Каква анестезия се прави с лапароскопия на жлъчния мехур?

Лапароскопията на жлъчния мехур започва да се използва в хирургичната практика сравнително наскоро. Този вид операция е с ниско въздействие и намалява времето, прекарано в следоперативното отделение, но неговото анестетично управление има някои особености.

Анестезиологът трябва да вземе предвид особеностите на манипулацията: повишаване на налягането в коремната кухина, системна абсорбция на СО2, компресия на кръвоносните съдове и риск от газова емболия. Ето защо е необходимо да се внимава по-специално при пациенти в напреднала възраст и хора със съпътстващи респираторни и сърдечно-съдови заболявания.

Можете да използвате следните видове анестезия:

• вдишване с механична вентилация (изкуствена вентилация на белия дроб): извършва се с помощта на азотен оксид и летливи анестетици;
• интравенозна анестезия с механична вентилация: тя позволява да се постигне контролирана анестезия;
• епидурална или спинална анестезия: изискват висококачествени анестезиологични умения.

За премедикация през нощта преди отстраняване на жлъчния мехур се прилага сибазон, който вече е в операционната зала и се прилага интравенозно. Също така за предотвратяване на гадене в следоперативния период използвайте cercula.

Работата на анестезиолога продължава в първите дни след интервенцията: пациентите изпитват болка в корема поради дразнене с остатъчно количество CO2. За анестезия се предписва първо промедол, а по-късно - нестероидни противовъзпалителни средства (аналгин).

Характеристики на използването на анестезия по време на лапароскопията на жлъчния мехур

Днес често се извършва лапароскопия на жлъчния мехур. За разлика от отворената операция за отстраняване на този орган, след лапароскопия няма голям белег на корема, а рехабилитационното време е 5-7 дни, вместо 2-3 седмици. Успехът на операцията зависи от правилно избраната анестезия.

Какъв вид анестезия може да се използва и защо

Основната характеристика на лапароскопията при отстраняване на жлъчния мехур е липсата на големи разрези по повърхността на кожата. Първо, лекарят прави малък разрез, 1-1.5 см в размер, чрез който той въвежда първия троакар, а след това и камерата. Чрез него в коремната кухина постъпва голямо количество специален газ, а интраабдоминалното налягане се увеличава. Това е необходимо за по-добра визуализация на вътрешните органи, съдовете и нервните плексуси. Той също така създава пространство, в което лекарят може да упражнява инструменти, като дава място за различни движения. Повишеното интраабдоминално налягане влияе неблагоприятно на функционирането на белите дробове.

Операцията в жлъчния мехур е много често срещана в нашето време.

Като се изхожда от това, при лапароскопия на жлъчния мехур може да се използва само обща ендотрахеална анестезия, със задължителна интубация на пациента и трансфер към изкуствена белодробна вентилация.

Ако пациентът има бронхиална астма, а ендотрахеалната анестезия е строго противопоказана, се извършва интравенозна обща анестезия, но при условие на интубация.

Ако има само интравенозна анестезия с бронхиална астма, трахеалната интубация не се извършва. Като изключителна опция използвайте гърлена маска.

Препарат за ендотрахеална анестезия

Предоперативната подготовка включва набор от диагностични изследвания, насочени към идентифициране на проблеми с белите дробове. Извършва се и пълен диагностичен комплекс, както при операции с отворен достъп.

Преди операцията пациентът трябва да бъде изследван.

Прегледът на пациента преди рутинна лапароскопия включва следните методи:

1. Общ кръвен тест. С него можете да видите:

• наличие на инфекциозен възпалителен процес в организма: ще се наблюдава повишаване на нивото на левкоцитите, с изместване на левкоцитната формула в ляво;
• проблеми със съсирването на кръвта, ако нивото на тромбоцитите е ниско - съществува риск от кървене, ако е високо, има голяма вероятност от кръвни съсиреци по време на операцията;
• анемия, тя ще говори за намаляване на червените кръвни клетки, хемоглобина и индекса на цвета.

1. Анализът на урината ще покаже работата на бъбреците, тяхната отделителна способност. Ако в урината има левкоцити, това показва възпалителен процес в пикочната система, а наличието на утайка показва уролитиаза.
2. Биохимичен анализ на кръвта. Преди отстраняването на жлъчния мехур са важни следните показатели: билирубин, креатинин, урея и амилаза. Увеличаването на тези показатели показва нарушеното функциониране на черния дроб, бъбреците и панкреаса. Ако тези органи са недостатъчни, общата анестезия е противопоказана.
3. Проучвателна рентгенография на гръдния кош е необходима за идентифициране на проблеми в белите дробове.
4. Електрокардиографията показва работата на сърцето. Ако пациентът има атриовентрикуларен блок или предсърдно мъждене, общата анестезия е противопоказана.
5. Ултразвукова диагностика на коремните органи помага на лекаря да определи обема на операцията. При съмнение за злокачествено новообразуване се извършва открита коремна операция.

Как да се подготви пациента преди операцията

Ако операцията за отстраняване на жлъчния мехур не се извършва при спешни случаи, но според плана, подготовката трябва да включва следните действия:

За операцията трябва внимателно да подготвите тялото.

1. Последното хранене трябва да бъде не по-късно от 18:00 часа, в деня преди операцията.
2. Водата може да се пие до 22:00 на същия ден.
3. 2 дни преди предстоящата лапароскопия е необходимо да спрете приема на антикоагуланти и да уведомите лекуващия лекар.
4. Вечерта, в навечерието на операцията, трябва да направите почистваща клизма и да я повторите сутрин.
5. Всички жени, след 45 години, преди операцията, се извършва стегнато превързване на краката или се слагат компресионни чорапи. Мъжете, тази процедура се извършва според показанията, ако има разширени вени.

Какви лекарства се използват в анестезията

При ендотрахеална анестезия, при лапароскопия на жлъчния мехур могат да се използват следните медицински анестетици:

Ако пациентът има астма, се използва интравенозна анестезия, като се използват такива лекарства:

Кой от тези лекарства да избере, решава директно на анестезиолога след преглед на резултатите от анализа на пациента.

