Чернодробни заболявания при деца (част 2)

Видове увреждане на черния дроб
Лабораторни прояви на увреждане на черния дроб могат да бъдат разделени на 2 вида:
1) холестатични или обструктивни лезии на жлъчните пътища и. T
2) хепатоцелуларно увреждане или увреждане на чернодробните клетки.
Въпреки това, често има значително припокриване между видовете увреждания при пациент с чернодробно заболяване.

Холестазата се характеризира с натрупване на съединения, които не могат да се екскретират поради оклузия или обструкция на билиарното дърво. Следователно серумните концентрации на вещества (жлъчни пигменти, ензими, жлъчни соли), които обикновено съществуват в жлъчката или се отстраняват чрез жлъчката, обикновено се повишават при холестатични състояния. Алкалната фосфатаза (АР), гама-глутамил транспептидаза (GGT) и конюгираният билирубин (всички изискват чисто елиарно дърво за елиминиране) обикновено са повишени.

Обратно, хепатоцитната некроза след вирусен или токсичен чернодробен удар (напр. Предозиране на ацетаминофен или вирусен хепатит) обикновено причинява увеличаване на ензимите, съдържащи се в хепатоцитите, като аминотрансферази (ALT и AST). При хепатоцелуларно заболяване серумните нива на GGT и AP не се увеличават в същата степен, както аминотрансферазата. Тази разлика между двата основни типа увреждане на черния дроб не винаги е ясна. Например, холестазата неизменно води до известна степен на хепатоцелуларна дисфункция поради токсичното натрупване на жлъчката в хепатоцитите и билиарното дърво. При хепатоцелуларното заболяване, намаленият поток на билиарна кръв (утайка), който възниква в резултат на хепатоцитна некроза, също причинява леко повишаване на серумните маркери за обструкция (AP, GGT).

Двата основни вида заболявания на черния дроб могат да бъдат диференцирани в ранните стадии на болестния процес, но най-често основният тип чернодробно заболяване се диагностицира чрез интерпретиране на комбинация от клинични и лабораторни критерии, включително чернодробна биопсия. Това е особено вярно за новородени и кърмачета, които имат най-голямо съгласие между видовете увреждане на черния дроб. Най-важно е да се признае наличието на холестаза при пациенти в тази възрастова група, дори и при недоносени бебета, които имат жълтеница след 14 дни от живота, изисква оценка. Таблица 7 показва целите на поетапната оценка на бебетата от жълтеница.

Таблица 7.
Цели за поетапната оценка на бебетата от жълтеница
Разпознаване на холестаза (неконюгирана или физиологична хипербилирубинемия)
Оценка на тежестта на увреждането на черния дроб
Отделни специфични нозологични единици (напр. Метаболитни спрямо вирусни спрямо анатомични)
Диференцирайте билиарната атрезия от идиопатичния неонатален хепатит
Диференцира идиопатичния неонатален хепатит от прогресивна фамилна интрахепатална холестаза и недостатъчност на жлъчните пътища.

Таблица 8 изброява нашите препоръки за събиране на данни при оценката на едно бебе с предполагаема холестаза. Предлага се бърза оценка на бебета, които пристигат на 2-месечна възраст с холестаза, за да се изключи бързо жлъчната атрезия.

Таблица 8.
Поетапна оценка на бебета със съмнение за холестатично чернодробно заболяване

Потвърдете холестазата
- Клинична оценка (фамилна анамнеза, история на храненето, физически преглед)
- Фракциониране на серумния билирубин и определяне на нивата на серумните жлъчни киселини
- Оценете цвета на стола
- Индекс на хепатитната синтетична функция (време на протромбин и албумин)

Разпознава специфични нозологични единици.
- Вирусни и бактериални култури (кръв, урина, цереброспинална течност)
- Повърхностен антиген на хепатит В и други титри на вируси и сифилис (VDRL) при определени пациенти в риск
- Метаболитен скрининг (вещества за намаляване на урината, аминокиселини на урината и серум).
-Тироксин и тироиден стимулиращ хормон
- Алфа 1 анти-трипсин фенотип
- Пот от хлорид
- Качествен анализ на профила на жлъчните киселини в урината
- ехография

Диференцирайте билиарната атрезия от неонаталния хепатит
- Хепатобилиарна сцинтиграфия или дуоденална интубация за съдържание на билирубин
- Чернодробна биопсия

Тестове за чернодробна функция
Тъй като черният дроб има голям функционален резерв, анормалните лабораторни находки често са единствената проява на явно чернодробно заболяване и могат да се появят много преди очевидни клинични прояви. В един типичен сценарий, лекар, който подозира, че заболяване на черния дроб обикновено предписва "Чернодробни функционални тестове (тестове за специфична функция на LFT) за оценка на чернодробната функция. Последователно наблюдавайки тези показатели, можете да дадете информация за прогнозата, отговора на терапията и степента на дисфункция.

Въпреки това, терминът LFT не е напълно точен, тъй като само два от параметрите, които обикновено се получават, са истински показатели за чернодробната функция - протромбиново време (РТ) и нивата на серумния албумин - и двете от които измерват синтетичната способност. Всички други параметри са по същество индиректни индикатори за чернодробна функция и много от тези показатели се променят в ситуации, различни от чернодробно заболяване. Например, увеличаването на аспартат аминотрансферазата (AST) е придружено от хемолиза на червени кръвни клетки, разграждане на мускулите и панкреатично заболяване.

Биохимичните аномалии, свързани с чернодробно заболяване, не се ограничават до LFT аномалии. Например, некетозната хипогликемия предполага дефект в бета-окислението на мастни киселини и производството на кетони. Тежката кетоза - рядко срещано при кърмачета - може да показва органична анемия, заболяване на натрупване на гликоген или дефицит на неврогенеза. Повишаването на анионното изместване на метаболитната ацидоза също предполага органична анемия. Хипо- и хипертиреоидизмът може да бъде свързан с жълтеница. Определянето на потните хлориди може да е необходимо за изключване на кистозна фиброза. Изследванията на желязо и феритин са полезни при диагностицирането на неонатално заболяване на акумулиране на желязо. Определянето на нивата на жлъчните киселини в урината и серума обикновено помага да се елиминира възможността от вродени нарушения на метаболизма на жлъчната киселина. Нивата на сукцинил ацетон в урината могат да показват наличието на тирозинемия. Анализът и културата на урината трябва винаги да се получават от всяко дете с жълтеница, тъй като уросепсисът обикновено се свързва с конюгирана хипербилирубинемия (напр. Инфекция на пикочните пътища Е coli). Анемията и хемолизата могат да покажат наличието на хемолитично състояние, което е отговорно за жълтеница (обикновено неконюгирано) и може да не е свързано с чернодробно заболяване.

