Киста в жлъчния мехур и как да се лекува

Киста в жлъчния мехур е неоплазма с невъзпалителен характер, дължаща се на голямото натрупване на слуз в кухината му. Той притиска стените на вътрешния орган, което води до издатината на нейната кухина.

Нейният растеж предизвиква сериозни симптоми и усложнения. Разкритата патология изисква незабавно лечение.

причини

Киста във всички случаи е резултат от различни заболявания. Като самостоятелно заболяване, тя не се развива.

Директната причина за кистозна формация е нарушение на изтичането на жлъчна секреция. Също така се прехвърля холецистит засяга структурата на лигавицата на пикочния мехур и неговите канали.

Различни патологии, които пречат на преминаването на жлъчката в червата, предизвикват кистозна болест.

Факторите са разделени на два типа:

  1. обструктивна (вътрешна);
  2. ограничителни (външни).

Обструктивните причини се дължат на редица аномалии, които блокират потока на жлъчката. Тези фактори включват:

  • слизести натрупвания (със стеснен канал);
  • наличието на камъни в жлъчния канал;
  • пясък в кухината;
  • Неоплазми в канала и лумена на ЖХ, блокиращи изхода от пътеките;
  • голям брой паразити.

Ограничителните причини се характеризират със свиване на канала на пикочния мехур, стесняване на неговия лумен и блокиране на изтичането на жлъчката. Тези фактори включват:

  • коремни неоплазми, изстискващи жлъчни пътища;
  • наличие на белези след операцията;
  • вродени завои на кистозния канал;
  • развитие на сраствания в коремните органи.

Чести причини за патология са сраствания, които се проявяват с придружаващи гнойни абсцеси в коремната кухина. Тялото, опитвайки се да се отърве от гнойното съдържание, произвежда фибрин - лепило, което води до образуване на сраствания. Дори малко количество от тях около GC е достатъчно, за да наруши нормалния поток на жлъчката.

Често образуването на сраствания възниква в резултат на хирургични процедури.

Понякога има комбинация от външни и вътрешни фактори, водещи до образуването на растеж.

Има рискови фактори, които често водят до аномалии:

  • гастроинтестинална дисфункция. Развива се поради недохранване, преяждане, злоупотреба с вредни продукти;
  • бременността. Растящата матка изстисква коремните органи;
  • антибиотици. Продължителната употреба на лекарства нарушава физиологичните процеси в организма.

Студени фактори. Принос за увеличаване на лимфните възли в близост до ZH и канали, което провокира притискане на шийката на пикочния мехур.

При деца кистата на общия жлъчен канал се развива по следните причини:

  • стесняване на жлъчните пътища;
  • деформация (талията и прегъването);
  • вродени аномалии на храносмилателната система.

Заболяването с жлъчен мехур често се среща с чернодробна фиброза или синдром на Кароли.

симптоми

Дълго време кистата на жлъчния мехур може да не се прояви. Често пациентите обвиняват дискомфорта под десния ръб и гадене за други стомашно-чревни проблеми.

Симптоми, които се проявяват с увеличаване на кистозна формация:

  • коремна болка и дискомфорт;
  • прояви на гадене;
  • повръщане, често срещано на фона на болка.

Болката е локализирана в дясната част на корема и често дава на дясната страна на ключицата и на гърба, понякога на врата. Тя има хлипане или пронизващ характер и прогресира с промяна в стойката, която е особено забележима през нощта.

Болката се увеличава при спиране на захранването или прогресия на усложненията.

  • оригване с жлъчно съдържание;
  • неизправност на храносмилателния тракт (диария).

Диарията се причинява от изместването на слуз в червата, което води до неговото дразнене.

При присъединяване към инфекцията се изразяват следните симптоми:

  • повишена болка;
  • повишена температура;
  • тежко гадене и запушване;
  • мигрена.

На фона на запушени канали и запушване на жлъчката при пациенти на всяка възраст се развива пожълтяване на кожата и очите.

класификация

Кистата на общия жлъчен канал (СБД) е разделена на следните видове: t

  • Тип I се характеризира със смесено или сегментарно разширение;
  • Тип II - издатина или дивертикул;
  • Тип III - холедохоцеле OGP, главно от вътрешната страна на червата;
  • Тип IV - физиологични деформации, характерни за тип I, в комбинация с кистичен растеж на жлъчните пътища в черния дроб (IVa, Karoli) или IVb.

По тип V се има предвид патологията на Кароли.

Най-често срещаната форма е екстрахепаталния тумор тип I. Следван е от комбинация от интра- и екстрахепатални аномалии от тип IVa.

Експертите се различават в мненията си за това дали да разгледат кистозна формация или не.

Неоплазмата от тип I се характеризира като ретроперитонеален тумор с променливи размери (от два сантиметра до 8 литра в обем). Тя се пълни с кафява течност и може да се пръсне.

Усложненията на пренебрегваните заболявания могат да бъдат билиарна цироза. Кистозните израстъци на холедоха провокират портална хипертония, дължаща се на компресия на порталната вена. Също така в жлъчните пътища и в кистата не се изключва развитието на злокачествени тумори.

диагностика

Диагнозата е възпрепятствана от липсата на каквито и да е симптоми на началния стадий на заболяването. Често киста в жлъчния мехур се диагностицира случайно, когато се изследват други стомашно-чревни аномалии.

Лекарят-специалист провежда визуален преглед, възлага необходимите тестове, изпраща за инструментален преглед.

Методът на палпиране показва следните признаци на заболяването:

  • болка в корема, от дясната страна на ребрата;
  • при пациенти с тънка физика, овална формация, която е еластична на допир и мобилна, се опипва.

Най-информативният метод за диагностика е инструментален. Тя се основава на методи като:

  • Рентгенография на коремната кухина - открива без затруднения големи тумори. Диагнозата се извършва с промяна в положението на тялото, което позволява по-ясна картина;
  • Ултразвукът на червея и неговите начини - помага за откриване на тумори от всякакъв размер. Ултразвуковата диагностика е способна да определи естеството на растежа, дебелината на стените, местоположението и диаметъра. Той също така определя състоянието на вътрешния орган, местоположението на камъните при жлъчнокаменна болест (ГИ);
  • холангиопанкреатография - тази процедура се състои в въвеждането на контрастна течност в тялото и рентгеновата. Кистата излиза на светлината на нестандартна форма на ЖХП, с наличието на растеж на сак. При наличие на камъни, не се получава пълнене на мехурчето с течност;
  • компютърна томография - е необходимо да се определи състоянието, наличието на изтънени стени, което показва издуване на растежа. По време на процедурата се появяват добре тумори и белези.
  • ЯМР е процедура подобна на компютърната томография;
  • лапароскопията е много ефективен начин за откриване на патология. Оптика, разположена в лапароскопа, помага да се открие деформацията на стените на пикочния мехур и да се види характерната за кистата слуз.

