Лапароскопия (отстраняване) на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е орган, косвено свързан с процеса на храносмилането. Неговата основна функция е натрупването на постоянно произвеждана жлъчка от черния дроб за последващо доставяне в дванадесетопръстника. Иннервацията на жлъчния мехур, придружена от освобождаването на жлъчката, се появява в отговор на появата на храна в стомаха. Този механизъм позволява да се осигури нормален процес на храносмилане, подобряване на ензимните функции на стомаха и дванадесетопръстника.

Но като се има предвид честотата на хирургичните интервенции, по време на които се премахва жлъчката, възниква естествен въпрос, дали този орган е толкова важен? Здравият жлъчен мехур несъмнено е важен атрибут на храносмилателната система, което не може да се каже за патологично променен орган, който може да наруши работата не само на жлъчната (жлъчно-провеждаща) система и на панкреаса, но и да причини силна болка.

Какво може да обясни увеличаването на броя на хирургичните интервенции за отстраняване на жлъчния мехур? От една страна, това явление се дължи на увеличаване на честотата на патологични дисфункции на стомашно-чревния тракт, поради излагане на вредни фактори като тютюнопушене, лошо качество на храненето и екология. От друга страна, можем да обмислим развитието на лапароскопски хирургични методи, чиято малка инвазивност, незначителни козметични дефекти и кратък период на инвалидност, могат значително да разширят възрастовия диапазон на пациентите, които са решили да премахнат RH.

Обща информация

Независимо от факта, че операциите за отстраняване на жлъчния мехур заемат водещо място в хирургичната практика за повече от 100 години, сравнително скоро са въведени лапароскопски методи на хирургична намеса. Широкото приемане и нарастващата популярност се дължи на относителната им безопасност и висока ефективност. Терминът "лапароскопия" означава естеството на достъпа до оперирания орган, извършван с лапароскоп и други ендоскопски инструменти, вмъкнати в коремната кухина чрез перитонеални пункции.

Отворите за манипулация обикновено имат диаметър, не по-голям от 2 cm, и са оформени с помощта на троакар - пробиващ кух инструмент, през който впоследствие се въвеждат хирургически инструменти. Самият лапароскоп е видео камера, която ви позволява да показвате изображение на изследваната област на монитор. За осъществяване на хирургическа интервенция за отстраняване на ZHP, трябва да извършите 4 пробивания, осигуряващи оптимален достъп до оперираната зона:

• Пъпната. Пункцията се извършва в пъпната гънка, както и над или под пъпа. По правило тази пункция е с най-голям диаметър и се използва за отстраняване на отстранения жлъчен мехур от коремната кухина.
• Епигастриума. Дупката се формира в средата на линията 2 сантиметра надолу от мечовидния процес.
• Пункцията се извършва на предната аксиларна линия, спускаща се на 4–5 сантиметра под ребрата.
• Последната пункция е разположена на средночелукленовата линия на същото разстояние от крайбрежната дъга като предишната.

Тъй като за манипулацията с инструменти е необходимо известно пространство, коремната стена се вдига с помощта на газ, доставян през иглата на Береш с налягане 8–12 mm Hg. Чл. Създаването на газово напрежение в коремната кухина (напрегната пневмоперитонеум) може да се извърши с въздух, инертни газове или азотен оксид, но на практика най-често се използва въглероден диоксид, който лесно се абсорбира от тъканите, което означава, че няма риск от газова емболия.

свидетелство

Основните показания за лапароскопска хирургия за отстраняване на жлъчния мехур (лапароскопска холецистектомия) са холелитиаза и усложнения, проявяващи се на неговия фон, както и други заболявания на ЖХП:

• жлъчнокаменна болест, придружена от силни болки. Появата на болка в присъствието на предварително диагностицирана холелитиаза се счита за абсолютна индикация за холицистектомия. Това се дължи на факта, че по-голямата част от пациентите към момента на появата на втората атака развиват възпалителни усложнения, които усложняват лапароскопската хирургия;
• асимптоматично жлъчнокаменна болест. Премахване на камъни или жлъчен мехур се извършва, когато се открият големи камъни, надвишаващи 2 см в диаметър, тъй като съществува висок риск от изтъняване на стената на жлъчния мехур (образуване на пролежки). Отстраняването на GF е показан също за пациенти, подложени на лечение за затлъстяване (рязко намаляване на теглото подобрява образуването на камъни);
• choledocholithiasis. Усложнения от жлъчнокаменна болест, засягаща около 20% от пациентите и придружена от запушване и възпаление на жлъчните пътища. В допълнение към премахването на масло, обикновено се изисква рехабилитация на каналите и монтаж на дренаж;
• остър холецистит. Заболяването, което възниква на фона на холелитиаза, изисква спешна хирургична намеса, тъй като рискът от развитие на усложнения е изключително висок (разкъсване на стената на утробата, перитонит, сепсис);
• cholesterosis. Среща се в резултат на отлагане на холестерола в жлъчния мехур. Може да възникне на фона на образуването на камъни, както и на самостоятелно заболяване, водещо до пълно нарушаване на функциите му;
• полипи. Показанията за холицитектомия са полипи, които са по-големи от 10 мм или по-малки полипи, които имат признаци на злокачествено новообразувание (васкуларна педикула). Едновременното откриване на полипи и камъни също е индикация за отстраняването на ZH.

Противопоказания

Ако отворена операция за отстраняване на жлъчния мехур, според жизнените показания, може да се извърши на почти всички пациенти, тогава отстраняването чрез лапароскопия се извършва, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания. Абсолютните противопоказания за хирургична интервенция по лапароскопски метод се считат за гранични състояния на пациента, което предполага липса на функции на всякакви жизнени системи (сърдечно-съдови, пикочни), както и некоректни нарушения на свойствата на кръвосъсирването.

Относителните противопоказания трябва да включват състоянието на пациента, неговите физиологични особености, както и техническото оборудване на клиниката и опита на хирурга. Така че списъкът на относителните противопоказания включва:

• перитонит;
• остра холестрок с продължителност повече от 3 дни;
• бременност;
• инфекциозни заболявания;
• атрофичен GI;
• анамнеза за коремни операции;
• голяма херния на предната коремна стена.

обучение

Подготовката за отстраняване на жлъчния мехур включва серия от предоперативни прегледи, както и индивидуална подготовка на пациента. Извършва се комплекс от инструментални и лабораторни изследвания с цел цялостна оценка на състоянието на организма, както и за идентифициране на физиологичните особености на структурата на жлъчния мехур и каналите, идентифициране на възможни усложнения и свързани заболявания.

Списък на диагностичните процедури, които трябва да се извършат преди операцията: лабораторни изследвания на кръв и урина, тестове за хепатит В и С, сифилис, ХИВ, определяне на показатели за кръвосъсирване, биохимичен кръвен тест, ултразвуково изследване на коремната кухина и тазовите органи, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош клетки, EFGDS. Ако е необходимо, могат да бъдат проведени подробни проучвания на жлъчните пътища и жлъчните камъни, използвайки MR-холангиография или ендоскопска холангиопанкреатография.

Индивидуалната подготовка на пациента за операция се състои в спазване на правилата:

• храна, консумирана в деня преди операцията, трябва да бъде лека и нискокалорична;
• последното хранене в деня преди операцията трябва да се проведе преди 18 часа;
• вечерта преди и сутрин преди операцията е необходимо да се почисти червата с клизма;
• вземете хигиеничен душ и премахнете косата в областта на корема и пубиса.

Преди операцията, непосредствената отговорност на лекаря е да информира пациента за продължителността на операцията за отстраняване на жлъчния мехур, кои са основните етапи на холистектомия и какъв е рискът от негативни последствия. Използването на лекарства в навечерието и в деня на операцията, е допустимо, само след консултация с Вашия лекар.