От всички лабораторни проучвания най-важно е фракционирането на билирубина.
Здравият зрял черен дроб премахва неконюгирания билирубин от кръвта и медиира конюгацията на неконюгиран билирубин с две молекули глюкуронова киселина. Конюгирането на билирубин превръща съществено мастноразтворимата субстанция (неконюгиран билирубин) във водоразтворима субстанция (конюгиран билирубин), която може да бъде отделена в жлъчката и водната среда. Това е мастноразтворимата природа на неконюгирания билирубин, който му позволява да проникне през кръвно-мозъчната бариера и потенциално да причини ядрена жълтеница.

Физиологичната жълтеница на новородено (в което нивата на неконюгиран билирубин увеличават) е резултат от незрялостта на системата на глюкуронил трансферазата, отговорна за конюгацията на билирубина. Жълтеницата, свързана с кърменето (леко временно забавяне на конюгиращата способност) обикновено е резултат от компонентите, съдържащи се в кърмата.

При неконюгирана билирубинемия е малко вероятно да има сериозно чернодробно заболяване, но детето може да се наложи да бъде оценено за възможна хемолиза, вродени аномалии на метаболизма на билирубина (напр. Crigler-Najar тип 1 и II) и тиреоидна дисфункция. Некон'югираната хипербилирубинемия при екстремни степени може да бъде свързана с ядрена жълтеница при новороденото.
При наличието на конюгиран (директен, свързан) билирубин оценката трябва да бъде агресивна. Серумният конюгиран билирубин над 17 mcmol / L (1 mg / dL) или над 15% от общия билирубин трябва да се счита за необичаен и трябва да се направи незабавна оценка! Нивата на неконюгиран билирубин отразяват прекомерното производство на билирубин (например в резултат на хемолиза) или забавена способност на черния дроб да свързва билирубина. Конюгираната фракция е свързана със сериозно чернодробно заболяване и показва холестаза.

Анализ на урина
Уробилинагенът се образува в резултат на разграждането на конюгирания билирубин от бактериите, намиращи се в чревния лумен, и се открива също в урината. По-голямата част от уробилиногена се откроява с изпражнения като копробилиноген; 20% претърпява ентерохепатална рециркулация. Само малка част навлиза в урината, но се увеличава в присъствието на хепатоцелуларни увреждания, дължащи се на намалено усвояване на черния дроб и рециркулация. Без съмнение, уробилингена на урината почти липсва при наличието на обструктивен процес, тъй като по-малко билирубин прониква в червата и по-малко се превръща в уробилиноген. Интересно е, че делта билирубин, поради своето ковалентно свързване към албумин, не се екскретира в урината и следователно има тенденция да остане повишен в серума за известно време след първоначалния холестатичен удар, тъй като неговото изчезване зависи от разграждането на албумина. -билубинов комплекс.

Аминотрансферазна активност
Нивата на аланин аминотрансфераза (ALT) (преди известен като серум глутаминова пируват трансфераза - SGPT) и AST (преди известен като серум глутаминова оксалоацетатна трансамин-SGOT) са най-чувствителните изследвания върху хепатоцитната некролиза. Значителни увеличения на тези ензими, които се освобождават от увредените хепатоцити, показват увреждане на хепатоцелуларната система. Леко нарушени нива могат да бъдат свързани и с холестатичните процеси, тъй като обратният поток или жлъчната стаза са токсични за хепатоцитите. Тези ензими катаболизират обратимия преход на алфа-аминогрупата на аминокиселините от аланин и аспарагинова киселина към алфа-кето групата на кетоглутарова киселина, което води до образуването на пиро-гроздова киселина (ALT) и оксалоцетна киселина (AST).

ALT е по-специфичен за наличието на чернодробно заболяване, тъй като се среща само в ниски концентрации в други тъкани (напр. В мускулите). Напротив, AST се намира във високи концентрации в много тъкани, включително сърдечни и скелетни мускули, бъбреци, панкреас и червени кръвни клетки. Коензимът на двата ензима е витамин В6, така че постоянно анормално ниските стойности на AST и ALT предполагат наличието на дефицит на витамин В6.

Като цяло, нивата на аминотрансферазите все още не дават информация за специфични диагнози, но особено високите нива показват хепатотоксичност на лекарствата (например предозиране на ацетаминофен), хипоксия / шок и вирусен хепатит. Тези нива все още нямат прогнозна стойност; пациентите с много високи нива на анормалност могат да се почувстват добре, особено в случай на токсичност на ацетаминофен. Въпреки това, те са полезни за проследяване на клиничния прогрес на пациента, например, постепенно намаляващ AST / ALT процент при млад пациент, който има HAV инфекция и се чувства добре за останалото, е успокояващ знак, че чернодробното заболяване изчезва. Обратно, намаляването на AST / ALT стойностите при наличие на свиващ се черен дроб, увеличаване на парциалното тромбопластиново време (РТ) и отсъствието на клинично подобрение са зловещ симптом. Това предполага намаляване на функциониращата хепатоцитна маса, дължаща се на некроза, което намалява количеството ензими, достъпни за освобождаване в кръвообращението.

Нива на алкална фосфатаза (AP)
АР се локализира главно в мембраната на каналикулите на чернодробните клетки, поради което повишеното ниво на серумния РА обикновено показва обструктивно чернодробно заболяване (напр. Запушване на жлъчните пътища). Въпреки това, AR се открива в други тъкани, включително костите, бъбреците и тънките черва. Високи стойности на AR обикновено се откриват при деца по време на периоди на ускорен растеж, като например пука на растежа на пубертета. Особено високите нива трябва да доведат до поглед върху възможната патология на костите (напр. Рахит), особено ако увеличението на АР не е свързано с увеличаване на ГГТ. Ако нивата на последния ензим също са повишени, костното заболяване е малко вероятно. Това просто наблюдение намалява необходимостта от фракциониране на стойностите на АР в отделните изоензими, за да се определи точният източник на тяхното увеличение. Например, цинк-коензим-АР - постоянно ниски нива на AR могат да означават ниски серумни нива на цинк.

Жлъчни киселини на серума и урината
Процесът на производство и транспорт, който се среща в черния дроб (синтез на жлъчна киселина, конюгация и секреция), поддържа нивата на холестерола, улеснява потока на жлъчката и осигурява повърхностно активни молекули на детергент, които подпомагат чревната абсорбция на липиди. Правилното функциониране на тази система насърчава баланса между абсорбцията на жлъчните киселини от червата и тяхното поемане от хепатоцитите. В отсъствието на промени в илюмиите (напр., Тънки черва, болест на Crohn), серумните нива на жлъчните киселини са надежден индикатор за целостта на ентерохепаталната циркулация.

