Как е класифициран синдромът на Гилбърт: ICD код

Генетичното заболяване, следствие на което се счита за неуспех на нормализирането на билирубина, се нарича синдром на Гилбърт. При хората черният дроб не може да неутрализира този елемент. Той започва да се натрупва, причинявайки тежки усложнения.

Синдромът на Гилбърт по правило не притеснява собственика му. По принцип единственият признак на патология е жълтеница в лека форма.

Важно е! Намерен уникален инструмент за борба с чернодробното заболяване! Като вземете курса, можете да победите почти всяко чернодробно заболяване само за една седмица! Прочетете повече >>>

Код за декодиране mkb 10

Според Международната класификация на болестите синдромът на Гилбърт се отнася до заболявания на ендокринния тип и метаболитни нарушения. Болестта на Гилбърт (ICD-10 код, E 80.4) означава прекомерно количество билирубин за вродени или придобити причини. Синдромът причинява пожълтяване както на кожата, така и на лигавиците.

Придобити причини са причинени от увреждане на черния дроб и прекомерно разрушаване на червените кръвни клетки.

Кой е по-податлив на този синдром?

Синдромът на Гилбърт се счита за генерична болест и е доста рядък. Хората с подобна патология са само 4% в света. Най-често този синдром засяга мъжете. Присъствието на един от родителите с тази диагноза може да покаже вероятността детето да го наследи.

Отличителна черта на тази патология е рискът от холелитиаза. Причината за развитието на синдрома се счита за дефектен ген, който насърчава увеличаването на билирубина. За болестта на Гилбърт се характеризира с увеличаване на непрякото билирубин. Това се изразява в жълтенето на кожата и очната склера.

Възможни усложнения

Опасността се крие в натрупването на билирубин в жлъчните пътища и черния дроб. Съответно, тя засяга всички системи на тялото. Шансовете за запушване на жлъчните пътища са високи.

Много тежко усложнение е ядрената жълтеница. Развиват се необратими ефекти и се нарушава функционирането на мозъка. По време на бременността синдромът води до загуба на плода.

Специален препарат на базата на естествени вещества.

Цена на лекарството

Прегледи за лечение

Първите резултати се усещат след седмица на приложение.

Прочетете повече за лекарството

Само 1 път на ден, 3 капки

Инструкции за употреба

Но обикновено повишеният билирубин не трябва да предизвиква безпокойство. При наличие на благоприятни фактори започват да се появяват признаци (стресови условия, алкохолни напитки, нездравословни храни). Ремисия на заболяването се удължава чрез компетентна превенция.

Методи за лечение

Заболяването не е опасно за здравето и усложненията са изключително редки. В резултат на това специално лечение болестта на Гилбърт няма да изисква.

В болницата

За елиминиране на признаците на заболяването се използва лекарствена терапия. За да се предотврати тяхното проявление, се използват не-лекарствени методи: специална диета, специфичен режим, елиминиране на ефектите, които могат да причинят обостряне.

Ако е необходимо, използвайте следните методи на лечение:

  • Изпишете лекарства, които намаляват съдържанието на билирубина. Те включват продукти, съдържащи фенобарбитал. Лекарството се приема около месец, докато симптомите на жълтеница изчезнат и нормалното ниво на билирубина се възстанови. Това лечение има голям минус: лекарствата са пристрастяващи. И спирането на лечението ще намали тяхната ефективност до нищо. Между другото, много пациенти заместват фенобарбитал с леки ефекти: Valocordin или Corvalol.
  • Използването на активен въглен и диуретици. Те ускоряват абсорбцията и отстраняват билирубина.
  • За неутрализиране на билирубина се правят инжекции с албумин. Това е необходимо, когато билирубинът достигна критична точка на нарастване.
  • Присвояване на витамини от група В.
  • За нормализиране на чернодробната функция се предписват хепатопротектори (Есенциале).
  • В случай на обостряне се вземат холеретични лекарства (хофитол).

Фототерапията е популярна. Специалните сини лампи унищожават билирубина в кожата, а също и елиминират жълтеността на кожата. Понякога симптоматично лечение се предписва с лекарства, които спират диарията, намаляват гаденето и различни явления на лошо храносмилане. Антибиотична терапия се използва за предотвратяване на разпространението на инфекцията. Научете повече за лечението на заболяването в болницата.

В основата на синдрома на Гилбърт са характеристиките на тялото, които са причинени от мутация на гени в ДНК. Затова липсва специален метод на лечение. Тя трябва просто да следва определени правила и да следи отблизо здравето.

Народни методи

В борбата срещу болестта не трябва да се изключват и народните методи. Добре почистете и подобрете работата на чернодробните бульони. Използват се следните растения: невен, кучешка роза, царевична коприна, майка и мащеха.

Необходимо е да подчертаете някои рецепти:

  • Сокът от репей се изстисква. Приемайте по 15 ml дневно в продължение на 10 дни.
  • Смесено алое, сок от цвекло, моркови и репички. Добавя се разтопен мед. Сместа се приема в 2 супени лъжици на ден. Запазете нуждата от хладилника.
  • Зърно царевица вари. Трябва да се приема шест пъти на ден.

Трябва да се помни, че преди да използвате традиционната медицина, винаги трябва да се консултирате с лекар.

Превантивни мерки

Болестта на Гилбърт има генетичен характер, така че превенцията не може да предотврати състоянието. Тя може само да смекчи влошаването

Необходимо е да се следват някои правила:

  • Необходимо е да се избягват вътрешни фактори, които могат да повлияят неблагоприятно на черния дроб.
  • Премахване на стресови ситуации.
  • Диетата трябва да се преразгледа.
  • Намалете тежките физически натоварвания.
  • Препоръчително е да се използва чиста вода около 2 литра дневно.
  • Когато депресията не влоши състоянието и се консултира със специалист.

Препоръките на доктора за синдрома на Гилбърт

На всеки пациент се дават клинични препоръки, прилагането на които улеснява живота на пациента.

Те са както следва:

  • Избягвайте излагане на пряка слънчева светлина.
  • Не пренебрегвайте лечението на инфекциозни заболявания, особено ако се отнася до жлъчния мехур и черния дроб.
  • Забранена е храненето с пържени храни.
  • Постенето забранено.
  • Изключете самолечението, тъй като може да има сериозни последствия.

Ако следвате тези препоръки, болестта няма да доведе до проблеми.

перспектива

Хипербилирубинемията продължава до живот, но вероятността за смърт отсъства. Промените в черния дроб обикновено не прогресират. При адекватно лечение с кордиамин или фенобарбитал количеството на билирубина се намалява.

Синдромът на Гилбърт не може да бъде напълно елиминиран. Но болестта е доброкачествена и не предизвиква прояви на злокачествени заболявания. Ако следвате инструкциите на лекаря и строго следите текущото състояние, периодът на ремисия продължава много години. Симптомите няма да бъдат нарушени.

Синдром на Гилбърт

ICD-10 Функция: E80.4

Съдържанието

Определение и обща информация [редактиране]

Синдромът на Гилбърт (SJ) е най-честата форма на функционална хипербилирубинемия: в различни региони на света се среща с честота 1-5 до 11-12% в популацията.

Първото споменаване на SJ е свързано с името A. Gilbert et al. (1900-1901), който е представил подробно описание под името "проста фамилна холемия" (cholemia simple familiale). През следващите години синдромът на Гилбърт се нарича по различен начин: „идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия”; "Фамилна нехемолитична жълтеница"; "Фамилна интермитентна жълтеница"; "Хронична доброкачествена пигментна хепатоза" и др.

Етиология и патогенеза [редактиране]

Няма консенсус относно типа на наследяване в LF. Напоследък автозомно-доминантният тип наследяване е наклонен, но с непълно проникване, т.е. с различна честота на проявление на дефектния ген в фенотипа на неговите носители.

Така синдромът на Гилбърт очевидно не е болест, а специално условие (sui generis) поради раждащ дефект - дефицит на микрозомалния ензим UDP-GT.

SJ се основава на наследствено определен генен дефект на микрозомалния ензим UDP-GT, който причинява частично намаляване на чернодробния клирънс на свободен (неконюгиран) билирубин и неговото натрупване в кръвта. В промоторната област (област) А (ТА) 6 на TAA гена, който кодира микрозомалния ензим UDF-GT (екзон 1 на UDF-GT 1A гена), има допълнителен динуклеотид ТА, който причинява образуването на региона (региона) А (ТА) 7 TAA. Това води до намаляване на активността на ензима UDP-GT 1A1, който е отговорен за конюгацията на свободния билирубин с глюкуроновата киселина и образуването на свързан билирубин. Този процес е намален до 30% от нормата. Освен това, когато се установи SJ, има дефицит на ензима билитрансфераза и Y- и Z-протеини (сега те се идентифицират с ензима глутатион-S-трансфераза), при което се нарушава улавянето (екстракцията) на свободния билирубин от кръвната плазма в синусоидите на черния дроб, хепатоцитната цитоплазма и транспортирането до чернодробните клетъчни микрозоми. Това води до прекомерно натрупване на свободен билирубин в кръвта.

Клинични прояви [редактиране]

Синдромът на Гилбърт се проявява обикновено в юношеска, младежка или млада възраст (от 7 до 28-30 години), по-често при мъжете (в съотношение 3-7: 1). Фактът, че SJ се проявява най-често в периода на пубертета при мъжете, може да покаже определена роля в клирънса на билирубина при мъжките полови хормони (андрогени).

При значителна част от пациентите, SJ е латентен или субклиничен за дълго време, поради което често се открива случайно. Например, в биохимичен кръвен тест се определя повишено ниво на свободния билирубин, или при изследване на пациенти за други заболявания, се открива склерална субитерност и лек иктеричен цвят на кожата.

За SJ се характеризират с: матовожълт цвят на кожата на лицето, назолабиален триъгълник и аксиларни кухини; хиперпигментация на кожата около очите. А. Гилбърт описва типичната "диагностична триада" на симптомите:

• чернодробна "маска" (жълтеност);

• Ксантезама на клепачите;

• вълнообразен външен вид и изчезване на симптомите.

Отбелязва се, че пигментацията на кожата се увеличава под влияние на светлинни лъчи и топлина, химични и механични стимули. Приблизително 50% от пациентите със SJ имат следните клинични симптоми: тъпа болка или чувство на тежест в десния хипохондрий, диспептични симптоми (загуба на апетит, гадене, запек или диария и др.); студенина с появата на "гъши издатини"; мигренозно главоболие; склонност към брадикардия и хипотония; нервно-мускулна перкутативност. Често се дефинират синовия с астеновегетативен синдром, повишена тревожност, депресия или лека възбудимост, нарушения на нощния сън и биоритмични промени. При 15-20% от пациентите черният дроб е леко уголемен (с 1-2 см), безболезнен, с нормална консистенция. Понякога се открива дисфункция на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на екстрахепаталните жлъчни пътища.

Важно е да се подчертае, че появата на клинични симптоми при пациенти с LJ, включително увеличаване на жълтеницата (хипербилирубинемия) често се предизвиква от интеркурентна инфекция, глад, психическо и физическо претоварване и алкохол.

Синдром на Гилбърт: Диагностика [редактиране]

Като цяло, анализът на кръвта в LF, като правило, няма анемия, ретикулоцитоза; намаляване на осмотичната стабилност на еритроцитите и продължителността на живота им (без признаци на хемолиза); ESR - в нормални граници; понякога се наблюдава повишено ниво на хемоглобин (до 150 g / l).

Няма признаци на цитолиза, холестаза, хепатоцелуларна недостатъчност в биохимичния анализ на кръвта (нивото на аминотрансферазите, нивата на алкална фосфатаза, у-GTP, холестерол и фосфолипиди, албуминът остават нормални). Билирубинурията не е определена.

Специални диагностични методи

• Проба с бромсулфалеин (Caroli): след интравенозно приложение на 5% разтвор на бромсулфалеин (в размер на 5 ng / kg телесно тегло) определя времето на появата му в дуоденалното съдържание. За да направите това, капка съдържание на KDP се поставя в 10 N разтвор на натриев хидроксид на всеки 30 секунди - виолетово оцветяване (хромодиагностика) показва наличието на бромсулфалеин. При LF има забавяне в елиминирането на индикатора до 20-40 минути (обикновено 5-15 минути). Можете също така да определите елиминирането на бромосулфалеин RES черния дроб. За тази цел съдържанието на индикатора в кръвта се определя преди и 45 минути след интравенозната инфузия на бромсулфалеин. Когато SJ в кръвния поток остава> 10% от инжектираното багрило (нормално търсене

Синдром на Гилбърт

Синдром на Гилбърт (според ICD-10 E80.4)

Синдром на Gilbert (прост семейство cholehemia, конституционна хипербилирубинемия, идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия, nonhemolytic семейство жълтеница) - пигментоза стеатоза, характеризиращ се с умерена периодично повишаване на съдържанието не са обвързани (индиректен) билирубин в кръвта поради нарушение на вътреклетъчен транспорт на билирубин в хепатоцитите към мястото на връзка с глюкуронова киселина, намаляване на степента на хипербилирубинемия под действието на фенобарбитал и автозомно-доминантния тип IAOD. Тази доброкачествена, но хронично течаща болест за първи път е диагностицирана през 1901 г. от френския гастроентеролог Августин Николас Гилбърт.

Най-честата форма на наследствена пигментна хепатоза, която се открива при 1-5% от населението. Синдромът е често срещан сред европейците (2-5%), азиатците (3%) и африканците (36%). Заболяването първо се проявява в юношеска и млада възраст, 8-10 пъти по-често при мъжете.

Подчинен в историята на патогенезата на синдрома е нарушение на улавянето на билирубин чрез микрозоми на съдовия полюс на хепатоцита, нарушение на транспорта му с глутатион-S-трансфераза, която доставя неконюгиран билирубин към микрозомите на хепатоцитите, както и на малоценността на микрозома на уридин дифосфат глюкуронилтрансферазата. Особена особеност е увеличаването на съдържанието на неконюгиран билирубин, който е неразтворим във вода, но добре разтворим в мазнини, следователно може да взаимодейства с фосфолипидите на клетъчните мембрани, особено мозъка, което обяснява нейната невротоксичност. Има поне две форми на синдрома на Гилбърт. Един от тях се характеризира с намаляване на клирънса на билирубина при липса на хемолиза, вторият на фона на хемолиза (често латентен).

