Документ за позицията на СЗО относно ваксините срещу хепатит В

В съответствие с отговорността на организацията да предоставя на държавите-членки информация за здравната политика, СЗО публикува редица редовно актуализирани документи, в които се посочва нейната позиция по отношение на ваксините и техните комбинации, които се използват срещу болести от значение за международното обществено здраве. Тези документи са свързани предимно с използването на ваксини в широкомащабни програми за имунизация, обобщават основната информация за съответните заболявания и ваксини и представят настоящата позиция на СЗО за тяхното използване в глобален контекст.

Документите се преглеждат от външни експерти и служители на СЗО, след което се преглеждат и одобряват от Стратегическата консултативна група на СЗО (SAGE) за имунизация (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Тези документи са предназначени главно от служители на националните здравни служби, ръководители на програми за имунизация и членове на национални консултативни технически групи за имунизация. Те могат също да представляват интерес за международни агенции за финансиране, консултативни групи за ваксини, производители на ваксини, медицинска общност, научни публикации и обществеността.

Този документ заменя позицията на СЗО относно ваксините срещу хепатит В, публикувана в Седмичния епидемиологичен бюлетин през юли 2004 г. Бележките под линия се отнасят до ограничен брой ключови документи, техните обобщения и по-пълен списък с библиографии може да бъде намерен на http: // www.who.int / immunization / documents / positionpapers / bg / index.html. Налични са също класификационни таблици за оценка на качеството на научните данни, но те също са посочени в този документ.

Обща информация

Епидемиология и аспекти на здравната организация

Болестта на вируса на хепатит В (HBV) е широко разпространена в света. Според изчисленията повече от 2 милиарда души са заразени с този вирус в света. От тях приблизително 360 милиона души имат хронична инфекция и са изложени на риск от развитие на тежко заболяване и смърт, главно от цироза на черния дроб или хепатоцелуларен рак. Използвайки математическо моделиране, през 2000 г. се изчислява годишният брой на смъртните случаи в света от заболявания, свързани с НВV, който е 600 000 1. Източникът на HBV е единственият човек. Вирусът се предава в нарушение на целостта на кожата и лигавиците, които са изложени на заразена кръв и други биологични течности, предимно сперматозоиди и вагинални секрети. Инкубационният период е средно 75 дни, но може да варира от 30 до 180 дни. HBV повърхностният антиген (HBsAg) може да бъде открит в серума 30-60 дни след инфектирането и може да се запази за доста широко вариращ период от време. Значителна част (7-40%) от HBsAg-позитивни индивиди може също да имат хепатит В е-антиген (HBeAg), който е свързан с висока инфекциозност. Преди въвеждането на ваксинацията при раждането, повечето от децата, родени от HBeAg-позитивни майки, станаха хронично болни от хепатит В2.

Ендемичността на хепатит В се определя от разпространението на HBsAg популация в специфична географска област, тя варира значително в глобален контекст: разпространението на HBsAg ≥ 8% е типично за силно ендемичните области, експозиция от 2-7% се счита за типична за средно ендемични области, докато в райони с ниска ендемичност е по-малко 2%.

В високо ендемични области, HBV най-често се разпространява от майката на детето при раждането или от човек на човек в ранна детска възраст 1,3,4. Перинаталното предаване или предаване в ранна детска възраст също може да съставлява повече от една трета от броя на хроничните инфекции в райони с ниска степен на ендемичност 5, въпреки че в такива места сексуалното предаване и използването на заразени игли, особено сред инжекционно употребяващите наркотици, са основните начини за предаване на инфекция 6. За да се елиминира предаването на HBV, всеобхватният подход трябва да реши проблема с инфекцията, придобита в перинаталния период и по време на ранното детство, както и придобити в юношеска възраст и в зряла възраст.

Универсалната имунизация, започвайки от раждането, и други успешни стратегии за ваксина срещу хепатит В са довели до значително намаляване на предаването на HBV в много страни с исторически висока ендемичност. Това постепенно ще доведе до намаляване на случаите на хроничен хепатит, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, свързани с HBV, които са от голямо значение за здравните власти и икономическото развитие в тези области. Към 2008 г. 177 страни включиха, като неразделна част от ваксината срещу хепатит B, в своите национални програми за имунизация за кърмачета и изчислиха, че 69% от кохортата за раждане на деца от 2008 г. са получили 3 дози от ваксина срещу хепатит В 7. През 2006 г., когато тези данни все още са на разположение, приблизително 27% от новородените в света са получили доза от ваксината срещу хепатит В при раждането 8. През последните години значителното намаляване на цената на ваксините в развиващите се страни допринесе за въвеждането му в повече страни.

Причинител на инфекция и заболяване

HBV принадлежи към семейството Hepadnaviridae и има двойна обвивка. Вирусът се репликира в хепатоцити на човешки и по-високи примати, но не се размножава в изкуствени клетъчни култури. HBsAg е липопротеин на вирусна обвивка, който циркулира в кръвта под формата на сферични и тубулни частици с размер 0,2 nm. HBsAg включва неутрализиращ епитон, така нареченият а-детерминант.

Резултатът от инфекцията с вируса на хепатит В зависи от възрастта и включва асимптоматична инфекция, остър хепатит В, хроничен хепатит, цироза на черния дроб и хепатоциларен рак. Остър хепатит В се среща в около 1% от случаите с перинатална инфекция, при 10% от инфекциите в детска възраст (на възраст 1–5 години) и при 30% от инфекциите в по-късен живот (на възраст над 5 години). От всички случаи на остър хепатит, 0.1-0.6% се дължи на преходен хепатит, смъртността при преходен хепатит е приблизително 70%. Развитието на хронична HBV инфекция е обратно пропорционално на възрастта и се среща при около 90% от заразените в перинаталния период, при 30% от заразените в детска възраст преди 6-годишна възраст и по-малко от 5% от случаите се срещат при заразени в зряла възраст 9.

