Удар на черния дроб (Фиг. 429)
Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че е в непосредствена близост до гръдната стена само част от горната предна повърхност.
Фиг. 429. Перкуторни граници на черния дроб върху топографски линии. На черните точки на черния дроб се отбелязват границите на абсолютната чернодробна тъпавост, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 см (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.
Тай. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се отклонява от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично се крие зад белите дробове. Близостта на черния дроб, като плътен орган, към въздуха (газ) назалните органи (белите дробове отгоре, червата и стомаха отдолу) създава благоприятни условия за определяне на перкусиите на неговите граници, размер и конфигурация.
Ударът на черния дроб използва обичайните топографски референтни точки - ребра и условни вертикални линии на гърдите. Най-напред се определят горните и долните граници на черния дроб.По-горе има две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.
Относителната чернодробна тъпота е границата между ясния белодробен звук и тъпотата, дължаща се на дълбоко лежащия купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истината, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, perkutorno тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пълно пациенти и hypersthenics. Следователно, на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпавост, т.е. горната граница на черния дроб, която не е покрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Има много примери в клиниката, когато долният край на белия дроб е "на място" и куполът на диафрагмата се повдига значително нагоре. Това се наблюдава по време на релаксация на диафрагмата, субфренни абсцеси, чернодробна ехинококоза и рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Относителната чернодробна тъпавост се определя преди всичко от дясната средно-ключична линия, след това от аксиларните и скапуларните линии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човека: колкото по-голямо е, толкова по-силен е ударът на пръстовия датчик до точката на силна палпационна перкусия. Това е постигнато проникване на ударни вълни на дълбочина 7-9 cm.
Ударът започва от междуребреното пространство в средната точка
Първична линия с пръст, който се движи надолу с 1-1.5 см, е необходимо само да се вземе под внимание известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенен. Първо забележимо
Затъмняване на фона на ясен белодробен звук ще съответства на граничната линия на относителната чернодробна тъпота, а за точността е по-добре да повтаряте перкусията 2-3 пъти. На аксиларната линия перкусията започва от IV-V реброто, по протежение на лопатката от средата на лопатката.
Горната граница на относителната чернодробна тъпота в средно-ключичната линия и при спокойно дишане на здрав човек е на нивото на V реброто, маркирано е по горния ръб на плесиметъра. Горната граница по средата на аксиларната линия е на нивото на VII ребро по протежение на лопатката в IX реброто.
За определяне на горната граница на абсолютната чернодробна тъпавост се прилага тиха перкусия според принципа на определяне на долния край на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота в средно-ключичната линия е на шестото ребро (долния край на шестия или горния край на седмото ребро), на средната аксиларна линия на осмия край, на лопатния ръб - на десетия ръб. в рамките на 1-2 краища
Ударът на долната граница на абсолютната чернодробна тъпавост отпред и отстрани създава известни затруднения поради близостта на кухите органи, които дават висок тимпанит, скривайки тъп звук. При перкусия зад трудностите се дължи сливането на чернодробната тъпавост с тъп звук на дебели лумбални мускули, на десния бъбрек. Не е възможно да ги разграничим.
Коремният тимпанит с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (2-3 см) „да намали” истинския размер на черния дроб, особено ако подутите чревни цикли се издигнат между ребрата и черния дроб, което също допринася за изтласкване на черния дроб обратно. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценят с известна предпазливост.
За да се определи долната граница на черния дроб на предната и страничната повърхност, се използва само най-тихата ортопедична перкусия.Можете да използвате метода на директния удар, леко ударен с пулпа на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (техника на Ф. Г. Яновски).
• При перкусия, по обичайния начин, прогеметърът за пръстите е разположен хоризонтално успоредно на предвиденото поле на черния дроб. Изследванията обикновено започват от нивото на пъпа и се извършват по вертикални топографски линии: по дясното средно-ключично;
• на дясната парастерна;
• на предното аксиално право;
• средно за аксиларна;
• на предната среда;
• от лявата парастерна.
Преместването на пръста по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1 - 1,5 см и до момента, в който звукът на тимпана се превръща в абсолютно глупав. Всяка линия е маркирана на външния ръб на пръста плесиметър, т.е. по-долу. Чрез свързване на точките, можете да получите представа за позицията на долния край на черния дроб, неговата конфигурация.
При здрави долни крайници се намира долният край на черния дроб:
• по дясната средно-ключична линия - в края на крайбрежната дъга;
• по дясната парастерна линия - на 2 см под ръба на дъгата;
• на предната аксиларна линия в дясно - на 9-то ребро;
• на средната аксиларна линия отдясно - по ръба на X;
• по предната средна линия - 3-6 см под ръба на мечовидния процес,
• по лявата парастерна линия в края на крайбрежната дъга (VII-
В астениката, долната граница на черния дроб в средната линия е разположена в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеника с широк ребра - на нивото на горната трета от това разстояние, а понякога и на върха на мечовидния процес. С голям газов мехур на стомаха, подути черва, както и с пределната позиция на черния дроб (обръщане на черния дроб на предната ос назад), долният край на черния дроб понякога е невъзможно да се намери.
Най-често срещаната в клиничната практика е методите за оценка на размера на черния дроб от MG Курлов (фиг. 430). Като се използва конвенционален посредствен удар, се определят три размера на черния дроб:
• първото измерение е средно-ключично, перкусията се провежда по линията на средната ключица над относителната и абсолютна чернодробна тъпота и по-долу; отразява размера (дебелината) на десния дял на черния дроб;
• вторият размер е средният размер, горната точка не се определя от перкусия, дължаща се на сливане на сърдечна и чернодробна притъпеност,
Фиг. 430. Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според MG Kurlov.
А. Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където започва и завършва перкусията. Средно-ключичен размер:
- началото на перкусията от междуребреното пространство надясно;
- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на V ръба, абсолютната - на VI края;
- началото на перкусия от дъното на пъпа;
- долната граница на черния дроб се намира в края на крайбрежната дъга. Среден размер:
- основата на мечовидния процес (нивото на диафрагмения купол) се приема за горното ниво на черния дроб;
- началото на перкусия от дъното на пъпа;
- долната граница на черния дроб е точно над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).