Морфологичните промени в черния дроб се характеризират с мастна дистрофия на хепатоцитите и натрупване на жълтеникаво-кафяв липофусцин в чернодробните клетки, често в центъра на лобулите по жлъчните капиляри.

Индуктори на хепатоцитни монооксидазни ензими: фенобарбитал и зексорин (флумецинол) в дози от 0.05 до 0.2 g на ден за 2-4 седмици. Под тяхното влияние нивото на билирубина в кръвта намалява и диспептичните явления изчезват. В процеса на лечение с фенобарбитал, понякога се проявяват сънливост, сънливост и атаксия. В тези случаи минималното количество от лекарството (0,05 г) се предписва преди лягане, което ви позволява да го приемате дълго време. Когато приемате zixorin, има добра поносимост на лекарството, липсата на странични ефекти.

Има съмнения за Zixorin: от 1998 г. насам. разпространението му в Русия е забранено и производителят (Gideon Richter) вече не го произвежда.

Можете да приложите Кордиамин 30-40 капки 2-3 пъти на ден през седмицата. Поради факта, че значителна част от пациентите развиват холецистит и холелитиаза, се препоръчва да се вземат инфузии на холеретични билки, периодично да се правят тубули на сорбитол (ксилитол), Карлови Вари и сол на Барбара. Ако билирубинът достигне 50 µmol / l и е съпроводен с лошо здраве, тогава е възможно да се вземе фенобарбитал в кратък курс (30-200 mg / ден за 2-4 седмици). Фенобарбитал е част от такива лекарства като барбовал, Corvalol и valocordin, така че някои предпочитат да използват тези капки (20-25 капки 3 пъти на ден), въпреки че ефектът от това лечение се наблюдава само при малка част от пациентите.

Отстраняване на конюгиран билирубин (повишена диуреза, активен въглен като адсорбент на билирубин в червата);

Свързване на вече циркулиращия билирубин в кръвта (прилагане на албумин в доза от 1 g / kg за 1 час). Особено препоръчително е въвеждането на албумин преди заместващо кръвопреливане;

Разрушаването на билирубина, фиксирано в тъканите, като по този начин освобождава периферните рецептори, които могат да свързват нови части от билирубина, предотвратява проникването му през кръвно-мозъчната бариера. Това се постига чрез фототерапия. Максималният ефект се наблюдава при дължина на вълната 450 nm. Сините крушки са по-ефективни, но затрудняват наблюдението на кожата на детето. Източникът на снимката се поставя на разстояние 40 - 45 cm над тялото. Очите трябва да бъдат защитени.

Желанието да се избегнат провокиращи фактори (инфекция, физически и психически стрес, алкохол и хепатотоксични лекарства)

Диета с ограничаване на огнеупорни мазнини и продукти, съдържащи консерванти.

Витаминотерапия - особено витамини от група В.

Препоръчителни choleretic фондове.

Възстановяване на хронични огнища на инфекция и лечение на съществуващата патология на жлъчните пътища.

В критични случаи - обмен на кръвопреливане.

Възможни са хепатопротектори за обменния курс: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue по време на обостряния

Клинично се проявява не по-рано от 20-годишна възраст. Често пациентът не е наясно, че страда от жълтеница, докато не бъде открита при клиничен преглед или по време на лабораторни изследвания.

Методи за физически изследвания

- анкетиране - анамнеза за повтарящи се епизоди на лека жълтеница, появяваща се по-често след физическо претоварване или инфекциозно заболяване, включително грип, след продължително гладуване или след нискокалорична диета, но при пациенти с хемолиза, нивото на билирубин не се увеличава по време на гладно;

- инспекция - субитерни лигавици и кожа.

- пълна кръвна картина;

- изследване на урината;

- ниво на билирубин в кръвта - увеличаване на нивото на общия билирубин поради непряка фракция;

- тест с глад - увеличаване на нивото на билирубина на фона на глад - В рамките на 48 часа пациентът получава храна с енергийна стойност 400 kcal / ден. На първия ден от теста на празен стомах и два дни по-късно се определя серумният билирубин. При повдигане с 50 - 100% от пробата се счита за положителна.

- тест с фенобарбитал - намаляване на нивото на билирубин, докато се приема фенобарбитал чрез индуциране на конюгиращи чернодробни ензими;

- тестът с никотинова киселина - в / във въвеждането води до повишаване на нивото на билирубина чрез намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите;

- анализ на изпражненията за stercobilin - отрицателен;

- молекулярна диагностика: ДНК анализ на гена UDHT (в един от алелите се открива мутация на ниво TATAA);

- кръвни ензими: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - обикновено в нормални стойности или леко повишени.

Ако има доказателства:

- серумни протеини и техните фракции - може да се наблюдава повишаване на общия протеин и диспротеинемия;

- протромбиново време - в нормални граници;

- маркери на хепатит В, С, D - липсата на маркери;

- bromsulfalein test - намаляване на билирубина при разпределение от 20%.

Инструментални и други диагностични методи

Задължително: ултразвуково изследване на коремните органи - определяне на размера и състоянието на чернодробния паренхим; размер, форма, дебелина на стените, наличие на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Ако има доказателства: перкутанна чернодробна биопсия с морфологична оценка на биопсия - за да се изключи хроничен хепатит, чернодробна цироза.

При наличие на доказателства: клиничен генетик - за проверка на диагнозата.

(Синдром на Criggler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), вирусен хепатит, механична и хемолитична жълтеница. Отличителна черта на синдрома на Гилбърт е фамилна, неконюгирана, нехемолитична (каква 2 форма, една от които е с латентна хемолиза?) Хипербилирубинемия. Диференциалният диагностичен критерий за елиминиране на вирусния хепатит е отсъствието на маркери в серума на репликативния и интегративен етап на развитие на вирусите на хепатит В, С и делта. В някои случаи е необходима пункционна биопсия на черния дроб, за да се направи разлика между синдром на Гилбърт и хроничен хепатит с малко изразена клинична активност. Конюгираната хипербилирубинемия, наличието на тумор, камък, стриктури на жлъчната система и панкреаса, които се потвърждават от ултразвук, ендоскопия, КТ и др., Са в полза на обструктивна жълтеница.

Диференциална диагноза на синдрома на Гилбърт с синдроми на Дабин-Джонсън и Ротор:

- Болка в десния хипохондрий - рядко, ако има болка.

- Сърбежът на кожата отсъства.

- Увеличен черен дроб - обикновено, обикновено леко.

- Разширяване на далака - не.

- Повишен серумен билирубин - предимно непряк (несвързан)

- Повишени копропорфирини в урината - не.

- Активността на глюкуронил трансфераза е намаление.

- Бромсулфалеиновият тест - често нормата, понякога леко намаление на клирънса.

- Чернодробна биопсия - нормално или липофусциново отлагане, мастна дегенерация.

Спазване на режима на труд, хранене, почивка. Избягвайте значително физическо натоварване, ограничаване на течности, гладуване и хиперинсолация. В диетата на пациентите, особено в периода на обостряне, се препоръчва да се ограничат мастните меса, пържените и пикантни ястия, подправки, консервирани храни. Консумацията на алкохол е неприемлива. Синдромът на Гилбърт не е причина за отказ на ваксинация.

Прогнозата е благоприятна. Хипербилирубинемията продължава до живот, но не е съпроводена с повишена смъртност. Прогресивните промени в черния дроб обикновено не се развиват. Когато осигуряват живота на такива хора, те се класифицират като нормален риск. При лечението на фенобарбитал или кордиамин нивото на билирубина намалява до нормално. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че може да се появи жълтеница след интеркурентни инфекции, повтарящи се повръщане и пропуснати хранения. Отбелязана е висока чувствителност на пациентите към различни хепатотоксични ефекти (алкохол, много лекарства и др.). Може би развитието на възпаление на жлъчните пътища, жлъчнокаменната болест, психосоматичните заболявания. Родителите на деца, страдащи от този синдром, трябва да се консултират с генетик преди да планират друга бременност. Същото трябва да се направи, ако роднините са диагностицирани при роднини на двойка, които искат да имат деца.

Синдром на Гилбърт

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2010 (Заповед № 239)

Обща информация

Кратко описание


Протокол "Синдром на Гилбърт"

Кодове ICD-10: E 80.4

класификация

Има една основна диагноза.

диагностика


Оплаквания и анамнеза
Умерена жълтеница с периодично влошаване на фона на физически стрес, фебрилни заболявания, хранителни грешки, психически стрес, гладуване, лекарствен стрес (левомецитин, преднизон, витамин К).
Наличието на роднини с периодична хипербилирубиемия.
Астено-вегетативен синдром: раздразнителност, умора, изпотяване, психоемоционална лабилност, по-рядко диспептични симптоми под формата на намален апетит, гадене, болка в десния хипохондрия или епигастрална област.


Физически преглед: жълтеница се проявява под формата на иктерична склера, иктерично оцветяване на кожата само при някои пациенти под формата на мътна иктерична окраска главно на лицето, ушите, твърдото небце, както и на аксиларните области, дланите, краката.
Холемията може да бъде без жълтеница. При някои пациенти - Xanthelasma век, разпръснати пигментни петна по кожата.
Черният дроб с обичайната консистенция излиза от хипохондрия с 1,5-3,0 cm на 20%, далакът не е палпиращ. Редица пациенти имат множествена стигматична дисембриогенеза.


Лабораторни изследвания: в АОК, 40% имат високо съдържание на хемоглобин (140-150.8 g / l), еритроцити 4.9-5.8 x 10 12 l. 15% - ретикулоцитоза. В биохимичния анализ на кръвта - индиректна хипербилирубинемия (18,81-68,41 µmol / l).


Инструментални изследвания: ултразвуково изследване на коремните органи - реактивни или дифузни промени в черния дроб.


Показания за експертен съвет:

3. Инфекционист - хепатолог (ако е посочен).


Минимален преглед при изпращане в болница:

1. Ултразвуково изследване на коремните органи.

2. ALT, AST, билирубин.

3. Фекалии върху яйца на хелминти.

4. Изстъргване за ентеробиоза.


Списък на основните диагностични мерки:

1. Пълна кръвна картина (6 параметъра).

2. Ултразвук на коремните органи.

3. Определяне на билирубин и неговите фракции.

4. Определяне на общия протеин.

5. Определяне на протеинови фракции.

6. Определяне на холестерола.

7. Определяне на алкална фосфатаза.

8. Проведете тест с тимол.

9. Определяне на желязо.

10. Фекалии върху яйца на хелминти.

11. Изстъргване за ентеробиоза.

14. Инфектира хепатолог (ако е посочено).


Допълнителни диагностични проучвания:

1. Коагулограма (протромбиново време, фибриноген, фибринолитична активност на плазмения хематокрит).

2. Дефиниция на ретикулоцитите.

3. Определение на ALT.

4. Определение на AST.

6. Определение на креатинина.

7. Определение стоп. азот.

8. Общ анализ на урина.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на наследствена пигментна хепатоза

Глава 6. Чернодробни заболявания

E80.4. Синдром на Гилбърт.

Гилбърт синдром - пигмент стеатоза (проста семейство cholehemia, конституционен хипербилирубинемия, идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия, фамилна без хемолитична жълтеница) с автозомно-доминантно режим на наследяване, която се характеризира с прекъсвания умерено повишаване на съдържанието на несвързания (индиректен) билирубин. Синдромът е описан за първи път от френските лекари А.Н. Gilbert и P. Lereboullet през 1901

Това е най-честата форма на наследствена пигментна хепатоза, която се открива при 2-5% от населението. Сред кавказците преобладаването на синдрома е 2-5%, сред монголоидите - 3%, сред негридеите - 36%. Болестта се проявява в юношеството и се проявява почти през целия живот. Това е по-често при мъжете.

Етиология и патогенеза

Синдромът е причинен от мутация в UGT1A1 гена, който кодира ензима уридин дифосфат глюкуронил трансфераза (UDPT). В патогенезата на синдрома са следните връзки:

• нарушение на улавянето на билирубин чрез микрозоми на съдовия полюс на хепатоцитите;

• прекъсване на транспорта на билирубин с глутатион-8-трансфераза, който доставя неконюгиран билирубин към хепатоцитните микрозоми;

• малоценността на ензимния микрозом UDHT, с който билирубинът е конюгиран с глюкуронова и други киселини.

При синдрома на Гилбърт активността на PDHHT се намалява само с 10-30% в сравнение с нормата, като основното значение се придава на нарушаването на улавянето на билирубин от хепатоцитите, което е свързано с аномалия на мембранната пропускливост и дефект в протеина на вътреклетъчния транспорт.

Обмяната на билирубин се състои в транспортиране в кръвната плазма, улавяне от черния дроб, конюгация, жлъчна екскреция (фиг. 6-1).

Около 250-300 mg неконюгиран билирубин се произвежда ежедневно в човешкия организъм: 70-80% от това количество е резултат от ежедневното разграждане на хемоглобина на червените кръвни клетки; 20-30% се образува от хем протеини в костния мозък или в черния дроб. През деня около 1% от циркулиращите червени кръвни клетки се разпадат в здрав човек.

Билирубин, който се образува в клетките на ретикулоендотелиума, е токсично съединение. Нарича се неконюгиран, непряк или свободен, несвързан билирубин (поради специфичността на реакцията при неговото определяне), неразтворим във вода. Ето защо в кръвната плазма тя присъства под формата на съединение с албумин. Комплексът албумин-билирубин предотвратява навлизането на билирубин през гломерулната мембрана в урината.

С притока на кръв, индиректният билирубин навлиза в черния дроб, където тази форма на билирубин се трансформира в по-малко токсична форма - пряк (свързан, конюгиран) билирубин. И двете фракции съставляват общ билирубин.

В черния дроб, неконюгираният билирубин се отделя от албумина на нивото на микроврави t

Фиг. 6-1. Обмен и инжектиране на билирубин

цити, които я улавят с интрахепатален протеин. Конюгирането на билирубин с образуването на моно- и диглюкурониди (конюгиран билирубин) осигурява UDHHT.

Изолирането на билирубина в жлъчката е последният етап от обмяната на пигменти и се осъществява през цитоплазмените мембрани на хепатоцитите.

