Безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Мастна хепатоза (чернодробна стеатоза) неалкохолен стеатохепатит.
Слайд 6 от презентацията „Диференциална диагностика на неинфекциозни причини за увреждане на черния дроб при деца“
Размери: 720 x 540 пиксела, формат:.jpg. За да изтеглите безплатно слайд за използване в урок, кликнете върху изображението с десния бутон на мишката и кликнете върху „Запазване на изображението като. ". Изтеглете цялата презентация "Диференциална диагностика на неинфекциозни причини за увреждане на черния дроб в children.ppt" може да бъде в zip-архива размер 459 KB.
Сърдечно заболяване
"Болест на сърцето" - Профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Характеристики на хода на сърдечните заболявания при жените. Затлъстяване, стрес и хиподинамия. Липиди и холестерол. Хипертония и диабет. Класическите симптоми на сърдечен удар. Честотата на откриване на хипертония в различни възрастови и полови групи. Диета, добра за сърцето.
"Радиология" - Класификация на кардиомиопатията. Тумори на сърцето. Радиологична диагностика на кардиомиопатия. Натрупване на невъзпалителен произход в перикарден сак - с хемодинамични нарушения и общ оток (hydropericardium) - с кървене (hydropericardium) - с фистула, спукване, медицинско манипулиране (пневмо, хилоперикард).
"Вродена сърдечна болест" - сърдечни гликозиди. Интервенция за кърмене. Анатомия на сърцето при белодробна стеноза. Рискови групи за раждане на дете с ИБС. Клиниката е отворена в канала Batallova. Образуването на сърцето настъпва на 2-8 седмици от бременността. Диагноза. Клиника ДМПП. Лечение. Калиеви препарати. Схемата на нормалното кръвообращение.
"Първа помощ при сърдечен арест" - Непряк масаж на сърцето. Първа помощ за спиране на сърцето. Изкуствена вентилация на белите дробове. Правила за извършване на изкуствено дишане. Кръвно налягане Workshop. Palm. Основните етапи на смъртта. Какво се случва със сърцето по време на масажа. Комбинация от непряк масаж на сърцето и механична вентилация. Причини за внезапно спиране на сърдечната дейност.
"Превенция на сърдечните заболявания" - За широк кръг читатели. Какви са симптомите на заболяването? Книгата съдържа обширна информация за анатомията и физиологията на сърдечно-съдовата система. Възможно ли е да се върне здравето без медикаменти? Каним ви да се запознаете с литературата по тази тема в Държавната институция "Републиканска научна медицинска библиотека".
"Кардиопулмонална реанимация" - камерна фибрилация. Минимално забавяне при извършване на дефибрилация. Непряк масаж на сърцето. Методи за наблюдение на състоянието на пациента. Реанимация. Оценка на наличието на независимо кръвообращение. Подпомагането става ляво или дясно. Дейности по поддържане на живота. Клинична картина. Етиология на острата дихателна недостатъчност.
Общо в темата “Болести на сърцето” 9 презентации
Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит А
Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит АО. И. М. Сеченов
Клиничен пример § Жена 47 l., счетоводител § Не представя никакви оплаквания § ИМТ 31 kg / m 2 § Захарен диабет тип 2 от лек курс от 2005 г. § По време на прегледа преди гинекологична операция, АЛТ е увеличена до 67 единици / l, AST до 55 единици / l (норма 0 -40) единици / л) Алкохолът се консумира не повече от 1-2 пъти месечно § Лекарствата не приемат § HBs. Ag, анти-HCV Neg. Ултразвук - дифузни промени в черния дроб Най-вероятната диагноза?
NAFLD в ICD-10 § K 76. 0 Мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде
Еволюцията на идеите за NASH § Първото описание - Ludwig et al. (1980) § Хистологични промени, подобни на модела на алкохолен хепатит при злоупотребяващи с алкохол § Честота (според биопсия) - 7-9% при пациенти с чернодробна патология § Една от причините за "криптогенна" цироза § Причината за 10% от чернодробните трансплантации в Ден на САЩ 2013
Епидемиология на NAFLD § В общата популация - NAFLD - 20% - NASH - 3% § При пациенти със затлъстяване - 75% § При пациенти с болестно затлъстяване - NAFLD
100% - NASH - 25 -75% § При пациенти с диабет-2 - 50 -75% § 6, 3% от мъжете и 2, 6% от жените с диабет-2 умират от цироза на черния дроб в резултат на NASH § Честота на HCC 2 в 2 -3 пъти Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007
Честота на стеатоза и стеатохепатит при пациенти с диабет тип 2 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109
Вторично NASH (дешифриране на основната диагноза) § Лекарства (GCS, естрогени, тамоксифен, тетрациклин, НСПВС, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.) Синдром на малабсорбция (ileojunal shunt, резекция на тънките черва и др.) T Продължително парентерално хранене (особено небалансирано в мазнини и въглехидрати) § Синдром на прекомерно бактериално развитие § Абеталипопротеинемия § Липодистрофия § Вебер-християнска болест § болест на Уилсън-Коновалов...
Допълнение към етиологията на NAFLD § Много пациенти (10-40%) не могат да идентифицират очевидни рискови фактори § Хетерозиготни носители на C 282 Y са по-чести, отколкото в популацията (свързана ли е с наследствен хемохроматоза?)
Метаболизъм на мастни киселини в хепатоцити Синтез на LCD окисление, улавяне на Crebs цикъл на CO 2 триглицериди O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 матрица VLDL e - O 2 ADP Интермембранно пространство H 2 O ATP
Теория на две хитове (теория на два пъти) § Първа стачка - стеатоза § Втора стачка - стеатохепатит О. Джеймс, С. Ден 1998
Основните връзки на патогенезата на чернодробната стеатоза ("първа стачка"?) § Увеличаване на потока на мастни киселини в хепатоцитите § Нарушаване на окислението на мастни киселини в митохондриите
Преобладаване на чернодробна стеатоза 95% 76% 46% 16% Dionysos study, 1994
Инсулинова резистентност и NAFLD адипоцитни TNF-2 цитокини (TNF-, IL 6) хемокини (МСР 1) Фактори на растеж (TGF В 1, CSF 1) Прокоагуланти (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS и други GLA
Трансформация на мастната тъкан при затлъстяване Телесно тегло Норма на затлъстяване Адипоцитен съд Макрофаг Адипонектин Лептин Резистин Адипоцит при апоптоза "Диалог" TNFα, IL-6, CCL 2 Макрофажна смола IL-1β
Атерогенна дислипидемия и черен дроб Повишена доставка на FFA Скелетен мускул Периферна IR: намалено използване на FFA и липолиза Чернодробно увеличаване на FFA Повишена продукция на VLDL Мастна тъкан Съд Диабет и CVsystem, NestoLibby Chapt.
