Ключови термини и понятия, използвани в статията:
Инхибитор (лат. Inhibere - закъснение) - вещество, което забавя или предотвратява хода на всяка химическа реакция
Полимеразата е ензим, чиято основна биологична функция е синтеза на полимери на нуклеинови киселини (ДНК и РНК) по време на вирусна репликация.
Протеаза - ензим, който разгражда протеините. Протеазата е необходима за отделянето на дълга протеинова верига в нейните съставни части в процеса на вирусна репликация.
Геномът на вируса на хепатит С (HCV, вирус на хепатит С, HCV) включва едноверижна РНК с 9600 нуклеотидни бази. В 5 'и 3' краищата на HCV РНК са разположени нетранслирани региони, с приблизително 340 и 60 бази, които са важни за жизнената активност и репликацията на вирусната РНК. Гените, кодиращи структурни протеини, са разположени в 5 'областта на вирусния геном, а неструктурните гени са разположени в 3' региона. 5 'регионът на генома на вируса на хепатит С кодира три структурни протеини на HCV: два протеина на обвивката, кодирани от Е1 и Е2 и С (ядро) нуклеокапсиден протеин. 3 'областта на генома кодира NS2, NS3, NS4, NS4A, NS4B, NS5, NS5A и NS5B неструктурни протеини. Протеините, кодирани от NS2 и NS4 зоните, изпълняват клетъчна мембранна функция. NS3 протеинът е РНК протеаза. Протеинът, синтезиран от зоната NS4A, изпълнява стабилизираща функция. NS5B зоната е РНК полимераза.
Устойчив вирусологичен отговор (SVR) - RNA на вируса на хепатит С не се открива в кръвта в продължение на 6 месеца след приемането на последното антивирусно лекарство.
Появата на директно действащи антивирусни лекарства (DAA, директно действащи антивирусни, DAA) е наистина революционна.
Първите DAAs, които са преминали клинични проучвания и са одобрени за употреба през 2012 г., са инхибитори на протеаза на вируса на хепатит C (HCV) boceprevir (търговско наименование Victrelos) и telaprevir (търговско наименование Insivo или Insivec) в комбинация с пегилиран интерферон и рибавирин.
Резултатите от клиничните проучвания и опита при лечение с първите регистрирани DAA показват, че тези лекарства могат значително да намалят продължителността на лечението и да увеличат трайния вирусологичен отговор (SVR) при пациентите, увеличавайки степента на възстановяване. Тяхната употреба намалява страничните ефекти на съществуващата терапия.
През април 2012 г. учени от университета във Франкфурт докладват за разработването и провеждането на втора фаза от клинични изпитвания на ново лечение на хепатит С без интерферон.
През март 2013 г. международен екип от специалисти от Канада и Холандия съобщиха обещаващи резултати от ограничените опити на Miravirsen, инхибитор на miR-122, специфична чернодробна миРНК, която вирусът на хепатит С трябва да репликира.
Новото лекарство, наречено Миравирсен, се свързва с микроРНК-122, изолира го, индиректно нарушава вирусната репликация. Методът може да се използва широко при лечението на много заболявания, тъй като микроРНК, регулираща генната активност, участва в развитието на ракови, а не само болести. Миравирсен е в тялото на пациента за около 30 дни, което означава възможност за еднократна инжекция, която ще е достатъчна за цял месец.
Софосбувир принадлежи към класа инхибитори на NS5B РНК полимераза, който потиска репликацията на вируса на хепатит С. BMS-986094 също принадлежи към този клас лекарства. Втората фаза на клинични изпитвания за комплексна терапия на хепатит С на най-често срещания генотип 1 с новия антивирусен медикамент софосбувир (софосбувир) в комбинация с рибавирин без използването на пегилиран интерферон алфа показва висока ефективност и безопасност на тази схема на лечение при пациенти с лоша прогноза за заболяването.
Комбинацията от лекарства софосбувир и ледипасвир (софосбувир и ледипасвир) е подложена на клинични изпитвания. Терапията за 24 седмици вече е показала 95% (!) Отговор на лечението при пациенти с хроничен хепатит С (възрастни).
Друго проучване, финансирано от фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, Германия, изследва два експериментални медикамента, наречени faldaprevir и deleobuvir (faldaprevir и delobuvir) срещу генотип на хепатит C 1.
Десетки нови лекарства са в процес на разработване и някои от тях в момента се разглеждат за одобрение от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA). Веднъж одобрени, те много бързо ще станат достъпни за пациентите по целия свят.
Като цяло, всички DAAs могат да бъдат класифицирани по тяхното въздействие върху различни етапи от жизнения цикъл на HCV:
- HCV протеазни инхибитори - имена на лекарства, завършващи с "-previr", включват лекарства, разработени от различни фармацевтични компании: боцепревир, телапревир, симепревир, асунапревир, данопревир, фалапревир, совапревир, ABT-450 и MK-5172 и др.
- Инхибитори на HCV полимераза - имена на лекарства, завършващи с "-бувир", включват нуклеозидни / нуклеотидни аналози, такива като софосбувир, мерицитабин и ALS-2200 (VX-135), както и не-нуклеозидни лекарства, като делобувир, сетробувор, ABT-072, ABT -333, BMS-791325 и VX-222
- NS5A инхибитори - наименования на лекарства, завършващи с "-асвир" - включват даклатасвир, ледипасвир и ABT-267
Други видове лекарства, които се тестват в момента, включват Miravirsen, микро-РНК блокер, кандидат за терапевтична ваксина за HCV TG4040 и инхибитори на циклофилин.
Етапи от жизнения цикъл на вируса на хепатит С - цели за излагане на нови антивирусни лекарства
Можем ли да кажем, че един клас е по-добър от останалите? Във всеки клас има по-добри или по-лоши лекарства по отношение на мощност, стабилност и странични ефекти. В момента се провеждат клинични проучвания, които определят най-добрите режими (схеми) на употреба на тези лекарства за различни групи пациенти.
Докато някои комбинации от DAAs показват много обещаващи резултати в клиничните проучвания - проблемите остават. Те са до голяма степен свързани с фактори, водещи до по-слабо изразен отговор на терапията в определени групи пациенти.
Например, употребата на софосбувир в комбинация с рибавирин в продължение на 12 седмици позволява да се постигне отлично ниво на SVR при предварително лекувани пациенти с HCV генотип 2 и чернодробна фиброза в началния етап, но при пациенти с HCV генотип 3 и цироза, тази цифра е само 19%. Въпреки това, допълнителните 4 седмици на лечение повишават посочения показател за ефективност до 61%.
