Сигмоидната колона е осезаема в лявата илеална област, безболезнена, има форма на цилиндър с дебелина 2 см, с плътна консистенция, с гладка повърхност, подвижност - 2 см в двете посоки; гърменето не е отбелязано.
Цекумът е осезаем в дясната илеарна област под формата на безболезнен, гладък цилиндър с мека консистенция, с дебелина 3 см; подвижност - 1 см в двете посоки; има леко бучене; повърхността е гладка.
Крайният илеум се палпира в дясната илеарна област под формата на безболезнен, гладък, плътен цилиндър с диаметър 1 cm; подвижност - 3 см в двете посоки; гърменето не е отбелязано.
Червеобразният процес на сляпото черво не се палпира.
По-малкото изкривяване на стомаха не е осезаемо, по-голямото изкривяване на стомаха не е осезаемо, вратарят не палпира.
Напречната колона е осезаема 2 cm под пъпа под формата на плътна консистенция безболезнен цилиндър с дебелина 2,5 cm, с гладка повърхност; мобилност в двете посоки - 4 см; гърменето отсъства.
Възходящата част на дебелото черво е осезаема в областта на десния хълбок под формата на мека цилиндрична консистенция с гладка повърхност, 3 cm дебела, безболезнена, заседнала; има леко бучене.
Спускащата се част на дебелото черво е осезаема в областта на левия хълбок под формата на мек цилиндър с гладка повърхност с дебелина 3 cm, безболезнена, бавно движеща се; гърменето отсъства.
Палпацията на черния дроб според Образцова Долният край на черния дроб не се издава от дясната крайбрежна дъга, е разположен в края на крайбрежната дъга по дясната средно-ключична линия; мека, с гладка повърхност, остра, гладка, безболезнена. Пулсация по време на палпация на черния дроб не се наблюдава.
Палпация на жлъчния мехур Жлъчният мехур не е осезаем. Симптоми Захариин, Лепене, Кера-Гаусман, Ортнер, Образцова-Мърфи, Курвуазие, Георгиевски-Мюси са отрицателни.
Палпация на панкреаса Панкреасът не е палпиращ. Опасността в триъгълника Шофард не е маркирана. Болезненост в точката Desjardins отсъства. Симптомите на Grotta, Mayo-Robson, Katcha са отрицателни.
Палпация на далака в хоризонтално положение и от дясната страна (според Сали).
Симптом на Porgesa отрицателен.
5. Перкусия на корема Свободна течност в коремната кухина не е определена. Симптом Образцова отрицателен.
Перкусионен размер на черния дроб според Kurlov:
- 8 cm - по дясната средно-ключична линия;
- 7 cm - по предната средна линия;
- 5 cm - по лявата крайбрежна арка.
Перкусионни размери на далака: надлъжно - 7 cm, напречно - 6 cm.
Шум се чува във всички части на червата. Шумът от триенето на перитонеума над черния дроб, слезката не се чува.
194.48.155.245 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.
Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо
2. Принципи на дълбока, плъзгаща, методична палпация според В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско
2. Принципи на дълбока, плъзгаща, методична палпация според В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско
Палпацията на коремните органи, когато се извършва от опитен, квалифициран специалист, може да бъде диагностично точна, достъпна, не изисква допълнително оборудване и намеса в човешкото тяло, не е опасно за човешкото здраве по метода на изследването. Провеждане на повърхностна ориенталска и дълбока палпация по метода на Образцова и Стражеско.
Повърхностна палпация. Извършва се от ляво на дясно при липса на оплаквания за болки в корема и към центъра на болката, ако има такива. Проучването се извършва с меки движения, леко упражняващи натиск. Целите на изследването са да се определят патологичните образувания с голям размер, наличието на хернии или слаби места на предната коремна стена, приблизително определяне на областта на болката и мускулното напрежение на предната коремна стена.
Дълбока палпация. Провеждат се в строго определена последователност (сигмоиден дебело черво, цекум, апендикс, илеум, възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, напречно дебело черво, стомаха, червата, черния дроб, далака, панкреаса и бъбреците).
Методи за дълбока палпация. Първо, трябва да инсталирате правилно ръцете, плътно поставяйки ръката си на повърхността на предната коремна стена, а пръстите му леко се наведе. Тогава вниманието на пациента се разсейва, за да се отпуснат мускулите на предната коремна стена и правилното дишане. По това време се образува кожна гънка, след което върху издишването на пациента, внимателно потапяйки ръката в получената гънка, се извършва палпиране.
Оценете стойността (дължина, диаметър) на осезаемата маса, бучене по време на палпация, гладкост, туберозност, палпиращо изместване, текстура и форма. При болка, определена при повърхностна палпация, дълбоката палпация се извършва много внимателно. Сигмоидната колона се палпира в лявата илеална област (сигмоидната дебелина се определя като цилиндър с диаметър 2 см, безболезнена, с гладка повърхност, плътна еластична консистенция, не ръсти), слепият и червеобразен процес е в дясната илеарна област (сляпото диаметър е 4 см, палпиране безболезнено, бучене, с гладка повърхност, плътна текстура, изместване) между горната и средната трета линия, свързваща дясната предна част на горната част на челната част на гръбнака и пъпа.
Възходящото дебело черво се палпира в дясната половина на средната част на корема, съответно вляво.
Определяне на плътни, неравномерни, подвижни образувания, подозрителни в откриването на злокачествени тумори. Напречната колона обикновено намалява с 1–2 cm под нивото на пъпа, където е осезаемо (3 cm под осезаемо по-голямо изкривяване на стомаха). Това е цилиндър с диаметър 4 см, гладка повърхност, недраскващ, гъсто еластична консистенция. При палпация напречното дебело черво е мобилно. Често палпацията на дебелото черво е трудна в резултат на прекомерно развитие на подкожния мастен слой или асцит.
Дълбоко методична плъзгаща се палпация по метода Образцов-Стражеско
Този тип палпация се нарича
- дълбоко, защото когато се държи, ръката прониква дълбоко в коремната кухина;
- плъзгане, тъй като различните свойства на палпиращите органи се оценяват чрез плъзгане на палпиращите пръсти по тяхната повърхност;
- методически, тъй като се извършва по установен план и в определена последователност.
Цели на провеждане на дълбока методична плъзгаща се палпация с използване на метода Образцов-Стражеско:
1. Изследване на свойствата на коремната кухина (текстура, форма, размер, състояние на повърхността, болка, подвижност, бучене).
2. Откриване на патологични образувания.
1. Значителна плътност, грапавост на повърхността, ниска подвижност - с чревни неоплазми.
2. Ниска подвижност - по време на процеса на залепване.
3. Намаляване на размера, бучене (за сигмоидния дебел), болка, уплътняване - с възпаление на червата.
4. Увеличаване на диаметъра - с чревна атония, намаляване на диаметъра - със спазми.
Правила и техники за:
1. Да научи пациента да диша в стомаха (попитайте за вдигане на ръката със стомаха по време на вдишване, докато издишвате, ръката отива надолу).
2. Научете четири стъпки (стъпки):
· Инсталиране на пръстите, успоредни на оста на тялото
• Образуване на кожната гънка при вдишване (за да се избегне напрежението на кожата при преместване на палпиращата ръка в дълбочина). Стъпалото се движи в посока, обратна на посоката на последващото движение на ръката по време на палпацията.
· Потопете пръстите си дълбоко в коремната кухина по време на издишване.
• Плъзгащи се пръсти по задната коремна стена, като че ли “претърколи” през органа и оценят свойствата му по време на такова валцоване.
Последователността на предложената V.P. Образцов и Н.Д. Strazhesko:
Сигмоидно дебело черво.
2. Cecum с апендикс.
3. Крайната част на илеума.