Усложнения и ефекти на обща анестезия

След лапароскопия на жлъчния мехур с ендотрахеална анестезия може да има такива усложнения:

Понякога след анестезия пациентът се чувства зле

1. Диспепсия под формата на гадене, повръщане, повишено образуване на газове.
2. Временно прекъсване на централната нервна система, което може да се прояви под формата на главоболие, световъртеж, "объркване" на мислите.
3. Кожни усложнения като сърбеж и зачервяване.
4. Мускулни болки и обща слабост.
5. Болнична пневмония.
6. Увреждане на зъбите - свързано с въвеждането на ендотрахеалната тръба на пациента.

Колко време пациентът ще се „отдалечи” от анестезията

По време на лапароскопията на жлъчния мехур анестезиологът постоянно остава в операционната зала, контролира концентрацията и дълбочината на анестезията.

Когато операционният хирург му каже, че операцията е в етап на завършване, той бавно намалява концентрацията на анестетици и пациентът започва да се събужда постепенно. Пациентът се събужда напълно след четири часа, но гадене, главоболие, слабост може да се запази за 24-36 часа.

Не се страхувайте от обща анестезия по време на лапароскопията на жлъчния мехур. При правилна подготовка за тази хирургична интервенция негативните последици и усложненията са минимални. Анестезиологът избира лекарствата и тяхната доза индивидуално за всеки пациент и се опитва да направи процеса на възстановяване колкото е възможно по-кратък и безболезнен.

Каква анестезия се прави с колоноскопия на жлъчния мехур

Какво е колоноскопия

Тази медицинска процедура се провежда за терапевтични или диагностични цели. Това е вид абдоминална операция, извършвана чрез малки пункции в предната коремна стена с помощта на лапароскоп и специални инструменти.

Хирургичните инструменти, вмъкнати в коремната кухина, позволяват на хирурга да извършва различни манипулации, най-честите от които са лапароскопия на жлъчния мехур, отстраняване на възпаления апендикс, преглед на маточните тръби.

Поради факта, че при този вид операция няма големи кожни разрези и рискът от инфекция на следоперативните рани е намален, човек може да бъде изписан от медицинско заведение след 3-4 дни. Това намалява риска от развитие на нозокомиални усложнения, като добавянето на вътреболнични инфекции, които са слабо податливи на стандартна антибиотична терапия.

Освен това, манипулацията позволява да се осигури най-добрия козметичен ефект и има нисък процент на усложнения както по време на операцията, така и по време на рехабилитационния период.

Ендотрахеална анестезия - предоперативна подготовка

Подготовка за анестезия преди лапароскопска холецистектомия е цял комплекс от инструментални и лабораторни диагностични мерки, чиято цел е да се определи текущото състояние на дихателната система. Освен това е необходимо напълно да се проведат всички диагностични дейности, които се извършват преди традиционната коремна хирургия.

Комплексът от такива събития включва:

• пълна кръвна картина, за да се определи:

Подготовка за анестезиологичен преглед

Основният метод за анестезия по време на ендоскопски операции върху коремните органи е ендотрахеалната анестезия. Този вид анестезия ви позволява да направите операцията възможно най-безопасна за пациента, а също така създава удобни условия за работа на оперативния екип:

• Пациентът абсолютно не чувства болка и не запазва спомени от операцията. Хирургът обаче няма никакви срокове и знае, че анестезията не може да изчезне внезапно.
• Провеждането на изкуствена вентилация на белите дробове улеснява провеждането на операции в коремната кухина поради възможността за контролиране на дишането.
• Използваните лекарства могат да постигнат добър ефект с нисък риск от странични ефекти. Най-оптималното използване на инхалирани лекарства от най-новото поколение - изофлуран, севофлуран и др.

Такива характеристики на използването на обща анестезия по време на операциите правят процедурата безопасна и високо ефективна, което със сигурност има положителен ефект върху здравето на пациента.

По този начин, анестезията се използва най-често по време на лапароскопия за целите на анестезията. Проведена чрез интравенозно приложение на лекарства, като се използва маска или трахеална интубация, тя позволява да се постигнат високи нива на безопасност и оптимално облекчаване на болката.

За подготовката за предстоящата процедура

При лапароскопия на жлъчния мехур, тазовите органи или тъканите на коремната кухина се извършва само избрания предварително вид анестезия. Освен това от пациента се изискват редица правила.

За да може човекът, който трябва да се подложи на лапароскопия, да се чувства възможно най-комфортно, лекарят се задължава да обсъди предварително всички възможни усложнения, да проучи характеристиките на тялото на пациента за индивидуална поносимост на определени фармакологични продукти.

В зависимост от вида на хирургичната интервенция и характера на възможните усложнения ще зависи.

Например, пълното отстраняване на жлъчния мехур, лапароскопията на тазовите органи с диагностичен характер и изследването на коремната кухина за възпалителни огнища ще се възприемат напълно по различен начин от пациента и изискват специален подход в процеса на анестезия.

нюанси

Две седмици преди планираното лапароскопско изследване пациентът трябва да премине необходимите тестове. Лекарите събират необходимата информация за това, какви заболявания имат хроничният характер, има ли стари наранявания и какви хирургични интервенции са били преди това.

Например, при премахване на жлъчния мехур е важно да се изследват съседните тъкани за наличието на сраствания на белези, скрити огнища с инфекциозни агенти.

свидетелство

Колоноскопията под анестезия е най-честата форма на изследване на стомашно-чревни заболявания, но има редица заболявания, при които тази диагноза не се извършва. Тези заболявания включват:

1. бронхиална астма;
2. хроничен бронхит;
3. стеноза на митралната клапа (разположена между лявата камера и атриума);
4. психосоматични разстройства;
5. сърдечна недостатъчност;
6. възпаление на перитонеума;
7. перитонит;
8. инсулт;
9. исхемичен, улцерозен колит в късния стадий;
10. хемофилия, други заболявания, свързани с кръвосъсирването;
11. бременност;
12. постоперативен период.

Особености на процедурата в детството

Разбира се, възможно е да се извърши процедурата без да се прибягва до помощта на различни аналгетици, а подробно за преминаването на колоноскопия без анестезия може да се намери в тази статия, но има пациенти с определени патологии или особености, които не дават такава възможност.

Има редица индикации, при които пациентът трябва да прави анестезия по време на процедурата.