Липидни пероксидации ("втори удар"?) N Активни форми на кислород се образуват: 1) в микрозоми (индукция на CYP 2 E 1) 2) в митохондриите Трябва да се помни, че: при повечето пациенти стеатозата все още остава стеатоза § С развитието на стеатохепатит, стеатоза и възпаление обикновено прогресира едновременно § Ø Теория на "множество паралелни въздействия", включително действието на хепатокини (фетуин А, SHBP, селенопротеин Р), участващи в патогенезата на централна и периферна инсулинова резистентност, както и възпаление на Mazza 2012
"Порочен кръг" на реактивни видове кислород ДНК увреждане на митохондрии Нарушаване на окислително фосфорилиране ROS образуване
Реактивни кислородни видове и чернодробно увреждане ROS директна цитотоксичност на MD GN GNA, E смърт на хепатоцити TN TG F, ДА M HE G и, GN реакция A MD nnye IMM FLOW корпускуларна Mallory HEP фиброза TGF секреция на цитокини Fas експресия. L Fas-медиирана апоптоза на AFC инфилтрация на PMN 8 IL-
25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Клинична картина (1) § Сексуалните разлики са незначителни § Индексът на телесна маса обикновено е> 25 § "/> Клинична картина ( 1) § Сексуалните разлики са незначителни § Индексът на телесна маса обикновено е> 25 § 25–75% имат захарен диабет тип 2 § Средната възраст към момента на поставяне на диагнозата е 50 години § Обичайните причини за посещение при лекар са диабет, ИБС, хипертония, хипотиреоидизъм Възможно развитие при млади пациенти без рискови фактори.
Клинична картина (2) § Клиничните симптоми липсват при 50100% § Астеничен синдром § Абдоминален дискомфорт, тежест и тъпа болка в десния хипохондрий § Хепатомегалия в 75% § Спленомегалия - рядко
Лабораторна диагноза § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Тежка инсулинова резистентност (HOMA> 3) § Всички косвени признаци на цироза NAFLD / NASH и Болоня 2009 (с промени )
Хистологична картина на NASH § Мастна дистрофия (голяма и малка капка) § Възпалителна инфилтрация (неутрофили, лимфоцити, макрофаги) § Фиброза (главно перивентална) § Допълнителни характеристики: Малорен телец, фокална центролобуларна некроза, отлагане на желязо
Неинвазивни диагностични методи ü Фиброеластография ü Фибро. Max * Неинвазивните методи за диагностициране на фиброза обикновено не се подценяват, но могат да надценяват степента на фиброза
Естествен ход на NASH Относително доброкачествен § § § (период на наблюдение от 2 до 12 години) Спонтанно подобрение 3% Прогресия на възпаление и фиброза при 5 -43% Цироза в 15 -20% Декомпенсация при 2 -10% Преживяване: - 5-годишен 67% - на 10 години - 59%
Естествен ход на NASH Рискови фактори за прогресия § Възраст над 50 години § Затлъстяване (BMI> 30) § Тип 2 захарен диабет § Хипертония § Хипертриглицеридемия § AST / ALT> 1, 3 § HCV инфекция
Медико-социална експертиза ü Показания за насочване към МСД: - цироза на черния дроб - декомпенсация на други заболявания - компоненти на метаболитния синдром - декомпенсация на заболявания - причини за средно НАШ ü Инвалидност: - трета група - клас А по Child-Pugh - втора група - Детско-Pugh клас B - 1-ва група - Child-Pugh клас C Re Рехабилитация: - лечение на усложнения от цироза - лечение на фонови / свързани заболявания
Две връзки на патогенезата - два подхода към лечението на NASH с интензивност на DA или c IAR Дъб Диета Физическо натоварване Инсулинови сенсибилизатори (метформин, глитазони) Антиоксиданти Урсодезоксихолова киселина Антицитокинови препарати Липид-понижаващи лекарства
Лечение Отслабване § Нискокалорична диета § Физическа активност § Медикаменти - орлистат § Бариатрична хирургия * Намаляването на теглото трябва да бъде постепенно (0, 5 -1 кг / седмица)
Диети за отслабване: мета-анализ на 29 проучвания с период на проследяване от най-малко 2 години Гледайте Всички Мъже Жени ONCDC GDM Ниска физическа активност Висока физическа активност Проучване (години) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (брой) 13 5 6 4 8 6 Намаляване на теглото (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Намаляване на теглото (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - хипоенергетично балансирана диета, ONCD - много нискокалорична диета, PSV - поддържане на загуба на тегло WGO 2009
Лечение Повишена чувствителност към инсулин § Метформин (активира AMP-зависимата протеинова киназа) § тиазолидиндиони: розиглитазон, пиоглитазон (стимулира PPAR) * Курсът на лечение е 12 месеца или повече * Може да се прилага при пациенти без диабет (!)
Инсулинови сенсибилизатори Метформин § метформин 2 g / d 12 месеца Ø Намаляване на тежестта на стеатозата, некроинфламаторната активност и фиброза Bugianesi 2005 § Метформин 1, 5 g / d 6 месеца (при липса на ефект от диетата и УДХА) Ø Всички имат по-ниска ALT, 56% - нормализация Duseja 2007 § Метформин 1 g / d + диета срещу диета за 12 месеца Ø Нивата на IR, глюкозата и адипонектин се подобриха значително само в групата на метформин Garinis 2010 Ø намален риск от HCC до 62% (!) ден 2013
Лечение Други лекарства § Пиоглитазон § Витамин Е § УДКА § Пентоксифилин § Адметионин § Статините § Фибрати § Езетимиб?
UDCA с NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 месеца, двойно-сляпо RCT, 126 пациенти - ALT -28% срещу -2% - AST -8% срещу + 9% - GGT -51% срещу + 19% P> 0, 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 месеца - намаляване на лобуларното възпаление (P = 0,01) - по-добри резултати при мъже на възраст под 50 години, с лек излишък на BMI и артериална хипертония Leuschner 2010
Адеметионин в НАСХ А. Ю. Барановски и др., 2009
Адеметионин в НАСХ А. Ю. Барановски и др., 2009
Клиничен пример § Мъжки 50 l. § Главен лекар § Жалби за тежест в десния горен квадрант след хранене § ИТМ 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (нормален 0-40), GGT 140 u / l (нормален 0-50), холестерол 8, 5 mmol / l, триглицериди 3, 7 mmol / l § Алкохолът консумира почти ежедневно (150 -200 мл коняк или 2 -3 л бира) § Взима атенолол за 5 години § HBs. Ag, анти-HCV Neg. Ултразвук - промени в черния дроб по вид стеатоза Най-вероятната диагноза?
Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит АО Първо MGMU тях. IM Сеченов. - представяне
The presentation е публикуван преди 4 месеца от user Elena Lutsko
Свързани презентации
Презентация на тема: "Безалкохолна мастна чернодробна болест и безалкохолен стеатохепатит А. О. Буйеров Първа МГМУ на име И.М. Сеченов." - Препис:
1 Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит А.О. Първо MGMU тях. IM Сеченов
2 Клиничен пример Жена 47-годишна възраст, счетоводител Жалби не представляват ИТМ от 31 kg / m 2 захарен диабет тип 2 от лекия курс от 2005 г. По време на прегледа преди гинекологична хирургия, ALT се повишава до 67 u / l, AST до 55 u / l (норма 0-40 единици / л) Алкохолът се консумира не повече от 1-2 пъти месечно Лекарствата не приемат HBsAg, анти-HCV негатив. Ултразвук - дифузни промени в черния дроб Най-вероятната диагноза?
3 NAFLD в ICD-10 K76.0 Мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана в други позиции K76.0 Мастна дегенерация на черния дроб, некласифициран в други позиции
4 Еволюция на идеите за NASH Първо описание - Ludwig et al. (1980) Хистологични промени, подобни на алкохолния хепатит при злоупотребяващи с алкохол Честота (според биопсия) - 7–9% при пациенти с чернодробна патология Една от причините за “криптогенна” цироза Причина за 10% от чернодробните трансплантации в Деня на САЩ 2013 г.
