Хроничен не-калкулен (без холецистит) е хронично полиетиологично възпалително заболяване на жлъчния мехур, съчетано с моторно-тонични нарушения (дискинезии) на жлъчните пътища и промени във физикохимичните свойства и биохимичния състав на жлъчката (discholia). Продължителността на заболяването е повече от 6 месеца.

Хроничният хомоцистит без камъни (HBH) е широко разпространено заболяване на жлъчните пътища, настъпва с честота 6-7 случая на 1000 популация. Жените страдат от HBH 3-4 пъти по-често от мъжете.

Бактериалната инфекция е един от най-важните етиологични фактори за HBH. Източници на инфекция могат да бъдат заболявания на назофаринкса и параназалните синуси (хроничен тонзилит, синузит); устна кухина (стоматит, гингивит, пародонтоза);

уринарни системи (цистит, пиелонефрит); репродуктивната система (простатит, уретрит); гинекологични заболявания (аднексит, ендометрит); инфекциозно заболяване на червата; вирусно увреждане на черния дроб.

Инфекцията навлиза в жлъчния мехур по три начина:

• хематогенен (от големия кръг на кръвообращението по чернодробната артерия, от която излиза кистозната артерия);

• възходящо (от червата); проникването на инфекция по този начин допринася за недостига на сфинктера на Оди, стомашен хипотензивен, малдигестичен и малабсорбционен синдроми);

• лимфогенни (чрез лимфните пътища от червата, гениталните, чернодробните и интрахепаталните пътища).

Най-честите патогени, които причиняват хроничен холецистит, са Escherichia coli и enterococcus (главно по възходящ път на инфекция на жлъчния мехур); стафилококи и стрептококи (с хематогенни и лимфни пътища на инфекцията); много рядко протеус, дългогодишен чернодробен тиф и паратиф, треска. В 10% от случаите хроничният холецистит се причинява от вируси на хепатит В и С, което се потвърждава от клинични наблюдения и морфологични данни за жлъчния мехур, които потвърждават възможността за развитие на хроничен холецистит след остър вирусен хепатит В и С (SD Podymova, 1984). Често причината за HBH е смесено проникване на микрофлора в жлъчния мехур.

Паразитната инвазия от Я. С. Цимерман (1992) посочва възможната роля на описторхозата в развитието на HBH. Описторхозата може да повлияе както на жлъчния мехур, така и на чернодробната тъкан с развитието на интрахепатална холестаза при гадене и реактивно възпаление. В редки случаи причината за HBH е аскаридоза.

Все още няма консенсус относно ролята на ламблия в развитието на HBH. А. М. Мясников, Н. Л. Дехкан-Ходжаев смята, че ламблиозата е възможна причина за HBH. Ф. И. Комаров (1976) смята, че агнетичният носител е заболяване, което възниква на субклинично ниво. Giardia може да доведе до намаляване на защитните сили на организма, функционално увреждане на жлъчните пътища, 4-5 пъти повишаване на патогенните свойства на Escherichia coli. Много изследователи смятат, че ролята на Giardia в етиологията на хроничния холецистит е под въпрос, тъй като Giardia в жлъчката не може да продължи дълго време, те умират. Възможно е, че Giardia, открита в кистозната и чернодробната жлъчка, произхожда от дванадесетопръстника. Я. С. Цимерман (1992) вярва, че Giardia cholecystitis не съществува. Убеждаването на морфологичните данни за проникването на Giardia в стената на жлъчния мехур не е, и това е основният аргумент срещу Giardiasis cholecystitis.

Но това не означава, че Giardia не играе абсолютно никаква роля в развитието на HBH. Вероятно по-правилно е да се предположи, че Giardia допринася за развитието на хроничен холецистит.

Дуоденобилиарният рефлукс се развива при хронична стаоза на дванадесетопръстника с повишено налягане в дванадесетопръстника 12, сфинктерна недостатъчност на Оди, хроничен панкреатит. С развитието на дуоденобилярния рефлукс, дуоденалното съдържание се хвърля с активирани панкреатични ензими, което води до развитие на небактериален "ензимен", "химичен" холецистит (TV Schaak, 1974).

В допълнение, Дуоденобилярният рефлукс допринася за стагнацията на жлъчката и проникването на инфекцията в жлъчния мехур.

Известно е, че хранителните и бактериалните алергени могат да причинят развитието на хроничен холецистит, което се доказва от морфологичното откриване на признаци на възпаление и еозинофили в стената на жлъчния мехур при липса на бактериална инфекция (токсико-алергичен холецистит).

Хронични възпалителни заболявания на храносмилателната система

Хроничен хепатит, цироза на черния дроб, хронични заболявания на червата, панкреаса често се усложнява от развитието на хроничен холецистит, защото те допринасят, първо, за проникването на инфекцията на жлъчния мехур, на второ място, включването на патогенетичните фактори на хроничния холецистит (виж по-късно). Особено важни са заболяванията на холедоходоуденопанкреатичната зона.

Остра холецистит, прехвърлен по-рано, в някои случаи може да доведе до развитие на хроничен холецистит.

Следните фактори допринасят за развитието на хроничен холецистит:

1. Стагнация на жлъчката, която може да се дължи на:

• жлъчна дискинезия, на първо място, хипомоторно-хипотоничен вариант;

• затлъстяване и бременност (при тези условия се увеличава интраабдоминалното налягане и изтичането на жлъчката от жлъчния мехур става по-сложно);

• психо-емоционални стресови ситуации (с развитието на билиарна дискинезия);

• нарушение на диетата (храненето допринася за изпразването на жлъчния мехур, редки ястия предразполагат към застой на жлъчката в пикочния мехур); злоупотребата с мазнини и пържени храни причинява спазми на сфинктера на Оди и Луткенс и хипертонична дискинезия на жлъчните пътища;

• липса или недостатъчно съдържание на хранителни вещества от растителни влакна (груби влакна), за които е известно, че допринасят за разреждането на жлъчката и изпразването на жлъчния мехур;

• вродени аномалии на жлъчния мехур.

2. Рефлексни влияния от коремните органи по време на развитието на възпалителния процес (хроничен панкреатит, колит, гастрит, пептична язва и др.). Това води до развитие на билиарна дискинезия и жлъчна стаза в жлъчния мехур.

3. Кишечна дисбиоза. Когато чревната дисбиоза създава благоприятни условия за проникване на инфекция по възходящ път в жлъчния мехур.

4. Метаболитни нарушения, които допринасят за промени във физикохимичните свойства и състава на жлъчката (затлъстяване, диабет, хиперлипопротеинемия, подагра и др.).

5. Наследствена тежест във връзка с хроничен холецистит.

Микрофлората в жлъчния мехур се открива при хроничен холецистит само в 33-35% от случаите. В повечето случаи (50-70%) кистичната жлъчка е стерилна при хроничен холецистит. Това се обяснява с факта, че жлъчката има бактериостатични свойства (само тифозен бацил може да се развие нормално в жлъчката), както и бактерицидната способност на черния дроб (с нормално функционираща чернодробна тъкан, микроби, които са влезли в черния дроб чрез хематогенни или лимфогенни средства). Наличието на бактерии в жлъчния мехур все още не е абсолютно доказателство за тяхната роля в етиологията на хроничния холецистит (възможен е прост бактериокохол (A.M. Nogaller, 1979)).,

Следователно, самото проникване на инфекция в жлъчния мехур за развитието на хроничен холецистит не е достатъчно. Микробното възпаление на жлъчния мехур се развива само когато инфекцията на жлъчката възникне на фона на стагнация на жлъчката, промени в нейните свойства (дихолия), нарушаване на стената на жлъчния мехур и намаляване на защитните свойства на имунитета.

