МЕТАБОЛИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПЕЧАТА.
Метаболитни заболявания на черния дроб са често срещани заболявания на храносмилателната система.
Те са разделени на:
1) първични, при които развитието на патологични процеси се дължи на наличието на генни мутации,
2) вторични, резултат от действието на екзогенни и ендогенни ксенобиотици.
В допълнение, thesaurism, заболяване на натрупване, в което съдържанието на метаболитни вещества се увеличава не само в черния дроб, но и в други органи, клетки и телесни течности, се изолира отделно. Първичните и вторичните метаболитни нарушения се отнасят до почти всички функции на хепатоцитите, включително метаболитни нарушения на билирубина, жлъчни киселини, протеини, аминокиселини, липиди, въглехидрати, гликопротеини, порфирин, мед, желязо и мукополизахариди.
Най-честият мастен черен дроб.
Дистрофия на мазнината
Мастната чернодробна дистрофия (мастна хепатоза, мастна инфилтрация, чернодробна стеатоза, мастен черен дроб) е самостоятелно заболяване или синдром, причинен от мастна дистрофия на чернодробните клетки.
Мастен черен дроб се нарича, повече от 5% от масата е мазнина, главно под формата на триглицериди, или ако съдържанието на триглицериди е повече от 10% от сухата маса на черния дроб.
Мастният черен дроб се развива в нарушение на метаболизма на мазнините, причинен или от дефект на хепатоцитите, или прекомерно приемане на мазнини, мастни киселини или въглехидрати, които надвишават способността на хепатоцитите да секретират липиди.
1. Алкохол - алкохолна стеатоза и стеатохепатит.
2. Метаболитни нарушения (висцерално затлъстяване, диабет тип 2, метаболитен синдром) - безалкохолно мастно чернодробно заболяване.
3. Причините за развитието на вторични форми на чернодробна стеатоза, които не са свързани с приема на алкохол и не са включени в рамките на т.нар. Метаболитен синдром.
3.1. стомашни и чревни операции поради затлъстяване
3.2. лекарства (кортикостероиди, синтетични естрогени, метотрексат, кокаин, аспирин, амиодарон, нифедипин, дилтиазем, тамоксифен, тетрациклин, антивирусни средства (зидовудин) и др.)
3.3. наследствени метаболитни нарушения (беталипопротеинемия, липодистрофия, заболявания за натрупване на холестерол)
3.4. инфекции (синдром на бактериален свръхрастеж в тънките черва, напр.
3.5. действието на хепатотоксични вещества (фосфор, гъбични отрови, нефтохимически продукти, органични разтворители)
3.6. хронични инвалидизиращи заболявания (рак, застойна сърдечносъдова недостатъчност, белодробни заболявания и др.), t
3.7. псориазис, подагра, дифузно заболяване на съединителната тъкан;
3.8. хирургични интервенции: налагане на июнален анастомоза, гастропластика за патологично затлъстяване, налагане на билиарно-панкреатична стома, екстензивна резекция на йеюнума.
Патогенезата на мастната хепатоза не е напълно ясна. Теоретично е възможно да се приемат поне следните механизми за натрупване на мазнини в черния дроб.
1. Увеличете приема на мазнини в черния дроб.
1.1. Претоварване на черния дроб с ядливи мазнини.
1.2. Излишните въглехидрати, които влизат в черния дроб, могат да бъдат превърнати в мастни киселини.
1.3. Изчерпване на черния дроб на гликоген, което води до мобилизиране на мазнини от депото и причинява повишено отлагане в черния дроб (по време на гладно).
1.4. Повишена секреция на соматотропния хормон на хипофизната жлеза, която мобилизира мазнините от мастните депа (за ендокринологични заболявания).
1.5. Етанолът допринася за освобождаването на катехоламини, които причиняват мобилизирането на мазнини от периферните депа за мазнини, което увеличава количеството мастни киселини, влизащи в черния дроб. Етанолът уврежда използването на свободни мастни киселини и триглицериди от мускулната тъкан.
1.6. Метаболизмът на етанол в организма използва големи количества NAD, които са необходими за крайния етап на окисление на мастни киселини. Съществува дефицит на NAD, който води до натрупване на мастни киселини в черния дроб с превръщането им в триглицериди.
1.7. Нарушаването на метаболизма на NAD и NADH води до намаляване на окислението на мазнините в организма, както и при дихателна недостатъчност, анемия.
2. Нарушения в освобождаването на мазнини (триглицериди) от черния дроб
Отстраняването на триглицеридите от хепатоцитите включва свързване с апопротеин, фосфолид и холестерол за образуване на липопротеини с много ниска плътност (VLDL). Може би потискането на тези процеси. По този начин, патогенезата на мастната хепатоза се свежда до дисбаланс между приема на липиди в черния дроб и техния метаболизъм в черния дроб, образуването и освобождаването на липопротеини от черния дроб.
Има 2 групи морфологични признаци на повишено натрупване на мазнини в черния дроб: макроскопски и микроскопични:
1) макропропично (макроскопично) затлъстяване
2) малка (микроскопска) затлъстяване.
В случай на голямо капково (макроскопично) затлъстяване, самата мазнина не уврежда хепатоцитите. Но неблагоприятно е наличието на стеатонекроза, когато има подуване на хепатоцитите и отлагане на хиалинните тела на Малори в тях, натрупване на неутрофили около хепатоцитите и развитие на перицелулозна фиброза в пространствата на Дисе.
При затлъстяване в малък мащаб, хепатоцитната некроза обикновено е лека. Метаболизмът може да бъде значително нарушен, особено в митохондриите.
Клиничните прояви на мастната хепатоза са по-слабо изразени, по-често асимптоматични.
Асимптоматичният курс е характерен за мащабно затлъстяване. Понякога може да има оплаквания от тежест и дискомфорт, болки в десния хипохондрий, утежнени от движението. Тази болка е свързана с бързо натрупване на мазнини. Така, в случай на алкохолна хепатоза, пациентите се оплакват, в допълнение към болката, към непоносимост към мастни храни, обща слабост, бърза умора, раздразнителност и намалена работоспособност.
Заболяванията, придружени от малка затлъстяване, често се проявяват чрез умора, гадене, повръщане, жълтеница с различна интензивност, нарушена бъбречна функция, нарушено съзнание. Това обаче се дължи не само на увреждане на черния дроб, защото триглицеридите могат да се натрупват в тубулите на бъбреците, понякога в миокарда, мозъка и панкреаса. Това са сериозни заболявания, често животозастрашаващи пациенти.
Водещият клиничен признак на мастната хепатоза е хепатомегалия - черният дроб е умерено уголемен, консистенцията на умерена плътност (стегнато-еластична или тестовата), ръбът е нагънат (понякога остър), повърхността е гладка, с палпация умерено болезнена. Наблюдава се значително по-голямо увеличение на черния дроб в присъствието на възпалителна реакция.
В лабораторни проучвания има умерено повишаване на активността на АЛАТ и АСТ (2-5 пъти в сравнение с нормата), увеличаване на алкалната фосфатаза (2-3 пъти в сравнение с нормата). При 50% от пациентите се наблюдава повишаване на съдържанието на феритин.
