Синдром на холестаза: симптоми, диагноза, лечение

При холестаза трябва да се разбере стагнацията на жлъчката и нейните компоненти с натрупването им в черния дроб и недостатъчната секреция в дванадесетопръстника. Този синдром е доста често срещан и се среща с различни проблеми с черния дроб и пътищата на изтичане на жлъчката.

Причини и механизми на развитие

Холестазата може да се дължи на аномалии на всички нива на хепато-билиарната система. В клиничната практика е обичайно да се разграничават 2 основни варианта на тази патология:

При наличие на патология на чернодробни клетки или интрахепатални жлъчни пътища се развива интрахепатална холестаза. В повечето случаи това е свързано с нарушение на процеса на образуване на жлъчката и увреждане на структурата на жлъчната мицела. Също така, причината за това състояние може да бъде повишаване на пропускливостта на жлъчните капиляри, което предразполага към загуба на течност и удебеляване на жлъчката. Друг механизъм за повишаване на вискозитета на жлъчката може да бъде изтичането на протеинови молекули от кръвта. Това води до образуването на жлъчни съсиреци и нарушаване на нормалната циркулация на жлъчката.

Интрахепатален холестаза се наблюдава при следните патологични състояния:

  • вирусен хепатит;
  • увреждане на черния дроб при злоупотреба с алкохол;
  • увреждане на хепатоцитите от лекарства или токсични вещества;
  • цироза на черния дроб с различна природа;
  • първична билиарна цироза;
  • жлъчна стаза по време на бременност;
  • саркоидоза;
  • грануломатоза;
  • тежки бактериални инфекции;
  • вторичен склерозиращ холангит;
  • доброкачествен рецидивиращ холестаза и др.

В сърцето на екстрахепаталната холестаза е нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с наличието на механична бариера по пътя си, разположена вътре в големите жлъчни пътища. Причините за това състояние могат да бъдат:

  • обтурация на чернодробния или общ жлъчен канал с тумор, камъни, паразити;
  • компресия на жлъчните пътища навън (рак на панкреаса или жлъчния мехур, рак на голяма дуоденална папила, остър панкреатит, чернодробни кисти);
  • цикатриално стесняване на жлъчния канал след операцията;
  • атрезия на жлъчните пътища.

При развитието на холестаза важна роля се придава на жлъчните киселини, които в условията на продължителна стагнация причиняват увреждане на хепатоцитите. Тежестта на тяхното токсично действие зависи от степента на липофилност. Най-токсични сред тях са:

  • хенодезоксихолева;
  • dezoksiholievaya;
  • литохолова киселина.

Според общоприетата класификация в клиничната практика има:

  1. Частично застояване на жлъчката (намаляване на количеството секретирана жлъчка).
  2. Дисоцииран холестаза (забавяне само на отделните компоненти на жлъчката).
  3. Пълна застой на жлъчката с прекратяване на получаването му в червата.

симптоми

При холестаза клиничната картина се дължи на:

  • прекомерна концентрация на компоненти на жлъчката в чернодробните клетки и тъкани;
  • липса на жлъчка (или намаляване на нейното количество) в храносмилателния тракт;
  • токсични ефекти на жлъчните киселини и други компоненти на жлъчката върху чернодробните структури.

Патологичните симптоми на холестаза могат да имат различна степен на тежест, която зависи от:

  • относно естеството на основното заболяване;
  • нарушения на екскреторната функция на хепатоцитите;
  • чернодробна недостатъчност.

Сред тях са основните:

  • сърбеж по кожата;
  • жълтеница (някои пациенти могат да отсъстват);
  • нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция;
  • избелени изпражнения;
  • разхлабени изпражнения с неприятна миризма;
  • тъмна урина;
  • ксантоми върху кожата (холестеролни отлагания);
  • разширен черен дроб.

Образуването на ксантоми отразява задържането на липиди в тялото. Те могат да се видят на шията и дланите, гърба и гърдите, както и на лицето (около очите). С намаляване на концентрацията на холестерол в кръвта, те изчезват.

Заболяването може да има остър и хроничен ход. С дългосрочното съществуване на холестаза се появяват симптоми, свързани с липсата на мастноразтворими витамини и микроелементи в резултат на нарушено храносмилане и абсорбция.

  • При липса на витамин А, зрението е нарушено (особено при приспособяването на очите на тъмно) и може да настъпи хиперкератоза на кожата.
  • Дефицитът на калций и витамин D води до увреждане на костите - чернодробна остеодистрофия, която се проявява с болка в костите и склонност към спонтанни фрактури.
  • Недостигът на витамин К води до увеличаване на протромбиновото време и хеморагичен синдром.
  • Нарушаването на метаболизма на медта води до неговото натрупване в жлъчните и чернодробните клетки.

При пациенти с хронична жлъчна стаза има:

  • дехидратация;
  • сърдечносъдови разстройства;
  • повишено кървене;
  • образуване на камъни в жлъчните пътища;
  • бактериален холангит;
  • висок риск от септични усложнения.

След няколко години от съществуването на болестта, хепатоцелуларната недостатъчност се присъединява към проявите на холестаза, в последния етап от които се развива енцефалопатия.

Принципи на диагнозата

Диагностика на заболявания, свързани със синдрома на холестаза, въз основа на клинични данни, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване.

План за проучване за пациенти със съмнение за холестаза включва:

  • клиничен анализ на кръв (анемия, левкоцитоза);
  • биохимични кръвни тестове (повишени нива на свързан билирубин, алкална фосфатаза, гамаглутамилтранспептидази, левцин аминопептидази, 5-нуклеотиди; увеличаване на концентрацията на холестерол, липопротеини с ниска плътност, триглицериди, жлъчни киселини);
  • кръвен тест за маркери на вирусен хепатит;
  • анализ на урината (промени в цвета, открити са жлъчни пигменти, уробилин);
  • копрограма (стеаторея, избелени изпражнения);
  • изследване на коремните органи с помощта на ултразвук (визуализира структурата на черния дроб и други органи; разкрива признаци на механична блокада на жлъчните отточни пътища);
  • ендоскопска ретроградна холангиография (дава възможност за оценка на проходимостта на жлъчните пътища);
  • cholescintigraphy (позволява ви да определите нивото на увреждане);
  • магнитна резонансна холангиография;
  • чернодробна биопсия (използва се само при липса на признаци на екстрахепатална холестаза).