При наличие на усложнения са необходими лабораторни изследвания:

  • кръвен тест - разкрива натрупването на левкоцити при наличие на инфекции;
  • изследване на кистозното съдържание - се извършва след операция за отстраняване на LP.

лечение

Често кистата се открива само с появата на усложнения, така че лечението е сложно. Лечение на кисти на жлъчния мехур директно зависи от параметрите на неоплазма, причините за неговия външен вид и наличието на усложнения.

В началните етапи на появата на кистичен растеж се провежда консервативна терапия, състояща се в следното:

  • диетичен режим;
  • постоянен контрол на специалист;
  • намаляване на физическата активност.

На пациента се предписват лекарства, които подобряват потока на жлъчката. Ако патологията се е развила на фона на бактерии, се предписват антибиотици, в присъствието на паразити - антихистамини.

От образуваните камъни се използва методът на ултразвуково раздробяване или инжектиране, който разрушава тези образувания.

Хирургия - единственият сигурен начин да се отървете от тумора. Показва се в ситуации:

  • ако растежът е голям;
  • с развитието на растежа;
  • ако кистозната стена стане по-тънка.

Холецистектомията е операция за отстраняване на треска. Изрязването на растежа с запазване на пикочния мехур е неефективен метод, следователно целият орган се отстранява.

Методи за отстраняване на кисти:

  • отворен метод - се прави разрез в стената на коремната кухина;
  • мини достъп (използва се малък разрез в корема);
  • лапароскопско отстраняване - поставяне на лапароскоп в корема чрез малък разрез. Устройството има вградена оптика, която помага в процеса на премахване на LP.

Лапароскопията не се извършва в случаи на нестандартно местоположение на органи, голям размер на тумора и усложнения. В такива случаи използвайте метода на отворено отстраняване.

Лапароскопската диагностика в някои случаи може да бъде процедура за отстраняване.

Постоперативен режим

Рехабилитацията след хирургична процедура продължава от един до три месеца. Тя пряко зависи от спазването на почивка на легло и предписаната диета.

Правилното хранене е най-важната част от възстановяването на тялото. Необходимо е да се откажат да получат мазни, солени, пикантни ястия, подправки и алкохолни напитки.

Препоръчително е да се използват повече ферментирали млечни продукти, да се свари месо и риба, да се ядат малки порции, но често.

След отстраняване на органа, жлъчката ще тече от черния дроб директно в червата, така че пациентът трябва да спазва правилата за дробното хранене през целия живот.

През периода на рехабилитация се предписват антибиотици, болкоуспокояващи и физиотерапевтични упражнения.

Къде да се обърнем

Ако подозирате наличието на болестта, появата на болка и характерните симптоми, трябва незабавно да отидете в клиниката, за да получите терапевт.

Терапевтът провежда първичен преглед, чува оплаквания и, подозирайки киста, изпраща до специалист - гастроентеролог.

Патологията при деца се открива от педиатричен гастроентеролог, който се препоръчва от педиатър по местоживеене.

Лекарят, открил сложната кистозна аномалия, дава посоката на хоспитализация в хирургичното отделение.

За остра и внезапна болка, треска, трябва незабавно да повикате линейка.

Народна медицина

В началния стадий на болестта, народните средства ще бъдат ефективни.

Няколко рецепти за борба с болестта:

  • Билкова инфузия от лайка и жълтурчета. Съставките се използват в равни пропорции и се смесват. Една супена лъжица от сместа се налива с 1 чаша вряща вода и се вари в продължение на седем часа. През месеца всеки ден, преди хранене, трябва да изпиете една лъжица от сместа. Месец по-късно задължително се прави почивка за седмица, след което лечението продължава;
  • инфузии на копър, сукцесия, живовляк, безсмъртниче;
  • отвари от шипки, ягоди, къпини, жълт кантарион.

Всички тези билки могат да се комбинират помежду си и можете да ги вземете поотделно.

Усложнения и превенция

Опасността от появата на заболяването е възможно разтягане и увеличаване на размера на ГИ, което може да доведе до разкъсване на тялото. В резултат на това съдържанието на пикочния мехур ще попадне в коремната кухина, което ще предизвика перитонит. Без спешна хирургична помощ, тази ситуация ще бъде фатална.

Откритата киста на общия жлъчен канал може да предизвика развитие на тумори.

Продължителното наличие на растеж в кухината на тялото провокира удебеляване на стените на ZH, което става причина за неговото възпаление.

За да се предотвратят заболявания на панкреатита, включително кисти, трябва да се следват някои препоръки.

Те включват:

  • водене на активен начин на живот;
  • спазване на правилното хранене;
  • Изключване от хранителния режим на вредни продукти, ограничено до ядене на мазни, солени и пикантни храни;
  • редовна диагноза от лекари.

Кисти на жлъчния канал

Кистите на жлъчните пътища са най-често срещаната аномалия на екстрахепаталните жлъчни пътища. Независимо от локализацията, механизмът на образуване на кисти се дължи на две основни причини - слаба стена на канала и билиарна хипертония.

Най-разпространената класификация на кистата на жлъчните пътища от T. Todani (Таблица 7.3).

В зависимост от формата на кистата, тя може да представлява локално или дифузно разширение на жлъчния канал. Хистологичното изследване на стената на кистата е представено от фиброзна тъкан, която не съдържа епител и гладки мускули.

Честотата на кистите на жлъчния канал на. различни континенти варира значително. Така че в западните страни те са сравнително редки - 1 случай на 100 000-150 000 новородени. Докато в САЩ - 1:13 500, а в Австралия - 1:15 000 новородени. Честотата на кистите на жлъчните пътища е значително по-висока в азиатските страни (1: 1000). Освен това, 2/3 от случаите се случват в Япония. Причините за неравномерното разпределение на патологията сред жителите на различни страни остават неизвестни.