поведение

Лапароскопската холецистектомия се извършва под обща анестезия. По време на операцията се извършва изкуствено дишане. Хирургът се издига наляво от пациента (в някои случаи между разведените крака) и след създаването на интензивен пневмоперитонеум, влиза в троакара и след това в лапароскопа в отвора на пъпната връв. С помощта на видеокамера се изследват органите на коремната кухина и се оценява състоянието и местоположението на жлъчния мехур.

След извършване на инспекционна проверка, главният край на масата се повдига с 20 ° и се накланя наляво, което позволява на стомаха и червата да се преместят настрани и да има свободен достъп до ZH. След това, с помощта на още 3 троакара формират достъп за ендоскопски оперативни инструменти. Заслужава да се отбележи, че няма значителна разлика между лапароскопската и откритата холициктомия.

Техническото представяне на холецистектомията се свежда до следните стъпки:

• Разпределение на ZHP и изрязване на сраствания с близките тъкани.
• Изолиране на жлъчния канал и артерията.
• Подрязване (лигиране) на артерията и тръбата и отрязване на АР.
• Отделяне от черния дроб от черния дроб.
• Екстракция на отстранения орган от коремната кухина.

Отстраняването на камъни в жлъчката се извършва през един от разрезите, които при необходимост се разширяват до 2-3 см. Всички повредени съдове се коагулират (споени) с помощта на електрическа кука. Всички технически детайли на операцията зависят от анатомичните особености на местоположението на черния дроб и жлъчния мехур. Ако жлъчният мехур е увеличен поради холелитиаза, първо отстранете камъните, а след това и треската.

Независимо от факта, че в чужбина се опитват да прибягнат до лапароскопски операции за запазване на органите, при които се отстраняват само камъните, местните експерти отричат ​​предимството на такава хирургическа тактика, тъй като в 95% от случаите възникват рецидиви или усложнения. Ако по време на прегледа или по време на интервенцията се открият противопоказания за лапароскопия, операцията се извършва с отворен достъп.

рехабилитация

Постоперативният период след лапароскопска холецистектомия включва 2-3 часа престой в интензивното отделение, където състоянието на пациента се следи непрекъснато. След потвърждение от персонала на интензивното отделение в задоволително състояние, той се прехвърля в отделението. Докато сте в отделението, пациентът трябва да лежи поне 4 часа.

През целия период на почивка, независимо от това как се чувствате, е забранено да става от леглото, да яде и пие. Ако приемането на храна е позволено само след един ден след операцията, пиенето се разрешава след 5-6 часа. Трябва да пиете обикновена негазирана вода на малки глътки (1-2 глътки едновременно) с интервал от 5-10 минути. Трябва да ставате бавно и в присъствието на медицински персонал. На втория ден след операцията пациентът може да ходи самостоятелно и да яде течна храна.

За периода на възстановяване трябва да се изключи всякаква физическа активност, включително бягане и вдигане на тежести. Целият следоперативен период отнема около 1 седмица, притокът на който се премахва и се изхвърля у дома. По време на рехабилитационния период след отстраняване на жлъчния мехур трябва да се спазват няколко правила:

• ядат в съответствие с препоръките;
• избягвайте запек;
• провеждане на аеробно обучение не по-рано от един месец след операцията и анаеробно - след 6 месеца;
• не вдигайте повече от 5 кг за шест месеца.

Болничният списък трябва да се дава за цялото време на престоя в клиниката, както и за периода на постоперативното възстановяване. Ако работата на пациента включва голямо физическо натоварване, за рехабилитационния период (5-6 месеца), той трябва да бъде прехвърлен на работа в леки работни условия.

диета

Храненето на пациента е един от основните фактори, които позволяват не само да се облекчи състоянието на пациента и да се съкрати периодът на рехабилитация, но и да се помогне на тялото да се адаптира към новите условия на съществуване. Тъй като, въпреки отсъствието на жлъчния мехур, черният дроб продължава да произвежда жлъчка, която започва да се влива в дванадесетопръстника несистематично, е необходимо да се придържат към определени хранителни ограничения, насочени към намаляване интензивността на жлъчното производство и оптимизиране на храносмилателния процес.

В следоперативния период, диетата трябва да се състои от полутечна пречистена храна, която не съдържа мазнини, подправки и груби фибри, например нискомаслени млечни продукти (извара, кефир, кисело мляко), варено настъргано месо, варени зеленчукови пюрета (картофи, моркови). Не можете да ядете маринати, пушени меса и бобови растения (грах, боб), независимо от начина на приготвяне.

В допълнение към въпроса, какво мога да ям, е от голямо значение и колко често трябва да ям? Увеличаването на честотата на приема на храна ще спомогне за нормализиране на храносмилателния процес и ще го адаптира към нови условия. По този начин, 5-7-кратният прием на малки порции храна ще избегне отговора на черния дроб на появата в стомаха на голяма бучка храна и производството на жлъчката ще остане в нормалните граници.
От 3-4 следоперативни дни, можете да отидете на нормална диета, придържайки се към диетата и многообразието на храната, предоставена в таблицата за хранене номер 5.

усложнения

Въпреки големия брой предимства на лапароскопското отстраняване на панкреаса, не може да се изключи рискът от усложнения, основните причини за които са остри състояния на пациента и технически грешки на хирурга

• изтичане на жлъчката от избухване ZH;
• абсцес на черния дроб;
• обструктивна жълтеница;
• кръвоизлив поради съдови увреждания;
• перфорация на коремните органи.

Ако по време на лапароскопската интервенция се появят усложнения, техниката веднага се променя на лапаротомна (отворена). Едно от определящите условия за успешното отстраняване на жлъчния мехур чрез лапароскопия е навременността на търсенето на медицинска помощ, тъй като не винаги е възможно да се извърши интервенция чрез ендоскопски достъп в сложни случаи. Днес лапароскопската холецистектомия може да се извърши в различни клиники, които разполагат с подходящо оборудване и обучени специалисти. Цената на такава операция зависи от няколко фактора: регионът, състоянието на клиниката, категорията на използваното оборудване и може да бъде от 15 до 50 хиляди рубли.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Хирургичната операция за отделяне на жлъчния мехур се нарича холецистектомия. Може да се извърши с помощта на коремни разрези или пробиви в него. В последния случай операцията се нарича лапароскопия. Операцията е по-малко травматична, не изисква дълги съкращения, усложненията са изключително редки.

Анатомични особености на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е малък орган, който е кух вътре и прилича на сак. Той се намира под черния дроб. Балонът има тяло, малък тесен край (врат) и неговото продължение е каналът, който се свързва със същия черен дроб. Те се сливат в една обща - холедоха, която се влива в тънките черва. На кръстопътя на каналите е разположен клапан, който регулира инжектирането на жлъчката.

Горната част на пикочния мехур е в непосредствена близост до черния дроб, долната част - към перитонеума и е покрита с свързващ филм. В средната част на тялото са мускулите, които помагат да се изтласка натрупаната жлъчка. Вътре в пикочния мехур е защитен от лигавиците. Дъното на тялото е в непосредствена близост до стената на корема. Каналите се различават по дължина, количество.

Основната функция на пикочния мехур е в натрупването на жлъчката. Веднага след като бучката на храната е в стомаха, веществото се освобождава в тънките черва. Балонът е рефлексивно празен. Без това тяло можете спокойно да съществувате, но качеството на живот е значително намалено.

Лапароскопска холецистектомия: общо описание

Лапароскопията на жлъчния мехур е хирургично отстраняване на орган. Понякога същият термин се използва и за лечение на образувани конкреции. Основната характеристика на лапароскопията е, че хирургът извършва всички манипулации чрез пункциите, в които са поставени необходимите инструменти. Видимостта вътре в перитонеума осигурява лапароскоп. Това е малка мини-видео камера на дълъг прът, снабдена с ярка фенерче.

