Хепатит D (делта инфекция)

Хепатит D е вирусно заболяване с механизъм на контакт с кръв, който се проявява изключително под формата на суперинфекция с хепатит В, с тенденция към тежко хронично протичане.

Етиология. Причинителят на хепатит D е непокрит РНК вирус, който е междинен между растителни и животински вируси, неспособен да се самовъзпроизвежда и се нуждае от помощен вирус, който е вирус на хепатит В - HbsAg.

Вирусът на хепатит D е устойчив на високи температури, киселини, ултравиолетови лъчи.

Епидемиология. Източник на инфекция са пациенти с остър и хроничен хепатит D. Предаването на инфекцията, както в случая на хепатит В, се извършва по парентерален път, възможни са сексуални и вертикални предавателни пътища, които са много по-рядко срещани, отколкото при хепатит В.

Всички хора, заразени с вируса на хепатит В, са чувствителни към хепатит D. Голяма честота се съобщава в Южна Америка, Екваториална Африка, Югоизточна Азия и средиземноморските страни. Хепатит D е по-рядко срещан в Европа, но е сравнително често срещан в някои страни.

Патогенеза. Отличителна черта на вируса на хепатит D е зависимостта му от спомагателния вирус. Инфекцията може да се случи едновременно с два вируса. Когато вирусът на хепатит D навлезе в тялото, той се въвежда в черния дроб чрез кръв. Морфологичните промени в чернодробната тъкан са сходни при хепатит D и B. Хроничният хепатит D се характеризира с ранно развитие на цироза.

Клинична картина. Остър хепатит D се развива обикновено с едновременна инфекция с вируси на хепатит В и D. Инкубационният период е 20-40 дни. Педиктерният период е придружен от треска, болки в ставите. Клиничните прояви на височината на заболяването са подобни на хепатит В. Хепатит D често се среща в умерена форма и завършва с възстановяване.

Може да има различен курс на заболяването от субклинични до явни, бързо прогресиращи форми с развитие на цироза на черния дроб.

Лечението и профилактиката на хепатит D се извършва както при изолирани форми на хепатит В.

Хепатит D. Причини, симптоми и лечение на хепатит D

Хепатит D (хепатит Делта, хепатит В с делта агент) - вирусен хепатит с контактен механизъм на предаване на патогена, причинен от дефектен вирус, репликацията на който е възможен само ако има HBSAg в организма. Заболяването се характеризира с тежък курс и неблагоприятна прогноза.

Кодове ICD-10
V16.0. Остър хепатит В с делта агент (коинфекция) и чернодробна кома.
B16.1. Остър хепатит В с делта агент (коинфекция) без чернодробна кома.
B17.0. Остра делта (супер) инфекция на вируса на хепатит В.

Вирус на хепатит D

През 1977 г. група италиански изследователи в хепатоцити на пациенти с вирусен хепатит В открили неизвестен досега антиген. Предполага се, че това е четвъртият антиген на вируса В (по аналогия с вече известните антигени HBS, HBC, NVE) и в тази връзка той се нарича 4-та буква на гръцката азбука - делта. Впоследствие експерименталната инфекция на шимпанзетата с кръвни серуми, съдържащи делта антиген, доказва, че това е нов вирус. По предложение на СЗО, причинителят на хепатит D е получил името вируса на хепатит делта - HDV.

Повечето изследователи не го включват в нито една от известните таксономични категории, считайки го за единствен представител на новия род - Deltavirus. Характеристиките на HDV са свързани с факта, че няма региони, кодиращи обвиващите протеини на вируса в генома на делта частиците. Тази характеристика на HDV, заедно с невъзможността да се предизвика инфекция без инфекция с друг вирус (HBV), също така направи възможно тя да се припише на групата от вируси или вируси на вируса в ранните години на изследването на този заразен агент.

HDV е сферична частица с диаметър около 36 nm (от 28 до 39 nm), тя е най-малкият известен животински вирус. Състои се от нуклеокапсид (18 nm), конструиран от приблизително 70 субединици на делта антигена (HDAg) и HDV RNA. Външната обвивка се образува от повърхностния антиген на HBV. Външната обвивка на HDV е представена от HBSAg.

Има два вида HDAg с молекулна маса от 24 kDa (HDAg-S) и 27 kDa (HDAg-L) с изразени функционални различия в живота на вируса. В момента се смята, че малката форма - HDAg-S е необходима за репликацията на HDV и увеличава скоростта на репликация на HDV РНК (трансактиватор на вирусна репликация), а големият (HDAg-L) участва в сглобяването на вирусната частица и намалява скоростта на HDV репликация. В допълнение, HDAg-L участва във вътреклетъчното движение на вирусните протеини. Делта антигенът е локализиран в ядрата на заразените хепатоцити, в ядрата и / или нуклеоплазмата. HDAg има изразена РНК-свързваща активност. Специфичността на това свързване определя липсата на взаимодействие с други вирусни и клетъчни РНК. HDV геномът е представен от едноверижна циклична РНК молекула с отрицателна полярност с дължина около 1700 нуклеотида.

Взаимодействието на HBV и HDV определя не само образуването на външната обвивка на HDV, използвайки HBSAg, но може би и други механизми, които все още не са напълно ясни. Понастоящем способността на HDV да инхибира репликацията на HBV не е съмнителна, което води до намаляване на експресията на HBEAg и HBSAg и инхибиране на активността на ДНК полимераза по време на остра инфекция - коинфекция.

Известни са три генотипа и няколко подтипа на HDV. Генотип I е често срещан във всички региони на света и основно циркулира в Европа, Русия, Северна Америка, Южния Тихи океан и Близкия изток. Генотип II е общ за о. Тайвански и Японски острови. Генотип III се среща главно в Южна Америка и Централноафриканската република. Всички HDV генотипи принадлежат към един и същ серотип.

HDV е устойчив на високи температури, не се влияе от киселини и ултравиолетови лъчи. Вирусът може да бъде инактивиран от алкали и протеази. Многократното замразяване и размразяване не влияят на неговата активност.

Епидемиология на хепатит D

Основният източник на причинителя на HDV инфекцията са индивиди с хронични форми на HBV инфекция, инфектирани с HDV.

