Хепатит В - симптоми и лечение

Инфекционист, 10 години опит

Публикувано на 16 юли, 2018 година

Съдържанието

Какво е хепатит В? Причините за възникването, диагностиката и методите на лечение ще бъдат обсъдени в статията на д-р А. Александров, инфекциолог с 10 годишен опит.

Дефиниция на болестта. Причини за заболяване

Вирусният хепатит В (В) е остро и хронично инфекциозно заболяване, причинено от вируса на хепатит В, с механизъм на кръвоснабдяване (чрез кръв), който се среща в различни клинични и морфологични варианти и е възможно развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. Общо в света, според най-скромните оценки, са заразени повече от 250 милиона души.

етиология

вид - вирус на хепатит В (датски частици)

Развитието на вируса се проявява в хепатоцити (жлезисти клетки на черния дроб). Той е способен да се интегрира в човешката ДНК. Има 9 генотипа на вируса с различни подтипове - генетичната вариабилност позволява на вируса да формира мутантни форми и да избяга от ефекта на лекарствата.

Има няколко собствени антигени:

• повърхностен HbsAg (австралийски). Появява се за 15-30 дни преди развитието на болестта, показва инфекция (не винаги). Антителата към HbsAg се откриват след 2-5 месеца от началото на заболяването, а самият HbsAg изчезва от кръвта (с благоприятен ход на процеса);
• ядро HbcorAg (ядрено, краве). Появява се в инкубационния период и се появяват антитела заедно с него (HbcorAb). Удълженото присъствие на HbcorAg в кръвта показва вероятна хронизация на процеса (недостатъчен имунен отговор);
• антигенна инфекциозност и активна репродукция на вируса (HbeAg). Появява се заедно с HbsAg и отразява степента на инфекция. Продължителното му циркулиране в кръвта е доказателство за развитието на хронизацията на процеса, а антителата му са благоприятен прогностичен знак (не винаги, но поне показват възможността за по-благоприятен процес, периодът на тяхното разпространение след възстановяване не е окончателно определен, но не повече от пет години след благоприятно възстановяване). разделителна способност на процеса);
• HbxAg е регулатор на транскрипцията, който допринася за развитието на хепатокарцином.

Вирусът на хепатит В е изключително устойчив на всички видове природни фактори на околната среда, деактивиран при 60 ° С за 10 часа, при 100 ° С за 10 минути, при оптимална температура до 6 месеца, умира в автоклав в продължение на 5 минути, в сух топлинен шкаф - през 2 часа, 2% разтвор на хлорамин убива вируса за 2 часа. [1] [3]

епидемиология

Източникът на инфекция е само лице с остра или хронична форма на инфекция.

Механизмът на предаване: хемоконтакт и вертикална (от майка на дете), не изключва трансмисивния механизъм на предаване (например, когато комарите хапят в резултат на смачкване и триене на заразеното тяло на комара в увредената човешка тъкан).

Начини на предаване: сексуално, контактно-вътрешно, кръвопреливане (например чрез кръвопреливане или медицински манипулации). Универсална чувствителност. Честотата е 30-100 души на 100 хил. Души (в зависимост от страната). Смъртност от остри форми - до 2%. След като страда от остро заболяване, подлежащо на възстановяване, имунитетът е стабилен, през целия живот.

Инфекцията се характеризира с малка инфекциозна доза (невидими следи от кръв). [1] [2]

Симптоми на хепатит В

Инкубационният период е от 42 до 180 дни (трябва да се има предвид, че наличието на клинични симптоми характеризира само малка част от всички случаи на заболяването).

Началото е постепенно. Характерни синдроми:

• обща инфекциозна интоксикация (проявена като астеноневротичен синдром);
• холестатична (нарушение на жлъчната секреция);
• артрит;
• нарушения на пигментния метаболизъм (появата на жълтеница при ниво на общ билирубин над 40 mmol / l)
• хеморагични (кървящи кръвоносни съдове);
• екзантема;
• оток (натрупване на течност в коремната кухина);
• хепатолиенал (уголемяване на черния дроб и далака).

Първоначалният период е 7-14 дни. По-често той придобива разнообразен тип с болки в различни стави през нощта и сутрин, уртикарни обриви, астеновегетативни прояви (загуба на апетит, апатия, нервност, слабост, умора и повишена умора). Понякога се развива синдром на Janotti Crosti, симетричен, ярък, макулопапуларен обрив. Не са изключени умерени диспептични явления (храносмилателни нарушения). До края на периода има потъмняване на урината, промяна в цвета на изпражненията.

Иктеричният период от около месец се характеризира с появата на иктерично оцветяване на кожата (от различни нюанси) на фона на продължаващо или влошаващо се общо състояние. Характерна продължителност и персистиране на симптомите. Налице е тежест и болезненост в десния хипохондрий, горчив вкус в устата, гадене, изразено сърбеж на кожата (практически не се отстранява по никакъв начин). На фона на повишаване на астеноневротичния компонент се появяват хеморагични прояви, намаляване на пулса, хипотония, оток (отразяващ степента на интоксикация и нарушена чернодробна функция).

Следващият етап в развитието на заболяването е нормализирането на общото състояние, намаляването на жълтеницата и възстановяването, което, в зависимост от специфичната ситуация и състоянието на имунната система, може да доведе както до възстановяване, така и до движение на заболяването в хронично течение, характеризиращо се с леки нестабилни симптоми, главно под формата на слабост, периодично дискомфорт в десния хипохондрий, бързо сигнализиране само на етапа на цироза и мултиорганни усложнения.

• хепатит с различна етиология;
• жълтеница с различна етиология (например, хемолитична болест, токсични увреждания, тумори);
• малария;
• инфекциозна мононуклеоза;
• лептоспироза;
• ревматоиден артрит.

През първото десетилетие на 21-ви век се появи концепцията за „окултна” (изтрита) HBV инфекция (наричана по-нататък HBV), характеризираща се с наличие на вирус с неоткриваемо ниво на HbsAg. Механизмът на това състояние е свързан с мутация в областта на полимеразата, която води до намаляване на вирусната репликация и липсата на HbsAg експресия, а вероятно и дефекти в Pol гена, което е следствие от антивирусна терапия (Rakhmanova A.G. и съавтори, 2015). В същото време единственият серологичен маркер на HBV може да бъде HBcor антитела (по-често в комбинация с HbeAb), особено когато високочувствителни и скъпи методи за определяне на HBV ДНК са недостъпни (Tsinzerling V.А., Lobzin Yu.V., Karev V.Е. 2012 г.). Това води до продължителен риск от инфектиране с плазмени басейни на HBV по време на кръводаряване и трансплантация на органи, вътреболнична инфекция в родилните домове, хирургичните болници и стоматологията.

Хепатит В при бременни жени

Остър хепатит се характеризира с по-тежко протичане при бременни жени, поява на повишен риск от преждевременно раждане, аномалии в развитието на плода в ранните стадии и кървене. Вероятността от предаване в остра форма зависи от продължителността на бременността: през първия триместър рискът е 10% (но по-тежки прояви), в третия триместър - до 75% (по-често асимптоматично след раждането). Повечето деца с инфекция в пренатален и постнатален период хронична инфекция. [1] [3] [6]

Патогенеза на хепатит В

Входна порта - най-малкото увреждане на кожата и лигавиците.

С движението на кръвната маса вирусът навлиза в чернодробната тъкан, където се локализира в хепатоцитите и губи протеиновата си сфера в лизозомите. Вирусна ДНК се освобождава, последвана от ресинтеза на анормални LSP протеини и успоредно с образуването на нови частици на Дейн.

В процеса на еволюция на човешкото взаимодействие е възможно разработването на два варианта:

В репликативния път се случва следното: LSP протеините заедно с HbcorAg причиняват увеличаване на производството на гама-интерферон, което води до активиране на основния хистосъвместим комплекс (HLA), което води до превръщане на молекулите на хистосъвместимост в класове 1 и 2, което води до враждебност на клетката в антигенен формат.

Антиген-представящите макрофаги подпомагат трансформацията на В-лимфоцитите в плазмените клетки и експресията на агресивни протеини-антитела към външни антигени. В резултат на това на повърхността на чернодробните клетки се образуват вирус-специфични имунни комплекси (антиген + антитяло + фракция на комплемента C3b).

В динамиката могат да се реализират два сценария:

• при първия вариант стартирането на каскадата на комплимента води до появата на агресивна фракция С9 (мембранно-атакуващ комплекс) като част от имунните комплекси - наблюдава се значителна некроза на хепатоцитите без лимфоцитна хепатит В;
• с алтернативния вариант (наблюдаван в повечето случаи), комплементната каскада не се активира поради имуно-индивидуалистични свойства - тогава има умерено разрушаване от Т-убийци на антитела, маркирани с хепатоцити, заразени с вируса. Постепенна некроза се образува с образуването на съединителна тъкан - белези на мястото на смъртта на хепатоцитите (т.е. остър хепатит В, с лош имунен отговор, постепенно става хроничен).

Съществен атрибут на патогенезата е формирането на имунопатологичния процес. Смъртта на хепатоцитите, заразени с вируса на хепатит В, следва имунокомпетентни частици, Т-убийци и макрофагални елементи.