5 Епидемиология NAFLD В общата популация - NAFLD - 20% - NASH - 3% При пациенти със затлъстяване - 75% При пациенти с болестно затлъстяване - NAFLD
100% - NASH - 25-75% При пациенти с диабет-2 - 50-75% 6.3% от мъжете и 2.6% от жените с диабет-2 умират от цироза в резултат на NASH Честота на HCC 2-3 пъти Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Честота на стеатозата и стеатохепатита при пациенти с диабет тип 2
7 Вторично NASH (декриптиране на основната диагноза) Лекарства (GCS, естрогени, тамоксифен, тетрациклин, НСПВС, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.).) Синдром на малабсорбция (ileojunal shunt, резекция на тънките черва и др.) Синдром на малабсорбция (ileojunal shunt, резекция на тънките черва и др.) Бърза загуба на тегло Бърза загуба на тегло Продължително парентерално хранене (особено небалансирано в мазнини и въглехидрати) парентерално хранене (особено небалансирано от гледна точка на мазнини и въглехидрати) Прекомерен синдром на бактериален растеж Прекомерно бактериално излишно семейство Surponsiven Surplus Surplus надзор
8 Допълнение към етиологията на NAFLD При много пациенти (%) не могат да бъдат идентифицирани ясни рискови фактори.В много пациенти (%) ясните рискови фактори не могат да бъдат идентифицирани Хетерозиготни носители на C282Y са по-чести, отколкото в популацията (свързана ли е с наследствен хемохроматоза?) отколкото в популацията (връзка с наследствен хемохроматоза?)
9 Метаболизъм на мастни киселини в хепатоцити Захранване Синтез на стомашно-чревни диглицеридиLLPONP O 2 CO 2 Матрица ADP АТФ NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2-H2OH2O Интермембранно пространство - окисление
10 Теория на два попадения (две хит теория) Първи удар - стеатоза Първи удар - стеатоза Втори удар - стеатохепатит Втори удар - стеатохепатит О. Джеймс, С. Ден 1998
11 Основни патогенезни връзки Стеатоза на черния дроб (“първи удар”) Увеличаване на потока мастни киселини към хепатоцитите Увеличаване на потока мастни киселини към хепатоцитите Прекъсване на окислението на мастни киселини в митохондрии Разрушаване на окислението на мастни киселини в митохондриите
12 Разпространение на чернодробна стеатоза 16% 46% 76% 95% Dionysos study, 1994
13 Инсулинова резистентност и NAFLD TNF-цитокини (TNF-, IL6) хемокини (MCP 1) Фактори на растеж (TGF B1, CSF1) Прокоагуланти (PAI 1) FLC Resistin Adiponectin Leptin i NOS и др.
14 Трансформация на мастната тъкан при затлъстяване Телесно тегло Нормално затлъстяване Адипоцитен съд Макрофаг адипоцит при апоптоза „Диалог” Макрофаг на резистин IL-1β адипонектин Лептин Резистин TNFα, IL-6, CCL2
15 Мастна тъкан на скелетен мускул Повишена доставка на FFA Атерогенна дислипидемия и чернодроб Увеличена доставка на FFA Увеличена продукция на VLDL Корален периферен IR: намалено използване на FLC и липолиза Диабет и CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Heart disisease, 2001 Liver
16 Липидна пероксидация (“втори удар”) Формират се активни кислородни форми: формират се активни кислородни форми: 1) в микрозоми (индукция на CYP 2E1) 1) в микрозомите (индукция на CYP 2E1) 2) в митохондрии 2) в митохондриите при повечето пациенти стеатозата остава стеатоза, а при повечето пациенти стеатозата остава стеатоза, а с развитието на стеатохепатит, стеатоза и възпаление обикновено се развиват едновременно, като с развитието на стеатохепатит, стеатоза и възпаление обикновено преминават едновременно. x паралелни удари ", включително действието на хепатокини (фетуин А, SHBP, селено протеин Р), участващи в патогенезата на централна и периферна инсулинова резистентност, както и теория на възпалението за" множество паралелни инсулти ", включително действието на хепатокини (фетуин А, SHBP, селено протеин Р) участва в патогенезата на централна и периферна инсулинова резистентност, както и на възпаления на Mazza 2012
17 „Порочен кръг” на реактивни кислородни видове, образуване на ROS, увреждане на митохондриална ДНК, нарушаване на окислителното фосфорилиране.
18 AFC POL FLOOR Малиарска фиброзна инфилтрация PMN цитокин секреция AFC хепатоцитна смърт директна цитотоксичност на MDA, HRE имунен отговор FasL експресия Fas-медиирана апоптоза IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Активни форми на кислород и увреждане на черния дроб
25 Индексът на телесна маса обикновено е> 25 В 25-75% тип 2 захарен диабет В 25-75% тип 2 захарен диабет Средна възраст към момента на поставяне на диагнозата "title =" Клинична картина (1) Полните разлики не са значими Полните разлики не са значителни телесна маса обикновено> 25 Индексът на телесна маса обикновено е> 25 При 25-75% тип 2 захарен диабет В 25-75% тип 2 захарен диабет Средна възраст по време на диагностиката "class =" link_thumb "> 19 Клинична картина (1) Секс различията са незначителни Полните разлики са незначителни Индексът на телесна маса обикновено е> 25 Индексът на телесна маса обикновено е> 25 - 25% захарен диабет тип 2 бета 25-75% захарен диабет тип 2 Средна възраст към момента на поставяне на диагноза 50 години Средна възраст към момента на поставяне на диагнозата 50 години Обичайни причини за отиване до лекар диабет, исхемична болест на сърцето, хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза Обичайни причини за посещение при лекар диабет, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза Възможно е да се развие при млади пациенти без рискови фактори.Може да се развие при млади пациенти без рискови фактори25 Индекс на телесна маса обикновено> 25 В 25-75% захарен диабет тип 2 При 25-75% захар Диабет тип 2 Средна възраст по време на диагностиката "> 25 Индексът на телесна маса обикновено е> 25 В 25-75% тип 2 захарен диабет В 25-75% тип 2 захарен диабет Средна възраст към момента на поставяне на диагнозата 50 години Средна възраст към момента на поставяне на диагноза 50 години Обичайни причини лечение на диабет, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза Чести причини за диабет, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза Развитието на индекса на телесна маса t обикновено> 25 U 25-75% тип 2 захарен диабет 25-75% захарен диабет тип 2 Средна възраст към момента на диагностиката "title =" Клинична картина (1) Полните разлики са незначителни Полните разлики са незначителни Индексът на телесна маса обикновено е> 25 Индексът на телесна маса обикновено е> 25 U 25-75% захарен диабет тип 2 25-75% захарен диабет тип 2 Средна възраст към момента на поставяне на диагнозата ">
Клинична картина (2) Клинични симптоми липсват в% Клинични симптоми липсват в% Астеничен синдром Астеничен синдром Абдоминален дискомфорт, тежест и тъпа болка в десния хипохондрия Хепатомегалия в 75% Хепатомегалия в 75% Спленомегалия в хипохондрия Splenomegaly рядко