Патологията е по-често срещана при жените, отколкото при мъжете, съотношението обикновено е 4: 1 или 3: 1, което също не е обяснено. Най-честата киста тип I, след това IV, е комбинация от множество интрахепатални и екстрахепатални кисти (фиг. 7.19). Според J. Singham, честотата на различните видове кисти се разпределя по следния начин: 50-80% - тип 1, 2% - тип II 1.4-4.5% - тип III, 15-35% - тип IV и 20% - тип V.

Все още няма консенсус за целесъобразността на разглеждането на холедохоцела като киста (тип III - дивертикул в стената на дванадесетопръстника).

Сред кистите на друга локализация на кистата на общия жлъчен канал най-често се срещат клинични прояви, затова считаме, че е възможно да се подчертае този проблем по-подробно.

Дълго време етиологията и патогенезата остават без обяснение. Въвеждането на нови технологии в клиниката ни позволи да намерим обективно потвърждение на съществуващи досега теории и хипотези, с помощта на които те се опитаха да обяснят формирането на кисти на ACD. През 1969 г. Д.П. Babbitt, предложи хипотеза, която запазва своята убедителност към настоящето. Съгласно тази хипотеза, OCC кистата е следствие от анормално нанкреатобилиарно съединение. В резултат на факта, че главният канал на панкреаса и общия жлъчен канал са свързани извън ампулата на папилата Vater, се образува дълъг общ канал, където се смесват жлъчката и панкреатичния сок и се създават условия за активиране на панкреатичните ензими. Тези ензими причиняват възпаление и деградация на стените на ОЖП, което води до неговото разширяване. Многобройни проучвания потвърждават високата активност на амилазата в жлъчката при тези пациенти в сравнение с тази на контролните групи.

Допълнителен фактор за образуването на киста на ОПД е повишеното налягане и панкреатичния канал, което допринася за по-нататъшното разширяване на канала. В допълнение, беше установено, че патологичните рефлукси на панкреатичния сок с високо съдържание на амилаза са придружени от висока степен на епителна дисплазия на жлъчните пътища.

Въпреки че амилазата е маркер за панкреатобилиарен рефлукс, може да се предположи, че други ензими също участват в увреждане на OGP стека. В тази връзка интерес представляват проучвания, които оценяват нивото на трипсипоген и ефективността на фосфолиназа А2 в жлъчния AFD. Проучванията показват, че 61% от трининоген в жлъчния канал и 65% от трипсиноген в жлъчния мехур се активират в трипсин. Както е известно, превръщането на трипсиноген в активен трипсин се осъществява под влиянието на ентерокиназа. Въпреки това ентерокиназата се произвежда от клетките на лигавицата на дванадесетопръстника и горната част на йеюнума и не се синтезира в нормалната лигавица на жлъчните пътища. Последните изследвания на К. Ochiai et al. Установено е, че ентерокиназата може да секретира мукозната мембрана с дисплазия на епитела на жлъчните пътища, включително епитела при анормална панкреатобилиарна фистула. Тези данни ни позволиха да продължим патогенетичната “верига от патологични промени в стената на OZHP: ентерокиназата, синтезирана в патологично променената лигавица на жлъчните пътища, превръщайки инфлуоногена в трипсин, който освен директното повлияване на мукозната мембрана активира патрезис фосфолипаза А2. Последният, който има хидролитични свойства, разгражда епителен лецитин в лизолецит, което увеличава пропускливостта на биологичните мембрани, което е съпроводено с по-нататъшно възпаление и увреждане на стените на OGP. Тази хипотеза е подкрепена от данни от експериментални проучвания, когато лигирането на общия жлъчен канал и изкуственото създаване на анормално панкреатобилиарно съединение доведе до кистозно разширяване на жлъчните пътища.

Слабото място на тази хипотеза е, че данните показват, че само 50-80% от холедоха кистите са свързани с анормално панкреатобилиарно съединение. В допълнение, ацинусът на новороденото не е в състояние да отделя достатъчно панкреасни ензими, за да обясни развитието на кисти в антенаталния период.

Контраргументите на поддръжниците на тази хипотеза са, че няма ясни критерии както в терминологията, така и в определянето на дължината на общия канал на аномалната анастомоза. Повечето автори са определили дължината на целия канал около 10-45 mm. Следователно, в действителност, аномалните панкреатобилиарни фистули и холедоха кисти могат да се считат за много по-чести констатации, ако пациентите с по-кратък общ канал са включени в развитието и се използват адекватни методи за изследване. A. Okada et al. Препоръчва се да се обмисли дългия общ канал на всяко панкреатобилиарно съединение, което е извън дуоденалната стена. В тези случаи вече се създават условия за панкреатобилиарен рефлукс и смесване в дукталната система на сока на панкреаса и жлъчката.

Според друга хипотеза, кистите на холедоха са изключително вродени. Тази хипотеза се основава на факта, че в ембрионалния период епителните клетки на жлъчните пътища са свръхпролифериращи, което завършва с последващото разширяване на дукталния лумен. M. Davenport, R. Basu отбелязва, че всички вродени кисти на общия жлъчен канал, които те изследват, имат по-малко неврони и ганглии. Авторите смятат, че кръгли кисти са вродени, а експанзията се дължи на аганглиоза, подобно на болестта на Хирширунг. В този случай, хронично възпаление и клинични прояви се дължат на стагнация на жлъчката в кистата, а не на панкреатобилиарен рефлукс, докато вретенообразните холодочни разширения са придобита патология, причинена от абнормна панкреатобилиарна фистула. Разликата в формите на кисти, според авторите, се дължи на факта, че еластичните влакна в стената на холедоха на възраст под 1 година все още не са развити.

M. Davenport и R. Basu вярват, че всички кисти при възрастни са придобити и се дължат на дистална обструкция на OGP. В същото време тясната стеноза води до образуване на заоблени кисти, по-широка - до вретенообразни лезии.

Дисталната обструкция на обструктивно белодробно заболяване може да бъде свързана с дисфункция на сфинктера на Oddi, цикатриални промени в крайната част на общия жлъчен канал поради холелитиаза или поради абнормно панкреатобилиарно съединение. Смята се, че кисти тип IV се развиват поради комбиниран ефект (дистална стеноза, в областта на порталната цепнатина и интрахепаталните канали).

