Хепатит и тяхната съвременна класификация

Възпалителни процеси, които се случват в черния дроб, най-често се свързват с различни видове хепатит. По своята същност те имат различни причини, ход и развитие. Основните причини за развитието на болестта: алкохолизъм, наркомания, странични ефекти на наркотици, автоимунни заболявания. Хепатитът и тяхната класификация постоянно се променят, подчертават се нови признаци.

Стара класификация

Заболяването, което причинява пожълтяване на кожата и очите, е описано в пети век преди новата ера. Хепатитът, като инфекциозно заболяване, е описан за първи път от S. P. Botkin в края на 19-ти век. Ученият открива връзката на заболяването с появата на цироза на черния дроб. В бъдеще иконичната болест започва да се нарича в чест на откривателя - "Боткин".

До 70-те години на 20-ти век класификацията на вирусния хепатит включва три вида: А, В и С. Малко по-късно учените откриха още две - D и E. През 1995 г. беше идентифицирана друга група - G.

Що се отнася до хепатит F, все още има противоречия между вирусолозите по света. През 1997 г. е открит друг вид заболяване - вирусът ТТ.

В зависимост от това как възникват възпалителни процеси в черния дроб и поради какво се различават видовете и формите:

• Вирусният - е разделен на 5 общи вида (A, B, C, D, E), което води до нарушаване на черния дроб и неговото възпаление.
• Токсичен. При чести ефекти на токсични вещества се получава интоксикация на тялото и черния дроб. Такива вещества включват: алкохол, наркотици, наркотици, както и отрови от растителен и промишлен произход.
• Автоимунните. В този случай заболяването се развива на фона на неизправност на човешката имунна система.
• Острата форма се проявява неочаквано и е придружена от треска, пожълтяване на кожата, симптоми на отравяне. Остра форма е по-лесно да се излекува, ако се припомни навреме.
• Хроничната форма може да не се прояви за дълъг период. Към момента на откриване болестта вече има време да причини сериозни увреждания.

Съвременна класификация на хроничния хепатит

През 1994 г. в Лос Анджелис се проведе медицински конгрес. На нея присъстваха световни гастроентеролози. На конгреса бе представена съвременна класификация на хроничния хепатит. Заболяването се разделя по морфологични, етиологични признаци и патогенеза. При признаци на етиология излъчват:

• хепатит А, В, С;
• Officinalis;
• холестатична;
• автоимунна;
• неизвестна етиология.

Морфологичните характеристики определят етапа на възникване на хепатита. Има 4 тежест на заболяването:

• 0 - чернодробната тъкан не расте;
• 1 - хронична фибриоза, с леки признаци;
• 2 - умерено разширяване на черния дроб;
• 3 - фибриоза с изразени признаци;
• 4 - развитие на цироза.

Според формата на потока:

През 2017 г. Световната здравна организация предостави нова информация за броя на хората в света, които страдат от хроничната форма.

Според статистиката повече от 300 милиона души живеят с хепатит B и C. Много хора нямат възможност да диагностицират и лекуват болестта, в резултат на което заболяването става хронично и може да бъде фатално.

Причини и състояния на инфекция

Към етиологията на инфекцията с вирусен хепатит се включват:

• липса на лична хигиена (немити ръце);
• консумиране на сурова, необработена вода;
• немити зеленчуци, плодове, непреработени храни;
• контакт със заразена кръв (нехигиенични условия в маникюр, педикюр и татуировка, в кабинета на зъболекаря);
• пристрастяване (повторно използване на спринцовки);
• незащитен секс.

Всички видове вируси се предават по два общи начина:

• фекално-орален път;
• чрез контакт с кръвта на носителя.

Основните признаци на хепатит са:

• чувство на слабост;
• умора;
• нарушаване на храносмилателната система;
• болка в областта на черния дроб;
• тъмна урина и леки изпражнения;
• жълта кожа.

Инфекциозна форма на заболяването

Хепатитът, който може да се предава на хората от външната среда, се нарича инфекциозен. Те включват следните видове вируси - A, B, C, D, E, G. Симптомите, които се появяват, когато вирусната инфекция навлезе в организма, имат някои прилики, но се развиват с различна интензивност. В същото време възпалителният процес протича различно и нивото на увреждане на черния дроб се различава. Можете да сравните инкубационните периоди на хепатит А и В. В първия случай инкубационният период е почти два месеца (50 дни), а във втория - в района на 20 години.

Хепатит А е най-често срещан и децата под 15-годишна възраст са болни с него. За пет болни деца има един възрастен. Този вид вирус реагира добре на медикаменти.

Хепатит В има инкубационен период до шест месеца. Този вирус може да бъде заразен чрез незащитен сексуален контакт с пациент, както и чрез кръв. Проявата на симптомите има подобен характер с други видове, но освен това има и други признаци:

• обрив на тялото;
• възпалени стави.

Най-сложната форма на заболяването е хепатит С. Пътят на инфекцията е чрез кръв. В повечето случаи той става хроничен и води до онкология и цироза.

Хепатит Е носи голяма опасност за бъдещата майка и плод в процеса на бременността. Симптомите са подобни на хепатит А. t

Неинфекциозен хепатит

За неинфекциозни форми включват заболявания, които възникват на заден план:

• прекомерно пиене;
• последствия от диабет и наднормено тегло;
• странични ефекти на медикаменти;
• отравяне с токсични вещества и отрови;
• автоимунни процеси;
• метаболитен неуспех;
• нарушения на жлъчния отток (билиарния хепатит);
• облъчване.

Фази на инфекция

Всеки от вирусните хепатити има свой инкубационен период (фаза 1), като продължителността му може да бъде:

• А - 50 дни;
• B - 180 дни;
• С - до 20 години.

На този етап заболяването може да бъде диагностицирано само чрез изследване на кръвта за хепатит.

След инкубационния период започва втората фаза - фазата на preicus, която продължава около 2 седмици. На този етап лекарят може да открие първите признаци на фиброза.

След този етап започва иктеричната фаза. Кожата и лигавиците на очите стават жълти, калите и урината също променят цвета си. Продължителността на периода е от 30 до 60 дни.

В началото на четвъртата фаза, пациентът има подобрение в състоянието си, пожълтяването изчезва, но вирусните ензими остават в кръвта още 90 дни.

Острата фаза не се проявява. Пациентът не забелязва нищо странно в състоянието му. По време на прегледа лекарят отбелязва увеличаване на далака и черния дроб. В острия период съществуват два вида поток - субакутен хепатит и фулминантен. Субакутният период се понася сравнително лесно, а светкавицата може да бъде фатална.

Ако симптомите на болестта не изчезнат в рамките на 6 месеца, тогава хепатитът навлиза в хроничната фаза. Отличителните му характеристики са активното размножаване на вируса в черния дроб и интоксикацията на целия организъм.

Продължителността на заболяването

Развитието на заболяването зависи от формата на вирусния хепатит. Всеки вирус има свой инкубационен период и продължителността на следните фази:

• вирус А - до 30 дни;
• вирус В - до 6 месеца.

Продължителността на хепатит C зависи от времето на диагнозата и етапа на заболяването.

Протичането на заболяването и продължителността на неговото продължаване се влияят от следните фактори:

• забавено лечение;
• нездравословна диета и употреба на алкохол;
• напрежения и др.

В зависимост от разпространението на инфекцията в организма се изолират остър и хроничен хепатит (В и С). Хроничните форми на заболяването са по-трудни за лечение.

Тежест на заболяването

Класификацията включва 7 точни имена на вируси (A, B, C, D, E, F, G). Усложнения, които могат да дадат различни видове хепатит, се отнасят не само за черния дроб, но и за проблемите с жлъчните пътища. Може би развитието на чернодробна кома, в резултат на смъртта на повечето чернодробни клетки. В процеса на разпадане на мъртвите клетки се появява инфекция на кръвта, която причинява страдание на централната нервна система.

За предпазване от хепатитна инфекция трябва да се спазват прости предпазни мерки:

• лична хигиена;
• избягвайте безразборния секс;
• посетете само доказани салони за красота и медицински заведения.

видео

Какво е хепатит? Класификация на хепатита.

Съвременна класификация на хроничния хепатит

За статията

За справка: Серов В.В. Съвременна класификация на хроничния хепатит // Рак на гърдата. 1996. №3. 13

След като прочетете лекцията, ще научите:

• относно съвременната дефиниция на "хроничен хепатит";
• за основните критерии, които са в основата на съвременната класификация на хроничния хепатит;

• за качествения и полуколичествен анализ за определяне степента на активност и стадия на хроничния хепатит.
  

