Синдром на механична жълтеница е "оптичен" сигнал за опасност, един от основните признаци на обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища с различна етиология. Най-често тя съпътства следните заболявания, които изискват диференциална диагноза: холедохолитиаза, често с "ударен" камък на голяма дуоденална папила или стенотичен папилит; рак на екстрахепаталните жлъчни пътища (проксимално ниво на локализация, хепатохоледох, дистална жлъчен канал); рак на жлъчния мехур с преход към екстрахепатални жлъчни пътища; рак на голяма дуоденална папила; рак на главата на панкреаса; първичен или метастатичен рак на черния дроб; паразитни чернодробни заболявания; стенотичен холангит, стеноза на главната дуоденална папила.
Има два варианта на обструктивна жълтеница: рецидивиращи (обикновено наблюдавани при холедохолитиаза, BDS стеноза, кисти на общия жлъчен канал) и постепенно увеличаваща се интензивна жълтеница (по-характерни за туморни обтурации на каналите, техните цикатрични стриктури, вродена атрезия). Той може да продължи и без холангит и с холангит.
При холедохолитиаза пациентите ясно показват анамнеза за интензивна пароксизмална болка в десния хипохондрия и епигастриум, с типично облъчване на дясното рамо, рамото и появата на иктеричност склера и кожата.
Клиничната картина на рака на билиопанкреатодуоденальната зона се състои от симптоми, причинени от самия туморен процес, и симптоми, свързани с вторични ефекти, причинени от анатомичната връзка на тумора с екскреторните канали на черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника; В клиничната картина на тази група заболявания се разграничават два етапа: preicteric и жълтеница. Най-характерните физически признаци на туморите са уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур, наличието на осезаем тумор, асцит; при тумори само на дисталното ниво на локализация (т.е. под кистозния канал), се палпира разширен, безболезнен жлъчен мехур (симптом на Курвуазие).
В лабораторно проучване липсва stercobilin (или значително намаляване на нивото му при количествено определяне) в изпражненията и уробилин в урината, висок билирубинемия, главно поради пряката фракция на билирубина, хиперхолестеролемия; значително увеличение на серумната алкална фосфатаза, докато нивото на трансаминазите и други серумни ензими не се променя или увеличава умерено, промяната в пробите от седименти. Въпреки това, тези признаци, както и липсата или рязкото намаляване на изхвърлянето на бенгалски розов 131.1 радиоактивен изотоп в червата, което показва наличието на холестаза, не разкриват неговата интра- и екстрахепатална природа и етиологията на обтурация.
Методи за инструментална диагностика: ултразвуково изследване (ултразвук); Ендоскопски и рентгенови методи на изследване и тяхната комбинация: фиброгастродуоденоскопия (FGDS), лапароскопия, холангиоскопия, лапароскопска холецистохолангиография, трансдермална траншепатална холангиография (HCHHG), ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (RHPG)) релаксираща дуоденография; радионуклидно изследване; компютърна томография (КТ); ангиография (АН).
Терапевтични и диагностични тактики за обструктивна жълтеница от туморен произход
- основната радикална операция при панкреатодуоденальния рак е панкреатодуоденальна резекция (PDR). Декомпресията на жлъчната система заема водещо място в предоперативната подготовка на пациенти с обструктивна жълтеница на туморна генеза, която е първият етап от двустепенното елиминиране на обструктивна жълтеница;
- всички видове палиативни операции, насочени към премахване на жълтеницата, в зависимост от дисталното или проксималното ниво на локализация на обструкцията на екстрахепаталните жлъчни пътища, са разделени на 2 групи:
- с нерезектабилни тумори с дистално ниво на локализация (рак на дисталната жлъчен канал, главна дуоденална папила и панкреатична глава) се извършва холецисто-анастомоза (операция Н. Д. Монастирски);
- при проксимално ниво на локализация на тумора, при запазване на проходимостта на дисталния жлъчен канал, операцията на избор е реканализация на един от лобарните чернодробни пътища с установяване на латентна ("загубена") или чрез траншепатичен дренаж.
Използването на химиотерапия и радиационни техники могат да подобрят резултатите от лечението на пациенти с панкреатодуоденальни тумори, усложнени от обструктивна жълтеница.