Киста на общия жлъчен канал често е свързана с други аномалии, които укрепва мнението на своя вроден характер: с атрезия на дванадесетопръстника или дебелото черво, анус, multiseptalnym жлъчен мехур, аплазия на панкреаса, панкреаса divisum, камерна септален дефект, вродена липса на порталната вена, хетеротопия тъкан панкреас, фамилна аденоматозна полиноза и др.

Трябва да се отбележи, че тези теории и хипотези могат да обяснят образуването на кисти от тип I и IV. В тази връзка се предполага, че етиологията на други видове кисти има и други причини.

Кисти на жлъчния канал и канцерогенеза. Кисти на OZhP е прието да се носят до предракови състояния. Това се дължи на факта, че ракът при тези пациенти е по-често срещан и се развива 10-15 години по-рано. Като цяло, рискът от рак в присъствието на киста ССЗ е 10-15% и се увеличава с възрастта. Така че, ако тя е 2,3% при хората на възраст 20-30 години, тогава тя е 75% при хората на възраст 70–80 години. В зависимост от вида на рака, те се разпределят както следва: аденокарцином - 73-84%, анапластичен (слабо диференциран) рак - 10%, недиференциран рак - 5-7%, сквамозен клетъчен карцином - 5%, други видове рак - 1,5%. В зависимост от локализацията: екстрахепатални жлъчни пътища - 50-62%, жлъчен мехур 38-46%, интрахепатални жлъчни пътища 2.5%, черен дроб и панкреас 0.7%. Освен това 68% от злокачествените лезии в присъствието на кисти са били свързани с тип 1.5% с тип II, 1.6% с тип III, 21% с тип IV и 6% с тип V. Болест на Кароли е свързан с риск от рак. 7-15%.

Честотата на злокачествените лезии при холедохоцеле обикновено е ниска и не надвишава 2,5%, но според едно изследване тя е 27%. В такова разпространение на числа не могат да се видят никакви противоречия. Въпреки че кисти на ССЗ често се свързват с анормално панкреатобилиарно съединение, което създава условия за смесване на сока на панкреаса с жлъчката и задействане на карциногенеза, обаче, този фактор при холедохоцеле не е необходим, тъй като при тази патология вече съществуват подобни състояния. Това се дължи на факта, че панкреатичният канал и общата жлъчен канал могат да се отворят в кистата, създавайки същата среда, която насърчава развитието на възпалителни и злокачествени промени, както в случая на анормално панкреатобилиарно съединение. Възпалението може да бъде свързано не само с панкреатобилиарния rsflux, но и с рецидивиращ холангит. Хроничното възпаление е придружено от увреждане на епитела, включително клетки, които секретират муцин, което предпазва лигавицата от агресивни фактори. В допълнение, инфекцията на кистата чрез грам-отрицателни бактерии, като например Escherichia coli, които са способни да метаболизират жлъчните киселини, е придружена от образуването на канцерогенни вещества.

Клинична картина. OCP кистите, както и кистите на друга локализация, могат да бъдат латентни и клинично дълготрайни само при възрастни. Утежняващият фактор е комбиниран с кисти на холедоха или BDS. В резултат на развитите билиарна хипертония, кистите се увеличават, а усложненията се свързват (холангит, панкреатит и др.).

Заболяването обикновено се проявява с епизоди на жълтеница, често с треска, причинена от холангит, както и от коремна болка. В някои случаи се развива клиничната картина на панкреатита.

Киста тип I има най-голямо клинично значение, тъй като може да достигне значителни размери, може да се зарази за втори път, да се прекъсне. В по-късните етапи може да се усложни от вторична билиарна цироза. Кистата може да притисне порталната вена, което води до развитие на портална хипертония.

Клиничните прояви могат да възникнат на всяка възраст, но в 80% от случаите проявата на заболяването се проявява до 10 години. Характерната класическа триада на симптомите, включително коремна болка, жълтеница и осезаема коремна маса, е по-малко от 20% от пациентите, въпреки че 66% от пациентите имат два от трите показани симптома. За да се оценят клиничните симптоми на пациентите, е прието да се разделят на две групи: новородени (до 28-ия ден от раждането) и възрастни. За новородените са характерни механична жълтеница и осезаемо образование в коремната кухина, а за възрастни - болка, треска, гадене, повръщане и жълтеница.

Клиничните симптоми на кисти на ACD обикновено са свързани с холангит, панкреатит и други усложнения. Усложненията, независимо от вида на кистата, се дължат на стомашна жлъчка, образуване на камъни, рецидивираща инфекция и възпаление. Хроничното възпаление води до разширяване на кистите и образуването на триколки в каналите, което допълнително влошава стагнацията на жлъчката, допринася за образуването на билиарна утайка, камъни и инфекция на жлъчката. Тези причини причиняват класическата картина на заболяването под формата на епизодична или персистираща коремна болка, треска и обструктивна жълтеница. Билиарната утайка, белтъчният излив и малките камъни запушват дисталния жлъчен канал и канала на панкреаса, допринасят за развитието на панкреатит. Образуването на протеиновата тръба е причинено от хронично възпаление, което е съпроводено с излив, богат на протеин или муцин, диспластичен модифициран епител. Рецидивиращият холангит при пациенти с кисти, особено тип IV и V, се свързва с персистиращо бактериално замърсяване и се влошава от жлъчна стаза, жлъчна утайка и камъни. Тъй като отстраняването на киста е доста сложна операция (необходима е пълна резекция или трансплантация на черния дроб), тези усложнения са през целия живот, може да прогресират, което води до развитие на чернодробни абсцеси и сепсис. Дистални стриктури. жлъчна стаза и инфекция на жлъчните пътища, особено при лезии на интрахепаталните канали, води до вторична билиарна цироза при 40-50% от пациентите. Тези пациенти могат допълнително да имат симптоми на портална хипертония, усложнения под формата на кървене от горния GI тракт, спленомегалия и панцитонепия. Порталната хипертония може да бъде без цироза, когато киста механично изстисква порталната вена. В някои случаи стагнацията на жлъчката може да доведе до кампулен холецистит.