Механизмът на предаване на HDV инфекцията е много подобен на предаването на HBV инфекция. Предаването на делта вируса се извършва по парентерален път, главно с кръв. Рискът от инфекция с делта-инфекция е особено голям при постоянни реципиенти на дарена кръв или препарати (т.е. пациенти с хемофилия); за лица, подложени на чести парентерални интервенции, както и за наркомани, които инжектират наркотици; за лица, които имат контакт с кръв. Инфекцията често се среща в хирургичните отделения, центровете за хемодиализа.

Възможно е трансплацентарно предаване на HDV от бременна плода, главно при HBE-позитивни майки, инфектирани с HDV. Перинаталното предаване също е доста рядко, но е възможно развитието на ко-HBV-HDV инфекция при новородени.

Разпределението на HDV инфекцията е установено в семейства, особено сред децата, в повечето случаи при липса на регистрирани парентерални интервенции, което предполага наличието на естествен път на делта инфекция.

Високата честота на разпространение на HDV инфекция сред проституиращите (особено сред хомосексуалните мъже) дава основание да се смята, че е възможен и сексуален път на инфекция.

Пациенти с остра или хронична форма на хепатит В, особено носители на HBS антиген, са чувствителни към делта инфекции. Прехвърлената HDV инфекция оставя силен имунитет.

HDV репликацията изисква структурни компоненти на HBV (HBSAg), така че делта инфекцията никога не е независима и се развива само на фона на HBV инфекцията. Около 5% от носителите на антиген на HBS в света (приблизително 18 милиона души) са заразени с HDV.

Като правило, региони с високо разпространение на HBSAg носители са ендемични за делта вирусна инфекция. Не е предвидена задължителна регистрация на HDV инфекция в Русия. В европейската част на Русия през 1999-2000. анти-HDV е открит в 1–5% от HBS-антигенните носители, в източната част на Руската федерация - приблизително в 22% (най-вече в Тува и Република Саха).

Патогенеза на хепатит D

Веднъж попаднал в тялото на носителя на HBV, делта вирусът открива благоприятни условия за неговата репликация, тъй като непосредствено се обгражда с черупка от HBS антиген и след това навлиза в хепатоцитите, поради наличието на полимеризиран албумин на повърхността им, който има афинитет към HBSAg, който образува външната обвивка на HDV. Екстрахепаталната репродукция на HDV не е инсталирана.

Делта вирусът има както пряк цитопатичен ефект, така и имуно-медииран по аналогия с HBV. Едно от доказателствата за цитопатичния ефект е значителното преобладаване на некротични промени при възпалителни процеси, открити чрез морфологично изследване на чернодробната тъкан на пациенти с вирусен хепатит D. В същото време има данни за отсъствие на цитопатичен ефект на HDV с изразени имунни нарушения.

Когато са заразени с делта вирус, са възможни два варианта на делта инфекция: коинфекция и суперинфекция. Първият се случва, когато HDV навлиза в тялото на здрав човек едновременно с HBV. Суперинфекцията се развива при по-рано инфектирани с вирус В (при пациенти с хепатит В или носители на HBSAg) с допълнителна инфекция с техния делта вирус.

Хепатит, който възниква в резултат на коинфекция, обикновено се нарича остър хепатит със смесена етиология на HBV / HDV или остър хепатит В с делта агент, подчертавайки участието на двата вируса в патогенезата на заболяването. HDV продуктите се появяват едновременно с HBV, но вероятно активната репликация на делта вируса следва след развитието на структурните компоненти на HBV (HBSAg), а продължителността му е ограничена от продължителността на HBS антигенемия. Хепатит смесена етиология завършва след елиминиране от тялото на двата вируса. Суперинфекцията развива остър вирусен хепатит Делта, който обикновено се нарича остра делта (супер) инфекция на вирусния носител на вирусен хепатит В.

В този случай участието на HBV в развитието на чернодробно увреждане е минимално и всички възникващи патологични промени и клинични прояви се дължат именно на действието на делта вируса. За разлика от коинфекцията, която обикновено има остър самоограничаващ се курс, суперинфекцията се характеризира с тежко прогресивно течение до началото на масивна чернодробна некроза или бързо прогресивно развитие на цироза. Това се дължи на факта, че при хронична НВV инфекция (при HBSAg носители с хепатит В) в черния дроб постоянно се образуват големи количества HBSAg, а HDV намира много благоприятни условия за репликация и увреждащ ефект.

Повечето изследователи не откриват никакви специфични патологични признаци, присъщи на хепатит Делта. При коинфекция се наблюдават промени, подобни на тези на „чист” остър хепатит В, но некротичният процес в хепатоцитите обикновено е по-изразен. Хроничният хепатит D се характеризира със значителни възпалителни и некротични промени в лобулите с подчертан перипортален хепатит, висока активност на процеса в черния дроб (преобладава хроничният активен хепатит с умерена и тежка активност), бързо нарушаване на чернодробната архитектура и възможността за поява на морфологични признаци на чернодробна цироза в ранните стадии на заболяването (от 2 до 5 години).

Симптоми и клинична картина на хепатит D

Остър хепатит В с делта агент (коинфекция) с и без чернодробна кома

Клиничните прояви на хепатит, които се развиват в резултат на коинфекция, са изключително сходни с тези при остър хепатит В. Инкубационният период продължава от 6 до 10 седмици, характеризиращ се с цикличен ход.

Педиктерният период започва по-остро, отколкото при хепатит В, с влошаване на здравето, неразположение, слабост, умора, главоболие. В същото време се забелязват диспептични симптоми: загуба на апетит до анорексия, гадене, повръщане. По-често, отколкото при хепатит В, има миграционни болки в големите стави. Почти половината от пациентите имат болки в десния хипохондрий, което не е типично за хепатит B. Друга разлика от вирусния хепатит В е треска, а при 30% от пациентите телесната температура се повишава над 38 ° С. Протектичният период е по-кратък, отколкото при хепатит В и е около 5 дни.

Жълт период. С появата на жълтеница симптомите на интоксикация се увеличават. На фона на жълтеница се запазват артралгии (при 30%) и субфебрилни състояния. Слабост, умора; по-често пруритус; болката продължава в десния хипохондрий, не се свързва с яденето. Често се забелязват уртикарни кожни обриви. Най-продължителните симптоми на иктеричния период: слабост, загуба на апетит, болка в десния хипохондрий. При всички пациенти черният дроб се увеличава с 1-3 см, ръбът му е еластичен, гладък и чувствителен към палпация. По-често, отколкото при хепатит В, далакът се увеличава. Съдържанието на билирубин в кръвния серум се увеличава поради свързаната фракция, трансферазната активност е много по-висока, отколкото при остър хепатит В. Тимоловата проба се увеличава значително, което не е характерно за хепатит В; сублиматен тест остава нормален. Хипербилирубинемията продължава средно до 1.5 месеца, хиперферментацията - до 2-3 месеца.

