Инфекциозна кома

Инфекциозната кома се развива в резултат на инфекциозни процеси, които засягат мозъка - енцефалит и менингит, които могат да имат микробна, вирусна, алергична или инфекциозно-алергична етиология. При тези условия се нарушава абсорбцията и циркулацията на цереброспиналната течност, което води до развитие на интракраниална хипертония. Веществото на мозъка и гръбначния мозък може да бъде включено в патологичния процес с разрушаване на неврони, оток на мозъчната тъкан, артериит и тромбоза на малки съдове.

Симптоми и диагноза. Менингитът, енцефалитът и менингоенцефалитът се характеризират с наличието на общи инфекциозни прояви, мозъчни симптоми и синдром на раздразнителен мозък. Като цяло инфекциозните прояви са висока температура, неразположение, раздразнителност, зачервяване на лицето, тахикардия, хипотония, симптоми на остри респираторни заболявания. Наличието на менингококова инфекция се индикира от хеморагичен обрив по кожата на тялото и крайниците.

Възможни са мозъчни симптоми: главоболие, повръщане, потискане на съзнанието в различна степен, психомоторно възбуда или делириум. Най-надеждният метод за диагностициране на менингоенцефалит е изследването на гръбначно-мозъчната течност.

Лечение на инфекциозна кома

Интензивната терапия включва: възстановяване и поддържане на дихателните пътища и адекватна вентилация на белите дробове; осигуряване на адекватна хемодинамика, нормализиране на нивата на кръвното налягане; фармакологична защита на мозъка срещу хипоксия; дехидратационна терапия за намаляване на подуването на мозъка (40-60 mg лазис, 10-20 ml аминофилин в 40 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид); глюкокортикоиди (от 100-120 mg до 500-600 mg преднизолон); в присъствието на гърчове - антиконвулсивна терапия (4-6 ml Seduxen, антиконвулсивна смес: 1 ml 0,5% разтвор на Seduxen + 1 ml 0,5% разтвор на халоперидол + 2 ml 1% разтвор на димедрол). Провеждат се инфузионно-детоксикационна терапия (10% разтвор на глюкоза с глюкокортикоиди и 500-1000 mg аскорбинова киселина, рефрант - 400 ml), корекция на водно-електролитното състояние и КОС. За да се блокират болковите импулси, се прилагат лекарства за болка.

При вирусен енцефалит се прилага специфична антивирусна терапия под формата на интрамускулни инжекции с рибонуклеаза в доза от 30 mg на всеки 4 часа на фона на десенсибилизиране, антихистамин и деконгестанти.

Когато гноен менингит - антибиотици, в зависимост от чувствителността на патогена, сулфат наркотици. В случай на вторичен менингит, след установяване на диагнозата, е необходимо да се реши въпросът за хирургичната рехабилитация на първичния фокус възможно най-скоро.

Кома. Класификация. Преглед на пациент или ранен при кома от екип за бърза помощ

Работни страници

Работно съдържание

Кома е тежко патологично състояние на тялото, при което съзнанието е напълно изключено поради разрушаването на мозъка и другите жизнено важни органи и системи.

1. Според етиологията има 2 вида ком:

· Травматично увреждане на мозъка (травматично)

· Мозъчни тумори (първичен иметастатичен),

· Менингит и енцефалит (токсичен)

· Мозъчни абсцеси (токсични),

· Еклампсия по време на бременност

A.Metabolicheskie (за ендокринни заболявания):

· Кетоацидотичен, хиперосмоларен, хипогликемичен

B. За екзогенни и ендогенни интоксикации:

Б. с масивно кървене(хирургична, гинекологична, акушерска и травматологична патология) - хиповолемична кома

Г.Кома при инфекциозни заболявания:

· Септична (перитонит, сепсис, септичен шок)

Г. Токсична кома при отравяне:

· Гъби, лекарствени вещества

· Въглероден оксид (CO)

· FOV и други химически производствени и химически бойни агенти

При тежко изгаряне.

Е. При нарушения на електролита и енергията на водата:

J. При остра дихателна недостатъчност - хипоксична кома.

· Чужди тела в горните дихателни пътища

З. С остри алергии - анафилактична кома

I. с рязък спад на температурата:

· Хипотермично (с общо преохлаждане)

· Хипертермичен (с тежък термичен шок)

Разпределят - prekomu и три степени на тежест на кома.

НА ВСИЧКИ НИВА НА СВЪРЗВАНЕ НА СИЛАТА, СЪМНЕНИЕ ЗА СЪЗНАНИЕ

Кома 1-ва сериозност - умерена:

1. Няма реакция към дразнители, освен болка. Болката може да бъде причинена от силни ощипвания, удари по меките тъкани, силно триене на ушната мида.

В отговор се появяват хаотични защитни движения (екстензор и флексор) на крайниците.

2. На салах - кихане.

3. Учениците реагират на светлината.

4. Намалява мускулния тонус.

5. Намалени сухожилни рефлекси, но с някаква кома може да се засилят.

6. Корнеален (роговичен) рефлекс (+).

7. Респираторната система работи стабилно.

Кома 2-ра степен на тежест - изразена:

1. Учениците реагират бавно на светлината.

2. Рефлексът на роговицата и сухожилията са намалени.

3.Не реакции към болка.

4. Може да има патологични рефлекси.

5. Мускулна хипотония (ръце и крака - “камшици”).

6. Хипо или арефлексия.

7. Функциите на тазовите органи не се нарушават.

8. Има хипотония или хипертония.

1.Няма реакция на ученика на светлина.

3. Мускулна хипотония или атония.

4. Патологичен тип дишане:

5. AD - много ниска (колапс) или недефинирана.

7. Пулсът се определя само на каротидните артерии - тежка тахикардия или брадикардия, аритмия.

Кома от 4-та степен - отвъд

(или терминал, не всички излъчват)

Жизнената активност на тялото се подкрепя от хардуерно базирана механична вентилация и интензивна етиопатогенетична и симптоматична терапия.