Сериозна стойност е нарушаването на свойствата на мембраната на чернодробните клетки, което е съпроводено с екскреция (освобождаване) на лизозомни ензими, които разрушават хепатоцитите. В съответствие с това, смъртта на хепатоцитите се дължи на имунокомпетентни клетки, лизозомни ензими и антихепатни хуморални автоантитела, т.е. остро заболяване настъпва (и благоприятно завършва) само с добър имунитет и с лоша имунизация.

При тежък цитолитичен синдром (масивна хепатоцитна некроза) се появяват хипокалиемична алкалоза, остра чернодробна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия (PEP), церебротоксично действие и нарушен метаболизъм на невронни тъкани. [2] [3] [6]

Класификация и етапи на развитие на хепатит В

Чрез цикличен поток:

Според клиничните прояви:

• субклиничен (непрям);
• клинично изразена (жълтеникава, безцветна, холестатична, фулминантна).

В етапите на хроничния процес:

• HBeAg-положителна хронична HBV инфекция (фаза на "имунен толеранс");
• HBeAg-позитивен хроничен хепатит В;
• HBeAg-отрицателна хронична HBV инфекция;
• HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В;
• отрицателна HBsAg фаза на HBV инфекция ("окултна фаза"). [1] [2]

Хепатит В усложнения

Остра чернодробна недостатъчност (синдром на остра чернодробна енцефалопатия):

• Първият етап (ОПОС-1). Прекурсори - астения (слабост) и слабост, обратна нагласа, еуфория, нарушение на съня, "треперене" на крайниците, агресивност, чернодробно дишане, повръщане, сънливост, увеличаване на жълтеницата, компресия на размера на черния дроб, влошаване на лабораторните данни.
• Вторият етап (ОПОС-2). Прекома - моторното възбуждане се влива в подор (субкомб), появяват се гърчове, съзнанието е объркано, дезориентация във времето и мястото, разтърсващо треперене на ръцете, тахикардия, повишено кървене, повръщане на “утайка от кафе”, тартарен стол, намаляване на диурезата (обем на урина).
• Третият етап (ОПОС-3). Кома I - изчезването на вербалната връзка и адекватен отговор на болезнените стимули, идентифицирането на патологични рефлекси (Бабински). Наблюдава се спазъм на брадичката с изместване на кожата на брадичката нагоре, когато кожата се дразни в областта на издигане на един пръст от същата страна на тялото. Появяват се симптоми на орален автоматизъм - хобот. Дефекацията и уринирането не се контролират. Поглъщане спасени, тесни ученици със слаба реакция на ярка светлина, повишена жълтеница, хеморагични прояви, размер на черния дроб, сладка и кисела чернодробна миризма на устата, олиго или анурия.
• Четвъртият етап (ОПО-4). Кома II е абсолютна загуба на реакция към всички стимули, арефлексията, симптом на плаващи очни ябълки, учениците са разширени без реакция на светлина, няма рефлекс на роговицата, трептенето от трептене изчезва, пулсът е дишащ, инконтиненция на пикочния фекалии, рязко увеличаване на нивото на билирубина в кръвта. [1] [5]

Диагностика на хепатит В

Разнообразието от форми, тясната връзка с човешката имунна система и често относително високата цена на изследванията често затрудняват вземането на конкретно решение и диагностика в стационарен период, така че за да се избегнат фатални (за пациента) грешки, трябва да се подходи към диагнозата, като се вземат предвид всички данни, получени при динамичното наблюдение:

• общ клиничен анализ на кръв с левкоцитна формула (левкопения, лимфоцитна и моноцитоза, намаляване на СУЕ, тромбоцитопения);
• анализ на урината (поява на уробилин);
• биохимичен анализ на кръвта (хипербилирубинемия главно поради свързаната фракция, повишени нива на ALT и AST, GGTP, холестерол, алкална фосфатаза, намаляване на протромбиновия индекс, фибриноген, положителен тест за тимол);
• Специфичните серологични тестове са доста разнообразни и зависят от стадия и формата на хепатит В (HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и обща, HbeAb, анти-Hbs, хепатит В PCR при качествено и количествено измерване);
• Ултразвуково изследване на коремните органи, КТ и ЯМР диагностика;
• фиброскан (използван за оценка на степента на фиброза). [3] [4]

Лечение на хепатит В

Лечението на остри форми на хепатит В трябва да се извършва в болницата (предвид възможността за бързи и тежки форми на заболяването), хронично - като се вземат предвид проявите. В острия период е показана почивка на легло, чернодробна диета (№ 5 според Pevzner): достатъчно количество течност, с изключение на алкохол, мазни, пържени, пикантни храни, всички в мека и течна форма.

В случаи на лек до умерен остър хепатит не е показана етиотропна антивирусна терапия (PVT). При тежка степен и риск от усложнения се предписва специфична антивирусна терапия за целия период на лечение и за по-дълъг период от време.

При лечението на хронични форми на хепатит, показанията за употреба на PVT са наличието на ниво на HBV ДНК над 2000 IU / ml (в случай на цироза на черния дроб, независимо от нивото), умерено и високо увеличение на ALT / AST и степен на чернодробна фиброза с най-малко F2 по скалата METAVIR, висок вирусен товар. при бременни жени. Във всеки случай показанията се определят индивидуално, в зависимост от тежестта на процеса, времевата тенденция, пола, планирането на бременността и други.

Има два начина на антивирусно лечение:

• терапия с пегилиран интерферон (има редица значими противопоказания и сериозни нежелани реакции - поне 12 месеца);
• нуклеозид аналогова терапия NA (лекарства с висок праг на вирусна резистентност се използват, за дълго време - най-малко пет години, лекота на употреба, добра поносимост).

В някои случаи може да се счита използването на комбинирана терапия.

От средствата за патогенетична терапия в острия период се използват интравенозно прилагани разтвори от 5% глюкоза, дезинтоксиканти, антиоксиданти и витамини. Показано е приемане на ентеросорбенти, ензимни препарати, при изразена холестаза се използват препарати на Урсодезоксихолова киселина, в тежки случаи се използват глюкокортикостероиди, методи за хардуерно плазмофереза.

В хроничния стадий на заболяването, ако е налице подходяща активност на процеса и невъзможността за предписване на НТР, може да се посочи прилагането на групи от хепатопротектори и антиоксиданти. [1] [3]

Прогноза. предотвратяване

Основната посока на превенция днес е да се извърши превантивна ваксинация в ранна детска възраст (включително засилена ваксинация на деца, родени от майки с хепатит В) и след това периодична реваксинация на всеки 10 години (или индивидуално според резултатите от проучването). Надеждно е показано, че в страните, където е въведена ваксинация, броят на новооткритите случаи на остър хепатит В е намалял драстично.

Има някои въпроси за ефективността на ваксинацията при заразяване с "окултни" форми на хепатит В, тъй като ваксината е насочена към неутрализиране на HbsAg, който в този случай не съществува или е модифициран - окончателното решение все още не е определено, търсенето е в ход.

Вторият компонент на стратегията за превенция включва гарантиране на безопасността на кръвта и нейните компоненти, използването на оборудване за еднократна употреба или стерилизиране, ограничаване на броя на сексуалните партньори и използването на бариерна контрацепция. [1] [2]

Хепатит В

Хепатит В е вирусна инфекция с контакт с кръв тип инфекция, която се появява с увреждане на черния дроб и различни прояви от вируса до цироза и рак.

Етиология. Причинният агент на хепатит В е ДНК-съдържащ вирус с диаметър 42-45 nm, имащ липопротеинова обвивка и нуклеокапсид, комплексна антигенна структура. Патогенът е изключително устойчив в околната среда (както до ниски, така и до високи температури), до много дезинфектанти. Така, при стайна температура, вирусната активност продължава 10 години. Вирусът е устойчив на киселинни условия, формалин, фенол. Има различни антигенни варианти на вируса на хепатит В, както и неговите мутантни щамове, които са резистентни на антивирусна терапия.

Епидемиология. Източници на инфекция с хепатит В са остри пациенти (пациентът е заразен от средата на инкубационния период, докато тялото е напълно реорганизирано от вируса, ако изобщо се появи) и хронични форми на заболяването. Пациенти с асимптоматични форми на хепатит В са особено опасни и всички варианти на явна хронична инфекция могат да бъдат опасност през целия живот като източник на инфекция.

Основният фактор за предаването на инфекцията с хепатит В е заразена кръв, докато вирусът е изключително вирулентен - само 10 -7 ml кръв е достатъчна за инфекция. Трансмисионният механизъм на заразена кръв се осъществява чрез преливане на заразена кръв, сексуално, по време на бременност, по време на раждане, в семейни центрове с активен източник на инфекция, по време на хирургични операции, по време на всякакви терапевтични и диагностични процедури, произведени от недостатъчно стерилизиран инструмент за многократна употреба, който има контакт с кръв. Наскоро делът на хората, заразени с хепатит В сред наркозависимите, които не използват спринцовки за еднократна употреба, започна да нараства.

