Палпиране на далака

При палпация на далака (Фиг. 63), пациентът трябва да лежи на дясната страна или на гърба. Ръцете му трябва да са разположени по тялото, краката да са удължени. Изпитващият седи отдясно на пациента, поставя лицето и лявата си ръка върху долната част на лявата половина на гърдите си (по протежение на аксиларните линии), леко го притиска (необходимо е да се ограничи подвижността на гръдния кош по време на дишане, за да се увеличи движението на диафрагмата и далака). Той поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху предната коремна стена, срещу Х-реброто, успоредно на ребрата, на 3–5 cm под нея (ако не се промени перкутанната далака) или на полюса на увеличената далака. След това, при издишване на пациента, движението на повърхността на тази ръка издърпва кожата към пъпа, а върховете на пръстите потъват дълбоко в коремната кухина, придвижвайки ги към лявото хипохондрия. След това, без да освобождава дясната ръка, лекарят моли пациента да поеме дълбоко дъх. В същото време, ръбът на далака влиза в джоба и, с по-нататъшно движение на диафрагмата, се спуска от него, огъвайки се около пръстите. Ако слезката не би могла да се усети, палпацията се повтаря, леко измествайки пръстите на дясната ръка нагоре от първоначалното им положение.

Фиг. 63. Палпиране на далака.

Слезката не е осезаема, ако не е увеличена. Ако далакът е осезаем на ръба на ребрата, това показва увеличение от приблизително един и половина пъти. Разграничаването на уголемената далака от тумори, излъчвани от други органи на коремната кухина (левия бъбрек, червата и др.) Се допуска чрез наличието на резки, характерни за него (1-3) в предния край.

Средната заплата на лекар в САЩ е 294 000 долара годишно (от 202 хиляди за педиатри и до 489 хиляди за ортопеди).

Перкусия и палпиране на далака

При диагностициране на пациенти със съмнения за заболявания на храносмилателната система се извършва палпиране на далака. Този орган се намира в хипохондрия от лявата страна. Ако слезката е леко увеличена по размер и не е лесно палпирана, лекарите предписват ултразвуково изследване, за да потвърдят или отхвърлят предварителната диагноза при деца и възрастни.

Външен преглед на корема

Ако се появят подозрителни симптоми, пациентът трябва да се консултира с лекар. Преди прегледа специалистът пита пациента и установява честотата, интензивността и естеството на болката. Важно е да се вземе под внимание дали пациентът е имал наранявания и операции. След това започнете да изследвате корема. Такъв преглед ще определи дали има бледност на кожата, повишено изпотяване.

Повърхностна палпация

Ако границите на тялото не са в съответствие с нормата и тя се е увеличила, то това лесно се определя по време на повърхностната палпация. Този тип палпация също се нарича приблизителен. С тази техника можете да проверите мускулния тонус на коремната стена при възрастни и деца, резистентността на мускулите към палпацията, болезнените места, дивергенцията на мускулите, разположени около пъпа, с прави мускули. Преди прегледа пациентът трябва да лежи по гръб, да сложи ръце по тялото и да изправи краката си. Възможно е също да се определи надлъжния диаметър на органа чрез палпация. За да разберете за състоянието на надлъжното и напречното сечение, човек се изследва, когато лежи по гръб или на една страна.

Важно е леглото да не е много меко и с ниска табла. Специалистът трябва да седне до пациента и да се обърне към него с дясната страна (лявата ръка трябва да седне от лявата страна на лежащия). В същото време е необходимо столът, на който лекарят седи, да е приблизително на същото ниво като тазобедрената става на пациента. На свой ред височината на седалката трябва да бъде еднаква с височината на леглото. Необходимо е ръцете на специалист по време на палпация на далака или черния дроб да бъдат топли, ноктите трябва да бъдат прекъснати. За да загрее четките, лекарят може да ги разтрива или да ги измива с топла вода.

По правило коремната кухина и черният дроб се палпират на празен стомах. В този случай, червата трябва да бъдат изпразнени. По време на процедурата пациентът трябва да диша през устата, да вдишва дълбоко, но в същото време да не прекалява коремната стена. Непосредствено преди изследването на черния дроб или далака, лекарят може да сложи ръка на коремната кухина на пациента, което ще помогне за намаляване на мускулното напрежение. В същото време трябва да се обърне внимание на това, как равномерно различните участъци на коремната кухина участват в процеса на дишане. В допълнение, трябва да проверите дали пациентът може да диша чрез активиране на диафрагмата: при вдишване, дланта на специалиста, разположена на предната стена на корема, се издига, а при издишване тя отива надолу.

Дълбоко методична палпация на Образцова-Стражеско

Тази техника се използва за определяне на заболявания на стомашно-чревния тракт. В хода на проучването панкреасът и далакът не се палпират. Един от червата (сигмоид) трябва да се изследва в илиачната област от лявата страна, слепите се проверяват от дясната страна, а напречното дебело черво се изследва на няколко сантиметра под пъпа. Червата имат плътна консистенция, те са безболезнени, не бива да тътен. Допълнение по време на процедурата не може да бъде установено. Изкривяването на коремната кухина се изследва по време на процедурата. Той е с форма на гънка, дебелината му е около 1 см близо до пъпа. Мезентериалните лимфни възли не се изследват по време на инспекцията.

Счупване на далака

По време на изследването на хемопоетичната система, перкусия на слезката (подслушване) не играе важна роля: тя се използва само за определяне на приблизителния размер на черния дроб и далака при деца и възрастни. Тъй като далакът е заобиколен от кухи органи на стомашно-чревния тракт, които съдържат въздух, те предизвикват силни звуци по време на перкусия. Поради това е невъзможно да се определи точно размерът и границите на перкусия на далака чрез използването на този метод. Определянето на заболявания с помощта на перкусия се извършва, когато пациентът стои или лежи на една страна. За да се постигне най-добър резултат, по-добре е да се използва методът на В. П. Образцов.

Подслушване на далака от М. Г. Курлов

Пациентът трябва да лежи на дясната страна. Специалистът удря междуребреното пространство и краищата (започвайки с V). С помощта на перкусия се установява горната граница (в областта на притъпяване). След това, лекарят поставя пръста си на подобна линия и завива нагоре, като по този начин фиксира долните граници. След това измерете разстоянието между двете граници. За да се определи дали границите на органа са нормални, е необходимо да се намери X край. За да направите това, трябва да перкусирате перпендикулярно на линията на пъпа към ръба и нагоре. След това намерете задната и предната граница. От своя страна изследването на черния дроб трябва да започне с обозначението на горната граница на органа.

