Токсично увреждане на черния дроб (K71)

Включени: Наркотик:

• идиосинкратично (непредсказуемо) заболяване на черния дроб
• токсично (предсказуемо) заболяване на черния дроб

Ако е необходимо, идентифицирайте токсичното вещество като използвате допълнителен код на външни причини (клас XX).

Изключва:

• алкохолно чернодробно заболяване (K70.-)
• Синдром на Budd-Chiari (I82.0)

В Русия Международната класификация на болестите на 10-тата ревизия (МКБ-10) беше приета като единен регулаторен документ, за да се отчете случаите на заболявания, причините за обществените повиквания до лечебните заведения от всички ведомства и причините за смъртта.

МКБ-10 е въведена в практиката на здравеопазването на територията на Руската федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27 май 1997 г. №170

Издаването на нова ревизия (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2022 г.

Синдром на холестаза

Какво е синдром на холестаза -

Стагнацията на компонентите на жлъчката в чернодробната тъкан се нарича холестаза.

Има вътрешно и екстрахепатален холестаза. При интрахепатална холестаза се секретират вътреклетъчни, интратубуларни и смесени форми:

• Функционалната холестаза означава намаляване на каналикуларния поток на жлъчката, чернодробната екскреция на вода и органичните аниони (билирубин, жлъчни киселини).
• Морфологична холестаза е натрупване на компоненти на жлъчката в хепатоцитите, жлъчните пътища.
• Клиничната холестаза означава забавяне на кръвта на компонентите, които обикновено се екскретират в жлъчката Клиничните признаци на холестазата често са сърбеж, жълтеница, повишена активност на алкална фосфатаза, акупунктура, серумен билирубин и жлъчни киселини.

• Механизми на образуване и секреция на жлъчката

Екстрахепаталната холестаза се развива с екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища.

Интрахепатният холестаза възниква при липса на обструкция на главните жлъчни пътища. Може да се развие на ниво хепатоцити или интрахепатални жлъчни пътища. Съответно, изолира се холестаза, дължаща се на поражение на хепатоцити, каналикули, дуктули или смесени. В допълнение, съществуват остри и хронични холестази, както и иктерични и безцветни форми.

Има няколко форми на холестаза: частична харстеризация на намаляване на обема на секретираната жлъчка; дисоциирано е свързано със задържане само на отделни компоненти на жлъчката (в ранните стадии на първичен неразрушаващ холангит, серумът увеличава само съдържанието на жлъчните киселини и активността на алкалната фосфатаза, докато нивото на билирубин, холестерол, фосфолипиди остава нормално); общо, свързано с нарушен поток на жлъчката в дванадесетопръстника.

• Акценти на нормалното жлъчно образуване

Жлъчката е течна, изосимулна плазма, състояща се от вода, електролити, органични вещества (жлъчни киселини и соли, холестерол, конюгиран билирубин, цитокини, ейкозаноиди и други вещества) и тежки метали.

Около 600 мл жлъчка се синтезират и изцеждат от черния дроб в рамките на 24 ч. Хепатоцитите са отговорни за отделянето на две жлъчни фракции в зависимост от жлъчните киселини (около 225 мл / ден) и не зависят от жлъчните киселини (около 225 мл / ден). жлъчката.

Жлъчката се произвежда от хепатоцити и се оттича чрез сложна система от жлъчни пътища, разположени в черния дроб. Тази система включва жлъчни пътища, жлъчни пътища и междинни канали. Жлъчните пътища са разположени между хепатоцитите, които образуват техните стени. Диаметърът на тубулите е 12 цт (той е по-малък в третата и постепенно се увеличава към първата зона на ацинуса) на съседните екстрацелуларни пространства на каналикулите, разделени чрез свързване на комплекси от съседни хепатоцити. От жлъчните каналикули жлъчката навлиза в жлъчните пътища (холангиоли или междинни каналикули на Херинг), които имат базална мембрана. Каналите на Херинг са облицовани с епител и хепатоцити. Холангиолите образуват началото на жлъчните пътища. Чрез граничната пластина холангиолите навлизат в порталните тракти, където придобиват структурата на междинните канали, най-малките клонове на които имат диаметър 15–20 μm. Интерлобуларните канали са облицовани с кубичен епител, разположен на основната мембрана. Каналите се свързват помежду си, увеличават се по размер и стават големи (септална или трабекуларна) с диаметър до 100 микрона, облицовани с високи призматични епителни клетки с основно разположени ядра.

Двата основни чернодробни канала излизат от дясната и лявата част на вратата на черния дроб.

Хепатоцитът е полярна секреторна епителна клетка, имаща базалатерална (синусоидална и латерална) и апикална (тубулна) мембрана. Тубуларната мембрана съдържа транспортни протеини за жлъчни киселини, билирубин, катиони и аниони, микроворси. Органелите са представени от апарата на Голджи и лизозомите. С помощта на везикули, транспортирането на протеини (IgA) от синусоидалната към каналикуларната мембрана, се извършва доставката на транспортни протеини, синтезирани в клетката за холестерол, фосфолипиди, жлъчни киселини. Хепатоцитната цитоплазма около тубулите съдържа цитоскелетни структури: микротубули, микрофиламенти, междинни нишки.

Образуването на жлъчката включва улавянето на жлъчни киселини, други органични и неорганични йони и транспортирането им през синусоидална мембрана. Този процес е придружен от осмотична филтрация на вода, съдържаща се в хепатоцитното и парацелуларното пространство. Ролята на движещата сила на секрецията се извършва от синусоидалната мембрана Na +, K + ATOa3a, осигуряваща химичен градиент и потенциална разлика между хепатоцитите и околното пространство. В резултат на градиента на концентрация на натрий (високо отвън, ниско вътре) и калий (ниско отвън, високо вътре), съдържанието на клетките има отрицателен заряд в сравнение с извънклетъчното пространство, което улеснява улавянето на положително заредени и екскрецията на отрицателно заредени йони. Транспортният протеин за органичните аниони е независим от натрий, носи молекули на редица съединения, включително жлъчни киселини, бромсулфалеин и, вероятно, билирубин. На повърхността на синусоидалната мембрана се среща и улавянето на сулфати, неестерифицирани мастни киселини и органични катиони. Транспортирането на жлъчните киселини в хепатоцитите се извършва с цитозолни протеини, сред които основната роля принадлежи на Zagidroksisteroiddehydrogenase. Свързващите с мастна киселина протеини глутатион трансфераза са от по-малко значение. Ендоплазменият ретикулум и апаратът на Голджи са включени в трансфера на жлъчни киселини. Транспортирането на протеини от течна фаза и лиганди (IgA, липопротеини с ниска плътност) се извършва чрез везикуларен транспорт. Времето за прехвърляне от базолатералната към тубуларната мембрана е около 10 минути.

Тубуларната мембрана е специализирана секция на хепатоцитната плазмена мембрана, съдържаща транспортни протеини, отговорни за прехвърлянето на молекули в жлъчката срещу градиент на концентрация. Ензимите са локализирани в каналикуларната мембрана: алкална фосфатаза, карбонитамил транспентидаза. Трансферът на жлъчни киселини чрез използване на тубулен транспорт на протеин за жлъчни киселини. Токът на жлъчката, който не зависи от жлъчните киселини, се определя, както изглежда, от транспортирането на glugation, както и от каналикуларната секреция на бикарбоната, вероятно с участието на протеин. Водните и неорганичните йони (особено Na4) се екскретират в жлъчните капиляри по осмотичния градиент чрез дифузия през отрицателно заредени полупропускливи плътни контакти. Секрецията на жлъчката се регулира от много хормони и вторични посланици, включително сАМР и протеин киназа. Епителните клетки на дисталните канали произвеждат обогатен секрет, който променя състава на тубулната жлъчка, наречена дуктулен жлъчен поток. Налягането в жлъчните пътища, при което се отделя жлъчката, е 15-25 cm вода. Чл. Увеличете налягането до 35 cm вода. Чл. води до потискане на жлъчната секреция, развитие на жълтеница.

