Режими на лечение на хепатит С

ВНИМАНИЕ! Режимите на лечение на нашия портал са достъпни за преглед. Най-оптималният и ефективен курс на антивирусна терапия може да бъде предписан само от Вашия лекар, който знае историята на заболяването. Ако е необходимо, той може да добави рибавирин (в най-тежките случаи) към предложените схеми.

Предварителна диагностика на пациента, която се извършва с ултразвук на всички коремни органи, чернодробна фиброза, както и кръвен тест за биохимия, позволява на лекаря да определи кой от възможните схеми на лечение за хепатит С ще бъде оптимален в този конкретен случай.

Съвременните разработки в областта на хепатологията сега дават много повече възможности, които могат да се възползват от специалист за преодоляване на вируса на всеки етап и с тежки усложнения при пациентите.

Какво се лекува с хепатит С?

Индийските генерици са станали много популярни в антивирусната терапия както при лекарите, така и при пациентите, които доста ефективно се справят с болестта при откриване на генотип 1, генотип 3 и всички останали. Генериците са аналози на скъпи лекарства, разработени през последните години от американските компании Gilead и Bristol Myers. Те не се различават по състав и изпълнение от оригиналните лекарства и се произвеждат от индийски компании във фармацевтичната индустрия по лиценз и под контрола на притежателите на авторски права. Най-често срещаното лечение е употребата на лекарства, включително софосбувир и даклатасвир, произведени от няколко фармацевтични компании в Индия.

Лечение на хепатит със софосбувир и даклатасвир

Курсът на лечение със софосбувир и даклатасвир включва вземане на две таблетки заедно веднъж дневно. Лекарствата имат добра степен на безопасност, следователно практически няма странични ефекти. Само в крайни случаи човек може да изпита замайване, умора, гадене. Тази схема е подходяща за ефективно лечение на хепатит С от първия до четвъртия генотип. Продължителността е 12 седмици. Препоръчва се 24-седмична терапия, ако пациентът има цироза на черния дроб.

Много често, хепатит С при пациенти е придружен от коинфекция с HIV, това не е пречка за назначаването на софосбувир и даклатасвир за тях.

Веществото софосбувир е част от препаратите Hepcinat и Sofovir, произведени от Natco и Hetero. Daclatasvir, тъй като основното вещество е в състава на таблетките Natdac и Daclahep.

Режим на лечение за хепатит С генотип 1 и 4

Първият HCV генотип без цироза и дори в присъствието на HIV се лекува в продължение на 12 седмици с комбинации от софосбувир + даклатасвир, софосбувир + ледипасвир, софосбувир + велпатасвир. При наличие на цироза продължителността на лечението се увеличава до 24 седмици, както и при повторно лечение след неуспешна терапия с интерферон.

Режим на лечение за хепатит С генотип 2

Вторият генотип на вируса без цироза се лекува в продължение на три месеца с комбинация от софосбувир + даклатасвир, софосбувир + велпатасвир, с цироза или след неуспешно лечение - шест месеца, като се използват същите комбинации и дози.

Лечение на хепатит С генотип 3

Третият HCV генотип, който доскоро беше много труден за лечение, също предвижда 12-седмичен курс на терапия без цироза софосбувир + даклатасвир, софосбувир + велпатасвир и с цироза 24 седмици с едни и същи лекарства.

Режим на лечение за хепатит С генотип 5 и 6

Тези генотипове също са податливи на лечение, но с използването на един комплекс - софосбувир + велпатасвир. Той се използва ефективно, ако пациентът не се подпомага от терапия със софосбувир + даклатасвир. Терапията продължава 3 месеца без цироза, 6 месеца с присъствието си и след отрицателния отговор на пациента към предишното лечение.

Нашата онлайн аптека предлага всички необходими лекарства за ефективно лечение на хепатит от всякаква сложност.

Режими на лечение

С генотип 1

Тази таблица представя съвременните методи за лечение на хепатит С за всички категории пациенти:

• Пациенти с неуспешен опит в работата с НСV;
• Пациенти с декомпенсирана цироза;
• С генотип 1а и т.н.

Въз основа на статистиката е ясно, че съвременните лекарства са ефективни в 99%. Основното нещо - шанс за възстановяване се появи във всеки пациент. Без значение кой генотип 1, 2, 3, 4 - всеки може да победи болестта!

СХЕМА НА ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ С C 2018, с генотип 2

По-горе са представени нови методи за лечение на хепатит С за втория генотип. С тази диагноза експертите не препоръчват употребата на Ледипасвир. В някои ситуации лекарите предписват и рибавирин за максимален ефект.

СХЕМА НА ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ С C 2018, с генотип 3

Комбинациите от лекарства за третия генотип са подобни на първия. При правилната комбинация от лекарства ефективността е 99%.

СХЕМА НА ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТ С С през 2018 г. с генотип 4

В Русия най-често диагностицираният HCV 4 генотип. Той е напълно излекуван с комбинации от софосбувир с даклатасвир, ледипасвир и рибавирин.

Режим на лечение на хепатит С

Нови препоръки в актуализираните насоки на Световната здравна организация

Режим на лечение на хепатит С. Нови препоръки в актуализирания наръчник на СЗО

Нови препоръки в актуализираното ръководство на Световната здравна организация (СЗО) за скрининг, медицински грижи и лечение на хроничен хепатит С (HCV)

АНАЛИТИЧНА РЕФЕРЕНЦИЯ

Инфекция на хепатит С. Политика © World Health Organization 2016 Всички права запазени. Публикации на СЗО чрез уебсайта на СЗО (www.who.int/about/licensing/copyright_form/ab/index.html). Това е отговорност единствено на Международния превод на Коалицията за готовност. Той е задължително и автентично издание. Дизайн и оформление: blossoming.it Отпечатано от СЗО Документални услуги, Женева, Швейцария

ЗАЩО КОЙТО ОБНОВЯВА НАРЪЧНИК ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕПАТИТИС С?

