Хепатотоксични лекарства: грижи се за черния дроб!

Черният дроб играе ролята на филтър в човешкото тяло, като поема върху себе си както ударите на външни фактори на агресията, така и натоварването върху синтеза-разпад на биологично активни вещества. Стабилно интензивен ритъм на работа с допълнително натоварване на празниците, изобилие от чужди агенти и вещества, мултифункционалността на този орган сама по себе си нарушава хепатоцитите. Но понякога ние сами неизбежно излагаме нашия черен дроб на токсични вещества, чието име е наркотик. Какви лекарства имат най-силният хепатотоксичен ефект и до какво води тяхното използване, научихме MedAboutMe.

Двулицеви лекарства: антибиотици, НСПВС и дори витамини

Разбира се, никой не приема лекарства специално, за да причини увреждане на черния дроб. И още повече, че лекарите не предписват лекарства за тази цел. Показанията за употреба на хепатотоксични лекарства обикновено са строго оправдани. Това може да бъде инфекция, автоимунен процес, патология на сърдечно-съдовата система или силно изразена болка.

Възможността за употреба на лекарства с токсичен ефект върху черния дроб се определя от лекаря след подробно обективно проучване, анализ на лабораторните параметри и внимателно вземане на анамнеза. Ето защо е толкова важно да се споменат всички свързани и предишни заболявания, особено ако хепатобилиарната система вече е претърпяла по-рано.

По същата причина е важно да се знае кои лекарства са най-агресивни към черния дроб.

Изониазид, рифампицин, стрептомицин и етамбутол имат изразено вредно въздействие върху черния дроб и предписването на няколко лекарства едновременно, както се изисква от протоколите за лечение на туберкулоза, сериозно влошава състоянието на "филтъра".

  • антибиотици:
  1. Пеницилините. Изтъкнатите представители на пеницилиновата група лекарства, които имат най-силно изразени хепатотоксични ефекти, са оксацилин и амоксицилин. В инструкциите за оксацилин е предписан вреден ефект върху черния дроб, но си струва да се отбележи, че при стриктно спазване на дозата нежелани реакции се срещат рядко. Средната дневна доза от лекарството е 3 g, а прекият хепатотоксичен ефект възниква при 5-6 g / ден.
  2. Aztreonam, антимикробно лекарство от монобактамната група. Хепатитът е един от неговите странични ефекти.
  3. Тетрациклините. Всички лекарства от тази група имат отрицателен ефект върху черния дроб. Те могат да причинят увреждане на черния дроб с различна тежест, започвайки с незначителни промени в клетките, завършващи с некроза.
  4. Макролидите. В сравнение с горните групи антимикробни агенти, макролидите рядко заразяват черния дроб, но все пак нежеланите реакции на лекарствата в тази група включват холестатичен хепатит. Класически пример за увреждане на черния дроб е токсичният хепатит, докато се приема еритромицин.
  • Salicylates.

Тази група включва лекарство, което често и неконтролируемо се използва в ежедневието като средство за лечение на треска, главоболие и дори като допълнителна съставка на консервацията. Това е известен аспирин. Други лекарства от групата на салицилатите се използват не по-малко широко: цитрамон и аскофен. Според проучвания, повече от половината от пациентите, получаващи 2 g лекарства от тази група на ден, показват развитието на области на некроза в черния дроб. За ваша информация: стандартната таблетка на цитрамон съдържа около 250 mg ацетилсалицилова киселина; Таблетката Ascofen съдържа около 200 mg салицилати, а аспиринът се предлага в лекарствени форми от 100 и 500 mg.

  • Нестероидни противовъзпалителни средства.

Въпреки факта, че салицилатите принадлежат и към противовъзпалителни средства, ефектът върху черния дроб на диклофенак, нимесулид и лекарства на коксиб (целекоксиб, рофекоксиб) се разглежда отделно. Степента на увреждане на черния дроб варира от асимптоматично повишаване на специфични чернодробни ензими до фулминантна (фулминантна) чернодробна недостатъчност. Парацетамол заслужава специално внимание: половината от случаите на фулминантна форма на чернодробна недостатъчност са провокирани с приемането на този лекарствен продукт. За неговото развитие е достатъчно 10-20 г парацетамол (една таблетка съдържа от 200 до 500 мг активна съставка).

Особено опасни лекарства за орално приложение, т.е. хапчета. По-често употребата на анаболни средства води до холестатичен хепатит, въпреки че има случаи на некротични промени в черния дроб.

Сред тях са добре познати лекарства за лечение на усложнения след прием на антибиотици: флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин Б.

Отново за жените: и естрогенът и прогестеронът, когато се приемат през устата, могат да причинят холестатичен хепатит.

  • Сърдечносъдови лекарства:
  1. Калциеви блокери - нифедипин, верапамил.
  2. Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (еналаприл, каптоприл).
  3. Антиаритмични средства - прокаинамид, амиодарон.
  • Статините.

Лекарства, които влияят на липидния профил след 2-4 седмици от началото на приложението, предизвикват повишаване на активността на специфични чернодробни ензими.

Ако режимът на приемане не се спазва или хепатобилиарната система е компрометирана, тези витамини също имат токсичен ефект върху органа.

Проблемът с хепатотоксичността на антибактериалните лекарства от гледна точка на съвременната медицина

Лечебните лезии на черния дроб са актуален проблем на хепатологията и клиниката на вътрешните болести като цяло. Повече от хиляда лекарства, използвани в западноевропейски страни, причиняват тези щети. Те представляват 2-5% от всички хоспитализации за жълтеница и 10-20% за развитие на фулминантна чернодробна недостатъчност (М. Русо и др., 2004).

В Западна Европа остър лекарствен хепатит (ОЛГ) съставлява 15-20% от фулминантен хепатит, в Япония - 10%, в Русия - 5% или по-малко (А.И. Хазанов, 2007). Съотношението на острия вирусен хепатит и OLG е 4-6: 1.
Установено е, че при 20% от пациентите с HFH с жълтеница съществува риск от развитие на фулминантна форма на хепатит (D. Larrey, 2000). В момента 30–40% от хората с тази патология имат комбинирани етиологични фактори (лекарствено-вирусно, лекарствено-алкохолно) увреждане на черния дроб, а моно-етиологичните OLG са все по-малко диагностицирани.
Лекарственият хепатит се развива главно на фона на патологични промени в черния дроб, дължащи се на високите дневни и курсови дози на приеманите лекарства, както и на полифрагма.