Човешката чувствителност към вируса на хепатит В е много висока. На първо място, рискови са заразени с хепатит Б, получатели на кръводарители (пациенти с хемофилия, хематологични пациенти, пациенти на хемодиализа, трансплантанти на органи и тъкани и др.), Наркомани, хомосексуалисти, проститутки, служители на лечебни заведения, които имат пряк контакт с кръвта.

Сезонните колебания на заболяването не са характерни за хепатит В.

Хепатит В е изключително разпространена човешка инфекция. В същото време заболеваемостта в различни територии варира значително - от 1-2% в страните от Северна Европа, Америка, Австралия до 50% в страните от Океания (в страните от Източна и Централна Европа - 2.10%).

Патогенеза. Вирусът на хепатит В има много сложна структура. HBsAg повърхностният антиген, който се намира в обвивката на липопротеина на вируса, е хетерогенен и съдържа редица детерминанти, които определят съществуването на независими подтипове на HBsAg, които са разпределени в различни географски области.

От мястото на въвеждане, вирусът на хепатит В навлиза в черния дроб чрез кръвния поток, където се възпроизвежда, развива некробиотични и възпалителни промени - нарушение на вътреклетъчния метаболизъм и увреждане на чернодробните клетки.

Прогресията на хроничния хепатит В води до развитие на чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином, остра чернодробна недостатъчност, съпроводена с натрупване на токсични метаболити в кръвта, с увреждане на ЦНС под формата на неврологични и психични разстройства. Водно-електролитни и киселинно-алкални нарушения водят до оток на мозъка, синтезът на чернодробните фактори на коагулацията на черния дроб рязко намалява и се развива масивен хеморагичен синдром. Острата чернодробна недостатъчност е основната причина за смърт при пациенти с хепатит В.

Морфологичните промени в острия хепатит В се характеризират със значителни некробиотични процеси, често локализирани в центролобуларните и мезолобуларните зони на чернодробната долна част. По време на височината на хепатит В дистрофичните и некробиотични промени се съпътстват от активиране и пролиферация на клетките на Купфер, движещи се към зони на некроза, където те заедно с други клетки образуват мононуклеарни инфилтрати.

Холестатичната форма на хепатит В се характеризира с увреждане на интрахепаталните жлъчни пътища, с образуването на жлъчен тромб в тях и натрупването на жлъчни пигменти.

Морфологичните критерии за диагностициране на хроничен хепатит В включват оценка на степента на активност на хепатита и тежестта на фиброзата според резултатите от хистологичното изследване на чернодробната тъкан.

Клинична картина. Хепатит В се характеризира с широка гама от клинични прояви. Най-честата при манифестните форми на хепатит В е остра циклична иктерична форма с цитолитичен синдром, който има 4 периода: инкубационен, пректричен, иктеричен, възстановяване.

Инкубационният период може да продължи от 2 до 6 месеца, последван от преден период от 4-10 дни, обикновено проявен от интоксикация, диспептични оплаквания, пациенти могат да се оплакват от обща слабост, неразположение, повишена умора, сънливост, замаяност, болки в ставите., Фебрилна реакция е по-рядко срещана, отколкото при хепатит А. В редки случаи първите клинични признаци на хепатит съвпадат с появата на жълтеница на кожата. В края на предрастителния период черният дроб и далака се увеличават, урината потъмнява и изпражненията се обезцветяват. Лабораторните изследвания показват наличието на уробилиноген в урината, жлъчните пигменти; в кръвта - повишена активност на ALT, наличието на HBsAg.

През периода преди ярд пикът на заболяването започва (иктеричния период), който обикновено продължава 2-6 седмици. Първоначално жълтеницата (интензивността на която съответства на тежестта на заболяването) се появява върху склерата, на устната лигавица, в твърдото небце, върху юздите на езика и след това върху кожата. Симптомите на интоксикация се увеличават: обща слабост, раздразнителност, умора, главоболие, повърхностен сън, загуба на апетит, гадене. Пациентите се оплакват от тежест в епигастриалната област и десния хипохондрий, особено след хранене. В някои случаи има остри болки в черния дроб, сърбеж по кожата, приглушен сърдечен тонус, систоличен шум на върха на сърцето, брадикардия (с интензивна жълтеница).

Намаляването на размера на черния дроб на фона на прогресиращата жълтеница показва развитие на остра чернодробна недостатъчност. Плътната консистенция на черния дроб, която продължава след изчезването на жълтеницата, заостреният край на тялото показва процеса на преход в хронична форма.

През периода на височината на заболяването трябва да бъде период на неговото изчезване, който продължава по-дълго от увеличението, придружено от постепенно подобряване на състоянието на пациента, възстановяване на чернодробните показатели. В фазата на изчезване може да се развие обостряне на заболяването.

Периодът на възстановяване е от 2 месеца до 1 година. През това време основните симптоми на заболяването изчезват, но астено-вегетативният синдром, усещането за дискомфорт в десния хипохондрий продължават дълго време и е възможен рецидив на заболяването с характерни клинични и биохимични прояви.

В лека форма на хепатит В, жълтеница и интоксикация трае около 10 дни, билирубинът в кръвта не надвишава 100 mmol / l, не се наблюдава диспротеинемия.

При умерено тежък хепатит B жълтеницата продължава 2-3 седмици, билирубинът - до 200 mmol / l, активността на AlAT и други чернодробни функционални тестове се нормализират за 1,5-2 месеца.

При тежка форма на хепатит В, астения, главоболие, анорексия, гадене, повръщане, могат да се появят признаци на хеморагичен синдром, всички тестове за чернодробна функция са тежко увредени. Ако формата е неусложнена, възстановяването става след 10-12 седмици или повече.

Анитерните и ерозирали форми на хепатит В са подобни на пректърния период на острата циклична иктерична форма и често се превръщат в хронична форма на инфекция.

Най-сериозното усложнение при тежък хепатит В е остра чернодробна недостатъчност, остра чернодробна енцефалопатия, характеризираща се с развитие на невропсихиатрични симптоми, силно изразени хеморагични синдроми, артериална хипотония, тахикардия, често значително намаляване на размера на черния дроб и появата на "чернодробна миризма".

В зависимост от степента на невропатични нарушения се различават 4 стадии на енцефалопатия:

Стадийът на прекома I се характеризира с нарушения на съня, кошмари, еуфория, замаяност, болезнено чувство при затваряне на очите, бавно мислене, леки тремори на пръстите и клепачите, лоша координация на движенията. Установени са повишена жълтеница и хеморагичен синдром. Важен признак на прекома е повтарящото се немотивирано повръщане.

Етапът на прекома II се характеризира с объркване на съзнанието, нарушаване на ориентацията във времето и пространството, психомоторна възбуда, променлива сънливост, адинамия, повишен тремор, поява на тремор на езика, тахикардия. Черният дроб е намален по размер, става мека консистенция, рязко болезнена при палпация. Хеморагичният синдром продължава да се развива, възможно е температурата на тялото да се повиши поради развитието на чернодробна некроза или добавянето на вторична бактериална инфекция.

Етап на кома - характеризира се с безсъзнание с запазване на реакцията на пациента към силни стимули, появата на патологични рефлекси, неволно уриниране и дефекация. Черен дроб често не се определя (синдром на празна хипохондрия).

Етап на дълбока кома - характеризира се с пълна загуба на съзнание и липса на рефлекси, ЕКГ регистрира патологичната делта вълна.

Острата чернодробна недостатъчност е основната проява на фулминантна форма на хепатит В, която се характеризира с бърз ход и смърт на пациента през първите 2-3 седмици от началото на заболяването.

Резултатът от цикличните форми на хепатит В е възстановяване в 70-90% от случаите (клиничното възстановяване е пред морфологично, което изисква медицински преглед).

Възстановяването може да бъде пълно или с остатъчни прояви. Конвалесцентите често имат дискинезия и възпалителни лезии на пикочните пътища, понякога се наблюдава персистираща хепатомегалия в резултат на хепатофиброза, а синдромът на Гилбърт може да се прояви във връзка с хепатит В.

Прогнозата за остър хепатит В обикновено е благоприятна. Смъртността вследствие на остра чернодробна недостатъчност, тежки кръвоизливи, инфекции е не повече от 1%. Хроничният хепатит В се развива в 10-15% от случаите.

Хроничният хепатит В е дифузен възпалителен процес в черния дроб, който се диагностицира в продължение на шест месеца или повече, има нисък курс на симптомите и често се открива само чрез резултатите от лабораторно изследване, а латентната субклинична фаза може да продължи няколко години. Важен симптом на хроничен хепатит В е увеличеният черен дроб с плътна консистенция. По-рядко се открива увеличение на далака.

С напредването на заболяването някои пациенти развиват кръвоносни вени по кожата (телеангиектазия), персистирало зачервяване на кожата на дланите (палмарна еритем). Хеморагичен синдром се проявява чрез кръвоизливи в кожата, кървене на венците, кървене от носа.

Те разграничават хроничен хепатит В с ниска и висока репликативна активност. В първия случай хроничният хепатит В има доброкачествен курс. Във втория случай хроничният хепатит В протича с бавна, но стабилна прогресия или редуване на клинични и биохимични обостряния и ремисии.