Коси размер:
- горната точка е основата на мечовидния процес;
- началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусирана по ребрата;
- долната граница на тъпота е в пресечната точка на лявата парастерна линия и крайбрежната дъга.
B.A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпавост, равна на 12 cm, от абсолютна чернодробна тъпа (A)1-Б) равна на 10 см. Този размер отразява дебелината на десния лоб. В-Г - средният размер е - 9 см, отразява дебелината на левия лоб. In-D - наклонен размер, равен на 8 cm, отразява дължината на левия лоб.
Формула на размера на черния дроб според MG Kurlov: за мъжете = 12 (10), 9, 8 за жени - 1 -2 cm по-малко от мъжете.
намира се чрез провеждане на перпендикуляр от точката на относителната чернодробна тъпота до неговото пресичане със средната линия; това често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); най-ниската точка от втория размер се определя от перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпавост. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - т.е. дебелината на левия лоб;
• третото измерение - перкусията започва с определянето на долната граница на черния дроб в края на лявата крайбрежна дъга, успокоителният пръст се поставя перпендикулярно на крайбрежната дъга на нивото на средно-ключичната линия и перкусията по дължината на червата; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес, като този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.
За нормостеника със средно увеличение на размера на черния дроб според MG Kurlov е приблизително равен на:
• първо -12 cm, когато се измерва от относителната чернодробна тъпота, 10 cm при измерване на абсолютната чернодробна мътност;
При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За висок и нисък растеж се прави корекция от 2 см за всяко отклонение от 10 см от средната височина.
Съществува вариант на определяне на размера на черния дроб според MG Kurlov, с него perkutorno определя само горната точка на I размер. Долните точки на трите размера се определят от палпация.
Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.
Резултатите от изследването на размера на черния дроб според MG Курлов може да бъде написан по формула:
Перкусионните измервания на размера на черния дроб могат да варират значително от нормалното поради истинската патология на черния дроб, което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, в нормалното състояние на черния дроб, данните за перкусия могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва в случай на патология на съседни органи, които придават тъп звук, сливане с черния дроб, или тимпан, "абсорбираща" чернодробна тъпота.
Истинското разширяване на трите размера на черния дроб е по-често свързано с дифузно увреждане на черния дроб при хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и при сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че нарастването на черния дроб винаги е съпроводено с изместване на долната му граница, а горната почти винаги остава на същото ниво.
False увеличаване на размера на черния дроб tupostinablyudaetsya когато уплътнение в правилната нисш лоб, натрупване на течност в полето плевралната кухина, инцистирани диафрагмен плеврит, subdiaphragmatic абсцес, диафрагма релаксация, както и значително увеличение на жлъчния мехур, коремна тумор, разположен в полето хипохондрия.
Истинското намаляване на размера на черния дроб се проявява при остра атрофия на черния дроб и атрофична цироза.
Наблюдава се фалшиво намаляване на чернодробната тъпавост, когато се покрива черният дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, като въздухът се натрупва над черния дроб поради перфорация на язвата на стомаха и дванадесетопръстника и с маргинална позиция ("изливане") на черния дроб.
Изчезването на чернодробната тъкан може да се дължи на следните причини:
• пневмоперитонит по време на перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
• екстремна степен на жълта атрофия на черния дроб („скитащ черен дроб“);
• изразено въртене на черния дроб около предната ос - ръба I нагоре или надолу. Тяхното изместване нагоре може да се дължи на високо вътрешно абдоминално налягане по време на бременност, затлъстяване, асцит, коремна киста с много големи размери, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и релаксация на десния диафрагмен купол.
Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен интензивен пневмоторакс.
Перкусия на жлъчния мехур (фиг. 431)
Удар на жлъчния мехур в нормален размер неинформативен. Това се дължи на факта, че тя се издава не повече от 0.5-1.2 cm под ръба на черния дроб, а само с увеличаване на жлъчния мехур може да се получи зона на тъп (тъп) звук над проекцията му върху коремната стена: пресичайки края на крайбрежната дъга с външния ръб на десния коремен мускул на корема.
За перкусия, подложката за пръстите се поставя на коремната стена на нивото на пъпа хоризонтално, така че средната част на втората фаланга се намира на външния ръб на ректусния мускул.При използване на тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре до крайбрежната дъга. Съвпадението на нивото на притъпяване с границата на долния край на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.
Ако преди перкусия на жлъчния мехур, долният край на черния дроб вече беше определен по топографски линии и се оказа, че е равен, тогава няма смисъл в перкусията на жлъчния мехур. Ако крайът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по средата на ключицата или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличаване на жлъчния мехур.
чернодробна тъпавост
Голям медицински речник. 2000 година.
Вижте какво е "чернодробната тъпавост" в други речници:
Остър живот - клиничен синдром, който се развива с наранявания и остри заболявания на коремната кухина и ретроперитонеално пространство и изисква спешна хирургична помощ. За острия корем са характерни следните основни симптоми: коремна болка...... Медицинска енциклопедия
Червата - I чревна (чревна) част от храносмилателния канал, започвайки от пилора и завършвайки с ануса. Разграждането и усвояването на храната се извършва в червата, отстраняването на получените шлаки, някои се синтезират...... Медицинска енциклопедия
Чернодробна тъпота
Честотата на черния дроб често изчезва с разкъсване на стомаха и изключително рядко с разкъсване на червата. В по-късния период симптомите на перитонита се увеличават: газове постепенно се увеличават, появяват се хълцания, повръщане, езикът става покрит и сух, симптомът на Шчеткин - Блумберг се забелязва в целия корем.
Газовете не се отклоняват. Председателят запази; при изследване на ректума на пръста (или палпиране през влагалището) има болка; понякога се наблюдава надвес на предната стена на ректума, издатина на дугласската гънка.