Съпътстващите патологични процеси, включително едновременна ХИВ инфекция и употребата на алкохол или афлатоксин, или и двете, могат да играят важна роля в развитието на заболявания, свързани с хепатит B. Смята се, че 10% от 40 милиона хора, заразени с ХИВ в света едновременно заразени с HBV. Въпреки че се смята, че наличието на HBV има минимален ефект върху прогресията на HIV инфекцията, наличието на HIV инфекция значително увеличава риска от развитие на свързана с HBV цироза и хепатоцелуларен карцином. Неотдавнашен мета-анализ на резултатите от изследването на причините за общата смъртност показва повишена смъртност сред ХИВ-позитивните индивиди поради едновременното присъствие на HBV преди и след въвеждането на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART).

15-25% от хората с хроничен хепатит са изложени на риск от преждевременна смърт от свързана с HBV чернодробна цироза и хепатоциларен рак 11. Въз основа на клиничната картина е невъзможно да се диференцира хепатит В от хепатит, причинен от друг вирус, и затова лабораторното потвърждение на диагнозата е много важно. По отношение на серологията, острата НВV инфекция се характеризира с наличието на HBsAg и антитела от имуноглобулинов М клас (IgM) към основния HBAAg антиген. По време на началната високоактивна фаза на репликация на инфекцията, пациентите също са серопозитивни за HBeAg. Антителата към HBsAg (анти-HBs) се откриват след няколко седмици и са придружени от изчезването на HBsAg. Хроничната инфекция се характеризира с персистентност (> 6 месеца) от наличието на HBsAg (с или без наличието на HBeAg). Персистирането на HBsAg е критичен маркер за риска от развитие на хронично чернодробно заболяване и хепатоцелуларен карцином през целия живот. Наличието на HBcAg показва, че кръвта и биологичните течности на заразен човек са силно заразни. Всяка година около 10% от хроничните инфекции стават HBeAg-отрицателни и произвеждат антитела към HBeAg, което показва преход към ниска фаза на репликация. Смята се, че всяка година приблизително 1% от хроничните случаи, които не получават лечение, е загуба на HBsAg.

Понастоящем в индустриализираните страни са одобрени поне 7 терапевтични лекарства за лечение на хронична НВV инфекция, чието използване показва забавяне в развитието на цироза, намаляване на честотата на хепатоцелуларен рак и увеличаване на продължителността на живота. Резултатите от лечението показаха значително подобрение в тази бързо развиваща се област на научните изследвания. Няколко професионални организации (Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания 12, Азиатската асоциация за изследване на черния дроб 13 и Европейската асоциация за изследване на черния дроб 14) са разработили насоки за лечение на хронична HBV инфекция. Лечението обаче не винаги е достъпно на много места с ограничени ресурси и се усложнява от токсичността на лекарствените компоненти, лекарствената резистентност, развитието на HBV мутанти и необходимостта от дългосрочно наблюдение на пациентите.

Анти-HBs от тип G имуноглобулин се считат за маркер за имунитет и имуноглобулин, съдържащ високи титри на анти-HBs, се използва за пасивна имунизация, често в комбинация с ваксината срещу хепатит В, веднага след висок риск от излагане на вируса. Въпреки това, изследването на предварително ваксинирани индивиди показва, че въпреки ниските или неоткриваеми нива на антитела в годините след ваксинацията, повечето от тези индивиди все още са защитени от асимптоматична или клинична форма на инфекция след излагане на HBV. Повечето от тези индивиди също имат типичен анамнестичен отговор към реваксинация, което показва, че дългосрочната защита зависи от паметта на Т-клетките (виж по-долу Продължителността на защита и необходимостта от бустерни дози). Тежестта на клиничното протичане на заболяването и освобождаването на вируса съответстват на клетъчния имунен отговор към различни вирусни протеини.

Счита се, че имунната толерантност към вирусни антигени, придобити при раждането, играе важна роля за запазването на неонаталния HBV, докато имунните механизми, отговорни за хроничния ход на инфекцията, не са добре дефинирани. Последните научни изследвания показаха връзка между някои алели на човешкия левкоцитен антиген и гантенотипове и липсата на отговор под формата на поява на антитела към HBV 15. Генетично свързаните гостоприемни фактори могат да имат важно значение за възстановяването от инфекцията и за ефикасността на ваксината.

Ваксини и ваксинация срещу хепатит В

Рекомбинантната хепатит В ваксина е въведена през 1986 г. и постепенно замества плазмената ваксина. Активното вещество на рекомбинантната ваксина е HBsAg, който се получава на дрождени клетки или клетки от животински произход, в които се въвеждат гените на HBsAg (или HBsAg / pre-HBsAg), използвайки плазмиди. Клетките, трансформирани по този начин, се отглеждат в големи съдове и полученият HBsAg се сглобява независимо в сферични частици, които са силно имуногенна детерминанта. Рекомбинантните частици се различават от естествените частици само чрез гликозилиране на HBsAg. След пречистване на клетъчните компоненти на гостоприемника, се добавя стипца (и в някои случаи тиомерсал). Новата рекомбинантна хепатит В ваксина, която е предназначена да се използва сред възрастни пациенти с бъбречна недостатъчност, съдържа стипца и липид А като адюванти 16.

Моновалентната ваксина срещу хепатит В трябва да се съхранява и транспортира при температура 2-8 o C, замразяването трябва да се избягва, тъй като замразяването причинява отделяне на антигена от стипца. Въпреки че ваксините могат да издържат на температури до 45 ° С за една седмица и температури до 37 ° С за един месец, без никакви промени в тяхната имуногенност или реактогенност, е необходимо да се сведе до минимум възможността за влиянието на околната среда върху температурата. Като се вземат предвид разликите в производствения процес, количеството на HBsAg протеин на доза ваксина, която индуцира защитен имунен отговор варира от една ваксина към друга (от 10 до 40 μg на доза за възрастен). Ваксината срещу хепатит В се предлага като единична ваксина или в комбинация с други ваксини, включително DTP, хемофилна инфекция, ваксина срещу хепатит А и инактивирана ваксина срещу полиомиелит. Имунните отговори и безопасността на тези комбинации са сравними с тези при въвеждането на тези ваксини поотделно 17,18,19. В случай на имунизация срещу HBV при раждане трябва да се използва само моновацина. Наличните на международния пазар ваксини срещу хепатит В са имунологично сравними и могат да се заменят взаимно.