Чрез ласификация на човешките заболявания е необходимо периодично да се преглеждат, когато се откриват нови факти относно етиологията, патогенезата, клиничните и морфологични признаци на лечение и прогноза. Това се случи с група хроничен хепатит. Международният конгрес по гастроентерология, проведен в Лос Анджелис през 1994 г., предложи нова класификация на хроничния хепатит (основните му разпоредби са публикувани в American Journal of Gastroenterology, 1994, том 89, N 8 и подробни експертни коментари в Hepathology, 1994, Vol. 19, N 6).
През последните 20-25 години е постигнат значителен напредък в разбирането на същността на хроничния хепатит - неговата етиология и патогенеза, които определят посоката на търсене на нови диагностични методи и средства за лечение.
Напредъкът в разбирането на същността на хроничния хепатит стана възможен чрез използването на нови имунологични методи и възможностите на молекулярната биология, предимно молекулярната хибридизация и полимеразната верижна реакция. Очевидна е непоследователността на съществуващите морфологични подходи при оценката на хроничния хепатит, неправилността на клиничните и морфологични сравнения. Има терминологични несъответствия в оценката на всеки тип хроничен хепатит (Таблица 1). Тези факти са довели до създаването на класификация на хроничния хепатит, която се основава не на техните морфологични характеристики, както е предвидено в Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смъртта (ICD), а на етиологичния фактор и патогенезата, която ги причинява.
Няколко думи за препоръчителните определения за хроничен хепатит. Хроничният хепатит се препоръчва да се счита за "не като едно-единствено заболяване, а като клиничен и морфологичен синдром" (Desmet V. et al., 1994), което не може да бъде прието, тъй като това тълкуване причинява подмяна на нозологията със синдрома, който често греши в западната медицина. Тълкуването на същността на процеса при хроничен хепатит може да бъде напълно прието. Тази група чернодробни заболявания, причинена от различни причини, се характеризира с различна степен на тежест на хепатоцелуларната некроза и възпаление, като при инфилтрацията преобладават лимфоцитите и макрофагите. Некротичните промени могат да бъдат представени от фокална некроза на паренхима, перипортална и перисептална некроза, обширна лобуларна некроза с или без свързване. Концепцията за "хроничен хепатит" се дължи на продължителността на заболяването: условната граница на хроничността е 6 месеца, както при предишната класификация. Въпреки това, експерти с право казват, че в много случаи, особено при автоимунен хепатит, диагнозата на хроничен хепатит може да бъде направена по-рано от 6 месеца.
Съвременната класификация на хроничния хепатит отчита следните четири основни критерия за оценка: етиология, патогенеза, степен на активност и етап на хроничност на заболяването.
Етиологичен фактор. Водени от характеристиките на етиологията, в новата класификация на хроничния хепатит има 4 вида: вирусни, и / имунни, лекарствени и криптогенни. Трябва да се отбележи, че сред етиологичните типове хроничен хепатит липсват и без подходяща обосновка, а другите му видове, особено алкохолни, наследствени и смесени. Много патолози са писали преди това за необходимостта от запазване на алкохолния хепатит сред хроничните му видове (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. et al., 1993).
Таблица 1. Съществуваща номенклатура на хроничния хепатит.

Така, S. Takase et al. (1993) правилно посочват, че алкохолиците трябва да правят разлика между три вида хроничен хепатит: причинени само от етанол, само от вируса на хепатит С и от комбинацията на етанол с този вирус. Според експерти от новата класификация, „хроничен алкохолизъм не може да се разглежда като причина за хроничен хепатит“ само защото „прогресиращата чернодробна недостатъчност, причинена от нея, има различна морфологична характеристика“ (Desmet V. et al. 1994). Абсолютно необосновано изключване от класификацията на хроничен хепатит на наследствен хепатит (в случай на недостатъчност на 1-антитрипсин и болест на Уилсън - Коновалов) въз основа на това, че тези заболявания "проявяват екстрахепатални синдроми" (Desmet V. et al., 1994). Това е неоправдано, макар и само защото хроничният хепатит с вирусна природа (В, С, D) много често се проявява извън черния дроб (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смесеният хроничен хепатит, който често се среща с различни комбинации от хепатотропни вируси, не е включен в новата класификация, очевидно поради недоразумение.
Таблица 2. Класификация на хроничен вирусен хепатит на патогенна основа.

Тип вирусен хепатит

Антитела към
HDV
(HDV RNA)

Антитела към
HCV
(HCV RNA)

Хроничен вирусен хепатит. Обикновено се причинява от вируси на хепатит В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Следователно, класификацията разграничава три основни типа хроничен хепатит В, С и D. Вирусният хепатит D обикновено се припокрива с хепатит В. Четвъртият вид, който се отличава в класификацията, е хепатит, причинен от неспецифичен (нехепатотропен) или неизвестен вирус - хроничен вирусен неуточнен (?) хепатит.
Таблица 3. Морфологични неспецифични маркери на хроничен хепатит В и С

Хроничният вирусен хепатит В, С и D се обръща специално внимание при хроничния хепатит. Единствената причина е огромната социална значимост на тези видове хроничен хепатит. Достатъчно е да се каже, че според СЗО има около 300 милиона HBV носители в света и повече от 500 милиона HCV, 80% от заразените принадлежат към основните рискови групи. Около 40% от HBV носителите умират от ефектите на хроничния хепатит. Всяка година около 1 милион души по света умират от рак на черния дроб, индуциран от HBV. В сравнение с HBV, цирозата настъпва много по-често с HCV, което става основа за развитието на хепатоцелуларен карцином. Установено е, че HBV, HCV и HDV имат едни и същи пътища (чрез кръв и нейните продукти, "сексуално", семейно и т.н.) и дълготрайно персистиране в организма, което ги отличава от вируси А и Е, които не причиняват хроничен хепатит.,
Класификацията на хроничния хепатит следователно взема предвид патогенезата на инфекциите, причинени от HBV и HCV. Патогенезата на тези инфекции включва репликацията на вируса във и извън черния дроб; хетерогенност на генотипите и мутациите на вирусните геноми; директен цитопатичен ефект на вируса; имунологични нарушения; имунопатологични промени на органи и тъкани.
Таблица 4. Индекс на хистологична активност (IHA) на процеса и диагностика на хроничен хепатит

ИГА (първите три компонента са взети под внимание)

Както HBV, така и HCV се характеризират с чернодробна и екстрахепатална репликация, което е едно от най-важните открития от последните години в областта на хепатологията. Доказана репликация на тези вируси в мононуклеарни клетки (лимфоцити, макрофаги) на кръвта, костния мозък, лимфните възли, далака, което води до нарушаване на имунологичната функция на инфектираните клетки и „избягване“ на имунологични вируси. Доказана е възможността за поява на мутантни вируси както на HBV, така и на HCV, които "избягват" имунния надзор. Установено е, че един и същ вирусен геном може да предизвика развитието на две различни чернодробни заболявания.
При анализа на патогенезата на хепатит В и С е важно да се има предвид, че "мишената" на хуморалната (специфична и неспецифична), както и клетъчната, имунна реакция при HBV и HCV инфекции са различни.

Таблица 5. Полуколичествени системи за отчитане на степента на чернодробна фиброза при определяне на стадия на хроничен хепатит (според V. Desmet et al. 1994)

