Лапароскопия (отстраняване) на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е орган, косвено свързан с процеса на храносмилането. Неговата основна функция е натрупването на постоянно произвеждана жлъчка от черния дроб за последващо доставяне в дванадесетопръстника. Иннервацията на жлъчния мехур, придружена от освобождаването на жлъчката, се появява в отговор на появата на храна в стомаха. Този механизъм позволява да се осигури нормален процес на храносмилане, подобряване на ензимните функции на стомаха и дванадесетопръстника.

Но като се има предвид честотата на хирургичните интервенции, по време на които се премахва жлъчката, възниква естествен въпрос, дали този орган е толкова важен? Здравият жлъчен мехур несъмнено е важен атрибут на храносмилателната система, което не може да се каже за патологично променен орган, който може да наруши работата не само на жлъчната (жлъчно-провеждаща) система и на панкреаса, но и да причини силна болка.

Какво може да обясни увеличаването на броя на хирургичните интервенции за отстраняване на жлъчния мехур? От една страна, това явление се дължи на увеличаване на честотата на патологични дисфункции на стомашно-чревния тракт, поради излагане на вредни фактори като тютюнопушене, лошо качество на храненето и екология. От друга страна, можем да обмислим развитието на лапароскопски хирургични методи, чиято малка инвазивност, незначителни козметични дефекти и кратък период на инвалидност, могат значително да разширят възрастовия диапазон на пациентите, които са решили да премахнат RH.

Обща информация

Независимо от факта, че операциите за отстраняване на жлъчния мехур заемат водещо място в хирургичната практика за повече от 100 години, сравнително скоро са въведени лапароскопски методи на хирургична намеса. Широкото приемане и нарастващата популярност се дължи на относителната им безопасност и висока ефективност. Терминът "лапароскопия" означава естеството на достъпа до оперирания орган, извършван с лапароскоп и други ендоскопски инструменти, вмъкнати в коремната кухина чрез перитонеални пункции.

Отворите за манипулация обикновено имат диаметър, не по-голям от 2 cm, и са оформени с помощта на троакар - пробиващ кух инструмент, през който впоследствие се въвеждат хирургически инструменти. Самият лапароскоп е видео камера, която ви позволява да показвате изображение на изследваната област на монитор. За осъществяване на хирургическа интервенция за отстраняване на ZHP, трябва да извършите 4 пробивания, осигуряващи оптимален достъп до оперираната зона:

• Пъпната. Пункцията се извършва в пъпната гънка, както и над или под пъпа. По правило тази пункция е с най-голям диаметър и се използва за отстраняване на отстранения жлъчен мехур от коремната кухина.
• Епигастриума. Дупката се формира в средата на линията 2 сантиметра надолу от мечовидния процес.
• Пункцията се извършва на предната аксиларна линия, спускаща се на 4–5 сантиметра под ребрата.
• Последната пункция е разположена на средночелукленовата линия на същото разстояние от крайбрежната дъга като предишната.

Тъй като за манипулацията с инструменти е необходимо известно пространство, коремната стена се вдига с помощта на газ, доставян през иглата на Береш с налягане 8–12 mm Hg. Чл. Създаването на газово напрежение в коремната кухина (напрегната пневмоперитонеум) може да се извърши с въздух, инертни газове или азотен оксид, но на практика най-често се използва въглероден диоксид, който лесно се абсорбира от тъканите, което означава, че няма риск от газова емболия.

свидетелство

Основните показания за лапароскопска хирургия за отстраняване на жлъчния мехур (лапароскопска холецистектомия) са холелитиаза и усложнения, проявяващи се на неговия фон, както и други заболявания на ЖХП:

• жлъчнокаменна болест, придружена от силни болки. Появата на болка в присъствието на предварително диагностицирана холелитиаза се счита за абсолютна индикация за холицистектомия. Това се дължи на факта, че по-голямата част от пациентите към момента на появата на втората атака развиват възпалителни усложнения, които усложняват лапароскопската хирургия;
• асимптоматично жлъчнокаменна болест. Премахване на камъни или жлъчен мехур се извършва, когато се открият големи камъни, надвишаващи 2 см в диаметър, тъй като съществува висок риск от изтъняване на стената на жлъчния мехур (образуване на пролежки). Отстраняването на GF е показан също за пациенти, подложени на лечение за затлъстяване (рязко намаляване на теглото подобрява образуването на камъни);
• choledocholithiasis. Усложнения от жлъчнокаменна болест, засягаща около 20% от пациентите и придружена от запушване и възпаление на жлъчните пътища. В допълнение към премахването на масло, обикновено се изисква рехабилитация на каналите и монтаж на дренаж;
• остър холецистит. Заболяването, което възниква на фона на холелитиаза, изисква спешна хирургична намеса, тъй като рискът от развитие на усложнения е изключително висок (разкъсване на стената на утробата, перитонит, сепсис);
• cholesterosis. Среща се в резултат на отлагане на холестерола в жлъчния мехур. Може да възникне на фона на образуването на камъни, както и на самостоятелно заболяване, водещо до пълно нарушаване на функциите му;
• полипи. Показанията за холицитектомия са полипи, които са по-големи от 10 мм или по-малки полипи, които имат признаци на злокачествено новообразувание (васкуларна педикула). Едновременното откриване на полипи и камъни също е индикация за отстраняването на ZH.

Противопоказания

Ако отворена операция за отстраняване на жлъчния мехур, според жизнените показания, може да се извърши на почти всички пациенти, тогава отстраняването чрез лапароскопия се извършва, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания. Абсолютните противопоказания за хирургична интервенция по лапароскопски метод се считат за гранични състояния на пациента, което предполага липса на функции на всякакви жизнени системи (сърдечно-съдови, пикочни), както и некоректни нарушения на свойствата на кръвосъсирването.

Относителните противопоказания трябва да включват състоянието на пациента, неговите физиологични особености, както и техническото оборудване на клиниката и опита на хирурга. Така че списъкът на относителните противопоказания включва:

• перитонит;
• остра холестрок с продължителност повече от 3 дни;
• бременност;
• инфекциозни заболявания;
• атрофичен GI;
• анамнеза за коремни операции;
• голяма херния на предната коремна стена.

обучение

Подготовката за отстраняване на жлъчния мехур включва серия от предоперативни прегледи, както и индивидуална подготовка на пациента. Извършва се комплекс от инструментални и лабораторни изследвания с цел цялостна оценка на състоянието на организма, както и за идентифициране на физиологичните особености на структурата на жлъчния мехур и каналите, идентифициране на възможни усложнения и свързани заболявания.

Списък на диагностичните процедури, които трябва да се извършат преди операцията: лабораторни изследвания на кръв и урина, тестове за хепатит В и С, сифилис, ХИВ, определяне на показатели за кръвосъсирване, биохимичен кръвен тест, ултразвуково изследване на коремната кухина и тазовите органи, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош клетки, EFGDS. Ако е необходимо, могат да бъдат проведени подробни проучвания на жлъчните пътища и жлъчните камъни, използвайки MR-холангиография или ендоскопска холангиопанкреатография.

Индивидуалната подготовка на пациента за операция се състои в спазване на правилата:

• храна, консумирана в деня преди операцията, трябва да бъде лека и нискокалорична;
• последното хранене в деня преди операцията трябва да се проведе преди 18 часа;
• вечерта преди и сутрин преди операцията е необходимо да се почисти червата с клизма;
• вземете хигиеничен душ и премахнете косата в областта на корема и пубиса.

Преди операцията, непосредствената отговорност на лекаря е да информира пациента за продължителността на операцията за отстраняване на жлъчния мехур, кои са основните етапи на холистектомия и какъв е рискът от негативни последствия. Използването на лекарства в навечерието и в деня на операцията, е допустимо, само след консултация с Вашия лекар.

поведение

Лапароскопската холецистектомия се извършва под обща анестезия. По време на операцията се извършва изкуствено дишане. Хирургът се издига наляво от пациента (в някои случаи между разведените крака) и след създаването на интензивен пневмоперитонеум, влиза в троакара и след това в лапароскопа в отвора на пъпната връв. С помощта на видеокамера се изследват органите на коремната кухина и се оценява състоянието и местоположението на жлъчния мехур.

След извършване на инспекционна проверка, главният край на масата се повдига с 20 ° и се накланя наляво, което позволява на стомаха и червата да се преместят настрани и да има свободен достъп до ZH. След това, с помощта на още 3 троакара формират достъп за ендоскопски оперативни инструменти. Заслужава да се отбележи, че няма значителна разлика между лапароскопската и откритата холициктомия.

Техническото представяне на холецистектомията се свежда до следните стъпки:

• Разпределение на ZHP и изрязване на сраствания с близките тъкани.
• Изолиране на жлъчния канал и артерията.
• Подрязване (лигиране) на артерията и тръбата и отрязване на АР.
• Отделяне от черния дроб от черния дроб.
• Екстракция на отстранения орган от коремната кухина.