Имуногенност, клинична ефикасност и ефикасност

Защитният ефект на ваксинацията срещу хепатит В е свързан с индуцирането на анти-HBs антитела, но също така включва стимулиране на паметта на Т-клетките. Ниво на анти-HBs от 10 mIU на ml, определено 1-3 месеца след последната доза от първичния курс на ваксинации, се счита за надежден маркер за защита срещу инфекция20. Основният курс под формата на 3 дози ваксина предизвиква защитно ниво на антитела при повече от 95% от здравите кърмачета, деца и млади възрастни 15,21,22,23. На възраст над 40 години защитното ниво на антителата постепенно намалява 24. Сред тези, които не реагираха на първичен курс от 3 дози от ваксината, се появи анти-HBs ниво от 10 mIU на ml или по-високо, почти всички отговориха съответно на курс за реваксинация, състоящ се от 3 дози от препарата 25.

Неотдавнашен мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания на ваксина срещу хепатит В, даден при раждането, показва, че при имунизирани деца, родени от инфектирани майки, е 3,5 пъти по-малко вероятно да се заразят с HBV (относителен риск 0,28; 95% доверителен интервал 0, 20-0.40) 20. Ваксината е също така ефективна за намаляване на честотата и смъртността при хепатоцелуларен карцином 27.28.

Забавеното прилагане на доза ваксина при раждането увеличава риска от инфекция с HBV. Едно проучване показва, че сред децата, родени от HBsAg-позитивни майки, рискът от развитие на инфекцията се увеличава значително, ако първата доза ваксина срещу хепатит В е била приложена след 7 дни, в сравнение с тези бебета, които са получавали дозата 1-3 дни след раждането. (съотношение на шансовете -8.6) 29.30.

Дозата и приложението на ваксината

Препоръчителната доза варира в зависимост от лекарството и възрастта на ваксинираното лице. Най-общо, дозата за кърмачета и деца (на възраст ≤ 15 години) е половината от дозата за възрастен. Ваксината се инжектира интрамускулно в предната част на бедрото (кърмачета и деца под 2-годишна възраст) или в делтоидния мускул (по-големи деца и възрастни). Не се препоръчва въвеждане в седалището, тъй като този начин на приложение е свързан с намалено ниво на защитни антитела и увреждане на седалищния нерв. Ваксината срещу хепатит В не влияе върху имунния отговор към други ваксини и обратно. Така, дозата на хепатит В ваксината може да бъде приложена при раждане с ваксината БЦЖ, за предпочитане в рамките на 24 часа след раждането. Въпреки това, ако това не се отнася за комбинираната ваксина, ваксината срещу хепатит В и други ваксини трябва да се дават на различни места, ако тези ваксинации се извършват по време на същото посещение в съответната медицинска институция.

Календари за ваксинация

Има много възможности за включване на ваксината срещу хепатит В в националните програми за имунизация и изборът на схема за имунизация зависи основно от програмните особености. Тъй като перинаталното и постнаталното предаване е важна причина за хронична инфекция, първата доза ваксина срещу хепатит В трябва да се приложи възможно най-рано (31 ще осигури наличността на ваксина срещу хепатит В, когато се ражда раждане. Усилията да се разработи нова устойчива на топлина и устойчива на замръзване ваксина Хепатит В ще допринесе за гореспоменатите опити, освен това са необходими усилия за подобряване на здравето на родителите и за обучение на персонала, участващ във ваксини. да повиши осведомеността за важността на администрирането на ваксината срещу хепатит В в рамките на 24 часа след раждането 32. Данните за имуногенността на ваксината предполагат, че при всяка възрастова група прекъсването на схемата за ваксинация не изисква възобновяване на целия курс на ваксинации. първата доза, втората доза трябва да се приложи възможно най-рано, а интервалът между 2 и 3 дози трябва да бъде най-малко 4 седмици, ако само третата доза се забави, трябва да се приложи възможно най-рано 33. Недоносените бебета трябва да се ваксинират при раждане и впоследствие да се ваксинират в съответствие с националната схема за ваксинация срещу хепатит В. Въпреки това, ако теглото на раждането на детето е 34, пътуващите до местата, където се разпределя хепатит В 35, хората, които инжектират наркотици, предпочитат да правят секс с мъже., безразборни). Ваксинацията и другите превантивни усилия могат да бъдат насочени към тези групи.

Задължителна ваксинация срещу хепатит B при деца при влизане в училище и висши учебни заведения се осъществява на места и е довела до бързото приемане на HBV ваксинация за децата в училищна възраст и подрастващите от всички групи от населението. По подобен начин, политика на задължителна или желана ваксинация срещу хепатит В на работното място може да доведе до висока степен на ваксиниране сред здравните работници и други групи, изложени на риск от професионална работа. Наличността и употребата на безплатна или евтина ваксина, както и инструкции, препоръчващи предлагането на ваксината на места, където по-голямата част от клиентите е вероятно да са изложени на висок риск от инфекция (например в клиники за ППИ, центрове за лечение на инжектиращи наркотици и услуги за мъже, които предпочитат секс с мъже, ще премахнат много от пречките пред защитата на тези групи от HBV инфекция.

Продължителност на защитата и необходимост от бустерни дози

Колкото по-висока е пиковата концентрация на анти-HBs след имунизацията, толкова по-дълго време обикновено е необходимо да се намалят антителата до нива ≤ 10 mIU на ml 23. Редица дългосрочни проучвания, проведени от различни епидемиологични структури, потвърждават, че статусът на носител на HBsAg или клиничен пациент с хепатит В рядко се наблюдава сред успешно ваксинираните индивиди, дори когато концентрацията на анти-HBs падне до ниво ≤ 10 mIU на ml 20,36,37. Дори липсата на анамнестичен отговор на бустер ваксинация не означава непременно, че тези индивиди са чувствителни към HBV. Проучване в Китай, провинция Тайван, показва, че имунизацията остава високо ефективна за намаляване на HBsAg-позитивните за 15-18 години след 4-дозовия курс за ваксиниране на бебета, въпреки факта, че 63,0% от ваксинираните нямат защитни анти-ваксинирани антибиотици. -HBs и anti-HBs остават неоткриваеми в 28,7% (158/151) от участниците в проучването след бустер доза. Рандомизирано контролирано проучване в Гамбия също показа, че ваксинацията, извършена в ранна детска възраст, може да осигури дълготрайна защита срещу HBsAg превоз, въпреки факта, че 15 години след ваксинирането, малко по-малко от половината от ваксинираните са имали титри на анти-HBs антитяло 40. Освен това, наблюдателни проучвания показват ефективността на основния курс на ваксинация срещу хепатит В при предотвратяване на появата на инфекция в продължение на 22 години след ваксинацията, извършена в ранна детска възраст41. Въпреки че знанията за продължителността на защитата срещу инфекция и болест след ваксинацията срещу хепатит В са все още непълни, включително познаване на потенциалната роля на субклинична естествена бустерна инфекция, няма убедителни доказателства, които да препоръчват въвеждането на бустер доза от ваксина срещу хепатит В в рутинните програми за имунизация.