В жлъчката конюгираният билирубин образува макромолекулен комплекс с холестерол, фосфолипиди и жлъчни соли. Освен това, с жлъчката, тя влиза в дванадесетопръстника и тънките черва, където се трансформира в уробилиноген, част от която се абсорбира през чревната стена, навлиза в порталната вена и се пренася с кръв към черния дроб (чревна чернодробна циркулация), където се унищожава напълно.

Основното количество уробилиноген от тънките черва навлиза в дебелото черво, където под действието на бактериите се превръща в stercobilinogen и се екскретира в изпражненията. Количеството фекален stercobilin и stercobilin варира от 47 до 276 mg / ден, в зависимост от телесното тегло и пола.

По-малко от 2% билирубин се екскретира с урилина като уробилин.

Лекото жълтене, включително и склералната жълтеница, е основният симптом на заболяването. В някои случаи се появява оцветяване на кожата (Фиг. 6-2, а), особено стъпалата, дланите, назолабиалния триъгълник, подмишниците.

Фиг. 6-2. Синдром на Гилбърт: пациент - участник в конкурс за красота; b - ултразвук: няма промени; в - макроскопичен черен дроб с натрупване на липофусцин

Пациентите трябва да бъдат изследвани на дневна светлина. С електрическа светлина, цветът на кожата е изкривен и може да се тълкува погрешно.

Жълтеността на кожата и видимите лигавици става ясно видима, когато нивото на билирубина в кръвния серум достигне 43-50 µmol / l и повече.

Жълтеността и хипербилирубинемията са периодични в природата, така че тези симптоми рядко са постоянни. Стресът (например, по време на прегледи или когато има много физическо натоварване, възникнал по време на вдигане на тежести), допринася за появата на жълтеница и увеличава истеричността на склерата. Симптомите се засилват от различни операции, катарални заболявания, неправилно хранене, гладуване, пиене на алкохол и някои видове лекарства. Общият билирубин в синдрома на Гилбърт варира от 21 до 51 µmol / l и периодично се увеличава до 85-140 µmol / l.

В половината от случаите се наблюдават диспептични оплаквания: газове, нарушено изпражнение, гадене, оригване, липса на апетит. Появата на жълтеница може да бъде придружена от дискомфорт в черния дроб и слабост.

Синдромът е свързан с дисплазия на съединителната тъкан (особено често при синдромите на Марфан и Елерс-Данлос).

Диагнозата на заболяването включва тестване.

Тестът за съдържанието на билирубин в кръвния серум, който се увеличава на фона на гладно. Пациентът получава храна за 2 дни, чиято енергийна стойност не надвишава 400 kcal / ден. Извършва се определяне на нивото на билирубина в кръвния серум на празен стомах и след 48 часа.

Тест с фенобарбитал - нивото на билирубин се намалява, докато се приема фенобарбитал поради индуциране на конюгирани чернодробни ензими.

Тест с никотинова киселина - интравенозното приложение на лекарството води до повишаване нивото на билирубина чрез намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите.

Резултатът от анализа на изпражненията за stercobilin обикновено е отрицателен.

По-специално, чернодробните тестове, по-специално нивата на AST, ALT, алкална фосфатаза и други ензими, са в нормалните граници или леко повишени. Може да настъпи повишаване на общия протеин и диспротеинемия; протромбиново време - в нормални граници. Маркерите на хепатит В, С, D отсъстват.

Молекулярната диагностика включва ДНК анализ на гена PDHGT.

Използване на ултразвук на коремните органи за определяне на размера и състоянието на чернодробния паренхим (фиг. 6-2, б); размер, форма, дебелина на стените, възможни камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Ако има индикации за изключване на хроничен хепатит (CG) и цироза на черния дроб, се извършва перкутанна чернодробна биопсия с морфологична оценка на биопсията.

Морфологичните промени в черния дроб се характеризират с мастна дистрофия на хепатоцитите и натрупването на жълтеникаво-кафяв липофусцин в тях, обикновено в центъра на лобулите по жлъчните капиляри (фиг. 6-2, в).

Диференциалната диагноза се извършва с всички видове хипербилирубинемия (Таблица 6-1), хемолитична анемия, вродена цироза на черния дроб и хепатит, атрезия на жлъчните пътища или тънките черва и др.

Таблица 6-1. Диференциална диагноза на наследствената хепатоза

Пациентите обикновено не се нуждаят от специално лечение, тъй като синдромът на Гилбърт не е заболяване, а индивидуална, генетично определена характеристика на организма. Основното значение е спазването на начина на учене, работа, почивка, хранене.

Алкохолните напитки и мастните храни са изключително нежелани, не се препоръчват физически претоварвания (професионални спортове), инсолация, дълги прекъсвания между храненията и ограничаване на течности.

Компоненти на терапията и профилактика на екзацербации на синдрома на Гилбърт:

• изключване на провокиращи фактори (инфекции, физически и психически стрес, употреба на хепатотоксични лекарства и алкохол);

Епизод от жълтеница може да се разсее, без употребата на наркотици.

Ако нивото на билирубин достигне 50 µmol / l и е съпроводено с лошо здравословно състояние, е възможно да се вземе фенобарбитал в кратък курс (1,5-2,0 mg / kg, или 30-200 mg / ден в 2 дози за 2-4 седмици). Phenobarbital (luminal *) е част от такива лекарства като Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, затова те понякога предпочитат да използват тези лекарства (20-30-40 капки 3 пъти на ден за 1 седмица),

въпреки че ефектът от такова лечение се наблюдава само при малка част от пациентите. Индукторите на ензимите в системата на хепатоцитната монооксидаза, в допълнение към фенобарбитал, включват zixorin (flumecinol *), прилаган на юноши в доза 0,4-0,6 g (4-6 капсули) 1 път седмично или 0,1 g 3 пъти дневно. в рамките на 2-4 седмици Под влиянието на тези лекарства, нивото на билирубина в кръвта намалява, диспептичните симптоми изчезват, но в хода на лечението се наблюдава летаргия, сънливост и атаксия. В такива случаи, тези лекарства се предписват в минимални дози преди лягане, което ви позволява да ги приемате за дълго време.

Поради факта, че значителна част от пациентите развиват холецистит и камъни в жлъчката, те препоръчват да се вземат холеретични инфузии, периодично да се провеждат тубули от сорбитол (ксилитол), Карлови Вари и др. Показани са хепатопротектори: препарати на урсодезоксихолова киселина (урсосан *, урсофалк *), фосфолипиди (Essentiale *), силибинин (Karsil *), плодов екстракт от бял трън (легион 70 *), екстракт от листа от артишока (хофитол *), Liv 52 *; холеретици: холагол *, холензим *, алохол *, берберин *, холоза *; витаминна терапия, особено витамини от група В.

Отстраняването на конюгиран билирубин е възможно с помощта на засилена диуреза, използването на активен въглен, адсорбиращ билирубина в червата.

Топлинната физиотерапия в областта на черния дроб е противопоказана.

Чрез фототерапията се постига разрушаване на билирубина, фиксиран в тъканите, като по този начин се освобождават периферни рецептори, които могат да свързват нови части от билирубина, предотвратявайки проникването му през кръвно-мозъчната бариера.

Превенцията включва придържане към работа, хранене, почивка. Избягвайте значително физическо натоварване, ограничаване на течности, гладуване и хиперинсолация. Употребата на алкохол, хепатотоксични лекарства е неприемлива.

Синдромът на Гилбърт не е причина за отказ на ваксинация.

Задължителна рехабилитация на хронични огнища на инфекция и лечение на съществуващата патология на жлъчните пътища.

Прогнозата е благоприятна. Хипербилирубинемията продължава до живот, но не е съпътствана от прогресивни промени в черния дроб и повишена смъртност. При животозастраховането такива хора се класифицират като нормален риск. При лечението на фенобарбитал нивото на билирубина се намалява до нормални стойности. Може би развитието на възпаление на жлъчните пътища, JCB, психосоматични нарушения.

Родителите на деца, страдащи от този синдром, трябва да се консултират с генетик преди да планират друга бременност.

По същия начин, трябва да се направи, ако роднините на двойка, планиращи да имат деца, са диагностицирани с този синдром.

ОЦЕНЯВАНЕ НА ФАЦИТНА ЖИВОТ

K76.0. Мастна дегенерация на черния дроб.

Хепатоза (чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит) е група от чернодробни заболявания, които се основават на метаболитни нарушения в хепатоцитите и развитие на дистрофични промени в чернодробните клетки, докато възпалението липсва или е слабо.

През последните години се наблюдава значително увеличение на честотата на мастна дегенерация на черния дроб, главно поради увеличаване на разпространението на затлъстяването. Сред пациентите, подложени на чернодробна биопсия, са установени приблизително 7–9% от случаите на хепатоза в западните страни и 1-2% в Япония.

Етиология и патогенеза

Причини за заболяването са затлъстяване, захарен диабет, дислипидемия, бърза загуба на тегло, липса на протеини в храната, вродени дефекти на β-оксидация на мастни киселини, дефицит на α-1-антитрипсин, токсични ефекти върху черния дроб, включително алкохол и др. като самостоятелно заболяване и проявление на други заболявания.

Излишното натрупване на мазнини в чернодробната тъкан (в хепатоцитите и Ito клетките) може да е резултат от първата експозиция (Фиг. 6-3, а, г) - наситени с липиди, прости въглехидрати и висококалорични храни:

• увеличаване на приема на свободни мастни киселини в черния дроб;

• намаляване на скоростта на β-окисление на свободните мастни киселини в чернодробните митохондрии;

• повишен синтез на мастни киселини в черния дроб на митохондриите;

• намаляване на синтеза или отделянето на липопротеини с много ниска плътност и изнасянето на триглицериди в състава им.

В резултат на нарушение на диетата са инсулинова резистентност и мастна инфилтрация на черния дроб.

Второто въздействие (виж Фиг. 6-3, г) предполага нарушение на отстраняването на липиди от черния дроб, което се случва, когато броят на веществата, участващи в тяхната обработка (протеин, липотропни фактори) намалява. Образуването на фосфолипиди от мазнини, β-липопротеини и лецитин е нарушено. В патогенезата, тумор некрозисфактор-а, ендотоксин, имунни фактори са важни. Смята се, че независимо от причините за стеатозата, основата на възпалително-некротичните промени в черния дроб са универсалните механизми. Като високо реактивни съединения, свободните мастни киселини служат като субстрат за липидна пероксидация. Образуваните свободни радикали причиняват разрушаването на липидите, протеиновите компоненти на мембраните, чернодробните рецептори и т.н., причинявайки по-нататъшни промени в черния дроб.

Има пигментна и мастна хепатоза. Най-често терминът "хепатоза" означава мастна хепатоза (стеатоза), тъй като пигментната хепатоза е много по-рядко срещана и се лекува отделно (виж "Редки синдроми"), с изключение на синдрома на Гилбърт.

Клинична картина и диагноза

В началните етапи симптомите са минимални. По правило, протичането на заболяването е скрито, има само повишаване на активността на чернодробните трансаминази и хепатомегалия. При много пациенти анормална чернодробна функция се открива случайно, по време на прегледа за други заболявания. Има минимална или умерено изразена активност на възпаление в черния дроб, открита по време на биохимичните изследвания на кръвния серум. Обаче, без лечение, може да се наблюдава преход към цироза на черния дроб и постепенно се увеличават явленията на чернодробна недостатъчност.

Мастната хепатоза често се извършва в заключение от лекарите по ултразвукова диагностика въз основа на характерни признаци: равномерно нарастване на черния дроб, дифузно увеличение на ехогенността (понякога изразена) с запазване на неговата хомогенност, въпреки че с прогресирането на процеса се проявява характерна гранулометрия и хепатит (Фиг. 6-3, б).

Според морфологични изследвания стеатохепатитът е прекомерно натрупване на триглицериди в черния дроб, което е съпроводено с увреждане на клетъчните мембрани и други органели на хепатоцитите, възпалителен процес, фиброза, до цироза на черния дроб (Фиг. 6-3, в).

Фиг. 6-3. Чернодробни функции и заболявания: а - участие на черния дроб в липидния метаболизъм; b - ултразвук: хепатомегалия и повишена ехогенност на черния дроб; в - макропрепарат: чернодробна стеатоза; g - поетапно образуване на патология на черния дроб

Диетичната терапия е постоянен и безопасен метод за лечение на мастен черен дроб.

С цел нормализиране на окислението на мастни киселини в митохондриите, подобряване на транспорта на триглицеридите от черния дроб, намаляване на процесите на липидна пероксидация, предписване на лекарства, които подобряват липидния метаболизъм - хепатопротектори, витамин В12, фолиева киселина, тиоктова киселина (липоева киселина *) и др.

Основата на първичната превенция е здравословният начин на живот и здравословното хранене (Фиг. 6-4). Препоръчва се достатъчна физическа активност.

Фиг. 6-4. Хранителна пирамида в мастен черен дроб

Клиничното наблюдение е описано по-долу (виж “Превенция на хроничен хепатит”).

С изключение на причинителните фактори и навременното лечение, възстановяването е възможно, но хепатозата може да се трансформира в хроничен хепатит и цироза (виж Фиг. 6-3, г).

K73. Хроничен хепатит.

Хроничният хепатит е група от заболявания, придружени от развитие на дифузен възпалителен процес в черния дроб, който трае повече от 6 месеца, потвърден с биохимични показатели, резултати от морфологично изследване на черния дроб, както и специфични маркери в кръвния серум.

Разпространението на хроничния хепатит не е точно установено поради големия брой изтрити и асимптоматични форми, липсата на популационни изследвания. Хроничен вирусен хепатит (CVH), причинен от персистирането на вирусите на хепатит В (29,2%), C (33,3%), хроничен хепатит B + C (16,7%), по-рядко B + D (4,1%) %), D + G (не повече от 2%). Хепатит с неизвестна етиология се открива в 16,7% от случаите.

Настоящата класификация на хепатита е представена в таблица. 6-2. Като се има предвид етиологията на следните видове хепатит.

• Специфичен вирусен хепатит. Основните форми на такъв хепатит са хепатит А, В и С. Хепатит D е по-рядко срещан в света. Хепатит Е остава основен проблем в развиващите се страни. Описани са и други вируси на хепатит (G, TTV и др.), Но клиничното им значение е малко.