Заболеваемостта и смъртността, свързани с инфекцията с вируса на хепатит С (HCV), продължават да нарастват в целия свят. Около 700 000 души умират всяка година от усложнения, свързани с HCV, включително цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином (HCC). HCV инфекцията може да бъде излекувана с антивирусни лекарства; въпреки това, поради асимптоматичния ход на заболяването, по-голямата част от заразените хора не са наясно, че са се заразили, а за диагностицираните, достъпът до лечение остава в много случаи ограничен. През 2014 г. Световната здравна организация (СЗО) публикува първите насоки за скрининг, осигуряващи грижи и лечение на хора с инфекция с хепатит С. Оттогава в практиката навлязоха някои нови лекарства за лечение на HCV. От тях даклатасвир, ледипасвир и комбинацията от омбитасвир, паритапревир и дасабувир са включени в моделния списък на СЗО на основни лекарствени продукти през 2015 г. Тези лекарства трансформират подхода за лечение на HCV: могат да се използват режими на перорално лечение, скъсена продължителност на лечението (до осем седмици), степента на излекуване е повече от 90% и схемите на лечение са свързани с по-малък брой сериозни нежелани събития (SNA) от предишните интерферонни режими. Целта на актуализацията на Ръководството на СЗО е да предостави научно обосновани препоръки за лечение на инфекция с хепатит С, използвайки, ако е възможно, напълно перорални комбинации от тези нови лекарства, наричани също и директно действащи антивирусни лекарства (DAAs). Настоящото ръководство съдържа и препоръки за избор на предпочитания режим на лечение въз основа на HCV генотипа и историята на заболяването, както и оценка на пригодността на по-нататъшната употреба на съществуващите лекарства. Това ръководство е предназначено главно за правителствата на страните с ниски и средни доходи, които разработват насоки за лечение на инфекциозни заболявания, създават програми и услуги за лечение на инфекциозни заболявания, както и за тези, които предоставят медицински грижи. Това ръководство е подходящо за всички страни, включително страни с високи доходи.

1. КАКВИ СА НОВИ ПРЕПОРЪКИ В АКТУАЛНОТО РЪКОВОДСТВО?

1.1 Лечение с директно действащи антивирусни препарати

Лечението с DAP-базирани схеми има кратка продължителност, е просто (перорално приложение), има ниска скорост на дозиране (до една таблетка дневно), е много ефективно (траен вирусологичен отговор [SVR] ≥90%) и се понася добре с по-малко брой нежелани събития. По този начин употребата на тези лекарства може значително да увеличи броя на хората, получаващи лечение. Въпреки това, не всички пациенти с HCV се лекуват само с DAAs, тъй като за някои генотипове е необходимо използването на пегилиран интерферон и / или рибавирин.

1.2 Прекратяване на препоръките за лечение с телапревир или боцепревир

Телапревир и боцепревир са протеазни инхибитори от първо поколение, които в комбинация с пегилиран интерферон / рибавирин при пациенти с HCV генотип 1, дават по-висока честота на SVR от терапията с пегилиран интерферон и рибавирин. Поради тази причина през 2014 г. те бяха включени в Ръководството за скрининг, медицинска помощ и лечение на хора с инфекция с хепатит С за лечение на НСV инфекция с генотип 1. Тези схеми обаче имат висока честота на премахване. В сравнение с по-новите PDPPs, ефективността на схемите при използване на телапревир и боцепревир е по-ниска и нежеланите реакции са по-чести. По този начин схемите, при които се използват телапревир или боцепревир, вече не се препоръчват от СЗО за лечение на инфекция с хепатит С.

1.3 Предпочитани и алтернативни схеми на лечение за инфекция с хроничен хепатит С

ТАБЛИЦА 1 Резюме на препоръчваните предпочитани схеми на лечение с посочване на продължителността на лечението *

Лечение със софосбувир + даклатасвир и софофосбувир + ледипасвир

* Продължителността на лечението е адаптирана от AASLD и EASL насоките за 2015 г.

a - Продължителността на лечението може да бъде намалена до 8 седмици при лица, които преди това не са получавали лечение, без цироза, ако първоначалното ниво на HCV РНК е под 6 милиона (6,8 log) IU / ml. Продължителността на лечението трябва да бъде намалена с повишено внимание.

Най-новите схеми за лечение на хепатит С: лекарствена терапия с генерични лекарства, в зависимост от вирусния генотип

Генерици - съвременни лекарства - достъпни аналози на скъпи лекарства срещу хепатит С. Добре известно е, че хепатит С е с вирусен произход, разрушително засягащ чернодробните клетки. Резултатът може да бъде цироза или рак. Трудността на лечението се състои в резистентността на вируса към медикаментите и към асимптоматичния ход на заболяването, което не позволява на пациента да кандидатства за лечение навреме.

За щастие, генеричните лекарства - ново поколение лекарства - осигуряват гарантиран ефективен резултат от лечението, се понасят добре от пациентите и не причиняват усложнения. Те включват Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир, Велпатасвир.

Световната здравна организация одобри нови схеми за лечение на хепатит С с горепосочените лекарства, които дават висока степен на излекуване - от 93 до 99 процента. Най-често използваният комбиниран режим, съчетаващ 2-3 лекарства.

Тактиката на лечението е изградена едва след определяне на генотипа на вируса - щама на вирусния патоген на хепатит. Като цяло учените разграничават 11 от техните разновидности, от които 4 са основни, обозначени с арабски цифри 1, 2, 3, 4.

Лечението на хепатит тип 1 включва използването на Софосбувир + Ледипасвир, Софосбувир + Даклатасвир. Тази комбинация дава ефективен резултат и положителен отговор на терапията в 99% от случаите. Добър ефект има комбинация от Софосбувир и Рибаверин, допълнена с Даклатасвир. Такива нови схеми на лечение за хепатит С се използват при пациенти с декомпенсирана цироза и коинфекция на човешкия имунодефицит, както и при пациенти, които вече са се борили с вируса, приемайки интерферони.

Най-новите схеми за лечение на хепатит А от втория генотип са предимно комбинирана терапия с употребата на Софосбувир и Даклатасвир. В същото време хепатолозите не препоръчват комбинирането на тези лекарства с Ледипасвир. Но рибавирин е позволен - той се използва при пациенти, които преди това са приемали антивирусни лекарства, както и при тези, които са били диагностицирани с 4-та степен на чернодробна фиброза.

Ако пациентът има вирусен хепатит от третия генетичен тип, се препоръчва да се използва схема на лечение, подобна на първата. Тоест с използването на комбинирана терапия със Софосбувир и Даклатасвир, както и със Софосбувир и Ледипасвир. Тази техника дава положителен резултат при 99 от 100 пациенти и може да се използва при пациенти с HIV инфекция и цироза.