Отстраняването на камъни в жлъчката се извършва през един от разрезите, които при необходимост се разширяват до 2-3 см. Всички повредени съдове се коагулират (споени) с помощта на електрическа кука. Всички технически детайли на операцията зависят от анатомичните особености на местоположението на черния дроб и жлъчния мехур. Ако жлъчният мехур е увеличен поради холелитиаза, първо отстранете камъните, а след това и треската.

Независимо от факта, че в чужбина се опитват да прибягнат до лапароскопски операции за запазване на органите, при които се отстраняват само камъните, местните експерти отричат ​​предимството на такава хирургическа тактика, тъй като в 95% от случаите възникват рецидиви или усложнения. Ако по време на прегледа или по време на интервенцията се открият противопоказания за лапароскопия, операцията се извършва с отворен достъп.

рехабилитация

Постоперативният период след лапароскопска холецистектомия включва 2-3 часа престой в интензивното отделение, където състоянието на пациента се следи непрекъснато. След потвърждение от персонала на интензивното отделение в задоволително състояние, той се прехвърля в отделението. Докато сте в отделението, пациентът трябва да лежи поне 4 часа.

През целия период на почивка, независимо от това как се чувствате, е забранено да става от леглото, да яде и пие. Ако приемането на храна е позволено само след един ден след операцията, пиенето се разрешава след 5-6 часа. Трябва да пиете обикновена негазирана вода на малки глътки (1-2 глътки едновременно) с интервал от 5-10 минути. Трябва да ставате бавно и в присъствието на медицински персонал. На втория ден след операцията пациентът може да ходи самостоятелно и да яде течна храна.

За периода на възстановяване трябва да се изключи всякаква физическа активност, включително бягане и вдигане на тежести. Целият следоперативен период отнема около 1 седмица, притокът на който се премахва и се изхвърля у дома. По време на рехабилитационния период след отстраняване на жлъчния мехур трябва да се спазват няколко правила:

• ядат в съответствие с препоръките;
• избягвайте запек;
• провеждане на аеробно обучение не по-рано от един месец след операцията и анаеробно - след 6 месеца;
• не вдигайте повече от 5 кг за шест месеца.

Болничният списък трябва да се дава за цялото време на престоя в клиниката, както и за периода на постоперативното възстановяване. Ако работата на пациента включва голямо физическо натоварване, за рехабилитационния период (5-6 месеца), той трябва да бъде прехвърлен на работа в леки работни условия.

диета

Храненето на пациента е един от основните фактори, които позволяват не само да се облекчи състоянието на пациента и да се съкрати периодът на рехабилитация, но и да се помогне на тялото да се адаптира към новите условия на съществуване. Тъй като, въпреки отсъствието на жлъчния мехур, черният дроб продължава да произвежда жлъчка, която започва да се влива в дванадесетопръстника несистематично, е необходимо да се придържат към определени хранителни ограничения, насочени към намаляване интензивността на жлъчното производство и оптимизиране на храносмилателния процес.

В следоперативния период, диетата трябва да се състои от полутечна пречистена храна, която не съдържа мазнини, подправки и груби фибри, например нискомаслени млечни продукти (извара, кефир, кисело мляко), варено настъргано месо, варени зеленчукови пюрета (картофи, моркови). Не можете да ядете маринати, пушени меса и бобови растения (грах, боб), независимо от начина на приготвяне.

В допълнение към въпроса, какво мога да ям, е от голямо значение и колко често трябва да ям? Увеличаването на честотата на приема на храна ще спомогне за нормализиране на храносмилателния процес и ще го адаптира към нови условия. По този начин, 5-7-кратният прием на малки порции храна ще избегне отговора на черния дроб на появата в стомаха на голяма бучка храна и производството на жлъчката ще остане в нормалните граници.
От 3-4 следоперативни дни, можете да отидете на нормална диета, придържайки се към диетата и многообразието на храната, предоставена в таблицата за хранене номер 5.

усложнения

Въпреки големия брой предимства на лапароскопското отстраняване на панкреаса, не може да се изключи рискът от усложнения, основните причини за които са остри състояния на пациента и технически грешки на хирурга

• изтичане на жлъчката от избухване ZH;
• абсцес на черния дроб;
• обструктивна жълтеница;
• кръвоизлив поради съдови увреждания;
• перфорация на коремните органи.

Ако по време на лапароскопската интервенция се появят усложнения, техниката веднага се променя на лапаротомна (отворена). Едно от определящите условия за успешното отстраняване на жлъчния мехур чрез лапароскопия е навременността на търсенето на медицинска помощ, тъй като не винаги е възможно да се извърши интервенция чрез ендоскопски достъп в сложни случаи. Днес лапароскопската холецистектомия може да се извърши в различни клиники, които разполагат с подходящо оборудване и обучени специалисти. Цената на такава операция зависи от няколко фактора: регионът, състоянието на клиниката, категорията на използваното оборудване и може да бъде от 15 до 50 хиляди рубли.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Хирургичната операция за отделяне на жлъчния мехур се нарича холецистектомия. Може да се извърши с помощта на коремни разрези или пробиви в него. В последния случай операцията се нарича лапароскопия. Операцията е по-малко травматична, не изисква дълги съкращения, усложненията са изключително редки.

Анатомични особености на жлъчния мехур

Жлъчният мехур е малък орган, който е кух вътре и прилича на сак. Той се намира под черния дроб. Балонът има тяло, малък тесен край (врат) и неговото продължение е каналът, който се свързва със същия черен дроб. Те се сливат в една обща - холедоха, която се влива в тънките черва. На кръстопътя на каналите е разположен клапан, който регулира инжектирането на жлъчката.

Горната част на пикочния мехур е в непосредствена близост до черния дроб, долната част - към перитонеума и е покрита с свързващ филм. В средната част на тялото са мускулите, които помагат да се изтласка натрупаната жлъчка. Вътре в пикочния мехур е защитен от лигавиците. Дъното на тялото е в непосредствена близост до стената на корема. Каналите се различават по дължина, количество.

Основната функция на пикочния мехур е в натрупването на жлъчката. Веднага след като бучката на храната е в стомаха, веществото се освобождава в тънките черва. Балонът е рефлексивно празен. Без това тяло можете спокойно да съществувате, но качеството на живот е значително намалено.

Лапароскопска холецистектомия: общо описание

Лапароскопията на жлъчния мехур е хирургично отстраняване на орган. Понякога същият термин се използва и за лечение на образувани конкреции. Основната характеристика на лапароскопията е, че хирургът извършва всички манипулации чрез пункциите, в които са поставени необходимите инструменти. Видимостта вътре в перитонеума осигурява лапароскоп. Това е малка мини-видео камера на дълъг прът, снабдена с ярка фенерче.

В пробитата дупка се вмъква лапароскоп и картината се предава на външен екран. Според него, хирургът е ориентиран по време на операцията. Различни манипулации се извършват от троакарите. Това са малки кухи тръби, в които са поставени необходимите хирургически инструменти. На троакарите има специални устройства. С тяхна помощ се извършват манипулации с инструменти - обгаряне, затягане, рязане и др.

Предимства на лапароскопията в сравнение с лапаротомията

По време на лапаротомията коремната стена се нарязва така, че хирургът да види желания орган. Тази операция се нарича лапаротомна. Преди лапароскопията има много предимства:

• малка следоперативна краткотрайна болка;
• вместо прорези се правят пробиви, които минимално увреждат тъканите;
• херния е изключително рядка;
• Белези или шевове са едва забележими, понякога не са видими.

Също така, лапароскопската хирургия за отстраняване на жлъчния мехур се характеризира с кратък период на възстановяване. Човекът започва да ходи след шест часа. В лечебното заведение тя е от 1 до 4 дни. Възможността за работа се възстановява много бързо. Лапароскопията и лапаротомията имат същата схема на поетапно изпълнение на операцията. И двете се изпълняват в стандартни стъпки.

Видове лапароскопски операции

Лапароскопията на жлъчния мехур е от два вида - изрязване на тялото или извличане на камъни от нея. Вторият вариант обаче почти не се използва по няколко причини:

1. Ако в мехура има много камъни, тогава балонът трябва да бъде отстранен, защото е толкова деформиран, че не може да изпълнява функциите си. В допълнение, тялото редовно ще се разпалва, което води до появата на други патологии.
2. Ако камъните са малки или малки, тогава се предпочитат други методи за тяхното елиминиране - с помощта на лекарства или ултразвук.

Премахването на камъни се нарича също лапароскопия, ако се извършва чрез пункции. Въпреки това, те не са олющени, цялото тяло се отстранява.