Също така, sofosbuvir постоянно показва резултати при жените по-добре, отколкото при мъжете.
Предполага се, че формата на гена IL28B в пациент, засягаща отговора в интерферонната терапия, също ще бъде важна в случая на комбинации от DAAs без интерферон.
По отношение на вирусния фактор е доказано, че вирус с генотип 2 е по-лесен за лечение, отколкото с генотип 3, а вирус с генотип 1b е по-лесен от вирус с генотип 1а.
Особено внимание при лечението с DAAs ще бъде отделено на взаимодействието между лекарствата, особено за хора с напреднала фиброза или цироза.
Съществуват и значителни опасения относно възможната проява на резистентност към вируса на хепатит С към новите DAAs.
Ново в лечението на хепатит С - антивирусни лекарства с пряко действие
Хепатитът е вирусно заболяване, което засяга чернодробните клетки. Заболяването намалява функционалността на тялото, като замества нормалната тъкан. Можете да се заразите с болестта навсякъде: с различни медицински процедури, включително преливане на кръв, при татуиране или създаване на пиърсинг за пиърсинг. Също така, болестта може да се предава от майка на дете по време на бременност. За щастие, хепатит е лечимо, особено ако използвате съвременни антивирусни лекарства с директно действие (беинтерферонова терапия). Колко ефективна е тази техника и за кого е достъпна?
Какви са разликите с лечението с интерферон?
Препаратите на интерферон - класически. Те са били използвани от доста време, но не винаги показват висока ефективност. Това са сравнително евтини средства, достъпни за почти всички хора. За съжаление, те имат редица сериозни странични ефекти и не винаги показват добра ефективност.
Директно действащите антивирусни лекарства, според производителите, трябва да покажат почти сто процента изцеление от опасна болест. Практическото приложение отчасти потвърждава това твърдение, но не е минало много време, откакто се появиха. Отличителна черта на bezinterferonovyh лекарства сега може да се нарече почти пълна безопасност - странични ефекти са редки и не представляват сериозна заплаха.
Каква е същността на антивирусното лечение на хепатита?
Вирусът на хепатит унищожава чернодробните клетки, което неизбежно води до смърт. Ако се занимавате само с лечението, което възстановява увредения орган, тогава специалният ефект няма да дойде - вирусът ще продължи разрушителната си активност по-бързо от положителния ефект. Антивирусните лекарства обаче спират разпространението на патогена, прекъсвайки неговата вредна активност.
Подробностите за тази терапия се определят строго от лекаря и зависят от:
- степен на увреждане на органите;
- вид инфекция;
- възраст и пол;
- болест.
Също така, изборът на специфични лекарства зависи от платежоспособността на лицето. Лекарствата без интерферони са доста скъпи, не всеки може да си ги позволи. Във всеки случай изборът на специфична форма на лечение зависи от решението на пациента, лекарят прави само препоръки въз основа на прегледа.
Основните антивирусни лекарства на пряко действие
Същността на действието на лекарствата - борбата срещу вируса и предотвратяването на повторното заразяване чрез укрепване на имунната система. Освен това, терапията не може да бъде извършена само по един начин или лекарство, имате нужда от комплексен ефект върху патогена на патологията. В повечето случаи новите антивирусни лекарства основават действието си на протеазни инхибитори и полимерази на вируса на хепатит С и пречат на репродукцията на вируса в организма. Чрез интерферон комплексни инструменти включват:
- Софосбувир (английски софосбувир) с Daclatasvir (английски даклатасвир) или Ledipasvir (английски ледипасвир) в комплекса;
- "Epklusa" (англ. "Epclusa") - комбинация от Sofosbuvir / Velpatasvir (Софосбувир / Велпатасвир) - за всички генотипове на хепатит С;
- "Асунапревир" (Asunaprevir, бивш BMS-650032, търговско наименование в Русия и Япония Sunvepra) и "Daklins" (английски даклинза, вариант Daclatasvir) в комплекса;
- Vikeyra Pak (Viekira Pak) - при лечението само на 1-ви генотип на хепатит С;
- “Simeprevir” (английски “Simeprevir”, търговско наименование - “Sovriad®” (английски “Sovriad”). Използва се в комбинация с Ledipasvir или Daclatasvir. Преди това е използвана комбинация с "Боцепривир" и "Телапревир".
Тези комбинации показват положителен резултат в 99% от случаите, дори ако цироза на черния дроб вече е започнала да се развива. Комбинацията от японски "Sunvepra" (Sunvepra - същите Asunaprevir) и "Daklins" (Daklinza - същия Daclatasvir) дава положителен ефект при лечението на 97% от пациентите, и този комплекс е "най-бързият" - цялата терапия отнема около 12 седмици. Въпреки това, в тежки случаи е възможно да се удължи курса до шест месеца.
Vikeyra Pak декларира своята ефикасност от 99% за период на лечение от 12 седмици. Ако заболяването се влошава от чернодробна цироза или HIV инфекция или ако генотипът е 1а, времето на лечение може да бъде удължено до 24 седмици с включване в комплекса Рибавирин.
"Simeprevir" показва висока ефективност при лечението на всички генотипове на хепатит С.
Лечението със Софосбувир в комбинация с различни антивирусни лекарства е доста популярно.
Дори и ако са доказани, но остарели лекарства не са включени в метода на лечение, ефективността на терапията няма да падне по-ниска от нивото от 95%, а това е с оглед на пациенти с цироза на черния дроб! Предимствата на продуктите без интерферон са очевидни:
- по-малко странични ефекти;
- краткосрочна рехабилитация след заболяване;
- кратък курс на лечение.
За съжаление, антивирусните лекарства с пряко действие са много скъпи и все още не са достъпни за всички. Но повече лекарства се разработват на по-ниски цени. Освен това има генерични лекарства от Индия, Египет, Бангладеш и др., Чиито цени са няколко пъти по-евтини от оригиналните лекарства.
Важно е! В процеса на лечение не може да наруши режима на деня, има много мазнини, и пие алкохол. В този случай дори най-мощните и ефективни средства ще станат безсилни пред лицето на хепатита.
Защо е невъзможно да се справим само с поддържащата терапия?