При HBV инфекцията се извършва специфичен хуморален имунен отговор на циркулиращи и клетъчни антигени на вируса (HBsAg, HBcAg, HBeAg), както и на хепато-специфичен липопротеин, докато при HCV инфекцията се появява върху епитопи на вируса и GOR епитоп. Неспецифичният хуморален имунен отговор при HBV и HCV инфекции се проявява чрез повишаване на нивото на серумните имуноглобулини, появата на антинуклеарни антитела и антитела към клетките на гладките мускули, ревматоиден фактор, но в случай на HCV инфекция също се появяват антитела от 1-ви тип до чернодробни микрозоми. и бъбрек.
Клетъчният имунен отговор е специфичен: за HBV инфекция, за вирусни антигени и чернодробно специфичен липопротеин, и за HCV инфекция, за структурни и неструктурни вирусни антигени (С, Е, NS4, NS5) и GOR епитоп. Трябва също да се отбележи, че за разлика от HBV, HCV има пряк цитопатен ефект върху клетките-мишени.
Въз основа на анализа на патогенезата на HBV и HCV инфекциите се изгражда патогенетична класификация и търсене на имунологични маркери на различни видове хепатит (табл. 2). В допълнение, при инфекции с HBV и HCV са възможни различни екстрахепатални системни прояви на имунокомплекс и имуноклетъчен генезис. Морфологичните промени в черния дроб по време на HBV и HCV инфекциите трябва да бъдат различни, има морфологични неспецифични маркери на тези инфекции (Таблица 3).
Хроничният автоимунен хепатит, включен в групата на етиологичните видове хепатит, се избира въз основа на особеностите на патогенезата, а не на етиологията - в крайна сметка, неизвестни са факторите, които намаляват имунологичната поносимост на чернодробната тъкан и "задействат" автоимунния процес при това заболяване. Следователно при автоимунния хепатит не трябва да има имунологични (серологични) признаци на хепатит B, C, D. t
Диагнозата се основава главно на наличието на патогенетични признаци - хипергамаглобулинемия, типични хистосъвместими антигени (В8, DR3, DR4), комбинация с други автоимунни заболявания (тиреоидит, улцерозен колит, синдром на Шйогрен и др.) И наличие на характерни автоантитела. Сред тези автоантитела изолирани: антинуклеарни антитела (ANA), антитела срещу микрозоми черния дроб и бъбреците (анти-LKM), антитела на гладкомускулни клетки (SMA), разтворим чернодробни (SLA) и черния дроб и панкреаса (LP) антигени, азиалогликопротеиновия рецептор (чернодробно лектин ) и антигени на плазмената мембрана на хепатоцитите (LM).Антимитохондриалните антитела (АМА) липсват при този тип хепатит.
Важен критерий за този тип хепатит е бързата положителна реакция към кортикостероидите и имуносупресивната терапия, която не е типична за хроничен вирусен хепатит. Разграничават се три типа автоимунни хепатити. Първият тип се характеризира с наличието на ANA или SMA, а за втория - анти-LKM-1, насочен срещу цитохром P-450 11D6. В третия тип, който е по-малко различен в сравнение с предишните два, се откриват антитела към SLA и, като правило, ANA и анти-LKM отсъстват.
Някои експерти смятат, че разпределението на видовете автоимунен хепатит е спорно, други - предлагат да се оставят само първия и втория тип (Czaja A. Y., 1995).
Хроничен лекарствен хепатит. Счита се за продължително възпалително заболяване на черния дроб, причинено от негативния ефект на лекарствата. Той може да бъде свързан както с преки токсични ефекти на лекарства, така и с техните метаболити и идиосинкразия към тях. В този случай идиосинкразията може да прояви метаболитни или имунологични нарушения. Следователно, очевидно лекарственият хроничен хепатит може да бъде подобен на вирусен или автоимунен с анти-ядрени и анти-микрозомни антитела. С автоимунен вариант на лекарствен хепатит, възпалителният процес в черния дроб бързо изчезва след оттегляне на лекарството. Морфологичните прояви на този вид хепатит са изключително разнообразни - фокална некроза на хепатоцитите, грануломатоза, мононуклеарно-еозинофилна инфилтрация, холестаза и др.
Според експерти хроничният криптогенен хепатит трябва да се счита за чернодробно заболяване с морфологични промени, характерни за хроничен хепатит, с изключение на вирусна, автоимунна и лекарствена етиология "(Desmet V. et al., 1994). Както вече споменахме, възможността за излагане на алкохол и наследствени фактори не се вземат предвид.
Степента на активност на процеса. Установяването на степента на активност (тежест) на процеса в черния дроб се насърчава чрез лабораторни ензимни тестове и морфологично изследване на чернодробната биопсия. Сред лабораторните тестове най-информативна е определянето на активността на ААТ и АКТ, особено при тяхното наблюдение. По този начин степента на нарастване на ААТ може да бъде показател както за степента на активност, така и за тежестта на процеса. Въпреки това, показателите за активност на AAT и ACT не отразяват степента на активност (тежест) на процеса, което води до резултатите от морфологичното изследване на чернодробната биопсия. Ето защо, биопсия на черния дроб е важна не само за установяване на диагнозата и оценка на ефективността на терапията, но и за определяне на степента на активност (тежест) на процеса и на етапа на заболяването, т.е. степента на неговата хронизация, което ще бъде обсъдено по-долу.
В предишната класификация на хроничния хепатит, както е известно, активността на процеса се отразява само на една морфологична форма на хроничен хепатит - активен (преди агресивен) хроничен хепатит (CAG), който се характеризира с освобождаване на лимфо-макрофагов инфилтрат отвъд порталния тракт, разрушаването на граничната пластина с образуването на по-често стъпаловидно стъпало. некроза. Некроза на паренхима на черния дроб, варираща от стъпаловидно до многопластово, също служи като индикатор за степента на активност. Следователно, при масивна некроза на черния дроб, те говорят за бързо прогресиращ, злокачествен или фулминантен хепатит.
AI Aruin (1995) разграничава три степени на активност. При 1-ва (минимална) степен перипорталната стъпална некроза се ограничава само до малки сегменти от перипорталната зона, засегнати са само част от порталните тракти. С втората (умерена) степен на активност, стъпалната некроза е ограничена и до перипорталните зони, но почти всички портални участъци са включени в процеса.
При 3-та (изразена) степен на активност некрозата прониква дълбоко в лобулите, съществуват перисептални сливащи се мостове на некроза.
Хроничният персистиращ хепатит (ХПГ) се счита за антипод на CAG. Въпреки това, някои автори признават наличието на "малка, стъпваща некроза" в CPG, други ги смятат за признаци на слабо изразена CAH. В допълнение, CAG в ремисия може да има характеристиките на CPG. Водени от тези данни, някои автори (Aruin L., I., 1995) предлагат да се откаже от термина "хроничен персистиращ хепатит" и да се говори в такива случаи на неактивен хепатит, с който е трудно да се съгласи.
Новата класификация на хроничния хепатит препоръчва на клиничния патолог да не се ограничава само до качествените характеристики на трите степени на активност (минимална, умерена, тежка), а да се използва за тази цел полуколичествен анализ на определянето на индекса на хистологичната активност (IGA), известен още като индекса на Кнодел. ИГА отчита в точките следните морфологични компоненти на хроничния хепатит: 1) -перипортална некроза на хепатоцитите, включително мостове - оценена от 0 до 10 точки; 2) - интралобуларна фокална некроза и дегенерация на хепатоцитите - оценена от 0 до 4 точки; 3) възпалителна инфилтрация в порталните тракти - оценена от 0 до 4 точки; 4) - фиброза - оценена от 0 до 4 точки. ИГА от 1 до 3 точки показва наличието на "минимален" хроничен хепатит; с увеличаване на активността (IGA 4 - 8 точки), можем да говорим за "мек" хроничен хепатит. IGA в 9-12 точки е типично за "умерен", а в 13-18 точки - за "тежък" хроничен хепатит.
Оценявайки Knodell ГАГАИ, трябва да се отбележи, че възпалителната инфилтрация на порталните тракти при хроничен хепатит се счита за "компонент на активността". От това следва, че експертите от новата класификация не считат ХПГ за неактивна, според тях хроничен хепатит “с минимална активност”. Както може да се види, между схемата за определяне на активността на хроничен хепатит L.I. Aruina (1995) и R.G. Knodell et al. (1981) има несъответствие.
Това несъответствие допълнително се усложнява от включването на четвъртия компонент в IGA на Knodell - фиброза, който не отразява активността на процеса, но характеризира неговата хроничност. В коментар за новата класификация на хроничния хепатит V.j. Desmet et al. (1994) в това отношение те предлагат да се изключи четвъртият компонент от ИГА и да се използват само първите три. В препоръката на ИГА, която включва само първите три компонента, те в същото време намират за полезно да търсят клиничния патолог за нови начини за полуколичествена оценка на степента на активност на хроничния хепатит, използвайки статистически анализ. Вече е очертана корелацията между полуколичественото определяне на степента на активност на процеса (като се вземат предвид първите три компонента на IHA) и морфологичните промени в черния дроб в съответствие с приетата преди това номенклатура. Предлага се нова формулировка на диагнозата, като се вземе предвид дефиницията на ИГА (Таблица 4).
Новата класификация на хроничния хепатит, за съжаление, не отчита проявите на активността на процеса извън черния дроб, особено при вирусни и автоимунни хепатити. Екстрахепаталните (системни) прояви на хроничен хепатит, отразяващи активността на заболяването, се причиняват както от имунокомплексните реакции, така и от тяхната комбинация с реакции на свръхчувствителност със забавен тип, както вече беше споменато. Те са представени от различни клинични патологии, които понякога припокриват патологията на черния дроб.
Етап на хроничен хепатит. Според експерти, тя отразява нейния временен ход и се характеризира със степента на чернодробна фиброза до развитието на цироза.
Препоръчва се да се прави разлика между порталната, перипорталната и перихепатоцелуларната фиброза. При перипорталната фиброза се образуват порто-централни или порто-портални прегради, докато първите са по-важни от последните при развитието на чернодробна цироза, последният етап от хроничността на процеса.
За полуколичествена оценка на степента на фиброза се предлагат различни схеми за броене, които се различават малко един от друг (Таблица 5). Цирозата на черния дроб се счита за необратим етап на хроничния хепатит. За съжаление, критерият за активност на цироза не се взема под внимание, предлага се да се разпредели активната и неактивната цироза на черния дроб.
Така че новата класификация на хроничния хепатит, препоръчана от Международния конгрес по гастроентерология, е прогресивна, защото се основава на етиологичния фактор, който означава одобрение на нозологията, която сега е в криза.