Ваксинация срещу хепатит В при имунокомпрометирани лица

Някои бебета, родени преждевременно с поднормено тегло (42. Въпреки това, на възраст от един месец, недоносените бебета, независимо от първоначалното им тегло или пренатална възраст, вероятно ще се повлияят доста адекватно по време на раждането 43.

Състояния, свързани с имуносупресия, включително прогресираща HIV инфекция, хронична бъбречна недостатъчност, хронично чернодробно заболяване, абдоминално заболяване и диабет, са свързани с намаляване на имуногенността след прилагане на ваксина. При HIV-позитивни индивиди фактори като вирусен товар, брой на CD4 клетките, пол, възраст, вид и продължителност на HAART, както и естеството на СПИН, влияят върху имунологичния отговор на ваксинацията срещу хепатит В. За да се постигне адекватна защита, е важно да се ваксинират ХИВ-позитивни хора като възможно преди. В по-напреднал стадий на заболяването повишаването на дозата на рекомбинантния HBsAg от 10 μg до 40 μg не подобрява нивото на сероконверсия на анти-HBs44.

Пациенти, страдащи от хронична бъбречна недостатъчност, са изложени на особен риск от HBV инфекция. В някои случаи на тези пациенти са приложени повече от 3 дози ваксина или големи дози ваксина или и двете. Две мета-анализи не показват никакви разлики в защитната ефикасност на ваксината при лица, ваксинирани съгласно схема с 3 дози, в сравнение с тези, които са получили ваксинации според по-интензивен модел, въпреки че с възрастта се наблюдава по-отслабен имунологичен отговор., Рекомбинантната хепатит В ваксина, предназначена за възрастни с бъбречна недостатъчност, е по-реактивна, но предизвиква по-ранен, по-висок и по-продължителен отговор под формата на поява на антитела, отколкото съответния курс, състоящ се от 4 двойни дози от стандартната хепатит В ваксина 46.

Противопоказания

Ваксината срещу хепатит В е противопоказана само за тези, които преди това са имали алергични реакции към някой компонент на ваксината. Нито бременността, нито кърменето са противопоказани за употребата на тази ваксина. Както преждевременно родените бебета, така и ХИВ-позитивните индивиди могат да получат тези ваксини.

Тестване преди и след ваксинация

Серологично изследване преди ваксинация не се препоръчва като рутинен преглед. Въпреки това, с лабораторен капацитет и когато такива тестове се считат за рентабилни, серологичният скрининг може да доведе до намаляване на броя на ненужните ваксинации за хора, които вече са имунизирани от HBV, и да предоставят на лицата с хроничен хепатит B лечебни и здравни заведения. Тестването преди ваксинация може да се извърши чрез едно изследване (за анти-HBc) или от няколко (например, анти-HBs и HBsAg). Когато се използва един тест, изборът пада върху анти-HBc теста, тъй като идентифицира всички индивиди, които са имали HBV инфекция, включително тези, които имат хронична инфекция. Ако се провежда тест за анти-HBs преди ваксинация, за да се определи имунитетът след евентуална предходна инфекция, тогава трябва да се извърши изследване за HBsAg за идентифициране на лица с хронична инфекция. Независимо от показанията за серологично изследване, идентифицираните лица, заразени с HBV, трябва да бъдат защитени от дискриминация и осъждане.

Няма нужда от рутинен скрининг за имунитет при индивиди след ваксинация, но това се препоръчва за хора с висок риск, последващото управление на което зависи от познаването на техния имунен статус. Следните групи трябва да се разглеждат за тестване след ваксинация: (1) лица, които могат да бъдат заразени от естеството на тяхната дейност; (2) бебета, родени от HBsAg-позитивни майки; (3) хронични пациенти, използващи хемодиализа, хора с HIV инфекция и други имунокомпрометирани лица; и (4) сексуални партньори или партньори при употребата на спринцовки за инжектиране на HBsAg-позитивни лица. Тестването трябва да се извърши 1–2 месеца след прилагане на последната доза от ваксината, като се използва метод за определяне на защитната концентрация на анти-HBs (≥ 10 mIU на ml).

Европейската консенсусна група за имунитет срещу хепатит B препоръчва на имунокомпрометираните лица ежегодно да оценяват своята анти-HBs47 концентрация. Тези индивиди, които имат концентрация на анти-HBs48.

Свързани с ваксината нежелани събития

Страничните ефекти след имунизация срещу хепатит В са редки и обикновено леки. В плацебо-контролирани проучвания, с изключение на локалната болка, прояви като миалгия и преходна треска са наблюдавани не по-често, отколкото в плацебо групата (по-малко от 10% при деца и 30% при възрастни). Въпреки многобройните дългосрочни проучвания, не са получени доказателства за появата на сериозни нежелани реакции, които да са свързани с ваксинацията срещу хепатит В. Докладите за анафилактични реакции са много редки. Наличните данни не показват причинно-следствена връзка между ваксината срещу хепатит В и синдрома на Гилен-Баре или демиелинизиращи заболявания, включително множествена склероза. Също така няма епидемиологични данни, показващи причинно-следствена връзка между синдрома на ваксината и хроничната умора, артрит, автоимунни заболявания, астма, синдром на внезапна детска смърт или диабет 49,50,51. Глобалният консултативен комитет на СЗО по безопасност на ваксините (GACVS) потвърди отличния профил на безопасност на ваксината срещу хепатит В 52.