Палпиране на далака

Палпирането на горните и долните граници на тялото трябва да се извърши, когато пациентът лежи на гърба или настрани (от дясната страна). Ако пациентът лежи по гръб, той трябва да разтегне ръцете и краката си. В този случай главата на креватчето трябва да бъде ниска. Ако пациентът се изследва от дясната страна, той трябва да наклони главата си леко напред, а лявата - да се огъне. В същото време, левият крак трябва да се огъне, а дясното - да се разтегне. Тази позиция на тялото ще ви позволи да постигнете максимална релаксация на пресата, леко придвижете слезката напред. Така лекарят легна

Да се ​​определят границите на органа, като се използва палпация, дори ако е леко уголемена. Специалистът седи от дясната страна на пациента. Лекарят поставя лявата ръка върху гръдния кош от лявата страна между двете ребра (X и VII) и притиска малко гръдния кош, ограничаващо движението си по време на дишането.

Норми и патологии

Нормата предполага невъзможност за изследване на далака. Органът става осезаем само при забележим слизане и с очевидно увеличение. В случай на развитие на инфекциозни заболявания намалява плътността на тялото. Тя става мека, ако човек има сепсис. При хронични форми на инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб, левкемия, увеличава се плътността на далака. С развитието на повечето заболявания, палпацията не причинява болка. Болка се появява в случаи на инфаркт и периспленит.

Палпиране на нормата на далака

Слезката е разположена в дълбочината на лявата подреберна област странично на стомаха. То се намира директно под левия купол на диафрагмата и следователно, както и в черния дроб, има респираторна подвижност. Слезката има яйцевидна форма и се проектира върху лявата странична повърхност на гръдния кош между 9-то и 9-то ребро, а дължината на органа съответства приблизително на хода на 10-то ребро.

Методът на палпиране на далака е по същество същият като този на черния дроб. Палпацията се извършва първоначално в положението на пациента, който лежи по гръб. Дланта на палпиращата дясна ръка се поставя в левия фланг на корема навън от ръба на ректусния мускул, така че основата на дланта е насочена към пубиса, а върховете на затворените и леко свити пръсти са на същото ниво в края на левия край на арката. В този случай, върхът на средния пръст трябва да лежи в ъгъла между долния край на X реброто и свободния край на XI реброто. Палецът на дясната ръка не е включен в палпацията. Дланта на лявата ръка се поставя в напречна посока на страничната част на лявата половина на гръдния кош по дължината на ребрата, за да се ограничат неговите странични движения по време на дишането по време на палпацията и да се създадат условия за увеличаване на дихателните екскурзии на левия диафрагмен купол и съответно на далака. По време на палпацията лекарят регулира дишането на пациента.

На първо място, лекарят предлага пациентът да диша в "корема", и в този момент пациентът ще се разклаща кожата на коремната стена 3-4 cm в посока на дланта с пръсти t в посока, обратна на крайбрежната арка. Това създава захранване на кожата под пръстите, за да се улесни тяхното по-нататъшно развитие в дълбочината на коремната кухина. След това пациентът прави издишване и лекарят, следвайки низходящата коремна стена, плавно потапя пръстите на дясната ръка в дълбините на корема и фиксира ръката в това положение до края на последващото вдишване.

Диафрагмата на дишане се спуска и левият купол измества слезката. Ако слезката е налична за палпация, по-ниският му полюс едновременно, падащ, прониква между пръстите и крайбрежната дъга в джоба, образуван от натиска на пръстите върху коремната стена, след което, като се плъзга навън, се върти около върховете на пръстите и по този начин се опипват.

Понякога далакът не попада в джоба, а само се сблъсква с върховете на пръстите с долния си полюс. В този случай, за да го почувствате, е необходимо да вдишвате малко, за да избутате дясната ръка напред, изправяйки пръстите в извитите фаланги и да ги нагласявате над или под пръстите (както при палпация на черния дроб). Въпреки това, палпирането на далака трябва да бъде много внимателно, за да не се повреди.

При откриване на далака се определя степента на нейното нарастване, консистенцията, естеството на повърхността, наличието на болка.

Обикновено далакът не е осезаем. Ако е възможно да се тества, тогава тя се увеличава. При изразено увеличаване на далака (спленомегалия) значителна част от него се откроява под издатината и може да се изследва чрез повърхностна палпация без използване на описания метод на дълбока палпация.

За да се разграничи увеличената далака от уголемения бъбрек, е необходимо допълнително да се извърши палпация, докато стои: далакът се отдръпва назад и палпацията му е трудна, а бъбрекът намалява и затова става по-достъпен за палпация. Освен това, при спленомегалия на предния край на далака, се палпират характерни изрезки, докато палпата има свои специфични особености при палпиране.

След палпация далакът определя неговите размери на удар по Курлов. За да направите това, първо открийте горните и долните граници на далака, а след това неговите предни и задни ръбове. Изследването се извършва в положение на пациента, разположен от дясната страна, както при палпация на Сали. Пръст-плезиметър е успореден на определената граница на тялото. Перкусията се извършва от зоната на ясен (тимпаничен) звук до по-тъп, използвайки безшумни ударни удари. След всяка двойка удари, пръстният плисиметър се измества с 0.5-1 см. Намерената граница се отбелязва на ръба на пръста, като се гледа към чист (тимпаничен) звук.

Трябва да се има предвид, че с нормалния размер на далака над него се определя не тъпа, а умерено притъпяващ перкусионен звук с тимпаничен оттенък, дължащ се на близкото разположение на въздушния "балон" на стомаха (траубско пространство) и газосъдържащите черва.

Първо се определят горните и долните граници на далака. За целта в напречната посока на лявата странична повърхност на гръдния кош на нивото на V-ребрата е монтиран манометър. Средната фаланга на пръста трябва да лежи по средата на аксиларната линия и да е перпендикулярна на нея. Перкусия по тази линия по протежение на ребрата и междуребреното пространство, запазвайки напречната позиция на пръстовия псисиметър, по посока на крилото на лявата илиакционна кост, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп. Тази граница съответства на горната граница на далака и обикновено се намира на IX реброто (ребрата се преброяват от свободния край на XII реброто).

След като намери намерената граница с дермограф или го фиксира с малкия пръст на лявата ръка, периметърът на пръста се поставя непосредствено над (проксимално) крилото на лявата илиакална кост и се удря по средната аксиларна линия в обратната посока (фиг. ВЗа). Границата на прехода на тимпанита в притъпен звук съответства на долната граница на далака и обикновено лежи върху XI края. Измерете разстоянието между горната и долната граница на далака. Обикновено е 4-7 см и се нарича ширина на притъпяване.

При определяне на предния ръб (предния по-нисък полюс) на далака, пръстният плезиметър се поставя надлъжно по предната средна линия на корема, така че средната фаланга на пръста да е на пъпната линия и е перпендикулярна на нея. Перкутирайте по посока на далака по протежение на линията, свързваща пъпа и точката на пресичане Х на лявото ребро с средата на аксиларната линия (фиг. 63а). Границата на прехода на тимпаничен звук към затъпена съответства на предния край на далака. Обикновено тя не се простира отвъд предната аксиларна линия.