Въпреки че серумните жлъчни киселини все още не дават конкретна информация за наличния тип чернодробно заболяване, те се повишават при пациенти с остро или хронично чернодробно заболяване, при които нивата на билирубина все още могат да бъдат нормални. Промените в серумните нива на жлъчните киселини могат да бъдат не само количествени, но и качествени. При някои заболявания "атипичните" жлъчни киселини, като литохолевата киселина, се натрупват вместо обичайните холоидни и хонодезоксихолови киселини. Интерпретирането на повишените нива на серумните жлъчни киселини при новородени и бебета е усложнено от наличието на относителна "физиологична холестаза", която може да доведе до повишени нива на серумните жлъчни киселини дори при здрави бебета. Въпреки това, специфични дефекти в метаболизма на жлъчните киселини са свързани с холестаза или поради недостатъчно продуциране на нормални трофични и жлъчни киселини или прекомерно производство на хепатотоксични жлъчни киселини. Точното идентифициране на прекурсорите на метаболитите дава възможност да се идентифицират специфични вродени нарушения на метаболизма на жлъчните киселини. С последните технологични постижения като бърза атомна бомбардна мрежа - масспектрометрия (бърза атомна бомбардирана мас спектрометрия), е възможно да се извърши бърз анализ на уринни проби от индивиди със съмнения за специфични заболявания на жлъчните киселини и да се идентифицират специфични вродени нарушения на метаболизма на жлъчната киселина, като например провал -бета-хидроксистероид дехидрогеназа / изомераза и дефицит на делта-4-3-оксостериод-5-бета редуктаза, които се проявяват като тежко чернодробно заболяване.

Гама-глутамил трансфераза (GGT)
GGT - намира се в епитела на малкия жлъчен канал, както и вътре в хепатоцитите; в панкреаса, далака, мозъка, млечните жлези, тънките черва и особено в бъбреците. Поради това повишаването на серумния GGT не показва специфично чернодробно заболяване.

Тъй като нивата на GGT все още не са повишени при индивиди с костни или чревни аномалии, такава находка е особено полезна за идентифициране на произхода на повишени нива на AR. Стойностите на GGT (като AR) се променят с възрастта, лабораторията трябва да използва референтни стойности, съответстващи на възрастта. Например, привидно високото ниво на GGT при новородено може да не е необичайно; подобни показатели в тази възрастова група обикновено са до 8 пъти по-високи от наблюдаваните при възрастни. И накрая, GGT показателите могат да бъдат засилени в отговор на различни фармакологични методи, като антиконвулсанти, така че клиницистът трябва да знае за излагането на пациента на наркотици в близкото минало.

албумин
Намалените серумни нива на албумин, който се синтезира в неравномерния ендоплазмен ретикулум на здрави хепатоцити, може да доведе до намалено производство поради намалена чернодробна функция след хепатоцелуларно заболяване. Въпреки това ниската концентрация на албумин е по-късно проявление на чернодробно заболяване. Когато е налице, той предизвиква подозрение за хронично заболяване. Няма съмнение, че рязкото понижение на албумина при пациент с дългосрочно заболяване е особено тревожно, въпреки че такова намаление при пациенти с асцит може просто да отразява промяна в общото разпределение.

амоняк
Производството на амоняк възниква в резултат на действието на бактериите на дебелото черво върху протеините в храната, а черният дроб играе основна роля за неговото елиминиране. Без съмнение лошото функциониране на черния дроб все още не катаболизира амоняка. Хиперамонемия и енцефалопатия са класически прояви на чернодробна недостатъчност, има лабилна корелация между енцефалопатията и серумните нива на амоняк (освен ако не се получи проба в състояние на глад и бързо се транспортира до лабораторията на лед - може да се получи повишено ниво на амоняк).

Протромбиново време (PT)
Развитието на коагулационни фактори II, VII, IX и X зависи от адекватния прием на витамин К (хората с недохранване са изложени на риск). Тъй като той е мастноразтворим витамин, дефицитът на витамин К е често срещан сред хора с обструктивно чернодробно заболяване, при което жлъчните киселини все още не достигат до червата. Следователно, PT е времето, необходимо на протромбин (фактор II) да се превърне в тромбин, обикновено увеличен при наличието на билиарна обструкция. RT може също да бъде засилено, ако има истинско хепатоцелуларно заболяване, лошото функциониране на черния дроб не може да извършва гама-карбоксилиране на горните фактори в черния дроб, независимо от наличието на витамин К. Това е основата за парентерално приложение на (не-перорален) витамин К на пациенти с повишени РТ индекси., Ако тази терапия коригира стойността на РТ, функцията на черния дроб вероятно е в нормалните граници, а неадекватността най-вероятно се дължи на обструкция. Поради това е полезно да се измерва отново стойността на РТ след прилагане на витамин К.

Една от първите стъпки при оценката на новородено с холестаза е измерване на РТ / РТТ и прилагане на витамин К. Нелекуваната хипопротромбинемия може да доведе до спонтанно кървене и интракраниален кръвоизлив.

Разстройства, свързани с микроелементи и витамини
Медта се натрупва в черния дроб по време на холестазата, тъй като се секретира главно чрез жлъчката. Възможно е взаимодействието между мед, прооксидант, който генерира свободни радикали, и черен дроб, вече засегнат от холестаза (при наличие на антиоксидантно изчерпване, като глутатион и витамин Е), допълнително допринася за вече съществуващото чернодробно увреждане.

Манганът се екскретира главно чрез жлъчната система и следователно може да се натрупва в черния дроб и да причини хепатотоксичност. Поради тази причина намаляваме или дори спираме мангановите добавки в разтвори за пълно парентерално хранене, използвано за пациенти с чернодробно заболяване.

Алуминият също се освобождава чрез жлъчна екскреция и е хепатотоксичен в големи дози. Холестазата може да доведе до натрупването му в черния дроб.

Мастноразтворимите витамини (А, D, Е и К) се абсорбират поради адекватното чернодробно отделяне на жлъчните киселини в чревния лумен. Когато жлъчните киселини не се екскретират в червата, настъпва малабсорбция на мастноразтворими витамини. Освен това, естерите на витамините А и Е изискват хидролиза преди абсорбцията, и в зависимост от жлъчните киселини, чревната естеразна катализа на тази реакция. Следователно, абсорбцията на витамини А и Е се намалява допълнително при пациенти с холестаза. Черният дроб е отговорен и за една от стъпките на хидроксилиране, необходими за метаболизирането на витамин D до неговата активна форма. Без съмнение нарушената чернодробна функция обикновено намалява нивата на витамин D, а рахитът е често срещан сред децата с холестаза.