След като прочетете лекцията, ще научите:

© Рак на гърдата (Russian Medical Journal) 1994-2018

Регистрирайте се сега и получите достъп до полезни услуги.

• Медицински калкулатори
• Списък на избрани статии във вашата специалност
• Видеоконференции и др

За да се регистрирате

Класификация на хроничния хепатит

Хроничният хепатит (CG) е дифузно възпалително чернодробно заболяване, продължителността на който е 6 месеца или повече.

Съвременната класификация на CG е приета през 1994 г. от Международния конгрес по гастроентерология в Лос Анджелис.

За да се оцени степента на CG активност и стадия на заболяването, най-широко се използва индексът на хистологичната активност (IGA) на Knodell, който има 4 компонента, всяка от които се оценява от точкова система. Въз основа на общия индекс, получен при оценката на първите три компонента, се разграничават минималната активност (1-3 точки), ниската (4-8 точки), умерената (9-12 точки) и високата (13-18 точки). За оценка на етапа на процеса е четвъртият компонент, отразяващ тежестта на фиброзата и също оценен в точки (от 0 до 4) (Таблица 2).

Повишаването на серумните нива на трансаминазите не винаги отразява истинската степен на увреждане на черния дроб, но може да се използва за груба оценка на степента на CG активност. В зависимост от повишаването на нивото на трансаминазите се различават следните степени на активност на патологичния процес: минимален - повишен ACT или ALT 1,5-2 пъти, умерен - 2-10 пъти, висок - повече от 10 пъти по-висок от нормалния.

През последните години, според хепатологичния отдел на Научния център по детско здраве, Руската академия на медицинските науки, вирусният хепатит В и С е основната причина за хронични чернодробни заболявания при децата в Руската федерация. въпреки че делът на хроничния хепатит В е намалял от 40.3% (през 1998 г.) до 25.3% (през 2001 г.), той все пак остава най-значимият показател в структурата на хроничните чернодробни заболявания при деца, средно 33 2 ± 6.5%. През тези години специфичното тегло на ХГС се е увеличило от 8,3% през 1998 г. на 23,3% през 2001 г., средното специфично тегло е 15,9 ± 6,5% (таблици 3, 4).

За 4 години (1998–2001) на наблюдение, делът на автоимунния хепатит (AIG) в етиологичната структура на хроничните чернодробни заболявания е средно 6.9 ± 1.2%. През същия период делът на болестта на Уилсън нараства (от 3.7% на 11%, средно - 6.9 ± 3.4%) и

Таблица 1. Класификация на хроничния хепатит

Класификация на хроничния хепатит

превозвачи. Натрупването на натрий води до оток на клетката, TNF-a заедно с IL-6 стимулира синтеза на протеини от острата фаза, които се освобождават в кръвообращението. Производството на енергия от клетката се нарушава, индуцира се апоптоза. TNF-a в комбинация с IL-8 пречи на улавянето на Na + -зависим транспортер на жлъчна киселина и секрецията на жлъчни соли и органични аниони в жлъчните каналикули.

Ендотоксемия и холестаза. Вируси, автоантитела и холестаза. Холестазата е ключов проблем на хепатологията. Всяко нарушение на синтеза, секрецията или течението на жлъчката, водещо до биохимични, патофизиологични, патологоанатомични и накрая клинични промени, се определя от клиничния термин холестаза. В случай на интрахепатална холестаза, нарушенията на жлъчния ток се локализират в хепатоцитите или в междуклетъчното пространство между чернодробните клетки, а интрахепатният холестаза се класифицира в две основни подгрупи: хепато-тубулна (интралобуларна) и дуктална (интерлобуларна). холестазата се причинява от недостатъчна секреция на жлъчката от чернодробните клетки поради увреждане на клетъчните органели. Интерлобуларната холестаза е свързана с прогресивното разрушаване и свиване на малките интерлобуларни жлъчни пътища, TNF-a и IL-1β инхибират хепатоцелуларното образуване на жлъчката и причиняват холестаза. Холестазата с обструкция на холедоха (експериментална и клинична) се свързва с повишаване на плазмените нива на ендотоксин и TNF-α. Това води до инхибиране на транспорта на жлъчната киселина, зависим от Na2. Високо ниво

жлъчната киселина причинява генерализирана имуносупресия. TNF-a инхибира цитокиновата секреция от клетките на Kupffer, причинявайки инхибиране на мобилизирането на неутрофилите и маргинализацията в черния дроб. В бъдеще тя блокира

миграцията на левкоцити във фокусите на възпалението, нарушава функцията на изолиране и елиминиране на инфекциозни агенти, повишава вероятността от септични усложнения, под въздействието на цитокини се развива вътреклетъчна холестаза. Излагането на интегрини и адхезионни молекули на повърхността на жлъчните тубули, хемо-атрактантите привличат голям брой Т-клетки и неутрофили.

Индукцията на цитокини, по-специално TNF-a, се извършва от епителните клетки на жлъчните пътища. Това допринася за унищожаването на тяхната епителна лигавица и освобождаването на жлъчни киселини и компоненти на жлъчката в лумена и кръвообращението. Натрупването на жлъчни киселини вътре в чернодробните клетки може в крайна сметка да доведе до тяхната смърт. По този начин възниква порочен кръг, при който интрахепаталната холестаза, причинена от различни видове увреждане на черния дроб, от своя страна влошава тези нарушения.

Обобщавайки всичко по-горе, може да се отбележи: първоначалното възпаление на чернодробния паренхим е резултат от цитокин-медиирано активиране на бившия., Ито и резидентните клетки убийци (яма-клетки) разширяват провъзпалителната микросреда. Хепатоцитите независимо експресират адхезионни молекули и секретират провъзпалителни цитокини.

• Екзогенните левкоцити (неутрофили), Т-лимфоцитите и циркулиращите макрофаги “маргинализират”, “прилепват” към синусоидалния епител и могат да проникнат в паренхимното пространство.

• Тези клетки допълнително освобождават провъзпалителни цитокини и увреждат химичните радикали, което води до локално натрупване на потенциални патогени.

• Целта на "цитокиновата атака" са предимно хепатоцити. Нарушен е механизмът на хепатоцелуларно образуване на жлъчката с развитието на холестаза. В тежки случаи, цитокините причиняват апоптоза на хепатоцитите.

• Цитокините причиняват утаяване на тромбоцити, синусоиди и венули, оклузия на микроваскуларното легло с последваща исхемична хепатоцелуларна некроза.

Процесът на хронизация се определя до голяма степен от факта, че:

• хемотаксис и фагоцитоза са блокирани;

• наруши освобождаването на имунни комплекси;

• Мезозомалните елементи на храносмилателната клетка се освобождават;

• настъпва смърт на тази клетка;

• микротромбози се образуват в черния дроб и други органи.

По този начин механизмите на хроничния хепатит са разнообразни, но според съществуващото мнение, то се основава на генетична предразположеност и дефект в имунната система.

Диагностика на хроничен хепатит.

Диагностичните критерии за хроничен хепатит, както и всяко друго заболяване, се идентифицират по време на трите етапа на изследването и включват данни от вирусологични, клинични, лабораторни и морфологични изследвания. Клиничните прояви на хроничния хепатит се определят основно от функционалното състояние на черния дроб.

В етап 1 на диагностичното търсене е необходимо да се идентифицират астеновегетативни, болезнени и диспептични синдроми. Трябва да се отбележи, че asthenovegetative и диспепсия синдроми преди традиционно свързани с чернодробна - недостатъчност клетка, в наше време, обяснява мотор - дуоденална язва евакуация разстройства, свързани с повишена в рамките на дванадесетопръстника налягане (Дуоденостаза), нестерилни дванадесетопръстника съдържание, чревна дисбиоза, моторни нарушения на дебелото черво. Всички тези явления се обясняват с промяна в биохимичния състав на жлъчката, намаляване на концентрацията на жлъчните киселини.

Тежестта на тези синдроми при различни форми на хепатит варира и зависи от активността на процеса и функционалното състояние на черния дроб.

На първия етап сърбеж се открива и като признак на холестаза, полиартралия - болка главно при големи стави.

На този етап анамнезата успява да осветли и етиологията на заболяването: предишен остър вирусен хепатит, кръвопреливане или негови компоненти, дарение, чести ваксинации, наличие на чернодробно заболяване при родителите, постоянно използване на алкохол и лекарства с хепатотоксични свойства. Сред тези лекарства трябва да се нарекат най-често използваните: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др. Най-важният хроничен хепатитен синдром:

Класификация на хроничния хепатит

Хроничният хепатит е клинико-морфологичен синдром, причинен от различни причини и се характеризира с определена степен на хепатоцитна некроза и възпаление. Според Международната класификация на болестите терминът "хроничен хепатит" (CG) се отнася до такива дифузни възпалителни заболявания на черния дроб, при които клинични, лабораторни и морфологични промени продължават 6 или повече месеца [2, 6, 8, 9].