Това е най-често срещаният вид на чернодробния вирус у нас. Той се лекува добре със Sofosbuvir, в комбинация с Daclatasvir и Ledipasvir.

Най-новите схеми за лечение на хепатит предполагат продължителност на лечението от 12 до 24 седмици. Това означава, че само за няколко месеца пациентът може да се отърве от диагнозата, която напоследък звучи като изречение.

Всички тези лекарства са преминали клинични изпитвания и лабораторни тестове и терапевтични схеми, одобрени от опитни клиницисти, което позволява използването им при повечето пациенти.

Режим на лечение

Съвременната медицина днес успешно се бори с много болести.Хепатит С, който не се счита за нелечимо толкова скоро, не е изключение. Ефективните антивирусни лекарства като софосбувир, ледипасвир, даклатасвир, велпатасвир позволяват това заболяване да бъде преодоляно днес. Въпреки това, употребата на тези инхибиторни лекарства е ефективна само в случай на правилно избрана стратегия.

Режимът на лечение на хепатит С варира в зависимост от HCV генотипа и състоянието на черния дроб - фиброза или цироза. Само преди няколко години възможностите за лечение на хепатит С означават използването само на пегилиран интерферон в комбинация с рибавирин. Въпреки това, този метод дава само 50% от възстановяването, много от тях не са отговорили на терапията, а след като изглежда, успешното лечение е довело до завръщането на вируса. В същото време терапията с интерферон се влошава от тежки странични ефекти, включително загуба на коса, анемия и промени в щитовидната жлеза.

С пробив на американската фармацевтична компания Gilead, светът стана достъпен за нова методология, одобрена от СЗО. Новото лечение се основава на комплексна терапия със софосбувир, даклатасвир, ледипасвир, рибавирин. Всички горепосочени лекарства са достъпни за покупка в Москва, за да ги получите, само трябва да подадете заявка на уебсайта на нашата онлайн аптека. И за да изберете правилния план за лечение, погледнете таблиците по-долу.

В следващите таблици са изброени най-честите режими на лечение за хепатит С.

Тази таблица включва схеми за лечение на пациенти, които преди това не са получавали антивирусни медикаменти, както и за пациенти с декомпенсирана цироза и коинфекция с HIV, с диагностициран генотип 1а, б. Въз основа на горното става ясно, че Комбинацията от sof + ice и sof + duck е 99% от отговорите на терапията. Въпреки наличието на схема на софосбувир + рибоверин, хепатолозите все още препоръчват към него да се добави даклатасвир. Но, най-важното, може би е фактът, че дори и тези, които имат много малка надежда да се отърват от заболяването си, които вече са се борили с вируса с интерферони, имат голям шанс да преодолеят и да се отърват от вируса завинаги.

Хепатит С не е присъда в наши дни и става ясно на всички, гледайки на процента на ефективността на терапията. По-горе са схемите на лечение за втория генотип. Ледипасвир е напълно изключен от тези методи и софосбувир се използва в комбинация с даклатасвир, като дава 99% резултат за пациенти с цироза на черния дроб и без фиброза. При някои схеми на лечение присъства и Ribaverin, който се препоръчва за пациенти, лекувани преди това, както и за пациенти с диагноза фиброза 4 степен.

Струва си също така да се подчертае, че в областта на лечението на вирусни заболявания на черния дроб през 2016 г. също настъпват промени. Например, Американската хепатологична асоциация (EASL) се е оттеглила от режима на HCV с интерферони и методът на софосбувир + рибавирин, използван преди за лечение на хепатит С тип II, също е неефективен.

Режимът на третиране на третия генотип е подобен на първия. С включването на инхибиторите софосбувир, даклатасвир или ледипасвир в хода, той също дава 99% възстановяване.

Статистиката показва, че наскоро в Русия все повече се наблюдават пациенти с четвърти HCV генотип. Този генотип, както е показано в таблицата по-горе, се лекува ефективно със софосбувир в комбинация с Ledipasvir и Daclatasvir. Устойчив вирусологичен отговор се наблюдава при 99% от всички видове пациенти - с минимална фиброза и цироза на черния дроб.До днес всички горепосочени схеми са одобрени и са преминали клинични изпитвания. Те показват траен вирусологичен отговор при 99% от пациентите, което означава, че само за 3-6 месеца всеки пациент на HCV може да забрави за коварния вирус завинаги.

Ако се интересувате от лечението на HCV антивирусни лекарства от последното поколение в Москва - моля свържете се с нас. Нашите консултанти ще Ви помогнат да изберете най-добрия режим за лечение на хепатит С, който оптимално отговаря на Вашия генотип, както и да се погрижите за навременната доставка на лекарството.

Съвременна стратегия и тактика за лечение на вирусен хепатит С

Хепатит С е едно от най-опасните инфекциозни заболявания на черния дроб. Въпреки това, не приемайте тази диагноза като изречение. Днес има антивирусни лекарства, използването на които води до забавяне и дори пълно спиране на болестта. Лечението на хепатит С се допълва от патогенетична терапия, режим и диета.

Известно е, че до 30% от пациентите се отърват от самата инфекция, тъй като имат силна имунна система и не се нуждаят от лечение. Когато е необходимо лечение на хепатит С, неговата цел е да се излекува, чийто успех зависи от редица фактори, най-важният от които е щама на вируса на хепатит С и вида на предоставеното лечение.

Фиг. 1. Пациент с хепатит. Цироза на черния дроб. Асцит.

Възможно ли е напълно да се лекува хепатит С

Хепатит С не е присъда. С помощта на съвременни антивирусни лекарства, до 90% от пациентите могат да бъдат излекувани при висок достъп до съвременни методи за диагностика на заболяването и лечението. При някои пациенти заболяването може да бъде спряно, което значително намалява риска от развитие на цироза и първичен рак на черния дроб.

Фиг. 2. В 20 - 30% от случаите при пациенти с хепатит С се развиват жълтеница.

Подготовка на пациента за лечение

Лекуват се пациенти с остри и хронични форми на хепатит С. Преди започване на лечението се оценява степента на увреждане на черния дроб, при което се установяват стадия на заболяването и основните вирусологични характеристики (вирусен товар, вирусен генотип, с първи генотип на вирусен подтип). Определянето на степента на цироза на черния дроб изисква специално внимание, тъй като пациентите с тази патология неадекватно реагират на лечението.