ВЪЗПРОИЗВЕЖДАНЕ И ИСТОПАТОЛОГИЯ НА ЖИВОТНИЯ И ДВИЖИТЕЛНИЯ ТРАКТ
Абдоминална ултрасонография
сравнително евтин, лесен за носене и обикновено може да се предприеме без успокояване на пациента. Тя ви позволява да измерите размера на черния дроб, да потвърдите промените в структурата на черния дроб и наличието на кистични или нецистични парехиматични лезии. Choledoch кисти и камъни могат да бъдат открити с точност от 95%. Ултрасонографията е полезна и като скрининг метод за обемни лезии на черния дроб и разширени жлъчни пътища. Накрая, той също потвърждава отсъствието на жлъчния мехур, което може да предполага наличието на билиарна атрезия.

Cholescintigraphy -
разкрива аномалии в чернодробното улавяне, както и паренхимни концентрационни и екскретиращи способности. При изследване на деца с чернодробно заболяване се използва изобразяване с холефилни радиомаркирани атоми на N-заместен иминодиацетат (IDA), маркиран с технеций-99, като диизопропил-IDA (DISIDA) или пара-изопропил-IDA (PIPIDA). Тези радиоактивно белязани атоми се концентрират вътре в жлъчката, като по този начин дават представа за потока на жлъчката, дори и при наличие на изразена холестаза. Появата на маркиран атом в чревната област след 24 часа всъщност изключва билиарната атрезия, но обратното не е вярно. Всъщност, отсъствието на белязан атом в червата може да не представлява обструктивен дефект, а по-скоро паренхимна болезнена процедура, при която улавянето или концентрацията на белязания атом е лошо. За да се улесни притока на жлъчка, пациентите често получават фенобарбитал (5 mg / kg на ден, разделен на 2 дневни дози) за 3-5 дни преди да бъдат сканирани. Фенобарбитал улеснява потока на жлъчката чрез индуциране на специфични чернодробни ензими при кърмачета с незрели системи на чернодробни ензими, но при липса на други аномалии.

Като цяло радионуклидните екскреторни сканирания не са от съществено значение за оценката на неонаталната холестаза. Този времеемък процес може потенциално да забави диагностиката. Освен това, той има висок фалшиво-положителен (т.е. не екскреция) и фалшиво-отрицателен (т.е. ясна екскреция на белязания атом) индикатори (поне 10%) и не е много ефективен, когато нивата на серумния билирубин са повишени, Перкутанна чернодробна биопсия никога не трябва да се отлага заради радионуклидните сканирания.

Компютърна томография (CT) и магнитен резонанс (MRI)
Тези два метода рядко са необходими като методи от първия ред при диагностицирането на чернодробно заболяване при деца. Те обаче могат да бъдат полезни в специфични ситуации. КТ на черния дроб може да разкрие отлагания на гликоген, желязо и липиди в паренхима на черния дроб и може ясно да идентифицира и характеризира новите растения в черния дроб. Обаче, CT е по-скъп и технически по-труден при кърмачета, отколкото при ултразвуково изследване, и пациентът е изложен на йонизиращо лъчение. MRI има сходна чувствителност към КТ при разпознаване на химически различия в тъканите и откриване на тумори и инфилтрати без инжектиране на контрастно средство или излагане на пациент на йонизиращо лъчение. Въпреки това, ЯМР е по-скъп и не може да се използва за откриване на калциеви отлагания или при пациенти с имплантирани метални устройства.

Перкутанна чернодробна биопсия -
кардинален метод за бързо достигане до диагнозата, в основата на чернодробното заболяване. Бърз, безопасен и ефективен метод обикновено не изисква пациентът да бъде в операционната зала или хоспитализиран през нощта. Хистологичната картина на черния дроб може да бъде изследвана; Гликоген, мед, желязо и други компоненти в чернодробната тъкан могат да бъдат количествено определени. Патолозите могат да определят дали има някакво нарушение на натрупването: потвърдете наличието на болестта на Уилсън (натрупване на мед), болест на натрупването на гликоген или неонатално заболяване на натрупването на желязо, както и много други патологични състояния. Хистологичната картина на тъканта осигурява полезна информация за степента на фиброза или наличието на цироза и ви позволява да диагностицирате билиарна атрезия, неонатален хепатит, вродена чернодробна фиброза и дефицит на алфа-1-антитрипсин. Докладвано е, че перкутанна чернодробна биопсия може да осигури точна диагноза на билиарна атрезия в 94-97% от всички случаи, като по този начин се елиминира рискът от излагане на дете с холестаза, причинена от интрахепатален дефицит на жлъчния канал до ненужна хирургична намеса.

НАМАЛЯВАНЕ
AIH - автоимунен хепатит
ALT - аланин аминотрансфераза
AR - алкална фосфатаза
AST - аспартат аминотрансфераза
GGT - гамма глутамил транспептидаза
HAV - вирус на хепатит А
HVB - вирус на хепатит В
HCV - вируса на хепатит С
HDV - вирус на хепатит D
HEV - вирус на хепатит Е
LFT - тест за чернодробна функция
RT - протромбиново време
РТТ - частично време тромбопластин

Обструкция на жлъчните пътища

Съдържанието

Обща информация

Обструкция на жлъчните пътища е блокиране на жлъчните пътища, през които жлъчката тече от черния дроб в жлъчния мехур и тънките черва.

причини

Жлъчката е течност, която се образува в черния дроб. Съдържа холестерол, жлъчни соли и метаболитни продукти като билирубин. Жлъчните соли помагат на тялото да разгражда мазнините. От черния дроб жлъчката влиза в жлъчния мехур през жлъчните пътища, тук се натрупва. След хранене жлъчката навлиза в тънките черва.

Когато жлъчните пътища са блокирани, жлъчката се натрупва в черния дроб, а жълтеницата се развива в кръвта поради увеличаване на нивото на билирубина (жълто оцветяване на кожата).

Възможни причини за жлъчна обструкция:

Обичайни кисти на жлъчния канал
Подути лимфни възли в портите на черния дроб
Камъни в жлъчката
Възпаление на жлъчните пътища
Свиването на жлъчния канал се дължи на образуването на белег
Увреждане на жлъчния канал по време на операции на жлъчния мехур
Тумори на жлъчните пътища и панкреаса
Метастази на тумори в жлъчните пътища
Инфилтрация на черния дроб и жлъчните пътища на паразитите - ламблия

Рисковите фактори за заболяване включват:

Наличието в историята на заболяването на камъни в жлъчката, хроничен панкреатит или рак на панкреаса
Абдоминална травма
Скорошна операция на жлъчните пътища
Рак на жлъчната система в миналото (например рак на жлъчните пътища)

При хора с отслабена имунна система, обструкцията може да бъде причинена и от инфекция.