Хроничният хепатит е хетерогенен по природа. Една група се състои от вторичен реактивен хепатит, възникнал на фона на хронични заболявания на стомаха, червата и жлъчните пътища. Продължават с преобладаващата възпалителна реакция не на паренхима, а на мезенхима на черния дроб. Вторични включват фокален хепатит, по-специално, свързани с развитието на грануломатозен процес в черния дроб при някои инфекции и инвазии. Тези хепатити не изискват отделно лечение, тяхната динамика се определя от характеристиката на основното заболяване.

Специално внимание се изисква от друга група хронични дифузни хепатити с развитието на възпалителни промени в черния паренхим, възникващи като самостоятелни заболявания и съответно изискващи диференцирана терапия. Всъщност те се считат за хроничен хепатит [9]. Те могат да бъдат инфекциозни и неинфекциозни.

Неинфекциозният характер на HCG групата включва автоимунен хепатит, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, болест на Wilson-Konovalov, алкохолно и лекарствено чернодробно увреждане, жълтеница при бременни жени, токсичен хепатит сред наркомани и други. Въпреки това, основната причина за образуването на хроничен хепатит са вирусни инфекции, причинени от хепатотропни вируси B, C, D. Възможността за хронизиране на процеса при остър вирусен хепатит F и G (Таблица 8.1. [Покажи]) не е изключена.

Има информация за развитието на хроничен хепатит под влияние на нов хепатотропен вирус - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Откриването на серумни и тъканни маркери на HBV, HCV, HDV потвърди неразтворимата пряка връзка на острия вирусен хепатит (AVH) с хроничен хепатит и цироза-рак.

От 1968 г. CG се използва в клиничната практика въз основа на морфологичния принцип (Havana, 1968) [2, 6]. Тази класификация е представена от следните варианти на CG.

1. Хроничен персистиращ хепатит (хроничен хепатит). Морфологичните му критерии: инфилтрация на възпалителни клетки, локализирана главно в порталните тракти; разширяване на порталните тракти; запазване на лобулната структура на черния дроб.
2. Хроничен активен хепатит (CAG). При CAG, лимфохистиоцитната инфилтрация се изразява със значителен брой плазмени клетки и еозинофили в порталните полета с разпространението на възпалителни инфилтрати в паренхима, нарушаване на целостта на граничната пластина и стъпкова некроза на хепатоцитите. Влакнестите връзки и възпалителните инфилтрати, проникващи от порталните полета в лобулите, нарушават архитектурата на черния дроб. Промените в паренхима са полиморфни, преобладава балонната дистрофия. В допълнение към стъпаловидната некроза се отличават мостове и мултилокуларна некроза. Появата на възлова регенерация показва образуването на цироза на черния дроб.
3. Хроничен лобуларен хепатит (CHLG). Характеризира се с малки изолирани некрози и интралобуларни инфилтрати, които се локализират главно в средните участъци на лобите с непокътнати или умерено модифицирани портални тракти със запазена гранична плоча.

Морфологичната класификация на хроничен хепатит едновременно е била целенасочено разработена за изолиране на пациенти с признаци на ХСН на автоимунен характер от пациенти с хроничен хепатит С с различен произход. Това разграничение е фундаментално важно за установяване на индикации за назначаването на глюкокортикостероиди. Критериите за морфологична класификация бяха разширени за всички групи пациенти с хроничен хепатит, включително вирусни.

През последните години Световната асоциация за изследване на черния дроб (1989), европейските и световните конгреси на гастроентеролозите (1988, 1994) подкрепиха спешната необходимост от преразглеждане на класификацията на HCG. Препоръките бяха приети, за да се откажат от традиционните, чисто морфологични формулировки на диагнозата - CAG, KhPG, които не характеризират или обосновават лечебната тактика на лекаря.

Новата CG класификация, предложена на Световния конгрес по гастроентерология през 1994 г. в Лос Анджелис, за разлика от предишните класификации, изисква, ако е възможно, индикация за етиологичния фактор в диагнозата [6, 12, 13]. Определянето на етиологичните фактори за развитието на КГ е от практическо значение, тъй като те определят прогнозата и тактиката на лечение на пациентите. В допълнение, препоръчва се да се отбележи степента на активност на патологичния процес, който се установява въз основа на клинични прояви, лабораторни данни и тежестта на морфологичните промени според резултатите от хистологичното изследване на проби от биопсия на черния дроб.

Морфологичният контрол на биопсичните екземпляри запазва своето значение с цел по-нататъшно характеризиране на патологичните промени в черния дроб, оценката на интензивността на фиброзата, образуването на цироза, заплахата от злокачествено заболяване.

Вирусна етиология на хроничния хепатит е призната от всички изследователи, значението на наркотиците и алкохола в развитието на хроничния хепатит е под въпрос, а някои автори отричат ​​тяхната роля, въз основа на неяснотата на възможните механизми на хроничния чернодробен процес [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. В съответствие с решението на Световния конгрес на гастроентеролозите (Los Angeles, 1994) се предлага да се разпределят следните HCG:

• хроничен хепатит В;
• хроничен хепатит С;
• хроничен хепатит D;
• хроничен вирусен хепатит с неизвестен тип;
• автоимунен хепатит;
• хроничен медицински хепатит;
• криптогенен (идиоматичен) хроничен хепатит.

Редица други чернодробни заболявания могат да имат клинични и хистологични особености на хроничния хепатит:

• първична билиарна цироза;
• Болест на Уилсън-Коновалов;
• първичен склерозиращ холангит;
• алфа 1-антитрипсин чернодробна недостатъчност.

Включването на тези чернодробни заболявания в тази група се дължи на факта, че те се проявяват хронично, а морфологичната картина има много общо с автоимунния и хроничния вирусен хепатит.

Ако пациентът има хроничен хепатит, лекарят винаги има редица проблеми, най-важните от които са следните:

• установяване на етиологичния фактор;
• изясняване на клиничната и морфологична форма на заболяването;
• откриване на усложнения и свързани заболявания;
• избор на подходяща терапия.

Алгоритъмът за диагностично търсене на CG е показан на фиг. 8.1.

Патологията на черния дроб трябва преди всичко да се подозира, когато пациентът се оплаква от немотивирано:

• обща слабост, умора, намалена работоспособност (астено-вегетативен синдром);
• гадене, чувство на горчивина и сухота в устата, загуба на апетит, нестабилен стол, подуване, загуба на тегло (диспептичен синдром);
• тъпа болка в десния горен квадрант на корема и в епигастралната област, която се появява след хранене, физическо натоварване и хипотермия (коремна болка);
• продължителна или интермитентна болка в ставите без деформации и ограничения на обхвата на движение (ставен синдром);
• повтаряща се или продължителна треска с неизвестен произход (фебрилен синдром);
• кървене от носа, венците, подкожни кръвоизливи, менорагия (хеморагичен синдром);
• сърбеж на кожата, тъмна урина, светкавични изпражнения, персистираща или интермитентна жълтеница, дерматит (синдром на кожата-жълтеница).

Обективното изследване насочва вниманието към жълтеността на склерата и кожата, отбелязани са следи от надраскване, ксантелаза, ксантоми, петехии и екхимози, "чернодробни" длани, телеангиектазии. Наличието на хепатомегалия, палпираща болезненост на черния дроб и спленомегалия са важни симптоми на хроничния хепатит. Всичко това за диагностични цели изисква цялостен преглед: лабораторни биохимични и имунологични тестове за оценка на функционалното състояние на черния дроб; за етиологичната интерпретация на болестта и установяването на фазата на вирусна инфекция - идентифициране на серологични маркери на вирусите на хепатит; Ултразвук с транскутанна чернодробна биопсия, последван от хистологично изследване на пунктата за изясняване на диагнозата и определяне на степента на активност на имуно-възпалителния процес, както и на стадия на заболяването.

Хроничен вирусен хепатит

Клиничните прояви на хроничния вирусен хепатит (CVH) в типични случаи са леки, ниско специфични и като резултат често остават незабелязани от клиницистите. Има чести случаи на прогресиране на хепатит до цироза, когато няма признаци на чернодробно заболяване.

Характерните и най-често срещани симптоми на CVH са неразположение и умора, които са интермитентни в природата и са склонни да се влошават до края на деня. Има увеличаване на черния дроб. По-рядко се срещат симптоми като гадене, болка в корема, мускули или стави. Други често срещани симптоми на чернодробно заболяване, като жълтеница, тъмна урина, сърбеж, слаб апетит, загуба на тегло, телеангиектазия и спленомегалия са много по-рядко срещани, с изключение на автоимунния хепатит, тежък вариант на CVH или чернодробна цироза.