За да определите задния ръб (задния полюс) на далака, трябва първо да опипате левия ръб на X и да намерите задния му край близо до гръбначния стълб. След това по лявата паравертебрална линия се поставя манометър, така че неговата средна фаланга лежи върху ръба на Х и е перпендикулярна на нея. Завъртете по ръба на Х в посока на далака, като запазите позицията на пръста-племетер (Фиг. 63b). Преходът на тимпаничен звук към притъпен, съответства на задния край на далака. Маркирайте това място с дермограф.

Обикновено задният край на далака не излиза извън лявата скапуларна линия. Измервайки разстоянието между предната и задната част на далака, намерете дължината на притъпяването, което обикновено е равна на 6-8 см. При значително увеличаване на далака, предният му ръб може да излиза отдолу на ребрата. В този случай допълнително се измерва изпъкналата част на далака.
Измеренията на далака на Курлов са записани в историята на случая под формата на фракция, например: когато цялото число съответства на размера на частта от далака, която се простира отвъд крайморската арка, числителят е дължината на тъпността, а знаменателят е ширината на притъпяването.

Можете също да използвате друг прост метод за откриване на увеличение на размера на далака. Така, ако в позицията на пациента от дясната страна (според Сали) с перкусия на пресечната точка на X лявото ребро със средната аксиларна линия, се открива тъп звук, подобен на перкусионния звук над черния дроб, това показва значително увеличение на далака (симптом на Ragosa).

Увеличаването на размера на далака е важна диагностична характеристика на редица патологични процеси. По-специално, при някои остри и хронични инфекции, сепсис, инфекциозен ендокардит, хемобластоза и системни имунопатологични заболявания се определя увеличена далака в комбинация с увеличаване на размера на черния дроб и периферните лимфни възли. Едновременно увеличение на размера на далака и черния дроб се наблюдава при пациенти с хроничен активен хепатит, цироза на черния дроб, хемолитична анемия и заболявания на натрупване (Gaucher, Niemann-Pick).

Изолирано разширяване на далака може да бъде причинено от тромбоза на слезката или порталната вена, развитието на тумор, киста и други локални патологични процеси в далака. При остри инфекциозни заболявания и септични процеси, неговата консистенция е мека, тествана, докато при хронични инфекции, чернодробна цироза, левкемия и особено при амилоидоза обикновено се уплътнява. Най-изразено увеличение на далака се наблюдава при специална форма на хронична миелоидна левкемия - остеомиелофиброза. При това заболяване далакът понякога заема по-голямата част от коремната кухина.

Болестта на далака може да бъде свързана с бързо нарастване на обема, водещо до разтягане на капсулата или с периспленит. Грубостта на повърхността най-често показва инфаркт на далака, но понякога е резултат от ехинококоза, сифилис, абсцес, кистозна или неопластична лезия.

Палпирането на черния дроб и далака с асцит често е трудно. В този случай палпацията на черния дроб с помощта на описания метод трябва да се извърши допълнително в положението на пациента, разположен от лявата страна и стоящ с лек наклон на тялото напред, а слезката е по-добре да се палпира в положението, разположено от дясната страна (според Сали). При тежък асцит се използва палпация при балиране за откриване на хепато- и спленомегалия. Проучването се провежда в положението на пациента, лежащ на гърба.

Лекарят с върховете на затворените и леко наведени пръсти на дясната ръка, без да ги разкъсва от кожата, причинява кратки резки резки на предната коремна стена, перпендикулярна на предполагаемия долния край на тестовия орган, опитвайки се да се блъсне в нея. По този начин тя започва да се движи по съответната половина на корема на нивото на гребена и постепенно придвижва пръстите в посока на крайбрежната дъга до усещане за въздействие върху твърдо тяло, което след това се отклонява към дълбочината на коремната кухина, след което отново се появява и удря върховете на пръстите (симптом) плаващ лед “). В този момент повърхността на органа може да бъде докосната.

В процеса на дълбока палпация на коремните органи понякога е възможно да се идентифицират допълнителни патологични образувания, по-специално тумор или киста. В тези случаи е необходимо да се определи точната локализация на осезаемата маса в коремната кухина, нейната форма, размер, текстура, флуктуация, повърхностен характер, подвижност (преместваемост), комуникация със съседните органи и болка. Образование, пряко свързано с предната коремна стена, обикновено забележимо още по време на инспекцията. Той е осезаем както по време на релаксация, така и при напрежение на коремните мускули, а по време на дихателните пътища коремът се движи в преднозоловата посока заедно с коремната стена.

Интраперитонеалната формация се определя визуално само ако е достатъчно голяма. При произволно напрежение на коремните мускули, палпацията на интраабдоминалната формация е трудна и когато коремните мускули се отпуснат, може да се открие подвижността на такава формация и нейното движение в горната ниска посока по време на дишане. Въпреки това, трябва да се има предвид, че изместването на интраабдоминалната формация зависи от естествената подвижност на органа, от който произхожда, и ако това образуване е тумор, тогава от наличието на кълняемост в съседните органи. Ретроперитонеалната формация се характеризира с дълбоко местоположение в коремната кухина и тясна връзка с задната му стена. Той е заседнал и обикновено е покрит с коремни органи, например червата или стомаха.

Палпация и перкусия на черния дроб и далака / Палпация и перкусия на черния дроб и далака

Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондрия и епигастралната област. Особено силна местна болка, дори с лек допир до предната коремна стена в проекционната област на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчна колика. При хроничен холецистит обикновено се определя лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено в повечето случаи се локализира директно под десния край на ребрата.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Обраццова-Стражеско. Принципът на метода е, че с дълбок дъх долният край на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, като се блъска в тях и се плъзга от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока респираторна мобилност сред коремните органи. Следователно, при палпация на черния дроб, активната роля принадлежи на собствената дихателна подвижност, а не на палпиращи пръсти, както при палпация на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва в положение на пациент, който стои или лежи по гръб (но в някои случаи черният дроб се усеща по-лесно, когато пациентът е от лявата страна; в този случай черният дроб напуска хипохондрия под действието на гравитацията). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва според общите правила на палпация, и най-вече се обръща внимание на фронталния ръб на черния дроб, според неговите свойства (контури, форма, чувствителност, консистенция) те преценяват физическото състояние на черния дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено при пропускане или разширяване на орган), в допълнение към ръба на черния дроб, който може да бъде проследен палпаторно от левия хипохондриум до десния хипохондрий, може да се изследва и горната предна повърхност на черния дроб.