Възможни рискове и усложнения

Много пациенти се интересуват от въпроса дали общата анестезия е опасна и дали анестезията има последствия. Както при всяка медицинска процедура, общата анестезия носи определени рискове за пациента, но съвременните лекарства и опитен лекар могат да ги намалят до минимум. Особено, ако се подготвите за всички манипулации, като се вземат предвид съветите на лекар.

В дългосрочен план няма опасни последствия от анестезията. Слуховете, че „анестезията влияе силно върху паметта и психиката” са свързани с историята на анестезиологията, когато се използват опасни анестетици. Съвременните лекарства нямат такива странични ефекти и тяхната безопасност се потвърждава от научните изследвания и дългосрочната практика на употреба.

Под каква анестезия се прави лапароскопия на жлъчния мехур?

Заболявания на такъв орган като жлъчния мехур, според честотата на диагнозата им, заемат трето място в света (след заболявания на сърдечно-съдовата система и диабета). За съжаление не всички от тези патологии могат да бъдат излекувани чрез консервативни методи. Доста често лекарите трябва да прибягнат до операция за отстраняване на този орган, който се нарича холецистектомия.

Хирургични техники, използвани за отстраняване на жлъчния мехур

Понастоящем основно се използват две утвърдени техники: традиционна коремна хирургия и лапароскопия. Основната им разлика е в начина на достъп до органа, който трябва да бъде отстранен.

Традиционният метод включва осигуряване на достъп до работната зона чрез достатъчно голям разрез в стената на коремната кухина. В този случай хирургът има пряк визуален контакт с органа, който ще бъде отстранен. Основните недостатъци на тази намеса включват:

• големият размер на следоперативния белег, причиняващ естетичен дискомфорт;
• достатъчно дълъг рехабилитационен период;
• висок риск от постоперативни усложнения.

В тази връзка такива операции се извършват главно в спешни случаи и когато по някаква причина лапароскопската хирургия е противопоказана за пациента.

За планирани операции при отсъствие на противопоказания се прилага метод на лапароскопия.

Същността на тази хирургическа намеса е, че достъпът до оперирания орган се осигурява чрез три или четири малки (до един и половина сантиметра) пункция в стената на перитонеума. През една от тези пункции се вмъква лапароскоп (оттук и името на техниката - лапароскопия) с прикрепена към него фенерче и видеокамера, изображението на което се показва на монитора и позволява на хирурга да следи напредъка на операцията (без пряк визуален контакт). въвеждат се специални хирургически инструменти, с помощта на които се резецира жлъчката.

За да се осигури свободен достъп до работната зона, коремната кухина преди операцията да се изпомпва с газ (най-често въглероден диоксид). В допълнение, той позволява много по-добре да се визуализират вътрешните органи, кръвоносните съдове и нервния сплит в областта на интервенцията.

Предимствата на лапароскопията спрямо конвенционалната коремна хирургия:

1. белезите след такава намеса са почти незабележими;
2. тъй като въздействието върху други вътрешни органи е минимално, вероятността за поява на следоперативни усложнения е значително намалена;
3. периодът на възстановяване на тялото след такава минимално инвазивна интервенция е много по-малък, отколкото след традиционния (често пациентът се изписва от болницата на втория или третия ден след лапароскопия с жлъчката).

Струва си да се отбележи, че в случай на непредвидени усложнения по време на лапароскопската интервенция операцията може да бъде прекъсната и продължена по традиционния коремен начин.

Съвременната медицина не стои на едно място и вече има хирургически техники, при които разрезите в перитонеалната стена изобщо не са необходими. Това е така наречената трансгастрална (през устата) и трансвагинална холецистектомия. Въпреки това, понастоящем тези методи за отстраняване на жлъчния мехур са в етап на клинична апробация, затова няма да ги обсъждаме подробно.

Много важен момент при извършване не само на холецистектомия, но и на всяка хирургична интервенция е анестезия.

Да кажем веднага - холецистектомията не означава локална анестезия и винаги се извършва под обща анестезия (и с лапароскопия също).

Това се дължи на факта, че използването на локална анестезия не дава на хирурга необходимата свобода на действие, тъй като органите на пациента, който не е потопен в съня, остават в напрегнато състояние.

Под каква анестезия се прави лапароскопия на жлъчния мехур?

Както бе споменато по-горе, сега най-често използваният метод за провеждане на операция за отстраняване на жлъчния мехур е лапароскопията. Този метод на операция е по-малко травматичен, намалява риска от усложнения след операцията и позволява на пациента да се възстанови бързо след резекция на органа. Въпреки това, газът, използван за тази операция, значително повишава нивото на вътрешно абдоминално налягане, което негативно влияе на функционирането на белите дробове.

В тази връзка се използва анестезия за лапароскопия на жлъчния мехур предимно ендотрахеален. В този случай пациентът трябва да бъде интубиран и свързан с вентилатора (механична вентилация).

Ако пациентът има проблеми с дихателните органи (например бронхиална астма) - това е абсолютно противопоказание за използването на анестезия от ендотрахеален тип. В такива случаи е възможно да се използва интравенозна обща анестезия, но в този случай е необходимо да се свърже оперирания пациент с вентилатора.

Ендотрахеална анестезия - предоперативна подготовка

Подготовка за анестезия преди лапароскопска холецистектомия е цял комплекс от инструментални и лабораторни диагностични мерки, чиято цел е да се определи текущото състояние на дихателната система. Освен това е необходимо напълно да се проведат всички диагностични дейности, които се извършват преди традиционната коремна хирургия.

Комплексът от такива събития включва:

• пълна кръвна картина, за да се определи:

1. наличие в тялото на пациента на инфекциозно възпаление, при което нивото на левкоцитите ще бъде увеличено (с изместване в ляво на левкоцитната формула);
2. наличието на проблеми, свързани с съсирването на кръвта (ако има проблем с вътрешното кървене по време на операцията - нивото на тромбоцитите ще бъде намалено; ако има риск от образуване на кръвни съсиреци по време на операцията - тогава се увеличава);
3. наличието на анемия, което показва намалено ниво на червените кръвни клетки, цветен индекс и хемоглобин.