В пробитата дупка се вмъква лапароскоп и картината се предава на външен екран. Според него, хирургът е ориентиран по време на операцията. Различни манипулации се извършват от троакарите. Това са малки кухи тръби, в които са поставени необходимите хирургически инструменти. На троакарите има специални устройства. С тяхна помощ се извършват манипулации с инструменти - обгаряне, затягане, рязане и др.

Предимства на лапароскопията в сравнение с лапаротомията

По време на лапаротомията коремната стена се нарязва така, че хирургът да види желания орган. Тази операция се нарича лапаротомна. Преди лапароскопията има много предимства:

• малка следоперативна краткотрайна болка;
• вместо прорези се правят пробиви, които минимално увреждат тъканите;
• херния е изключително рядка;
• Белези или шевове са едва забележими, понякога не са видими.

Също така, лапароскопската хирургия за отстраняване на жлъчния мехур се характеризира с кратък период на възстановяване. Човекът започва да ходи след шест часа. В лечебното заведение тя е от 1 до 4 дни. Възможността за работа се възстановява много бързо. Лапароскопията и лапаротомията имат същата схема на поетапно изпълнение на операцията. И двете се изпълняват в стандартни стъпки.

Видове лапароскопски операции

Лапароскопията на жлъчния мехур е от два вида - изрязване на тялото или извличане на камъни от нея. Вторият вариант обаче почти не се използва по няколко причини:

1. Ако в мехура има много камъни, тогава балонът трябва да бъде отстранен, защото е толкова деформиран, че не може да изпълнява функциите си. В допълнение, тялото редовно ще се разпалва, което води до появата на други патологии.
2. Ако камъните са малки или малки, тогава се предпочитат други методи за тяхното елиминиране - с помощта на лекарства или ултразвук.

Премахването на камъни се нарича също лапароскопия, ако се извършва чрез пункции. Въпреки това, те не са олющени, цялото тяло се отстранява.

Показания и забрани за лапароскопия на пикочния мехур

Лапароскопията се прави за всички разновидности на жлъчнокаменната болест или на нейните усложнения. Показания за хирургическа интервенция са:

• Холецистит - калпулен, а не камък, асимптоматичен (с остра хирургична намеса се извършва в първите дни);
• полипозни формации;
• cholesterosis.

Противопоказано е да се прави лапароскопия на жлъчния мехур с:

• панкреатит;
• цикатрични деформации в областта на шията на органа;
• холецистит: гангренозен, "порцеланов", перфориран;
• онкология или подозрение за това;
• интрахепатална локализация на органи;
• фистули;
• респираторни патологии;
• инсталиран пейсмейкър;
• абсцес;
• сърдечни патологии;
• неясна локализация (или необичайно местоположение) на органи;
• нарушения на кървенето;
• след предишни лапаротомни операции върху перитонеума.

Лапароскопия на жлъчния мехур не се провежда на третия триместър на носене на дете, с портална хипертония, възпаление на коремната стена и тежко затлъстяване. Ако е възможно да се премахне калций по друг начин или да се елиминира патологията чрез медикаменти, операцията временно се отлага.

Подготовка за лапароскопска хирургия

Подготовката за лапароскопия на жлъчния мехур започва след две седмици. Първо се дават OAM и OAK, определя се биохимията, определя се кръвна група, проверява се резусът и се проверява съсирването. Прави се коагуло- и електрокардиограма. Кръв се тества за сифилис, всички видове хепатит и HIV инфекция. От вагината се взема намазка. Ако тестовете са нормални, на лицето се разрешава операция. За да се изключат усложнения, могат да се извършват допълнителни диагностични методи (напр. Ултразвук, КТ и др.).

Седем дни преди процедурата трябва да спрете да приемате лекарства, които засягат кръвосъсирването. Ден преди лапароскопията на жлъчния мехур трябва да започнете да следвате препоръчаната от Вашия лекар диета. В навечерието на операцията вечерята се сервира до полунощ, след което се прави клизма (процедурата се повтаря сутрин).

Задължителни условия и избор на анестезия

Преди извършване на лапароскопия на жлъчния мехур, пациентът се потапя в анестезия (общо). След това се свързва допълнително към апарата за изкуствено дишане. Въздухът влиза в тялото през тръбата. Ако трахеалната анестезия не може да бъде извършена (например за астматици), тя се инжектира във вена.

Техника за отстраняване на жлъчния мехур

След като анестезията работи, тънка тръба се вкарва в стомаха. Премахва съдържанието на тялото. Сондата остава в нея до приключване на операцията и предотвратява проникването на стомашно съдържание в дихателните пътища.

След като устройството е поставено, лицето на пациента е покрито с маска, водеща до устройство за изкуствено дишане. Това е необходимо условие, тъй като въглеродният диоксид, изпомпван в перитонеума, компресира белите дробове, което нарушава тяхната работа.

В пъпа се прави малък разрез. Чрез него се подава газ (обикновено въглероден диоксид) в перитонеума, за да набъбне, което осигурява максимален достъп на инструментите до необходимите органи, докато съседните не се увреждат. В дупката близо до пъпа е вкаран троакар с видеокамера.

В стомаха (отдясно) се правят още три пробиви. В тях се вмъкват троакари, в които се вмъкват необходимите инструменти. Определя се местоположението на балона. Ако наблизо има сраствания, те се отстраняват, за да се освободи органът. Тогава се оказва степента на пълнота на жлъчката на органа.

Ако балонът е пренапрегнат, тогава се срязва една стена. Част от флуида се всмуква през отвора. След това се прилага скоба към разреза. Холедохът се намира и се отрязва, артерията, свързана с пикочния мехур, се освобождава. Тя е закрепена с две скоби, а съдът е нарязан между тях. След това ръбовете са зашити.

Балонът се отрязва от черния дроб. Съдовете, които са започнали да кървят, се изгарят от електрически шок. След това балончето се отделя внимателно от останалите тъкани, като го държи и изважда през дупката в пъпа. Лапароскопът изследва перитонеума отвътре - дали има кървене, жлъчка или променени тъкани в него. Ако са налице, те се отстраняват и съдовете се обгарят. След това в перитонеума се инжектира течен антисептик, за да се изплакне кухината, след което течността се изсмуква.

Всички троакари се отстраняват от пробивите, дупките се зашиват или запечатват. Ако се изисква дренаж - остава един отвор. Тръбата остава в тялото за няколко дни - за отстраняване на остатъчни антисептични вещества. Ако не е необходимо, дренажът не се поставя.

Продължителността на лапароскопската хирургия е 40-90 минути. В случай на тежко кървене, увреждане на органи в близост до пикочния мехур или други трудности, които не могат да бъдат коригирани чрез пункции, перитонеума се отрязва и се извършва обичайната коремна операция.

Премахване на камък

Отстраняването на камъни от пикочния мехур е почти същото като лапароскопията на органа. Операцията се извършва под обща анестезия, лицето е изцяло на изкуствено дишане. След това всички действия се повтарят до въвеждането на троакарите. При откриване на сраствания те се отстраняват.

След това се врязва стената на органа, в нея се вкарва тръба, за да смуче съдържанието. Когато процедурата приключи, разрезът се зашива. След това вътрешността на перитонеума се промива с антисептичен разтвор. Троаките се отстраняват, пробивите се зашиват.

Възстановяване след лапароскопия

След лапароскопия на жлъчния мехур, пациентът постепенно излиза от анестезия. За шест часа той е в покой. След това можете да започнете да се движите, повдигате и преобръщате (без внезапни движения). Още няколко дни се възстановява обичайната дажба.