Лекарствени лезии на черния дроб на фона на употребата на антибиотици
Проблемът с хепатотоксичността на лекарствата придоби особена спешност през XXI век. - Ерата на широко разпространени и не винаги е оправдано от гледна точка на медицински показания използването на антибиотици.
Механизмът на действие на лекарствата върху черния дроб не е един и същ: някои лекарства могат да бъдат антигени; други, които са химически активни вещества, взаимодействат с протеини и се превръщат от хаптени в пълноценни антигени; Някои вещества могат да служат като протоплазмени отрови. По този начин някои лекарства имат пряк хепатотоксичен ефект, други - медиирани.
Метаболизмът на лекарствата се извършва на два етапа.
Етап I чернодробна биотрансформация - лекарствените метаболити са по-хепатотоксични от самите лекарства. Биотрансформацията се дължи на окислителни процеси, които са свързани с микрозомалната фракция на цитохром Р450 и митохондриалните ензими.
Вторият етап от чернодробната биотрансформация е свързването на лекарствените метаболити на първата фаза с различни субстрати (глутатион, сулфат, глюкурониди), които ги неутрализират. Образуваните съединения се екскретират в жлъчката и урината.
Остри лекарствени увреждания на черния дроб могат да възникнат като чисти хепатитоподобни форми, както и под формата на холестатично заболяване и комбинации от тях. В повечето случаи на анитеричния вариант, индуцираният от лекарството хепатит е асимптоматичен.

Класификация на токсични чернодробни увреждания съгласно МКБ-10
До 71. Токсично увреждане на черния дроб.
К 71.0. Токсично увреждане на черния дроб при холестаза.
С 71.1. Токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза.
С 71.2. Токсично увреждане на черния дроб, възникващо от вида на острия хепатит.
С 71.3. Токсичното увреждане на черния дроб протича като хроничен персистиращ хепатит.
С 71.4. Токсичното увреждане на черния дроб като хроничен лобуларен хепатит.
С 71.5. Токсично увреждане на черния дроб, възникващо от вида на хроничния активен хепатит.
С 71.6. Токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирана другаде.
С 71.7. Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб.
С 71.8. Токсично увреждане на черния дроб с картина на други чернодробни нарушения.
К 71.9. Токсично увреждане на черния дроб, неопределено.

В зависимост от степента на повишаване на активността на АЛТ и алкалната фосфатаза (алкална фосфатаза) съществуват три вида лечебни лезии на черния дроб (Таблица 1).
Трябва да се идентифицират рискови фактори за лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб, което предопределя възможната очаквана хепатотоксичност, особено по отношение на комбинираната фармакотерапия (Таблица 2).
Страничните ефекти от употребата на антибиотици и антимикробни агенти са добре проучени (Таблица 3).
При приемане на еритромицин, хепатотоксичната реакция от холестатичния тип може да се развие в рамките на 1-4 седмици след приложението на лекарството и се проявява с болка в десния хипохондрий, треска, сърбеж и жълтеница. Откриват се еозинофилия и атипични лимфоцити. Морфологично се определя холестазата, увреждането на хепатоцитите и ацидофилните тела. Стените на жлъчните пътища са инфилтрирани с левкоцити и еозинофили (S. Sherlock, J. Dooley, 2002).
Важно в клиничния аспект на проучването на страничните ефекти е мониторирането на пациенти, получаващи изониазид. Високата честота на субклинично увреждане на черния дроб (12-20%) може да се счита за характерен за хепатотоксичността на изониазид. Повишена активност на трансаминазите се наблюдава през първите 8 седмици, което е клинично асимптоматично. Прилагането на лекарството изисква определяне на активността на трансаминазите преди и 4 седмици след началото на лечението. В случай на повишена активност на цитолиза ензими, тестовете се повтарят на интервали от една седмица, и с по-нататъшно увеличаване лекарството трябва да бъде отменено. Тежък хепатит се развива по-често при жени на възраст над 50 години и се характеризира с анорексия и намаляване на телесното тегло, което може да се появи след 2-3 месеца лечение, докато жълтеницата се появява след 1-4 седмици.
Рифампицин може да предизвика лекарствено-индуциран хепатит с лек или умерен курс, но като правило действа като проява на общата алергична реакция на организма (S. Sherlock, J. Dooley, 2002). Обикновено лекарството се използва в комбинация с изониазид, което повишава ефективността поради взаимно усилване, но също така увеличава честотата на нежеланите реакции, особено от черния дроб.
Цефтриаксон е широко предписан антибиотик. Трябва да се обмисли възможността за развитие на синдром на билиарна утайка на фона на приема на лекарството, което може да бъде асимптоматично или придружено от пристъпи на жлъчна колика (H.Z. Park et al., 1990). Тежестта му зависи от дозата на лекарството (M.L. Shiftman et al., 1990) и се причинява както от нарушение на транспорта на жлъчните киселини в черния дроб, така и от екскрецията на липиди с жлъчката. Микроскопското изследване на утайката от жлъчката се определя главно от калциевата сол на цефтриаксон и малкото количество билирубин и холестерол (S. Sherlock, J. Dooley, 2002).
Лечението на гъбични заболявания изисква адекватна фармакотерапия с предписване на антимикотични антибиотици. Така че, когато се предписва кетоконазол, клинично значимите чернодробни реакции са много редки. При 5-10% от пациентите, приемащи кетоконазол, се наблюдава обратимо повишаване на ензимите в цитолизата. Най-често тази категория включва възрастни жени, които са на лечение повече от 4 седмици. Холестазата се определя морфологично, смъртта е възможна.
Използването на тетрациклинови антибиотици, които инхибират синтеза на транспортни протеини, осигурявайки елиминирането на фосфолипиди от хепатоцитите и водещи до образуване на мастна чернодробна инфилтрация, заслужава специално внимание. По-специално, развитието на мастна инфилтрация на черния дроб при бременни жени се свързва с предписването на тетрациклин. Вероятността за развитие на хепатотоксичност се увеличава значително при въвеждането на тетрациклини интравенозно.
Асоциацията на холестатичния медикаментозен хепатит с амоксицилин / клавуланова киселина е описана за първи път през 1988 г. Развитието на холестатичен хепатит, причинено от употребата на това лекарство, е описано при 208 пациенти (U. Gresser, 2001). Подробен анализ на данните за 153 пациенти на възраст от 1 до 90 години (средна възраст 60 години) със средна продължителност на лечение с амоксицилин / клавуланова киселина от 13,9 дни за инфекция на дихателните пътища, синузит и отит ни позволиха да установим развитието на жълтеница на 25-ия ден от началото на лекарството.
Хепатоцелуларните лезии са открити при 35 пациенти, холестатични лезии - при 24 пациенти, смесени - при 83 души. Повишените нива на трансаминазите се нормализират след 11,5 седмици след започване на лечението. Описан е клиничен случай на развитие на хепатоцелуларно увреждане на черния дроб с трансформация в цироза при 42-годишен пациент, което се наблюдава след два последователни курса на амоксицилин / клавуланова киселина с интервал от 4 месеца (T. Jordan et al., 2002).
В Обединеното кралство е проведено ретроспективно кохортно проучване за оценка на риска от остри чернодробни увреждания, свързани с приемането на амоксицилин и амоксицилин / клавуланова киселина при 360 333 и 93 433 пациенти, съответно, на възраст 10-79 години. Установено е, че средната честота на остри чернодробни увреждания е 0.3 случая на 10 хиляди назначения на амоксицилин / клавуланова киселина. 75% от пациентите, приемащи това лекарство, имат холестатичен тип, а 50% от пациентите, приемащи амоксицилин, имат хепатоцелуларен тип лекарствено увреждане на черния дроб. Рискът от развиване на остри чернодробни увреждания при пациенти, които са прилагали повторно амоксицилин / клавуланова киселина, е 3 пъти по-висок, отколкото при пациенти, които са получили един курс и се увеличават с възрастта (G. Rodriguez, B.H. Stricker, H.J. Zimmerman, 1996).
Комбинацията от фактори - повторно назначаване на амоксицилин / клавуланова киселина и пациенти в напреднала възраст - води до увеличаване на риска от развитие на остро увреждане на черния дроб до 1 случай на 1 000 назначения. За да се предотвратят очакваните хепатотоксични реакции при използване на амоксицилин / клавуланова киселина, е необходимо да се извърши внимателен подбор на пациентите, като първоначално се оценява функционалното състояние на черния дроб, както и след 2 седмици с определяне на активността на трансаминазите, алкалната фосфатаза, кръвния билирубин. За да се открият признаци на чернодробно увреждане, когато се приема антибиотик в ранните стадии, е необходимо също да се наблюдават горните биохимични показатели 4-5 седмици след началото на лечението.