Какво причинява синдром на холестаза:

Етиологията на интрахепаталната холестаза е доста разнообразна.

При развитието на холестаза важна роля играят жлъчните киселини, които имат изразени повърхностно-активни свойства Жлъчните киселини причиняват увреждане на чернодробните клетки и укрепват холестазата. Тяхната токсичност зависи от степента на липофилност (и съответно хидрофобност). Към хепатотоксични жлъчни киселини се включват хонодезоксихолова (първична жлъчна киселина), както и литохолични и дезоксихолови киселини (вторични киселини, образувани в червата от първичния под действието на бактериите). Под въздействието на жлъчните киселини се наблюдава увреждане на митохондриалните мембрани, което води до намаляване на синтеза на АТФ, повишаване на вътреклетъчната концентрация на Са2 +, стимулиране на калциево-зависимите хидролази, които увреждат цитоскелета на хепатоцитите. жлъчни пътища, което може да бъде фактор за развитието на автоимунни реакции срещу хепатоцити и жлъчни пътища.

Синдромът на холестаза се появява при различни състояния, които могат да бъдат обединени в 2 големи групи:

Нарушение на жлъчката:

• Вирусни лезии на черния дроб.
• Алкохолно увреждане на черния дроб.
• Лекарствени лезии на черния дроб.
• Токсично увреждане на черния дроб.
• Доброкачествен рецидивиращ холестаза.
• Нарушаване на чревната микроекология.
• Холестаза бременна.
• Ендотоксемията.
• Цироза на черния дроб.
• Бактериални инфекции.

Прекъсване на жлъчния поток:

• Първична билиарна цироза.
• Първичен склерозиращ холангит.
• Болест на Кароли.
• Саркоидоза.
• Туберкулоза.
• болест на Ходжкин.
• Билиарна атрезия.
• Идиопатична дуктопения. Реакция на отхвърляне на присадка. Присадка срещу заболяване приемник.

Хепатоцелуларната и каналикулярната холестаза може да бъде причинена от вирусни, алкохолни, лекарствени, токсични чернодробни увреждания, застойна сърдечна недостатъчност, ендогенни нарушения (бременна холестаза). Екстралобуларният (дуктулен) холестаза е характерен за заболявания като цироза.

При хепатоцелуларната и каналикуларната холестаза са предимно нарушени мембранните транспортни системи и в екстралокуларния холестеролен епител. Интрахепатният холестаза се характеризира с влизане в кръвта и следователно в тъканите на различни компоненти на жлъчката, главно жлъчни киселини и липсата или отсъствието им в дуоденалния лумен и други чревни участъци.

Симптоми на синдрома на холестаза:

Клинични прояви. При холестаза прекомерната концентрация на компонентите на жлъчката в черния дроб и тъканите на тялото причинява чернодробни и системни патологични процеси, причиняващи съответните клинични и лабораторни прояви на заболяването.

В основата на формирането на клиничните симптоми са 3 фактора:

• прекомерен поток от жлъчка в кръвта и тъканите;
• намаляване на броя или отсъствието на жлъчката в червата;
• ефекти на компоненти на жлъчката и неговите токсични метаболити върху чернодробни клетки и тубули.

Тежестта на клиничните симптоми на интрахепатален холестаза зависи от основното заболяване, нарушена екскреторна функция на хепатоцитите и хепатоцелуларна недостатъчност. Водещите клинични прояви на холестазата (остър и хроничен) са сърбеж, нарушение на храносмилането и абсорбцията. При хронична холестаза има костни лезии (чернодробна остеодистрофия), холестеролни отлагания (ксантоми и ксантелазми), пигментация на кожата поради натрупване на меланин.

За разлика от хепатоцелуларното увреждане, симптоми като слабост и умора не са типични за холестазата. Черният дроб е увеличен с гладък ръб, уплътнен, безболезнен. Спленомегалия при липса на билиарна цироза, портална хипертония се среща рядко. Смята се, че холестазният сърбеж причинява съединения, синтезирани в черния дроб и обикновено екскретирани в жлъчката. Има мнение за важната роля на опиоидните пептиди в развитието на сърбеж.

Стеаторея е причинена от недостатъчното съдържание на жлъчни соли в чревния лумен, които са необходими за усвояването на мазнини и мастноразтворими витамини A, D, E, K и съответства на тежестта на жълтеницата. В същото време няма адекватно мицелно липидно разтваряне. Изпражването става течно, леко оцветено, обемно, зловонно. Цветът на изпражненията може да се прецени по динамиката на обструкцията на жлъчните пътища (пълно, периодично, разрешаване). При кратка холестаза се наблюдава дефицит на витамин К, който води до увеличаване на протромбиновото време.Дългосрочното холестаза помага за намаляване на нивото на витамин А, което се проявява като нарушение на очната адаптация към тъмнината - “нощна слепота”. Дефицит на витамин D и Е се среща при пациенти, дефицит на витамин D е една от връзките на чернодробната остеодистрофия (остеопороза, остеомалация) и се проявява при силна болка в гръдния или гръбначния стълб, спонтанни фрактури с минимални наранявания. Промените в костната тъкан се влошават от нарушената абсорбция на калций (калциево свързване към мазнините в чревния лумен, образуването на калциеви сапуни). В допълнение към дефицита на витамин D, калцитонин, паратиреоиден хормон, растежен хормон, полови хормони, външни фактори (неподвижност, лошо хранене, намаляване на мускулната маса), намаляване на пролиферацията на остеобласти под влиянието на билирубин са включени в остеопорозата при интрахепатален холестаза.

Маркерите на хроничната холестаза са ксантоми, отразяващи задържането на липиди в тялото (най-често се намират около очите, върху палмарните гънки, под млечните жлези, на шията, гърдите или гърба). Хиперхолестеролемията предшества образуването на ксантоми за 3 месеца или повече.Ксантомите могат да бъдат обърнати с намаляване на нивото на холестерола. Един вид ксантоми са xanthelasma.

При холестаза има нарушение на метаболизма на медта, което допринася за процесите на колагеногенезата. При здрав човек около 80% от абсорбираната мед в червата се екскретира в жлъчката и се отстранява с изпражненията.

Когато холестаза мед се натрупва в жлъчката в концентрации, близки до тези, наблюдавани при болестта на Уилсън. В някои случаи може да се открие пръстенът на роговичния пигмент на Kaiser-Fleet. Медта в чернодробната тъкан се натрупва в хепатоцити, холангиоцити, клетки на моноядрена фагоцитна система. Локализирането на отлагането на излишното съдържание на мед в клетките на зона III или I се дължи на етиологични фактори. В допълнение, ние открихме, че прекомерното отлагане на мед в клетките на Купфер, за разлика от неговото натрупване в паренхимни клетки, е прогностично неблагоприятен фактор за развитието на прекомерна фиброза в чернодробната тъкан, други органи и тъкани.

При пациенти с хронична холестаза се наблюдава дехидратация и промени в активността на сърдечно-съдовата система. Съдови реакции в отговор на артериална хипотония (вазоконстрикция) са нарушени, наблюдава се повишено кървене, нарушена регенерация на тъканите и висок риск от сепсис. Чернодробна недостатъчност се свързва с продължителност на холестазата повече от 35 години. В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия. Дългият холестаза може да се усложни от образуването на пигментни камъни в жлъчната система, усложнено от бактериален холангит. При формиране на билиарна цироза се откриват признаци на портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност.