Подготовка на пациента за отстраняване на жлъчния мехур

При планирания характер на холецистектомията процедурата за такъв препарат е както следва:

1. последния път един ден преди операцията, пациентът трябва да яде не по-късно от 18:00 часа;
2. водата трябва да спре да пие в 22:00 часа същия ден;
3. Два дни преди лапароскопията на жлъчния мехур е необходимо да спрете приема на антикоагулантни лекарства, за което трябва да уведомите лекуващия лекар;
4. Вечерта преди холецистектомията пациентът трябва да получи почистваща клизма, а сутрин процедурата трябва да се повтори;
5. всички оперирани жени на възраст над 45 години преди такава операция трябва здраво да превържат долните си крака (може да се използват компресиращи чорапи). Мъжки пациенти, тази процедура се извършва в присъствието на разширени вени.

Какви лекарства се използват в такава анестезия?

Ендотрахеалната анестезия по време на лапароскопска холецистектомия включва използването на следните лекарства:

Ако ендотрахеалната анестезия е противопоказана при пациент, след това за интравенозно приложение:

Изборът на конкретен агент се прави от анестезиолога въз основа на данните за резултатите от анализите на оперирания пациент.

Възможни усложнения след ендотрахеална анестезия

Важно е да знаете! 78% от хората с болест на жлъчния мехур страдат от чернодробни проблеми! Лекарите силно препоръчват пациентите с болест на жлъчния мехур да бъдат подложени на прочистване на черния дроб поне веднъж на всеки шест месеца. Прочетете по-нататък.

Тези усложнения включват:

• гадене;
• повръщане;
• метеоризъм;
• главоболие;
• виене на свят;
• объркване;
• зачервяване на кожата;
• сърбеж;
• обща слабост;
• мускулни болки;
• болнична пневмония.

Освен това зъбите могат да бъдат наранени по време на интубационния процес.

По време на лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур анестезиологът постоянно е в операционната зала, за да следи непрекъснато дълбочината и концентрацията на анестезията.

По заповед на операционния хирург, на последния етап от операцията, анестезиологът постепенно започва да намалява концентрацията на лекарството и пациентът бавно започва да се събужда.

Пациентът е напълно изчезнал от наркотичния сън след четири часа, но такива симптоми като слабост, главоболие и гадене могат да го безпокоят за още 24 до 36 часа.

Тъй като използването на обща анестезия по време на такава операция е задължително, трябва да се подготвите правилно за операцията, като спазвате всички медицински инструкции. Тъй като лекарството за анестезия и дозировката му се подбират за всеки пациент поотделно - това минимизира негативните ефекти и улеснява състоянието на оперирания пациент.

Каква анестезия се прави с лапароскопия на жлъчния мехур?

Лапароскопията на жлъчния мехур започва да се използва в хирургичната практика сравнително наскоро. Този вид операция е с ниско въздействие и намалява времето, прекарано в следоперативното отделение, но неговото анестетично управление има някои особености.

Анестезиологът трябва да вземе предвид особеностите на манипулацията: повишаване на налягането в коремната кухина, системна абсорбция на СО2, компресия на кръвоносните съдове и риск от газова емболия. Ето защо е необходимо да се внимава по-специално при пациенти в напреднала възраст и хора със съпътстващи респираторни и сърдечно-съдови заболявания.

Можете да използвате следните видове анестезия:

• вдишване с механична вентилация (изкуствена вентилация на белия дроб): извършва се с помощта на азотен оксид и летливи анестетици;
• интравенозна анестезия с механична вентилация: тя позволява да се постигне контролирана анестезия;
• епидурална или спинална анестезия: изискват висококачествени анестезиологични умения.

За премедикация през нощта преди отстраняване на жлъчния мехур се прилага сибазон, който вече е в операционната зала и се прилага интравенозно. Също така за предотвратяване на гадене в следоперативния период използвайте cercula.

Работата на анестезиолога продължава в първите дни след интервенцията: пациентите изпитват болка в корема поради дразнене с остатъчно количество CO2. За анестезия се предписва първо промедол, а по-късно - нестероидни противовъзпалителни средства (аналгин).

Анестезия при лапароскопия: видове, предимства и недостатъци

Лапароскопията е широко разпространен метод за извършване на хирургични интервенции на вътрешните органи на коремната кухина и малкия таз. Използва се за различни операции - от отстраняване на жлъчния мехур, съдържащ застояла жлъчка и камъни, до изрязване на маточните фиброиди. Предимството на метода е по-бърза рехабилитация на пациента и сравнително нисък риск от ранни и късни усложнения. Подходящата анестезия за лапароскопия може да намали нивото на стрес за пациента и да осигури допълнително намаляване на риска от нежелани ефекти.

Какво е лапароскопия?

Тази медицинска процедура се провежда за терапевтични или диагностични цели. Това е вид абдоминална операция, извършвана чрез малки пункции в предната коремна стена с помощта на лапароскоп и специални инструменти. Хирургичните инструменти, вмъкнати в коремната кухина, позволяват на хирурга да извършва различни манипулации, най-честите от които са лапароскопия на жлъчния мехур, отстраняване на възпаления апендикс, преглед на фалопиевите тръби.

Поради факта, че при този вид операция няма големи кожни разрези и рискът от инфекция на следоперативните рани е намален, човек може да бъде изписан от медицинско заведение след 3-4 дни. Това намалява риска от развитие на нозокомиални усложнения, като добавянето на вътреболнични инфекции, които са слабо податливи на стандартна антибиотична терапия. Освен това, манипулацията позволява да се осигури най-добрия козметичен ефект и има нисък процент на усложнения както по време на операцията, така и по време на рехабилитационния период.

Препарат за анестезия

Намаляване на риска от усложнения от анестезия по време на лапароскопия, вероятно поради правилната подготовка на пациента. За тази цел се използват следните препоръки:

• Пациентите, подготвящи се за лапароскопия на жлъчния мехур, кисти на яйчниците или други органи, трябва да бъдат изследвани качествено от съседни специалисти (невролог, кардиолог и др.), А също така могат да се проведат лабораторни изследвания на кръв и урина за откриване на заболявания на вътрешните органи.