Пулсът е чест и малък. В случай на вътрешно кървене от паренхимни органи и кръвоносни съдове поради травма на корема, жертвата е застрашена от смърт от шок и загуба на кръв, и ако кухи органи, включително пикочния мехур, са повредени, също от перфориран перитонит.
Спешна помощ и хоспитализация. Всички пациенти с тъпа коремна травма, не само в случай на безусловно увреждане на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, но и при най-малкото подозрение за това, подлежат на незабавна хоспитализация в хирургичното отделение. Не трябва да се прилагат обезболяващи. Само с необходимостта от дълготрайно транспортиране като елемент на анти-шокова терапия може да се инжектира подкожно с 1 ml 2% разтвор на промедол.
"Наръчник за спешна и спешна помощ", EI Chazova
Дислокациите на долната челюст могат да бъдат едностранни и двустранни. Дислокация може да настъпи от удар и спонтанно с широко отваряне на устата, прозяване, ухапване на голямо парче ябълка, в сън и др. Наблюдават се обичайните изкълчвания на долната челюст. Симптоми. При двойно изкълчване устата остава неподвижно отворена, челюстта се избутва напред и с едностранна дислокация се избутва встрани. Поглъщане и говорене...
Наблюдава се контузия в гърдите (със силен удар в гърдите или при падане върху твърд предмет от гърдите), сътресение (със силни удари), компресия и компресия на гърдите. Последният тип нараняване възниква по време на транспортни инциденти, свлачища и др. И може да предизвика обща реакция, включително тежък шок, нарушена циркулация на кръвта и дишане и т.н.
При фрактури на таза обикновено се наблюдават свръхперитонеални руптури на пикочния мехур. Симптоми. Има фалшиви пориви за уриниране. Симптоми на перитонеално дразнене не. Мехурът над пубиса не се определя от палпация или перкусия. Пациент с фрактура на тазовите кости и съмнение за разкъсване на пикочния мехур трябва да се предложи за уриниране. В някои случаи, когато се разкъса пикочния мехур, пациентите могат да уринират с малки...
Дислокациите в метакарпалните и междуфаланговите стави обикновено се проявяват с прегъване на пръстите. Преместването в такива случаи се случва на гърба. Дислокациите на първия пръст се наблюдават по-често. Симптоми. Когато дислокацията на палеца в метакарпофаланговата става, пациентите отбелязват болка в нея. В случай на непълна дислокация, основата на фалангите стои във връзка с метакарпалната кост при тъп ъгъл, отворен към задната страна,
Най-често фрактурите на глезените се появяват с прекомерна и принудена дорзална флексия на крака. Вратът на талуса, притиснат до долния преден ръб на пищяла, се разцепва. По-нататъшното действие на външна сила може да доведе до пълно задно дислокация на тялото на талуса. В допълнение към фрактурата на шията на талуса, има компресионни фрактури на тялото, които обикновено са свързани с падане от височина...
2. Определяне на чернодробната тъпавост
Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че е в непосредствена близост до гръдната стена само част от горната предна повърхност.
Фиг. 429. Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На черните точки на черния дроб се отбелязват границите на абсолютната чернодробна тъпавост, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 см (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.
Тай. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се отклонява от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично се крие зад белите дробове. Близостта на черния дроб, като плътен орган, към въздуха (газ) назалните органи (белите дробове отгоре, червата и стомаха отдолу) създава благоприятни условия за определяне на перкусиите на неговите граници, размер и конфигурация.
Ударът на черния дроб използва обичайните топографски референтни точки - ребра и условни вертикални линии на гърдите. Първо се определят горните и долните граници на черния дроб. По-горе има две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.
Относителната чернодробна тъпота е границата между ясния белодробен звук и тъпотата, дължаща се на дълбоко лежащия диафрагмен купол. Тази граница е близка до истината, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, perkutorno тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пълно пациенти и hypersthenics. Затова на практика често се ограничава до дефиницията само на абсолютната чернодробна тъпавост, т.е. горната граница на черния дроб, която не е покрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. По наше мнение е необходимо непрекъснато да се ръководим при оценката на размера на черния дроб за абсолютна чернодробна мътност с известна промяна и предпазливост. Има много примери в клиниката, когато долният край на белия дроб е "на място" и куполът на диафрагмата се повдига значително нагоре. Това се наблюдава по време на релаксация на диафрагмата, субфренни абсцеси, чернодробна ехинококоза и рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Относителната чернодробна тъпавост се определя преди всичко по дясната средно-ключична линия, след това по аксиларните и скапуларните линии. Използва се средно силен удар. Силата на удара зависи от физическото развитие на човека: колкото по-голямо е, толкова по-силен е ударът на пръстовия датчик до точката на силна палпационна перкусия. Това е постигнато проникване на ударни вълни на дълбочина 7-9 cm.
Ударът започва от междуребреното пространство в средната точка
Първична линия с пръст, който се движи надолу с 1-1.5 см, е необходимо само да се вземе под внимание известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенен. Първо забележимо
тъпотата на фона на ясния белодробен звук ще съответства на граничната линия на относителната чернодробна тъпота. За точност, перкусия е по-добре да се повтори 2-3 пъти. На аксиларната линия перкусията започва от IV-V реброто, по протежение на лопатката от средата на лопатката.
Горната граница на относителната чернодробна тъпота в средно-ключичната линия със спокойно дишане на здрав човек е на нивото на V реброто, маркирано е по горния ръб на плесиметъра. Горната граница на средната аксиларна линия е на нивото на VII реброто, по протежение на лопатката в IX реброто.
За определяне на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се прилага тиха перкусия според принципа на определяне на долния край на белия дроб, а границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия е на 6-то ребро (долния край VI или горния край на реброто VII), по средата на аксиларната линия - на VIII ребро върху скапуларния - по ръба на X. Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпа е в рамките на 1 -2 ребра.
Ударът на долната граница на абсолютната чернодробна тъпавост, отпред и отстрани, създава известни затруднения поради близостта на кухите органи, които дават висок тимпанит, криейки тъп звук. При перкусия зад трудностите се дължи сливането на чернодробната тъпавост с тъп звук на дебели лумбални мускули, на десния бъбрек. Не е възможно да ги разграничим.
