: съединителна тъкан, разширяваща се, образува прегради (прегради), които обединяват прилежащите портални участъци, образувани от клоните на порталната вена, чернодробната артерия, жлъчните пътища, лимфните съдове и нервите. Порталните участъци се намират в ъглите на чернодробната чашата, която има формата на шестоъгълник

Етап 3 - силна фиброза с порта-портални прегради

Етап 4 - признаци на нарушение на архитектурата: значителна пролиферация на съединителната тъкан с промяна в структурата на черния дроб.

Причини и патогенеза на хроничен хепатит

Патогенезата на различни форми на хроничен хепатит е свързана с увреждане на тъканите и чернодробните клетки, образуването на имунен отговор, включването на агресивни автоимунни механизми, които допринасят за развитието на хронично възпаление и го поддържат дълго време. Но експертите идентифицират някои характеристики на патогенезата, в зависимост от етиологичните фактори.

Причината за хроничния хепатит е често прехвърленият вирусен хепатит В, С, D, понякога А. Всеки патоген има различен ефект върху черния дроб: вирусът на хепатит В не причинява разрушаване на хепатоцитите, механизмът на патологично развитие се свързва с имунния отговор към микроорганизма, който активно се размножава чернодробни клетки и други тъкани. Хепатит С и D вирусите имат директен токсичен ефект върху хепатоцитите, причинявайки смъртта им.

Втората обща причина за патологията се счита за интоксикация на тялото, причинена от излагане на алкохол, наркотици (антибиотици, хормонални лекарства, противотуберкулозни лекарства и др.), Тежки метали и химикали. Токсини и техните метаболити, натрупващи се в чернодробните клетки, причиняват неизправност, натрупване на жлъчка, мазнини и метаболитни нарушения, които водят до некроза на хепатоцитите. Освен това метаболитите са антигени, на които имунната система реагира активно. Също така хроничен хепатит може да се образува в резултат на автоимунни процеси, които са свързани с малоценността на Т-супресорите и образуването на токсични Т-лимфоцитни клетки.

Нередовно хранене, злоупотреба с алкохол, лош начин на живот, инфекциозни заболявания, малария, ендокардит, различни чернодробни заболявания, които причиняват метаболитни нарушения в хепатоцитите, може да провокира развитието на патология.

Симптоми на хроничен хепатит

Симптомите на хроничния хепатит са променливи и зависят от формата на патологията. Признаците с ниско активен (персистиращ) процес са слабо изразени или напълно отсъстват. Общото състояние на пациента не се променя, но влошаването е вероятно след злоупотреба с алкохол, интоксикация, недостиг на витамин. Може да има лека болка в десния хипохондрий. По време на прегледа се установява умерено разширяване на черния дроб.

Клиничните признаци в активната (прогресивна) форма на хроничния хепатит се изразяват и проявяват изцяло. Повечето пациенти имат диспептичен синдром (газове, гадене, повръщане, анорексия, подуване на корема, промяна в изпражненията), астеновегетативен синдром (тежка слабост, умора, намалена ефективност, загуба на тегло, безсъние, главоболие), синдром на чернодробна недостатъчност (жълтеница, треска, появата на течност в коремната кухина, тъканното кървене), продължителна или повтаряща се коремна болка вдясно. На фона на хроничния хепатит се увеличават далакът и регионалните лимфни възли. Поради нарушение на изтичането на жлъчката на жлъчката се развива, сърбеж. Също така върху кожата могат да бъдат открити вени на паяк. По време на инспекцията се установи увеличение на размера на черния дроб (дифузен или вълнуващ един дял). Черен дроб, болен при палпация.

Хроничният вирусен хепатит D е особено труден, характеризира се с изразена чернодробна недостатъчност. Повечето пациенти се оплакват от жълтеница, сърбеж на кожата. В допълнение към чернодробните признаци се диагностицират екстрахепатални: увреждане на бъбреците, мускулите, ставите, белите дробове и др.

Особеността на хроничния хепатит С е дългосрочен персистиращ курс. Повече от 90% от острия хепатит С са завършени с хронизация. Пациентите отбелязват астеничен синдром и леко увеличение на черния дроб. Ходът на патологията е вълнообразен, след няколко десетилетия завършва с цироза в 20-40% от случаите.

Автоимунният хроничен хепатит се среща при жени на 30 и повече години. Патологията се характеризира със слабост, умора, жълтеност на кожата и лигавиците, болезненост в дясната страна. При 25% от пациентите патологията имитира острия хепатит с диспептичен и астеновегетативен синдром, треска. При всеки втори пациент се появяват екстрахепатални симптоми, свързани с увреждане на белите дробове, бъбреците, кръвоносните съдове, сърцето, щитовидната жлеза и други тъкани и органи.

Лекарственият хроничен хепатит се характеризира с множество симптоми, липсата на специфични симптоми, понякога патологията се маскира като остър процес или механична жълтеница.

Диагностика на хроничен хепатит

Диагнозата на хроничния хепатит трябва да бъде навременна. Всички процедури се извършват в отделението по гастроентерология. Окончателната диагноза се прави въз основа на клиничната картина, инструментално и лабораторно изследване: кръвен тест за маркери, ултразвуково изследване на коремните органи, реоепатография (изследване на кръвоснабдяването на черния дроб), чернодробна биопсия.

А кръвен тест ви позволява да се определи формата на патология чрез откриване на специфични маркери - това са частици на вируса (антигени) и антитела, които се образуват в резултат на борбата срещу микроорганизъм. За вирусен хепатит А и Е е характерен само един тип маркер - анти-HAV IgM или анти-HEV IgM.

При вирусен хепатит В могат да бъдат открити няколко групи маркери, техният брой и съотношение показват стадия на патология и прогноза: повърхностен антиген В (HBsAg), антитела към ядрен антиген Анти-HBc, Анти-HBclgM, HBeAg, Anti-HBe (появява се само след завършване на процеса), Anti-HBs (образуван от адаптирането на имунитета към микроорганизма). Вирусът на хепатит D се идентифицира на базата на Anti-HDIgM, Total Anti-HD и РНК на този вирус. Основният маркер на хепатит С е анти-HCV, а вторият е РНК на вируса на хепатит С.

Функциите на черния дроб се оценяват на базата на биохимичен анализ, по-точно, определяне на концентрацията на ALT и AST (аминотрансфераза), билирубин (жлъчен пигмент), алкална фосфатаза. На фона на хроничния хепатит броят им нараства драстично. Увреждане на чернодробните клетки води до рязко намаляване на концентрацията на албумин в кръвта и значително увеличаване на глобулините.

Ултразвуково изследване на коремните органи е безболезнен и безопасен начин за диагностика. Тя ви позволява да определите размера на вътрешните органи, както и да идентифицирате настъпилите промени. Най-точен изследователски метод е чернодробната биопсия, която ви позволява да определите формата и етапа на патологията, както и да изберете най-ефективния метод за лечение. Въз основа на резултатите може да се прецени степента на процеса и тежестта, както и вероятния резултат.

Лечение на хроничен хепатит

Лечението на хроничен хепатит е насочено към премахване на причината за патологията, облекчаване на симптомите и подобряване на общото състояние. Терапията трябва да бъде изчерпателна. На повечето пациенти се предписва основен курс, насочен към намаляване на натоварването на черния дроб. Всички пациенти с хроничен хепатит се нуждаят от намаляване на физическото натоварване, показват нискоактивен начин на живот, полу-легло, минимално количество лекарства, както и пълноценна диета, обогатена с протеини, витамини, минерали (диета № 5). Често се използва при витамини: B1, B6, B12. Необходимо е да се изключат мастни, пържени, пушени, консервирани храни, подправки, силни напитки (чай и кафе), както и алкохол.

При констипация се проявяват леки слабителни средства, които подобряват храносмилането - ензимните препарати без жлъчка. За предпазване на чернодробните клетки и ускоряване на процеса на възстановяване, се предписват хепатопротектори. Те трябва да се приемат до 2-3 месеца, желателно е да се повтори курсът на приемане на такива лекарства няколко пъти в годината. При тежък астено-вегетативен синдром се използват мултивитамини, естествени адаптогени.

Вирусният хроничен хепатит е слабо податлив на терапия, голяма роля играят имуномодулаторите, които индиректно засягат микроорганизмите, активирайки имунитета на пациента. Забранено е използването на тези лекарства самостоятелно, тъй като те имат противопоказания и признаци.

Сред тези лекарства заемат специално място интерфероните. Те се предписват под формата на интрамускулни или подкожни инжекции до 3 пъти седмично; това може да доведе до повишаване на телесната температура, следователно е необходимо да се вземат антипиретични лекарства преди инжектирането. Положителен резултат след лечение с интерферон се наблюдава в 25% от случаите на хроничен хепатит. При деца тази група лекарства се използва под формата на ректални свещички. Ако състоянието на пациента позволява, се провежда интензивна терапия: препарати на интерферон и антивирусни средства се използват във високи дози, например, комбинират интерферон с рибавирин и римантадин (особено при хепатит С).