Терапевтични и диагностични тактики за обструктивна жълтеница с нетуморен произход
- за да се получи навременна и пълна информация за естеството на заболяването, причините и степента на обструкция на жлъчните пътища, е необходимо да се оцени състоянието на хепато-билиарните органи и панкреатодуоденальните органи чрез използване на неинвазивни методи за изследване (ултразвук, КТ) и комбинирането им с RCPG; ако е необходимо, използвайте CHCHHG или лапароскопска холецистохолангиография и методи за радиоизотопни изследвания;
- лечебната тактика за усложнение на кампусния холецистит с механична жълтеница трябва да бъде двустепенна и да се състои от:
а) в първия етап на пълното елиминиране на холестазата и холемията чрез ендоскопска папиллосфинктеротомия и назобилиарния дренаж или извършване на перкутанна траншепатална холангиостомия, а в някои случаи и комбинация от тези методи;
б) вторият етап от лечението, който започва след декомпресия на жлъчните пътища и елиминиране на холемията, трябва да се състои в извършване на операция, чийто обхват при ефективност на ендоскопски и рентгенови ендобилиарни терапевтични методи обикновено се ограничава до холецистектомия;
- с неефективността на ендоскопските и рентгено-ендобилиарните методи на лечение или невъзможността за тяхното използване, пациентите с прогресивна обструктивна жълтеница трябва да бъдат оперирани не по-късно от 3-5 дни от момента на хоспитализацията;
- при извършване на операция на „височината“ на жълтеницата е необходимо да се потвърди предоперативната диагноза с резултатите от интраоперативна холангиография и наблюдение на екстрахепаталните жлъчни пътища и, в зависимост от установения характер на заболяването, да се извърши операция в размер на адекватна патология. Тази наддуоденальна холедохотомия и трансдуоденальна папиллосфинктеротомия, които трябва да се предпочитат в случай на засягане на камъни и цикатрична стеноза на главната дуоденална папила, трябва да бъдат завършени чрез източване на жлъчните пътища през пънчето на кистозната тръба (според Holsted, Pikovsky или Keru, A.V. Supraduodenal choledochoduodenostomy трябва да се използва за множествена холедохолитиаза и удължена стриктура на дисталния жлъчен канал;
- при механична жълтеница, развила се на фона на остър холецистит, тактиката на лечение трябва да се определя от естеството на възпалението на жлъчния мехур, тежестта на гнойната интоксикация и степента на разпространение на перитонита. С клиничната картина на гангренозен холецистит и широкоразпространен перитонит пациентите са подложени на спешна операция, по време на която се определя количеството на интервенцията на жлъчните пътища според резултатите от интраоперативната холангиография. При пациенти с катарални и флегмонозни форми на остър холецистит, възникващи без перитонит, е възможно да се облекчи възпалителният процес с лапароскопска холецистостомия и след 1-2 дни ендоскопска папилотомия или назобилиарния дренаж. При тези форми на остър холецистит при пациенти с висок оперативен риск, ендоскопските терапевтични мерки могат да бъдат алтернатива на операцията;
- наличието на дивертикула в областта на главната папила на дванадесетопръстника, нарушаваща проходимостта на дисталния жлъчен канал, диктува необходимостта от налагане на наддуоденални холедокомплексни анастомози;
- аденоми и полипи на района на главната дуоденална папила трябва да бъдат отстранени по време на папиллосфинктеротомията или чрез папиллектомия със зашиване на устата на общия жлъчен канал и панкреатичния канал в чревната стена;
- Хирургично лечение на хепатохоледох кисти или множествено кистозно разширение на интрахепаталните жлъчни пътища (болест на Кароли) изисква индивидуален подход във всеки конкретен случай и трябва да се извършва в специализирани отдели; холедокоцистодигестивна анастомоза се извършва по-често след изрязване на свободни места на стената на кистата в комбинация с папиллосфинктеротомия; в случай на пълно изрязване на хепатохоидалната киста е по-целесъобразно част от стената му да се остави с устията на входящите лобарни канали, за да се избегне последващо белези на биодигестивните фистули с малък диаметър;
- при пациенти с цикатрични стриктури и външни фистули на жлъчните пътища, основният вид коригиращи интервенции са реконструктивно-възстановителни операции, от които най-добри резултати се получават след прилагане на широка (2-2,5 см диаметър) билиодигестивна анастомоза с слабо променени стени на жлъчните пътища; когато е невъзможно да се създаде широк анастомоза по време на инфилтративните промени около проксималния свистящ пасаж, те прибягват до създаване на билиодигестивен анастомоза на дренажа на рамката. Най-благоприятните условия за корекция на стриктурите и фистулите на жлъчните пътища попадат на 3-6-ия месец от момента на тяхното настъпване. Времето за оттичане на рамката в зоната на създадената фистула или реканализираната стриктура трябва да бъде най-малко 2-2,5 години;
- Пластичната хирургия за стриктури на хепатохоледох е най-пълният метод за корекция, но условията за извършване на такива интервенции са редки; те са възможни с неразтегната стриктура (0.5-1 cm), според диаметрите на горните и долните жлъчни пътища и липсата на изразени белези-специфични и възпалителни промени в околните тъкани.
Какво е механична жълтеница и методи за справяне с нея
причини
Мнозина се чудят защо се появява механична жълтеница.
Най-честите причини за това заболяване при новородени и възрастни са:
- Тумори на рак. Патогенезата на жълтеницата се определя в следните случаи:
- при рак на жлъчния мехур, неговите канали и пътища;
- при рак на черния дроб с метастази;
- рак на панкреаса;
- с рак на стомаха в местна форма.
В случай на рак на орган се прави диагностика на обструктивна жълтеница от туморен произход.
- Образуването на камъни в жлъчния мехур. Те могат да се образуват както в самия орган, така и в жлъчните пътища. В резултат камъните представляват мощно препятствие за нормалното протичане на жлъчката. Те нараняват стените на екскреторния тракт, образувайки белези. Тази причина не е типична за новородените.
- Панкреатит. Тя може да бъде причина за механична жълтеница, която е нейната псевдотуморна форма, когато патогенезата на заболяването се крие в възпалението на главата на панкреаса и силното му увеличение в обема. Последствието от това е запушването на главата на органа до нормалния поток на жлъчката.
- Дегенеративни промени и възпаление на главната дуоденална папила. Тази патология се открива както при възрастни, така и при новородени.
- Вродени патологии на жлъчните пътища. Експертите често са изправени пред този проблем при новородените.
- Туморът Клаткина.
- Заболявания в портите на черния дроб.
- Синдром на Мирици.
- Подуване на панкреаса.
- Холангит.
- Тумори на главата на панкреаса. Може да възникне в резултат на неправилно функциониране на тялото както при възрастни, така и при новородени.
симптоми
Клиничната картина на заболяването зависи от патогенезата и причините за жълтеницата.