Патологични видове дишане:

-периодично дишане - редуване на ритмични дихателни движения и паузи (до половин минута или повече)

Причини: органични заболявания на мозъка, нарушения в кръвообращението на мозъка, интоксикация.

Дишане Чейн-Стокс:

- дихателната вълна се увеличава и намалява амплитудата на дихателните движения, има паузи. След пауза от няколко секунди има редки повърхностни дихателни движения, след това все по-дълбоки и чести. Достигането на максимална сила става рядко и не толкова дълбоко. В случай на отравяне и интоксикация, с повишаване на вътречерепното налягане.

- ритмично, рядко и шумно дишане. Дълбоко шумно вдишване и повишено издишване.

При соматична кома, придружена от ацидоза. Пример: кетоацидотичен и еклампичен.

Тахипнея - честото плитко дишане. Причината за натрупването на хипоксемия и въглероден диоксид.

Bradypne - намаляване на дихателните движения до 10-12 на минута - поради депресия на дихателния център и

намаляване на възбудимостта му.

ИНСПЕКЦИЯ НА ПАЦИЕНТ ИЛИ АФЕКТИВЕН ВЪВ ВСЯКА КОМА

Екип за бърза помощ

Лекарят и медицинският асистент оценяват състоянието на пациента едновременно.

На първо място:

· Определете дали пациентът е жив (симптоми на клинична и биологична смърт):

· Определете наличието на сърдечни удари и импулси в каротидните артерии.

· Определете дихателните пътища.

· Поставете болезнен дразнител + течен амоняк.

Определете тежестта на основните показатели на хемодинамиката:

· Определете NPV на минута, вида на дишането.

· Определете естеството на пулса (ритъм, честота в минута, пълнене и напрежение).

Кома с инфекциозна токсикоза

Токсичните състояния при деца по традиция включват два синдрома, които най-често се развиват при остри инфекциозни заболявания: токсикоза с екцикоза и невротоксикоза. Те са най-характерни за малките деца.

■ Токсикоза с ексикоза най-често се развива при деца с остри чревни инфекции и най-често на фона на водниста диария, съпроводена с бързо развитие на дехидратация. Дехидратацията е най-важният компонент на патогенезата и клиничните прояви на този вариант на токсикоза.

Токсикоза с ексикоза (ТЕ) се появява при малки деца с тежки форми на остри чревни инфекции и се дължи на значителна, некомпенсирана загуба на течности с повръщане и абнормно изпражнение, влошаване на централната и периферна хемодинамика, патологични промени във всички видове метаболизъм, натрупване в клетките и междуклетъчни космически метаболити и техните вторични ефекти върху органите и тъканите на пациентите. Този термин съчетава явленията, възникнали в детското тяло, поради дехидратация. В същото време, малките деца, които имат редица анатомични и физиологични характеристики, които причиняват бърза повреда на механизмите за адаптация и развитието на декомпенсация на функциите на органите и системите в условията на инфекциозна патология, придружени от загуба на вода и електролити.

По този начин, ТЕ е вид синдром, който е реакция на детското тяло към дехидратация. Основното ядро на този патологичен синдром е недостатъчност на кръвообращението, в резултат на което се развива “катастрофа на обмена” (МС Маслов, 1955) и автоинтоксикация.

Разбира се, в етиопатогенезата на токсикозата при децата, без съмнение, важна роля играят микробните и вирусни токсични агенти, които причиняват заболяването, както и тези на микроорганизмите, които в условията на повишена пропускливост на биологичните бариери (предимно чревни), причинени от токсикоза, лесно проникват в кръвния поток. (както и техните метаболитни продукти) от техните обичайни места, като допълват симптоматичния комплекс и тежестта на токсикома. Проникването на микроби и техните токсини в кръвта допринася за либерализирането на цитокините и БАС от макрофаги, левкоцити и депо-клетки с развитието на генерализиран възпалителен отговор, влошаване на хемодинамичните нарушения, увреждане на органи и системи. В същото време, способността на този етиологичен фактор на заболяването значително влияе върху общата клинична картина на токсикоза, неговата тежест.

Предлагаме вариант на класификацията на ТЕ (Таблица 59).

При пациенти с 1-ва степен на дехидратация практически няма шок, при деца с дехидратация от трета степен винаги има такъв. Най-често се среща при деца с хипотонична (дефицитна на сол) дехидратация и много по-рядко с хипертоничен. Въпреки това, развитието на

Тежката циркулационна недостатъчност под формата на хипотемичен шок зависи не само от обема на загубената течност, но и от скоростта и скоростта на дехидратация. Виждали сме случаи, когато след следващото, но много изобилно, водно движение на червата при деца или неконтролируемо повръщане, се развиха симптоми на шок, които се проявяват външно под формата на изразена цианоза, загуба на съзнание, прострация и дихателна недостатъчност. Явленията на токсемия и недостатъчност на органа (мултиорганите) са до известна степен винаги присъстващи при деца с ФК, но те се проявяват ясно, тъй като дехидратацията изчезва от деца.

Както и невротоксикозата, токсикозата с ексикоза, по наше мнение, не е усложнение, а е неразделна част от основното заболяване, характеризиращо неговата тежест, например: „Салмонелозен тиф, ентероколит, тежка форма, токсикоза с ексикоза от 2 градуса, изотоничен тип, хиповолемичен шок. "; "Ротавирусна инфекция, гастроентерит, умерена форма, дехидратация от 1 степен, хипертоничен тип."

След елиминирането на анхидридната хиповолемия и клиничните симптоми на тежка дехидратация (обикновено на 1-2-ия ден от интензивното лечение), признаците на токсемия могат да продължават и понякога да се увеличават. В такива случаи сегашната диагноза на заболяването използва формулировка, която обосновава посоката на терапията, например: „Чревна инфекция със смесена етиология (стафилокок, протеи), ентерит, тежка форма, ранен пост-шоков период, токсемия 1 степен”. Могат да възникнат симптоми на остра органна или органна недостатъчност, което се отразява в диагнозата, както следва: „Клебсиел, тежка форма, множествена органна недостатъчност, токсемия на степен 3” или „Шигелоза, тип 1, тежка форма, ОРЗ в стадия на анурия”.