4. Възходящи и низходящи участъци на дебелото черво.
5. Стомах (по-голяма извивка и портиер).
Напречната колона.
Черен дроб, жлъчен мехур.
8. Панкреас.
Далак.
Бъбреците.
Противопоказания за извършване на дълбока палпация: кървене, силна болка, скованост на коремните мускули, гноен процес в коремната кухина.
Палпация на сигмоидния дебел:
· Подредете пръстите на палпиращата ръка в лявата илиачна (ингвинална) област успоредно на наклоненото място на сигмоидния дебело черво (успоредно на илиачния гребен);
· Събиране на кожната гънка по посока на пъпа;
• Потопете ръката в коремната кухина на издишването (за няколко издишвания);
· Плъзнете по посока на гребена на илиака, като се претърколите над сигмоидната колона.
При здрав човек сигмоидната колона се палпира под формата на безболезнен, умерено гъст, гладък цилиндър с диаметър 2-3 см, изместен в рамките на 3-5 см, не тътен и рядко перисталтично.
Палпиране на цекума:
· Подредете пръстите на палпиращата ръка в дясната илиачна (ингвинална) област успоредни на гребена на илиака;
· Събиране на кожната гънка по посока на пъпа;
• Потопете ръката в коремната кухина на издишването (за няколко издишвания);
· Плъзнете по посока на гребена на илиака, претърколи се над сляпото черво.
При здрав човек сляпата се палпира под формата на безболезнен, меко-еластичен, гладък цилиндър с диаметър 3-4 cm, изместен в рамките на 2-3 cm, леко бучещ се при палпация.
Определяне на долната граница на стомаха
1. Перкусионен метод, който позволява да се направи разграничение между тимпаничния звук, определен над червата, от тимпаничния звук, който се образува при перкусия над стомаха. Тъй като стомашният тимпанит обикновено е по-нисък и силен от чревния, а след това поставя пръста успоредно на долната граница на стомаха (т.е. хоризонтално) в епигастралната област, перкусията се провежда по предната средна линия надолу, към пъпа, като прави промяна на тона на звука на ударния звук в горния ръб на пръстовия манометър. Насладете се на тиха перкусия.
2. Метод за определяне на шум от пръски (перкусионна палпация). Когато тази техника се извършва от реброто на лявата длан, мускулите на предната коремна стена в основата на мечовидния процес на гръдната кост са предварително фиксирани, което позволява допълнително да се намали разпространението на трептенията. С наведени и леко раздалечени пръсти, те леко придвижват кожата нагоре в епигастралната област и, без да ги разкъсват от повърхността на корема, произвеждат кратки бутания, постепенно се изместват надолу към пъпа. Тези удари се предават добре през течността и газа, съдържащи се в стомаха, и предизвикват доста силен шум, който се чува от разстояние. Най-ниското ниво, където шумът от пръски все още продължава, ще бъде долната граница на стомаха. Тъй като обикновено шум от пръски се причинява само след хранене, тогава, за да се определи долната граница на стомаха по друго време, трябва да помолите пациента да изпие първо чаша вода.
3. Stetakustic палпация (auscultation метод). При извършване на тази техника мембраната на фонендоскопа се поставя директно под левия край на дъгата точно под пространството на Траубе. Едновременно със слушане с пръст на другата ръка, се прилагат специфични удари по предната коремна стена в хоризонтална посока, постепенно спускащи се от мечовидния процес. Характерните „шумолещи“ звуци, които се чуват от фонондоскопа, ще бъдат запазени, докато пръстът е в проекцията на стомаха. Моментът на изчезване на звуците ще покаже изхода на пръста отвъд неговите граници.
Палпиране на напречното дебело черво (бимануално):
· Поставете пръстите от двете страни навън от мускулите на коремната корема на 2-3 см под долната долна граница (по-голяма извивка) на стомаха.
· Събиране на кожна гънка по посока на крайбрежните дъги;
• Потопете пръстите в коремната кухина на издишването (за няколко издишвания);
• Плъзнете пръстите си в противоположната посока към колекцията от кожни гънки.
При здрав човек напречното дебело черво се палпира под формата на безболезнен, умерено гъст, гладък цилиндър с диаметър 2-2,5 см, лесно се премества нагоре и надолу.
Методична, дълбока, плъзгаща се палпация на Образцов-Стражеско
След повърхностна палпация на корема се извършва методична дълбоко плъзгаща се палпация на Образков-Стражеско. До V.P. Смята се, че могат да бъдат палпирани само патологично променени органи на коремната кухина. VP Пробите показаха за първи път, че е възможно да се палпират коремните органи при здрави хора. Методическата палпация се нарича, защото се извършва в определена последователност.
Последователността на палпирането на коремните органи.
1. Сигмоидно дебело черво.
3. Терминален илеум
4. Напречен дебелото черво.
5. Възходяща част на дебелото черво.
6. Спускащата се част на дебелото черво.
7. Голяма и малка извивка на стомаха.
8. Палпиране на пилора.
9. Палпация на черния дроб.
10. Палпиране на далака.
11. Палпиране на панкреаса.
Тя се нарича дълбока, плъзгаща се, защото лекарят постепенно прониква дълбоко по време на издишането до задната стена на коремната кухина и, плъзгайки се по нея, палпира органа.
Правила за палпиране:
1. позициониране на ръцете: леко свити пръсти на дясната ръка са разположени успоредно на палпирания орган, за което е необходимо да се познава топологията му;
2. образуване на кожни гънки;
3. постепенно потапяне на ръката върху издишването дълбоко в коремната кухина;
4. правилна палпация: плъзнете пръстите си по задната стена на корема и тестовия орган.
Методична дълбока плъзгаща се палпация позволява за да получите представа за размера, консистенцията, болката и други свойства на коремните органи.
Палпация на сигмоидната колона. Сигмоидната колона е разположена в долната част на левия хълбок и в лявата илиакална област. Неговата посока е наклонена: от ляво на дясно и отгоре надолу. Пресича лявата пъпково-гръбначна линия (l. Umbilico-iliaca) почти перпендикулярно на границата на средната и външната трета от нея.
Пациентът лежи по гръб, диша през устата си, ръцете му са опънати по тялото, коремните му мускули са отпуснати. Тази позиция на пациента трябва да бъде в изследването на цялото черво и стомаха. Лекарят седи отдясно на пациента пред него.
Дясната ръка е поставена в такава позиция, че II-V пръстите са затворени и наполовина извити (върховете на всички пръсти трябва да са на една и съща линия). Дясната ръка се поставя плоско върху лявата илеална област, така че върховете на пръстите да се намират над очакваната проекция на сигмоидния дебел. Ръката трябва да лежи така, че задната повърхност на пръстите да е обърната към пъпа. Повърхностното движение (без потапяне) по време на дълбоко дишане от корема измества китката медиално и образува кожна гънка пред пръстите. След това пациентът е помолен да издиша и, използвайки падането и отпускането на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. Пръстите трябва да бъдат потопени в мястото на кожната гънка и не трябва да бъдат бързи, преди мускулите на коремната стена. В края на изтичането върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена по посока на илиачната кост и се преобръщат през сигмоидната колона (Фиг. 61).
Фиг. 61. Палпиране на сигмоидния дебел по два начина (поглед отгоре).