- Оцветяване на кожата, склерата и лигавиците в жълто. Този симптом е характерен както за възрастни, така и за новородени, може да се появи внезапно или постепенно. След известно време жълтеницата намалява и се увеличава отново, а понякога продължава дълго време.
- Сърбеж по кожата. Патогенезата му е натрупване в кожата на жлъчните пигменти. Често този симптом се увеличава през нощта.
- Повишаване на телесната температура до фебрилни единици. Този симптом показва възпалителен процес, който се намира в организма. Това може да означава дегенеративни промени в жлъчния мехур и увеличена глава на панкреаса.
- Урината е боядисана в ярък богат цвят, напомнящ бирата. Столът става много по-светъл и почти обезцветен. Такива признаци са характерни за новородени и възрастни.
- Чест придружаващ симптом е болка в десния хипохондрий. Като правило, тя е характерна за холелитиаза и е представена от резки спазматични атаки. В случаите, когато главата на панкреаса е увеличена, болката може да бъде херпес.
- Диспептични нарушения. Те могат да придружават жълтеница, когато става въпрос за панкреатит, увеличена главата на панкреаса и възпалителни заболявания на храносмилателната система. Има подобни симптоми, като диария и подуване на корема, но не поради увеличеното образуване на газ, а поради натрупването на течности.
- Емоционално изтощение, намалена производителност, умора.
- Намалено телесно тегло на фона на намален апетит.
- Симптом Курвуазие. Това е значително увеличение на размера на жлъчния мехур.
диагностика
Диагнозата е насочена към идентифициране на причината за заболяването и включва:
- Визуална инспекция, палпиране и перкусия на коремната стена при новородени и възрастни. Този метод на диагностика се извършва, за да се определи увеличаването на черния дроб, панкреаса и главата му, жлъчния мехур. Това е един от методите на диференциалната диагноза. Палпацията може да бъде симптом на Kurvoise. Той показва болка и възпаление на жлъчния мехур. Прилагайте методите на Ортнер и Мърфи, които разкриват нежността на черния дроб.
- Консултантски специалисти. В някои случаи, за да се потвърди диференциалната диагноза, може да се наложи да се изследват новородени и възрастни със следните специалисти:
- хирург;
- ендокринолог;
- уролог;
- nefrogog.
След диференциалната диагноза пациентът се изпраща на хардуерни, инструментални и лабораторни методи за изследване.
- Кръвни тестове. Механичната жълтеница при новородените се характеризира с повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза в биохимичния кръвен тест. Същият знак е характерен за всички възрастови групи.
Анализ на кръвта е необходим диагностичен метод, защото с него вече можете да направите предварителна диагноза и да изберете посоката на по-нататъшни изследвания. Биохимичният анализ на кръвта може да разкрие нивото на AST и ALT. В случай на патологични промени в черния дроб, тези ензими ще бъдат засилени.
Пълната кръвна картина показва наличието в организма на патологичен възпалителен процес, както и възможна загуба на кръв. Това ще бъде показано от нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина.
Определянето на кръвната глюкоза може да разкрие патологични промени в панкреаса и развитието на диабет. Всички кръвни тестове са строго на празен стомах.
лечение
Изборът на терапия за обструктивна жълтеница зависи от причината за неговата причина, от развитието и протичането на заболяването. По правило се извършва от няколко специалисти в болницата. Лечението се основава на диференциалната диагноза и хардуерното изследване на организма.
Медикаментозна терапия
Тя е насочена към отстраняване на остри симптоми и включва:
- Противовъзпалителни лекарства. Употребата им е подходяща, когато жълтеницата е причинена от нарушения в жлъчния мехур, панкреаса, в случай на тумор и подуване на главата и други храносмилателни органи. Лекарствата могат да се предписват под формата на таблетки и под формата на инжекции и капкомери.
- Антибактериална терапия. Използва се, когато се откриват бактерии в организма и в кръвта, които причиняват възпалителни и дегенеративни промени.
- Противохелминтно лечение. Подходящо е, когато обструкцията на жлъчните пътища се дължи на наличието на паразити в организма.
- Ензимна и заместваща терапия. Провежда се в случай на неизправност на панкреаса с панкреатит и патология на главата на органа.
- Премахване на интоксикация. Показан е в случай на съществуващи симптоми. За да направите това, използвайте разтвор Gemodez последвано от въвеждането на диуретици. Терапията се извършва за почистване на кръвта.
- Витамин терапия.
- За да се възстанови функцията на черния дроб, се използва Essentiale. Прилага се интравенозно под стриктния контрол на медицинския персонал.
- Обезболяващи и спазмолитици. Използват се за облекчаване на болката и облекчаване на спазми на гладките мускули (No-spa).
- Детоксикационна терапия. Подходящ е в случаите, когато обструктивна жълтеница е причинена от холангит. Използва се лекарство Vibramitsin.
- Антихистамини. Използва се при тежък сърбеж.
Оперативна намеса
В повечето случаи е показано хирургично лечение. Тя цели да премахне причините за жълтеницата и включва:
- Възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. Тук става въпрос за отстраняване на камъни, полипи, кисти, панкреатична глава и различни тумори. За патологии на жлъчните пътища при новородени е показана спешна операция.
- Намаляване на натоварването на стените на жлъчния мехур и неговите канали. Извършва се по следните начини:
- поставяне на дренаж на жлъчния мехур за секреция;
- дрениране на канала на жлъчния мехур;
- бужиране на жлъчния канал.
- Възстановяване на нормалното функциониране на жлъчния мехур и неговите канали. Може да се извърши чрез поставяне на сондата в областта на жлъчните пътища.