Клинична дехидратация при деца. В клиничната картина на токсикоза с екзикози, на преден план излизат признаците на дехидратация, нарушена нервна дейност и сърдечно-съдовата система.

Дехидратация 1 степен. Поведението на децата се характеризира с обща възбуда, редуваща се с летаргия. Емоционалният статус е умерено депресиран и се характеризира със сухота на лигавиците, кожата, малък спад на голям шрифт, очни ябълки. Загубата на телесно тегло обикновено не надвишава 5%. Кожата на бебето е бледа. Тюргора на тъканта е леко намален, кожната гънка е еластична, изглажда се достатъчно бързо. Сърдечните звуци не се променят. Пулс ритмичен, добър пълнеж, може да надвишава нормата с 20-30 удара за 1 минута. Централното венозно налягане се намалява, но обикновено се записва в областта на положителните стойности (0-4 cm aq. Art.). АД в нормалните граници или леко повишен. Може да има лека хипервентилация. В повечето случаи нивото на натрия и осмотичното налягане в кръвната плазма са в нормалните граници. Коагулацията на кръвта е умерена (хематокрит с 0,05 - 0,08 l / l надвишава нормалната = 0,36-

0, 40 l / l). Има тенденция към хиперкоагулация на кръвта.

Дехидратация 2 градуса. Поведението на децата се характеризира с остра летаргия. Съзнанието е потиснато до степента на консенсус, повърхностен сопор. Апетитът значително намалява, често достига степента на анорексия. Често има голяма жажда. Симптомите на ексикоза са ясно изразени: суха кожа и лигавици (език "като четка"), отчетлива рецесия на голям извор и очни ябълки. Загуба на телесно тегло в диапазона 6-10%. Кожата е рязко бледа с наличието на упорито "мрамор", акроцианоза. Дисталните ръце и крака са студени на допир. Turgor на тъканите се намалява, пъти се сгъва бавно, е възможно пастообразни тъкани. Приглушен сърдечен звук, наблюдава се тахикардия, пулсът надвишава възрастовата норма с 30-50 удара за 1 минута. CVP е отрицателен, кръвното налягане е повишено или умерено ниско. Тахипнея. Метеоризъм от първа степен или депресия на корема. Олигурия. Хематокритът рязко се повишава (0.08-0.15 по-високо от нормалното). Хиперкоагулацията е явна или скрита. Концентрацията на натрий може да варира във всяка посока или да бъде в нормалните граници. Осмоларната плазма достига 300-310 my / l.

Дехидратация 3 градуса. Децата са адинамични и безразлични към заобикалящата ги среда. Типичен ступор или кома, която се наблюдава по-често в терминалния стадий на заболяването. Възможни хипокалцемични конвулсии. Симптомите на дехидратация са изразени: чертите на лицето са заострени, очните ябълки, голямата фонтанела, зоната на брадичката са потънали, склерата (студена на допир, восъчен цвят) пастозност в областта на бедрата, предната коремна стена, поясницата често се открива. Склерата е суха, няма сълзи, клепачите не се затварят и следователно пациентът „гледа през нас като през стена“, отбелязва се фиксирането на погледа в центъра. Turgor тъкан драстично намалява. Сгънете почти не завърши, "струва". Кожата е бледожълт цвят с ясно изразено олово, земен нюанс или сиво с упорито мрамор по цялата повърхност на повърхността на кожата. На допир кожата може да е леко лепкава (често с рязко намаляване на концентрацията на натрий в кръвната плазма). Открива се слизестата мембрана на устата или рязко суха или в устата на деца вискозен слуз, често кафяв цвят. Телесната температура обикновено е под нормалната. Загубата на тегло надвишава 10%. CVP е отрицателен, систоличното кръвно налягане е ясно намалено, често под 60 mm Hg. Чл. В белите дробове се чуват влажни, предимно малки хрипове, възможно е да се идентифицират хиповентилационни места. Анорексия, няма жажда. Чревната перисталтика може да бъде депресирана с развитието на чревна пареза. Характерни са хипонатремия и хипокалиемия, но плазменият осмоларитет е почти винаги по-висок от 300 промивания / l. Хематокритът се променя, но неговият размер не винаги отразява степента на хемоконцентрация, дължаща се на анемия, която не е необичайна за тези пациенти. Коагулация на кръвта. Анурия с продължителност повече от 4-

Опитахме се да идентифицираме основните клинични признаци на дехидратация, които лекарят обикновено обръща внимание при изследване на пациенти с чревни инфекции и ги представя под формата на маса. 60.

Принципите на ТЕ терапията са представени в Таблица. 61.

Кома: класификация, признаци, принципи на лечение

Кома е състояние на пълна липса на съзнание, когато човек не реагира на нищо. В кома, никакъв стимул (нито външен, нито вътрешен) е в състояние да съживи човек. Това е животозастрашаваща реанимация, защото в допълнение към загубата на съзнание комата е съпроводена от дисфункция на жизнените органи (дишане и сърдечна дейност).

В състояние на кома човек не е наясно нито със света, нито със самия себе си.

Кома винаги е усложнение от всяко заболяване или патологично състояние (отравяне, травма). Всички коми имат редица общи симптоми, независимо от причината за тяхното възникване. Но има различия в клиничните симптоми с различни видове кома. Третирането с кома трябва да се извършва в интензивното отделение. Целта му е да поддържа жизнените функции на тялото и да предотвратява смъртта на мозъчната тъкан. От тази статия ще научите какви са комата, как се характеризират и какви са основните принципи на лечение на коматозните състояния.

Какво е основата на кома?

Кома се основава на два механизма:

двустранно дифузно увреждане на мозъчната кора;
първична или вторична лезия на мозъчния ствол с ретикуларна формация, намираща се в нея. Ретикуларната формация поддържа тонуса и активното състояние на мозъчната кора. Когато ретикуларната формация е “изключена”, дълбокото инхибиране се развива в мозъчната кора.