Диагнозата на вирусен хепатит в настоящата клинична ситуация без изясняване на етиологията му е погрешна. През последните години задачата на етиологичната диагноза се усложни поради допълнителното освобождаване на вирусен хепатит F, G и TTV. В допълнение, строго специфичният тип имунитет определя възможността за комбинирани и допълнителни инфекции от други вируси с развитието на смесен хепатит. Серумните смесени хепатити HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C са регистрирани с най-висока честота и HBV / HDV / HCV хепатит и други също са възможни.

При установяване на смесен хепатит е важно да се оцени фазата на развитие на всяка инфекция, да се установи неговия остър или хроничен ход и по този начин да се разграничат коинфекцията и суперинфекцията. Коинфекцията съответства на комбинирана инфекция с двата вируса, суперинфекция - наслояване на нова инфекция. В последния случай, в съответствие с приетите статистически форми на предварително разработен хроничен хепатит се счита за съпътстващо заболяване.

Важно при диагностицирането на вирусния хепатит е определянето на манифеста на инфекциозния процес (таблица 8.2).

Клинично проявените форми се диагностицират въз основа на идентифициране на симптомите на вирусен хепатит и лабораторни данни при пациенти.

Субклиничните форми са установени при пълна липса на клинични прояви на заболяването, включително хепатомегалия. Основата за диагностицирането е идентифицирането на специфични маркери на вирусите в комбинация с високо съдържание на чернодробни специфични и индикаторни ензими, предимно АЛТ, както и характерни, обикновено несилно изразени, патологични промени в черния дроб.

Неподходящата форма (вирусен превоз) се установява чрез идентифициране на специфични маркери на патогените при пълно отсъствие на не само клинични, но и биохимични (нормални показатели на АЛАТ) признаци на развитие на инфекциозен процес. Вярно е, че така наречените "здрави", носителят на вируса винаги е кратък, преходен. Дългият носител на вируси - повече от 6 месеца, по същество съответства на развитието на хроничен хепатит от съответната етиология.

Наред с това, в зависимост от преобладаващия патологичен механизъм, се определя развитието на иктерична или аникерична форма на вирусен хепатит. Характерът на жълтеницата при хепатит е хетерогенна, може да се дължи на цитолиза на хепатоцитите или на добавянето на холестаза.

Оценката на хода на инфекцията при вирусен хепатит е най-важният критерий, определящ прогнозата на заболяването. Разграничават се остър (цикличен или прогресивен) курс и хроничен. Остра циклична - представлява най-добрият курс на инфекция с бърз, в рамките на 1-1,5 месеца, прекратяване на вирусната репликация, нейното елиминиране и пълно санация на организма. Този вариант характеризира благоприятен изход и възстановяване.

Остър прогресивен курс е по-малко прогностичен. Фазата на активна репликация на вируса продължава 1,5-3 месеца; При определена част от пациентите настъпва трансформация на остър хепатит в хроничен.

Установяването на прогресиране на инфекциозния процес в серумния хепатит изисква задължително наблюдение на специфични маркери на патогени и тези от тях, които характеризират репликативната активност на вируса - вирусна ДНК (РНК), антигенни маркери. Контролът върху неспецифичните показатели, характеризиращи функционалното състояние на черния дроб, по-специално ALT, сам по себе си е недостатъчен за тази цел. Динамиката на тези показатели позволява да се оцени хода на репаративните процеси в черния дроб, тяхната пълнота или непълнота, но не характеризира протичането на инфекциозния процес.

Хроничният курс се установява с продължаването на инфекциозния процес с липсата на рехабилитация на тялото в продължение на 6 месеца или повече.

Хроничен хепатит В

По света има над 300 милиона души, които са хронично заразени с вируса на хепатит В (HBV). Според световната статистика, HBV инфекцията, главно поради хронични форми, е сред първите 10 причини за смъртност.

Хроничният хепатит В най-често се развива при пациенти с прогресивно протичане на остър хепатит В, комбиниран с несъответстващо висока репликативна активност на HBV, и по-рядко с първична хронична HBV инфекция [9] (фиг. 8.2.).

При хроничен хепатит В трябва да се разграничат две възможности - с висока и ниска репликативна активност на вируса. Наличието на HBeAg в кръвта след б и повече месеца от началото на заболяването потвърждава развитието на хроничен хепатит В с висока репликативна активност (HBeAg-позитивен хроничен хепатит В). Наличието на репликация има решаващо влияние върху избора на тактика на лечение. Началото до момента на сероконверсия с прекратяване на свободната циркулация на HBeAg и появата на анти-HBe при запазване на HBs-антигенемия характеризира развитието на хроничен хепатит В с ниска репликативна активност (HBeAg-отрицателна хронична НВ).

В съответствие с приетата класификация, в последния случай, нейното допълнително разграничение се дава в зависимост от нивото на ALT. Нормалните или близки до нормалните стойности на AlAT съответстват на персистиращия ход на HBV инфекцията с интегрирането на вируса с генома на хепатоцитите без активна имунна цитолиза (интегративен тип хроничен хепатит В). Поддържането на високо ниво на AlAT при отсъствие на признаци на активна HBV инфекция изисква изключването на добавянето на други хепатотропни вируси (интегративен смесен хепатит В + С, В + D, В + А и др.). Цитолизата на хепатоцитите с повишена активност на АЛАТ може да бъде причинена от влошаване на преморбидния фон, развитието на HBV инфекция при алкохолици, наркомани, HIV-инфектирани, повтарящи се приема на определени лекарства и др. 8.3 [покажи].

Тези критерии в по-голямата си част ни позволяват да разграничим репликативните и интегративните варианти на хроничния хепатит В. Въпреки това, критериите за класифициране не винаги са абсолютни и изискват изясняване. Следователно, отсъствието на HBeAg в кръвта може да съответства на HBV щам, който не притежава способността да синтезира HBeAg (HBVe щам). Характеристиките на хроничния хепатит В, причинени от щама на HBVe, включват: няма клинично подобрение с началото на HBeAg-anti-HBe сероконверсия, поддържане на повишено ниво на ALT с изключение на смесен хепатит, откриване на HBV-ДНК в кръвта, често във високи концентрации над 50 pg / 50 ul. Такъв вариант на хроничен хепатит В може да се определи като HBeAg-отрицателен хепатит, който се среща с запазване на репликативната активност. Интегриращият тип хроничен хепатит В, както по-късно, така и по-стабилен, се записва по-често, отколкото репликативно.

При класификацията на хроничния хепатит В се разграничават клинично явни форми поотделно и латентно - хронично пренасяне на HBsAg. Диагностицирането на хроничен превоз се основава на идентифицирането на дългосрочна HBs антигенемия, която продължава най-малко 6 месеца, при пълно отсъствие на всякакви клинични прояви на HBV инфекция. Концентрацията на HBsAg в носители варира в широки граници от 1 до 20 ng в 100 μl кръв. В хронични носители на HBsAg в кръвта, често се откриват антитела към HBcAg клас G. В хронични носители с високо съдържание на HBsAg, в кръвта се откриват HBeAg и HBV-ДНК, характеризиращи персистиращата репликативна активност на вируса.

HBeAg-отрицателните носители на HBsAg в тяхната маса представляват значително по-малък потенциален риск от инфекция. Въпреки това, не може да се пренебрегне фактът, че сред тях може да има хора с мутантна е-минус щам HBV. Такива носители имат високо съдържание на HBV-ДНК в кръвта чрез PCR, което потвърждава потенциала им да станат източник на инфекция.

Първичен хроничен хепатит съответства главно на вроден хепатит В при новородени с перинатална инфекция от инфектирана майка. При перинаталния път на инфекция, първичен хроничен хепатит В се развива при 90% от децата. Според S.N. Sorinson (1998), anicteric или изтрити иктерични форми на хепатит B в наркомани трябва да се разглежда като първичен хроничен хепатит, поради дълбоко потискане на имунния отговор.

Хроничният хепатит В трябва да се разглежда като потенциално обратим. При рационална система на лечение, а понякога и спонтанно, при някои пациенти е налице пълно изчезване на вирусните антигени в кръвта. Антителата, които остават анти-HBc от IgG клас, анти-HBs - показват само хепатит В, който е бил прехвърлен в миналото, което съответства на концепцията за HBV-пастеинфекция.

Специална група е представена от пациенти с хроничен хепатит В, които имат цироза на черния дроб. По негово време Е.М.Тареев (1982) подчертава, че хроничният хепатит трябва да се разглежда като междинно звено между остър серумен хепатит и цироза на черния дроб, и до голяма степен и хепатоцелуларен карцином.