Постоянното търсене на нови лекарства е довело до развитието на пегилирани интерферони, в които молекулата на интерферона е свързана с полиетилен гликол. Поради това лекарството може да остане в тялото по-дълго и да се бори с вирусите дълго време. Такива лекарства са много ефективни, позволяват да се намали честотата на приема им и да се удължи периодът на ремисия на хроничния хепатит.

Ако хроничен хепатит е причинен от интоксикация, тогава трябва да се извърши детоксикационна терапия, както и да се предотврати проникването на токсини в кръвта (изтегляне на наркотици, алкохол, оттегляне от химическото производство и др.).

Автоимунният хроничен хепатит се лекува с глюкокортикоиди в комбинация с азатиоприн. Хормонални лекарства се приемат през устата, след като началото на ефекта от тяхната доза се намали до минимално приемливо. При липса на резултати се предписва чернодробна трансплантация.

Профилактика и прогноза на хроничен хепатит

Пациентите и носителите на хепатитни вируси не представляват голяма опасност за други хора, тъй като се изключва инфекция от въздушни капчици и домакинства. Можете да се заразите само след контакт с кръв или други телесни течности. За да намалите риска от развитие на патология, трябва да използвате бариерна контрацепция по време на полов акт, не приемайте хигиенни продукти на други хора.

Човешки имуноглобулин се използва за спешна профилактика на хепатит В на първия ден след възможна инфекция. Показана е и ваксинация срещу хепатит В. Специфична профилактика за други форми на тази патология не е разработена.

Прогнозата за хроничен хепатит зависи от вида на заболяването. Лекарствените форми са почти напълно излекувани, автоимунните също се повлияват добре от терапията, вирусът рядко се разрешава, най-често се трансформират в цироза на черния дроб. Комбинацията от няколко патогени, като хепатит В и D, причинява развитието на най-тежката форма на заболяването, която прогресира бързо. Липсата на адекватна терапия в 70% от случаите води до цироза на черния дроб.

Хроничен хепатит С: симптоми и лечение

Хроничният хепатит С е вирусно възпалително заболяване на черния дроб, причинено от кръвен вирус. Според статистиката, първият хепатит С в 75-85% от случаите става хроничен, а инфекцията с вируса С заема водеща позиция по броя на тежките усложнения. Тази болест е особено опасна, тъй като в продължение на шест месеца или няколко години тя може да бъде напълно безсимптомна и нейното присъствие може да бъде открито само чрез извършване на сложни клинични кръвни тестове. Впоследствие болестта може да доведе до развитие на рак или цироза на черния дроб.

В тази статия ще ви запознаем с причините, проявите, методите за диагностика и лечение на хроничен хепатит С. Тази информация ще ви помогне да разберете същността на това опасно заболяване и можете да вземете правилното решение за необходимостта от лечение от специалист.

Известно е, че в различни страни на света са открити около 500 милиона случая на инфекция с вируса на хепатит С. В развитите страни честотата на заболяването е около 2%. В Русия бяха открити около 5 милиона заразени. За съжаление, всяка година тези цифри нарастват и рискът от инфекция сред наркоманите, които използват наркотични вещества за интравенозно приложение, е особено висок.

Експертите са загрижени за степента на разпространение на тази инфекция и предполагат, че в продължение на 10 години броят на пациентите с усложнения от това опасно заболяване може да се увеличи няколко пъти. Според техните изчисления, сега цирозата се открива при приблизително 55% от пациентите, а ракът на черния дроб - при 70%. Впоследствие тези цифри могат да се увеличат, а броят на смъртните случаи ще се увеличи 2 пъти. Световната здравна организация обръща голямо внимание на изучаването на тази опасна болест и провежда редовни проучвания, свързани с хепатит С. Всички получени данни непрекъснато се предават на обществеността, за да подпомогнат борбата с това заболяване.

Колко опасно е това заболяване

Поради тежестта на усложненията, хроничният хепатит С често се нарича нежен убиец и затова много хора задават въпроса: „Колко години може да живееш с такава болест?“ Отговорът не може да бъде недвусмислен.

Самият вирус, провокиращ това заболяване, не е пряка причина за смърт. Въпреки това, по-късно това заболяване води до развитие на тежки и необратими усложнения, които могат да доведат до увреждане и смърт на пациента.

Според специалистите мъжете са най-податливи на тази болест, усложненията им се развиват няколко пъти по-често от жените. Освен това, медицинските наблюдения показват, че пациентите с хроничен хепатит С могат да живеят в продължение на много години, докато получават адекватно поддържащо лечение.

Едновременно с това, експертите отбелязват, че при някои пациенти животозастрашаващи усложнения се развиват в рамките на кратък период (10-15 години) след заразяването. Също толкова важно по отношение на ефективността на лечението и прогнозата е начинът на живот на пациента - неспазването на препоръките на лекаря и консумацията на алкохол значително увеличават риска от фатален изход.

причини

Причината за хроничен хепатит С е инфекция с вируса на хепатит С (или HCV инфекция). Източникът на инфекцията става болен човек, страдащ от различни форми на това заболяване. Патогенът се намира в кръвта и други телесни течности (сперма, урина и др.).

Когато е инфектиран, вирусът на хепатит С влиза в кръвния поток. Начините на заразяване могат да бъдат както следва:

• неспазване на санитарни и хигиенни норми при инвазивни медицински процедури или козметични процедури (инжекции, хемодиализа, стоматологични и хирургични процедури и др.);
• трансфузия на донорска кръв, която не е тествана за тази инфекция;
• незащитен секс;
• посещение на салони за извършване на маникюр, пиърсинг или татуировки в нехигиенични условия;
• използването на други продукти за лична хигиена (самобръсначки, маникюр, четки за зъби и др.);
• използването на една спринцовка от лица, страдащи от наркотична зависимост;
• от майка към дете (в редки случаи: когато бебето влезе в контакт с кръвта на майката, докато преминава през родовия канал или ако целостта на плацентата е компрометирана по време на бременност).

Вирусът на хепатит С не може да се предава чрез обикновен домашен контакт, чрез слюнка, обикновени ястия или с прегръдки. Инфекцията е възможна само когато патогенът влезе в кръвта.

Причинителят на хепатит С има генетична вариабилност и е способен на мутации. Специалистите успяха да идентифицират 6 от основните му типове и над 40 подтипа на HCV инфекцията. Тези свойства на вируса водят до факта, че той много често успява да „заблуди” имунната система. Впоследствие такава вариабилност води до преминаване на болестта в хронична форма.

В допълнение, остър хепатит С често не се диагностицира, тъй като протича в латентна форма и може да бъде открит само случайно, когато се открие в кръвта с ензимен имуноанализ за маркер за остър вирусен хепатит С анти-HCV-IgM, който продължава в кръвта на пациента за не повече от 6 месеца.

Преминаването на болестта към хроничната форма се наблюдава незабелязано. През годините пациентът все повече се влошава от увреждане на чернодробната тъкан и има фиброзни промени, които водят до дисфункция на този орган.

симптоми

Преходът от остър хепатит С към хроничен винаги е дълъг. В продължение на няколко години болестта причинява разрушаване на чернодробната тъкан, води до развитие на фиброза и пролиферацията на съединителната тъкан възниква на мястото на увреждането. Постепенно органът престава да функционира нормално и пациентът развива цироза на черния дроб, проявяващ се със симптомите, характерни за това заболяване.

Първите признаци на хроничен хепатит С са много сходни и неспецифични, тъй като симптомите възникват по време на острата фаза на заболяването:

• признаци на интоксикация;
• честа слабост и умора;
• намалена производителност;
• склонност към вирусни и катарални заболявания, алергични реакции;
• храносмилателни разстройства;
• температурни колебания: от повишаване до незначителни числа до появата на интензивна топлина;
• честото гадене (понякога повръщане);
• загуба на апетит и загуба на тегло;
• главоболие (може да прилича на мигрена).

Пациенти с хроничен хепатит С могат да развият заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, ставите, кожата и отделителната система. При сондиране може да се открие уголемен черен дроб и далак и при извършване на кръвни изследвания могат да бъдат открити признаци на намалена чернодробна функция.

Основните симптоми на хроничен хепатит С обикновено се проявяват само на етапа на чернодробна цироза:

• болка и тежест в десния хипохондрий;
• жълтеница;
• появата на телеангиектазия на горната част на тялото;
• увеличаване на корема;
• повишени усещания за слабост и общо неразположение.

При някои пациенти хроничният хепатит С провокира растежа на хепатоцелуларен карцином, който се проявява със следните симптоми:

• прогресивна слабост и симптоми на обща интоксикация;
• усещания за налягане и тежест в черния дроб;
• бързо увеличаваща се хепатомегалия;
• неоплазма, която е подвижна на повърхността на черния дроб и не се отделя от органа;
• болка в черния дроб;
• значителна загуба на тегло.