Обострянето на хроничния хепатит В е придружено от интоксикация, умерено тежка жълтеница, диспептичен синдром, субфебрилна треска, хеморагичен синдром, екстрахепатални прояви.

Около една трета от случаите на хроничен репликативен хепатит В завършва с цироза на черния дроб, която за дълго време може да бъде клинично компенсирана и открита по време на морфологично изследване. Чернодробната цироза се характеризира с широко разпространена фиброза с възлова реорганизация на чернодробния паренхим, нарушение на лобуларната структура и образуването на интрахепатални анастомози. Неблагоприятният резултат от заболяването може да се дължи на развитието на остра чернодробна недостатъчност, портална хипертония и кървене от езофагеални варици, добавянето на бактериална инфекция, образуването на хепатокарцином.

Прогнозата за репликативен хроничен хепатит В с висока активност и чернодробна цироза обикновено е тежка или неблагоприятна.

Лечение. В леката форма на заболяването леките двигателни и диетични режими формират основата на лечението.

При умерено заболяване се извършва детоксикация с обилно пиене, ентеросорбенти, инфузия на глюкозни разтвори, Рингер, хемодез. Освен това използвайте средствата за метаболитна терапия. По време на възстановителния период се предписва есенциале, хепатопротектори.

При тежки форми на хепатит В се увеличава количеството на детоксикационните средства (до 3 литра на ден). Заедно с основната инфузионна терапия, обикновено се предписват глюкокортикоиди (обикновено преднизон), протеазни инхибитори, спазмолитици, диуретици, широкоспектърни антибиотици за предотвратяване на вторична бактериална инфекция.

С развитието на остра чернодробна недостатъчност се провежда интензивна терапия в специализиран отдел.

При лечението на хроничен хепатит В се използват антивирусни химиотерапии и рекомбинантни интерферон-алфа лекарства. Патогенетични агенти се използват също за коригиране на нарушената чернодробна функция.

Предотвратяване. За да се предотврати разпространението на хепатит В, ранно откриване на пациенти, контрол на дарената кръв, използване на инструменти за еднократна употреба, внимателно стерилизиране на устройства за многократна употреба, използване на ръкавици за еднократна употреба. За активна имунизация се използват различни видове ваксини за генно инженерство, които се прилагат три пъти, докато защитният ефект продължава 5-10 години. Реваксинацията се извършва след 7 години. За пасивна имунизация в спешни случаи се прилага еднократен хиперимунен имуноглобулин срещу хепатит В, който има защитно действие, когато се прилага не по-късно от 48 часа след вероятната инфекция, последвано от ваксинация.

Хепатит В е остър. Причини, симптоми, лечение и профилактика

Вирусният хепатит В (HBV), или хепатит В, е вирусна антропонотна инфекциозна болест с контактни и вертикални механизми на предаване на патогена. Характеризира се с циклично протичане на паренхимния хепатит с наличието на жълтеница в някои случаи и възможна хроничност.

Б16. Остър вирусен хепатит В.
B16.2. Остър вирусен хепатит В без делта агент с чернодробна кома.
B16.9. Остър вирусен хепатит В без делта агент без чернодробна кома.

Етиология на хепатит В

Вирусът на хепатит В (HBV) принадлежи към семейството на хепаднавирусите (хепар - чернодробна, ДНК - ДНК, т.е. ДНК - съдържащи вируси, които инфектират черния дроб), рода Orthohepadnavirus. HBV, или датската частица, има сферична форма, с диаметър 40-48 nm (средно 42 nm). Черупката се състои от фосфолипиден двуслой с дебелина 7 nm, в който се потапят частици от повърхностния антиген, състоящи се от няколко стотин протеинови молекули, гликопротеини и липопротеини. Вътре в HBV е нуклеокапсид или ядро ​​(ядро), което има формата на икосаедър с диаметър 28 nm, съдържащ генома на HBV, крайния протеин и ензима на ДНК полимераза. Геномът на HBV е представен от частично двуверижна ДНК молекула, която има отворена форма на пръстена и съдържа около 3200 базови двойки (3020–3200). HBV ДНК включва четири гена: S-ген, кодиращ повърхностния антиген на обвивката - HBSAg; С-ген, кодиращ HBCAg; P-ген, кодиращ информация за ензимната ДНК полимераза, която има функцията на обратна транскриптаза; X-ген, носещ информация за X-протеин.

HBSAg се синтезира в цитоплазмата на хепатоцитите. По време на вирусната репликация се образува значителен излишък от HBSAg и по този начин частиците на HBSAg преобладават в серума на пациента, а не в пълноценни вируси - средно между 1000 и 1,000,000 HBSAg сферични частици попадат на вирусните частици. Освен това, в серума на пациенти с HBV е възможно наличието на дефектни вириони (до 50% от общия пул, циркулиращ в кръвта), чийто нуклеокапсид не съдържа HBV ДНК. Установено е, че има 4 основни подтипа на HBSAg: adw, adr, ayw, ayr. В Русия се регистрират основно подвидовете ayw и adw. На базата на анализа на нуклеотидните последователности на S и Pre-S гена, изолираните вирусни изолати в различни региони на света се обединяват в 8 основни генотипа, които са обозначени с букви от латинската азбука: А, В, С, D, Е, F, G и H. Генотип D преобладава, генотип А се записва по-рядко, но не е установено пълно съответствие между HBV генотипите и HBSAg серотипове. Изследването на подтипове и HBV генотипи е важно за установяване на връзката на конкретен вариант на вируса с тежестта на острия и хроничния хепатит, развитието на фулминантен HBV, за създаване на ваксини и оценка на ефективността на антивирусната терапия.

Вероятността за развитие на тежък хепатит В на фона на острия хепатит В и образуването на хепатоцелуларен карцином при пациенти с хроничен хепатит В е по-висока сред инфектираните с генотип С, отколкото с генотип В. Генотип В е по-характерен за HBE / anti-HBE сероконверсия в ранна възраст в сравнение с генотип С.

HBV S-генът е отговорен за синтеза на HBSAg, който причинява производството на неутрализиращи антитела, така че S-генът се използва за производство на генетично инженерни ваксини.

С генът (ядрен ген) кодира нуклеокапсиден протеин (HBCAg), който има способността да се сглобява в сърцевинни частици, в които HBV ДНК е опакована след завършване на цикъла на репликация. В основния ген, кодирана е зона преди ядрото, която кодира пред-ядрен полипептид, който е модифициран в разтворима форма и секретиран в ендоплазмения ретикулум и след това в кръвния протеин - HBEAg (HBV е-антиген). HBEAg е един от основните епитопи, които причиняват образуването на група от специфични цитотоксични Т-лимфоцити, които мигрират към черния дроб и са отговорни за елиминирането на вируса. Установено е, че мутациите в пред-ядрената зона водят до намаляване или пълно прекратяване на производството на HBEAg. С развитието на CHB, селекцията на HBEAg-отрицателни HBV щамове, поради тяхното бягство от имунния контрол на организма, води до преминаване на хроничен HBEAg-позитивен вирусен хепатит В към стадия на HBEAg-отрицателен хроничен хепатит В. Пациентите с HBEAg-отрицателен хроничен хепатит B могат да имат различен биохимичен профил на заболяването те имат по-ниски нива на HBV ДНК в кръвта, те реагират по-добре на антивирусната терапия.

Р генът кодира протеин с ензимна активност, HBV ДНК полимераза. Този ензим също изпълнява функцията на обратна транскриптаза. Клиничната значимост на мутациите в HBV P-гена е свързана предимно с резистентност към лечението на нуклеозидни аналози на хроничен хепатит В.

Gene X кодира протеин, който играе важна роля в развитието на първичен рак на черния дроб при носители на вируса на HBV. В допълнение, X-протеинът е в състояние да активира репликацията на други вируси, по-специално HIV, което определя влошаването на клиничното протичане при лица, заразени с HBV и HIV. Антитела се произвеждат срещу всеки HBV антиген в човешкото тяло. В клиничната практика, идентифицирането на антигени и антитела се използва за диагностициране на вирусен хепатит В, определяне на етапа на процеса, прогнозиране, оценка на ефективността на терапията, определяне на показания за ваксинация и реваксинация.

HBV е силно устойчив на физични и химични фактори, поддържа жизнеспособност в кръвния серум при стайна температура за 3 месеца, при 20 ° C - 15 години, в суха плазма - до 25 години, не умира под действието на много дезинфектанти и кръвни консерванти. Той се инактивира чрез автоклав (45 минути) и суха топлинна стерилизация (+160 ° C), чувствителна към етерни и не-йонни детергенти. За химическа дезинфекция основно се използват алдехиди и хлорни съединения.

епидемиология

Основният резервоар и източник на HBV са пациенти с остър хепатит В, пациенти с хронична HBV инфекция (носители на вируси и пациенти), чийто брой в света надхвърля 300 милиона души, а в Русия има повече от 5 милиона.

При пациенти с HBV инфекция, HBSAg и HBV ДНК се откриват в кръвта, урината, слюнката, жлъчката, сълзите, изпражненията, кърмата, вагиналния секрет, спермата, гръбначно-мозъчната течност и кръвта от пъпна връв. Обаче само кръв, сперма и вероятно слюнка представляват реална епидемиологична опасност, тъй като при други течности концентрацията на вируса е много ниска.

