Петрушина М.В.
Асистент на Катедрата по хирургия №3 на Медико-профилактичния факултет на ВСМУ, Г. Владивосток
Патологията на панкреато-дуоденалната зона традиционно продължава да заема едно от водещите места в структурата на заболеваемостта на отделенията на общия хирургичен профил. Анализирахме 101 случая на пациентите в стационарно лечение за остър панкреатит, за да идентифицираме общи модели на терапия и диагностична тактика при механична жълтеница на фона на горната патология.
Синдром на механична жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е по-малък по честота на проявите само болезнено. В проучваната група диагнозата на обструктивна жълтеница е установена в 38,6% от случаите, сред които преобладаващото мнозинство са жени над 50-годишна възраст (27,7%).
Таблица 1. Възрастово разпределение на пациенти с остър панкреатит.
Таблица 2. Възрастово разпределение на пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит.
Критериите за диагностициране са:
увеличаване на нивото на общия билирубин поради пряка фракция повече от 2 пъти в сравнение с нормата;
появата на иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици;
пациентът има оплаквания за наличието на обезцветени фекалии и тъмна урина.
Освен това при остър панкреатит жълтеницата във всички случаи е съпътствана от болка и хиперамилаземия, която е характерна за острия панкреатит.
На базата на съвременни диагностични методи (ултрасонография, RCPG, CT), ние идентифицирахме основните причини за обструктивна жълтеница при остър панкреатит.
Една от причините е увеличаване на главата на панкреаса с диаметър повече от 3,2 cm, което води до компресия на съседния холедох, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде право пропорционална на степента на нарастване на главата на панкреаса. В нашите наблюдения са установени 23 случая на разширяване на главата на панкреаса при пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит, което е 58,9%. В същото време е установено, че 36 от 62 пациенти с анестетична форма на остър панкреатит имат сонографски признаци на увеличение на главата на панкреаса. Как да обясните резултатите? Може да има няколко обяснения:
анатомични особености на местоположението на общия жлъчен канал по отношение на главата на панкреаса;
допустимите интервали на грешки на сонографския метод на изследването, когато поради различни причини е трудно да се определят истинските размери на изпитващия орган (неадекватна подготовка на пациента, ниска резолюция на ултразвуковия апарат, изразена хиперпневматична);
подценяване на фактори, които често се появяват при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, които са:
а) реактивен хепатит (18 случая) - 78,2%;
б) наличието на осезаем инфилтрат в проекцията на панкреаса (5 случая) - 21.7%;
в) обемно образуване на главата на панкреаса (4 случая) - 17.4%;
г) холедохолитиаза (3 случая) - 13%;
д) разширяване на холедоха без признаци на наличие на камъни в лумена, като следствие от стриктурата на крайната му част (11 случая) - 47,8%.
При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, тактиката на лечението се свежда до провеждане на инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където по време на диуретично приложение, за предпочитане K-спестяване, се наблюдава прогресивно намаляване на панкреатичния главен едем, което се потвърждава от сонографията, а нивото на билирубина намалява кръвният серум достига нормални нива в рамките на 1-3 дни от момента на започване на лечението (при 38,4%), при 30,8% от наблюденията това се случва в продължение на 3-6 дни ки, при 8 от 39 пациенти хипербилирубинемията е била спряна след 10 дни (в 2 случая причината е била холедохолитиаза, във връзка с което е предприето хирургично лечение), в 3 случая се е появил хроничен индуративен панкреатит; в 3 случая - реактивен хепатит, придружен от висока активност на аминотрансферазите.
Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиаза - 6 случая (15,4%), което е проявление на JCB. В нашите наблюдения дуктогенният панкреатит се наблюдава при 79,5% от случаите на обструктивна жълтеница.