В по-късните стадии на развитие на тумора, пациентът развива жълтеница, развива се асцит и се появяват вени на предната повърхност на корема. Освен това може да има повишена температура и признаци на нарушено храносмилане: повръщане, гадене, загуба на апетит.

Според статистиката смъртта от хроничен хепатит С възниква при 57% от общия брой пациенти, които вече са развили цироза на черния дроб и при 43% от пациентите с хепатоцелуларен карцином.

Усложнения при хроничен хепатит С

Поради хроничното протичане на HCV инфекция, могат да се развият следните тежки патологии:

диагностика

Поради факта, че хроничен хепатит С може да бъде асимптоматичен за дълго време, трябва да се извърши комплексна диагностика за откриване на това заболяване. При интервюиране на пациент, лекарят задължително ще изясни възможните епизоди от живота на пациента, които могат да доведат до вирусна инфекция и информация за начина на живот. В допълнение, специалистът внимателно изследва оплакванията на пациента и го изследва (изследва черния дроб и далака, оценява цвета на лигавиците и кожата).

За да потвърдите диагнозата "хроничен хепатит С", пациентът е предписан:

• серологични тестове: ELISA тест за антигени на вируса на HCV и тест за имуноглобулин RIBA;
• PCR - тест за откриване на РНК вирус (извършва се два пъти, защото може да даде фалшиво положителни резултати).

След провеждане на тестовете, пациентът се подлага на кръвни изследвания, за да се провери нивото на ALT (аланин аминотрансфераза - ензим, който отразява увреждане на чернодробните клетки) и откриването на антитела срещу HCV. Провеждането на такива лабораторни изследвания се препоръчва най-малко 1 път на месец. При нормални показатели на АЛАТ на фона на наличието на антитела срещу НСV, открити в продължение на няколко месеца, пациентът се счита за носител на вируса на хепатит С.

Ако резултатите от тестовете показват развитието на хроничен хепатит, се извършва PCR тест за оценка на вирусния товар и активност, което ви позволява да определите активността и скоростта на размножаване на вирусите. Колкото по-висока е тази цифра, толкова по-вероятно е прогнозата за ниска ефективност на антивирусната терапия. С нисък вирусен товар шансовете за успешно лечение са по-високи.

За оценка на състоянието на черния дроб пациентите получават следните видове изследвания:

• биохимични кръвни тестове за оценка на чернодробни проби;
• коагулация;
• Ултразвук, КТ, ЯМР на черния дроб;
• чернодробна биопсия (в трудни случаи).

След поставянето на диагнозата, пациентът трябва да се подложи на курс на подготвителен преглед преди предписване на лечението:

• клинични изследвания на кръв и урина;
• кръвни тестове за HIV, сифилис и други инфекциозни и полово предавани болести;
• коагулация;
• анализ на тироидни хормони.

Ако се установи високо ниво на хемоглобин в кръвния тест, на пациента се възлага допълнително проучване за оценка на нивото на серумното желязо.

лечение

Лечението на хроничен хепатит включва назначаването на антивирусна терапия и диета. За да се подобрят резултатите от борбата с болестта, се препоръчва пациентът да бъде хоспитализиран в специализирана клиника. В такива медицински центрове има всички необходими средства за лечение (лекарства и оборудване), които се назначават от висококвалифицирани специалисти (специалисти по инфекциозни болести, хепатолози и гастроентеролози).

Медикаментозна терапия

Антивирусните лекарства се предписват на всички пациенти с потвърдена диагноза и пациенти с признаци на умерени или тежки некротични лезии. Етиопатогенетичното лечение е показано при откриване на чернодробна фиброза, придружено от повишени нива на ALT.

Следните лекарства могат да бъдат включени в плана за лечение на хроничен хепатит С:

• интерферони и други средства с антивирусна активност;
• имуносупресори (преднизолон, азатиоприн и др.);
• комбинирани средства;
• патогенетични лекарства и др.

Интерфероните се предписват чрез курсове, продължителността на такава монотерапия може да бъде около 12 месеца (до пълното изчезване на антитела към вируса от кръвта на пациента 3 месеца след началото на приема на лекарството).

Прилагането на интерферон не може да се извършва в следните клинични случаи:

• чести епизоди на епилепсия;
• конвулсии;
• депресирано състояние;
• психични разстройства;
• декомпенсирана цироза на черния дроб;
• склонност към тромбоза;
• тежка патология на кръвоносните съдове и сърцето;
• пациентът е трансплантирал донорните органи.

В такива случаи на жени може да се прилага монотерапия с интерферон:

• ниска концентрация на антитела срещу вируса на хепатит С;
• възраст на пациента не е повече от 40 години;
• нормални нива на желязо;
• минимални промени в чернодробната тъкан;
• пациентът няма излишно тегло;
• увеличаване на нивото на AlAT и др.

На останалите пациенти се предписва комбинирано лечение в продължение на 6 месеца или повече. На този фон, поне 1 път месечно, пациентът трябва да се подложи на кръвни изследвания, за да оцени ефективността на предписаните лекарства. Ако след 3 месеца няма значително подобрение, лекарят преглежда и променя плана за лечение. По време на такива курсове на лечение пациентът може да изпита различни нежелани реакции под формата на гадене, анемия, световъртеж и др.

За лечение на хроничен хепатит С се предписват антивирусни средства. Те не могат да бъдат получени в следните случаи:

В допълнение, когато се предписват лекарства за лечение на хепатит С, лекарят трябва да вземе под внимание съпътстващите заболявания, присъстващи в пациента.

За комбинираното антивирусно лечение най-често се използва комбинация от следните инструменти:

Многобройни изследвания показват, че индивидуално тези лекарства нямат висока активност, но когато се прилагат заедно, тяхната ефективност се увеличава значително и те могат да се борят с вируса на хепатит С. Отделянето им се препоръчва само ако пациентът има противопоказания за приемане на едно от лекарствата.

Освен това през последните години за лечение на хепатит С са използвани иновативни лекарства с директно антивирусно действие, което значително повишава ефективността на борбата срещу болестта. Методът на използването им се нарича "тройна терапия". Такива фондове вече са регистрирани в Русия и се продават в специализирани аптеки. Тяхната цел е особено препоръчителна за пациенти, при които:

• вече е развита цироза на черния дроб;
• заболяването е причинено от инфекция с първи генотип на HCV вируса;
• предписаната антивирусна терапия не е била ефективна;
• след успешно антивирусно лечение, се развива рецидив.

Следните най-нови антивирусни средства, които са протеазни инхибитори, могат да се прилагат за тройна терапия:

Тези иновативни лекарства за лечение на хепатит С се предписват от лекар в отсъствието на противопоказания и се приемат само според индивидуални, направени от специалист, схеми. Както при приема на други антивирусни лекарства, пациентът периодично се подлага на кръвни изследвания, а продължителността на лечението се определя от показателите на вирусологичния отговор.

За да се възстановят функциите на черния дроб на фона на първичното лечение на хроничен хепатит С, на пациентите се предписват хепатопротектори. В допълнение, за да се осигури общото състояние, се препоръчват симптоматични средства:

• спазмолитици;
• ензими;
• пробиотици;
• детоксикация и антихистамини;
• витамини.

Ако е необходимо, може да се извърши плазмофереза ​​за детоксикация на тялото.

След предписване на курс на лечение, пациентът трябва да премине кръвни тестове за нивото на антителата на вируса на хепатит С:

• 1-во проучване - 14 дни след началото на лечението;
• Второ проучване - месец след началото на терапията.

Последващите тестове се провеждат поне веднъж месечно.

Ако след началото на лечението пациентът има обостряне на съществуващи хронични заболявания, лекарят предписва консултации на специализирани специалисти. След като анализира всички получени данни, той извършва корекция на плана за лечение.

С развитието на усложнения от заболяването (цироза или рак на черния дроб), курсът на лечение се допълва с подходящи методи.

диета

Пациентите с хроничен хепатит С се препоръчват да следват диета № 5 през целия си живот, което спомага за улесняване на функционирането на черния дроб. Пациентът трябва да промени графика на хранене и да премине на частична храна. Храната трябва да се приема 6-7 пъти на ден на по-малки порции. Освен това трябва да пиете достатъчно вода. Всички пациенти с хроничен хепатит С трябва да се отърват от вредните навици: пушене, алкохол и наркотици.

При хроничен хепатит С се забранява използването на следните продукти:

• мазни меса или риба;
• животински мазнини;
• мастни млечни продукти;
• пушено месо;
• пържени храни;
• кисели краставички;
• мариновани гъби;
• пикантни подправки;
• кокоши яйца (можете да ядете само омлет от протеин);
• хайвер от риба;
• консерви от месо и риба;
• зърна;
• ядки;
• месни бульони;
• колбаси;
• шоколад;
• Масло торти;
• Газирани напитки;
• продукти с консерванти, багрила и химически хранителни добавки.