• За да не се страхуват пациентите от операцията, важно е хирургът и анестезиологът да разговарят с тях и да обяснят хода на предстоящата операция и възможните рискове.
• В деня преди анестезията по време на лапароскопията на жлъчния мехур и други органи започва лекарственият препарат, който включва успокоителни.
• Важно е да се пречисти дебелото черво чрез използване на клизми или специални медицински устройства, както и да се следва определена диета.

Висококачествената подготовка за използване на анестезия ви позволява да постигнете добро психологическо отношение на човека, както и значително да намалите риска от ранни и дългосрочни усложнения.

Ако пациентът се страхува от предстоящата намеса, хирургът трябва да разговаря с него и да проведе допълнителна подготовка на пациента.

Видове облекчаване на болката

Много пациенти задават въпроса как анестезията се прави лапароскопия, тъй като те се страхуват от операция и възможната поява на болка. По време на такива операции могат да се прилагат няколко вида анестезия, вариращи от обща анестезия до проводимост:

• Най-честият вид анестезия е обща анестезия, която може да бъде маскирана, интубационна (ендотрахеална анестезия) или интравенозна. При този вид анестезия съзнанието на пациента е напълно изключено и болковите рефлекси изчезват. Това позволява на хирурга да извърши манипулацията с максимална ефективност поради липсата на необходимост да се контролира човешката реакция на манипулацията. Подобна анестезия изисква следоперативно наблюдение на пациента, а именно как той се отклонява от анестезията след лапароскопия.

• Методите на епидуралната анестезия се използват главно по време на операции върху тазовите органи, например, ако е необходима анестезия по време на лапароскопията за киста на яйчниците. В същото време, пациентът продължава да е в съзнание и може да се страхува от лапароскопия, която влияе негативно върху работата на сърдечно-съдовата и дихателната система.
• Локална анестезия с лапароскопия като основен метод за анестезия не се използва поради факта, че ефектът му се простира само върху кожата и подкожната тъкан. Този вид анестезия се извършва за анестезиране на кожата на мястото на пункция за въвеждане на лапароскоп и манипулатори.

Важно е да се отбележи, че използването на обща анестезия по време на лапароскопията най-често се комбинира с изкуствена вентилация на белия дроб. Тази функция ви позволява да контролирате по-добре състоянието на жизнените функции на човека и осигурява по-кратък период на рехабилитация след анестезия.

Малки лапароскопски операции, като само такива с диагностичен характер, могат да бъдат извършени с помощта на мултианестезия. Това е метод за контролирана анестезия. Multianesthesia включва използването на няколко лекарства, прилагани като инфузия (интравенозно) и чрез конвенционална инжекция.

Окончателният отговор на въпроса какъв вид анестезия да се използва при този пациент се дава само от лекуващия лекар, след провеждане на пълен клиничен преглед на пациента.

Използване на анестезия

Основният метод за анестезия по време на ендоскопски операции върху коремните органи е ендотрахеалната анестезия. Този вид анестезия ви позволява да направите операцията възможно най-безопасна за пациента, а също така създава удобни условия за работа на оперативния екип:

• Пациентът абсолютно не чувства болка и не запазва спомени от операцията. Хирургът обаче няма никакви срокове и знае, че анестезията не може да изчезне внезапно.
• Провеждането на изкуствена вентилация на белите дробове улеснява провеждането на операции в коремната кухина поради възможността за контролиране на дишането.
• Използваните лекарства могат да постигнат добър ефект с нисък риск от странични ефекти. Най-оптималното използване на инхалирани лекарства от най-новото поколение - изофлуран, севофлуран и др.

Такива характеристики на използването на обща анестезия по време на операциите правят процедурата безопасна и високо ефективна, което със сигурност има положителен ефект върху здравето на пациента.

По този начин, анестезията се използва най-често по време на лапароскопия за целите на анестезията. Проведена чрез интравенозно приложение на лекарства, като се използва маска или трахеална интубация, тя позволява да се постигнат високи нива на безопасност и оптимално облекчаване на болката.

Каква анестезия за отстраняване на жлъчния мехур

Холецистектомията е операция за отстраняване на жлъчния мехур. Най-честата индикация за използване на холецистектомия е усложнен курс на жлъчнокаменна болест (холецистолитиаза, холецистит, панкреатит и др.), Тъй като отстраняването на жлъчния мехур е единственото радикално лечение. При традиционната холецистектомия се използва достъпът в десния хипохондрий по протежение на Кохер, в редки случаи в горната средна лапаротомия. През последните няколко години хирурзите започнаха активно да използват различни варианти за мини-достъп и специални инструменти за извършване на операцията по отстраняване на жлъчния мехур. Често отворената версия на операцията се прехвърля (извършва така нареченото преобразуване), когато се появят технически трудности по време на лапароскопската холецистектомия. Усложненията след традиционната хирургия са изключително редки и в повечето случаи са свързани с травми на каналите, кръвоносните съдове и инфекциите.

въведение

въведение

В Съединените щати се произвеждат приблизително 700 000 холецистектомии годишно. Повечето от тях се изпълняват за облекчаване на симптомите на холелитиаза, главно поради постоянна жлъчна колика. Операциите се извършват и за лечение на усложнения от холелитиаза (например остър холецистит, панкреатит) или като комбинирани (едновременни) холецистектомии, извършвани по време на други отворени операции върху коремните органи. В момента повечето холецистектомии се извършват с помощта на лапароскопски техники (виж Лапароскопска холецистектомия).

Какви са показанията за извършване на отворена холецистектомия?

Показания за холецистектомия с отворен или лапароскопски достъп обикновено се свързват с необходимостта от спиране на симптомите на холелитиаза или лечението на усложнен курс на калкулен холецистит.

Най-често срещаните от тези индикации са следните:

• жлъчна колика
• жлъчен панкреатит
• холецистит
• choledocholithiasis

Други индикации за холецистектомия са билиарната дискинезия, рак на жлъчния мехур и необходимостта от превантивна холецистектомия по време на различни интервенции върху коремните органи (този въпрос все още се обсъжда от много изследователи). Например, профилактична холецистектомия се препоръчва при пациенти, които едновременно са претърпели splenoranal байпас хирургия, извършена за портална хипертония и болка синдром. Това се дължи на факта, че след прилагането на тази възможност за интервенция може да се влоши чернодробното заболяване, включително развитието на остър холецистит.