- Когато се открият патологии на дуоденалната папила, се извършва папилосфинктеротомия. Това е ендоскопска хирургична процедура, по време на която е врязана тясна част.
- Литотрипсия с ендоскоп. Извършва се с цел смилане или пълно отстраняване на съществуващи камъни.
- Протезиране на оттока на жлъчката. Това лечение е показано за образуване на тумори или цикатриална деформация на жлъчните пътища.
- Холецистектомия. Това изрязване на целия жлъчен мехур с камъни.
- Когато обструктивната жълтеница е причинена от злокачествени новообразувания, се извършва пълна резекция на засегнатия орган заедно с близките лимфни възли. При рак на главата на панкреаса произвежда изрязване.
- Поддържаща терапия Прилага се в изключително тежки случаи, при които пациентът не работи. Неговата същност е да създаде изкуствени пътища за потока на жлъчката.
- Правилното хранене. Необходимо е, за да се премахне излишното натоварване от черния дроб. Храната включва консумацията на въглехидрати под формата на сладък компот или чай, голямо количество течност и храни, богати на растителни влакна. Изключват се мастни, пържени и пушени ястия. Пресни зеленчуци и плодове могат да се консумират само ако искате. Храната е насочена към химични и механични schazhenie храносмилателни органи.
Обструктивната жълтеница е изключително опасна болест и често показва сериозно нарушение във функционирането на органа или на целия организъм. При възникване на заболяване е необходима спешна консултация със специалист. Често прогнозата и изходът от заболяването зависи от навременността на предоставената помощ.
Механична жълтеница на туморна генеза
Важен компонент при лечението на пациенти с обструктивна жълтеница на туморна генеза е извършването на дрениране на перкутанните трансхепатални ендобилиарни интервенции (CERV) под ултразвуково и флуороскопско управление. Комплексът от използвани минимално инвазивни техники, в сравнение с традиционните хирургични методи, позволява да се реши широк спектър от терапевтични и диагностични проблеми с относително малка травма и малък брой усложнения. Естественото разнообразие от клинични ситуации, водещи до появата и развитието на синдрома на обструктивна жълтеница в онкологичната практика, определя индикациите за извършване на ЦЕРВ в различни варианти и с различни цели. Водещите клинични институции са натрупали богат опит с трансдермални трансхепатични ендобиални интервенции под ултразвуково и флуороскопично управление, разработена е тяхната употреба в клиничната практика и те до известна степен са станали рутинни [2].
Усложнения след перкутанно ендобилиарно дрениране с обструктивна жълтеница, според различни автори, се съобщават при 2,4–32,7% от пациентите и от 0,4 до 13,8% умрели [4, 6, 9]. Подобни големи разлики в показателите за директни резултати от ЧЕВЕВ под ултразвук и флуороскопски контрол показват липсата на единен подход към тактическите и технически аспекти на тези интервенции и необходимостта от разработване на стандартизирани индикации за използването на специфични минимално инвазивни техники. Смята се за целесъобразно да се определят техните предимства и недостатъци при различните видове холестаза и локализацията на обструкцията в жлъчните пътища [3].
Материали и методи
Операциите по антеградно перкутанно траншепатално жлъчване в Ростовския научно-изследователски институт по онкология се извършват от 2004 г. насам. На практика, от началото на употребата на CERE под ултразвуково и флуороскопско управление по време на обструктивна жълтеница на туморна генеза, са проведени проучвания за оптимизиране на CER техниката и за определяне на рационални схеми за предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти [7]. В периода от 2008 до 2016 г. в отделението по абдоминална онкология № 1 на Ростовския научно-онкологичен институт са проведени 1477 антеградни жлъчно-изтеглящи операции, от които през 1094 г. е извършена външна перкутанна перхепатична холангиостомия (CCPD), а при 383 пациенти е проведено стентиране на жлъчен канал. При 369 пациенти, СКФ се провежда като втори етап в лечението на синдрома на обструктивна жълтеница, при 14 пациенти стентирането на жлъчния канал се извършва едновременно.
В 95,2% от случаите (при 1041 пациенти) е извършена външна перкутанна перхепатична холангиостомия за злокачествени тумори, усложнени от механична жълтеница. При тази група пациенти 742 (71,3%) са имали тумор на периампуларната зона (главата на панкреаса, голямата дуоденална папила, дисталната жлъчен канал, дванадесетопръстника), 134 (12,9%) рак на черния дроб и проксималните жлъчни пътища., 165 (15,9%) - прогресията на злокачествени новообразувания на други места, главно рак на стомаха, дебелото черво и ректума, проявена или туморна инфилтрация на елементи на хепатодуоденальния лигамент или метастатично увреждане на лимфните възли на "портата" на черния дроб. Перкутанна траншепатална холангиостомия за злокачествени тумори е първият етап на хирургично лечение в 819 (78,7%) от всички наблюдения.
Впоследствие, във втория етап на лечението, 369 пациенти са били подложени на стентиране на жлъчните пътища, 242 пациенти са подложени на гастропанкреатодуоденальни резекции и в 208 билиодигестивни и (или) гастроентероанастомози. В поредица от наблюдения, едновременно с образуването на байпас гастроентероанастомоза, вместо да се образува билиодигестивна анастомоза, се извършва интраоперативно или след 7-10 дни стентиране на жлъчните пътища. след "отворена" операция. При пациенти с напреднали и метастатични злокачествени тумори извършването на ССА е единствената хирургична интервенция в 238 (22.9%) случая.