Първична лезия на мозъчния ствол е възможна при такива състояния като инсулт, травматично увреждане на мозъка, туморен процес. Второстепенни нарушения настъпват с метаболитни промени (с отравяне, ендокринни заболявания и др.).

Може би комбинация от двата механизма за развитието на кома, която най-често се наблюдава.

В резултат на тези нарушения нормалното предаване на нервните импулси между мозъчните клетки става невъзможно. В същото време, координацията и координираните дейности на всички структури се губят, те преминават към автономна работа. Мозъкът губи управленските си функции над целия организъм.

Класификация com

Кома обикновено се разделя на различни знаци. Най-оптимални са двете класификации: по каузален фактор и по степента на депресия на съзнанието (дълбочина на кома).

При разделяне по каузален фактор всички кома условно се класифицират в кома с първични неврологични нарушения (когато процесът в самата нервна система служи като основа за развитието на кома) и вторични неврологични нарушения (когато увреждане на мозъка се наблюдава индиректно по време на патологичен процес извън нервната система). Познаването на причината за комата ви позволява да определите правилно тактиката на лечение на пациента.

Така, в зависимост от причината, която е довела до развитието на кома, съществуват такива видове кома: неврологичен (първичен) и вторичен генезис.

Неврологичен (първичен) генезис:

травматично (с травматично увреждане на мозъка);
цереброваскуларен (при остри съдови кръвоносни нарушения в мозъка);
епилептичен (резултат от епиприпи);
менингоенцефалит (резултат от възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани);
хипертония (поради тумор в мозъка и черепа).

Второ поколение:

ендокринната (диабетна при захарен диабет (има няколко вида), хипотиреоидна и тиреотоксична при заболявания на щитовидната жлеза, хипокортикоиди при остра надбъбречна недостатъчност, хипопитутарна дефицит на хипофизни хормони);
токсични (с бъбречна или чернодробна недостатъчност, с отравяне с вещества (алкохол, наркотици, въглероден оксид и др.), с холера, с предозиране на лекарства);
хипоксични (с тежка сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, с анемия);
кома, когато е изложена на физически фактори (термична при прегряване или преохлаждане, при токов удар);
кома със значителен недостиг на вода, електролити и храна (гладни, с непоколебимо повръщане и диария).

Според статистиката най-честата причина за ком-развитието е инсулт, на второ място е предозирането на наркотици, а на трето място е захарният диабет.

Необходимостта от съществуването на втората класификация се дължи на факта, че самият причинителен фактор не отразява тежестта на състоянието на пациента в кома.

В зависимост от тежестта на състоянието (дълбочина на депресия на съзнанието) е обичайно да се разграничават следните видове бучки:

I степен (лека, субкортикална);
II степен (умерена, предна, „хиперактивна”);
III степен (дълбока, постростична, "мудна");
IV степен (отвъд, терминал).

Рязкото разделяне на кома е доста трудно, тъй като преходът от един етап към друг може да бъде много бърз. Тази класификация се основава на различни клинични симптоми, които съответстват на определен етап.

Признаци на кома

Кома I степен

Тя се нарича субкортикална, тъй като на този етап се наблюдава инхибиране на активността на мозъчната кора и обезвреждане на по-дълбоките части на мозъка, наречени субкортикални образувания. Характеризира се с такива прояви:

чувство, че пациентът е в сън;
пълна дезориентация на пациента на мястото, времето, личността (невъзможно е да се раздвижи пациентът);
липса на отговори на поставените въпроси. Може би нечленоразделно мъркане, правейки различни звуци извън досег с това, което се случва отвън;
липсата на нормална реакция на болезнен дразнител (т.е., реакцията е слаба и много бавна, например, когато иглата се инжектира с игла, пациентът не го изтегля незабавно, а само леко се огъва или отпуска известно време след прилагане на дразнене на болката);
Практически отсъстват спонтанни активни движения. Понякога смучене, дъвчене, преглъщане може да се прояви като проявление на рефлексите на мозъка, които обикновено се потискат от мозъчната кора;
увеличава се мускулния тонус;
дълбоки рефлекси (коляно, ахилесово и др.) се увеличават и повърхностни (роговични, плантарни и други) са потиснати;
възможни са патологични симптоми на ръцете и краката (Бабински, Жуковски и др.);
реакцията на зеницата на светлината се запазва (стеснява), примигва, спонтанни движения на очните ябълки могат да се наблюдават;
липса на контрол върху дейността на тазовите органи;
обикновено се запазва самостоятелното дишане;
от страна на сърдечната дейност се наблюдава повишаване на сърдечната честота (тахикардия).

Кома II степен

На този етап активността на субкортикалните образувания се инхибира. Аномалии се спускат до предните секции на мозъчния ствол. Този етап се характеризира с:

появата на тонични конвулсии или периодични тревоги;
липса на речева дейност, невъзможен е вербален контакт;
рязко отслабване на реакцията към болка (леко движение на крайника при инжектиране);
потискане на всички рефлекси (повърхностни и дълбоки);
стесняване на зениците и тяхната слаба реакция към светлина;
повишена телесна температура;
прекомерно изпотяване;
резки колебания в кръвното налягане;
тежка тахикардия;
дихателна недостатъчност (с паузи, със спирания, шумни, с различна дълбочина на вдишване).

Кома III степен

Патологичните процеси достигат до продълговатия мозък. Рискът за живота се увеличава и прогнозата за възстановяване се влошава. Етапът се характеризира със следните клинични характеристики:

защитните реакции в отговор на болезнен стимул се губят напълно (пациентът дори не движи крайника си в отговор на инжекция);
липсват повърхностни рефлекси (по-специално роговични);
има рязко намаляване на мускулния тонус и сухожилни рефлекси;
зениците са разширени и не реагират на светлина;
дишането става плитко и аритмично, малко продуктивно. Допълнителни мускули участват в дишането (мускулите на раменния пояс), което обикновено не се наблюдава;
понижава се кръвното налягане;
възможни са периодични конвулсии.