Коремният тимпанит с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (2-3 см) „да намали” истинския размер на черния дроб, особено ако подутите чревни цикли се издигнат между ребрата и черния дроб, което също допринася за изтласкване на черния дроб обратно. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценят с известна предпазливост.
За определяне на долната граница на черния дроб на предната и страничните повърхности се използва само тиха или много тиха перкусия. Можете да използвате метода на директна перкусия, поразително леки удари с пулпа на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на Ф. Г. Яновски).
• При перкусия, по обичайния начин, прогеметърът за пръстите е разположен хоризонтално успоредно на предвиденото поле на черния дроб. Изследванията обикновено започват от нивото на пъпа и се извършват по вертикални топографски линии: по дясното средно-ключично;
• на дясната парастерна;
• на предното аксиално право;
• средно за аксиларна;
• на предната среда;
• от лявата парастерна.
Преместването на пръста по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1 - 1,5 см и до момента, в който звукът на тимпана се превръща в абсолютно глупав. Всяка линия е маркирана на външния ръб на пръста плесиметър, т.е. по-долу. Чрез свързване на точките, можете да получите представа за позицията на долния край на черния дроб, неговата конфигурация.
При здрава нормостеника се намира долният край на черния дроб:
• по дясната средно-ключична линия - в края на крайбрежната дъга;
• по дясната парастерна линия - на 2 см под ръба на крайбрежната дъга;
• на предната аксиларна линия в дясно - на 9-то ребро;
• на средната аксиларна линия отдясно - по ръба на X;
• по предната средна линия - 3-6 см под ръба на мечовидния процес,
• по лявата парастерна линия - в края на крайбрежната дъга (VII-
В астениката долният край на черния дроб в средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, в хиперстените с широк гръден кош, на нивото на горната трета от това разстояние, а понякога и на върха на мечовидния процес. С голям газов мехур на стомаха, подути черва, както и с пределната позиция на черния дроб (обръщане на черния дроб на предната ос назад), долният край на черния дроб понякога е невъзможно да се намери.
Най-често срещаната в клиничната практика е методите за оценка на размера на черния дроб от MG Курлов (фиг. 430). Като се използва конвенционален посредствен удар, се определят три размера на черния дроб:
• първи размер - средно-ключичен; перкусия се извършва по средата на клавикуларната линия над относителната и абсолютна чернодробна тъпота и по-долу; отразява размера (дебелината) на десния дял на черния дроб;
• втори размер - среден размер; горната точка на перкусия не се определя поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,
Фиг. 430. Определяне на перкусия на границите и размерите на черния дроб според MG Kurlov.
A. Картината отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където започва и завършва перкусията.
-началото на перкусията от междуребреното пространство надясно;
-горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на V ръба, абсолютната - на VI края;
-началото на перкусия от дъното на пъпа;
-долната граница на черния дроб се намира на ръба на крайбрежната дъга.
-основата на мечовидния процес (нивото на диафрагмения купол) се приема за горното ниво на черния дроб;
-началото на перкусия от дъното на пъпа;
-долната граница на черния дроб е точно над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).
-горната точка е основата на мечовидния процес;
- началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусирана по ребрата;
- долната граница на тъпота е в пресечната точка на лявата парастерна линия и крайбрежната дъга.
Б. АБ - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпавост, равна на 12 cm, от абсолютна чернодробна тъпа (A)1-Б) е равна на 10 см. Този размер отразява дебелината на десния лоб. В-Г - средният размер е -9 см, отразява дебелината на левия лоб. In-D - наклонен размер, равен на 8 cm, отразява дължината на левия лоб.
Формула на размера на черния дроб според MG Kurlov: за мъжете = 12 (10), 9, 8 за жени - 1 -2 cm по-малко от мъжете.
намира се чрез провеждане на перпендикуляр от точката на относителната чернодробна тъпота до неговото пресичане със средната линия; това често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); най-ниската точка от втория размер се определя от перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпавост. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - т.е. дебелината на левия лоб;
• третото измерение - перкусията започва с определянето на долната граница на черния дроб в края на лявата крайбрежна арка, пръстовият прогеметър се поставя перпендикулярно на крайбрежната дъга на нивото на средно-ключичната линия и се простира по крайбрежната дъга до появата на чернодробна тъпавост, измерена от намерената точка до основата на мечовидния процес; ; този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.
За нормостеника със средно увеличение на размера на черния дроб според MG Kurlov е приблизително равен на:
• първата - 12 cm при измерване на относителната чернодробна тъпота; 10 cm при измерване на абсолютна чернодробна глупост;
При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За висок и нисък растеж се прави корекция от 2 см за всяко отклонение от 10 см от средната височина.
Има възможност за определяне на размера на черния дроб според MG Курлов, с него перкусията се определя само от горната точка на размера I. Долните точки на трите размера се определят от палпация.
Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.
Резултатите от изследването на размера на черния дроб според MG Курлов може да бъде написан по формула:
Перкусионните размери на черния дроб могат да се различават значително от нормалните поради истинската патология на черния дроб, което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, в нормалното състояние на черния дроб, данните за перкусия могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва в случай на патология на съседни органи, които придават тъп звук, сливане с черния дроб, или тимпан, "абсорбираща" чернодробна тъпота.
Истинското увеличение на трите размера на черния дроб е по-често свързано с дифузно чернодробно увреждане при хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на жлъчния отток, цироза, образуване на абсцес и също при сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че нарастването на черния дроб винаги е съпроводено с промяна в основната й долна граница, а горната почти винаги остава на същото ниво.
Наблюдава се фалшиво нарастване на размера на чернодробната тъпавост, когато се появи печат в долния лоб на десния бял дроб, натрупването на течност в дясната плеврална кухина, с затворен диафрагмален плеврит, субдиафрагмален абсцес, релаксация на диафрагмата и в дясната подкожна пелена.
Истинско намаляване на размера на черния дроб се наблюдава при остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза.