Ултразвукът показва следните признаци на чернодробна стеатоза: хепатомегалия; повишена ехогенност на паренхима, замъглено съдово увреждане.
КТ и ЯМР показва намаляване на коефициента на абсорбция, което ви позволява да наблюдавате ефективността на лечението. При КТ се определя еднакво намалена плътност на чернодробната структура. Понякога трудно се различава локалната мастна инфилтрация от други фокални чернодробни заболявания.
Радиоизотопната хепатография показва нарушение на секреторно-екскреторната функция на черния дроб.
Най-добрият диагностичен метод е биопсия. В повечето случаи количеството мазнини е в хепатоцитите на централната лобуларна зона. По време на интоксикация, дефицит на протеини, отравяне, мастната тъкан се разпределя главно в порталната зона. Ако мастните промени са слабо изразени, те могат да бъдат идентифицирани чрез оцветяване на замразени секции с Судан III.
Първо, трябва да елиминирате или минимизирате ефекта на фактора, който е довел до отлагането на мазнини в черния дроб.
Всички пациенти се нуждаят от диета с ниско съдържание на мазнини. Препоръчителна диета "P", витамини, микроелементи.
За да се намали телесното тегло, може да се прилага гастроинтестинален липазен инхибитор, лекарството орлистат. Предотвратява разцепването и последващото абсорбиране на диетичните мазнини.
Понастоящем на преден план излизат инсулиновите сенсибилизатори: тиазолидиндиони, които повишават чувствителността към инсулин и спомагат за намаляване на затлъстяването. Метформин има същия механизъм на действие.
При лечението се използват и антиоксиданти. Тези лекарства спомагат за намаляване на серумните нива на трансаминазите. Това се отнася за урсодезоксихолова киселина, която може да се предпише, като се фокусира върху неговия цитозащитен ефект.
В клиничната практика други хепатопротектори - есенциални фосфолипиди, силимарин / силибинин - се използват широко за лечение на стеатоза.
Метаболитно чернодробно заболяване
Те включват хемохроматоза, болест на Wilson, α дефицит1-антитрипсин, гликогеноза.
Вроденият хемохроматоза се наследява по автозомно доминиращ начин и се характеризира със задържане на желязо и, като резултат, увреждане на черния дроб. панкреас, сърце, стави, гонади и кожа. Генът на хемохроматоза се намира на двойка 6 от хромозомите (C 282 Y). Генетичен дефект се свързва със заместването на цистеин с тирозин на етап 282. Втората мутация се дължи на замяната на хистидин с аспартат на 63-та стъпка (Н 63 D). Налице е генетично изследване и се провежда в специализирани клинични диагностични лаборатории. Хемохроматозата е най-разпространена в народите на Кавказ, където генът се среща при 1 от 20 индивида и заболяването се среща с честота 1 случай на 400. Честотата при жените и мъжете е съответно 1:10. Генетичните тестове ви позволяват да диагностицирате хемохроматоза преди началото на симптомите.
Типична клинична картина се развива предимно при мъже на средна възраст и се характеризира с летаргия, сънливост, хепатомегалия, сив цвят на кожата, намалена ефикасност и в някои случаи развитие на диабет. Максималното развитие на заболяването е на възраст от 40 до 60 години, но при жените може да се появи по-късно (поради постоянна загуба на желязо по време на менструация). Пигментацията на кожата е свързана с натрупването на меланин и в по-малка степен с желязо.
Диагностиката на хемохроматоза се основава на определянето на концентрацията на серумното желязо, феритин, трансферин, генетичен скрининг и концентрацията на чернодробното желязо.
Болест на Коновалов-Уилсън.
Болестта на Уилсън (BV, болестта на Коновалов-Уилсън) се наследява по автозомно-рецесивен начин с нарушен метаболизъм на медта с невропсихиатричен синдром и развитие на хроничен хепатит. Генът за болестта на Уилсън се открива с честота 1 на 200, честотата на заболяването е 1 случай на 30 000. Генът за болестта на Уилсън (ATP7B) се намира на хромозома 13 и кодира протеин (аденозин трифосфатаза тип P), отговорен за вътреклетъчния транспорт на медни йони. Към днешна дата са описани повече от 250 мутации на този ген, които са свързани с нарушена екскреция на мед при жлъчката и прогресивно натрупване на този елемент, първо в черния дроб и след това в други органи и тъкани (система на ЦНС, бъбреци, сърце, кост и става), което води до токсично увреждане и дисфункция на органите, участващи в процеса. Клиничната картина на BV се характеризира със значителна вариабилност на симптомите и хода, което вероятно се свързва с генетичния полиморфизъм на заболяването. В типични случаи (при 42% от пациентите) дебютът на заболяването е представен от един от вариантите на увреждане на черния дроб: картина на остър или хроничен хепатит, цироза и по-рядко остра чернодробна недостатъчност.
В някои случаи увреждането на черния дроб е асимптоматично и заболяването проявява невропсихиатрични симптоми, които включват мускулна дистония, дизартрия, тремор, личностни промени, по-рядко (в 6% от случаите) епилептични припадъци. Развитието на невропсихиатричните симптоми се появява по-често в рамките на 2-3 десетилетия от живота и обикновено се свързва с появата на пръстени Кайзер-Флейшер - медни отлагания в десцеметовата мембрана на роговицата под формата на златисто кафяво или зеленикаво оцветяване на крайниците.
При 15% от пациентите заболяването се проявява с картина на остра хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs. Хемолизата обикновено е преходна и може да бъде няколко години преди проявата на черния дроб. Развитието на хемолизата е свързано с токсично увреждане на мембраните на еритроцитите, дължащо се на масивна смърт на хепатоцитите и освобождаване на значителни количества мед в кръвния поток. BV може да бъде свързан с други цитопенични синдроми, по-често с умерена или дълбока тромбоцитопения при наличие на запазен гакариоцитопоез.
Характерна, но неспецифична проява на BV е увреждане на костно-ставната система. Артропатия, включваща големи (коленни, бедрени) и малки (китки, гръбначни) стави се срещат при 25-50% от пациентите, предимно на възраст над 20 години. Рентгеновото изследване на остео-ставната система разкрива остеопороза и дегенеративни промени в ставите: остеофити, склероза, субхритни псевдоцисти и фрагментация на костите.
Сред другите клинични прояви на БВ трябва да се отбележат увреждане на бъбреците, които се проявяват с различни увреждания на тяхната функция (глюкозурия, аминоацидурия, хиперфосфатурия, хиперкалциурия); сърце (аритмии, промени в ST сегмента и Т вълна на ЕКГ); ендокринна система (гинекомастия, нарушена глюкозна толерантност) и кожа (хиперпигментация, сини дупки в нокътното легло).
Диагнозата BV се установява въз основа на цялостна оценка на клиничната и лабораторна картина на заболяването. BV трябва да се препоръчва при млади пациенти (100 µg / ден). Въпреки това, нормалните концентрации на церулоплазмин и мед в серума и урината не изключват диагнозата BV.