Фиг. 62. Палпация на сляпото черво
При жените границата на cecum съвпада с горната граница на илеалната област (interosseous line), при мъжете е малко по-ниска. Въпреки това, често сляпото черво е значително по-високо от нормалното. Лявата ръка усеща горната част на гръбначния стълб на десния Илион, свързвайки гръбнака с условната линия на пъпа. Скеумът се намира на границата на средната и външната трета на линията umbilico-iliacal dextra. На дясната (палпираща) ръка е поставена позицията, необходима за палпация на червата. Ръката й е поставена плоско върху стомаха, така че задната повърхност на пръстите е обърната към пъпа, средната линия на пръста съвпада с дясната пъпно-аксиална линия, а връхната линия на II-V пръстите преминава през пъпно-аксиалната линия приблизително в средата. Докосвайки върховете на пръстите до кожата на корема, проучването премества четката към пъпа. В същото време пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. В същото време от пациента се иска да диша в диафрагмата. След това пациентът е помолен да издиша и използвайки релаксацията на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на изтичането върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена по посока на илиачната част на гръбначния стълб и се преобръщат през валяка на сляпото черво. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен на тропот (фиг.62).
При здрав човек сляпото черво се палпира под формата на безболезнен цилиндър с меко-еластична консистенция, широчина 3-4 cm, умерена подвижност и обикновено бръмче.
Палпация на крайния илеум. Крайният илеум е разположен в дясната илеална област (посока наклонена от дъното до дъното нагоре) и тече от вътрешната страна под остър ъгъл в cecum (45 °). На дясната (палпираща) ръка е поставена позицията, необходима за палпация на червата. Ръката й е поставена на стомаха, така че линията на пръстите му съвпада с проекцията на червата. Докосвайки върховете на пръстите до кожата на корема, проучването премества четката към пъпа. В същото време пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. След това, от пациента се иска да се издиша и като се използва релаксацията на предната коремна стена, потопи пръстите на дясната ръка в корема, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на издишването върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена в наклонена посока от горната лява част надясно. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Крайната част на илеума може да се палпира за 10–12 см. В случай, че червата се редуцират или запълнят с плътно съдържание, се създава усещане за търкаляне през гладък плътен цилиндър, дебел като малкия пръст. Ако стената на червата е отпусната и съдържанието е течно, се усеща тънкостенна тръба, чиято палпация причинява силен бум.
Палпиране на напречното дебело черво.
Преди палпиране на напречното дебело черво е необходимо да се намери голяма извивка на стомаха. За тази цел се използват следните методи.
Метод на перкусионната палпация. Улнарното ребро на изправената лява ръка, поставено напречно на оста на тялото, лекарят натиска предната коремна стена на мястото на прикрепване на мускула на ректуса на корема към гръдната стена. Дясната (палпираща) ръка е поставена на стомаха (посоката на ръката е надлъжна спрямо оста на тялото, пръстите са затворени и обърнати към епигастралната област, пръстите са на нивото на долната граница на черния дроб, средният пръст е в средата). Изследването на рязкото, много бързо огъване на II-IV пръстите на дясната ръка, без да ги разкъсва от предната повърхност на коремната стена, води до резки удари. Ако има значително количество течност в стомаха, се получава шум от пръски. Премествайки палпиращата ръка надолу с 2-3 см и извършвайки подобни движения, изследването продължава до нивото, когато шумът изчезва, това ниво представлява границата на по-голямото изкривяване на стомаха.
Методът на аускулто-перкусия. Изследването на лявата ръка поставя стетоскоп (фонендоскоп) на предната коремна стена под ръба на левия край на арката на коремния корем, като върхът на десния показалец на дясната ръка причинява резки, но не силни удари по вътрешния ръб на лявата коремна корема, постепенно слизащи от върха. Слушане на пертум звуци над стомаха с стетоскоп (phonendoscope), маркират границата на прехода на силен барабанен звук на глух един. Зоната на перкусионна промяна на звука ще съответства на границата на по-голямата кривина на стомаха.
Метод на аускултиране. Този метод се различава от предишния само с това, че вместо да се удари с върха на пръста, по протежение на кожата над лявото прави мускул на корема се правят пресичащи се сечения. Мястото, където звукът от силното шумолене се променя на тихо, е нивото на по-голямото изкривяване на стомаха.
Техника на палпиране на напречното дебело черво. Палпацията на червата се извършва с една (дясна) или с две ръце (Фигура 63).
Палпиращото рамо се поставя на мястото, необходимо за палпация на червата, поставя се върху корема по надлъжната ос на тялото по външния ръб на коремната мускулатура. В същото време не трябва да лежи нито един пръст на палпиращата ръка върху коремната корема. Пръстите са разположени на 2 см под нивото на по-рано откритата по-голяма извивка на стомаха по очакваната проекция на червата. По време на вдишване на пациента, ръката (ите) се движат нагоре, така че да се образува кожна гънка пред повърхността на ноктите на пръстите. След това пациентът е помолен да издиша и, като се отпусне на предната коремна стена, натопи пръстите на ръцете (ръцете) дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на издишването, върховете на пръстите се плъзгат надолу по задната коремна стена, докато трябва да има усещане за търкаляне през валяка на напречното дебело черво.
Фиг. 63. Палпиране на напречното дебело черво
По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен. В спокойно състояние, ширината на червата може да достигне 5-6 cm, в състояние на спастична контракция - до 2 cm, а най-често 3-4 cm. Червата, подути от газове, изглеждат меки с гладка повърхност, понякога подскачащи. Напречната колона има значителна пасивна мобилност.
Палпиране на възходящото дебело черво. Възходящата част на дебелото черво се намира в десния хълбок, посоката на надлъжната, успоредна на оста на тялото (фиг.64). Лекарят води в посока напречно на тялото, лявата ръка под пациента в лумбалната област под дванадесетото ребро, като държи пръстите заедно и изправени. Това се прави, за да се образува гъста основа, която улеснява палпацията на червата.
Дясната ръка в стандартната позиция за чревна палпация е разположена над десния хълбок, така че линията на пръстите е успоредна на външния ръб на десния корем и на 2 cm от нея.
Ris.64. Палпиране на възходящото дебело черво
Задната повърхност на пръстите трябва да е с лице към пъпа, средният пръст е на нивото на пъпа. По време на инхалация четката се измества по посока на пъпа, така че пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. След това на пациента се предлага да издиша и, като се използва релаксацията на предната коремна стена, потапя пръстите на ръката дълбоко в коремната кухина, докато влезе в контакт с палмарната повърхност на лявата ръка. След това върховете на пръстите на дясната ръка се плъзгат в обратна посока на кожата, на лявата длан. Това трябва да получи усещането за преобръщане на валяка. По време на валцуването следва да се определят следните характеристики на червата: диаметър, текстура, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Палпация на низходящото дебело черво.
Спускащата се част на дебелото черво се намира в левия фланг, посоката на нейната надлъжна, успоредна на оста на тялото. Лекарят води в посока напречно на тялото, лявата ръка под лявата половина на лумбалната област под дванадесетото ребро, като държи пръстите сгънати заедно (фигура 65). Дясната ръка в стандартната позиция за чревна палпация се поставя над десния хълбок, така че линията на върховете на пръстите да е успоредна на външния ръб на левия мускул на коремната коремна област (2 cm от нея отвън), повърхността на дланта на пръстите трябва да е обърната към пъпа, а средният пръст да е на ниво на пъпа. По време на вдишването четката се измества по посока на пъпа, така че да се образува кожна гънка пред палмарната повърхност на върха на пръстите. След това на пациента се предлага да издиша и, като се възползва от релаксацията на коремната стена, натопи пръстите на ръката си в коремната кухина по посока на лявата ръка преди контакт с нея.
Фиг. 65. Палпиране на низходящото дебело черво
След това дясната ръка се плъзга по лявата длан в посока от пъпа към външната страна. В този случай, трябва да получите усещане за преобръщане на възглавницата на низходящото дебело черво. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики на червата: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Тактилни усещания, получени чрез палпиране на възходящите и низходящите части на дебелото черво, подобни на усещанията, получени от напречното дебело черво.