Наблюдава се фалшиво намаление на чернодробната тъпавост, когато се покрива черният дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомаха, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашни и дуоденални язви, както и в пределната позиция ("изливане") на черния дроб.
Изчезването на черния дроб може да се дължи на следните причини:
• пневмоперитонит по време на перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
• екстремна степен на жълта атрофия на черния дроб („скитащ черен дроб“);
• изразено въртене на черния дроб около предната ос - ръба I нагоре или надолу. Отместването нагоре може да се дължи на високо вътрешно коремно налягане по време на бременност, затлъстяване, асцит, коремна киста с много големи размери, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и релаксация на дясната диафрагма.
Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен интензивен пневмоторакс.
Перкусия на жлъчния мехур (фиг. 431)
Удар на жлъчния мехур при нормален размер неинформативен. Това се дължи на факта, че тя се издава не повече от 0.5-1.2 cm под ръба на черния дроб, а само с увеличаване на жлъчния мехур може да се получи зона на тъп (тъп) звук над проекцията му върху коремната стена: пресичайки края на крайбрежната дъга с външния ръб на десния коремен мускул на корема.
За перкусия, пръстът-cmmeter се поставя на коремната стена на нивото на пъпа хоризонтално, така че средата на втората фаланга се намира на външния ръб на ректусния мускул. Използвайки тиха или по-тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към крайбрежната дъга. Съвпадението на нивото на притъпяване с границата на долния край на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.
Ако преди перкусия на жлъчния мехур, долният край на черния дроб вече беше определен по топографски линии и се оказа, че е равен, тогава няма смисъл в перкусията на жлъчния мехур. Ако крайът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по средата на ключицата или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличаване на жлъчния мехур.
Палпация на черния дроб и жлъчния мехур
Методът на палпиране е решаващ за изследването на черния дроб и жлъчния мехур, позволява ви да получите най-много
информация за физическото състояние на тези органи: t
Фиг. 431. Перкусия на жлъчния мехур.
Finger-plesimeter е инсталиран на нивото на пъпа хоризонтално, средата на фалангата трябва да бъде разположена на външния ръб на ректусния мускул. Мехурчето е локализирано в пресечната точка на ръба на крайбрежната дъга и външния ръб на ректусния мускул.
• естеството на ръба на черния дроб;
Всеки път, след палпация на черния дроб и жлъчния мехур, лекарят трябва да им даде характеристика съгласно горната схема.
Трудността на палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се състои в това, че повечето от тези органи лежат дълбоко в хипохондрия и само малки части от тях са достъпни за палпация:
• предна повърхност на левия лоб на черния дроб;
• предно-долна граница на черния дроб от дясната средата на ключицата до лявата парастерна линия;
• частично долната повърхност на десния дял на черния дроб;
• дъното на жлъчния мехур.
Въпреки това, често поради значителната дебелина на предната коремна стена, напрежението на мускулите му, предната повърхност на левия лоб на черния дроб и долният му край не могат да бъдат палпирани и лекарят трябва да прецени състоянието на черния дроб, фокусирайки се само върху палпацията на долния му край в крайбрежната дъга в средно-ключичната линия. Само със слаба коремна стена, намалено хранене, пропускане и разширяване на черния дроб и жлъчния мехур, информацията може да бъде доста пълна.
Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбока палпация на коремните органи (фиг. 432). Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва във вертикално положение, лежи на лявата страна и седи.
Обърнете внимание на позицията на ръцете на лекаря. Лявата ръка обхваща и компресира крайбрежната дъга, ограничавайки нейното движение по време на вдишване, което допринася за по-голямото изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи на стомаха, косо, дланта е разположена над пъпа.
Фиг. 432. Бимануална палпация на черния дроб
Особеността на изследването на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат колкото е възможно по-спокойни, раменете леко притиснати до гърдите, предмишниците и ръцете, положени върху гърдите. Смисълът на това положение на ръцете е да се ограничи значително дишането на горните ребра и да се засили диафрагмата. По този начин се постига максимално изместване на черния дроб с дълбок дъх, излизане от хипохондрия и по-голяма достъпност за изследването.
Допълнителна при палпация на черния дроб е участието на левицата на лекаря. Ръката на лявата ръка се вписва в дясната лумбална област от нивото на последните две ребра перпендикулярно на гръбначния стълб и се потапя в нея колкото е възможно повече, което води до значително изместване на задната коремна стена напред. Това създава условия за значително намаляване на задната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява нейното разширяване по време на дълбоко вдъхновение и допринася за по-голямо изместване на черния дроб от хипохондрия.
Дланта на дясната ръка на лекаря е поставен плосък върху стомаха в десния хипохондрий с четири протегнати пръста, а средният пръст е леко наклонен така, че краищата на пръстите са на една и съща линия, успоредна на предполагаемия или вече известен с долния край на черния дроб. На върха на пръстите трябва да се поставят 1-2 cm под ръба на черния дроб (ребрата) в средната клавична линия и да се образува малка кожна гънка, която да измести кожата надолу.
След поставяне на ръцете, от пациента се изисква да вдишва и изнася средната дълбочина, по време на всяко издишване, пръстите постепенно и внимателно (не грубо) потъват в дълбочината на десния хипохондрий (надолу и напред под черния дроб). Необходимо е да се обърне внимание на факта, че по време на вдишване на пръстите остава потопен, като предлага съпротива на нарастващата коремна стена. Обикновено е достатъчно 2-3 2-3 цикъла.
Дълбочината на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания, с появата на умерена болка изследването спира. Необходимо е първото потапяне на пръстите да е плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб се намира повърхностно непосредствено зад коремната стена.
След като пръстите влязат в коремната кухина, на субекта се предлага да поеме тихо, но дълбоко дъх с корема. В този случай черният дроб се спуска и предно-горният край на черния дроб
попада в изкуствен джоб (дублиращ се на коремната стена), образуван чрез натискане на коремната стена с пръстите на лекаря. На височината на вдишване с плитък потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. При дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до ребрата, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб, а след това по ръба.