Чернодробна биопсия. Морфологичната картина на увреждане на черния дроб няма специфични характеристики: откриват се промени в дистрофичните клетки, некроза, слаба възпалителна инфилтрация и фиброза, изразени в различна степен. Определянето на концентрацията на мед в чернодробната тъкан се използва като диагностичен метод: увеличаването на съдържанието на мед над 250 µg / g сухо вещество от чернодробната тъкан потвърждава диагнозата на BV.
Молекулярно-генетичните изследвания позволяват да се идентифицират мутациите на гена ATB7 и да се потвърди предполагаемата диагноза на BV с висока точност.
КТ, ЯМР и електроенцефалография на мозъка трябва да се извършат, за да се идентифицира и оцени степента на мозъчно увреждане. ЯМР може да разкрие типични за БВ промени: атрофия и уплътняване на структурата на базалните ганглии и лещовидното ядро.
За да се определи и оцени степента на увреждане на други органи, е необходимо да се извърши цяла гама от допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, които включват: изследвания на кръвта и урината, ултразвуково изследване на коремните органи и бъбреците, ЕКГ и ехокардиография, рентгенография или ЯМР на костно-ставната система.
α1-антитрипсин, гликопротеин, синтезиран и секретиран от черния дроб, е най-важният инхибитор на серумните протеази. Генът, кодиращ А1-АТ, се локализира върху хромозома 14. А1-АТ се наследява от серия от кодоминантни алели, наречени Pi системи. В този локус има около 75 различни алели, които могат да бъдат изолирани чрез изоелектрично фокусиране или електрофореза в агароза в кисела среда или чрез полимеразна верижна реакция.
Обикновено се открива алел на M. Alleles Z и S са най-честите патологични алели, които предразполагат към появата на заболяването. Структурата на антитрипсин Z се различава от тази на М чрез заместване на глутаминовата киселина с лизин в един пептид и с валин в антитрипсин S. t
При деца с това заболяване има предразположение към чернодробни заболявания, при възрастни - към обструктивни белодробни заболявания. А1-АТ е главният инхибитор на еластазата, секретирана от алвеоларни макрофаги и полиморфноядрени левкоцити, осигуряваща 90% антиеластазна активност (10% са алфа-2-макроглобулин, алфа-анти-хемотрипсин и нискомолекулни еластази на тъканите).
При относително малка молекулна маса (54,000), AI-AT прониква добре в тъканите; той също изпълнява транспортна функция, връщайки се със свързаната протеаза към кръвния поток, където е изложен на други инхибитори и ретикулоендотелната система.
Гликогенозата е група от заболявания, характеризиращи се с прекомерно и / или патологично натрупване на гликоген в различни тъкани. Повечето от тези нарушения причиняват недостиг в производството на глюкоза в черния дроб, придружен от хипогликемия. Повечето гликогенози се наследяват по аутосомно-рецесивен начин, с изключение на IV-тип под.
Гликогенозите се характеризират с тежка хепатомегалия, поради увеличаване на двете лопатки (повърхността на черния дроб е гладка, консистенцията е леко удебелена), отсъствието или леката спленомегалия, прекомерното отлагане на мазнини в кушигоиден тип; в мускулни типове, хипертрофия на бедрената и стомашната мускули, мускулна хипотония и спазми след тренировка. Психомоторното развитие обикновено е нормално. Хипогликемията е най-често срещана при типове 1, 3 и 4.
- активността на глюкозата, лактата, пикочната киселина и трансаминазите на празен стомах
- гликемични, лактатемични криви
- "Златен стандарт" за диагностициране на гликогенозата е определянето на ензимната активност в тъканта на черния дроб, червата, бъбреците или кръвните левкоцити, чернодробна биопсия без възможност за извършване на ензимна диагностика се показва само при съмнителни случаи;
- Напоследък са използвани методи за молекулярна биология за диагностициране на гликогеноза (откриване на генетичен дефект чрез
PCR и последваща хибридизация със специфични олигонуклеотиди). Биопсията въвежда прекомерно натрупване на гликоген.
МЕТАБОЛИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПЕЧАТА
ХЕПАТИТ
Хепатитът е възпалително заболяване на черния дроб. Клинично отделят остър и хроничен хепатит.
Най-често остър хепатит има вирусна етиология, въпреки че остри токсични (включително наркотици и алкохол), автоимунни жлъчни и генетични хепатити са чести,
Остри вирусни хапатити.
Остър вирусен хепатит има най-голям дял в честотата на поява. До момента са идентифицирани доста вируси на хепатит: A, B, C, D, E, TTV и редица вируси, подложени на идентификация. Всеки от тези вируси има различен път на инфекция, времето на инкубация и, най-важното, последствията от инфекцията.
Вирусът на хепатит А е причинител на така наречения епидемичен хепатит. Обикновено се предава по фекално-орален път и се разпределя, обикновено в групи, особено деца, в семействата. Инкубационният период на заболяването е 14 - 45 дни. Заболяването не преминава в хронична форма, а в повече от 99% от случаите настъпва пълно възстановяване. Въпреки това, след претърпяване на остър вирусен хепатит А, пациентите често развиват хроничен холецистит или холелитиаза.
Вирусът на хепатит В е изключително разпространен в целия свят. Всяка година се регистрират само 250 000 нови случая на инфекция с вируса на хепатит B. Вирусът на хепатит B се предава по парентерален път (инжектиране, кръвопреливане, приложение на лекарства от кръвта, например, имуноглобулини), полово (както хетеросексуални, така и хомосексуални) или вертикални (майка-дете). Инкубационният период на заболяването е 30 - 100 дни. При заразяване на новородените, носителят на вируса се развива в почти 90% от пациентите. При инфектиране на малки деца вирусната инфекция се развива при половината от пациентите. Когато по-големите деца се разболеят, носителят на вируса се развива в почти 20% от пациентите. При остро заболяване при възрастни, възстановяването настъпва при повече от 85% от пациентите. Хронизацията на заболяването се наблюдава при почти 10% от пациентите с изход при цироза на черния дроб при 1% от тях. Трябва да се отбележи, че при вертикално предаване на вируса (майката-дете) рискът от развитие на първичен хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб) се увеличава 200 пъти в сравнение с хоризонталното предаване на инфекцията.
Разпространение на вируса на хепатит, както и на вируса на хепатит В. Продължителността на инкубацията на заболяването е 14 - 180 дни. При остро заболяване клиничното възстановяване настъпва само при 50-70% от пациентите. Трябва да се изясни, че елиминирането, т.е. отстраняването на вируса от човешкия организъм, настъпва само при 20% от пациентите. 80% от пациентите развиват персистентност, т.е. латентен ход на патологичния процес. При повече от половината от пациентите заболяването придобива хронична форма с изход при цироза на черния дроб при повече от 10% от случаите. По-голямата част от пациентите - носители на вируса, около 75%, страдат от хроничен хепатит. Около 10% от пациентите развиват хепатоцелуларен карцином или рак на черния дроб.