Икономическа ефективност на ваксинацията срещу хепатит В Проучване на ефективността на разходите показа, че ваксинирането на новородени бебета срещу хепатит В е рентабилно в страни с ниско, средно и високо разпространение от 53,5. Скорошни проучвания в Гамбия показват, че без сравнение с други интервенции, ваксинацията срещу хепатит В ще струва 28 долара на DALY (години на инвалидност), от социална гледна точка, $ 54 или 47 долара на DALY, перспективите на платеца. Получени са сравними резултати в Мозамбик 55. В няколко географски области с много ниска ендемичност, икономическите данни, които биха позволили да се направи рационален избор между селективна и обща рутинна имунизация, остават неубедителни, но те се основават на високата цена на ваксината в края на 90-те години. Съществуват доказателства, че рутинната ваксинация на високорискови възрастни на места като затвори, медицински заведения за ППИ, центрове за лечение на наркотици и програми за спринцовки може да доведе до икономии 57.

Пасивна имунизация срещу хепатит В

Временният имунитет може да се получи чрез прилагане на хепатит В имуноглобулин (IHG) като превантивна мярка след контакт с вируса. Нейната профилактична употреба в комбинация с ваксина срещу хепатит В (която е активна имунизация) може да бъде полезна за: (1) новородени бебета, чиито майки са HBsAg-положителни, особено ако самите те също са HBsAg-позитивни; (2) лица, които са имали перкутанен или трансмукозен контакт с HBsAg-положителна кръв или телесни течности; (3) лица, които са имали секс с HBsAg позитивен партньор; и (4) пациенти за предпазване от повторно заразяване с HBV след трансплантация на черния дроб.

Като правило, IHH трябва да се използва като допълнение към ваксината срещу хепатит В. Изглежда, че IHH не потиска образуването на анти-HBs след едновременното прилагане на ваксина с IHH и хепатит В2. В действителност, повишена защита е доказана при новородени, имунизирани с ваксина срещу хепатит В и IHH, в сравнение с прилагането на само ваксина 26.

При нормално новородени, родени от HBsAg-позитивни, но HBeAg-отрицателни майки, защитата срещу инфекция, получена по време на перинаталния период, постигната веднага след раждането (в рамките на 24 часа) с ваксинация срещу хепатит В, се подобрява леко в случай на допълнителна употреба на IHH. Освен това, като се вземат предвид проблемите на снабдяването, безопасността и разходите, използването на WIGA е трудно в повечето случаи 59.

Позиция на СЗО относно ваксината срещу хепатит В

Всички бебета трябва да получават първата си доза ваксина срещу хепатит В възможно най-скоро след раждането, за предпочитане през първите 24 часа от живота. В страни с висока ендемичност, където HBV се предава главно от майка на дете при раждането или от едно дете на друго в ранна детска възраст, първата ваксина срещу хепатит В е особено важна при раждането, но дори и в страни със средна и ниска ендемичност, значителна част от хроничната инфекция придобити в резултат на ранен трансфер.

Въвеждането на ваксина срещу хепатит В в рамките на 24 часа след раждането трябва да бъде показател за изпълнението на всички програми за имунизация, а системите за докладване и мониторинг трябва да бъдат засилени, за да се подобри качеството на данните за дозите на ваксината, дадени при раждането. Националните стратегии за превенция на перинаталното предаване трябва да включват осигуряването на ваксина срещу хепатит B при раждането и високо покритие на ваксинациите при раждане чрез комбиниране на укрепена здравна служба за майки и деца с опитен здравен работник за ваксинация и нов подход за ваксинация за ваксинация. деца, родени у дома.

Дозата на ваксината, приложена при раждане, трябва да бъде придружена, за да се завърши първият курс на ваксинация с въвеждането на 2-ра и 3-та доза. В повечето случаи една от двете възможности се счита за най-приемлива: (1) схема на ваксинация срещу хепатит В, която включва прилагане на 3 дози от ваксината при първата доза (моновалентна ваксина) при раждането и 2-ра и 3-та дози (моновалентна или комбинирана ваксина), прилагана по времето, когато се прилагат първата и третата дози на DPT; или (2) календар, който предвижда въвеждане на 4 дози ваксина с въвеждането на първата доза (моновалентна ваксина) при раждането, последвано от въвеждане на 3 дози от моновалентна или комбинирана ваксина, които обикновено се прилагат на бебета с други рутинни ваксини. Този подход може да бъде малко по-скъп, но от програмна гледна точка той е по-опростен от календар с три дози и не води до недостатъчна имунизация на тези, които нямат достъп до ваксинация при раждането.

Няма основания за бустер ваксинация срещу хепатит В в рамките на рутинните програми за имунизация. Трябва да се обмисли настигаща ваксинация за групи деца с ниско имунизационно покритие, като начин за увеличаване на броя на защитените деца. Приоритет трябва да се дава на по-младите възрастови групи, тъй като рискът от развитие на хронична инфекция е най-голям в тези кохорти.

Имунизацията при наваксване е ограничена във времето възможност за превенция и трябва да се разглежда въз основа на съществуващите приоритети на тези дейности.

Необходимостта от догонваща ваксинация за по-възрастни възрастови групи, включително подрастващи и възрастни, се определя от епидемиологичните особености на хепатит В в страната и по-специално от относителното значение на намаляването на нивото на остри заболявания, свързани с HBV. В страни с висока ендемичност, мащабната ваксинация на бебета и малки деца бързо намалява честотата и предаването на HBV. В такава ситуация наваксващата ваксинация за по-големи деца и възрастни е по-малко важна и е по-подходящо да се разгледа след планираната програма за имунизация за бебета и е достигнато високо ниво на покритие срещу хепатит В при бебета и малки деца.

В страни със средна или ниска ендемичност относително голяма част от бремето на заболяването се причинява от остри заболявания, свързани с HBV инфекция, придобити от по-големи деца, юноши и възрастни. При такива епидемиологични условия, стратегиите за наваксване на имунизациите, насочени към подрастващите, могат да се разглеждат като допълнение към рутинната имунизация на бебета. Възможни допълнителни целеви групи за наваксваща имунизация са тези с рискови фактори за HBV инфекция, като необходимостта от честа пълна кръв или кръвни продукти, диализа, реципиенти на органи, хора, работещи в затвори, хора, които инжектират наркотици, хора, които имат домакинство и сексуални контакти с пациенти с хроничен хепатит В, проституиращи, както и със здравни работници и други, които могат да имат контакт с кръв или кръв уктами в процеса на изпълнение на техните професионални задължения. Освен това пътниците, които не са завършили пълен курс на ваксинация срещу хепатит В, трябва да получат ваксина, преди да напуснат ендемични зони.