Безопасността на азитромицин
Един от най-безопасните антибиотици е азитромицин (Sumamed) - антибиотик от подгрупата на азалид, група от макролиди, характеризираща се с широк спектър на действие. Като най-силно проявен бактерициден ефект, способността да прониква в тъканите, клетките и телесните течности, максималната продължителност на полуживота в сравнение с други макролиди, лекарството има добър профил на безопасност. Тези фармакокинетични характеристики на азитромицин, като бърза абсорбция и полуживот до 50 часа, ви позволяват да приемате лекарството 1 път на ден, а способността за създаване и поддържане на висока концентрация на лекарството във възпалителния фокус за дълго време позволява да се намали продължителността на приложението до 3-5 дни.
Резултатите от мета-анализ на 16 рандомизирани проучвания (O. Ruuskanen, 2004), които включват 1213 деца, които са приемали азитромицин и 1212 деца, които са получили други антибиотици, показват, че честотата на страничните ефекти при приема на азитромицин е 7,9%, докато в групата за сравнение - 11,5%. Групата за сравнение включва пациенти, които получават амоксицилин / клавуланова киселина (17%), кларитромицин (12,9%), цефаклор (8,1%).
Сред страничните ефекти при употребата на азитромицин са гадене, повръщане, коремна болка, липса на апетит и диария, рядко - леко преходно увеличение на чернодробните ензими. Алергични реакции са регистрирани при 1% от пациентите, като в същото време приемането на пеницилините се развиват при около 10%, а цефалоспорините - в 4% от случаите (A.N. Gratsianskaya, 2008). Страничните ефекти на стомашно-чревния тракт (GIT) в случая на азитромицин са значително по-малко дълги в сравнение с групата за сравнение - съответно 2,5 и 5 дни (р = 0,0001).
Прекратяването на азитромицин поради нежелани реакции е регистрирано при 0,8% от пациентите и при използване на амоксицилин / клавуланова киселина - при 2,3% от децата, еритромицин - при 1,9%, цефаклор - при 1,3%, кларитромицин - при 1%, амоксицилин или пеницилин - при 0,6% от децата. Следователно, приемането на азитромицин е свързано с по-ниска честота на нежелани реакции в сравнение с амоксицилин / клавуланова киселина. Установено е също, че честотата на страничните ефекти, включително от стомашно-чревния тракт, е по-висока в групата на децата, приемащи амоксицилин / клавуланова киселина в доза от 90 mg / kg телесно тегло за 10 дни, по отношение на приема на азитромицин в доза от 20 mg / kg за 3 дневно и възлиза на 29,9% от телесното тегло в сравнение с 16,6, съответно (р = 0,045).
При възрастни пациенти, приемащи азитромицин за предотвратяване на малария в доза от 250 mg / ден в продължение на 20 седмици, не са наблюдавани хепато-или нефротоксични ефекти, което показва добър профил на безопасност дори при дълъг курс на антибиотична терапия. Резултатите от проучването на R. Cohen (2004) показват, че липсва увеличаване на честотата на страничните ефекти с увеличаване на дневната доза азитромицин с 2 пъти. Необходимо е внимателно да се назначи азитромицин при пациенти с тежка чернодробна и бъбречна функция.
Възможно е да се проведе комбинирана терапия с азитромицин с дигоксин, ерготамин, теофилин, карбамазепин, циклоспорин или непреки антикоагуланти.