Измерват се серумните нива на чернодробните ензими, билирубин, албумин, INR + протромбиново време, скорост на гломерулната филтрация и креатинин. Извършва се пълна кръвна картина с левкоцитна формула и брой на тромбоцитите. Оценява се съпътстваща патология.

Фиг. 3. Цироза на черния дроб при хепатит С. Заболяването се развива бавно в продължение на много години.

Как да се лекува хепатит С

Лечение на хепатит С с интерферон

Дълго време химиотерапията с интерферон и рибавирин е златен стандарт при лечението на хепатит С. Въпреки това, тя е по-малко ефективна при пациенти, заразени с вируси на хепатит С от 1-ви генотип и изразена фиброза на черния дроб. В допълнение, лечението изисква седмични инжекции в продължение на 48 седмици, степента на излекуване достига само 50%, лекарствата често причиняват нежелани и понякога животозастрашаващи реакции към пациента. Днес СЗО препоръчва използването на схеми за лечение на хепатит с интерферон само при пациенти с генотип 5, 6 или 3 с чернодробна цироза.

Нови стандарти в лечението на хепатит С с директни антивирусни лекарства (DAAs)

В момента за лечение на хепатит се препоръчва да се използват антивирусни лекарства с доказана в различна степен активност. От 2014 г. започнаха да се регистрират и препоръчват за употреба схеми на химиотерапия без интерферони. Включването на директно действащи антивирусни лекарства (DAAs) в режимите на лечение дава шанс за излекуване на много пациенти, които не са имали предишен шанс за възстановяване. DAAs са не само високо ефективни, но и минимално повлияват качеството на живот и се понасят добре от пациентите. Комбинацията от директно действащи антивирусни лекарства спомага за преодоляване на лекарствената резистентност. Условията за приемане на лекарствата са намалени, удобно е да бъдат прилагани, правилата за отмяна изчезват, кръгът от лица за лечение с съпътстващи заболявания се разширява.

Стандартите за лечение на пациенти в съвременния свят се променят бързо. Разходите за лечение на хепатит С („кошница с лекарства“) са високи. Антивирусните лекарства в Русия не изглеждат свободни за пациентите. По-голямата част от заразените хора не могат да закупят скъпи чужди антивирусни лекарства. В редица страни се използват генерични лекарства за лечение на хепатит В, които се пускат на пазара след изтичане на патентната защита на оригинални лекарства. Използването им значително намалява разходите за лечение.

В допълнение към високата цена на лечението, антивирусните лекарства имат редица странични ефекти, които в някои случаи правят невъзможно получаването на положителен резултат. Автоимунни заболявания, бременност, алкохолизъм и кръвни заболявания са абсолютни противопоказания за назначаването на антивирусна терапия. Ефективността на лечението е намалена при пациенти с имуносупресия, при пациенти с хепатит C + B, с инфекция с вирус генотип 1c, с продължително хронично протичане на заболяването, при пациенти с автоимунни заболявания и затлъстяване.

Пациент с хепатит С трябва постоянно да бъде наблюдаван от хепатолог, гастроентеролог и специалист по инфекциозни заболявания. Ако е необходимо, пациентът се наблюдава от други специалисти.

Принципи на антивирусни лекарства

При идентифициране на заболяване с пациент се провежда интервю, целта на което е да се създаде в пациента съзнателно желание за лечение и оптимистично отношение към предстоящата дългосрочна терапия. Пациентите трябва да са наясно с клиничния ход на хепатита, с правилата на поведение в ежедневието, със спецификата на антивирусните лекарства и с трудностите, свързани с това (продължителност на лечението, странични ефекти на лекарствата, високата цена на лечението).

• При лечението на хепатит С се използват комбинации от антивирусни лекарства.
• За да се избегне развитието на резистентност към използваните лекарства, е необходимо периодично да се променя схемата на лечение.
• Лечението на хепатит е продължително. Средната продължителност на антивирусните лекарства е 6 - 18 месеца.
• За да коригира нежеланите ефекти от терапията, пациентът е задължен да посещава специалист месечно и да се подложи на необходимите лабораторни изследвания.

Фиг. 4. На снимката макропрепарат. Чернодробна цироза при хепатит С.

Лекарства за хепатит С в режими на лечение без интерферон

В схемата на лечение с интерферон се използват препарати с директно антивирусно действие. В основата на тези лекарства са вещества, които нарушават репликацията на вирусите. В основата на тези процеси е въздействието върху вирусни протеини (протеини) и нуклеинови киселини. Всички DAA са разделени на няколко групи.

Протеазни инхибитори NS3 / 4A

• Лекарствата от първото поколение включват: Боцепревир и Телапревир (лекарства от първа вълна), Симепревир, Асунапревир, Фалдапревир, Паритапревир, Данопревир и Совапревир (лекарства втора вълна).
• Второто поколение лекарства включват Grazoprevir, Norlaprevir и ASN-2684.

Антивирусните лекарства Симепревир и Паритапревир са одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит С през 2015 година.

Под въздействието на протези инхибитори NS3 / 4A, вирусът на хепатит С спира да се размножава. Simeprevir е лесен за употреба, има добър профил на безопасност, е активен срещу 1, 2 и 4 генотипа на вируса. Гразопревир е лекарство от второ поколение. Активен срещу всички генотипове вируси. Бариерата на нейната резистентност е по-висока от тази на лекарствата от първо поколение.

Полимеразни инхибитори NS5A

• Лекарствата от първото поколение включват: Daclatasvir, Ledipasvir, Samatasvir, Ombitasvir, ASN-2928 и PPI-668.
• Второто поколение лекарства включват: ASN-3102, GS-5816 и Elbasvir.

Антивирусните лекарства Daclatasvir и Ledipasvir бяха одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит C през 2015 г.

NS5A инхибиторите на полимераза водят до намаляване на вирусния товар от първите дни на лечението. Антивирусният ефект възниква в резултат на блокиране на репликацията на вирусите, тяхното събиране и освобождаване от клетките. Препаратите от първото поколение са ефективни срещу различни генотипи на вируси. Те имат ниска бариера на резистентност, особено по отношение на 1 и 3 генотипа. DAA Daclatasvir има най-висока антивирусна активност в своя клас. Включени в схемите на лечение с и без интерферон.