21 Лабораторна диагностика на ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT
Ултразвукови признаци на стеатоза Чувствителност - 83%, специфичност -% повишена ехогенност на черния дроб ("ярък черен дроб") повишена ехогенност на черния дроб ("ярък черен дроб") замъглена съдова картина, замъглена съдова картина дифузна хетерогенност на ултразвук на чернодробната тъкан не позволява да се определи: Ултразвукът не позволява да се определи: - количеството мазнини - възпаление - фиброза
1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всички косвени признаци на цироза на NAFLD / NASH "title =" Кой пациент с NAFLD се нуждае от чернодробна биопсия? Мотивиран пациент захарен диабет тип 2 Android затлъстяване Тромбоцитопения 140 хиляди или по-малко AST: ALT> 1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всякакви индиректни признаци на цироза на NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 Кой се нуждае от биопсия за пациенти с NAFLD? Чернодробно Мотивиран пациент захарен диабет тип 2 Android затлъстяване Тромбоцитопения 140 хиляди или по-малко AST: ALT> 1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всички индиректни признаци на цироза NAFLD / NASH и свързаните с тях метаболитни заболявания 1.3) Тежка инсулинова резистентност (NOMA > 3) Някои непреки признаци на цироза на NAFLD / NASH> 1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всички непреки признаци на цироза на NAFLD / NASH и свързаните с тях метаболитни заболявания Специална конференция на EASL, Болоня 2009 (с промени) "> 1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всякакви индиректни признаци на цироза на NAFLD / NASH "title =" Кой пациент с NAFLD се нуждае от биопсия на черния дроб? Мотивиран пациент диабет тип 2 Android затлъстяване Тромбоцитопения 140 хиляди или по-малко AST: ALT> 1.3. > 3) Всички непреки признаци на цироза на NAFLD / NASH>
24 Хистологична картина NASH Мастна дистрофия (голяма и малка капка) Мастна дистрофия (голяма и малка капка) Възпалителна инфилтрация (неутрофили, лимфоцити, макрофаги) Възпалителна инфилтрация (неутрофили, лимфоцити, макрофаги) Фиброза (предимно периваскуларна) Фиброза (предпочитан) периметър : Маллорски теле, фокална центролобуларна некроза, отлагане на желязо Допълнителни характеристики: Малорен телец, фокална центролобуларна некроза, отлагане на желязо
27 Неинвазивни диагностични методи Fibro-Max Fibroelastography * Неинвазивните методи за диагностициране на фиброза, като правило, не се подценяват, но могат да надценяват степента на фиброза
28 Естествен ход на NASH Относително доброкачествен (проследяване от 2 до 12 години) Спонтанно подобрение 3% Спонтанно подобрение 3% Прогресия на възпаление и фиброза при 5-43% Прогресия на възпаление и фиброза при 5-43% Образуване на цироза при 15-20% Образуване на цироза при 15-20% Декомпенсация при 2-10% Декомпенсация при 2-10% Преживяване: оцеляване: - 5-годишен - 67% - 5-годишен - 67% - 10-годишен - 59% - 10-годишен - 59%
30) Затлъстяване (BMI> 30) Захарен диабет тип 2 Захарен диабет тип 2 Хипертония Хипертония хипертония "title =" Естествен ход на NASH Рискови фактори за прогресия Възраст над 50 годишна възраст над 50 години Затлъстяване (BMI> 30) Затлъстяване (BMI> 30) Тип 2 захарен диабет Тип 2 захарен диабет Хипертония Хипертония Хипертония "Естествен ход на NASH Прогресивните рискови фактори Над 50 годишна възраст Над 50 години Затлъстяване (BMI> 30) Затлъстяване (BMI> 30) Захарен диабет 2- Тип 2 захарен диабет Тип хипертония Хипертония Хипертриглицеридемия Хипертриглицеридемия AST / ALT> 1.3 AST / ALT> 1.3 Инфекция с HCV инфекция с HCV 30) Затлъстяване (BMI> 30) Захарен диабет тип 2 Диабет 2 Хипертония тип хипертония "> 30) Затлъстяване (ИТМ> 30) Диабет тип 2 Диабет тип 2 Артериална хипертония Хипертония Хипертриглицеридемия Хипертриглицеридемия AST / ALT> 1,3 AST HCV инфекция HCV "> 30) Затлъстяване (BMI> 30) Захар Диабет тип 2 Захарен диабет тип 2 Хипертония Хипертония хипертония "title =" Естествен ход на NASH Рискови фактори за прогресия Възраст над 50 години Възраст над 50 години Затлъстяване (BMI> 30) Затлъстяване (BMI> 30) Захарен диабет 2- Тип 2 Захарен диабет тип 2 Артериална хипертония Хипертония артериална хипертония ">
30 Медицински и социални експертизи Показания за насочване към ITU: Показания за насочване към ITU: - цироза - цироза - декомпенсация на други заболявания - компоненти на метаболитния синдром - декомпенсация на други заболявания - компоненти на метаболитния синдром - декомпенсация на болести - причините за вторичната инвалидност по NASH: инвалидност: - трета група - клас А за деца-напитки - трета група - клас А за детска напитка - втора група - клас Б за дете-Пю - втора група - клас В от Дете-Пю - 1-ва група - клас C по дете-П - 1-ва група - клас C по дете Pugh Рехабилитация: рехабилитация: - лечение на усложнения от цироза - лечение на усложнения от цироза - лечение на фона / свързани заболявания - лечение на фона / свързани заболявания
31 Две нива на патогенеза
32 Лечение Отслабване Нискокалорична диета Нискокалорична диета Физическа активност Физическа активност Лекарства - Орлистат Лекарства - Орлистат Бариатрична хирургия Бариатрична хирургия * Намаляването на теглото трябва да бъде постепенно (0,5-1 kg / седмица)
33 Диети за отслабване: мета-анализ на 29 проучвания с период на проследяване от поне 2 години Наблюдение (години) Изследвания (брой) Загуба на тегло (kg) PSV (kg) PSV (%) Намаление на теглото (%) Общо мъже Жени ONCRD Ниско ниво Физически упражнения Висока физическа тренировка GDM - хипоенергично балансирана диета, ONCD - много нискокалорична диета, PSV - поддържане на загуба на тегло WGO 2009
34 Лечение Повишена инсулинова чувствителност Метформин (активира AMP-зависимата протеинова киназа) метформин (активира AMP-зависимата протеин киназа) Тиазолидиндион: росглитазон, пиоглитазон (стимулиран от PPAR) Тиазолидиндон: розиглитазон, пиоглитазон; пациенти без диабет (!)
35 Инсулинови сенсибилизатори Метформин метформин 2 g / d 12 месеца Намаляване на тежестта на стеатозата, некроинфламаторната активност и фиброза Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 месеца (при липса на ефект от диетата и UDCA) Всички имат намалена ALT, 56% са нормализирали Duseja 2007 Метформин 1 g / d + диета срещу диета за 12 месеца нива на IR, глюкоза и адипонектин значително се подобри само в групата Metin Garinis 2010 Намаляване на риска от HCC до 62% (!) Ден 2013
36 Лечение Други лекарства Пиоглитазон Витамин Е UDCA пентоксифилин Ademetionine statins Fibrates Ezetimibe?