Въз основа на гореизложеното, основните патогенетични фактори на хроничния холецистит могат да се считат за следното:

Неврострофични промени в стената на жлъчния мехур

Развитието на невродистрофичните промени в стената на жлъчния мехур се насърчава чрез жлъчна дискинезия, съпътстваща почти всеки случай на хроничен холецистит. Според Я. С. Цимерман (1992), морфологичните промени в стената му се появяват още по време на дискинезия на жлъчния мехур: първо рецепторния апарат на нервните клетки и самите неврони, след това се наблюдава лигавицата и мускулния слой на жлъчния мехур, т.е. картина на неврогенна дистрофия. От своя страна, неврогенните дистрофични промени, от една страна, формират основата за развитието на "асептично възпаление", а от друга страна създават благоприятни условия за проникване в стената на инфекцията на пикочния мехур и развитието на инфекциозно възпаление.

Невроендокринните нарушения включват нарушения на автономната нервна система и ендокринната система, включително стомашно-чревната система. Тези нарушения, от една страна, причиняват развитие на дискинезия на жлъчната система, а от друга - допринасят за стагнацията на жлъчката и дистрофичните промени на стената на жлъчния мехур.

При физиологични условия симпатиковата и парасимпатичната инервация има синергичен ефект върху моторната функция на жлъчния мехур, което благоприятства притока на жлъчка от жлъчния мехур в червата.

Увеличението на тонуса на блуждаещия нерв води до спастично свиване на жлъчния мехур, до релаксация на сфинктера на Oddi, т.е., към изпразване на жлъчния мехур. Симпатичната нервна система причинява релаксация на жлъчния мехур и повишава тонуса на сфинктера на Оди, което води до натрупване на жлъчка в пикочния мехур.

При дисфункция на вегетативната нервна система се нарушава принципът на синергизъм, се развива дискинезия на жлъчния мехур и потокът на жлъчката става по-труден. Хиперактивността на симпатиковата нервна система допринася за развитието на хипотонична и хипертонус на блуждаещия нерв - хипертонична дискинезия на жлъчния мехур.

Намаляването и изпразването на жлъчния мехур се извършват и с помощта на диафрагмен нерв.

Важна роля в регулирането на двигателната функция на жлъчния мехур играе ендокринната система, в частност стомашно-чревната система (Таблица 67).

Хормони Ефект върху моторната функция на пикочния мехур

I. Холецистокинин Урохолецистокинин Панкреатичен гастрин Глюкагон инсулин Секретин

II. Неуротензин Вазоактивен чревен полипептид на енпефалин Ангиотензин Тироидни хормони Антихолецистокинин *

Стимулирайте контракциите на жлъчния мехур, отпуснете сфинктера на Оди, насърчете изпразването на жлъчния мехур Отпуснете жлъчния мехур, повишете тонуса на сфинктера на Оди, потиснете изпразването на жлъчния мехур

* Забележка: антихолецистокининът се образува в лигавицата на жлъчния мехур и кистичния канал.

Таблицата показва, че преобладаването на активността на хормоните от група I може да доведе до развитие на хипертоничен тип дискинезия, а високата активност на хормони от група II и ниска група I води до развитие на хипотоничен тип дискинезия на жлъчния мехур. Нарушение на функциите на щитовидната жлеза 1, надбъбречните жлези, половите жлези също играе определена роля в генезиса на дискинезията на жлъчно-екскреторните пътища.

Застой и дисколиев жлъч

Билиарната дискинезия с преобладаващо хипомоторен тип, хронично нарушение на дуоденалната пропускливост и дуоденална хипертония, както и други фактори, изброени в раздела „Етиология”, водят до жлъчна стаза, която е от голямо патогенетично значение. При стагнация на жлъчката, неговите бактериостатични свойства и стабилността на лигавицата на жлъчния мехур към патогенната флора се намаляват, невродистрофичните промени в стената на жлъчния мехур се влошават, което намалява неговата резистентност. При хроничен холецистит се променят и физикохимичните свойства на жлъчката и нейния състав (дихолий): нарушава се колоидният баланс на жлъчката в пикочния мехур, намалява съдържанието на фосфолипиди, липиден комплекс, протеин, жлъчни киселини, се повишава рН.

Тези промени допринасят за запазването на възпалителния процес в жлъчния мехур и предразполагат към образуването на камъни.

Разрушаване на стената на жлъчния мехур

В патогенезата на хроничния холецистит голяма роля играят фактори, които променят състоянието на стената на жлъчния мехур:

• нарушено кръвоснабдяване при хипертония, атеросклероза на коремните съдове, нодуларен периартерит и друг системен васкулит;

• продължително дразнене на стените на жлъчния мехур чрез силно кондензирана и физически и химически модифицирана жлъчка (V. A. Galkin, 1986);

• серозен оток на стената, дължащ се на въздействието на токсини, хистаминоподобни вещества, образувани при възпалителни и инфекциозни огнища.

Тези фактори намаляват резистентността на стената на жлъчния мехур, допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпалителния процес.

Алергични и имуно-възпалителни реакции

Алергичният фактор и имуно-възпалителните реакции играят огромна роля в поддържането и прогресирането на възпалителния процес в жлъчния мехур. Алергичните фактори са бактериални и хранителни алергени в началните стадии на заболяването. Включването на алергичен компонент, освобождаването на хистамин и други медиатори на алергична реакция причинява серозен оток и неинфекциозно възпаление на стената на жлъчния мехур. Впоследствие немикробното ("асептично") възпаление се поддържа от автоимунни процеси, които се развиват в резултат на многократно увреждане на стената на жлъчния мехур. Впоследствие се развива специфична и неспецифична сенсибилизация, образува се патогенетичен порочен кръг: възпаление на жлъчния мехур насърчава микробните антигени и антигенни вещества, влизащи в кръвта на самата стена на пикочния мехур, и се развиват имунни и автоимунни реакции в стената на пикочния мехур.

Патологичното изследване на жлъчния мехур показва следните промени в хроничния холецистит: подуване и различна тежест на левкоцитната инфилтрация на лигавицата и останалите стени; удебеляване, склероза, запечатване на стени; в случай на дълготраен хроничен холецистит, удебеляване и склероза на стената на жлъчния мехур, се появява гънка на мехурчета, развива се перихолецистит, значително се намалява контрактилната му функция.

Най-често при хроничен холецистит се наблюдава катарално възпаление, но с изразено възпаление, флегмон и много рядко се наблюдава гангренозен процес. Дългосрочното настоящо възпаление може да доведе до прекъсване на изтичането на жлъчката (особено при цервикален холецистит) и образуването на "възпалителни задръствания", които дори могат да причинят водното състояние на жлъчния мехур.

Хроничният холецистит може да доведе до развитие на вторичен (реактивен) хроничен хепатит (старото име е хроничен холецистохепатит), холангит, панкреатит, гастрит, дуоденит. Хроничният камъни холецистит създава предпоставки за развитието на камъни в жлъчката.

Патогенеза на хроничния холецистит според Я. Д. Витебски

Основата за развитието на хроничен холецистит и дискинезия на жлъчните пътища е хронично нарушение на дуоденалната проходимост (CNDP). Хипермоторната дискинезия се развива с компенсирана форма на CKDP, този вид дискинезия позволява преодоляване на пречка за потока на жлъчката под формата на високо налягане в дванадесетопръстника при CKDP. Хипомоторната дискинезия се развива с декомпенсираната форма на CKDP.

Пациентите с HNDP имат недостатъчност на пилорен клапан и голяма дуоденална зърна, което води до рефлукс на дуоденалното съдържание в жлъчните пътища, инфекция на жлъчката и развитие на бактериален холецистит. По време на рефлукса на дуоденалното съдържание в жлъчните пътища ентерокиназата на чревния сок активира трипсиноген, сокът на панкреаса с активен трипсин се хвърля в жлъчния канал и се развива ензимен холецистит.

Няма общоприета класификация на хроничния холецистит. Най-модерната и всеобхватна е класификацията на Я. С. Цимерман (1992).

Остър и хроничен холецистит

Етиология и патогенеза на остър холецистит, преход към хронична. Фактори за нарушаване на изтичането на жлъчката от пикочния мехур, неговата стагнация и промени във физико-химичните свойства. Причини за образуване на камъни във вътрешните органи. Хуморален механизъм на дванадесетопръстника.

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.

Публикувано на http://allbest.ru

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Има остри и хронични холецистити.