Изпитващият седи отдясно до леглото на стол или стол пред лицето, поставя дланта и четирите пръста на лявата ръка на дясната лумбална област, а с палеца на лявата ръка притиска страничната и предната част на крайбрежната дъга, което допринася за приближаването на черния дроб към палпиращата дясна ръка и затрудняването на разширяването на гръдния кош по време на вдишване спомага за засилване на екскурзиите на десния диафрагмен купол. Дланта на дясната ръка е поставен плосък, леко огъващ пръстите, върху корема на пациента директно под крайбрежната дъга в средно-ключичната линия и леко натиснете с върховете на пръстите на коремната стена. След такава инсталация на ръце, на субекта се предлага да поеме дълбоко дъх; черният дроб, падащ, първо се доближава до пръстите, след това ги заобикаля и изплъзва от пръстите, т.е. е осезаем. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, приемането се повтаря няколко пъти.

Положението на ръба на черния дроб може да бъде различно в зависимост от различни обстоятелства, така че за да се знае къде да поставят пръстите на дясната ръка, е полезно да се определи предварително положението на долния край на черния дроб чрез перкусия.

Според В. П. Образцов, нормален черен дроб е осезаем в 88% от случаите. Палпиращи усещания, получени от долния край на черния дроб, позволяват да се определят физическите му свойства (меки, плътни, неравни, остри, закръглени, чувствителни и т.н.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко дъх, е 1–2 cm под ребрата, мек, остър, лесно затъващ и нечувствителен.

Долният край на нормалния черен дроб обикновено е осезаем в дясната средно-ключична линия; вдясно от нея, черният дроб не може да се палпира, тъй като е скрит от подребровата арка, а често и от ляво, палпацията е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаването и уплътняването на черния дроб може да се изследва по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да бъдат изследвани на празен стомах, за да се улесни палпацията. Когато течността се натрупва в коремната кухина (асцит), не винаги е възможно да се палпира черния дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи използвайте посочения метод, но палпацията се извършва във вертикално положение или в положението на пациента от лявата страна. Когато се натрупа голямо количество течност, тя се освобождава предварително чрез парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с балпираща палпация. За да направите това, дясната ръка с леко огънати II IV пръсти се поставя на дъното на дясната половина на корема, перпендикулярно на очаквания долен ръб на черния дроб. Затворените пръсти на дясната ръка причиняват резки атаки върху коремната стена и се преместват от дъното до усещането за плътно тяло на черния дроб, което при натискане на пръстите се придвижва в дълбочината на коремната кухина, след което ги удря и става осезаемо (плаващ леден симптом).

Болестта е характерна за възпалително заболяване на черния дроб с преход на възпалителния процес към чернодробната капсула или за разтягане (например, когато кръвта се задържа в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здрав човек, ако е осезаем, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, тя е по-плътна. Черният дроб е особено гъст с цироза (ръбът му е остър, а повърхността е равна или малка), туморът уврежда множество метастази на рак (в тези случаи повърхността на черния дроб е понякога груба, груба, съответно, повърхностни метастази, а долният край е неравномерен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.

Височината на долния ръб на уголемения черен дроб се определя по отношение на крайбрежната дъга по дясната предна аксиларна, точно в близост до стерналната и лявата околодрудни линии. Тези палпации изясняват възприятията за размера на черния дроб.

Жлъчният мехур обикновено не може да се открие, така че е мек и практически не излиза от ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и т.н.) става осезаемо. Усещането на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб. Открива се ръбът на черния дроб, а непосредствено под него, на външния ръб на десния правоъгълен мускул, се извършва палпиране на жлъчния мехур по правилата за изследване на самия дроб. Най-лесно е да се намери, когато пръстите се движат напречно на оста на жлъчния мехур. Палпацията на жлъчния мехур се определя като крушообразно тяло с различен размер, плътност и болка в зависимост от характера на патологичния процес в него или в околните органи (например, разширен меко-еластичен мехур, когато общата жлъчен канал е блокиран от тумор, е признак на Courvosier-Terrier; хълмист мехур с неоплазми в стената му, с преливане с камъни, с възпаление на стената и др.). Увеличеният пикочен мехур е подвижен при дишане и прави движения като на махалото. Подвижността на жлъчния мехур се губи по време на възпаление на перихолецистита, покриващо перитонеума. При холецистит и холелитиаза острата болка и рефлексното напрежение на мускулите в предната коремна стена в десния хипохондрия правят палпацията по-трудна.

Този метод на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-прост, удобен и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, принудени да търсят най-добрия метод за палпиране. Предложени са различни техники, които се свеждат основно до различните позиции на ръцете на изследователя или за промяна на отношението на изследователя по отношение на пациента. Тези методи обаче нямат предимство при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Не става въпрос за различни техники, а за опита на изследователя и за системното провеждане на плана за изследване на коремната кухина като цяло.

Перкусионният метод позволява да се определят границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусията определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпавост, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютната тъпавост, т.е. горната граница на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната чернодробна тъпота, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпавост на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната мътност на черния дроб. Накрая, в почти всички случаи, увеличението на черния дроб се проявява предимно надолу, както се оценява от позицията на долния му край.

Ударът на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила за топографска перкусия. За да се определи горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, прилагайте тиха перкусия. Перкусия от горе до долу по вертикалните линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите са открити в контраст между ясния белодробен звук и тъпите от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки по кожата по горния ръб на пръстния племетер на всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота е разположена по дясната околоврудна линия в горния край на реброто VI, по дясната средно-ключична линия на VI реброто и по дясната предна аксиларна линия на VII реброто, т.е. горната граница на абсолютната чернодробна тъпота съответства на позицията на долния край десен бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и зад нея, но тя обикновено е ограничена до определяне само по трите показани линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е затруднено поради близостта на кухите органи (стомах, черва), които дават висок тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Като се има предвид това, трябва да използвате най-тихата перкусия, а още по-добре да използвате директно перкусия с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб според Образцов Стражеско започва в дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонталното положение на пациента. Пулсиметърът за пръстите е инсталиран успоредно на желаното положение на долния край на черния дроб и на такова разстояние от него, че когато се чува звук от тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста, достигайте границата на прехода на барабан към абсолютно глупав. На тази точка, покрай всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна околострудинна линия, предна средна линия), и със значително увеличение на черния дроб и по протежение на лявата задната част на гръдната линия, маркирайте кожата, но долния край на пръста плесиметър

При определяне на лявата граница на абсолютната чернодробна тъпавост, пръстовият манометър се поставя перпендикулярно на ръба на левия край на арката на ниво VIII на IX ребрата и перкутира вдясно точно под ръба на крайбрежната дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в района на Траубе) до тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната чернодробна тъпота в хоризонтално положение на пациент с нормостенна форма на гръдния кош минава в дясната предна аксиларна линия на Х-реброто, по средата на ключичната линия на долния край на десния край на ребрата, по дясната околоврудна линия на 2 cm под долния край на дясното ребро ребро дъгата, по протежение на предната средна линия, на 3 см от долния край на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), отляво не влиза в задната средна линия. Положението на долния край на черния дроб и в нормалното състояние може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, конституцията на човека, но това се отразява главно само на нивото на позицията му по предната средна линия. Така, в случай на хиперстеничен гръден кош, долният край на черния дроб е малко по-висок от посоченото ниво, а в астеничния сандък долу, приблизително по средата от основата на мечовидния процес до пъпа. Отместването на долния край на черния дроб от 1 до 1,5 cm се отбелязва във вертикалното положение на пациента. С увеличаване на черния дроб, границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя от дясната околоврудна линия надолу от края на крайбрежната дъга и от лявата страна на тази линия (по протежение на ребрата).