Диагностика на синдрома на холестаза:

В периферната кръв се откриват прицелни еритроцити, анемия и неутрофилна левкоцитоза. В рамките на 3 седмици в серума се увеличава съдържанието на свързания билирубин. Биохимичните маркери на холестазата са алкална фосфатаза и карбонат глутамил транспептидаза, левцин амино пептидаза и 5 нуклеотидаза. При хронична холестаза, нивото на холестеролови липиди, фосфолипиди, триглицериди, липопротеините се увеличават главно поради фракцията на липопротеините с ниска плътност. В същото време се намалява концентрацията на липопротеини с висока плътност. Повишени серумни нива на хонодезоксихоличните, литохоличните и дезоксихоличните жлъчни киселини. Нивото на албумин и глобулини при остра холестаза не се променя. Активността на AST, ALT се повишава леко. В урината се откриват жлъчни пигменти, уробилин.

Морфологично, черният дроб с холестаза е увеличен, зеленикав, със заоблен ръб. В по-късните етапи на неговата повърхност се виждат възли. При светлинната микроскопия се наблюдава 6-лирубиностаза в хепатоцити, синусоидни клетки, тубули на третата лобулова зона. Откриват се чернодробна дегенерация на хепатоцитите, пенести клетки, заобиколени от мононуклеарни клетки. Хепатоцитната некроза, регенерацията и нодуларната хиперплазия са минимални в началните етапи на холестазата. В пристанищните участъци (първа зона) се наблюдава пролиферация на каналите, присъствието на жлъчен тромб, хепатоцитите се трансформират в клетки на жлъчните пътища и образуват 6-азална мембрана. Запушването на жлъчния канал допринася за развитието на фиброза. При холестаза телата на Малори могат да се образуват. Микроциркулаторното легло на черния дроб и неговите клетъчни елементи претърпяват реактивни промени. Наблюдава се подуване на клетките на лигавицата на синусоидите, техните дистрофични промени, наличието на вакуоли, съдържащи компоненти на жлъчката или техните метаболити. При електронната микроскопия промените в жлъчните пътища не са специфични и включват дилатация, оток, удебеляване и кривина, загуба на микроворси, вакуолизация на апарата на Голджи, хипертрофия на ендоплазмения ретикулум. В черния дроб (хепатоцити, клетки Купфер, епител на жлъчните пътища) се наблюдава прекомерно отлагане на мед и металопротеини, липофусцин, холестерол и други липиди. Промени в чернодробната биопсия в ранните стадии на холестазата може да липсват.

В ранните стадии на холестазата черният дроб не се променя микроскопично, а в по-късните периоди се увеличава по размер и има зеленикав цвят. Микроскопски признаци на холестаза в черния дроб - бучки на билирубина в цитоплазмата на хепатоцитите и бучки от жлъчката (жлъчни съсиреци) в лумена на разширения жлъчен канал. Разкъсването на жлъчния каналикул води до освобождаване на жлъчката в междуклетъчното пространство с образуването на "жлъчни езера". Морфологичните признаци на холестазата обикновено са по-изразени в централните зони на чернодробната лобула. При дългосрочни нарушения на билиарната екскреция, тези промени са видими в междинните и по-нататъшните перипортални зони. Както вече беше отбелязано, съществуват три форми на холестаза: вътреклетъчни, интратубуларни и смесени. В ранните стадии рядко се проявява една форма на холестаза. Вътреклетъчната холестаза се наблюдава при медицинска (аминозин) лезия, интратубуларна - със субхепатална жълтеница, смесена - с вирусни лезии на черния дроб. Коагулацията на жлъчката в междулобуларните жлъчни пътища се открива само в секционните препарати.

На 7-мия ден се наблюдава хидропсична и ацидофилус дистрофия в черния дроб. В редки случаи, цитоплазмата на хепатоцитите, разположена около тромбизираните жлъчни пътища, слабо възприемаща оцветители, изглежда ретикуларно, съдържа пигментни гранули - "перушина" хепатоцитна дегенерация. Прогресивната дистрофия води до некротични промени в паренхима.

Съществуват следните видове некрози с холестаза:

• фокална некроза на хепатоцитите (намалена чувствителност към оцветяване, ядрото изчезва, хепатоцитите се заменят с левкоцити);
• некробиоза на група хепатоцити в състояние на "пернатична" дегенерация, завършва с жлъчна или ретикуларна (ретикуларна) некроза;
• центролобуларна зонална некроза на хепатоцити (обикновено в секционни препарати).

Промяната на паренхима се дължи на токсичните ефекти на компонентите на жлъчката, както и на механичното налягане на дилатационните тромбизирани жлъчни пътища. Застоялката на жлъчката и некробиозата на хепатоцитите са придружени от възпалителни мезенхимално-клетъчни реакции (присъединяват се не по-рано от 10-ия ден на стагнация), след това се появява хиперплазия на ретикулиновите влакна в лобулите и пролиферацията на съединителната тъкан в порталното поле - началото на образуването на билиарна цироза. Заставането на жлъчката се съпровожда също от пролиферация на холангиол. Съдържанието на гликоген и РНК е намалено в чернодробната тъкан, увеличено е количеството на липидите, има положително Schick-действие на гликопротеини, протеин и неговите активни групи, оксидоредуктазите са намалени, а KF и ALF са повишени. Просветът на тубулите се увеличава от 1 до 8 μm, вълните липсват на жлъчния полюс на хепатоцита, или се съкращават и приемат формата на балон или пикочен мехур. Увеличена е ектоплазмата на предканалната зона на хепатоцита, апаратът на Голджи е увеличен, отбелязана е хиперплазия на гладка EPS. Броят на лизозомите се увеличава, те се намират случайно в хепатоцитите (не само в перибилиарната зона, но също и в съдовия полюс), а също така се простират в пространството на Дисе. Митохондриите имат признаци на дистрофични промени. Съединението на клетките в областта на жлъчните тубули изглежда непокътнато. Ултраструктурата на модифицирания черен дроб е идентична с интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. Разликите са количествени: при екстрахепатален холестаза те са по-изразени.

Жлъчният тромб се състои от гранулирани компоненти (всъщност жлъчката) и пръстеновидни ламеларни образувания на свободен билирубин и има груба структура, локализирана в мезозомите.Асоцииран билирубин, имащ формата на малки зърна, се намира в EPS мехурчета и понякога свободно лежи в цитоплазмата.

Съществуват различия в характера на поражението на интрахепаталните жлъчни пътища при различни заболявания. За CG е характерно образуването на катарален и оклузивен холангит, за PBC е деструктивен холангит, за субхепатална жълтеница - перихолангит.

Стагнацията на жлъчката в черния дроб е естествено съпътствана от холангиолова пролиферация (дуктулна пролиферация). Пролифериращите жлъчни пътища може да не се различават от обикновените жлъчни пътища. Понякога пролифериращите жлъчни пътища нямат ясен лумен, те се образуват от два реда овални клетки с разширено ядро ​​и базофилна цитоплазма. Значителен брой канали в портала показват тяхната пролиферация.

Пролиферацията на жлъчните пътища има адаптивна компенсаторна стойност и е насочена към коригиране на жлъчната екскреция. С отстраняването на причината за стагнация на жлъчката, дуктулната реакция се намалява, порталната триада се възстановява напълно.

Резултатите от клинични и биохимични изследвания не винаги позволяват да се диференцира интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. От голямо значение е алгоритъмът на диагностично изследване. Коремни болки (наблюдавани при локализация на камъни в канали, тумори), палпиращ жлъчен мехур. Треска и втрисане могат да бъдат симптоми на холангит показват извънпеченообразна механична обструкция с развитието на билиарна хипертония. Плътността и туберроза на черния дроб по време на палпацията отразяват напреднали промени или увреждане на тумора на черния дроб. Алгоритъмът за диагностично изследване включва първо извършване на ултразвуково изследване на органите на коремната кухина, което дава възможност да се идентифицира характерен признак на механична блокада на жлъчните пътища - супрастенотична дилатация на жлъчните пътища (диаметърът на общия жлъчен канал е повече от 6 mm). Процедурата за селекция е ендоскопска ретроградна холангиография (ERHG). Когато е невъзможно да се извърши ретроградно запълване на жлъчните пътища, се използва перкутанна траншепатална холангиография (CCHHG). Ако няма признаци на екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища, се извършва чернодробна биопсия, която може да се извърши само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на билиарния перитонит). Cholescintigraphy с технециево-обозначена иминодиуксусна киселина също помага да се идентифицира нивото на лезиите (интрахепатални или екстрахепатални). Обещаващо е използването на магнитна резонансна холангиография.