При всички пациенти, подложени на стентиране на жлъчния канал, злокачествен тумор се потвърждава морфологично в 100% от случаите. Най-често в 307 случая, които съставляват 80.6% от всички проведени ГЗМ, са открити злокачествени тумори на панкреаса и други анатомични образувания на пеиампуларната зона, при 25 (6.6%) рак на черния дроб и проксимални жлъчни пътища. Прогресията на други локализиращи ракови заболявания е показател за появата на FGM при 51 (13,4%) пациенти (Таблица 1).
Видове прилагани перкутанни транхепатални ендобиални интервенции за злокачествени тумори
Патологичен процес, водещ до развитие на синдром на обструктивна жълтеница
Перкутанна траншепатална холангиостомия
Билиарно стентиране
ChCHS е първият етап от лечението
ChCHS беше единственото лечение
Е вторият етап на лечение
Периампуларен тумор (главата на панкреаса, голямата дуоденална папила, дисталната жлъчен канал, дванадесетопръстника)
Рак на черния дроб и проксималния жлъчен канал
Прогресия на злокачествени тумори на други места (стомаха, дебелото черво и ректума, млечната жлеза, белите дробове)
резултати
Технически е успешно да се извърши външна перкутанна траншепатална холангиостомия при ултразвук и флуороскопски контрол при всички пациенти. Усложненията на CHChs се развиват при 7 (0,6%) пациенти, 4 от тях са пряко свързани с манипулацията.В 3 случая диагностицирана билиарна "изтичане", в един случай е имало травматично увреждане на кръглото сухожилие на черния дроб с интраабдоминално кървене. Изисква се лапаротомия при 2 пациенти; в един от случаите кървенето е било прекъснато чрез мигане на лигамента на черния дроб, а в другия са извършени рехабилитация и дрениране на коремната кухина. При 3 пациенти с ерозивни лезии на стомашната лигавица, дуоденална язва и проксимална йеюнум на фона на изразени нарушения на кръвосъсирващата система, се наблюдава развитие на интензивно гастроинтестинално кървене. При 2 от тях кръвоизливът е спрян консервативно. При 1 пациент, след извършване на CCPD, обилното кръвоизлив в лумена на стомашно-чревния тракт води до смърт на фона на вродена съдова ангиодисплазия на тънките черва.
Усложнения по време на стентирането на жлъчните пътища са наблюдавани при 26 пациенти, които възлизат на 6,8%. Най-честите от тях са остър постоперативен панкреатит, който се е развил при 15 пациенти. При 10 пациенти с висока честота на хипербилирубинемия са наблюдавани признаци на чернодробна недостатъчност на нивото на чернодробна кома II степен. След стентиране на жлъчния канал, 1 пациент е починал, който е имал рак на IV степен на панкреатична глава и множество костни метастази. Смъртта настъпва от масивни стомашно-чревни кръвоизливи на фона на остри ерозивни и язвени лезии на стомаха и изключително изразена коагулопатия на потреблението, хипокоагулация. Общо, след извършване на трансдермални трансхепатични ендобилиарни интервенции под ултразвук и флуороскопски контрол, умираха 2 пациенти (Таблица 2). Общата следоперативна смъртност след CHEV е 0.14%.
Усложнения след минимално инвазивни перкутанни транхепатални ендобиални интервенции
Перкутанна траншепатална холангиостомия (n = 1094)
Стентиране на жлъчните пътища (n = 381)
Остри стомашно-чревни кръвоизливи
дискусия
Понастоящем, перкутанните траншепатални ендобилиарни интервенции под ултразвуково и флуороскопско управление са станали една от най-широко разпространените минимално инвазивни хирургически интервенции при лечението на пациенти с обструктивна жълтеница от туморен произход. Това се улеснява от непрекъснатото развитие на всички компоненти, които осигуряват способността, адекватността и успеха на предоставянето на диагностична и терапевтична помощ на пациентите от тази категория.
Най-важният фактор за намаляване на броя на усложненията при CHEVA са техническите аспекти на тяхното прилагане [1, 3, 4]. Свързваме 100% успеха на ChChS в нашия материал с използването на достъп вдясно по средно-аксиларната линия в VI, VII или VIII междуребрено пространство на Seldinger. С този достъп, векторът "ъгъл на атака" по време на пункция е насочен успоредно ("по пътя") към десния лобарен жлъчен канал. Едно от възможните усложнения при използването на такава техника за перкутанна пункция на жлъчните пътища е понякога преминаването на пункционна игла през долния край на десния плеврален синус, което е изпълнено с развитието на специфични усложнения. В нашия материал не наблюдавахме увреждане на белия дроб, хемо- или билиоторакс, а рядко незначителен пневмоторакс, възникнал в резултат на манипулации, не изискваше никаква корекция и ние не го считахме за усложнение.
Разширяването на арсенала от техники CHEVA е неразривно свързано със създаването на специални инструменти в комбинация с използването на нови материали за неговото производство. По този начин, ние разглеждаме използването на 9 Fr и 12 Fr LLC MIT катетър вместо пластмасов или полиуретанов катетър в перкутанната дренажна система на CPD 8.5 Fr и 10.2 Fr Dawson-Mueller Дренажния катетър вместо пластмасов или полиуретанов катетър. Тази дренажна система има гладко хидрофилно покритие и се провежда в общия жлъчен канал с минимални увреждания на капсулата и паренхима на черния дроб, както и на стените на жлъчните пътища. Дренажната тръба има добър вътрешен лумен и поддържа жлъчния поток. Устойчивостта на огъване и стабилното заключващо устройство за фиксиране на дренаж в жлъчния канал повишават комфорта на пациента.