Констатациите на чернодробната перкусия ни позволяват да определим височината и размера на чернодробната тъпавост. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина е нормална на дясната предна аксиларна линия от 10 - 12 cm. по дясната средна клавикуларна линия 9–11 cm, а по дясно около 8–11 cm. Трудно е да се определи перкусионната зона на чернодробна тъпота (тя се слива със зоната на тъп звук, образувана от дебел слой от долните мускули на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога под формата на ширина от 4-6см. По този начин се избягва погрешното заключение за разширяване на черния дроб в случаите, когато се спуска и излиза от дясната крайбрежна дъга, а също така леко се завърта около оста си, след което линията на притъпения звук зад нея се стеснява.

Удар на черния дроб Kurlov. Перкусия на черния дроб според Kurlov определя следните три от неговия размер: първият размер по дясната средна клавикуларна линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (нормален 9 11 см), вторият по дължината на предната средна линия от горната граница на черния дроб до дъното (нормален7). 9 cm), третото измерение по ръба на крайбрежната дъга (обикновено 6–8 cm).

Определянето на перкусионните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско състояние на диафрагмата), наличието на субфренни абсцеси, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само с ехинококоза и рак на черния дроб, горната граница може да се измести нагоре. Преместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на размерите му, но може да се отбележи и при газове и асцит, като изтласква черния дроб нагоре. Преместването надолу на долната граница на черния дроб обикновено се наблюдава с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинококи, застой на кръвта в сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниско състояние на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб чрез промяна на височината на чернодробната мътност ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Обикновено не се открива перкутантният жлъчен мехур, но със значително увеличение може да се определи с много тиха перкусия.

Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на състоянието им: перкусия (предпазлива) на повърхността на разширения черен дроб или над областта на жлъчния мехур причинява болезнени усещания по време на възпалителни процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и и др.). Пукнатината по дясната крайбрежна дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпирането на далака се извършва в положение на пациента, който лежи по гръб или от дясната му страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска глава, ръцете му са удължени по тялото и краката му също са удължени. Във втория случай пациентът се поставя от дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гръдния кош, лявата ръка, наведена в лакътната става, лежи на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е удължен, а левият е наклонен в коленните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимална релаксация на коремните прешлени и слезката се приближава напред. Всичко това улеснява дефинирането му чрез палпация, дори и при леко увеличение. Лекарят седи отдясно на пациента пред него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между VII и X ребрата по аксиларните линии и го притиска до известна степен, ограничавайки движенията му по време на дишането. Лекарят поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху предноболната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на крайбрежната дъга, на кръстопътя на края на Х-реброто на кръстовището, или ако данните от изследването и предварителните перкусии показват уголемен слез. След това, при издишване на пациента с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; тогава лекарят предлага на пациента да поеме дълбоко дъх. В момента на вдишване, ако далакът е осезаем и се изпълнява правилно, далакът, движещ се надолу надолу, с предния си ръб, се приближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, лежи срещу тях и се подхлъзва под тях с по-нататъшно движение. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва цялата палпация на ръба на далака. В същото време се обръща внимание на размера, болката, плътността (текстурата), формата, подвижността на далака, определя се наличието на разфасовки на предния ръб. Характерни за далака, едно или повече срезове на предния ръб се определят с голямо увеличение. Те правят възможно разграничаването на далака от други разширени коремни органи, като например левия бъбрек. С значително увеличаване на далака, също така е възможно да се изследва неговата предна повърхност, простираща се под ръба на ребрата.

Обикновено далакът не е осезаем. Той става достъпен за палпация само със значителен пропуск (рядко с крайна степен на ентероптоза), най-често с увеличаване. Нарастваща далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (абдоминален и рецидивен тиф, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на слезковата вена, както и при много заболявания на хемопоетичната система (хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, остра и хронична левкемия). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки. Splen - далак, мегас - голям). Най-голямото уголемяване на далака се наблюдава в крайния етап на хроничната миелоидна левкемия, в която често заема цялата лява половина на корема, а с по-ниския му полюс преминава в таза.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е малка; далакът със сепсис е особено мек с консистенция. При хронични инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб и левкемия, далакът става гъст; той е много гъст при амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Тя става болезнена при инфаркт на далака, периспленит, а също и в случай на бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например, когато венозната кръв се застоява в него по време на тромбоза на слезковата вена. Повърхността на далака обикновено е равна, неравността на ръба и повърхността му се определя от периспленит и стари сърдечни пристъпи (има прибирания), повърхностната грапавост се наблюдава със сифилитични венци, ехинококи и други кисти и изключително редки тумори от далак.

Подвижността на далака обикновено е доста значителна; той е ограничен приперисплените. Рязко уголеменият слез, когато дишането остава немобилен, но обикновено е възможно да се измести с ръка по време на палпацията. Често, когато левкемията се увеличава, не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е с ограничена стойност: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащ въздух и даващ силен барабанен звук по време на перкусия, неговият размер и граници не могат да бъдат точно определени с този метод.

Ударът се извършва в положение на пациента, който стои или лежи на дясната страна. Трябва да поставите много тихо перо от чист звук до тъп; най-добре използвайте метода Обраццова. За да се определи диаметърът на тънкостта на далака, перкусията се провежда по линия 4 cm странично от лявата крайко-ставна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI реброто). Обикновено между ребрата IX и XI се определя тъпота на слезката: размерът му е 4–6 см. Дължината на далака идва средно до реберно-ставната линия; перкусия размер тъпота на дължината на далака е 6-8 cm

Изследване на далака

Кратка анатомия на далака. Кратка физиология на далака. Изследване на далака. Перкусия на далака. Палпиране на далака. Аускултация на далака.

Кратка анатомия на далака

Слезката (С) е неспарен паренхимен орган, дължината му е 8.0-15.0 cm, ширината е 6.0-9.0 cm, дебелината е 4.0-6.0 cm, теглото е около 170 g. със заострен по-нисък полюс.