Лечение на синдрома на холестаза:

Характеристика на диетата с холестаза е ограничаването на количеството неутрални мазнини до 40 г / ден, включването в хранителната диета от растителни мазнини, маргарини, съдържащи триглицериди със средна дължина на веригата (усвояването им става без участието на жлъчни киселини).

Етиотропното лечение се посочва при определяне на причинния фактор, в зависимост от степента на развитие на интрахепаталната холестаза е показана патогенетична терапия. С понижение на пропускливостта на базалатералната и / или каналикуларната мембрана, както и инхибирането на No. +, К + АТФаза и други мембранни носители, е показано използването на Heptral - лекарство, чието активно вещество (Sademethionin) е част от тъканите и течностите на тялото и участва в реакциите на трансметилиране. Хептрал притежава антидепресант и хепатопротективна активност, използва се в продължение на 2 седмици в 5-10 ml (400-800 mg) мускулно или в / в, а по-късно 400 mg 2-4 пъти дневно в продължение на 1,5-2 месеца. Със същата цел са показани антиоксиданти, метадокс.

Унищожаването на цитоскелета на хепатоцитите, нарушаването на везикулозния транспорт изисква използването на хептрал, антиоксиданти, рифампиция (300-400 mg / ден за 12 седмици), въз основа на индуцирането на чернодробни микрозомални ензими или инхибиране на пленени киселини. Рифампицин също влияе върху състава на киселинната микрофлора, участваща в метаболизма на жлъчните киселини, която също е индуктор на чернодробни микрозомални ферменти, използвани в доза от 50-150 mg / ден в продължение на 12 седмици.

Промени в състава на жлъчни киселини, нарушена образуване на мицели на жлъчна изисква урсодеоксихолева киселина, която помага за намаляване на хидрофобни жлъчни киселини, като по този начин предотвратяване на токсичните ефекти върху мембраната на хепатоцитите, епител biliarngh канали, нормализиране антигени HLA UDCA има холеретична Ефектът holegepaticheskoy циркулация на интрахепаталните жлъчни пътища - хепатоцитна базалатерална мембрана. Лекарството се използва по 10-15 mg / ден до отделянето на холетазата и при заболявания, свързани с вроден нарушен метаболизъм на жлъчната киселина, с РВС, PSC - за дълго време. В нарушение на целостта на каналикулите (мембрани, микрофиламенти, клетъчни съединения) е показано използването на трал, кортикостероиди. Нарушаването на целостта на епитела на лумените и тяхната проходимост се нормализира, докато се приема Heptral, Ursodeoxycholic Acid, Methotrexate в доза от 15 mg перорално веднъж седмично.

При лечението на сърбеж е доказана ефективността на CNS блокери-опиатни рецептори: налмефен при 580 mg / ден, налоксокс при 20 mg / ден i.v. блокери на серотонинови рецептори (ондансетрон 8 mg i.v.). За да се свърже пруритоген в червата, холестираминът се използва 4 г преди и след закуска, 4 г след обяд и след вечеря (12-16 г) от 1 месец до няколко години.

При симптомите на остеопорозата е препоръчително да се приема витамин D3 50 000 ME 3 пъти седмично или 100 000 ME интрамускулно веднъж месечно в комбинация с калциеви добавки до 1,5 g / ден (калциев глюконат, варовиков D3 nycomed). При тежка костна болка, калциев глюконат се предписва дневно в продължение на една седмица в / от капката 15 mg / kg в 500 ml 5% глюкоза или разтвор на декстроза. Витамин А е показан на пациенти в доза от 100,000 МЕ веднъж месечно, витамин Е (токоферол) при 30 мг / ден в продължение на 10-20 дни. При хеморагични прояви витамин К (викасол) се предписва в 10 mg веднъж дневно, курс на лечение 5-10 дни, докато се елиминира кръвоизлив, последвано от една инжекция. В някои случаи на пациентите са показани методи за екстракорпорална хемокорекция: плазмофереза, левкоцитареза, криоплазмена сорбция, ултравиолетово облъчване на кръвта.

Прогноза Чернодробната функция при синдрома на холестазата остава непокътната дълго време. Хепатоцелуларната недостатъчност се развива доста бавно (като правило, с продължителност на жълтеницата повече от 3 години). В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия.

Ние лекуваме черния дроб

Лечение, симптоми, лекарства

Мб 10 холестаза

• идиосинкратично (непредсказуемо) заболяване на черния дроб
• токсично (предсказуемо) заболяване на черния дроб

Ако е необходимо, идентифицирайте токсичното вещество като използвате допълнителен код на външни причини (клас XX).

• алкохолно чернодробно заболяване (K70.-)
• Синдром на Budd-Chiari (I82.0)

Токсично увреждане на черния дроб при холестаза

Холестаза с поражение на хепатоцитите "Чист" холестаза

Токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза

Чернодробна недостатъчност (остра) (хронична), дължаща се на лекарства

Токсично увреждане на черния дроб, възникващо от вида на острия хепатит

Токсично увреждане на черния дроб, възникващо от типа хроничен персистиращ хепатит

Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като вид хроничен лобуларен хепатит

Токсично увреждане на черния дроб, което се проявява като хроничен активен хепатит

Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като лупоиден хепатит

Токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирана другаде

Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза

Токсично увреждане на черния дроб с картина на други чернодробни нарушения

Токсично увреждане на черния дроб с :. фокална нодуларна хиперплазия. чернодробни грануломи. пелиоза на черния дроб. вено-оклузивно чернодробно заболяване

Токсично увреждане на черния дроб, неопределено

Токсично увреждане на черния дроб при холестаза

Заглавие ICD-10: K71.0

Съдържанието

Определение и обща информация [редактиране]

Етиология и патогенеза [редактиране]

Основната причина за развитието на тубуларна холестаза, като вариант на лекарствено увреждане на черния дроб, е свързана с приема на хормонални препарати, съдържащи циклопентан-перхидрофенантрен пръстен - андрогени и естрогени. Той може да бъде свързан с приема на андрогенни и анаболни стероиди (метилтестостерон, нандролон), както и с циклоспорин А.

Патофизиологията на този процес се свежда до няколко компонента, включително: намаляване на жлъчния поток, независимо от жлъчните киселини, потискане на Na +, К + - АТФази, намаляване на флуидността на синусоидната мембрана, нарушаване на плътността на междуклетъчните контакти, намаляване на контрактилната способност на микрофиламентите.

Клинични прояви [редактиране]

Основните клинични прояви на тубуларна холестаза са сърбеж със слабо ниво на билирубинемия, преходно увеличаване на трансаминазите; докато увеличаването на алкалната фосфатаза не винаги се записва, често остава в нормални граници.

От морфологична гледна точка, тубуларната холестаза се характеризира със запазена чернодробна архитектура; Холестатичният компонент засяга главно зона III с развитието на неизразен възпалителен клетъчен отговор.

Токсично увреждане на черния дроб с холестаза: Диагностика [редактиране]

Диференциална диагностика [редактиране]

Токсично увреждане на черния дроб при холестаза: Лечение [редактиране]

Превенция [редактиране]

Други [редактиране]

1. Основни лекарства хипогликемични средства - производни на сулфонилурея (гликлазид, глибенкламид).