Острият холецистит е едно от най-често срещаните хирургични заболявания и се нарежда на второ място по честота след апендицит.

Проблемът с острия холецистит през последните три десетилетия е от значение както заради широкото разпространение на болестта, така и поради наличието на много спорни въпроси. Понастоящем може да се отбележи значителен напредък: смъртността по време на хирургичното лечение е намаляла.

Особено много разногласия относно момента на интервенция. В много отношения отговорът на този въпрос се определя от инсталацията, формулирана от Б. А. Петрова: аварийна или спешна операция в разгара на атаката е по-опасна от планираното след потъването на остри явления.

Етиология и патогенеза

Появата на остър холецистит се свързва с действието на не един, няколко етиологични фактора, но водещата роля в неговата поява принадлежи на инфекция. Инфекцията прониква в жлъчния мехур по три начина: хематогенна, ентерогенна и лимфогенна.

По хематогенния път инфекцията навлиза в жлъчния мехур от общата циркулация през системата на общата чернодробна артерия или от чревния тракт през порталната вена по-нататък в черния дроб.

Само с намаляване на фагоцитната активност на черния дроб, микробите преминават през клетъчните мембрани в жлъчните капиляри и след това в жлъчния мехур.

Лимфогенният път на инфекция в жлъчния мехур е възможен поради обширната връзка на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с органите на коремната кухина.

Ентерогенно (възходящо) - пътят на инфекцията в жлъчния мехур е възможен с болестта на крайната част на общата част на общия жлъчен канал, функционални нарушения на сфинктерния апарат, когато заразеното дуоденално съдържание може да бъде хвърлено в жлъчните пътища. Този път е най-малко вероятно.

Възпалението на жлъчния мехур не се появява, когато инфекцията навлезе в жлъчния мехур, освен ако не е нарушена дренажната му функция и няма забавяне на жлъчката. При нарушаване на дренажната функция се създават необходимите условия за развитие на възпалителния процес.

Фактори за нарушаване на изтичането на жлъчката от пикочния мехур: камъни, излишества на издължения или изкривен кистичен канал, неговото стесняване.

Остър холецистит, произтичащ от жлъчнокаменна болест, е 85-90%. Важна е и хроничната промяна на жлъчния мехур под формата на склероза и атрофия на елементите на стените на жлъчния мехур.

Бактериологичната основа на острия холецистит са различни микроби и техните асоциации. От тях от първостепенно значение са грам-отрицателните бактерии от групата Esherichia coli и грам-положителните бактерии от рода Staphilococcus и Sterptococcus.

Други микроорганизми, които причиняват възпаление на жлъчния мехур, са изключително редки.

Поради анатомичната и физиологичната връзка на жлъчните пътища с екскреторните канали на панкреаса, е възможно развитието на ензимен холецистит. Тяхната поява не се дължи на действието на микробния фактор, а на изтичането на сока на панкреаса в жлъчния мехур и вредния ефект на панкреатичните ензими върху тъканта на пикочния мехур.

По правило тези форми се комбинират с явленията на остър панкреатит. Комбинираните форми на остър панкреатит и холецистит се считат за самостоятелно заболяване, наречено холецисто-панкреатит.

Добре известно е, че в патогенезата на острия холецистит са важни съдови промени в стената на жлъчния мехур. Степента на развитие на възпалителния процес и тежестта на заболяването зависят от нарушението на кръвообращението в пикочния мехур, дължащо се на тромбоза на кистозната артерия.

Съдови нарушения водят до огнища на некроза и перфорация на стената на пикочния мехур. При пациенти в напреднала възраст, съдови нарушения, свързани с възрастови промени, могат да причинят развитие на деструктивни форми на остър холецистит (първична гангрена на жлъчния мехур).

Въпросът за класификацията на острия холецистит, освен теоретичното значение, е от голямо практическо значение. Рационално съставената класификация дава на хирурга ключът към не само правилното приписване на една или друга форма на остър холецистит на определена група, но и избор на подходяща тактика в предоперативния период и по време на операцията.

Както и да е, класификацията на острия холецистит, като правило, се основава на клиничния и морфологичен принцип - зависимостта на клиничните прояви на болестта от патологичните промени в жлъчния мехур, коремната кухина и от характера на промените в екстрахепаталните жлъчни пътища.

В тази класификация се разграничават две групи остри холецистити: сложни и некомплексни.

Всички патологични форми на възпаление на жлъчния мехур, които рутинно се срещат в клиничната практика - катарален, флегмонен и гангренозен холецистит, се класифицират като некомплексни. Всяка от тези форми трябва да се разглежда като естествено развитие на възпалителния процес, постепенно преминаване от катарално възпаление към гангрена.

Изключение от този модел е основният гангренозен холецистит, тъй като механизмът на неговото развитие е първичната тромбоза на кистозната артерия.

Острото възпаление на жлъчния мехур може да възникне в присъствието на камъни в неговия лумен и без тях. Приемливото разделяне на острия холецистит на безкамерно и калцинозно е условно, тъй като независимо от наличието на камъни в пикочния мехур или отсъствието им, клиничната картина на болестта и тактиката на лечение ще бъдат почти еднакви за всяка форма на холецистит.

Групата на усложнения холецистит се състои от усложнения, които са пряко свързани с възпаление на жлъчния мехур и с освобождаването на инфекция отвъд.

Тези усложнения включват везикулозен инфилтрат и абсцес, перфорация на жлъчния мехур, перитонит с различно изобилие, жлъчна фистула, остър панкреатит, а най-честите усложнения са обструктивна жълтеница и холангит. Усложнени форми се срещат в 15 - 20% от случаите.

В някои случаи, заболяването може да се превърне в хронична форма, по-често се наблюдава при гноен или флегмичен холецистит или при катарален.

С неблагоприятен курс, остър период на заболяването се забавя, възможно е добавянето на усложнения: перфорация на жлъчния мехур в коремната кухина с развитието на перитонит или разпространението на инфекция във вътрешните органи с образуването на жлъчни фистули, възходящ холангит, чернодробни абсцеси и др.

Спазване на рационална диета, физическо възпитание, превенция на нарушения на мастния метаболизъм, елиминиране на огнищата на инфекцията.

Възпаление на стената на жлъчния мехур, причинено от продължително дразнене с камък, или повтарящи се остри възпалителни процеси, или бактериална персистентност.

класификация

1. Холецистит:

а) калкулиран

б) обезкостени

Етиология:

Инфекцията често е условно патогенна флора: Е. coli, стрептококи, стафилококи, тифозен бацил, протозои (ламблия).

Самата жлъчка има бактерициден ефект, но когато съставът на жлъчката се промени и особено когато се застоя, бактериите могат да се издигнат през жлъчния канал в жлъчния мехур.

Под въздействието на инфекция настъпва превръщане на холовата киселина в литохол. Обикновено този процес се случва само в червата. Ако бактериите проникнат в жлъчния мехур, този процес започва в него. Литохолевата киселина има увреждащ ефект и възпалението на стената на пикочния мехур започва и инфекцията може да се натрупа върху тези промени.

Дискинезията може да бъде под формата на спастично свиване на жлъчния мехур и под формата на атония с жлъчката. Първоначално може да има промени от чисто функционален характер. Освен това, има несъответствие в действието на пикочния мехур и сфинктерите, което е свързано с нарушена инервация и хуморална регулация на моторната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. холецистит дуоденална жлъчка

Нормалната регулация се извършва по следния начин: свиване на жлъчния мехур и релаксация на сфинктера - вагус. Спазъм на сфинктери, преливане на жлъчния мехур е симпатичен нерв. Хуморален механизъм: в дванадесетопръстника се произвеждат 2 хормона - холецистокинин и секретин, които действат като вагус и така имат регулиращ ефект върху жлъчния мехур и пътищата. Нарушаването на този механизъм настъпва при вегетативна невроза, възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт, нарушен хранителен ритъм и др.

Discholia - нарушение на физикохимичните свойства на жлъчката.