Лапароскопия на жлъчния мехур: показания за операция, провеждане, рехабилитация след

Лапароскопията на жлъчния мехур е сред най-използваните методи за лечение на съвременната медицина. Холецистектомията (отстраняване на жлъчния мехур) е извършена повече от сто години, но едва от края на миналия век се наблюдава истински пробив в хирургичната техника - развитието на ендоскопско отстраняване на жлъчния мехур.

Броят на пациентите с възпалителни процеси в жлъчните пътища, включително тези с образуване на камъни, непрекъснато се увеличава, а патологията засяга не само възрастното население, но и хората в трудоспособна възраст. В много отношения увеличаването на заболеваемостта е свързано с начина на живот, хранителните навици и лошите навици на съвременния човек.

Провежда се консервативно лечение на холелитиаза и холецистит, но единственият начин за разрешаване на проблема веднъж и завинаги е операцията. До неотдавна основният метод на хирургично лечение беше откритата холецистектомия, която постепенно се заменя с лапароскопия.

Лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур има няколко предимства пред класическата хирургия - ниска травма на тъканите, бърза рехабилитация и рехабилитация, отлични козметични резултати, минимален риск от усложнения. Пациентките с лапароскопия са привлечени от естетичната страна на лечението, която е напълно различна от тази след отворена операция. Никой не иска да ходи с голям, забележим белег в десния хипохондриум или дори по средата на корема, затова самите пациенти са склонни да преминават лапароскопия.

ляво: лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур, дясно: отворена операция

Сред пациентите с лезии на жлъчния мехур и жлъчните пътища повечето са жени, а напоследък се наблюдава „подмладяване“ на патологията, така че липсата на белези по корема е много важен момент от гледна точка на естетиката на лечението. След лапароскопия в местата на въвеждане на троакарите остават едва забележими белези, които в крайна сметка изчезват напълно.

С натрупването на опит от лапароскопските операции и анализирането на резултатите от тях, показанията за този вид лечение са изяснени и разширени, описани са различни техники за отстраняване на жлъчния мехур и е съставен списък на усложненията и противопоказанията. Към днешна дата, лапароскопията на жлъчния мехур се счита за "златен стандарт" при лечението на холецистит и холелитиаза.

Показания и противопоказания за операция

Статистиката показва, че честотата на лапароскопията за патологията на жлъчните пътища непрекъснато се увеличава. Някои изследователи обясняват този факт с прекомерния ентусиазъм за лапароскопския метод, когато част от операциите се извършват според „съмнителни“ индикации, т.е. при пациенти, които понастоящем не се нуждаят от хирургично лечение. От друга страна, същите статистически данни показват, че честотата на холелитиаза и холецистита в целия свят непрекъснато се увеличава, което означава, че увеличаването на броя на интервенциите е съвсем естествено.

Показанията за лапароскопска холецистектомия са почти същите като при отворената операция на ексцизия на жлъчния мехур, въпреки че в началото на овладяването на метода те са били ограничени. Същият остър холецистит не е използван да действа лапароскопски, като предпочита откритата операция да е по-малко рискова. Днес до 80% от пациентите с остро възпаление на пикочния мехур се подлагат на минимално инвазивно лечение.

Беше отбелязано, че резултатът от интервенцията и вероятността от усложнения зависят от опита на хирурга, следователно от по-компетентния и квалифициран специалист, толкова по-широки са неговите индикации за лапароскопска холецистектомия и по-малкото препятствия, които той вижда за използването на тази конкретна техника.

Натрупаният опит и анализ на резултатите от лапароскопията ни позволяват да го препоръчаме на широк кръг пациенти с:

• Хроничен Calculous холецистит, придружен от възпаление на стената на органа и образуването на камъни;
• Остър холецистит със или без калций;
• Холестерол;
• полипоза;
• Носещи камъни (асимптоматично жлъчнокаменна болест).

Основната цел на процедурата е да се премахне патологично променения жлъчен мехур, а калцинозният холецистит е най-честата причина за такива интервенции. Размерът на камъните, техният брой, продължителността на заболяването не трябва да бъде решаващ за избора на операция, поради което при всички останали неща лапароскопията е за предпочитане.

Възможно ли е асимптоматичният пренос на жлъчни камъни да бъде причина за лапароскопия? Този въпрос продължава да се обсъжда. Някои хирурзи препоръчват наблюдение, докато няма симптоми, докато други настояват за отстраняване на пикочния мехур с камъни, като твърдят, че рано или късно може да има пристъп на жлъчна колика, остър холецистит, възпаление в стената на пикочния мехур от продължително пребиваване на камъни в нея, а след това операцията ще бъде показани спешно. Планираната лапароскопия е по-малко рискована и дава по-малко усложнения, така че има смисъл да се отървем от вече засегнатия орган, тъй като самите камъни няма да изчезнат.

Противопоказания за лапароскопия на жлъчния мехур са абсолютни и относителни, общи или локални. Абсолютните противопоказания включват:

1. Декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб и бъбреците, които по принцип възпрепятстват хирургичното лечение и анестезията;
2. Тежки нарушения на кръвосъсирването;
3. Бременността е дългосрочна;
4. Доказан рак на пикочния мехур или канали;
5. Стегнат инфилтрат в областта на шийката на пикочния мехур;
6. Некротични процеси в жлъчния мехур и канал, дифузен перитонит.

Лапароскопията не се препоръчва при пациенти с имплантиран пейсмейкър, не се извършва с гангренозни форми на холецистит, както и при образуване на фистула между жлъчните пътища и червата.

Местните противопоказания могат да бъдат известни на етапа на планиране на интервенцията или могат да бъдат намерени директно по време на изследването на зоната на действие. По този начин, изобилни сраствания и цикатрични промени, интрахепатална локализация на жлъчния мехур и неопластичен растеж, които не са доказани в предоперативната фаза, могат да предотвратят лапароскопията.

Сред относителните противопоказания:

• Превоз на камъни в жлъчните пътища, възпаление на пасажите;
• Остро възпаление на панкреаса;
• "Порцеланов" жлъчен мехур (склерозиран със стенна атрофия);
• Цироза на черния дроб;
• Остър холецистит, когато са изминали повече от 3 дни от началото му;
• Екстремно затлъстяване;
• Преди това се прехвърлят интервенции в областта на планираната лапароскопия, което може да доведе до силен адхезивен процес.

Относителни противопоказания позволяват операцията, но с определени рискове, така че те се вземат предвид индивидуално за всеки пациент. Наличието на пречки пред лапароскопията не означава, че пациентът няма да бъде лекуван. В такива случаи тя ще се състои в открита операция, даваща възможност за добър преглед на района, който се извършва, и по-радикално отстраняване на тъканите (например за рак).

Препарат за лапароскопия

Подготовката на пациента за лапароскопия на жлъчния мехур включва стандартен списък от изследвания, подобен на този за други интервенции. Неприемливо е да се игнорират някои изследвания, като се цитира тази минимално инвазивна интервенция. Преди да се извърши процедурата:

1. Анализи на кръвта и урината - седмица или 10 дни преди планираната дата на операцията;
2. рентгеново;
3. Изследване на хемостаза;
4. Дефиниране на група и Резус аксесоари;
5. Тестове за сифилис, HIV, вирусен хепатит;
6. ЕКГ (за показания и хора от по-старото поколение);
7. Ултразвуково изследване на коремните органи, трябва внимателно да се изследва зоната на предстоящата намеса - пикочния мехур, каналите, черния дроб;
8. Радиоконтрастното изследване на билиарната система - холангиография, цистография, холангиопанкреатография.

Тези проучвания могат да се правят на мястото на пребиваване преди хоспитализация. След като ги попълните, определено трябва да се консултирате с общопрактикуващ лекар, който въз основа на общото състояние на пациента и резултатите от обективни прегледи може да допусне операцията или да оправдае невъзможността му.