Този вид лекарствено увреждане на черния дроб, заедно с развитието на холестаза, се характеризира с по-значително увреждане на хепатоцитите, което е свързано с преобладаването на имунните поражения механизми в развитието на този процес.

Клинични признаци и симптоми

Отличителна черта на този вариант на лекарствено увреждане на черния дроб е относителната продължителност на холестатичния синдром, който може да присъства в клиничната картина на заболяването в продължение на няколко месеца и дори години, въпреки премахването на лекарството.

Морфологичната картина на паренхимния каналикулен холестаза е представена от холестатичен компонент в по-голяма степен от зони III и I на ацинуса с изразена клетъчна реакция, локализирана главно в порталните тракти, с голям брой еозинофили в инфилтрата. Възможно е също образуването на грануломи.

2. Основните лекарства, чието използване е свързано с развитието на синдрома на утайката, са представени от антибиотици от цефалоспориновата група (главно цефтриаксон и цефтазидим). Този вариант на лекарствени увреждания се характеризира в по-голяма степен с нарушение на преминаването на жлъчката, главно чрез екстрахепаталните канали. Това явление се дължи на нарушение, от една страна, на транспорта на жлъчните киселини в черния дроб, а от друга, екскрецията на липиди с жлъчката. В същото време, промяна във физикохимичните свойства на жлъчката се комбинира с високо съдържание на калциеви соли на лекарствата.

Клинични признаци и симптоми

Клинично, синдромът на сгъстяване на жлъчката често е асимптоматичен, но при някои пациенти може да се развие типична жлъчна колика.

3. Основните причини за развитието на лекарствения склерозиращ холангит: въвеждането на химиотерапевтични средства директно в чернодробната артерия (5-флуороурацил, цисплатин, тиабендазол), въвеждането на концентриран етанол в кисти при лечение на ехинококоза; лъчетерапия с лъчение на долната част на корема, например за лимфогрануломатоза.

Клинични признаци и симптоми

Клиничната картина на това усложнение на лекарствената терапия е в много отношения сходна с тази при първичен склерозиращ холангит и се проявява с персистираща и персистираща холестаза.

K71.0 Токсично увреждане на черния дроб с холестаза

Официалният сайт на групата RLS ®. Основната енциклопедия на наркотици и аптечен асортимент на руския интернет. Справочник на лекарствата Rlsnet.ru предоставя на потребителите достъп до инструкции, цени и описания на лекарства, хранителни добавки, медицински изделия, медицински изделия и други стоки. Фармакологичен справочник включва информация за състава и формата на освобождаване, фармакологично действие, показания за употреба, противопоказания, странични ефекти, лекарствени взаимодействия, метод на употреба на лекарства, фармацевтични компании. Наръчникът с лекарства съдържа цени за лекарства и продукти на фармацевтичния пазар в Москва и други градове на Русия.

Прехвърлянето, копирането, разпространението на информация е забранено без разрешението на RLS-Patent LLC.
Когато се цитират информационни материали, публикувани на сайта www.rlsnet.ru, се изисква препратка към източника на информация.

Ние сме в социалните мрежи:

© 2000-2018. РЕГИСТЪР НА МЕДИИТЕ РУСИЯ ® RLS ®

Всички права запазени.

Търговското използване на материали не е разрешено.

Информация, предназначена за здравни специалисти.

Бременна холестаза - 6 причини за заболяване

Бременност холестаза - причини и симптоми. Ефектите на гестационния холестаза върху майката и детето. Методи за правилно лечение на холестаза при бременни жени.

Интрахепаталната холестаза при бременни жени засяга 2% от бременните жени в Русия. Делът на жените, които страдат от холестаза по време на бременност, е много по-висок в Южна Америка и достига 25%.

Стагнацията на жлъчката се разбира като трудността на жлъчната секреция в жлъчния канал и натрупването на жлъчката в чернодробните клетки. В статиите на сайта ще намерите отговор на въпроса: Възниква ли жлъчна стаза, ако няма жлъчен мехур?,

Бременните жени страдат от интрахепатална холестаза (HCB). Това се случва в резултат на нарушение на жлъчния поток на нивото на чернодробните клетки - хепатоцити. Това заболяване заплашва нероденото бебе.

Бременна холестаза ICB 10 - K.83.1.

Холестаза по време на бременност - мнението на лекарите

Причини за възникване на холестазна бременност

1. Застояване на жлъчката в хепатоцитите
2. След раждането надвишава нормалната концентрация на жлъчните киселини в серума
3. Свръхчувствителност към растежа на половите хормони през 30-та седмица от бременността - естроген и прогестерон
4. Свръхактивност на трансаминазите (AST и ALAT) - ензими, участващи в метаболитния метаболизъм на протеините
5. Повишаване на серумния билирубин и концентрациите на алкална фосфатаза
6. Секреторни нарушения в жлъчните пътища в резултат на диета или генетична предразположеност

Симптоми на бременната холестаза

Симптомите на холестазата не са опасни, просто неприятни. Проявява се в третия триместър на бременността. Симптомите на интрахепаталната холестаза при бременни жени включват:

• интензивен сърбеж на кожата на краката и ръцете
• затруднено заспиване и безсъние, причинено от постоянен сърбеж
• промени в кожата, причинени от надраскване на сърбежните петна
• жълтеница, която се появява в рамките на 1-4 седмици след сърбеж на тялото
• гадене, повръщане, загуба на апетит
• разширяване на черния дроб

Сърбежът на кожата се увеличава с развитието на бременността и се влошава непосредствено преди раждането. Усещането за сърбеж първо се появява на ръцете и краката, а с течение на времето обхваща торса, корема, шията и лицето. Симптомите на холестаза изчезват в рамките на три седмици след раждането на детето.

Интернет дискусии

Лечение на холестаза при бременни жени. Топ 8 начина

1. Премахнете причините за пожълтяване на кожата: хепатит и ефекта на някои лекарства
2. Започнете фармакологично облекчение от симптомите на заболяването в отделението по патология на бременността
3. Използвайте холестирамин и антихистамин в случай на персистиращ сърбеж
4. Пийте витамин К, за да намалите риска от кървене. Холестазата на бременността причинява чернодробна дисфункция и води до нарушение на кръвосъсирването - следователно тенденцията към кървене се увеличава.
5. Вземете паралелно с диетата, ако имаше стагнация на жлъчката, cholagogue
6. Не яжте много мазни храни, защото черният дроб е слаб.
7. Откажете се от сода, сладкиши и храни с високо съдържание на въглехидрати
8. Предпочитат печени ястия, плодове, зеленчуци и компоти

Влияние на гестационния холестаза върху майката и детето

Холестазата не пречи на бъдещата майка и скоро се забравя след раждането. Но проблемите с черния дроб предотвратяват нормалната бременност.

Рискове за майката, страдаща от гестационна холестаза:

• кръвоизлив, причинен от загубата на витамин k
• преждевременно раждане с тежки симптоми и жълтеница

Бременна жена с холестаза трябва:

• наблюдавайте плода. Рискът от бързо съзряване на плацентата се увеличава, поради което тестът NST, CTG, Manning и амниоскопията са много важни.
• за оценка на подвижността на плода чрез вътрематочни движения. Холестаза заплашва смъртта на плода
• да вземе решение за ускоряване на раждането в случай на тежка холестаза на 25-та седмица от бременността
• взема решение за изкуствено стимулиране на труда и цезарово сечение с интрахепатален холестаза
• не забравяйте, че процентът на усложненията се увеличава пропорционално на продължителността на бременността
• не забравяйте, че тежката холестаза води до прекратяване на бременността преди 36-та седмица
• Не използвайте орална хормонална контрацепция с интрапептична холестаза. Заболяването често се появява отново при многократни бременности и се появява при 40% от жените, които раждат второто си дете.

Бременните жени трябва да бъдат изследвани. Ранното диагностициране и правилното лечение на холестазата завършва с естествено раждане, без да се застрашава майката и детето.