Използването на нови материали доведе до корекция на възгледите относно тактиката на управление на пациенти с туморна обструкция на жлъчните пътища. Счита се, че ако е невъзможно да се извърши радикална операция и очакваната продължителност на живота е по-малка от 3-4 месеца, препоръчително е да се извърши стентиране на жлъчните пътища след CCAF, като се използва формираният дренажен канал. За по-дълги периоди на продължителност на живота се открива открита хирургична интервенция с образуването на билиодигестивна анастомоза, най-често хепатикоентероанастомоза на примката на червата, изолирана съгласно Ru [10]. По наше мнение, такъв подход е напълно оправдан в случаите на използване на пластмасови стентове (използвахме “Пластмасови 12 Fr стентове с странични отвори” MIT LLC). По време на периода на използване на такива стентове, съотношението на броя на пациентите, подложени на стентиране и образуването на байпасни анастомози е 1.0: 1.6 (130 стенца, 204 байпасни анастомози). При последващо саморазграждане на никелидно-титанови стентове с термична памет „Ханаростен”, отбелязахме подобрение в качеството на живот на пациентите след ендопротезиране чрез намаляване на броя на усложненията, предимно холангит, както и намаляване на болковия синдром поради липсата на екстрахепатални структури върху кожата и поддиафрагматичното пространство. Вътрешният диаметър на отводняването е 8 мм, което позволява надеждно набъбване през цялото време, през което такъв стент е в жлъчния канал. При плътни и обширни тумори (особено често в главата на панкреаса) и недостатъчно разширяване на ендопротезата (по-малко от 50% от диаметъра), според контролната холангиография е използван балонен холедох. Наблюдавахме голям брой пациенти с установени никелидно-титанови стентове за 14-18 месеца. без никакви усложнения от ендопротезата. В тази връзка, понастоящем, единствената индикация за наличие на дуоденална стеноза или висок риск от неговото възникване като абсолютна индикация за образуването на различни байпасни анастомози След началото на употребата на дренаж с памет на формата съотношението на броя на пациентите, подложени на формиране на байпас бииодигестивни анастомози и стентиране е 1: 4.9 (52 случая на байпасни анастомози и съответно 253 случая на обструктивна язва).
Няма съмнение, че тактическите подходи за използване на перкутанни транхепатални ендобиални интервенции под ултразвук и флуороскопски контрол при лечението на обструктивна жълтеница на туморни и нетуморни генезиси са различни [8]. Според нас обаче е необходимо да се разграничат, наред с други неща, алгоритмите за управление на пациенти, които по-късно могат да извършат радикална хирургична интервенция и пациенти с неоперабилни форми на тумора. Така, в нашата практика на ЧЧС, рядко използвахме отделен дренаж на лобарните жлъчни пътища (не повече от 12 случая с тумора на Клатскин). В тези случаи процедурата се провежда едновременно или с интервал от 4-7 дни. по време на една хоспитализация. Отделен дренаж на по-малки (сегментални и субсегментарни) жлъчни пътища от няколко катетри (повече от 2) с широко разпространен туморен блок в „портата“ на черния дроб или множествени лезии се счита за неподходящ. По наше мнение, в тези случаи рискът от усложнения от манипулацията се увеличава драстично, докато ефектът на отводняване на каналите поради бързото прогресиране на тумора е много кратък и не влияе върху продължителността и качеството на живот.
В анализирания период от време, в нашата практика, използвахме перкутанна пункция на жлъчния мехур само веднъж. Това се дължи на факта, че такива манипулации, които са по-прости в техниката на изпълнение, имат няколко недостатъка. Основните от тях са чести едеми на жлъчния канал след манипулация, висока вероятност за затваряне на жлъчния мехур, когато туморът се разпространи до хепатодуоденальния лигамент и невъзможността да се постави жлъчните пътища при използване на предварително установения дренаж. Също така е важно, че според нашите по-ранни наблюдения, при извършване на перкутанна пункция на жлъчния мехур, често се наблюдава синдром на болка.
Предотвратяването на усложнения при извършване на ЧЕВА при пациенти с обструктивна жълтеница, особено с туморен произход, е неразривно свързано с необходимостта от коригиране на ендогенната токсикоза, чернодробна недостатъчност и нарушения на кръвосъсирващата система [3, 5, 6]. Според нас пациентите с показатели за международно нормализирано съотношение по-голямо от 2 и протромбинов индекс по-малко от 40% се нуждаят от интензивна предоперативна подготовка за 5-7 дни. за корекция на хипокоагулацията.
Всички пациенти с начална хипербилирубинемия над 300 цмол / л на първия ден след извършване на външна перкутанна траншепатална холангиостомия са подложени на гравитационен терапевтичен плазмен обмен. Някои от тях изискват провеждане на 2 и 3 процедури за плазмафереза за корекция на чернодробна недостатъчност с интервал от 3-4 дни. Планиран плазмафереза се извършва и на всички пациенти, за които се очакваше в бъдеще да извършат радикална операция. Според нашите данни това позволи да се нормализират индексите на хомеостазата за 2-3 седмици. по-бързо, отколкото при традиционната инфузионна терапия, намалявайки вероятността от туморна прогресия.
На практика всички пациенти, подложени на стентиране на жлъчния канал, са имали хиперамилаземия. Повишените нива на α-амилаза в кръвта са по-изразени и са наблюдавани за по-дълго време с използването на саморазграждащи се никел-титанови стентове. Почти всички случаи на остър постоперативен панкреатит, отбелязани в следоперативния период, принадлежаха на началния етап на използване на такива ендопротези за FSC. Впоследствие, при всички пациенти, подложени на стентиране на жлъчния канал, сандостатинът или неговите аналози, както и протеиназните инхибитори, са задължително включени в постоперативния режим на лечение. Sandostatin е използван 0.1 mg подкожно 3 пъти дневно, с повишаване на нивото на α-амилаза в кръвта над 300 U / l, както и в случаите на балонна холедоха пластмаса, еднократна доза сандостатин е увеличена до 0,3 mg. Тази терапия се провежда в продължение на 3-4 дни, по време на които се осъществява пълно разгъване на стента.