Заболяването често има курс на две вълни с клинично-ензимен обостряне, което може да се обясни с наличието в организма на два вируса с различни биологични свойства. Предполага се, че първата вълна е проява на HBV инфекция, а втората се дължи на делта инфекция, тъй като по това време тялото вече има достатъчно молекули от HBS антигена, което е необходимо за възпроизвеждане на HDV. Въпреки това, някои изследователи обясняват наличието на втори пик на ALT чрез активиране на репликацията на HBV след период на потискане на неговата репликация от делта вируса. При 60% от пациентите, на 18–32-ия ден от началото на жълтеница, слабост, замайване и болка в областта на черния дроб се увеличават в началото на подобренията; черният дроб се увеличава отново, скоростта на тимоловия тест и трансферазната активност нарастват. Често активността на AST е по-висока от активността на ALT, коефициентът de Rytis е повече от 1. Възможно е да се намали сублиматния тест и протромбиновия индекс. При някои пациенти се наблюдава само ензимно обостряне без никакви клинични прояви. Заболяването често се среща в умерена и тежка форма; в 5–25% от случаите се развива фулминантна (фулминантна) форма, завършваща със смърт. При възрастни 60-80% от фулминантни форми на HBSAg-позитивен хепатит се дължат на HDV инфекция. При благоприятен ход на хепатит със смесена етиология, продължителността на заболяването е 1,5–3 месеца. Заболяването завършва с възстановяване (около 75% от случаите) или смърт - с фулминантна форма на заболяването. Рядко се наблюдава развитие на хроничен хепатит (1-5%). Изчезването на HBSAg също показва възстановяване от делта инфекция.

Остра делта (супер) инфекция на носителя на вируса на хепатит В

Този вариант на заболяването може да се прояви както явно, така и клинично латентно, но 60-70% от пациентите все още регистрират или епизод на жълтеница, или класическа картина на иктеричния вариант на острия хепатит. Инкубационният период продължава 3-4 седмици. Педиктерният период се характеризира с остро, понякога бурно начало. Продължителността му не надвишава 3-4 дни. За разлика от острия хепатит В, повече от половината пациенти имат телесна температура над 38 ° С, появяват се артралгия и болки в десния хипохондрия, при някои пациенти се забелязва уртикариален обрив по кожата. След 2-3 дни урината става тъмна, изпражненията се обезцветяват, черният дроб и далака се увеличават, склерата и кожата стават жълти.

В иктеричния период състоянието на пациента се влошава, симптомите на интоксикация се повишават, телесната температура остава повишена за още 3-4 дни, болките в ставите не спират и болката в десния хипохондрий се записва по-често, отколкото преди появата на жълтеница, и те са постоянни.

При изследване на пациентите се обръща внимание на значителното увеличаване на плътността както на черния дроб, така и на далака. Повече от 40% от пациентите развиват едематозен синдром. В серума - хипербилирубинемия (обикновено продължава повече от 2 месеца), хиперферметемия (често с отклоняване на коефициента на де Ritis). Активността на АЛАТ и АСТ остава висока по-дълго, отколкото при хепатит В и хепатит със смесена етиология, а при почти никакви пациенти нивото на ензимната активност достига нормата.

За разлика от други вирусни хепатити, остър хепатит Делта при носителите на HBSAg значително нарушава протеин-синтетичната функция на черния дроб, което се проявява чрез намаляване на стойността на сублиматната проба още през първите 10 дни от иктеричния период и увеличаване на тимоловия тест. Количеството албумин намалява, съдържанието на ф-глобулиновата фракция се увеличава. Развитието на едематозно-асцитен синдром в този вариант на HDV инфекция е свързано както с намаляване на синтеза на албумин, така и с тяхната качествена промяна. При преобладаващото мнозинство от пациентите заболяването се появява вълни с повтарящи се клинични и ензимни обостряния, придружени от увеличаване на жълтеницата, симптоми на интоксикация, развитие на оток, краткотрайни (1-2 дни) вълни с хладност, поява на ефемерни обриви по кожата. Тежестта на клиничните симптоми при отделни пациенти намалява с всяка нова вълна, докато в други заболяването става прогресивно: се развива подостра дистрофия на черния дроб, чернодробна енцефалопатия и настъпва смърт.

Възстановяването е изключително рядко, резултатите са почти винаги неблагоприятни: или смърт (в fulminant форма или в тежка форма с развитието на подостра чернодробна дистрофия), или образуването на хроничен хепатит D (около 80%) с висока активност на процеса и бърз преход към чернодробна цироза.

Друг възможен вариант за суперинфекция е инфекция с делта вирус при пациенти с хроничен хепатит В. Клинично това се проявява с обостряне на хепатита, което благоприятно протича, появата на интоксикация, жълтеница, хиперферемия и прогресия до чернодробна цироза.

Диагностика на хепатит D

Вирусен хепатит със смесена етиология може да се приеме със съответна епидемиологична история (кръвопреливане, интравенозно приложение на лекарства и т.н., многократни парентерални интервенции и др.) По-остър, отколкото при хепатит В, началото на заболяването, треска, кратък пред-желутен период с болка при десен хипохондриум и стави, двувълново и по-тежко протичане на хепатит, тежка хиперферментация, увеличаване (неотделени) показатели на тимоловия тест.

Специфичната диагностика се основава на идентифициране на маркери за активна репликация на двата вируса: HBV, HDV.

Таблични серумни маркери на HDV инфекция

От първите дни на жълтеница се откриват серумни нива на HBSAg, анти-HBV IgM във високи титри, HBE антиген, HDAg и / или анти-делта (анти-делта IgM). Анти-делта IgM се произвежда още в острия период и служи като основен маркер на делта инфекцията.