IV степен кома

На този етап няма признаци на мозъчна активност. Той се проявява:

липса на всички рефлекси;
максимално възможното разширяване на учениците;
мускулна атония;
липса на спонтанно дишане (само изкуствената вентилация на белите дробове подпомага осигуряването на кислород към тялото);
кръвното налягане пада до нула без лекарство;
понижение на телесната температура.

Постигането на кома IV степен има висок риск от смърт, приближава се до 100%.

Трябва да се отбележи, че някои от симптомите на различните стадии на кома могат да се различават в зависимост от причината за комата. В допълнение, някои видове коматозни състояния имат допълнителни признаци, в някои случаи са диагностични.

Клинични особености на някои видове ком

Цереброваскуларна кома

Тя винаги се превръща в резултат от глобална съдова катастрофа (исхемичен или хеморагичен инсулт, руптура на аневризма), поради което се развива внезапно, без прекурсори. Обикновено съзнанието се губи почти мигновено. В същото време пациентът има червено лице, дрезгаво дишане, високо кръвно налягане, интензивен пулс. В допълнение към неврологичните симптоми, характерни за коматозното състояние, се наблюдават фокални неврологични симптоми (например изкривяване на лицето, надуване на една буза при дишане). Първият стадий на кома може да бъде придружен от психомоторна възбуда. Ако се появи субарахноидален кръвоизлив, тогава се определят положителни менингеални симптоми (скованост на мускулите на шията, Керниг, симптоми на Брудзински).

Травматична кома

Тъй като обикновено се развива в резултат на тежка травматична мозъчна травма, на главата на пациента може да се открие увреждане на кожата. Може да има кървене от носа, ухото (понякога изтичане на CSF), кръвонасядания около очите (симптом на "очила"). Много често учениците имат различен размер от дясно и от ляво (анизокория). Също така, както при цереброваскуларната кома, има фокални неврологични признаци.

Епилептична кома

Обикновено това е резултат от повтарящи се епизоди един по един. С тази кома лицето на пациента придобива синкав оттенък (ако атаката е съвсем нова), зениците стават широки и не реагират на светлина, следи от ухапване на езика, пяна на устните са възможни. Когато пристъпите спрат, учениците са все още широки, мускулният тонус намалява, рефлексите не се причиняват. Има тахикардия и бързо дишане.

Менингоенцефалитна кома

Това се случва на фона на съществуващо възпалително заболяване на мозъка или на неговите мембрани, поради което е рядко внезапно. Винаги има повишаване на телесната температура, различна тежест на менингеалните признаци. Възможен обрив по тялото. В кръвта има значително увеличение на съдържанието на левкоцити и ESR, и в цереброспиналната течност - увеличаване на количеството на протеини и левкоцити.

Хипертонична кома

Възниква в резултат на значително повишаване на вътречерепното налягане в присъствието на допълнително образование в черепната кухина. Кома се развива поради компресия на някои части на мозъка и задържането му в отрязването на лъскаво-мозъчния нюанс или големия тилен отвор. Тази кома е придружена от брадикардия (забавяне на сърдечната честота), намаляване на дихателната честота и повръщане.

Чернодробна кома

Развива се постепенно на фона на хепатит или цироза на черния дроб. От пациента идва специфичен мирис на черния дроб (миризмата на "сурово месо"). Кожата е жълта, с кръвоизливи на точки, понякога надраскване. Сухожилията се повдигат, могат да се появят припадъци. Кръвното налягане и сърдечната честота са ниски. Учениците са разширени. Черният дроб на пациента е увеличен. Може да има признаци на портална хипертония (например, "главата на медузата" - разширяването и изкривяването на подкожните вени на корема).

Бъбречна кома

Тя също се развива постепенно. От пациента излъчва миризмата на урина (амоняк). Кожата е суха, бледо сива (като мръсна), със следи от надраскване. Има оток в лумбалната област и долните крайници, подпухналост на лицето. Кръвното налягане е ниско, сухожилните рефлекси са високи, учениците са тесни. Възможни са неволни мускулни трепвания в отделни мускулни групи.

Алкохолна кома

Постепенно се развива със злоупотребата с алкохол и приемането на твърде голяма доза. Естествено, има миризма на алкохол (обаче трябва да се има предвид, че ако има такъв знак, комата може да е различна, например, травматична. Само човек може да пие алкохол преди нараняване). Пулсът се повишава и кръвното налягане намалява. Кожата е червена, мокра от пот. Мускулен тонус и рефлекси са ниски. Учениците са тесни.

Кома с отравяне с въглероден окис

Тази кома е придружена от тахикардия с ниско кръвно налягане, плитко дишане (възможна е респираторна парализа). Характеризира се с широки зеници без реакция на светлина. Много специфичен симптом е тена и лигавиците: черешово червено (този цвят се получава от карбоксигемоглобин), крайниците могат да бъдат синкави.

Кома при отравяне с хипнотици (барбитурати)

Комата се развива постепенно, като продължение на съня. Характеризира се с брадикардия (ниска сърдечна честота) и ниско кръвно налягане. Дишането става плитко и рядко. Бледа кожа. Рефлекторната дейност на нервната система е толкова потисната, че реакцията към болката е напълно отсъстваща, не се предизвикват сухожилни рефлекси (или те са рязко отслабени). Повишено слюноотделяне.

Кома с предозиране на наркотици

Характеризира се с понижаване на кръвното налягане, намаляване на сърдечната честота, слаб пулс и плитко дишане. Устните и върховете на пръстите са синкави, кожата е суха. Мускулният тон драматично отслабва. Характеризира се с така наречените "точки" ученици, така че те са стеснени. Може да има следи от инжектиране (въпреки че това не е необходимо, тъй като методът за употреба на наркотици може да бъде, например, интраназален).

Диабетна кома

Би било по-правилно да се каже не кома, а кома. Защото може да има няколко от тях с диабет. Те са кетоацидотични (с натрупване на метаболитни продукти от мазнини в кръвта и повишаване на нивото на глюкозата), хипогликемични (с понижение на глюкозата и излишък на инсулин), хиперосмоларни (с тежка дехидратация) и лактицидемични (с излишък на млечна киселина в кръвта). Всеки от тези видове има свои клинични характеристики. Така например, при кетокиселинна кома има миризма на ацетон от пациента, кожата е бледа и суха, зениците са стегнати. Когато хипогликемичната кома чужди миризми от пациента не се усеща, кожата е бледа и влажна, а зениците са разширени. Разбира се, при определяне на вида на диабетната кома, допълнителната роля се играе от допълнителни изследователски методи (количеството на глюкозата в кръвта, в урината, наличието на ацетон в урината и др.).