Вирусът на хепатит D като самостоятелно заболяване не е открит. Той обикновено действа като т. Нар. Делта (Δ) -агент, който влошава хода на хепатит В. Инкубационният период на заболяването е 14 - 60 дни. Предаването е същото като при хепатит В. Възстановяването от остро заболяване се наблюдава при 50–80% от пациентите. В този случай вариантът делта-вирус С причинява хронични заболявания при 2% от пациентите, а вариантът делта вирус S причинява хронични заболявания при 75% от пациентите с изход към цироза на черния дроб при повече от 10% от случаите.
Вирусът на хепатит Е се предава чрез фекално-орален път. Срокът на инкубацията му все още не е известен. Възстановяването настъпва при 95% от остро болните. Останалите характеристики на болестта, както и характеристиките на вируса на TTV, са в процес на проучване.
Епидемиологичните проучвания са установили, че сред всички пациенти с хроничен вирусен хепатит, вирусът на хепатит В е изолиран при 55% от пациентите, вирусът на хепатит С е изолиран при 41% от пациентите, вирусите на хепатит В са изолирани при 3% от пациентите, а вирусите на хепатит В са изолирани при 2% от пациентите.,
Клинично остър вирусен хепатит може да възникне както в иктерични, така и в некинетични варианти.
Заболяването започва с появата на обща слабост, неразположение, гадене. Телесната температура на пациента се повишава до 38-39 ° С. Пациентът може да изпита горчивина в устата, подуване на корема, тътен и преливане в стомаха. В допълнение, има тъпи, болки в десния хипохондрия, болки в мускулите и ставите. В иктеричната форма на заболяването, пациентът се появява урина "цвят на бирата", се появява иктеричност, или жълтеница, склера, меко небце, а след това и кожата.
При палпация черният дроб е болезнен, разширен, гладък, мек, със заоблен ръб.
Хроничен хепатит. В ежедневната практика трябва да се среща най-често с хроничен хепатит на вирусна, алкохолна, токсико-алергична, токсична, паразитна и автоимунна етиология.
Както вече беше обсъдено, В, С, D, евентуално Е, TTV вируси и комбинации от тях, най-често предизвикват хроничен хипатит.
Алкохолният хепатит, както и вирусният, се разделят на остри и хронични. Ясно е, че острите алкохолни хапатити се появяват след еднократна консумация на алкохолни напитки, а хроничните - с тяхната продължителна, обикновено редовна употреба.
Алергичният хепатит обикновено е резултат от лекарства, особено тетрациклинови антибиотици, антидепресанти, транквиланти, антипсихотици и контрацептиви.
Токсичен хепатит, обикновено остър, се развива с отравяне с гъби, изпарения на ацетон.
Морфологично, хепатитът се разделя на паренхимен хепатит с увреждане на чернодробния паренхим и мезенхимния хепатит с първично увреждане на съединително тъканните елементи на черния дроб и ретикулоендотелната система.
Според клиничната прогноза всички хронични хепатити се разделят на персистиращи, активни и холестатични варианти на заболяването.
Устойчиви или неактивни, хепатит се среща без изразена активност. Той има благоприятен курс и рядко се превръща в цироза. Добре дефинирани влошавания не са характерни за тази форма на заболяването.
Хроничният активен хепатит се формира от висока активност на възпаление с изразено нарушение на всички чернодробни функции. Хроничният активен хепатит често се превръща в цироза.
Холестатичният хепатит се проявява със симптоми на силно изразена холестаза, т.е. в интрахепаталните канали се образува маса от малки камъни, които пречат на нормалния поток на жлъчката.
Хроничният хепатит настъпва с периоди на ремисия и обостряне. В този случай, пациентите се оплакват от обща слабост, неразположение, болка, пищи, тъп характер в десния хипохондрий. Болката обикновено е постоянна. При пациенти с хроничен хепатит се проявяват и диспептични явления: горчив вкус в устата, особено сутрин, оригване, гадене, газове и разстройства на изпражненията с тенденция към диария, особено след консумация на мазни храни. Често, особено при обостряне на холестатичния хепатит, се появява жълтеница на склерата, лигавиците и кожата, изпражненията се обезцветяват, урината потъмнява. Повечето пациенти с жълтеница умерено изразени. Моля, имайте предвид, че ако жълтеницата съществува дълго време, тогава кожата при пациенти придобива сивкав оттенък. С обострянето на хроничния активен хепатит, телесната температура се повишава до субфебрилни или фебрилни фигури.
По време на прегледа на пациента, в допълнение към жълтеницата на обвивката, се откриват „чернодробни длани” и „съдови звезди”. Палпация на черния дроб разкрива чувствителност и разширяване на черния дроб. Увеличеният черен дроб често дифузен, въпреки че само един лоб на черния дроб може да се увеличи, по-често отляво. Краят на палпиращия черен дроб е гладък, заоблен и плътен. Трябва да се отбележи, че увеличаването на размера на черния дроб е най-постоянният симптом на хроничния хепатит. За разлика от цироза на черния дроб при хроничен хепатит, обикновено увеличаването на размера на черния дроб не се придружава от едновременно и значително увеличаване на далака.
При някои пациенти, особено при пациенти с хроничен вирусен хепатит В, могат да бъдат открити системни автоалергични прояви на заболяването: полиартралгия, кожни обриви, признаци на гломерулонефрит (поява на протеин и червени кръвни клетки в урината), васкулит, еритема нодозум, ангиоедем. Това се дължи на факта, че при пациенти с хроничен хепатит В автоалергичният компонент е много по-висок, отколкото при други форми на това заболяване, включително хроничен хепатит С.
Голямо значение при диагностицирането на хроничен хепатит имат лабораторните изследвания. Във всички случаи диагнозата на хепатита трябва да започва с определението за вирусен генезис на заболяването. Типирането на вируси се извършва чрез изследване на кръвта за маркери на вируса на хепатит чрез ензимен имуноанализ (ELISA). Тази техника позволява да се открият вирусни антигени, циркулиращи в кръвта и антитела към различни видове вируси на хепатит.
Понастоящем се определят следните антигени: за диагностициране на хепатит А - HAAg, за диагностициране на хепатит B - Hbs (повърхностен) Ag, HbeAg, Hbc (ядро) Ag, NS4, за диагностициране на хепатит С - HCAg, за диагностика на хепатит D - HDAg (δAg) ) за диагностициране на хепатит E - HEAg.
Въпреки това, диагнозата вирусен хепатит от наличието на антитела към вирусите на хепатит в кръвта на пациента е по-честа. Това се дължи на факта, че при пациенти с хроничен хепатит вирионите в кръвта може в един момент да липсват. За диагностициране на хепатит А се определят следните антитела: анти-HAV IgG / IgM; за диагностициране на хепатит В - анти-HBs, анти-Hbe, анти-Hbc IgG / IgM, анти-NS5; за диагностициране на хепатит С - анти-HCV, анти-с100, анти-c22-3, анти-c33c; за диагностициране на хепатит D - анти-HDV (δAg) IgG / IgM
Откриването на имуноглобулини от клас М показва тежестта на заболяването, а откриването на имуноглобулини от клас G показва хроничен процес. В случай, че пациентът има имуноглобулини от класове M и G едновременно, тогава най-вероятно това е инфекция с два подтипа или началото на сероконверсия.