При приемане в болницата повечето пациенти вече имат необходимите тестове в ръцете си, което ускорява и улеснява по-нататъшното обучение. В болницата пациентът разговаря с анестезиолога и хирурга, които се определят с вида анестезия, обясняват естеството на предстоящата намеса, още веднъж изясняват наличието на възможни пречки за хирургично лечение.

Пациенти с редица съпътстващи заболявания се лекуват до стабилизиране на състоянието. Лекарства и лекарства, които променят съсирването на кръвта, се отменят. Списъкът с лекарства, които могат да продължат да се вземат при планиране и провеждане на лапароскопия на жлъчния мехур, посочва лекуващия лекар.

За да се улесни следоперативния период, полезно е да се следва диета и да се правят специални упражнения, които да кажат на терапевта в клиниката. Спазването на диетата е едно от най-важните условия за успеха на операциите върху коремните органи.

След пристигане в болницата един или два дни преди избраната дата на лапароскопията, пациентът се съветва да приема леки ястия, които изключват запек и образуване на газ. Последното хранене - не по-късно от 19 часа в навечерието на операцията. Водата също е изключена, но е позволено да се пият няколко глътки, ако се налага да се пият лекарства.

В деня на интервенцията пациентът не може да пие, нито да яде. Нощта преди и от сутринта преди лапароскопия, червата се почистват с клизма, тъй като налагането на пневмоперитонеум и коремни манипулации не са съвместими с напълнените или подути черва.

Преди лягане в навечерието на лапароскопията, пациентът взема душ, обръсва косата от корема, сменя дрехите си. При силно възбуждане са показани леки успокоителни.

Операцията се извършва под обща анестезия, която се състои в въвеждане на интравенозни анестетици, последвани от трахеална интубация за изкуствена вентилация на белодробната тъкан.

Техника на лапароскопска холецистектомия

лапароскопска техника за отстраняване на жлъчния мехур

Лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур включва няколко етапа:

• Въведение в газа на коремната кухина.
• Въвеждане на ендоскопска апаратура чрез пункции (троакари с ножове, форцепс), проверка на структурите на оперираната зона.
• Изборът на пикочния мехур, каналите, кръвоносните съдове и тяхното пресичане, отделянето на пикочния мехур от леглото в черния дроб.
• Екстракция на отделения орган навън, зашиване на кожни пробиви.

Операцията се извършва под обща анестезия, в стомаха се вкарва сонда и се инжектират антибиотици (най-често цефалоспорини) в стомаха за предотвратяване на инфекциозни усложнения.

За да се извърши операцията, пациентът се поставя на гръб с разперени ръце, операционният хирург се превръща в ляво или между краката си (френска поза). Класически, те използват 4 троакара, в технически трудни случаи, може да се наложи една пета, а при прости неусложнени холецистектомии хирургът може да ограничи до три, за да подобри козметичния резултат.

За да се направи преглед на органите в оперираната област, въвежда се въглероден диоксид в корема, повдигайки коремната стена и след това троакари (кухи метални тръби с манипулатори, камера, светлинен водач).

места за вмъкване на троакар по време на лапароскопска хирургия

Първият троакар с видеокамера се вмъква в парабумичната област по средата на линията, с помощта на която лекарят изследва органите. Вторият троакар тече в епигастриума, възможно най-близо до долния край на гръдната кост. Третият и четвъртият троакарите са с допълнителен характер, те се прилагат по средночелузните и предните аксиларни линии под десния крайбрежен арк. Петият троакар се използва, ако е необходимо, за да се премести черния дроб назад и да се постави в левия хипохондрий.

След инсталирането на инструментите, хирургът изследва черния дроб и областта на жлъчния мехур, подчертава последното, ако е необходимо, дисекция на срастванията с коагулатор. За да се премести черния дроб назад, прибиращият механизъм може да се вмъкне през петата пункция на коремната стена.

Дисекцията на перитонеума се прави дистално на общия жлъчен канал, което предотвратява увреждане на чернодробните пасажи, след което влакната и перитонеума се преместват към хепатодуоденальния лигамент, отваряйки кистозната тръба и артерията, които се пречистват и свързват и свързват.

Изключително важно е внимателно да се изолира шийката на жлъчния мехур, без да се увредят чернодробните артерии и каналите. За да направите това, отделете балона по цялата си обиколка, без да дисектирате канала. Хирургът следва две основни правила: не преминавайте през една тубулна структура на тази зона, докато определено не бъде установено какво е то, и се уверете, че две образувания отиват в избрания пикочен мехур - собствения канал и артерията на хранене.

Преди кръстовището върху кистозния канал се поставят метални скоби с подходящ размер и след това се режат с ножици. Балонът се поставя в пластмасов контейнер, доставя се в стомаха през пъпната троакар и след това се отстранява навън.

Лапароскопията на камъните в жлъчния мехур се извършва съгласно същите принципи като нормалното отстраняване на органа. Ако камъните са в пикочния мехур, те се отстраняват заедно с органа. При обструкция на общия жлъчен канал, холедохоскопът и канализацията се използват за почистване на каналите. Операцията е сложна и изисква хирургът да наложи ендохирургични конци.

В някои случаи, по време на лапароскопията, има нужда да се премине към отворена операция. Може да бъде причинено от:

1. Неясна анатомия в оперираната зона;
2. Невъзможността да се изолират елементите на пикочния мехур, каналите и кръвоносните съдове поради силна адхезивна лезия;
3. Откриване по време на операцията на ракова патология, изискваща разширен достъп;
4. Развитието на усложнения по време на лапароскопията (травми на структурите на пикочния мехур, черния дроб, кървенето и др.).

Времето, докато хирургът реши да премине към отворена холецистектомия, не трябва да бъде твърде дълго. Ако половин час е преминал от началото на отделянето на канала на пикочния мехур и резултатът не е постигнат, тогава трябва да пристъпим към лапаротомия, разпознавайки по-нататъшната лапароскопия за нецелесъобразно и запазваща силата и емоционалната стабилност за следващата лапаротомия.

Преходът към открита операция не може да се счита за „поражение” на хирурга, признак за неговата недостатъчна квалификация или професионализъм, тъй като такива решения се вземат, когато са изчерпани всички технически възможности на лапароскопията и трябва да се предотвратят сериозни и дори фатални усложнения.

Конците след лапароскопия на жлъчния мехур са насложени върху кожни пробиви. Поради липсата на голям разрез и шев се постига отличен козметичен резултат, улеснява се постоперативната фаза и рехабилитацията.

Видео: лапароскопска холецистектомия - операционна техника

Постоперативен период и усложнения

Постоперативният период с лапароскопия на жлъчния мехур е коренно различен от този при отворена холецистектомия поради несъмнените предимства на метода под формата на ниска травма и липса на голям разрез.

Още на първия ден след интервенцията пациентът може да бъде физически активиран, няма нужда от легло. Липсата на болка и спазъм на коремните мускули прави възможно да се избегне употребата на наркотични аналгетици. Перисталтиката на червата се възстановява в първите часове след лапароскопията, максималната - до края на първия ден.

Ранното активиране и възстановяване на червата предотвратява развитието на застойна пневмония и разстройства на изпражненията. Антибиотиците се предписват само когато операцията е извършена за остро възпаление на пикочния мехур или по време на лапароскопията, стегнатостта на органа е компрометирана. При неусложнен постоперативен курс няма нужда от инфузионна терапия.

Рехабилитацията след лапароскопия продължава не повече от две седмици. В повечето случаи пациентът може да напусне болницата за 3-4 дни, по-рядко изписването се извършва в края на първата седмица. Човек може да се върне към обикновения живот, работа и спорт след седмица или две след операцията. Лапароскопските отвори изчезват до този момент и рискът от усложнения се свежда до нула.