Без помощно лечение за хепатит не може да направи. Ако ги пренебрегваме, ефективността на скъпите лекарства значително ще намалее, както и ще увеличи риска от развитие на усложнения на заболяването, което може дори да доведе до рак. Тези допълнителни средства включват:
- имуномодулиращи лекарства, които повишават активността на организма в борбата срещу вируса ("Timalin", "Zadaksin", Timogen);
- хепатопротектори, които предпазват чернодробните клетки от унищожаване и възстановяват засегнатите по-рано (Есенциале, Фосфоглиф, Силимар).
Ако трябва да се справите с автоимунен или токсичен хепатит, тогава лекарите предписват "азатиофенил" и "преднизолон". При вирусната форма на заболяването такива адюванти се използват в най-редки случаи с патология на имунитета, т.е. когато защитните сили на организма причиняват увреждане на черния дроб и повече от болестта.
Важно е! Всички помощни средства се предписват строго от лекаря. При избора на каквито и да е лекарства трябва да се оцени общото състояние на тялото и характеристиките на всеки пациент. При самолечение това не е възможно.
Странични ефекти на DAAs (директно действащи антивирусни препарати)
Въпреки че тези агенти имат минимални странични ефекти, всяко антивирусно лечение може да ги предизвика. Трябва да се подготвите за следното:
- безсъние и депресия, придружени от обща тревожност;
- раздразнителност и агресия;
- слабост и главоболие;
- анемия;
- проблеми със зрението, включително конюнктивит;
- тахикардия и нарушение на сърдечния ритъм;
- лошо храносмилане, включително диария, слаб апетит и коремна болка.
Тези странични ефекти не представляват пряка заплаха за живота и здравето, те възникват средно в един случай от сто, но могат да доставят някакъв дискомфорт. Особено вероятно е рискът от тяхното появяване с рязко прекъсване на курса на терапия.
Важно е! Колкото по-дълъг е курсът, толкова по-голяма е вероятността от странични ефекти. Не трябва да се страхувате от тях, но трябва да уведомите Вашия лекар.
Противопоказания
Лекарствата не трябва да се предписват на деца под 2 години (в някои случаи до три), както и на бременни и кърмещи жени. В допълнение, курсът DAA е противопоказан за хора, които страдат от:
- бъбречно заболяване;
- автоимунни патологии;
- сърдечна недостатъчност;
- депресия.
На хората, които са имали инфаркт и трансплантация на органи като сърцето, бъбреците и стомаха, също е забранено да преминават през този метод на лечение.
Възстановяване и предотвратяване на пристъпи
Повечето пристъпи се случват в рамките на шест месеца след края на курса на лечение. Това се дължи на:
- повишено физическо натоварване;
- употреба на алкохол;
- прекомерно излагане на слънце;
- нарушение на диетата.
Също така, хепатитът се връща с рязко прекъсване на курса.
За да избегнете неприятни последствия, трябва:
- изоставят острите, солени и тлъсти;
- приемайте витаминни комплекси, предписани от лекар (те трябва да включват витамини: B, B2, B6, C, PP);
- яжте повече зеленчуци и плодове, за да поддържате и възстановите имунитета.
Освен това е необходимо да се нормализира кръвообращението в черния дроб и да се ускори жлъчната секреция. За да направите това, трябва да изпълните терапевтична гимнастика, която е разработена и назначена строго от лекуващия лекар.
Важно е! Колкото по-малко вчерашният пациент ще се занимава с самолечение, толкова по-малка е вероятността от рецидив. Това е особено вярно за физическо натоварване.
Лечението на хепатит с антивирусни лекарства с директно действие, въпреки че наскоро се появи, вече е успяло да покаже висок процент на пълно излекуване сред пациентите. Има противопоказания и странични ефекти, но в сравнение с остарели лекарства, те не са значителни. Въпреки такава висока ефективност, рецидиви са възможни в случай на нарушение на възстановителния режим след заболяването. Единственият съществен недостатък на техниката е високата му цена.
Антивирусни лекарства за хепатит С
Антивирусните лекарства за хепатит С помагат напълно да се отървете от болестта. Много от тях са на фармацевтичния пазар, но тяхната ефективност е различна. Лекарят ще ви каже кои са по-добри в дадена ситуация. Необходимо е да се разберат основните принципи на тяхното приемане и нежелани реакции.
Показания за употреба
Предписани антивирусни лекарства за диагностициране на лабораторни методи за хепатит С. За да се избере подходящият лекарствен продукт и дозата, е необходимо да се установи стадия на развитие на заболяването, степента на проявление на усложненията. Режимът на лечение също трябва да отчита генотипа на вируса, тъй като лекарствата са различни за различните видове патогени.
Директно действащите антивирусни лекарства са показали висока ефективност при наличието на такива усложнения на хепатит С:
- фиброза;
- цироза;
- повишен вирусен товар;
- усложнения на хепатит С към други органи.
Показанията за предписване на рибавирин и интерферони са СПИН и онкологични заболявания, но не се препоръчва употребата им без директни лекарства.
Противопоказания
Антивирусната терапия има противопоказания. Тя ще бъде неефективна, ако лечението с тяхна помощ вече е приложено, но не е дало положителен резултат.
Антивирусната терапия за хепатит С е противопоказана при следните категории пациенти:
бременност
- склонни към депресия;
- бременни жени;
- алергични към съставките;
- пациенти с исхемична болест;
- пациенти с тиреотоксикоза;
- трансплантирани органи;
- пациенти с автоимунен хепатит;
- пациенти с диабет.
Имуномодулаторите също са противопоказани при пациенти с множествена склероза и бронхиална астма.
Противопоказания за назначаването на рибавирин, освен горепосоченото, са проблеми със сърцето и бъбреците.
По време на лечението антивирусните лекарства трябва да използват контрацепция. Ако е необходимо, лечението на кърмещата майка, детето се прехвърля на изкуствено хранене, тъй като не е известно дали тези лекарства проникват в кърмата или не.
Терапията е неефективна, ако пациентът използва алкохол или наркотици. Антивирусните лекарства могат да приемат не по-рано от 3 месеца след отхвърлянето на лошите навици. Тъй като антивирусната терапия влияе върху състоянието на нервната система, причинява умора, на пациента е забранено да управлява превозни средства и да извършва работа, изискваща висока концентрация на внимание.
С повишено внимание, лекарствата се предписват на възрастни хора, деца и пациенти с цироза. Не всички антивирусни лекарства могат да се използват за лечение на такива категории пациенти.