Принципи на лечението com

Кома е условие, което на първо място изисква спешни мерки за поддържане на жизнената активност на организма. Тези мерки се вземат независимо от причината, причинена на кого. Основното нещо е да не се позволи на пациента да умре и да се спасят мозъчните клетки колкото е възможно повече от увреждане.

Мерките, които осигуряват жизненоважни функции на тялото, включват:

подкрепа за дишане. Ако е необходимо, дихателните пътища се реорганизират, за да се възстанови тяхната пропускливост (чужди тела се отстраняват, потъналият език се изправя), въздушен канал, кислородна маска и се извършва изкуствено дишане;
подкрепа на кръвоносната система (използване на средства, които повишават кръвното налягане по време на хипотония и намаляват хипертонията; означава, че нормализират сърдечния ритъм; нормализират обема на циркулиращата кръв).

Симптоматични мерки се прилагат и за отстраняване на съществуващите нарушения

големи дози витамин b₁ ако подозирате отравяне с алкохол;
антиконвулсивни лекарства при наличие на припадъци;
антиеметични лекарства;
успокоителни, когато са възбудени;
инжектира се интравенозна глюкоза (дори ако причината за комата не е известна, тъй като рискът от мозъчно увреждане от ниско ниво на глюкоза в кръвта е по-висок, отколкото от висок. Въвеждането на определено количество глюкоза с високи нива в кръвта няма да причини много вреда);
стомашна промивка в случай на съмнение за отравяне с лекарства или нискокачествена храна (включително гъби);
лекарства за намаляване на телесната температура;
при наличието на признаци на инфекциозен процес е показано употребата на антибиотици.

При най-малкото подозрение за нараняване на шийните прешлени (или ако е невъзможно да се изключи), е необходимо стабилизиране на тази област. Обикновено за тази цел се използва гума с яка.

След установяване на причината за комата, те лекуват основното заболяване. Тогава специфичната терапия, насочена срещу специфична болест, вече е предписана. Това може да бъде хемодиализа при бъбречна недостатъчност, въвеждане на налоксон при предозиране на лекарства и дори хирургична намеса (например при хематом на мозъка). Видът и количеството на терапевтичните мерки зависят от установената диагноза.

Кома е животозастрашаващо усложнение на редица патологични състояния. Тя изисква незабавна медицинска помощ, тъй като тя може да бъде фатална. Сортове, за които има много, поради големия брой патологични състояния, които могат да се усложнят от тях. Лечението на кома се извършва в интензивното отделение и има за цел да спаси живота на пациента. Освен това, всички дейности трябва да гарантират запазването на мозъчните клетки.

Кома при инфекциозни заболявания

Кома е животозастрашаващо състояние на увреждане на съзнанието, причинено от увреждане на специфични мозъчни структури и се характеризира с пълната липса на контакт на пациента с външния свят. Причините за възникването му могат да се разделят на метаболитни (отравяния чрез метаболитни или химични съединения) и органични (за които разрушаването на мозъчните области). Основните симптоми са безсъзнание и отсъствие на реакции за отваряне на очите дори до силни стимули. При диагнозата кома, КТ и ЯМР играе важна роля, както и лабораторни изследвания на кръвта. Лечението основно включва справяне с основната причина за развитието на патологичния процес.

Кома е един от видовете нарушено съзнание, при което пациентът е напълно извън контакт с външния свят и умствената дейност. Това състояние е толкова дълбоко, че пациентът не може да бъде отстранен от нея дори с помощта на интензивна стимулация.

В коматозно състояние пациентът винаги лежи със затворени очи и не ги отваря нито за звук, нито за болка. Това е, че комата е различна от другите видове нарушения на съзнанието. Всички други признаци: наличието или отсъствието на спонтанни движения, запазени или избледнели рефлекси, способността да се диша самостоятелно или пълно привързване към апарата за поддържане на живота - зависи единствено от причината, поради която пациентът е попаднал в коматозно състояние и степента на депресия на нервната система.

Не всички, дори много обширни, травматични мозъчни лезии могат да причинят кома. За неговото възникване е необходимо да се повредят определени области, които са отговорни за будността, съзнателно преведени от древна гръцка кома, означава „дълбок сън”.

Причини за кома

Кома не е самостоятелно заболяване, тя е сериозно усложнение на централната нервна система, което се основава на увреждане на нервните пътища. Мозъчната кора възприема сигналите за околния свят не директно, а чрез ретикуларна формация. Той преминава през целия мозък и е филтър, който систематизира и преминава през себе си нервни импулси. Ако клетките на ретикуларната формация са повредени, по-високата част на мозъка губи връзката си с външния свят. Човек попада в състояние, наречено кома.

Нервните влакна на ретикуларната формация могат да бъдат повредени директно чрез физически средства и поради ефектите на различни химикали. Физически щети могат да възникнат при състояния като мозъчен инсулт, травма (огнестрелна рана, натъртване, кръвоизлив). Химични съединения, които причиняват увреждане на нервните клетки на ретикуларната формация, се разделят на 2 вида: 1) вътрешни, които са метаболитни продукти и се образуват в резултат на заболявания на вътрешните органи; 2) външни, които навлизат в тялото отвън.

Вътрешни вредни фактори са: намалено съдържание на кислород в кръвта (хипоксия), високи или ниски глюкозни и ацетонни тела (със захарен диабет), амоняк (с тежки чернодробни заболявания). Външна интоксикация на нервната система може да настъпи при предозиране на наркотични вещества, хапчета за сън, отравяне с невротропни отрови, излагане на бактериални токсини при инфекциозни заболявания.