• външната изпъкнала диафрагмална повърхност, съседна на крайбрежната част на диафрагмата, и. t
• висцерална повърхност пред другите коремни органи.

Предната част на висцералната повърхност на далака е в непосредствена близост до стомаха (стомашна повърхност), докато задната долна част е в непосредствена близост до бъбречната и надбъбречната жлеза (бъбречна повърхност). Долната слезката е в контакт с извивката на дебелото черво.

На границата на предната и задната част на долната повърхност се намират слезковите порти - мястото, където влизат артериите, нервите и напускат вените и лимфните съдове.

Слезката е разположена директно под левия купол на диафрагмата между 9-то и 9-то ребро. Дългата ос на далака съвпада с X края. Зад горния край на слезката не достига гръбначния стълб с 3-4 см, отпред - предно-долният му край не се простира отвъд предната аксиларна линия и крайбрежната дъга.

В астеничното, далака лежи по-вертикално и по-ниско,
в хиперстеника, по-хоризонтално и високо.

Размерът, запълването, позицията на стомаха и напречното дебело черво влияят значително на позицията на далака.

Перитонеума покрива далака от всички страни, с изключение на портата и мястото, към което е прикрепена опашката на панкреаса.

Дублирания на лигаментите от перитонеума:

• стомашно-слезката,
• phrenicolienal,
• далак и бъбрек.

Фиксирането на далака се осъществява чрез интраабдоминално налягане, диафрагмално-диафрагмално-колонова връзка. Слезката има своя собствена влакнеста капсула.

Кръвоснабдяването на далака е далачна артерия, най-големият клон на стомаха. Дължината на артерията е 8,0-30,0 cm, диаметърът е 0,5-1,2 cm, далачната вена е 1,5 пъти по-голяма от артерията на далака. Лимфен дренаж на далака се появява през лимфните съдове и лимфните възли, концентрирани в областта на нейната порта. Лимфата тече към лимфните възли.

Слезката е инервирана от клоните на целиакия и блуждаещите нерви, които образуват мощен подсезонен и по-тънък сплит в областта на вратата на далака.

Кратка физиология на далака

Слезката е сред жизнените органи.

• имунологични,
• филтруване,
• хемопоетични и
• депо функция
• участва в метаболизма, по-специално желязо, протеини и др.

Имунната функция на далака е улавянето и преработването на вредни вещества от макрофагите, пречистването на кръв от различни чужди агенти: бактерии, вируси, ендотоксини, както и неразтворими компоненти на клетъчните остатъци при изгаряния, наранявания и др.

Клетките на далака разпознават чужди антитела и синтезират специфични антитела.

Слезката контролира циркулиращите кръвни клетки, разрушава стареенето и дефектните еритроцити, премахва гранулираните включвания от еритроцитите (Jolly, Heinz tele, железни гранули).

Слиничните макрофаги повторно използват желязото от разрушени червени кръвни клетки, превръщайки я в трансферин.

Смята се, че смъртта на левкоцитите се случва не само в белите дробове, черния дроб, но и в далака; тромбоцитите се разрушават в черния дроб и далака. Слезката не само разрушава, но и натрупва формираните елементи на кръвните червени кръвни клетки, белите кръвни клетки, тромбоцитите. От 30 до 50% от циркулиращите тромбоцити се отлагат в далака и ако е необходимо, те могат да се отделят в кръвта. Обикновено далакът съдържа не повече от 20-40 ml кръв, но при определени условия в него може да се създаде депо.

Далакът участва в метаболизма на протеините, синтезира албумин, глобин (протеинов компонент на хемоглобина), VIII фактор на кръвосъсирването. От значение е участието на далака при образуването на имуноглобулини, той произвежда лимфоцити и моноцити.

Изследване на далака

Изследването на далака започва с оценка на размера на корема, симетрията на лявата и дясната му половина, оценка на тежестта на задълбочаването на корема в края на левия край на арката.

При здрав човек размерът и формата на корема съответстват на типа на конституцията, пола, степента на затлъстяване и физическото развитие.

Когато се гледа от корема в хоризонтално положение, обикновено се определя малка депресия в края на крайбрежните арки вляво и вдясно.

Патологичните процеси на далака винаги са придружени от неговото увеличение от незначителни до колосални размери, когато далакът може да достигне илиачната ямка.

При голямо увеличение на далака коремът се увеличава по размер, придобива асиметрия с изтласкване на лявата половина, а в хоризонталното положение на пациента през коремната стена могат да се видят очертанията на уголемения далак. Това е особено забележимо при изтощени, кахенциални пациенти. Наред с това, задълбочаването на корема в левия край на крайбрежната дъга, или дори издатината на долната част на лявата половина на гърдите, изглажда или изчезва.

Удар на далака

При започване на перкусията на далака е важно да се помни, че тя се намира в задната част на левия хипохондриум, че този орган е малък по размер, че 1/3 от далака е много дълбоко и перкусията е недостъпна. Само 2/3 от нейната диафрагмална повърхност, която се намира директно под гръдната стена, може да бъде преценена.

Фиг. 443. Проекция на овала на далака върху гръдната стена. Дължината на овала се намира на ръба X, диаметърът - между IX и XI краищата.

Проекционната област на далака на гръдната стена прилича на овал с пресечен гръб. На страничната повърхност на гръдния кош се проектира овал между ребрата IX и XI, като надлъжната му линия е разположена върху ръба на X (фиг. 443).

Достъпната за перкусия част от далака е заобиколена от въздушносъдържащи органи (бели дробове, стомах, черва), затова е по-добре да се подкопае с тиха, директна перкусия според GF. Яновски, в резултат на абсолютна глупост. Но можете да използвате дълбока посредствена перкусия, докато над далака ще се определя само тъпата поради участието в сферата на ударите на околните тъкани, които дават силен барабанен звук.

Перкусията на далака се извършва във вертикална или хоризонтална позиция на пациента от дясната страна (фиг. 444). В тези позиции течното съдържание на стомаха се измества от далака надолу или надясно, което подобрява условията на изследването. Пръстенът на пръста е монтиран върху ребрата и междуребреното пространство.

Фиг. 444. Перкусия на далака в положението на пациента от дясната страна. Последователността на определяне на границите.

След перкусия се измерват дължината на гръбначния стълб и диаметъра на далака;

Определя се от 2 размера на овалната форма на далака - надлъжната и страничната.

Задният горен ръб на дължината на дължината се удря по десетия ръб или междуребреното пространство. Проучването започва от гръбначния стълб, уредът за пръстови импулси се инсталира успоредно на гръбначния стълб. Когато се появи тъпота или тъпота, на външния ръб на пръста се поставя знак.