Ефективността на антивирусни лекарства за хепатит С
Съвременните антивирусни лекарства могат да лекуват хепатит С, дори 1 и 4 генотипа. В същото време възстановяването отнема по-малко време, отколкото използването на интерферони и рибавирин. Тяхното действие е насочено директно срещу вирусни протеини, което предотвратява размножаването на патогена. Това ви позволява напълно да премахнете вируса от тялото, така че вероятността от рецидив да бъде намалена. В резултат на употребата на тези лекарства, 90% от пациентите са били излекувани. Прогнозата за това лечение е добра.
Антивирусните лекарства за лечение на хепатит С показват висок резултат само при комплексна употреба, с ясна привързаност към схемата. Комбинацията от лекарства се избира, като се вземат предвид генотипа на вируса и наличието на съпътстващи заболявания. Терапията на пациенти с рак и пациенти с ХИВ / СПИН има свои характеристики. Разработена е специфична схема за пациенти с цироза.
вид
Фармацевтите са разработили няколко антивирусни лекарства. Списъкът с препоръчаните лекарства за лечение на хепатит С включва:
ацикловир
- Интерфероните. Лекарствата дават най-добър резултат при комбинирано лечение. Монотерапията е неефективна и изисква дълго време за възстановяване на пациента.
- Инхибитори на обратната транскриптаза. Към тази група принадлежат рибавирин и ацикловир. Те дават по-малко странични ефекти от интерфероните, често използвани в комбинация.
- Употребата на рибавирин може да излекува пациенти с цироза на черния дроб.
- Имуномодулатори. Тяхната ефективност е същата като тази на предишната група лекарства. Тези лекарства се предписват за непоносимост към рибавирин или ацикловир.
- Наркотици на пряко действие. Те показаха най-висока ефективност, разпределени заедно с други антивирусни средства.
- Хепатопротектори. Тяхната функция е ремонт на черния дроб. Те се използват в хроничното протичане на заболяването и в началните етапи на цирозата, като помагат за поддържането на органите.
Някои лекари практикуват назначаването на индуктори на интерферогенеза, но положителният резултат при клиничните проучвания е рядък. Пациентите с първия генотип се възстановяват само в 10% от случаите. Тази група включва: Amixin, Cycloferon. Последното лекарство е по-ефективно при лечение на хепатит С, тъй като стимулира производството на интерферони в черния дроб.
От съвременните лекарства за директно действие за лечение на хепатит С се използват:
Ledipasvir
- Sofosbuvir. Лекарството се използва във всички режими на лечение за хепатит С, независимо от усложненията и наличието на съпътстващи заболявания. Използва се в комбинация с други антивирусни лекарства. За пациенти с генотипи 1 и 4 рибавирин е показан едновременно с него;
- Ledipasvir. Ако използвате това лекарство, можете да го направите без Рибавирин и Интерферон. Лекарството показва положителен резултат, дори ако други схеми на лечение не са се подобрили. Практикува се с чернодробна цироза и HIV инфекция. Не се препоръчва при пациенти с генотипи 2 и 3;
- Daklatasvir. Лекарството се използва за лечение на пациенти с всеки вирусен генотип. Може да се приема с Рибавирин;
- Viropak. Препарат, съдържащ Ледипасвир и Софосбувир. С 1 и 4 генотип на вируса се елиминира употребата на рибавирин и интерферон. Пациенти с генотип 2 Ribavirin са напуснали.
В допълнение към описаните лекарства, все още има много генерични лекарства, които имат подобен състав. Цената им е много по-ниска от оригиналната. Производството на такива лекарства е концентрирано главно в Индия. Терапевтичният ефект на тези лекарства може да бъде малко по-нисък. При усложненията на хепатит С 60-80% от пациентите се възстановяват.
Има ли някакви странични ефекти
Предимството на антивирусните лекарства е малък брой странични ефекти. При лечение на пациенти се оплакват от умора, сънливост, главоболие. Тези реакции обаче са по-слабо изразени, отколкото при употребата на интерферони.
Появата на странични ефекти често се причинява от неправилна комбинация от лекарства. Проблеми могат да възникнат, ако се вземат други лекарства едновременно по време на лекарствената терапия. При съвместно приемане на таблетките Софосбувир с Интерферон и Рибавирин пациентите най-често се оплакват от проблеми с дишането, кашлица, безсъние, замъглено зрение, проблеми с храносмилането, висока температура и суха кожа. Лабораторните проучвания показват намаляване на броя на тромбоцитите, хемоглобина. Една от реакциите към тази комбинация са спазми, болки в гърба. Има тежка загуба на тегло, дехидратация и астения. Пациентът не може да понася силни звуци и силни миризми.
Ако се използва Sofosbuvir-Ribavirin, нежеланите реакции на пациента са по-слабо изразени. Има раздразнителност, умора, пациентите отбелязват безсъние и гадене. Кръвните тестове показват повишено количество билирубин и намаляване на хемоглобина.
За да се намалят отрицателните реакции на антивирусни лекарства, на пациента се предписва диета с изключение на пържени и мазни храни, както и на алкохол. Страничните ефекти са засилени с такива патологии:
Сърдечно заболяване
- проблеми с храносмилането;
- бъбречно увреждане;
- наличие на проблеми със сърцето и кръвоносните съдове;
- психични разстройства;
- хронични респираторни заболявания.
Едновременното приемане на Sofosbuvir с Boceprevir и Telaprevir, които се използват също за лечение на хепатит C, не е разрешено.
Инхибиторите на обратната транскриптаза засягат костния мозък и могат да причинят панкреатит. При лечение на такива лекарства психичното състояние на пациента се влошава, възникват проблеми със сърцето и щитовидната жлеза. Има и случаи на бъбречна недостатъчност. Последицата от неконтролирано приемане може да бъде спиране на сърцето.
Всяко антивирусно лекарство може да предизвика алергична реакция. В случай на такъв знак терапията с употребата му трябва да бъде отменена, като се замени с друго лекарство.
Разработени са много лекарства за лечение на хепатит С. Лекарите предпочитат да ги назначават в комплекса. Те се различават по ефективността и тежестта на негативните реакции. При правилното приемане на страничните ефекти не се появяват или те са леки.