Критериите за диагностициране са резултатите от ултразвуково изследване, rCPG, в 33,3% от случаите, потвърдени интраоперативно. В този случай високата диагностична стойност се придобива от РСР с PST, въпреки че провеждането на тази ендоскопска операция не винаги е безопасно при остър панкреатит. В изследваната група, rhpg се извършва в 6 случая на механична жълтеница: в 3 случая - за диагностични цели; в 3 случая - с медицинско лечение, когато в 2 случая, използвайки PST, е било възможно да се елиминира причината за жълтеница чрез разширяване на стриктурата на крайния сегмент на общия жлъчен канал, в един случай - чрез премахване на остатъчното камъче на общия жлъчен канал като PES. В тези случаи не се изискваше по-нататъшна операция на жлъчните пътища. В 2 случая РКП е първият етап от терапевтични и диагностични мерки за тази патология, където вторият етап е последван от лапаротомия с налагане на билиодигестивна анастомоза.
Операциите върху жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:
необходимо е да се извърши задълбочен одит на екстрахепаталните жлъчни пътища, което във всички случаи е препоръчително да се допълни с интраоперативна холангиография.
Независимо от наличието или отсъствието на патологични промени в холедоха, е необходимо да се извърши външно дрениране на жлъчния канал, най-често по метода на Холстед-Пиковски, през пънчето на кистозната тръба (в нашите наблюдения такава операция е била извършена при 5 пациенти (38,5%);
при наличие на стриктура на крайната част на холедоха, е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В проучваната група, в 3 случая операцията завършва с налагане на холедоходуоденальна анастомоза според Юраш, в един случай се налага холедохоеюностаза на Ру;
необходимо е да се извърши цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% в проучваната група е открита малка фокална панкреатична некроза, която изисква допълнително оттичане на пълнежната кутия;
във всички случаи на остър панкреатит с JCB трябва да се извърши пара-панкреатична блокада;
необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период.
Анализ на клиничната практика за лечение на остър панкреатит с прояви на обструктивна жълтеница показва, че спазването на горните терапевтични и диагностични принципи ни позволява да подобрим качеството на лечението на пациентите от тази група, което води до намаляване на смъртността до нула, намаляване на продължителността на хоспитализацията и намаляване на честотата на усложненията.
Механична жълтеница при остър панкреатит
Петрушина М.В.
Асистент на Катедрата по хирургия №3 на Медико-профилактичния факултет на ВСМУ, Г. Владивосток
Патологията на панкреато-дуоденалната зона традиционно продължава да заема едно от водещите места в структурата на заболеваемостта на отделенията на общия хирургичен профил. Анализирахме 101 случая на пациентите в стационарно лечение за остър панкреатит, за да идентифицираме общи модели на терапия и диагностична тактика при механична жълтеница на фона на горната патология.
Синдром на механична жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е по-малък по честота на проявите само болезнено. В проучваната група диагнозата на обструктивна жълтеница е установена в 38,6% от случаите, сред които преобладаващото мнозинство са жени над 50-годишна възраст (27,7%).
Таблица 1. Възрастово разпределение на пациенти с остър панкреатит.
Таблица 2. Възрастово разпределение на пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит.
Критериите за диагностициране са:
увеличаване на нивото на общия билирубин поради пряка фракция повече от 2 пъти в сравнение с нормата;
появата на иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици;
пациентът има оплаквания за наличието на обезцветени фекалии и тъмна урина.
Освен това при остър панкреатит жълтеницата във всички случаи е съпътствана от болка и хиперамилаземия, която е характерна за острия панкреатит.
На базата на съвременни диагностични методи (ултрасонография, RCPG, CT), ние идентифицирахме основните причини за обструктивна жълтеница при остър панкреатит.
Една от причините е увеличаване на главата на панкреаса с диаметър повече от 3,2 cm, което води до компресия на съседния холедох, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде право пропорционална на степента на нарастване на главата на панкреаса. В нашите наблюдения са установени 23 случая на разширяване на главата на панкреаса при пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит, което е 58,9%.
анатомични особености на местоположението на общия жлъчен канал по отношение на главата на панкреаса;
допустимите интервали на грешки на сонографския метод на изследването, когато поради различни причини е трудно да се определят истинските размери на изпитващия орган (неадекватна подготовка на пациента, ниска резолюция на ултразвуковия апарат, изразена хиперпневматична);
подценяване на фактори, които често се появяват при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, които са:
а) реактивен хепатит (18 случая) - 78,2%;
б) наличието на осезаем инфилтрат в проекцията на панкреаса (5 случая) - 21.7%;
в) обемно образуване на главата на панкреаса (4 случая) - 17.4%;
г) холедохолитиаза (3 случая) - 13%;
д) разширяване на холедоха без признаци на наличие на камъни в лумена, като следствие от стриктурата на крайната му част (11 случая) - 47,8%.