симптоми

Болка в горния десен ъгъл на корема
Тъмна урина
треска
сърбеж
Жълтеница (жълтеникаво оцветяване на кожата)
Гадене и повръщане
Обезцветяване на калция

диагностика

Лекарят или медицинската сестра ще ви прегледат и стомаха ви.

Следните резултати от кръвни изследвания могат да показват възможна обструкция:

Повишен билирубин
Повишена алкална фосфатаза
Повишени чернодробни ензими

За да се идентифицира възможна обструкция на жлъчния канал, могат да се предпишат следните прегледи:

Ултразвук на корема
КТ на коремните органи
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)
Перкутанна траншепатална холангиография (CHCG)
Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP)

Обструкцията на жлъчния канал може също да повлияе на резултатите от следните изследвания:

Съдържанието на амилаза в кръвта
Радионуклидно сканиране на жлъчния мехур
Липаза в кръвта
Протромбиново време (PV)
Съдържание на билирубин в урината

лечение

Целта на лечението е да се премахне обструкцията. Камъните могат да бъдат отстранени чрез ендоскоп по време на ERCP.

В някои случаи може да се наложи операция за отстраняване на обструкцията. Ако блокирането е причинено от камъни в жлъчния мехур, те обикновено се отстраняват. Ако подозирате инфекция, Вашият лекар може да Ви предпише антибиотици.

Ако обструкцията е причинена от рак, каналът може да се разшири. Тази процедура се нарича ендоскопска или перкутанна (извършена през кожата до черния дроб) дилатация. За да се осигури дренаж в канала може да се постави специална тръба.

перспектива

Ако обструкцията не е отстранена, тя може да доведе до животозастрашаващи инфекции и опасно натрупване на билирубин.

Продължителната обструкция може да доведе до хронично чернодробно заболяване. Повечето препятствия могат да бъдат отстранени чрез ендоскопия или хирургична намеса. При блокиране, причинено от рак, прогнозата обикновено е по-лоша.

Възможни усложнения

Ако не се лекува, могат да възникнат усложнения като инфекции, сепсис и чернодробни заболявания, като например билиарна цироза.

Когато трябва да отидете на лекар

Свържете се с Вашия лекар, ако забележите промяна в цвета на урината и изпражненията, или жълтеница.

предотвратяване

Бъдете наясно с рисковите си фактори, така че ще бъде по-лесно да се подложите на навременна диагностика и лечение в случай на запушване на жлъчния канал. Няма методи за превенция на обструкцията на жлъчните пътища.

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и хронична обструктивна белодробна болест: има ли основание за коморбидност? (преглед на литературата) Текст на научна статия за специалността "Медицина и здравеопазване"

Резюме на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа - Галина Бикова, Олга Хлинова, Александър Василевич Хуенов

Разгледани са основните аспекти на епидемиологията на болести като безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), широко разпространена в популацията, честотата на която непрекъснато се увеличава. Представени са теориите за развитието на тези нозологии на местни и чуждестранни автори. При анализа на литературните данни бяха идентифицирани общите патогенезни връзки на представените заболявания, като системно възпаление и оксидативен стрес, а в проучванията на чуждестранни автори беше отбелязан ефектът на NAFLD върху дихателната функция. В момента комбинираният курс на NAFLD и ХОББ не е проучен достатъчно, което изисква по-нататъшни изследвания.

Свързани теми в областта на медицинските и здравни изследвания, автор на научната работа е Галина Бикова, Олга Хлинова, Александър Василевич Тюев,

НЕАЛКОХОЛНА МАСТНА ХЕПАТНА БОЛЕСТ И ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕСТНА БОЛЕСТ: Е НА ОСНОВАТА ЗА КОМОРБИДНОСТ? (преглед на литературата)

Основните аспекти на епидемиологията на чернодробното заболяване (NAFHD) и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) са епидемиология, която е широко разпространена. Тук се представя мнението на авторите от страната и чужбина. Доказано е, че е доказано, че е доказано, че е показано. Понастоящем свързаният курс на NAFHD и ХОББ се нуждаят от допълнителни проучвания.

Текст на научната работа на тема “Безалкохолна мастна чернодробна болест и хронична обструктивна белодробна болест: има ли основание за коморбидност? (преглед на литературата)

БЕЗОПАСНОСТ ОТ НЕАЛКОХОЛНА МАСТА И ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕСТ НА БОЛЕСТТА: СЪЩЕСТВУВА БАЗАТА ЗА КОМОРБИДНОСТ? (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА)

Г. А. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V.

Пермски държавен медицински университет. Академик Е. А. Вагнер, Перм, Руска Федерация

НЕАЛКОХОЛНА МАСТНА ХЕПАТНА БОЛЕСТ И ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕСТНА БОЛЕСТ: Е НА ОСНОВАТА ЗА КОМОРБИДНОСТ? (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Пермски държавен медицински университет на името на Е. А. Вагнер, Перм, Руска федерация

Ключови думи. Безалкохолна мастна чернодробна болест, хронична обструктивна белодробна болест, коморбидност.

[Bykova G. A. (* лице за контакт) - стажант в отделението по болнична терапия; О. Хлинова - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по болнична терапия; Тув А. В. - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по болнична терапия].

Става все по-очевидно, че безалкохолните мастни чернодробни заболявания (NAFLD) и безалкохолните сагестошети (NASH) са основните причини за чернодробно заболяване в западните страни. Разпространението на чернодробна стеатоза се е удвоило през последните 20 години, докато разпространението на други хронични чернодробни заболявания остава стабилно или дори намалява [22]. Според Световния журнал по гастроентерология, през 2013 г. NAFLD е признат за най-често срещаното чернодробно заболяване в света [14].

Термините "безалкохолно мастно чернодробно заболяване" и "безалкохолно стеатохепта-тит" се считат за независими нозологични единици едва през 1980 г., когато J. Ludwig et al. описва морфологичните промени в черния дроб, характерни за алкохолно увреждане, при индивиди, които не консумират алкохол в хепатотоксични дози [6]. Днес се разглеждат два фенотипа на мастно заболяване: NAFLD (като проста стеатоза без увреждане на хепатоцитите) и NASH, което значително увеличава риска от развитие на фиброза, цироза на черния дроб, чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином. И двата фенотипа имат прогресивен курс - от стеатоза (натрупване на триглицериди в повече от 5% от хепатоцитите) или от NASH (стеатоза + възпаление) до цироза на черния дроб [6, 7].