37 UDCA с NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 месеца, двойно-сляп RCT, 126 пациенти UDCA 30 mg / kg / d 12 месеца, двойно-сляпо RCT, 126 пациенти - ALT -28% срещу -2% - ALT -28% срещу -2% - AST -8% срещу + 9% - AST -8% срещу + 9% - GGT -51% срещу + 19% - GGT -51% срещу + 19% UDCA mg / kg / d 18 месеца UDCA mg / kg / d 18 месеца - намаляване на лобуларното възпаление (P = 0.011) - намаляване на лобуларното възпаление (P = 0.011) - по-добри резултати при мъже на възраст под 50 години, с лек излишък на ИТМ и артериална хипертония - по-добри резултати при мъже на възраст под 50 години, с лек излишък на ИТМ и артериална хипертония P> 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">
38 Адеметионин в НАСХ А.Ю. Baranovsky et al., 2009
39 Адеметионин в НАСХ А.Ю. Baranovsky et al., 2009
40 Клиничен пример Мъже 50 л., Главен лекар Оплаквания за тежест в десния хипохондрий след консумация на ИТМ 34 кг / м 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 норма), GGT 140 u / l (норма 0 -50), холестерол 8,5 mmol / l, триглицериди 3,7 mmol / l Алкохолът консумира почти ежедневно (ml ракия или 2-3 литра бира) Взема атенолол за 5 години HBsAg, анти-HCV neg. Ултразвук - промени в черния дроб по вид стеатоза Най-вероятната диагноза?
Разпространението и рисковите фактори на безалкохолното мастно чернодробно заболяване при възрастното градско население на Сибир. Принципи на лечение на алкохолен стеатохепатит. - представяне
Презентацията беше публикувана преди 5 години от потребителя www.rsmsim.ru
Свързани презентации
Презентация на тема: "Разпространението и рисковите фактори на безалкохолното мастно чернодробно заболяване при възрастното градско население на Сибир. Принципи на лечение на чернодробно стеатохепатит." - Препис:
1 РАЗПРЕДЕЛИТЕЛНИ И РИСКОВИ ФАКТОРИ НА НЕАЛКОХОГАЛНА БОЛЕСТ НА ФАЦИАЛНА ЖИВОТНА ВЪРХУ ГРАДСКОТО НАСЕЛЕНИЕ НА СИБИРИЯ. Принципи на лечение на хематопоетичен стеатохепатит Цуканов В.В.
2 Безалкохолното мастно чернодробно заболяване (NAFLD) понастоящем се счита за най-честото чернодробно заболяване, което включва стеатоза, безалкохолен стеатохепатит (NASH) и цироза de Alwis N.M.W, Day C.P. J. Hepatology. - - Vol. 48, N.1. - P
3 О М.К., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Vol. 28, N.2. - P Патофизиологичен субстрат NAFLD е нарушение на липидния метаболизъм, което води до прекомерно отлагане на липиди в хепатоцитите, свързани с тяхното увреждане и вероятността от развитие на хронично възпаление и различни стадии на чернодробна фиброза.
4 Терминът "безалкохолен стеатохепатит" е въведен в широката практика през 1980 година. J. Ludwig et al. В това отношение много аспекти на тази патология, включително диагностични критерии и епидемиология, продължават да се усъвършенстват. В Русия не бяха проведени по-ранни многоцентрови проучвания на NAFLD. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Клиника на Майо Изпълнява Vol. 55, Р
5 В 145 клиники в 16 града в 6 региона на Русия е проведено проучване NAFLD, което е наречено след регистрация чрез протокола DIREG_L_.
Част от изследванията са проведени в седем големи индустриални центъра на Западен и Източен Сибир: Красноярск, Новосибирск, Кемерово, Новокузнецк, Барнаул, Омск, Тюмен. Проучването е проведено от март до ноември 2007 г. На базата на 37 общински поликлиники, терапевти с помощта на скринингова програма, които случайно са се обърнали към пациентите и са осигурили две посещения при лекаря. методи
7 Програмата за скрининг включваше клиничен преглед с регистрация на оплаквания, анамнеза, данни от медицински преглед, измерване на кръвното налягане, ултразвуково изследване на черния дроб, измерване на височина, тегло, обиколка на талията. методи
Обхватът на кръвните изследвания се състоеше от определението за билирубин, ALT, AST, GGTP, брой на тромбоцитите, глюкоза на гладно, холестерол, триглицериди, HDL. Всички получени данни са записани в специално разработени въпросници. методи
9 Общо са прегледани 5116 души на възраст от 18 до 80 години (2428 мъже, 2688 жени). Средната възраст на пациентите е 46,4 години. В професионалната структура са работили 72,5% от изследваните лица, 2,8% са ученици, 13,8% са пенсионери, 6,3% са с увреждания. методи
10 Диагностични критерии за NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - П диагностика на затлъстяване, обиколка на талията, биохимичен анализ на кръвта, ултразвуково изследване на черния дроб. методи
11 Всички пациенти с предполагаема диагноза NAFLD по време на обратното посещение на терапевта бяха подложени на кръвен тест за определяне на алкална фосфатаза, билирубин, албумин, γ-глобулин, серумно желязо и трансаминази 1-1.5 месеца след първия кръвен тест за диференциална диагноза с автоимунен хепатит. и хемохроматоза. методи
Диагнозата на безалкохолния стеатохепатит се определя въз основа на определяне на клиничните признаци на чернодробно заболяване, придружено от увеличаване на трансаминазите най-малко 1,5 пъти при две кръвни изследвания. Диагнозата на цироза на черния дроб беше определена чрез комплекс от данни от анамнеза, обективен преглед, както и резултатите от лабораторни, ендоскопски, ултразвукови изследвания. Лица, които систематично консумират алкохол (> 40 г етанол на ден) и са имали маркери на вирусен хепатит „В“ и „С“, бяха изключени от проучването. Методи 40 г етанол на ден), и са имали маркери на вирусен хепатит "В" и "С". Методи ">
80 см за жени,> 94 см за мъжете; допълнителни критерии артериална "title =" Диагностика на метаболитен синдром препоръки на Комитета на експертите на All-руски научно дружество по кардиология (2007): основен критерий е абдоминално затлъстяване (обиколка на талията> 80 см за жени,> 94 см за мъжете); Допълнителни критерии артериални "диагностика на метаболитен синдром препоръки на комитета на експертите на All-руски научно дружество по кардиология (2007): основен критерий е абдоминално затлъстяване (обиколка на талията> 80 см при жени,> 94 см при мъжете), допълнителни критерии артериална хипертония ( BP 130/80 mmHg), повишени триглицериди (1,7 mmol / l), HDL-C холестерол (80 cm при жени,> 94 cm при мъжете); допълнителни критерии артериални> 80 cm при жени,> 94 cm при мъжете) ; допълнителни критерии артериална хипертония (BP 130/80 mm Hg), повишени триглицериди (1,7 mmol / l), HDL холестерол ("> 80 cm при жени,> 94 cm при мъжете); допълнителни критерии артериална" title = " Диагностика на метаболитен синдром препоръки на Експертната комисия на Всеруското научно дружество по кардиология (2007): основен критерий е абдоминалното затлъстяване (обиколка на талията> 80см при жени,> 94см при мъжете);
14 Разпространение на NAFLD при възрастното градско население на Сибир%
15 Разпространение на NAFLD в света
16 Разпространение на NAFLD в Русия и други страни по света.