Специален вреден фактор, който съчетава признаци на физическо и химическо увреждане на ретикуларната формация, е повишаване на вътречерепното налягане. Това се случва при травматично увреждане на мозъка, тумори на централната нервна система.

Кома класификация

Кой може да бъде класифициран в 2 групи от критерии: 1) в зависимост от причината, която е причинила; 2) нивото на депресия на съзнанието. В зависимост от причините комата се разделя на следните видове: травматични (с травми на главата), епилептични (усложнение с епилептичен статус), апоплексични (в резултат на мозъчен инсулт), менингеални (развиващи се в резултат на менингит), тумори (обемно образуване на мозъка и черепа) ), ендокринна (с понижаване на функцията на щитовидната жлеза, захарен диабет), токсична (с бъбречна и чернодробна недостатъчност).

Това разделяне обаче не се използва често в неврологията, тъй като не отразява истинското състояние на пациента. Класификацията на кома по тежест на увреждане на съзнанието - скалата на Глазко - стана все по-широко разпространена. Въз основа на това е лесно да се определи тежестта на състоянието на пациента, да се изгради схема на спешни медицински мерки и да се предскаже изходът от заболяването. В основата на скалата на Глазко е кумулативната оценка на три показателя на пациента: говор, присъствие на движения, отваряне на очите. Точките се задават в зависимост от степента на тяхното нарушение. По тяхната стойност се оценява нивото на съзнание на пациента: 15 - ясно съзнание; 14–13 - умерено зашеметяващо; 12-10 - дълбоко зашеметяване; 9-8 - спори; 7 или по-малко - кома.

Според друга класификация, която се използва главно от реаниматорите, комата е разделена на 5 степени: прекома; кома I (във вътрешната медицинска литература се нарича ступор); кома II (ступор); кома III (атонична); кома IV (непосилна).

Симптоми на кома

Както вече беше отбелязано, най-важните симптоми на кома, които са характерни за всеки вид кома, са пълната липса на контакт на пациента с външния свят и липсата на умствена дейност. Останалите клинични прояви ще се различават в зависимост от причината за мозъчното увреждане.

Телесна температура Кома, причинена от прегряване, характеризираща се с висока телесна температура до 42-43 ° С и суха кожа. Отравяне с алкохол и хипнотици, напротив, е придружено от хипотермия (телесна температура 32-34 ° С).

Дихателна честота. Бавното дишане възниква при кома при хипотиреоидизъм (ниски нива на хормони на щитовидната жлеза), отравяне с хапчета за сън или лекарства от морфиновата група. Дълбоките дихателни движения са характерни за коматозно състояние на фона на бактериална интоксикация при тежка пневмония, както и за мозъчни тумори и ацидоза, причинена от неконтролиран захарен диабет или бъбречна недостатъчност.

Налягане и пулс. Брадикардия (намаление на броя на сърдечните удари в минута) говори за кома, възникваща на фона на остра патология на сърцето, а комбинацията от тахикардия (увеличаване на броя на сърдечните удари) с високо кръвно налягане показва повишаване на вътречерепното налягане.

Артериалната хипертония е характерна за пациенти в кома, възникнала на фона на инсулт. Ниско налягане се появява при диабетна кома, хипнотично отравяне, масивно вътрешно кървене, миокарден инфаркт.

Цветът на кожата. Червената червена кожа се развива с отравяне с въглероден окис. Сините пръсти и назолабиалният триъгълник показват ниско съдържание на кислород в кръвта (например при задушаване). Натъртване, кървене от ушите и носа, синини под формата на очила около очите са характерни за кома, която се развива на фона на травматична мозъчна травма. Изявена бледа кожа показва коматозно състояние, дължащо се на масивна загуба на кръв.

Контакт с други хора. При сопорите и леката кома са възможни неволни вокализации - като се правят различни звуци от пациентите, това служи като благоприятен прогностичен знак. Когато комата се задълбочава, способността за произнасяне на звуци изчезва.

Гримасите, рефлексното отнемане на ръцете в отговор на болката са характерни за леката кома.

Диагностика на кома

При поставяне на диагноза кома неврологът едновременно решава 2 задачи: 1) да открие причината, която е довела до кома; 2) директна диагностика на кома и нейното разграничаване от други подобни условия.

Открийте причините, по които пациентът попада в кого помага изследването на роднините или минувачите на пациента. Това изяснява дали пациентът е имал предишни оплаквания, хронични заболявания на сърцето, кръвоносните съдове, ендокринните органи. Свидетелите се питат дали пациентът е използвал лекарството, дали до него са открити празни мехури или буркани.

Важна е скоростта на развитие на симптомите и възрастта на пациента. Кома, която е възникнала при млади хора на фона на пълно здраве, най-често показва отравяне с наркотични вещества, хапчета за сън. А при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания на сърцето и кръвоносните съдове може да се развие кома на фона на инсулт или инфаркт.

Инспекцията помага за установяване на предполагаемата причина за кома. Нивото на кръвното налягане, пулсовата честота, дихателните движения, характерните синини, лошия дъх, следите от инжекции, телесната температура - това са признаците, които помагат на лекаря да диагностицира правилната диагноза.

Специално внимание трябва да се обърне на позицията на пациента. Наклонена глава с висок тонус на мускулите на шията показва дразнене на мембраните на мозъка, което се проявява по време на кръвоизливи, менингит. Спазми на цялото тяло или на отделните мускули могат да се появят, ако причината за комата е статус epilepticus, еклампсия (при бременни жени). Отпусната парализа на крайниците показва мозъчен инсулт, а пълната липса на рефлекси показва дълбоко увреждане на голямата повърхност на кората и гръбначния мозък.

Най-важното в диференциалната диагноза на кома от други състояния на нарушено съзнание е изследването на способността на пациента да отвори очите си за звук и дразнене на болката. Ако реакцията на звука и болката се проявява под формата на произволно отваряне на очите, тогава тя не е кома. Ако пациентът, въпреки най-добрите усилия на лекарите, не отвори очи, тогава състоянието се счита за коматозно.