В момента има ясна тенденция да се премине като избор от стандартна холецистектомия до лапароскопска хирургия. Въпреки това, в някои клинични ситуации, все още се изисква традиционният отворен метод на холецистектомия. В зависимост от клиничната ситуация, интервенцията може да започне лапароскопски и след това да се трансформира в отворена версия на операцията.

Отказът от лапароскопски метод в полза на отворена операция или така наречената конверсия на операцията може да се извърши със съмнение или визуално потвърждение на рак на жлъчния мехур, холецистобиларна фистула, обструкция на жлъчните пътища и тежка кардиопулмонална патология (например, исхемична болест на сърцето, високо кръвно налягане), сърдечна недостатъчност и т.н.), когато налагането на пневмоперитонеум (въвеждане на газ в коремната кухина) не е възможно да се извърши лапароскопска холецистектомия II.

Ако ракът на жлъчния мехур бъде открит преди или по време на операцията, отворена холецистектомия трябва да се извършва само от опитен хирург, тъй като може да се наложи опит в чернодробна резекция и хепато-билиарна хирургия за извършване на интервенция за рак.

Определянето на показанията за открита холецистектомия при рак на жлъчния мехур е все още релевантно, тъй като в повечето случаи ракът на жлъчния мехур се открива директно по време на операцията, често се извършва върху полипите на жлъчния мехур.

Отворена холецистектомия като опция за отстраняване на жлъчния мехур също трябва да се има предвид при пациенти с цироза на черния дроб и нарушения на кръвосъсирването, както и при бременни жени. Това се дължи на факта, че пациентите с цироза и нарушения на кръвосъсирването значително увеличават вероятността от кървене по време на операцията и такова кървене може да бъде изключително трудно контролирано чрез лапароскопия, а възможността за отворена намеса в този случай може да бъде по-разумна. В допълнение, пациентите с цироза и портална хипертония често имат разширена пъпна вена, което може да допринесе за развитието на сериозно кървене по време на лапароскопския подход.

Въпреки че лапароскопската холецистектомия е била призната от повечето експерти за безопасна операция във всеки триместър на бременността, оптимално е да се обмисли откритата интервенция през третия триместър, тъй като въвеждането на въздушни и лапароскопски пристанища в коремната кухина по време на бременност е изпълнено с технически трудности. В редки случаи, открита холецистектомия е показана при пациенти, които са претърпели предишни увреждания на десния хипохондрий (например проникващи рани на жлъчния мехур или други органи на коремната кухина).

Както показва практиката, по-голямата част от случаите на преход към отворена холецистектомия след лапароскопска хирургия се дължат на хеморагични усложнения или неясна и сложна анатомия. Честотата на преминаване от лапароскопска холецистектомия към отворена операция е в диапазона 1-30%. Средният процент на конверсия обаче е 10%.

В изследването на редица автори, като причини за прехода от лапароскопска в отворена холецистектомия, съществуват:

• възраст над 60 години
• мъжки пол
• тегло над 65 кг
• наличието на остър холецистит,
• предишна история на операция на горния етаж на коремната кухина,
• наличие на диабет и високо гликиран хемоглобин,
• липса на опит с хирурга.

Проучването Lichchardello посочва, че за преобразуване в отворена операция се вземат предвид следните фактори:

• възраст пациент;
• остър холецистит;
• съпътстващи заболявания;
• левкоцитно или септично състояние;
• повишени нива на аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза, С-реактивен протеин и фибриноген.

Какви са известните противопоказания за открита холецистектомия?

Има много малко абсолютни противопоказания за извършване на отворена холецистектомия, основно те са свързани с развитието на сериозни физиологични нарушения или декомпенсация на сърдечносъдови заболявания, за които е забранена обща анестезия.

В случаите, когато холецистектомия не е възможна, могат да се използват различни варианти за леки (палиативни) интервенции, които стабилизират състоянието на пациента. Такива интервенции включват ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ECP) или перкутанна холецистостомия.

Фиг. 1 Перкутанно оттичане на жлъчния мехур (холецистостомия)

Каква анестезия се използва за отстраняване на жлъчния мехур?

Повечето отворени холецистектомии се извършват под обща анестезия. Въпреки това, в случай на сериозно състояние и наличие на абсолютни показания за операция, както и при опитен анестезиолог, е възможно да се извърши операция под епидурална или спинална, по-рядко с локална анестезия.

Какви инструменти се използват по време на операцията?

Набор от инструменти за открита холецистектомия не се различава много от стандартния набор, използван за други операции върху коремните органи:

• Хемостатични скоби, щипци, държачи за игли и скоби на Kocher, ножици, стандартни скоби, скалпел, държач за скалпел, дисектори на Kitner и електрохирургически инструменти
• Приспособления за привличане на Balfour, прибиращи механизми на гребло или други самозадържащи се ретрактори, които могат да се използват в зависимост от предпочитанията на хирурга
• Конци или скоби могат да се използват за лечение на кистозната тръба и артерия в зависимост от предпочитанията на хирурга и диаметрите на структурите, които трябва да бъдат вързани. В зависимост от състоянието на пациента може да са необходими дълги инструменти.

Фарове или други осветителни устройства могат да се използват за подобряване на визуализацията от хирурзи. Може също да се нуждаете от няколко варианта на катетри за холангиография и дрениране на жлъчните пътища.

Как се поставя пациентът по време на холецистектомия?

Пациентът се поставя на операционната маса на мястото на гърба с разтегнати ръце. Желателно е операционната маса да е функционална и да се променя в различни пространствени равнини.

Как се извършва холецистектомия?

Отворената холецистектомия обикновено може да се извърши, като се използва един от следните подходи: ретроградни или антеградни.

По-традиционен вариант - ретроградна ("отгоре надолу") селекция за премахване на жлъчния мехур - започва с дисекция на перитонеума в дъното на жлъчния мехур и е насочена към триъгълника Kahlo и елементите на лигаментите. Този подход ви позволява да идентифицирате точно кистозния канал и артериите, тъй като селекцията им се извършва заедно с отделянето на жлъчния мехур от леглото.