Усложнения по време на лапароскопията на жлъчния мехур, макар и рядко, но все още се случват. Сред тях най-често се наблюдава кървене, увреждане на чернодробния и общ жлъчен канал, перфорация на стените на стомаха или тънките черва, инфекциозни и възпалителни процеси.

Сред най-сериозните усложнения на следоперативния период е отбелязано изтичането на жлъчката, което е възможно при недостатъчно внимателно подрязване на кистозната канавка. При диагностицирането на изтичане на жлъчката се установява дренаж и пациентът се наблюдава. Повтаряща се операция е възможна в случай на съмнение за перитонит или увреждане на чернодробните жлъчни пътища.

Храненето след лапароскопия е разрешено от втория ден, на първия следоперативен ден е по-добре да се ограничите с течност, за да не натоварвате храносмилателния тракт и да не “смазвате” симптомите на възможни усложнения. Диета след лапароскопия изключва използването на мазни, пържени храни, пушени меса, газирани напитки. Показани са зеленчукови бульони, леки супи, нискомаслени ферментирали млечни продукти, а пресните плодове и зеленчуци трябва временно да бъдат изоставени, за да не се предизвика прекомерно образуване на газ.

Между другото, диетичната храна засяга не само ранния следоперативен период, защото човек до края на живота си ще трябва да живее без резервоар от жлъчка. Черният дроб ще продължи да го произвежда, но няма да има натрупване по едно и също време, така че е препоръчително да се следват прости правила - фракционни ястия на малки порции до 5-7 пъти на ден, отказ от мазни, пържени и пушени ястия, излишък на алкохол и силно кафе, консерви, маринати, печене.

Спортът трябва да бъде възобновен не по-рано от един месец след лапароскопията, започвайки с минимални натоварвания. Също така е необходимо да се ограничи вдигането на тегло - не повече от пет килограма за първите шест месеца. До месец след интервенцията е да се изключи сексуалния живот.

Лапароскопското лечение на заболявания на жлъчния мехур може да се извършва безплатно в редовна държавна клиника. Днес необходимото оборудване се разпространява навсякъде и всеки съвременен хирург трябва да притежава тази техника на холецистектомия.

Възможно е и платено лечение и цената определя по-скоро комфорта на пациента в клиниката, отколкото опита и квалификацията на хирурга. Цената на операцията зависи от нивото на клиниката: в научноизследователски и частни центрове средните 50-90 хиляди рубли, в обикновените градски болници е около 10-15 хиляди.

Прегледи на пациенти, подложени на лапароскопска операция на жлъчния мехур, повечето от тях са положителни поради бързото възстановяване и освобождаване от болницата. Пациентите се справят с незначителни неудобства под формата на болки с ниска интензивност и необходимостта от диета.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Жлъчният мехур играе важна роля в процесите на храносмилането. Но при патологични състояния с възпалителен характер, чието протичане не се коригира с медицинска терапия, органът се отстранява. Човек може да съществува без жлъчния мехур. Лекарите при определяне на тактиката на намеса все повече предпочитат лапароскопията като минимално инвазивна и безопасна опция.

Лапароскопията на жлъчния мехур като вид хирургична интервенция с ниско въздействие е проведена за първи път през 1987 г. от френския хирург Дюбоа. В съвременната хирургия делът на манипулациите под формата на лапароскопия е 50–90% поради тяхната висока ефективност и ниска вероятност от усложнения. Лапароскопията е най-добрият вариант при лечение на жлъчнокаменна болест и други патологични състояния на жлъчния мехур в напреднали стадии.

Предимства и недостатъци на процедурата

Под лапароскопията на жлъчния мехур разберете вида на хирургичната манипулация, по време на която засегнатият орган е напълно изрязан, или патологични образувания (камъни), които са се натрупали в кухината на пикочния мехур и каналите. Лапароскопският метод има няколко съществени предимства:

• ниска инвазивност за пациента - в сравнение с хирургична интервенция от отворен тип, при която се изрязва цялата перитонеална стена, по време на лапароскопията, достъпът до жлъчката за последващо изрязване се извършва след 4 проби с диаметър не повече от 10 mm;
• ниска загуба на кръв (40 ml), а общият кръвен поток и функционирането на съседните органи на перитонеалната кухина не страдат;
• рехабилитационният период е скъсен - пациентът е готов за изписване след интервенцията за 24-72 часа;
• работата на пациента се възстановява след една седмица;
• болка след интервенцията - лека или умерена, може лесно да се отстрани с конвенционалните болкоуспокояващи;
• ниска вероятност за развитие на усложнения под формата на сраствания, поради липсата на пряк контакт на перитонеалните органи с ръцете на лекар, салфетки.

Въпреки многото положителни неща, лапароскопията има недостатък - има много противопоказания за манипулацията.

Видове интервенции, индикации

Лапароскопията на жлъчния мехур се извършва в няколко варианта - лапароскопска холецистектомия, холедохотомия, налагане на анастомози. Лапароскопската холецистектомия е често срещан тип ендоскопска интервенция с изрязване на жлъчния мехур. Основните указания за организацията на интервенцията са:

1. хроничен холецистит, усложнен от образуването на камъни в органната кухина и канали;
2. lipoidoz;
3. остър холецистит;
4. образуване на множество полипи върху жлъчните стени.

Основната индикация за холедохотомия е холелитиаза. В хода на интервенцията хирургът отстранява камъните, които причиняват запушването на жлъчните пътища и стагнацията на жлъчката. В допълнение към холелитиаза, този тип лапароскопия се извършва със стесняване на холедохавия лумен, за да се нормализира развитието на жлъчната секреция и да се извлекат паразити от жлъчните пътища (с лямблиоза, описторхоза).

Показания за налагане на анастомози са идентични - холелитиаза, при която се изрязва пикочния мехур и жлъчният канал се пришива към дванадесетопръстника. Прибягва до налагане на анастомози и при стеноза на жлъчните пътища.

Важна роля в хирургията има диагностичната жлъчна лапароскопия. Интервенцията се извършва с диагностична цел, за да се изяснят и потвърдят заболявания на жлъчния мехур (с персистиращ холецистит с неизвестна етиология), жлъчните пътища и черния дроб. С диагностична лапароскопия се открива наличие на рак в органите на жлъчните пътища, стадия и степента на поникване на неоплазма. Понякога методът се използва за определяне на причината за асцита.

Противопоказания

Всички противопоказания за лапароскопско отстраняване на жлъчката се разделят на абсолютни - хирургичната намеса е строго забранена; и относително - когато може да се извърши манипулация, но с известен риск за пациента.

Лапароскопското изрязване на жлъчния мехур не се извършва, когато:

• тежки патологии на сърдечно-съдовата система (остър инфаркт) поради високата вероятност за смърт на пациента по време на интервенцията;
• инсулт с остро заболяване на мозъчното кръвообращение - на такива пациенти е забранено да дават анестезия;
• обширно възпаление в перитонеалното пространство (перитонит);
• 3-4 триместра от бременността;
• ракови тумори и локални гнойни образувания в жлъчката;
• затлъстяване с излишък на телесно тегло от оптимума с 50–70% (3-4 степен);
• намаляване на съсирването на кръвта, което не е податливо на корекция на фона на медикаменти;
• образуването на патологични съобщения (фистули) между жлъчно-носещите канали и малките (големи) черва;
• изразено белези на тъканите на шията на жлъчния мехур или лигамента, свързващ черния дроб и червата.

Относителните противопоказания за лапароскопско изрязване на жлъчния мехур включват:

1. остър възпалителен процес при холедох;
2. обструктивна жълтеница;
3. панкреатит в острата фаза;
4. Синдром на Mirizzi - възпалителен процес с разрушаване на шийката на жлъчния мехур поради каменна обструкция, стесняване или образуване на фистули;
5. атрофични промени в тъканите на жлъчния мехур и намаляване на размера на тялото;
6. състояние при остър холецистит, ако са изминали повече от 72 часа от началото на възпалителните промени;
7. хирургични манипулации на органите на перитонеалното пространство (ако операцията е извършена преди по-малко от шест месеца).