• Неспецифичният вирусен хепатит се причинява от група вируси, които могат да засегнат както черния дроб, така и други органи. Например, вирусът на инфекциозна мононуклеоза (вирус на Епщайн-Бар) селективно засяга клетките на ретикулоендотелната система (клинично се проявява под формата на ангина, хиперспленизъм, хепатит и др.). Аденовирус причинява фарингоконюнктивална треска, остра пневмония и хепатит. Херпес симплекс вирус - индикаторна инфекция със СПИН.

• Хепатит - проявление на етиологично независимо заболяване (с лептоспироза, псевдотуберкулоза).

• Хепатит, свързан с употребата на наркотици - токсично-алергичен и лекарствен хепатит. Алкохолният хепатит е комбинирано увреждане с ацеталдехид и друг фактор.

• Неспецифичен реактивен хепатит - реакцията на чернодробните клетки върху патологията на съседните органи: панкреас, жлъчен мехур, дванадесетопръстника. Реактивен хепатит се развива при пациенти с хроничен панкреатит, YAB дуоден.

• Сред автоимунните форми на хроничен хепатит са идентифицирани 3 вида заболявания (виж Таблица 6-2).

• Редица редки чернодробни заболявания могат да имат клинични и хистологични особености на хроничния персистиращ хепатит:

- първична билиарна цироза;

- първичен склерозиращ холангит;

Стадийът на фиброза се установява на базата на патологично морфологично изследване на проби от чернодробна биопсия (Таблица 6-3), приблизително по данни от ултразвук (Таблица 6-4).

Таблица 6-2. Класификация на хроничния хепатит (международна експертна група, Лос Анджелис, 1994)

* Създаден според резултатите от хистологичното изследване на чернодробната тъкан и приблизително - според степента на активност на ALT и AST (1.5-2 норми - минимални, 2-5 норми - ниски, 5-10 норми - умерени, над 10 норми - изразени). ** Създаден на базата на морфологично изследване на черния дроб и приблизително по ултразвукови данни.

Таблица 6-3. Индексът на хистологичната активност на хепатит В в точки (Knodell R.. J. et al., 1994)

Забележка: 1-3 точки - минималната степен на активност на хроничния хепатит; 4-8 - хроничен хепатит със средна тежест; 9-12 точки - умерен хроничен хепатит; 13-18 точки - тежък хроничен хепатит.

Таблица 6-4. Ултразвукови критерии за стадии на чернодробна фиброза при деца с хроничен хепатит

Смесеният хепатит е установен като основна диагноза при наличието на едновременна репликация на 2 вида вируса и др. Когато се репликира едно и се интегрира другото, се установяват първичен хепатит и съпътстващо лечение.

Хроничен вирусен хепатит

B18. Хроничен вирусен хепатит.

818.0. Вирусен хепатит В хроничен с D-агент.

818.1. Вирусен хепатит В хроничен без D-агент.

818.2. Вирусният хепатит С е хроничен.

818.8. Вирусен хепатит хроничен други.

818.9. Хроничен вирусен хепатит, неуточнен. В повече от 70% от случаите, хепатотропните вируси B, C и D са причината за хроничен хепатит, 350-400 милиона души по света са заразени с вируса на хепатит B, а около 1 милион души умират всяка година от заболявания, свързани с вирусен хепатит В (HBV)., Разпространението на HBV инфекцията в различни страни варира от 0,1 до 20%. Рискът от остра инфекция с хепатит В, ставайки хроничен, намалява с възрастта: с перинатална инфекция достига 90%, с инфекция на възраст 1-5 години - 25-35%, а при инфекция на възрастни - под 10%.

Етиология и патогенеза

Механизмът на формиране, диагностика на хепатит В и С са представени на фиг. 6-5. Вирусен хепатит B (8 основни генотипа - AH) се открива в кръвта и други биологични течности (сперма, слюнка, назофарингеална слуз), предавани по четири основни начина:

• перинатална (от майка на дете в пренаталния период и при раждане);

• парентерално (чрез кръв);

• хоризонтални (с близък контакт с домакинствата или чрез заразени общи предмети; основно наблюдавани в ранна детска възраст).

При деца основният път на предаване на вирусен хепатит В е перинатален. Ако бременна жена е носител на вирусен хепатит В (и, освен това, HBeAg-позитивен), вероятността от заразяване на новороденото с развитието на носител на вируса е 90%. Като възрастни, 25% от тези деца умират от хронична чернодробна недостатъчност или рак на черния дроб. Въпреки че HBsAg, HBeAg и ДНК на вирусен хепатит В са открити в кърмата, видът на хранене не влияе на риска от предаване на вирусен хепатит В. Други рискови фактори за хепатит В включват:

- преливане на кръв и / или негови компоненти;

- инжектиране на наркотици, татуировки, пиърсинг и други инвазивни процедури върху кожата;

- незащитен проникващ пол, особено анален и вагинален полов акт;

- работа в лечебни заведения;

В региони с ниска ендемичност на HBV инфекцията, най-висока честота е при юноши и млади хора. Най-честите пътища за предаване на вирусен хепатит В в тези групи са сексуални и парентерални (с опасни инжекции с наркотици, по-специално повторната употреба на спринцовки за еднократна употреба).

Счита се, че хроничният хепатит В (CHB) е първично хронично заболяване или заболяване, което се проявява след износена или субклинична форма на остра инфекция.

- начална или имунна толерантност;

- имунен отговор (репликативен), протичащ с изразена клинична и лабораторна активност;

ДНК на вируса на хепатит В (HBV ДНК) не причинява цитолиза. Увреждането на хепатоцитите е свързано с имунни отговори, които възникват в отговор на циркулиращите вирусни и чернодробни антигени. Във втората фаза на вирусна репликация, вирусните антигени се изразяват: HBsAg (повърхност), HBcAg, (ядрен), HBeAg (Фиг. 6-5, а), имунният отговор е по-изразен, което причинява масивна некроза на паренхима на черния дроб и допълнителна мутация на вируса.

Възпроизвеждането на вируса на хепатит B е възможно и извън черния дроб - в клетките на костния мозък, мононуклеарните клетки, щитовидната жлеза и слюнчените жлези, което причинява екстрахепатални прояви на заболяването.

Начинът на предаване на хроничен хепатит С (СХС) е подобен на този в ХБВ. За разлика от вирусния хепатит В, РНК-вирусът на хепатит С има пряк хепатотоксичен ефект. В резултат на това, репликацията на вируса и неговата устойчивост в организма са свързани с активността и прогресирането на хепатита. Интересно е, че вирусният хепатит С е способен да блокира апоптозата (програмирана смърт) на засегнатите от нея клетки, за да остане дълго време в човешкото тяло. Апоптозата е нормален процес, който освобождава тялото от “износени” или болни клетки. Протеинът, кодиран в генома на вирусен хепатит С, известен като NS5A, блокира отварянето на калиеви канали в чернодробните клетки, като защитава „приютите“ си от естествената смърт и по този начин продължава дълго време в човешкото тяло. Жизненият цикъл на вирусния хепатит С е представен на фиг. 6-5, b.

Фиг. 6-5. Хроничен хепатит С и В: а - диагностика на хепатит С и В и динамиката на серологичните маркери на хепатит В; б - жизнения цикъл на вируса на хепатит С

Причинителят на хроничен хепатит D (HGO) е РНК-съдържаща частица, външната обвивка на която е представена от HBsAg. В центъра на частицата е антигенът на вируса на хепатит D. Делта вирусът е способен да се размножава в чернодробни клетки само в присъствието на вирусен хепатит В, тъй като неговите протеини се използват за излизане от клетката на частицата на делта вируса. Заболяването възниква едновременно със суперинфекция с вирусен хепатит В.

Клиничната картина на хроничния хепатит е лека и неспецифична. Асимптоматичен курс се наблюдава при 25% от пациентите. Образуването на хроничен хепатит често възниква в резултат на остър хепатит, който се проявява под формата на атипични (изтрити, безцветни, субклинични) форми и изключително рядко с явни (иктерични) форми на остър хепатит. Острата фаза на хепатита и появата на клинични симптоми на хроничната форма на заболяването се разделя на 5 или повече години.

Клиничните прояви на хроничния хепатит зависят от възрастта на детето по време на инфекцията, тежестта на морфологията

промени в черния дроб, фазата на инфекциозния процес (репликация, интеграция), преморбиден фон. При деца, за разлика от възрастните, холестатичният вариант на хроничния хепатит е рядък; при наличието на холестаза е необходимо да се изключат вродени аномалии вътре или извънпечъчни пасажи, дефицит на α-1-антитрипсин, кистозна фиброза. Основните синдроми на заболяването са дадени в таблица. 6-5.

Таблица 6-5. Основните синдроми на хроничен вирусен хепатит

Екстрахепаталните прояви, свързани с екстрахепатална репликация на вируса, по-характерни за ХГС, могат да проявят рецидивиращ дерматит, хеморагичен васкулит, гломерулонефрит, артропатия, тиреоидит, синдром на Шйогрен, панкреатопатия. Екстрахепаталните прояви най-често се развиват в пубертета, момичетата развиват ендокринни нарушения, момчетата развиват гломерулонефрит и други заболявания.

Екстрахепаталните прояви включват васкуларни промени (Таблица 6-6; Фиг. 6-6). При деца те са много по-рядко срещани, тяхното присъствие изисква задълбочено проучване на функциите на черния дроб.

Таблица 6-6. Съдови екстрахепатални прояви при хроничен хепатит

Фиг. 6-6. Съдови екстрахепатални прояви при хроничен хепатит: а - телеангиектазия; b - капилярна; в - палмарна еритема

Специфични методи. Като се използва ензимно свързан имуносорбентен анализ (ELISA), се откриват основните маркери на CG, като се използва полимеразна верижна реакция (PCR), ДНК или РНК вирус се открива (Таблица 6-7; Фигура 6-5, а).

Таблица 6-7. Маркерна диагноза на хроничен хепатит В и С

Серологични маркери на вирусен хепатит В се използват за установяване на диагнозата и стадия на заболяването.

Антигените бяха представени по-горе (виж Фиг. 6-5, а). Антитела към повърхностния антиген на вируса (анти-HBsAg) се появяват в кръвта след 3-6 месеца и продължават в продължение на много години или, вероятно, за цял живот. Тяхното откриване показва или предишна инфекция или предишна ваксинация.

Ядреният антиген (HBcAg) в кръвта обикновено не циркулира, но антителата му се появяват в ранните стадии на заболяването, техният титър бързо достига максимум и след това постепенно намалява (но не изчезва напълно). Първо се появяват антитела от клас IgM (анти-HBcAg IgM), след това се появява IgG. Антиген Е (HBeAg) се появява в кръвта за кратко време в началото на заболяването, което е придружено от производството на антитела към него (анти-HBe).

Хроничната HBV инфекция се характеризира с наличието на HBsAg и анти-HBcAg IgG в кръвта.

В CHC, в допълнение към виремия (HCV RNA), се откриват антитела от класове IgM и IgG. Извън обострянето на РНК, не се откриват СНС и анти-HCV IgM, но антителата от клас IgG продължават да съществуват (виж Таблица 6-7).

Неспецифичните методи включват биохимични, имунологични тестове и инструментални изследвания.

Биохимичните тестове не носят информация за етиологията на заболяването, но отразяват естеството на увреждането на черния дроб и състоянието на неговата функция. Те включват:

• повишено ниво на чернодробните ензими: при CG, увеличението на ALT е по-изразено от AST, което е свързано с различна локализация на ензими (AST - в цитоплазмата, AST - в митохондриите), с цироза, напротив, активността на AST преобладава над тази на ALT; също се характеризира с увеличаване на такива ензими като лактат дехидрогеназа, у-глутамилтранспептидаза,

• увреждане на мастния и пигментния метаболизъм: увеличаване на пряката фракция на билирубина, общия холестерол, β-липопротеините, ALP, 5-нуклеотидазната активност;

• нарушение на протеин-синтетичната функция на черния дроб: намаление на общия протеин, увеличаване на тимоловия тест, намаляване на сублиматната проба, намаляване на протромбиновото ниво, персистираща диспротеинемия поради увеличаване на глобулиновите фракции, особено на у-глобулините, и намаляване на албумина.

Биохимичните синдроми, отразяващи нарушената чернодробна функция, са представени в глава 1 (виж Таблица 1-8, промени в протеиновите фракции - Фиг. 1-16, б).

Имунологични тестове. Характеризира се с по-ниски нива на Т-супресори, повишени нива на серумните имуноглобулини.

Инструментални методи. Ултразвукът на черния дроб е задължителен метод за изследване при хроничен хепатит, тъй като позволява визуализиране на черния дроб, определяне на неговия размер, идентифициране на чернодробна цироза и портална хипертония. Дори и при асимптоматично заболяване с този метод, можете да идентифицирате увеличаване на черния дроб, промени в ехогенността на паренхима. Може да се използва реохепатография, чернодробна биопсия.

Днес, чернодробната биопсия е златен стандарт за диагностициране на чернодробни заболявания (Фиг. 6-7, а). В процеса на биопсия, използвайки специална игла, се получава парче черен дроб с диаметър около 1 mm. Процедурата се извършва под местна или обща анестезия и под контрола на ултразвук, тъй като е необходимо да се контролира хода на иглата, което ви позволява да направите манипулацията безопасна.

Степента на CG активност най-често се оценява с помощта на полуколичествен индекс на хистологична активност, известен също като системата на Knodell, дефиниран в точки (виж Таблица 6-3). Хистологията на биопсията (тъканна проба) на черния дроб ви позволява да вземете решение за необходимостта и тактиката на антивирусната терапия.

Морфологичното изследване на проби от чернодробна биопсия вече през първите месеци от живота на дете с първичен хроничен хепатит разкрива признаци на възпаление, които продължават много години, както и прогресивна фиброза с образуването на чернодробна цироза.

Фиг. 6-7. Диагностика на хроничен хепатит: а - метод на биопсия; хистологичната картина: b-CHB (оцветяване с хематоксилин еозин; х 400); в - СНС (х 400).

HBV се характеризира с некроза (Фиг. 6-7, б); патогномоничен признак на хроничен хепатит С - вакуолизация на хепатоцитните ядра, така наречените мътни стъкловидни хепатоцити, както и тяхната стъпална некроза (Фиг. 6-7, в).