При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, тактиката на лечението се свежда до провеждане на инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където по време на диуретично приложение, за предпочитане K-спестяване, се наблюдава прогресивно намаляване на панкреатичния главен едем, което се потвърждава от сонографията, а нивото на билирубина намалява кръвният серум достига нормални нива в рамките на 1-3 дни от момента на започване на лечението (при 38,4%), при 30,8% от наблюденията това се случва в продължение на 3-6 дни ки, при 8 от 39 пациенти хипербилирубинемията е била спряна след 10 дни (в 2 случая причината е била холедохолитиаза, във връзка с което е предприето хирургично лечение), в 3 случая се е появил хроничен индуративен панкреатит; в 3 случая - реактивен хепатит, придружен от висока активност на аминотрансферазите.
Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиаза - 6 случая (15,4%), което е проявление на JCB. В нашите наблюдения дуктогенният панкреатит се наблюдава при 79,5% от случаите на обструктивна жълтеница.
Критериите за диагностициране са резултатите от ултразвуково изследване, rCPG, в 33,3% от случаите, потвърдени интраоперативно.
Операциите върху жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:
необходимо е да се извърши задълбочен одит на екстрахепаталните жлъчни пътища, което във всички случаи е препоръчително да се допълни с интраоперативна холангиография.
Независимо от наличието или отсъствието на патологични промени в холедоха, е необходимо да се извърши външно дрениране на жлъчния канал, най-често по метода на Холстед-Пиковски, през пънчето на кистозната тръба (в нашите наблюдения такава операция е била извършена при 5 пациенти (38,5%);
при наличие на стриктура на крайната част на холедоха, е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В проучваната група, в 3 случая операцията завършва с налагане на холедоходуоденальна анастомоза според Юраш, в един случай се налага холедохоеюностаза на Ру;
необходимо е да се извърши цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% в проучваната група е открита малка фокална панкреатична некроза, която изисква допълнително оттичане на пълнежната кутия;
във всички случаи на остър панкреатит с JCB трябва да се извърши пара-панкреатична блокада;
необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период.
Анализ на клиничната практика за лечение на остър панкреатит с прояви на обструктивна жълтеница показва, че спазването на горните терапевтични и диагностични принципи ни позволява да подобрим качеството на лечението на пациентите от тази група, което води до намаляване на смъртността до нула, намаляване на продължителността на хоспитализацията и намаляване на честотата на усложненията.
Жълтеница с панкреатит
Индуративен (псевдотуморен) панкреатит често се усложнява от холестатична жълтеница. При тази форма на панкреатит главно се засяга главата на панкреаса, при която патологичните промени са хиперпластични по природа.
Развитието на индуративен панкреатит се свързва предимно с по-рано преживената остра фаза на заболяването и многократните му атаки.
С локализацията на възпалителния и дистрофичния процес в главата на панкреаса, в случай на развитие на склероза и фиброза в него, тя се увеличава и удебелява, в резултат на което се компресира дисталната жлъчна тръба и се нарушава жлъчката в червата.
При приблизително 10-12% от пациентите индуративен панкреатит се усложнява от холестатична жълтеница. След това, по време на операцията, всички пациенти имат макроморфологични промени в панкреаса под формата на уголемяване и уплътняване на главата или всички части, често в комбинация с огнища на мастна некроза и въображаеми кисти.
диагностика
Решаваща роля играе определянето на активността на панкреатичните ензими: хиперамилаземия се появява от първите часове на заболяването и амилазата се забавя на високо ниво в продължение на 3-5 дни. Благодарение на дифузията на амилазата, той лесно навлиза в урината, което води до хипердиастазурия. От голямо значение е хиперлипаземията; Липазата е по-трудна за дифузия от кръвта и по-дълга (6-8 дни) се забавя.
Рентгенологично установете отлагането на калций в жлезата, а понякога и разширяването на дуоденалната дъга.