Концентрацията на жлъчката в пикочния мехур е 10 пъти по-голяма, отколкото в черния дроб. Нормалната жлъчка се състои от билирубин, холестерол (неразтворим във вода, следователно, за да се запази в разтворено състояние като колоид, необходимо е наличието на рокли), фосфолипиди, жлъчни киселини, пигменти и др. Обикновено, жлъчните киселини и техните соли (халати) се отнасят до холестерола като 7: 1, ако количеството на холестерола се увеличава, например, до 10: 1. след това се утаява, като по този начин допринася за образуването на камъни.

Discholia допринася за висок холестерол (диабет, затлъстяване, фамилна хиперхолестеролемия), билирубин (с химолитична анемия и др.), Мастни, жлъчни киселини. Обаче, жлъчната инфекция е от голямо значение. На практика горните фактори най-често се комбинират. Вредният ефект на литохолевата киселина, когато се образува в жлъчния мехур вместо на дванадесетопръстника под влиянието на инфекцията, се свързва с промяна на рН, загуба на калциеви соли и др.

Хроничният холецистит (XX) води до стагнация на жлъчката и промени в физикохимичните му свойства. Инфекцията може да се присъедини към тази променена жлъчка. Възпалителният процес може да бъде провокиран от камък, анормално развитие на пикочния мехур, дискинезия на последния. Възпалението на жлъчния мехур може да допринесе за по-нататъшното образуване на камъни. Възпалението причинява вторична деформация, набръчкване на пикочния мехур, образуване на различни затворени кухини от гънките на лигавицата. Вътре в тези гънки е заразена жлъчка, разпространението на последната подпомага възпалението на жлъчния мехур.

Възможно е заразяване по жлъчните пътища и пасажи с развитието на холангит и увреждане на чернодробната тъкан с развитието на холангиохепатит. Calculous холецистит е изпълнен с обструкция на жлъчния канал и развитието на воднянка, и с емпиема на нагряване на жлъчния мехур. Камъкът може да причини перфорация на стената на жлъчния мехур.

Курс на хроничен холецистит

повтарящ се; латентен латентен поток; епизоди на жлъчна колика. Курсът в повечето случаи е дълъг, характеризиращ се с редуващи се периоди на ремисия и обостряне; последните често се случват в резултат на недохранване, алкохол, тежка физическа работа, добавяне на остри чревни инфекции, хипотермия.

В повечето случаи прогнозата е благоприятна. Влошаването на общото състояние на пациентите и временната загуба на способността им за работа - само за периоди на обостряне на заболяването. В зависимост от характеристиките на курса, те излъчват латентен (муден), най-честите - рецидивиращи, гнойно-язвени форми на хроничен холецистит. Усложнения: добавяне на хроничен холангит, хепатит, панкреатит. Често възпалителният процес е "тласък" към образуването на камъни в жлъчката.

Преход на възпаление в околните тъкани: перихолецистит, перидуоденит и др. Преход на възпаление към околните органи: гастрит, панкреатит. Холангит с преход към билиарна цироза. Може да има механична жълтеница. Ако камъкът е заседнал в кистозната тръба, тогава се появява водна еремия, емпием, перфорация с последващ перитонит; склероза на стената на пикочния мехур, а по-късно и рак.

Показания за операция

Механична жълтеница над 8-12 дни, чести пристъпи на жлъчна колика, нефункциониращ жлъчен мехур - малък, набръчкан, не контрастира. Капчица на пикочния мехур и други прогностични неблагоприятни усложнения.

предотвратяване

Саниране на огнища на хронична инфекция, навременно и рационално лечение на холецистит, диета, превенция на червеи, остри чревни заболявания, спорт, превенция на затлъстяването.

Списък на използваната литература

1. Голяма медицинска енциклопедия

2. "Холецистит" Aut. Анна Кучанская Ed. "Всички" С. Петербург 2001.

холецистит

Холецистит - различни форми на възпалителни лезии на жлъчния мехур по етиология, хода и клинични прояви. Придружен от болка в десния хипохондрия, простиращ се до дясната ръка и ключицата, гадене, повръщане, диария, газове. Симптомите възникват на фона на емоционален стрес, грешки в храненето, злоупотреба с алкохол. Диагнозата се основава на физически преглед, ултразвуково изследване на жлъчния мехур, холецистохолангиография, дуоденален звук, биохимичен и общ анализ на кръвта. Лечението включва диетична терапия, физиотерапия, назначаване на аналгетици, спазмолитици, холеретични лекарства. Според показанията извършват холецистектомия.

холецистит

Холециститът е възпалително заболяване на жлъчния мехур, което се комбинира с моторно-тонична дисфункция на жлъчната система. При 60-95% от пациентите заболяването се свързва с наличието на камъни в жлъчката. Холециститът е най-честата патология на коремните органи, което представлява 10-12% от общия брой заболявания в тази група. Възпалението на органите се открива при хора от всички възрасти, а пациентите на средна възраст (40-60 години) са по-склонни да страдат. Заболяването е 3-5 пъти по-вероятно да засегне жената. За деца и юноши ишиасът е форма на патология, докато при възрастното население преобладава калкулярен холецистит. Особено често заболяването се диагностицира в цивилизованите страни, поради особеностите на хранителното поведение и начина на живот.

Причини за възникване на холецистит

От голямо значение за развитието на патологията е стагнацията на жлъчката и инфекцията в жлъчния мехур. Патогенните микроорганизми могат да проникнат в органа чрез хематогенни и лимфогенни от други огнища на хронична инфекция (пародонтално заболяване, отит и др.) Или чрез контакт с червата. Патогенната микрофлора е по-често представена от бактерии (стафилококи, Escherichia coli, стрептококи), по-рядко вируси (хепатотропни вируси C, B), протозои (Giardia), паразити (ascaris). Нарушаването на използването на жлъчката от жлъчния мехур се извършва при следните условия:

• Жлъчнокаменна болест. Холециститът на фона на JCB се среща в 85-90% от случаите. Concrements в жлъчния мехур причиняват стаза на жлъчката. Те блокират лумена на изхода, травмират лигавицата, причиняват язви и сраствания, подпомагат процеса на възпаление.
• Дискинезия на жлъчните пътища. Развитието на патологията допринася за функционалното увреждане на подвижността и тонуса на жлъчната система. Моторно-тоничната дисфункция води до недостатъчно изпразване на органа, образуване на камъни, възникване на възпаление в жлъчния мехур и канали, предизвиква холестаза.
• Вродени аномалии. Рискът от холецистит се увеличава с вродена извивка, белези и свиване на органа, удвояване или стесняване на пикочния мехур и канали. Горните състояния провокират нарушение на дренажната функция на жлъчния мехур, стагнацията на жлъчката.
• Други заболявания на жлъчната система. Появата на холецистит се влияе от тумори, кисти на жлъчния мехур и жлъчни пътища, дисфункция на клапната система на жлъчните пътища (сфинктер на Оди, Луткенс), синдром на Мирици. Тези състояния могат да причинят деформация на пикочния мехур, компресия на каналите и образуване на жлъчна стаза.

В допълнение към основните етиологични фактори, съществуват редица състояния, присъствието на които увеличава вероятността от поява на симптоми на холецистит, засягащи както усвояването на жлъчката, така и промяната в неговия качествен състав. Тези състояния включват дихолия (нарушаване на нормалния състав и последователност на жлъчката на жлъчния мехур), хормонални промени по време на бременност и менопауза. Развитието на ензимен холецистит допринася за редовното инжектиране на панкреатични ензими в кухината на пикочния мехур (панкреатобилиарен рефлукс). Холециститът често възниква на фона на недохранване, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, адинамия, заседнала работа, наследствена дислипидемия.

патогенеза

Основната патогенетична връзка на холецистита се счита за стазис на кистозна жлъчка. Поради дискинезия на жлъчните пътища, обструкция на жлъчния канал, бариерната функция на епитела на лигавицата на пикочния мехур и резистентността на неговата стена към ефектите на патогенната флора се намаляват. Застойна жлъчка става благоприятно място за размножаване на микроби, които образуват токсини и стимулират миграцията на хистаминоподобни вещества към източника на възпаление. При катарален холецистит в лигавицата се появява подуване, удебеляване на стената на тялото, дължащо се на инфилтрация на неговите макрофаги и левкоцити.