Световният опит с употребата на ваксина срещу хепатит В и обширните прегледи, извършени от независими експертни комисии, като GACVS, потвърждават отличния профил на безопасност на ваксината. Въпреки това, както при всички ваксини, изключително важно е да се продължи наблюдението на безопасността на ваксините.

СЗО призовава всички региони и страни да развиват цели, свързани с хепатит В, които са подходящи за епидемиологичната им ситуация. Целите на хепатита са необходими за хората или подгрупите от популацията на райони със средна или висока ендемичност. Оценката на постигането на тези цели трябва да се фокусира върху показателите за обхвата на ваксинацията при раждането и обхвата на 3 дози ваксина. Оценката на резултатите е от решаващо значение за постигане на целите. Серологичните извадкови изследвания на целевите популации ще служат като метод за измерване на ефектите от имунизацията и постигане на целите за контрол на инфекциите; това трябва да бъде придружено от наблюдение на остри форми на заболяването и събиране на данни за честотата. N

1 Goldstein ST et al. Глобална тежест на хепатит В и ваксинация. International Journal of Epidemiology, 2005, 34: 1329-1339.

2 Beasley RP et al. Профилактика на перинатално предавана инфекция с вируса на хепатит В с имуноглобулин и хепатит В ваксина. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.

3 Wong VC et al. Профилактика на носителя на HBsAg чрез прилагане на ваксина срещу хепатит В и имуноглобулин на хепатит В. Двойно-сляпо рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet, 1984,1: 921-926.

4 de la Hoz F et al. Рекомбинантна ваксина: фактори, влияещи върху инфекцията с вируса на хепатит В и ефективността. International Journal of Infectious Diseases, 2008, 12: 183-189.

5 Margolis HS et al. Превенция на предаването на вируса на хепатит В чрез имунизация. Анализ на настоящите препоръки. Journal of American Medical Association, 1995, 274: 1201-1208.

6 Goldstein ST at al. Честота и рискови фактори за хепатит В в Съединените щати, 1982-1998 г.: последствия за програмите за ваксинация. Journal of Infectious Diseases, 2002, 1985: 713-719.

7 Виж базата данни на СЗО / IVB 2008 на адрес http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls и глобален и регионален профил на имунизация. Женева, Световна здравна организация, Система за мониторинг на болести, предотвратими от ваксини, 2009 г. (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, достъпна през септември 2009 г.).

8 Dumolard L at al. Въвеждане на новородено ваксиниране срещу хепатит В - в световен мащаб, 2006. Седмичен доклад за заболеваемостта и смъртността, 2008, 57: 1249–1252.

9 Hyams KC. Рискове от хроничност на следната инфекция с вируса на хепатит B: преглед. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20: 992-1000.

10 Nikolopoulos GK et al. Влияние на вируса на хепатит В при инфектирани с HIV лица: кохортно изследване и мета-анализ. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48: 1763-1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. Преглед на епидемиологията на хепатоцелуларен карцином. В: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Вирусен хепатит и чернодробно заболяване. Известия на Международния симпозиум от 1990 г. относно вирусния хепатит и чернодробната болест. Балтимор, Уилямс Wilkins 1991: 532-535.

12 Lok AS, McMahon BJ. Практически указания на AASLD. Хроничен хепатит В: актуализация 2009. Хепатология, 2009, 50: 1–36.

13 Liaw YF et al. APASL насоки за управление на HBV. Hepatology International, 2008, 2: 263–283.

14 Насоки на EASL за клинична практика: лечение на хроничен хепатит B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227–242.

15 Amirzargar AA et al. HLA-DRB1, DQA1 и DQB1 респондери и неотговорили на рекомбинантна хепатит В ваксина. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5: 92-99.

16 Beran J. Hepatitis B пациенти преди хемодиализа и хемодиализа. Становище на експерта по биологичната терапия, 2008, 8: 235–247.

17 Bavdekar SB et al. Имуногенност и безопасност на ваксина срещу хепатит B / Haemophilus influenzae тип b от дифтериен тетанус при индийски бебета. Индийска педиатрия, 2007, 44: 505-510.

18 Pichichero ME et al. Дифтерия, тетаничен токсоид, безклетъчен коклюш, хепатит В и инактивирана полиовирусна ваксина, конюгирана ваксина и конюгирана ваксина Haemophilus influenzae тип b. Journal of Pediatrics, 2007,151: 43-49, e1-2.

19 Heininger U et al. Бустерна имунизация с шестивалентна дифтерия, тетанус, безклетъчен коклюш, хепатит В, инактивирана полиовирусна ваксина и кръщение. Vaccine, 2007, 25: 1055-1063.

20 Jack AD et al. Какво ниво на хепатит В антитяло е защитно? Journal of Infectious Diseases, 1999,179: 489-492.

21 Viviani S et al. Ваксинация срещу хепатит В в Гамбия: защита срещу превозване на 9-годишна възраст. Vaccine, 1999, 17: 2946-2950.

22 Bialek SR et al. Перспективи за защита срещу инфекция с вируса на хепатит В при юноши, ваксинирани с ваксина срещу хепатит В от раждането: 15-годишно проследяване. Вестник за педиатрични инфекциозни болести, 2008, 27: 881-885.

23 Floreani A et al. 18-годишен опит в здравните работници след ваксинация срещу HBV. Vaccine, 2004, 22: 607-610.

24 Averhoff F et al. Имуногенност на хепатит В ваксини. Последици за лица с професионален риск от инфекция с вируса на хепатит В. American Journal of Preventive Medicine 1998,15: 1-8.

25 Tan KL et al. Имуногенност на рекомбинантна дрождена ваксина срещу хепатит В от неотговорили на перинатална имунизация. Journal of American Medical Association, 1994, 271: 859-861.