Критериите за диагностициране на хронични форми на хепатит В са фундаментално същите като остри. Специфичните маркери на HBV са от решаващо значение при диагностицирането на хронични форми на хепатит B. Диагнозата на хроничен хепатит В от репликативен тип се потвърждава от стабилното кръвообращение на HBeAg, откриването на HBV-ДНК във високи концентрации (повече от 50 pg / 50 μl), откриването на анти-HBc клас в кръвния серум само G, но също и М, в относително по-ниска концентрация. Продължителното циркулиране на анти-HBc IgM, особено в значителни концентрации, до известна степен съответства на индекса на висока активност на патологичните промени в черния дроб. От допълнителните серологични тестове за хроничен хепатит В, проявяващи се с висока репликационна активност, също са характерни откриването на антитела към HBV полимераза и увеличаване на съдържанието на циркулиращи имунни комплекси HBeAg-anti-HBe.

Хроничният интегративен тип хепатит се проявява с персистираща HBs-антигенемия с различни концентрации в отсъствието на HBeAg. HBV-ДНК в ниска концентрация (по-малко от 50 pg / 50 μl) в ремисия може да липсва. Анти-HBe се откриват естествено, най-вече в постоянно ниски титри, без тенденция за увеличаване. Анти-HBs се откриват главно в клас G, анти-HBc IgM често отсъства или се открива в малки количества (Таблица 8.4 [покажете]).

Анти-HBs, както и анти-pre-S1 и анти-pre-S2, при репликативни и интегративни типове хроничен хепатит В отсъстват, което потвърждава непълнотата на инфекциозния процес.

Хроничен хепатит D

Хепатит D (GD) е описан през 70-те години. Инфекцията с HDV е от особено значение, тъй като HDV е силно патогенен и именно в HD се наблюдава развитие на фулминантен хепатит и цироза на черния дроб, които се характеризират с висока смъртност, с най-голяма честота, в сравнение с всички други вирусни хепатити.

Най-важната характеристика на характеристиката на HDV е нейната задължителна зависимост от наличието на спомагателен вирус. При това условие HDV репликацията става възможна. Ролята на хелперния вирус се играе от HBV, във външната обвивка на която се съдържа HBsAg, HDV е вграден.

Инфекцията с двата вируса може да възникне едновременно, което съответства на развитието на HDV / HBV-инфекция. Друга възможност е да се въведе HDV в хепатоцити, инфектирани преди с HBV, главно в хронични HbsAg носители. Това се нарича HDV / HBV суперинфекция.

HDV инфекцията може да има много различен курс - субклиничен и клинично явен, лек и изключително тежък, остър и хроничен. Това зависи от много фактори: развитието на HDV / HBV коинфекция или суперинфекция, репликативната активност на всеки вирус, дозата на инфекцията, продължителността на инфекцията, полезността на имунния отговор и др. Различни варианти за хода на HDV инфекцията са показани на фиг. 8.3 [9].

Хроничният хепатит се развива по-често с HDV / HBV суперинфекция и е регистриран при 60-70% от пациентите, предимно хронични носители на HbsAg. Той протича двусмислено - от клинично латентни варианти, установени от индикацията за HDV маркери, до проявени с често прогресивен курс.

Клинично проявените форми се характеризират с прогресивно протичане, близко до хроничната репликативна ХС. Хроничните носители на HbsAg, които преди са били напълно компенсирани, започват да изпитват умора, слабост и увреждане. Едно обективно проучване разкрива хепатомегалия и увеличена далака. Може да се появи увеличена далака с признаци на хиперспленизъм. Разликата между хроничен ХД и хроничен хепатит В е липсата на екстрахепатална репликация на вируса в моноцити и други клетки.

Особеността на хроничната ХД е неговата преобладаваща цироза.

При хроничен хепатит D в кръвта се откриват анти-HDV класове M и G. В контраст с острия хепатит е характерно дълготрайното запазване на HDV-РНК в различни концентрации, съчетано с повишаване на активността на ALT. HDAg в кръвта най-често липсва. Въпреки това, тя може да бъде открита в проби от чернодробна биопсия чрез имунофлуоресценция, особено в острата фаза, която обикновено е придружена от по-изразено повишаване на активността на АЛАТ. Установена е пряка връзка между откриването на HDAg и образуването на цироза, което подчертава специфичната прогностична стойност на чернодробната биопсия при имунофлуоресцентно изследване.

Комбинираната индикация на HDV и HBV маркерите е от решаващо значение при диагностицирането на HDV / HBV коинфекция и суперинфекция. Такъв анализ дава възможност да се направи разграничение между развитието на смесен хепатит HDV / HBV и остър или хроничен хепатит D. t

Основният критерий за потвърждаване на активната продължаваща HDV инфекция е откриването на анти-HDV IgM в серума. При изследването на проби от чернодробна биопсия се открива HDAg (рядко се открива в кръвния серум). Откриването на анти-HDV клас G в кръвта, както и общото анти-HDV, с отрицателна индикация за анти-HDV клас М и HDV-РНК, стабилни нормални показатели за активността на АЛАТ - съответства на прекратяване на активната репликация на вируса и се характеризира като HDV-пасинфекция.

Индикация HDV-РНК допълва контрола на маркерите на антитялото на вируса. Чрез PCR, вирусната РНК се открива редовно в кръвта във всички варианти на HDV-ко-и суперинфекция. Съответно, индикацията за HDV-RNA в кръвните и чернодробни биопсии, особено като се има предвид нейното количествено съдържание, е най-важният метод за диагностициране на различни варианти на хепатит D и оценка на активността на инфекциозния процес.

Хроничен хепатит С

В сравнение с други причинители на вирусен серумен хепатит, HCV има най-висок хрониогенен потенциал (фиг. 8.4). Смята се, че HCV инфекцията е основната причина за образуването на цялата група хронични чернодробни заболявания - хроничен хепатит, цироза, хепатокарцином. Източник на инфекция са пациенти с хепатит С, особено на хроничното течение, и хронични латентни носители на HCV.

Важна отличителна черта на HCV е неговата генетична хетерогенност, съответстваща на особено бърза нуклеотидна заместимост. В резултат на това се образуват голям брой различни генотипове, подтипове, мутанти. Те се различават един от друг в различна нуклеотидна последователност. Според различни класификации се различават 6, 11 и дори 30 HCV генотипа и подтипа. Смята се, че за клинична практика е достатъчно да се разграничат 5 HCV генотипа: I a, I c, 2 a, 2 c и 3 a.

Установени са значителни географски различия в разпределението на различните генотипове. В Санкт Петербург генотипът 3а се среща при млади хора (най-често наркозависими), докато при пациенти със зряла и средна възраст той се среща в 1-ви век.

Отличителна черта на хепатит С е торпиден, латентен или олигосимптоматичен курс, най-често неразпознат дълго време, като в същото време постепенно прогресира и впоследствие бързо се развива с развитието на цироза на черния дроб и първичен хепатоцелуларен карцином (фиг. 8.5).

Клинично изразеният хроничен хепатит С се развива средно след 12-14 години, цироза на черния дроб след 15-18 години и хепатокарцином след 23-28 години. Въпреки това, има доказателства за преобладаващ темп на прогресиране на хроничния ход на HCV инфекция, причинен от генотип 1, както и в зависимост от начина на предаване.

Острата фаза може да се прояви субклинично и клинично. По-често се срещат субклинични варианти, така че по-голямата част от пациентите с хроничен хепатит С нямат анамнеза за остър хепатит в миналото. Диагностика на субклиничен вариант на остър хепатит С изисква посочване на HCV-РНК чрез PCR. Високото съдържание на РНК потвърждава активността на инфекциозния процес.

При пост-трансфузионния хепатит С, HCV-РНК се открива в кръвта още в най-ранното време след инфектирането, като все още има отрицателни резултати, показващи анти-HCV и нормални показатели за активността на АЛАТ. От антителата анти-HCV соята се появява първо, първо IgM и скоро IgG. Това се случва най-често 15-20 седмици след инфекцията. Анти-HCV NS4 в острата фаза отсъства. В субклиничен вариант на остър хепатит С се регистрира тежка хипертрансаминемия, обикновено 5-10 пъти по-висока от нормалната. Увеличаването на активността на АЛАТ предшества появата на анти-HCV, като правило, на 8-10 седмици (възможни са колебания от 15 до 150 дни). Хипертрансаминасемия - често вълнообразна, под формата на повтарящи се "върхове", по-рядко - постоянни.

Проверката на диагнозата клинично проявен остър хепатит С изисква динамично наблюдение на HCV-РНК, анти-HCV и ALT. Значителното и особено многократно повишаване на активността на АЛАТ предимно предшества клинични прояви (признаци на жълтеница, астеничен синдром, загуба на апетит, чувство на тежест в десния хипохондрий) и, заедно с епидиамнестезия, служи като първа основа за целево изследване на пациента.

Острата фаза на хепатит С може да завърши с възстановяване при постоянно изчезване на HCV-РНК и намаляване на активността на ALT. При благоприятен изход от остър хепатит С с възстановяване на анти-HCV ко-IgM изчезват рано, а анти-HCV ко-Ig Ig продължават да циркулират в кръвта за 1-4, по-рядко 10-15 години. Съществуват малко истински конвалесценти след остър хепатит С, 15–20%. В основната част от пациентите острата фаза се заменя с латентна с многогодишно запазване на инфекциозния процес.