Диференциалната диагностика се извършва с наследствени заболявания (гликогеноза, липидоза, дефицит на α-1-антитрипсин, синдром на Гилбърт и друга пигментна хепатоза); паразитни (описторхоза, ехинококоза), заменяеми (болест на Уилсън-Коновалов) и др. При проверката на заболяването се използват данни от ултразвук на черния дроб, езофагогастродуоденоскопия, КТ и други специални методи на изследване.

В репликационната фаза (обостряния) е показана хоспитализация в специализиран отдел, почивка на легло, строга диетична терапия.

Основната терапия включва назначаването на антивирусни лекарства. Показания за целта:

• наличие на маркери за активна репликация на хепатит;

• Нивото на АЛАТ е повече от 2-3 пъти по-високо от нормалното;

• отсъствие на холестаза и признаци на цироза с декомпенсация;

• липсата на тежки съпътстващи заболявания в етапа на декомпенсация;

• отсъствие на автоимунни заболявания, имунодефицит, смесен хепатит.

Индукторите на интерферони се характеризират с ниска токсичност и отсъствие на странични ефекти, за разлика от препаратите на интерферона, благодарение на тяхната употреба е възможно значително да се увеличи продължителността на живота при деца и възрастни (фиг. 6-8).

Фиг. 6-8. Хроничен хепатит (курс и лечение): а - антивирусно лечение на деца и възрастни с хроничен вирусен хепатит В и С и спечелените години от живота; б - естествения ход на хепатит В

Препаратите на интерферон са противопоказани при психози, епидемичен синдром, тежка неутро- и тромбоцитопения, автоимунни заболявания (AIG, тиреоидит и др.), Декомпенсирана чернодробна цироза и бъбречни заболявания и сърдечни заболявания в стадия на декомпенсация.

Интерферон-а-2b (реаферон *, роферон *, невроферон *) - лиофилизат за приготвяне на перорална суспензия - се предписва 30 минути преди хранене, 1-2 ml охладена преварена вода се добавя към съдържанието на флакона. Инжекциите с лекарства се прилагат с CHB в доза от 5 милиона IU / m 2, с CHC - 3 милиона IU / m 2 телесна повърхност три пъти седмично (1 път с интервал от 72 часа) s / c или V / m. Изчислената доза интерферон първоначално се прилага в рамките на 3 месеца. След този период се провежда контролно изследване (РНК или ДНК на вируса, активност). Ако няма ясна положителна тенденция в тези показатели (изчезване на РНК, вирусна ДНК от кръвта, намаляване на АЛАТ), по-добре е лечението да се преустанови, като се използва тази схема или се премине към комбинирана терапия. Но ако има намаляване на активността на АЛТ, спад в концентрацията на РНК, ДНК на вируса в кръвта, лечението по избраната схема се продължава още 3 месеца, последвано от контрол

лабораторни изследвания. С положителна тенденция при хроничен хепатит С, лечението все още продължава 3 месеца, за да се консолидират резултатите от лечението. По този начин, курсът на лечение за CHB е 6 месеца, с CHC - 9-12 месеца.

В педиатричната практика се използва Viferon (комбинация от α-интерферон с мембранни стабилизатори), който се произвежда в ректални супозитории. Дози за деца: до 3 години - 1 милион IU, на възраст над 3 години - 2 милиона IU 2 пъти на ден с интервал от 12 часа 3 пъти седмично. При пациенти, лекувани с програмния протокол с Viferon, ефективността на лечението се оценява съгласно принципите, посочени по-горе. Ако в тази категория пациенти с контролно проучване 3 месеца след началото на терапията няма положителен ефект, то Viferon може да бъде заменен с реаферон *, Roferon *.

Индукторът на α-интерферон меглумин акридон ацетат (циклоферон *) се прилага с CG 6-10 mg / kg на ден, 10 инжекции дневно, а след това 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца като комплексна терапия.

Антивирусното лекарство тилорон (amixin) се предписва на деца над 7 години в таблетки по 0,125 устно след хранене, за първите 2 дни дневно, след това 125 mg през ден - 20 таблетки, след това 125 mg 1 път седмично в продължение на 10-20 седмици. Курсът на лечение за CHA - 2-3 седмици, с CHB - 3-4 седмици.

В случай на CHB на фона на вирусна репликация, антивирусен химиотерапевтичен препарат ламивудин (zeffix, epivir *) се препоръчва при перорален разтвор и таблетки. Дозиран при 3 mg / kg дневно за деца от 3 месеца, но не повече от 100 mg перорално веднъж дневно в продължение на 9-12 месеца. Таблетките 100 mg 1 път дневно се предписват на юноши (16 години и повече) през устата, независимо от храненето.

Като цяло терапията с интерферон е ефективна при 40% от пациентите с хроничен хепатит В и при 35% от пациентите с хроничен хепатит С, но при 10-30% от пациентите след края на лечението е възможно повторно възникване на заболяването.

При тежка форма на хроничен хепатит С се предписват глюкокортикоиди: преднизон или метилпреднизолон в таблетки от 0,001; 0,0025 и 0,005 mg 1-2 mg / kg на ден в 2 разделени дози, с изключение на дневния ритъм. След постигане на ремисия, дозата се намалява с 5-10 mg до поддържаща доза от 0.3-0.6 mg / kg на ден: 10-15 mg / ден преднизолон или 8-12 mg / ден метилпреднизолон.

Критерии за ефективност на лечението:

• биохимично - най-информативното определяне на нивото на АЛАТ, а по време на лечението, активността на АЛТ трябва да се определя през целия курс и 6 месеца след отмяната, а след това на всеки 3-6 месеца за 3 години;

• вирусологично - определяне на РНК, ДНК на вируса чрез PCR;

• хистологичен - най-информативен за оценка на ефективността на лечението, но на практика не винаги е реализуем, особено в педиатрията.

Биохимичната ремисия в края на лечението включва нормализиране на ензимните нива непосредствено след края на курса на лечение; пълна ремисия - нормализиране на нивата на AST и ALT и изчезване на RNA, вирусна ДНК веднага след лечението; стабилна биохимична ремисия - поддържане на нормалната стойност на трансаминазите 6 месеца или повече след преустановяване на терапията; стабилна пълна ремисия - поддържане на нормални нива на AST и ALT и отсъствие на RNA, вирусна ДНК 6 месеца след лечението.

В случай на постигане на стабилна пълна ремисия се препоръчва да се продължи наблюдението на пациента най-малко 2 години с честота 1 на всеки шест месеца. В ремисия фаза (HVG интеграция фаза), антивирусна терапия обикновено не се извършва, лечението се състои от организиране на диета, режим, свързване на пробиотици, ензими, билкови лекарства, лаксативи според индикации за предотвратяване на стомашно-чревната дисфункция и чревна autointoxication.

Съпътстващата терапия е симптоматично и патогенетично лечение.

За облекчаване на холестазата се използват препарати на урсодезоксихоловата киселина (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) като монотерапия в нерепликативна фаза на хепатит, в репликативна фаза - в комбинация с интерферони до 6-12 месеца при 10 mg / kg веднъж дневно преди лягане.

Хепатопротектори с възможност за защита на хепатоцитите се предписват в курсове до 1,5-2 месеца. Повтарящ се курс - след 3-6 месеца според показанията.

Екстракт от листа от артишок (хофитол *) е билково лекарство, което има хепатопротективни и холеретични ефекти. Hofitol * се предписва на деца на възраст над 6 години с 1-2 таблетки или 1/4 чаени лъжички. перорален разтвор 3 пъти дневно преди хранене, юноши - 2-3 таблетки или 0.5-1 ч.л. разтвор 3 пъти на ден, курсът - 10-20 дни. Разтвор за интрамускулно или интравенозно бавно инжектиране - 100 mg (1 ампула) за 8-15 дни; средните дози могат да бъдат значително повишени, особено при болнично лечение.

Хепатопротектор "Liv 52 *" е комплекс от биологично активни вещества от растителен произход; Той се предписва на деца на възраст над 6 години, 1-2 таблетки 2-3 пъти на ден, юноши - 2-3 таблетки 2-3 пъти на ден.

Адемтионин (хептрал *) е хепатопротектор, който има холеретична и холекинетика, както и антидепресантно действие. Децата се предписват с повишено внимание вътре, в / м, в / в. С интензивно лечение

първите 2-3 седмици от лечението - 400-800 mg / дневно в / в бавно или в / m; прахът се разтваря само в специален прикрепен разтворител (разтвор на L-лизин). За поддържаща терапия - 800–1600 mg / ден навътре между храненията, без дъвчене, за предпочитане сутрин.

Основните превантивни мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване на инфекция с вируси на хепатит, поради което се изисква ранно откриване на пациенти с изтрити форми на заболяването и тяхното адекватно лечение. Носителите на HBsAg изискват редовно (най-малко 1 път на 6 месеца) мониторинг на биохимични и вирусологични показатели, за да се предотврати активирането и репликацията на вируса.

За ваксиниране срещу хепатит В се използват рекомбинантни ваксини: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" и др. RD за новородени и деца под 10 години - 10 mcg (0, 5 ml суспензия), за деца над 10 години - 20 μg (1 ml суспензия).

Новородените, родени от майки, които носят хепатит В, заедно с ваксината, се препоръчват за прилагане на имуноглобулин срещу хепатит В и лекарствата трябва да се прилагат на различни места. В съответствие с правилата, съществуващи в Руската федерация, ваксинацията на тази категория деца се извършва четири пъти по следната схема: 0 (в деня на раждането) -1–2-12 месеца от живота. Срещу хепатит B сигурно се ваксинират юноши на възраст 11-13 години по същата схема.

Медицинските работници и хората от рискови групи за инфекция с хепатит В са широко ваксинирани и ваксинирането постепенно намалява нивото на инфекция на руското население с вируса на хепатит В.

Все още не е разработена ваксина срещу хепатит С и затова превенцията на хепатит С се основава на потискането на всички възможности за парентерална (включително трансфузионна) инфекция.

Клиничното наблюдение е описано по-долу.

Вероятността за пълно възстановяване е незначителна. При CHB се наблюдава дълготрайно запазване на причинителя, вероятно комбинация с активен патологичен процес. Средно след 30 години, 30% от пациентите с хроничен активен хепатит В развиват цироза на черния дроб. В рамките на 5 години приблизително един на всеки четири пациенти с цироза, причинени от хепатит В, се появява с декомпенсирана чернодробна функция, а други 5-10% от пациентите развиват рак на черния дроб (виж Фиг. 6-8). Без лечение приблизително 15% от пациентите с цироза умират в рамките на 5 години. В 1-1.5% от случаите се образува цироза, а при останалите 89% се наблюдава дългосрочна ремисия с носителя HBsAg. При,D прогнозата е неблагоприятна: в 20-25% от случаите процесът преминава в цироза на черния дроб; освобождаване от патогена не настъпва. ХХС протича бавно, внимателно, без да спира виремията в продължение на много години, с периодично увеличаване на трансаминазната активност и с изразена склонност към фиброза. С напредването на процеса се развиват цироза и хепатоцелуларен карцином.

K75.4. Автоимунен хепатит.

AHI е прогресивно хепатоцелуларно възпаление на черния дроб с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на перипортален хепатит, честа връзка с други автоимунни заболявания, повишена концентрация на имуноглобулини (хипергамаглобулинемия) и наличието на автоантитела в кръвта.

Подобно на други автоимунни заболявания, AIH е по-често срещана при жените, с обща честота от около 15-20 случая на 100 000 население. В детска възраст делът на AIG сред хроничния хепатит е от 1,2 до 8,6%, наблюдаван на възраст 6-10 години. Съотношението на момичетата и момчетата е 3-7: 1.

Етиология и патогенеза

В основата на патогенетичния механизъм на развитието на AIH е вроден дефект на мембранните рецептори HLA. Пациентите имат дефект в T-супресорната функция, свързан с HLA хаплотип, което води до неконтролиран синтез на В-лимфоцити от IgG клас антитела, които разрушават мембраните на нормалните хепатоцити и развиват патологични имунни отговори срещу собствените си хепатоцити. Често процесът включва не само черния дроб, но и големите жлези на външната и вътрешната секреция, включително панкреаса, щитовидната жлеза и слюнчените жлези. Генетична предразположеност (имунореактивност към автоантигени), която обаче не е достатъчна, се счита за основен фактор на патогенезата на AIH. Смята се, че процесът изисква задействащи агенти (тригери), сред които се считат вирусите (Epstein-Barr, морбили, хепатит A и C) и някои лекарства (например препарати от интерферон) и неблагоприятни фактори на околната среда.

Фиг. 6-9. Патогенеза на AIH

Патогенезата на AIH е представена на фиг. 6-9. Ефекторният механизъм на увреждане на хепатоцитите вероятно е по-скоро свързан с реакцията на автоантитела към хепатоцит-специфични хепатоцитни антигени, а не директна цитотоксичност на Т-клетките.

В момента има 3 вида AIG:

- Тип 1 е класически вариант, той представлява 90% от всички случаи на болестта. Открива антитела за гладкомускулни клетки (Smooth Muscle Antibody - SMA) и ядрени антигени (специфични за черния дроб

протеин - антиядрени антитела - ANA) с титър повече от 1:80 при юноши и повече от 1:20 при деца;

- Тип 2 - съставлява около 3-4% от всички случаи на AIH, повечето от пациентите са деца на възраст от 2 до 14 години. Откриват се антитела към чернодробни и бъбречни микрозоми (Чернодробни микрозоми - LKM-1);

- Тип 3 се характеризира с наличието на антитела към разтворим чернодробен антиген (разтворим чернодробен антиген - SLA) и чернодробен панкреатичен антиген (LP).

Някои от характеристиките на AIG, като се вземат предвид видовете, са представени в Таблица. 6-8.

Таблица 6-8. Класификация и характеристики на видовете AIG

Заболяването в 50-65% от случаите се характеризира с внезапна поява на симптоми, подобни на тези на вирусния хепатит. В някои случаи тя започва постепенно и се проявява чрез умора, анорексия и жълтеница. Други симптоми включват повишена температура, артралгия, витилиго (нарушение на пигментацията, което води до изчезване на меланиновия пигмент в определени области на кожата) и кръвотечение от носа. Черният дроб изпъкна на 3-5 см от ръба на крайбрежната дъга и се уплътнява, има спленомегалия, коремът е увеличен по размер (фиг. 6-10, а). По правило се откриват екстрахепатални признаци на хронично чернодробно заболяване: вени на паяци, телеангиектазии, палмар на еритема. Някои пациенти имат външен вид на кушингоид: акне, хирзутизъм и розови ивици на бедрата и корема; 67% са диагностицирани с други автоимунни заболявания: тиреоидит на Хашимото, ревматоиден артрит и др.