За да се предотврати запушването на лумена на стента с тромбове от жлъчни и жлъчни киселини, дължащи се на утаяване на жлъчката, на всички пациенти с установени ендопротези се дават доживотни препарати с урсодезоксихолова киселина от 250 mg 1 път на ден.
заключение
Понастоящем прилагането на перкутанни транхепатални ендобилиарни интервенции под ултразвук и флуороскопски контрол е ефективен и най-разпространен метод за лечение на пациенти с обструктивна жълтеница.
Непрекъснатото усъвършенстване на специалните инструменти и използването на нови материали за ендобилиарни катетри и стентове доведе до използването на перкутанни траншепатални билиарни декомпресионни методи, особено при злокачествени тумори, с относително ниско ниво на усложнения и смъртност.
Най-ефективно е използването на съвременни високотехнологични материали и инструменти за ЦПО в големи специализирани клиники.
Анализът на натрупания клиничен опит при лечение на пациенти с обструктивна жълтеница на туморна генеза с помощта на методите на ССЕП позволява своевременно извършване на необходимата корекция на тактическите подходи и следоперативните схеми за управление на пациента за подобряване на непосредствените резултати от лечението им.
Механична жълтеница
Механична жълтеница е клиничен синдром, който се развива в резултат на нарушение на изтичането на жлъчката по жлъчните пътища в дванадесетопръстника и се проявява чрез оцветяване на жълтеницата на кожата и лигавиците, болки в десния хипохондрия, тъмна урина, ачолохични изпражнения и повишаване на концентрацията на билирубина в кръвния серум.
Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Ако се предостави преждевременна медицинска помощ, това състояние може да предизвика развитие на чернодробна недостатъчност и да доведе до фатален изход.
Причини за възникване на обструктивна жълтеница
Директната причина за обструктивна жълтеница е обструкция (запушване) на жлъчните пътища. Тя може да бъде частична или пълна, което определя тежестта на клиничните прояви на синдрома.
Обструктивна жълтеница може да е резултат от следните заболявания:
- холецистит;
- холангит;
- кисти на жлъчните пътища;
- жлъчнокаменна болест;
- стриктури или белези на жлъчните пътища;
- хепатит, цироза на черния дроб;
- панкреатит;
- тумори на черния дроб, дванадесетопръстника, стомаха или панкреаса;
- паразитни инвазии;
- синдром на mirizzi;
- увеличени лимфни възли, разположени в порталната цепнатина;
- операция на жлъчните пътища.
Патологичният механизъм на развитие на обструктивна жълтеница е сложен. В повечето случаи тя се основава на възпалителния процес, който засяга жлъчните пътища. На фона на възпалението се появяват оток и удебеляване на лигавицата на каналите, което води до намаляване на техния лумен. Сам по себе си този процес нарушава преминаването на жлъчката. Ако в този момент дори малък камък влезе в канала, изтичането на жлъчката по него може дори напълно да спре. Чрез натрупване и застояване на жлъчните пътища жлъчката допринася за тяхното разширяване, разрушаване на хепатоцитите, проникване на билирубин и жлъчни киселини в системното кръвообращение. Билирубин от жлъчния канал, проникващ в кръвта, не е свързан с протеини - това обяснява високата му токсичност за клетките и тъканите на тялото.
Прекратяването на жлъчните киселини в червата нарушава абсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини (K, D, A, E). В резултат на това се нарушава процесът на кръвосъсирване, развива се хипопротромбинемия.
Продължителната стагнация на жлъчката в интрахепаталните канали допринася за ясно изразено разрушаване на хепатоцитите, като постепенно води до образуване на чернодробна недостатъчност.
Факторите, които увеличават риска от обструктивна жълтеница, са:
- остра загуба на тегло или, напротив, затлъстяване;
- инфекции на черния дроб и панкреаса;
- хирургия на черния дроб и жлъчните пътища;
- наранявания на десния горен квадрант на корема.
Симптоми на обструктивна жълтеница
Острата поява е рядка, най-често клиничната картина се развива постепенно. Симптомите на обструктивна жълтеница обикновено се предшестват от възпаление на жлъчните пътища, симптомите на които са:
По-късно се появява иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, което нараства с времето. В резултат на това кожата на пациента придобива жълтеникаво-зеленикав цвят. Други признаци на обструктивна жълтеница са тъмното оцветяване на урината, обезцветяване на изпражненията, сърбяща кожа.
Ако на пациента не се оказва медицинска помощ, то на фона на масовата смърт на хепатоцитите се нарушават чернодробните функции и се развива чернодробна недостатъчност. Клинично тя съдържа следните симптоми:
- повишена умора;
- сънливост;
- коагулопатично кървене.
С напредването на чернодробната недостатъчност мозъкът, бъбреците, сърцето и белите дробове на пациента се нарушават, т.е. развиват се мултиорганна недостатъчност, което е неблагоприятен прогностичен знак.