Основният предавателен фактор е кръвта. Инфекциозната доза на вируса може да се съдържа в 0,0005 ml кръв.

Вирусният хепатит В се характеризира с множество предавателни пътища (естествени и изкуствени): възможни са контактни, вертикални и артефактни (парентерални манипулации, трансплантация на органи) пътища на предаване. Сексуалното предаване на HBV е изключително ефективно. Сред заразените с вируса на хепатит В делът на наркоманите, които практикуват интравенозна употреба на наркотици, е висок. В това отношение, дори и в силно развитите страни, значителната инфекция на наркозависимите, както и хомосексуалните и хетеросексуалните с голям брой сексуални партньори, поддържа високия епидемичен потенциал на HBV инфекцията.

Инфекцията с вируса на хепатит В е възможна и при ежедневна комуникация с пациент или вирусен носител в нарушение на целостта на лигавиците и кожата. В тези случаи, HBV се въвежда чрез увредена кожа (микротравма), чрез директен контакт с източника на инфекция или чрез споделяне на различни домакински предмети и лична хигиена (кърваво бельо, ножици, пили за нокти, четки за зъби, самобръсначки, кърпи и др. ). От особено значение е предаването на HBV по вертикален път от бременна жена (болна с остра форма на хепатит B или хронична HBV инфекция) към фетуса или новороденото. В същото време е възможно трансплацентарно предаване на вируса (около 8% от случаите сред заразените деца) или, по-често, инфекция по време на раждане при контакт с новородено със заразена околоплодна течност, вагинален секрет. Рискът от инфекция се увеличава значително, ако се развие остър хепатит В при жена през третия триместър на бременността и раждането настъпва в периода на HBEAg-emia или жена, която страда от хроничен хепатит B с наличието на HBEAg в кръвта.

Понастоящем рискът от инфекция по време на кръвопреливане е намалял драстично, тъй като цялата дарена кръв се проверява за наличието на HBSAg и анти-HBC IgG. Инфекция на хепатит В е възможна при различни парентерални медицински и немедицински интервенции, включващи нарушаване на целостта на кожата или лигавиците (инжекции, стоматологични, ендоскопски, гинекологични прегледи, козметични процедури, пиърсинг, татуиране и др.), Ако се нарушават правилата за стерилизиране на инструментите. Рисковите групи за хепатит В включват пациенти от хемодиализни звена, центрове за изгаряне, хематология, туберкулозни болници, центрове за сърдечно-съдова хирургия, медицински работници, които имат контакт с кръвта: процедурни и оперативни медицински сестри, анестезиолози и интензивни лекари, акушери и гинеколози, хирурзи, стоматолози и други,

Податливостта към вируса на хепатит В е висока. Възрастната чувствителност към хепатит В има редица характеристики, главно по отношение на вероятността от хронична инфекция. Рискът от развитие на хронична HBV инфекция след заразяване с вируса на хепатит B варира от 90% при новородени, родени от HBEAg-позитивни майки, до 25-30% при кърмачета и деца под 5 години и по-малко от 10% при възрастни. Имунитетът след страдание от хепатит В е удължен, вероятно през целия живот. Повтарящите се случаи се наблюдават изключително рядко.

Разпространението на HBV инфекцията (включително честотата на остри форми и процента на носителите на вируси) варира значително в различните региони на света. Критерият за оценка на разпространението е честотата на откриване на HBSAg сред здрави популации (донори). Ниско разпространение се счита за региони с носеща честота по-малка от 2%, средна - 2–7%, повече от 7% - висока. В Австралия, Централна Европа, САЩ, Канада се забелязва ниска носеща честота (не повече от 1%), а в Югоизточна Азия, Южен Китай, Тайван и в тропическа Африка, 20–50% от населението са носители на HBSAg.

В европейската част на Русия процентът на превозвачите е сравнително малък (2%), а в източната част на Руската федерация (особено в Тува и Якутия) достига 8–10%. В Русия през последните 10 години са настъпили значителни промени в динамиката на честотата на острия хепатит В.

През 1992 г. заболеваемостта е била 18 на 100 хил. Души, но поради увеличаването на дела на хората, употребяващи интравенозни лекарства, се наблюдава системно увеличение на честотата и през 1999—2000 г. t достигна пик (42,5-43,8 на 100 хиляди). От 2001 г. заболеваемостта започва да намалява и през 2006 г. възлиза на 7,03 на 100 хил. Души. Делът на хората на възраст 15–29 години е 60–85% от общия брой пациенти, което е свързано с разпространението на употребата на инжекционни наркотици и рисковото сексуално поведение без използването на бариерни методи за контрацепция.

Намаляването на честотата на острия хепатит В в Русия е свързано с интензифициране на превантивните мерки и въвеждането на ваксинация срещу вирусен хепатит В в националния календар на превантивните ваксинации (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27 юни 2001 г. № 229).

Патогенеза на хепатит b

HBV навлиза в кръвния поток и след това в хепатоцитите, където се репликира предимно. Репликацията е възможна и в клетките на костния мозък, панкреаса, бъбреците, лимфоцитите, но с по-малка интензивност. След адсорбцията на вируса на повърхността на хепатоцита, външната му обвивка се разрушава и ядрената частица (нуклеокапсид) прониква в клетката и след това в нейното ядро. В ядрото на хепатоцитите, прегеномната РНК се синтезира с помощта на клетъчна РНК полимераза. Прегеномната РНК се прехвърля в цитоплазмата и се пакетира заедно с протеин Р (HBV ДНК полимераза) в новообразувани капсиди.

Вирусните антигени се експресират върху клетъчната стена, са свързани с HLA клас 1 и 2 и се разпознават от цитотоксични Т-клетки на имунната система. Последните пролиферират и образуват клонове на антиген-специфични убийствени клетки, които лизират засегнатите клетки. Броят и функционалната активност на антиген-специфични убийци определя адекватността (или неадекватността) на имунния отговор и изхода на заболяването. Хуморалният отговор на организма се състои в производството на специфични антитела към HBV антигени, тяхното свързване с образуването на имунни комплекси и по-нататъшно елиминиране от организма.

Взаимодействието на HBV с клетката може също да доведе до интегриране на HBV ДНК сегменти в генома на хепатоцитите, което от своя страна може да играе роля в развитието на хепатоцелуларен карцином. Клетъчната ДНК с вирусна ДНК, интегрирана в нея, може да съществува за цял живот, докато информацията от HBSAg може да бъде прочетена от интегрираната ДНК и може да бъде синтезирана отделно от хепатоцита. Така се образува така нареченото "неактивно състояние на носителя" на HBSAg. При хепатоцитите присъствието на HBV ДНК е възможно както в интегриращи, така и в репликативни форми (главно при хроничен хепатит В). HBV ДНК може да бъде интегрирана в генома на бъбреците, панкреаса, кожните клетки и др.

В резултат на проникването на HBV в хепатоцитите и неговото размножаване се задейства механизмът на комплексен патологичен процес в черния дроб: усилват се процесите на липидна пероксидация, което води до повишена пропускливост на мембраните на чернодробните клетки и лизозомите, което води до освобождаване на хидролитични лизозомни ензими и разрушаване на основните компоненти на клетката. В същото време се освобождават протеинови компоненти, които могат да действат като автоантигени и заедно с изброените по-горе причини стимулират производството на специфични антигепатни антитела, които разрушават хепатоцитите, което допълнително влошава патологичните промени в черния дроб.

Хидролитичната автолиза на хепатоцитите води до увреждане на капилярите на чернодробната тъкан и инфилтрацията му с плазмени елементи с развитие на фагоцитна лимфоцитна активност. По този начин се развива паренхимно възпаление на органа с появата на определени клинични и лабораторни признаци у пациента (жълтеница, увеличен черен дроб, хипербилирубинемия, повишена активност на аспарагиновите и аланиновите трансаминази, холестазните ензими). Цитолизата на фона на възпалителната некроза на хепатоцитите и апоптозната смърт на част от заразените с вируса хепатоцити води до намаляване на синтеза на протеини, хормони, витамини и осъществяване на детоксикация на организма.

Продуктите от разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати и техните метаболити, които влизат през порталната вена от червата към черния дроб, не се подлагат напълно на реакции на метаболитен синтез поради частичен функционален блок на органа. Поради нарушаването на нормалните метаболитни процеси и нарастващия брой на автолизата на чернодробните клетки, се развива системна интоксикация на тялото и тъканната хипоксия. Патологичният процес придобива прогресивно развитие, а екстензивната некроза на чернодробните клетки за кратко време може да доведе до хепатоцелуларна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия и смърт на пациента (фулминантна форма на хепатит). Следователно, тежестта на острия хепатит В съответства на интензивността на хепатоцитната цитолиза и степента на възпалително увреждане на органа.

При острата НВV инфекция елиминирането на вируса се постига чрез цитолитични (некроза и апоптоза на хепатоцитите) и нецитолитични (без смърт на хепатоцитите) механизми. Важно е да има определен баланс между апоптозата и лизиса на хепатоцитите, тъй като литичната некроза води до разпространение на вируса, а апоптозата предотвратява освобождаването на вириони, тъй като мембраните на апоптотичните тела остават непокътнати до фагоцитоза на тези органи.