Диагнозата се основава на откриването на синдроми на цитолиза, холестаза, хипергамаглобулинемия, повишаване на концентрацията на IgG, хипопротеинемия, рязко повишаване на СУЕ, потвърдено от откриването на автоантитела срещу хепатоцити.

Характеризира се със синдром на хиперспленизъм, неговите симптоми:

• панцитопения (намаляване на броя на всички кръвни клетки): анемия, левкопения, неутропения, лимфопения, тромбоцитопения (с рязка степен на тежест се проявява синдром на кървене);

• компенсаторна хиперплазия на костния мозък.

При диагнозата абсолютна значимост инструменталните методи на изследване (сканиране, чернодробна биопсия и др.).

Морфологичните промени в черния дроб с AIH са характерни, но не са специфични. CG, като правило, се превръща в мултилокуларна цироза (Фиг. 6-10, б); характеризира с висока степен на дейност: перипортал

некроза, порто-портална или центропортална мостова некроза, по-рядко - портален или лобуларен хепатит, главно лимфоцитна инфилтрация с голям брой плазмени клетки, образуване на гнезда (фиг. 6-10, в).

Фиг. 6-10. AIG: a - дете с изход при цироза на черния дроб; b - макропрепарат: макронодуларна цироза; c - микроскопски образец: хистологична картина (боя за хематоксилин-еозин; χ 400)

Диференциална диагностика се извършва с CHB, холецистит, болест на Wilson-Konovalov, лекарствено-индуциран хепатит, дефицит на α-1-антитрипсин и др.

Определете определени и вероятни AIG. Първият вариант се характеризира с наличието на горните показатели, включително увеличаване на титрите на автоантитела. В допълнение, няма вирусни маркери в кръвния серум, увреждане на жлъчните пътища, отлагане на мед в чернодробната тъкан, липса на индикация за кръвопреливане и употреба на хепатотоксични лекарства.

Вероятната възможност на AIG е оправдана, когато съществуващите симптоми ви позволяват да мислите за AIG, но не са достатъчни за поставяне на диагноза.

Основата е имуносупресивната терапия. Предписан преднизон, азатиоприн или комбинации от тях, които позволяват постигане на клинична, биохимична и хистологична ремисия в 65% от пациентите в рамките на 3 години. Лечението продължава поне 2 години, за да се постигне ремисия по всички критерии.

Преднизолон се предписва в доза от 2 mg / kg (максималната доза е 60 mg / ден) с постепенно намаляване с 5-10 mg на всеки 2 седмици при седмично наблюдение на биохимичните параметри. При липса на нормализиране на нивото на трансаминазите, азитиоприн се предписва допълнително при начална доза от 0,5 mg / kg (максималната доза е 2 mg / kg).

След една година от началото на ремисия, желателно е да се отмени имуносупресивната терапия, но само след контролна пункционна биопсия на черния дроб. Морфологичното изследване трябва да показва липсата или минималната активност на възпалителните промени.

С неефективността на терапията с глюкокортикоиди, циклоспорин (Sandyummum neoral *) се използва за перорално приложение от първата година от живота, който се освобождава в разтвор от 100 mg в 50 ml в бутилка, капсули от 10, 25, 50 и 100 mg,

предписва лекарството в доза 2-6 mg / kg на ден (не повече от 15 mg / m 2 на седмица). Циклофосфамид (циклофосфамид *) се предписва интравенозно в капково състояние в доза от 10-12 mg / kg 1 път през 2 седмици, след това в таблетки от 0.05 g 15 mg / kg 1 път в 3-4 седмици, курсова доза - не повече 200 mg / kg.

Първична резистентност към лечението се наблюдава при 5-14% от пациентите. Те са предимно предмет на консултации в центровете за трансплантация на черния дроб.

Не е разработена първична профилактика, вторична е при ранна диагностика, проследяване на пациенти (описани по-долу) и дългосрочна имуносупресивна терапия.

Заболяването без лечение непрекъснато прогресира и няма спонтанна ремисия - образува се цироза на черния дроб. При AIG тип 1, глюкокортикоидите са по-често ефективни и прогнозата е сравнително благоприятна: в много случаи е възможно да се постигне продължителна клинична ремисия. При AIH тип 2 заболяването обикновено напредва бързо до цироза. Тип 3 не е клинично добре дефиниран и неговият курс не е проучен.

С неефективността на имуносупресивната терапия, при пациенти се назначава чернодробна трансплантация, след което 5-годишната преживяемост е над 90%.

K71. Лекарствен хепатит.

Лекарственият хепатит е токсично увреждане на черния дроб, включително идиосинкратично (непредсказуемо) и токсично (предсказуемо) лекарствено предизвикано чернодробно заболяване, свързано с приема на хепатотоксични лекарства и токсични вещества.

Етиология и патогенеза

Черният дроб играе важна роля в метаболизма на ксенобиотиците (чужди вещества). Група ензими, разположени в ендоплазмения ретикулум на черния дроб, известен като цитохром Р450, е ​​най-важното семейство ензими на метаболизма в черния дроб. Цитохром Р450 абсорбира около 90% от токсичните и лекарствените продукти.

Често черният дроб се превръща в мишена за техните увреждащи ефекти. Различават се преки и косвени видове увреждане на черния дроб.

Директният тип увреждане на черния дроб зависи от дозата на лекарството и се дължи на ефекта на лекарството върху чернодробните клетки и неговите органели. За лекарства с задължителен дозозависим хепатотоксичен ефект са парацетамол и антиметаболити, водещи до некроза на хепатоцитите. Тетрациклин, меркаптопурин, азатиоприн, андрогени, естрогени и др. Също могат да причинят директно увреждане на черния дроб.

При приемането на нитрофурани, рифампицин, диазепам, мепробамат и др. Се наблюдава индиректен вид увреждане на черния дроб, което не зависи от дозата на лекарствата. Този тип отразява индивидуалната реакция на детето като проява на свръхчувствителност към лекарството.

Черният дроб участва в метаболизма на различни ксенобиотици чрез процеси на биотрансформация, разделени на две фази.

• Първата фаза - окислителни реакции, които се провеждат с участието на цитохроми P450. По време на тази фаза могат да се образуват активни метаболити, някои от които имат хепатотоксични свойства.

• Втората фаза, по време на която се осъществява конюгирането на предварително образуваните метаболити с глутатион, сулфат или глюкуронид, което води до образуването на нетоксични хидрофилни съединения, които се отделят от черния дроб в кръвта или жлъчката.

Особено място сред токсичните лезии на черния дроб е лекарството, или лекарството, хепатит. Тяхното образуване се появява по-често в резултат на неконтролирана употреба на лекарства (Фиг. 6-11, а). На практика всяко лекарство може да причини увреждане на черния дроб и развитие на хепатит с различна тежест.

Токсините могат да бъдат разделени на битови и промишлени. Те произвеждат промишлени отрови от органична природа (тетрахлорметан, хлориран нафтален, тринитротолуен, трихлоретилен и др.), Метали и металоиди (мед, берилий, арсен, фосфор), инсектициди (дихлородифенилтрихлоретан - ДДТ, карбофос и др.).

Фиг. 6-11. Лекарствен хепатит: а - образуване на лекарствен хепатит с хепатоцитна некроза; б - хистологична картина на лекарствения хепатит след лечение на остра левкемия (боя на хематоксилин-еозин; χ 400)

Особено тежки форми на поражение на хепатоцитите се развиват в случай на отравяне с такива вещества като парацетамол, отровна гъба, бял фосфор, тетрахлорметан, всички производни отрови.

Типични форми на увреждане на черния дроб с хепатотоксични ефекти на лекарствата са представени в Таблица.

Таблица 6-9. Най-честите хепатотоксични ефекти на лекарствата

Реакциите на лекарството могат да бъдат преходни, хроничен хепатит се наблюдава рядко. Функционалните чернодробни тестове могат да се нормализират след няколко седмици (до 2 месеца) след преустановяване на употребата на лекарства, но при холестатичен хепатит този период може да се увеличи до 6 месеца. Жълтеница винаги показва по-тежко увреждане на черния дроб, може да се развие остра чернодробна недостатъчност.

Основата за диагностициране на лечебни лезии на черния дроб е внимателно събраната история на употребяваните лекарства, предписани или използвани като самолечение. Обикновено интервалът от време между приема на лекарството и началото на заболяването варира от 4 дни до 8 седмици.

Биопсия може да бъде показана, ако има съмнение за предишна патология на черния дроб или при липса на нормализиране на биохимичните параметри на кръвта (тестове за чернодробна функция) след преустановяване на употребата на лекарството.

Наблюдават се хеморагично некомплексиращо, силно протеиново (гранулирано и балонно) дегенерация на хепатоцити, полиморфизъм на хепатоцитното ядро, дегенеративни и некробиотични промени в ядрата на хепатоцитите (Фиг. 6-11, б).

Възможността за токсични ефекти на лекарствата трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на чернодробна недостатъчност, жълтеница. Необходими са елиминиране на други причини: вирусен хепатит, заболявания на жлъчните пътища и др. В редки случаи е необходимо да се извършва диференциална диагностика с вродени метаболитни заболявания, които могат да причинят увреждане на черния дроб, гликогеноза тип I (болест на Gyrke),

Тип III (болест на Кори), тип IV (болест на Andersen), тип VI (болест на Gers). Тези заболявания са причинени от прекомерното натрупване на гликоген в чернодробните клетки. Хроничното увреждане на черния дроб на лекарствения генезис също трябва да се различава от липидозата: болест на Гоше (на база натрупване на азотни цереброзиди в ретикулоцитни клетки) и болест на Ниман-Пик (в резултат на натрупване на фосфолипиди в клетките на ретикулоендотелната система на фосфолипиди, главно сфингомиелин). Необходимо е също да се изключи галакто и фруктоземията.

Задължително и основно условие за лечение е пълното отхвърляне на употребата на хепатотоксично лекарство.

Висококалорична (90-100 ккал / кг на ден) диета, богата на протеини (2 г / кг на ден) и въглехидрати, помага за възстановяване на функционалното състояние на черния дроб. За терапевтични цели се препоръчват есенциални фосфолипиди с мембранно-стабилизиращи и хепатопротективни ефекти, както и инхибитори на липидната пероксидация. Предписана е и тиоктова киселина.

lotu (липоева киселина *, липамид *), която намалява токсичните ефекти на лекарствата поради антиоксидантния си ефект; за деца над 12 години - флавоноиден силибинин (Карс * 5) при 5 mg / kg в 3 дози (не дъвчете дражета, приемайте след хранене с големи количества вода).

Прогнозата зависи от това колко бързо се отменя лекарството, причиняващо увреждане на черния дроб. Обикновено клиничните прояви и промените в биохимичните параметри се нормализират в рамките на няколко дни, рядко седмици.

Прогнозата винаги е сериозна, когато се формира картина на хронично чернодробно увреждане с хепатоцелуларна недостатъчност.

Профилактика на хроничен хепатит

Не е развита първична профилактика, вторичната се състои в ранно разпознаване и адекватно лечение на деца с остър вирусен хепатит.

Широкото въвеждане на ваксинация срещу хепатит А и В ще реши проблема не само на острия, но и на хроничния хепатит.

K71.7. Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб.

K74-. Криптогенна фиброза и цироза на черния дроб. K74.3. Първична билиарна цироза. K74.4. Вторична цироза на черния дроб. K74.5. Билиарна цироза, неуточнена. K74.6. Друга и неуточнена цироза. P78.3. Цирозата е вродена.

Чернодробната цироза е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с дистрофия и некроза на чернодробния паренхим, съпроводено с възлова регенерация, дифузна пролиферация на съединителната тъкан. Това е късен стадий на различни заболявания на черния дроб и други органи, при които се нарушава структурата на черния дроб и функциите на черния дроб не се изпълняват изцяло, в резултат на което се развива чернодробна недостатъчност.

Необходимо е да се разграничи цирозата на черния дроб от нейната фиброза. Фиброза - фокусна пролиферация на съединителната тъкан при различни лезии на черния дроб: абсцеси, инфилтрати, грануломи и др.

В икономически развитите страни чернодробната цироза настъпва при 1% от населението и е сред 6-те водещи причини за смъртност при пациенти на възраст от 35 до 60 години. Всяка година 40 милиона души по света умират от вирусна цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином, който се развива на фона на носителя на вируса на хепатит В. По-често при мъжете съотношението към женския пол е 3: 1.

Атрезията на жлъчните пътища е една от честите причини за билиарна цироза при бебета, честотата е 1 на 10 000-30 000 новородени.

Етиология и патогенеза

Много заболявания на черния дроб и други органи, продължително лечение (виж Фиг. 6-11, а, 6-12, а) и т.н., водят до цироза на черния дроб. В допълнение, други заболявания са важни за образуването на цироза:

• първична билиарна цироза;

• паразитни чернодробни заболявания: ехинококоза, шистосомоза и др.;

• наследствени метаболитни нарушения (хемохроматоза, хепатолентна дегенерация, галактоземия, дефицит на α-1-антитрипсин и др.);

• нарушен венозен отток от черния дроб (синдром на Budd-Chiari, вено-оклузивна болест, тежка дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност) и др.

Атрезията на жлъчните пътища се дължи на аномалии в развитието, които в повечето случаи са свързани с хепатит in utero, често причинени от един от реовирусите. При някои деца, появата на тази малформация се дължи на неблагоприятни фактори, действащи на 4-8-та седмица от вътрематочния живот. Обикновено тези деца имат малформации на други органи (обикновено бъбреци, сърце, гръбначен стълб). Някои деца имат асоциация с тризомия 13-та и 18-та двойки хромозоми. Атрезията се характеризира с пълно затваряне на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища в различни варианти. Най-често (в 70-80% от случаите) настъпва интрахепатална форма на атрезия.

Един от основните признаци и усложнения на цирозата е синдромът на порталната хипертония, който се дължи на повишаване на налягането в порталната вена (вена, която внася кръв от коремните органи в черния дроб) повече от 5 mm Hg. В резултат на повишеното налягане в порталната вена, кръвта не може да изтече от коремните органи и има застой на кръвта в тези органи (Фиг. 6-12, б).