Лекарства за хепатит С
Хроничен вирусен хепатит С (CVHS) е прогресивно, бавно чернодробно увреждане, което се проявява с признаци на фиброза. Спешността на проблема с хепатит С в съвременния свят е много висок: според Световната здравна организация (СЗО) повече от 130 милиона души на планетата страдат от това заболяване.
Нелечима болест?
Дълго време хепатит С се нарича хепатит Нито А, нито Б. От 1989 г., когато са открити патогените, болестта е изолирана в отделна нозологична форма и те започват да търсят лекарства за лечението му. В продължение на много години HVGS се смяташе за нелечимо. Терапията с неспецифични антивирусни лекарства не доведе до добри резултати, но предизвика много изразени странични ефекти. Фармацевтичната индустрия не стоеше неподвижно: все повече нови лекарства се появиха с по-добри резултати от предишните. Съответно променените схеми на лечение.
Първата комбинация срещу CVHS е комбинация от интерферон и рибавирин. Интерферонът е протеиново вещество, което се произвежда от човешки левкоцити за борба с вирусите. Рибавирин е имуностимулиращо средство, което умножава ефекта на интерферона. Такава комбинация направи възможно постигането на устойчив вирусологичен отговор (SVR) към терапията в третата част от лекуваните. Страничните ефекти на интерферона са толкова забележими за пациентите, че заедно с основното лечение е необходимо да се лекуват онези усложнения, които са възникнали в тях.
Няколко години по-късно на пазара на наркотици се появи нов интерферон, пегилиран. Той е по-ефективен от нормалния, но в същото време причинява минимално количество нежелани реакции при пациентите. Нова комбинация от пегинтерферон (pegasis, pegintron) и рибавирин стана по-ефективна от предишната: SVR може да се постигне при 60-65% от лекуваните пациенти. "Пегинтерферон" е предназначен за подкожно приложение, тъй като не показва правилно действие в таблетки или супозитории.
Директно действащите антивирусни лекарства ("Böceprevir", "Telaprevir"), които се появяват след пегилирани интерферони, не оправдават надеждите, на които са насочени: заедно с добрата терапевтична ефикасност, те предизвикват такива силни нежелани реакции, че се изисква дори тяхното отмяна. Скоро те бяха премахнати от производството и забранени за употреба за лечение.
Нови лекарства за хепатит С
Ситуацията коренно се промени с създаването на софосбувир, специфично антивирусно вещество от ново поколение, което формираше основата на съвременната терапия за хепатит С. Американската компания Gilead Sciences разработваше новото съединение. През 2014 г. тя издава оригиналното лекарство на базата на софосбувир - "Совалди". Година по-късно на фармацевтичния пазар се появиха много подобни продукти (генерични лекарства), произведени по лиценз от Gilead в Индия и Египет. Генеричните лекарства са много по-евтини от оригиналните, така че при комбинираното лечение на хепатит С се използват по-често. В Русия (според лицензионните условия от Gilead и BMS) генеричните продукти не се продават официално в аптеките, но могат да бъдат закупени онлайн.
Препаратите на основата на софосбувир се произвеждат в таблетки от по 400 mg активно вещество и съдържат 28 парчета в една опаковка, което е достатъчно за 4 седмици лечение. Софосбувир (струващ от 6500 рубли на опаковка) е много ефективно антивирусно вещество, но основният му недостатък е невъзможността да се използва за монотерапия: вирусът бързо "се използва" за активното вещество и престава да реагира на него. Затова е избрана комбинация от две (минимални) антивирусни съединения с различни механизми на фармакологично действие за терапия.
Веднага след създаването на софосбувир се синтезират други подобни съединения: ледипасвир, велпатасвир и даклатасвир. Клиничните проучвания показват, че използването на комбинация от софосбувир и едно от тези съединения е ефективно срещу вируси от различни генотипове в 98-100% от случаите. Високата ефективност на лекарствената комбинация позволи на лекарите да заявят, че вирусният хепатит С се е излекувал.
Като се има предвид ефективността на дадена лекарствена комбинация по отношение на вирус от конкретен генотип, СЗО е разработила и препоръчала използването на най-новите схеми за лечение на CVHG на различни генотипове. Така за хепатит С на първия и четвъртия генотип е предложена комбинация от софосбувир с ледипасвир, а за втората - с даклатасвир, за всички генотипове - с велпатасвир. В зависимост от това дали пациентът има едновременна чернодробна цироза или HIV инфекция, пегинтерферон и / или рибавирин могат да се добавят към режима на лечение.
В допълнение към самата антивирусна терапия, хепатопротектори (фосфоглив, урсосан, хептрал), ензими и витамини са включени в програмата за лекарствено лечение на хепатит С. Хепатопротекторите са полезни за черния дроб в CVHC, тъй като възстановяват неговата структура и предотвратяват прогресирането на фиброзата.
Медицина на хепатит С - Софосбувир
Софосбувир се произвежда от фирма Gilead под търговското наименование "Sovaldi". Софосбувир не се използва за монотерапия, поради което се комбинира с други антивирусни вещества. Същата компания, Gilead, с изключение на Sovaldi, произвежда софосбувир-базирани комбинирани лекарства: Harvoni (с Ledipasvir) и Epcluza (с Velpatasvir) и Vosev с Voxilaprevir.
Тъй като производителят на daclatasvir (“Daclinza”) е американската компания BMS, няма комбинирано лекарство, състоящо се от софосбувир и даклатасвир. Тези лекарства се произвеждат и закупуват отделно за терапия.
Цената на една таблетка от оригиналния софосбувир в САЩ "започва" от $ 1000. Такава цена е огромна пречка за приемането на модерна лечебна медицина. Какво да правите на пациенти, които нямат такива пари за лечение? Как трябва да бъдат третирани?
Индийски таблетки за хепатит С
Не е достъпно за руски пациенти с HVGS да купуват оригинали (Sovaldi, Harvoni, Epcleus, Vosev и Daklins), така че руските лекари отдавна препоръчват използването на лицензирани генерични лекарства за комбинирано лечение на хепатит С. Отговори на лекувани пациенти лекарства аналози потвърждават тяхната ефективност.
Въпреки липсата на генерични продукти от Индия в руската аптечна верига, те могат да бъдат закупени директно от индийски аптеки или чрез посреднически уебсайтове. Поради лоялно законодателство нерегистрираните лекарствени продукти могат да бъдат внасяни в Русия за собствено лечение. Когато поръчвате лекарства на уебсайтове от Индия, трябва внимателно да обмислите избора на надежден доставчик. Хепатит С наркотици са много популярни, така че процентът на фалшификати на интернет пазара на фармацевтични продукти е много висок. Доверете се само на най-надеждните сайтове и заплатете за покупката - само след доставката.