NS5B инхибитори на полимераза Nucleiosis (t) id

Лекарствата от първото поколение включват: Софосбувир, ФЛС-2000, мерицитабин, Дасабувир, АВТ-072, Беклабувир, Сетробувир, Тегобувир и Филибувир.

NS5B инхибитори на полимераза Нуклеоза (t) на идолите Софосбувир и Дасабувир са одобрени в Европейския съюз за лечение на хепатит С през 2015 г. Регистриран в Руската федерация на 25.03. 2016

Антивирусните лекарства от тази група, проникващи през инфектирани клетки, се свързват с РНК-независима полимераза и по този начин нарушават процеса на вирусна репликация. Те притежават висока антивирусна активност срещу всички генотипове и висока бариера на резистентност.

Софосбувир се използва в режимите на лечение като основно лекарство с инхибитори на NS3 / 4A, NS5A и рибавирин. Лекарите-инфекционери смятат, че генериците на Софосбувир също дават добър терапевтичен ефект.

Развитието на някои ненуклеозидни инхибитори на NS5B полимераза (Deleobuvir (BI), Tegobuvir и Filibuvir) и е преустановено поради редица отрицателни характеристики.

Режими на лечение на хепатит С

Целта на тези или други схеми на антивирусно лечение зависи от вирусния генотип, степента на увреждане на черния дроб и резултатите от предишната терапия. Следват препоръките на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания 2016. Тези схеми се препоръчват за употреба при лица, които преди това не са получавали антивирусно лечение при хора с недостатъчно развита резистентност в резултат на използването на стандартни схеми на лечение, включително интерферон и рибавирин.

Режим на лечение на хепатит С генотип 1а

• Софосбувир + ледипасвир 12 седмици.
• 3D-терапия (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir като фармакологичен бустер) с или без Ribavirin 12 седмици.
• Софосбувир + Симепревир 12 седмици.
• Софосбувир + Велтапасвир 12 седмици.
• Софосбувир + Даклатасвир 12 седмици.
• Grazoprevir + Elbasvir 12 седмици.

Лечение на хепатит С с Sofosbuvir и Daclatasvir

• Софосбувир и Даклатасвир се използват за лечение на вирусен хепатит 1 генотип. Комбинацията от тези лекарства и техните генерици показа отлични резултати от лечението - от 86 до 100%.
• Продължителност на лечението Софосбувир + Даклатасвир намалява до 14-24 седмици. Лекарствата се използват 1 път дневно, по 1 таблетка: Софосбувир 400 mg + Даклатасвир 60 mg.
• Добра преносимост.
• Минимални странични ефекти: главоболие, слабост, загуба на апетит и гадене.

Режим на лечение на хепатит С генотип 1b

• Софосбувир + ледипасвир 12 седмици.
• 3D-терапия (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir като фармакологичен бустер) 12 седмици.
• Софосбувир + Симепревир 12 седмици.
• Софосбувир + Даклатасвир 12 седмици.
• Софосбувир + Велтапасвир 12 седмици.
• Grazoprevir + Elbasvir 12 седмици.

Режим на лечение на хепатит С генотип 2

• Софосбувир + Даклатасвир 12 седмици
• Софосбувир + Велтапасвир 12 седмици.
• Grazoprevir + Elbasvir 12 седмици.

Режим на лечение на хепатит С генотип 3

• Софосбувир + Даклатасвир 12 седмици
• Софосбувир + Велтапасвир 12 седмици.

Фиг. 5. Комбинирани лекарства за хепатит С: Софосбувир + Ледипасвир (снимка отляво). Софосбувир + Велтапасвир (дясна снимка).

Фиг. 6. Комбинираният препарат Зепатир. Съдържа Grazoprevir + Elbasvir. Лекарството е одобрено от FDA и Европейската комисия за лечение на хроничен хепатит 1 и 4 генотипа.

Патогенетична терапия на хепатит С

Когато хепатит С е патогенетично обоснован, назначаването на имуномодулиращи лекарства на пациенти (интерлевкин-1 бета).

Когато анемията се предписва лекарства, които стимулират еритропоеза (Epokrin).

При проявени симптоми на интоксикация се препоръчва въвеждането на глюкозо-електролитни разтвори, хемодез.

В случай на злокачествен курс на хепатит С се предписват глюкокортикоиди, протеинови препарати, аминокиселинни смеси, антихеморагични средства, протеазни инхибитори, ентеросорбенти.

В случай на холестаза се назначава Ursofalk.

Режимът на лечение задължително включва хепатопротектори, ентеросорбенти, бактериални препарати, които нормализират чревната микрофлора.

Наред с използването на съвременни антивирусни лекарства, екстракорпоралната хемокорекция значително повишава ефективността на лечението.

Фиг. 7. Първичен рак на черния дроб. Най-тежката последица от хепатит С.

Хепатит С диета

Важно място в лечението на хепатит С е диета. При чернодробно заболяване се използва диета номер 5 или 5а. Храна за хепатит С трябва да бъде дробна (4 - 5 пъти на ден) и варира. Продукти, които дразнят лигавицата на стомаха, дванадесетопръстника и горната част на тънките черва са изключени от менюто.

Не се препоръчва за използване:

• подправки;
• подправки (кетчуп, майонеза, сосове, хрян, горчица, пипер);
• оцет и ястия, които го съдържат;
• съдържащи зеленчуци, кисели плодове и плодове: киселец, домати, доматено пюре, кисело зеле и др.;
• зеленчуци, съдържащи етерични масла - лук, чесън и репички;
• огнеупорни мазнини (свинско, гъска, агнешко) и пушени меса са забранени,
• мазни риби, птици, месо, черен дроб и бъбреци;
• пържени храни;
• пълномаслени, остри сирена;
• солени риби, раци и раци;
• бобовите и гъбите са изключени;
• Продукти от луксозни и бутерни сладкиши;
• шоколад, сладкиши;
• кафе, какао и чай;
• алкохол под всякаква форма;
• продукти за дългосрочно съхранение (консерви, супи, бульони, сокове, напитки, сладкарски изделия);

Разрешено за използване:

• Хляб "вчера", сушени (не пържени) бисквити, сухи бисквити.
• В малко количество зелен консервиран грах, магданоз и копър, кимион и дафинов лист.
• Яйца ядат 3 пъти седмично.
• Нискомаслени млечни продукти. Неостри сирена.
• Некиселинни плодове и ябълки в естествена форма. Компоти, желета, желета и разредени сокове.
• Малко количество ядки.
• Зърнени храни и макаронени изделия, малки (нарязани или вермицели) в кипяща форма или под формата на гювечи.
• Малко захар, мед, конфитюр или конфитюр. Разрешено е използването на мармалад, бяла ружа, бяла ружа, карамел и карамел.
• Нискомаслено месо. Желиран език, нискомаслена шунка.
• Херингата е напоена. Черният хайвер е ограничен.
• Масло (до 40 грама на ден) и растителни масла, които се използват при готвене.