Хронизацията на HBV инфекцията се случва, когато има слаб Т-клетъчен отговор и преобладаване в цитокиновия профил на цитокини Tx Тип II (IL-4, 5, 10, 13), с възможност за поддържане на хронично възпаление. Хепатит В е имунологично медиирана инфекция, тъй като основно се медиира от имунологични реакции на гостоприемника, насочени срещу заразените с вируса чернодробни клетки, както и от действието на възпалителни цитокини.

В патогенезата на хепатит В, автоимунните механизми също са важни. Заразеният хепатоцит HBV придобива антигенни свойства, което води до образуването на антитела към собствените си хепатоцити. Имунни комплекси с HBV се откриват при вирусен хепатит В не само в черния дроб, но също така и в съдовия ендотелиум на различни органи, което води до патологични промени в тях с развитието на гломерулонефрит, периартерит нодоза и други екстрахепатални прояви.

Курсът и изходът на хепатит В зависят както от характеристиките на HBV, така и от имуногенните характеристики на пациентите. Като се вземат предвид получените данни, беше формулирана вирусната имуногенетична концепция за патогенезата на вирусен хепатит В.

Остър хепатит В се характеризира с дифузно увреждане на чернодробната тъкан, дистрофични и некробиотични промени в хепатоцитите с различна тежест. Възпалителните и некротичните промени често улавят цялата лобула или няколко лобули. Наблюдават се както фокална некроза, включваща единични хепатоцити, така и масивна и субмасивна некроза на чернодробния паренхим. Обикновено се отбелязва съответствието между степента на некроза и тежестта на хепатита. Фулминантната форма се характеризира с масивна некроза и отсъствие на регенерация на чернодробната тъкан. За остър хепатит В, хидропична и балонна дегенерация на чернодробните клетки, типични са присъствието на апоптотични тела, подобни на Каунсилменовите тела, ендофлебит на централната вена и инфилтрация на порталния тракт с мононуклеарни клетки (цитотоксични клетки и NK клетки) с сегментарно разрушаване на терминалния паренхим. Може да се видят разширени клетки на Купфер, съдържащи липофусцин и клетъчни остатъци. Морфологичните маркери на хроничния хепатит В са така наречените "замръзнали" хепатоцити (съдържащи HBSAg) и "пясъчни" ядра в хепатоцити (съдържащи HBCAg). В CHB, в проби от чернодробна биопсия, в допълнение към дегенерация и некроза на хепатоцитите, клетъчната инфилтрация показва фиброзни промени в лобълите и порталния тракт, перипорталната фиброза. Мостовата некроза (порто-централна и порто-портална) води до образуването на порто-централни и порто-портални фиброзни прегради, които нарушават цитоархитектурата на чернодробната тъкан, което допълнително може да доведе до развитие на цироза.

Симптоми и клинична картина на остър хепатит В

За хепатит В се характеризира с цикличен характер. Инкубационният период продължава от 45 до 180 дни (обикновено 2-4 месеца).

Клинична класификация на хепатит В

• Клинични форми: иктерични, безцветни, субклинични (ипарантни) варианти.
• За продължителността и цикличния поток.
- Остра (до 3 месеца).
- Дълги (повече от 3 месеца).
- При рецидиви, обостряния (клинични, ензимни).
• Форми по гравитация.
- Лесно.
- Средно тежка категория.
- Heavy.
- Фуминантен (фулминантен).
• Усложнения: остра и подостра чернодробна дистрофия с развитие на чернодробна енцефалопатия и чернодробна кома.
• Резултати.
- HBV: възстановяване, хроничен хепатит B, смърт в развитието на чернодробна дистрофия.
- CHB: възстановяване (спонтанна сероконверсия HBSAg / anti-HBS), състояние на неактивен носител, чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином.

По време на острия хепатит B се разграничават пред-ледниковите, иктеричните и възстановителните периоди. Заболяването започва незабавно.

Педиктерният период продължава 1–5 седмици. Характеризира се с астеновегетативна (слабост, умора, слабост) и диспепсия (загуба на апетит, намален вкус, гадене, понякога повръщане, горчива уста, тежест и тъпа болка в десния хипохондрий) синдроми.

Чести главоболие, нарушения на съня. Приблизително 20-30% от пациентите изпитват болка при големи стави, уртикариален обрив, треска, по-малко сърбеж. Още преди появата на жълтеница, черният дроб се увеличава (понякога в далака), урината става тъмна, а серумните нива на ALT и AST се увеличават 20-30 пъти; В кръвта се откриват специфични маркери на HBV инфекция (HBSAg, HBE антиген, анти-HBC IgM). Може да липсва пректикарен период, след което потъмняването на урината и жълтеницата на склерата са първите симптоми на заболяването.

С настъпването на жълтеница пациентите се чувстват по-зле: слабостта се увеличава, апетитът намалява до анорексия, постоянна гадене, сухота и горчивина в устата, често главоболие и световъртеж и др., Но артралгията спира и телесната температура се връща към нормалното. През този период черният дроб обикновено е още по-разширен: той е мек, с гладка повърхност, чувствителна към палпация. Жълтеницата нараства постепенно, достигайки своя максимум на 2–3 седмици, интензивността му може да бъде значителна. Урината става тъмна, изпражненията на върха на жълтеницата стават акологични. Продължителността на иктеричния период варира от няколко дни до няколко месеца, най-често 2-6 седмици.

Хиперферментемия (с преобладаващо увеличение на активността на АЛТ с 30-50 пъти) се регистрира по време на целия период на жълтеница, след което се наблюдава постепенно намаляване на неговото ниво. Протеин-синтетичната функция на черния дроб при хепатит В се влошава при тежко протичане на заболяването, което се проявява чрез намаляване на показателя за сублиматна проба, съдържание на албумин, протромбинов индекс и β-липопротеинова активност. Тимоловият тест обикновено не се увеличава.

Няма значителни отклонения от нормата в периферната кръв, броят на левкоцитите е нормален или намалява.

Периодът на възстановяване (възстановяване) може да продължи до шест месеца. Клиничните и биохимичните промени изчезват бавно. Съдържанието на серумен билирубин се нормализира сравнително бързо (в рамките на 2-4 седмици), а повишената ензимна активност продължава от 1 до 3 месеца. Редица пациенти могат да наблюдават вълноподобния характер на хиперферментацията по време на възстановителния период.

Трябва да се има предвид, че рецидивът на заболяването с ензимно обостряне и хипербилирубинемия изисква елиминиране на HDV инфекцията.

Клиничните варианти на вирусен хепатит В могат да бъдат много разнообразни: иктерични, аникерични, изтрити, непредставителни (субклинични). Трудно е да се прецени честотата на всеки от тях, тъй като се диагностицира и записва само жълтеникавия вариант. В същото време, според епидемиологични проучвания, аникеричният вариант се намира 20–40 пъти по-често в иктеричния.

Една от особеностите на иктеричния вариант на хепатит В е тежестта в някои случаи на холестатичен синдром. В същото време интоксикацията е незначителна, основната жалба на пациентите е сърбеж на кожата; Жълтеницата е интензивна, със зелен или сиво-зелен оттенък на кожата, продължава дълго време. Черният дроб е значително увеличен, плътен. Ачолични изпражнения, тъмна урина за дълго време. В кръвния серум - висока билирубинемия, повишена холестеролна и алкална фосфатазна активност, а нивото на хипералтемия е относително ниско (5-10 норми). Иктеричният период може да се забави до 2–4 месеца, а пълното нормализиране на биохимичните промени се наблюдава още по-късно.

Вирусният хепатит В може да се появи в лека, умерена или тежка форма. Най-информативна за оценяване на тежестта на вирусния хепатит е синдромът на чернодробна интоксикация, който се проявява със слабост, адинамия, намален апетит, съдови нарушения, а в някои случаи и нарушено съзнание. Тежестта на интоксикацията (в комбинация с резултатите от лабораторните изследвания, предимно протромбинова активност) характеризира тежестта на хепатита.

При лека форма на хепатит В интоксикацията не се наблюдава или е слабо изразена, интензивността на жълтеницата е ниска, биохимичните изследвания показват само повишаване на билирубина в кръвта и хиперферментация (с коефициент на де Ритис по-малък от 1). В умерена форма интоксикацията се проявява с умерена слабост, нестабилно главоболие, загуба на апетит, гадене; жълтеницата е ярка и устойчива. Биохимично, в допълнение към промените, присъщи на леката форма, може да се открие леко намаляване на протромбиновата активност.

Тежък хепатит В се характеризира с увеличаване на тежестта на признаците на интоксикация (слабост, липса на апетит, постоянна гадене, често повръщане). Появяват се нови клинични признаци: адинамия, замаяност, мигащи очи пред погледа, тахикардия, болки в черния дроб, намален размер на черния дроб, хеморагичен синдром (кръвотечение от носа, синини на местата на инжектиране и др.), Повишена температура, жълтеница. В същото време се забелязва значително намаляване на протромбиновата активност и индикатор за сублиматна проба, като е възможно понижаване на активността на трансферазите при повишаване на хипербилирубинемията.