Палпационната техника се повтаря няколко пъти, като постепенно се увеличава степента на потапяне на пръстите в хипохондрия. В бъдеще подобно изследване се провежда с изместване на палпиращата ръка на лекаря надясно и вляво от средно-ключичната линия. Ако е възможно, прегледайте ръба на черния дроб отдясно до лявата крайбрежна арка.
Ако палпацията не успее, ръбът на черния дроб не се улавя, необходимо е да се промени положението на пръстите, да се движат леко надолу или нагоре.
По този начин черният дроб може да се палпира при повечето здрави хора (до 88% при млади хора). Не може да го опипате поради следните причини:
• мощно развитие на мускулите на коремната стена;
• устойчивост на изследваната палпация;
• обръщане на черния дроб обратно по фронталната ос (пределната позиция - долният край на черния дроб се движи нагоре, а отгоре - назад и надолу);
• натрупване на подути чревни цикли между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, което изтласква черния дроб обратно. Най-често ръбът на нормалния черен дроб се определя от палпация.
на ръба на крайбрежната дъга в средно-ключичната линия, а на височината на вдъхновението тя се спуска на 1-2 cm под ръба на ребрата. В други вертикални линии, особено в дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не се палпира поради напрегнати ректусни мускули. На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не е осезаем, а поради дълбочината на местоположението под крайбрежната дъга.
Ако коремната стена не проявява силна резистентност и няма затлъстяване, абдоминално раздуване, а черният дроб не се палпира (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпавост), можете да използвате метода за изследване на черния дроб в изправено положение или в позицията на теста от лявата страна. Принципът на палпиране е същият. Палпиращо положение
с определен наклон на теста напред, който насърчава релаксация на коремните мускули и пролапс на черния дроб с 1-2 cm.
Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение на пациента (фиг. 433). Този метод не е описан в учебниците, но има няколко предимства. Той е удобен, прост и често по-информативен от класическата палпация, докато лежите.
Темата седи на твърд диван или стол, облегнат леко напред и облегна ръце на ръба си. По този начин се постига релаксация на коремните мускули. Наклонът може да варира, дихателните движения се извършват от стомаха.
Лекарят, разположен отпред и вдясно от пациента, с лявата си ръка държи рамото си, променяйки наклона на тялото до максималната релаксация на коремните мускули. Дясната ръка на лекаря е поставена на външния ръб на десния ректус, перпендикулярно на коремната стена, но дланта нагоре. При всяко издишване (2-3 дихателни цикъла), пръстите, без да сменят позицията си, потъват в хипохондрия до задната стена. След това пациентът е помолен да поеме бавно дълбоко дъх. В този момент черният дроб пада и полага долната повърхност на дланта, създавайки идеални условия за палпация.
Лекарят прави плъзгащо движение с леко сгъване на пръстите.
крайбрежната дъга (край на черния дроб), докато получават представа за еластичността на черния дроб, естеството на долната повърхност и ръба на черния дроб, тяхната чувствителност. Чрез последователно придвижване на ръката странично и медиално, може да се получи представа за по-голямата част от долната повърхност на черния дроб и неговия край. Понякога по време на палпация на ръба на ректусния мускул, можете да палпирате жлъчния мехур или местната болезненост. Това е особено успешно при хора със слаба коремна стена и с разширен жлъчен мехур. При класическия метод на палпация това е по-рядко.
Трябва да се отбележи, че при класическия метод на палпация на черния дроб пръстите на доктора докосват само органа
Фиг. 433. Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение.
предкоремните участъци на крайните фаланги и предимно най-изявените, достъпни части на черния дроб. При палпация в седнало положение, черният дроб и жлъчката се палпират с цялата повърхност на крайните фаланги, които имат най-голяма чувствителност, а изследваната област е много по-голяма. Тази техника често ни позволява да разграничим причината за болката в десния хипохондрий - дали е причинена от патология на черния дроб или жлъчния мехур, едното или другото, или дуоденална болест.
Черният дроб на здравия човек е еластичен при палпация, повърхността му е гладка, дори и ръбът на черния дроб е остър, или донякъде закръглен, безболезнен и понякога може леко да се прибере при изследване.
При палпация на долния край на черния дроб, в редки случаи могат да се определят два разреза: единият е локализиран вдясно от ръба на ректусния мускул и съответства на местоположението на жлъчния мехур, а другият - на предната линия на тялото.
В допълнение към описаните методи за палпиране на черния дроб в присъствието на асцит, можете да използвате така наречената "бягаща" или пареща се палпация (Фиг. 434). За да направи това, лекарят поставя компресираните II, III и IV пръсти на дясната си ръка върху коремната стена над интересуващата ни област и прави дълбоки резки движения дълбоко в коремната кухина на дълбочина 3-5 см. Проучването започва от долната трета на корема, нагоре към черния дроб, по-добре е да се придържаме към топографски линии.
Когато черният дроб докосне пръстите, те възприемат плътно тяло, което лесно се плъзга надолу и след това плува като парче лед във водата и удря пръстите.
Подобна техника с някои характеристики може да се използва в отсъствието на асцит за определяне на ръба на черния дроб, особено при хора със слаба коремна стена и с разширен черен дроб. За да направите това, с два или три пръста на дясната ръка, лекарят прави движения (със или без тях), които се движат със светли сътресения от мечовидния процес, от края на крайбрежната дъга надолу. Когато има черен дроб - пръстите възприемат съпротивлението, където завършва - съпротивата изчезва и пръстите лесно попадат в дълбочината на коремната кухина. Възможно е техниката да се модифицира донякъде - да се издигне от нивото на пъпа. Първата резистентност към пръстите ще се дължи на ръба на черния дроб.
Фиг. 434. Палпация на черния дроб при наличие на асцит (А.Ф. Томилов, 1990).
A - първоначалното положение на ръката, B - натискане и удар на пръстите върху черния дроб (стрелките показват разпространението на флуида от пространството между коремната стена и черния дроб); C - черният дроб след като ударът потъне дълбоко в корема, течността отново запълва пространството между коремната стена и черния дроб; се появява - вторият удар се усеща от пръстите.