Показания и забрани за лапароскопия на пикочния мехур

Лапароскопията се прави за всички разновидности на жлъчнокаменната болест или на нейните усложнения. Показания за хирургическа интервенция са:

• Холецистит - калпулен, а не камък, асимптоматичен (с остра хирургична намеса се извършва в първите дни);
• полипозни формации;
• cholesterosis.

Противопоказано е да се прави лапароскопия на жлъчния мехур с:

• панкреатит;
• цикатрични деформации в областта на шията на органа;
• холецистит: гангренозен, "порцеланов", перфориран;
• онкология или подозрение за това;
• интрахепатална локализация на органи;
• фистули;
• респираторни патологии;
• инсталиран пейсмейкър;
• абсцес;
• сърдечни патологии;
• неясна локализация (или необичайно местоположение) на органи;
• нарушения на кървенето;
• след предишни лапаротомни операции върху перитонеума.

Лапароскопия на жлъчния мехур не се провежда на третия триместър на носене на дете, с портална хипертония, възпаление на коремната стена и тежко затлъстяване. Ако е възможно да се премахне калций по друг начин или да се елиминира патологията чрез медикаменти, операцията временно се отлага.

Подготовка за лапароскопска хирургия

Подготовката за лапароскопия на жлъчния мехур започва след две седмици. Първо се дават OAM и OAK, определя се биохимията, определя се кръвна група, проверява се резусът и се проверява съсирването. Прави се коагуло- и електрокардиограма. Кръв се тества за сифилис, всички видове хепатит и HIV инфекция. От вагината се взема намазка. Ако тестовете са нормални, на лицето се разрешава операция. За да се изключат усложнения, могат да се извършват допълнителни диагностични методи (напр. Ултразвук, КТ и др.).

Седем дни преди процедурата трябва да спрете да приемате лекарства, които засягат кръвосъсирването. Ден преди лапароскопията на жлъчния мехур трябва да започнете да следвате препоръчаната от Вашия лекар диета. В навечерието на операцията вечерята се сервира до полунощ, след което се прави клизма (процедурата се повтаря сутрин).

Задължителни условия и избор на анестезия

Преди извършване на лапароскопия на жлъчния мехур, пациентът се потапя в анестезия (общо). След това се свързва допълнително към апарата за изкуствено дишане. Въздухът влиза в тялото през тръбата. Ако трахеалната анестезия не може да бъде извършена (например за астматици), тя се инжектира във вена.

Техника за отстраняване на жлъчния мехур

След като анестезията работи, тънка тръба се вкарва в стомаха. Премахва съдържанието на тялото. Сондата остава в нея до приключване на операцията и предотвратява проникването на стомашно съдържание в дихателните пътища.

След като устройството е поставено, лицето на пациента е покрито с маска, водеща до устройство за изкуствено дишане. Това е необходимо условие, тъй като въглеродният диоксид, изпомпван в перитонеума, компресира белите дробове, което нарушава тяхната работа.

В пъпа се прави малък разрез. Чрез него се подава газ (обикновено въглероден диоксид) в перитонеума, за да набъбне, което осигурява максимален достъп на инструментите до необходимите органи, докато съседните не се увреждат. В дупката близо до пъпа е вкаран троакар с видеокамера.

В стомаха (отдясно) се правят още три пробиви. В тях се вмъкват троакари, в които се вмъкват необходимите инструменти. Определя се местоположението на балона. Ако наблизо има сраствания, те се отстраняват, за да се освободи органът. Тогава се оказва степента на пълнота на жлъчката на органа.

Ако балонът е пренапрегнат, тогава се срязва една стена. Част от флуида се всмуква през отвора. След това се прилага скоба към разреза. Холедохът се намира и се отрязва, артерията, свързана с пикочния мехур, се освобождава. Тя е закрепена с две скоби, а съдът е нарязан между тях. След това ръбовете са зашити.

Балонът се отрязва от черния дроб. Съдовете, които са започнали да кървят, се изгарят от електрически шок. След това балончето се отделя внимателно от останалите тъкани, като го държи и изважда през дупката в пъпа. Лапароскопът изследва перитонеума отвътре - дали има кървене, жлъчка или променени тъкани в него. Ако са налице, те се отстраняват и съдовете се обгарят. След това в перитонеума се инжектира течен антисептик, за да се изплакне кухината, след което течността се изсмуква.

Всички троакари се отстраняват от пробивите, дупките се зашиват или запечатват. Ако се изисква дренаж - остава един отвор. Тръбата остава в тялото за няколко дни - за отстраняване на остатъчни антисептични вещества. Ако не е необходимо, дренажът не се поставя.

Продължителността на лапароскопската хирургия е 40-90 минути. В случай на тежко кървене, увреждане на органи в близост до пикочния мехур или други трудности, които не могат да бъдат коригирани чрез пункции, перитонеума се отрязва и се извършва обичайната коремна операция.

Премахване на камък

Отстраняването на камъни от пикочния мехур е почти същото като лапароскопията на органа. Операцията се извършва под обща анестезия, лицето е изцяло на изкуствено дишане. След това всички действия се повтарят до въвеждането на троакарите. При откриване на сраствания те се отстраняват.

След това се врязва стената на органа, в нея се вкарва тръба, за да смуче съдържанието. Когато процедурата приключи, разрезът се зашива. След това вътрешността на перитонеума се промива с антисептичен разтвор. Троаките се отстраняват, пробивите се зашиват.

Възстановяване след лапароскопия

След лапароскопия на жлъчния мехур, пациентът постепенно излиза от анестезия. За шест часа той е в покой. След това можете да започнете да се движите, повдигате и преобръщате (без внезапни движения). Още няколко дни се възстановява обичайната дажба.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Жлъчният мехур играе важна роля в процесите на храносмилането. Но при патологични състояния с възпалителен характер, чието протичане не се коригира с медицинска терапия, органът се отстранява. Човек може да съществува без жлъчния мехур. Лекарите при определяне на тактиката на намеса все повече предпочитат лапароскопията като минимално инвазивна и безопасна опция.

Лапароскопията на жлъчния мехур като вид хирургична интервенция с ниско въздействие е проведена за първи път през 1987 г. от френския хирург Дюбоа. В съвременната хирургия делът на манипулациите под формата на лапароскопия е 50–90% поради тяхната висока ефективност и ниска вероятност от усложнения. Лапароскопията е най-добрият вариант при лечение на жлъчнокаменна болест и други патологични състояния на жлъчния мехур в напреднали стадии.

Предимства и недостатъци на процедурата

Под лапароскопията на жлъчния мехур разберете вида на хирургичната манипулация, по време на която засегнатият орган е напълно изрязан, или патологични образувания (камъни), които са се натрупали в кухината на пикочния мехур и каналите. Лапароскопският метод има няколко съществени предимства:

• ниска инвазивност за пациента - в сравнение с хирургична интервенция от отворен тип, при която се изрязва цялата перитонеална стена, по време на лапароскопията, достъпът до жлъчката за последващо изрязване се извършва след 4 проби с диаметър не повече от 10 mm;
• ниска загуба на кръв (40 ml), а общият кръвен поток и функционирането на съседните органи на перитонеалната кухина не страдат;
• рехабилитационният период е скъсен - пациентът е готов за изписване след интервенцията за 24-72 часа;
• работата на пациента се възстановява след една седмица;
• болка след интервенцията - лека или умерена, може лесно да се отстрани с конвенционалните болкоуспокояващи;
• ниска вероятност за развитие на усложнения под формата на сраствания, поради липсата на пряк контакт на перитонеалните органи с ръцете на лекар, салфетки.

Въпреки многото положителни неща, лапароскопията има недостатък - има много противопоказания за манипулацията.

Видове интервенции, индикации

Лапароскопията на жлъчния мехур се извършва в няколко варианта - лапароскопска холецистектомия, холедохотомия, налагане на анастомози. Лапароскопската холецистектомия е често срещан тип ендоскопска интервенция с изрязване на жлъчния мехур. Основните указания за организацията на интервенцията са:

1. хроничен холецистит, усложнен от образуването на камъни в органната кухина и канали;
2. lipoidoz;
3. остър холецистит;
4. образуване на множество полипи върху жлъчните стени.

Основната индикация за холедохотомия е холелитиаза. В хода на интервенцията хирургът отстранява камъните, които причиняват запушването на жлъчните пътища и стагнацията на жлъчката. В допълнение към холелитиаза, този тип лапароскопия се извършва със стесняване на холедохавия лумен, за да се нормализира развитието на жлъчната секреция и да се извлекат паразити от жлъчните пътища (с лямблиоза, описторхоза).

Показания за налагане на анастомози са идентични - холелитиаза, при която се изрязва пикочния мехур и жлъчният канал се пришива към дванадесетопръстника. Прибягва до налагане на анастомози и при стеноза на жлъчните пътища.