НЕОНАТАЛНИ ХОЛЕСТАСТИ, ВЗАИМО ОТ ВЪНШНАТА ТЕРМОПЕРИНАЛНА ПАТОЛОГИЯ

Преходно холестаза при новородени.

Неонатална холестаза поради екстрахепатална перинатална патология е нарушение на екскреторната функция на хепатобилиарната система, причинена от комбинация от патологични и ятрогенни фактори на перинаталния период, както и морфофункционална чернодробна незрялост.

Р59.1 - синдром на удебеляване на жлъчката.

К83.9 - Болест на жлъчните пътища.

Структурата на екстрахепатичните причини за образуване на неолетна холестаза е доминирана от състояния, съпътствани от развитие на хипоксия или исхемия на хепатобилиарната система, хипоперфузия

Стомашно-чревна, персистираща хипогликемия метаболитна ацидоза и конгестивна сърдечно-съдова недостатъчност. Нарушената екскреторна функция на хепато-билиарната система може да се дължи на повишеното съдържание на билирубин в HDN, поради значителна промяна в колоидните свойства на жлъчката, повишаване на неговия вискозитет и в някои случаи поради директния токсичен ефект на билирубина върху мембраните на хепатоцитите и клетъчните митохондрии. Важно място заемат системни и локализирани бактериални инфекции, които предизвикват синтез и екскреция на комплексна каскада от възпалителни медиатори с клетки на Купфер, а също и с хепатоцити и синусоидни ендотелни клетки, които имат пряко въздействие върху образуването и екскрецията на жлъчката. Терапевтичните мерки, провеждани от новороденото в условията на RITN включват потенциално хепатотоксични лекарства, средства за РР. Те също допринасят за нарушаване на функционалното състояние на хепатобилиарната система. Развитието на холестаза се наблюдава по-често при преждевременно родени деца с едновременно действие на няколко патологични и ятрогенни фактори върху чернодробната функция и състоянието на жлъчните пътища.

Тези промени се основават на различни деструктивни промени в жлъчните пътища, нарушена мембранна пропускливост на хепатоцитите и междуклетъчните съединения (в повечето случаи обратими).

Образуването на неонатална холестаза на фона на екстрахепаталната перинатална патология е характерно за неонаталния период, тъй като именно в тази възраст съществува морфофункционалната незрялост на хепатобилиарната система - резултат от комбинираното действие на патологични и ятрогенни фактори.

Клиничните прояви включват жълтеница с зеленикав оттенък, увеличаване на размера на черния дроб, богат жълт цвят на урината, епизоди на изпражненията на Acholia.

При събиране на анамнеза се откриват патологични състояния на перинаталния период и терапевтични ефекти, допринасящи за нарушаване на отделителната функция на черния дроб.

При изследване пациентите оценяват цвета на кожата и склерата, размера на черния дроб и далака, цвета на изпражненията и урината.

Лабораторни изследвания Биохимичен анализ на кръвта:

• Повишени маркери на холестаза: директен билирубин с повече от 20% в сравнение с нивото на обща алкална фосфатаза, GGT, холестерол, В-липопротеини и жлъчни киселини.

• Често забавеното (по отношение на холестазата) повишаване на ензимите в цитолизата е отбелязано по-малко от 6-8 пъти. Съотношението ALT / AST е по-малко от 1.

• Показателите, отразяващи синтетичната функция на черния дроб (албумин, холин естераза), като правило, не се променят.

• Фибриногенът, отразяващ синтетичната функция на черния дроб, обикновено не се променя.

Често се открива ниско ниво на протромбинов индекс и PV, което е свързано с нарушена абсорбция на витамин К в червата.

• Трябва да се отбележи, че нивото на фибриноген, холестерол и активност на ензима холинестераза е най-обективният критерий за синтетичната функция на черния дроб в тази възраст. Докато намаляването на албумина и протромбиновия индекс в неонаталния период може да се дължи на други причини. Промени в протромбиновия индекс, който може да бъде

вследствие на дефицит на витамин К често се наблюдава в неонаталния период в резултат на преходен дефицит на този витамин и други причини. Развитието на холестаза е допълнителен фактор, тъй като абсорбцията на витамин К в червата се извършва с участието на жлъчката. В повечето случаи нивото на този показател се възстановява, когато се приема витамин К (викасол). Причината за хипоалбуминемията може да бъде дефицит на хранителни протеини, който често се наблюдава при недоносени бебета и при новородени с вътрематочна хипотрофия.

При ултразвук се забелязват неспецифични промени под формата на различна степен на тежест на увеличаване на размера на черния дроб, слабо увеличение на ехогенността на паренхима му.

Целта на лечението: възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

За да се коригира вторичният синдром на малабсорбция на мазнини, който се развива в резултат на дефицит на жлъчката в червата, е показано терапевтично хранене с повишено съдържание на средно верижни триглицериди. Абсорбцията на средно верижни триглицериди се извършва в червата без участието на жлъчката, което определя ефективността на тази диета при условия на недостатъчен поток на жлъчката в червата. Развитието на холестаза, причинено от екстрахепатална перинатална патология, се наблюдава по-често при недоносени бебета, включително и при недоносени бебета, поради което при избора на терапевтична диета трябва да се вземат под внимание следните компоненти:

• тежест и продължителност на холестазата;

• гестационна и постнатална възраст на детето;

• нарушаване на разцепването и абсорбцията на други компоненти, включително протеини и въглехидрати.

При деца с тежка перинатална патология може да се наблюдават нарушения на протеиновите и въглехидратните абсорбционни процеси, които, заедно с малабсорбционния синдром на мазнините, поради холестаза, служат като индикация за използване на подходящо терапевтично хранене (фиг. 33-1). В този случай е препоръчително да се използва смес на базата на протеинов хидролизат, която не съдържа лактоза, която съдържа 50% триглицериди със средна верига.

При недоносени бебета, и особено при недоносени, първите 2-3 седмици от живота, изборът на терапевтично хранене се определя от степента на холестаза. Наличието на избелени изпражнения, заедно със значително увеличаване на екскрецията на липиди с изпражненията, е основа за назначаването на смеси на базата на протеинов хидролизат. При по-слабо изразени прояви на холестазата и продължителността му по-малко от 10 дни, препоръчително е да се назначи смес, предназначена за хранене преждевременно с повишено (до 30%) съдържание на триглицериди със средна верига.

При деца на възраст над 2-3 седмици от живота с продължителност на холестазата повече от 10 дни е предписано предписване на терапевтично хранене с високо съдържание (до 50%) на средно верижни триглицериди.

Трябва да се отбележи липсата на противопоказания за употреба на кърмата. В същото време, само кърменето не може да отговори на нуждите на детето за основните съставки и преди всичко за мастния компонент, и затова е препоръчително кърмата да се комбинира с терапевтична смес под контрола на динамиката на теглото и липидния състав на изпражненията. В допълнение, за да се увеличи процентът на кърмата в хранителния състав, е възможно да се използват ензимни препарати, които разграждат мазнините (панкреатин (CREON) при доза от 1000 U липаза / kg x ден)).

Етиотропно: адекватно лечение на основното заболяване, елиминиране или ограничаване на потенциално хепатотоксични лекарства и кръвни продукти, ранно начало на ЕР.

Патогенетичен: при избора на холеретична терапия е необходимо да се вземат предвид морфофункционалните характеристики на хепато-билиарната система при новородени, включително високо ниво на синтез на първични жлъчни киселини и незрялост на отделителните механизми. В тази възраст най-патогенетично оправдано е използването на препарати с урсодезоксихолова киселина под формата на суспензия в доза от 20-30 mg / kg x дневно в дози от 2-3.

С продължителността на холестазата е показано използването на мастноразтворими витамини (Таблица 33-1).