Подготовка за процедурата

В преобладаващата част от случаите лапароскопията в жлъчката се отнася до планираните интервенции. За да се идентифицират предварително възможните противопоказания и общото състояние на организма, 14 дни преди манипулацията, пациентът се подлага на преглед и издава списък от тестове:

• физически преглед от хирург;
• посещение на зъболекар, терапевт;
• общ анализ на урина, кръв;
• биохимия на кръвта с установяване на редица показатели (билирубин, захар, общ и С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
• установяване на точна кръвна група, Rh фактор;
• кръв за HIV и Wasserman, вируси на хепатит;
• хемостазиограма с откриване на активирано парциално тромбопластиново време, протромботично време и индекс на фибриноген;
• рентгеново;
• ултразвук;
• ретроградна холангиопанкреатография;
• електрокардиография;
• за жени - вагинална намазка на микрофлората.

Операцията за отстраняване на жлъчния мехур с лапароскопски метод ще се извършва само когато резултатите от горните тестове са нормални. Ако има отклонения, пациентът трябва да премине курс на лечение, за да елиминира установените нарушения. Ако пациентът има патология на дихателната и храносмилателната система, след консултация с лекуващия лекар, е възможен курс на лекарствена терапия за премахване на негативните симптоми и стабилизиране на състоянието.

Подготовката за лапароскопия на жлъчния мехур в стационарната единица включва редица последователни събития:

1. в навечерието на хирургичната интервенция, храната на пациента трябва да се състои от храна, която е лесно смилаема, последното хранене - вечеря в 19-00, след като не можете да приемате никаква храна; след 22-00 е забранено използването на течност, включително вода;
2. в деня, в който е планирана операция, яденето на храна и течности е забранено;
3. за да се почистят червата, е необходимо да се правят почистващи клизми - вечер преди интервенцията и сутрин; за по-голяма ефикасност, лаксативи могат да се приемат 24 часа преди операцията;
4. сутрин е необходимо да се извършват хигиенни процедури - да се вземе душ, да се използва бръснач, за да се премахне косата на корема.

В навечерието на операцията лекарите, хирургът, анестезиологът провеждат разговор с пациента, по време на който говорят за предстоящата намеса, анестезия, възможни рискове и негативни последици. Разговорът се провежда под формата на консултация - пациентът може да зададе интересни въпроси. След като пациентът се съгласи писмено с интервенцията и използването на анестезия.

Техника на процедурата

Преди хирургична манипулация на анестезията на жлъчния мехур, най-добрият вариант е общата ендотрахиална анестезия. Освен това е необходима изкуствена вентилация на белите дробове. Предаването на анестезия по време на лапароскопията на жлъчния мехур се извършва чрез вкарване на газ през тръбата. Впоследствие през него се организира вентилаторът. В случаи, когато ендотрахеалната анестезия не е подходяща за пациента, анестезията се осигурява с анестетични инжекции с връзка с вентилатор.

Преди лапароскопска ексцизия на жлъчния мехур на пациента се поставя на операционната маса, в легнало положение. Манипулациите за изрязване на органа по лапароскопски метод се извършват в две версии - американска и френска. Разликата е в местоположението на хирурга по отношение на пациента:

• с американския метод пациентът лежи на гръб, краката се обединяват и хирургът заема мястото отляво;
• с френския метод хирургът е разположен между краката на пациента.

След подаване на анестезията операцията започва директно. За изрязване на жлъчния мехур в процеса на лапароскопията се правят 4 протокола на външната стена на перитонеума, като последователността на тяхното изпълнение е строго определена.

• Първата пункция - точно под (понякога - по-горе) пъпа, лапароскоп се вкарва през дупката в перитонеалната кухина. Нагнетателят в перитонеума се инжектира с въглероден диоксид. Лекарят прави допълнителни пробиви, контролирайки процеса с видеокамера, за да се избегне травмирането на вътрешните органи.
• Втората пункция е направена под гръдната кост, в средната част.
• Третият се прави 40-50 мм надолу от крайните ребра вдясно от въображаема линия, прокарана през средната част на ключицата.
• Четвъртата пункция е в пресечната точка на въображаеми линии, едната от които минава успоредно на пъпа, втората - вертикално от предния край на мишницата.

Ако пациентът има увеличен черен дроб, се изисква допълнителна (5-а) пункция. В съвременната хирургия има специална техника с козметична ориентация, когато операцията се извършва с пункции в 3 точки.

Последователността на отстраняване на тялото:

• троакарите (манипулаторите) се вкарват в перитонеалната кухина чрез пробиви, лекарят оценява местоположението и формата на жлъчката, ако са налице сраствания - те се разрязват, освобождавайки достъпа до пикочния мехур;
• лекарят определя колко е напълнена и напрегната жлъчката, а при прекомерен стрес хирургът премахва излишната течност, като реже стената;
• жлъчният мехур е покрит със скоба, общият жлъчен канал е отрязан, кистозната артерия е притисната и отрязана, полученият лумен е зашит;
• след отрязване от органа на кистозната артерия и общия кистичен канал, жлъчният канал се отделя от чернодробното легло; процесът се извършва бавно с изгаряне на увредени съдове;
• след отделяне на органа, тя се отстранява внимателно от перитонеума през пъпната връв.

Важна стъпка след изрязване на жлъчния мехур е задълбочено изследване на перитонеалната зона с каутеризация на кървящи вени и артерии. В присъствието на тъкан с признаци на разрушаване, остатъците от жлъчните секрети се отстраняват. Проведено измиване на кухината с използване на антисептици. След измиване течността се изсмуква.

Пробиви, останали след интервенцията, шият или лепило. При една пункция оставете дренажна тръба за 24 часа, за да премахнете напълно антисептичната течност. При неусложнени патологии с липса на излив в перитонеума на жлъчката не се установява дренаж. При това отстраняване на тялото се счита за завършено.

Интервенцията за лапароскопска ексцизия на жлъчката продължава не повече от 40-90 минути. Продължителността на лапароскопията зависи от квалификацията на хирурга и тежестта на патологичните нарушения. Опитните хирурзи отстраняват жлъчния мехур с лапароскопия за 30 минути.

Показания за интервенция с достъп до лапаротомия

В хирургичната гастроентерология често се случват ситуации, когато след началото на лапароскопията се появят усложнения, които са били скрити преди това. В такива случаи лапароскопията е спряна и е организирана интервенция с отворен достъп.

Причините за прехода от лапароскопия към лапаротомия:

1. интензивно подуване на жлъчката, предотвратяване на лапароскопията безопасно;
2. обширни сраствания;
3. рак на пикочния мехур и жлъчните пътища;
4. масивна загуба на кръв;
5. увреждане на жлъчните пътища и съседните органи.

Постоперативен период

Лапароскопията на жлъчния мехур се понася от пациентите обикновено в повечето случаи. Пълното възстановяване на организма от операцията във физически и емоционален план отнема 6 месеца. 24 часа след интервенцията пациентът е превързан. Човек може да стане и да се движи след 4 часа операция или за 2 дни - всичко зависи от това как се чувства.

Почти 90% от пациентите, претърпели лапароскопия, са освободени от болницата един ден след процедурата. Но избирателната активност седмица по-късно при контролната инспекция е необходима. Непременно следвайте препоръките в рехабилитационния период:

• храна не може да се яде в продължение на 24 часа след лапароскопия, разрешено е да се пие негазирана вода 4 часа след манипулацията;
• отхвърляне на пола за 14-28 дни;
• рационално хранене за предотвратяване на запек, оптимална диета номер 5;
• антибиотична терапия, предписана от лекар;
• пълно елиминиране на физическата активност за един месец, след което са разрешени леки упражнения, йога и плуване.