Тактика на управление

Лечението на хора, страдащи от синдром на холестаза, има за цел да намали неговите прояви и да облекчи състоянието на пациента.

  • Преди всичко, ако е възможно, причината за патологичния процес се елиминира.
  • Възложена на диета с ограничение на количеството неутрални мазнини.
  • Лечението се извършва в съответствие с патологичните промени, идентифицирани в пациента.
  • В нарушение на пропускливостта на клетъчната мембрана на черния дроб се използва хептрал, антиоксиданти, метадоксил.
  • Когато се промени съставът на жлъчната секреция и се наруши образуването на жлъчни мицели, прилагането на урсодезоксихолова киселина и рифампицин е ефективно.
  • Кортикостероидите могат да се използват като стабилизатори на клетъчната мембрана.
  • Сърбежът Pruritus помага за намаляване на блокерите на опиати (налоксон) или серотонинови рецептори (Ондансетрон).
  • При симптоми на остеодистрофия се препоръчва приемането на витамин D в комбинация с калциеви добавки.
  • Хроничното заболяване изисква въвеждането на витамини (А, Е, К).

Освен това могат да се използват методи за екстракорпорална хемокорекция:

  • ултравиолетово облъчване на кръв;
  • плазмен обмен;
  • cryoplasmasorption.

Кой лекар да се свърже

Ако подозирате стагнация на жлъчката и развитието на холестаза, трябва да се свържете с хепатолог или гастроентеролог. Освен това може да се наложи да се консултирате с хирург, специалист по инфекциозни заболявания, офталмолог, ортопед, хематолог, невролог, кардиолог или дори онколог.

перспектива

Прогнозата за холестазен синдром е относително благоприятна. Черният дроб продължава да функционира дълго време. Симптомите на чернодробна недостатъчност се появяват след няколко години и растат бавно. Важно е да се идентифицира болестта навреме и да се проведе адекватно лечение.

Pro-Гастро

Болести на храносмилателната система... Нека кажем всичко, което искате да знаете за тях.

Синдром на холестаза

Синдромът на холестаза е комплекс от симптоми, причинен от нарушено производство, секреция и отделяне на жлъчката. Той не е независима нозологична единица, но е част от клиничните прояви на някои заболявания.

Холестатичен синдром може да се развие при индивиди от всяка възраст, включително новородени. По-често срещано при жените, отколкото при мъжете. При повишен риск от поява на интрахепатален холестаза се включват бременни жени през третия триместър на гестационния период.

класификация

В зависимост от нивото, на което е нарушен оттока на жлъчката, холестазата се разделя на:

  • интрахепатални (интралобуларни и интерлобуларни);
  • екстрачернодробен;
  • комбинирани (комбинира първите два типа).

По естеството на потока:

Според характеристиките на клиничните симптоми могат да бъдат:

  • с жълтеница;
  • без прояви на жълтеница.

Причини за възникване на

Интра- и екстрахепаталната холестаза има някои различия по отношение на причинните фактори. Патологични процеси, които се случват на нивото на чернодробните клетки:

  • злоупотреба с алкохол;
  • инфекциозна лезия (вирус Епщайн-Бар, CMV, хепатит В, С, D);
  • отравяне с токсични съединения (например тежки метали);
  • приемане на някои лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства, стероидни хормони);
  • автоимунна патология (автоимунен хепатит, първична билиарна цироза);
  • наследствени заболявания (кистозна фиброза, болест на Byler).

Екстрахепатични причини за холестаза:

  • жлъчнокаменна болест (ако камъкът блокира лумена на общия жлъчен канал или Vater papilla);
  • стесняване на холедоха;
  • сфинктер на сфинктера на Оди;
  • компресия на злокачествени и доброкачествени неоплазми на общата жлъчен канал.

Механизъм за развитие

Появата на интрахепатален холестаза се дължи на следните механизми:

  1. Нарушаване на синтеза на жлъчката. Неговият състав и свойства се променят.
  2. Стагнация на жлъчката на нивото на чернодробните клетки. Пропускливостта на техните мембрани намалява, активността на носещите протеини намалява.
  3. Неуспех в системата на интрахепаталните жлъчни пътища. Синтез на жлъчката в същото време може да не страда, но често има нарушение на проходимостта и целостта на епитела на холангиол.

Екстрахепаталната холестаза е свързана с трудността на отстраняването на жлъчката през екстрахепаталните канали. Патогенетични механизми:

  • структурни промени в стените на жлъчните пътища;
  • припокриване на лумена от някои тела (например камъни, паразити) отвътре;
  • компресия на жлъчния канал отвън.

симптоми

Холестатичният синдром има богата клинична картина, включително следните прояви:

  • жълтеница (не е задължителен симптом);
  • сърбеж (болезнено, продължително);
  • ксантоми (малки липидни отлагания под формата на жълти петна по кожата);
  • обезцветяване на изпражненията (става по-светло);
  • тъмна урина;
  • умерено увеличаване на размера на черния дроб (понякога поради това появата на болка или тежест в десния хипохондрий).

В повечето случаи холестазата съпътства синдрома на стомашно-чревната диспепсия:

  • загуба на апетит (може да доведе до загуба на телесно тегло);
  • киселини, оригване (най-често след поглъщане на мазни храни);
  • повтарящи се пристъпи на гадене;
  • метеоризъм;
  • диария.

При тежка холестаза се присъединява астеновегетативният синдром:

  • повишена умора;
  • постоянно чувство на умора;
  • повишено изпотяване.

Продължителните патологични интрахепатални промени могат да доведат до едновременно нарушаване на абсорбцията на мастноразтворимите витамини. След това се появяват следните симптоми:

  • влошаване на зрението на здрача („нощна слепота“ поради А-хиповитаминоза);
  • остеопороза, чести фрактури на костите (дефицит на витамин D3);
  • слабост в мускулите, увреждане на периферните нерви, мозъчни нарушения (липса на витамин Е);
  • повишено кървене, склонност към натъртване (с намаляване на нивото на витамин К).