Ограничете до:

• Заквасена сметана, извара, кисело мляко и ryazhenka.
• Сол и достатъчно осолени храни.

Препоръки за готвене:

• Когато готвите, не използвайте силен месен и рибен бульон (трябва да източите първия бульон).
• Продуктите се препоръчват да се използват варени или печени, на пара.
• Мина два пъти кайма.
• Приготвяйте овесена каша в мляко, разредено с вода.

Фиг. 8. Удължена далака при хепатит С (снимка отляво) и черния дроб (снимка вдясно)

Режим на лечение на хепатит С

Представените на сайта препарати гарантират възстановяване при условие за своевременно приемане и правилен избор на компоненти. Хепатит C генерични режими на лечение, изброени на уебсайта са референтни материали, лекарят може да направи правилното назначение, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента.

Принцип на избор на лекарства

За да се изберат компонентите, са необходими диагностични резултати, в резултат на което информацията се изяснява:

• Наличието или отсъствието на HIV;
• Изследват се тъкани на черния дроб, заключва се, че има цироза;
• Определя се генотипът на инфекцията;
• Историята на случая съдържа информация за възможни неуспешни опити за излекуване с помощта на експозиция на интерферон.

За правилния избор се взема предвид всеки един от тези фактори. Когато се използват нови схеми на лечение за хепатит, е възможно да се определи не само съставът, но и продължителността на терапията.

Съвременни методи за лечение на хепатит С

За възстановяване, пациентът обикновено се препоръчва да следва диета, отказвайки да приема токсични вещества. Принципът на въздействие на новите компоненти за създаване на среда, в която вирусите не могат да се размножават. При редовен прием вирусният товар намалява, достига минимум. След завършване на пълния курс патогенът обикновено напуска тялото напълно. Методи за лечение на хепатит С, използвани в света през 2017 г., предполагат използването на директно действащи антивирусни препарати. Те са инхибитори на репликацията на вирусната структура, постоянството на неблагоприятната за патогенната среда е предпоставка за възстановяване. Пациентът осигурява това състояние, като приема една таблетка всеки ден в продължение на дванадесет седмици.

Правилната схема на лечение за хепатит С

Въпреки общото име и сходството в структурата на вирусната структура, патогените, принадлежащи към различни генотипи, имат свои собствени характеристики. Те се характеризират с различна степен на възпроизводство и съответствие с ефектите на компонентите на антивирусната терапия. Информацията, дадена на страницата, засяга само ефекта върху вируса на хепатит С и не може да се използва за лечение на хепатит, причинен от наркотици, който е цитиран в други източници. Въздействието върху причината за заболяването, вируса и неструктурните протеини спомага за намаляване на броя на патогените след първия ден на приложение.

Компоненти на третиране

Основният компонент е софосбувир, инхибитор на репликацията на HCV, предложената схема за лечение на хепатит С, генотип 1 показва възможността за допълването му с компонент, който спомага за потискане на защитните свойства на инфекцията. Някои от тях са използвани през последните няколко години, други са сравнително нови. Първият генотип е най-добре лекуван, въпреки че това не елиминира необходимостта от използване на съвременни антивирусни средства в правилната доза и комбинация. Антивирусната терапия ви позволява да спрете действието на цирозата.

Дори на етапа на усилване на трансаминазите, тези лекарства ще бъдат ефективни. Избирайки и използвайки схемата за лечение на хепатит С през 2017 г., можете веднага да разгледате всички възможности за развитие, които съществуват в момента. Продължителността се влияе от наличието на отрицателен опит с предишни методи. Настоящата схема на лечение за хепатит С, която показва генотип 3 и други видове хепатит, осигурява същата доза.

Новите технологии позволяват създаването на висококачествени лекарства, които не предизвикват значителни неблагоприятни симптоми. Желаното възстановяване може да бъде постигнато след няколко месеца на приемане. Достъпната цена на генеричните лекарства отвори нови възможности да се върне към пълния живот на хиляди руснаци.

Нови схеми на лечение за хепатит С, в зависимост от генотипа

Сред всички възпалителни заболявания на черния дроб вирусният хепатит С заема специално място. Заболяването е безсимптомно, често се превръща в хронична форма с висок риск от развитие на цироза и онкология. За щастие, преди няколко години се появиха нови лекарства, които дават възможност за възстановяване на 98 от 100 пациенти, като режимът на лечение за хепатит С се различава в зависимост от вирусния генотип и състоянието на черния дроб. На тази основа е разработена нова насока за Световната здравна организация (СЗО) за всички страни, тъй като проблемът е от междудържавно значение.

История на откриването и лечението на хепатит С

Геномът на вируса на хепатит С (HCV) е идентифициран преди 30 години от група американски учени. Установено е, че патогенът съдържа РНК (рибонуклеинова киселина). Случаят с хепатит С е първият, когато откриването на причинителя е направено на базата на дешифриране на последователността от нуклеотиди.

Функции за вируси

Новооткритият вирус е белязан с С, той се приписва на семейството на флавивируси и се изолира в отделен род HCV. Преди това, хепатит, който няма маркери в кръвта, характерен за А и В, известен по това време, просто се нарича „нито А, нито В“.

Вирусът се характеризира със способността да променя последователността на нуклеотидите в структурата на генома, създавайки нови щамове. Днес науката познава 7 варианта и много подтипове на HCV. В Русия най-често срещаните са генотипи 1, 3, 2. Тяхното определение е важно за избора на тактика за лечение на пациент.

Променливостта на вируса води до трансформация на структурата на антигените. Това затруднява производството на антитела. Следователно, ваксина срещу хепатит С все още не е разработена.