Таблица 33-1. Дози от мастноразтворими витамини, които се препоръчват при новородени с продължителност на холестазата повече от 10 дни (Eipsap, K. Ragelin1 1gShop Gog MeopaGe 2002)

БОЛЕСТИ НА ЖИВОТНИТЕ И ДВИЖИТЕЛНИТЕ НАПРАВЛЕНИЯ В НОВОРОДНИТЕ

Най-ранната проява на повечето заболявания на черния дроб и жлъчните пътища е холестазен синдром.

В зависимост от степента на увреждане на хепато-билиарната система е обичайно да се изолират заболявания, които се проявяват чрез екстрахепатална и интрахепатална холестаза.

Заболявания на хепатобилиарната система, проявяващи се с екстрахепатална холестаза

Причините за екстрахепаталната холестаза при новородени могат да бъдат:

• Атрезия на екстрахепатални жлъчни пътища (AVZHP).

• Киста на общия жлъчен канал.

• Жлъчна тръба или камъни от жлъчния канал.

• Компресия на общ жлъчен канал.

За заболявания на хепато-билиарната система, проявяващи се с екстрахепатална холестаза, се характеризира с комбинация от постоянен ахолиум на изпражненията, повишена активност на GGT ензима и липсата на визуализация на жлъчния мехур по време на ултразвук на гладно.

Атрезия на по-долните чернодробни канали синоними

Билиарна атрезия, обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища.

AVZHP - прогресивно облитерация на екстрахепаталните жлъчни пътища, започваща в периода на вътрематочно развитие, с постепенно включване на интрахепаталната жлъчна система и образуването на билиарна цироза.

44.2 Атрезия на жлъчните пътища.

AVP е най-честата причина за екстрахепатална холестаза и неонаталната холестаза като цяло. Честотата на AVZHP варира в различните страни от 1: 3500 d: 1:20 живо животни. Те отбелязват висока честота на поява във френската част на Полинезия, в Япония, Австралия, Великобритания, Франция и Холандия. При момичетата това заболяване е по-често, отколкото при момчетата.

Ниското ниво на GGT ензим в околоплодната течност на 18-та седмица от бременността може да покаже AVZHP. Ултразвук на плода на 19-20-та седмица от бременността позволява да се установи комбинирана патология - атрезия на жлъчните пътища с киста на общия жлъчен канал.

Има две форми на AVZHP:

• Синдромна форма, при която АВЖП се комбинира с различни вродени аномалии на развитието под формата на полисления, вискозна туберкулоза, предоденално разположение на порталната вена, отсъствие или ретрохепатично поставяне на вътрешния клон на вената кава, чревна малротация.

• Несиндромна форма, при която няма други аномалии :: малформации.

Има четири вида заболяване:

• Тип I (3%) - атрезия само на жлъчния канал;

• Тип II (6%) - киста в портата на черния дроб, свързана с интрахепаталните жлъчни пътища;

• Тип III (19%) - атрезия на левия и десния чернодробни пътища, жлъчния мехур, кистозната и общата жлъчни пътища са проходими;

• IV тип (72%) - атрезия на цялата екстрахепатална система;

Понастоящем етиологията не е ясна. Те обсъждат теорията за малформацията, вирусната, генетичната и др. Според теорията на малформациите се предполага липсата на канализация на първичен епителен маркер в ембрионалния етап. Възможността за комбиниране на няколко малформации може да говори

тази теория. Въпреки това, малформациите на билиарната система могат да бъдат резултат от инфекция, интоксикация или да бъдат причинени от други патологични фактори, които влияят на морфогенезата в ранните стадии на вътрематочно развитие. Повечето деца с AVZHP имат меконий, оцветен с жлъчка. Това предполага нормален първоначален маркер на жлъчните пътища и на практика елиминира теорията за малформациите.

Теорията за вируса се основава на връзката между персистирането на CMV, респираторния синцитиален вирус, вируса на Epstein-Barr, човешкия папиломен вирус, както и реовирус тип III и образуването на AVHP.

Предразположението на генетичната теория към развитието на AVHP се потвърждава от факта, че по-голямата част от такива пациенти разкриват човешки левкоцитен антиген: В12, А9-В5 и А28-В35.

Образуването на AVZhP може да бъде резултат от анормална морфогенеза или увреждане на нормално формираните жлъчни пътища.

Екстрахепаталната жлъчна система се развива от каудалната част на чернодробния ембрион около 4-та седмица от бременността.

Определена роля в патогенезата на AVHD играе имунната система. При провеждане на цитохимично изследване на чернодробната биопсия, клетъчните маркери на възпалението, включително CB14, са положителни макрофаги, които предизвикват образуването на каскада от имунологични реакции. Експресията на вътреклетъчни адхезивни молекули от тип I стимулира образуването на левкоцит Ag около жлъчните пътища, което от своя страна предизвиква цитотоксична "лимфоцитна атака". Процесът на възпаление на епителните клетки на жлъчните пътища е придружен от активното производство на растежни фактори, които стимулират транскрипцията на колаген тип I, който е в основата на перидукталната фиброза.

В повечето случаи, деца с AVZHP се раждат пълноценно с антропометрични показатели, съответстващи на физиологичната норма. Жълтеницата се появява на 2-3-ия ден от живота, т.е. в условия нормални за физиологичната жълтеница. Приблизително 2/3 от пациентите отбелязват намаляване на интензивността на жълтеницата в края на 1-2-тата седмица от живота, последвано от постепенно увеличаване и появата на зеленикав цвят на кожата до края на първия месец. Изпражненията на Acholia - най-ранната и най-устойчива клинична болест. Външният му вид често се предшества от изпускането на меконий. Когато се оценява цветът на изпражненията, трябва да се има предвид, че когато се използват някои терапевтични смеси (Humana с добавка на липопротеини и триглипериди със средна верига, Alphare), различните нюанси на сивото могат да бъдат еквивалентни на избелени изпражнения. Характерно за AVZHP липсата на хепатомегалия при раждането, последвано от увеличаване на размера на черния дроб и промяна в неговата консистенция от еластична до плътна през първите два месеца от живота. Към 1-ия месец може да се развие хеморагичен синдром (кървене на лигавиците на стомашно-чревния тракт, пъпна рана, вътречерепен кръвоизлив). Към 12-месечна възраст, като правило, се формира дефицит на тегло, чиято тежест зависи от вида на хранене на детето. Най-силно изразеният дефицит се наблюдава по време на кърмене или използването на изкуствени смеси, предназначени за хранене на здрави новородени. При използване на клинична храна, висококалорична, с частично разделяне на различни компоненти, липсата на тегло може да липсва или да бъде минимално изразена. При 5-6 месеца без хирургично лечение се появяват признаци на портална хипертония, спленомегалия, сърбеж и ксантоми. които прогресивно нарастват и показват образуването на билиарна цироза.

ДИАГНОСТИКА Физически изследвания

При събиране на анамнеза е необходимо да се изяснят особеностите на хода на бременността, периода на раждане, състоянието на детето при раждането и неговите антропометрични показатели. Времето на жълтеница, цвят на изпражненията и размер на черния дроб при раждането.

Физическото изследване на пациентите оценява цвета на кожата и склерата, размера на черния дроб и далака, цвета на изпражненията и урината, както и физическото развитие. Когато се използват някои терапевтични смеси (Humana с добавка на липопротеини и средно верижни триглицериди, Alfar), еквивалентът на избелени изпражнения може да бъде различен от сив от светло до тъмно.

Възможно е да се идентифицират хематоми в различни области на тялото и кървене от пъпна рана, което е свързано с недостиг на витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването поради нарушена абсорбция на витамин К в червата.