Пациентите могат да включват в диетата си:

• вегетариански предястия;
• диетично месо;
• Растителни масла;
• житни растения;
• пикантни сушени компоти;
• сушени плодове;
• естествен мед;
• билкови чайове и др.

Кой лекар да се свърже

План за лечение на хроничен хепатит С трябва да бъде изготвен от хепатолог, който има опит в лечението на това заболяване. При необходимост за по-нататъшно лечение на пациента могат да се свържат и лекари от други специализации: специалист по инфекциозни заболявания, гастроентеролог и диетолог. За целите на антивирусната терапия и изключването на възможни усложнения, на някои пациенти се препоръчва да се консултират със специалисти (кардиолог, ендокринолог и др.), Участващи в лечението на съпътстващи заболявания.

Хроничният хепатит С се отнася до заболявания, които изискват навременно лечение и постоянно наблюдение от лекар. Това заболяване може да бъде асимптоматично за дълго време и да доведе до развитие на тежки и животозастрашаващи усложнения. За своевременно откриване на лица, изложени на риск от инфекция с вируса на хепатит С, трябва редовно да се подлагат на лабораторни тестове, за да се установи фактът на инфекцията.

Съюз на педиатрите на Русия, гастроентеролог Анушенко А. О. говори за хроничен хепатит С при деца:

Вирусният хепатит С е остър и хроничен. Причини, симптоми и лечение

Хепатит С (вирусен хепатит С, НСV, хепатит С) е антропонотно инфекциозно заболяване с контактен механизъм на предаване на патогена, характеризиращ се с лек или субклиничен ход на острия период на заболяването, често образуване на хроничен хепатит С, възможно развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином.

Кодове ICD-10
V17.1. Остър хепатит С.
V18.2. Хроничен хепатит С.

Хепатит С вирус

Причинителят - вирусът на хепатит С (HCV), принадлежи към семейството Flaviviridae. Вирусът има липидна мембрана, сферична форма, средният диаметър е 50 nm, нуклеокапсидът съдържа едноверижна линейна РНК. Геномът съдържа около 9600 нуклеотида. В генома на HCV има два региона, единият от които (локус co, E1 и E2 / NS1) кодира структурните протеини, които съставят вириона (нуклеокапсид, мембранни протеини), а другият (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) - неструктурни (функционални) протеини, които не са част от вириона, но имат ензимна активност и са жизненоважни за вирусна репликация (протеаза, хеликаза, РНК-зависима РНК полимераза). Изследването на функционалната роля на протеините, кодирани в неструктурната област на генома на HCV и участващи в репликацията на вируса, е от изключително значение за създаването на нови лекарства, които могат да блокират вирусната репликация.

Установено е, че HCV циркулира в човешкото тяло като смес от мутантни щамове, които са генетично различни един от друг и се наричат ​​"квазивиди". Особеността на генома на HCV е неговата висока мутационна вариабилност, способността да се променя постоянно нейната антигенна структура, което позволява на вируса да избегне имунната елиминация и да продължи дълго време в човешкото тяло. Според най-разпространената класификация се разграничават шест генотипа и над сто подтипове на HCV. Различни генотипи на вируса циркулират в различни райони на Земята. Така в Русия преобладават генотипи 1б и 3а. Генотипът не засяга изхода на инфекцията, но ви позволява да предскажете ефективността на лечението и в много случаи определя продължителността му. Пациентите, заразени с генотипи 1 и 4, реагират по-слабо на антивирусната терапия. Като експериментален модел за изследване на HCV, само шимпанзетата могат да действат.

Епидемиология на хепатит С

Вирусен хепатит С - антропоноза;

Единственият източник (резервоар) на патогена е човек с остър или хроничен хепатит. Вирусният хепатит С се нарича инфекция с контакт (механизъм на кръвен контакт) на предаване на патогена, чието изпълнение се осъществява естествено (вертикално - когато вирусът се предава от майка на дете, контакт - при използване на домакински вещи и по време на сексуален контакт) и изкуствени (артефактни) начини.

Изкуственият път на инфекция може да се осъществи чрез кръвопреливане на заразена кръв или негови препарати и всякакви парентерални манипулации (медицински и немедицински), придружени от нарушаване на целостта на кожата и лигавиците, ако манипулациите са извършени с инструменти, заразени с кръв, съдържаща HCV.

Естествените начини на заразяване с хепатит С се прилагат по-рядко, отколкото при хепатит В, което вероятно се дължи на по-ниската концентрация на HCV в биологичните субстрати. Рискът от заразяване на дете със серопозитивна майка е средно 2%, като се увеличава до 7%, когато HCV РНК се открива в кръвта на бременна жена, до 10%, ако жената практикува интравенозна употреба на наркотици, и до 20%, ако бременната жена има HCV и HIV инфекция. Заразените майки не са противопоказани за кърмене, но ако има пукнатини в зърната, според някои изследователи, кърменето трябва да се избягва. Инфекцията рядко се предава от дете на дете, така че посещаването на училище на дете и общуването с други деца, включително контактните спортове, не е ограничено. Няма нужда да се ограничават контактите в домакинството, с изключение на тези, които могат да доведат до контакт със заразена кръв (използване на обща четка за зъби, самобръсначка, аксесоари за нокти и др.).

Инфекцията на постоянни сексуални партньори на носители на HCV рядко се случва чрез сексуален контакт. Ето защо, препоръчвайки, че носителите на HCV трябва да бъдат информирани за инфекцията на техните сексуални партньори, трябва да се подчертае, че рискът от предаване по време на полов акт е толкова малък, че някои експерти смятат, че употребата на презервативи не е задължителна. При голям брой сексуални партньори вероятността от инфекция се увеличава.

Особена опасност при разпространението на HCV е интравенозното приложение на наркотични вещества без да се спазват правилата за безопасни инжекционни практики. Повечето от новорегистрираните пациенти с ОГС (70-85%) имат индикации за интравенозно приложение на наркотични вещества. Повишаването на честотата на хепатит С в Русия през 90-те години се дължи на увеличаването на наркоманията. Според експерти, в Русия има повече от 3 милиона души, които използват наркотични и психотропни вещества, сред тях през последните години броят на анти-HCV позитивите се е увеличил 3-4 пъти, така че тази категория хора представлява особена опасност като източник на хепатит С. Той също приема пациенти на хемодиализа, пациенти с онкологична и хематологична патология и други, получаващи дългосрочно и повторно стационарно лечение, както и медицински работници, които имат контакт с кръв и донори. HCV инфекцията е възможна и при преливане на заразени кръвни продукти, въпреки че през последните години, поради задължителното определяне на анти-HCV в донорите, броят на лицата, заразени с кръвопреливане, намалява драстично и съставлява 1-2% от всички инфекции. Въпреки това, дори използването на високочувствителен метод ELISA за тестване на дарена кръв не елиминира напълно вероятността от предаване на тази инфекция, затова през последните години в трансфузиологичната служба е въведен метод за поставяне под карантина на кръвните продукти. В някои страни по света кръвта на донорите се изследва за наличието на HCV РНК чрез PCR. Причинителят може да се предава не само по време на парентерални медицински процедури (инжекции, стоматологични и гинекологични процедури, гастро-колоноскопия и др.), Но и по време на татуиране, ритуални разрези, по време на пиърсинг, маникюр, педикюр и др. в случай на употреба на инструменти, заразени с заразена кръв.

Естествената чувствителност на хората към HCV е висока. Вероятността от инфекция до голяма степен определя инфекциозната доза. Антителата, открити в тялото на инфектиран човек, нямат защитни свойства и тяхното откриване не показва образуването на имунитет (показана е възможността за повторно заразяване на HCV с различен и хомоложен щам).

HCV в света е заразен с около 3% от населението (170 милиона души), приблизително 80% от хората, които са имали остра форма на заболяването, образуването на хроничен хепатит. Хроничната HCV инфекция е една от основните причини за чернодробна цироза и най-честата индикация за ортотопична чернодробна трансплантация.

Анализът на честотата на острия хепатит С у нас показва, че през 2000 г. в сравнение с 1994 г. (първата година на официалната регистрация) заболеваемостта се е увеличила почти 7 пъти: от 3,2 на 20,7 на 100 хил. Души. От 2001 г. насам честотата на острия хепатит С започва да намалява, а през 2006 г. тази цифра е 4,5 на 100 хил. Души. Трябва да се има предвид, че официалните данни за регистрацията вероятно не са пълни, тъй като е невъзможно да се вземат предвид онези случаи на остър вирусен хепатит, които се появяват без жълтеница (при остър хепатит С делът на тези пациенти е около 80%). Основната група от случаи са хора на възраст 20-29 години и юноши. В Русия рязкото нарастване на случаите на остър вирусен хепатит, наблюдавано през 1996—1999 г., е заменено от епидемия от хроничен вирусен хепатит. Делът на вирусния хепатит С в структурата на хроничното чернодробно увреждане достига повече от 40%.