Реакцията на ученика върху светлината подлежи на внимателно проучване. Неговите характеристики не само помагат да се установи изчисленото местоположение на източника на увреждане в мозъка, но и индиректно посочват причината за комата. В допълнение, зеничният рефлекс е надежден прогностичен знак.

Тесни ученици (точки на ученици), които не реагират на светлина, са характерни за алкохолно и наркотично отравяне. Различният диаметър на зениците в лявото и дясното око показва повишаване на вътречерепното налягане. Широки ученици - знак за увреждане на средния мозък. Разширяването на диаметъра на зениците на двете очи, заедно с пълната липса на тяхната реакция към светлината, е характерно за трансценденталната кома и е изключително неблагоприятен знак, показващ бърза смърт на мозъка.

Съвременните технологии в медицината са направили инструментална диагностика на причините за кома една от първите процедури за приемане на всеки пациент с нарушено съзнание. Извършването на компютърна томография (КТ на мозъка) или ЯМР (магнитен резонанс) ви позволява да определите структурните промени в мозъка, наличието на обемни лезии, признаци на повишено вътречерепно налягане. Въз основа на изображенията се взема решение за методите на лечение: консервативна или спешна операция.

Ако не е възможно да се извърши КТ или ЯМР, пациентът трябва да има рентгенография на черепа и гръбначния стълб в няколко проекции.

Биохимичният анализ на кръвта помага да се потвърди или отрече метаболитният (метаболитен неуспех) характер на коматозното състояние. Спешно определяне на нивото на глюкоза, урея, амонячна кръв. И също така определя съотношението на кръвните газове и основните електролити (калиеви йони, натрий, хлор).

Ако резултатите от КТ и ЯМР показват, че няма причини от страна на централната нервна система, способни да въведат пациента в кома, се извършват кръвни тестове за хормони (инсулин, надбъбречни хормони, щитовидна жлеза), токсични вещества (лекарства, хипнотици, антидепресанти), бактериална кръвна култура, Най-важното изследване, което помага да се разграничат видовете на електроенцефалографията (ЕЕГ). При извършване на регистрация на електрически потенциали на мозъка се прави оценка, която позволява да се разграничи кома, причинена от мозъчен тумор, кръвоизлив или отравяне.

Кома лечение

Лечението с кома трябва да се извършва в две посоки: 1) поддържане на жизнените функции на пациента и предотвратяване на мозъчната смърт; 2) борба с основната причина, която е причинила развитието на тази държава.

Поддържането на жизнените функции започва в линейката по пътя към болницата и се провежда при всички пациенти в кома, преди да се получат резултатите от изследването. Тя включва поддържане на дихателните пътища (изправяне на затворения език, почистване на устата и носната кухина от повръщане, кислородна маска, поставяне на дихателната тръба), нормално кръвообращение (прилагане на антиаритмични лекарства, нормализиране на налягането, затворен масаж на сърцето). В интензивното отделение, ако е необходимо, пациентът е свързан с вентилатор.

Въвеждането на антиконвулсивни лекарства в присъствието на припадъци, задължителна интравенозна инфузия на глюкоза, нормализиране на телесната температура на пациента (покриване и покриване на нагревателите по време на хипотермия или борба с треска), стомашна промивка в случай на съмнение за отравяне с наркотици.

Вторият етап от лечението се провежда след подробен преглед и по-нататъшната медицинска тактика зависи от основната причина за комата. Ако това е травма, мозъчен тумор, интракраниален хематом, тогава се извършва спешна хирургична намеса. Когато се открие диабетна кома, нивата на захар и инсулин се вземат под контрол. Ако причината е бъбречна недостатъчност, е показана хемодиализа.

Прогноза за кома

Прогнозата за кома напълно зависи от степента на увреждане на мозъчните структури и причините за това. В медицинската литература шансовете на пациента да излезе от кома се разглеждат като: с преком, кома I - благоприятно, пълно възстановяване е възможно без остатъчни ефекти; кома II и III - съмнителни, т.е. има вероятност за възстановяване и смърт; кома IV - неблагоприятна, в повечето случаи завършва със смъртта на пациента.

Превантивните мерки се свеждат до ранната диагностика на патологичния процес, назначаването на правилните методи на лечение и навременната корекция на състояния, които могат да причинят развитието на кома.

Инфекциозна кома възниква при тежки инфекции на мозъка и неговите мембрани: енцефалит (епидемия, кърлежи, японец) и менингит (епидемия менингококова, вторична гнойна). Менингитът може да усложни грипа, морбили, коремен тиф и други инфекции.

Клинична картина

В типична класическа форма при менингококови инфекции възниква инфекциозна кома. Характерни са висока температура, относителна брадикардия, полиморфен кожен обрив, херпес, фотофобия, болезненост на очните ябълки, схванат врат и положителни симптоми на Kernig, Brudzinsky.

Последните три симптома съставляват менингеалния синдром. Възможно е развитие на припадъци. С хиперакутен, фулминантен, оток и подуване на мозъка се развиват бързо и менингеалният синдром изчезва.

Менингококкемия - менингококов сепсис често се усложнява от менингит. Типичен хеморагичен (условно звездни) обрив с различен диаметър, в центъра на обрива - некроза. Обривът се разпространява върху лигавиците. Има и разпръснати, понякога масивни кръвоизливи във вътрешните органи, а кръвоизлив в надбъбречните жлези води до остра надбъбречна недостатъчност, проявяваща се с тежък, устойчив колапс.

Кома с менингеален синдром може да бъде проява на субарахноидален кръвоизлив, с който често е необходимо да се диференцира менингит. При субарахноидален кръвоизлив няма предишна треска или други признаци на инфекциозно заболяване, кръвното налягане често е повишено.

При съмнение за менингит трябва да се повика специализиран инфекциозен или неврологичен екип, който може да изясни диагнозата, използвайки спинална пункция и хоспитализиране на пациента с менингит в отделението по невроинфекции и пациенти с субарахноидален кръвоизлив в неврологичния или неврохирургичния отдел. Не се препоръчва въвеждането на антибиотици в доболничната фаза.

"Спешно лечение", А.П.Голиков

Инфекциозна кома - симптоми и лечение