Проблеми с диагностицирането на лечебни лезии на черния дроб
Диагностиката на лекарствените ефекти върху черния дроб причинява значителни затруднения, тъй като клиничната картина при тези заболявания може да имитира различни патологии на черния дроб от всяка друга етиология. В този аспект е важна навременната и точна диагноза, която предполага задълбочено анализиране на историята с изясняване на списъка на всички приети лекарства, особено през последните 3 месеца, както и медицинско внимание. Трябва да се обърне внимание и на идиосинкразията при пациенти с фармакологични агенти в историята.
Клиничната картина в случай на лекарствено увреждане на черния дроб се характеризира с адинамия, диспептични нарушения, тъпа, обикновено лека болка в десния хипохондрия, хепатомегалия (не повече от 2-3 см) при 2/3 от пациентите, жълтеница и обезцветяване на изпражненията.
В лабораторните показатели се наблюдава повишаване на активността на аминотрансферазите (не повече от 2,5 пъти) при 90% от пациентите (при които АЛТ е най-чувствителният показател за цитолиза на хепатоцитите); хипергамаглобулинемия, повишаване на тимоловия тест (показатели за имуно-възпалителен синдром) при 20% от пациентите; повишена активност на алкална фосфатаза; определение на уробилин в урината.
Само контролът на функционалните параметри на черния дроб прави възможно своевременното диагностициране на наличието на активен патологичен процес.
Морфологичните промени в черния дроб не се различават от тези при вирусен хепатит: развива се централна некроза, с прогресиращо изразена некроза; възпалителен отговор; има тенденция за развитие на макронодуларна цироза.
Хепатит-подобни чернодробни заболявания след прилагане на бицилин и пеницилин са прояви на хиперергична реакция от забавен тип.
Диференциалната диагноза се извършва с вирусни и автоимунни лезии на черния дроб.

Характеристики на лечението на увреждане на черния дроб
В случай на лекарствено чернодробно увреждане най-важни са следните мерки:
- спешно отмяна на лекарството, което е причинило увреждане на черния дроб;
- използването на глюкокортикостероиди за подобряване на метаболизма в чернодробните клетки със синдром на тежка цитолиза;
- детоксикационна терапия, хемосорбция, парентерално хранене в условията на интензивното отделение;
- предписване на основни фосфолипидни препарати в цитолитичния тип лекарствен хепатит;
- адеметионин 400-800 mg интравенозно в продължение на 5-10 дни с последващо преминаване към орално приложение на 800-1200 mg / ден - с цитолитични и холестатични форми на чернодробно увреждане;
- Урсодезоксихолова киселина при 10-15 mg / kg / ден в 3 дози - с холестатичен вариант;
- лекарства, съдържащи силимарин, 1-2 капсули 3 p / ден в продължение на 1,5-2 месеца;
- лактулоза 1-1,5 g / kg телесно тегло на пациента, когато дозата се раздели на 2-3 дози.

Предотвратяване на увреждане на черния дроб
От голямо значение при решаването на проблема с хепатотоксичността е разработването на ефективни методи за превенция на хепатотоксични реакции, които включват:
- идентифициране на хепатотоксичност при пред-регистрационни проучвания на нови лекарства и в клиничната практика;
- контрол на нежеланите реакции от черния дроб при пациенти в риск (мониторинг на активността на ALT и AST всеки месец за първите 6 месеца и навременно изтегляне на лекарството в случай на чернодробно увреждане);
- едновременно приложение на лекарства с хепатопротективен ефект при използване на лекарства с доказана хепатотоксичност (при прием на изониазид и антитуморни антибиотици).
Дори и задълбочено проучване на лекарства в предклинични проучвания не позволява да се избегне появата на пазара на лекарства с хепатотоксичен ефект. Трябва да се има предвид, че хепатотоксичността не е причина за отказ да се регистрира ново фармакологично лекарство.
По този начин, лечебните лезии на черния дроб, причинени от приема на антибактериални средства, са актуален проблем на съвременната хепатология, изискваща навременна диагностика и лечение.
Предотвратяването на очакваните хепатотоксични реакции трябва да се извърши чрез диференцирано разпределение на хепатопротективни агенти, което е ефективен метод за намаляване на риска от развитие на медикаментозен хепатит.
Един от най-ефективните антибиотици с висок профил на безопасност по отношение на хепатотоксичността е макролид азитромицин (Sumamed, Pliva, Хърватия).

  • номер:
  • 7 април - Обща терапевтична зала

СТАТУТ ЗА ТЕМА

Въпреки бързото развитие на хепатологията и постиженията от последните години, най-вече при лечението на хроничен вирусен хепатит С (CVHS), значимостта на хепатопротективната терапия изобщо не намалява. Това се дължи главно на факта, че лечението на вирусния хепатит изобщо не означава елиминиране на рисковете, свързани с наличието на тежка фиброза и цироза (СР) при някои пациенти, или на съпътстващо мастно чернодробно заболяване.,

Хепатотоксичност: определение, прояви, примери за вещества, които неблагоприятно засягат черния дроб

Хепатотоксичното действие е способността на химичните съединения да влияят отрицателно върху функцията и анатомичната структура на чернодробната тъкан. В света около нас има огромно количество вещества, които по един или друг начин засягат чернодробния паренхим.

Въпреки това, само тези съединения се считат за хепатотоксични, като прагът на чувствителност на хепатоцитите към който е по-нисък, отколкото на други вещества. Алифати, халогени, цианиди, метали и техните соли, бактериални и вирусни токсини, някои лекарства влияят най-вече на органа.

Например, хепатотоксичността на статините все още е причина за противоречия относно необходимостта от тяхното използване в клиничната практика. И така, какъв е хепатотоксичният ефект на химикалите? Какво е това и какви резултати?

Токсичен метаболизъм

Черният дроб е един от органите, участващи в превръщането и екскрецията на токсиканта.

Превръщането на химикалите се състои от два етапа:

  • образуването на междинен продукт;
  • образуване на конюгат, удобен за екскреция.