Палпиране на по-голямата кривина на стомаха. Контурът на по-голямата кривина на стомаха е крива линия, изпъкналост надолу. Преди началото на палпирането на по-голямата кривина на стомаха, е необходимо да се определи неговата граница по един от трите метода: 1) по метода на перкусионната палпация; 2) метода на аускулто-перкусия; 3) метода на аускулто-атриксиране (виж по-горе).
След това лекарят дава правилната (палпираща) ръка позицията, необходима за палпация. Той я поставя в надлъжната посока на корема, така че пръстите да са насочени към епигастралната област, средният пръст трябва да лежи върху предната средна линия, линията на върха на пръстите е на границата на по-рано откритата по-голяма извивка на стомаха. По време на вдишването четката се измества нагоре към епигастралната област, така че пред върховете на пръстите се образува кожна гънка. След това на пациента се предлага издишване и, възползвайки се от релаксацията на коремната стена, пръстите се потапят дълбоко в коремната кухина, докато тя влезе в контакт с гръбначния стълб. След като завършите гмуркането, плъзнете пръстите си надолу по гръбнака. В този случай, трябва да получите усещане за изплъзване от стъпката. При плъзгане трябва да се определят следните характеристики на по-голямата кривина на стомаха: дебелина, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост.
Палпиране на пилоричния стомах. Вратарят се намира в r. mesogastrium, директно отдясно на средната линия, 3-4 cm над нивото на пъпа. Неговата посока е наклонена отляво нагоре и надясно. Проекцията му върху коремната стена съвпада с бисектриса на ъгъла, образуван от предната средна линия и перпендикулярна на нея, линията, пресичаща първите 3 cm над пъпа.
Лекарят дава на началната позиция за палпация дясната ръка, която я поставя върху корема, така че пръстите да са насочени към лявата крайбрежна дъга, линията на пръстите съвпада с очакваната проекция на пилора върху десния коремен мускул на корема. След това, по време на вдишване, ръката се измества по посока на лявата край на арката, така че пред повърхността на нокътя на върха на пръстите се образува кожна гънка. След това, пациентът е помолен да издиша и като се използва релаксацията на коремната стена, пръстите се потапят дълбоко в коремната кухина преди контакт с задната коремна стена. В края на издишването върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена надясно и надолу. В същото време трябва да има усещане за преобръщане на валяка. Палпирането на пилора може да бъде придружено от звук, наподобяващ миши писк, появата на който е причинен от екструдиране на течно съдържание и въздушни мехурчета от пилора. По време на палпацията трябва да се определят характеристиките на пилора: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болка.
Пилорусът е по-добре осезаем в периода на свиване: гладък, безболезнен цилиндър с диаметър до 2 см, частично подвижен. По време на периода на релаксация пилорът е много осезаем и има вид на мек цилиндър с размити контури. Трябва да се има предвид, че при здрав човек намаляването на пилора трае 30-50 секунди, а релаксацията - 15-30.
1) определя границата между стомаха и червата,
2) намерете границите на черния дроб и далака (вж. Описанието в съответните раздели по-долу),
3) да се определи наличието на свободна течност в коремната кухина.
Дълбока, плъзгаща, топографска методична палпация от V.P. Образцова и Н.Д. Стражеско
Дълбоката, плъзгаща, топографска методична палпация, разработена от В.П. Образцов и Н. Д. Стражско, позволява да се определи местоположението, размера, формата, структурата и подвижността на коремната кухина. Методът предвижда, че лекарят потапя пръстите си дълбоко в корема, опитвайки се да натисне органа на теста към задната стена на коремната кухина, за да ограничи неговата подвижност и да получи по-ясно усещане. При палпация дясната ръка се поставя плоско върху предната коремна стена перпендикулярно на оста на изследваната част на червата или до ръба на органа. От пациента се иска да диша дълбоко. По време на издишване ръката постепенно се потапя в коремната кухина и за серия от 3-5 дълбоки дихателни движения пациентът безболезнено се приближава до задната коремна стена. След това направете плъзгащи движения с пръсти в тестовото тяло. В момента на плъзгане на пръстите от органа възниква усещане, което дава възможност да се прецени неговата локализация, форма и консистенция. За по-голяма свобода на движение, кожата на коремната стена е колебливо изместена в посока, противоположна на плъзгането на пръстите.
Дълбоката палпация се извършва в стриктна последователност: първо, сигмоидната колона се палпира, след това сляпата, крайната част на илеума, възходящото и низходящо дебело черво, по-голямото изкривяване на стомаха, напречното дебело черво, черния дроб, далака, панкреаса и бъбреците.
Сигмоидната колона се палпира в лявата илеална област. За да направите това, поставете четири затворени, леко свити пръсти на дясната ръка в средата на разстоянието между пъпа и горната част на гръбначния стълб на Илиума. По време на вдишването на пациента чрез движение към пъпа се образува кожна гънка. След това, по време на издишване, те се опитват да потапят върховете на пръстите възможно най-дълбоко в коремната кухина, така че да се приближат до задната стена. След това, с движението на ръката отвътре навън и надолу, плъзгайки се по задната коремна стена „преобръщайте” през червата. Именно в този момент се създава тактилно впечатление за характеристиките на осезаемия сегмент. Сигмоидната черва е осезаема при 90-95% здрави индивиди под формата на гладък, еластичен цилиндър с дебелина на палеца. При патология, спазматичният червата може да се почувства като гъст, болезнен, понякога ясен или нодуларен, може да бъде подут, мърка.
При палпация на сляпото черво, разположена в дясната илеарна област, използвайте същата техника като при усещане на сигмоидата, променяйки само посоката на движение на изследваната ръка. Скеумът обикновено се палпира в 80-85% от случаите под формата на гладък, леко разширяващ се низходящ цилиндър с диаметър 3-5 cm, бучещ при натискане. Възпалението на сляпото черво е придружено от подуване, засилено бучене, поява на болка.
За палпиране на възходящите и низходящите части на дебелото черво, дясната ръка се поставя в страничната част на корема с основата на дланта близо до пъпа, с пръсти навън. Синхронно с дишането на пациента, потопете ръката в коремната кухина и се плъзнете в средната посока, докато не настъпи усещане за контакт с червата. Тези сегменти на червата са осезаеми под формата на безболезнени еластични цилиндри.
При изследването на напречното дебело черво се използва двустранна палпация. Ръцете на лекаря лежат по двете страни на коремната корема в пъпа и постепенно потъват в коремната кухина. Достигайки до задната стена на коремната кухина, плъзнете се по него, опитвайки се да усетите червата под пръстите. Нормалното напречно дебело черво е осезаемо при повече от половината здрави хора (60-70%) под формата на мек цилиндър с ширина 2-3 мм, безболезнено, лесно се движи нагоре и надолу.
Тъй като положението на напречното дебело черво е променливо, за по-прецизна ориентация, е необходимо да се намери положението на долната граница на стомаха, като се използва "аускултативната палпация" на Обелсоцов (виж по-долу) и се провежда изследване надолу с 2-3 cm.
Чувството на стомаха се осъществява в епигастричната или мезогастралната област, измества кожата на корема нагоре и на издишването, потапяйки ръката дълбоко в коремната кухина към задната стена на корема. По-голямото изкривяване на стомаха се изплъзва от под пръстите и дава усещане за мека тънка гънка, разположена от двете страни на средната линия 3–4 cm над пъпа. При гастроптоза се намира под пъпа. Разликата между тимпаничния звук над стомаха и над червата ни позволява да определим долната граница на перкусия на органа. Накрая, аускултацията може да се използва за определяне на границите на стомаха. За да направите това, поставете стетоскопа в областта на тялото на стомаха и след това използвайте пръста си, за да направите леки движения на търкане (аускултация) по кожата на предната коремна стена в посока далеч от стетоскопа. Шумът, който се чува над стомаха, извън него, или внезапно отслабва, или изчезва, което прави възможно очертаването на контурите на органа.