Най-неблагоприятното усложнение на тежките форми на вирусен хепатит В е OPE като проявление на остра или подостра чернодробна дистрофия, която, подобно на фулминантен (хепатит В), е рядкост (1-2% от случаите). Ако тези усложнения се развият, 80-90% от пациентите стават фатални. Първоначалната проява на OPE са оплаквания от главоболие. Тъй като тежестта на заболяването се увеличава, може да се появят симптоми на OPE - инверсия на съня, летаргия и сънливост, сънливост или възбуда, негативизъм, апатия или агресия (I степен), "забиване" на тремор, трептене на мухи пред очите, чувство за "неуспех" (I - II степен) ), ехолалия, липса на продуктивен контакт с пациента, спори (III степен), пълна липса на съзнание, арефлексия (IV степен).

Диагностика на хепатит В

Остър хепатит В се диагностицира въз основа на епидемиологична история (кръвопреливане, хирургична намеса, интравенозна употреба на наркотици, други парентерални интервенции, случаен секс през последните 6 месеца, тесен контакт с носители на HBSAg) и клинични лабораторни данни (постепенно начало, продължителна предварителна анестезия с диспептични нарушения, артралгия и екзантема, тежка слабост, влошаване на благосъстоянието на фона на жълтеница, хиперферментация), но тези данни не позволяват диференциране вирусен хепатит В от други вирусни хепатити, следователно е необходимо да се провери чрез идентифициране на специфични маркери на острата НВV инфекция: HBSAg, анти-HBV IgM, HBEAg. Трябва да се помни, че HBSAg може да бъде открит в серума на „здрави” носители и пациенти с хроничен хепатит В. HBSAg се появява в кръвта 3–5 седмици след инфекцията, т.е. още в инкубационния период. Той се открива при 80% от пациентите с остър хепатит В. При плавно протичане на хепатит В по време на възстановителния период HBSAg изчезва и след 3-4 месеца от началото на заболяването се появява анти-HBS. Анти-HBS в комбинация с анти-HBS IgG в отсъствието на HBSAg в кръвта често се открива при възрастната популация, особено често в по-възрастни възрастови групи, което е доказателство за предишно прехвърлена HBV инфекция. При тежък хепатит В HBSAg може да бъде открит само с най-чувствителните методи и само в ниски концентрации, докато антителата към антиген HBS се появяват рано. В случай на фулминантен курс, HBSAg може да не бъде открит (тъй като вирусът не възпроизвежда вируса поради масивна некроза), само анти-HBS се открива. Следователно, интерпретацията на положителен или отрицателен отговор на наличието на HBSAg и анти-HBS изисква отчитане на клиничните данни, периода на заболяването и сравнението с резултатите от откриването на други маркери на HBV инфекция.

Най-надеждният специфичен маркер за остър хепатит В е анти-HBC IgM, който се появява в края на инкубационния период и продължава през целия период на клинично проявление. В фазата на възстановяване (4-6-ия месец след началото на заболяването), анти-HBC IgM изчезва и се появява анти-HBC IgG (те продължават доживотно). При носителите на вируса на HBV, анти-HBC IgM липсва в кръвта. HBC-антиген в серума не се открива, той може да бъде открит само в ядрата на хепатоцитите при изследването на проби от чернодробна биопсия. При 10–20% от пациентите с остър хепатит В анти-HBC IgM става единствен маркер за вирусен хепатит В, това се отнася и за фулминантния курс на хепатит В.

По време на инкубационния период HBE антиген циркулира в серума едновременно с HBSAg. Няколко дни (3-8) след появата на жълтеница, HBEAg изчезва от кръвта и се появява анти-HBE; такава сероконверсия винаги показва остър хепатит В. Наличието на HBEAg в кръвта отразява продължаващата репликативна фаза на острата НВV инфекция и ако HBEAg се открива за повече от 2-3 месеца, тенденцията към хроничност на процеса. Установено е, че инфекциозната активност на серум, съдържащ HBEAg, е значително по-висока от тази на анти-HBE серума. Индикацията на HBEAg и анти-NVE не е толкова диагностична, колкото епидемиологична и прогностична стойност.

Антигените и антителата към HBV обикновено се определят чрез ELISA.

През последното десетилетие бяха разработени и въведени в клиничната практика молекулярно-биологични методи, по-специално PCR, което дава възможност да се открие HBV ДНК в серум, лимфоцити и чернодробни клетки, което показва репликацията на HBV, като понякога е единственият маркер за него, особено в случай на скрит HBV инфекция. Индикацията на HBV ДНК също така дава възможност да се диагностицира хепатит, причинен от мутантни щамове на HBV, които не разкриват други маркери - HBEAg, HBSAg и др. Обобщено проучване на всички антигени и антитела и прилагането на молекулярно-генетични методи в динамиката на заболяването позволява не само да се установи наличието на HBV инфекция, но и да се разграничи острата инфекция (HBSAg в комбинация с анти-HBC IgM) от хронична (HBSAg в комбинация с анти-HBC IgG). ), да прецени възстановяването и формирания защитен имунитет (анти-HBS повече от 10 ME), да регистрира сероконверсия - HBEAg / anti-NVE), да разкрие репликативната активност на HBV (HBV + DNA), да определи формата на хроничен HBV (NVE-отрицателен или HBV-положителен) предскаже изтичане болестта, преценете ефективността на терапията.

Таблица 18-1. Динамика на HBV серумните маркери при остър хепатит B и интерпретация на лабораторните параметри

Таблица 18-2. Стандарт за диагностика на HBV (болнично лечение)

Диференциална диагноза на хепатит В

Диференциалната диагноза в предентусния период на хепатит В се извършва с болести като ревматизъм, полиартрит, лезии на жлъчните пътища. Във всеки случай трябва да се вземе под внимание епидемиологичната история, която не е присъща на други заболявания, комбинацията от диспептичен синдром с артралгия, разширяване на черния дроб, хиперферемия, появата на HBSAg в серума. В иктеричния период, диференциалната диагноза трябва да се извърши с друг вирусен хепатит, дебют на автоимунен хепатит, в някои случаи с токсичен (включително алкохолен), медицински хепатит, механична жълтеница (жлъчнокаменна болест, тумори на жлъчните пътища и дуоденопанкреатична зона). В допълнение към задълбочени клинични и лабораторни изследвания, използвайте допълнителни методи за изследване (ултразвук и ЯМР на коремната кухина).

Таблица Диференциална диагноза на остри иктерични форми на хепатит В с болести, възникващи със синдром на жълтеница.

Лечение на пациенти с остър хепатит В

Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани в болница за инфекциозни болести.

В лека форма те са ограничени до базисна терапия (диета № 5, дробно пиене, щадящ двигателен режим). Пациенти с умерена форма по определени показания (тежка интоксикация, промени в биохимичните показатели, тревожни от гледна точка на развитие на тежък курс) се прилагат детоксикационна терапия: 5% разтвор на глюкоза се инжектира интравенозно, полиионни разтвори, до 500-1000 ml / ден.

При тежка форма на заболяването се предписва строга почивка на легло, диета номер 5а. Инфузионната терапия се провежда, като се използват същите разтвори като при умерена форма до 2,0 l / ден. Диурезата се стимулира с фуроземид (40 mg / ден). Цялостното лечение включва също хипербарна оксигенация и плазмафереза. Показано е въвеждането на криоплазма до 200–600 ml / ден и / или 10–20% разтвор на албумин 200–400 ml / ден.

В случай на повишаване на интоксикацията, появата на признаци на пациенти на ОПО се прехвърля в интензивното отделение на отделението. Обемът на инжектираната течност се изчислява, като се вземе предвид диурезата. Препоръчително е да се определи 10% разтвор на глюкоза, 10% разтвор на албумин, смеси на аминокиселини. Показана е плазмафереза. Заплахата от чернодробна дистрофия диктува необходимостта от използването на протеолиза инхибитори (апротинин 50 000 IU интравенозно капе 2 пъти на ден). Освен това, като се има предвид възможността за развитие на прогресивна коагулопатия, за да се предотврати хеморагичен синдром, се инжектират интравенозно 100 ml 5% разтвор на аминокапронова киселина, прясно замразена плазма, като се използва интрамускулно. За да се предотврати прогресирането на отока в мозъка, дексаметазон се прилага интравенозно в доза 0,15-0,25 mg / (kg × ден), интравенозно приложение на 10% разтвор на манитол при доза 0,5-1,0 g / kg. Диурезата се усилва с фуроземид в доза 40–60 mg / ден интравенозно или интрамускулно. Кислородната терапия се извършва чрез интраназално приложение на 30-40% кислород-въздушна смес и корекция на киселинно-алкалното състояние с 4% разтвор на натриев бикарбонат. Психомоторната стимулация се спира чрез 20% разтвор на натриев оксибат (0.05-0.1 g / kg бавно интравенозно с 5-40% разтвор на глюкоза), диазепам бавно интравенозно 10 mg. В случай на увреждане на съзнанието, трудно изключване, нестабилна хемодинамика и наличие на изразена метаболитна ацидоза, пациентът се прехвърля в вентилатор. За предотвратяване на автоинтоксикацията на червата се прилагат лошо абсорбирани антибиотици (канамицин 1 g 4 пъти дневно през устата) (чрез постоянна стомашна сонда), антисекреторни лекарства се използват за предотвратяване на стомашно-чревно кървене (ранитидин 100 mg два пъти дневно орално). Изисква високи почистващи клизми два пъти дневно. Изследванията многократно показват неефективността на интерферонните препарати и високите дози глюкокортикоиди при фулминантен хепатит В.