Диагностичен подход

Синдромът на холестаза се установява на базата на оплаквания, инспекционни данни, както и анализ на резултатите от лабораторни и инструментални методи на изследване. Основната цел пред лекаря е да установи истинската причина за симптомите.

Лабораторна диагноза

На пациента се препоръчва да преминат следните тестове:

  • биохимичен анализ на кръвта (повишава активността на редица ензими - алкална фосфатаза, гама-глутамил-транспептидаза, левцин аминопептидаза, 5-нуклеотидаза, цитолиза ензими; холестерол; увеличаване на жлъчните киселини;
  • клиничен кръвен тест (възможно ускорено ESR при възпалителния процес);
  • изследване на урината (потъмняване на цвета, повишаване нивото на уробилиноген);
  • копрограма (избистряне на изпражненията, стеаторея (високо съдържание на мазнини в фекалните маси), понякога се откриват паразити, които причиняват обструкция (обструкция) на жлъчните пътища);

Инструментални изследвания

Допълнителни диагностични методи за определяне на вида холестаза (интра- или екстрахепатална): t

Ултразвуково изследване на коремните органи (увеличаване на размера на черния дроб, наличие на камъни в жлъчния мехур и промяна в неговата конфигурация);

  • някои видове холангиография (изследване на проходимостта на жлъчните пътища);
  • компютърно и магнитно-резонансно изобразяване (признаци на промени в структурата на черния дроб и околните му тъкани);
  • чернодробна биопсия (използва се при пълно изключване на екстрахепатални фактори на задържане на жлъчката).
  • Принципи на лечение

    Основната цел е да се отстранят причините за синдрома на холестазата. Това може да изисква операция или назначаване на определени групи лекарства.

    Консервативно лечение

    1. Диетична терапия. Нормализиране на храненето. Ограничаване на приема на мазни, пикантни храни.
    2. Назначаването на няколко групи лекарства, насочени към патогенетични връзки и отстраняване на симптомите:
    • холеретични лекарства (Ursosan, Ursofalk);
    • хепатопротектори (Heptral, Karsil);
    • антитруритогенеза за сърбеж (Ondasetron, Naloxon);
    • ензими за подобряване на храносмилането (Creon, Mezim);
    • витамини (А-, D-, Е-, К-съдържащи лекарства).
    1. Физиотерапия. Назначава се извън острия период на заболяване. Видове лечение:
    • електрофореза с препарати, съдържащи магнезий;
    • диадинамотерапия.

    Хирургично лечение

    Хирургичната интервенция се прилага само ако други методи на лечение не са ефективни. Основни области:

    • възстановяване на жлъчната екскреция (отстраняване на камъни, паразити, неоплазми, поставяне на стентове и дисекция на стесняване на жлъчните пътища);
    • чернодробна трансплантация от донор (крайна мярка за тежка чернодробна недостатъчност).

    Холестазата е важен клиничен лабораторен синдром. Това е ясен сигнал, че в организма може да има доста сериозна патология, която изисква своевременно лечение. Допълнителна прогноза ще зависи пряко от времето за търсене на квалифицирана помощ.

    Холестаза: Симптоми и лечение

    Холестаза - основните симптоми:

    • Болки в долната част на гърба
    • сърбеж
    • Увеличен черен дроб
    • Болка в гърдите
    • Загуба на тегло
    • Жълти петна по кожата
    • Суха кожа
    • Пигментация на кожата
    • Разхлабени изпражнения
    • Избел Cal
    • дехидрация
    • жълтеница
    • Тъмна урина
    • Нарушена адаптация на очите към тъмнината
    • Фрактури с малък ефект
    • Увреждане на костите

    Холестазата е заболяване, характеризиращо се с намаляване на притока на жлъчката в дванадесетопръстника поради нарушаване на екскрецията, образуването или екскрецията. Холестазата, чиито симптоми се проявяват предимно в сърбеж, тъмна урина и леки изпражнения, в зависимост от характеристиките на етиологията, могат да бъдат екстрахепатални или интрахепатални, в зависимост от естеството на курса - остра или хронична, с жълтеница или без нея.

    Общо описание

    Холестазата също се нарича „синдром на холестазата”. Morphologists име на това заболяване се определя от наличието в хепатоцити и в хипертрофирани клетки Купър жлъчка (клетъчен билирубиностаза), която по-специално се проявява под формата на малки капки жлъчка, концентрирани в областта на удължени canalicles (canalicular bilirubinostasis). В случай на екстрахепатална холестаза, местоположението на жлъчката е концентрирано в областта на интерлобуларните разширени жлъчни пътища (което определя дуокуларния холестаза), както и в паренхима на черния дроб, където жлъчката има така наречените "жлъчни езера".

    Съществуващата в продължение на няколко дни холестаза провокира появата на потенциално обратими ултраструктурни промени. Разширената фаза на заболяването се характеризира с редица хистологични промени под формата на дилатация на жлъчните капиляри, образуване на жлъчен тромб, изчезване на вълните от каналикуларната мембрана и увреждане на клетъчните мембрани, което от своя страна провокира тяхната пропускливост. В допълнение, сред промените в разширената фаза, има нарушение на целостта в тесни контакти и билирубиностаза, образуването на чернодробни розетки и перидуктален оток, склероза и билиарни инфаркти. В същото време се образуват микроабсцеси, мезенхимни и перипортални възпаления и др.

    При постоянната форма на холестаза със съответната форма на възпаление и реакцията в съединителната тъкан заболяването става необратимо. След определено време (в някои случаи, изчислено в месеци, в някои - години), подобен ход на заболяването води до развитие на билиарна фиброза и първична / вторична билиарна цироза.

    Трябва да се отбележи, че всяка патология, свързана с черния дроб, може да се комбинира с холестаза. В някои случаи са идентифицирани причините за увреждане на черния дроб (алкохол, вируси, лекарства), а в някои случаи те не са идентифицирани (първична билиарна цироза, склерозиращ първичен холангит). Редица заболявания (хистиоцитоза X, склерозиращ холангит) водят едновременно до поражение на интрахепаталните и екстрахепаталните канали.