За да се определи предния-долния край на надлъжната далака, перкусията започва от пъпа, поставя пръст по средната линия и продължава към ръба на крайбрежната дъга, докато се появи тъпота или притъпяване.

Задният горен ръб на далака обикновено е разположен по ръба на X в нивото на лопатката или задната аксиларна линия, предно-горната част не се простира отвъд ръба на ребрата.

Диаметърът на далака се определя от средната аксиларна линия, горната перкусия започва от V-VI ребра, под ръба на ребрата или малко по-долу. Възможно е да се определи този размер чрез перкусия по перпендикуляра до средата на дължината на далака, като се започне от предната и после от задната аксиларна линия. Диаметърът на далака обикновено се намира между ребрата IX и XI, въпреки че може да се движи, което зависи от вида на конституцията. Обикновено дължината на далака е 6-8 cm, диаметърът е 4-6 cm.

В клиничната практика има много ситуации, в които е трудно да се оценят резултатите от перкусия на далака.

Данните за перкусии могат да се различават от истинския размер на далака:

• при уплътняване на долния лоб на белия дроб на левия или левия едностранно плеврален излив, ще се открие фалшиво увеличаване на размера на далака;
• при емфизема на белите дробове, подутите бели дробове изместват слезката и го покриват, което „намалява” размера на далака;
• със значително увеличаване на левия лоб на черния дроб, се случва сливане на перкусия на черния дроб и далака, което създава фалшиво впечатление за увеличен далак;
• при силно преливане на чревни примки в непосредствена близост до далака с твърдо или течно съдържание, настъпва „увеличаване“ в зоната на слезката тъкан;
• с подуване на червата, когато примките й са разположени между далака и гръдната стена или подутите петелки отстеня далака под диафрагмата, площта на слезката намалява;
• със значителен излив в коремната кухина в хоризонтално положение на пациента, за да се определи слепотата тъпавост е невъзможно поради сливането на две тъпота.

По този начин, въз основа на представеното, увеличаване на далака може да се прецени само със значително увеличаване на площта на неговата перкусионна тъпота и при условие на здравословно състояние на органите около окото на далака.

Истинското увеличаване на перкусионната тъпота на далака е безусловен симптом на патология и се случва по много причини, както ще бъде обсъдено в раздела за палпация на далака. В тези случаи, при изследване на корема и повърхностна палпация на корема се откриват явни признаци на спленомегалия, няма смисъл да се определя размерът на далака чрез перкусия, палпацията му ще бъде по-информативна.

Палпиране на далака

Палпацията се отнася до основните методи за изследване на далака. Провеждайки повърхностна палпация на корема, е необходимо внимателно да се изследва левия хипохондрий, тъй като дори и с малко увеличение на далака на ръба на крайбрежната дъга, можете да го почувствате под формата на гъста конусообразна формация, излъчвана от хипохондрия.

Палпацията на далака се извършва в положение на пациента на гърба и / или в диагонално положение от дясната страна под ъгъл от 45 ° (фиг. 445).

И - палпиране на пациента на гърба (изглед отгоре),

Фиг. 445. Палпиране на далака.
Б - палпиране в позицията на пациента отстрани. Докторът приклеква на дивана или коленичи

Принципът на палпиране е един и същ и в двата случая. Позицията от дясната страна се смята за по-успешна, тя допринася за по-голяма релаксация на мускулите на лявата половина на корема и известно изместване на слезката надолу, но в същото време се създава известно неудобство за лекаря: за по-добро проникване на палпиращите пръсти в пода t,

Палпирането в изправено положение на пациента често е трудно поради напрежението на коремните мускули. При палпация на слезката в позицията на пациента на гърба, той трябва да се приближава до десния ръб на леглото, краката му трябва да се държат опънати и ръцете му да се положат по тялото. Лекарят заема обичайната позиция до леглото. Лявата ръка на лекаря е поставена на лявата половина на гръдния кош на пациента на нивото на предната аксиларна линия по VII-X ребрата с пръсти към гръбначния стълб. При вдишване на изпитваното лице тя трябва да ограничи движението на крайбрежната дъга, създавайки условия за по-голямо изместване на далака надолу. Дясната ръка с леко огънати крайни фаланги на пръстите се поставя плоско върху корема с пръсти перпендикулярни на ребрата на нивото на края на Х-реброто или предната аксиларна линия директно на ръба на крайбрежната дъга или донякъде отдалечаваща се от нея.

Ако вече има информация за положението на долния полюс на слезката върху резултатите от повърхностната палпация или перкусия, тогава пръстите се поставят на 1-2 см под нея. След това се прави кожна гънка с пръсти, движещи се на 3-4 см надолу от ребрата.

При издишване на всеки пациент, пръстите на дясната ръка леко потъват в хипохондрия под ъгъл от 35 до 45 °, като образуват джоб по същия начин, както се прави с палпация на черния дроб. Обикновено са достатъчни 2-3 гмуркания. Ако пръстите отиват повърхностно под крайбрежната дъга, те могат да изтласкат или изтласкат далака обратно в хипохондрия, под диафрагмата. Затова отново подчертаваме - пръстите затъват напред и надолу.

Прониквайки дълбоко в хипохондрия, лекарят моли пациента да поеме спокойно, дълбоко дъх с „корем“. На височината на вдишване, далакът се спуска колкото е възможно повече и влиза в джоба между ребрата и гръбната част на пръстите. При издишване тя се връща в предишното си положение, плъзгайки се по пръстите. По това време лекарят оценява неговото качество. В разгара на вдишването е по-добре да направите плъзгащо движение с пръсти към външния ръб на крайбрежната дъга, т.е. активно да се отдръпнете от хипохондрия, без да се отклонявате от ръба на ребрата.

В някои случаи далакът може да не попадне в джоба и само да докосне, да се блъсне в ръцете на лекаря и това също е ценна информация.

При палпация на слезката в позицията на пациента на една страна тя се обръща надясно до 45 ° към равнината на дивана, поставя двете си ръце под дясната буза, десният му крак е опънат, а левият се огъва, за да отпусне коремните мускули. Лекарят може да е в обичайното си положение, ако диванът е нисък и няма достатъчно пластичност в китката, тогава е необходимо да се клекнеш или да стоиш на дясното коляно. Така се постига по-удобна позиция на дясната ръка, която, както при изследването на гърба, трябва да лежи на стомаха на обекта. По-нататъшната техника на палпация не се различава от горното.

При всеки метод на палпация при здрав човек, далакът не е палпиращ. Само в редки случаи, при астенични жени с ниско състояние на диафрагмата, водещи до изместване на слезката надолу, е възможно да се изследва долният полюс на далака. Той се определя като еластичен, безболезнен, лесно преместваем език.

Ако слезката е осезаема във всяка друга ситуация, това е знак или за разширяването му, или за неговото пропускане. Разширената далака винаги става по-плътна от нормалното.