Биохимичен кръвен тест:

• увеличаване на билирубина поради пряка фракция с повече от 20% в сравнение с нивото на общия билирубин (ранен знак);

• се характеризира с появата на други биохимични маркери на холестаза (GGT), (3-липопротеини, холестерол, повишена активност на алкална фосфатаза, жлъчни киселини), чиято тежест в динамиката се увеличава от минимално увеличение през първите 2-3 седмици от живота до значително увеличение до 2-3 месеца;

• активността на ензимите цитолиза (ALT, AST) нараства умерено и, като правило, се забавя. В повечето случаи през първите 2-3 седмици след раждането тези показатели остават в нормалните граници и след това постепенно нарастват;

• нивото на албумин, холинестеразата, отразяващо синтетичната функция на черния дроб, не се променя в ранните стадии на заболяването (през първите 3-4 месеца от живота).

• фибриногенът, отразяващ синтетичната функция на черния дроб, не се променя през първите 4-5 месеца. С развитието на хеморагичен синдром разкри ниско ниво на протромбинов индекс и PTV, което е свързано с нарушена абсорбция на витамин К в червата.

При ултразвуково изследване на хепато-билиарната система, жлъчката на празен стомах не може да бъде визуализирана или може да се определи като "хиперехотичен щам" (фиг. 33-2, вж. Цветна вложка).

В някои случаи атрезията на жлъчните пътища разкрива разширяването на интрахепаталните жлъчни пътища, по-рядко - кисти в портата на черния дроб и полиспиление. При получаване на съмнителни резултати от ултразвука и липсата на точна информация за цвета на пациента е препоръчително да се проведе тест с помощта на урсодезоксихолова киселина, чиято цел е в доза 20 mg / kghsut за 1,5-2 седмици, докато AVZHP не променя ултразвука на жлъчния мехур, а столът остава. обезцветени.

Епатобилиарна сцинтиграфия: има доста висока чувствителност при пациенти с AVHP. Възможно е да се наблюдава отсъствието на радиоизотопно вещество, влизащо в червата, заедно със задоволителна абсорбционна и акумулативна функция на черния дроб.

Ретроградна холецистохолангиография има редица технически ограничения при децата през първите месеци от живота. В неонаталния период това проучване не се провежда.

MR. Това проучване има висока чувствителност (100%), специфичност (96%) и надеждност (98%). ЯМР е най-точен сред неинвазивните методи за изследване, което позволява недвусмислена диагноза.

Чернодробна биопсия. Микромакроскопските промени зависят от стадия на заболяването, което е пряко свързано с възрастта на детето. Типична хистологична картина на AVZHP включва холестаза, перипортална пролиферация на ductules, наличието на билиарни тромби в интрахепаталните жлъчни пътища. В 15% от случаите се наблюдава трансформация на гигантски клетки на хепатоцитите. Фиброзата прогресира от перипортална, перилобуларна до микронодуларна цироза на възраст от 4-5 месеца.

AVZHP се диференцира с други заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, проявява се синдром на холестаза Най-голямата трудност е диференциалната диагноза на синдрома на Alagille, която се основава на вродена хипоплазия на интрахепаталните жлъчни пътища, съчетана с дефекти или аномалии на други органи.

Идентификация на AVZHP - показание за консултация с хирурга.

Целта на лечението: възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. Децата с AVZHP се хоспитализират в болницата за хирургично лечение.

Медицинското хранене се използва както в пред-, така и в следоперативния период за възстановяване на тегловния дефицит. Абсорбцията на средно верижни триглицериди не зависи от съдържанието на жлъчката в червата, тъй като те имат по-голяма разтворимост във вода и се абсорбират в стомаха и тънките черва без участието на жлъчни киселини. След навременна хирургична корекция на AVZhP, възстановяването на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт изисква продължителен период от време. В повечето случаи се наблюдава вторична малабсорбция на мазнини от няколко седмици до няколко месеца след хирургично лечение, което определя необходимостта от използване на терапевтично хранене.

В предоперативния период е показано назначаването на високи дози мастноразтворими витамини устно: витамин D в доза от 5000-8000 IU / ден, витамин А в доза 5000-20000 IU / ден, витамин Е - 20-25 IU / kghsut), витамин CZ - 1 mg / kghsut). Въвеждането на витамин К е препоръчително да се извършва под контрола на протромбиновия индекс. В случай на понижаване на протромбиновия индекс под 40% се показва парентерално (интрамускулно) приложение на витамин К в доза 1 mg / kghsut за 3 дни, последвано от преминаване към перорално приложение. Също предписани макро- и микроелементи: калций - 50mg / kghsut). фосфор - 25 mg / kghsut), цинк (цинков сулфат) - 1 mg / kghsut). Продължителността на лечението зависи от ефективността на хирургичното лечение на AVZHP и предишния дефицит на витамини, макро- и микроелементи.

След чернодробна портоентеростомия (според Kasai): трябва да се извърши противовъзпалително и холеретично лечение в следоперативния период.

Схемата на постоперативната терапия:

• 1-ви ден - 10 mg / kghsut);

• 2-ри ден - 8 mg / kghsut);

• 3 ден - 6 mg / kghsut);

• 4-ти ден - 5 mg / kghsut);

• 5-ти ден - 4 mg / kghsut);

• 6-ти ден - 3 mg / kghsut);

• 7-ми ден - 2 mg / (kgshut).

След това 0,5 mg / kghsut) перорално до нивото на билирубина под 40 µmol / l. Изключение правят пациенти със значителна степен на възпаление при хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия и клинични и лабораторни признаци на остра, генерализирана инфекция (вирусна, бактериална или смесена етиология) в следоперативния период. В този случай трябва да се преустанови употребата на преднизон.

Антибактериални лекарства с широк спектър на действие. Начална схема: цефалоспорини III поколение + метронидазол в стандартна терапевтична доза, след което се предписват антибиотици, като се вземат предвид микробиологичните изследвания.

С положителен резултат, PCR на CMV в биопсия на черния дроб и в кръвта свързва специфична терапия: интравенозно приложение на имуноглобулин срещу CMV (Neocytotect) съгласно схемата. В случай на откриване на CMV ДНК в кръвта след лечение, повторете курса на лечение с това лекарство.

За най-добри резултати са необходими ранна диагностика на АВЖП и навременно назначаване на хирурзи.

Операцията на чернодробната порталентостомия (от Kasai). Оптималният период за тази операция е първите два месеца от живота. При извършване на операция на възраст 3 месеца или повече, нейната ефективност е значително намалена. Деца на възраст над 4 месеца от операцията е непрактично. Принципът на хирургичната намеса според Kasai (хепатопортоентеростомия) се състои в изолиране на структури, разположени в областта на порталната цепнатина на черния дроб, и правене на това ниво на напречно сечение на „влакнестия остатък“ на жлъчния канал. Този разрез отваря лумена на интрахепаталните жлъчни пътища, които все още са проходими.

След операцията са възможни усложнения под формата на холангит, портална хипертония, хепато-белодробен синдром или белодробна хипертония, интрахепатални кисти и тумори. За профилактика и лечение на холангит след изписване на детето от болницата, продължете с противовъзпалителна терапия със сулфаметозол триметоприм (бактрим) в доза 30 mg / kgcut) за сулфаметоксазол или 6 mg / kg / ден за триметоприм за 3 постоперативни месеца с преход за получаване на това лекарство 2 седмично през първата година. С развитието на холангит е показано назначаването на широкоспектърни антибактериални лекарства.

Те също така препоръчват непрекъснат прием на урсодезоксихолова киселина под формата на суспензия в доза от 20 mg / kg / ден в 2 разделени дози.

Трансплантацията на черния дроб е вторият етап от хирургичната интервенция. Без операция на Касаи необходимостта от трансплантация на черен дроб се появява вече на възраст от 6-10 месеца и, като правило, теглото на пациентите не надвишава 6-7 кг.

Оцеляване на пациентите след операция на чернодробната порталентостомия: 5-годишен до 40-60%, 10-годишен - до 2533%, 20-годишен - 10-20%. Преживяемостта при пациенти с AVZHP след трансплантация на черния дроб в момента надвишава 90%.