Важна роля в хирургията има диагностичната жлъчна лапароскопия. Интервенцията се извършва с диагностична цел, за да се изяснят и потвърдят заболявания на жлъчния мехур (с персистиращ холецистит с неизвестна етиология), жлъчните пътища и черния дроб. С диагностична лапароскопия се открива наличие на рак в органите на жлъчните пътища, стадия и степента на поникване на неоплазма. Понякога методът се използва за определяне на причината за асцита.

Противопоказания

Всички противопоказания за лапароскопско отстраняване на жлъчката се разделят на абсолютни - хирургичната намеса е строго забранена; и относително - когато може да се извърши манипулация, но с известен риск за пациента.

Лапароскопското изрязване на жлъчния мехур не се извършва, когато:

• тежки патологии на сърдечно-съдовата система (остър инфаркт) поради високата вероятност за смърт на пациента по време на интервенцията;
• инсулт с остро заболяване на мозъчното кръвообращение - на такива пациенти е забранено да дават анестезия;
• обширно възпаление в перитонеалното пространство (перитонит);
• 3-4 триместра от бременността;
• ракови тумори и локални гнойни образувания в жлъчката;
• затлъстяване с излишък на телесно тегло от оптимума с 50–70% (3-4 степен);
• намаляване на съсирването на кръвта, което не е податливо на корекция на фона на медикаменти;
• образуването на патологични съобщения (фистули) между жлъчно-носещите канали и малките (големи) черва;
• изразено белези на тъканите на шията на жлъчния мехур или лигамента, свързващ черния дроб и червата.

Относителните противопоказания за лапароскопско изрязване на жлъчния мехур включват:

1. остър възпалителен процес при холедох;
2. обструктивна жълтеница;
3. панкреатит в острата фаза;
4. Синдром на Mirizzi - възпалителен процес с разрушаване на шийката на жлъчния мехур поради каменна обструкция, стесняване или образуване на фистули;
5. атрофични промени в тъканите на жлъчния мехур и намаляване на размера на тялото;
6. състояние при остър холецистит, ако са изминали повече от 72 часа от началото на възпалителните промени;
7. хирургични манипулации на органите на перитонеалното пространство (ако операцията е извършена преди по-малко от шест месеца).

Подготовка за процедурата

В преобладаващата част от случаите лапароскопията в жлъчката се отнася до планираните интервенции. За да се идентифицират предварително възможните противопоказания и общото състояние на организма, 14 дни преди манипулацията, пациентът се подлага на преглед и издава списък от тестове:

• физически преглед от хирург;
• посещение на зъболекар, терапевт;
• общ анализ на урина, кръв;
• биохимия на кръвта с установяване на редица показатели (билирубин, захар, общ и С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
• установяване на точна кръвна група, Rh фактор;
• кръв за HIV и Wasserman, вируси на хепатит;
• хемостазиограма с откриване на активирано парциално тромбопластиново време, протромботично време и индекс на фибриноген;
• рентгеново;
• ултразвук;
• ретроградна холангиопанкреатография;
• електрокардиография;
• за жени - вагинална намазка на микрофлората.

Операцията за отстраняване на жлъчния мехур с лапароскопски метод ще се извършва само когато резултатите от горните тестове са нормални. Ако има отклонения, пациентът трябва да премине курс на лечение, за да елиминира установените нарушения. Ако пациентът има патология на дихателната и храносмилателната система, след консултация с лекуващия лекар, е възможен курс на лекарствена терапия за премахване на негативните симптоми и стабилизиране на състоянието.

Подготовката за лапароскопия на жлъчния мехур в стационарната единица включва редица последователни събития:

1. в навечерието на хирургичната интервенция, храната на пациента трябва да се състои от храна, която е лесно смилаема, последното хранене - вечеря в 19-00, след като не можете да приемате никаква храна; след 22-00 е забранено използването на течност, включително вода;
2. в деня, в който е планирана операция, яденето на храна и течности е забранено;
3. за да се почистят червата, е необходимо да се правят почистващи клизми - вечер преди интервенцията и сутрин; за по-голяма ефикасност, лаксативи могат да се приемат 24 часа преди операцията;
4. сутрин е необходимо да се извършват хигиенни процедури - да се вземе душ, да се използва бръснач, за да се премахне косата на корема.

В навечерието на операцията лекарите, хирургът, анестезиологът провеждат разговор с пациента, по време на който говорят за предстоящата намеса, анестезия, възможни рискове и негативни последици. Разговорът се провежда под формата на консултация - пациентът може да зададе интересни въпроси. След като пациентът се съгласи писмено с интервенцията и използването на анестезия.

Техника на процедурата

Преди хирургична манипулация на анестезията на жлъчния мехур, най-добрият вариант е общата ендотрахиална анестезия. Освен това е необходима изкуствена вентилация на белите дробове. Предаването на анестезия по време на лапароскопията на жлъчния мехур се извършва чрез вкарване на газ през тръбата. Впоследствие през него се организира вентилаторът. В случаи, когато ендотрахеалната анестезия не е подходяща за пациента, анестезията се осигурява с анестетични инжекции с връзка с вентилатор.

Преди лапароскопска ексцизия на жлъчния мехур на пациента се поставя на операционната маса, в легнало положение. Манипулациите за изрязване на органа по лапароскопски метод се извършват в две версии - американска и френска. Разликата е в местоположението на хирурга по отношение на пациента:

• с американския метод пациентът лежи на гръб, краката се обединяват и хирургът заема мястото отляво;
• с френския метод хирургът е разположен между краката на пациента.

След подаване на анестезията операцията започва директно. За изрязване на жлъчния мехур в процеса на лапароскопията се правят 4 протокола на външната стена на перитонеума, като последователността на тяхното изпълнение е строго определена.

• Първата пункция - точно под (понякога - по-горе) пъпа, лапароскоп се вкарва през дупката в перитонеалната кухина. Нагнетателят в перитонеума се инжектира с въглероден диоксид. Лекарят прави допълнителни пробиви, контролирайки процеса с видеокамера, за да се избегне травмирането на вътрешните органи.
• Втората пункция е направена под гръдната кост, в средната част.
• Третият се прави 40-50 мм надолу от крайните ребра вдясно от въображаема линия, прокарана през средната част на ключицата.
• Четвъртата пункция е в пресечната точка на въображаеми линии, едната от които минава успоредно на пъпа, втората - вертикално от предния край на мишницата.

Ако пациентът има увеличен черен дроб, се изисква допълнителна (5-а) пункция. В съвременната хирургия има специална техника с козметична ориентация, когато операцията се извършва с пункции в 3 точки.

Последователността на отстраняване на тялото:

• троакарите (манипулаторите) се вкарват в перитонеалната кухина чрез пробиви, лекарят оценява местоположението и формата на жлъчката, ако са налице сраствания - те се разрязват, освобождавайки достъпа до пикочния мехур;
• лекарят определя колко е напълнена и напрегната жлъчката, а при прекомерен стрес хирургът премахва излишната течност, като реже стената;
• жлъчният мехур е покрит със скоба, общият жлъчен канал е отрязан, кистозната артерия е притисната и отрязана, полученият лумен е зашит;
• след отрязване от органа на кистозната артерия и общия кистичен канал, жлъчният канал се отделя от чернодробното легло; процесът се извършва бавно с изгаряне на увредени съдове;
• след отделяне на органа, тя се отстранява внимателно от перитонеума през пъпната връв.

Важна стъпка след изрязване на жлъчния мехур е задълбочено изследване на перитонеалната зона с каутеризация на кървящи вени и артерии. В присъствието на тъкан с признаци на разрушаване, остатъците от жлъчните секрети се отстраняват. Проведено измиване на кухината с използване на антисептици. След измиване течността се изсмуква.

Пробиви, останали след интервенцията, шият или лепило. При една пункция оставете дренажна тръба за 24 часа, за да премахнете напълно антисептичната течност. При неусложнени патологии с липса на излив в перитонеума на жлъчката не се установява дренаж. При това отстраняване на тялото се счита за завършено.

Интервенцията за лапароскопска ексцизия на жлъчката продължава не повече от 40-90 минути. Продължителността на лапароскопията зависи от квалификацията на хирурга и тежестта на патологичните нарушения. Опитните хирурзи отстраняват жлъчния мехур с лапароскопия за 30 минути.

Показания за интервенция с достъп до лапаротомия

В хирургичната гастроентерология често се случват ситуации, когато след началото на лапароскопията се появят усложнения, които са били скрити преди това. В такива случаи лапароскопията е спряна и е организирана интервенция с отворен достъп.

Причините за прехода от лапароскопия към лапаротомия:

1. интензивно подуване на жлъчката, предотвратяване на лапароскопията безопасно;
2. обширни сраствания;
3. рак на пикочния мехур и жлъчните пътища;
4. масивна загуба на кръв;
5. увреждане на жлъчните пътища и съседните органи.