    Основните форми на заболяването

    Холестазата може да се прояви като интрахепатална или екстрахепатална форма. Вътрешно-чревната холестаза, чиито симптоми възникват в зависимост от собствените им форми на разделяне, определя следните типове:

    • Функционален холестаза. Характеризира се с намаляване на нивото на тока на жлъчните пътища, както и намаляване на органичните аниони (под формата на жлъчни киселини и билирубин) и чернодробно отделяне на вода.
    • Морфологична холестаза. Характеризира се с натрупване в жлъчните пътища и хепатоцитите на компонентите на жлъчката.
    • Клинична холестаза. Определя забавянето в състава на кръвните съставки, които обикновено се екскретират в жлъчката.

    Що се отнася до екстрахепаталната холестаза, тя се развива при екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища.

    Ако се върнем към интрахепаталната холестаза, ще отбележим, че тя възниква в резултат на липсата на обструкция в главните жлъчни пътища и нейното развитие може да се извърши както на нивото на жлъчните интрахепатални канали, така и на нивото на хепатоцитите. На тази основа се изолира холестаза, която се причинява от поражението на хепатоцитите, дуктулите и каналикулите, както и от смесената холестаза. В допълнение, остър холестаза и хронична холестаза също се определят в иктерична или аникерна форма.

    Причини за възникване на холестаза

    Причините за заболяването, които разглеждаме, са изключително разнообразни. Важна роля при разглеждането на развитието на холестаза се определя за жлъчните киселини, които се характеризират с повърхностно-активни характеристики в крайната степен на проявление на техните прояви. Това са жлъчни киселини, които провокират клетъчно увреждане на черния дроб, като същевременно повишават холестазата. Токсичността на жлъчните киселини се определя въз основа на степента на тяхната липофилност и хидрофобност.

    Най-общо, синдромът на холестазата може да се прояви при голямо разнообразие от състояния, всяка от които може да бъде дефинирана в една от двете групи нарушения:

    • Нарушения, свързани с образуването на жлъчка:
      • Алкохолно увреждане на черния дроб;
      • Вирусно увреждане на черния дроб;
      • Токсично увреждане на черния дроб;
      • Увреждане на черния дроб;
      • Доброкачествена форма на рецидивиращ холестаза;
      • Нарушения в чревната микроекология;
      • Цироза на черния дроб;
      • Холестаза бременна;
      • Бактериални инфекции;
      • Ендотоксемията.
    • Нарушения, свързани с поток на жлъчката:
      • Билиарна първична цироза;
      • Болест на Caroli;
      • Склерозен първичен холангит;
      • Билиарна атрезия;
      • туберкулоза;
      • саркоидоза;
      • болест на Ходжкин;
      • Дуктопенията е идиопатична.

    Каналикуларната и хепатоцелуларната холестаза може да бъде предизвикана от алкохолно, лекарствено, вирусно или токсично увреждане на черния дроб, както и от ендогенни нарушения (холестаза при бременни жени) и сърдечна недостатъчност. В случай на заболявания като цироза на черния дроб се появява вълнообразна холестаза (или екстралобуларна).

    Тези каналикуларни и хепатоцелуларни холестази водят главно до лезии на транспортни мембранни системи, а екстралобуларният холестаза се появява, когато епителът на жлъчните пътища е повреден.

    Интрахепаталната холестаза се характеризира с влизане в кръвта и съответно в тъкани на различни видове жлъчни съставки (главно жлъчни киселини). Освен това, липсва или е недостатък в лумена на дванадесетопръстника, както и в други чревни части.

    Холестаза: симптоми

    Холестаза поради прекомерната концентрация на жлъчните компоненти в черния дроб, както и в тъканите на тялото, провокира появата на чернодробни и системни патологични процеси, които от своя страна причиняват съответните лабораторни и клинични прояви на това заболяване.

    Основата за формиране на клиничните симптоми се основава на следните три фактора:

    • Прекомерен прием в кръвта и в жлъчната тъкан;
    • Намаляване на обема на жлъчката или пълното му отсъствие в червата;
    • Степента на експозиция на билиарните компоненти, както и токсичните жлъчни метаболити директно към тубулите и чернодробните клетки.

    Общата тежест на симптомите, характерни за холестазата, се определя от основното заболяване, както и от хепатоцелуларна недостатъчност и нарушена екскреторна функция на хепатоцитите.

    Сред водещите прояви на заболяването, както вече отбелязахме по-горе, независимо от формата на холестазата (остра или хронична), се открива сърбеж, както и нарушения в храносмилането и абсорбцията. За хроничната форма на холестаза характерните прояви са костни лезии (под формата на чернодробна остеодистрофия), холестеролни отлагания (под формата на ксантам и ксантелазма), както и пигментация на кожата в резултат на натрупването на меланин.

    Умората и слабостта не са характерни симптоми на въпросното заболяване, за разлика от тяхната значимост при хепатоцелуларни увреждания. Черният дроб се увеличава, ръбът му е гладък, забелязват се сгъстяването и безболезнеността. При липса на портална хипертония и билиарна цироза, спленомегалия (разширяване на далака), като симптом, съпътстващ патологичния процес, е изключително рядка.

    В допълнение, сред симптомите на фекално обезцветяване. Стеаторея (прекомерно освобождаване на мазнини от масата на изпражненията поради нарушения на чревната абсорбция) се причинява от липсата на жлъчни соли в чревния лумен, които са необходими, за да се гарантира абсорбцията на мастноразтворими витамини и мазнини. Това от своя страна съответства на изразените прояви на жълтеница.

    Столът става миризлив, става течен и обемен. Цветът на изпражненията ви позволява да определите динамиката в процеса на обструкция на жлъчните пътища, която може да бъде, съответно пълна, прекъсваща или разрешена.

    Краткият холестаза води до недостиг на витамин К в тялото, а дългосрочният ход на това заболяване провокира намаляване на нивото на витамин А в организма, което се проявява в "нощна слепота", т.е. в нарушена адаптация към тъмнината на зрението. В допълнение, има и дефицит на витамини Е и D. Последният, от своя страна, действа като една от основните връзки в чернодробната остеодистрофия (под формата на остеопороза или остеомалация), проявяващ се в доста силен болен синдром, който се появява в лумбалната или гръдната област. На този фон се забелязва и спонтанността на фрактурите, които се проявяват дори при леки наранявания.