17. Преобладаването на нозологичните форми на НННПП в различни възрастови групи.
18 Рискови фактори на NAFLD сред населението на Сибир.
21 Разпространението на метаболитен синдром в различни възрастови групи
22 Разпространение на рисковите фактори за NAFLD в различни възрастови групи
23 Мастни киселини Адипонектин Лептин Ангиотензин II IL-6 Потенциални фактори, причиняващи развитието на NASH Растеж на микрозомално / пероксизомално окисление Повишаване на TNF-α и свободни радикали Активиране на звездни клетки и фиброза Нарушаване на апоптоза Нарушение на Nasg Vischeral fat Steatosis t
24 Патогенетични механизми за развитие на НАСХ Стеатоза Хепатит Цироза Окислителен стрес Имунни реакции Адипокинов дисбаланс Възпалителен отговор
25 Poynard Т. et al. (Франция) Проучени 1096 доброволци. Честотата на „чистите“ NCBL е надценена в страни с висока консумация на алкохол. Често има комбинация от алкохол и метаболитни фактори. EASL Копенхаген, 22-26 април 2009 г.
26 Патогенеза на паралели на ABP и NAFLD Syn W.-K., et al. СЕМИНАРИ В БОЛЕСТТА НА ЖИВОТА, V. 29, N. 2, 2009
27 Механизми на стеатоза на черния дроб, индуцирани от алкохолна стеатоза Мастно азотно окисление на тъкани LCD TF синтез FFA адипонектин SREPB 1 APMK PPAR-a
28 Ludwig J. et el (1980), САЩ NASH и ABP имат един и същ морфологичен субстрат и се различават само по отношение на консумацията на алкохол.
29 Диагностика на хепатит HBVHCVGen. I-Алкохолен или безалкохолен стеатохепатит Автоимунен хепатит
30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб - "title =" Диагностика на NASH (Oh MK Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Симптоми на чернодробно заболяване 2. Quetelet index> 30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4 Триглицериди> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб - клас "class =" link_thumb "> 30 Диагноза на NASH (О MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P) 1. Симптоми на чернодробно заболяване 2. Ketle индекс> 30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб - стеатоза 8. Биопсия на Пече 30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб -> 30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб - стеатоза 8. Биопсия на черния дроб "> 30 3. Обиколка на талията> 80 cm жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвук на черния дроб - заглавие = Диагноза на NASH (О MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Симптоми на чернодробно заболяване 2. Ketle index> 30 3. Обиколка на талията> 80 cm при жени> 94 cm при мъже 4. Триглицериди> 1.7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ултразвуково изследване на черния дроб
31 Мета-анализ на стойността на ултразвук, CT, NMR, протонна спектроскопия за диагностициране на чернодробна стеатоза Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Избрани статии от морфологията на черния дроб. Заключение - ЯМР и протонната магнитно-резонансна спектроскопия са по-добри от другите изследвания за диагностициране на чернодробна стеатоза.
32 Препоръки за лечение на NASH AASLD, намаляване на теглото, корекция на начина на живот 2. Цитопротектори а.- S-аденозилметионин (хептрал) b.- фосфатидилхолин c.- UDCA 3. Антиоксиданти а.- витамин Е b.- витамин В 12, фолиева киселина Киселина c.-Бетаин
33 Препоръки за лечение на NASH AASLD, инсулинови сенсибилизатори а.- Метформин б.- Троглитазон 5. Анти-затлъстяващи лекарства а.- Орлистат б.- Сибутрамин 6. Пентоксифилин 7. Пробиотици 8. Антихиперлипидемични лекарства а.Аторвастатин б.Правастатин
34 Лечение на неалкохолен стеатохепатит Метаболитен синдром на инсулинова резистентност Дислипидемия възпаление оксидативен стрес стеатоза NASH начин на живот модификация загуба на тегло хирургия Метформин Статините Ессенциале Geptral pentoksifilin Метформин Пробиотиците Ессенциале бетаин Витамин Е Ursodezoksi- holievaya киселина О М.К., 2008
35 AASLD, 2007 Проучване на ефекта от модификацията на начина на живот върху развитието на НАСХ Изследователската терапия Изследвания дизайн Брой на изследваните пациенти Продължителност на аминотрансферазата Андерсен, 1991 Диета Отворен месец Уено и др., 1997 Диета, упражнение Open 153 месеца Подобряване Kugelmas et al, 2003 Диета, упражняване Open Open83 Месец Подобряване Zhu et al., 2003 Диета, физическа активност Отворена 341 година Подобрение Hickman et al., 2004 Диета, физическа активност Отворена 3115 месеца Подобряване Huang et al., 2005 Диета Отворена 161 година Няма разлики
36 Метформин при лечението на NASH AASLD 2007 проучване IssledovaniyaTerapiyaDizayn огледа Брой Продължителност аминотрансфераза ferazy Marchesini и др., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun и др., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Наир и др., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- подобрение mennoe Duseja et al., 2004 MetforminRadi-control 76 месеца Подобряване Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 месеца Подобрен Bugianesi et al. 2005 Metformin Рандомизирани 556 месеца Подобрено
37 Мета-анализ и nsulin. Ste. при лечението на NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10),, САЩ Избрани 9 пътеки. Глитазони са ефективни за лечение на NASH, особено без захар. диабет (стр
38 Етерично (фосфатидилхолин) линолова киселина въглероден водород Полярна група = холин фосфорен кислород
39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Фосфатидилхолинът действа като антиоксидант, регулира активността на CYP2E1, възстановява активността на S-аденозилметионин синтетазата, намалява активирането на звездните клетки и синтеза на колаген.
41 CELL CELL P биосинтез E XC H E катаболизъм N XC, b биосинтез LCD екскреция XC екзогенен XC XC XM XON LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL холестерол обмен в организма
42 Механизъм на транспорта на обратния холестерол Преход на свободен холестерол от периферни клетки към пре-1-HDL Естерификация на свободен холестерол с помощта на ензим LCAT Прехвърляне на холестерол холестерол холестерол естери с липопротеини с помощта на холестерол естер трансфер протеин (CETP) Холестерол естер окисление в черния дроб на жлъчни киселини. D.J. Betterige, 1996.