Много по-надеждна диагноза на вирусния хепатит, използвайки методите на полимеразна верижна реакция (PCR). При изследването на кръвта на пациент, PCR прави възможно диагностицирането на виремия, а при изследването на чернодробната биопсия този тест може да определи наличието и плътността (броя) на вирионите в клетката.
Неспецифичните симптоми на хроничния хепатит са повишена ESR, намаляване на албумина и увеличаване на α- и γ-глобулините в кръвта. Протеиновите седиментни проби стават положителни - тимол, сублимат и др. Серумът увеличава съдържанието на ензими: трансаминази, предимно аланин аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа. Екскрецията на бромсулфалеин е забавена. С холестаза в кръвта се повишава активността на алкалната фосфатаза. Почти половината от пациентите с хроничен хепатит имат хипербилирубинемия, главно поради конюгиран (свързан) билирубин. Пациенти с хроничен активен хепатит могат да имат признаци на синдром на хиперспленизъм - анемия, левкопения, тромбоцитопения.
Разнообразието от клинични прояви на хроничен хепатит налага използването на определена група тестове за оценка на преференциалната ориентация на морфологичните процеси в черния дроб при различни варианти на това заболяване.
Синдромът на "дефицит на хепатоцити" се проявява чрез намаляване на кръвното съдържание на вещества, синтезирани от тези клетки: албумин, протромбин, фибриноген, холестерол.
Синдромът на "увреждане на хепатоцитите" се проявява чрез повишаване на кръвната активност на ензими - трансаминази, предимно аланин аминотрансфераза и лактат дехидрогеназа.
Синдромът на "възпаление" се проявява чрез диспротеинемия (увеличаване на α- и γ-глобулините), положителни реакции на седиментни проби (тимол и сублимат), повишаване нивото на имуноглобулините в кръвта, особено IgG.
Синдромът на "холестазата" се проявява чрез повишаване на активността на алкалната фосфатаза в кръвта, повишаване на холестерола, жлъчните киселини, конюгирания (свързан) билирубин и медта.
Най-добрият начин за диагностициране на хроничен хепатит, определяне на прогнозата на заболяването е пункционна биопсия на черния дроб с хистологично изследване на биопсията.
Цирроза на черния дроб
Чернодробна цироза (цироза хепатис) е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с увреждане на чернодробния паренхим и строма с дистрофия на чернодробните клетки, регенерация на чернодробна тъкан, развитие на съединителна тъкан и дифузно пренареждане на дълбоката структура и съдовата система на черния дроб.
Терминът "цироза на черния дроб" е използван за първи път от René Laeneck през 1819 година. Той описва пациент с асцит и рязко намаляване на размера на черния дроб, който на разреза е червен (гръцки: kirros) и необичайно плътен. В бъдеще този вид цироза на черния дроб се нарича "атрофична цироза".
През 1875 г. Ханот описва хипертрофична цироза с жълтеница и значително разширяване на черния дроб. Понастоящем този тип цироза най-вероятно се описва като билиарна цироза.
През 1894 г. Банти описва пациент с хипертрофична чернодробна цироза с рязко увеличаване на далака, т.е. чернодробна цироза със симптоми на спленомегалия.
Чернодробната цироза е често срещано заболяване. Мъжете страдат от тях 3-4 пъти по-често от жените.
Понастоящем съществуват редица класификации на цироза въз основа на морфологични, етиологични и клинични признаци.
Преразглеждането на Международната класификация на болестите 10 идентифицира: алкохолна цироза, токсична цироза, първична и вторична билиарна цироза, сърдечна цироза и други форми на чернодробна цироза - криптогенен, макронодуларен, микронодулен, портален, смесен тип.
Според етиологията излъчват:
1) Цироза, причинена от инфекциозен фактор - вируси (В, С, техните комбинации и комбинации с Δ-агента), лептоспира, бруцела, малариен плазмодий, лейшмания.
2) Цироза, причинена от дългосрочен дефицит в храната на протеини и витамини от група В (болест на Квашиоркор, често срещана в африканските и индийските страни и често срещана при децата).
3) Интоксикация (алкохол, хлороформ, арсен, гъби и т.н.).
4) Паразитна цироза (ехинококоза, шистозомия, фасциолиаза).
5) При пациенти със сърдечно заболяване и тежка сърдечна недостатъчност, лепилен перикардит, вторичен, застойна чернодробна цироза.
6) Вторична цироза при пациенти със захарен диабет, колагеноза, редица кръвни заболявания и др.
Портална цироза на черния дроб.
Обикновено се наблюдава при пациенти с дълготрайни злоупотребяващи с алкохол (алкохолна цироза) или поради хронична вирусна инфекция.
Алкохолната цироза съставлява около 50 - 70% от цялата цироза. Размерът на черния дроб при тази цироза е намален, има финозърнеста структура поради равномерното образуване на малки паренхимни възли. Водеща в клиниката на тази форма на цироза е синдромът на порталната хипертония. Синдромът на чернодробна недостатъчност се присъединява по-късно. Жълтеницата се включва и в сравнително късните стадии на заболяването. Често има синдром на хиперспленизъм и хеморагичен синдром. Обикновено няма холестаза и холемия.
Характерно е типът пациенти с портална цироза. Те са наблюдавани при проверка на кахексия (измършавяване), бледност на обвивката. Обикновено не се наблюдава тежка жълтеница. Обикновено жълтеницата се развива в по-късните стадии на заболяването. На кожата на дланите - палмарна еритема, а върху кожата на тялото има "съдови звезди. При изследване на корема - главата на медузата" на предната коремна стена, асцит. Поради асцита, палпацията на черния дроб е трудна. В тези случаи е удобно да се използва палпация на черния дроб. лекарят поставя палпиращата ръка с върховете на пръстите по коремната стена вертикално в десния хипохондрий и извършва кратки резки движения.В момента на докосване на черния дроб, той се чувства като че ли се плува от под пръстите и се връща отново. Усещането се нарича плаващ леден симптом.
След коремна пункция или лечение с диуретични лекарства, черният дроб се палпира добре. Тя е гъста, безболезнена, в ранните стадии на заболяването, черният дроб е разширен, а в по-късните етапи - намален, с остър ръб и гладка повърхност. Слезката е голяма и плътна. В проучването на кръвта се откриват анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипопротеинемия, хипопротромбинемия, повишена активност на "чернодробните ензими".
Постнекротична цироза. Най-честата причина за появата му е вирусен хепатит, тежко токсично увреждане на черния дроб. Тази форма на заболяването се среща при 20-30% от всички цирози.
Черният дроб е малко по-малък, но е силно деформиран от големи възли на съединителната тъкан, възникнали поради некроза на хепатоцитите и тяхното заместване с влакнести образувания. Оттук идва и второто име на постнекротичната цироза - "макронодуларна цироза"
Водеща в клиниката на тази форма на цироза са синдромите на хепатоцелуларна недостатъчност, жълтеница, портална хипертония с асцит. Хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония с асцит се случват рано и периодично се увеличават.