Обобщавайки характеристиките и последователността на чревната палпация, препоръчително е да се придържате към следния палпиращ алгоритъм.
I момент на палпация: поставяне на ръцете на лекар. Дясната ръка се поставя върху предната коремна стена в съответствие с топографията на палпиращия орган.
II момент на палпация: образуването на кожни гънки. По време на вдишване на пациента с леко свити пръсти образуват кожна гънка, премествайки кожата в посока, обратна на посоката на последващо плъзгане по червата (палпация).
III момент на палпация: потапяне на ръцете дълбоко в корема. По време на издишването на пациента, когато мускулите на предната коремна стена постепенно се отпускат, те са склонни да потапят върховете на пръстите възможно най-дълбоко в коремната кухина, доколкото е възможно, до задната й стена.
IV момент на палпация: плъзгане по тялото (всъщност палпация). В края на издишването, с плъзгащо движение на четката на дясната ръка, почувствайте органа, притискайки го до задната стена на коремната кухина. На този етап се създава тактилно впечатление за характеристиките на органа, който се усеща.
Палпацията на черния дроб, далака и бъбреците е представена в съответните раздели.
Дълбоката палпация е значително трудно при наличие на течност в коремната кухина. В този случай се използва палпация с игла, при която върховете на пръстите на дясната ръка правят дръжки в предната коремна стена, опитвайки се да се натъкнат на един или друг орган и по този начин да го почувстват.
За да се определи локалната болка в определени точки на корема, се използва проникваща палпация. Прави се чрез натискане с един пръст, насочен перпендикулярно на коремната стена. Най-често се изследват апендикуларната точка на МакБурни (на границата на долната и средната трета линия, свързваща пъпа с илиачната част на гръбначния стълб), кистозната точка (в пресечната точка на външния ръб на мускула на ректуса на корема и десния крайбрежен арк) и пилородуоденалната точка (разположена на два напречни пръста). отдясно и нагоре от пъпа.
Дълбока, плъзгаща, методична палпация според Образцов-Стражеско
Сигмоидно дебело черво: не е осезаемо; ако е осезаемо, посочете:
- локализация (лява илиачна област на границата на средната и външната трета на линията, свързваща пъпа с горната част на гръбначния стълб на лявата илиакална кост, отклонение от горепосочените насоки);
- дебелина (2-3 см, тънка нишка, дебела нишка над 3 см, различна ширина);
- плътност (умерена плътност, плътна консистенция, твърда, пастообразна);
- повърхност (плоска, гладка, неравна, неравномерна, хълмисто-съчленена);
- отклонение (3-5 см, ограничена подвижност, неподвижна, значителна подвижност, блуждаещо сигмоидно дебело черво);
- бучене (не мърморене, мърморене).
Cecum: не е осезаемо; ако е осезаемо, посочете:
- локализация (дясна илиачна област на границата на средната и външната трета на линията, свързваща пъпа с горната част на гръбначния стълб на дясната илиачна кост - на разстояние 5-6 см от гръбначния стълб на илиума, отклонение от посочените по-горе забележителности);
- дебелина (3-4 cm, широка, тънка, с различна ширина);
- плътност (меко тегло, плътност, неравномерна плътност);
- повърхност (гладка, гладка, неравна, неравен);
- болка (безболезнена, болезнена);
- отклонение (2-3 cm, не изместен, значително изместен, блуждаещ сляпо гърло);
- бучене (не бучене, тропот леко или силно).
Възходящи и низходящи части на дебелото черво: не са осезаеми; ако е осезаемо, посочете: ширина (дебелина), плътност, чувствителност, възможност за преместване, наличие на бучене, оценка на повърхността;
Напречен дебело черво: не е осезаем; ако се палпира, определете:
- локализация (2-3 cm под долната граница на стомаха);
- повърхност (гладка, гладка, неравна, неравен);
- болка (безболезнена, болезнена);
тътен (без мъркане, мъркане);
Стомах (по-голяма извивка): не се усеща; ако се палпира, определете:
- локализация (при мъже на 3–4 cm над пъпа, при жени на 1–2 cm над пъпа или на нивото на пъпа; промяна в нивото на локализация на по-голямата кривина на стомаха);
- консистенция (мек, тънък сгънат, стегнат цилиндър);
- болка (безболезнена, болезнена);
- бучене (не бучене, мъркане);
черен дроб
Курлов удар (9x8x7 ± 1-2cm; повече от 9x8x7 ± 1-2cm; по-малко от 9x8x7 ± 1-2cm);
а) предна аксиларна линия (не палпираща; ако се палпира, посочете колко cm нейният ръб излиза от ръба на ребрата);
б) средно-ключичната линия (не палпираща; осезаема на ръба на крайбрежната дъга, колко сантиметра е осезаема под ръба на ребрата);
в) дясна околоврудна линия (2 см под ръба на крайбрежната дъга, под ръба на крайбрежната дъга повече от 2 см);
г) предна средна линия (на нивото на горната трета от разстоянието от мечовидния процес до пъпа; повече от 1/3 от разстоянието от мечовидния процес до пъпа); ако черният дроб е палпиран, опишете:
- ръб (закръглен, назъбен, остър, тъп);
- повърхност (плоска, хълмиста);
- консистенция (умерена плътност, мека, плътна);
- болка (болезнена, безболезнена).
Жлъчен мехур: не е осезаем; ако е осезаем, посочете: размер, форма, консистенция, болка, пристрастие
Панкреас: не е осезаем; ако се палпира, определете:
- локализация (4-5 см над пъпа, други опции);
- консистенция (плътна лента с диаметър 1-2 cm, други опции);
- болка (болезнена, безболезнена).
далак
Ударни а) диаметър (4-6 cm, повече от 6 cm);
b) длинник (6-8 cm, повече от 8 cm);
Палпация (не палпираща, ако се палпира, определи:
- локализация (изпъкнали 1-2 cm под ръба на крайбрежната дъга - средата на разстоянието между пъпа и лявата крайбрежна дъга; достига до средната линия - заема лявата половина на коремната кухина; пристига и текстурата (мека, плътна, твърда);
- повърхност (гладка, неравна, неравна);
- болка (болезнена, безболезнена).
Наличието на допълнителни туморни образувания
(не е определено; ако е определено, посочете: местоположение, размер, текстура, повърхност, болка)
Аускултация на корема
Шум на чревната подвижност: слушал, не чувал;
Шумът от триенето на перитониума: не се чува, слуша се;
Систоличен шум над аортата и мезентериалните артерии: не се чува, слуша.
ПРИМЕРИ ЗА ОПИСАНИЕ НА ИЗОБРЕТЕНИЕТО И ЖИВОТНИТЕ
1. При дълбока методична плъзгаща се палпация на корема по метода Образцов-Стражеско, сигмоидната колона се палпира в лявата илиакална област под формата на гладка, умерено плътна корда с дебелина 2-3 см; тя е безболезнена, лесно се измества, не боли, мудна и рядко перисталтична. В дясната илеарна област, сляпото черво се палпира под формата на гладка, мека, еластична, леко удължена надолу цилиндър с дебелина 3-4 cm; тя е безболезнена, умерено подвижна, гърмеща при натискане. Възходящите и низходящите части на дебелото черво са палпирани съответно в десния и левия хълбок под формата на движещи се, умерено плътни безболезнени цилиндри с дебелина около 2 см. Напречната част на дебелото черво е 2 см над пъпа под формата на напречно разположена, дъгообразно сгъната надолу, умерено гъста цилиндър с диаметър около 2,5 см, безболезнен, лесно се движи нагоре и надолу. 4 cm над пъпа, по-голямата кривина на стомаха е осезаема под формата на гладка, мека, заседнала, безболезнена възглавница. Черният дроб, жлъчният мехур, панкреасът и далакът не са осезаеми. Размерът на черния дроб според Kurlov е 9x8x7 см. Ударът на далака според Kurlov: ширина 4 см, дължина 6 см. Допълнителни патологични образувания в коремната кухина не са осезаеми. При аускултация на корема се откриват шумове на чревната подвижност под формата на периодично бучене и преливане на течности. Шумът от перитонеално триене, систоличният шум над аортата и мезентериалните артерии липсват.