    Промените на нивото на костната тъкан също се усложняват от действителното увреждане, образувано в процеса на абсорбция на калций. В допълнение към дефицита на витамин D, появата на остеопороза в холестазата се определя от калцитонин, растежен хормон, паратиреоиден хормон, половите хормони, както и редица външни фактори (недохранване, неподвижност, намалена мускулна маса).

    Така, поради дефицита на жлъчката, характерен за болестта, храносмилането е нарушено, както и всъщност абсорбцията на хранителните мазнини. Диария, която е спътник на стеаторея, провокира загуба на течности, мастноразтворими витамини и електролити. По тази причина се развива малабсорбция, последвана от загуба на тегло.

    Като маркери на холестазата (по-специално хроничната му форма) са ксантоми (жълти туморни петна по кожата, които се появяват в резултат на нарушения в липидния метаболизъм на тялото). Основната област на концентрация на тези петна е локализирана в областта около очите, на гърдите, гърба, шията, а също и в областта на палмарните гънки и под млечните жлези. Предшества появата на хиперхолестеролемия от ксантома, която може да продължи три месеца или повече. Трябва да се отбележи, че ксантомите са формация, която е предразположена към противоположното му развитие, което, по-специално, се случва, когато нивата на холестерола намаляват. Други видове ксантоми са такива образувания като ксантелазма (жълтеникави плаки, концентрирани в областта около очите и директно върху клепачите).

    Характерна проява на холестаза е и нарушение на метаболизма на медта, което допринася за развитието на колагеногенезата. Около 80% от общото количество абсорбирана мед при нормален човек обикновено се екскретира в червата с жлъчка, след което се отстранява заедно с изпражненията. В случай на холестаза, натрупването на мед в организма се извършва в значителни концентрации (по аналогия с болестта на Уилсън-Коновалов). Редица случаи показват откриване на роговичен пигментен пръстен.

    Натрупването на мед в чернодробната тъкан се случва в холангиоцити, хепатоцити и в системни клетки на мононуклеарни фагоцити. Локализирането на излишното съдържание в клетките на медта се дължи на етиологични фактори.

    Сред пациентите с холестаза в хронична форма и такива прояви като дехидратация, активността на сърдечно-съдовата система се променя. Нарушаване на съдови реакции се дължи на артериална хипотония, освен това, има нарушение в тъканната регенерация, повишено кървене. Повишен риск от сепсис.

    Дългият ход на холестазата често се усложнява от образуването на пигментни камъни в билиарната система, което от своя страна се усложнява от бактериален холангит. Образуването на билиарна цироза определя значимостта на признаците на хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония.

    Анорексия, повишена температура, повръщане и коремна болка могат да бъдат симптоми на заболяването, което е предизвикало холестаза, но те не са симптоми на самата холестаза.

    Диагностициране на холестаза

    Холестазата се определя въз основа на анамнезата на пациента и наличието на характерни симптоми заедно с палпиране на съответните области. Като диагностичен диагностичен алгоритъм се осигурява ултразвуково изследване, с което става възможно да се определи механичната блокада, образувана в жлъчните пътища. При разкриване на експанзия в каналите се прилага холангиография.

    В случай на съмнение за значимостта на интрахепаталната холестаза, може да се извърши чернодробна биопсия, за която обаче е необходимо напълно да се изключи възможността за наличие на екстрахепатална форма на холестаза при пациент. В противен случай, игнориране на този фактор може да доведе до развитие на билиарния перитонит.

    Локализацията на нивото на лезията (екстрахепатална или интрахепатална холестаза) може да се извърши с помощта на холестерцетиграфия, в която се използва инедооцетна киселина, маркирана с технеций.

    Лечение на холестаза

    Интрахепаталната форма на заболяването показва ефективността на етиотропната терапия. Това означава, че той предполага специфично лечение, насочено към премахване на причините, които са причинили разглежданото заболяване. Това може да включва отстраняване на камъка, обезпаразитяване, резекция на тумора и др. Въз основа на редица изследвания е установена висока степен на ефикасност при лечението на урсодезоксихолова киселина в случай на холестаза при текуща билиарна цироза, както и при склерозиращ първичен холангит, алкохолно чернодробно заболяване и др.

    Плазмафереза, колестипол, холестирамин, опиоидни антагонисти и др. Се използват за лечение на получения сърбеж. Освен това се препоръчва да се яде диета с изключение на яденето на неутрална мазнина, като обемът му се намалява до дневна норма под 40 грама. Допълнително, мастноразтворимите витамини са предназначени да компенсират техния дефицит (K, A, E, D), както и калций. В случай на механична обструкция на изтичането на жлъчката се извършва ендоскопско или хирургично лечение.

    Ако подозирате холестаза със симптоми, които имат отношение към него, трябва да се свържете с вашия гастроентеролог. Освен това може да се наложи да се консултирате с хирург.

    Ако мислите, че имате холестаза и симптомите, характерни за това заболяване, тогава може да ви помогнат лекари: гастроентеролог, хирург.

    Също така предлагаме да използвате нашата онлайн услуга за диагностика на заболяванията, която избира възможни заболявания въз основа на въведените симптоми.

    Хепатит С е инфекциозно заболяване, което засяга черния дроб и е един от най-често срещаните видове хепатит. Хепатит С, чиито симптоми от дълго време изобщо не се появяват, често протича с късното му откриване поради тази причина, което от своя страна води до латентен превоз на пациенти с паралелно разпространение на вируса.

    Ракът на главата на панкреаса е една от най-неблагоприятните ракови патологии, при която прогнозата в повечето случаи е неблагоприятна, а причината за това е, че това заболяване рядко се диагностицира в началния стадий, тъй като в този момент симптомите отсъстват. В същото време, при откриване на онкология в ранен стадий, което е възможно в резултат на случайна диагноза по време на профилактично изследване, то дава възможност на човека да се отърве трайно от болестта - в този случай хирургичното лечение, състоящо се от резекция на тумора, е много ефективно.