Патогенеза на хепатит С

Патогенезата на хепатит С не е добре разбрана.

След заразяване с HCV, хематогенно навлиза в хепатоцитите, където основно се репликира. Увреждането на чернодробните клетки се причинява от директния цитопатичен ефект на вирусните компоненти или вирус-специфичните продукти върху клетъчните мембрани и хепатоцитните структури и имунологично медиирано (включително автоимунно) увреждане, насочено към вътреклетъчни HCV антигени. Курсът и резултатът от HCV инфекцията (елиминиране на вируса или неговата персистентност) определят преди всичко ефективността на имунния отговор на микроорганизма. В острата фаза на инфекцията нивото на HCV РНК достига високи концентрации в серума през първата седмица след инфекцията. При острия хепатит С (както при хора, така и в експеримента) специфичният клетъчен имунен отговор се забавя с поне един месец, а хуморалният отговор - с два месеца, вирусът "подобрява" адаптивния имунен отговор. Развитието на жълтеница (вследствие на Т-клетъчно увреждане на черния дроб) рядко се наблюдава при остър хепатит С. Около 8–12 седмици след заразяването, когато има максимално увеличение на нивото на АЛАТ в кръвта, се наблюдава намаляване на титъра на HCV РНК. Антителата към HCV се откриват по-късно и могат напълно да отсъстват, а външният им вид не означава края на инфекцията. Повечето пациенти развиват хроничен хепатит С с относително стабилен вирусен товар, който е с 2-3 порядъка по-нисък, отколкото в острата фаза на инфекцията. Само малка част от пациентите (около 20%) се възстановяват, HCV РНК престава да се открива чрез стандартни диагностични тестове. Изчезването на вируса от черния дроб и евентуално от други органи се появява по-късно, отколкото от кръвта, тъй като връщането на виремията се открива при някои пациенти и експериментални шимпанзета дори 4-5 месеца след като НСV РНК престане да се открива в кръвта. Все още не е известно дали вирусът изчезва напълно от тялото. При почти всички пациенти, които се възстановяват спонтанно от остър хепатит С, може да се наблюдава силен поликлонален Т-клетъчен специфичен отговор, който убедително доказва връзката между продължителността и силата на специфичния клетъчен имунен отговор и благоприятния изход на заболяването.

Обратно, клетъчният имунен отговор при пациенти с хронична HCV инфекция обикновено е слаб, тесно фокусиран и / или краткотраен. Вирусните и гостоприемниковите фактори, отговорни за неспособността на имунния отговор да контролират HCV инфекцията, не са добре разбрани. Известно е явлението избягване от контрола на имунния отговор на гостоприемника, което се дължи на високата мутационна променливост на HCV генома, което води до способността на вируса да продължи (вероятно през целия живот) персистентност в човешкото тяло.

При инфекции с HCV могат да се появят различни екстрахепатални лезии, дължащи се на имунопатологични реакции на имунокомпетентни клетки, които са или имуноклетъчни (грануломатоза, лимфомакрофагални инфилтрати), или имунокомплексни реакции (васкулит с различна локализация).

Морфологичните промени в черния дроб при хепатит С не са специфични. Предпочитана лимфоидна инфилтрация на порталните тракти с образуване на лимфоидни фоликули, лимфоидна инфилтрация на лобулите, стъпална некроза, стеатоза, увреждане на малките жлъчни пътища, чернодробна фиброза, които се срещат в различни комбинации и определят степента на хистологичната активност и стадия на хепатита. Възпалителната инфилтрация при хронична инфекция с HCV има свои характеристики: лимфоцитите преобладават в порталните тракти и около лезиите и смъртта на хепатоцитите, което отразява участието на имунната система в патогенезата на чернодробното увреждане. В хепатоцитите се наблюдава мастна дистрофия, докато чернодробната стеатоза е по-изразена, когато е инфектирана с генотип 3а, в сравнение с генотип 1. Хроничният хепатит С, дори и с ниска степен на хистологична активност, може да съпътства развитието на чернодробна фиброза. Не само порталната и перипорталната зони на лобулите са изложени на фиброза, но често се открива и перивенна фиброза. Тежка фиброза води до развитие на цироза (дифузна фиброза с образуване на фалшиви лобове), на фона на която е възможно развитието на хепатоцелуларен карцином. Чернодробна цироза се развива при 15-20% от пациентите с изразени възпалителни промени в чернодробната тъкан. Понастоящем, в допълнение към морфологичното описание на получените биопсични образци, са разработени няколко системи за числено оценяване, които позволяват полуколичествено (класифициране) определяне на IHA - активността на възпалително-некротичния процес в черния дроб, както и стадия на заболяването, определен от степента на фиброза (индекс на фиброза). Въз основа на тези показатели, определят прогнозата на заболяването, стратегията и тактиката на антивирусната терапия.

Симптоми и клинична картина на хепатит С

Инфекцията с HCV води до развитие на остър хепатит С, в 80% от случаите, които се срещат в безцветна форма без клинични прояви, в резултат на което острата фаза на заболяването рядко се диагностицира. Инкубационният период при остър хепатит С варира от 2 до 26 седмици (средно 6-8 седмици).

класификация

• При наличие на жълтеница в острата фаза на заболяването:
- Жълтеница.
- Anicteric.
• За продължителността на потока.
- Остра (до 3 месеца).
- Продължително (повече от 3 месеца).
- Хронична (повече от 6 месеца).
• Чрез гравитация.
- Лесно.
- Средно тежка категория.
- Heavy.
- Фулминантен.
• Усложнения.
- Чернодробна кома.
• Резултати.
- Възстановяване.
- HGC.
- Цироза на черния дроб.
- Хепатоцелуларен карцином.

Основни симптоми и динамика на тяхното развитие

Клиничните симптоми на острия хепатит С не се различават съществено от тези при други парентерални хепатити. Протектичният период варира от няколко дни до 2 седмици, може да липсва при 20% от пациентите.

В претекстичния период най-често преобладава астено-вегетативният синдром, който се проявява със слабост и умора. Често се наблюдават диспептични нарушения: загуба на апетит, дискомфорт в десния хипохондрия, гадене и повръщане. Синдромът на артралгия е много по-рядко срещан, сърбежът е възможен. Иктеричният период е много по-лесен, отколкото при други парентерални хепатити. Водещите симптоми на острия период са слабост, загуба на апетит и чувство на абдоминален дискомфорт. Гадене и сърбеж се срещат при една трета от пациентите, замайване и главоболие при едно от всеки пет, повръщане при всеки десети пациент. На практика при всички пациенти черният дроб е увеличен в 20% от далака.

Остър хепатит С се характеризира със същите промени в биохимичните показатели, както при други парентерални хепатити: повишаване на нивото на билирубин (в аницерна форма, количеството на билирубина съответства на нормалните стойности), значително увеличение на активността на АЛАТ (повече от 10 пъти). Често се забелязва вълнообразната природа на хиперферментацията, която не е съпроводена от влошаване на здравето. В повечето случаи нивото на билирубин се нормализира до тридесетия ден след появата на жълтеница. Други биохимични параметри (седиментни проби, нивото на общите протеинови и протеинови фракции, протромбин, холестерол, алкална фосфатаза) обикновено са в нормални граници. Понякога се записва увеличение на съдържанието на GGT. В хемограмата е налице тенденция към левкопения, жлъчните пигменти се откриват в урината.

Остър хепатит С се среща предимно в умерена форма, при 30% от пациентите в белия дроб. Много рядко се наблюдава тежко протичане на заболяването (рядко) и остър хепатит С, водещ до смърт. При естествения ход на вирусния хепатит С 20-25% от пациентите с остър хепатит С се възстановяват спонтанно, а останалите 75-80% развиват хроничен хепатит С. Крайните критерии за възстановяване от остър хепатит С не се развиват, но може да се каже спонтанно възстановяване. ако пациент, който не е получил специфична антивирусна терапия, на фона на добро здраве и нормален размер на черния дроб и далака, определя нормалните биохимични параметри на кръвта и в кръвния серум; те откриват НСV РНК най-малко две години след претърпяване на остър хепатит С. Фактори, свързани със спонтанното елиминиране на вируса: млада възраст, женски пол и определена комбинация от гени от основния комплекс на хистосъвместимост.

При 70–80% от онези, които са имали остра форма на заболяването, се образува хроничен хепатит, който е най-честата патология при хроничните вирусни лезии на черния дроб. Образуването на хроничен хепатит С може да бъде съпътствано от нормализиране на клиничните и биохимични параметри след острия период, но по-късно се появяват хиперферментация и HCV РНК в серума. Повечето пациенти с биохимични признаци на хроничен хепатит С (70%) имат благоприятен курс (лека или умерена възпалителна активност в чернодробната тъкан и минимална фиброза).