43 Холестеролен баланс в човешкото тяло Синтезиран холестерол 0,8 g холестерол храна 0,2 - 0,4 g Синтез на мастни киселини - основният начин на катаболизма на холестерола Силно обменящ холестерол холестерол
30 g Стероидни хормони 0.1 g Тайната на мастните жлези 0.1 g Жлъчни киселини 0.5 g Стероли фекалии 0.5 g
44 Екскреция на ХС ХС ЛПВП ФХ ЛФХ ЛХАТ ЕРС ЛПВП Ролята на ПФ в биосинтеза на жлъчни киселини LCD
45 ХЕПТРАЛЕН УНИКАЛЕН МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ Трансметилиране Синтез на протеини, хормони, нуклеинови киселини, фосфолипиди, невротрансмитери Възстановяване на добива и поляризация на клетъчната мембрана Осигуряване на молекулен транспорт Клетъчно делене и диференциация Възстановяване на активността на ензимните системи Инструкции за използване на Heptral в Русия
46 Механизъм на действие на хептрал Purohit V. et al, 2007 S-аденозилметионин (SAM) диета S-аденозилметионин (SAM) черен дроб Апоптоза на нормални хепатоцити апоптоза на чернодробни ракови клетки NAFLD възпаление фиброза Оксидационен стрес глутатион CBS TNF-αIL-10
47 ГЕПТРАЛ ДОЗИРАНЕ Вътре 800 - 1600 mg / ден от 2-4 седмици до 3 месеца или повече Ако се нуждаете от интензивна терапия, 1 етап на лечение: през първите 2-3 седмици от лечението 400 mg - 800 mg на ден в / в капково или / m Прахът се разтваря само в специално прикрепен разтворител (разтвор на L-лизин). Етап 2: поддържаща терапия - mg орално между храненията от 2-4 седмици до 3 месеца или повече. Таблетките трябва да се поглъщат цели, без да се дъвчат; препоръчително е да ги вземете сутрин Инструкции за използването на Geptral в Русия
Взаимният метаболизъм на хептрал и фосфатидилхолин Фосфатидилхолин се образува при хора чрез метилиране на фосфатидил етаноламин. Дарителят на метилни групи е аденозилметионин (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)
49 ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЧНА СТЕАТОЗА AASLD, 2007 Урсодезоксихолова киселина Merriman R.B., 2007 Механизъм на действие: Действие върху пула на жлъчната киселина, антиапоптотично, цитопротективно, имуномодулиращо действие
Методи 126 пациенти с NASH 62 пациенти получават UDCA в доза mg / kg на ден - 1 година 64 пациенти получават плацебо EASL Копенхаген, 22-26 април 2009 г. V. Ratziu et al. (Франция)
51 Високите дози на UDCA се понасят добре, нивото на трансаминазите намалява, нивото на кръвната захар намалява, а маркерите на чернодробната фиброза намаляват Заключение EASL Копенхаген, 22-26 април 2009 г. V. Ratziu et al. (Франция)
52 Пробиотици за лечение на NASH AASLD, 2007; EASL, 2008 г.; О М.К. et al, 2008 Функции на чревната флора: Защитни структурни метаболитни
53 De Minicis S. et al. (Италия) Промяната в чревната бактериална флора може да бъде един от методите за лечение на чернодробна стеатоза и предотвратяване на фиброза (експеримент). EASL Копенхаген, 22-26 април 2009 г.
54 Cohen D.E. (САЩ) 2008 Абсорбцията в червата оказва огромен ефект върху метаболизма на холестерола в организма.
55 Ентерохепатална циркулация на жлъчни киселини Фецеси (загуба 300 - 400 mg за 24 часа) Дебелото черво Портална вена Тънка червата Реабсорбция 90% Влиза в системната циркулация на кръвообращението (300 - 400 mg за 24 часа).
56 Образуване на вторични жлъчни киселини Холестерол Холеин Гено-дезоксихолитна бактерия Деоксихолична Дехидрохолова киселина Литохолова киселина Първични жлъчни киселини Вторични жлъчни киселини
Bifidobacterium infantis v.liberorum Лактобацилус ацидофилус Enterococcus faecium Linex бактериите преминаха теста за дезинтеграция в съответствие с изискванията на Европейската фармакопея. Избрани са само щамове, устойчиви на киселини Linex
58 Пентоксифилин за лечение на NASH AASLD, 2007; EASL, 2008 г.; О М.К. et al, 2008; PF-TNF-α инхибитор PF при доза от 1200 mg на ден в продължение на 6 месеца (Satapathy SK, et al., 2004) е използван при 18 души и при доза от 1600 mg на ден в продължение на 12 месеца при 20 души (Adams LA, et al. al., 2004) е ефективен при лечението на NASH.
Заключение Регистрираното ниво на патология съответства на резултатите от епидемиологичните проучвания на възрастното население в Западна Европа и Северна Америка.
Заключение Водещите рискови фактори за NAFLD в изследваната популация са увеличаване на възрастта, метаболитен синдром и неговите компоненти: абдоминално затлъстяване, хипертриглицеридемия, хипергликемия и диабет тип 2, артериална хипертония. Асоциацията на NAFLD с метаболитен синдром ни позволява да считаме тази патология за интердисциплинарна.
Заключение Специално внимание трябва да се обърне на липсата на информираност на лекарите и пациентите за същността на диагностичните критерии и методи за лечение на NAFLD, тъй като преди нашето проучване само 0.5% от пациентите в общата популация са били наясно с патологията на черния дроб.
Водещите принципи на лечението на NASH в момента са използването на нискокалорична диета, използването на измервани упражнения, полиненаситени фосфатидилхолин, Heptral, UDCA.
Презентация на тема: "Безалкохолна мастна чернодробна болест и безалкохолен стеатохепатит"
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Отзиви
Обобщение на презентацията
Презентация за ученици на тема "Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит" по медицина. pptCloud.ru е удобна директория с възможност за безплатно изтегляне на презентация на PowerPoint.
Съдържанието
Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и безалкохолен стеатохепатит
AO Първо MGMU тях. IM Сеченов
Клиничен пример
Жена 47 л., Счетоводител Жалбите не представят ИТМ от 31 кг / м2, захарен тип 2 захарен диабет от 2005 г. Прегледът преди гинекологична хирургия показва увеличение на ALT до 67 единици / л, AST до 55 единици / л (норма 0-40 единици). / л) Алкохолът се консумира не повече от 1-2 пъти месечно Лекарствата не приемат HBsAg, анти-HCV негатив. Ултразвук - дифузни промени в черния дроб Най-вероятната диагноза?
NAFLD в МКБ-10
K76.0 Мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде
Еволюцията на идеите за NASH
Първото описание е Ludwig et al. (1980) Хистологични промени, подобни на алкохолния хепатит при злоупотребяващи с алкохол Честота (според биопсия) - 7–9% при пациенти с чернодробна патология Една от причините за “криптогенна” цироза Причина за 10% от чернодробните трансплантации в Деня на САЩ 2013 г.
Епидемиология NAFLD В общата популация - NAFLD - 20% - NASH - 3% При пациенти със затлъстяване - 75% При пациенти с болестно затлъстяване - NAFLD
100% - NASH - 25-75% При пациенти с диабет-2 - 50-75% 6.3% от мъжете и 2.6% от жените с диабет-2 умират от цироза в резултат на NASH Честота на HCC - 2-3 пъти Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009
Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Честота на стеатозата и стеатохепатита при пациенти с диабет тип 2
Вторично NASH (интерпретация на основната диагноза)
Медикаменти (GCS, естрогени, тамоксифен, тетрациклин, НСПВС, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.) Синдром на малабсорбция (илеоюнален шънт, резекция на тънкото черво и др.) Бърза загуба на тегло Дългосрочно парентерално хранене (особено небалансирано в мазнини и въглехидрати) Прекомерен синдром на бактериален растеж Абеталипопротеинемия Липодистрофия Вебер-християнска болест Уилсън-Коновалов...
Допълнение към етиологията на NAFLD
При много пациенти (10-40%) не могат да бъдат идентифицирани ясни рискови фактори.Хетерозиготни носители на С282Y са по-чести, отколкото в популацията (свързана ли е с наследствен хемохроматоза?).