    Механичната жълтеница се развива, когато процесът на изтичане на жлъчката по протежение на жлъчните пътища се нарушава. Това се дължи на механично компресиране на каналите от тумор, киста, камък или други образувания. Жените страдат предимно от заболяването, а в ранна възраст, обструктивна жълтеница се развива в резултат на холелитиаза, а при жените на средна и по-възрастна възраст патологията е следствие от тумор-подобни процеси в органа. Заболяването може да има и други имена - обструктивна жълтеница, екстрахепатална холестаза и други, но същността на тези патологии е една и е в нарушение на потока на жлъчката, което води до появата на специфични симптоми и нарушаване на човешкото състояние.

    Алвеококкозата е паразитно заболяване, причинено от алвеококи и се характеризира с образуването на първична лезия в черния дроб. Това заболяване има тежки симптоми и последици и в много случаи заболяването завършва дори със смъртта на пациента. Ето защо, диагностицирането и лечението му при хора трябва да се извършва своевременно, за да се избегне развитието на усложнения.

    Автоимунен хепатит - бавно развиващо се увреждане на чернодробните клетки, наречени хепатоцити, и това се случва поради влиянието на имунната система на собствения му организъм. Трябва да се отбележи, че заболяването може да се развие както при възрастни, така и при деца, но основната рискова група се състои от жени.

    С упражнения и умереност повечето хора могат да се справят без лекарства.

    холестазия

    Холестазата е клиничен и лабораторен синдром, характеризиращ се с увеличаване на кръвното съдържание на екскретирани с жлъчни вещества, поради нарушено производство на жлъчката или изтичането му. Симптомите включват сърбеж, жълтеница, запек, горчив вкус в устата, болки в десния хипохондрия, тъмен цвят на урината и обезцветяване на изпражненията. Диагнозата на холестазата е да се определи нивото на билирубин, алкална фосфатаза, холестерол, жлъчни киселини. От инструментални методи се използват ултразвук, рентгенография, гастроскопия, дуоденоскопия, холеография, КТ и др. Лечението е комплексно, предписват се хепатопротектори, антибактериални лекарства, цитостатици и препарати на урсодезоксихоловата киселина.

    холестазия

    Холестаза - забавяне или спиране на освобождаването на жлъчката, причинена от нарушение на нейния синтез от чернодробните клетки, или прекъсване на жлъчния транспорт по жлъчните пътища. Разпространението на този синдром е средно около 10 случая на 100 хил. Души годишно. Тази патология се открива по-често при мъже след 40 години. Отделна форма на синдрома е холестазата по време на бременност, честотата на общия брой регистрирани случаи е около 2%. Неотложността на проблема се дължи на трудностите при диагностицирането на този патологичен синдром, идентифициране на първостепенната връзка на патогенезата и избор на по-рационална схема на терапия. Гастроентеролозите се занимават с консервативно лечение на синдрома на холестазата и хирурзи, ако е необходимо да се извърши операция.

    Причини и класификация на холестазата

    Етиологията и патогенезата на холестазата се определя от много фактори. В зависимост от причините съществуват две основни форми: екстрахепатална и интрахепатална холестаза. Екстрахепаталната холестаза се формира от механична обструкция на каналите, като най-често срещаният етиологичен фактор са камъните на жлъчните пътища. Интрахепаталната холестаза се развива при заболявания на хепатоцелуларната система, в резултат на увреждане на интрахепаталните канали или комбинира двете връзки. В тази форма няма запушване и механично увреждане на жлъчните пътища. Вследствие на това интрахепаталната форма се подразделя допълнително на следните подвидове: хепатоцелуларна холестаза, при която има поражение на хепатоцитите; каналикулярни, течащи с увреждане на транспортните системи на мембраната; екстралокуларни, свързани с нарушение на структурата на епитела на каналите; смесен холестаза.

    Проявите на синдрома на холестаза се основават на един или няколко механизма: поток от компоненти на жлъчката в кръвния поток в излишък на обем, неговото намаляване или отсъствие в червата, ефектът на жлъчните елементи върху каналите и чернодробните клетки. В резултат жлъчката навлиза в кръвния поток, причинявайки появата на симптоми и увреждане на други органи и системи.

    В зависимост от естеството на холестезата холестазата се разделя на остра и хронична. Също така, този синдром може да възникне в безцветната и иктерична форма. Освен това, има няколко вида: частичен холестаза - придружена от намаляване на жлъчната секреция, дисоциирана холестаза - характеризираща се със забавяне на отделните компоненти на жлъчката, общ холестаза - протича в нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника.

    Според съвременната гастроентерология при появата на холестаза е от първостепенно значение увреждането на черния дроб от вирусна, токсична, алкохолна и лекарствена природа. Също така при формирането на патологични промени, значителна роля се придава на сърдечна недостатъчност, метаболитни нарушения (холестаза на бременни жени, кистозна фиброза и др.) И увреждане на междудолната вътречерепни жлъчни пътища (първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит).

    Симптоми на холестаза

    С този патологичен проявен синдром и патологични промени се причиняват от излишното количество жлъчка в хепатоцитите и тубулите. Тежестта на симптомите зависи от причината, която причинява холестаза, тежестта на токсичното увреждане на чернодробните клетки и тубулите, причинени от нарушение на жлъчния транспорт.

    За всяка форма на холестаза са характерни редица общи симптоми: увеличаване на размера на черния дроб, болка и дискомфорт в дясната хипохондрична област, сърбеж, ахоличен фекалии, цвят на тъмна урина и храносмилателни нарушения. Характерна особеност на сърбежа е интензификацията му вечер и след контакт с топла вода. Този симптом засяга психологическия комфорт на пациентите, причинявайки раздразнителност и безсъние. С увеличаване на тежестта на патологичния процес и нивото на обструкция, изпражненията губят цвета си до пълно обезцветяване. Изпражненията стават по-чести, тънки и миризливи.

    Поради липсата на жлъчни киселини в червата, които се използват за абсорбиране на мастноразтворими витамини (A, E, K, D), нивото на мастните киселини и неутралните мазнини се увеличава в изпражненията. Поради нарушение на абсорбцията на витамин К с продължително протичане на заболяването при пациентите, времето за съсирване на кръвта се увеличава, което се проявява чрез засилено кървене. Недостигът на витамин D предизвиква намаляване на костната плътност, в резултат на което пациентите страдат от болки в крайниците, гръбначния стълб и спонтанни фрактури. При продължителна недостатъчна абсорбция на витамин А, остротата на зрението намалява и се наблюдава хеморалпия, проявяваща се в нарушение на адаптацията на очите на тъмно.