Дългосрочният резултат при тази група пациенти все още не е известен. При 30% от пациентите с хроничен хепатит С заболяването има прогресивно развитие, при някои от тях (12,5% за 20 години, 20-30% за 30 години) се появява цироза на черния дроб, която може да е причина за смърт. Декомпенсирана чернодробна цироза е свързана с повишена смъртност и е показател за чернодробна трансплантация. При 70% от пациентите причината за смъртта е хепатоцелуларен карцином, хепатоцелуларна недостатъчност и кървене. При пациенти с хроничен хепатит С рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином 20 години след инфекцията е 1–5%. В повечето случаи, хепатоцелуларен карцином се случва на фона на цироза на черния дроб с честота 1–4% годишно, 5-годишната преживяемост на пациентите с тази форма на рак е по-малко от 5%.

Независими рискови фактори за прогресиране на фиброзата: мъжки пол, възраст по време на инфекцията (прогресията се появява по-бързо при инфектирани пациенти на 40-годишна възраст), инфекция с други вируси (HBV, HIV), дневна консумация на повече от 40 g чист етанол.

Друг неблагоприятен фактор е наднорменото тегло, което причинява развитието на чернодробна стеатоза, което от своя страна допринася за по-бързото формиране на фиброза. Вероятността за прогресиране на заболяването не е свързана с HCV генотип или вирусен товар.

Особеността на хроничния хепатит С е латентен или слаб симптом в продължение на много години, обикновено без жълтеница. Повишената активност на ALT и AST, откриването на анти-HCV и HCV РНК в серума за най-малко 6 месеца са основните признаци на хроничния хепатит С. Най-често тази категория пациенти се открива случайно, по време на прегледа преди операцията, по време на медицински преглед и др., Понякога пациентите влизат в полето на зрение на лекар само когато се образува цироза на черния дроб и когато има признаци на декомпенсация.

Хроничната HCV инфекция може да съпровожда нормална активност на ALT по време на многократни проучвания за 6-12 месеца, въпреки продължаващата репликация на HCV РНК. Делът на такива пациенти сред всички пациенти с хронична инфекция е 20–40%. При част от тази категория пациенти (15-20%) сериозна чернодробна фиброза може да бъде открита с чернодробна биопсия. Пункционната биопсия на черния дроб е важен диагностичен метод за идентифициране на пациенти с прогресивно сериозно увреждане на черния дроб, които се нуждаят от незабавна антивирусна терапия. Степента на прогресиране на чернодробната фиброза при пациенти с нормална активност на ALT изглежда по-ниска, отколкото при пациенти с повишена активност.

Според различни автори се откриват екстрахепатални прояви на хепатит С при 30-75% от пациентите. Те могат да излязат на преден план в хода на заболяването и да определят прогнозата на заболяването. Курсът на хроничен хепатит С може да бъде придружен от такива имуно-медиирани екстрахепатални прояви като смесена криоглобулинемия, лихен планус, мезангиокапиларен гломерулонефрит, късна кожна порфирия, ревматоидни симптоми. Ролята на НСV в развитието на В-клетъчен лимфом, идиопатична тромбоцитопения, ендокринни (тиреоидитни) и екзокринни жлези (предимно, включване на слюнчените и слъзните жлези в патологичния процес, включително в рамките на синдрома на Шйогрен), очи, кожа, мускули, стави, нервна система и др.

диагностика

Клиничните симптоми на остър хепатит С в значителна част от пациентите са леки, така че диагнозата на острия хепатит С се основава на цялостна оценка на епидемиологичната история по отношение на инкубационния период, жълтеница, увеличаване на билирубина, повече от 10 пъти нивото на АЛАТ, наличие на новодиагностицирани маркери на хепатит С (анти-HCV, HCV РНК) с изключение на други видове хепатит. Като се има предвид, че по-голямата част от пациентите с остър хепатит С нямат клинични признаци (симптоми) на остър хепатит, а наличните серологични и биохимични прояви не винаги позволяват да се разграничи остър хепатит от остро обостряне, диагнозата на острия хепатит С се установява, когато заедно с характерните клинични и епидемиологични и биохимични данни при първичното изследване на серума няма антитела срещу HCV, които се появяват след 4-6 или повече седмици от началото на заболяването. За диагностициране на острия хепатит С може да се прибегне до откриване на вирусна РНК чрез PCR, тъй като тя може да бъде открита още през първите 1-2 седмици от болестта, докато антителата се появяват само след няколко седмици. Използването на тестови системи от трето поколение, много по-чувствителни и специфични, позволява откриването на анти-HCV в серума след 7-10 дни от началото на жълтеницата. Анти-HCV може да бъде открит както при остър хепатит С, така и при хроничен хепатит С.

В същото време, анти-HCV IgM антитела са еднакво често срещани при пациенти с остър и хроничен хепатит С. Така откриването на анти-HCV IgM не може да се използва като маркер на острата фаза на вирусния хепатит С. Освен това, анти-HCV може да циркулира изолирано в кръвта на пациенти, които са се възстановили от остър хепатит С или са в ремисия след елиминиране на HCV РНК в резултат на антивирусна терапия. Съвременните тестови системи могат да повишат откриваемостта на анти-HCV при 98–100% от имунокомпетентните индивиди, докато при имунокомпрометирани пациенти степента на откриване на анти-HCV е много по-ниска. Необходимо е да се помни възможността за фалшиво положителни резултати при провеждане на реакция към анти-HCV, която може да бъде 20% или повече (при пациенти с рак, при автоимунни заболявания и имунодефицити и др.).

За потвърждаване на хроничния хепатит С се използват епидемиологични и клинични данни, динамично определяне на биохимичните параметри и наличието на анти-HCV и HCV РНК в серума. Въпреки това, златният стандарт за диагностициране на хроничен хепатит С е пункционна биопсия на черния дроб, която е показана за пациенти, които имат диагностични критерии за хроничен хепатит. Целите на чернодробната биопсия са да се определи степента на некротични и възпалителни промени в чернодробната тъкан (IGA определение), да се изясни тежестта и степента на фиброза - етапа на заболяването (да се определи индексът на фиброза) и да се оцени ефективността на лечението. Въз основа на резултатите от хистологичното изследване на чернодробната тъкан се определят тактиката на лечение на пациента, показания за антивирусна терапия и прогнозата на заболяването.

Стандарт за диагностика на хепатит С

• Стандарт за диагностика на остър хепатит С.
- Задължителни лабораторни тестове:
- клиничен кръвен тест;
- биохимичен кръвен тест: билирубин, ALT, AST, тимолов тест, протромбинов индекс;
- имунологично изследване: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-HIV;
- определяне на кръвна група, Rh фактор;
- Анализ на урината и жлъчни пигменти (билирубин).
- Допълнителни лабораторни тестове:
- имунологично изследване: HCV РНК (качествен анализ), анти-делта общо, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, CIC, LE клетки;
- биохимичен анализ на кръвта: холестерол, липопротеини, триглицериди, общи протеинови и протеинови фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориди, CRP, амилаза, алкална фосфатаза, GGT, церулоплазмин;
- киселинно-алкално кръвно състояние;
- коагулограма.
- Инструментални изследвания:
- ултразвуково изследване на коремните органи;
- ЕКГ;
- Рентгенова снимка на гърдите.

• Стандарт за диагностика на хроничен хепатит С.
- Задължителни лабораторни тестове:
- клиничен кръвен тест;
- биохимичен кръвен тест: билирубин, ALT, AST, тимолов тест;
- имунологично изследване: Анти-HCV; HBSAg;
- Анализ на урината и жлъчни пигменти (билирубин).
- Допълнителни лабораторни тестове:
- биохимичен кръвен тест: холестерол, липопротеини, триглицериди, общи протеинови и протеинови фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориди, CRP, амилаза, алкална фосфатаза, GGT, церулоплазмин, желязо, тироидни хормони;
- коагулограма;
- определяне на кръвна група, Rh фактор;
- имунологично изследване: HCV РНК (качествен анализ), общо анти-делта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, CIC, LE-клетки, анти-HBC IgM; анти-делта IgM; HBeAg; анти-HBE; HBV ДНК (качествен анализ), автоантитела, анти-HIV, а-фетопротеин;
- фекална окултна кръв.
- Инструментална диагностика (по избор):
- ултразвуково изследване на коремните органи;
- ЕКГ;
- Рентгенография на гръдния кош;
- Перкутанна биопсия на черния дроб;
- EGDS.

Диференциална диагноза на хепатит С

Диференциалната диагноза се извършва с друг вирусен хепатит. При поставяне на диагноза те вземат предвид, на първо място, относително лесния ход на заболяването, характерен за острия хепатит С, със значително по-ниска степен на интоксикационен синдром, с бързо нормализиране на биохимичните показатели. От голямо значение при диференциалната диагноза е динамиката на маркерите на вирусния хепатит.