Прогресирането на патологичния процес води до разпространение на възпалението в подмукозните и мускулните слоеве. Свиващата способност на органа намалява до пареза, нейната дренажна функция се влошава още повече. В заразената жлъчка се появява смес от гной, фибрин, слуз. Преходът на възпалителния процес към съседните тъкани допринася за образуването на периваскуларен абсцес, а образуването на гноен ексудат води до развитие на флегмонен холецистит. В резултат на нарушения в кръвообращението се появяват огнища на кръвоизлив в стената на органа, появяват се области на исхемия и след това некроза. Тези промени са характерни за гангренозен холецистит.

класификация

В гастроентерологията има няколко класификации на заболяването, всяко от които е от голямо значение, дава възможност на специалистите да приписват тези или други клинични прояви на определен вид заболяване и да избират рационална стратегия за лечение. Отчитайки етиологията, се различават два вида холецистит:

• Calculous. Конкреции се откриват в телесната кухина. Калкулният холецистит представлява до 90% от всички случаи на заболяването. Може да бъде придружен от интензивна симптоматика с пристъпи на жлъчни колики или дълго време да бъде асимптоматична.
• Не калкулиран (безкостен). Това е 10% от всички холецистити. Характеризира се с липсата на камъни в лумена на органа, благоприятен курс и редки обостряния, обикновено свързани с хранителни грешки.

В зависимост от тежестта на симптомите и вида на възпалителните и деструктивни промени, холециститът може да бъде:

• Sharp. Придружени от тежки признаци на възпаление с бурна поява, ярки симптоми и симптоми на интоксикация. Болката обикновено е силна, вълнообразна по природа.
• Хронична. Проявява се с постепенно бавно протичане без забележими симптоми. Болковият синдром може да липсва или да има тъпа природа с ниска интензивност.

Според тежестта на клиничните прояви се различават следните форми на заболяването:

• Лесно. Характеризира се със синдром на болка с ниска интензивност, с продължителност 10-20 минути, който се спира само по себе си. Рядко се откриват храносмилателни разстройства. Обостряне настъпва 1-2 пъти в годината, продължава не повече от 2 седмици. Функцията на други органи (черен дроб, панкреас) не се променя.
• Средна тежест. Болка, устойчива при тежки диспептични нарушения. Обострянията се развиват по-често 3 пъти в годината, като траят повече от 3-4 седмици. Има промени в черния дроб (повишена ALT, AST, билирубин).
• Heavy. Придружен от силно изразена болка и диспептични синдроми. Обострянията са чести (обикновено веднъж месечно), удължени (повече от 4 седмици). Консервативното лечение не осигурява значително подобрение на здравето. Функцията на съседните органи е нарушена (хепатит, панкреатит).

От естеството на протичането на възпалително-деструктивния процес се различават:

• Повтарящ се курс. Проявява се от периоди на обостряне и пълна ремисия, по време на които няма прояви на холецистит.
• Монотонен поток. Типичен симптом е липсата на ремисия. Пациентите се оплакват от постоянна болка, дискомфорт в десния корем, разстроено изпражнение, гадене.
• Прекъсващ поток. На фона на постоянни леки прояви на холецистит, периодично се появяват обостряния с различна тежест със симптоми на интоксикация и жлъчни колики.

Симптоми на холецистит

Клиничните прояви зависят от естеството на възпалението, наличието или отсъствието на конкременти. Хроничният холецистит се среща по-често остър и обикновено има вълнообразен ход. В периода на обостряне, с каменна и каменна форма, в дясната част на корема се появява пароксизмална болка с различна интензивност, излъчваща се в дясното рамо, рамото, ключицата. Болката е резултат от нездравословна диета, тежко физическо натоварване, тежък стрес. Болният синдром често се придружава от вегетативно-съдови заболявания: слабост, изпотяване, безсъние, неврозоподобни състояния. В допълнение към болката, има гадене, повръщане с примес на жлъчката, нарушено изпражнение, подуване на корема.

Пациентите отбелязват повишаване на телесната температура до фебрилни стойности, втрисане, чувство на горчивина в устата или горчиво оригване. При тежки случаи се откриват симптоми на интоксикация: тахикардия, задух, хипотония. При кампусната форма на фона на персистираща холестаза се наблюдава жълтеност на кожата и склерата, сърбеж. В фазата на ремисия симптомите отсъстват, понякога има дискомфорт и тежест в областта на десния хипохондрия, разстроени изпражнения и гадене. Понякога може да се появи холецистокарден синдром, който се характеризира с болка зад гръдната кост, тахикардия и нарушения на ритъма.

Рядко се диагностицира остър холецистит без камъни, който се проявява като случайни болки в хипохондрия вдясно след преяждане, пиене на алкохолни напитки. Тази форма на заболяването често се среща без нарушения на храносмилането и усложнения. При остра кампулна форма преобладават симптомите на холестазата (болка, сърбеж, жълтеност, горчив вкус в устата).

усложнения

С дълъг ход може да има преход на възпаление към близките органи и тъкани с развитието на холангит, плеврит, панкреатит, пневмония. Липсата на лечение или късното диагностициране на флегмонозната форма на заболяването води до емпиема на жлъчния мехур. Преходът на гнойно-възпалителен процес към съседните тъкани е съпроводен с образуване на паравезисен абсцес. Когато перфорация на органната стена с камъни или гнойно сливане на тъкани, потокът на жлъчката в коремната кухина настъпва с развитието на дифузен перитонит, който при липса на спешни мерки може да завърши със смърт. Когато бактериите навлязат в кръвния поток, настъпва сепсис.

диагностика

Основната трудност при проверката на диагнозата е определянето на вида и естеството на заболяването. Първият етап от диагнозата е консултацията с гастроентеролог. Специалистът, въз основа на оплаквания, изучавайки историята на заболяването, провеждайки физически преглед, може да установи предварителна диагноза. При изследване се откриват положителни симптоми на Мърфи, Кера, Муси, Ортнер-Греков. За определяне на вида и тежестта на заболяването се извършват следните изследвания:

• Ултразвуково изследване на жлъчния мехур. Това е основният метод за диагностика, който ви позволява да зададете размера и формата на тялото, неговата дебелина на стената, контрактилната функция, наличието на камъни. При пациенти с хроничен холецистит се визуализират удебелени склеротични стени на деформирания жлъчен мехур.
• Фракционно дуоденално звучене. По време на процедурата се събират три части жлъчка (А, В, С) за микроскопско изследване. Използвайки този метод, можете да оцените мотилитета, цвета и консистенцията на жлъчката. За да се открие патогенът, който е причинил бактериално възпаление, се определя чувствителността на флората към антибиотици.
• Cholecystocholangiography. Позволява ви да получите информация за работата на жлъчния мехур, жлъчните пътища в динамиката. С помощта на рентгеноконтрастния метод се открива нарушение на моторната функция на жлъчната система, камъка и деформацията на органите.
• Лабораторен кръвен тест. В острия период в АОК се открива неутрофилна левкоцитоза, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите. При биохимичния анализ на кръвта се наблюдава повишаване на нивото на ALT, AST, холестеролемия, билирубинемия и др.

При съмнителни случаи, за да се изследва работата на жлъчните пътища, допълнително се извършват хепатобилиарната сцинтиграфия, FGDS, MSCT на жлъчния мехур и диагностичната лапароскопия. Диференциалната диагноза на холецистита се провежда с остри заболявания, придружени от болка синдром (остър панкреатит, апендицит, перфорирана стомашна язва и 12 дуоденална язва). Клиниката с холецистит трябва да се различава от пристъп на бъбречна колика, остър пиелонефрит и дясна пневмония.