По време на първия етап на метаболизма хепатотоксичните лекарства и вещества прикрепят към себе си полярна функционална група, което ги прави по-водоразтворими. След това се осъществява конюгиране на съединенията, получени с ендогенни молекули, след което полярните съединения, които са възникнали, се улавят от хепатоцити и се секретират в жлъчката с помощта на многофункционални транспортни протеини. След това, токсикантът влиза в червата и се екскретира с изпражненията.

В процеса на превръщане токсичността на ксенобиотиците може да варира. Някои вещества се неутрализират и стават безвредни, опасните свойства на другите се увеличават. В някои случаи активните метаболити стават инициатори на патологичния процес или променят вида на негативните ефекти.

Хепатотоксичните вещества най-силно засягат чернодробната тъкан. В процеса на тяхната трансформация, хепатоцитите са изложени на изключително негативни ефекти. В този случай, функцията на двете клетки на самия орган (разрушаване на клетъчното ниво) и механизмите на екскреция на жлъчката (функционално увреждане) могат да бъдат нарушени.

Основни видове експозиция

Токсичната хепатопатия може да се прояви в цитотоксична или холестатична форма.

Следните прояви могат да имат цитотоксичен ефект:

  1. Стеатоза (токсична хепатоза) - мастна дегенерация на хепатоцитите, натрупване на излишните липиди в тях. Една от първите прояви на токсичните ефекти на химикалите. По правило се развива с редовен прием на етилов алкохол, стероидни хормони, тетрациклин. Причината за стеатозата е нарушение на липидния метаболизъм в клетките на органа, както и повишен поток на мастни киселини в черния дроб.
  2. Некроза - смърт на чернодробните клетки. Развива се под въздействието на ацетаминофен, въглероден тетрахлорид. Може да е фокусен или пълен характер. В първия случай, ограничена част от органа е засегната във втория, целия или почти целия си обем.
  3. Фиброзата е образуването на колагенови въжета в черния дроб вместо здрави тъкани. Това нарушава чернодробния кръвоток, процесът на отделяне на жлъчката. Трихлоретан е едно от веществата, причиняващи фиброза.
  4. Токсичният хепатит е възпаление на чернодробната тъкан в резултат на дразнещия ефект на отровите.
  5. Цироза - структурни и функционални промени в черния дроб, причинени от излагане на токсикант и придружени от образуването на фиброзни прегради, места за регенерация и преструктуриране на съдовата система.
  6. Карциногенеза - злокачествеността на хепатоцитите с образуването на злокачествен тумор. Развива се на фона на цироза с редовна употреба на етилов алкохол, метотрексат, арсен (вж. Арсенното отравяне е изключително опасно), ториев диоксид.

Холестатичните ефекти на хепатотоксичните вещества се проявяват в следните форми:

  1. Нарушаване на жлъчната секреция чрез блокиране на механизмите на неговото образуване.
  2. Нарушаване на изтичането на жлъчката поради блокиране на жлъчните пътища, намаляване на техния тонус или дисфункция на микроворса.

За разлика от цитотоксичните ефекти, хепатотоксичните реакции от холестатичен тип обикновено са обратими. Функцията на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчния канал се възстановява известно време след края на действието на токсиканта.

Интересно е да се знае: хепатотоксичният ефект се развива по време на някои алергични реакции. Когато това се случи, образуването на еозинофилен инфилтрат в тъканите на черния дроб. Патологията се появява в рамките на 1-5 седмици след многократен контакт с алергена.

Клинични прояви на хепатотоксични процеси

Клиничната картина на токсичните лезии на хепатоцитите зависи от специфичния тип патологичен процес и тежестта на неговото протичане. Освен това, значението на степента на увреждане на органите и продължителността на заболяването.

стеатоза

Стеатозата е една от най-безопасните форми на увреждане на черния дроб. Той има стабилен курс и липса на ясно изразена клинична картина. При пациенти, страдащи от токсична хепатоза, лекарят отбелязва тежестта в района на болния орган, слабата придърпваща болка след физическо натоварване и богата храна, повишена умора, гадене, слабост.

При обективно изследване при пациенти се установи слаба хепатомегалия, яркостта на чернодробната тъкан поради дифузната мастна инфилтрация. Клиниката е засилена с развитието на стеатохепатит (възпалителен процес) и фибротични промени. С продължаващия поток на токсиканта в черния дроб, стеатозата може да се превърне в цироза.

некроза

Основните симптоми на развитие на чернодробна некроза и фокална некроза са:

  • гадене;
  • повръщане;
  • горчивина в устата;
  • болка в хипохондрия вдясно;
  • жълтеница.

С развитието на процеса симптомите на заболяването се увеличават. Хепатотоксичните лекарства, които причиняват некроза на черния дроб, причиняват остра чернодробна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия, кома и смърт на пациента.

До момента, в който пациентът попадне в кома, се забелязва неадекватно поведение, треморът на крайниците, болката се усилва и започва да излъчва до долната част на гърба. Отокът на черния дроб се развива, органът се разраства по размер и започва да стиска околните тъкани. Поради натрупването в организма на токсични метаболитни продукти, мозъчната тъкан се дразни, което води до оток.

фиброза

В началния етап на образуване на колагенови въжета при пациент се забелязва умора, невъзможност за издържане на висок психологически и физически стрес, общо влошаване на здравето. След това клиниката напредва.

Намалява се имунното ниво на пациента, образуват се кръвоносните вени на кожата и се развива анемия. Има нарушения на храносмилателните процеси.

Диагнозата се поставя на базата на ултразвук, гастроскопия, копрограмни данни. Ултразвуковото изследване показва наличието на корди. При гастроскопия, разширените вени на хранопровода стават видими. Тези копрограми показват намаляване на качеството на преработката на храните и наличието на несмлени остатъци в фекалните маси.

Токсичен хепатит

Токсичният хапатит се развива внезапно. Началото на заболяването се характеризира с повишаване на телесната температура до 38 ° С и по-високи, признаци на интоксикация, силна болка в десния хипохондрий. Освен това, пациентът има съдови нарушения, поява на точни кръвоизливи по кожата и нарушения на кървенето. Възможно е кървене от носа, венците, незаразени дефекти на кожата.