Таблица Диференциална диагноза на остър хепатит С с остър вирусен хепатит от различна етиология и с заболявания, възникващи със синдром на жълтеница

Показания за консултиране с други специалисти

Наличието на жълтеница, дискомфорт или болка в корема, повишена активност на ALT и AST, липсата на маркери за вирусен хепатит може да изисква съвет от хирург за изключване на обструктивна жълтеница.

Пример за формулиране на диагноза

V17.1. Остър хепатит С, иктеричен вариант, умерена форма (HCV + RNA, anti-HCV +).
V18.2. Хроничен хепатит С, репликативна фаза (HCV RNA + 3а генотип), умерено изразена активност (IGA 10 точки), слаба фиброза (индекс на фиброза 1 точка).

Лечение на хепатит С

Хоспитализацията е показана за остър вирусен хепатит и предполагаем вирусен хепатит.

Mode. диета

Режимът е полуслад с лек и умерен остър хепатит С. При тежки случаи на остър хепатит С, висок покой. При хроничен хепатит С - придържане към работа и почивка, не се препоръчва работа през нощта и в индустрии, свързани с токсични продукти, бизнес пътувания, вдигане на тежести и др.

Съхраняване на диета (за готвене и изключване на дразнещи вещества), таблица 5.

Лечение с хепатит С

Като етиотропно средство при лечението на остър хепатит С се използва стандартен интерферон алфа-2. Възможно е да се увеличи броят на възстановените (до 80-90%) от острия хепатит С, като се използват следните схеми на лечение:

- интерферон алфа-2 до 5 милиона IU интрамускулно дневно в продължение на 4 седмици, след това 5 милиона IU интрамускулно три пъти седмично в продължение на 20 седмици;
- интерферон алфа-2 до 10 милиона IU интрамускулно дневно, докато нивото на трансаминазите се нормализира (което обикновено се появява 3–6 седмици след началото на лечението).

Монотерапията с пегилиран интерферон алфа-2 е ефективна за 24 седмици.

Комплексът от терапевтични мерки при хроничен хепатит С включва основна и етиотропна (антивирусна) терапия. Основна терапия включва диета (таблица № 5), разбира се употреба на лекарства, които нормализират дейността на стомашно-чревния тракт, засягащи функционалната активност на хепатоцитите (панкреатични ензими, хепатопротектори, cholereas, средства за възстановяване на чревната микрофлора и др.).

Необходимо е също да се ограничи физическото натоварване, да се осигури психо-емоционална и социална подкрепа на пациентите и да се лекуват съпътстващи заболявания. Целта на етиотропното лечение на хроничен хепатит С е потискане на вирусната репликация, ликвидиране на вируса от организма и прекратяване на инфекциозния процес. Това е основа за забавяне на развитието на заболяването, стабилизиране или регресиране на патологични промени в черния дроб, предотвратяване на образуването на цироза на черния дроб и първичен хепатоцелуларен карцином, както и подобряване на качеството на живот, свързан със здравния статус.

В момента най-добрият вариант за антивирусно лечение на хроничен хепатит С е комбинираното използване на пегилиран интерферон алфа-2 и рибавирин в продължение на 6-12 месеца (в зависимост от генотипа на вируса, който е причинил заболяването). Стандартното лечение за хроничен хепатит С е стандартен интерферон алфа-2, комбинация от стандартен интерферон алфа-2 и рибавирин, както и комбинация от пегилиран интерферон алфа-2 и рибавирин. Стандартният интерферон алфа-2 се предписва в доза от 3 милиона IU 3 пъти седмично подкожно или интрамускулно, пегилиран интерферон алфа-2а се предписва в доза от 180 µg, пегилиран интерферон алфа-2b - при скорост от 1,5 µg / kg - 1 път седмично. в рамките на 48 седмици с генотип 1 и 4, в рамките на 24 седмици с други генотипове. Ribavirin се приема ежедневно в доза от 800-1 200 mg в две дози, в зависимост от HCV генотипа и телесното тегло.

Създаването на индикации за етиотропно лечение на хроничен генотип С и изборът на адекватна програма за неговото прилагане са от основно значение. Във всеки случай е необходим внимателен диференциран подход при определяне на групата лица, които ще бъдат лекувани. Според препоръките на консенсусни конференции, проведени през 2002 г., антивирусното лечение се провежда само при възрастни пациенти с хроничен хепатит С, в присъствието на HCV РНК в серума и при наличие на хистологични признаци на увреждане на черния дроб.

Лечението не може да се предписва на пациенти с хроничен хепатит С с лека тежест, при които вероятността от прогресия на заболяването при липса на утежняващи фактори (затлъстяване, прекомерна консумация на алкохол, HIV инфекция) е ниска. В тези ситуации е възможно динамично наблюдение на хода на заболяването.

Лечението се предписва на пациенти с хроничен хепатит на F2 или F3 етап в системата METAVIR, независимо от степента на некротично възпаление на черния дроб, както и при пациенти с цироза на черния дроб (с цел получаване на вирусологичен отговор, стабилизиране на процеса в черния дроб, предотвратяване на хепатоцелуларен карцином). След началния курс на лечение при липса на вирусологичен отговор, но при наличие на биохимичен отговор, може да се назначи поддържаща терапия с интерферон алфа-2, за да се забави прогресията на заболяването. Предсказателите на терапевтичния отговор на хроничен хепатит С са гостоприемни фактори и вирусни фактори. Така, пациентите на възраст под 40 години, пациентите с кратка продължителност на заболяването и пациентите са по-склонни да отговорят на терапията с интерферон. По-лошо е, че може да се лекува при пациенти с алкохолна злоупотреба, пациенти с диабет, чернодробна стеатоза и затлъстяване. Следователно, модификацията на диетата преди лечението може да подобри нейните резултати. Процентът на повлияване на лечението е по-висок при пациенти със слаба фиброза, отколкото с фиброза на етап 3-4 или с цироза. Въпреки това, половината от пациентите с чернодробна цироза постигат вирусологичен отговор (с генотип 1 - 37%, без 1 - повече от 70% от пациентите), поради което тази категория пациенти също трябва да получават антивирусна терапия, въпреки че тактиката на нейното прилагане трябва да бъде предмет на корекция. Честотата на успешен вирусологичен отговор при лечението на стандартен и пегилиран интерферон алфа-2 в комбинация с или без рибавирин зависи от HCV генотипа и вирусния товар. Най-често пациентите с генотипи 2 и 3 реагират на лечението, при пациенти с генотипи 1 и 4 вероятността за успешен вирусологичен отговор е значително по-ниска. Пациентите с висок вирусен товар (повече от 850 000 IU / ml) реагират по-слабо на лечението, отколкото пациентите с нисък вирусен товар.

От голямо значение за постигане на ефект при провеждане на антивирусно лечение е придържането на пациента към лечението. Вероятността за постигане на ефекта е по-висока, ако пациентът получи пълен курс на лечение - повече от 80% от дозата на лекарствата за повече от 80% от планираната продължителност на лечението.

Оценката на ефективността на специфичното лечение се извършва въз основа на няколко критерия - вирусологично (изчезване на HCV РНК от серум), биохимично (нормализиране на нивото на ALT) и морфологично (намаляване на индекса на хистологична активност и стадий на фиброза). Има няколко възможни отговора на антивирусното лечение. Ако се регистрира нормализиране на нивата на ALT и AST и изчезването на HCV РНК в кръвния серум непосредствено след края на терапията, тогава става дума за пълна ремисия, биохимичен и вирусологичен отговор в края на лечението.

Наблюдава се стабилен биохимичен и вирусологичен отговор, ако след 24 седмици (6 месеца) след спиране на курса на лечение, серумните нива на ALT в серума се откриват и HCV РНК отсъства. Повтарянето на заболяването се регистрира, когато се повиши нивото на ALT и AST и / или HCV РНК се появи в серума след спиране на лечението.

Липсата на терапевтичен ефект означава отсъствие на нормализиране на ALT и AST и / или запазване на HCV РНК в серума на фона на лечението. Предвиждането на ефективността на антивирусната терапия е възможно чрез оценка на ранния вирусологичен отговор. Наличието на ранен вирусологичен отговор предполага отсъствие на HCV РНК или намаляване на вирусния товар с повече от 2 × lg10 в серума след 12 седмици на лечение.

При регистриране на ранен вирусологичен отговор вероятността от ефективна антивирусна терапия е висока, а отсъствието му показва нисък шанс за постигане на успешен вирусологичен отговор, дори ако пациентът е лекуван в продължение на 48 седмици. В момента, когато се предвижда ефективността на антивирусната терапия, те се фокусират върху бърз вирусологичен отговор - изчезването на HCV РНК 4 седмици след началото на антивирусното лечение.