При изследване на тези пациенти, жълтеница се открива периодично по време на обостряне на заболяването. На кожата се виждат следи от многобройни четки за коса, кръвоизливи, "вени на паяк" и "длани на черния дроб". Поради некротичните процеси в черния дроб, телесната температура може да се повиши. При изследване на корема се открива асцит. Палпацията на корема разкрива увеличен, плътен, безболезнен, бучки дроб с остър ръб. В по-късните стадии на заболяването черният дроб намалява в размер
В кръвните изследвания са установени резки промени във всички чернодробни тестове, хипербилирубинемия, главно поради конюгиран билирубин (пряка реакция).
Билиарната цироза се появява при приблизително 5% от случаите на всички видове цироза. Хората страдат от тази форма на цироза по-често от жените. Има две форми на заболяването - първична и вторична билиарна цироза. Тя се причинява от блокиране на екстрахепаталните и често интрахепатални, жлъчни пътища, което усложнява потока на жлъчката. Около холангиола е активна пролиферация на съединителната тъкан.
Първична билиарна цироза обикновено е резултат от вирусен хепатит, наркотична интоксикация, особено поради употребата на хормонални контрацептиви.
Вторичната билиарна цироза е следствие от камъни в жлъчката, тумори на зърното на Vater.
Клиничното заболяване е доминирано от жълтеница и синдроми на холемия. Порталната хипертония и хепатоцелуларната недостатъчност се проявяват сравнително късно.
При преглед на пациента вниманието привлича силната жълтеница. Той се среща в ранните стадии на заболяването и е много устойчив. На тялото има многобройни следи от гребен за коса, ксантелизъм на клепачите, лакти, хълбоци. При тази цироза на черния дроб, костните промени не са рядкост - пръстите под формата на подбедрици, остеопороза на костите. Ачолични изпражнения, урина интензивен тъмен цвят. Пациенти с продължителна треска поради съпътстващ холангит.
Ascites се появява в по-късните етапи на заболяването. При палпация на корема се открива голям, гъст, болезнен черен дроб с гладък остър ръб. Слезката също е рязко увеличена, плътна.
При аускултация на сърцето се отбелязва брадикардия. Кръвното налягане е намалено.
Кръвните тестове показват хипербилирубинемия и хиперхолестеролемия.
За цироза на черния дроб е различно. Периодите на активност на заболяването се заменят с периоди на ремисия. Във всички случаи, смъртта на пациентите възниква или с явлението на чернодробна кома, или от масивно кървене от разширени вени на хранопровода.
МЕТАБОЛИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПЕЧАТА
Хемохроматоза (бронзов диабет). Заболяването е сравнително рядко и се среща главно при мъжете. Хемохроматозата е свързана с нарушен метаболизъм на желязото, прекомерното му отлагане в тъканите на вътрешните органи - кожата, черния дроб, панкреаса, миокарда с нарушение на тяхната функция. Поражението на тези органи определя диагностичната триада на бронзов диабет: захарен диабет, чернодробна цироза, бронзов (сиво-кафяв или кафяв) оцветяване на кожата. Диагнозата е установена, включително и кръвния тест - рязко повишаване на нивата на серумното желязо.
Болест на Уилсън-Коновалов (хепатолентикуларна дистрофия). Заболяването е свързано с нарушение на обмяната на мед - прекомерна абсорбция в червата и прекомерно отлагане в черния дроб, в нервните ганглии, в тъканите на други вътрешни органи. В клиниката на заболяването има комбинация от симптоми на цироза на черния дроб и дълбоки лезии на нервната система - тремор на крайниците, сканирана реч, хипертоничност на мускулите и психични разстройства.
Диагнозата се потвърждава от тъканната биопсия, предимно чрез чернодробна биопсия, с оцветяване на медта, откриване на понижено ниво на ензима церулоплазмин в кръвта и повишаване на нивото на медта в кръвта и урината.
Вестник "Медицина и фармация" Гастроентерология (226) 2007 (тематичен брой)
Обратно към номера
Метаболитни заболявания на черния дроб: безалкохолна стеатоза и стеатохепатит. Диагностика и лечение
Автори: Е.П. Яковенко, д-р, професор, Н.А. Agafonova, MD, V.P. Григориева, Т.В. Волошеиников, Руски държавен медицински университет, Москва
Заглавия: Гастроентерология
Раздели: Специализиран наръчник
Метаболитни заболявания на черния дроб са често срещани заболявания на храносмилателната система. Те се разделят на първични, в които се развиват патологични процеси, дължащи се на наличието на генни мутации, и вторични, произтичащи от действието на екзогенни и ендогенни ксенобиотици. В допълнение, thesaurism, заболяване на натрупване, в което съдържанието на метаболитни вещества се увеличава не само в черния дроб, но и в други органи, клетки и телесни течности, се изолира отделно. Първичните и вторичните метаболитни нарушения са свързани с почти всички функции на хепатоцитите, включително метаболитни нарушения на билирубина, жлъчни киселини, протеини, аминокиселини, липиди, въглехидрати, гликопротеини, порфирин, мед, желязо и мукополизахариди [9].
На практика най-значимите метаболитни заболявания на черния дроб, наред с алкохолните лезии, са безалкохолната стеатоза (НАС) и безалкохолния стеатохепатит (НАСХ), в чиято водеща роля играят натрупването на липиди в хепатоцитите и интензификацията на процесите на тяхното свободно радикално окисление с натрупване на липидна пероксидация (ЕПО). и развитието на некроза на чернодробните клетки [6, 10].
При нормален черен дроб съдържанието на мазнини не надвишава 1,5% от масата му и не се открива с обичайно хистологично изследване. Малки капки мазнини в хепатоцитите започват да се откриват със светлинна микроскопия, ако нейното количество се увеличи до 2–5%, което се счита за патологично състояние - мастна инфилтрация (стеатоза) на черния дроб. Основните компоненти на хепатоцелуларните липиди са триглицеридите, субстратите за синтеза на които са мастни киселини и глицерофосфат. Мастните киселини влизат в хепатоцитите от няколко източника. Мастните киселини с къса и средна верига, които се образуват от ядливи мазнини, както и в резултат на липолиза на мастната тъкан, се доставят на хепатоцитите в свързана с албумин форма, докато дълговерижните мастни киселини са съставени от хиломикрони. Чернодробната клетка е също така способна да синтезира самостоятелно мастни киселини от ацетил коензим А, особено с излишък от последния. Източници на глицерофосфат в хепатоцитите са глицерол, образуван по време на липидна хидролиза, и глюкоза, която по време на гликолиза се превръща в фосфатидна киселина, която предизвиква синтез на триглицериди. По този начин, производството на триглицериди в хепатоцитите е в пряка зависимост от съдържанието на мастни киселини, ацетил коензим А и глюкоза.
Триглицеридите се транспортират от клетката като част от липопротеините с много ниска плътност (VLDL). Конюгирането на триглицериди с апопротеини се извършва на повърхностните мембрани на ендоплазмения ретикулум с участието на редица ензими и коензими, наречени липотропни фактори. VLDL, които се отделят от хепатоцитите, се разделят под влиянието на липопротеин липаза в кръвта в липопротеини с ниска плътност и мастни киселини [11].