История на лечението

Стандарти за лечение на хепатит С са разработени малко след откриването на вируса и са били изпробвани на практика в началото на 90-те години на миналия век.

Оттогава са завършени 3 етапа при лечение на вирусно възпаление на черния дроб:

1. Всичко започна с използването на прост интерферон алфа. Той може да активира хепатоцитните ензими (главно протеин киназа), които инхибират синтеза на някои вирусни протеини. В резултат на това клетките се противопоставят на вируса за 1-2 дни.
2. В края на 90-те години те започнаха да използват комбинация от интерферон с рибавирин, която има по-целенасочено действие, включена в веригата на РНК. Веднъж там, активните вещества Ribavirin прекъсват връзката между връзките. В резултат на това вирусът не може да продължи да се размножава.
3. В началото на XXI век е освободен пегилиран интерферон. Благодарение на подобрената формула, тя има удължен ефект и се съхранява в тялото не 1, а 7 дни. Това позволи да се намали честотата на инжектиране и да се постигне стабилна концентрация на лекарството в кръвта.

Комбинацията от новия интерферон с Ribavirin в продължение на много години е златен стандарт за лечение на хепатит.

Въпреки това, терапията има и недостатъци:

• комбинация с тежки нежелани реакции (повишена температура, повръщане, болки в ставите, депресия, сърдечна недостатъчност);
• недостатъчно висока ефективност (около 40% от излекуваните пациенти);
• продължителност на курса (най-малко една година).

Случило се е, че пациентите са били принудени да прекъснат и прекратят лечението, без да получат нежелани реакции.

Научен пробив

Антивирусното лечение с Интерферон и Рибавирин има силно системно въздействие върху организма. Съществува необходимост от принципно различни лекарства, които имат пряк ефект върху вируса. През 2011 г. се появиха първите такива лекарства - Боцепревир и Телапревир, които блокират вирусната ензимна протеаза. С помощта на нови лекарства са постигнали ефективността на интерферон терапия с генотип 1. Въпреки това, нежелани странични ефекти продължават.

След 2 години бяха създадени лекарства, които потискат едновременно няколко вирусни ензима.

• преходът от интравенозно и подкожно приложение на лекарства за получаване на таблетки;
• няма странични ефекти;
• висока ефективност - почти 100% възстановяване при всички генотипове, при различни стадии на заболяването;
• краткосрочна терапия (3-6 месеца).

За удобство вече се появиха нови комбинационни лекарствени форми. Сега цялото лечение е в една и съща опаковка с хапчета.

Обща схема на лечение

СЗО и EASL (Европейска асоциация за изследване на черния дроб) обявиха, че хепатит С сега се счита за лечимо заболяване. Следователно, на пациента се възлага кратък курс на терапия. Тя се основава на антивирусни лекарства. Останалите лечения не са доказали своята ефективност и могат да се използват само като спомагателни методи.

Антивирусната терапия трябва да бъде предписана от лекар в следните ситуации:

1. По време на острата форма на хепатит (ако успеете да диагностицирате).
2. Хора с активен възпалителен процес.
3. Пациенти с признаци на очевидна прогресия на чернодробна фиброза.
4. Пациенти със симптоми на екстрахепатални лезии.

Става дума за всички хора, които са открили в кръвта не само антитела срещу HCV, но и самия вирус, по-точно RNA чрез PCR (полимеразна верижна реакция).

При отрицателен тест за вирусна РНК и положителни антитела, лечението не е показано. Резултатите от теста показват или вече прехвърлен хепатит или инкубационния период на заболяването.

Пациентите с минимална степен на фиброза или в отсъствието на терапия могат да бъдат забавени за шест месеца, при условие че редовното наблюдение на черния дроб на пациента.

Когато се предписва лечение, се вземат предвид противопоказанията, например:

• психични заболявания като депресия, епилепсия;
• бременност и кърмене;
• тежки съпътстващи заболявания - сърдечно-съдова, бъбречна, чернодробна недостатъчност, тежка хипертония, декомпенсиран диабет, ХОББ (хронична обструкция на белите дробове).

Според препоръките на СЗО всички пациенти, които са готови за лечение, трябва да получават антивирусна терапия за хепатит С, при условие че нямат противопоказания.

Остра и хронична възпалителна терапия

Хепатит С не винаги се нуждае от лечение, защото понякога инфекцията спира самостоятелно поради силния имунен отговор на организма. Това се случва при около 25% от пациентите с остър хепатит. Останалите 70–80% развиват хронично чернодробно възпаление, което може да доведе до цироза или първичен хепатоцелуларен карцином (карцином).

Лечение на остра инфекция

Антивирусните средства се предписват само когато патогенът се намира в кръвта. Освен това, монотерапията с интерферон е доста ефективна при остър хепатит. Понякога обаче лечението се забавя за 3 месеца. Това важи за младите хора. Лекарите дават възможност на младото тяло да преодолее патогена самостоятелно. Ако след 3 месеца вирусът продължава да се открива, продължете с лечението.

Според плана на СЗО лекуващият лекар не добавя рибавирин към лечението на остър хепатит с модерна терапия. Доказано е, че комбинацията му с интерферон не води до повишаване на ефективността на борбата срещу вируса.

Комбинацията от Sofosbuvir и Daclavier за 8 седмици е подходяща за всички известни HCV генотипове. За пациенти с HIV инфекция курсът може да бъде удължен до 3 месеца. Резултатът обикновено се оценява след 3-6 месеца след преустановяване на лечението. При липса на терапевтичен ефект, пациентът се предписва повторно, но вече според схемите за хроничен хепатит.

Хронична инфекциозна терапия

Степента на увреждане на черния дроб и генотипа на HCV влияят върху избора на схемата и продължителността на курса. През последните 2 десетилетия, използването на пегилирани форми на интерферон и рибавирин се счита за стандарт за лечение.

От началото на 2011 г. в схемата са включени първите поколения протеазни блокери:

С новите лекарства процентът на преживяемост на пациенти с HCV генотип 1 е подобрен.

През последните 3 години в Русия се използва още по-ефективен лекарствен препарат, който има директен антивирусен ефект. Това е Simeprevir (Sovriad). Той е включен в тройния модел с генотип 1.