Продължителността на лечението зависи от HCV генотипа. При генотип 1, ако след 12 седмици от началото на лечението няма серумна HCV РНК, продължителността на лечението е 48 седмици. Ако пациент с генотип 1 има вирусен товар след 12 седмици на лечение, се намалява най-малко с 2 × lg10 в сравнение с изходното ниво, но HCV РНК продължава да се открива в кръвта, необходимо е да се преразгледа HCV РНК на 24-та седмица от лечението.

Ако HCV РНК остане положителна след 24 седмици, лечението трябва да се преустанови. Липсата на ранен вирусологичен отговор позволява да се предскаже недостатъчно по-нататъшно лечение с достатъчна точност и следователно лечението трябва да се спре. При 2-ри или 3-ти генотип, комбинирана терапия с интерферон с рибавирин се провежда в продължение на 24 седмици без определяне на вирусния товар. В четвъртия генотип, както и в първия, се препоръчва комбинирано лечение за 48 седмици. По време на лечението с лекарства от серията интерферон и рибавирин са възможни нежелани събития.

Задължителното състояние на терапията с рибавирин е използването на контрацепция от двамата партньори по време на целия период на лечение (препоръчва се също така да се избягва бременност дори 6 месеца след края на курса на лечение). Страничните ефекти на интерферон и рибавирин понякога са принудени да намаляват дозите (временно или постоянно) или да отменят лекарствата. По време на лечението пациентите трябва да бъдат мониторирани, биохимично наблюдавани (на всеки две седмици в началото на лечението, след това месечно), вирусологичен мониторинг (с генотип 1 - 12 седмици от началото на лечението, с генотип 2 или 3 - в края на лечението). В някои случаи, в края на курса на лечение, се извършва повторна пункционна биопсия на черния дроб за оценка на хистологичната картина.

Прегледайте хемограмата, веднъж на всеки четири месеца - концентрацията на креатинин и пикочна киселина, TSH, ANF.

Поради наличието на общи пътища на предаване на вирусите, хроничният хепатит С често е придружен от инфекция с HBV и / или HIV. Коинфекцията увеличава риска от развитие на цироза на черния дроб, терминална хепатоцелуларна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином, както и смъртността на пациентите в сравнение с тази при пациенти с моноинфекция с HCV. Предварителните данни предполагат, че комбинацията от пегилиран интерферон и рибавирин дава възможност за вирусологичен и / или хистологичен отговор при ХИВ-инфектирани пациенти с хроничен хепатит С. Когато антивирусното лечение се предписва на пациенти с хроничен вирусен хепатит по време на смесена инфекция, изборът на репликация на HBV фаза t и HCV.

Принципите на патогенетичната и симптоматична терапия при остър хепатит С са същите като при други вирусни хепатити. На фона на физическата почивка и диета (таблица № 5), детоксикационната терапия се извършва под формата на обилно пиене или интравенозно вливане на 5-10% разтвор на глюкоза, полиионни разтвори и аскорбинова киселина. Според индивидуални показания се използват протеазни инхибитори, спазмолитици, хемостатични агенти, хипербарна оксигенация, хемосорбция, плазмофереза, лазерна терапия.

перспектива

Прогнозата за остър хепатит С значително се подобри с въвеждането на антивирусна терапия, чието навременно администриране позволява възстановяване при 80-90% от пациентите. В случаите, когато не е било възможно да се диагностицира острата фаза на инфекцията и пациентите не получават антивирусна терапия, прогнозата е по-лоша - хроничен хепатит С се формира при 80% от пациентите, а чернодробна цироза може да се развие при 15-20% от пациентите с прогресивно развитие на заболяването. години. На фона на цироза на черния дроб с честота 1–4% се появява първичен хепатоцелуларен карцином годишно.

Клиничен преглед

Особеността на клиничния преглед на пациенти с вирусен хепатит С е продължителността на лечението.

Пациенти с хепатит С се наблюдават доживотно поради липсата на надеждни критерии за възстановяване, с цел навременно откриване на признаци на реактивиране на инфекцията и корекция на тактиката на наблюдение и лечение.

Списък за проверка на пациента

Вие сте преживели остър хепатит С и трябва да знаете, че изчезването на жълтеницата, задоволителните лабораторни резултати и благосъстоянието не са показатели за пълно възстановяване, тъй като пълното възстановяване на здравето на черния дроб възниква в рамките на 6 месеца. За да се предотврати обострянето на болестта и прехода към хроничната форма, важно е стриктно да се следват медицинските препоръки, свързани с проследяването и прегледа в клиниката, дневния режим, диетата, както и условията на труд.

Mode. диета

Връщане на работа, свързано с висок физически стрес или професионални рискове, е допустимо не по-рано от 3–6 месеца след изписването. Преди това е възможно да се продължи трудовата дейност в режим на лесна работа.

След изписване от болницата трябва да внимавате за хипотермия и да избягвате прегряване на слънцето, не се препоръчва пътувания до южните курорти през първите 3 месеца. Също така трябва да внимавате да приемате лекарства, които имат вторичен (токсичен) ефект върху черния дроб. След нормализиране на биохимичните показатели на кръвта за 6 месеца, участието в спортни състезания е забранено. Тези, които са имали остър хепатит С, са освободени от профилактични ваксинации за 6 месеца. Спортните дейности се ограничават само от комплекс от лечебна гимнастика.

В продължение на 6 месеца след изписването е необходимо да се обърне специално внимание на храненето, което трябва да бъде достатъчно пълно, с пълно изключване на вещества, вредни за черния дроб. Алкохолните напитки (включително бирата) са строго забранени. Храненето през деня трябва да се извършва редовно на всеки 3-4 часа, като се избягва преяждането.

- мляко и млечни продукти във всички форми;
- варено и задушено месо - говеждо, телешко, пилешко, пуешко, заек;
- варена прясна риба - щука, шаран, костур и морска риба (треска, костур);
- зеленчуци, зеленчукови ястия, плодове, кисело зеле;
- зърнени храни и брашно;
- супи от зеленчуци, зърнени храни, млечни супи;

Необходимо е да се ограничи използването:

- месни бульони и супи (ниско съдържание на мазнини, не повече от 1-2 пъти седмично);
- масло (не повече от 50–70 g на ден, за деца - 30–40 g), сметана,
заквасена сметана;
- яйца (не повече от 2-3 пъти седмично протеинови омлети);
- сирене (в малки количества, но не пикантни);
- месни продукти (телешки колбаси, лекарски колбаси, диетични, столове);
- хайвер от сьомга и есетрови риби, херинга;
- домати.

- алкохолни напитки;
- всички видове пържени, пушени и кисели храни;
- свинско, агнешко, гъска, патица;
- пикантни подправки (хрян, пипер, горчица, оцет);
- Сладкарски изделия (сладкиши, сладкиши);
- шоколад, шоколадови бонбони, какао, кафе;
- доматен сок.

Медицинско наблюдение и контрол

Прегледът на тези, които са претърпели вирусен хепатит С, се извършва след 1, 3, 6 месеца, а след това в зависимост от заключението на диспансера. С благоприятен изход, дерегистрацията се извършва не по-рано от 12 месеца след освобождаването от болницата.

Не забравяйте, че само наблюдението на лекар по инфекциозни болести и редовните лабораторни изследвания ще установят факта на вашето възстановяване или прехода на болестта към хроничната форма. В случай на антивирусно лечение, предписано от лекар, трябва стриктно да се спазва режимът на приложение на лекарството и редовно да се извършва лабораторно проследяване на кръвните показатели, тъй като това ще намали вероятността от странични ефекти на лекарството и ще осигури контрол върху инфекцията.

Появата за лабораторно изследване е необходима на гладен ден, строго предписан от лекар.

Първото ви посещение в клиниката на CPE се предписва от лекуващия лекар. Установените срокове за повторни медицински прегледи в клиниката или хепатологичния център са задължителни за всички, които са имали хепатит С.

Ако е необходимо, можете да се свържете с офиса на болниците за проследяване, или в Хепатологичния център, или в поликлиниката на КИЗ, в допълнение към тези условия.

Бъдете внимателни към здравето си!
Строго спазвайте режима и диетата!
Бъдете редовно за медицински прегледи!

Профилактика на хепатит С

Няма специфична превенция, тъй като изразената променливост на HCV генома създава сериозни затруднения при създаването на ваксина.

Неспецифичната профилактика на вирусен хепатит С, както и други парентерални хепатити, включва подобряване на набор от мерки, насочени към предотвратяване на парентерална инфекция в лечебните заведения и немедицинските институции, засилване на борбата срещу наркоманията, повишаване на информираността на населението за предаването на патогени от хепатит С и мерки за предотвратяване на инфекция с този вирус.,

След хоспитализация на пациента се извършва последна дезинфекция. Свържете се с изследваната лаборатория, за да идентифицирате заразени лица.