Индийски лекарства за хепатит С
Индийските лекарствени аналози се произвеждат от големи фармацевтични компании в страната. Най-известните генерични марки са: Hepcinat, Virso, SoviHep, Cimivir, Resof, MyHep, Sofovir, Natdac, LediHep, Velpanat. Лекарствата, произведени в Индия, се оценяват по целия свят. Качеството и ефективността на генеричните лекарства за лечение на хепатит С, съдейки по мнението на пациентите и лекарите, не е по-ниско от това на оригиналните американски продукти.
Хепатит С наркотици от Египет
Генеричните инструменти се произвеждат и от египетски компании. Цената на лекарства-аналози на египетски произход е малко по-ниска от индийската. Причината за това е системата на преференциално данъчно облагане на фармацевтичната индустрия в Египет. Най-популярните генерици на Совалди са MPIViropack, Sofocivir, Grateziano.
Народни средства за хепатит С
Интернет е пълен с реклами и статии за това как да се лекува хепатит С с най-ефективните народни средства у дома. Но възможно ли е да се вярва на такава информация? Колко ефективни могат да бъдат популярните методи? За да не попаднете на измамниците, не трябва да обръщате внимание на такава информация. Също така не е необходимо да се вярва на хвалебствени отзиви: те са фалшиви. Няма чудотворни стари рецепти и начини за лекуване на хепатит С завинаги. Билкови лекарства могат да се разглеждат само като спомагателно лечение: за нормализиране на храносмилането, възстановяване на черния дроб, повишаване на апетита и настроението.
Директна антивирусна терапия - нова ера в лечението на хроничен хепатит С
Хроничен хепатит С - напълно лечима болест
Вирусът на хепатит С запазва лидерство сред причините за хроничен хепатит и цироза на черния дроб, както и първичен рак на черния дроб в света, включително Русия, която се нарежда на шесто място по брой пациенти с хроничен хепатит С. През последните 25 години е постигнат значителен напредък в лечението на хроничен хепатит С. Доказано е, че при вирусен хепатит С, в резултат на антивирусна терапия, вирусът се елиминира напълно от човешкото тяло. Това означава, че след успешно лечение вирусът вече не се връща, в резултат на което възпалението на черния дроб спира и болестта е напълно излекувана. Важно е, че лечението на стадия на хепатит елиминира риска от цироза и животозастрашаващи усложнения, включително рак на черния дроб. В случаите на елиминиране на вирусна инфекция в стадия на цироза на черния дроб, рискът от развитие на рак на черния дроб е значително намален, макар и не напълно елиминиран. Следователно хроничният хепатит С трябва да се лекува възможно най-рано.
Препаратите с интерферон-алфа стават нещо от миналото...
През последните години подходите за лечение на хроничен хепатит С са се променили значително, в резултат на което е възможно да се постигне възможно най-висока ефективност.
Припомнете си, че от 2000 г. за няколко години „златният стандарт” е комбинирана терапия с два лекарства - пегилиран интерферон-алфа (инжекции 1 път седмично) и рибавирин (поглъщане в таблетки). Такова лечение позволява да се постигне елиминиране на вируса и да се излекува заболяването при 80-90% от пациентите с генотип 3 и 2 на вируса и около 50% с генотип 1. Ефективността на лечението до голяма степен зависи не само от вирусния генотип, но и от стадия на фиброза ( лечението на компенсирана чернодробна цироза е незадоволително), както и индивидуална чувствителност към интерферон-алфа, която е определена чрез генетично проучване на полиморфизма на генната интерлевкин 28В. Така, тази терапия не е достатъчно ефективна с най-често срещания в Русия генотип 1 на вирус С, особено при пациенти с цироза на черния дроб, пациенти с неблагоприятен генотип на интерлевкин 28В, както и пациенти с хепатит С след трансплантация и ХИВ-инфектирани. В допълнение, терапията е продължителна (с генотип 1–48 седмици) и е свързана с влошаване на здравето и качеството на живот по време на периода на лечение. Значителна част от пациентите не са могли да получат тази терапия поради наличието на други заболявания, които са противопоказание за употребата на интерферон или рибавиринови препарати, поради високия риск от усложнения по време на лечението.
От 2011 г. първите директни антивирусни лекарства, протеазни инхибитори на вируса С (телапревир, боцепревир, след това симепревир) се появяват в Русия, а след това и в Русия, чието използване с генотип 1 в комбинация с интерферон-алфа и рибавирин (т. Нар. "Тройна"). комбинирана антивирусна терапия), значително повишава ефективността на лечението. Въпреки това, тази терапия, както и преди, беше свързана с риска от усложнения по време на лечението, особено при пациенти с цироза на черния дроб, при които ефективността на лечението остава значително по-ниска, отколкото при пациентите на етапа на хепатит.
През последните години в чужбина се появяват нови лекарства с директно антивирусно действие, които засягат вируса на хепатит С на различни етапи от жизнения му цикъл и спират възпроизводството му. Комбинацията от такива лекарства може да постигне висока ефективност (близо до 100%) с добра поносимост на лечението и да намали продължителността му. В клинични проучвания е доказана висока ефикасност на редица комбинации, състоящи се от 2-3 лекарства с директно антивирусно действие. Някои от тези комбинации са приложими само с 1 генотип на вируса, други - с всички генотипове на вируса. Важно е схемите на терапия без интерферон да са високо ефективни на етапа на цироза. В комбинация с лекарства с директно антивирусно действие, предписването на рибавирин запазва стойността си при някои пациенти. Препаратите от интерферон-алфа, които доскоро служеха като основа за антивирусна терапия на хроничен хепатит С и създават най-големите проблеми с толерантността към лечението, стават нещо от миналото.
Какво е 3D терапия за хроничен хепатит С?
През април 2015 г. в Русия е регистрирана първата комбинация от директни антивирусни средства за неинтерферонова терапия на хроничен хепатит С. Тази комбинация се състои от три директни (директни) действия, затова се нарича 3D терапия.
Този режим на лечение е показан при пациенти с хроничен хепатит С, включително на етапа на компенсирана цироза на черния дроб, но само при пациенти с инфекция с генотип 1 вирус на хепатит С, който е най-често срещан в Русия.