В тежки случаи, пациентът развива жълтеница. Кал приема светла сянка, урината в цвят прилича на тъмна бира. Възможно развитие на явленията на токсична енцефалопатия.

Такива пациенти не са наясно с обкръжаващата реалност, не са наясно с действията си, агресивни и неадекватни. Инструкциите за помощ изискват мека фиксация на пациенти с токсична енцефалопатия към леглото.

цироза

Пациентите с цироза на черния дроб, които отдавна използват хепатотоксични вещества, отбелязват повишена умора и нервност. Обективно, те разкриват наличието на паяжни вени, палмарна еритема. Склерата е иктерична, има жълтеница, сърбеж по кожата, периодично се наблюдава кървене в носа.

Според ултразвука, черният дроб на такива пациенти е увеличен и стои за ръба на крайбрежната дъга с 1-2 сантиметра. Наблюдава се и повишаване на далака. Телесната температура може да бъде нормална или повишена до субфебрилни стойности. В някои случаи хепатоспленомегалията не се развива.

Първият етап на заболяването е асимптоматичен. Въпреки това, ракът напредва бързо, така че след 3-4 седмици от началото на заболяването, черният дроб на пациента се увеличава по размер, появяват се първите симптоми на неговото появяване:

  • горчивина в устата;
  • болка в десния хипохондрий;
  • жълтеница;
  • кървене;
  • нервност;
  • тремор на крайниците;
  • вени за паяци по кожата;
  • храносмилателни разстройства.

С развитието на тумора симптомите също се увеличават. Асцит, обструкция на жлъчните пътища, признаци на нарушено кръвоснабдяване на черния дроб се свързват със съществуващите признаци. Пациентът е изтощен, бързо губи тегло, отказва храна.

Ако сравните снимки на такива хора преди и след началото на болестта, става забележимо колко те са загубили тегло в кратък период от време. При наличие на метастази, признаците на увреждане на други органи и системи се присъединяват към съществуващата клинична картина.

Към бележката: ракът на черния дроб е практически неизлечима патология, която за кратко време води до смърт на пациента. Съвременните методи на цитостатична терапия дават възможност да се удължи донякъде животът на човек, но петгодишният преживяем праг се достига не повече от 60% от тези пациенти.

Принципи на лечение

В основата на патологичната терапия е прекратяването на действието на токсиканта. Само тази мярка може да подобри прогнозата на заболяването.

Например, според данните от втория том на монографията "Вътрешни болести" под авторството на професор Н.А. Мухина, петгодишната преживяемост на пациенти с алкохолна цироза е 30%, ако продължават да пият алкохол, и 70%, ако отказват алкохолни напитки.

В допълнение към алкохола, трябва да спрете приема на хепатотоксични антибиотици, които включват:

Ако е необходима антибактериална терапия, на пациента трябва да се предписват нехепатотоксични антибиотици, чийто метаболизъм настъпва без чернодробно участие:

Освен че избягва използването на чернодробни токсини, диетата е от значение. При заболявания на черния дроб се препоръчва хранене с повишено калорично съдържание (до 3000 kcal / ден).

В същото време трябва да се увеличи количеството на протеините и витамините в храната, а мазнините да се намалят. Допустимо е да се използват високобелтъчни ентерални смеси от типа “Nutrison protison” или “Nutrison energy”, но цената им е доста висока (около 800 рубли на 1 литър продукт).

Лекарствената терапия зависи от вида на патологията. Основните схеми на лечение са дадени в таблицата по-долу:

Лекарствен хепатит

Лекарствен (хепатитен) хепатит е възпалително заболяване на черния дроб, причинено от приема на лекарства с хепатотоксични свойства. Честотата на поява на тази патология варира в различните години от 1 до 25% от случаите на лекарствено лечение при пациенти и не съществува зависимост от продължителността на лечението или приетите дози. До 20% от тях са усложнени от цироза и чернодробна недостатъчност. Жените страдат от това заболяване 2-3 пъти по-често от мъжете. Средната възраст на лекарствения хепатит е 30-55 години.

Причини за възникване на

Почти всички лекарствени вещества преминават през човешкия черен дроб, където основната част от тях се разпада на съставните си компоненти. Активните вещества на лекарството преминават по-нататък с притока на кръв към необходимите органи и тъкани и упражняват действията си там. А примесите и другите продукти на разлагането на лекарствата преминават през етапите на неутрализация и неутрализация в чернодробните клетки. Има лекарства, чиито продукти на разлагане са доста токсични за черния дроб. При наличие на редица състояния и фактори, те могат да причинят лекарствен хепатит при пациенти. Въпреки това е необходимо да се вземе предвид фактът, че без да се приемат тези лекарства, пациентът може да бъде в голяма опасност за неговото здраве, поради което тези средства трябва да бъдат взети.

Съществуват редица предразполагащи фактори, които увеличават риска от развитие на лекарствено-индуциран хепатит при пациент:

  • Повишена чувствителност на пациента към приеманото лекарство;
  • Наличието на хепатит от всякаква етиология (произход) по време на лечението;
  • Често приемане на алкохолни напитки;
  • асцит;
  • бременност;
  • Сърдечна недостатъчност;
  • Бъбречна недостатъчност;
  • Хронично бъбречно заболяване в нарушение на техните функции;
  • Чести стрес;
  • Липса на протеинови храни в храната;
  • Отравяне с разтворители, газове, алкохол по време на лечението с това лекарство;
  • Комбиниране на две или повече хепатотоксични лекарства за едно лечение.

Има списък с лекарства, които имат висока хепатотоксичност и могат да причинят лекарствен хепатит:

  • Цитостатици - Метотрексат
  • Антибиотици - група от тетрациклини (доксициклин, тетрациклин и др.), Много по-рядко пеницилини (амоксиклав, бензилпеницилин и др.) И макролиди (еритромицин, азитромицин)
  • Противотуберкулозни лекарства - изониазид, рифампицин
  • НСПВС - аспирин, диклофенак и др.
  • Хормонални лекарства - глюкокортикостероиди (преднизолон и др.), Орални контрацептиви (Diane, Novinet и др.)
  • Сулфаниламидни лекарства - сулфадиметоксин, бисептол и др.
  • Диуретици (диуретици) - фуросемид, хипотиазод, верошпирон и др.
  • Антимикотични средства (антимикотични) - кетоконазол, флуконазол
  • Антиепилептични (антиконвулсивни) лекарства - клоназепам, карбамазепин и др.