Така, според дефиницията, NAFLD предполага развитието на патологичен процес при липса на злоупотреба с алкохол. Въпреки това, точната дефиниция на хепатотоксичната доза все още не е напълно ясна. В научната литература за проблема с безалкохолната мастна дегенерация на черния дроб стойността на хепатотоксичната доза алкохол варира от 1 алкохолна единица (около 10 грама етанол на доза) до 40 грама етанол на ден [5, 7]. Понастоящем Американската гастроентерологична асоциация (AGA - Американска гастроентерологична асоциация-

В своите препоръки, тази препоръка предлага в клиничната практика пиенето на повече от 21 алкохолни единици за мъже и над 14 единици за жените средно на седмица е от съществено значение и да се обмисли възможността за алкохолно увреждане на черния дроб. Една алкохолна единица се съдържа в около 250 ml бира (сила

4,8%), 100 ml сухо вино (12%), 70 ml подсилено вино (18%) и 30 ml силни напитки (40%) [7, 10].

За да се оцени разпространението на NAFLD, някои характеристики трябва да бъдат разгледани. Точността на диагностиката зависи от методите за оценка на вътреклетъчното натрупване на липиди, употребата на алкохол и критериите за определяне на границата между „нормалната” употреба и злоупотребата с алкохол [5, 7, 19].

Според Световния журнал по гастроентерология, 2012 г. смъртността от NAFLD в общата популация е 0,2%, от стеатохепатита - 16-6,8%. При пациенти с чернодробна стеатоза се наблюдава преход в NASH в 10-20% от случаите, при цироза - 0–4% след 10-20 години проследяване. Преходът на стеатохепатит към цироза настъпва при 5-8% след 5 години наблюдение, при 3-15% след 10-20 години. Хепатоцелуларният карцином се развива при 2-5% от наблюдаваните годишно [24]. Разпространението на NAFLD сред пациенти с наднормено тегло е 40-90%, в общото население в Европа - 20-30%, в западните страни - 20-40%, а в САЩ - 27-34% [21]. В Саудитска Арабия са открити признаци на затлъстяване на черния дроб при 10% от пациентите, изследвани по време на чернодробна КТ [13]. Този проблем е бил изследван от ирански учени: разпространението на NASH, според техните данни, е било

2.9%, като рисковите фактори са мъжкият пол, градският начин на живот, повишеният индекс на телесна маса и затлъстяването [21]. Според биопсия, извършена при 437 пациенти в Бразилия, изолирана стеатоза е била открита в 42% от случаите, стеатохепатит при 58% и при 27% от тях фиброза. цироза vyyav-

15,4%, хепатоцелуларен карцином - 0,7% [13].

В Руската федерация през 2007 г. беше проведено открито мултицентрово рандомизирано проспективно проучване - наблюдение DIREG_L_01903. Това проучване предостави изчерпателна информация за епидемиологията на NAFLD в Русия [4]. От 25 март до 26 ноември 2007 г. 30787 пациенти бяха изследвани в 208 изследователски центрове в Русия, които кандидатстваха за лекари от поликлиниката. През този период всички пациенти, включени в изследването, независимо от причината за търсене на медицинска помощ, са били подложени на ултразвуково изследване на черния дроб, клинични и биохимични кръвни тестове. Събрани и анализирани са демографски и антропометрични показатели на субектите (възраст, пол, социален статус). При събиране на анамнеза значението се придава на съпътстващи заболявания и състояния, идентифицирани преди включването им в учебната програма (сърдечносъдови заболявания, различни от артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет, менопауза, чернодробно заболяване). Особено внимание заслужава употребата на алкохолни напитки, поради което проучването изяснява количеството и вида на алкохолните напитки, тяхното количествено алкохолно съдържание. При изследване бяха открити признаци на чернодробно увреждане (телеангиектазии - 6.7%, иктеричност склера - 5.7%, палмарна еритема - 2.2%, трептящ тремор на ръцете -1.2%). По-нататък, по време на перкусия и палпация, размерът на черния дроб беше оценен. Хепатомегалия е установена при 11,9% от пациентите. В лабораторното изследване са взети предвид следните показатели: активността на ALaT, ASaT, гама-глутамилтранспептидаза, глюкоза, холестерол, триглицериди, протромбиново време, брой на тромбоцитите, IB8-антитела и ICS-антитела. Абдоминално ултразвуково изследване на паренхима и размера на черния дроб и панкреаса

жлеза, диаметъра на порталните и далачните вени [4, 7].

Така, въз основа на анамнеза, лабораторни изследвания и ултразвук на черния дроб, пациентите са диагностицирани с NAFLD. Като се има предвид големия брой пациенти, не се извършва чернодробна биопсия. В резултат на това NAFLD е открит в 26,1% от пациентите, сред тях цирозата е установена при 3% от пациентите, стеатозата - при 79,9%, стеатохепатита - при 17,1%. Във възрастовата група до 48 години тази диагноза е отбелязана при 15% от пациентите; във възрастовата група от 48 години - при 37,4% от пациентите. Според изследването е установена значимостта на всички анализирани рискови фактори, като най-често срещано е наличието на артериална хипертония, дислипидемия, абнормен холестерол и абдоминално затлъстяване. За всеки рисков фактор, делът на пациентите с мастно чернодробно заболяване е по-висок от дела на пациентите със същия рисков фактор в цялата популация от пациенти, включени в анализа [4, 7].

Анализът на резултатите от това проучване показа, че NAFLD се характеризира с високо разпространение сред населението на Руската федерация. При повечето пациенти, асимптоматично или асимптоматично. Откриването на заболяването се случва случайно с ултразвук и повишаване на активността на трансаминазите по време на изследването на пациенти, които по време на лечението не представят никакви оплаквания, свързани с патология на черния дроб [4, 5, 7].

Предвид нарастването на разпространението, механизмите на NAFLD продължават активно да се изучават. На линиите на миши хепатоцити III-7 и Jer3B бяха получени данни за някои от възможностите за блокиране на апоптоза, индуцирана от натрупването на наситени свободни мастни киселини (NSLC). Излишъкът на NSLC причинява ендоплазмено-ски ретикуларен стрес, който се характеризира с увреждане и разрушаване на ретикулумните протеини на плазмената мембрана.

Фрагменти от унищожената мембрана инициират апоптоза [9, 16].

Известно е, че определена роля в патогенезата на безалкохолната дистрофия на черния дроб се дължи на оксидативния стрес [22]. Следователно, липсата на синтез на ензими антиоксидантната защита може също да доведе до стеатоза. При пациенти с потвърден с биопсия NAFLD е изследван полиморфизмът на MTP-493 G / T гена, кодиращ протеина на триглицеридния носител в аполипопротеини с много ниска плътност. Недостатъчността на този протеин води до нарушено отстраняване на излишните липиди от чернодробните клетки и хепато-стеатозата [20].