Около 1-12% от кистите на OZhP се усложняват от спонтанна руптура с клиниката на острия корем, сепсис. При лапароскопия в коремната кухина се открива мътна течност с примес на жлъчката, а при интраоперативна холангиография се отбелязва изход на контраст в коремната кухина. Причината за руптурата е крехкостта на стената, дължаща се на хронично възпаление и недостатъчно кръвоснабдяване на мястото на скъсване, и допринасящи фактори са билиарната хипертония, дължаща се на обструкция на дисталния холедох, повишено вътреабдоминално налягане.

При холедохоцеле могат да се развият и гореспоменатите усложнения, но по-често тази патология е асимптоматична. Трябва да се отбележи, че големите бали могат да притиснат пилора или дванадесетопръстника, причинявайки частична обструкция.

Комбинацията от коремна болка с жълтеница и загуба на телесно тегло може да покаже спазване на злокачествения процес. Въпреки това, при някои пациенти за дълго време няма симптоми. Ето защо, динамичното им наблюдение трябва да се извършва с повишена онкологична бдителност.

Диагноза. Ако горепосочените симптоми са налице, първата стъпка при правилната диагноза е да се използват техники за изобразяване. Основният диагностичен метод е трансабдоминална ултразвукова диагностика, която, с изключение на кисти от тип III и тип 5, визуализира кистозна формация в десния горен квадрант, разположен отделно от жлъчния мехур. Диагнозата на кистите на ACD изисква потвърждаване на връзката му с жлъчката и трябва да бъде диференцирана от другите коремни кисти, включително кистозни промени в панкреаса, ехинококови кисти или билиарна цистанома.

O. Akhan et al. с помощта на HUS, кистата се свързва с жлъчния канал в 93% от случаите и на тази основа те препоръчват използването на други диагностични методи само ако ултразвукът е неефективен. Чувствителността на метода при диагностициране на OC кисти е 71-97%. Реконструкцията на двуизмерно ултразвуково изображение и създаването на триизмерно изображение направи възможно по-детайлно изследване на формата, структурата на кистата, нейните размери и по-точно планиране на обхвата на хирургическата намеса (фиг. 7.20). За съжаление, възможностите на TUS са ограничени от силно изразена подкожна мастна тъкан, газове в червата. В допълнение, размерът на кистата може да не бъде прецизно оценен с ултразвуков датчик, притискащ коремната пържола. Ендоскопската ултразвукова диагностика в тези ситуации е по-полезна, защото няма посочените недостатъци и по-добре разкрива интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал.

Друг метод, който може да бъде използван за идентифициране на връзката на кистата с билиарното дърво, е динамичната холесцинтиграфия, която позволява да се види пълненето на киста и да се определи закъснението в снабдяването с радиофармацевтик на дванадесетопръстника със стеноза на крайния сегмент на холедоха. Чувствителността на метода зависи от вида на кистата - 100% за тип I и 67% от тип IV поради невъзможност за визуализация на интрахепаталните жлъчни пътища.

При новородените е важно да се разграничи кистата от атрезията на жлъчните пътища, тъй като и двете патологии могат да бъдат придружени от нарушение на жлъчния поток. В тези ситуации ултразвуковото изследване е неефективно, докато холесцинтиграфията с киста ще демонстрира навлизането на радионуклид в дванадесетопръстника, а с атрезия - отсъствието му. В допълнение, този метод е полезен за диагностициране на скъсване на кистата, тъй като демонстрира освобождаването на радионуклид в коремната кухина.

Компютърната томография позволява да се отбележи връзката на кистата с билиарното дърво, нейната връзка с околните структури и да се изключи злокачествения процес. Методът превъзхожда ултразвука по отношение на визуализацията на интрахепаталните жлъчни пътища, дисталната оклузия. При пациенти с киста тип IV и болест на Caroli е необходимо да се определи интрахепатална експанзия и тяхното разпространение. Това е от клинично значение, тъй като ограничените кисти от тип IV и болестта на Кароли могат да бъдат излекувани чрез сегментна лобектомия.

ERCP, JNC или интраоперативна холангиография са необходими, за да се получи най-пълната информация за анатомията на жлъчните пътища преди операцията. Холангиография ви позволява да идентифицирате патологично панкреатобилиарно съединение, както и други патологии, включително холедохолитиаза и рак. Въпреки че преди това холангиографията е била широко използвана за диагностициране на OC киста, днес тя е по-рядко използвана. Основната причина е, че холангиографията е инвазивна процедура и е свързана с висок риск от развитие на холангит и панкреатит, достигайки 87,5%. Това се дължи на факта, че много пациенти имат поликистоза, която се характеризира с наличието на множество удължения и общи канали в кистите, които затрудняват изпразването на контраста. В допълнение, ситуацията се утежнява от дисфункции на сфинктерния апарат, които като цяло ще тестват риска от странични ефекти след холангиография при тези пациенти в сравнение с общата популация. Съществен недостатък на метода е радиационното натоварване на пациента по време на изследването.

ERCP е най-чувствителният метод за диагностициране на кисти при затлъстели жлези. Тази чувствителност обаче е значително намалена в определени ситуации. Повтарящото се възпаление в крайните части на общия жлъчен канал или ампулата на папилата на Vater може да бъде придружено от стеноза и да затрудни или невъзможно катетеризирането на папилата. Освен това, възпалителните стриктури, които могат да се образуват върху която и да е част на билиарното дърво, не го запълват напълно с контраст и качествено интерпретират идентифицираните промени. Пълната визуализация на големите кисти изисква значително количество контраст, така че изследването трябва да балансира между получаването на висококачествени изображения и риска от холангит или панкреатит. Трябва да се отбележи, че стегнатото запълване на кистата може да прикрие други патологични образувания, разположени зад кистата или на задната му стена, включително язви и злокачествена лезия. Така че, с плътно запълване на кистата, тя се разширява, което затруднява да се прецени истинския обем на серията. Холангиографията е непрактична за използване в следоперативния период, за да се визуализира жлъчните пътища, тъй като контрастът оттича червата и не достига до чернодробните канали.

Въпреки факта, че ERCP е намерила приложение в педиатричната практика, при деца тя трябва да бъде придружена от анестезия.