Ударът и палпацията на черния дроб понякога причиняват затруднения поради въртенето му около предната (напречна) ос напред или назад (фиг. 435). Когато се връщате назад, ръбът на черния дроб отива до хипохондрия, перкутанните предни измерения на черния дроб намаляват и не се палпират. Когато се върти напред, предният ръб на черния дроб пада под реберната дъга, като поддържа горната граница на относителната чернодробна мътност на същото ниво. Ударът на предните размери на черния дроб се увеличава и създава впечатление за неговото увеличение.
Фиг. 435. Схема на въртене на черния дроб около предната ос:
И - обърни се назад, B - обърни се напред (регионално положение на черния дроб).
За да се разграничи истинското и невярно увеличение или намаление на размера на черния дроб след определяне на предните му размери, е необходимо да се определи количеството на чернодробната тъпавост по вертикалните топографски линии зад, където нормалната лента на тъпавост е 4-6 см. Ако обърнете черния дроб напред, лентата ще бъде стеснена или може да изчезне. върнете се назад - увеличава се. За по-прецизно оразмеряване се използват ултразвук на черния дроб и сканиране.
Проучването на черния дроб трябва задължително да включва перкусия с определението на границите и размерите на черния дроб, а след това и палпация. Тази последователност е важно да се вземе под внимание, защото е възможно черният дроб да падне, понякога долният му ръб може да бъде на нивото на пъпа, който при липса на перкусия създава лъжлива представа за разширен орган. На тази обръща специално внимание на ND Стражеско (фиг. 436).
Методът на палпация на жлъчния мехур не се различава от метода на такова изследване на черния дроб, но по-информативен, по наше мнение, е палпиране в седнало положение на теста (Фиг. 433).Зондиращата зона на жлъчния мехур е 2-3 cm под нейната проекция или леко надясно. При здрав човек, жлъчката не се палпира, тъй като плътността му е по-малка от плътността на коремната стена, изследването е безболезнено.
Фиг. 436. Варианти на положението на черния дроб в коремната кухина:
1 - нормална позиция, 2 - умерен пролапс на черния дроб, 3 - значително пропускане.
Обърнете внимание, всъщност дясното чернодробно падане.
Има специална техника за палпаторно изследване на жлъчния мехур (фиг. 437). Състои се от факта, че дланта на крака на лекаря е насложен върху крайбрежната дъга на пациента, така че първата фаланга на палеца да е над зоната на жлъчния мехур, докато другите лежат на повърхността на гръдната стена. На височината на дихателния палец
усеща зоната на жлъчния мехур, като прави плъзгащо движение в различни посоки и постепенно потъва на 2-3 см в ипохондрия.
Признаци на патология, открити при палпация на черния дроб:
• увеличаване или намаляване на размера на черния дроб, който се определя от нивото на изправяне на долния край на черния дроб;
• промяна на естеството на долния край и предната повърхност на черния дроб;
• наличие на болка при палпация;
• наличие на пулсации на черния дроб.
Лекарят преценява увеличаването или намаляването на размера на черния дроб предимно чрез резултатите от перкусията, както е описано по-горе. Обаче, това може да се направи според резултатите от палпацията, в зависимост от нивото на стояне на долния край. Както е известно, горното ниво на черния дроб има значителна стабилност на положението, а когато размерът на органа се променя, само долната му граница се измества.
Разширяването на черния дроб може да бъде равномерно неравномерно.
Равномерно уголемяване на черния дроб възниква, когато чернодробният оток (застояване на кръвта, възпаление, нарушение на потока на жлъчката), при заболявания на натрупване (мастна хепатоза, хемохроматоза, нарушение на
Фиг. 437. Палпиране на жлъчния мехур с лявата ръка.
мед, амилоидоза), с развитие на дифузна съединителна тъкан, дифузен туморен растеж и огнища на хемопоеза. Най-голямото уголемяване на черния дроб, когато долната му граница достига до пъпа и дори илума, е характерно за конгестивен черен дроб, хепатоцелуларен карцином, хипертрофична чернодробна цироза, амилоидоза.
Неравномерното уголемяване на черния дроб се дължи на растежа в един от дяловете на тумора, образуването на сифитна гума, растежа на алвеоларния или еднокамерен ехинокок на черния дроб.
Намаляването на размера на черния дроб се проявява при остра атрофия на черния дроб, атрофична цироза на черния дроб, понякога със сифилис.
Още веднъж обръщаме внимание на факта, че увеличаването или намаляването на размера на черния дроб може да бъде фалшиво поради ротацията на черния дроб около предната ос напред или назад.
Краят на черния дроб трябва да се изследва по специален начин. Тя трябва да се характеризира със следните качества:
• естеството на повърхността на ръба;
Локализацията на долния край на черния дроб обикновено се оценява с 4 вертикални линии: дясната средно-ключична, дясна парастернална, средна и лява парастернална. Той може да бъде понижен, когато черният дроб е увеличен, когато черният дроб е спуснат, и когато е обърнат напред по фронталната ос. Ръбът на черния дроб може да бъде
Върнете се надясно по сагиталната ос, докато десният лоб на черния дроб ще бъде понижен, а левият ще е повишен. По този начин ръбът на черния дроб се издига косо нагоре от дясно на ляво.
Ръбът на черния дроб може да не се палпира, подпомаган от намаляване на размера на черния дроб, обръщане на черния дроб обратно (маргинално положение), покриване на черния дроб с газ или подути черва.
Гъстотата на ръба на черния дроб може да бъде увеличена или намалена Умерената консолидация на ръба се наблюдава при развитие на дясна вентрикуларна недостатъчност, с хепатит, мастна хепатоза, сифилис.Съществена плътност се наблюдава при цироза на черния дроб, рак, левкемия, ехинококоза, но особено с амилоидоза (дървесна плътност).
При остра атрофия на черния дроб се забелязва мека, теста консистенция на черния дроб.