26 Lee C et al. Имунизация срещу хепатит В за новородени бебета на полова антиген-позитивна майка. Cochrane база данни на систематичните прегледи, 2006, (2): CD004790.

27 Chang MH et al. Универсална ваксинация срещу хепатит В в Тайван и честотата на хепатоцелуларен карцином при деца. Проучвателна група за детски хепатом в Тайван. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855-1859.

28 Таблица за оценяване I с ключови препратки. Изводи: (i) умерена инфекция с хепатит В; (ii) честота на хепатоцелуларен карцином; (iii) Смъртност от HCC За допълнителна информация: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. Дългосрочно проследяване на ваксината срещу хепатит В при кърмачета от майки-носители. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734-746.

30 Таблица за класификация II с ключови препратки. Заключение: (i) доказателства за умерено качество за ваксина срещу хепатит В, дадени в рамките на 7 дни от раждането, за предотвратяване на инфекция с HBV; (ii) доказателства с умерено качество в подкрепа на хронична HBV инфекция. За допълнителна информация вижте: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L et al. Въвеждане на новородено ваксиниране срещу хепатит В - в световен мащаб, 2006. Седмичен доклад за заболеваемостта и смъртността, 2008, 57: 1249–1252.

32 Levin CE et al. Ваксина срещу хепатит В в предварително напълнена спринцовка в Индонезия. Бюлетин на Световната здравна организация, 2005, 83: 456-461.

33 Mangione R et al. Забавена е третата доза ваксина срещу хепатит В и имунния отговор. Lancet 1995, 345: 1111-1112.

34 Здраве на работниците: глобален план за действие. Шестдесета световна здравна асамблея, 2007 г. (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, достъпна през септември 2009 г.) (WHA60 / A60_R26).

35 Ваксини, предотвратими болести и ваксини. В: Международни пътувания и здраве. Женева, СЗО, 2009: 106-107 (достъпно на http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).

36 Banatvala JE, Ван Дам П. Ваксина срещу хепатит В - имаме ли нужда от бустери? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1-6.

37 Yuen MF et al. 18-годишно проследяващо проучване на проспективно рандомизирано проучване на ваксинации срещу хепатит В. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2: 941-945.

38 Hammitt LL et al. Хепатит В имунитет при деца, ваксинирани с рекомбинантна хепатит В ваксина, започвайки от 15 години. Vaccine, 2007, 25: 6958-6964.

39 Lu CY et al. Хуморални и клетъчни имунни отговори на реваксинатори на ваксина срещу хепатит В 15-18 години след имунизацията при новородени. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419-1426.

40 van der Sande MA et al. Дългосрочна защита срещу пренасяне на вируса на хепатит В след ваксинация на бебета. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528-1535.

41 Таблица за класификация III с ключови препратки. Заключение: (i) хепатит В първична серия от ваксина срещу хепатит В в продължение на 15 години след ваксинация на кърмачета; (ii) ваксинация за предотвратяване на хронична HBV инфекция в продължение на 15 години след ваксинация на кърмачета; (iii) ваксина с ниско качество за предотвратяване на ваксината срещу хепатит В за предотвратяване на пост-ваксинация на кърмачета. За допълнителна информация вижте: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA et al. Ваксинация срещу хепатит В на недоносени деца: препоръка за забавена имунизация. Pediatrics, 1999, 103: E14.

43 Saari TN. Имунизация на недоносени бебета. Pediatrics, 2003, 112: 193–198. (Комисия по педиатрия на Американската академия по инфекциозни болести).

44 Cornejo-Juárez P et al. Рандомизирано контролирано проучване на ваксина срещу вируса на хепатит B при инфектирани с HIV-1 пациенти, сравняващи две дози. Изследвания и терапия за СПИН, 2006.3: 9.

45 Schroth RJ et al. Ваксинация срещу хепатит В при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Cochrane база данни на систематични прегледи, 2004, (3): CD003775.

46 Kong NC et al. Нова адювантна ваксина при пациенти на хемодиализа. Kidney International, 2008, 73: 856-862.

47 Европейски консенсусна група относно имунитета на хепатит В. Необходими ли са бустерни имунизации за доживотен имунитет срещу хепатит В? Lancet, 2000, 355: 561-565.

48 Мачта Е.Е., Уорд JW. Ваксини срещу хепатит В. В: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Ваксини, 5-то изд. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205–241.

49 Mikaeloff Y et al. Хепатит В е възпалителна демиелинизационна ваксина след първия детски епизод на ЦНС. Brain, 2007, 130: 1105-1110.

50 Yu O et al. Ваксина срещу хепатит В и заболяване на щитовидната жлеза: изследване за безопасност на ваксината. Фармакоепидемиология и лекарствена безопасност, 2007, 16: 736-745.

Duclos P. Следва ваксина срещу хепатит В. Мнение на експерти по лекарствена безопасност, 2003, 2: 225–231.

52 Вижте http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: аналитичен подход за вземане на решения за ефективност на разходите. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222-229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Страните с ниски доходи са получили икономическа оценка на хепатит B: използвайки криви за икономическа ефективност. Бюлетин на Световната здравна организация, 2007, 85: 833-842.

55 Грифитс Великобритания, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Цената на ефективността на въвеждането на ваксина срещу хепатит B в детските имунизационни услуги в Мозамбик. Здравна политика и планиране, 2005, 20: 50–59.

56 Beutels P et al. Консенсусна декларация, фокусирана върху вирусния хепатит. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1-7.

57 Rich JD et al. Преглед на случая за ваксиниране срещу хепатит В на възрастни с висок риск. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316-318.

Ваксина срещу хепатит В

Ваксинални опции

Всички съвременни ваксини за профилактика на вирусен хепатит В се произвеждат с помощта на технология за генно инженерство. В генетичния материал на дрождите на Бейкър се въвежда сегмент от вирусния геном, който е отговорен за производството на "австралийски" (HBsAg) антиген. Ваксините са почти 90-95% съставени от антиген и само 5-10% от останалите компоненти.