Постоперативен период

Лапароскопията на жлъчния мехур се понася от пациентите обикновено в повечето случаи. Пълното възстановяване на организма от операцията във физически и емоционален план отнема 6 месеца. 24 часа след интервенцията пациентът е превързан. Човек може да стане и да се движи след 4 часа операция или за 2 дни - всичко зависи от това как се чувства.

Почти 90% от пациентите, претърпели лапароскопия, са освободени от болницата един ден след процедурата. Но избирателната активност седмица по-късно при контролната инспекция е необходима. Непременно следвайте препоръките в рехабилитационния период:

• храна не може да се яде в продължение на 24 часа след лапароскопия, разрешено е да се пие негазирана вода 4 часа след манипулацията;
• отхвърляне на пола за 14-28 дни;
• рационално хранене за предотвратяване на запек, оптимална диета номер 5;
• антибиотична терапия, предписана от лекар;
• пълно елиминиране на физическата активност за един месец, след което са разрешени леки упражнения, йога и плуване.

Увеличаване на натоварването на лица, които са били подложени на жлъчна ексцизия с лапароскопия, трябва да бъде постепенно. Оптималното натоварване за 3 месеца след интервенцията - увеличението не е повече от 3 кг. През следващите 2 месеца можете да повдигнете не повече от 5 кг.

По препоръка на лекуващия лекар може да бъде предписан курс на физиотерапия (UHF, ултразвук, магнити) за подобряване на регенерацията на тъканите, нормализиране на функционалността на жлъчните пътища. Физикалната терапия се предписва не по-рано от един месец от датата на лапароскопията. След лапароскопия ще бъде полезен курс на прием на витаминно-минерални комплекси (Univit Energy, Supradin).

Болестен синдром след операция

Лапароскопията на жлъчния мехур, поради ниската травма, не предизвиква интензивна болка след манипулация. Болният синдром е слаб или умерен в природата и се отстранява чрез перорален прием на болкоуспокояващи (Кеторол, Нисе, Баралгин). Обикновено продължителността на болкоуспокояването е не повече от 48 часа. За една седмица болката изчезва напълно. Ако синдромът на болката се увеличава - това е тревожен сигнал, който показва развитието на усложнения.

Ако пациентът е бил зашит в областта на пункциите, след като бъдат отстранени (на 7-10 ден), може да възникне дискомфорт и дискомфорт по време на физическа активност и когато коремните мускули са напрегнати - когато червата са изпразнени, кашлица, огънати. Такива моменти напълно изчезват за 2-3 седмици. Ако болката и дискомфортът продължават повече от 1-2 месеца, това показва наличието на други патологии на коремната кухина.

диета

Въпрос за диетата за лапароскопия на жлъчния мехур е важен за пациентите по време на възстановителния период и за следващите 2 години. Целта на диетата е да установи и поддържа оптимално функциониране на черния дроб. След отстраняване на жлъчния мехур, който е важен за храносмилателния тракт, се променя процесът на разреждане на жлъчката. Черният дроб произвежда около 700 ml жлъчни секрети, които при хора с отстранен пикочен мехур незабавно се освобождават в дванадесетопръстника. Има някои трудности с храносмилането, така че диетата е необходима, за да се сведат до минимум негативните ефекти от липсата на жлъчката.

Първият ден след интервенцията да се яде храна е забранен. След 48-72 часа диетата на пациента може да включва зеленчукови пюрета. Разрешава се получаването на месо във варена форма (ниско съдържание на мазнини). Подобна диета се поддържа в продължение на 5 дни. На 6-ия ден на пациента се прехвърля в таблица номер 5.

Храната, когато диета № 5 се основава на фракционен прием на храна, поне 5 пъти на ден, порциите са малки - 200-250 мл всяка. Храната се сервира напълно нарязана, под формата на хомогенно картофено пюре. Важно е да се спазва оптималната температура на доставка на храна - 50-60 градуса. Разрешени опции за топлинна обработка - готвене (включително пара), задушаване, печене без масло.

Лицата, които са преминали през жлъчния камък, трябва да избягват редица продукти:

• храна с висока концентрация на животински мазнини - месо, риба с високо съдържание на мазнини, свинска мас, пълномаслено мляко и сметана;
• всички пържени храни;
• консервирани храни и маринати;
• ястия от карантия;
• подправки и подправки под формата на горчица, горещи кетчупи, сосове;
• Масло торти;
• зеленчуци с груби влакна в суров вид - зеле, грах;
• алкохол;
• гъби;
• силно кафе, какао.

Разрешени продукти:

1. месо и домашни птици с ниско съдържание на мазнини (пилешки гърди, пуйки, филе от зайци), риба (полък, щука);
2. полутечни зърнени храни и гарнитури от зърнени култури;
3. супи върху зеленчуков или вторичен месен бульон с добавка на зърнени храни, тестени изделия;
4. варени зеленчуци;
5. млечни продукти - с нулев и нисък процент на мазнини;
6. сух бял хляб;
7. сладки плодове;
8. мед в ограничени количества.

Диетични масла - зеленчуци (до 70 г на ден) и сметана (до 40 г на ден). Маслата не се използват за готвене, а се прибавят към готовите ястия. Дневната консумация на бял хляб (не пресен, но вчерашен) не трябва да надвишава 250 г. Те ограничават захарта до 25 г на ден. За да се подобрят храносмилателните процеси през нощта, се препоръчва да се вземе чаша кефир със съдържание на мазнини не повече от 1%.

Напитките са позволени компоти, желе от кисели горски плодове, сушени плодове. Режимът на пиене се коригира, въз основа на активността на процеса на жлъчна екскреция - ако жлъчката се изпуска твърде често в дванадесетопръстника, количеството консумирана течност се намалява. При намалено жлъчно производство се препоръчва да се пие повече.

Продължителността на диетата номер 5 за лица, подложени на лапароскопия на жлъчката, е 4 месеца. След това диета постепенно се разширява, като се фокусира върху състоянието на храносмилателната система. След 5 месеца от лапароскопията е позволено да се ядат зеленчуци без топлинна обработка, месо на парчета. След 2 години можете да отидете на общата маса, но алкохолът и мастните храни остават забранени за цял живот.

Последици и усложнения

След изрязване на жлъчния мехур чрез лапароскопия, много пациенти развиват синдром на постхолецистектомия - състояние, свързано с периодичното изтичане на жлъчната секреция директно в дванадесетопръстника. Синдром на постхолецистектомия причинява много дискомфорт под формата на негативни прояви:

• синдром на болка;
• пристъпи на гадене, повръщане;
• оригване;
• горчивина в устата;
• увеличен газ и подуване;
• разхлабени изпражнения.

Невъзможно е напълно да се елиминират проявите на постхолецистектомичния синдром поради физиологичните характеристики на стомашно-чревния тракт, но е възможно да се облекчи състоянието с помощта на корекция на храненето (таблица № 5), медикаменти (Дуспаталин, Дротаверин). Гаденето може да бъде потиснато от приема на минерална вода с алкално съдържание (Боржоми).

Хирургичната операция за отделяне на жлъчката чрез лапароскопия понякога води до редица усложнения. Но честотата на външния им вид е ниска - не повече от 0.5%. Усложненията по време на лапароскопията могат да възникнат както по време на интервенцията, така и след процедурата, в дългосрочен период.

Чести усложнения, произтичащи от операцията:

1. прекомерно кървене се случва, когато големите артерии са увредени и служи като индикация за отворен разрез; оскъдното кървене се спира чрез зашиване или изгаряне;
2. пръскане на жлъчката в коремната кухина поради нараняване на жлъчните пътища;
3. увреждане на червата и черния дроб, при което има бавно кървене;
4. подкожен емфизем - състояние, свързано с образуването на подуване в коремната стена; емфизем се образува, когато газ се инжектира чрез троакар в подкожния слой, а не в перитонеалната кухина;
5. перфорация на вътрешните органи (стомах, черва).

Броят на усложненията, които се появяват след операцията и в дългосрочен план включват:

• перитонит;
• възпаление в тъканите около пъпа (омфалит);
• херния (често се среща при хора с наднормено тегло);
• Разпространението на злокачествен тумор в перитонеалната област и активирането на метастазния процес са възможни при наличие на онкопатология.

Почти всички лица, претърпели отстраняване на жлъчния камък с лапароскопски метод, говорят положително за процедурата. Ниската инвазивност, възстановяването в кратък период от време и минималните шансове за усложнения правят лапароскопията най-добрият вариант за диагностициране и лечение на патологии на жлъчния мехур. Основното за пациента, който трябва да се подложи на лапароскопия, е да се подготви добре за него и да следва медицинските препоръки.