Инсулиновата резистентност (IR), оксидативният стрес и възпалителният процес все още се считат за ключови патогенетични механизми на NAFLD. За да се опише патогенезата на болестта, беше предложена теорията за "множествените удари" (multi-hit). Нарушаването на чувствителността на клетките към инсулин води до прекомерна абсорбция от хепатоцитите на освободените свободни мастни киселини и образуването на стеато за „първи удар”. На фона на стеатозата и образуването на реактивни кислородни форми поради сложни взаимодействия между клетките на имунната система, макрофагите, хепатоцитите, това е вторият етап - “множествен втори инсулт”, стеатозата се трансформира в стеатохепатит и по-нататък в безалкохолна чернодробна цироза [6, 7].

Целият процес на биохимични промени произлиза от IR. Загубата на инсулинова чувствителност на хормонално-зависимите тъкани води до дисбаланс на липидния метаболизъм. Активират се ензими, които разграждат триглицеридите в мастната тъкан и освободените мастни киселини се натрупват в черния дроб. В хепатоцитите бета-окислението е блокирано, следователно, чернодробната ензимна система не може да метаболизира излишъка си. Образуват се липидни вакуоли - чернодробна стеатоза [5, 7].

Причините и механизмите на стеатохепатита не са напълно изяснени. Може би комбинираният ефект от оксидативния стрес, увреждането на клетките и възпалението води до това състояние. Също толкова важно е наличието на полиморфизъм на гените, които регулират имунните процеси [18].

Предложен е и нов маркер за развитие на NAFLD, растежен фактор 21 на фибробласти, който се увеличава при това заболяване и корелира с нивото на триглицеридите [3].

От своя страна, хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на скоростта на въздушния поток, което обикновено прогресира и е свързано с изразена хронична възпалителна реакция на белите дробове към действието на патогенни частици или газове. При редица пациенти, обострянията и съпътстващите заболявания, включително сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, могат да повлияят на общата тежест на ХОББ [15].

Понастоящем ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението му е много високо (над 20% в Чили), в други е по-малко (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот на хората, тяхното поведение и контакт с различни увреждащи агенти [11, 15].

Едно от глобалните проучвания (проект BOLD) предостави уникална възможност да се оцени разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни тестове за функционалност в популации на хора над 40 години както в развитите, така и в развиващите се страни. По този начин разпространението на ХОББ от II стадий сред лица над 40 годишна възраст е 10.1 ± 4.8%, включително за мъжете - 11.8 ± 7.9% и за жените - 8.5 ± 5.8%. 2]. Според епидемията

В проучването разпространението на ХОББ в област Самара (жители 30 и повече години) в общата извадка е 14,5% (18,7% сред мъжете, 11,2% сред жените). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в Иркутска област, заболяването се среща при лица над 18-годишна възраст сред градското население в 3,1% от случаите, а сред селското население - 6,6%. Отбелязва се също, че разпространението на обструктивна белодробна патология нараства с възрастта, което се потвърждава и от резултатите от това проучване - в възрастовата група от 50 до 69 години, разпространението сред мъжете, живеещи в града, е 10,1%, а сред селските жители - 22,6%. Освен това почти всеки втори човек на възраст над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ [1, 11].

Според СЗО, понастоящем ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света. От него годишно умират около 2.75 милиона души, което е 4.8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността варира значително: от 0,2 на 100 000 души в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 000 в Украйна и Румъния [11, 15].

Между 1990 и 2000 г. смъртността от сърдечносъдови заболявания като цяло и от инсулт намалява съответно с 19.9 и 6.9%, докато смъртността от ХОББ се увеличава с 25.5%. Особено изразено увеличение на смъртността се наблюдава при жените [1, 11]. В същото време, предиктори на смъртността при пациенти с тази патология са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесна маса), физическата издръжливост според тест с 6-минутно ходене и тежестта на задух, честота и тежест на обострянията, белодробна хипертония [11, 23 ].

Патогенетичните връзки на ХОББ също се изучават, а за това заболяване - увеличаване на броя на

трофили, макрофаги и Т-лимфоцити (особено CD8 +) в различни части на дихателните пътища и белите дробове. Такова увеличение се дължи на повишено набиране, повишена преживяемост и / или активиране. Макрофагите вероятно играят регулаторна роля при възпалението при COPD чрез освобождаване на медиатори като фактор на туморна некроза, интерлевкин-8 (IL-8) и левкотриен В4, които допринасят за неутрофилно възпаление. Ролята на Т-лимфоцитите все още не е напълно изяснена. Епителните клетки на дихателните пътища и алвеолите са важни източници на възпалителни медиатори. Ефектът на азотен диоксид (NO, озон (O3), дизелови изгорели газове върху епителни клетки, както беше демонстриран в експеримент със здрави доброволци, води до силен синтез и освобождаване на провъзпалителни медиатори, включително ейкозаноиди, цитокини и адхезионни молекули [1]., 15].

Системният възпалителен отговор е сравнително нова концепция при пациенти с ХОББ, което се потвърждава от често срещано увеличение на нивото на възпалителни маркери в периферната кръв (С-реактивен протеин, фибриноген, левкоцити, проинфламаторни цитокини: IL-2p, IL-6, IL -8, хемо-кинове. Точните механизми на системно възпаление не са добре разбрани. Предполага се, че връзката между локалното (т.е. бронхопулмонарно) и системното възпаление се осъществява по няколко начина:

1) освобождаване на индуцирани от стрес цитокини и свободни радикали от бронхолекуларната система към системното кръвообращение;

2) активиране на периферни кръвни левкоцити или прогениторни клетки в костния мозък; 3) костния мозък и чернодробната стимулация с провъзпалителни медиатори, освободени от възпалителни и структурни клетки [1].

Основният източник на окислители (свободни радикали) при пациенти с ХОББ е

Дим от цигара (тютюн): на един дъх на цигарен дим съдържа 1015 свободни радикали и 1 г тютюнев катран съдържа 1018 свободни радикали. В допълнение, тютюнев дим увеличава притока и активирането на неутрофили и макрофаги, които са основният източник на ендогенно производство на окислител. Оксидантният стрес, т.е. екскреция на прекалено голямо количество свободни радикали в дихателните пътища, има силно увреждащо действие върху всички структурни компоненти на белия дроб, което води до необратими промени в белодробния паренхим, дихателните пътища, белодробни съдове. Свободните радикали водят до намаляване на синтеза на еластин и колаген, нарушават структурата на други компоненти на извънклетъчната матрица, като хиалурон. Накрая, оксидативният стрес активира производството на транскрипционен фактор n-kV, който е отговорен за повишаване на експресията на гени, отговорни за синтеза на тумор некрозис фактор-a, IL-8 и други про-възпалителни протеини, което води до увеличаване на възпалителния отговор [1, 11, 15].