Най-често, обструктивна жълтеница се развива като усложнение на жлъчнокаменната болест, но може да се дължи на други патологии на храносмилателния тракт. Вижте също:
диагностика
Пациент с механична жълтеница е хоспитализиран в Катедрата по гастроентерология или хирургия. Ултрасонографията на жлъчните пътища и панкреаса се извършва като част от първоначалната диагноза. При откриване на интрахепатални жлъчни пътища и холедох (жлъчен канал), присъствието на конкременти може допълнително да се назначи компютърна томография на жлъчните пътища и магнитен резонанс панкреатохолангиография.
Динамична сцинтиграфия на хепатобилиарната система и перкутанна траншепатална холангиография се извършват, за да се определи степента на обструкция на жлъчните пътища, характеристиките на местоположението на камъка и изтичането на жлъчката.
Най-информативният диагностичен метод за обструктивна жълтеница е ретроградна холангиопанкреатография. Методът съчетава рентгенови и ендоскопски изследвания на жлъчните пътища. Ако в хода на изследването се открият конкременти, разположени в холедоха, те се отстраняват (извличат), т.е. процедурата се прехвърля от диагностичната към медицинската. Когато се открие тумор, който причинява обструктивна жълтеница, се извършва биопсия, последвана от хистологичен анализ на биопсията.
Лабораторните изследвания за обструктивна жълтеница включват следните проучвания:
- коагулограма (открива се удължение на протромбиново време);
- биохимични кръвни тестове (повишени трансаминази, липаза, амилаза, алкална фосфатаза, преки нива на билирубин);
- пълна кръвна картина (увеличаване на броя на левкоцитите, изместване на левкоцитната формула наляво, увеличаване на ESR, възможно е да се намали броят на тромбоцитите и червените кръвни клетки);
- копрограма (в изпражненията няма жлъчни киселини, има значително количество мазнини).
Лечение на обструктивна жълтеница
Основният метод за лечение на обструктивна жълтеница е операцията, чиято цел е да възстанови потока на жлъчката в дванадесетопръстника. За да се стабилизира състоянието на пациента, се извършва детоксикация, инфузия и антибактериална терапия. За временно подобряване на потока на жлъчката се използват следните методи:
- холедохостомия - създаване на дренаж чрез налагане на външна фистула на жлъчния канал;
- холецистостомия - образуването на външна фистула на жлъчния мехур;
- перкутанна пункция на жлъчния мехур;
- назабилиарния дренаж (поставяне на катетър в жлъчните пътища при ретроградна холангиопанкреатография).
Ако, въпреки опита за лечение на обструктивна жълтеница, състоянието на пациента не се подобри, е показан перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища.
След стабилизиране на състоянието на пациента, следващият етап от лечението на обструктивна жълтеница е отстранен. Ендоскопията е предпочитана, защото е по-малко травматична. При туморни стриктури и цикатрична стеноза се извършва жлъчката на жлъчните пътища, последвана от поставяне на стентове в лумена, т.е. извършва се ендоскопско стентиране на холедоха. Когато блокират сфинктера на Оди с камък, те прибягват до ендоскопска балонна дилатация.
В случаите, когато ендоскопските методи не успяват да премахнат препятствието пред изтичането на жлъчката, прибягвайте до традиционната отворена коремна хирургия. В постоперативния период, за да се предотврати жлъчните канали в коремната кухина през шевовете, се осъществява външно дрениране на жлъчните пътища по Halstead (инсталиране на поливинилхлориден катетър в пънчето на кистозната канавка) или външно дрениране на жлъчните пътища по керу (в тях се поставя специална Т-образна тръба).
Диета за обструктивна жълтеница
При комплексното лечение на обструктивна жълтеница се отдава важно значение на клиничното хранене. В предоперативния период, диетата трябва да осигури намаляване на натоварването на чернодробните клетки, а след операцията - да се насърчи бързото възстановяване на организма.
На пациента се препоръчва да пие най-малко два литра течност на ден, това допринася за бързото отстраняване на билирубина, като по този начин намалява отрицателното му въздействие върху централната нервна система, бъбреците и белите дробове.
Предоперативното меню на пациента трябва да включва богати на въглехидрати напитки (разтвор на глюкоза, компот, сладък, слаб чай). Това ви позволява да посрещнете енергийните нужди на организма и в същото време не предизвиква претоварване на черния дроб, спомага за подобряване на метаболитните процеси.
След извършване на операция и подобряване състоянието на пациента, диетата бавно се разширява, като постепенно се въвеждат в храната плодови сокове, млечни зърнени храни, зеленчукови супи. Храната трябва да се приема в изтъркана форма и да има стайна температура. При нормална толерантност към храната, рибата или месото (пара или варено) са включени в диетата.
Мазнините в храната са значително ограничени. С добра поносимост пациентът може да се дава в много малко количество масло и растително масло. Животинските мазнини са противопоказани.
След като състоянието на пациента е стабилно стабилизирано, в диетата може да се включи вчерашния или сух бял хляб, нискомаслени млечни продукти.
предотвратяване
Превенцията на обструктивна жълтеница включва следните области:
- своевременно откриване и активно лечение на холелитиаза, хронични инфекции на хепатобилиарната система;
- правилно хранене (ограничаване на храна от пържени, мазни и богати на екстракти вещества, придържане към диетата);
- отказ от злоупотреба с алкохол;
- водене на активен начин на живот;
- нормализиране на телесното тегло.
Възможни усложнения
С навременното започване на терапията прогнозата е благоприятна. Влошава се при компресия на жлъчния канал чрез злокачествен тумор. Ако пациентът не се лекува своевременно с хирургично лечение, се развиват сериозни усложнения:
- цироза на черния дроб;
- билирубин енцефалопатия;
- сепсис;
- остра (с пълна обструкция на жлъчния канал) или хронична (с частична обструкция) чернодробна недостатъчност.