Лекарственият хепатит може да се развие веднага след започване на лечението (през първата седмица на приемане на лекарството) или след няколко месеца или години на редовна употреба. В същото време, пациентът развива огнища на възпалителни процеси в хепатоцитите. Скоро някои от тях започват да умират (се развива некроза на чернодробните клетки). Без подходящо лечение, огнищата на некрозата растат и се сливат в големи области, което води до развитие на цироза и чернодробна недостатъчност. Смъртността от развитието на такива усложнения възлиза на 50-70% от всички случаи.

класификация

Има разделение на лекарствения хепатит на две групи, в зависимост от времето на тяхното възникване и продължителността на патологията:

  • Остър лекарствен индуциран хепатит - се развива средно 7 дни след началото на токсично лекарство, преминава в рамките на 1 месец от началото на адекватно лечение и най-често се свързва с индивидуална непоносимост към лекарството;
  • Хроничен лекарствен хепатит - може да възникне при продължително лечение с токсично лекарство (след месеци или дори години), терапията може да се забави за няколко месеца.

Симптоми на лекарствен хепатит

Основните признаци на появата на лекарствен хепатит:

  • Пациентът има анамнеза за прием на хепатотоксични лекарства;
  • Тежка слабост;
  • Сънливост през деня;
  • гадене;
  • Периодично повръщане;
  • Намаляване или пълна загуба на апетит;
  • Горчивост в устата, изтръгване горчиво;
  • Нарушаване на изпражненията (запек, диария или редуване);
  • Лека загуба на тегло;
  • Болка в десния хипохондрия (дискомфорт, тежест, болка, лека или умерена);
  • Сърбеж по кожата;
  • жълтеница;
  • Повишена телесна температура (варира между 36.7-38 градуса);
  • Потъмняване на цвета на урината;
  • Осветляващи изпражнения;
  • Повишен размер и чувствителност на черния дроб в десния хипохондрий по време на палпацията;
  • Повишени чернодробни ензими в кръвните тестове (ALT и AST).

диагностика

На първо място, за диагностицирането на лекарствения хепатит е важно правилно да се събира историята и да се идентифицира причината за заболяването. Това се дължи на факта, че клиничните признаци на заболяването не се различават от другите хепатити и увреждане на черния дроб.

След разпита на пациента, той трябва да бъде прегледан и палпирал, където лекарят определя цвета на кожата и видимите лигавици (за жълтеница), наличието на болка и размера на черния дроб (за разширяването му).

След това лекарят предписва лабораторни тестове:

  • Биохимичен анализ на кръвта (ALT, AST, билирубин и неговите фракции, алкална фосфатаза, общ протеин);
  • Пълна кръвна картина;
  • Изследване на урина;
  • коагулация;
  • coprogram;
  • Пробийте чернодробна биопсия (с индуциран от лекарството хепатит ще има възпалителна инфилтрация, еозинофили, области на некроза с ясна зона на ограничаване около нормалните тъкани).

Сред инструменталните проучвания, проведени ултразвук на хепато-билиарната система, където можете да определите увеличението на черния дроб и наличието на признаци на възпаление.

Лечение на лекарствен хепатит

На първо място, при откриване на индуциран от лекарството хепатит при пациент е необходимо незабавно да се преустанови употребата на провокиращото лекарство. Това често е достатъчно за лечение на лек хепатит.

В случай на по-тежко течение на лекарственото увреждане на черния дроб се използва детоксикационна терапия. Това включва прилагане на интравенозно капково разтвор на Ringer, 5-10% разтвор на глюкоза, Reopolyglukine, Reosorbilact, Hemodez и др. Освен това, въвеждането на 5-10% разтвор на албумин има положителен ефект (компенсира дефицита на протеин). Тези лекарства се прилагат средно 200-400 мл 1-2 пъти на ден, в зависимост от тежестта на патологията и теглото на пациента.

Хемодиализата може да се използва и за отстраняване на токсините от кръвта.

За възстановяване на черния дроб се използват хепатопротектори - есенциале, хептрал, метионин и др., Които се предписват под формата на инжекции и таблетки. Курсът на лечение отнема поне 3-4 седмици.

Ако е необходимо, на пациентите се предписват симптоматични средства като допълнително лечение, в зависимост от проявите на заболяването.

усложнения

Сред усложненията на лекарствения хепатит най-често се развиват:

  • Чернодробна недостатъчност;
  • Цироза на черния дроб;
  • Чернодробна кома;
  • Смъртта.

предотвратяване

За да се предотврати развитието на индуциран от лекарства хепатит, трябва да се следват редица правила:

  • Не се лекувайте самостоятелно и стриктно спазвайте препоръчителната доза лекарства;
  • При продължително лечение с хепатотоксични лекарства, както и с тяхната комбинация, трябва да се вземат хепатопротектори за превенция;
  • Използвайте достатъчно количество протеинови продукти в храната (60-90 g чист протеин на ден);
  • При продължително лечение с хепатопротективни средства, периодично (1 път през 2-4 седмици) да се тестват за чернодробни тестове за ранно откриване на хепатит;
  • При първите признаци на увреждане на черния дроб незабавно се консултирайте с лекар и започнете лечение.

Прогнозата за това заболяване с навременно и правилно лечение е благоприятна - пациентът се възстановява напълно, чернодробните клетки се възстановяват до 100%. Въпреки това, ако препоръките на лекаря не се спазват или ако пациентът не бъде помолен за помощ навреме, може да се развият усложнения или дори смърт.

Какво е хепатотоксичност?

Хепатотоксичността е способността на химичните съединения да нарушават структурата и функцията на чернодробните клетки. Употребата на каквито и да е медикаменти може да повлияе негативно на работата на вътрешните органи, но не е необходимо да се разглежда лекарственото лечение като потенциална вреда.