2. При дълбока методична плъзгаща се палпация на корема по метода Образцов-Стражеско, сигмоидната колона се палпира в лявата илиакална област под формата на гладка, умерено плътна корда с диаметър с палец; тя е безболезнена, лесно се измества, не боли, мудна и рядко перисталтична. В дясната илеарна област, сляпото черво се палпира под формата на гладък, мек, еластичен, донякъде удължен 4 cm дебел цилиндър; тя е безболезнена, умерено подвижна, подскачаща. Възходящите и низходящите участъци на дебелото черво, напречното дебело черво, по-голямата кривина на стомаха не могат да бъдат палпирани (посочете причината). Размерът на черния дроб според Курлов е 12 х 11 х 10 см. Долният край на черния дроб по средата на средночелюстната линия излиза на 6 см под ръба на крайбрежната дъга, по дължината на предната средна линия отнема половината от разстоянието от мечовидния процес до пъпа. Черният дроб е гъст, груб, безболезнен. Жлъчният мехур, панкреасът, далакът не се палпират. Размерът на далака според Kurlov: ширина 6 см, дължина 8 см. Допълнителни патологични образувания в коремната кухина не са осезаеми. Чревният шум не се чува.
Повърхностна приблизителна палпация на корема на Образцова-Стражеско
В топографските области - самата епигастрална област, десния хипохондриум, левия хипохондрий, областта на пъпната връв, десния хълбок, левия хълбок, надлобната област, дясната илиачна област и лявата илеална област, няма болка при палпация. Симптом дразнене на перитонеума Shchetkina-Blumberg отрицателни, тюлени не са открити. Отсъстват херния и дивергенция на директните мускули на коремната стена. Не бяха открити колебания. Пулсацията на коремната аорта не е била открита.
Дълбоко методична плъзгаща се палпация на стомаха и червата
Примерни Strazhesko
Палпиране на пещерата на панкреаса
Аускултация на корема. При аускултация на корема се чува чревна перисталтика във всички топографски области. Шумът на триенето перитонеума отсъства.
Изследване на черния дроб
При изследване на зоната на проекция на черния дроб върху предната повърхност на гръдния кош, десния хипохондриум и епигастралната изпъкналост, не се открива пулсация. Разширяване на вените на кожата и анастомози, кръвоизливи, "вени на паяка" не се открива.
Удар на черния дроб
Горна граница на черния дроб
Долната граница на черния дроб
Размерът на черния дроб според Kurlov:
1 размер (по дясната средна клавична линия) - 10 см (обикновено 9 ± 1-2 см)
2 размера (на предната средна линия) - 9,5 см (8 ± 2 см)
3 размера (на ръба на лявата дъга) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Палпация на черния дроб. Краят на черния дроб е закръглен, мек, гладък. Гладка консистенция, не се издава изпод крайбрежната дъга. Безболезнено.
Изследване на жлъчния мехур
Жлъчният мехур не е осезаем. Не са открити болезненост и резистентност на предната коремна стена.
Изследване на далака
Инспекция. При изследване на хипохондрия в областта на проекция на далака на лявата странична повърхност на гръдния кош и левия хипохондрия, не се открива издатина на тестовия орган.
Percussion.
Палпация. Слезката не е палпируема, болка в областта на далака не е открита.
Уринарната система.
Изследване на бъбречната област. Не се открива подуване, зачервяване, подуване в лумбалната област.
Палпация на бъбреците, пикочния мехур. Бъбреци по бимануален метод по Образцов-Стражеско и по метода на S.P. Боткин не е осезаем. Пикочният мехур не е палпиращ, болка по уретера не е открита. Отсъства болезненост в точките на уретера. Пикочният мехур не е осезаем. Симптом Пастернацки не е открит.
Percussion. Пикочният мехур не е дефиниран.
VI. СТАТУС LOCALIS
В лявата ингвинална област с преход към бедрото и глутеалната област има частично зашита рана. Размерът на ингвиналната област е 18x13 cm, областта на бедрото е 55x15 cm, а лявата половина на скротума е оформена като пън. Дъното и ръбовете на раната са представени от едрозърнести яркочервени и финозърнести бледо розови гранулати. Оскъдно серозно отделяне от раната, без мирис. Тъканите около раната не са подчертано хиперемични, подути, болезнени при палпация.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА
Постоперативна рана на лявата част на бедрото, ингвиналния и глутеалния регион. Фаза на възстановяване Условия след дисекция и дрениране на флегмона от 13 февруари 2016 г., автодермопластика със свободна перфорирана клапа от 1 април 2016 г.
VIII. ПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
- Пълна кръвна картина
- изследване на урината
- Биохимичен кръвен тест
- Кръвен тест за a / t HCV и HBS
Пълна кръвна картина
изследване на урината
Биохимичен кръвен тест
a / t HCV и HBS отрицателни
Засяване на рани за чувствителност към а / б и флора
при сеитба се изолира pseudomonas aeruginosa в количество повече от 107 CFU / ml
чувствителни: гентамицин, амикацин, цефтазидим, еритромицин
стабилен: цефотаксим, пефлоксацин, цефуроксим
патология не е разкрита.
IX. Обосновка за диагноза
Като се имат предвид оплакванията на пациента: остра интензивна пулсираща болка в областта на бедрото, превръщаща се в ингвинална и глутеална област, втрисане, повишена температура, гадене, загуба на апетит, нарушение на съня.
Данни за анамнезата Пациентът самостоятелно изцежда фурункул на предния край на лявото бедро. Той усети влошаване на състоянието под формата на силна болка в областта на бедрото. Ситуацията се влошава от разпространението на болка в областта на глутеала и слабините, повишена температура, гадене, намален апетит, повишено подуване, обща слабост и неразположение.
Локализация на състоянието на данните: В лявата ингвинална област с преход към бедрото и глутеалната област има частично зашита рана. Размерът на ингвиналната област е 18x13 cm, областта на бедрото е 55x15 cm, а лявата половина на скротума е оформена като пън. Дъното и ръбовете на раната са представени от едрозърнести яркочервени и финозърнести бледо розови гранулати без фибриново покритие. Оскъдно серозно отделяне от раната, без мирис. Тъканите около раната не са подчертано хиперемични, подути, болезнени при палпация.
Методична, дълбока, плъзгаща се палпация на Образцов-Стражеско
След повърхностна палпация на корема се извършва методична дълбоко плъзгаща се палпация на Образков-Стражеско. До V.P. Смята се, че могат да бъдат палпирани само патологично променени органи на коремната кухина. VP Пробите показаха за първи път, че е възможно да се палпират коремните органи при здрави хора. Методическата палпация се нарича, защото се извършва в определена последователност.
Последователността на палпирането на коремните органи.
Терминален илеум
Изгряваща част на дебелото черво.
Спускащата се част на дебелото черво.
Голяма и малка извивка на стомаха.
Палпация на панкреаса.