Ехографията ви позволява да откривате промени в структурата на жлезата, наличието на псевдоцисти и калцификации.
лечение
Ограничете приема на мазнини, предпишете антибиотици, антихолинергици, антиензимни лекарства (tra-silol, contrycal и др.), Пентоксил.
"Жълтеница с панкреатит" и други статии от раздела Болести на черния дроб и жлъчния мехур
Какво е механична жълтеница и методи за справяне с нея
причини
Мнозина се чудят защо се появява механична жълтеница.
Най-честите причини за това заболяване при новородени и възрастни са:
- Тумори на рак. Патогенезата на жълтеницата се определя в следните случаи:
- при рак на жлъчния мехур, неговите канали и пътища;
- при рак на черния дроб с метастази;
- рак на панкреаса;
- с рак на стомаха в местна форма.
В случай на рак на орган се прави диагностика на обструктивна жълтеница от туморен произход.
- Образуването на камъни в жлъчния мехур. Те могат да се образуват както в самия орган, така и в жлъчните пътища. В резултат камъните представляват мощно препятствие за нормалното протичане на жлъчката. Те нараняват стените на екскреторния тракт, образувайки белези. Тази причина не е типична за новородените.
- Панкреатит. Тя може да бъде причина за механична жълтеница, която е нейната псевдотуморна форма, когато патогенезата на заболяването се крие в възпалението на главата на панкреаса и силното му увеличение в обема. Последствието от това е запушването на главата на органа до нормалния поток на жлъчката.
- Дегенеративни промени и възпаление на главната дуоденална папила. Тази патология се открива както при възрастни, така и при новородени.
- Вродени патологии на жлъчните пътища. Експертите често са изправени пред този проблем при новородените.
- Туморът Клаткина.
- Заболявания в портите на черния дроб.
- Синдром на Мирици.
- Подуване на панкреаса.
- Холангит.
- Тумори на главата на панкреаса. Може да възникне в резултат на неправилно функциониране на тялото както при възрастни, така и при новородени.
симптоми
Клиничната картина на заболяването зависи от патогенезата и причините за жълтеницата.
- Оцветяване на кожата, склерата и лигавиците в жълто. Този симптом е характерен както за възрастни, така и за новородени, може да се появи внезапно или постепенно. След известно време жълтеницата намалява и се увеличава отново, а понякога продължава дълго време.
- Сърбеж по кожата. Патогенезата му е натрупване в кожата на жлъчните пигменти. Често този симптом се увеличава през нощта.
- Повишаване на телесната температура до фебрилни единици. Този симптом показва възпалителен процес, който се намира в организма. Това може да означава дегенеративни промени в жлъчния мехур и увеличена глава на панкреаса.
- Урината е боядисана в ярък богат цвят, напомнящ бирата. Столът става много по-светъл и почти обезцветен. Такива признаци са характерни за новородени и възрастни.
- Чест придружаващ симптом е болка в десния хипохондрий. Като правило, тя е характерна за холелитиаза и е представена от резки спазматични атаки. В случаите, когато главата на панкреаса е увеличена, болката може да бъде херпес.
- Диспептични нарушения. Те могат да придружават жълтеница, когато става въпрос за панкреатит, увеличена главата на панкреаса и възпалителни заболявания на храносмилателната система. Има подобни симптоми, като диария и подуване на корема, но не поради увеличеното образуване на газ, а поради натрупването на течности.
- Емоционално изтощение, намалена производителност, умора.
- Намалено телесно тегло на фона на намален апетит.
- Симптом Курвуазие. Това е значително увеличение на размера на жлъчния мехур.
диагностика
Диагнозата е насочена към идентифициране на причината за заболяването и включва:
- Визуална инспекция, палпиране и перкусия на коремната стена при новородени и възрастни. Този метод на диагностика се извършва, за да се определи увеличаването на черния дроб, панкреаса и главата му, жлъчния мехур. Това е един от методите на диференциалната диагноза. Палпацията може да бъде симптом на Kurvoise. Той показва болка и възпаление на жлъчния мехур. Прилагайте методите на Ортнер и Мърфи, които разкриват нежността на черния дроб.