Увеличаване на натоварването на лица, които са били подложени на жлъчна ексцизия с лапароскопия, трябва да бъде постепенно. Оптималното натоварване за 3 месеца след интервенцията - увеличението не е повече от 3 кг. През следващите 2 месеца можете да повдигнете не повече от 5 кг.

По препоръка на лекуващия лекар може да бъде предписан курс на физиотерапия (UHF, ултразвук, магнити) за подобряване на регенерацията на тъканите, нормализиране на функционалността на жлъчните пътища. Физикалната терапия се предписва не по-рано от един месец от датата на лапароскопията. След лапароскопия ще бъде полезен курс на прием на витаминно-минерални комплекси (Univit Energy, Supradin).

Болестен синдром след операция

Лапароскопията на жлъчния мехур, поради ниската травма, не предизвиква интензивна болка след манипулация. Болният синдром е слаб или умерен в природата и се отстранява чрез перорален прием на болкоуспокояващи (Кеторол, Нисе, Баралгин). Обикновено продължителността на болкоуспокояването е не повече от 48 часа. За една седмица болката изчезва напълно. Ако синдромът на болката се увеличава - това е тревожен сигнал, който показва развитието на усложнения.

Ако пациентът е бил зашит в областта на пункциите, след като бъдат отстранени (на 7-10 ден), може да възникне дискомфорт и дискомфорт по време на физическа активност и когато коремните мускули са напрегнати - когато червата са изпразнени, кашлица, огънати. Такива моменти напълно изчезват за 2-3 седмици. Ако болката и дискомфортът продължават повече от 1-2 месеца, това показва наличието на други патологии на коремната кухина.

диета

Въпрос за диетата за лапароскопия на жлъчния мехур е важен за пациентите по време на възстановителния период и за следващите 2 години. Целта на диетата е да установи и поддържа оптимално функциониране на черния дроб. След отстраняване на жлъчния мехур, който е важен за храносмилателния тракт, се променя процесът на разреждане на жлъчката. Черният дроб произвежда около 700 ml жлъчни секрети, които при хора с отстранен пикочен мехур незабавно се освобождават в дванадесетопръстника. Има някои трудности с храносмилането, така че диетата е необходима, за да се сведат до минимум негативните ефекти от липсата на жлъчката.

Първият ден след интервенцията да се яде храна е забранен. След 48-72 часа диетата на пациента може да включва зеленчукови пюрета. Разрешава се получаването на месо във варена форма (ниско съдържание на мазнини). Подобна диета се поддържа в продължение на 5 дни. На 6-ия ден на пациента се прехвърля в таблица номер 5.

Храната, когато диета № 5 се основава на фракционен прием на храна, поне 5 пъти на ден, порциите са малки - 200-250 мл всяка. Храната се сервира напълно нарязана, под формата на хомогенно картофено пюре. Важно е да се спазва оптималната температура на доставка на храна - 50-60 градуса. Разрешени опции за топлинна обработка - готвене (включително пара), задушаване, печене без масло.

Лицата, които са преминали през жлъчния камък, трябва да избягват редица продукти:

• храна с висока концентрация на животински мазнини - месо, риба с високо съдържание на мазнини, свинска мас, пълномаслено мляко и сметана;
• всички пържени храни;
• консервирани храни и маринати;
• ястия от карантия;
• подправки и подправки под формата на горчица, горещи кетчупи, сосове;
• Масло торти;
• зеленчуци с груби влакна в суров вид - зеле, грах;
• алкохол;
• гъби;
• силно кафе, какао.

Разрешени продукти:

1. месо и домашни птици с ниско съдържание на мазнини (пилешки гърди, пуйки, филе от зайци), риба (полък, щука);
2. полутечни зърнени храни и гарнитури от зърнени култури;
3. супи върху зеленчуков или вторичен месен бульон с добавка на зърнени храни, тестени изделия;
4. варени зеленчуци;
5. млечни продукти - с нулев и нисък процент на мазнини;
6. сух бял хляб;
7. сладки плодове;
8. мед в ограничени количества.

Диетични масла - зеленчуци (до 70 г на ден) и сметана (до 40 г на ден). Маслата не се използват за готвене, а се прибавят към готовите ястия. Дневната консумация на бял хляб (не пресен, но вчерашен) не трябва да надвишава 250 г. Те ограничават захарта до 25 г на ден. За да се подобрят храносмилателните процеси през нощта, се препоръчва да се вземе чаша кефир със съдържание на мазнини не повече от 1%.

Напитките са позволени компоти, желе от кисели горски плодове, сушени плодове. Режимът на пиене се коригира, въз основа на активността на процеса на жлъчна екскреция - ако жлъчката се изпуска твърде често в дванадесетопръстника, количеството консумирана течност се намалява. При намалено жлъчно производство се препоръчва да се пие повече.

Продължителността на диетата номер 5 за лица, подложени на лапароскопия на жлъчката, е 4 месеца. След това диета постепенно се разширява, като се фокусира върху състоянието на храносмилателната система. След 5 месеца от лапароскопията е позволено да се ядат зеленчуци без топлинна обработка, месо на парчета. След 2 години можете да отидете на общата маса, но алкохолът и мастните храни остават забранени за цял живот.

Последици и усложнения

След изрязване на жлъчния мехур чрез лапароскопия, много пациенти развиват синдром на постхолецистектомия - състояние, свързано с периодичното изтичане на жлъчната секреция директно в дванадесетопръстника. Синдром на постхолецистектомия причинява много дискомфорт под формата на негативни прояви:

• синдром на болка;
• пристъпи на гадене, повръщане;
• оригване;
• горчивина в устата;
• увеличен газ и подуване;
• разхлабени изпражнения.

Невъзможно е напълно да се елиминират проявите на постхолецистектомичния синдром поради физиологичните характеристики на стомашно-чревния тракт, но е възможно да се облекчи състоянието с помощта на корекция на храненето (таблица № 5), медикаменти (Дуспаталин, Дротаверин). Гаденето може да бъде потиснато от приема на минерална вода с алкално съдържание (Боржоми).

Хирургичната операция за отделяне на жлъчката чрез лапароскопия понякога води до редица усложнения. Но честотата на външния им вид е ниска - не повече от 0.5%. Усложненията по време на лапароскопията могат да възникнат както по време на интервенцията, така и след процедурата, в дългосрочен период.

Чести усложнения, произтичащи от операцията:

1. прекомерно кървене се случва, когато големите артерии са увредени и служи като индикация за отворен разрез; оскъдното кървене се спира чрез зашиване или изгаряне;
2. пръскане на жлъчката в коремната кухина поради нараняване на жлъчните пътища;
3. увреждане на червата и черния дроб, при което има бавно кървене;
4. подкожен емфизем - състояние, свързано с образуването на подуване в коремната стена; емфизем се образува, когато газ се инжектира чрез троакар в подкожния слой, а не в перитонеалната кухина;
5. перфорация на вътрешните органи (стомах, черва).

Броят на усложненията, които се появяват след операцията и в дългосрочен план включват:

• перитонит;
• възпаление в тъканите около пъпа (омфалит);
• херния (често се среща при хора с наднормено тегло);
• Разпространението на злокачествен тумор в перитонеалната област и активирането на метастазния процес са възможни при наличие на онкопатология.

Почти всички лица, претърпели отстраняване на жлъчния камък с лапароскопски метод, говорят положително за процедурата. Ниската инвазивност, възстановяването в кратък период от време и минималните шансове за усложнения правят лапароскопията най-добрият вариант за диагностициране и лечение на патологии на жлъчния мехур. Основното за пациента, който трябва да се подложи на лапароскопия, е да се подготви добре за него и да следва медицинските препоръки.