Стеатозата и стеатохепатитът са класифицирани като алкохолни и безалкохолни. Етиологичните фактори в развитието на NAS и NASH включват:
- нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция (заболявания на панкреаса, тънките черва, стомашните и чревни анастомози, прекомерно хранене, гладуване, синдром на малабсорбция от всеки генезис, парентерално хранене и др.);
- метаболитни нарушения и ендокринопатии (захарен диабет, подагра, хиперлипидемия, хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг и др.);
- действие на лекарства, химични вещества, фитотоксини, гъбични токсини;
- инфекции и възпалителни заболявания на червата (хроничен вирусен хепатит С, прекомерен бактериален растеж в червата, улцерозен колит, болест на Крон, туберкулоза и др.);
- недостиг на кислород (анемия, сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност);
Основните токсини и лекарства, които причиняват развитието на NAS и NASH, са съединения на живак, бор, барий, въглерод, фосфор, хром и талий, антибиотици и редица други лекарства (тетрациклин, амиодарон, метотрексат, стероиди, естрогени и др.). Най-често в САЩ са диагностицирани диабет, затлъстяване и хиперлипидемия. Значителни рискови фактори за развитието на НАС са гладуване, бърза загуба на тегло, изключване на прием на протеини (гладно, вегетарианство и др.), Синдром на малабсорбция от всякакъв произход, интер-чревни анастомози, анемия, парентерално хранене, прекомерен бактериален растеж в червата с ендотоксемия и редица ендокринни разстройства. Вродените метаболитни заболявания включват абеталипопротеинемия, фамилна чернодробна стеатоза, болест на съхранение на гликоген, болест на Уилсън-Коновалов, галактоземия и др. [2, 3, 7, 12].
Морфологичният термин "мастна инфилтрация на черния дроб" се отнася до патологичния процес, при който се натрупват мастни капки вътре в цитоплазмата и ендоплазмения ретикулум на хепатоцита. Той включва чернодробна стеатоза (тип А) и мастна дегенерация на черния дроб (тип В). В ранните стадии на развитие мастните натрупвания в хепатоцитите са представени от малки капки мазнини (малка капкова стеатоза). Последните постепенно увеличават размера си (среднокапелна стеатоза), сливат се и запълват цялата цитоплазма на хепатоцита, разрушавайки цитоплазмената структура и измествайки ядрото към периферията на клетката (стеатоза с голяма капка). При разкъсване на хепатоцитните мембрани няколко мастни капки се сливат и образуват мастни кисти.
Мастната дегенерация на черния дроб се характеризира с наличието на мастни капчици, заобиколени от тънка мембрана (пенести хепатоцити) в цитоплазмата. Този патологичен процес рядко се открива, но се счита за прогностичен неблагоприятен.
NASH е трудно да се разграничи морфологично от алкохолен стеатохепатит и включва три синдрома: 1) стеатоза с малка капка или мастна дегенерация на хепатоцити; 2) хепатоцитна некроза и възпалителна инфилтрация; 3) фиброза [5, 6, 8].
Патогенезата на хепатоцитната стеатоза е сложна и в зависимост от етиологичния фактор един или друг механизъм може да е водещ. Като цяло, натрупването на мазнини в хепатоцитите се случва, когато образуването на триглицериди преобладава над синтеза на липопротеини и секрецията на последния от хепатоцитите под формата на VLDL [8, 9].
Екзогенни и ендогенни механизми могат да бъдат включени в развитието на стеатоза на черния дроб. Екзогенният фактор е повишаване на абсорбцията от червата на продуктите на хидролизата на липиди (мастни киселини и глицерин) и монозахариди (глюкоза, фруктоза, галактоза), които са прекурсори на глицеридите. Ендогенните патогенетични механизми включват: повишена периферна липолиза (ефектът на алкохол, никотин, кофеин, катехоламини, хидрокортизон и др.); намаляване на оползотворяването на мастни киселини от хепатоцитите; повишен липиден синтез; липса на протеини в хепатоцитите; блокада на ензими, участващи в синтеза на VLDL и тяхната секреция от чернодробната клетка.
Механизмът на трансформация на стеатоза в стеатохепатит включва редица патогенетични връзки, които са идентични както в алкохолни, така и в безалкохолни лезии. С натрупването на мазнини чернодробните клетки стават изключително уязвими и чувствителни към токсични ефекти. Алкохолът и другите токсини, включително чревни ендотоксини, в окислителните реакции предизвикват свръхпроизводство и натрупване на свободни радикали и други токсични биометаболити в хепатоцитите. Трябва да се отбележи, че свободната радикална окисление на липидите е естествен биологичен процес, протичащ във всяка клетка на тялото, чиито основни функции са постоянното обновяване на липидните структури и възстановяването на функционалната активност на липидно-зависимите ензими на клетъчните мембрани. Производството на свободни радикали и липидни хидропероксиди е ограничено до антиоксидантната система на клетката, включително витамини Е, С, В, супероксид дисмутаза, каталаза, глутатион система и др. Глутатион и тиоктова киселина са важни компоненти на антиоксидантната система. Последният участва в редукцията на аскорбиновата киселина (тиоловия цикъл или цикъла на липоевата киселина), витамин Е и генерирането на убихинон (Q 10), които са водещите компоненти на антиоксидантната защита на организма. При нормални условия в клетката се поддържа баланс между нивото на окисление на свободните радикали и активността на антиоксидантните системи [11].
Прекомерното образуване на продукти от липидна пероксидация води до клетъчно увреждане. Пероксидните радикали взаимодействат с молекулите на мастните киселини, за да образуват изключително токсични хидропероксиди и нови пероксидни радикали. Токсичните метаболити, образувани в процеса на липидна пероксидация, включват диенови конюгати, които имат детергентен ефект върху вътреклетъчните протеини, ензими, липопротеини, нуклеинови киселини.
В процеса на окислителен стрес се забелязва прекомерна мобилизация на свободните железни йони от феритина, което увеличава съдържанието на хидроксилни радикали. Свободните радикали задействат реакции на ПОЛ, както и производството на провъзпалителни цитокини, включително туморен некрозисен фактор-алфа, интерлевкин-6 и интерлевкин-8. Тези патологични реакции водят до некроза на хепатоцитите и развитие на инфилтрация на възпалителни клетки както в порталните тракти, така и в лобулите. LPO продуктите, хепатоцитната некроза, тумор некрозисфактор алфа и интерлевкин-6 са активатори на звездни клетки (Ito-клетки). Стимулирането им е съпроводено с прекомерно производство на съединително тъканни компоненти с развитието на перизинусоидална фиброза и с продължително запазване на процеса - цироза на черния дроб [5, 11, 12].