При повишаване на опита в операциите и знанията по лапароскопска техника, хирурзите често предпочитат антеградната техника за отстраняване на жлъчния мехур. Когато се използва тази техника, дисекцията на перитонеума започва в триъгълника Кало с пресичането и лигирането на кистозната тръба и артерията. А в бъдеще жлъчният мехур се освобождава от леглото на черния дроб към дъното.

Каква предоперативна подготовка е необходима преди холецистектомията?

Както бе споменато по-рано, пациентът се поставя в легнало положение с протегнати ръце. След въвеждане на анестезия, дихателните пътища се интубират, за да се поддържа нормално дишане по време на операцията, т.е. извършва се изкуствено дишане. Пациентът е снабден с катетър за уриниране на Foley за мониторинг на баланса на течности и други устройства, необходими за осигуряване на операцията, ако е необходимо, инжектиране на антикоагуланти. Ако е необходимо, според показанията се инжектират антибиотици.

При извършване на операция хирургът обикновено стои вляво от пациента, а помощник-хирургът е вдясно. Операционната зала трябва да бъде оборудвана и с оборудване за интраоперативна холангиография.

Какъв достъп се използва за отстраняване на жлъчния мехур?

За да се създаде отличен преглед на леглото на жлъчния мехур и кистозния канал, достъпът на Кочер, който е наклонен разрез в десния хипохондрий, успореден на крайбрежната дъга, е оптимално подходящ. Алтернативно, някои хирурзи използват горния медианен подход или така наречената горна средна лапаротомия, която ви позволява да разширите достъпа и да извършите допълнителни манипулации. Като правило, горната средна лапаротомия протича от мечовидния процес до пъпа и такъв широк достъп ви позволява да извършвате всякакви манипулации на жлъчния мехур. Достъпът на парамедиците се използва рядко.

Разрезът на кожата се прави 1-2 cm вдясно от бялата линия на корема и се прави по ръба на крайбрежната дъга на около 4 cm от ръба (около 2 пръста). Разрезът се удължава до 10-20 cm, в зависимост от състоянието на пациента.

Разрезът на предния корем на корема трябва да бъде по дължината на разреза, важно е да се отдели ректусният мускул от страничните мускули (външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули) с помощта на електрокоагулация. След това отрежете задната част на коремните мускули и перитонеума. Напоследък мини-достъпът се използва активно за спазване на принципите на естетичната хирургия при премахване на жлъчния мехур. За извършване на операцията чрез такъв достъп хирурзите използват специални хирургически инструменти и разширени структури.

Фиг.2 Кочер достъп и мини достъп за холецистектомия

Как се оценява анатомията на субхепаталното пространство и се потвърждава патологията?

Доколкото е възможно, трябва да се извърши задълбочен ръчен и визуален преглед, за да се оцени наличието на съпътстващи заболявания или анатомични аномалии. За да се подобри визуализацията, е възможно да се използват прибиращи устройства Balfour или Buckwalter.

Наложително е да се извърши одит и палпиране на черния дроб, докато в поддиапазонното пространство може да се открие въздух. С изместването на черния дроб надолу, можете да оцените състоянието на самия жлъчен мехур и неговата долна повърхност. За допълнително изместване надолу могат да се използват дилатори над и встрани от черния дроб, което допринася за излагането на органи. Впоследствие дуоденумът се измества на дъното с помощта на прибиращи се писалки, което позволява достъп до портите на черния дроб. Следващата стъпка, хирургът трябва да палпира жлъчния мехур за наличието на камъни в него. Състоянията на портите на черния дроб и лигаментния апарат с основните елементи (холедох, чернодробна артерия и портална вена) се оценяват чрез палпиране чрез вмъкване на левия показалец в дупката на Уинслоу (или дупката на Винслово). С помощта на палеца можете да палпирате портите на черния дроб, по-специално общия жлъчен канал, за наличието на камъни или тумори.

Фиг.3 Анатомия на субхепатичното пространство

Как се извършва етапа на отстраняване на жлъчния мехур?

Куполът на жлъчния мехур е заловен от Кели и се издига нагоре. Прилепванията, свързващи долната повърхност на жлъчния мехур и напречното дебело черво или дуоденума, се пресичат чрез електрокоагулация.

Премахването на жлъчния мехур може да се извърши по два начина. Традиционно селекцията на жлъчния мехур с отворена холецистектомия се осъществява чрез използване на техники отгоре-надолу или ретроградно, при които дъното първо се мобилизира, след което жлъчката се мобилизира към порталната вена. Тази техника се различава от антеградната техника на изхвърляне, при която дисекцията започва от портите на черния дроб и продължава към дъното (както се прави с лапароскопска холецистектомия).

Ретрограден подход

В случай на ретрограден подход висцералната перитонеума се разрязва на 1 см над дъното на жлъчния мехур, след което дъното се хваща от скобата на Кели и се издърпва, за да се отделя от леглото. Впоследствие жлъчният мехур се освобождава от леглото, като се използва електрокоагулация по протежение на страничните и задните стени и се използва и аспиратор за източване на хирургичното поле. Тази селекция се прави, докато врата на жлъчния мехур се изложи в триъгълника Кало, когато се фиксира към тъканите само през кистозната тръба и кистозна артерия.

Отстраняването на жлъчния мехур се извършва много внимателно с освобождаването на малки жлъчни съдове и внимателното им коагулиране, или лигиране и лигиране, ако е необходимо (например, когато те се разширяват поради портална хипертония). Появата на значително кървене показва, че изпускането е твърде дълбоко и изисква внимателна хемостаза. Единственият недостатък на този метод на изолиране е възможността за миграция на камък, фиксиран в канала в общия жлъчен канал (холедох), което може да изисква допълнителни терапевтични мерки.

4. Отстраняване на ретроградния начин на жлъчния мехур

Антеграден подход

При антерограден подход селекцията първоначално се извършва в областта на портата на черния дроб. В същото време дъното на жлъчния мехур се издига нагоре. Вратът на жлъчния мехур се мобилизира отстрани, за да се разкрият елементите на триъгълника Кало. След това артерията и кистозният канал се лигират и пресичат, задължително, ако се наблюдава правилната анатомична връзка.
След преминаването на кистозната тръба и артерията, които са напълно отделени от елементите на лигамента на Уинслоу, жлъчката се отделя от задната стена по посока на дъното. Преди отрязването на кистозната тръба е необходимо ясно да се разграничи мястото, където кистозната течност се влива в холедоха и, ако е необходимо, да се отстранят фиксираните камъни. Ако подозирате миграция на камъни в общия жлъчен канал, интраоперативната холангиография може да се извърши през пъна на отрязания канал.