Лечение на холецистит

В основата на лечението на остър и хроничен не калкулозен холецистит е комплексна лекарствена и диетична терапия. При често повтаряща се калпулна форма на заболяването или при заплаха от усложнения, те прибягват до хирургическа интервенция на жлъчния мехур. Разпознават се основните направления в лечението на холецистита:

1. Диетична терапия. Диета е показана на всички етапи на заболяването. Препоръчителна фракционна храна 5-6 пъти на ден във варени, задушени и печени форми. Избягвайте дълги прекъсвания между храненията (повече от 4-6 часа). Пациентите се съветват да изключват алкохол, боб, гъби, мазни меса, майонеза, кексове.
2. Медикаментозна терапия. При остър холецистит, болкоуспокояващи се предписват спазмолитични лекарства. Когато се откриват патогенни бактерии в жлъчката, се използват антибактериални средства въз основа на вида патоген. По време на ремисия се използват choleretic лекарства, които стимулират образуването на жлъчката (choleretics) и подобряват потока на жлъчката от тялото (холекинетика).
3. Физиотерапия. Препоръчва се на всички етапи на заболяването с цел анестезия, намаляване на признаците на възпаление, възстановяване на тонуса на жлъчния мехур. Когато холецистит се предписва индуктотерапия, UHF, електрофореза.

Премахване на жлъчния мехур се извършва с пренебрегван холецистит, неефективността на консервативните методи на лечение, калцинозната форма на заболяването. Две техники за отстраняване на органи са намерили широко приложение: отворена и лапароскопска холецистектомия. Отворената операция се извършва със сложни форми, наличие на обструктивна жълтеница и затлъстяване. Видео лапароскопска холецистектомия е съвременна техника с ниско въздействие, използването на която намалява риска от следоперативни усложнения, съкращава рехабилитационния период. При наличие на камъни е възможно хирургично раздробяване на камъни чрез екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия.

Прогноза и превенция

Прогнозата на заболяването зависи от тежестта на холецистита, навременната диагностика и правилното лечение. При редовно лечение, диета и контрол на екзацербациите, прогнозата е благоприятна. Развитието на усложнения (целулит, холангит) значително влошава прогнозата на заболяването, може да причини сериозни последствия (перитонит, сепсис). За да се предотвратят обострянията, трябва да се спазват принципите на рационалното хранене, да се елиминират алкохолните напитки, да се поддържа активен начин на живот и да се реорганизират възпалителни огнища (антрат, тонзилит). Пациентите с хроничен холецистит се препоръчват да се подлагат на ултразвуково изследване на хепатобилиарната система ежегодно.

Хронична холециститна етиология и патогенеза

Хроничният холецистит може да бъде резултат от повтарящ се умерен или тежък остър холецистит, но в повечето случаи се случва сам по себе си. В повече от 90% от случаите хроничният холецистит е свързан с холелитиаза. Патогенезата на хроничния холецистит не е напълно ясна.

Например, не е ясно дали камъните в жлъчката влияят върху развитието на възпаление и синдрома на болката и защо клиничната картина и морфология на хроничния не-калкулен и калкулен холецистит са сходни. Възможно е увеличение на концентрацията на жлъчката да доведе до развитие на хронично възпаление и образуване на камъни.

В 30% от случаите на жлъчка, микроорганизмите могат да бъдат посяти, обикновено Е. coli и ентерококи. За разлика от остър Calculous холецистит, за развитието на хроничен холецистит не е задължително нарушение на изтичането на жлъчката. Въпреки това, симптомите на хроничния калкулен холецистит са подобни на симптомите на неговата остра форма и варират от жлъчна колика до незначителна болка в десния хипохондрия и неприятни усещания в епигастриума.

Тъй като повечето жлъчни мехури, отстранени по време на планова операция за холелитиаза, показват признаци на хроничен холецистит, може да се заключи, че симптомите на жлъчния мехур се появяват след дълъг период на жлъчни камъни и леки възпаления.

а) Морфология. Морфологичните промени в хроничния холецистит са много разнообразни, а понякога и минимални. Серозната мембрана обикновено е гладка и лъскава, но може да е тъпа поради субсерозна фиброза. Плътните фиброзни сраствания могат да бъдат резултат от предварително остро възпаление. При разреза стената на жлъчния мехур е удебелена (в различна степен), сиво-бял цвят.

В неусложнени случаи, луменът на жлъчния мехур съдържа доста лека, зеленикаво-жълта, слуз-подобна жлъчка и, като правило, камъни. Обикновено се запазва лигавицата. Хистологичното изследване на степента на възпалителните промени варира значително. В леки случаи в лигавицата се откриват само няколко лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги, както и субсерозна фиброза. В по-тежки случаи се наблюдава изразена субепителна и субсерозна фиброза, придружена от инфилтрация на стената на жлъчния мехур с мононуклеарни клетки.

Реактивната пролиферация на мукозните клетки и сливането на нейните гънки може да доведе до образуването на дълбоки епителни крипти в стената на жлъчния мехур. Може да се образуват и прорези на мукозната мембрана през стената му, синусите на Рокитански-Ашхоф. Наслагването върху описаната хистологична картина на клиничните признаци на остро възпаление показва обостряне на заболяването.

В редки случаи, появата на обширни области на дистрофична калцификация в стената на жлъчния мехур може да доведе до образуването на така наречения порцеланов жлъчен мехур, който значително увеличава риска от рак. Ксантогрануломатозният холецистит е рядко заболяване, при което стената на жлъчния мехур е рязко удебелена, деформирана, има вдървен вид и съдържа области на хронично възпаление с области на некроза и кръвоизливи.

Състояние, при което атрофичен, хронично запушен жлъчен мехур съдържа само прозрачна тайна, се нарича оток на жлъчния мехур.

б) Клинични признаци. Хроничният холецистит не се развива толкова внезапно, колкото остър, и обикновено се характеризира с повтарящи се пристъпи на персистираща или колики епигастриална болка или в десния хипохондрий. Често болката може да бъде придружена от гадене, повръщане и непоносимост към мазни храни. Навременната и точна диагноза на острия и хроничния холецистит е много важна, защото При тези заболявания са възможни следните усложнения:
- добавянето на бактериална инфекция с развитието на холангит или сепсис;
- перфорация на жлъчния мехур с образуване на локален абсцес;
- разкъсване на жлъчния мехур с развитие на дифузен перитонит;
- образуването на жлъчен мехур-чревна фистула с оттичане на жлъчката в съседните чревни цикли, навлизането на въздух и бактерии в жлъчния мехур и жлъчните пътища и възможното развитие на чревна обструкция, причинена от жлъчни камъни;
- влошаване на други хронични заболявания с развитие на сърдечна, белодробна, бъбречна или чернодробна недостатъчност;
- образуването на порцеланов жлъчен мехур, при който се увеличава рискът от развитие на рак (данните варират значително).

a - Изображение на жлъчен камък с кръгла хиперехоична структура и диаметър 3 мм (тънка стрелка), получен чрез ултразвук. Ултразвукова сянка (дебела стрелка) се определя надолу от жлъчния мехур.
b, c - калкулозен холецистит. Удебелена стена на жлъчния мехур (а) (черна стрелка). Жълти камъни (б) (бяла стрелка).
За камъните се намира ултразвукова сянка. Хроничен холецистит:
(А) Слизестата мембрана на жлъчния мехур е инфилтрирана с възпалителни клетки.
(B) Изпъкването на лигавицата през стената води до образуването на синуса на Рокитански-Ашоф,
което е жлъчка.

Холецистит - етиология, патогенеза и лечение

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Има остри и хронични холецистити.

Етиология на холецистита:

Основните причини за възпаление на жлъчния мехур са бактериални инфекции и жлъчна стаза. Сред бактериите са Е. coli, стафилококи, стрептококи и др. Те влизат в жлъчния мехур от дванадесетопръстника, с кръв и лимфа от остри или хронични огнища на инфекция, например, с кариес на зъбите, пародонтоза, хроничен тонзилит, отит, синузит, аднексит и др.