    В хроничния ход на процеса има нарушение на обмена на мед, която се натрупва в жлъчката. Това може да провокира образуването на фиброзна тъкан в органите, включително и в черния дроб. Чрез увеличаване на нивото на липидите започва образуването на ксантам и ксантелазма, причинени от отлагането на холестерол под кожата. Ксантомите имат характерно място на кожата на клепачите, под млечните жлези, в областта на шията и гърба, на дланта на ръцете. Тези образувания се появяват с постоянно нарастване на нивата на холестерола в продължение на три или повече месеца, с нормализиране на неговото ниво, възможно е тяхното самостоятелно изчезване.

    В някои случаи симптомите са леки, което усложнява диагнозата холестазен синдром и допринася за продължителното протичане на патологичното състояние - от няколко месеца до няколко години. Определена част от пациентите търсят дерматологично лечение на сърбеж, пренебрегвайки други симптоми.

    Холестазата може да причини сериозни усложнения. Когато продължителността на жълтеницата е повече от три години в повечето случаи се формира чернодробна недостатъчност. При продължително и некомпенсирано протичане на чернодробната енцефалопатия. При малък брой пациенти при липса на навременна рационална терапия може да се развие сепсис.

    Диагностика на холестаза

    Консултация с гастроентеролог ви позволява да идентифицирате характерните признаци на холестаза. При събиране на анамнеза е важно да се определи продължителността на появата на симптомите, както и степента на тяхната тежест и връзката с други фактори. При преглед на пациента се определя наличието на жълтеница на кожата, лигавиците и склерата с различна тежест. Той също така оценява състоянието на кожата - наличието на драскотини, ксантоми и ксантелаза. Чрез палпация и перкусия специалистът често намира увеличение в черния дроб по размер, болезненост.

    В резултатите от пълната кръвна картина могат да се отбележат анемия, левкоцитоза и повишена скорост на утаяване на еритроцитите. В биохимичния анализ на кръвта е установена хипербилирубинемия, хиперлипидемия, излишното ниво на ензимната активност (AlAT, AcAT и алкална фосфатаза). Урината позволява да се оцени наличието на жлъчни пигменти. Важен момент е определянето на автоимунния характер на заболяването чрез откриване на маркери на автоимунни лезии на черния дроб: антимитохондриални, антинуклеарни антитела и антитела към клетките на гладките мускули.

    Инструменталните методи са насочени към изясняване на състоянието и размера на черния дроб, жлъчния мехур, визуализацията на каналите и определяне на техния размер, идентифициране на обтурация или стесняване. Ултразвуково изследване на черния дроб ви позволява да потвърдите увеличаването на неговия размер, промени в структурата на жлъчния мехур и увреждане на каналите. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е ефективна за откриване на камъни и първичен склерозиращ холангит. Перкутанна траншепатална холангиография се използва, когато е невъзможно да се запълни жлъчните пътища с ретрограден контраст; Тези методи позволяват допълнително оттичане на канали по време на запушване.

    Магнетичната резонансна холангиопанкреатография (MRPHG) има висока чувствителност (96%) и специфичност (94%); това е модерна неинвазивна замяна на ERCP. При трудни за диагностика ситуации се използва позитронно-емисионна томография. Ако резултатите са двусмислени, е възможна биопсия на черния дроб, но хистологичният метод не винаги позволява да се диференцира екстрахепатален и интрахепатален холестаза.

    Когато диференциална диагноза трябва да се помни, че холестаза синдром може да възникне с всякакви патологични промени в черния дроб. Такива процеси включват вирусен и медицински хепатит, холедохолитиаза, холангит и перихолангит. Отделно е необходимо да се разпределят холангиокарциномни и панкреасни тумори, интрахепатални тумори и техните метастази. Рядко има нужда от диференциална диагноза с паразитни заболявания, атрезия на жлъчните пътища, първичен склерозиращ холангит.

    Лечение на холестаза

    Консервативната терапия започва с диета с ограничение на неутралните мазнини и добавянето на растителни мазнини към диетата. Това е така, защото абсорбцията на такива мазнини се осъществява без използването на жлъчни киселини. Медикаментозната терапия включва назначаването на лекарства ursodeoxycholic acid, хепатопротектори (ademetionina), цитостатици (метотрексат). Освен това се използва симптоматична терапия: антихистамини, витаминна терапия, антиоксиданти.

    В повечето случаи хирургичните методи се използват като етиотропно лечение. Те включват операции по налагане на холецистодигестивни и холедокомплексни анастомози, външно дрениране на жлъчните пътища, отваряне на жлъчния мехур и холецистектомия. Отделна категория са хирургичните интервенции за стесняване и камъни на жлъчните пътища, насочени към премахване на камъни. В рехабилитационния период се използват физиотерапия и физиотерапия, масаж и други методи за стимулиране на естествените защитни механизми на организма.

    Навременната диагноза, адекватните терапевтични мерки и поддържащата терапия дават възможност на повечето пациенти да възстановят или поддържат ремисия. При спазване на превантивните мерки прогнозата е благоприятна. Превенцията се състои в спазване на диета, която изключва употребата на пикантни, пържени храни, животински мазнини, алкохол, както и навременно лечение на патологията, която причинява стомас на жлъчката и увреждане на черния дроб.

    Синдром на холестаза

    Стагнацията на компонентите на жлъчката в чернодробната тъкан се нарича холестаза.

    Има вътрешно и екстрахепатален холестаза. При интрахепатална холестаза се секретират вътреклетъчни, интратубуларни и смесени форми:

    • Функционалната холестаза означава намаляване на каналикуларния жлъчен поток, чернодробно отделяне на вода и органични аниони (билирубин, жлъчни киселини).
    • Морфологична холестаза е натрупване на компоненти на жлъчката в хепатоцитите, жлъчните пътища.
    • Клиничната холестаза означава забавяне на кръвните компоненти, които обикновено се екскретират в жлъчката Клиничните признаци на холестазата често са сърбеж, жълтеница, повишена активност на алкална фосфатаза, акупунктура, серумен билирубин и жлъчни киселини.
    • Механизми на образуване и секреция на жлъчката

    Екстрахепаталната холестаза се развива с екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища.