Имайки предвид изброените недостатъци на холангиографията, както и сегашната, магнитно-резонансната холангиопанкреатография има право да се счита за „златен стандарт” при диагностиката на кистозна формация на жлъчните пътища. Чувствителността на метода е висока и достига 90-100%. При визуализацията на анастомозите след операцията чувствителността е 84%. За съжаление, чувствителността на метода при оценка на панкреатобилиарното съединение е ниска - 46-60% и значително намалена при визуализацията на малките канали и камъни с диаметър под 5 mm. За да се повиши чувствителността на MRCP при визуализацията на панкреатобилиарното съединение, е препоръчително да се извърши тест с секретин, който увеличава секрецията на сока на панкреаса и разширява дукталната система.

Предимството на MRCP в сравнение с ERCP е, че е лишено от радиационна експозиция, е атравматично, неговото прилагане не зависи от квалификацията на специалист, не се усложнява от холангит и панкреатит, позволява изследване на структурите около каналите. Независимо от факта, че ERCP дава възможност за извършване на терапевтични манипулации, тази необходимост възниква само във връзка с кисти тип III, тъй като при тази патология се разширява само интрадуоденалната част на общия жлъчен канал.

По този начин, първоначалното проучване на билиарното дърво трябва да започне с ултразвуково сканиране, което при повечето пациенти може да диагностицира кистични промени. Холангиографията се използва за определяне на анатомичните особености на жлъчните пътища и планирането на обема на операцията. Въпреки че за тази цел се използва ERHNG. Въпреки това, рискът от холангит причинява, когато е възможно, нарастващото използване на MPXPG. Динамичната холесцинтиграфия с технеций е показана при новородени, което ни позволява да диференцираме вродени кисти от атрезията на жлъчните пътища. КТ и МРТ - информационни методи при наличие на кистични образувания, включително кисти IV и V типове (фиг. 7.21).

Лечението е да се възстанови нормалния поток на жлъчката. Във връзка с възможността за тежки усложнения, които водят до необратими промени в жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса, хирургичната интервенция е необходима за провеждане на по-ранни стадии на заболяването.

Налагането на анастомоза на киста с червата без нейното изрязване е по-лесно, но след операцията често се развива холангит, а по-късно се формират стриктури и се образуват камъни и продължава да съществува риск от карцином, свързан с епителна дисплазия и метаплазия. Предвид относително високата вероятност за злокачествен растеж в кистите на жлъчните пътища и честотата на рецидиви на клинични прояви, дължащи се на неадекватно възстановяване на жлъчния поток, е препоръчително да се стремим към радикална намеса, т.е. най-пълно отстраняване на патологично променени жлъчни пътища. Въпреки това, това желание не трябва да бъде самоцел, тъй като може да причини сериозни усложнения (кървене, панкреасна некроза, увреждане на елементите на портите на черния дроб).

За да се предотврати злокачествен тумор, изборът на метода е изрязването на киста с налагането на холедохосиуностомия, при което линията на тънките черва се изключва по протежение на Py. В крайна сметка обемът и естеството на операцията зависи от вида на кистата и усложненията.

Холедохоцеле - кистозна експанзия на интрадуоденалната част на общия жлъчен канал. Среща се както за деца, така и за зряла възраст. Според M. Weisser et al., От 130 случая, анализирани за холедохоцеле, 20% са деца и юноши. Холедохоцеле може да се комбинира с други кистични образувания на жлъчните пътища.

Предвид факта, че панкреатичният канал навлиза в кистата, в отвора и в дванадесетопръстника, с увеличаване на налягането в червата, се създават условия за дуоденобилариен и дуоденопанкреатичен рефлукс, което увеличава риска от възходящ холангит и панкреатит. В допълнение, при холедохоцеле съществува възможност за развитие на панкреатобилиарен и билиарно-панкреатен рефлукс.

Когато холедохоцеле повишава риска от образуване на камъни както в самата киста, така и в жлъчните пътища. Честотата на откриване на камъни в цистичния етикет е 40-50%. В някои случаи малки камъни се откриват едновременно в жлъчния мехур, обикновения жлъчен канал и холедохоцеле.

Клиничната картина е подобна на симптомите на AChD киста и се проявява с умерена болка в десния хипохондрий, диспепсия, а при някои пациенти интермитентна жълтеница. Според Р. Масетти и др., Които изследват 84 пациенти, коремната болка е най-честият симптом и се появява в 91% от случаите, придружени от гадене или повръщане при 35%, жълтеница при 26%. В допълнение, при 43% от пациентите е установено, че имат камъни в кистата, а 38% са показали признаци на хроничен панкреатит. N. Tajiri анализира 63 случая на холедохоцеле в Япония и 65 в английската литература и не е открил своите клинични характеристики в различни страни, включително признаци на злокачествена дегенерация на лигавицата. По-късно, обаче, J. Horaguchi et al. описва холедохоцеле в комбинация с повърхностен рак и холестероза на общия жлъчен канал при 74-годишна жена. Диагнозата е поставена с помощта на EUS и ERCP. В допълнение, интрадукталната ултразвукова и орална холангиоскопия допълнително разкриха холестероза на крайната част на общия жлъчен канал под формата на малка плоска кота и кръгово удебеляване на стената му на границата на горната и средната трета. Пациентът е подложен на панкреатодуоденектомия със запазване на пилора. Хистологично изследване на тумора в повечето части, разположени в лигавицата, само в проксималната част на общия жлъчен канал, се разпространява по-дълбоко, но не се простира отвъд стената. В стената на крайния сегмент на холедоха се намират пенести клетки.

В редки случаи, когато холедохоцеле достигне голям размер, клиничната картина на дуоденалната обструкция се разпространява. С язва на лигавицата на киста възможно кървене. Инфекцията на жлъчните пътища се проявява в клиниката на хроничния рецидивиращ холангит и на панкреатичния канал - от клиниката на панкреатита до панкреатична некроза.

Предоперативната клинична диагноза на холедохоцеле често е трудна и се дължи на липсата на специфични симптоми при пациентите, както и на липсата на познаване на лекарите с тази патология.

Ако кистата на общия жлъчен канал достигне голям размер, тогава рентгеновото изследване на стомаха и дванадесетопръстника ще доведе до образуване на тумор в низходящата част на дванадесетопръстника, което може да доведе до погрешна диагноза на доброкачествен тумор.