Хепатотоксичност: какво означава това

Човешкото тяло реагира на наркотици като чужди вещества. Следователно, редица органи и тъкани, включително черния дроб, превръщат химическите съединения във форми, подходящи за извеждане чрез урината или жлъчката. За това се променя тяхната структура и свойства.

Преминаването на химични реакции, характеризиращо се с образуването на метаболити в някои етапи на трансформация, биологичната активност на която оказва неблагоприятно въздействие върху клетките.

Хепатотоксичността е свойство на химикалите, включително тези, които влизат в лекарствата, да имат разрушителен ефект върху черния дроб.

видове

Има лекарства, големи дози от които винаги са токсични. Те могат да бъдат идентифицирани чрез опити с животни. Други вещества не предизвикват емпирично хепатотоксичен синдром, но малък брой хора все още са чувствителни към тях.

На практика, не винаги е възможно да се направи линия между двете групи лекарства на тази основа, но през 1978 г. те направиха това, като подчертаха два вида увреждане на черния дроб, основано на механизмите на хепатотоксичност:

  • токсичен;
  • предсказуемост;
  • зависим от дозата;
  • експериментално възпроизведени;
  • засяга други органи;
  • образуват се токсични метаболити.

Те включват: парацетамол, аспирин, естроген и други.

Метаболизмът на парацетамол е количествено ограничен. В случай на предозиране е свързан допълнителен път на неговата трансформация, придружен от освобождаване на реактивния метаболит. Нормалните концентрации на неговите молекули се неутрализират чрез свързване с антиоксиданти, но при високи концентрации започва да се свързва с други протеини, увреждащи хепатоцитите.

  • особен;
  • непредвидим;
  • независимо от дозата;
  • не се възпроизвежда в експерименти
  • основен патогенетичен механизъм са имунните нарушения.

Препарати: еритромицин, изониазид, халотан, хлорпромазин.

причини

Чувствителността на черния дроб към химичните съединения се дължи на нейните функции и местоположение. Вещества от стомашно-чревния тракт влизат в него и метаболизма на лекарства и други ксенобиотици, тяхната неутрализация и изход. Черният дроб също е чувствителен към кислородно гладуване, следователно е чувствителен към лекарства, които нарушават кръвоносния поток в черния дроб.

Всяко лекарство може да бъде хепатотоксично, но различни хора не са податливи на увреждане на черния дроб.

  • неправилно дозиране;
  • продължително използване на лекарства;
  • полифармация (назначаване на множество лекарства едновременно);
  • бъбречно заболяване;
  • генетична предразположеност.

Основната рискова група се извлича от факторите: възрастни хора с фиброза, цироза, хепатит или други заболявания. Използването на голям брой лекарства поради свързани с възрастта заболявания, намаляване на масата на черния дроб, намаляване на неговата активност - всичко това отслабва метаболизма на лекарствата, повишава тяхната токсичност.

Хроничната консумация на алкохол причинява некроза на черния дроб и цироза. В резултат на това тялото става особено уязвимо на лекарствена терапия.

Жените се подлагат на лечебни заболявания по-често от мъжете. Особено по време на бременност.

Хепатотоксичен ефект имат и лечебни растения, съдържащи алкалоиди (валериана, черен оман), пулегон (маточина и мента), флавоноиди (дубровник), катехин (зелен чай), сафрол (сасафрас). Те допринасят за цироза, хепатит, рак на черния дроб.

симптоми

Възможно е асимптоматично протичане на заболяването, но по-често лечебната лезия прилича на клиничните прояви на чернодробно заболяване.

  • кожата и бялото на очите пожълтяват;
  • има нарушения в храносмилателната система;
  • общо неразположение;
  • коремна болка.

Остър лекарствен хепатит

Първо, има стомашно разстройство, алергични реакции към лекарството, умора. С развитието на заболяването се наблюдава потъмняване на урината и светлинните изпражнения, увеличаване и чувствителност на черния дроб при палпация. С премахването на лекарството, има токсичен ефект, симптомите бързо преминават. Висока смъртност.

стеатохепатит

Свързан с дългосрочната медикаментозна терапия, след като симптомите на отнемане на лекарството продължават да се развиват.

Хроничен лекарствен хепатит

Характеризира се с внезапно начало, когато лекарството е отменено, хепатотоксичният ефект бързо преминава. Симптомите са подобни на алкохолните чернодробни увреждания.

Фулминантна чернодробна недостатъчност

Той причинява енцефалопатия - мозъчно заболяване, нарушение на кръвосъсирването и други метаболитни нарушения. Причината най-често е предозиране на парацетамол.

лечение

Първо, лекарството проявява хепатотоксични свойства. Трудно е да се установи кои медикаменти са настъпили, поради което медикаментите, особено при комплексна терапия, и отмяната на лечението могат да застрашат живота на пациента.

Основните хепатотоксични лекарства: парацетамол, нестероидни противовъзпалителни средства, антимикробни лекарства.

Една от целите на лечението е да се поддържа хомеостазата на клетките на увредения орган и да се повиши резистентността на черния дроб към химичните ефекти. Проектирани за това лекарство принадлежат към групата на хепатопротекторите за следните свойства:

  • Пълна абсорбция.
  • Намаляване на възпалението.
  • Елиминиране на високо активни метаболити.
  • Стимулиране на чернодробната регенерация.
  • Не-токсичност.
  • Повишена циркулация на жлъчката.

Тези имоти имат: Юрилон, Карсил, Гепабене, Силегон, Силибор, Лепротек. Препаратите от списъка съдържат силимарини от плодовете на бял трън. Те повишават ензимната активност на клетките, намаляват нивото на токсичните метаболити. Силимаринът е мощен антиоксидант, така че функцията му включва свързване на свободните радикали. Рецепцията има противовъзпалителен ефект, повишава нивото на регенерация на клетките, потиска абсорбцията на токсини.

Ursofalk, Ursosan - съдържат урсодезоксихолова киселина. Той е нетоксичен, разтворим във вода, т.е. лесно се отделя от тялото. Притежава свойства за стабилизиране на мембраната. Насърчава отделянето на токсични вещества от черния дроб.

В тежки случаи лечението се извършва неподвижно, продължителността е 3-4 седмици или няколко месеца, в зависимост от състоянието на пациента.