Стагнацията на жлъчката допринася за развитието на холецистит. Причината за стагнация може да бъде жлъчна дискинезия, вродена деформация на изходната част на жлъчния мехур, нарушена сфинктер апарат регулиране neuroreflex, възпаление голям дванадесетопръстника папила (Vater зърното), предварително образувани камъни свързващи кистозна и общата жлъчните пътища, тумори на коремната кухина, бременност, заседнал начин на живот и др.
При възпаление на жлъчния мехур се нарушават физико-химичните свойства на жлъчката, съотношението на жлъчните киселини и холестерола. Жлъчката става по-малко бактерицидна. Променя рН (реакцията) на жлъчката, условията за образуване на камъни в жлъчката.

Съдови нарушения в стената на жлъчния мехур водят до възпалителен процес, особено при капилярна токсикоза, периартерит нодоза, усукване на жлъчния мехур, хипертонични кризи, атеросклеротично увреждане на коремните органи, включително жлъчния мехур.

Патогенеза на холецистит:

Холециститът се развива, когато има камъни в жлъчния мехур, които травматизират слизестата мембрана, докато тя се движи, което помага за поддържане на възпалителния процес и нарушава евакуацията на съдържанието на жлъчния мехур.
Големите камъни могат да доведат до ерозия и разязвяване на лигавицата на жлъчния мехур, последвано от образуване на перифокални сраствания, деформация на жлъчния мехур и увреждане на жлъчката на жлъчния мехур. Освен това самите камъни са резервоар на хронична инфекция.

Причината за холецистита може да бъде и проникването на жлъчния мехур в лумена в резултат на панкреатобилиарен рефлукс (обратен рефлукс) на панкреатичните ензими. Заболяването протича бързо и е съпроводено с развитие на жлъчен перитонит, без да се нарушава целостта на стената на жлъчния мехур.

Някои автори (М. Кончаловски, Р. А. Лурия) считат, че алергичният характер на холецистита е възможен. При възникването на заболяването е установена ролята на локалната алергизация на стената на жлъчния мехур и хранителните алергии.

Поражението на жлъчните пътища при паразитни заболявания - лямблиоза, амебиаза, описторхоза, аскаридоза - може да допринесе за появата на заболяването или поддържането на възпалителния процес в жлъчния мехур.

Остър холецистит е по-често калкулен, но може да бъде и не-калкулист. Хроничният холецистит може да бъде самостоятелно заболяване или да се развие като усложнение от остър холецистит. Подобно на острия холецистит, той е калкулен и не-калкулен, оттук и различните тактики за лечение на пациентите.

Остър гноен и дифтериен холецистит:

Остър холецистит се характеризира с неспецифично възпаление. Тя може да бъде катарална и разрушителна. Разрушителният холецистит, от своя страна, се разделя на гноен, флегмонен, флегмонен и язвен, дифтериен и гангренозен.

Остър гноен холецистит се развива най-често в присъствието на камъни в жлъчния мехур. Жлъчният мехур е увеличен, напрегнат, серозната мембрана е неясна, покрита с фибринова плака. В жлъчния мехур се открива гнойна възпалителна течност, оцветена с жлъчка, понякога смесена с кръв. Остър гнолен холецистит често протича като флегмонозно възпаление. Стената на пикочния мехур е удебелена, има области на некроза и топене на тъканите. Слизестата мембрана е пълноценна, подута, с кръвоизливи, ерозии и язви. Понякога възпалението приема гнойно хеморагично. Често образуваните абсцеси се отварят или в лумена на пикочния мехур с образуването на язви, или в коремната кухина, а след това се развива перитонит.

Дифтеритният холецистит се характеризира с образуването на мъртви точки на лигавицата, покрита с фибрин. Те са под формата на мръсно-зелени филми, отхвърлянето на които причинява дълбоки язви. Ако некрозата се простира до цялата дебелина на стената на пикочния мехур, тогава се развива гангренозен холецистит. Той може да възникне и в резултат на първично увреждане на кръвоносните съдове, например при хипертония и периартерити.

Катарален и гноен хроничен холецистит:

Хроничният холецистит може да бъде катарален и гноен. При катарална форма стената на жлъчния мехур е гъста, плътна, склеротична, а лигавицата се атрофира. Гнойният холецистит включва всички слоеве на стената на жлъчния мехур; образуват се абсцеси - източници на нови обостряния на хроничния холецистит. Когато болестта се повтори, има изобилие от кръвоносни съдове, които захранват стената на жлъчния мехур и неговия оток. Слизестата мембрана е удебелена, с полипозни промени в някои области и образуването на язви. Последните, изпълнени с гранулати (съединителна тъкан), образуват рубцови промени (деформации). Понякога се образуват шипове със съседни органи (перихолецистит).

При перфорация на стената на жлъчния мехур се развива дифузен жлъчен перитонит. Запушването на кистозната тръба (камък, тумор и др.) Може да доведе до оток на жлъчния мехур - той е изпълнен с "бяла жлъчка" и напрегната. Интензификацията на инфекцията може да доведе до емпиема на жлъчния мехур. Продължителното откриване на камъни в жлъчния мехур понякога води до възпаление на стената; поради анатомичната близост с други органи е възможно проникване (проникване) в тях.

Така се образуват фистули с напречно дебело черво, дванадесетопръстника, стомаха и др. При обостряне на възпалителния процес са възможни субхепатични и поддозови абсцеси, а комуникацията с предната коремна стена може да доведе до появата на външна жлъчна фистула.

Рефлукс (обратното леене) на жлъчката в панкреатичните канали води до тежък холецистопанкреатит - остра хеморагична некроза на панкреаса, токсичен едем на тъканта му, с последващ преход към фиброза. Инфекция в панкреаса с лимфен поток води до хроничен панкреатит.

Клиничната картина на острия холецистит:

Клиничните прояви на острия холецистит, както калкулни, така и не-калкулни, се характеризират като обостряне на хроничен холецистит, който понякога идва внезапно на фона на нормалното здраве. Основният симптом на заболяването е болката, носеща характера на чернодробна (жлъчна) колика. Коликите се появяват внезапно в десния хипохондрий, често през нощта и са спазми в природата с преминаване към дясната долна част на гърба, дясното рамо и рамото, дясната половина на шията и лицето. Болката е свързана с конвулсивни контракции на пикочния мехур, причинени от обструкция (запушване) на кистозния канал чрез камък, възпаление, цикатриални промени, дискинезия на шийката на пикочния мехур. Болките са придружени от гадене и повръщане, което не носи облекчение, понякога чрез забавяне на сърдечната честота и повишаване на температурата. Болките са толкова силни, че пациентите припадат. Придвижвайки се до лявата половина на гръдния кош, болката може да доведе до аритмии (холецистокардиален синдром).

Пристъп на болка при холецистит може да продължи от няколко часа до 1-2 седмици. Първоначално болките са остри, след това интензивността им намалява, стават постоянни и тъпи. В случай на остър холецистит на фона на хроничен холецистит, припадъкът на болка в продължение на няколко дни може да се предшества от чувство на тежест в горната част на корема, гадене и дискомфорт. Началото на холецистита се предшества от грешки в диетата, физическото и емоционалното претоварване.

В зависимост от естеството на възпалителния процес, хода на острия холецистит има свои характеристики. Катаралният холецистит се отличава с доброкачествен ход: болката изчезва бързо, температурата се връща към нормалното, общото състояние е ниско. Но той може да премине в гнойни холецистити. След това температурата се повишава до 38-39 ° C, появяват се слабости и симптоми на интоксикация. Общото състояние е тежко, болезнено дълготрайно. Най-тежката форма на остър холецистит е гангренозният холецистит. Локалната болка може да липсва поради некротичен процес в стената на жлъчния мехур. Интоксикацията и перитонеалните явления се увеличават, хепатитът става все по-остър.

Продължителността на острия холецистит е от 2-3 седмици до 2-3 месеца. Има случаи на атипичен курс, особено при по-възрастни хора с остър кампулен холецистит.

Децата обикновено имат не калкулозен холецистит. Повишават се черния дроб, подуване на корема и коремна болка, отбелязват се симптоми на перитонеално дразнене, обща интоксикация.