- Консултантски специалисти. В някои случаи, за да се потвърди диференциалната диагноза, може да се наложи да се изследват новородени и възрастни със следните специалисти:
- хирург;
- ендокринолог;
- уролог;
- nefrogog.
След диференциалната диагноза пациентът се изпраща на хардуерни, инструментални и лабораторни методи за изследване.
- Кръвни тестове. Механичната жълтеница при новородените се характеризира с повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза в биохимичния кръвен тест. Същият знак е характерен за всички възрастови групи.
Анализ на кръвта е необходим диагностичен метод, защото с него вече можете да направите предварителна диагноза и да изберете посоката на по-нататъшни изследвания. Биохимичният анализ на кръвта може да разкрие нивото на AST и ALT. В случай на патологични промени в черния дроб, тези ензими ще бъдат засилени.
Пълната кръвна картина показва наличието в организма на патологичен възпалителен процес, както и възможна загуба на кръв. Това ще бъде показано от нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина.
Определянето на кръвната глюкоза може да разкрие патологични промени в панкреаса и развитието на диабет. Всички кръвни тестове са строго на празен стомах.
лечение
Изборът на терапия за обструктивна жълтеница зависи от причината за неговата причина, от развитието и протичането на заболяването. По правило се извършва от няколко специалисти в болницата. Лечението се основава на диференциалната диагноза и хардуерното изследване на организма.
Медикаментозна терапия
Тя е насочена към отстраняване на остри симптоми и включва:
- Противовъзпалителни лекарства. Употребата им е подходяща, когато жълтеницата е причинена от нарушения в жлъчния мехур, панкреаса, в случай на тумор и подуване на главата и други храносмилателни органи. Лекарствата могат да се предписват под формата на таблетки и под формата на инжекции и капкомери.
- Антибактериална терапия. Използва се, когато се откриват бактерии в организма и в кръвта, които причиняват възпалителни и дегенеративни промени.
- Противохелминтно лечение. Подходящо е, когато обструкцията на жлъчните пътища се дължи на наличието на паразити в организма.
- Ензимна и заместваща терапия. Провежда се в случай на неизправност на панкреаса с панкреатит и патология на главата на органа.
- Премахване на интоксикация. Показан е в случай на съществуващи симптоми. За да направите това, използвайте разтвор Gemodez последвано от въвеждането на диуретици. Терапията се извършва за почистване на кръвта.
- Витамин терапия.
- За да се възстанови функцията на черния дроб, се използва Essentiale. Прилага се интравенозно под стриктния контрол на медицинския персонал.
- Обезболяващи и спазмолитици. Използват се за облекчаване на болката и облекчаване на спазми на гладките мускули (No-spa).
- Детоксикационна терапия. Подходящ е в случаите, когато обструктивна жълтеница е причинена от холангит. Използва се лекарство Vibramitsin.
- Антихистамини. Използва се при тежък сърбеж.
Оперативна намеса
В повечето случаи е показано хирургично лечение. Тя цели да премахне причините за жълтеницата и включва:
- Възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. Тук става въпрос за отстраняване на камъни, полипи, кисти, панкреатична глава и различни тумори. За патологии на жлъчните пътища при новородени е показана спешна операция.
- Намаляване на натоварването на стените на жлъчния мехур и неговите канали. Извършва се по следните начини:
- поставяне на дренаж на жлъчния мехур за секреция;
- дрениране на канала на жлъчния мехур;
- бужиране на жлъчния канал.
- Възстановяване на нормалното функциониране на жлъчния мехур и неговите канали. Може да се извърши чрез поставяне на сондата в областта на жлъчните пътища.
- Когато се открият патологии на дуоденалната папила, се извършва папилосфинктеротомия. Това е ендоскопска хирургична процедура, по време на която е врязана тясна част.
- Литотрипсия с ендоскоп. Извършва се с цел смилане или пълно отстраняване на съществуващи камъни.
- Протезиране на оттока на жлъчката. Това лечение е показано за образуване на тумори или цикатриална деформация на жлъчните пътища.
- Холецистектомия. Това изрязване на целия жлъчен мехур с камъни.
- Когато обструктивната жълтеница е причинена от злокачествени новообразувания, се извършва пълна резекция на засегнатия орган заедно с близките лимфни възли. При рак на главата на панкреаса произвежда изрязване.