Идентифицирането на рисковите фактори е важно при диагностицирането на чернодробна стеатоза и стеатохепатит. Субективните прояви на болестта или липсват, или са леко изразени и включват слабост, загуба на апетит, чувство за бързо пресищане, тежест, дискомфорт или болка в десния хипохондрий. Хепатомегалията е най-честият и важен симптом, неговата степен корелира с тежестта на чернодробната стеатоза и често определя нейния курс. Биохимичните чернодробни тестове за мастна стеатоза в повечето случаи остават нормални или се променят малко: има увеличение на активността на гама-глутамилтранспептидаза (GGTP), по-рядко - леко преходно увеличение на активността на серумните аминотрансферази.
С прогресирането на процеса с образуването на стеатохепатит активността на аминотрансферазите постоянно нараства. Протеин-синтетичната функция на черния дроб се нарушава само с висока активност на стеатохепатит или с развитието на чернодробна цироза. При някои пациенти могат да бъдат открити биохимични признаци на холестатичен синдром (повишена активност на алкална фосфатаза, GGT, нива на холестерол) и нарушения на липидния метаболизъм. Ултрасонографията дава възможност да се открие увеличен черен дроб с груба структура и увеличаване на ехогенността му, с лоша съдова диференциация в структурата на паренхима и визуализация на долния край - “голям бял черен дроб”. Важно е да се оцени диаметърът на порталните и слезковите вени, наличието на портокавални анастомози и притока на кръв в съдовете на черния дроб. Компютърната томография има определена стойност за диагностицирането на мастната хепатоза - открива се „голям сив черен дроб“, което е свързано с намаляване на неговата плътност [6, 9, 10, 12]. Значителна роля в диагностицирането на мастната хепатоза и стеатохепатит играе морфологично изследване, чиито диагностични критерии са описани по-горе.
Курсът на чернодробна стеатоза и стеатохепатит в повечето случаи е благоприятен, особено с отстраняването на етиологичните фактори. Неблагоприятните прогностични показатели за тази патология включват: изразено и многократно увреждане на функционалните чернодробни тестове; наличието на хепатоцитна некроза и нарушения на процесите на регенерация; значими имунологични нарушения; признаци на холестаза; синдром на портална хипертония [8, 12].
Усложненията на чернодробната стеатоза включват: развитие на стеатохепатит с прогресия до цироза на черния дроб; образуването на интрахепатален холестаза с наличието или отсъствието на жълтеница (обструктивна интрахепатална интралобуларна холестаза); развитие на преходна портална хипертония, често с преходни асцити и портокавални анастомози; стесняване на интрахепаталните венули и вени с образуването на синдром на Budd-Chiari (оток, асцит, признаци на хепатоцелуларна недостатъчност).
Терапия. В момента няма лекарства с научно доказан ефект върху метаболизма и елиминирането на липиди от хепатоцитите. Въпреки това, лекарствената терапия може значително да повлияе на ефектите на стеатозата, а именно: да се намали нивото на ПОЛ; свързват и инактивират токсичните субстрати в хепатоцитите в резултат на увеличаване на синтеза на детоксикиращи вещества; блокира активността на мезенхимално-възпалителните реакции; забавят прогресията на фиброзата [4, 13].
Основно значение придава основната терапия, включително:
- прекратяване на етиологичните фактори;
- пълно елиминиране на алкохола;
- придържане към диета, богата на протеини (1 g протеин на 1 kg телесно тегло) и водоразтворими витамини, но бедни на мазнини и преди всичко на мастни киселини, образувани в процеса на термична хидролиза на мазнини, както и на въглехидрати;
- нормализиране на кръвната захар, липиди, пикочна киселина при наличие на подходящи нарушения.
Като правило, при чернодробна стеатоза с известна етиология, отсъствие на усложнения и нормални показатели за биохимични изследвания, основната терапия е достатъчна и се наблюдава регресия на мастната дегенерация след 3-6 месеца. В някои случаи, в случай на алкохолна етиология, за базова терапия е необходимо допълнително парентерално приложение на водоразтворими витамини (1; Най-6, Най-2, PP, B12, C) в стандартни терапевтични дози за 10-14 дни [3]. Основните индикации за лекарствената терапия на безалкохолното метаболитно чернодробно увреждане са: развитие на стеатохепатит и стеатоза с неизвестна етиология или невъзможност за спиране на етиологичните и допълнителни рискови фактори за неговото развитие [9, 11].
Изборът на лекарство се определя от:
- степента на активност на стеатохепатита;
- водещ патогенетичен механизъм на увреждане на хепатоцитите;
- нивото на мезенхимално-възпалителни реакции;
- наличие на интрахепатален холестаза;
- тежест на фиброзата и при наличие на цироза на черния дроб - степента на компенсация.
Хепатопротекторите се използват широко при лечението на тази патология - различни групи лекарства, които повишават резистентността на хепатоцитите към патологични ефекти, повишават неутрализиращата функция на хепатоцитите и допринасят за възстановяването на нарушените функции на чернодробните клетки.
Основните хепатопротектори, използвани в клиничната практика, и механизмът на тяхното действие са представени в Таблица. 1.
В Таблица 2 е представен диференциран подход за лечение на метаболитни нарушения с натрупване на липиди в хепатоцитите (като индикативна посока). Продължителността на терапията с хепатопротектори е от 2 седмици. до 2 месеца и повече и се определя индивидуално.
По този начин изборът на конкретен медикамент или техните комбинации при лечението на метаболитни чернодробни увреждания се влияе от много фактори: етиологията и водещите патогенетични връзки на процеса, степента на активност на патологичния процес в черния дроб, наличието на системни и свързани заболявания, цената на лекарствата и, което е важно, познанията и опита t лекаря.
1. Балаболкин И., Клебанов Е.М. Ролята на оксидативния стрес в патогенезата на съдовите усложнения при диабета // Пробл. Ендокринолог. - 2000. - № 6. - стр. 29-34.
2. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Федоров И.Г. и др. Състояние на чревната микрофлора при пациенти с безалкохолен стеатохепатит // Рос. Zh. гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 2002. - № 5. - стр. 40-44.
3. Яковенко Е.П., Григориев П.Я. Хронични заболявания на черния дроб: диагностика и лечение // Рак на гърдата. - 2003. - В. 11. - № 5. - С. 291-296.
4. Ангуло Р. Трениране на безалкохолно заболяване на чернодробното чернодробно заболяване // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - С. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Независими предиктори на чернодробната фиброза при пациенти с безалкохолен стеатохехатит // Нератология. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Диагностика и интерпретация на стеатоза и stertohepatitis // Sem. Диагностицирано. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Безалкохолен стеатохепатит: друго заболяване на изобилието // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Мастен черен дроб - морфологичен и клиничен преглед // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Непато-билиарна патология // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Чернодробни и жлъчни пътища // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - С. 181-184.
11. Niemela О., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Последователно производство на ацеталдехид, липидна пероксидация и фиброгенеза при алкохолно-индуцирано чернодробно заболяване // Хепатология. - 1995. - V. 22. - стр. 1208-1214.
12. Песайър Д., Мансури А.М., Фроменти Б. Безалкохолна стеатоза и стеатохепатит. Митохондриална дисфункция при стеатохепатит // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - С. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Лекарства за червата. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 с.