Клинични проучвания, включващи повече от 2000 пациенти в 25 страни по света, показаха ефективност от 95-100% за постигане на елиминирането на вируса в различни подгрупи пациенти. Такава висока ефикасност се постига както с 1b, така и с по-"комплексен" генотип за лечение на 1а, както на етапа на хепатита, така и на етапа на компенсирана чернодробна цироза, както и при пациенти, при които проведената преди това антивирусна терапия с интерферон е неефективна, пациенти след трансплантация на черния дроб и пациенти с комбинирана инфекция с вируса на хепатит С и HIV.
Лечението е приемането на 3 таблетки сутрин и 1 таблетка вечер. Продължителността на лечението е 12 седмици, с изключение на някои подгрупи пациенти с цироза на черния дроб, чието лечение може да бъде удължено до 24 седмици. При някои пациенти рибавирин се добавя към този режим на лечение.
Други схеми на терапия с интерферон
До края на 2015 г. се очаква регистрация на редица по-преки антивирусни препарати. Ще бъдат налични и други режими на терапия без интерферон, които ще бъдат приложими при пациенти с генотипи 2 и 3, както и при пациенти с декомпенсирана цироза на черния дроб.
Има ли някакви ограничения и недостатъци при използването на терапия без интерферон?
По този начин, режимите без интерферон за лечение на хроничен хепатит С се различават от интерферон-алфа, съдържащи схеми за по-висока ефективност и безопасност, както и по-кратка продължителност на терапията и лекота на употреба.
С въвеждането на схеми за лечение без интерферон, значителна част от пациентите, при които терапията с интерферон-алфа съдържа противопоказания (пациенти с различни автоимунни заболявания, друга тежка съпътстваща патология) или имаха шанс, но бяха неефективни (тази група съдържа „трудни” за лечение) пациенти с чернодробна цироза).
Използването на режими на лечение без интерферон практически няма ограничения, освен в случаите на несъвместимост на лекарства с директно антивирусно действие с някои лекарства, взети от пациента за друго заболяване, ако тези лекарства не могат да бъдат заменени или временно отменени.
Важно е също да се знае, че някои лекарства с директно антивирусно действие се екскретират главно чрез бъбреците и могат да имат ограничения при употреба при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, докато други могат да бъдат ограничени до черния дроб, което ограничава употребата им при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.
Изборът на оптимален режим на лечение, оценката на лекарствените взаимодействия, както и определянето на продължителността на лечението, целесъобразността от комбиниране на терапията с рибавирин се определя от хепатолога.
Какво е в бъдеще?
В бъдеще подобряването на терапията ще бъде насочено към намаляване на продължителността на лечението чрез увеличаване на силата на антивирусния ефект на лекарствата, както и към създаването на лекарство, което е еднакво ефективно за всички генотипове на вируса, и разработване на лесни за употреба композитни лекарства - една таблетка ще съдържа 2 или 3 лекарство от пряко действие. Достатъчно е да вземете едно хапче на ден, очевидно 6-8 седмици за пълното елиминиране на вируса на хепатит С.
Хроничната инфекция на вируса на хепатит С е първата хронична инфекция в света, чието изкореняване наистина е възможно не с помощта на ваксина (която не съществува), а с помощта на ефективно лечение.
Антивирусна терапия за хепатит С и неговите странични ефекти
Хепатит С е едно от най-опасните вирусни заболявания. Не всеки има точна представа за това каква е болестта и всеки е изложен на риск да го получи. С тази болест можеш да живееш много години, дори без да знаеш за това.Опасността от заболяването се крие в дългото отсъствие на симптоми. Как да защитим себе си и близките си от заболяване, как да разпознаваме неговите прояви навреме и какви мерки трябва да предприемем първо?
Етап и проявление на заболяването
В развитието на болестта са следните етапи:
- Инкубационният период (по това време болестта не показва признаци) - продължава до пет месеца или повече.
- Етап на латентни клинични прояви (продромен период) - продължава около десет дни. Пациентът има летаргия, апатия, нарушен сън, диспепсия (гадене, тежест в дясната страна, диария).
- Периодът на активни прояви (продължава около месец) - цветът на урината става тъмен, изпражненията се обезцветяват, склерата на очните ябълки, видимите лигавици и кожните кожата стават жълти.
- Продължителният етап (преход към хроничната форма) - черният дроб е разширен, плътен, останалите външни прояви изчезват.
Петнадесет процента от случаите не превръщат болестта в хроничен вариант, а преминават от само себе си, без да причиняват сериозни увреждания на тялото. В други случаи хепатитът се развива предимно хроничен тип, макар и без специфични признаци.
Рядко болестта се проявява в ясно изразена форма. Характерни признаци: жълтеница, обезцветяване на заболяването, изпражнения. Ако се открие време на този етап, шансът за пълно възстановяване е деветдесет и пет процента.
Вие не можете да се застраховате срещу болестта, така че трябва да се отнасяте към нея с голяма сериозност. Ако попаднете в рисковата зона, проблемите трудно се избягват. Ваксинациите срещу болестта все още не съществуват.
Използване на антивирусни лекарства
Антивирусната терапия за хепатит е най-ефективният метод за премахване на заболяването и запазване на функционалните клетки на черния дроб.Четиридесет и деветдесет процента от жертвите се възстановяват напълно (в зависимост от режима на лечение и реакцията на организма към антивирусна терапия). Връщането на болестта е рядко.
Симптоматично лечение на хепатит С се назначава, ако е необходимо за признаци на:
- Пристъп на гадене и желание за повръщане.
- Загуба на апетит.
- Коремни болки.
- Пронизващи болки в ставите.
- Нарушения на честотата и консистенцията на изпражненията.
- Ярка жълтеница.
- Увеличен черен дроб и далак.
Симптомите на хепатит С не са особено изразени по време на обостряния. При преминаване към хроничен стадий се получават усложнения при една трета от пациентите.
Лекарите по света се съветват да използват директно действащи антивирусни лекарства за лечение на хепатит С.
Превъзходството на тези лекарства за хепатит спрямо други лекарства е:
- 95% увереност в пълното възстановяване;
- 100% сигурност;
- лесно понасяне от организма.
Когато се използват стари средства и класически методи по време на лечението, този процент на лечение не се постига.
Видове лекарства
Лечението на хепатит С е задължително при лечението на това заболяване. Те намаляват концентрацията на HCV и предотвратяват разпространението на вирусите.