- Поддържаща терапия Прилага се в изключително тежки случаи, при които пациентът не работи. Неговата същност е да създаде изкуствени пътища за потока на жлъчката.
- Правилното хранене. Необходимо е, за да се премахне излишното натоварване от черния дроб. Храната включва консумацията на въглехидрати под формата на сладък компот или чай, голямо количество течност и храни, богати на растителни влакна. Изключват се мастни, пържени и пушени ястия. Пресни зеленчуци и плодове могат да се консумират само ако искате. Храната е насочена към химични и механични schazhenie храносмилателни органи.
Обструктивната жълтеница е изключително опасна болест и често показва сериозно нарушение във функционирането на органа или на целия организъм. При възникване на заболяване е необходима спешна консултация със специалист. Често прогнозата и изходът от заболяването зависи от навременността на предоставената помощ.
Усложнения от панкреатит: нарушения на жлъчния отток, токсичен хепатит, дуоденална стеноза
Резултатите от панкреатита включват нарушения на ендокринната и екскреторната функции на панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит, както и рак на панкреаса. Други промени, които се наблюдават при пациенти с панкреатит и влошават хода и прогнозата, са усложнения от заболяването.
Съгласно класификацията V.T. Ivashkina et al. (1990) и Ya.S. Zimmerman (1995) разграничава следните усложнения от панкреатита:
• нарушения на изтичането на жлъчката;
• дуоденална стеноза;
• инфекциозни и възпалителни усложнения (холангит, абсцеси на панкреаса, парапанкреатит, ерозивен езофагит, “ензимен холецистит”, пневмония, плеврален излив, остър респираторен дистрес синдром, паранефрит, остра бъбречна недостатъчност и др.);
• кисти и псевдокисти на панкреаса;
• портална хипертония (субхепатална форма).
Нарушения на жлъчния отток и токсичен хепатит
Механичната жълтеница е тежко и опасно усложнение на панкреатита, което се случва, когато главата на панкреаса е увеличена (по-често с ОП и псевдотуморни форми на СР) с компресия на вътречерепната част на общия жлъчен канал, до тубулна стеноза. Причината за жълтеницата могат да бъдат големи задържащи кисти, разположени в областта на главата на панкреаса, масивен перихоледохален лимфаденит и динамична обструкция на общия жлъчен канал. В последния случай липсва компресия на холедоха, но възпалителните промени в стената нарушават неговата двигателна функция, което води до забавяне на жлъчната секреция. Разпространението на стенозата на интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал при панкреатит варира между 10-46%.
За разлика от жлъчния панкреатит, причината за който е холедохолитиаза, при пациенти с псевдотуморни СР в случай на обструктивна жълтеница, не се образува зъбен камък в супрастенотичния отдел на жлъчния канал.
Пациенти с обструкция на жлъчните пътища и обструктивна жълтеница се приемат в хирургични болници, където се извършва диагностика на диференциалната жълтеница, изборът на рационална хирургична тактика и подготовката на пациента за хирургическа интервенция.
Панкреатогенната жълтеница е слабо изразена в чашата, тя расте постепенно, в някои случаи се проявява само чрез подтене на сктерите и холестазата в биохимичния кръвен тест, поради което неизследваните пациенти с умерена жълтеница на панкреаса често завършват в гастроентерологични и терапевтични отделения.
Чести доболнични грешки при пациенти с алкохолна СР със стеноза на интрапанкреатичен холедох, когато паренхимната жълтеница е клинично диагностицирана на фона на "алкохолна цироза на черния дроб"; проходимостта на холедоха в същото време не се взема под внимание. Възможно е появата на паренхимна жълтеница при токсичен хепатит на фона на тежка интоксикация, особено при портално отделяне на ендогенни токсични вещества (т. Нар. Хепатитен синдром), с предозиране на парацетамол, което често се случва при болезнени пациенти с ХП, особено на фона на хроничен алкохолизъм. Въпреки това, в тези случаи, тежестта на жълтеницата рядко е значима, въпреки че други функции на черния дроб, особено протеиновия синтез, могат да бъдат значително нарушени, което се проявява в клиниката на чернодробна недостатъчност.