Ендоскопското изследване показва, че папилата рязко се издава в лумена на червата на Ватер, която често се намира в тумор-подобна формация, която често се разглежда като доброкачествен тумор, тъй като холедохоцеле обикновено има форма на еластична форма на яйцевидна форма. Образуването на тумори ясно излиза в дуоденалния лумен, неговият размер варира от 2 до 15 см в дължина и от 2 до 12 см в ширина. Външната стена на холедохоцеле е покрита с лигавица на дванадесетопръстника, а вътрешната стена може да бъде облицована с лигавица на дванадесетопръстника и жлъчните пътища.

В някои случаи, кистата на общия жлъчен канал, вместо една дупка, включително общата жлъчна и панкреатична канали, има две отделни дупки: едната съответства на общия жлъчен канал, а вторият на панкреаса.

ERCP е най-информативният метод за изследване при диагностициране на холедохоцеле-кистозно разширение в дисталната част на общия жлъчен канал. Над кистата е възможна умерена дилатация на жлъчните пътища. Преди резекция на холедохоцеле е важно точно да се определи вариантът на съществуващата аномалия (латерална или терминална) и неговата връзка с общата жлъчна и панкреатична канали, тъй като методите на резекция са различни за всеки отделен случай.

Киди на холедоха (общ жлъчен канал)

Д-р Мат А. Морган и д-р Франк Гайар и др.

Choledoch кисти (обща жлъчен канал) са вродена дилатация на жлъчните пътища. Диагнозата се установява чрез изключване на други състояния, причиняващи разширяване на жлъчните пътища (като тумори, възпалителни процеси и обструкция при холелитиаза).
епидемиология
Choledoch кисти са рядка случайна находка с честота на поява при популация от 1: 100 000–150 000. Въпреки че могат да бъдат открити във всяка възраст, повече от 60% от кистите се диагностицират през първите 10 години от живота. Жените са 4 пъти по-чести.

Клинични прояви

Класическата триада включва:

  • коремна болка
  • жълтеница
  • осезаемо образование

Тази триада се среща само в 19-60% от наблюденията.

патогенеза

Етиологията не е установена, има тясна връзка с аномалиите на образуването на панкреатичните канали под формата на рефлуксен секрет, причиняващ реактивен холангит и разрушаване на стените на жлъчните пътища, водещи, на фона на цикатричната стеноза на дисталния холедох, до образуването на кисти [1].

Съпътстващи заболявания

  • атрезия на жлъчните пътища (билиарна атрезия)
  • чернодробна фиброза, свързана с тип V (Karoli Bol-nb)

класификация

Понастоящем е разпространена класификацията, разработена от Todani et al
Има 5 основни типа с няколко подтипа, които не могат да се разделят анатомично:

  • Тип I: най-често срещан, се среща в 80-90% [1] (този тип може да бъде открит in utero)
    • Ia: разширяване на екстрахепаталните канали (напълно)
    • Ib: разширяване на екстрахепаталните канали (фокални)
    • Ic: разширяване на общия чернодробен канал, частично екстрахепатални канали
  • Тип II: истински екстрахепатален дивертикул на жлъчния канал
  • Тип III: кистоподобно разширение на интрамуралната част на общия жлъчен канал (холедохоцеле)
  • Тип IV: Следните са обичайните форми
    • IVa: множествени кисти на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища
    • IVb: множествени кисти на екстрахепаталните жлъчни пътища
  • V тип: множествено разширение / кисти на интрахепаталните канали (болест на Caroli)

Класификацията на Todani повдига въпроси в хирургическата литература, с оплаквания за невъзможност за свързване на няколко различни процеса и неправилно използване на схемата за оценка [7], [8].

Радиологични данни

Визуализацията на жлъчните пътища може да се извърши чрез ултразвук, CT и директно контрастиране на жлъчните пътища.

Ключовият момент в диагностиката на напредналите кистични промени е да се установи връзката им с жлъчните пътища и липсата на комуникация с жлъчния мехур.
Необходимо е внимателно търсене на други причини (виж диференциална диагноза), тъй като кистите на общия жлъчен канал често водят до образуване на камъни и злокачествени заболявания.

CT и MR-CP

Резултатите са подобни на данните от ултразвука, с по-голяма възможност да се демонстрират интрахепатални промени. Важно е да запомните, че при КТ с интравенозен контраст кистите могат да бъдат неравномерни. Предимството на методите е, че те най-накрая демонстрират връзката на кистите с жлъчните пътища [1].

Кисти на жлъчния канал

Вродената кистозна дилатация на общия жлъчен канал след вродена атрезия е най-честата аномалия на екстрахепаталните жлъчни пътища. В литературата тази анатомична ситуация се появява под различни наименования: вродено кистозно разширение на общия жлъчен канал, псевдоцист на общия жлъчен канал.

епидемиология

Кистата на общия жлъчен канал е най-често срещаният вариант на кистозна лезия на жлъчната система. Описани са повече от 1000 случая, половината от които при по-големи деца.

клиника

"Класическа триада" на симптомите: холестаза, жълтеница, коремна болка.

патогенеза

Причините за образуването на киста на жлъчния мехур са състояния, при които се нарушава изтичането на жлъчката: запушване на кистичния канал с холелитиаза, компресия му чрез туморни образувания, цикатриални промени и вродени аномалии (прегъвания).

Класификация на кисти на жлъчния канал:

Класификация на кисти на жлъчния канал:

  • Тип I: най-често срещаният при 80-90% (понякога се открива в утробата)
    • тип Ia - кисти на общия жлъчен канал (общ жлъчен канал);
    • тип Ib - сегментарно разширяване на общия жлъчен канал;
    • тип IC - дифузна или цилиндрична експанзия на общ жлъчен канал;
  • Тип II - екстрахепатална дивертикула на жлъчния канал;
  • тип III - холедохоцеле;
    • Тип IVa - множествени кисти на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища;
    • тип IVb - множествени кисти на екстрахепаталните жлъчни пътища;
  • Тип V - кисти на интрахепаталните жлъчни пътища (болест на Кароли и синдром на Кароли).

Тази класификация на кистите на жлъчния канал е много важна, защото най-ясно показва посоката на клиничните, диагностичните и хирургичните мерки.

Киста на жлъчния канал

Новини 2018-11-29 03:01:03

Те са по-чести при деца и жени, а 80% от кистите на жлъчните пътища се откриват в детска възраст. Основният метод за лечение на кисти е тяхното пълно отстраняване, за да се изключат усложненията и вероятността от злокачествена природа на кистата. Техническите постижения в областта на лапароскопията и минимално инвазивните хирургични процедури позволяват да се сведат до минимум нараняванията и разходите за лечение на кисти в черния дроб и жлъчните пътища.