Ако далакът е голям и значително се издава отдолу на крайбрежната дъга, тогава горните методи за палпация не се прилагат. Такова далака се усеща през коремната стена, изследва се цялата достъпна повърхност и целият контур.

Палпируемата далака трябва да бъде описана както следва:

• стойност;
• форма;
• плътност;
• естеството на повърхността и ръбовете;
• наличието на разрези по предния ръб;
• мобилност;
• болезненост.

Някои патологични процеси на далака (травматично нараняване, спонтанна руптура, абсцес) са съпроводени с рефлексно напрежение на мускулите на предната коремна стена, което се открива още при повърхностна палпация, при което не се извършва дълбока палпация. Напрежението обикновено е локализирано в лявата половина на корема и особено на ръба на лявата крайбрежна арка.

Травматичното увреждане на далака възниква, когато ударите далака, компресия на гръдния кош, счупване на ребрата наляво, падане в лявата страна. Спонтанното разкъсване на далака понякога се случва с инфекциозна мононуклеоза, лимфосаркома, миелоидна левкемия, гниене на тумора на далака, свръхразтягане на капсулата със спленомегалия. С абсцес на далака, възпалителният процес може да се разпространи в капсулата на далака с участието на перитонеума и се развива локален перитонит.

Местоположението на далака с нормален размер (и увеличен) може да е нетипично. Когато разположението на вътрешните органи е разположено отдясно, а когато е слабо фиксирано от сухожилния апарат, далакът пада под ребрата, понякога значително. Понякога тя може да бъде в херниевия сак на пъпната херния ("слезковата херния").

Увеличената слезката е лесно осезаема.

Увеличението обикновено се разделя на:

• леки или умерени;
• много голям.

Счита се, че лекото повишение е, когато далакът излиза на 2-6 см от ръба на крайбрежната дъга, много голям - когато долният полюс на далака достигне лявата илиачна ямка и дори отива в дясната половина на корема.

Леко повишение на далака при остри инфекциозни заболявания (сепсис, тиф, хепатит, малария, сифилис) и при някои хронични инфекции (малария, сифилис), при чернодробна цироза, при някои кръвни заболявания (някои видове анемия, полицитемия, остра и хронична миелоза) както и при туберкулоза на далака, лимфогрануломатоза, системни заболявания на съединителната тъкан, заболявания на натрупване.

Прекомерно увеличаване на далака (спленомегалия) се наблюдава при левкемия, амилоидоза, лейшманиоза, хронична малария, при цироза на черния дроб, тромбоза на далачната вена, ехинококоза на далака, в абсцес на далака.

Плътността на уголемения далак може да бъде различна. Съществува взаимозависимост между разширяването и плътността на далака, колкото по-голяма е далакът, толкова е по-плътна. При остри инфекциозни заболявания се наблюдава леко удебеляване на далака, при хронични заболявания се увеличава плътността. Обръщаме внимание на специалната реакция на далака при остри инфекции - леко се увеличава, леко се сгъстява и придобива консистенция. Удитостата плътност на далака се характеризира с амилоидоза, рак на далака.

Повърхността на уголемената далака може да бъде равна и къдрава. Често, дори и със значително увеличение на повърхността му се поддържа гладка. Грудката далака става с периспленит в резултат на отлагането на фибрин на повърхността му, по време на гумен процес (сифилис), в рак на далака, след инфаркт на далака, понякога при хронична левкемия. Ограничена издатина на предната повърхност на далака се наблюдава в еднокамерен ехинокок, киста и абсцес на далака. Чрез палпиране на увеличена далака, една или няколко, често дълбоки, хоризонтални резки могат да бъдат идентифицирани на предния му ръб. Наличието на изрезки потвърждава, че това е далак, а не бъбрек или тумор.

Отсъства болезненост при палпация на нормално и в повечето случаи увеличена далака.

Това се случва само когато:

• бързото уголемяване на далака и следователно бързото разтягане на неговата чувствителна капсула;
• възпаление на перитонеума, покриващо далака, както и бързото му разтягане;
• разкъсване на далака;
• усукване на краката на мобилния далак.

Бързото разширяване на далака е по-често при малария и рецидивираща треска, а при други инфекции се случва бавно и увеличената далака е безболезнена. Възможно е бързо разтягане на капсулата от далак с тромбоза на далачните и чернодробните вени, с абсцес на далака, субкапсуларен хематом, който винаги е придружен от болка при палпация. Бавно увеличаващото се увеличение на далака до спленомегалия на палпаторната болка не се увеличава.

Слезката с възпалена перитонеума, която я покрива, винаги е болезнена при палпация. Тежестта на болката може да бъде различна. Възпаление на перитонеума - периплептит, се развива, когато възпалението преминава от далака или съседните органи към перитонеума. Болката, причинена от дразнене на перитонеума, се проявява не само по време на палпацията, но и когато пациентът променя позицията си, поема дълбоко дъх, кашля, киха.

Увеличената далака понякога прилича на уголемен ляв бъбрек. За диференциация е необходимо да се използва палпацията на тези органи в изправено положение на пациента. При тези условия далакът обикновено се връща обратно в хипохондрия и е по-малко осезаем, докато бъбрекът, напротив, е по-нисък и по-ясно осезаем.

При асцит палпирането на далака е трудно. Ако изливът е голям, по-добре е да се използва палпацията на гласовете, както се прави с палпация на черния дроб. Пациентът трябва да бъде на гърба, лекарят поставя дясната ръка по същия начин, както при палпация на слезката, върховете на пръстите трябва да бъдат поставени на ръба на крайбрежната дъга. Без да се късат пръстите от кожата, късите гърчове се правят дълбоко в коремната кухина по посока на желаното място на далака. Ако има усещане за удряне на твърдо тяло, навлизащо дълбоко след натискане, а след това изникване под пръстите, тогава има причина да приемем увеличена далака ("плаващ леден симптом"). Така се изследва цялата област на лявото хипохондрия, както и до пъпа.

Аускултация на далака

Тя има ограничена стойност. Извършва се на фона на спокойно, а след това и дълбоко диафрагмално дишане (дишане "корем").

Фиг. 446. Аускултация на далака

Фонендоскопът е инсталиран с неразрязана далака на ръба на крайбрежната дъга и с увеличена далака, директно над далака (фиг. 446).

Прослушването в продължение на 3–4 дихателни цикъла е достатъчно. Изследва цялата налична палпираща повърхност. При здрав човек, след аускултация на зоната на далака, не се чува шум на триенето на листата на перитонеума, чува се само чревна перисталтика. С развитието на периспленит над далака може да се чуе шумът от перитонеалното триене, наподобяващ шума на триенето на плевра.

Жив ли е Христос? Христос е възкръснал от мъртвите? Изследователите изучават фактите