Приблизителен клетъчен състав на черния дроб: 70-80% - хепатоцити, 15% - ендотелни клетки, 20-30% - клетки Купфер (макрофаги), 5-8% - Ito клетки (Фиг. 6-13, а). Ито клетките (синоними: звездни клетки на черния дроб, мастни клетки, липоцити), разположени в перизинусоидалното пространство на Дис, играят ключова роля в патогенезата на чернодробната цироза. Тъй като са основните клетки на съединителната тъкан в черния дроб, те образуват извънклетъчния матрикс, който обикновено натрупва липиди. Когато настъпи увреждане на черния дроб, Ito клетките започват да произвеждат колаген тип I и цитокини, придобивайки подобни на фибробласти свойства (Фиг. 6-13, б). Този процес се осъществява с участието на хепатоцити и клетки Купфер.

Фиг. 6-12. Чернодробна цироза: а - етиологични фактори; б - портална система на черния дроб и механизма на образуване на портална хипертония

Патогенезата на чернодробната цироза е представена на фиг. 6-13, b, но приблизително 10-35% от пациентите с етиология и патогенеза на цироза остават неизвестни.

1 Фиг. 6-13. а - част от чернодробната лобула и нейния клетъчен състав; б - патогенеза на чернодробна цироза

Промените в черния дроб при цироза обикновено са дифузни, само при билиарна цироза, те могат да бъдат фокални. Смъртта на хепатоцитите, свързана с възпаление и фиброза води до нарушаване на нормалната архитектура на черния дроб: загубата на нормалната чернодробна съдова мрежа с развитието на портокавални шунти и образуването на регенеративни възли на запазените хепатоцити (Фиг. 6-14, а), а не нормални чернодробни лобули открити при аутопсия t материал или in vivo чрез MRI (Фиг. 6-14, b).

Фиг. 6-14. Промени в черния дроб при цироза: а - макропрепарат за микронодуларна цироза; b - ЯМР на черния дроб: стрелката указва възел за регенерация

Атрезията на екстрахепаталните жлъчни пътища е изолирана (без или в комбинация с атрезия на жлъчния мехур), атрезия на интрахепаталните жлъчни пътища (без или в комбинация с атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища), тотална атрезия. Класификацията на цирозата е представена в таблица. 6-10.

Таблица 6-10. Класификация на цирозата

При първична билиарна цироза, която се проявява с възпаление на жлъчните пътища на черния дроб с нарушен жлъчен отток, се наблюдават жълтеница, сърбеж, треска и други симптоми. Билиарната цироза, свързана с вродена атрезия на жлъчните пътища, се формира бързо, което води до смърт при липса на хирургическа намеса по здравословни причини.

Алкохолна цироза на черния дроб се развива при лица, които пият алкохолни напитки в прекомерно големи дози за дълго време, не се разглежда в детската хепатология.

Цирозата на черния дроб при по-големите деца се развива бавно и най-напред може да се появи без симптоми. Знаците, посочени в раздела. 6-11, като правило се развиват постепенно и незабележимо за детето, дълго време страдат от хронични чернодробни заболявания или други органи, както и от родителите му.

Хепатомегалия се наблюдава в началото на заболяването. Постепенното разрушаване на хепатоцитите, фиброзата като прогресиране на основното заболяване води до намаляване на размера на черния дроб. Особено се характеризира с намаляване на размера на черния дроб при цироза, причинена от вирусен и автоимунен хепатит.

Таблица 6-11. Признаци на цироза

Усложнения при цироза са синдромът на портална хипертония (Таблица 6-12), разширени вени на долните крайници, кървене от разширени вени на хранопровода, чернодробна кома.

Таблица 6-12. Диагностика на синдрома на портална хипертония

Разширени вени на долните крайници - усложнение на цироза на черния дроб, проявяващо се с болки в крайниците, видимо и значително увеличаване на вените. Кървенето от разширени вени на хранопровода се проявява чрез освобождаване на кръв от устата и / или почерняване на изпражненията. Чернодробна кома - увреждане на мозъка, което се развива в резултат на натрупването в кръвта на голям брой токсични вещества, като правило се развива с декомпенсирана цироза; Основните признаци на синдрома на хепатоцелуларна недостатъчност са представени в Таблица. 6-13.

Таблица 6-13. Признаци на синдром на хепатоцелуларна недостатъчност

В биохимичния анализ се открива синтез на цитолиза, холестаза, възпаление и по-късно - хепатодепресивен синдром (виж Таблица 1-8).

Ултрасонографията описва микронодулни (фиг. 6-15, а) или макронодулни (фиг. 6-15, б) видове чернодробна цироза. Хистологични синоними на тези имена:

• цироза на малки възли - характеризира се с образуването на малки възли (около 1 mm в диаметър);

• цироза на големи участъци - в зоните на предишно разрушаване на чернодробната архитектура се откриват големи влакнести белези.

Класическият макропрепарат на черния дроб, който ярко представлява билиарната цироза, е представен на фиг. 6-15, c.

По време на живота на детето, само биопсия може да покаже с цироза на черния дроб, която разкрива тежки дистрофични промени в хепатоцитите, холестазата, огнищата на растежа на съединителната тъкан (влакнести възли), между които се намират островите на черния дроб (фиг. 6-15, d).

Диференциалната диагностика се извършва с чернодробни заболявания, причинени от нарушения в храненето и метаболизма: мастна хепатоза, гликогеноза, амилоидоза, кистозна фиброза и др. Премахване на тумори, абсцеси, паразитни чернодробни заболявания.

Основните принципи на лечението на цирозата са следните.

• Елиминиране на причини, водещи до цироза (етиотропно лечение): антивирусна терапия (вирусен хепатит), абстиненция (алкохолна цироза), преустановяване на употребата на лекарства (лекарствен хепатит).

Фиг. 6-15. Чернодробна цироза според ултразвук: а - микронодуларна; b - макронодуларна: вродена атрезия на жлъчните пътища с образуване на цироза: c - макропрепарат; g - микропрепарат (цвят хематоксилин-еозин; χ 400)

• Терапия на напреднали усложнения на цироза: симптоматично лечение на чернодробна енцефалопатия, синдром на портална хипертония и др.

• Патогенетично: отстраняване на излишния желязо и мед (хемохроматоза, болест на Уилсън-Коновалов), имуносупресивна терапия (AIH), лечение на холестаза (първична билиарна цироза).

При установената диагноза атрезия на жлъчните пътища лечението е оперативно: холедохоеюностомия или протоэнтеростомия (операция на Касай - създаване на пряк анастомоза между декапсулираната отворена повърхност на черния дроб при

областта на портата и червата), трансплантация на черния дроб. Преди операцията лечението е поддържащо. Глюкокортикоидите са неефективни, както и други лекарства. В същото време, витамин К трябва да се прилага веднъж седмично парентерално, периодично да се провеждат курсове на хепатопротектори, витамини Е, D.

Лечение на усложнения от цироза

Ascites (основни препоръки):

• строга почивка на легло;

• хипонатрична диета: с минимален и умерен асцит - ограничаване на приема на сол до 1,0-1,5 г / ден; с интензивен асцит - до 0.5-1.0 g / ден;

• ограничаване на приема на течности до 0.8-1.0 литра на ден;

• терапия с диуретици: антагонисти на алдостерона и натриуретици;

• терапевтична парацентеза (3-6 л) с интравенозно приложение на албуминов разтвор (при скорост 6-8 г на 1 л отстранена асцитна течност);

• ултрафилтрация с перитонеално-венозен шънт, трансюгуларен интрахепатален портсистемен шънт;

Диуретици. Хидрохлоротиазид (хипотиазид *) в таблетки и капсули се предписва на деца на възраст от 3 до 12 години при доза от 1-2 mg / kg дневно на 1 прием. Хипокалиемията може да се избегне чрез използване на препарати, съдържащи калий, или чрез консумация на храни, богати на калий (плодове, зеленчуци).

Спиронолактон (верошпирон *, алдактон *, веропилактон *) в таблетки, капсули, начална дневна доза - 1.33 mg / kg, максимум - 3 mg / kg в 2 дози, или 30-90 mg / m 2, курс - 2 седмици, Противопоказан в ранна детска възраст.

Фуроземид (лазикс *) в таблетки от 40 mg и гранули за приготвяне на суспензии, ампули 1% - 2 ml. Новородените се предписват 1-4 mg / kg на ден 1-2 пъти, 1-2 mg / kg интравенозно или мускулно 1-2 пъти дневно, деца 1-3 mg / kg дневно, юноши на 20 години -40 mg / ден.

На сутринта се предписват диуретични лекарства. Необходимо е да се следи нивото на калий в серума, ЕКГ.

Критерият за ефективността на терапията е положителен воден баланс, възлизащ на 200-400 ml / ден с малко количество асцит и 500-800 ml / ден - със синдрома на еякулацията при по-големи деца. Парацентезата се извършва по строги показания (с голямо количество течност) с едновременно прилагане на албумин в количество от 4-5 g IV. С неефективността на лекарствената терапия е възможно хирургично лечение (байпас).

Основни препоръки за кървене от разширени вени на хранопровода

• Хемостатична терапия (ε-аминокапронова киселина, Vikasol *, калциев глюконат, дицин *, маса на червените кръвни клетки).

• Възстановяване на обема на циркулиращата кръв (албуминов разтвор, плазма).

• Фармакологично намаляване на порталното налягане (вазопресин, соматостатин, октреотид).

• Механична езофагусна тампонада (сонда Sengstaken-Blackmore).

• Ендоскопски методи за спиране на кървенето (склеротерапия с етаноламин, полидоканол, лигиране на стволовете на вените).

• Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт.

• Профилактика на стрес-язви на стомашно-чревния тракт (Н2-блокери хистаминови рецептори, PPI).

• Профилактика на чернодробна енцефалопатия (лактулоза, сифонни клизми).

• Профилактика на спонтанен бактериален перитонит (антибиотици).

Основни фармакологични средства за хеморагичен синдром

ε-аминокапронова киселина за интравенозно приложение и в гранули за приготвяне на суспензия за орално приложение, дневната доза за деца под 1 година - 3 g; 2-6 години - 3-6 g, 7-10 години - 6-9 g

Menadione натриев бисулфат (vikasol *) 1% разтвор, предписан на деца до 1 година - на 2-5 mg / ден, 1-2 години - 6 mg / ден, 3-4 години - 8 mg / ден, 5-9 години - 10 mg / ден, 10-14 години - 15 mg / ден. Продължителността на лечението е 3-4 дни, след 4-дневна почивка, курсът се повтаря.

Etamzilat (Ditsinon *), произведен в таблетки от 250 mg и под формата на 12,5% разтвор в ампули по 2 mg (250 mg в ампулата) за интрамускулно и интравенозно приложение. При кървене, деца до 3-годишна възраст се инжектират с по 0,5 ml, 4-7 години - 0,75 ml, 8-12 години - 1-1,5 ml и 13-15 години - 2 ml. Тази доза се повтаря на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни. По-нататъшно лечение с dicynone * може да продължи в таблетки (дневна доза - 10-15 mg / kg): за деца под 3 години - 1/4 таблетки, 4-7 години - 1/2 таблетка, 8-12 години - 1 таблетка и 13-15 години - 1,5-2 таблетки 3-4 пъти на ден.

Средството за укрепване на съдовата стена е флавоноиден троксерутин, аскорбинова киселина + рутозид (аскорутин *).

За намаляване на порталното налягане се използва десмопресин (minirin *) - аналог на естествения хормон аргинин-вазопресин, 100-200 mg на нощ.

Лечението на злокачествено новообразувание на черния дроб се извършва от специалисти на онкологичния център. Показания за спленектомия

• Сегментна екстрахепатална портална хипертония.

• Тежък хиперспленизъм с хеморагичен синдром.

• Забавяне на физическото и сексуалното развитие на децата с цироза на черния дроб.

• Гигантска спленомегалия с тежка болка (инфаркти, периспленит).

Лечението на спонтанния бактериален перитонит се извършва от цефалоспорини от III-IV поколение.

Радикално лечение на цироза е чернодробна трансплантация.

В основата на вторичната превенция е навременното етиотропно и патогенетично лечение на остър и хроничен хепатит.

Профилактиката на цироза е основно третична и четвъртична, тъй като те провеждат лечение, насочено към стабилизиране на патологичния процес в черния дроб, предотвратяване на екзацербации, намаляване на риска от развитие и прогресиране на усложненията. Децата трябва да бъдат под динамичен надзор в специализирани клиники и центрове, а в извънболничната обстановка - под наблюдението на педиатър и гастроентеролог. Имунизацията се извършва строго индивидуално.

Предотвратяването на усложнения, като първото кървене от разширени вени на хранопровода, е възможно чрез ендоскопско изследване поне веднъж на всеки 2-3 години, за да се наблюдава динамично тяхното възможно развитие. Състоянието на пациентите с начален стадий на разширени вени на хранопровода се контролира ендоскопски 1 на всеки 1-2 години. Превантивното лечение се извършва с умерена и тежка форма.

Прогнозата за цироза на черния дроб е неблагоприятна и, като правило, несигурна и непредсказуема, тъй като зависи от причината за цироза, възрастта на пациента, стадия на заболяването, възможността за непредвидени фатални усложнения. Сама по себе си цирозата е нелечима (освен в случаите, когато е извършена трансплантация на черен дроб), обаче, правилното лечение на цирозата позволява дълго време (20 години или повече) да компенсира заболяването. Спазването на диетата, традиционните и алтернативни методи на лечение (Фиг. 6-16), отхвърлянето на лошите навици значително увеличава шансовете на пациента да компенсира болестта.

Фиг. 6-16. Възможности за лечение на пациенти с цироза на черния дроб

Без хирургично лечение, деца с атрезия на жлъчните пътища умират през 2-3-та година от живота. Колкото по-рано е операцията, толкова по-добра е прогнозата. Около 25-50% от ранно оперираните деца преживяват 5 или повече години, когато преминават през чернодробна трансплантация. Резултатът зависи от наличието или отсъствието на възпалителен и склеротичен процес в черния дроб.

K72. Чернодробна недостатъчност. K72.0. Остра и подостра чернодробна недостатъчност. K72.1. Хронична чернодробна недостатъчност. K72.9. Чернодробна недостатъчност, неуточнена.