Хирургия за отстраняване на жлъчния мехур - когато се предписва и как да продължи, подготовка и рехабилитация

Към днешна дата няма нито един консервативен метод на лечение, който да помогне 100% да се отърве от камъните на жлъчните пътища (холедохолитиаза). Най-ефективното лечение за холецистит е операцията за отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия). В съвременните клиники тя се извършва по най-нежен начин, като се използва лапароскопия само за 2-4 проби по тялото. В рамките на часове след процедурата пациентът вече може да стане и след няколко дни напуска дома.

Причини за жлъчнокаменна болест

Жлъчният мехур е малък орган, оформен като торбичка. Неговата основна функция е производството на жлъчка (агресивна течност, необходима за нормалното храносмилане). Застойните явления водят до факта, че отделните компоненти на жлъчката се утаяват, от които по-нататък се образуват камъни. Има няколко причини за това:

• Нарушения на храненето. Злоупотребата с храни с високо съдържание на холестерол, мазни или солени храни, продължителната употреба на силно минерализирана вода води до метаболитни нарушения и образуването на камъни в жлъчните пътища.
• Приемането на някои видове лекарства, особено на хормоналните контрацептиви, повишава риска от калкулен (възпаление на пикочния мехур при образуване на камъни) холецистит.
• Заседнал начин на живот, затлъстяване, придържане към нискокалорични диети за дълго време водят до дисфункция на храносмилателната система и стагнация в жлъчните пътища.
• Анатомичните особености на структурата на жлъчния мехур (наличието на завои или прегъвания) пречат на нормалната продукция на жлъчката и може да провокира калкулен холецистит.

Какви са опасните камъни

Докато камъните са в кухината на жлъчния мехур, човек може дори да не е наясно с тяхното присъствие. След като клъстерите започнат да се движат по жлъчните пътища, човек страда от жлъчни колики с продължителност от няколко минути до 8-10 часа, появяват се диспептични нарушения (затруднено и болезнено храносмилане, придружено от болка в епигастралната област, усещане за стомашни болки, гадене и повръщане, тегло десен хипохондрий).

Холедохолитиаза (камъни в жлъчния канал) са опасни поради възможното развитие на възпаление на канала, панкреатит, обструктивна жълтеница. Често големи концентрации на камъни по време на движение причиняват други опасни усложнения:

• перфорация - разкъсване на жлъчния мехур или канали;
• перитонит - възпаление на перитонеума, резултат от изливането на жлъчката в нейната кухина.

Продължителната стагнация на жлъчката може да доведе до образуването на полипи по стените на органа и тяхното злокачествено заболяване (озлокачествление). Острият холецистит с наличието на камъни е причина за спешна хоспитализация и назначаване на хирургично лечение, но дори и безсимптомно протичане на патологията не изключва възможността за операция, ако са налице следните показания:

• риск от хемолитична анемия;
• заседнал начин на живот, за да се изключат раните в налягане при лежени пациенти;
• жълтеница;
• холангит - възпаление на интрахепаталните или жлъчните пътища;
• холестероза - нарушение на метаболитните процеси и натрупване на холестерол по стените на жлъчния мехур;
• калцификация - натрупване на калциеви соли по стените на органа.

Показания за отстраняване на жлъчния мехур

Първоначално камъните, които се образуват в дълбините на жлъчния мехур, имат малки размери: от 0,1 до 0,3 mm. Те могат да излизат сами, когато извършват физиотерапия или медикаменти. Ако тези методи се оказаха неефективни, с течение на времето размерът на камъните се увеличава (някои камъни могат да достигнат 5 cm в диаметър). Те вече не са в състояние безопасно да преминават през жлъчните пътища, така че лекарите предпочитат да прибягват до отстраняване на органа. Други указания за назначаването на процедурата са:

• наличието на остри камъни, които увеличават риска от перфорация на органа или неговите части;
• обструктивна жълтеница;
• остри клинични симптоми - силна болка, висока температура, диария, повръщане;
• стесняване на жлъчните пътища;
• аномалии на анатомичната структура на тялото;
• желанието на пациента.

Противопоказания

Има общи и локални противопоказания за холецистектомия. Ако е необходимо, спешна хирургична намеса, произтичаща от заплахата за човешкия живот, някои от тях се считат за относителни и не могат да бъдат взети под внимание от хирурга, тъй като ползите от лечението надвишават възможните рискове. Честите противопоказания включват:

• остър миокарден инфаркт - увреждане на сърдечния мускул, причинено от нарушена циркулация на кръвта поради тромбоза (запушване) на една от артериите;
• инсулт - остро нарушение на мозъчното кръвообращение;
• хемофилия - нарушение на кървенето;
• перитонит - възпаление на коремната кухина на голяма площ;
• затлъстяване 3 и 4 градуса;
• наличието на пейсмейкър;
• рак на жлъчния мехур;
• злокачествени тумори на други органи;
• други заболявания на вътрешните органи в етапа на декомпенсация;
• късно бременност.

Местните противопоказания са относителни и не могат да бъдат взети под внимание при определени обстоятелства. Тези ограничения включват:

• възпаление на жлъчния канал;
• пептична язва на дванадесетопръстника или стомаха;
• цироза на черния дроб;
• атрофия на жлъчния мехур;
• остър панкреатит - възпаление на панкреаса;
• жълтеница;
• адхезивна болест;
• калциране на стените на тялото;
• голяма херния;
• бременност (1-ви и 2-ри триместър);
• абсцес в жлъчните пътища;
• остър гангренозен или перфориран холецистит;
• хирургична интервенция на коремните органи в историята, проведена лапаротомичен достъп.

Видове хирургия и техните характеристики

Холецистектомията може да се извърши по класически начин (с помощта на скалпел) или като се използват минимално инвазивни техники. Изборът на метод зависи от състоянието на пациента, характера на патологията, оборудването на медицинския център. Всеки метод има своите предимства и недостатъци:

• Абдоминална или отворена операция за отстраняване на жлъчния мехур - средна лапаротомия (разрез на предната коремна стена) или наклонени разрези под ребрата. Този вид операция е показана при остър перитонит, комплексни лезии на жлъчните пътища. По време на процедурата хирургът има добър достъп до засегнатия орган, може да разгледа подробно неговото местоположение, да оцени състоянието, да изследва жлъчните пътища. Недостатъкът е рискът от усложнения и козметични дефекти на кожата (белези).
• Лапароскопията е най-новият метод на операция, благодарение на което камъните се отстраняват в 2–4 малки разреза (0,5–1,5 cm всяка) на коремната стена. Процедурата е "златен стандарт" за лечение на хроничен холецистит, остър възпалителен процес. При лапароскопия хирургът има ограничен достъп, така че не може да оцени състоянието на вътрешните органи. Предимствата на минимално инвазивните техники са:

1. минимална болка в следоперативния период;
2. бърза рехабилитация;
3. намаляване на риска от следоперативни усложнения;
4. намаляване на броя на дните, прекарани в болницата;
5. минимум козметични дефекти по кожата.

• Мини-достъп до холецистектомия - метод на единичен лапарно-ендоскопски достъп през пъпа или дясната хипохондрична зона. Такива действия се извършват с минимален брой камъни и без усложнения. Плюсовете и минусите на холецистектомията напълно съвпадат със стандартната лапароскопия.

Подготовка за операция

Преди извършване на каквато и да е холецистектомия в болницата, хирургът и анестезиологът посещават пациента. Те разказват как ще се провежда процедурата, за използваната анестезия, възможните усложнения и вземат писмено съгласие за провеждане на лечението. Препоръчително е да се започне подготовката за процедурата преди хоспитализацията в гастроентерологичния отдел, след като се консултирате с лекаря за препоръки относно диетата и начина на живот, за да се преминат тестове. Това ще помогне за по-лесното прехвърляне на процедурата.

предоперативна

За да се изяснят възможните противопоказания и да се постигнат най-добри резултати от лечението, е важно не само да се подготви правилно за процедурата, но и да се изследва. Предоперативната диагностика включва:

• Общи, биохимични анализи на кръвта и урината - се доставят за 7-10 дни.
• Изясняващ тест за кръвна група и Rh фактор - 3-5 дни преди процедурата.
• Проучване на сифилис, хепатит С и В, HIV - 3 месеца преди холецистектомия.
• Коагулограма - тестове за изследване на хемостатичната система (анализ на съсирването на кръвта). По-често се извършва във връзка с общи или биохимични анализи.
• Ултразвуково изследване на жлъчния мехур, жлъчните пътища, коремните органи - 2 седмици преди процедурата.
• Електрокардиография (ЕКГ) - диагностика на патологии на сърдечно-съдовата система. Извършва се няколко дни или седмица преди холецистектомията.
• Флуорография или рентгенография на гръдния кош - помага да се идентифицират патологиите на сърцето, белите дробове, диафрагмата. Под наем за 3-5 дни преди холецистектомия.