Тя се нарича дълбока, плъзгаща се, защото лекарят постепенно прониква дълбоко по време на издишането до задната стена на коремната кухина и, плъзгайки се по нея, палпира органа.
позициониране на ръцете: леко свити пръсти на дясната ръка са разположени успоредно на палпирания орган, за което е необходимо ясно да се знае топологията му;
образуване на кожни гънки;
постепенно потапяне на ръката върху издишването дълбоко в коремната кухина;
правилна палпация: плъзнете пръстите си по гърба на корема и органа на теста.
Методична дълбока плъзгаща се палпация позволява за да получите представа за размера, консистенцията, болката и други свойства на коремните органи.
Палпация на сигмоидната колона. Сигмоидната колона е разположена в долната част на левия хълбок и в лявата илиакална област. Неговата посока е наклонена: от ляво на дясно и отгоре надолу. Пресича лявата пъпково-гръбначна линия (l. Umbilico-iliaca) почти перпендикулярно на границата на средната и външната трета от нея.
Пациентът лежи по гръб, диша през устата си, ръцете му са опънати по тялото, коремните му мускули са отпуснати. Тази позиция на пациента трябва да бъде в изследването на цялото черво и стомаха. Лекарят седи отдясно на пациента пред него.
Дясната ръка е поставена в такава позиция, че II-V пръстите са затворени и наполовина извити (върховете на всички пръсти трябва да са на една и съща линия). Дясната ръка се поставя плоско върху лявата илеална област, така че върховете на пръстите да се намират над очакваната проекция на сигмоидния дебел. Ръката трябва да лежи така, че задната повърхност на пръстите да е обърната към пъпа. Повърхностното движение (без потапяне) по време на дълбоко дишане от корема измества китката медиално и образува кожна гънка пред пръстите. След това пациентът е помолен да издиша и, използвайки падането и отпускането на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. Пръстите трябва да бъдат потопени в мястото на кожната гънка и не трябва да бъдат бързи, преди мускулите на коремната стена. В края на изтичането върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена по посока на илиачната кост и се преобръщат през сигмоидната колона (Фиг. 61).
В момента на плъзгане на пръстите по протежението на червата се определя нейният диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен. При здрав човек сигмоидната колона е осезаема под формата на безболезнено, плътно, 2-3 см ширина. Гладък цилиндър, който не мърмори в ръка, има пасивна подвижност от 3 - 5 cm.
Фиг. 61. Палпиране на сигмоидния дебел по два начина (поглед отгоре).
P alpation на cecum. Цекумът се намира в дясната илеарна област и има леко наклонена посока: от горе до долу вляво.
Фиг. 62. Палпация на сляпото черво
При жените границата на cecum съвпада с горната граница на илеалната област (interosseous line), при мъжете е малко по-ниска. Въпреки това, често сляпото черво е значително по-високо от нормалното. Лявата ръка усеща горната част на гръбначния стълб на десния Илион, свързвайки гръбнака с условната линия на пъпа. Скеумът се намира на границата на средната и външната трета на линията umbilico-iliacal dextra. На дясната (палпираща) ръка е поставена позицията, необходима за палпация на червата. Ръката й е поставена плоско върху стомаха, така че задната повърхност на пръстите е обърната към пъпа, средната линия на пръста съвпада с дясната пъпно-аксиална линия, а връхната линия на II-V пръстите преминава през пъпно-аксиалната линия приблизително в средата. Докосвайки върховете на пръстите до кожата на корема, проучването премества четката към пъпа. В същото време пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. В същото време от пациента се иска да диша в диафрагмата. След това пациентът е помолен да издиша и използвайки релаксацията на предната коремна стена, потопете пръстите на дясната ръка дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на изтичането върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена по посока на илиачната част на гръбначния стълб и се преобръщат през валяка на сляпото черво. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен на тропот (фиг.62).
При здрав човек сляпото черво се палпира под формата на безболезнен цилиндър с меко-еластична консистенция, широчина 3-4 cm, умерена подвижност и обикновено бръмче.
Палпация на крайния илеум. Крайният илеум е разположен в дясната илеална област (посока наклонена от дъното до дъното нагоре) и тече от вътрешната страна под остър ъгъл в cecum (45 °). На дясната (палпираща) ръка е поставена позицията, необходима за палпация на червата. Ръката й е поставена на стомаха, така че линията на пръстите му съвпада с проекцията на червата. Докосвайки върховете на пръстите до кожата на корема, проучването премества четката към пъпа. В същото време пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. След това, от пациента се иска да се издиша и като се използва релаксацията на предната коремна стена, потопи пръстите на дясната ръка в корема, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на издишването върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена в наклонена посока от горната лява част надясно. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Крайната част на илеума може да се палпира за 10–12 см. В случай, че червата се редуцират или запълнят с плътно съдържание, се създава усещане за търкаляне през гладък плътен цилиндър, дебел като малкия пръст. Ако стената на червата е отпусната и съдържанието е течно, се усеща тънкостенна тръба, чиято палпация причинява силен бум.
Палпиране на напречното дебело черво.
Преди палпиране на напречното дебело черво е необходимо да се намери голяма извивка на стомаха. За тази цел се използват следните методи.
Метод на перкусионната палпация. Улнарното ребро на изправената лява ръка, поставено напречно на оста на тялото, лекарят натиска предната коремна стена на мястото на прикрепване на мускула на ректуса на корема към гръдната стена. Дясната (палпираща) ръка е поставена на стомаха (посоката на ръката е надлъжна спрямо оста на тялото, пръстите са затворени и обърнати към епигастралната област, пръстите са на нивото на долната граница на черния дроб, средният пръст е в средата). Изследването на рязкото, много бързо огъване на II-IV пръстите на дясната ръка, без да ги разкъсва от предната повърхност на коремната стена, води до резки удари. Ако има значително количество течност в стомаха, се получава шум от пръски. Премествайки палпиращата ръка надолу с 2-3 см и извършвайки подобни движения, изследването продължава до нивото, когато шумът изчезва, това ниво представлява границата на по-голямото изкривяване на стомаха.
Методът на аускулто-перкусия. Изследването на лявата ръка поставя стетоскоп (фонендоскоп) на предната коремна стена под ръба на левия край на арката на коремния корем, като върхът на десния показалец на дясната ръка причинява резки, но не силни удари по вътрешния ръб на лявата коремна корема, постепенно слизащи от върха. Слушане на пертум звуци над стомаха с стетоскоп (phonendoscope), маркират границата на прехода на силен барабанен звук на глух един. Зоната на перкусионна промяна на звука ще съответства на границата на по-голямата кривина на стомаха.
Метод на аускултиране. Този метод се различава от предишния само с това, че вместо да се удари с върха на пръста, по протежение на кожата над лявото прави мускул на корема се правят пресичащи се сечения. Мястото, където звукът от силното шумолене се променя на тихо, е нивото на по-голямото изкривяване на стомаха.
Техника на палпиране на напречното дебело черво. Палпацията на червата се извършва с една (дясна) или с две ръце (Фигура 63).
Палпиращото рамо се поставя на мястото, необходимо за палпация на червата, поставя се върху корема по надлъжната ос на тялото по външния ръб на коремната мускулатура. В същото време не трябва да лежи нито един пръст на палпиращата ръка върху коремната корема. Пръстите са разположени на 2 см под нивото на по-рано откритата по-голяма извивка на стомаха по очакваната проекция на червата. По време на вдишване на пациента, ръката (ите) се движат нагоре, така че да се образува кожна гънка пред повърхността на ноктите на пръстите. След това пациентът е помолен да издиша и, като се отпусне на предната коремна стена, натопи пръстите на ръцете (ръцете) дълбоко в коремната кухина, докато върховете на пръстите се докоснат до задната коремна стена. В края на издишването, върховете на пръстите се плъзгат надолу по задната коремна стена, докато трябва да има усещане за търкаляне през валяка на напречното дебело черво.