Клиничната картина на хроничния холецистит:

Горчивината в устата е един от признаците на началния стадий на хроничния холецистит; Има и усещане за дискомфорт и умерена болка в десния хипохондрий. Интензивността на болката зависи от тежестта на възпалителния процес в жлъчния мехур и съпътстващата дискинезия. Дискинезия на хипотоничен тип придава болка постоянна и лека, с дискинезия от хипертоничен тип има остра болка с пароксизмален характер, наподобяваща жлъчна колика. Болките се изместват в дясната лумбална област, дясното рамо и лопатката.

Има нарушения в храносмилането (оригване, гадене, повръщане). Телесната температура е повишена.
Хроничният холецистит настъпва с периодични обостряния и ремисии. В зависимост от характеристиките на курса, те излъчват скрита и повтаряща се форма на заболяването.

Диагностика и диагностика:

Остър холецистит:

Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, данните от проверката и лабораторните тестове. В същото време се откриват условия (неактивност), предразполагащи към развитието на болестта, недохранване, съпътстващи заболявания на храносмилателните органи, наследствено натоварване и бременност. Когато коремната палпация се определя от локалната болка в десния хипохондрий, положителните симптоми на Кера (повишена болка при палпиране по време на вдишване), Мърфи (пациентът не може да поеме дълбоко дъх поради болка при гмуркане с пръсти на изследването точно под ръба на крайбрежната дъга). леко подслушване на дясната страна на дъгата на дланта по десния край на ребрата, симптом на phrenicus (болка при пресоване на ключицата при вилицата на стерилно-клетъчния мускул) и др. Броят на левкоцитите се увеличава в кръвта, увеличава се E. От инструментални методи на изследване се препоръчват ултразвукова диагностика и компютърна томография.

Диференциалната диагноза на острия холецистит се извършва с апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника (пептична язва), дясна пневмония, плеврит, субфренни абсцеси, инфаркт на миокарда.

Хроничен холецистит:

Диагнозата се поставя въз основа на данни от проучвания, клинична картина, лабораторни данни, рентгенови и инструментални методи за изследване. При хроничен холецистит с билоген жлъчката се изследва чрез хроматично фракционно дуоденално звучене. Определя се съпътстваща хипотонична или хипертонична дискинезия.

Един от надеждните методи за изследване е радиологичен. Извършва се радиографско изследване на дясната хипохондрична област, при което могат да бъдат открити сенки на рентгеноконтрастните камъни. Използване на ултразвук за определяне на състоянието на стената на жлъчния мехур, наличието на камъни в него и контрактилитета на пикочния мехур. Използва се методът на радиоизотопните изследвания, както и компютърната томография на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса при пациенти с жълтеница. Бактериологично изследване за посяване на жлъчката се взема от различни порции. При хроничен холецистит се открива смесена колибациларна и кокова микрофлора. С развитието на възпалителния процес в жлъчката, съдържанието на холовата киселина, билирубина, липопротеиновия комплекс намалява, а индексът на холетохолестерола се променя. В кръвта лека левкоцитоза, повишена ESR. Ако панкреасът участва във възпалителния процес, тогава се открива амилорея, креаторея, стеаторея.

Диференциалната диагноза се извършва с пептична язва, хронични възпалителни заболявания на пикочните пътища и дебелото черво. Пептичната язва има сезонен характер на обостряния, а рентгеновите и ендоскопските изследвания дават различна картина. При хронични заболявания на пикочните пътища болката се измества към слабините и перинеума, наблюдават се дизурични нарушения (уринарни нарушения) и промени в урината.

Лечение на гангренозен, флегмонов остър холецистит:

Пациентите с остър холецистит трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичното отделение. При гангренозен и флегмонов холецистит, както и при перитонит, се налага бърза намеса. При катарален холецистит, когато курсът на заболяването е сравнително лек, е показано консервативно лечение. При всяка форма на холецистит, почивка на легло, глад за 1-2 дни, а след това и щадяща диета - 4-6 пъти на ден на малки порции (варена риба и месо, парен протеин омлет, варени зеленчуци, ниско съдържание на мазнини извара, овесена каша или елда каша, отвари t дива роза, касис, плодови сокове, варени ябълки и др.). От лекарствата, предписани антибиотици с широк спектър на действие, сулфонамиди, спазмолитици, успокоителни; с тежки болки те правят периферична новокаинова блокада.

Ако консервативното лечение е неефективно и е в 20% от случаите (V.I. Pod и др.) Не дава положителен резултат от лечението, тогава прибягва до спешна хирургична интервенция. Необходимостта от спешна операция е продиктувана от степента на възпалителния процес и неговото разпространение, както и от наличието на пречка за изтичането на жлъчката. Забавянето е да се влоши болестта.

Преди операцията се провежда интензивна подготовка на пациента по отношение на детоксикация и антибактериална терапия с въвеждане на антиспастични средства, корекция на водния и електролитен баланс и предотвратяване на холемично кървене. Анестезия - ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Обхват на операцията - холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур) с цялостно проучване на жлъчните пътища (холангиография, холедохоскопия и др.). При сериозно състояние на пациента, когато не е възможно да се извърши холецистектомия, се извършва холецистостомия или холецистолитомия.

Пациентите в напреднала възраст са 50% от пациентите с остър холецистит. Те са по-често наблюдавани разрушителни форми на холецистит, възникващи без забележими клинични прояви. Поради високия риск от операция в разгара на атаката, възрастните хора често приемат пункция на жлъчния мехур. След отстраняване на течността в жлъчния мехур се инжектират антибиотици с широк спектър на действие и кортикостероиди. При холедохолитиаза (особено при наличие на камък в голямата дуоденална папила), усложнена от обструктивна жълтеница, е показана ендоскопска папилотомия. Той допринася за декомпресията на жлъчните пътища и освобождаването на камъни от общия жлъчен канал. Ако камъните останат в жлъчния мехур или жлъчния канал, след като процесът спадне, след 2-3 седмици, докато пациентът бъде изписан от болницата, той се оперира за калциен холецистит или операцията се извършва в "студения" период след 4-6 месеца; Този подход е за предпочитане за прогнозата.

Лечение на хроничен холецистит:

Хирургично се лекуват хроничен Calculous холецистит и усложнени форми на хроничен калкулен холецистит. Консервативно лечение на неусложнен не калкулозен холецистит. Консервативното лечение е насочено към премахване на възпалителния процес, борба с жлъчната стаза и жлъчната дискинезия. Пациентите предписват щадяща диета, антибиотици и сулфатни лекарства за 2-3 седмици. Когато дискинезия хипотоничен тип показано holetsistokinetiki -. Магнезиев сулфат, Carlsbad сол, зехтин, gipofizin, сорбитол, ксилитол, и т.н. В тип дискинезия хипертония използва холеретична - Holagol, holosas, allohol и спазмолитици - атропин, беладоната препарати, бут шпу, платифилин и др. При смесени форми на дискинезия се препоръчват холеретични продукти от растителен произход - отвара от царевична коприна, шипка и др.; успокоителни - валериана, дъжда, бром.

В случай на участие в процеса на панкреаса, лечението се допълва с ензимни препарати. При наличие на алергични реакции се предписва дифенхидрамин, супрастин и др., Имунен дефицит - левамизол. Дуоденалните, безкамерни тръби, алкалните минерални води (Есентуки № 17, Арзни, Баталинская и др.) Са ефективни при дискинезия на хипотоничния тип; Есентуки № 4, № 20, Славяновска, Смирновская, Железноводска - с хипертонична дискинезия. Предписани са физиотерапевтични процедури - диатермия, УВЧ, ултразвук, кал, озокерит, парафинови покрития върху жлъчния мехур, радонови и сероводородни вани. В ремисия пациентите са предписани за санаторно лечение (Есентуки, Боржоми, Железноводск и др.). Лечението на хроничен холецистит е дългосрочно и се провежда под лекарско наблюдение.

Профилактиката е насочена към щадяща диета и борба с адинамията и затлъстяването, лечение на заболявания на коремните органи, както и своевременно пълно и ефективно лечение на остър холецистит. Профилактиката на хроничния холецистит се основава на начина на живот: диета, борба със затлъстяването и запек, адинамия, заболявания на коремната кухина.