Холецистектомията се разрешава само на онези хора, чиито резултати са в нормалните граници. Ако диагностичните тестове покажат аномалии, трябва първо да се подложите на курс на лечение, насочен към нормализиране на състоянието. Части от пациенти, в допълнение към общите тестове, могат да изискват консултация с тесни специалисти (кардиолог, гастроентеролог, ендокринолог) и изясняване на състоянието на жлъчните пътища чрез ултразвук или рентгенова снимка с контраст.

От хоспитализация

След хоспитализацията всички пациенти, с изключение на тези, които се нуждаят от спешна операция, преминават подготвителни процедури. Общите стъпки включват следните правила:

1. В навечерието на холецистектомията на пациента се предписва лека храна. Последният път, когато можете да ядете не по-късно от 19.00 часа. В деня на процедурата трябва да се откаже от всяка храна и вода.
2. В нощта, преди да се наложи да вземете душ, ако е необходимо, бръснете косата от корема, направете почистваща клизма.
3. В деня преди процедурата лекарят може да предпише лаксативи.
4. Ако приемате някакви лекарства, трябва да се консултирате с Вашия лекар за необходимостта да ги откажете.

анестезия

За холецистектомия се използва обща (ендотрахеална) анестезия. При локална анестезия е невъзможно да се осигури пълен контрол над дишането, спиране на болката и чувствителност на тъканите, отпускане на мускулите. Подготовката за ендотрахеална анестезия се състои от няколко етапа:

1. Преди операцията на пациента се дават успокоителни (транквиланти или лекарства с анксиолитичен ефект). Благодарение на етапа на премедикация, човек се приближава към хирургичната процедура спокойно, в балансирано състояние.
2. Преди холецистектомия се прилага анестезия. За да направите това, интравенозно инжектирайте седативни средства, които осигуряват сън, преди да започнете основния етап на процедурата.
3. Третият етап - осигуряване на мускулна релаксация. За целта се прилагат интравенозни мускулни релаксанти - лекарства, които се пресичат и спомагат за релаксация на гладките мускули.
4. На последния етап ендотрахеалната тръба се вкарва през ларинкса и неговият край се свързва с вентилатора.

Основните предимства на ендотрахеалната анестезия са максималната безопасност на пациента и контрол над дълбочината на съня на лекарството. Възможността за събуждане по време на операцията се свежда до нула, както и възможността за неуспехи в дихателната или сърдечно-съдовата система. След възстановяване от анестезия може да се появи объркване, леко замайване, главоболие, гадене.

Как е холецистектомия

Етапите на холецистектомията могат леко да се различават в зависимост от избрания метод за изрязване на жлъчния мехур. Изборът на метод е оставен на лекаря, който взема предвид всички възможни рискове, състоянието на пациента, размера и характеристиките на камъните. Всички хирургични интервенции се извършват само с писменото съгласие на пациента и под обща анестезия.

лапароскопия

Операциите върху коремните органи чрез пункции (лапароскопия) днес не се считат за редки или иновативни. Те са признати за „златен стандарт” на операцията и се използват за лечение на 90% от заболяванията. Такива процедури се извършват за кратко време и предполагат минимална загуба на кръв за пациента (до 10 пъти по-малка, отколкото при конвенционалния метод на операция). Лапароскопията е както следва:

1. Лекарят напълно дезинфекцира кожата на мястото на пункция с помощта на специални химикали.
2. 3–4 дълбоки разреза се правят с дължина около 1 cm на предната коремна стена.
3. След това с помощта на специално устройство (laparoflator) се изпомпва въглероден диоксид под коремната стена. Неговата задача е да повдигне перитонеума, максимално да разшири зрителната зона на хирургичното поле.
4. Източник на светлина и специални лапароскопски устройства се вкарват през други разрези. Оптика е свързана с видеокамера, която предава детайлно цветно изображение на орган на монитор.
5. Лекарят контролира действията си, като гледа монитора. Използвайки инструментите, тя прекъсва артериите и кистозния канал, след което премахва самия орган.
6. На мястото на отрязания орган се поставя дренаж, всички кървящи рани се каутеризират чрез електрически ток.
7. На този етап лапароскопията е завършена. Хирургът премахва всички устройства, зашива или запечатва мястото на пункция.

Коремна операция

Отворената операция днес рядко се използва. Показания за назначаването на такава процедура са: скок на органа с близки меки тъкани, перитонит, комплексни лезии на жлъчните пътища. Коремната операция се извършва по следната схема:

1. След въвеждане на пациента в състояние на медицински сън, хирургът дезинфекцира повърхностните тъкани.
2. След това се прави малък разрез с дължина около 15 cm от дясната страна.
3. Съседните органи са принудително отстранени, за да се осигури максимален достъп до повредената зона.
4. На артериите и кистозните канали се поставят специални скоби (клипове), които предотвратяват изтичането на течност.
5. Увреденият орган се отделя и отстранява, обработва се леглото на органа.
6. Ако е необходимо, наложи дренаж и разрезът се зашива.

Мини-достъп до холецистектомия

Разработването на единен лапаро-ендоскопски метод за достъп позволява на хирурзите да извършват операции по изрязване на вътрешните органи, като максимално намаляват броя на операционните достъпи. Този метод на хирургична интервенция стана много популярен и се използва активно в модерните хирургични клиники. Курсът на операцията за мини достъп се състои от същите стъпки като стандартната лапароскопия. Единствената разлика е, че лекарят прави само една 3–7 см пробиване под дясната крайбрежна арка или чрез поставяне на устройства през пъпния пръстен, за да отстрани увредения орган.

Колко време е операцията?

Холецистектомията не се счита за сложна хирургична процедура, която изисква продължителни манипулации или участие на няколко хирурзи. Продължителността на операцията и периодът на престой в болницата зависи от избрания метод на хирургическа интервенция:

• Лапароскопията отнема средно от един до два часа. Престоят в болница (ако не е имало усложнения по време или след операцията) е 1–4 дни.
• Работата на мини-достъпа трае от 30 минути до час и половина. След операцията пациентът остава под наблюдението на лекарите още 1-2 дни.
• Отворената холецистектомия отнема време от половин до два часа. След операцията лицето прекарва поне десет дни в болницата, при условие че няма усложнения по време или след процедурата. Пълната рехабилитация отнема до три месеца. Хирургичните конци се отстраняват след 6-8 дни.

Постоперативен период

Ако по време на операцията се установи дренаж, той се отстранява на следващия ден след процедурата. Преди да се отстранят конците, кожата се подлага ежедневно на лигиране и кожата се третира с антисептични разтвори. Първите няколко часа (4 до 6) след холецистектомията трябва да се въздържат от ядене, пиене, забранено е да става от леглото. След един ден се допускат малки разходки из района, хранене и питейна вода.

Ако процедурата е преминала без усложнения, дискомфортът се свежда до минимум и е по-често свързан с освобождаване от анестезия. Слабо гадене, замаяност, еуфория. Болка след холецистектомия възниква при избора на отворен метод на хирургична интервенция. За да се елиминира този неприятен симптом, се предписват аналгетици за курс от не повече от 10 дни. След лапароскопия, коремната болка е доста поносима, така че повечето пациенти не се нуждаят от обезболяващи.

Тъй като операцията включва изрязване на важен орган, който пряко участва в храносмилателния процес, на пациента се дава специална маса за лечение № 5 (черен дроб). Диета трябва да се спазва стриктно през първия месец от рехабилитацията, след което диетата може постепенно да се разширява. Първият път след холецистектомията е да се ограничи физическата активност, да не се правят упражнения, които изискват напрежение на коремните мускули.

Рехабилитация и възстановяване

След лапароскопия връщането към обичайния начин на живот на пациента е бързо и без усложнения. Пълното възстановяване на тялото отнема от 1 до 3 месеца. При избора на отворен коремен ексцизионен метод рехабилитационният период се забавя и достига около шест месеца. Благополучието и работоспособността се връщат на пациента две до три седмици след лечението. От този период трябва да спазвате следните правила:

• През месеца (най-малко три седмици) е необходимо да се придържате към мира, да спазвате почивка на легло, съчетавайки половин час упражнения и 2-3 часа почивка.
• Всяка спортна тренировка или повишена физическа активност е разрешена не по-рано от три месеца след откритата операция и 30 дни след лапароскопията. Струва си да се започне с минимални натоварвания, като се избягват коремни упражнения.
• През първите три месеца не вдигайте повече от три килограма тегло, започвайки от четвъртия месец - не повече от 5 кг.
• За да се ускори заздравяването на следоперативните рани, се препоръчва да се извърши курс на физиотерапевтични процедури и да се вземат витаминни препарати.