Следните лекарства се използват за лечение на хепатит:
Интерферонът е антивирусно и имуномодулиращо лекарство, предназначено да се отърве от болестта и да възстанови засегнатите чернодробни клетки и активира защитните сили срещу вируси и ги предпазва от увреждане на тялото. При хепатит С той се бори с HCV в кръвта, като защитава чернодробните клетки.
Лекарството "Рибавирин" също е предназначено за борба с вирусите. Освен това той действа във вътрешността на клетките, засегнати от HCV.
Не може да се използва, когато:
- Сърдечно-съдова недостатъчност.
- Тежка патология на бъбреците.
- Заболявания на нервната система.
- Инфаркт на миокарда.
- Имунни проблеми.
Използването на лекарства с пряко действие намалява времето, необходимо за лечение, до три месеца. Единственият недостатък е високата цена. Но здравето си заслужава.
За лечение се създават схеми, базирани на Софосбувир, Даклатасвир и Ледипасвир. Те са за предпочитане пред старите Телапревир и Боцепревир.
Какво определя успеха на терапията
Благоприятният резултат от лечението зависи от редица причини. Основното е да се обърне внимание на дискомфорта в тялото и да се следи посещението на лекар.
Ако лекарят е установил правилно диагнозата и е предписал оптималното лечение, тогава ефективността на терапията зависи от:
- Етап на увреждане на чернодробните клетки.
- Степен на размножаване HCV.
- Пол на пациента (мъж или жена) и възрастова категория.
- Генотип HCV.
- Продължителността на заболяването.
Антивирусната терапия за хепатит е разрешена за всички пациенти. Няма противопоказания. Но жените не могат да бъдат лекувани по този начин при всички срокове на бременност и деца под тригодишна възраст.
Как се прилагат антивирусни лекарства: режим
За директно действие се предписват хапчета. Основната задача на антивирусните лекарства е да укрепи имунната система и да спре по-нататъшното размножаване на причинителя.
За лечение на болестта с помощта на традиционните антивирусни лекарства:
Хепатитните препарати се измиват с течност половин час преди хранене или след това. Препоръчително е да се пият по два до три литра течност на ден. Как да вземем, колко време и в какви части, лекарят решава.
- ежедневно (краткодействащо лекарство);
- определен брой пъти седмично (лечение с ограничена продължителност);
- веднъж седмично (продължително действие).
Хепатологът, разглеждащ резултатите от проучването, избира инструмента. Определя дозата и режима на дозиране. Курсът на антивирусна терапия може да продължи една година. Използвайте лекарства всеки поотделно или в определена комбинация помежду си.
ефикасност
Залогът за ефективността на лекарствата е в правилния режим на лечение. Това помага за поддържащо лечение на хепатит. Ако пациентът няма чувствителност на вируси към интерферони, човек трябва да приема Ribaverin самостоятелно.
В други случаи рибавирин е ефективен в комбинация с интерферони, повишавайки тяхното въздействие, във втория етап на заболяването. Лекарството Рибавирин е подходящо за лечение на хепатит С на втория етап. Той е най-ефективен в комбинация с интерферони. Хепатитът, който е станал постоянно хроничен, също се лекува.
Връщането на заболяването няма да бъде, ако антивирусната терапия се извърши напълно.
Колко време е курсът
Продължителността на лечението е различна и индивидуална, в зависимост от откритите генотипове на вируса:
- с първия генотип, годишно;
- с втора или трета половин година;
- с четвърта и пета (за нашата страна те са рядкост) - една година;
- с шестата (почти никога не се срещаме) - индивидуално.
Условията и схемите се коригират по време на антивирусната терапия в зависимост от резултатите от анализите.
Има ли някакви странични ефекти и как да ги омекотим
Лекарствата имат противопоказания и странични ефекти. Когато се приемат, понякога се появява алергична реакция поради индивидуалната непоносимост на компонентите. При лечение на хепатит С се вземат под внимание нежеланите реакции, като се забранява приемането на плода, кърменето и редица заболявания.
Когато приемате лекарства, понякога се появяват следните реакции:
- влошаване на общото благосъстояние;
- болки в главата и ставите;
- загуба на апетит и тегло;
- суха кожа и косопад;
- увеличаване на телесната температура.
Тялото се адаптира и приспособява към средствата за около тридесет дни. Симптомите обикновено изчезват сами, лечението не е необходимо.
Ако е необходимо, терапията се прекъсва за кратко време. Коригирането на схемата се извършва в случай на сериозни усложнения. Те включват кървене и добавяне на бактериални инфекции. Лечението се извършва под стриктния контрол на лекуващия лекар.
За да се улесни работата на черния дроб и органите на храносмилателния тракт трябва да следват диетата. Алкохолът е строго противопоказан. За пълно възстановяване са необходими условия.
Рехабилитация и превенция
Когато курсът на HTP приключи, вземете мерки за отстраняване на засегнатия черен дроб.
Спазвайте необходимата диета:
- консервираните храни са изключени;
- ядат само нискомаслени, варени и меки ястия;
- пушени храни се изключват;
- ядат на малки порции;
- алкохолните напитки се изключват;
- Освен това има и витаминни препарати.
Упражненията не трябва да са интензивни.
Какво да направите, за да предотвратите заболяване? Първият е спешната превенция. Неговата задача е да защитава срещу инфекция възможно най-скоро с повишен риск от заразяване с вирус (например, ако има пряк контакт с заразната кръв). През месеца се провежда медикаментозна терапия за хепатит С със специални лекарства. Какво точно и в каква доза, предписана от лекар.
Основните мерки за предотвратяване на заболяването:
- Ваксинирайте срещу хепатит А и Б.
- Спазвайте хигиенните норми (не използвайте чужди бръсначи и четки за зъби).
- Когато посещавате медицинско заведение, наблюдавайте чистотата на инструментите (ако има съмнение, че инструментът може да се използва многократно и не е стерилизиран, е необходимо да се откажете от процедурата).
- Същата мярка трябва да се вземе, докато посещавате салони за красота и татуировки.
- По време на полов акт с заразен човек използвайте защитен агент (избягвайте разхвърляни връзки).
- Не използвайте инжекционни лекарства.
Ако е настъпила инфекция, вземете лекарства само по лекарско предписание. В противен случай здравословното състояние ще се влоши рязко и ще има тъжни последствия.