Те могат да бъдат идентифицирани в рамките на 1 до 3 седмици с висок титър, след което те престават да се откриват, анти-делта IgG се открива още на 1-3 седмици от началото на иктеричния период на заболяването. Въпреки това, приблизително 20% от пациентите не успяват да открият анти-делта IgM, а откриването на анти-HD IgG може да се забави за 30–60 дни, в който случай делта инфекцията няма да бъде диагностицирана, ако не проверите отново анти-HD IgG в серум., Използвайки PCR метода, HDV РНК в серума се определя в рамките на 1-3 седмици от началото на периода на жълтеница.

В серума на пациенти със суперинфекция в продромалния период и от първите дни на иктеричния период се откриват HBSAg, HBCAg или анти-HBE, но няма анти-HBC IgM. Открива се и анти-делта IgM, а малко по-късно (след 1-2 седмици) се открива анти-делта IgG. HDV РНК се открива в кръвта на пациентите, както в продромен период, така и от първия ден на иктеричния период, и след това кръвта постоянно се тества по време на развитието на хронична инфекция в изолация или заедно с HBV ДНК. С развитието на тежък хепатит делта, HBSAg и HBV ДНК често изчезват от кръвта, но се открива HDV РНК. Повечето изследователи тълкуват този феномен в резултат на потискането на репликативната активност на HBV делта вируса.

Предположението за остър HDV трябва да се прояви с много кратък претекстичен период, комбинация от тежка хепатоспленомегалия с ъ-ъ-болка в десния хипохондриум, едемо-асцитен синдром, треска, хипербилирубинемия, хиперферметемия, ниски стойности на сублиматната проба, повишаване на нивото на тимол и тегло и тегло., Остра хепатит Делта трябва също да се предложи с появата на жълтеница при „здрави” HBSAg носители или при обостряне на хроничен хепатит В. Така, в случай на остра делта-вирусна инфекция е необходимо да се извърши диференциална диагностика, преди всичко с остра и обостряне на хроничния HBV.

Таблица Диференциална диагноза на остър хепатит В, остър хепатит В с делта агент (коинфекция), остър хепатит делта при носител на хепатит В (суперинфекция) и хепатит А

Таблица Стандарт за диагностика на хепатит В (болнична помощ) План за лечение на пациента с иктерична форма на остър вирусен хепатит В с делта агент (коинфекция) и остър хепатит Делта в носителя на вируса на хепатит В (суперинфекция)

Информация за пациента: анамнеза: интравенозно приложение на психоактивни вещества, парентерални интервенции 1–6 месеца преди появата на първите признаци на заболяването, остра или подостра поява на заболяването, симптоми на пред-епидермалния период на хепатит D (треска, коремна болка, тежка интоксикация), кратък продромален период, появата на жълтеница, влошаване с появата на жълтеница.

Биохимичен анализ на кръвта. Кръвни тестове за маркери на вирусен хепатит:

- повишена активност на ALT и AST (повече от 30-50 норми), увеличаване на свързаните и свободни фракции на билирубина, нормални стойности на протромбиновия индекс. Откриване на серумни HBV маркери в серума - HBSAg и анти-HBV IgM, откриване на анти-делта IgM в кръвта и / или анти-делта IgG - диагноза: „остър вирусен хепатит B с делта агент (коинфекция), иктерична форма умерена тежест (виж тактиката на лечението);

- повишаване на активността на ALT и AST (повече от 30-50 норми), повишаване на свързаните и свободни фракции на билирубин, нормални показатели на протромбиновия индекс. Няма серумни HBV маркери в серума (анти-HBV IgM) с положителен HBSAg тест, откриване на анти-делта IgM и / или анти-делта IgG в кръвната диагноза: "Остра HDV при носител на HBV вирус (суперинфекция), иктерична форма, умерена тежест “(виж тактиката на лечението).

Информация за пациента: значително влошаване с появата на жълтеница (повишено гадене, повръщане, повишена слабост). Действия: контрол на протромбиновия индекс дневно, извънредно биохимично изследване на кръвта

Информация за пациента. Намаляване на протромбиновия индекс до 60-50%, повишаване на хипербилирубинемията, повишаване на активността на трансаминазите или рязко намаляване на тяхната активност. Появата на замаяност, намаляване на размера на черния дроб, появата на болка по време на палпация на черния дроб, прояви на хеморагичен синдром. Диагноза: "остър вирусен хепатит В с делта-агент (коинфекция), иктерична форма, тежко течение" или "остър делта хепатит при носител на вируса на HBV (суперинфекция), иктерична форма, тежък курс". Действия: интензифициране на терапията.

Информация за пациента. По-нататъшно влошаване на състоянието на пациента, поява на възбуда или летаргия, намаляване на протромбиновия индекс (по-малко от 50%), поява на симптоми на ОПОС. Действия: прехвърляне в интензивно отделение (отделение) (вж. Тактиката за лечение); плазмафереза, дехидратационна терапия (намаляване на мозъчния оток), облекчение на възбудата, механична вентилация, ако е необходимо.

Лечение на хепатит D

Всички пациенти с остра делта вирусна инфекция са хоспитализирани.

Провежда се патогенетична терапия, както при хепатит В, като се взема предвид тежестта на клиничните прояви.

Таблица Тактично управление и патогенетично лечение на пациента с иктерична форма на остър вирусен хепатит В с делта агент (коинфекция) и остра хепатит делта при носител на вируса на хепатит В (суперинфекция) в зависимост от тежестта на заболяването

Патогенеза на хепатит d

Вирусът на хепатит D е намерен М. Rizetto et al. (1977) в ядрата на хепатоцитите по време на необичайно тежко огнище на серумния хепатит в Южна Европа. По-късно започва да се среща навсякъде, особено в Северна Америка и страните от Северозападна Европа.

Причинителят на хепатит D е дефектен РНК-съдържащ вирус от рода Deltavirus на семейството Togaviridae. Той се изолира само от пациенти, заразени с вируса на хепатит В.

Дефектността на причинителя на хепатит D се проявява в пълната зависимост от предаването, репродукцията и наличието на вируса на хепатит В. Следователно, моноинфекцията с вируса на хепатит D е абсолютно невъзможна. Вирионите на вируса на хепатит D имат сферична форма, диаметър 35-37 nm. Геномът на вируса образува едноверижна пръстенна РНК молекула, която събира вируса на хепатит D заедно с вируса. Неговите последователности нямат хомоложност с ДНК на патогена на хепатит В, но суперкапният вирус на вируса на хепатит D включва значително количество HBsAg на вируса на хепатит В. Резервоарът на патогена е заразен човек; вирусът се предава по парентерален път. Възможна е вертикална трансмисия на вируса на хепатит D от майка към плода.

Патогенеза на лезии и клинични прояви на хепатит D

Инфекцията на HBsAg-позитивните индивиди е придружена от активно размножаване на вируса на хепатит D в черния дроб и развитието на хроничен хепатит - прогресивен или фулминантен. Клинично се проявява само при лица, заразени с вируса на хепатит В. Може да се прояви в два варианта:

Ко-инфекция с хепатит D (едновременна инфекция с вируси на хепатит B и D), отбелязва се кратък продромен период с висока температура; често мигриращи болки в големи стави; увеличаване на интоксикацията в иктеричния период; често болка синдром (болка в проекцията на черния дроб или епигастриума); поява в рамките на 2-3 седмици от началото на заболяването или обостряне на клиничната лаборатория.

Курсът на хепатит D е сравнително доброкачествен, но периодът на възстановяване продължава дълго време.

Суперинфекция с хепатит D (инфекция с вируса на хепатит D на лице, заразено с вируса на хепатит B). Отбелязани са кратки периоди на инкубация и предизболия (3-5 дни) с висока температура, тежка интоксикация, повтарящо се повръщане, болкови синдром, артралгия. Характеризира се с тежка жълтеница, развитие на оток и асцитен синдром, тежка хепатоспленомегалия, повтарящи се клинични и лабораторни обостряния. В този вариант е възможно развитието на злокачествена (фулминантна) форма на заболяването с фатален изход.

Всичко за хепатит D

Хепатит D (делта хепатит) е строго антропонозна вирусна инфекция. Вирусът на хепатит D циркулира само в човешката популация. Резервоарът и източникът на инфекция е болен човек, който е в остър или хроничен стадий на заболяването, предавателният фактор е кръвта.

Предпоставка за развитието на D-инфекцията е наличието в организма на пациента на вируси на хепатит В, които са в стадия на репликация, тъй като причинителят на хепатит D (HDV) не е способен на независима репликация. За този процес той използва протеин на вируса на хепатит В (HBV). Хората с антитела срещу вируса на хепатит В не развиват хепатит D. Не е възможно HDV моноинфекция.

Ваксинацията срещу хепатит B предпазва от хепатит D. Инфекцията на човек може да се случи с едновременна инфекция с два вируса (коинфекция) или по време на суперинфекция на лица, носещи HBsAg. При коинфекция заболяването завършва с възстановяване. При суперинфекция заболяването често преминава през хроничен курс с ранно развитие на чернодробна цироза (40% или повече при деца и 60-80% от възрастните). Хепатит D е широко разпространен. СЗО изчислява, че в света има около 25 милиона души, които едновременно са заразени с два вируса.

Фиг. 1. При суперинфекция заболяването често преминава през хроничен курс с ранно развитие на чернодробна цироза (40% или повече при деца и 60-80% от възрастните).

Вирус на хепатит D. Микробиология

Вирусът на хепатит D е най-необичайният сред другите вируси.

• Той е единственият представител на семейството спътници (сателити), който засяга хората и животните.
• Различава неспособността да образува независимо протеините, необходими за репликацията.
• Той има директен цитопатичен (деструктивен) ефект върху чернодробните клетки.

История на откриването

Първите антигени на вируса на хепатит D (делта антигени) са открити от M. Riettto et al., През 1977 г. в ядрата на чернодробните клетки (хепатоцити) при пациенти с изключително тежка хепатит В болест по време на огнище в Южна Европа, използвайки имунофлуоресцентния метод.

Таксономия на патогена

Причинителят на хепатит Делта е РНК-съдържащ хепатотропен вирус - дефектен, несъвършен вирус на рода Deltavirus на семейството Togaviridae.

структура

Вирионите на делта вируса имат закръглена форма, диаметърът е 28 - 43 nm. Отвън, вирусът е заобиколен от суперкапсидна обвивка, съдържаща HBs антиген. В центъра (ядрото) е едноверижна РНК и 2 делта антигена (Dag).

Вирусен геном

Геномът на вирус D е представен от едноверижна пръстенна РНК молекула, състояща се от 1700 нуклеотида. Геномът е изключително малък, което обяснява неговата дефектност - невъзможността да се самовъзпроизведе. Ролята на "помощника" се играе от вируса на хепатит В.

репродукция

Репликацията на делта вирусите се случва в ядрата на чернодробните клетки само в присъствието на вируси на хепатит В, които я осигуряват с протеини с повърхностна обвивка - HbsAg.

HbsAg допринася за проникването на HDV в хепатоцити, тъй като самите вириони не са в състояние да направят това поради липсата на пре-S1 и pre-S2 пептиди.

Антигенна структура

В делта вирусната РНК е кодиран антиген - вирус-специфичен HDAg полипептид (собствен нуклеокапсиден антиген), състоящ се от 2 протеини: p27 (Dag-Large) и p24 (Dag-Small). Делта-антигените не се появяват в необходимата степен на повърхността на чернодробните клетки и не участват в реакциите на Т-клетъчния имунитет.

Патогените използват HBs антиген, за да образуват външната обвивка. HDAg се появява в ядрата на чернодробните клетки в края на инкубационния период и продължава през острата фаза на заболяването. Откриване на антигена е доста трудно. Методът за откриването му се използва само в високо специализирани лаборатории.

Антитела срещу HDV вируси нямат правилния ефект.

култивиране

В момента процесът на култивиране на вируса е в процес на разработване. В лабораторията болестта се възпроизвежда в шимпанзетата и северноамериканските горски щъркели.

стабилност

Вирусът на хепатит D показва висока устойчивост на фактори на околната среда - загряване, замразяване, размразяване, излагане на киселини, гликозидазни ензими и нуклеази. Лесно се разрушава от протеази и основи.

Фиг. 2. Структура на HDV. 1 - РНК NDV, геномът на вируса. 2 - вирус нуклеокапсид. 3 - HBs антиген.

Епидемиология на хепатит D

Хепатит D е опасен, тъй като при инфектирани хора с HbsAg в кръвния серум болестта е тежка, има висока честота на хронично заболяване и развитие на чернодробна цироза. Всеки, който и да е в света, който няма анти-HBsAg антитела в кръвта си, може да получи хепатит D. Заболяването се проявява под формата на отделни огнища. Лица от млада възраст са предимно заразени, предаването на инфекция, при което се осъществява чрез контакт (сексуално). Епидемиологията на хепатит D е подобна на тази на хепатит B.

Разпространение на болестта

СЗО изчислява, че в света има около 25 милиона души, които едновременно са заразени с два вируса.

• Повече от 20% от носителите на HbsAg и 60% от хората с хроничен хепатит B (високо разпространение) са регистрирани в някои африкански страни (Нигер, Кения, Централноафриканската република), Венецуела, Южна Италия, Румъния и южните региони на Молдова.
• В някои африкански страни (Сомалия, Нигерия, Бурунди и Уганда), в Калифорния (САЩ), в Русия (Тува и Якутия) са регистрирани 10 - 19% от носителите на HbsAg и 30 - 60% от хората с хроничен хепатит (средно разпространение).
• 3–9% от носителите на HbsAg и 10-30% от хората с хроничен хепатит (ниска честота) са регистрирани в Етиопия, Либерия, САЩ, Естония, Литва, Латвия и европейската част на Русия.
• 2% от носителите на HbsAg и 10% от хората с хроничен хепатит (много ниска честота) са регистрирани в страните от Централна и Северна Европа, Япония, Китай, Уругвай, Чили, Аржентина, Австралия и Южна Бразилия.

Фиг. 3. Разпространението на хепатит D. Черните са ендемични региони, сиви - региони, където болестта е регистрирана при хора от рискови групи, квадрати - региони, където се регистрират епидемични огнища.

Резервоар и източник на инфекция

Резервоарът и източникът на инфекция е човек с остра или хронична форма на инфекция, както с явен, така и с субклиничен (асимптоматичен) ход на заболяването. Вирусът на хепатит D се предава само с кръв. Контактният механизъм на предаване на патогените е основният. За инфекцията се изисква достатъчно голяма концентрация на делта вируси.

Как се предава хепатит D

Делта вирусите се предават чрез изкуствени (с терапевтични и диагностични процедури, интравенозна употреба на наркотици, татуировки и др.) И естествени (контактни, сексуални, вертикални) маршрути.

Наличието на HbsAg в кръвта е предпоставка за развитието на делта хепатит.

• Посттрансфузионният хепатит D в момента рядко се записва, причината за което е широкото изследване на кръводарителите за наличието на HbsAg.
• Сексуалното предаване на инфекцията често се реализира с хомосексуални и хетеросексуални връзки. В същото време най-често се случва суперинфекция. В риск са хомосексуалистите и проститутките.
• Рядко се записва вертикалното предаване на инфекцията (от майка на дете). Делта вирусите преминават през плацентата към плода и го заразяват. От заразена майка заразява новородените. Доказано е, че патогените не се предават от майчиното мляко.
• Записани случаи на предаване на инфекция в ежедневието чрез микротравми и сексуален контакт.
• Има предаване на вируси на хепатит D по време на медицински процедури с използване на неадекватно обработени спринцовки, игли и множество медицински инструменти.
• Случаи на инфекция се забелязват при пациенти на хемодиализни единици и при преливане на кръв и нейни съставки.
• Вирусите се предават при трансплантация на тъкани и органи.
• Предаването на инфекция се наблюдава при интравенозна употреба на наркотици, татуиране, пиърсинг, пробождане на ушите и акупунктура.
• Фактът, че се предават от кръвосмучещи насекоми, не се отрича.

Коинфекцията (едновременна инфекция с вируси В и D) е по-често срещана при пристрастените към спринцовки и при масивни трансфузии. Суперинфекция (инфекция на носители на HbsAg) се наблюдава по време на парентерално и полово предаване на хепатит D. t

Фактори и рискови групи

Недискриминационен пол, наркомания, професионален контакт, кръвопреливане, хемодиализа - обстоятелства, които допринасят за разпространението на инфекцията. Рисковата група включва хомосексуалисти и проститутки, наркомани, медицински работници, пациенти на хемодиализа, пациенти с хемофилия. В 40% от случаите не е възможно да се установи източникът на инфекцията.

Фиг. 4. Насърчаване на разпространението на инфекции безразличен секс, наркомания, професионален контакт, кръвопреливане, хемодиализа.

Патогенеза на заболяването

При заразяване с вируси на хепатит В и D патогените бързо проникват в ядрото на хепатоцитите. Увреждането на чернодробните клетки от вирусите на хепатит В не се появява в резултат на директното цитопатогенно действие на патогена, а в резултат на излагане на цитотоксични имунни комплекси, включващи HLA (комплекс за хистосъвместимост). Вирусите на хепатит D имат пряк увреждащ ефект върху клетката.

В резултат на коинфекцията заболяването е тежко и дълготрайно.

Клинично, комбинация от 2 инфекции се среща в 2 варианта:

• При едновременна инфекция с вируси от двата вида (коинфекция), заболяването обикновено протича доброкачествено и завършва с възстановяване. В същото време репродукцията на HDV потиска HBV репликацията.
• Когато е инфектиран с вирус D на пациент, в чиято кръв се среща HbsAg (суперинфекция), заболяването е тежко, често се наблюдават фулминантни форми с фатален изход. Има висока честота на хронизиране на патологичния процес и развитието на цироза на черния дроб (40% или повече при деца, 60-80% при възрастни).

Хистологично, при изследването на аутопсията и биопсичния материал в черния дроб се откриват масивни области на некроза и натрупване на мазнини с мазнини. Морфологичният признак на заболяването е хепатоцитна некроза без изразена възпалителна реакция.

След като страдат от хепатит D, остава силен дълготраен имунитет.

Фиг. 5. Засегнат черен дроб при делта хепатит.

Клинични симптоми на хепатит D

Когато е заразена с делта вируси, заболяването се развива остро. Нейният ход, особеностите на лечението и прогнозата зависят от вида на инфекцията - коинфекция или суперинфекция. Във всеки случай, заболяването развива тежко чернодробно увреждане.

Симптоми на хепатит D с коинфекция

Ко-инфекцията често се регистрира при наркомани. Заболяването е по-тежко, отколкото при вирусен хепатит В. Продължителността на инкубационния период е от 1,5 до 6 месеца (средно 50 - 90 дни).

Педиктерният период е кратък (3-5 дни), болестта е остра със симптоми на тежка интоксикация, висока телесна температура, повтарящо се повръщане, мигрираща болка при големи стави.

С настъпването на жълтеница, симптомите на интоксикация се увеличават, урината става тъмна, изпражненията се превръщат в цвят на "замазка", често пациентът се притеснява за силна болка в десния хипохондрий, за 3 до 5 дни - треска. Увеличен черен дроб и далак. Развива се едематозен асцитен сайдер. След 2 - 4 седмици от началото на периода на жълтеница, половината от пациентите са имали многократно повишаване на серумните трансаминази, повишена болка в десния хипохондрия и повишаване на интоксикацията. Предполага се, че първичните симптоми са свързани с репликацията на HBV, а повтарящите се симптоми на влошаване на пациента са свързани с репликацията на HDV.

Курсът на коинфекция е сравнително доброкачествен, периодът на възстановяване е дълъг. В 1/3 от случаите се развива хронична форма на заболяването.

Фиг. 6. Жълтеница с хепатит.

Симптоми на хепатит D по време на суперинфекция

При присъединяване към делта инфекции при пациенти с HbsAg носители, заболяването бързо става тежко, тъй като вирусите на хепатит D се размножават бързо в присъствието на HBV. При здрави носители на HbsAg и при пациенти с хроничен хепатит В, суперинфекцията причинява бързо влошаване на общото състояние. В случай на развитие на фулминантна форма на хепатит, смъртността достига 20%.

Фиг. 7. Гръбначна форма на хепатит.

Хроничен хепатит D

Хроничният ход на хепатит D придобива в 50 - 70% от случаите. Няма клинични симптоми, характерни само за хроничната форма на заболяването. Както и при други пациенти с хроничен хепатит, се наблюдават следните клинични признаци: слабост, загуба на апетит, немотивирани втрисания в продължение на 1-3 дни без катарални явления, чернодробна пурпура, чернодробни „длани“ и „звезди“ върху кожата на горната половина на тялото, повишено кървене (свързано с с нарушена система за кръвосъсирване), увеличена далака и черния дроб, развитието на оток-асцитен синдром (свързано с нарушена детоксикация и протеинова синтетична функция на черния дроб). При хронична холестаза се забелязват тежка жълтеница, пигментация и сърбеж на кожата, ксантоми, диспептични нарушения, увеличен черен дроб и далак.

При тежки случаи на хроничен хепатит, съединителната тъкан в порталните тракти и чернодробният паренхим се развиват активно, развива се цироза. Черният дроб е увеличен, удебелен, става болезнен. Нарушен е метаболизмът на половите хормони, който се проявява с аменорея, гинекомастия, намаляване на сексуалното желание. При 40% от децата и 60-80% от възрастните цироза се развива при тежко заболяване. Тежкото увреждане на черния дроб е причина за висока смъртност.

Показани са следните показатели за нарушаване на протеин-синтетичната функция на черния дроб: хипоалбуминемия, повишаване нивото на гама глобулини, намаляване на показателите на тимол и сублиматни проби. Повишава се нивото на билирубина и трансаминазите.

Отбелязват се промени в имунологичните параметри: намалява нивото и функционалната активност на Т-лимфоцитите, намалява се интерферон-продуциращата способност на лимфоцитите. Образува се имунен отговор срещу продуктите на разрушаване на чернодробните клетки.

Хроничният хепатит D може да се появи с бавна прогресия (за 10 или повече години), бърза прогресия (от 1 до 2 години) или да има относително стабилен курс.

Фиг. 8. При тежки случаи на хроничен хепатит активно се развива съединителна тъкан в порталните тракти и чернодробният паренхим и се развива цироза на организма.

диагностика

Серологична диагностика на хепатит D

Диагностика на хепатит D се основава на лабораторни методи за изследване. Свързването на HDV и HBV при хепатит D предполага наличието на различни серологични профили на инфекцията. Серологичната диагностика на хепатит D е насочена към идентифициране на антигени на вирусите на хепатит D (HDAg), HDV РНК, антитела на имуноглобулини от клас M и G (анти-HDV IgM и анти-HDV IgG). Антигени се откриват в чернодробна тъкан и серум, антитела - в серум, като се използва ELISA и RIA.

• HDV РНК, HDAg и анти-HDV IgM са маркери за вирусна репликация.
• Анти-HDV IgG се появяват по време на възстановителния период и показват предишна инфекция.

Delta Virus Antigens

Антигените на делта вируса се появяват в ядрата на хепатоцитите в края на инкубационния период (първите 10 до 12 дни от болестта) и продължават през острата фаза на заболяването. Методът за тяхното определяне е доста сложен и се извършва само в високоспециализирани лаборатории.

Антитела към клас М делта вирус

Анти-HDV IgM се появява в серума 10 до 15 дни след появата на клиничните прояви на заболяването. Те показват активността на инфекциозния процес. Тяхното ниво е доста голямо през периода на вирусна репликация и значително намалява по време на ремисия. Устойчивото и продължително увеличаване на концентрацията на анти-HDV IgM показва хронична инфекция.

Антитела към клас G делта вирус

Анти-HDV IgG се появява в серума след 2 до 11 седмици от началото на заболяването и след това присъства в серума за дълго време.

HBsAg и анти-HBs

При едновременна инфекция с вируси В и D (коинфекция), HBsAg, HbeAg и анти-HBc се откриват в серума на пациента.

Детекция на делта вирусна РНК

РНК вирус се появява в кръвта на 2 - 3 седмици от болестта и е първият диагностичен маркер на заболяването. Този анализ е от особено значение в случаите на развитие на серонегативен хепатит D. Модерните тестови системи могат да откриват от 10 до 100 копия / ml.

Особености на серологичната диагноза за коинфекция

Тъй като репликацията на HDV се осъществява само с помощта на вирусен помощник В, след това с едновременна коинфекция (коинфекция), HBV се възпроизвежда първо. Впоследствие репликацията на делта вирусите потиска репликацията на вирусите на хепатит В и нивото на HBsAg и нивото на HbeAg в ядрата на хепатоцитите започва да намалява в серума. Намаляването на титъра на анти-HBs създава диагностични затруднения.

Когато суперинфекцията анти-HDV IgG започне да се открива още в острия период на заболяването, техният титър надвишава 1: 1000. Този серологичен тест е лабораторен диагностичен критерий за диференциална диагноза между коинфекцията и суперинфекцията.

Характеристики на серологичната диагноза при хронична делта инфекция

При хроничен хепатит D антигените и РНК на вируса се откриват в серума дълго време.