Тогава дойдоха най-новите средства за борба с хепатит С:

Всички те се прилагат орално. Днес за всеки генотип и подтип на HCV можете да изберете различни терапевтични режими, включително тези без интерферон. Трудностите възникват само поради високата цена на новите заглавия.

Старите схеми на интерферон, въпреки тяхната ниска ефикасност и нежелани реакции, са все още важни при хроничния хепатит С поради тяхната рентабилност и наличност.

Лечение на различни генотипове на вируса

Генотипирането на вируса се извършва на всички пациенти преди лечението с цел оптимален подбор на лекарства и техните дози. В Русия циркулират предимно 1, 2 и 3 подвида на патогена. Най-лесният начин за излекуване е 2, след като е 3, най-лошото е 1 HCV, а половината от пациентите са заразени с тях.

Според препоръките на СЗО има няколко режима на лечение за първия хепатит С, при което едно лекарство се използва в комбинация с друго:

1. Софосбувир и Даклатасвир. Назначава се за 3 месеца, а пациентите с цироза или след неуспешен опит за последното лечение в продължение на шест месеца.
2. Софосбувир и Ледипасвир (търговско наименование Harvoni). Нанесете 3 месеца. Ако пациент с цироза, след 6 месеца.
3. Sofosbuvir и Velpatasvir (търговско наименование Eclusse). Назначава се за 3 месеца. При цироза и предишна терапия с интерферон курсът се удължава до шест месеца.
4. Софосбувир, Даклатасвир и Рибавирин. Използват се 3 месеца. Пациент с цироза трябва да пие половин година.

При генотип 2, комбинацията от Софосбувир и Даклатасвир се счита за най-ефективна. При подвидове 3 към тези лекарства се добавя рибавирин и пациентът се лекува в продължение на шест месеца.

Без координация с лекаря не може да се комбинира приемането на различни средства, за да се избегне неутрализирането на техните действия или да се получат нежелани реакции.

Лечение при наличие на съпътстващи заболявания

Продължителността и ефективността на терапията за хепатит С зависи от наличието на усложнения и съпътстващи заболявания.

Те включват:

• цироза;
• функционална чернодробна недостатъчност;
• усложнения на сърцето, бъбреците, щитовидната жлеза и панкреасните жлези.

Ако по време на НСV инфекция се наблюдава коморбидно заболяване, първо е необходимо да се лекува хепатит. Тогава болестта, която се е развила поради увреждане на черния дроб, може да премине сама по себе си, тъй като причината, която я причинява, се елиминира.

Хепатит С е по-труден за отстраняване, ако тялото на пациента е засегнато от друга сериозна инфекция, като вируса на човешка имунна недостатъчност. HCV е широко разпространена сред ХИВ-позитивните хора. Два патогена имат общи пътища на инфекция.

Лечението на пациенти с две инфекции е трудно:

• поради високата цена;
• тъй като антивирусните лекарства не винаги са съвместими.

Лекарите трябва да изберат нестандартни режими на лечение на различни HCV генотипи при ХИВ-инфектирани хора.

Друга честа комбинация е едновременното присъствие в организма на хепатит C и B.

Неблагоприятната комбинация от двата вируса значително увеличава риска от развитие на цироза и злокачествен карцином, което значително намалява качеството на живот и прогнозата за неговата продължителност.

Стари и нови лекарства

Най-честото старо лечение на хепатит С е употребата на интерферон алфа и рибавирин.

Продуктите на интерферон имат:

• антивирусен ефект;
• антитуморна активност;
• имуномодулаторни свойства.

Характеристиките се отнасят за Intron-A, Viferon, Roferon, Reoferon.

Оптимално е използването на неконвенционални, но пегилирани лекарства с удължено действие. Алгерон и Пегасис обикновено се предписват. Въпреки това, тяхното лечение има много противопоказания и странични ефекти.

Преди няколко години на практика е въведена тройна терапия, която допълнително включва Телапревир или Боцепревир. Това са протеазни инхибитори от първото поколение, които повишават ефективността на лечението. Въпреки това, страничните ефекти остават.

Днес хепатит С се лекува успешно с новости:

1. Sofosbuvir.
2. Ledipasvirom.
3. Daklatasvirom.
4. Velpatasvirom.

Те се развиват и започват да произвеждат в Съединените щати. Въпреки това, цената на терапията е много висока. Напоследък се появи алтернатива - лечение на генерични гепатити. Те се произвеждат в Индия и Египет. Активните съставки в продуктите са същите като в американските продукти. Лекарствата се произвеждат в съответствие с международните стандарти за качество.

СЗО актуализира ръководство за лечение на хепатит С

През 2016 г. беше приета глобалната стратегия на СЗО за борба с инфекциозния хепатит. Планът предвижда до 2030 г. да се достигне до най-малко 80% от пациентите във всички страни по света с антивирусна терапия. В тази връзка са разработени оптимални схеми за остри и хронични варианти на възпалението, като се вземат предвид съвременните постижения на науката.

1. Вместо пегилираните формули на интерферон и рибавирин, включете в схемите препарати директни антивирусни ефекти (протеазни инхибитори от ново поколение).
2. Босепревир и телапревир вече не се препоръчват за употреба в терапевтични режими.

Стратегията предлага също така възможности за лечение на пациенти с различни HCV генотипове, включително тези, които преди това са били лекувани с терапия с интерферон, както и при съпътстваща HIV инфекция, със или без цироза.

Разходите за лечение на хепатит С

В САЩ цената на терапията с оригинални лекарства от най-новото поколение е 100 хиляди долара. В европейските страни лечението със същите средства се оценява на 90 хиляди евро. В Русия, Софосбувир е регистриран през 2016 г. и първоначално струва около 10 хиляди долара за курса.

Намаляване на разходите за лечение генерични лекарства. Терапията с индийски продукти струва около $ 1000. За неоригинален Sofosbuvir, цената на опаковката (28 таблетки) е средно 12-14 хиляди рубли.

• за 3-месечен курс ви трябват 3 пакета, т.е. разходите възлизат на 36–42 хиляди рубли;
• За 6 месеца лечение са закупени 6 пакета с обща стойност 72-84 хиляди рубли.

За да се направи терапията по-евтина и по-достъпна за повечето хора, заразени с HCV по света, се водят преговори с производители на лекарства. Сътрудничеството се развива в рамките на глобалната стратегия на СЗО.