Пациенти с хепатит В с изразена холестатична съставка се предписват препарати на урсодезоксихолова киселина (ursofalk 8-10 mg / kg телесно тегло на ден), хидролизиран лигнин.

Резултати от остър хепатит В и клиничен преглед на възстановителните

Прогнозата за живота като цяло е благоприятна, смъртността е под 1%. Възстановяването е най-честият резултат от острия хепатит В, който се появява от 1 до 6 месеца след освобождаването от болницата при повече от 90% от възстановителните. При вирусен хепатит В може да има продължителен (до 6 месеца) курс и формиране на хроничен (над 6 месеца) курс. Признаци на хроничността - персистираща хиперфертемия, персистиране на HBSAg и HBEAg в серум за повече от 6 месеца.

Reconvalescents могат да започнат да учат, работа не по-рано от 3-4 седмици след освобождаване от болницата, при условие, че здравословното състояние и активността на чернодробните ензими се нормализира (стойност над 2 норми е приемлива за хора, които не са ангажирани с физически труд). В продължение на 3-6 месеца възстановителите са освободени от спортни и физически възпитания и тежки физически натоварвания. Планираните профилактични ваксинации са противопоказани в продължение на шест месеца.

Срокът на медицинските прегледи за възстановяване е 12 месеца; Оттеглянето от регистъра се извършва само след стабилна нормализация на клиничните и биохимичните изследвания и двойните отрицателни резултати за наличието на HBSAg.

Конвалесцентите с персистираща HBS-антигенемия представляват рискова група за възможността за присъединяване към делта-вирусна инфекция и затова на пациентите се препоръчва да избягват парентерални интервенции, които могат да бъдат отложени (протетична стоматология, планова операция и др.), Докато HBSAg изчезне от кръвта.

Списък за проверка на пациента

Вие сте преживели остър вирусен хепатит В и трябва да знаете, че изчезването на жълтеница, задоволителните лабораторни резултати и доброто здраве не служат като индикатори за пълно възстановяване, тъй като пълното възстановяване на чернодробното здраве се наблюдава в рамките на 6 месеца. За да се предотврати обострянето на заболяването и прехода към хроничната форма, важно е да се спазват стриктно медицинските препоръки, свързани с проследяването и прегледа в клиниката, дневния режим, диетата, както и условията на труд.

режим

Връщане на работа, свързано с висок физически стрес или професионални рискове, е допустимо не по-рано от 3–6 месеца след изписването. Преди това е възможно да продължите да работите в леки условия.

След освобождаване от болницата трябва да внимавате за хипотермия и да избягвате прегряване на слънцето, не препоръчвайте пътуване до южните курорти през първите 3 месеца. Също така трябва да внимавате да приемате лекарства, които имат вторичен (токсичен) ефект върху черния дроб. След нормализиране на биохимичните показатели на кръвта в продължение на 6 месеца, участието в спортни състезания е забранено. След като са имали остър хепатит В, те са освободени от ваксинация в продължение на 6 месеца. Спортните дейности са ограничени до комплекс от лечебна гимнастика.

Хепатит В Диета

В продължение на 6 месеца след изписването е необходимо да се обърне специално внимание на храненето, което трябва да бъде достатъчно пълно, с пълно изключване на вещества, вредни за черния дроб. Алкохолните напитки (включително бирата) са строго забранени. Храненето през деня трябва да се извършва редовно на всеки 3-4 часа, като се избягва преяждането.

• Мляко и млечни продукти във всички форми.
• Варено и задушено месо - говеждо, телешко, пилешко, пуешко, заек.
• Варена прясна риба - щука, шаран, костур и морска риба: треска, костур, лед.
• Зеленчуци, зеленчукови ястия, плодове, кисело зеле.
• Зърнени и брашно продукти.
• Зеленчукови, зърнени, млечни супи.

• Месни бульони и супи - ниско съдържание на мазнини, не повече от 1-2 пъти седмично.
• Масло (не повече от 50–70 г на ден, за деца - 30–40 г), сметана, заквасена сметана.
• Яйца - не повече от 2-3 пъти седмично, протеинови омлети.
• Малко количество сирене, но не и пикантно.
• Колбаси говеждо, лекар колбаси, диета, трапезария.
• хайвер от сьомга и есетра, херинга.
• Домати.

• Алкохолни напитки.
• Всички видове пържени, пушени и кисели храни.
• Свинско, агнешко, гъски, патици.
• Пикантни подправки - хрян, пипер, горчица, оцет.
• Сладкарски изделия - сладкиши, сладкиши.
• Шоколад, шоколади, какао, кафе.
• Доматен сок.

Медицинско наблюдение и контрол

Прегледът на тези, които са претърпели вирусен хепатит В се извършва след 1, 3, 6 месеца, а след това в зависимост от заключението на диспансера. С благоприятен изход, дерегистрацията се извършва не по-рано от 12 месеца след освобождаването от болницата.

Не забравяйте, че само наблюдението на лекар по инфекциозни болести и редовните лабораторни изследвания ще установят факта на вашето възстановяване или прехода на болестта към хроничната форма. В случай на антивирусно лечение, предписано от лекар, трябва стриктно да се спазва режимът на приложение на лекарството и редовно да се извършва лабораторно проследяване на кръвните показатели, тъй като това ще намали вероятността от странични ефекти на лекарството и ще осигури контрол върху инфекцията.

Появата за лабораторно изследване е необходима на гладен ден, строго предписан от лекар.

Първото ви посещение в клиниката на CPE се предписва от лекуващия лекар.

Установените срокове за повторни медицински прегледи в клиниката или хепатологичния център са задължителни за всички, които са имали вирусен хепатит В. Ако е необходимо, можете да се свържете с последващия болничен мониторингов център, или хепатологичния център, или KIZ на клиниката, както и тези термини.

Бъдете внимателни към здравето си!
Строго спазвайте режима и диетата!
Бъдете редовно за медицински прегледи!

Профилактика на хепатит В

За профилактика се извършва внимателен подбор на донорите с задължителни кръвни тестове за наличие на HBSAg и ALT активност, а в някои страни и за наличието на HBV ДНК. През последните години максималният брой показания за кръвопреливане, тъй като вероятността от инфекция с вирусен хепатит продължава дори при внимателен преглед на донорската кръв. За да се предотврати хепатит В е необходимо да се спазват правилата за обработка на медицинските инструменти, спазвайки правилата за работа на медицинския персонал (използване на ръкавици, маски, защитни очила), санитарно-възпитателна работа сред населението (информация за риска от сексуална инфекция, риск от инфекция с интравенозна употреба), преглед на бременни жени за присъствието на HBSAg. Пациентите са хоспитализирани в специализирани отделения на болница за инфекциозни болести, с предполагаема диагноза - в диагностичния отдел или кутии. С заплахата от инфекция (контакт с пациента, със заразена кръв) провеждаме спешна профилактика.

Специфична профилактика се извършва с помощта на ваксини срещу генно инженерство срещу хепатит В, които съдържат рекомбинантен HBSAg като имуноген.

Русия разполага с голям списък от ваксини срещу вирусен хепатит В, включително едновалентни и комбинирани ваксини (A + B ваксина, ADS-M + HepB, DTP + HepB). Ваксинацията се извършва по схемата от 0–1–6 месеца, където 0 е избраната дата, 1 е един месец след първоначалната ваксинация и 6 месеца 6 месеца след първата доза ваксина. Реваксинацията се извършва веднъж на всеки 5-7 години в случай на понижаване на защитното ниво на антитела (защитното ниво на анти-HBS концентрацията е 10 IU / l).

Ваксинациите са предмет главно на лица с повишен риск от инфекция: новородени от майки, които носят HBSAg или които са имали вирусен хепатит по време на бременност; медицински работници (хирурзи, реаниматори, акушери-гинеколози, стоматолози и др.); възпитаници на медицински институти и колежи; пациенти с хемофилия; пациенти на хемодиализни центрове и др.; членове на семейството на пациенти с хроничен хепатит В и носители на HBSAg.

Ваксините срещу хепатит В могат да се използват за спешна профилактика на инфекции. В случай на инцидентно нараняване с предмети, заразени с кръвта на пациенти или носители на HBSAg, за спешна превенция, както и за по-ефективна профилактика на инфекцията на новороденото, ваксинацията се извършва по схемата от 0–1–2–12 месеца. Медицински работници след контакт с кръвта на пациента или носителя на първата доза от ваксината се прилагат на първия ден и не по-късно от 72 часа след контакт. За целите на аварийната профилактика, в някои случаи те се комбинират с пасивна имунизация със специфичен имуноглобулин - човешки имуноглобулин срещу хепатит В. Защитното действие на имуноглобулина продължава 1–6 седмици.