Диетична терапия

На осмия или деветия ден, ако операцията е била успешна, пациентът е изписан от болницата. На този етап на рехабилитация е важно да се установи правилно хранене у дома, според таблица на лечението номер 5. Има нужда от дробно, давайки предпочитание на диетични храни. Всички дневни храни трябва да бъдат разделени на 6-7 порции. Ежедневни калорични ястия: 1600–2900 kcal. За предпочитане е едновременно, така че жлъчката да се произвежда само по време на хранене. Последното хранене трябва да бъде не по-късно от два часа преди лягане.

За да се разреди концентрацията на жлъчката през този период, лекарите препоръчват пиене много - до две или две и половина литра течност на ден. Това може да бъде отвара от бедрата, некиселинни стерилизирани сокове, негазирана минерална вода. През първите няколко седмици всички пресни плодове и зеленчуци са забранени. Два месеца по-късно диетата може постепенно да се разширява, като се фокусира върху протеиновите храни. Предпочитаната кулинарна обработка на ястия - готвене, пара, задушаване без мазнини. Всички храни трябва да бъдат на неутрална температура (около 30-40 градуса): не прекалено гореща или студена.

Какво да ядем, ако жлъчката е отстранена

Диетата трябва да бъде конструирана така, че тялото да се справи по-лесно с входящата храна. В деня е позволено да се яде не повече от 50 грама масло или 70 грама зеленчуци, всички други животински мазнини, е желателно да се елиминира напълно. Общото количество хляб е 200 грама, като се предпочитат продуктите от пълнозърнесто брашно с добавка на трици. В основата на диетата след операцията за отстраняване на жлъчния мехур трябва да бъдат следните продукти:

• постно месо или риба - пуешко филе, пиле, говеждо месо, щука, мерлуза, костур;
• полутечни зърнени храни от зърнени култури - ориз, елда, грис, овес;
• зеленчукови супи или първите ястия в постно пилешки бульон, но без изпичане на лук с моркови;
• задушени, задушени или варени зеленчуци (разрешени след един месец рехабилитация);
• безмаслени млечни или млечни продукти - кефир, мляко, кисело мляко, кисело мляко без багрила или хранителни добавки, извара;
• некиселинни плодове и плодове;
• конфитюр, конфитюр, мус, суфле, желе, до 25 грама захар на ден.

Списък на забранените продукти

За да се поддържа храносмилателната система, е необходимо напълно да се изключат пържени храни, кисели храни, пикантни или пушени храни. Под абсолютната забрана са:

• дебело месо - гъска, агнешко, патица, свинско, свинска мас;
• риба - сьомга, сьомга, скумрия, писия, цаца, сардини, камбала, сом;
• млечни продукти;
• месни бульони;
• сладолед, напитки с лед, сода;
• алкохол;
• опазване;
• гъби;
• сурови зеленчуци;
• пюре от кисело зеленчуци;
• шоколад;
• кифли, сладкиши, сладкиши;
• месни продукти;
• пикантни подправки или сосове;
• какао, черно кафе;
• прясно жито и ръжен хляб;
• киселец, спанак, лук, чесън.

Последици от холецистектомия

След лапароскопско отстраняване на орган, някои пациенти развиват постхолецистектомичен синдром, който е свързан с периодично появяване на такива неприятни усещания като гадене, киселини, газове и диария. Всички симптоми се прекратяват успешно чрез диета, като се приемат храносмилателни ензими в хапчета и спазмолитици (ако е необходимо, премахват болков синдром).

Не е възможно със сигурност да се установи дали ще се появят други последствия след отстраняване на жлъчния мехур с камъни, но пациентът ще бъде информиран за възможните проблеми и ще им бъдат дадени препоръки за тяхното отстраняване. По-често възникват:

• Стомашно разстройство. Обикновено жлъчката се произвежда в черния дроб, след това влиза в жлъчния мехур, където се натрупва и става по-концентрирана. След отстраняване на натрупващия се орган, течността директно влиза в червата, а концентрацията му е по-ниска. Ако човек яде големи порции, жлъчката не може незабавно да обработи цялата храна, поради това, което възниква: чувство на тежест в стомаха, подуване на корема, гадене.
• Риск от повторение. Липсата на жлъчен мехур не гарантира, че нови камъни няма да се появят отново след известно време. Решаване на проблема може да бъде диета, намаляване на приема на холестерол, водещи активен начин на живот.
• Прекомерен бактериален растеж в червата. Концентрираната жлъчка не само разгражда храната по-добре, но и унищожава някои от вредните бактерии и микроби, които живеят в дванадесетопръстника. Бактерицидният ефект на флуида, идващ директно от черния дроб, е много по-слаб. Оттук много пациенти след отстраняване на мехурчета се тревожат често запек, диария, метеоризъм.
• Алергия. След операцията храносмилателната система претърпява редица промени: двигателната функция на стомашно-чревния тракт се забавя, съставът на флората се променя. Тези фактори могат да послужат като стимул за развитие на алергични реакции към някои храни, прах, полени. За да се идентифицира дразнител, се прекарват алергии.
• Стагнация на жлъчката. Отстранява се чрез безопасна процедура - дуоденална интубация. През езофага се вкарва специална тръба, през която влиза разтвор, за да се ускори жлъчната екскреция.

Възможни усложнения

В повечето случаи хирургичното лечение е успешно, което позволява на пациента бързо да се възстанови и да се върне към нормален начин на живот. Непредвидени ситуации или влошаване на благосъстоянието са по-чести в коремната хирургия, но не се изключват усложнения след отстраняване на жлъчния мехур по лапароскопски метод. Сред възможните последици от следното:

• Увреждане на вътрешните органи, вътрешно кървене с увреждане на кръвоносните съдове. По-често се появява на мястото на въвеждане на троакара (лапароскопски манипулатор) и спира чрез зашиване. Понякога е възможно кървене от черния дроб, след което те прибягват до метода на електрокоагулация.
• Повреда на каналите. Това води до факта, че жлъчката започва да се натрупва в коремната кухина. Ако нараняванията са забележими на етапа на лапароскопията, хирургът продължава операцията по открит начин, в противен случай е необходима повторна операция.
• Намаляване на следоперативния шев. Усложнението се среща много рядко. Предписани са антибиотици и антисептични препарати за спиране на нагъването.
• Подкожен емфизем (натрупване на въглероден диоксид под кожата). Често се случва при затлъстели пациенти, дължащи се на тръбата не в коремната кухина, а под кожата. Газът се отстранява след операция с игла.
• Тромбоемболични усложнения. Те са изключително редки и водят до тромбоза на белодробна артерия или долна кава вена. На пациента се предписва почивка на легло и приемане на антикоагуланти - лекарства, които намаляват съсирването на кръвта.

Медикаментозно лечение на пристъпи

За да се поддържа функционалността на стомашно-чревния тракт, предотвратяване на стагнацията на жлъчката, предписана лекарствена терапия. Лечението след отстраняване на жлъчния мехур включва използването на следните групи лекарства:

• Ензими - помагат за разграждането на храната, подобряват храносмилателната система, стимулират производството на панкреатичен сок. Съставът на тези лекарства е панкреатичен ензим, който разгражда протеини, мазнини и въглехидрати. Ензимните препарати се понасят добре и страничните ефекти (запек, гадене, диария) са изключително редки. Популярните таблетки включват:

1. Мезим (1 таблетка с храна);
2. Фестал (1-2 таблетки преди или след хранене);
3. Lyobil (1–3 таб. След хранене);
4. Ентеросан (1 капсула 15 минути преди хранене);
5. Хепатосан (1-2 капсули 15 минути преди хранене).

• Холеретични лекарства - предпазват черния дроб от стагнация на чернодробните секрети, нормализират храносмилането и функцията на червата. Повечето от тези лекарства са на растителна основа и рядко предизвикват странични ефекти. Популярни лекарства за cholagogue включват:

1. Холеним (по 1 таблетка 1-3 пъти дневно);
2. Cyclovalon (0,1 грама 4 пъти дневно);
3. Алохол (1-2 таблетки 3-4 пъти дневно);
4. Osalmide (1-2 таблетки 3 пъти дневно).

• Litolytic лекарства (хепатопротектори) - възстановяване на увредени чернодробни клетки, увеличаване на производството на жлъчката, разреждане и подобряване на състава му. Добре доказали се такива лекарства:

1. Ursofalk (за пациенти с тегло до 60 kg, 2 капсули на ден, над 60 kg - 3 капачки);
2. Ursosan (10-15 mg от лекарството дневно).

Колко струва жлъчката?

Цената на процедурата зависи от използваното оборудване, сложността на хирургичните процедури и квалификацията на лекаря. Цената на процедурата може да варира в зависимост от региона на пребиваване на пациента. Спешна холецистектомия се извършва безплатно, независимо от гражданството и мястото на пребиваване на пациента. Приблизителните цени за процедурите в Москва са представени в таблицата: