Хроничният холецистит може да бъде резултат от повтарящ се умерен или тежък остър холецистит, но в повечето случаи се случва сам по себе си. В повече от 90% от случаите хроничният холецистит е свързан с холелитиаза. Патогенезата на хроничния холецистит не е напълно ясна.
Например, не е ясно дали камъните в жлъчката влияят върху развитието на възпаление и синдрома на болката и защо клиничната картина и морфология на хроничния не-калкулен и калкулен холецистит са сходни. Възможно е увеличение на концентрацията на жлъчката да доведе до развитие на хронично възпаление и образуване на камъни.
В 30% от случаите на жлъчка, микроорганизмите могат да бъдат посяти, обикновено Е. coli и ентерококи. За разлика от остър Calculous холецистит, за развитието на хроничен холецистит не е задължително нарушение на изтичането на жлъчката. Въпреки това, симптомите на хроничния калкулен холецистит са подобни на симптомите на неговата остра форма и варират от жлъчна колика до незначителна болка в десния хипохондрия и неприятни усещания в епигастриума.
Тъй като повечето жлъчни мехури, отстранени по време на планова операция за холелитиаза, показват признаци на хроничен холецистит, може да се заключи, че симптомите на жлъчния мехур се появяват след дълъг период на жлъчни камъни и леки възпаления.
а) Морфология. Морфологичните промени в хроничния холецистит са много разнообразни, а понякога и минимални. Серозната мембрана обикновено е гладка и лъскава, но може да е тъпа поради субсерозна фиброза. Плътните фиброзни сраствания могат да бъдат резултат от предварително остро възпаление. При разреза стената на жлъчния мехур е удебелена (в различна степен), сиво-бял цвят.
В неусложнени случаи, луменът на жлъчния мехур съдържа доста лека, зеленикаво-жълта, слуз-подобна жлъчка и, като правило, камъни. Обикновено се запазва лигавицата. Хистологичното изследване на степента на възпалителните промени варира значително. В леки случаи в лигавицата се откриват само няколко лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги, както и субсерозна фиброза. В по-тежки случаи се наблюдава изразена субепителна и субсерозна фиброза, придружена от инфилтрация на стената на жлъчния мехур с мононуклеарни клетки.
Реактивната пролиферация на мукозните клетки и сливането на нейните гънки може да доведе до образуването на дълбоки епителни крипти в стената на жлъчния мехур. Може да се образуват и прорези на мукозната мембрана през стената му, синусите на Рокитански-Ашхоф. Наслагването върху описаната хистологична картина на клиничните признаци на остро възпаление показва обостряне на заболяването.
В редки случаи, появата на обширни области на дистрофична калцификация в стената на жлъчния мехур може да доведе до образуването на така наречения порцеланов жлъчен мехур, който значително увеличава риска от рак. Ксантогрануломатозният холецистит е рядко заболяване, при което стената на жлъчния мехур е рязко удебелена, деформирана, има вдървен вид и съдържа области на хронично възпаление с области на некроза и кръвоизливи.
Състояние, при което атрофичен, хронично запушен жлъчен мехур съдържа само прозрачна тайна, се нарича оток на жлъчния мехур.
б) Клинични признаци. Хроничният холецистит не се развива толкова внезапно, колкото остър, и обикновено се характеризира с повтарящи се пристъпи на персистираща или колики епигастриална болка или в десния хипохондрий. Често болката може да бъде придружена от гадене, повръщане и непоносимост към мазни храни. Навременната и точна диагноза на острия и хроничния холецистит е много важна, защото При тези заболявания са възможни следните усложнения:
- добавянето на бактериална инфекция с развитието на холангит или сепсис;
- перфорация на жлъчния мехур с образуване на локален абсцес;
- разкъсване на жлъчния мехур с развитие на дифузен перитонит;
- образуването на жлъчен мехур-чревна фистула с оттичане на жлъчката в съседните чревни цикли, навлизането на въздух и бактерии в жлъчния мехур и жлъчните пътища и възможното развитие на чревна обструкция, причинена от жлъчни камъни;
- влошаване на други хронични заболявания с развитие на сърдечна, белодробна, бъбречна или чернодробна недостатъчност;
- образуването на порцеланов жлъчен мехур, при който се увеличава рискът от развитие на рак (данните варират значително).
a - Изображение на жлъчен камък с кръгла хиперехоична структура и диаметър 3 мм (тънка стрелка), получен чрез ултразвук. Ултразвукова сянка (дебела стрелка) се определя надолу от жлъчния мехур.
b, c - калкулозен холецистит. Удебелена стена на жлъчния мехур (а) (черна стрелка). Жълти камъни (б) (бяла стрелка).
За камъните се намира ултразвукова сянка. Хроничен холецистит:
(А) Слизестата мембрана на жлъчния мехур е инфилтрирана с възпалителни клетки.
(B) Изпъкването на лигавицата през стената води до образуването на синуса на Рокитански-Ашоф,
което е жлъчка.
Холецистит - етиология, патогенеза и лечение
Холециститът е възпаление на жлъчния мехур. Има остри и хронични холецистити.
Етиология на холецистита:
Основните причини за възпаление на жлъчния мехур са бактериални инфекции и жлъчна стаза. Сред бактериите са Е. coli, стафилококи, стрептококи и др. Те влизат в жлъчния мехур от дванадесетопръстника, с кръв и лимфа от остри или хронични огнища на инфекция, например, с кариес на зъбите, пародонтоза, хроничен тонзилит, отит, синузит, аднексит и др.
Стагнацията на жлъчката допринася за развитието на холецистит. Причината за стагнация може да бъде жлъчна дискинезия, вродена деформация на изходната част на жлъчния мехур, нарушена сфинктер апарат регулиране neuroreflex, възпаление голям дванадесетопръстника папила (Vater зърното), предварително образувани камъни свързващи кистозна и общата жлъчните пътища, тумори на коремната кухина, бременност, заседнал начин на живот и др.
При възпаление на жлъчния мехур се нарушават физико-химичните свойства на жлъчката, съотношението на жлъчните киселини и холестерола. Жлъчката става по-малко бактерицидна. Променя рН (реакцията) на жлъчката, условията за образуване на камъни в жлъчката.
Съдови нарушения в стената на жлъчния мехур водят до възпалителен процес, особено при капилярна токсикоза, периартерит нодоза, усукване на жлъчния мехур, хипертонични кризи, атеросклеротично увреждане на коремните органи, включително жлъчния мехур.
Патогенеза на холецистит:
Холециститът се развива, когато има камъни в жлъчния мехур, които травматизират слизестата мембрана, докато тя се движи, което помага за поддържане на възпалителния процес и нарушава евакуацията на съдържанието на жлъчния мехур.
Големите камъни могат да доведат до ерозия и разязвяване на лигавицата на жлъчния мехур, последвано от образуване на перифокални сраствания, деформация на жлъчния мехур и увреждане на жлъчката на жлъчния мехур. Освен това самите камъни са резервоар на хронична инфекция.
Причината за холецистита може да бъде и проникването на жлъчния мехур в лумена в резултат на панкреатобилиарен рефлукс (обратен рефлукс) на панкреатичните ензими. Заболяването протича бързо и е съпроводено с развитие на жлъчен перитонит, без да се нарушава целостта на стената на жлъчния мехур.
Някои автори (М. Кончаловски, Р. А. Лурия) считат, че алергичният характер на холецистита е възможен. При възникването на заболяването е установена ролята на локалната алергизация на стената на жлъчния мехур и хранителните алергии.
Поражението на жлъчните пътища при паразитни заболявания - лямблиоза, амебиаза, описторхоза, аскаридоза - може да допринесе за появата на заболяването или поддържането на възпалителния процес в жлъчния мехур.
Остър холецистит е по-често калкулен, но може да бъде и не-калкулист. Хроничният холецистит може да бъде самостоятелно заболяване или да се развие като усложнение от остър холецистит. Подобно на острия холецистит, той е калкулен и не-калкулен, оттук и различните тактики за лечение на пациентите.
Остър гноен и дифтериен холецистит:
Остър холецистит се характеризира с неспецифично възпаление. Тя може да бъде катарална и разрушителна. Разрушителният холецистит, от своя страна, се разделя на гноен, флегмонен, флегмонен и язвен, дифтериен и гангренозен.
Остър гноен холецистит се развива най-често в присъствието на камъни в жлъчния мехур. Жлъчният мехур е увеличен, напрегнат, серозната мембрана е неясна, покрита с фибринова плака. В жлъчния мехур се открива гнойна възпалителна течност, оцветена с жлъчка, понякога смесена с кръв. Остър гнолен холецистит често протича като флегмонозно възпаление. Стената на пикочния мехур е удебелена, има области на некроза и топене на тъканите. Слизестата мембрана е пълноценна, подута, с кръвоизливи, ерозии и язви. Понякога възпалението приема гнойно хеморагично. Често образуваните абсцеси се отварят или в лумена на пикочния мехур с образуването на язви, или в коремната кухина, а след това се развива перитонит.
Дифтеритният холецистит се характеризира с образуването на мъртви точки на лигавицата, покрита с фибрин. Те са под формата на мръсно-зелени филми, отхвърлянето на които причинява дълбоки язви. Ако некрозата се простира до цялата дебелина на стената на пикочния мехур, тогава се развива гангренозен холецистит. Той може да възникне и в резултат на първично увреждане на кръвоносните съдове, например при хипертония и периартерити.
Катарален и гноен хроничен холецистит:
Хроничният холецистит може да бъде катарален и гноен. При катарална форма стената на жлъчния мехур е гъста, плътна, склеротична, а лигавицата се атрофира. Гнойният холецистит включва всички слоеве на стената на жлъчния мехур; образуват се абсцеси - източници на нови обостряния на хроничния холецистит. Когато болестта се повтори, има изобилие от кръвоносни съдове, които захранват стената на жлъчния мехур и неговия оток. Слизестата мембрана е удебелена, с полипозни промени в някои области и образуването на язви. Последните, изпълнени с гранулати (съединителна тъкан), образуват рубцови промени (деформации). Понякога се образуват шипове със съседни органи (перихолецистит).
При перфорация на стената на жлъчния мехур се развива дифузен жлъчен перитонит. Запушването на кистозната тръба (камък, тумор и др.) Може да доведе до оток на жлъчния мехур - той е изпълнен с "бяла жлъчка" и напрегната. Интензификацията на инфекцията може да доведе до емпиема на жлъчния мехур. Продължителното откриване на камъни в жлъчния мехур понякога води до възпаление на стената; поради анатомичната близост с други органи е възможно проникване (проникване) в тях.
Така се образуват фистули с напречно дебело черво, дванадесетопръстника, стомаха и др. При обостряне на възпалителния процес са възможни субхепатични и поддозови абсцеси, а комуникацията с предната коремна стена може да доведе до появата на външна жлъчна фистула.
Рефлукс (обратното леене) на жлъчката в панкреатичните канали води до тежък холецистопанкреатит - остра хеморагична некроза на панкреаса, токсичен едем на тъканта му, с последващ преход към фиброза. Инфекция в панкреаса с лимфен поток води до хроничен панкреатит.
Клиничната картина на острия холецистит:
Клиничните прояви на острия холецистит, както калкулни, така и не-калкулни, се характеризират като обостряне на хроничен холецистит, който понякога идва внезапно на фона на нормалното здраве. Основният симптом на заболяването е болката, носеща характера на чернодробна (жлъчна) колика. Коликите се появяват внезапно в десния хипохондрий, често през нощта и са спазми в природата с преминаване към дясната долна част на гърба, дясното рамо и рамото, дясната половина на шията и лицето. Болката е свързана с конвулсивни контракции на пикочния мехур, причинени от обструкция (запушване) на кистозния канал чрез камък, възпаление, цикатриални промени, дискинезия на шийката на пикочния мехур. Болките са придружени от гадене и повръщане, което не носи облекчение, понякога чрез забавяне на сърдечната честота и повишаване на температурата. Болките са толкова силни, че пациентите припадат. Придвижвайки се до лявата половина на гръдния кош, болката може да доведе до аритмии (холецистокардиален синдром).
Пристъп на болка при холецистит може да продължи от няколко часа до 1-2 седмици. Първоначално болките са остри, след това интензивността им намалява, стават постоянни и тъпи. В случай на остър холецистит на фона на хроничен холецистит, припадъкът на болка в продължение на няколко дни може да се предшества от чувство на тежест в горната част на корема, гадене и дискомфорт. Началото на холецистита се предшества от грешки в диетата, физическото и емоционалното претоварване.
В зависимост от естеството на възпалителния процес, хода на острия холецистит има свои характеристики. Катаралният холецистит се отличава с доброкачествен ход: болката изчезва бързо, температурата се връща към нормалното, общото състояние е ниско. Но той може да премине в гнойни холецистити. След това температурата се повишава до 38-39 ° C, появяват се слабости и симптоми на интоксикация. Общото състояние е тежко, болезнено дълготрайно. Най-тежката форма на остър холецистит е гангренозният холецистит. Локалната болка може да липсва поради некротичен процес в стената на жлъчния мехур. Интоксикацията и перитонеалните явления се увеличават, хепатитът става все по-остър.
Продължителността на острия холецистит е от 2-3 седмици до 2-3 месеца. Има случаи на атипичен курс, особено при по-възрастни хора с остър кампулен холецистит.
Децата обикновено имат не калкулозен холецистит. Повишават се черния дроб, подуване на корема и коремна болка, отбелязват се симптоми на перитонеално дразнене, обща интоксикация.
Клиничната картина на хроничния холецистит:
Горчивината в устата е един от признаците на началния стадий на хроничния холецистит; Има и усещане за дискомфорт и умерена болка в десния хипохондрий. Интензивността на болката зависи от тежестта на възпалителния процес в жлъчния мехур и съпътстващата дискинезия. Дискинезия на хипотоничен тип придава болка постоянна и лека, с дискинезия от хипертоничен тип има остра болка с пароксизмален характер, наподобяваща жлъчна колика. Болките се изместват в дясната лумбална област, дясното рамо и лопатката.
Има нарушения в храносмилането (оригване, гадене, повръщане). Телесната температура е повишена.
Хроничният холецистит настъпва с периодични обостряния и ремисии. В зависимост от характеристиките на курса, те излъчват скрита и повтаряща се форма на заболяването.
Диагностика и диагностика:
Остър холецистит:
Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, данните от проверката и лабораторните тестове. В същото време се откриват условия (неактивност), предразполагащи към развитието на болестта, недохранване, съпътстващи заболявания на храносмилателните органи, наследствено натоварване и бременност. Когато коремната палпация се определя от локалната болка в десния хипохондрий, положителните симптоми на Кера (повишена болка при палпиране по време на вдишване), Мърфи (пациентът не може да поеме дълбоко дъх поради болка при гмуркане с пръсти на изследването точно под ръба на крайбрежната дъга). леко подслушване на дясната страна на дъгата на дланта по десния край на ребрата, симптом на phrenicus (болка при пресоване на ключицата при вилицата на стерилно-клетъчния мускул) и др. Броят на левкоцитите се увеличава в кръвта, увеличава се E. От инструментални методи на изследване се препоръчват ултразвукова диагностика и компютърна томография.
Диференциалната диагноза на острия холецистит се извършва с апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника (пептична язва), дясна пневмония, плеврит, субфренни абсцеси, инфаркт на миокарда.
Хроничен холецистит:
Диагнозата се поставя въз основа на данни от проучвания, клинична картина, лабораторни данни, рентгенови и инструментални методи за изследване. При хроничен холецистит с билоген жлъчката се изследва чрез хроматично фракционно дуоденално звучене. Определя се съпътстваща хипотонична или хипертонична дискинезия.
Един от надеждните методи за изследване е радиологичен. Извършва се радиографско изследване на дясната хипохондрична област, при което могат да бъдат открити сенки на рентгеноконтрастните камъни. Използване на ултразвук за определяне на състоянието на стената на жлъчния мехур, наличието на камъни в него и контрактилитета на пикочния мехур. Използва се методът на радиоизотопните изследвания, както и компютърната томография на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса при пациенти с жълтеница. Бактериологично изследване за посяване на жлъчката се взема от различни порции. При хроничен холецистит се открива смесена колибациларна и кокова микрофлора. С развитието на възпалителния процес в жлъчката, съдържанието на холовата киселина, билирубина, липопротеиновия комплекс намалява, а индексът на холетохолестерола се променя. В кръвта лека левкоцитоза, повишена ESR. Ако панкреасът участва във възпалителния процес, тогава се открива амилорея, креаторея, стеаторея.
Диференциалната диагноза се извършва с пептична язва, хронични възпалителни заболявания на пикочните пътища и дебелото черво. Пептичната язва има сезонен характер на обостряния, а рентгеновите и ендоскопските изследвания дават различна картина. При хронични заболявания на пикочните пътища болката се измества към слабините и перинеума, наблюдават се дизурични нарушения (уринарни нарушения) и промени в урината.
Лечение на гангренозен, флегмонов остър холецистит:
Пациентите с остър холецистит трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичното отделение. При гангренозен и флегмонов холецистит, както и при перитонит, се налага бърза намеса. При катарален холецистит, когато курсът на заболяването е сравнително лек, е показано консервативно лечение. При всяка форма на холецистит, почивка на легло, глад за 1-2 дни, а след това и щадяща диета - 4-6 пъти на ден на малки порции (варена риба и месо, парен протеин омлет, варени зеленчуци, ниско съдържание на мазнини извара, овесена каша или елда каша, отвари t дива роза, касис, плодови сокове, варени ябълки и др.). От лекарствата, предписани антибиотици с широк спектър на действие, сулфонамиди, спазмолитици, успокоителни; с тежки болки те правят периферична новокаинова блокада.
Ако консервативното лечение е неефективно и е в 20% от случаите (V.I. Pod и др.) Не дава положителен резултат от лечението, тогава прибягва до спешна хирургична интервенция. Необходимостта от спешна операция е продиктувана от степента на възпалителния процес и неговото разпространение, както и от наличието на пречка за изтичането на жлъчката. Забавянето е да се влоши болестта.
Преди операцията се провежда интензивна подготовка на пациента по отношение на детоксикация и антибактериална терапия с въвеждане на антиспастични средства, корекция на водния и електролитен баланс и предотвратяване на холемично кървене. Анестезия - ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Обхват на операцията - холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур) с цялостно проучване на жлъчните пътища (холангиография, холедохоскопия и др.). При сериозно състояние на пациента, когато не е възможно да се извърши холецистектомия, се извършва холецистостомия или холецистолитомия.
Пациентите в напреднала възраст са 50% от пациентите с остър холецистит. Те са по-често наблюдавани разрушителни форми на холецистит, възникващи без забележими клинични прояви. Поради високия риск от операция в разгара на атаката, възрастните хора често приемат пункция на жлъчния мехур. След отстраняване на течността в жлъчния мехур се инжектират антибиотици с широк спектър на действие и кортикостероиди. При холедохолитиаза (особено при наличие на камък в голямата дуоденална папила), усложнена от обструктивна жълтеница, е показана ендоскопска папилотомия. Той допринася за декомпресията на жлъчните пътища и освобождаването на камъни от общия жлъчен канал. Ако камъните останат в жлъчния мехур или жлъчния канал, след като процесът спадне, след 2-3 седмици, докато пациентът бъде изписан от болницата, той се оперира за калциен холецистит или операцията се извършва в "студения" период след 4-6 месеца; Този подход е за предпочитане за прогнозата.
Лечение на хроничен холецистит:
Хирургично се лекуват хроничен Calculous холецистит и усложнени форми на хроничен калкулен холецистит. Консервативно лечение на неусложнен не калкулозен холецистит. Консервативното лечение е насочено към премахване на възпалителния процес, борба с жлъчната стаза и жлъчната дискинезия. Пациентите предписват щадяща диета, антибиотици и сулфатни лекарства за 2-3 седмици. Когато дискинезия хипотоничен тип показано holetsistokinetiki -. Магнезиев сулфат, Carlsbad сол, зехтин, gipofizin, сорбитол, ксилитол, и т.н. В тип дискинезия хипертония използва холеретична - Holagol, holosas, allohol и спазмолитици - атропин, беладоната препарати, бут шпу, платифилин и др. При смесени форми на дискинезия се препоръчват холеретични продукти от растителен произход - отвара от царевична коприна, шипка и др.; успокоителни - валериана, дъжда, бром.
В случай на участие в процеса на панкреаса, лечението се допълва с ензимни препарати. При наличие на алергични реакции се предписва дифенхидрамин, супрастин и др., Имунен дефицит - левамизол. Дуоденалните, безкамерни тръби, алкалните минерални води (Есентуки № 17, Арзни, Баталинская и др.) Са ефективни при дискинезия на хипотоничния тип; Есентуки № 4, № 20, Славяновска, Смирновская, Железноводска - с хипертонична дискинезия. Предписани са физиотерапевтични процедури - диатермия, УВЧ, ултразвук, кал, озокерит, парафинови покрития върху жлъчния мехур, радонови и сероводородни вани. В ремисия пациентите са предписани за санаторно лечение (Есентуки, Боржоми, Железноводск и др.). Лечението на хроничен холецистит е дългосрочно и се провежда под лекарско наблюдение.
Профилактиката е насочена към щадяща диета и борба с адинамията и затлъстяването, лечение на заболявания на коремните органи, както и своевременно пълно и ефективно лечение на остър холецистит. Профилактиката на хроничния холецистит се основава на начина на живот: диета, борба със затлъстяването и запек, адинамия, заболявания на коремната кухина.
Хроничен не калкулозен холецистит
Хроничен не-калкулен (без холецистит) е хронично полиетиологично възпалително заболяване на жлъчния мехур, съчетано с моторно-тонични нарушения (дискинезии) на жлъчните пътища и промени във физикохимичните свойства и биохимичния състав на жлъчката (discholia). Продължителността на заболяването е повече от 6 месеца.
Хроничният хомоцистит без камъни (HBH) е широко разпространено заболяване на жлъчните пътища, настъпва с честота 6-7 случая на 1000 популация. Жените страдат от HBH 3-4 пъти по-често от мъжете.
Бактериалната инфекция е един от най-важните етиологични фактори за HBH. Източници на инфекция могат да бъдат заболявания на назофаринкса и параназалните синуси (хроничен тонзилит, синузит); устна кухина (стоматит, гингивит, пародонтоза);
уринарни системи (цистит, пиелонефрит); репродуктивната система (простатит, уретрит); гинекологични заболявания (аднексит, ендометрит); инфекциозно заболяване на червата; вирусно увреждане на черния дроб.
Инфекцията навлиза в жлъчния мехур по три начина:
• хематогенен (от големия кръг на кръвообращението по чернодробната артерия, от която излиза кистозната артерия);
• възходящо (от червата); проникването на инфекция по този начин допринася за недостига на сфинктера на Оди, стомашен хипотензивен, малдигестичен и малабсорбционен синдроми);
• лимфогенни (чрез лимфните пътища от червата, гениталните, чернодробните и интрахепаталните пътища).
Най-честите патогени, които причиняват хроничен холецистит, са Escherichia coli и enterococcus (главно по възходящ път на инфекция на жлъчния мехур); стафилококи и стрептококи (с хематогенни и лимфни пътища на инфекцията); много рядко протеус, дългогодишен чернодробен тиф и паратиф, треска. В 10% от случаите хроничният холецистит се причинява от вируси на хепатит В и С, което се потвърждава от клинични наблюдения и морфологични данни за жлъчния мехур, които потвърждават възможността за развитие на хроничен холецистит след остър вирусен хепатит В и С (SD Podymova, 1984). Често причината за HBH е смесено проникване на микрофлора в жлъчния мехур.
Паразитната инвазия от Я. С. Цимерман (1992) посочва възможната роля на описторхозата в развитието на HBH. Описторхозата може да повлияе както на жлъчния мехур, така и на чернодробната тъкан с развитието на интрахепатална холестаза при гадене и реактивно възпаление. В редки случаи причината за HBH е аскаридоза.
Все още няма консенсус относно ролята на ламблия в развитието на HBH. А. М. Мясников, Н. Л. Дехкан-Ходжаев смята, че ламблиозата е възможна причина за HBH. Ф. И. Комаров (1976) смята, че агнетичният носител е заболяване, което възниква на субклинично ниво. Giardia може да доведе до намаляване на защитните сили на организма, функционално увреждане на жлъчните пътища, 4-5 пъти повишаване на патогенните свойства на Escherichia coli. Много изследователи смятат, че ролята на Giardia в етиологията на хроничния холецистит е под въпрос, тъй като Giardia в жлъчката не може да продължи дълго време, те умират. Възможно е, че Giardia, открита в кистозната и чернодробната жлъчка, произхожда от дванадесетопръстника. Я. С. Цимерман (1992) вярва, че Giardia cholecystitis не съществува. Убеждаването на морфологичните данни за проникването на Giardia в стената на жлъчния мехур не е, и това е основният аргумент срещу Giardiasis cholecystitis.
Но това не означава, че Giardia не играе абсолютно никаква роля в развитието на HBH. Вероятно по-правилно е да се предположи, че Giardia допринася за развитието на хроничен холецистит.
Дуоденобилиарният рефлукс се развива при хронична стаоза на дванадесетопръстника с повишено налягане в дванадесетопръстника 12, сфинктерна недостатъчност на Оди, хроничен панкреатит. С развитието на дуоденобилярния рефлукс, дуоденалното съдържание се хвърля с активирани панкреатични ензими, което води до развитие на небактериален "ензимен", "химичен" холецистит (TV Schaak, 1974).
В допълнение, Дуоденобилярният рефлукс допринася за стагнацията на жлъчката и проникването на инфекцията в жлъчния мехур.
Известно е, че хранителните и бактериалните алергени могат да причинят развитието на хроничен холецистит, което се доказва от морфологичното откриване на признаци на възпаление и еозинофили в стената на жлъчния мехур при липса на бактериална инфекция (токсико-алергичен холецистит).
Хронични възпалителни заболявания на храносмилателната система
Хроничен хепатит, цироза на черния дроб, хронични заболявания на червата, панкреаса често се усложнява от развитието на хроничен холецистит, защото те допринасят, първо, за проникването на инфекцията на жлъчния мехур, на второ място, включването на патогенетичните фактори на хроничния холецистит (виж по-късно). Особено важни са заболяванията на холедоходоуденопанкреатичната зона.
Остра холецистит, прехвърлен по-рано, в някои случаи може да доведе до развитие на хроничен холецистит.
Следните фактори допринасят за развитието на хроничен холецистит:
1. Стагнация на жлъчката, която може да се дължи на:
• жлъчна дискинезия, на първо място, хипомоторно-хипотоничен вариант;
• затлъстяване и бременност (при тези условия се увеличава интраабдоминалното налягане и изтичането на жлъчката от жлъчния мехур става по-сложно);
• психо-емоционални стресови ситуации (с развитието на билиарна дискинезия);
• нарушение на диетата (храненето допринася за изпразването на жлъчния мехур, редки ястия предразполагат към застой на жлъчката в пикочния мехур); злоупотребата с мазнини и пържени храни причинява спазми на сфинктера на Оди и Луткенс и хипертонична дискинезия на жлъчните пътища;
• липса или недостатъчно съдържание на хранителни вещества от растителни влакна (груби влакна), за които е известно, че допринасят за разреждането на жлъчката и изпразването на жлъчния мехур;
• вродени аномалии на жлъчния мехур.
2. Рефлексни влияния от коремните органи по време на развитието на възпалителния процес (хроничен панкреатит, колит, гастрит, пептична язва и др.). Това води до развитие на билиарна дискинезия и жлъчна стаза в жлъчния мехур.
3. Кишечна дисбиоза. Когато чревната дисбиоза създава благоприятни условия за проникване на инфекция по възходящ път в жлъчния мехур.
4. Метаболитни нарушения, които допринасят за промени във физикохимичните свойства и състава на жлъчката (затлъстяване, диабет, хиперлипопротеинемия, подагра и др.).
5. Наследствена тежест във връзка с хроничен холецистит.
Микрофлората в жлъчния мехур се открива при хроничен холецистит само в 33-35% от случаите. В повечето случаи (50-70%) кистичната жлъчка е стерилна при хроничен холецистит. Това се обяснява с факта, че жлъчката има бактериостатични свойства (само тифозен бацил може да се развие нормално в жлъчката), както и бактерицидната способност на черния дроб (с нормално функционираща чернодробна тъкан, микроби, които са влезли в черния дроб чрез хематогенни или лимфогенни средства). Наличието на бактерии в жлъчния мехур все още не е абсолютно доказателство за тяхната роля в етиологията на хроничния холецистит (възможен е прост бактериокохол (A.M. Nogaller, 1979)).,
Следователно, самото проникване на инфекция в жлъчния мехур за развитието на хроничен холецистит не е достатъчно. Микробното възпаление на жлъчния мехур се развива само когато инфекцията на жлъчката възникне на фона на стагнация на жлъчката, промени в нейните свойства (дихолия), нарушаване на стената на жлъчния мехур и намаляване на защитните свойства на имунитета.
Въз основа на гореизложеното, основните патогенетични фактори на хроничния холецистит могат да се считат за следното:
Неврострофични промени в стената на жлъчния мехур
Развитието на невродистрофичните промени в стената на жлъчния мехур се насърчава чрез жлъчна дискинезия, съпътстваща почти всеки случай на хроничен холецистит. Според Я. С. Цимерман (1992), морфологичните промени в стената му се появяват още по време на дискинезия на жлъчния мехур: първо рецепторния апарат на нервните клетки и самите неврони, след това се наблюдава лигавицата и мускулния слой на жлъчния мехур, т.е. картина на неврогенна дистрофия. От своя страна, неврогенните дистрофични промени, от една страна, формират основата за развитието на "асептично възпаление", а от друга страна създават благоприятни условия за проникване в стената на инфекцията на пикочния мехур и развитието на инфекциозно възпаление.
Невроендокринните нарушения включват нарушения на автономната нервна система и ендокринната система, включително стомашно-чревната система. Тези нарушения, от една страна, причиняват развитие на дискинезия на жлъчната система, а от друга - допринасят за стагнацията на жлъчката и дистрофичните промени на стената на жлъчния мехур.
При физиологични условия симпатиковата и парасимпатичната инервация има синергичен ефект върху моторната функция на жлъчния мехур, което благоприятства притока на жлъчка от жлъчния мехур в червата.
Увеличението на тонуса на блуждаещия нерв води до спастично свиване на жлъчния мехур, до релаксация на сфинктера на Oddi, т.е., към изпразване на жлъчния мехур. Симпатичната нервна система причинява релаксация на жлъчния мехур и повишава тонуса на сфинктера на Оди, което води до натрупване на жлъчка в пикочния мехур.
При дисфункция на вегетативната нервна система се нарушава принципът на синергизъм, се развива дискинезия на жлъчния мехур и потокът на жлъчката става по-труден. Хиперактивността на симпатиковата нервна система допринася за развитието на хипотонична и хипертонус на блуждаещия нерв - хипертонична дискинезия на жлъчния мехур.
Намаляването и изпразването на жлъчния мехур се извършват и с помощта на диафрагмен нерв.
Важна роля в регулирането на двигателната функция на жлъчния мехур играе ендокринната система, в частност стомашно-чревната система (Таблица 67).
Хормони Ефект върху моторната функция на пикочния мехур
I. Холецистокинин Урохолецистокинин Панкреатичен гастрин Глюкагон инсулин Секретин
II. Неуротензин Вазоактивен чревен полипептид на енпефалин Ангиотензин Тироидни хормони Антихолецистокинин *
Стимулирайте контракциите на жлъчния мехур, отпуснете сфинктера на Оди, насърчете изпразването на жлъчния мехур Отпуснете жлъчния мехур, повишете тонуса на сфинктера на Оди, потиснете изпразването на жлъчния мехур
* Забележка: антихолецистокининът се образува в лигавицата на жлъчния мехур и кистичния канал.
Таблицата показва, че преобладаването на активността на хормоните от група I може да доведе до развитие на хипертоничен тип дискинезия, а високата активност на хормони от група II и ниска група I води до развитие на хипотоничен тип дискинезия на жлъчния мехур. Нарушение на функциите на щитовидната жлеза 1, надбъбречните жлези, половите жлези също играе определена роля в генезиса на дискинезията на жлъчно-екскреторните пътища.
Застой и дисколиев жлъч
Билиарната дискинезия с преобладаващо хипомоторен тип, хронично нарушение на дуоденалната пропускливост и дуоденална хипертония, както и други фактори, изброени в раздела „Етиология”, водят до жлъчна стаза, която е от голямо патогенетично значение. При стагнация на жлъчката, неговите бактериостатични свойства и стабилността на лигавицата на жлъчния мехур към патогенната флора се намаляват, невродистрофичните промени в стената на жлъчния мехур се влошават, което намалява неговата резистентност. При хроничен холецистит се променят и физикохимичните свойства на жлъчката и нейния състав (дихолий): нарушава се колоидният баланс на жлъчката в пикочния мехур, намалява съдържанието на фосфолипиди, липиден комплекс, протеин, жлъчни киселини, се повишава рН.
Тези промени допринасят за запазването на възпалителния процес в жлъчния мехур и предразполагат към образуването на камъни.
Разрушаване на стената на жлъчния мехур
В патогенезата на хроничния холецистит голяма роля играят фактори, които променят състоянието на стената на жлъчния мехур:
• нарушено кръвоснабдяване при хипертония, атеросклероза на коремните съдове, нодуларен периартерит и друг системен васкулит;
• продължително дразнене на стените на жлъчния мехур чрез силно кондензирана и физически и химически модифицирана жлъчка (V. A. Galkin, 1986);
• серозен оток на стената, дължащ се на въздействието на токсини, хистаминоподобни вещества, образувани при възпалителни и инфекциозни огнища.
Тези фактори намаляват резистентността на стената на жлъчния мехур, допринасят за въвеждането на инфекция и развитието на възпалителния процес.
Алергични и имуно-възпалителни реакции
Алергичният фактор и имуно-възпалителните реакции играят огромна роля в поддържането и прогресирането на възпалителния процес в жлъчния мехур. Алергичните фактори са бактериални и хранителни алергени в началните стадии на заболяването. Включването на алергичен компонент, освобождаването на хистамин и други медиатори на алергична реакция причинява серозен оток и неинфекциозно възпаление на стената на жлъчния мехур. Впоследствие немикробното ("асептично") възпаление се поддържа от автоимунни процеси, които се развиват в резултат на многократно увреждане на стената на жлъчния мехур. Впоследствие се развива специфична и неспецифична сенсибилизация, образува се патогенетичен порочен кръг: възпаление на жлъчния мехур насърчава микробните антигени и антигенни вещества, влизащи в кръвта на самата стена на пикочния мехур, и се развиват имунни и автоимунни реакции в стената на пикочния мехур.
Патологичното изследване на жлъчния мехур показва следните промени в хроничния холецистит: подуване и различна тежест на левкоцитната инфилтрация на лигавицата и останалите стени; удебеляване, склероза, запечатване на стени; в случай на дълготраен хроничен холецистит, удебеляване и склероза на стената на жлъчния мехур, се появява гънка на мехурчета, развива се перихолецистит, значително се намалява контрактилната му функция.
Най-често при хроничен холецистит се наблюдава катарално възпаление, но с изразено възпаление, флегмон и много рядко се наблюдава гангренозен процес. Дългосрочното настоящо възпаление може да доведе до прекъсване на изтичането на жлъчката (особено при цервикален холецистит) и образуването на "възпалителни задръствания", които дори могат да причинят водното състояние на жлъчния мехур.
Хроничният холецистит може да доведе до развитие на вторичен (реактивен) хроничен хепатит (старото име е хроничен холецистохепатит), холангит, панкреатит, гастрит, дуоденит. Хроничният камъни холецистит създава предпоставки за развитието на камъни в жлъчката.
Патогенеза на хроничния холецистит според Я. Д. Витебски
Основата за развитието на хроничен холецистит и дискинезия на жлъчните пътища е хронично нарушение на дуоденалната проходимост (CNDP). Хипермоторната дискинезия се развива с компенсирана форма на CKDP, този вид дискинезия позволява преодоляване на пречка за потока на жлъчката под формата на високо налягане в дванадесетопръстника при CKDP. Хипомоторната дискинезия се развива с декомпенсираната форма на CKDP.
Пациентите с HNDP имат недостатъчност на пилорен клапан и голяма дуоденална зърна, което води до рефлукс на дуоденалното съдържание в жлъчните пътища, инфекция на жлъчката и развитие на бактериален холецистит. По време на рефлукса на дуоденалното съдържание в жлъчните пътища ентерокиназата на чревния сок активира трипсиноген, сокът на панкреаса с активен трипсин се хвърля в жлъчния канал и се развива ензимен холецистит.
Няма общоприета класификация на хроничния холецистит. Най-модерната и всеобхватна е класификацията на Я. С. Цимерман (1992).
Патогенеза на хроничен холецистит.
Инфекцията на жлъчния мехур е възможна по три начина: възходяща, хематогенна и лимфогенна.
Възходящият патоген прониква от червата. Това се улеснява от хипо- и ахлорхидрия, дисфункция на сфинктера на Оди и екскреторна панкреатична недостатъчност.
Хематогенни начин - от големия кръг на кръвообращението в бъбречната артерия (обикновено при хроничен тонзилит и други лезии на рото- и назофаринкса) или от червата през порталната вена, което допринася за нарушаване на бариерната функция на черния дроб.
Лимфогенна инфекция се развива в жлъчния мехур с апендицит, възпалителни заболявания на женските генитални пътища, пневмония и гнойни процеси в белите дробове.
В патогенезата на HBH са важни и фактори, които причиняват увреждане на стените на жлъчния мехур с травма на лигавицата, нарушена циркулация на кръвта и развитие на възпаление. При редица пациенти с HBH, лигавицата на жлъчния мехур се поврежда в случай на нарушен отток на жлъчката, а инфекцията се връща за втори път.
Дългосрочните възпалителни процеси, хроничните огнища на инфекцията влияят неблагоприятно на имунобиологичното състояние на пациентите, намаляват реактивността на организма.
Ако морфологичните промени се развиват само в лигавицата на жлъчния мехур и са катарални в природата, функцията на жлъчния мехур за дълго време остава сравнително непокътната. Ако възпалителният процес обхваща цялата стена на жлъчния мехур, тогава се появяват удебеляване на стените и склероза, появяват се бръчки на пикочния мехур, загубват се функциите му и се развива перихолецистит. Възпалителният процес на жлъчния мехур може да се разпространи до жлъчните пътища и да доведе до холангит.
В допълнение към катарално възпаление, с холецистит, може да се появи флегмонен или дори гангренозен процес. В тежки случаи се образуват малки абсцеси, огнища на некроза, язви, които могат да причинят перфорация или развитие на емпиема, в стената на жлъчния мехур.
Продължителен възпалителен процес в нарушение на изтичането на жлъчката, в допълнение към образуването на камъни, може да доведе до образуването на възпалителни "задръствания".
Тези "запушалки", запушване на кистичния канал, допринасят за развитието на воднянка на жлъчния мехур и под формата на холецистит в обезкостена форма.
Следователно при HBH могат да се развият следните усложнения: 1) перихолецистит; 2) холангит; 3) перфорация на жлъчния мехур; 4) воднянка; 5) емпиема на жлъчния мехур; 6) образуването на камъни.
Поради изключително тясната анатомична и физиологична връзка на жлъчния мехур с близките органи при пациенти с HBH, са засегнати черния дроб (хепатит), панкреас (панкреатит), стомаха и дванадесетопръстника (гастрит, дуоденит).
Класификация на холецистит
Няма общоприета класификация на HBH. Следната класификация е предложена от Цимерман (1994)
По етиология и патогенеза:
Според клиничните форми:
Хроничен холецистит без камъни:
А. С преобладаването на възпалителния процес.
Б. С преобладаването на дискинетични явления
Хроничен Calculous холецистит
По вид дискинезия:
Нарушаване на контрактилната функция на жлъчния мехур
А). Хиперкинеза с хипертонус.
B). Хипокинеза с нормален тонус или хипотония
Нарушен тонус на сфинктерния апарат на жлъчните пътища:
Сфинктер Оди хипертонус
Hypertonus sphincter Lutkens
Хипертонус на двата сфинктера
По естеството на потока:
Фази на заболяването: 1). влошаване; 2) намаляване на влошаването (субкомпенсация); 3) опрощаване (компенсация).
По тежест: 1) лека форма; 2) средна тежест; 3) тежка форма.
При наличие на усложнения:
Хроничен дуоденит и перидуоденит
Леката форма се характеризира с лек синдром на болката и рядко (1-2 пъти в годината), кратки (не повече от 2-3 седмици) обостряния. Локализираната болка, продължила 10 - 30 минути, преминава, по правило, самостоятелно. Диспептичните симптоми са редки. Чернодробната функция не е нарушена. Обострянията са по-често причинени от абнормна диета, пренапрежение, остра интеркурентна инфекция (грип, дизентерия и др.).
За HBH умерена болка. Устойчива болка, с характерно облъчване, свързано с леко нарушение на диетата, лека физическа и психическа умора. Диспептичните симптоми са изразени, често повръщане. Екзацербациите се появяват 5-6 пъти годишно и са продължителни. Може да се променят функционалните чернодробни тестове. Възможни усложнения (холелитиаза).
При тежка форма се проявяват болка и диспептични синдроми. Чести (1 - 2 пъти месечно и по-често) и продължителна жлъчна колика. Медикаментозната терапия е неефективна. Нарушена е чернодробната функция. Усложненията често се развиват.
По време на обостряне на възпалителния процес в жлъчния мехур, в допълнение към изразените субективни усещания (болка, диспептичен синдром), ясно се проявяват показателите на острата фаза (левкоцитоза с лево изместване, биохимични промени) с треска или типична билиарна колика.
Клинична картина
Клиничната картина на холецистита се характеризира със следните синдроми:
· Възпалителни (по време на обостряне);
· Дисфункция на червата (чревен дискинетичен синдром);
· Нарушаване на липидния метаболизъм (според клинични и лабораторни данни); холестатичен (с блокиране на общия жлъчен канал);
· Включване на други органи и системи в процеса.
При разпита разкриват: а) болка, изясняване на нейните характеристики; 6) диспептичен синдром и неговите прояви; в) симптоми, които отразяват участието на други органи и системи в патологичния процес; г) фактори, водещи до развитието на болестта и нейното влошаване; д) характер на заболяването.
Болките с HBH имат редица характеристики:
1) са локализирани предимно в десния хипохондрий, по-рядко - в епигастралната област;
2) излъчваща се в дясната лопатка, по-рядко в дясната половина на гръдния кош, ключицата, долната част на гърба;
3) по характер, като правило, глупав;
4) може да бъде постоянно нарушен или да се случва рядко;
5) продължителността на болката от няколко минути и часове до няколко дни;
6) причинени от нарушение на диетата, тревожност, охлаждане, инфекция, физически стрес, като правило, след поглъщането на мазни храни, консумират обилно количество храна.
Болката, която се появява по време на физическо натоварване или след нея, с разтърсване, е по-характерна за холелитиаза (проследяване на холецистит).
При пациенти без обостряне с лека HBH болка не може да има болка. По време на обостряне, естеството на болката става подобно на пристъп на остър холецистит, интензивността е изразена.
Диспептичните симптоми често се наблюдават при HBH. Пациентите се оплакват от гадене, празно оригване, чувство на горчивина в устата, повръщане, промени в апетита, лоша поносимост към определени видове храни (мазнини, алкохол, храни, съдържащи оцет и др.). Повръщане с холецистит не носи облекчение.
Възпалителният синдром се характеризира с субфебрилни състояния, фебрилна температура с оплаквания от сърбеж на кожата, дори при липса на жълтеница, е характерна за холангита. В кръвните изследвания неспецифични аномалии: преместване на левкоцитите вляво, повишена ESR, повишени a-2 и g глобулини, положителни C-RB), по-рядко промени в биохимичните константи (повишеният билирубин, главно поради свързаните, може да повиши нивото на аминотрансферазите, не повече повече от 2 пъти).
С потискане на обострянето всички тези явления са по-слабо изразени.
По време на ремисия клиничните симптоми изчезват или са значително намалени, липсват всички признаци на възпаление.
При рецидивиращ HBH периодът на обостряне се заменя с пълна или относителна ремисия (всички клинични симптоми изчезват напълно или са значително намалени).
За монотонния ход на заболяването се характеризира с липсата на ремисия. Пациентите постоянно изпитват болка, чувство на тежест в десния хипохондрия или епигастрална област, оплакват се от диспептични нарушения.
При изследване на данните за анамнезата се идентифицират фактори, допринасящи за развитието на заболяването или обострянето (присъствие в семейството на пациенти с патология на жлъчните пътища, абнормна диета и грешки в диетата, предишни болести на Боткин, дизентерия, заболявания на стомаха, червата и др.). Определете естеството на потока: монотонен, постоянен или вълнообразен, повтарящ се HBH.
Повърхностната палпация на корема ви позволява да зададете степента на напрежение на мускулите на коремната стена (по време на обостряне на HBH, увеличава се резистентността на коремната стена в десния хипохондрий) и областта на най-голяма болка е десният хипохондрий.
Основното място при физическото изследване на пациента е заета от дълбока палпация и идентифициране на болковите точки.
Характерен симптом на палпация при възпалителни лезии на жлъчния мехур е болка в областта на проекция на жлъчния мехур при вдишване (симптом на Кера). Болезненост при подслушване на десния хипохондрий (симптом на Lepene), по крайбрежната дъга вдясно (симптом на Grekov - Ortner) и при натискане на диафрагмен нерв между краката на sternocleidomastoid muscle (симптом на George - симптом на Myusi или симптом на frenicus) също са признаци. по-често по време на обостряне на възпалителния процес в жлъчния мехур.
При неусложнен курс на хроничен холецистит, жлъчката не се палпира. Ако при палпация се открие жлъчния мехур (симптом на Курвосие), това означава усложнения (водна хрущял, емпиема на жлъчния мехур, рак на маточната шийка). Увеличеният жлъчен мехур може да се определи чрез компресия на общия жлъчен канал чрез увеличена панкреатична глава (хроничен панкреатит, рак на главата на жлеза) или по време на възпалителни (туморни) промени в Vater (дуоденалната) зърна, също причиняващи смущения на изтичането по протежение на общия жлъчен канал.
При физически преглед на коремната кухина, можете да получите данни, показващи участие в процеса на черния дроб (увеличаване на размера, промяна в консистенцията) и други органи: панкреаса (болезнени характерни зони и точки), стомаха, дебелото черво. Идентифицирането на екстрасистоли (особено при млади хора) може да е доказателство за холецисто-кардиологичен синдром.
При блокиране (лигавица, камък) на общия жлъчен канал, може да се наблюдава силна жълтеност на кожата и лигавиците. По време на обострянето на HBH се открива субитерна склера, малка иктерична кожа без блокиране.
От решаващо значение за изясняване на естеството на лезията на жлъчния мехур са допълнителни методи за изследване.
Пълна кръвна картина
- от влошаване на патологията не се разкрива; по време на обостряне се забелязва левкоцитоза с преместване на левкоцитите вляво, увеличаване на СУЕ.
- биохимичното изследване на кръвта разкрива увеличение на други показатели на острата фаза (съдържанието на. t
- признаци на холестаза - хипербилирубинемия, повишени нива на директен билирубин, алкална фосфатаза - са характерни за обструкция на общия жлъчен канал (лигавица или камък). С участието си в патологичния процес на черния дроб, нивото на аминотрансферазите е леко повишено, съдържанието на амилаза се увеличава в кръвта с поражението на панкреаса, паралелно с откриването на стеато - и креатореа
- Фракционно дуоденално звучене.
Част Б (жлъчката на жлъчния мехур) е мътна с възпаление, с люспи и слуз. Микроскопското изследване на тази част в голям брой е открило левкоцити и сквамозен епител. Диагностичната значимост на левкоцитите в жлъчката е малка. Основното значение на дуоденалното звучене е да се установи естеството на свиващата (евакуационна и моторна) функция на жлъчния мехур, като се определи концентрационната функция.
Липсата на част от В показва нарушение на контрактилната функция на жлъчния мехур (наблюдавано не само с органични лезии, но и с функционални промени). Получаването на жлъчката от жлъчния мехур в количество над 50-60 мл показва конгестията в жлъчния мехур и индиректно показва нейните нарушения на движението. Голям брой холестеролови кристали, калциевият билирубинат могат индиректно да показват намаляване на стабилността на колоидния разтвор на жлъчката и да показват предразположение към холелитиаза на фона на застой на инфектирана жлъчка.
По-голяма диагностична значимост в сравнение с традиционното дуоденално звучене се дължи на продължително фракционно сондиране (провеждано в специализирани болници), което ни позволява по-надеждно да преценяваме промените в жлъчните пътища и пикочния мехур. При бактериологично изследване на жлъчния патоген се открива при по-малко от половината пациенти. Етиологичното значение на микроба се потвърждава от повишаване на титъра на антитялото в серума към патогена, инокулиран от жлъчката.
- Рентгенологични методи на изследване, сред които основното място принадлежи на оралната холецистография. Този метод ви позволява да идентифицирате нарушения на концентрацията и двигателната функция (забавяне или ускоряване на евакуацията на балона), деформация на контурите, наличие на камъни
- Ултразвук - водещият метод за диагностика. Хроничният холецистит се характеризира с: удебеляване на стената на треската (повече от 3 mm), нередовност и деформация на контура на пикочния мехур, нехомогенност на съдържанието, наличие на възпалителни и склеротични промени, наличие на камъни (ICB).
- Интравенозната холеграфия разкрива патологични промени в общите жлъчни, кистозни и чернодробни пътища, както и в папилата Vater. В холеграфията е по-лесно да се следи процеса на пълнене на жлъчния мехур с контрастен агент.
Липсата на пълнене на жлъчния мехур с интравенозно приложение на контрастно средство показва значителна промяна в жлъчката - отделителната система. При наличие на сбръчкан атрофичен жлъчен мехур, който запълва кухината му с камъни, запушване на кистичния канал, по време на холеографията може да липсва сянката на жлъчния мехур, но се откриват общи жлъчни и чернодробни канали.
Фиброгастродуоденоскопията се извършва с цел диф. диагностика на болка синхрон, изключване на усложнения.
- Лапароскопия и компютърна томография на жлъчния мехур са показани в случаи на съмнение за рак на жлъчния мехур, с механична жълтеница с неизвестен произход.