Чернодробната недостатъчност е комплекс от симптоми, характеризиращи се с увреждане на една или няколко функции на черния дроб в резултат на увреждане на неговия паренхим (синдром на хепатоцелуларна или хепатоцелуларна недостатъчност). Портосистемната или чернодробната енцефалопатия е симптомен комплекс от заболявания на централната нервна система, които възникват при чернодробна недостатъчност с дълбоко нарушение на многобройните жизнени функции на черния дроб.

Смъртността от чернодробна недостатъчност е 50-80%. При остра чернодробна недостатъчност е възможно да се развие чернодробна енцефалопатия, която е рядка при остри чернодробни заболявания, но смъртността може да достигне 80-90%.

Етиология и патогенеза

Остра чернодробна недостатъчност се проявява при тежки форми на вирусен хепатит А, В, С, D, Е, G, отравяне с хепатотропни отрови (алкохол, някои лекарства, промишлени токсини, микотоксини и афлатоксини, въглероден диоксид и др.). Неговите причини могат да бъдат херпес вируси, цитомегаловирус, вируса на инфекциозна мононуклеоза, херпес зостер, вирус Коксаки, причинител на морбили; септицемия с абсцеси на черния дроб. Описана е острата чернодробна недостатъчност при токсична хепатоза (синдром на Ray, състояние след изключване на тънките черва), болестта на Wilson-Konovalov, синдром на Budd-Chiari.

Синдромът на Budd-Chiari (ICD-10 код - I82.0) се развива поради прогресивно стесняване или затваряне на чернодробните вени. Въз основа на тромбофлебита на пъпната вена и канала на Arancia, който се влива в устата на лявата чернодробна вена, синдромът на Badd-Chiari може да започне в ранна детска възраст. В резултат на това черният дроб развива застой с компресия на чернодробните клетки.

Синдром на Рей (код ICD-10 - G93.7) - остра енцефалопатия с мозъчен оток и мастна инфилтрация на черния дроб, възникнали при преди това здрави новородени, деца и юноши (най-често между 4 - 12 години), свързани с предишна вирусна инфекция (например, варицела или грип тип А) и приемащи лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина.

Хроничната чернодробна недостатъчност е следствие от прогресирането на хронични чернодробни заболявания (хепатит, цироза на черния дроб, злокачествени тумори на черния дроб и др.). Основните етиологични фактори са показани на фиг. 6-17, a.

В основата на патогенезата на чернодробната недостатъчност са два процеса. Първо, тежката дистрофия и широко разпространената некробиоза на хепатоцитите водят до значително намаляване на чернодробната функция. На второ място, благодарение на многобройните обезпечения между порталната и вена кава, значителна част от абсорбираните токсични продукти влизат в системната циркулация, заобикаляйки черния дроб. Отравяването се причинява от неутрализирани продукти на разграждането на протеините, крайните продукти на метаболизма (амоняк, феноли).

Честотата на чернодробната енцефалопатия при чернодробна недостатъчност е свързана с нарушена хомеостаза, киселинно-основен статус и електролитен състав на кръвта (дихателна и метаболитна алкалоза, хипокалиемия, метаболитна ацидоза, хипонатремия, хипохлоремия, азотемия). Церебротоксичните вещества влизат в системното кръвообращение от стомашно-чревния тракт и черния дроб: аминокиселини и техните продукти на разлагане (амоняк, феноли, меркаптани); продукти на хидролиза и окисление на въглехидрати (млечна, пировинова киселина, ацетон); продукти на метаболизма на мазнини; фалшиви невротрансмитери (аспарагин, глутамин), които имат токсично въздействие върху централната нервна система. Механизмът на увреждане на мозъчната тъкан е свързан с дисфункция на астроцитите, които съставляват около 30% от мозъчните клетки. Астроцитите играят ключова роля в регулирането на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, в осигуряването на транспортирането на невротрансмитери до мозъчните неврони и в унищожаването на токсични вещества (по-специално амоняк) (Фиг. 6-17, б).

Фиг. 6-17. Хронична чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия: а - етиологията на чернодробната недостатъчност; б - механизмът на образуване на чернодробна енцефалопатия

Обмяна на амоняк. При здрави хора в черния дроб амонякът се превръща в пикочна киселина в цикъла на Кребс. Необходимо е при реакцията на глутамат към глутамин, който се медиира от ензима глутамат синтетаза. При хронични чернодробни увреждания броят на функциониращите хепатоцити намалява, създавайки предпоставки за хиперамонемия. Когато настъпва портосистемен шунтиране, амонякът, заобикалящ черния дроб, навлиза в системното кръвообращение - настъпва хипераммонемия. Амоняк чрез действие

в мозъка, води до нарушаване на функционирането на астроцитите, причинявайки им морфологични промени. В резултат на това при чернодробна недостатъчност се наблюдава подуване на мозъка, повишено вътречерепно налягане.

В условията на цироза на черния дроб и на портосистемното шунтиране се увеличава активността на глутамат синтетазата на скелетните мускули, където започва процесът на разрушаване на амоняка. Това обяснява намаляването на мускулната маса при пациенти с цироза на черния дроб, което от своя страна също допринася за хиперамонемия. Процесите на метаболизъм и екскреция на амоняк се случват в бъбреците.

Клиничната картина се проявява в нарушения на съзнанието и когнитивните функции, сънливост, монотонна реч, тремор, дискоординация на движенията. Особено важни признаци са бързото намаляване на размера на черния дроб, неговото омекотяване и чувствителност по време на палпацията. В раздела. 6-14 накратко обобщават клиничните прояви на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, разликите между острата и хронична чернодробна недостатъчност са в таблицата. 6-15.

Таблица 6-14. Класификация на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия

Таблица 6-15. Диференциална диагностика на остра и хронична чернодробна недостатъчност

Чернодробната кома е предшествана от общото вълнение, което се превръща в депресия на съзнанието: ступор и ступор, след което настъпва пълна загуба. Появяват се менингеални явления, патологични рефлекси (схващане, смучене), безпокойство, гърчове. Дишането става аритмично, като Kussmaul или Chein-Stokes. Пулсът е малък, неправилен. От устата и от

кожата произвежда чернодробна миризма (feter hepatica), дължаща се на освобождаването на метилмеркаптан; увеличаване на жълтеницата и хеморагичния синдром, увеличаване на асцита и хипопротеинемия едем (фиг. 6-18, а). Клиничните прояви на декомпенсирани и терминални етапи са ясно представени на фиг. 6-18, bd. Терминът "злокачествена форма" (най-тежката форма) се отнася до качествено ново клинично състояние, което възниква при пациенти с вирусен хепатит В в случай, че развият масивна или субмасивна чернодробна некроза.

Фиг. 6-18. Чернодробна недостатъчност: а - клинични прояви; а и b - декомпенсиран етап; in - терминален етап ("плаваща очна ябълка"); g - чернодробна кома

През следващите 2-3 дни се развива дълбока чернодробна кома. Понякога се случва кома, заобикаляйки етапа на възбуждане.

Провеждане на лабораторни и инструментални изследвания.

• Като цяло, кръвен тест показва анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишена ESR.

• Биохимично изследване диагностицира билирубинемия, азотемия, хипоалбуминемия, хипохолестеролемия, повишава нивата на ALT, AST, ALP, намалява нивата на фибриноген, калий, натрий, протромбинов индекс, метаболитна ацидоза.

• УЗИ, КТ на черния дроб показва промяна в размера и структурата на чернодробния паренхим.

Морфологичните промени в черния дроб се отнасят до всички негови тъканни компоненти: паренхима, ретикулоендотелия, строма на съединителната тъкан и в по-малка степен жлъчните пътища.

Има три варианта на острата форма на заболяването:

- остра циклична форма;

- холестатичен (перихолангиолитен) хепатит;

- масивна чернодробна некроза.

Тежестта на морфологичните промени зависи от тежестта и етиологията на заболяването (Фиг. 6-19, а, б). В разгара на болестта преобладават алтернативни, ексудативни процеси, а в периода на възстановяване преобладават процесите на пролиферация и регенерация.

Фиг. 6-19. Некроза на черния дроб, макро- и микропрепарати: а - етиологията не е известна; b - аденовирусна етиология; in - х 250; d - χ 400 (оцветяване с хематоксилин-еозин)

При холестатичен (перихолангиолитен) хепатит морфологичните промени се отнасят главно до интрахепаталните жлъчни пътища (холангиолит и перихолангиолит).

Чернодробната некроза е изключителна степен на промяна в черния дроб, която може да бъде масивна, когато почти целият чернодробен епител умира или има лека граница от клетки около периферията на лобулите, или субмасивна, в която повечето хепатоцити са изложени на некробиоза, предимно в центъра на лобулите (фиг. 6-19)., в, г)

За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се изключат екстрахепаталните причини за появата на симптомите от ЦНС. Нивото на амоняк в кръвта се определя, когато пациентът е приет в болница с цироза на черния дроб и признаци на увреждане на ЦНС. Необходимо е да се установи наличието в историята на пациента на такива патологични състояния като метаболитни нарушения, стомашно-чревни кръвоизливи, инфекции и запек.

Когато се появят симптоми на чернодробна енцефалопатия, се прави диференциална диагноза със заболявания, които включват следното.

• Интракраниални патологични състояния: субдурален хематом, интракраниално кървене,

инсулт, мозъчен тумор, абсцес на мозъка.

• Инфекции: менингит, енцефалит.

• Метаболитна енцефалопатия, развита на фона на хипогликемия, електролитни нарушения, уремия.

• Хиперамонемия, причинена от вродени аномалии на пикочните пътища.

• Токсична енцефалопатия, причинена от приема на алкохол, остра интоксикация, енцефалопатия на Вернике.

• Токсична енцефалопатия, настъпила на фона на медикаменти: седативи и антипсихотици, антидепресанти, салицилати.

Лечението е да се ограничи количеството на протеините в диетата, назначаването на лактулоза. Пациенти с чернодробна енцефалопатия са кандидати за чернодробна трансплантация.

В комплекс от терапевтични мерки на чернодробна недостатъчност, има етапи (фиг. 6-20), както и разграничаване на основната (стандартна) терапия и редица по-радикални средства за очистване на организма от токсични метаболитни продукти, както и заместващи (временни) функции t засегнат черен дроб.

Основната терапия на острата чернодробна недостатъчност е насочена към коригиране на електролита, енергийния баланс, киселинно-алкалното състояние, витамините и кофакторите, нарушенията в системата на кръвосъсирването, хемоциркуляцията, елиминирането на хипоксия, предотвратяване на усложнения, предотвратяване на абсорбцията на гнилостни продукти от червата. Използването на глюкокортикоиди се отнася до основната терапия.

Общи принципи за лечение на пациенти с остра чернодробна недостатъчност

• Индивидуална медицинска сестра.

• Наблюдавайте уринирането, кръвната захар и жизнените показатели на всеки час.

Фиг. 6-20. Етапи на лечение на чернодробна енцефалопатия

• Контролирайте серумния калий 2 пъти дневно.

• Кръвен тест, определяне на креатинин, албумин, дневна оценка на коагулограма.

Общи принципи за лечение на пациенти с хронична чернодробна недостатъчност

• Активно проследяване на състоянието на пациента, като се отчита тежестта на симптомите на енцефалопатията.

• Ежедневно претегляне на пациента.

• Ежедневна оценка на баланса на течности, пияни и отделяни на ден.

• Ежедневно определяне на кръвни тестове, електролити, креатинин.

• Определяне на билирубин, съдържание на албумин в AST, ALT, алкален фосфат два пъти седмично.

• Коагулограма, съдържание на протромбин.

• Оценка на необходимостта и възможността за трансплантация на черния дроб в крайния етап на цироза.

Лечение на чернодробна енцефалопатия

• Премахване на провокиращи фактори.

• Спиране на стомашно-чревно кървене.

• Потискане на развитието на протеолитична микрофлора в дебелото черво и лечение на инфекциозни заболявания.

• Нормализиране на електролитните нарушения.

• Намаляване на степента на хипераммонемия:

а) намаляване на амоняогенния субстрат:

- пречистване на храносмилателния тракт (сифонни клизми, лаксативи);

- намален прием на протеин;

б) свързването на амоняк в кръвта: t

в) потискане на образуването на амоняк:

- антибиотици с широк спектър на действие;

- подкиселяване на чревното съдържание чрез лактулоза. Клетките се препоръчват за намаляване на амоняка.

или използване на лаксативи за изпразване на червата поне 2 пъти на ден. За целта се предписва лактулоза (нормаза *, духалак *) в сироп, 20-50 мл перорално на всеки час, докато се появи диария, след това 15-30 мл 3-4 пъти дневно. За употреба в клизма на лекарството до 300 мл, разреден в 500-700 мл вода.

Преди изписване на пациента от болницата, дозата на лактулозата трябва да се намали до 20-30 ml през нощта с възможно последващо отменяне в амбулаторния стадий.

Следните мерки се считат за радикални методи на лечение: масово отстраняване на токсични продукти от кръвта на пациента.

• Замяна на трансфузии.

• Временна (или постоянна) замяна на черния дроб на пациента чрез екстракорпорална връзка на ксенодрен дроб (прасе), кръстосано кръвообращение.

• Хетеро- и ортотопична трансплантация на черния дроб.

Най-добрият начин за предотвратяване на чернодробна недостатъчност е да се предотврати рискът от развитие на цироза или хепатит. Това изисква специфична имунизация, важно е да се поддържа здравословен начин на живот, правилата за лична хигиена, диетичната терапия.

Въвеждането на специфичен имуноглобулин в случай на случайно преливане на заразена кръв и при раждане на дете в майка - носител на HBsAg или пациент с хепатит B ще позволи пасивна имунизация. Активна имунизация - ваксинация на дете на първия ден след раждането, неваксинирани деца на всяка възраст, както и хора от рискови групи: професионални (лекари, аварийни работници, военни и др.), Хора на програмна хемодиализа и др. години). Ваксинирането срещу вирусен хепатит В предпазва от хепатит D инфекция.

Чрез премахване на причината за чернодробна недостатъчност е възможно да се намалят проявите на чернодробна енцефалопатия. Хроничната чернодробна кома е фатална, но с остра хепатоцелуларна недостатъчност понякога е възможно възстановяване. С развитието на чернодробната енцефалопатия, смъртността може да достигне 80-90%.