Етиология, причини за чернодробни кисти и жлъчни пътища.

Развитието на кисти на билиарната система е свързано или с вродени, или с придобити фактори. Най-популярната теория за образуването на кисти е свързана с аномалия на жлъчните пътища и на панкреатичния канал. При тяхното високо сливане се наблюдава рефлукс на панкреатичните ензими в холедоха, който причинява образуването на кисти. Разпространението на подобна аномалия, водещо до образуването на кисти, варира от 21 до 90%. Такава аномалия не винаги води до образуването на кисти, а проучванията показват, че вероятно са необходими и други етиологични фактори. Други причини за образуването на кисти са: дисфункция на сфинктера на Oddi, наследствени фактори, непълна или частична Pancreas divisum (липсата на вътрематочно сливане на панкреатичните канали също води до рефлукс на ензими), слабост на дуктусната стена, нарушаване на нейната инервация или комбинация от тези фактори.

Клинична картина

Много често изолираните единични кисти се диагностицират случайно и не се проявяват клинично. В други случаи може да се появят болки в епигастриума и десния хипохондрий, треска и жълтеница. При деца, жълтеница се появява по-често, при възрастни, признаци на холангит - болка и треска, придружени от лека жълтеница. В повечето случаи кистите се определят в детска възраст, а при възрастните присъствието на отделни кисти трябва да ги изтласка в възможна злокачествена природа. Освен това, паралелното присъствие на хепатобилиарна или панкреатична патология усложнява диагностиката и лечението.

Усложненията на кистозните образувания се срещат при 80% от възрастните: цистолитиаза, хепатитолитиаза, калкулен холецистит, панкреатит, интрахепатален абсцес, цироза на черния дроб, портална хипертония и холангиокарцином.

Диагностика на кистозна формация на жлъчните пътища.

Визуализацията на кисти им позволява да бъдат класифицирани и изяснени генезис. Ултразвукът често е първият изследователски метод, който открива наличието на кисти в черния дроб и жлъчните пътища, когато пациентът лекува оплаквания със съмнение за заболявания на жлъчните пътища. Проучването помага да се определи точно местоположението и обема на кистите при повечето пациенти. Най-информативното откриване на наддуоденальни и интрахепатални кисти. Диагностицирането на кисти от тип 3 е трудно поради съседните линии на червата, пълни с газ. Откриването на хетерогенност на стената на кистата или твърд компонент трябва да доведе до съмнение за злокачествено заболяване при възрастни.

Компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ) предоставят по-подробна информация за кисти, възможни усложнения и съседни структури. Допълнителна възможност за тези изследвания е създаването на виртуален образ на каналите - виртуална холангиография, като алтернатива на инвазивния RPGG. Значението на холангиографията е да се оценят анатомичните особености на жлъчните и панкреатичните канали и мястото на тяхното сливане. Това избягва тяхното увреждане по време на операцията за отстраняване на кисти. Виртуалната или ретроградна холангиография също позволява откриване на каменни канали, тумори на дисталните канали и стриктури. МРТ холангиографията (MRCP, виртуална холангиография) става все по-приложима и ние препоръчваме нейното прилагане за всички пациенти с билиарна и панкреатична патология. Холангиографията може да се извърши и по време на операция, перкутанна траншепатална и ендоскопска (RPHG). Тези методи позволяват допълнително вземане на биопсия или изстъргване от модифицираните канали в случай на съмнение за ракова патология. Честотата на злокачествените кисти на жлъчните пътища варира от 2.5 до 28% от всички кисти на хепатобилиарната система. Сред всички карциноми - при кистите, външни кисти, в черния дроб и в панкреаса - карциномите на кистата на жлъчните пътища се срещат в 57%. Холангиокарциномът е 20-30 пъти по-често свързан с кистите сред всички холангиокарциноми и най-често се среща в кисти от тип I и IV. Холангиокарциноми с други видове кисти практически не се срещат.

Хирургично лечение на кисти на черния дроб и жлъчните пътища.

Основните направления на лечение са превенция или лечение на усложнения и елиминиране или отстраняване на злокачествени кисти. Като предоперативна подготовка трябва ясно да се определи вида на кистата, анатомичните особености на каналите и холангио-панкреато-дуоденалната зона и да се контролира съществуващия инфекциозен процес. Като оперативна помощ се препоръчва пълно премахване на киста на жлъчните пътища, с изключение на тип 3, когато е възможна марсупилизация на кистата в лумена на дванадесетопръстника. Потенциалните предимства на пълното премахване на частичната ексцизия или ендоскопското дрениране на кистата са свързани с намаляване на честотата на усложненията - камъни, стриктури, холангит и остатъчни тумори. Ако пълното отстраняване не е възможно поради местни фактори, за предпочитане е частично да се изключи киста с цистоиноанастомоза според Roux. Отдалечената статистика на пълното премахване на киста с хепатикоанустомия от Roux е отлична.

Кисти тип I - показват пълно отстраняване на кисти и хепатикоеюностомия за RU. Приемливо изпълнение на хепатодоудонестомията. При изрязване на киста в тъканите на панкреаса трябва да се внимава с панкреатичния канал.

Киста тип II - показва пълно отстраняване на кистата. С дивертикулоподобна киста и тясна врата, лигирането е възможно на нивото на шийката на матката без необходимост от реконструкция на каналите.

Кисти тип III (холедохоцели) се третират добре ендоскопски - папиллосфинктеротомия. Рядко злокачествено. Големите кисти са парапапиларни дивертикули и могат да бъдат лекувани чрез ексцизия, но статистиката за резултатите е неясна.

Кистите от тип IV се разделят на интрахепатални и екстрахепатални кисти (IVA) и няколко екстрахепатални кисти (IVB). За двата подтипа е показана резекция на екстрахепатални кистични компоненти с хепатикоеюностомия по Ru. Процедурата за отстраняване е същата като при кисти от тип I. При многократни кисти се извършват комплексни операции с анастомози на различни нива, продължително оттичане на каналите и контрол на усложненията - инфекция, стриктури. В някои случаи е показана трансплантация на черния дроб.