Централно място в патогенезата на ХОББ е дисбалансът на "протеиназа-антипротеиназа". Дисбаланс възниква в резултат на повишено производство или активност на протеинази и в резултат на инактивиране или намаляване на производството на антипротеинази. Често дисбалансът протеиназа-антипротеиназа е следствие от възпаление, предизвикано от инхалация. Така макрофагите, неутрофилите и епителните клетки отделят цяла комбинация от протеинази. Те са способни да разрушат еластин, както и колаген, друг основен компонент на алвеоларната стена [1].

По този начин NAFLD и ХОББ са доста често диагностицирани заболявания, преобладаването на които, както и смъртността, дължаща се на тяхната причина, постоянно нарастват. Затова е интересно да се разгледат и двете заболявания

призмата на коморбидността. Нещо повече, неотдавна нараства вниманието на въпроса за комбинирания курс на редица патогенетично свързани и несвързани патологии [9, 10].

Така че, при ХОББ и NAFLD вероятно би било възможно да се изолира обща патогенеза - оксидативен стрес и системно възпаление: например, тютюнев дим предизвиква образуването на свободни радикали, които влизат в системното кръвообращение и могат да предизвикат увреждане на черния дроб. В допълнение, провъзпалителни медиатори на неутрофили, синтезирани при увреждане от свободните радикали, стимулират чернодробните клетки.

През последните години пациентите с ХОББ с метаболитен синдром се отличават, неговите характерни критерии са: абдоминално затлъстяване, повишени триглицеридни концентрации в кръвта, дислипидемия по атерогенен тип, повишена глюкозна или инсулинова резистентност, протромботични и про-възпалителни състояния, ендотелна дисфункция и склонността към атеросклеротично съдово заболяване, повишавайки концентрацията на С-реактивен протеин. Дислипидемия, инсулинова резистентност, про-възпалителни състояния също са рискови фактори за развитието на NAFLD. Сред пациентите, принадлежащи към този фенотип, има висока честота на сърдечносъдови заболявания, особено артериална хипертония (тази клинична форма на ХОББ е по-често срещана при женската популация) [12].

В допълнение, според S.D. Podimova, хронични инвалидизиращи заболявания (рак и др.), Както и застойна сърдечна недостатъчност, белодробни заболявания и хронична дихателна недостатъчност често са придружени от мастна хепатоза [8].

Комбинацията от NAFLD и белодробна патология, включително COPD, не е добре разбрана. През 2012 г. група автори извършиха проучване на изследването на функцията

външно дишане при пациенти с безалкохолна мастна дегенерация на черния дроб, установено чрез ултразвук. Проучването включва 2119 корейци на възраст от 30 до 75 години. При пациенти с мастно чернодробно заболяване, нивото на жизнената способност на белите дробове и принудителният обем на издишване за 1 s са по-ниски в сравнение с контролната група. Показателите на дихателната функция постепенно намаляват в зависимост от степента на затлъстяване на черния дроб [17]. Беше отбелязано също, че NAFLD е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и инсулинова резистентност, а функционалната активност на дихателната система може да потенцира развитието и влошаването на курса на сърдечносъдови заболявания и метаболитен синдром.

Изследването на особеностите на хода на комбинираната патология на ХОББ и NAFLD е важно и поради факта, че при пациенти с ХОББ рискът от смърт се увеличава с увеличаване на броя на свързаните заболявания и не зависи от стойността на FEV1 [11].

По този начин, ние вярваме, че въпросът за изучаване на тази коморбидност е уместен, обещаващ и ще има практическо и теоретично значение в клиниката на вътрешните болести.

1. Авдеев С. Н. Хронична обструктивна белодробна болест. М.: Атмосфера 2010; 160

2. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, лечение и превенция на хронична обструктивна белодробна болест (преработена 2008 г.); на. от английски от ed. А. С. Белевски. М.: Руското дихателно общество 2008; 80.

3. Драпкина О. М, Смирин В. И, Ивашкин В. Т. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване - съвременен поглед върху проблема. Присъстващ лекар 2010; 5: 57-61.

4. Драпкина О. М, Гацолаева Д. С., Ивашкин В. Т. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване като компонент на метаболитния синдром. Руски медицински новини 2010; 2: 72-78.

5. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Препоръки за диагностика и лечение на безалкохолно мастно чернодробно заболяване. М.: Научен съвет за терапия на Руската федерация 2012; 12.

6. Павлов Х, Глушенков Д., Воробьев А., Никонов Е., Ивашкин Б. Диагностика на безалкохолно мастно чернодробно заболяване с неинвазивни скрининг методи на популацията. Doctor 2010; 12: 13-19.

7. Панкив В. И. Диабет тип 2 и безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Ефекти на метформин. Международен ендокринологичен вестник 2013; 5 (53), достъпна на http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Чернодробно заболяване: ръководство. М.: Медицина 2005; 410-426.

9. Хлинова О.В., Кокаровцева Л.В., Бересне-в. Л.Н., Качина А.А. Как опасните за сърдечно-съдовата система заболявания на цивилизацията? Бюлетин на Пермския научен център на УРО на РАМН 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Проблемът за коморбидността на артериалната хипертония и свързаните с киселини заболявания. Терапевтичен архив 2013; 85: 101-106.

11. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Авдеев С. Н., Белевски А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н. Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на хронична обструктивна болест белите дробове. Руското респираторно дружество 2014; на адрес http://pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Чучалин А. Г. Хронична обструктивна белодробна болест и свързани заболявания. Пулмология 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Епидемиология на безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. Американският колеж по гастроентерология и Американската гастроентерологична асоциация. Хепатология 2012; 26: 202-208.

15. Глобална инициатива за обструктивна белодробна болест, Глобална стратегия за хронична обструктивна белодробна болест 2014, глобална инициатива за хронично обструктивно заболяване на белите дробове, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S.C., Bronk S.F., Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D.D., Gores GJ Гликоген синтаза киназа-3 (GSK-3) инхибиране на хепатоцитната липоапоптоза, J. Hepatol. през 2011 г.; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B.S., Park B.J., Lee Y. J. Връзка между безалкохолното мастно чернодробно заболяване и белодробната функция. Вестник за вътрешни болести 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Безалкохолно мастно заболяване на черния дроб: преглед и храносмилателни заболявания и науки 2010; 55: 560-578.

19. Асоциация за безалкохолна мастна чернодробна болест, Американска асоциация за

изследване на гастроентерология, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Безалкохолна мастна патогенеза на черния дроб: настоящето и бъдещето. Dig. Чернодробен дис. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Синтез на холестерол и безалкохолни заболяване на черния дроб, независимо от затлъстяването. Вестник Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Асоцииране на полиморфизми на глутамат-цистеинова лигаза и безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Вестник за гастроентерология и хепатология 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Определя метаболитния синдром? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.