Латентната фаза съответства на хронично персистиращо протичане на НСV инфекция с запазване на виремията при пълно или почти пълно отсъствие на клинични прояви. Латентната фаза съответства на прогресивния ход на HCV инфекцията с развитието на хроничността. Смята се, че хроничните носители на HCV са 2 пъти повече от носителите на HbsAg. Преносът на HBsAg се регистрира предимно при мъже, а HCV (с нормални показатели за активност на ALAT) е по-често при жените.

Латентната фаза може да продължи много години, до 15-20 години. Малка част от тези пациенти периодично отбелязват умора и лек дискомфорт, докато останалите заразени се смятат за здрави. От лабораторните показатели периодично се отбелязва увеличение на активността на АЛТ, което до известна степен характеризира "вълнообразния" поток. Въпреки това, степента на хипертрансаминемия е значително по-малка, отколкото в острата фаза на хепатит С, обикновено 1,5-2 пъти. Приблизително 1/3 от пациентите са записали нормални показатели на АЛАТ.

Предлага се нов неспецифичен диагностичен тест - тест с утайка с цинк, който е предназначен да допълни контрола на ALT, по-специално в случай на субклинична форма на HCV инфекция. В сравнение с AlAT е показана неговата преференциална чувствителност.

В латентната фаза често се откриват промени в имунологичния статус, които характеризират слаб имунен отговор към инфекция. Анти-HCV IgG се открива в кръвта. Анти-HCV клас IgM обикновено отсъства. Продължителността на латентната фаза се намалява в присъствието на предшестваща или допълнително развиваща се патология на черния дроб (алкохолни, токсични, лечебни лезии на черния дроб), интеркурентни заболявания.

Фазата на повторно активиране се забавя в продължение на много години. Той съответства на появата на клинично проявен хроничен стадий на хепатит С с последователно развитие на хроничен хепатит, цироза на черния дроб и хепатокарцином. Характеризира се със стабилна виремия, предимно с високо съдържание на HCV-РНК, но сравнително по-малка, отколкото в острата фаза.

Най-важният критерий за оценка на хода на хроничния хепатит С е динамичният контрол на анти-HCV IgM. Те винаги са регистрирани във фазата на обострянията, но често в ремисия, предшестващи "пиковете" на активността на АЛАТ. При хроничен хепатит С, откриването в кръвта на М антитела към ко-Ag трябва да се разглежда като потвърждение на активен имунен отговор на персистираща вирусна инфекция. В етапа на реактивиране анти-HCV от клас G е стабилно положителен, но при изследване на тяхното количествено съдържание по време на фазата на обостряне и изчисляване на коефициента на анти-HCV клетка G / M се наблюдава неговото намаляване, което характеризира преобладаването на М-антитела. Анти-HCV NS4 се открива с голяма последователност. Откриването на HCV-RNA винаги се извършва. Установени са преобладаващите темпове на прогресиране на фазата на реактивиране при пациенти с хроничен хепатит С, причинен от HCV първи генотип.

В клиничната картина на хроничния хепатит С трябва да се има предвид възможността за развитие на многобройни екстрахепатални прояви. Описаните васкулит, мембранозен пролиферативен гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброза, увеит, кератит, тромбоипения и др. Те могат да се влошат по време на лечението на пациенти с интерферон.

В ретроспективно проучване (през 90-те години) на замразена кръв на хирург, който преди 30 години е получил серумен хепатит (в началото на 60-те години), са идентифицирани два отделни вируса, които са получили името GBV-A и GBV-B (GV е група от вируси). посочен в съответствие с инициалите на пациента).

Клонирането и анализът на нуклеотидния състав на GB вирусите направи възможно да се установи тяхната принадлежност към флавивируси. Те имат едноверижна РНК, подобна на характеризирането на HCV. Основната разлика е пълното или почти пълно отсъствие на ко-региона. Впоследствие е възможно да се изолира от кръвта на пациенти с серумен хепатит (нито A, B, C, D, E) друг вирус от семейството на флавивируси, филогенетично близки до GB вирусите, който се нарича GBV-C. Въпреки това, при пациенти с хронична ХС, както и при пациенти, които са получавали повторно кръвопреливане, и наркомани в отсъствието на HCV започнали да намират друг вирус, също от семейството на флавивируси, за известно време този хепатит остава загадъчен (хепатит X).

От началото на 1995 г. той е известен като хепатит G. По природа на нуклеотидите и аминокиселините, този вирус - HGV - почти съвпада с GBV-C. Това позволи HGV и GBV-C да бъдат комбинирани като изолати на един вирус. Съответно, препоръчителното обединяващо име е HGV / GBV-C.

Епидемиологичните характеристики на хепатит HGV / GBV-C до голяма степен са подобни на други серумни хепатити, особено на HS. От първостепенно значение е следтрансфузионният хепатит HGV / GBV-C. Честотата на откриване на HGV-РНК в кръвта на пациенти, които са получавали кръвопреливане, е била няколко пъти по-висока от тази на тези, които не са получавали кръв.

Значителна група с висок риск от HGV / GBV-C инфекция са наркомани с интравенозни лекарства, сред които от 15 до 70% са заразени.

Според клиничните характеристики на хепатит HGV / GBV-C също е най-близо до ХС. Нарича се "HCV-подобен хепатит".

Диагнозата на хепатит HGV / GBV-C се установява чрез изключване на серумния хепатит от различна етиология. Проверката на диагнозата на хепатит G изисква посочването на HGV-RNA чрез PCR. Налице е серологичен тест, който позволява ELISA да открива антитела към един от анти-HGV E2 обвиващите протеини. Въпреки това, анти-HGV Е2 се открива само в по-късните периоди, когато HGV-РНК изчезва от кръвта. Степента на откриване на анти-HGV E2 е доста голяма, което потвърждава по-рядко развитие на хроничността в GG, в сравнение с HS. Възможността за хроничност след заразяване с HGDV извън комбинацията с HCV и HBV е поставена под въпрос.

Проблемът с нозологичната независимост на хепатит G все още не е напълно разрешен и изисква допълнителни доказателства.

Откриването през 1997 г. на пациенти с посттрансфузионен хепатит на нов вирус - TTV разшири разбирането за етиологията на досега неясни чернодробни заболявания. Към днешна дата е изследвана нейната генетична структура и е дадена епидемиологична характеристика.

Хепатотропният вирус е доказан чрез откриване на TTV ДНК в хепатоцити при пациенти с остър и хроничен хепатит. TTV е широко разпространена сред населението - до 37%, достигайки 83% сред коренното население на Африка. Групата на повишения риск от инфекция с ТТВ включва донори на кръв (степен на откриване до 28%), пациенти на хемодиализа (до 32%), многобройни кръвни трансфузии (до 26%), наркомани с интравенозни лекарства (до 32%).

Проучванията не показват разлики в клиничната картина на TTV в сравнение с HBV-, HCV- и HGV-инфекции.

Биохимичните характеристики на TTV моноинфекцията включват по-високата активност на AlAT, LDH, GGTP и алкална фосфатаза. Морфологичните промени в чернодробната тъкан при пациенти, заразени с TTV са представени от лимфоцитна инфилтрация на порталните тракти, фокална некроза, фиброза, промени в жлъчните пътища и мастна дегенерация с различна тежест.

Диагнозата на TTV инфекцията се основава на определянето на TTV ДНК и антителата на вируса в серума. Появата на анти-ТТВ съвпада с изчезването на ДНК, което прави възможно те да се третират като маркер на предишна инфекция.

В работата на A.S.Loginov et al. (1999), честотата на откриване на TTV-ДНК в серума при пациенти с хронични чернодробни заболявания е 17%. За разлика от HGV инфекцията, TTV се характеризира с по-висока честота на откриване на двата случая на моноинфекция и коинфекция. Най-често се открива повишаване на активността на билирубина и алкалната фосфатаза в групата пациенти с ТТВ (+). Авторите считат, че е подходящо да се определи серумната TTV ДНК не само при индивиди с риск от инфекция с вируси на хепатит, но също и при пациенти с хипербилирубинемия (включително синдром на Gilbert) и изолирана хиперфосфатаземия.

Въпреки това, въпреки честите откривания на TTV при хронични чернодробни заболявания, неговата роля в развитието на хроничен хепатит, цироза и хепатоцелуларен карцином все още не е ясна.

В момента има много диагностични тестове за откриване на серологични маркери за персистиране на вируса на хепатита в организма и фазата на неговото развитие в кръвния серум, което определя тактиката на лечение на хроничен хепатит. Информация за инфекция с хепатит В, D, C, G, TTV и фазите на вирусна инфекция са представени в Таблица. 8.5 [покажи].