Формата на патологията на черния дроб може да бъде остра, удебелена, заоблена и вълнообразна.
Ръбът става остър при цироза на черния дроб, винаги се съчетава с увеличаване на неговата плътност, настъпва, когато настъпва венозна конгестия (дясна вентрикуларна недостатъчност), мастна дегенерация, амилоидоза, която придобива вълнообразна форма с цироза и рак на черния дроб. възпалителни лезии на черния дроб, с трудности в потока на жлъчката.
Предната и долната повърхност на черния дроб при патологични състояния могат да бъдат равномерни, гладки, но могат да бъдат неравномерни, гладка повърхност се наблюдава при хепатит, акумулационни заболявания, левкемия, хепатоцелуларен карцином, черният дроб има циротична повърхност, метастатичен рак, ехинококоза, сифилис (гума)., С ехинококова киста, разположена на предната повърхност на черния дроб, може да се определи закръглена, безболезнена, еластична формация.
Пулсация на целия ръб на черния дроб, цялата му повърхност се наблюдава при достатъчността на трикуспидалната клапа на сърцето. Пулсацията на черния дроб само по средната линия е предавателната пулсация от коремната аорта.
Болестта на черния дроб по време на палпацията се дължи на механичното дразнене на пренапрегнатата чернодробна капсула, какъвто е случаят с конгестивен черен дроб, хепатит, абсцес, холангит, бърз туморен растеж, ехинококи, сифилис. Болка при палпация се появява, когато дразненето на възпаления перитонеум покрива по-ниската
повърхността на черния дроб, т.е. с перихепатит. С амилоидоза, цироза, акумулиращи заболявания, левкемия, рак на черния дроб при палпация, често няма болка.
Патологично състояние на палпацията на жлъчния мехур може да възникне:
• болка в областта на жлъчния мехур. Увеличението на жлъчния мехур се дължи на увеличаване на съдържанието му:
• увеличаване на количеството на жлъчката;
• натрупване на възпалителна течност със серозен или гноен характер;
• воднянка на жлъчния мехур; и растеж на тумор на пикочния мехур. Увеличаването на жлъчния мехур в обема се дължи на нарушение на изтичането на жлъчката с лоша проходимост на жлъчните пътища в областта на кистозната или жлъчната тръба (камък, компресия, белези, подуване). Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Развива се на фона на продължително запушване с камък или компресия на кистозната жлъчка, всмуква се кистозна жлъчка и се напълва с трансудат.
Увеличената палпация на жлъчния мехур се възприема като еластична закръглена или крушообразна формация, която често лесно се измества встрани. Само с тумор, тя придобива неправилна форма, тубероза и плътна текстура.
Опасност от палпация на жлъчния мехур се наблюдава с претоварване, възпаление на стената му, включително възпаление на перитонеума, което го покрива (перихолецистит). Болката често се забелязва с камъни или рак на жлъчния мехур.
Има няколко провокиращи техники за палпиране на болката, използвани за диагностициране на патология на жлъчния мехур. Проникваща палпация, за да се идентифицира симптом Кера
(фиг. 438) и симптом Образцов-Мърфи (фиг. 439).
Ръката на лекаря се полага върху корема, така че крайните фаланги на II и III пръстите да са над точката на жлъчния мехур - пресичането на крайбрежната дъга и външния ръб на десния правоъгълен мускул. След това от пациента се изисква да поеме дълбоко дъх. В разгара на вдишването, пръстите потъват в дълбочината на хипохондрия. Появата на болка е
Фиг. 438. Позицията на ръката при изследването на симптом Кера.
Фиг. 439. Позицията на ръката при изследване на симптом Образцова-Мърфи.
Предизвиква на патологията на жлъчния мехур - положителен симптом на Кера, липсата на болка - симптом на Кера (-).
Ръката на лекаря е положена по правоъгълна мускулатура така, че крайната фаланга на палеца да е в точката на жлъчния мехур. След това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът леко потъва в хипохондрия с 3-5 см. След това пациентът се умолява да поеме дълбоко дъх, по време на който палецът на лекаря трябва да остане в хипохондрия, като натиска върху коремната стена. По време на вдишване, жлъчката "се препъва" върху пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).
2. Сгъстяване на ултрановата част на дланта по крайбрежието на Дугешлев, след това надясно - идентификация на симптом на Греков-Ортнер (Фиг. 440). Когато патологията на изтласкване на жлъчния мехур отдясно причинява болка.
3. След това налягането на показалеца в надключичните области отляво
Фиг. 440. Откриване на симптом на Греков-Ортнер.
отдясно между краката на гражданските мускули - идентификация на симптом Mussi (phrenicus-симптом, фиг. 441). Когато патологията на жлъчния мехур отдясно причинява болка.
Откриването по време на палпация на уголемените, с гладки, напрегнати стени, болезнени, изместени по време на вдишване и палпиране на жлъчния мехур се определя като положителен симптом на Courvoisier-Terrier.
Фиг. 441. Идентификация на симптом Mussi.
Аускултация на черния дроб и жлъчния мехур
Аускултацията на черния дроб не е много информативна. Неговата цел е да идентифицира шума от перитонеалното триене, който възниква по време на развитието на перихепатит и перихолецистит (фиг. 442). Слушането се извършва с последователно движение на фонондоскопа над предната повърхност на черния дроб (горната половина на епигастриума) и в края на крайбрежната дъга в средно-ключичната линия вдясно. По време на аускултацията пациентът взима дълбоко вдишвания и издишвания с корема, което допринася за по-голяма подвижност на черния дроб, жлъчния мехур и триенето на перитонеалните листове.
При здрави хора триенето на перитонеума над черния дроб и жлъчния мехур отсъства, ухото често улавя само звуците на перисталтиката на газосъдържащите органи.
При перихепатит, перихолецистит се чува шум от перитонеално триене, наподобяващ шум на плевралното триене, интензивността му може да е различна.
Фиг. 442. Слушане на шум от перитонеално триене при перихепатит и перихолетит.