Основният лабораторен синдром при биохимични тестове на пациент с жълтеница на фона на КП е холестатичен. Характерна особеност на холестазата е преобладаващото повишаване на концентрацията на конюгиран (директен) билирубин и значително повишаване на съдържанието на общ серумен билирубин. В същото време се установява повишаване на активността на алкална фосфатаза, g-глутамил транспептидаза и серумна холестеролна концентрация.
При персистираща хипербилирубинемия над 140-170 µmol / l, откриването на повтаряща се отрицателна реакция към stercobilin в изпражненията е много подозрително към пълна обструкция на интрапанкреатичния холедох. В урината с постоянна отрицателна реакция към уробилин се открива билирубин. Пациенти с обструктивна жълтеница също са диагностицирани с умерен цитолитичен синдром. Характерно незначително (до 50% от горната граница на нормата) повишаване на активността на трансаминазите и лактатдехидрогеназата в кръвния серум. При увеличение на маркерите на цитолизата с повече от 2 пъти, трябва да се мисли за развитието на реактивен хепатит или хепатитен синдром.
Ранното клинично и лабораторно наблюдение в комбинация с ултразвук, достъпно за повечето лечебни заведения, ви позволява да установите диагнозата на панкреатична обструктивна жълтеница. В случай на късно лечение на пациенти с ЦП с интрапанкреатична стеноза на холедоха, медицинските грижи могат да развият реактивен хепатит, което значително усложнява диференциалната диагноза. Съвременното оборудване на централните медицински институции на Русия позволява използването на неинвазивни техники за диференциална диагноза - EUS и MRCP.
Всички пациенти с най-малко подозрение за механичния характер на жълтеницата трябва да бъдат прегледани от хирург, за да се вземе решение за по-нататъшна тактика на управление. Въпросът за възможността за по-нататъшно оценяване чрез инвазивни интервенции, включително ERCP, перкутанна траншепатална холангиография и др.
Използването на ERCP в тази ситуация, за разлика от жлъчния панкреатит, не може да се разглежда като задължителна диагностична техника. ERCP при такива пациенти е неинформативен и изключително опасен, тъй като ятрогенната инвазия на дукталната система на жлезата на фона на пристъп на ОП или изразено обостряне на СР може да доведе до влошаване на хода на заболяването, до развитие на деструктивен панкреатит. Поради тубуларната стеноза холедохът може да се противопостави само в дисталната си част. Проучването не дава ясна представа за причините за стесняване, тъй като контрастът не прониква в областта на стенозата.
Най-важният диференциален диагностичен признак на панкреатична жълтеница е бързото му намаляване на фона на стандартното лечение на панкреатита. В случаите на откриване на органична стеноза на интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал се извършва ендоскопско лечение (стентиране), ако е неефективно, посочва се хирургична интервенция - налагане на билиогеентинови анастомози (холедоходоудостеномия).
На фона на хроничната обструкция може да се развие реактивен хепатит с продължителна субкомпенсирана стеноза на общия жлъчен канал - вторична билиарна цироза.
лечение
За лечение на нарушения на оттока на жлъчката с помощта на комплекс от мерки, насочени към решаване на жълтеница. Предвид разпространението на механичните причини за жълтеница, приоритет е хирургичното и ендоскопското лечение. Във всички случаи, особено при токсично увреждане на черния дроб (алкохол, лечебни лезии), е необходимо да се прилагат лекарства, които стабилизират работата на чернодробната клетка, намалявайки тежестта на холестазния синдром и цитолизата. Избраното лекарство в тази ситуация е адеметионин (хептрал) във формата за парентерално приложение.
Прилага се в доза от 800 mg / ден за леки лезии на черния дроб, 1600 mg / ден или повече - за тежки. Курсът на лечение с heprate за най-малко 10 дни, неговата продължителност зависи от тежестта на състоянието на пациента, ефективността на хирургичните интервенции, отговора на терапията, както и съпътстващата масивна фармакотерапия (лекарства за анестезия, аналгетици, антибактериални средства и др.). При благоприятно протичане на заболяването, намаляване на тежестта на клиничните и лабораторни синдроми на холестазата и цитолизата, е възможно да се премине към поддържащо перорално приложение на Heptral в дневна доза от 400-800 mg.