• В повечето случаи заболяването се характеризира с липсата на маркери за активна репликация на HBV (анти-HBc IgM и HbeAg) на фона на показателите за активна репликация на HDV (делта антиген и анти-HDV IgM).
• В малка част от случаите с хронични делта инфекции се регистрират маркери за активна репликация на два вида вируси.

Биохимични кръвни тестове

• Повишеното ниво на трансаминазите (ALT и AST), което се наблюдава на 15 - 32 дни, показва развитието на синдрома на цитолиза. Индексът на активност ALT надвишава индекса на активността на ACT.
• При синдрома на холестаза има повишено ниво на общ билирубин и холестерол, алкална фосфатаза и глутамил транспептидаза.
• Увеличаването на нивото на имуноглобулините показва развитието на синдрома на мезенхиално възпаление, увеличава тимола и намалява сублимационните проби.
• При синдрома на хепатоцелуларна недостатъчност намалява нивото на проагуланти (протромбин и фибриноген), албумин и холестерол.

Фиг. 8. Серологичната диагноза е насочена към идентифициране на антигени и антитела срещу вируси.

Лечение и профилактика на хепатит D

Размножаването на вирусите на хепатит D се осъществява само при наличие на вируси на хепатит В в тялото на пациента, поради което лечението на заболяването и превантивните мерки са подобни на тези при хепатит В.

Прочетете повече за лечението и превенцията на хепатит В в статиите:

Ваксина срещу хепатит и друга профилактика на хепатит В

Фиг. 10. Ваксини срещу хепатит В предпазват от инфекции с вирусен хепатит D. t

Хепатит D

Хепатит D се отнася до парентерален хепатит и се различава от всички останали от тази група чрез агресивен курс и неблагоприятна прогноза.

Етиология и патогенеза

Причинителят на хепатит D е открит през 1977 година. Дотогава се смяташе, че този вирус е нова модификация на патогена на хепатит В, но по-детайлно проучване разкрива доста големи различия в структурата на новия вирус и има основание да се твърди, че съществува качествен нов патоген, който причинява нов тип хепатит. Особеността на образуването на вирусен хепатит D е, че заболяването се развива на фона на наличните маркери на вирусен хепатит В. Това е необходимо условие за репликацията на вируса. Следователно, хепатит D не е независима патология. Вирусът на хепатит D е уникален по своята структура и се намира в междинно положение между традиционните вирусни частици и вируиди, чиито нуклеинови киселини не са защитени от нуклеокапсида. Въпреки факта, че вирусът на хепатит D не е способен да се самовъзпроизвежда, той е много устойчив на големи температурни разлики, ефектите на физическите фактори; дълго време не могат да бъдат инактивирани в околната среда.

Източници на инфекция са лица, заразени с вирусен хепатит В, с които циркулира вирусът на хепатит D. Механизмите и пътищата на предаване не се различават от тези на други парентерални хепатити. Съществуващата зависимост на заболяването от вирусен хепатит В до голяма степен определя сходството с хепатит D по отношение на патогенезата и клиниката. Въпреки това, има доказателства, че вирусът на хепатит D има по-голям тропизъм за хепатоцитите и има пряк, а не косвен ефект върху тях. Това мотивира по-агресивна клинична картина и по-неблагоприятна прогноза от тази на вирусния хепатит В.

Клиника на вирусен хепатит D

Инкубационният период за вирусен хепатит D е около 2 месеца. Фазовият характер на курса е идентичен с този на вирусния хепатит В, но клиничните прояви са по-изразени. Още в претекстния период пациентите получават широк спектър от оплаквания: от тежка слабост и липса на апетит към мигрираща артралгия и фебрилна. Винаги има силни болки в десния хипохондрий, което е необичайно за вирусен хепатит В, както и прогресивна хепатомегалия. Продължителността на претектричния период обаче не надвишава 4-5 дни. С началото на жълтеница не се наблюдава субективно подобрение на общото състояние. Напротив, интоксикацията се увеличава, фебрилното състояние и артралгията остават. Биохимичните параметри на кръвта ясно показват синдром на цитолиза. Характерно увеличение на тимоловата проба (с вирусен хепатит В, неговото действие е нормално по време на хода на заболяването). В класическата версия, вирусният хепатит D продължава средно 3 месеца.

перспектива

Прогнозата винаги е сериозна поради високата смъртност от развитие на остра чернодробна недостатъчност, дължаща се на масивна хепатоцитна некроза. С адекватно и навременно лечение, възстановяването настъпва при около 3/4 от пациентите. Прогнозата се влошава с развитието на клиника за вирусен хепатит D на фона на обостряне на хроничен вирусен хепатит B. Смъртните случаи са свързани с фулминантен ход на вирусен хепатит D, при който острата чернодробна недостатъчност се развива за няколко дни.

Хепатит D

История и разпространение

Етиология на хепатит D

епидемиология

Патогенеза на хепатит D

патоанатомия

Клинична картина

При разглеждане на клиничната значимост на отделните групи микроорганизми ще се използва тяхната най-често срещана фенотипна класификация. Ще бъдат разгледани само най-значимите родове и видове микроорганизми. Необходимо е да се подчертае, че оценката на клиничното значение на избраните микроорганизми.

Белодробният абсцес е гнойно-деструктивна гнойно-пълна кухина, заобиколена от място на възпалителна перифокална инфилтрация на белодробната тъкан. Белодробен абсцес - болест полиетична. Остри белодробни плеврални гнойни са резултат от аеробна анаеробна полимикробна инфекция.

Концепцията за "синдром на системната възпалителна реакция" е само малко повече от 10 години, използвана в медицинската наука и практика, за да се отнасят до общите промени в организма, които се проявяват под въздействието на различни увреждащи фактори.

Преди въвеждането на антибиотици, повечето пациенти с остри възпалителни процеси в ретроперитонеалното тъканно пространство получават хирургично лечение. Ранното общо антибиотично лечение значително промени хода на възпалителните процеси в ретроперитонеалната тъкан. Възможно е обратното развитие

Мастит, кърмаче (мастит) - възпаление на паренхима и интерстициална гръдна тъкан; изолирано възпаление на млечните пасажи - галактофорит (галактофорит); възпаление на жлезите на периостералната зона - ареолит (ареолит). Маститът трябва да се различава от други възпалителни.