Метаболизъм на мастни киселини в хепатоцити Синтез на улавяне на FA триглицериди VLDL O2 O2 CO2 матрица ADP АТФ NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2-H2O Интермембранно пространство окислено окисление, цикъл на Кребс
Теория на две попадения (теория за две попадения)
Първи удар - стеатоза Втори удар - стеатохепатит О. Джеймс, С. Ден 1998
Основните връзки на патогенезата на чернодробната стеатоза ("първа стачка"?)
Повишен прием на мастни киселини в хепатоцитите Нарушаване на окислението на мастни киселини в митохондриите
Преобладаването на чернодробна стеатоза 16% 46% 76% 95% Dionysos study, 1994
Инсулинова резистентност и NAFLD TNF-ok цитокини (TNF-IL, IL6) хемокини (МСР 1) Фактори на растеж (TGF В1, CSF1) Прокоагуланти (PAI 1) FFA Resistin адипонектин Лептин i NOS и др.
Трансформация на мастна тъкан при затлъстяване Телесно тегло Нормално затлъстяване Адипоцитен съд Макрофаг адипоцит при апоптоза „Диалог” Макрофаг на резистин IL-1β адипонектин Лептин Резистин ТНФа, IL-6, CCL2
Мастна тъкан на скелетен мускул Повишена доставка на FFA Атерогенна дислипидемия и черния дроб Повишена доставка на FFA Увеличена продукция на VLDL Съдова периферна IR: намалено използване на FLC и липолиза Диабет и CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Heart disisease, 2001 Liver
Липидна пероксидация (“втори удар”) Активните кислородни форми се образуват: 1) в микрозомите (индукция на CYP 2E1) 2) в митохондриите Трябва да се помни, че: при повечето пациенти стеатозата все още остава стеатоза. "Многобройни паралелни удари", включително действието на хепатокини (фетуин А, SHBP, селенопротеин Р), участващи в патогенезата на централна и периферна инсулинова резистентност, както и възпаления на Mazza 2012
"Порочен кръг" на реактивни кислородни форми, образуване на РОС, увреждане на митохондриалната ДНК, нарушаване на окислителното фосфорилиране.
AFC LPO телешки Mallory фиброза PMNs инфилтрират секреция на цитокин AFC хепатоцитен смърт на MDA директна цитотоксичност, имунни отговори GNE експресия FasL Fas-медиираната апоптоза в IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE реактивни кислородни видове и увреждане на черния дроб
Клинична картина (1)
Индексът на телесна маса обикновено е> 25. 25-75% - 2-тип захарен диабет Средна възраст към момента на поставяне на диагнозата - 50 г. Обичайните причини за търсене на лекарска помощ са диабет, коронарна болест на сърцето, хипертония, хипотиреоидизъм, холелитиаза. рискови фактори
Клинична картина (2)
Клиничните симптоми липсват при 50-100% Астеничен синдром Абдоминален дискомфорт, тежест и тъпа болка в десния хипохондрия Хепатомегалия при 75%.
Лабораторна диагноза
ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Тежка инсулинова резистентност (NOMA> 3) Всички индиректни признаци на цироза на NAFLD / NASH и свързаните с тях метаболитни заболявания Специална конференция на EASL, Болоня 2009 (с измененията)
Хистологична картина NASH
Мастна дистрофия (голяма и малка капчица) Възпалителна инфилтрация (неутрофили, лимфоцити, макрофаги) Фиброза (главно перивенулна) Допълнителни характеристики: Малорни тела, фокална центролобуларна некроза, отлагане на желязо
Неинвазивни диагностични методи
Фиброеластография FibroMax * Неинвазивните методи за диагностициране на фиброза обикновено не се подценяват, но могат да надценяват степента на фиброза
Естествен курс НАСХ
Относително доброкачествен (проследяване от 2 до 12 години) Спонтанно подобрение 3% Прогресия на възпаление и фиброза при 5-43% Образуване на цироза при 15-20% Декомпенсация при 2-10% Преживяване: - 5-годишен - 67% - 10-годишен - 59%
Естествен ход на рисковите фактори на прогресията на NASH
Над 50 годишна възраст Затлъстяване (BMI> 30) Захарен диабет тип 2 Хипертония Хипертриглицеридемия AST / ALT> 1,3 HCV инфекция
Медико-социални изследвания Показания за насочване към ITU: - цироза на черния дроб - декомпенсация на други заболявания - компоненти на метаболитния синдром - декомпенсация на заболявания - причини за вторично NASH инвалидност: - трета група - клас A по Child-Pugh - втора група - клас B за дете-Пю - 1-ва група - клас С по рехабилитация на дете-Пю: - лечение на усложнения от цироза - лечение на фонови / свързани заболявания
Две връзки на патогенезата - два подхода към лечението на НАСХ Диета Физически упражнения Инсулинови сенсибилизатори (метформин, глитазони) Антиоксиданти Урсодеоксихолова киселина Антицитокинови лекарства Хиполипидемични лекарства IR Окислителен стрес
ЛечениеНамалено телесно тегло
Нискокалорична диета Физическа активност Лекарства - орлистат Бариатрична хирургия * Намаляването на теглото трябва да бъде постепенно (0,5-1 кг / седмица)
Диети за отслабване: мета-анализ на 29 проучвания с период на проследяване от поне 2 години GDM - хипоенергийно балансирана диета, ONCD - много нискокалорична диета, PSV - поддържане на загуба на тегло WGO 2009
Лечение Повишена инсулинова чувствителност
Метформин (активира AMP-зависимата протеин киназа) Тиазолидиндиони: розиглитазон, пиоглитазон (стимулира PPAR®) * Курс на лечение за 12 месеца или повече * Може да се прилага при пациенти без диабет (!)
Инсулинови сенсибилизаториМетформин метформин 2 g / d 12 месеца Намалете тежестта на стеатозата, некроинфламаторната активност и фиброзата Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 месеца (при липса на ефект от диетата и UDCA) Всички имат намалена ALT, 56% са нормализирали Duseja 2007 Metformin 1 g / d + диета спрямо 12 месеца TI, нивата на глюкоза и адипонектин значително се подобряват само в групата Metin Garinis 2010 Намаляване на риска от HCC до 62% (!) Ден 2013
Лечение Други лекарства
Pioglitazone Витамин Е UDCA пентоксифилин Ademetionin Statins Fibrates Езетимиб?
UDCA с NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 месеца, двойно-слепи РКИ, 126 пациенти - ALT -28% срещу -2% - AST -8% срещу + 9% - GGT -51% срещу + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 месеца - намаляване на лобуларното възпаление (P = 0.011) - най-добри резултати при мъже на възраст под 50 години, с лек излишък на BMI и артериална хипертония P> 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010
Адеметионин в НАСХ А.Ю. Baranovsky et al., 2009
Адеметионин в НАСХ А.Ю. Baranovsky et al., 2009
Клиничен пример
Мъж 50 л., Главен лекар Жалби за тежест в десния хипохондрий след хранене с ИТМ 34 кг / м2 ALT 69 U / л, AST 95 U / л (норма 0-40), GGT 140 U / л (норма 0-50), холестерол 8,5 mmol / l, триглицериди 3,7 mmol / l Алкохолът консумира почти ежедневно (150-200 мл коняк или 2-3 л бира) Приема атенолол за 5 години HBsAg, анти-HCV neg. Ултразвук - промени в черния дроб по вид стеатоза Най-вероятната диагноза?