Трябва да се отбележи предимствата на Хептрал сред голям брой лекарства с хепатопротективен ефект върху фармацевтичния пазар:
• особености на механизма на действие (контрол на трансметилирането, транссулфуризация, синтез на полиамините; намаляване на експресията на TNF-a и увеличаване на синтеза на про-възпалителния цитокин IL-10);
• наличие на инжекционна форма;
• бърз клиничен отговор към приложението;
• антидепресивен ефект.
Ако е невъзможно да се използва Heptral (например в случай на непоносимост), Essentials forte H се прилага интравенозно (250-750 mg / ден) с преход към поддържащо перорално приложение (900-1200 mg / ден). Продължителността на лечението зависи от същите фактори като лечението с хептрал.
Дуоденална стеноза
Дуоденалната обструкция е рядко усложнение на панкреатита. Тя се причинява от компресия на дванадесетопръстника с увеличена глава на панкреаса в псевдотумурни СР, големи кисти на главата на панкреаса, когато възпалението преминава от репродуцирана част на панкреаса към чревната стена. Най-значимите морфологични промени, водещи до обструкция, се развиват на нивото на булбарните участъци на дванадесетопръстника. Увеличаването на дуоденалната обструкция до голяма степен се съпровожда от функционални двигателни нарушения с невро-рефлексна природа, особено на фона на CP с тежък синдром на коремна болка.
Клинични прояви на дуоденална стеноза: честа инвалидизираща повръщане (особено повръщане на храна, консумирана предишния ден), "гнило" оригване и други класически симптоми. Разстройства на хранителния статус, изразени дефицити на микроелементи, дехидратация и водни електролитни разстройства се развиват доста бързо.
Диагностицирането на стенозата, степента и степента му се установява чрез контрастно рентгенологично изследване на стомаха и ЕГДС, това са допълнителни методи.
лечение
Лечението на дуоденалната обструкция на панкреаса се извършва в две посоки. Основата на консервативното лечение е спешна корекция на животозастрашаващи водни електролитни нарушения с помощта на инфузионна терапия, адекватна на идентифицираните промени. Ако е възможна ендоскопска проводимост извън стенозната зона на назо-инсерционната сонда, се използва ентерално хранене - по-физиологичен, отколкото парентерален метод на хранене.
В декомпенсираното състояние на пациентите, поради продължителното съществуване на стеноза без адекватна тактика на лечение, се посочва само смесена хранителна поддръжка (ако може да бъде инсталирана сонда) или парентерално хранене. Това се обяснява с факта, че когато се прилага инфузия, дефицитът на микро- и макроелементи се компенсира по-бързо. Освен това, при продължителна стеноза се появяват урината на атентата на ентероцитите и бактериалното заразяване на тънките черва.
Ентералното хранене на тръбата съгласно стандартната програма в тази ситуация не само ще подобри състоянието на пациента, но и ще го влоши значително поради развитието на осмотична диария, рязко увеличаване на метеоризма и синдром на коремна болка. Хранителната корекция в такива случаи трябва да бъде смесена - предимно парентерално хранене чрез намаляваща програма и ентерална сонда с увеличаване.
Провеждане на хранителна поддръжка; не трябва да забравяме за лечението на панкреатит, тъй като в някои случаи намаляването на възпалителните промени намалява тежестта на дуоденалната стеноза и позволява на пациента да бъде прехвърлен в отделение и орално хранене. В някои случаи компенсираната дуоденална стеноза (например в случай на големи нетренирани кисти на простатата) трае дълго време латентно и пациентите не търсят медицинска помощ. Декомпенсацията в тях се случва по време на обостряне на дуоденит, адекватното лечение на което може да облекчи страданието на пациентите и да намали клиничната стеноза.
Основният метод за лечение на дуоденална стеноза е операция. Спешна външна обвивка Вътрешен дренаж на кистата на панкреаса, изстискване на дванадесетопръстника, позволява нейното запушване. При псевдотуморни СР, резистентни на консервативна терапия, гастроеюностомията се провежда на дълга чревна верига с интер-чревна кафява анастомоза.