Как да се произведе етап на мобилизация на кистозната тръба и артерия?

След лигирането и изолирането на кистозната тръба, те се зашиват и за това се използват различни конци, телбоди и клипове.

За лигиране на пън от кистозна тръба обикновено се използва неабсорбиращ се конциен материал. Въпреки това, ако е необходимо, налагането на жлъчно-чревна анастомоза или след холедохотомия, този материал за зашиване не е подходящ поради високата степен на литогенност (допринася за образуването на камъни по шева) и високата вероятност за развитие на хронична възпалителна реакция. Следователно, за тази цел, нишките се абсорбират в дългосрочен период, няколко месеца след операцията, те обикновено се състоят от такива полимери като полиглактин 910 (Vikril, Ethicon, Sommerville, NJ) или полидиоксанон (PDS, Ethicon). Също така често се използват метални (титанови) скоби.

Ако кистозният канал има голям диаметър и има около него възпаление, могат да се използват механични телбоди. Кистозната артерия може да бъде зашита с различни нишки (резорбируеми или неабсорбируеми) или подстригани, въпреки че механичните телбоди рядко се използват за превръщане на кистозната артерия по време на отворена холецистектомия.

Как се третира тъканта в областта на холецистектомията?

Разпределението на кистичния канал и артерията се произвежда чрез тъп дисектор Китнер. Използването на тъп дисектор помага да се предотврати отделянето на тези елементи и непредсказуемо изтичане на жлъчката или кървене. Артериите, захранващи жлъчния мехур, се намират на вътрешната и външната страна на канала в 3 и 9 часа, предната и задната част на кистозната артерия преминават в тази зона, поради което внимателният подбор на артериите в тази зона избягва тяхното увреждане и исхемия.
С особено внимание в областта на триъгълника Kahlo, трябва да се използват електрокоагулатори и други устройства за топлинна енергия. Те не се препоръчват за употреба при работа в непосредствена близост до жлъчните пътища, тъй като тяхното термично увреждане може впоследствие да доведе до образуване на стриктури (стеснения).

Сериозна опасност е внезапното кървене от областта на вратата на черния дроб, така че хирурзите се опитват да избегнат сляпото поставяне на шевове или клипове в тази област, както и топлинното излагане на коагулатора. Ако не можете да се справите с кървенето, често се използва техниката на Pringle, която се състои в налагане на турникет на гастродуоденальния лигамент и временно блокиране на кръвния поток.

Закриването на съдови дефекти трябва да се извършва ясно с диференцирането на всички елементи на гастродуоденальния лигамент и използването на неабсорбиращ се конциен материал.

Какви са усложненията след холецистектомията?

Въпреки че откритата холецистектомия е безопасна операция с ниска смъртност, тя все още носи известни рискове от възможни усложнения. Традиционно честотата на усложненията за тази операция е в диапазона 6-21%, въпреки че в съвременните условия този показател едва достига 1-3%. При пациенти с цироза на черния дроб и при извършване на отстраняване на жлъчния мехур при деца, използването на лапароскопска холецистектомия може значително да намали честотата на усложненията, като същевременно се наблюдава значително намаляване на възстановителния период.

Кървене и инфекция

Неразделна част от всяка операция е рискът от кървене и инфекция. Потенциалните източници на кървене обикновено са леглото на черния дроб, чернодробната артерия и нейните клони, и портите на черния дроб. Повечето от източниците на кървене се откриват и елиминират интраоперативно. Въпреки това, понякога следоперативното кървене може да доведе до значителна загуба на кръв към коремната кухина.

Инфекциозните усложнения могат да варират от инфекции на рани и меки тъкани до интраабдоминални абсцеси. Рискът от инфекция може да бъде минимизиран чрез внимателно спазване на принципите на асептиката, както и предотвратяване на изтичане на жлъчката в коремната кухина. Ако има значимо изтичане на жлъчката или миграция в коремната кухина на камъка, тогава извършете задълбочен одит и саниране на тази област. Това намалява риска от развитие на интраабдоминална инфекция. Всички камъни трябва да бъдат отстранени, за да се предотврати по-нататъшно образуване на абсцес.

Фигура 5 Интраоперационна холангиография

Усложнения на жлъчните пътища

Най-честите билиарни усложнения са изтичане на жлъчката (изтичане) или травматично увреждане на жлъчните пътища. Изтичането на жлъчката е възможно в резултат на несъстоятелност на скобите и подхлъзване на лигатурите от кистозната тръба, както и наранявания на жлъчните пътища, или най-често при пресичане на каналите на Люшка. Каналите на Люшка са недоразвити епителни пасажи (малки канали) между жлъчния мехур и жлъчните пътища. Кървенето на жлъчката може да бъде придружено от постоянна коремна болка, гадене и повръщане. В същото време често се увеличават функционалните чернодробни тестове. За да се потвърди това усложнение, обикновено се извършва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), която позволява точно да се определи мястото на изтичане, както и да се извърши своевременно ендоскопска корекция.

Може би най-проблемното усложнение след отворена холецистектомия е увреждане на общия жлъчен канал (холедох). Въпреки че това е най-известното усложнение, което се среща след стандартното отстраняване на жлъчния мехур, честотата на травмата при лапароскопска холецистектомия е два пъти по-висока. Когато интраоперативно (по време на операция) се открие нараняване на жлъчния канал, за да се елиминира това усложнение, по-добре е да се свържете с хирург с богат опит в лечението на хепато-билиарната болест, особено ако има нараняване на жлъчния канал. Ако тази възможност не е налична, по-добре е да се разгледа въпросът за прехвърлянето на пациента в високо специализиран медицински център. Често забавянето в диагностицирането на увреждане на жлъчните пътища може да достигне няколко седмици или дори месеци след първоначалната операция. Както беше отбелязано по-рано, тези пациенти трябва да бъдат насочени към опитен хирург за правилна оценка на тактиката на управление и окончателното лечение.