Фиг. 63. Палпиране на напречното дебело черво
По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен. В спокойно състояние, ширината на червата може да достигне 5-6 cm, в състояние на спастична контракция - до 2 cm, а най-често 3-4 cm. Червата, подути от газове, изглеждат меки с гладка повърхност, понякога подскачащи. Напречната колона има значителна пасивна мобилност.
Палпиране на възходящото дебело черво. Възходящата част на дебелото черво се намира в десния хълбок, посоката на надлъжната, успоредна на оста на тялото (фиг.64). Лекарят води в посока напречно на тялото, лявата ръка под пациента в лумбалната област под дванадесетото ребро, като държи пръстите заедно и изправени. Това се прави, за да се образува гъста основа, която улеснява палпацията на червата.
Дясната ръка в стандартната позиция за чревна палпация е разположена над десния хълбок, така че линията на пръстите е успоредна на външния ръб на десния корем и на 2 cm от нея.
Ris.64. Палпиране на възходящото дебело черво
Задната повърхност на пръстите трябва да е с лице към пъпа, средният пръст е на нивото на пъпа. По време на инхалация четката се измества по посока на пъпа, така че пред повърхността на ноктите на пръстите се образува кожна гънка. След това на пациента се предлага да издиша и, като се използва релаксацията на предната коремна стена, потапя пръстите на ръката дълбоко в коремната кухина, докато влезе в контакт с палмарната повърхност на лявата ръка. След това върховете на пръстите на дясната ръка се плъзгат в обратна посока на кожата, на лявата длан. Това трябва да получи усещането за преобръщане на валяка. По време на валцуването следва да се определят следните характеристики на червата: диаметър, текстура, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Палпация на низходящото дебело черво.
Спускащата се част на дебелото черво се намира в левия фланг, посоката на нейната надлъжна, успоредна на оста на тялото. Лекарят води в посока напречно на тялото, лявата ръка под лявата половина на лумбалната област под дванадесетото ребро, като държи пръстите сгънати заедно (фигура 65). Дясната ръка в стандартната позиция за чревна палпация се поставя над десния хълбок, така че линията на върховете на пръстите да е успоредна на външния ръб на левия мускул на коремната коремна област (2 cm от нея отвън), повърхността на дланта на пръстите трябва да е обърната към пъпа, а средният пръст да е на ниво на пъпа. По време на вдишването четката се измества по посока на пъпа, така че да се образува кожна гънка пред палмарната повърхност на върха на пръстите. След това на пациента се предлага да издиша и, като се възползва от релаксацията на коремната стена, натопи пръстите на ръката си в коремната кухина по посока на лявата ръка преди контакт с нея.
Фиг. 65. Палпиране на низходящото дебело черво
След това дясната ръка се плъзга по лявата длан в посока от пъпа към външната страна. В този случай, трябва да получите усещане за преобръщане на възглавницата на низходящото дебело черво. По време на валцуването трябва да се определят следните характеристики на червата: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост и феномен.
Тактилни усещания, получени чрез палпиране на възходящите и низходящите части на дебелото черво, подобни на усещанията, получени от напречното дебело черво.
Палпиране на по-голямата кривина на стомаха. Контурът на по-голямата кривина на стомаха е крива линия, изпъкналост надолу. Преди началото на палпирането на по-голямата кривина на стомаха, е необходимо да се определи неговата граница по един от трите метода: 1) по метода на перкусионната палпация; 2) метода на аускулто-перкусия; 3) метода на аускулто-атриксиране (виж по-горе).
След това лекарят дава правилната (палпираща) ръка позицията, необходима за палпация. Той я поставя в надлъжната посока на корема, така че пръстите да са насочени към епигастралната област, средният пръст трябва да лежи върху предната средна линия, линията на върха на пръстите е на границата на по-рано откритата по-голяма извивка на стомаха. По време на вдишването четката се измества нагоре към епигастралната област, така че пред върховете на пръстите се образува кожна гънка. След това на пациента се предлага издишване и, възползвайки се от релаксацията на коремната стена, пръстите се потапят дълбоко в коремната кухина, докато тя влезе в контакт с гръбначния стълб. След като завършите гмуркането, плъзнете пръстите си надолу по гръбнака. В този случай, трябва да получите усещане за изплъзване от стъпката. При плъзгане трябва да се определят следните характеристики на по-голямата кривина на стомаха: дебелина, консистенция, повърхност, подвижност, болезненост.
Палпиране на пилоричния стомах. Вратарят се намира в r. mesogastrium, директно отдясно на средната линия, 3-4 cm над нивото на пъпа. Неговата посока е наклонена отляво нагоре и надясно. Проекцията му върху коремната стена съвпада с бисектриса на ъгъла, образуван от предната средна линия и перпендикулярна на нея, линията, пресичаща първите 3 cm над пъпа.
Лекарят дава на началната позиция за палпация дясната ръка, която я поставя върху корема, така че пръстите да са насочени към лявата крайбрежна дъга, линията на пръстите съвпада с очакваната проекция на пилора върху десния коремен мускул на корема. След това, по време на вдишване, ръката се измества по посока на лявата край на арката, така че пред повърхността на нокътя на върха на пръстите се образува кожна гънка. След това, пациентът е помолен да издиша и като се използва релаксацията на коремната стена, пръстите се потапят дълбоко в коремната кухина преди контакт с задната коремна стена. В края на издишването върховете на пръстите се плъзгат по задната коремна стена надясно и надолу. В същото време трябва да има усещане за преобръщане на валяка. Палпирането на пилора може да бъде придружено от звук, наподобяващ миши писк, появата на който е причинен от екструдиране на течно съдържание и въздушни мехурчета от пилора. По време на палпацията трябва да се определят характеристиките на пилора: диаметър, консистенция, повърхност, подвижност, болка.
Пилорусът е по-добре осезаем в периода на свиване: гладък, безболезнен цилиндър с диаметър до 2 см, частично подвижен. По време на периода на релаксация пилорът е много осезаем и има вид на мек цилиндър с размити контури. Трябва да се има предвид, че при здрав човек намаляването на пилора трае 30-50 секунди, а релаксацията - 15-30.
определят границата между стомаха и червата,
намерете границите на черния дроб и далака (вж. описанието в съответните раздели по-долу),
определят наличието на свободна течност в коремната кухина.
При здрав човек звуците на чревната перисталтика се чуват в коремната кухина, когато се прилага фонондоскопа. Тези звуци са вид тропот, преливане, пръски. Чревната перисталтика изчезва при появата на чревна пареза. Това се случва при дифузен остър перитонит. Рязко повишаване на перисталтиката може да се наблюдава с развитието на механична чревна обструкция (на първия етап) с възпаление на тънките черва. Понякога при пациенти с фибринозен перитонит се чува шум от перитонеално триене, наподобяващ шум на плевралното триене по време на сух плеврит. Шумът от перитонеално триене възниква с участието на листа на перитонеума, покриваща черния дроб (перихепатит) и далака (периплептит) при възпалителния процес.
В областта на проекцията на аортата върху коремната стена може да се чуе артериален шум. Това се случва, когато аортата е стеснена (коарктация на аортата). Освен това, аускултацията се използва за стесняване на бъбречните артерии и за определяне на долната граница на стомаха (методът на стетоакустична перкусия и аускулто-атрикция).
По този начин, целите на коремната аускултация:
изследват чревната подвижност;
определяне на долната граница на стомаха по метода на stethoacus перкусия;
определяне на шума от перитонеалното триене;
слушане на артериален шум при стесняване на аортата, бъбречни артерии.