Ваксините се използват в Русия: "Рекомбинантна ваксина срещу хепатит В", "Регевак V", "Енджерикс V", "Бубо-кок", "Бубо-М", "Шанвак-Б", "Инфанрикс Хекс", DTP-GEP B Всички тези ваксини са слабо реактивни, взаимозаменяеми - т.е. можете да започнете курс на ваксинация с една ваксина и да го прекратите с друга (въпреки че все още е за предпочитане да се прилагат ваксинации като част от курса на ваксината на същия производител). Те са предназначени за ваксинация на деца и възрастни срещу хепатит В.

Вторият, неспецифичен, но важен компонент на ваксините е алуминиев хидроксид. Това вещество е във ваксините, така наречения депозиращ агент и е предназначен да усили имунния отговор. Нейната цел е насочена не само към засилване на имунния отговор, но и при дозираното връщане на антигена от мястото на ваксинацията срещу хепатит В. Необходимостта от това се диктува от факта, че като правило ваксините на база само на един антиген са слабо имуногенни и за постигане на необходимите нива антитела изискват или въвеждане на по-голямо количество антиген, или повишена реакция към него.

Принципи и цели на ваксинирането

Около 780 000 души умират от въздействието на хепатит Б всяка година. Ваксинирането не е само основно и важно средство за предотвратяване на вирусен хепатит. Той може също да предпази от появата на първичен рак на черния дроб. Основата за предотвратяване на хепатит В е ваксина срещу това заболяване. Според препоръките на СЗО всички бебета трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит В възможно най-скоро след раждането, за предпочитане в рамките на 24 часа. Дозата при раждане трябва да бъде придружена от две или три последващи дози за завършване на серията ваксинации. В повечето случаи една от следните две опции се счита за оптимална:

  • схема на ваксинация срещу хепатит В с три дози, при която първата доза (от моновалентна ваксина) се дава при раждане, а втората и третата дози (на моновалентна или комбинирана ваксина) се дават едновременно с първата и третата дози DPD ваксинация;
  • режим на четири дози, при който първата доза моновалентна ваксина, приложена при раждане, се последва от 3 дози моновалентна или комбинирана ваксина, обикновено давана заедно с други ваксини като част от редовна имунизация в детска възраст, е показана за деца, родени от инфектирани майки или хора с хепатит В.

След пълна серия ваксинации, повече от 95% от бебетата, децата от други възрастови групи и младите хора се явяват защитни нива на антитела. Защитата продължава поне 20 години и вероятно е цял живот. Всички неваксинирани деца и юноши под 18-годишна възраст трябва да получат ваксината, ако живеят в страни с ниска или средна ендемичност. До края на 2013 г. ваксината за хепатит В за кърмачета беше въведена на национално ниво в 183 страни. Глобалното покритие на три дози ваксина срещу хепатит В се оценява на 81%, а за страните от западната част на Тихия океан достига 92%.

Ефективност на ваксината

Ваксината има висока степен на безопасност и ефикасност. От 1982 г. досега са използвани повече от един милиард дози ваксина срещу хепатит В. В много страни, където обикновено между 8% и 15% от децата са имали хронична инфекция с вируса на хепатит В, ваксинацията е допринесла за намаляване на броя на хроничните инфекции сред имунизираните деца до под 1%.,

След курса на имунизация се постига достатъчен имунитет при 90% от ваксинираните. С помощта на ваксинации е възможно да се намали честотата на хепатита 30 пъти и да се предотврати поне 85-90% от смъртните случаи, причинени от това заболяване. В допълнение, рискът от заболяване от родените от майки, които носят инфекцията, се намалява с 20 пъти.

Много изследователи наричат ​​ваксина срещу хепатит В "първата ваксина срещу рак", защото предотвратява развитието на HBV инфекция, което води в крайна сметка до хепатоцелуларен карцином.

Ваксинални реакции

Съвременните ваксинации срещу хепатит В се характеризират с изключително висока степен на пречистване, до 95% от техния обем е представен от антиген. В допълнение, ваксинациите се състоят само от един антиген, чието съдържание се измерва в микрограми. И двата фактора определят, че на практика тези ваксини са сред най-безопасните, "меки" и лесно поносими.

Най-типичните пост-ваксинационни реакции при прилагането на ваксини срещу хепатит В са локални реакции (т.е. тези, които се появяват на мястото на инжектиране). Тяхната честота е сравнително стандартна за всички налични ваксини - до 10% (максимум) от ваксинираните показват прояви като зачервяване, лека кондензация и дискомфорт по време на активни движения. Разпространението на локалните реакции се обяснява с действието на алуминиев хидроксид, вещество, което е специално предназначено да усили възпалителния отговор на мястото на инжектиране, така че възможно най-много имунни клетки да влязат в контакт с въведения антиген.

Много по-рядко, с честота около 1% (максимум - 5%), във ваксинираните т. Нар. Са отбелязани. общи реакции, т.е. засягащи тялото като цяло - леко повишаване на телесната температура, леко неразположение и др. Всички изброени реакции са нормални (очаквани), настъпват в рамките на 1-2 дни от момента на ваксинацията и преминават без лечение в рамките на 1-2 дни.

Рискът от усложнения след ваксинация

В редки случаи могат да се появят алергични реакции до анафилактичен шок. Тежка алергична реакция се развива в по-малко от 1 случай на 600 000 ваксинации.

Противопоказания

Единственото специфично и абсолютно противопоказание за ваксини срещу вируса на хепатит В е алергия към продукти, съдържащи хлебни дрожди. Временни противопоказания: силна реакция (температура над 40 ° С, оток, хиперемия> 8 см в диаметър на мястото на инжектиране) или усложнение (обостряне на хронични заболявания) при предишното приложение на лекарството. Рутинната ваксинация се забавя до края на остри прояви на заболяването или обостряне на хронични заболявания. При леки остри респираторни инфекции, остри чревни и други заболявания, ваксинации могат да се извършват след нормализиране на температурата.

Кога да засадят?

Първата ваксина срещу хепатит В се прави още в болницата, за предпочитане през първите 24 часа от живота на детето. През първия месец се провежда втората ваксинация, а третата - 6 месеца след началото на ваксинацията.

За деца от рисковата група схемата изглежда различна: 0-1-2-12 - първата доза в момента на започване на ваксинацията, втората доза - един месец след началото на ваксинацията, друга (трета) доза - два месеца след началото на ваксинацията, а четвъртата доза - 12 месеца от началото на ваксинацията.