    Интрахепаталната холестаза се появява при липса на обструкция на главните жлъчни пътища. Може да се развие на ниво хепатоцити или интрахепатални жлъчни пътища. Съответно, изолира се холестаза, дължаща се на поражение на хепатоцити, каналикули, дуктули или смесени. В допълнение, съществуват остри и хронични холестази, както и иктерични и безцветни форми.

    Има няколко форми на холестаза: частична харстеризация на намаляване на обема на секретираната жлъчка; дисоциирано е свързано със задържане само на отделни компоненти на жлъчката (в ранните стадии на първичен неразрушаващ холангит, серумът увеличава само съдържанието на жлъчните киселини и активността на алкалната фосфатаза, докато нивото на билирубин, холестерол, фосфолипиди остава нормално); общо, свързано с нарушен поток на жлъчката в дванадесетопръстника.

    • Акценти на нормалното жлъчно образуване

    Жлъчката е течна, изосимулна плазма, състояща се от вода, електролити, органични вещества (жлъчни киселини и соли, холестерол, конюгиран билирубин, цитокини, ейкозаноиди и други вещества) и тежки метали.

    Около 600 мл жлъчка се синтезират и изцеждат от черния дроб в рамките на 24 ч. Хепатоцитите са отговорни за отделянето на две жлъчни фракции в зависимост от жлъчните киселини (около 225 мл / ден) и не зависят от жлъчните киселини (около 225 мл / ден). жлъчката.

    Жлъчката се произвежда от хепатоцити и се оттича чрез сложна система от жлъчни пътища, разположени в черния дроб. Тази система включва жлъчни пътища, жлъчни пътища и междинни канали. Жлъчните пътища са разположени между хепатоцитите, които образуват техните стени. Диаметърът на тубулите е 12 цт (той е по-малък в третата и постепенно се увеличава към първата зона на ацинуса) на съседните екстрацелуларни пространства на каналикулите, разделени чрез свързване на комплекси от съседни хепатоцити. От жлъчните каналикули жлъчката навлиза в жлъчните пътища (холангиоли или междинни каналикули на Херинг), които имат базална мембрана. Каналите на Херинг са облицовани с епител и хепатоцити. Холангиолите образуват началото на жлъчните пътища. Чрез граничната пластина холангиолите навлизат в порталните тракти, където придобиват структурата на междинните канали, най-малките клонове на които имат диаметър 15–20 μm. Интерлобуларните канали са облицовани с кубичен епител, разположен на основната мембрана. Каналите се свързват помежду си, увеличават се по размер и стават големи (септална или трабекуларна) с диаметър до 100 микрона, облицовани с високи призматични епителни клетки с основно разположени ядра.

    Двата основни чернодробни канала излизат от дясната и лявата част на вратата на черния дроб.

    Хепатоцитът е полярна секреторна епителна клетка, имаща базалатерална (синусоидална и латерална) и апикална (тубулна) мембрана. Тубуларната мембрана съдържа транспортни протеини за жлъчни киселини, билирубин, катиони и аниони, микроворси. Органелите са представени от апарата на Голджи и лизозомите. С помощта на везикули, транспортирането на протеини (IgA) от синусоидалната към каналикуларната мембрана, се извършва доставката на транспортни протеини, синтезирани в клетката за холестерол, фосфолипиди, жлъчни киселини. Хепатоцитната цитоплазма около тубулите съдържа цитоскелетни структури: микротубули, микрофиламенти, междинни нишки.

    Образуването на жлъчката включва улавянето на жлъчни киселини, други органични и неорганични йони и транспортирането им през синусоидална мембрана. Този процес е придружен от осмотична филтрация на вода, съдържаща се в хепатоцитното и парацелуларното пространство. Ролята на движещата сила на секрецията се извършва от синусоидалната мембрана Na +, K + ATOa3a, осигуряваща химичен градиент и потенциална разлика между хепатоцитите и околното пространство. В резултат на градиента на концентрация на натрий (високо отвън, ниско вътре) и калий (ниско отвън, високо вътре), съдържанието на клетките има отрицателен заряд в сравнение с извънклетъчното пространство, което улеснява улавянето на положително заредени и екскрецията на отрицателно заредени йони. Транспортният протеин за органичните аниони е независим от натрий, носи молекули на редица съединения, включително жлъчни киселини, бромсулфалеин и, вероятно, билирубин. На повърхността на синусоидалната мембрана се среща и улавянето на сулфати, неестерифицирани мастни киселини и органични катиони. Транспортирането на жлъчните киселини в хепатоцитите се извършва с цитозолни протеини, сред които основната роля принадлежи на Zagidroksisteroiddehydrogenase. Свързващите с мастна киселина протеини глутатион трансфераза са от по-малко значение. Ендоплазменият ретикулум и апаратът на Голджи са включени в трансфера на жлъчни киселини. Транспортирането на протеини от течна фаза и лиганди (IgA, липопротеини с ниска плътност) се извършва чрез везикуларен транспорт. Времето за прехвърляне от базолатералната към тубуларната мембрана е около 10 минути.

    Тубуларната мембрана е специализирана секция на хепатоцитната плазмена мембрана, съдържаща транспортни протеини, отговорни за прехвърлянето на молекули в жлъчката срещу градиент на концентрация. Ензимите са локализирани в каналикуларната мембрана: алкална фосфатаза, карбонитамил транспентидаза. Трансферът на жлъчни киселини чрез използване на тубулен транспорт на протеин за жлъчни киселини. Токът на жлъчката, който не зависи от жлъчните киселини, се определя, както изглежда, от транспортирането на glugation, както и от каналикуларната секреция на бикарбоната, вероятно с участието на протеин. Водните и неорганичните йони (особено Na4) се екскретират в жлъчните капиляри по осмотичния градиент чрез дифузия през отрицателно заредени полупропускливи плътни контакти. Секрецията на жлъчката се регулира от много хормони и вторични посланици, включително сАМР и протеин киназа. Епителните клетки на дисталните канали произвеждат обогатен секрет, който променя състава на тубулната жлъчка, наречена дуктулен жлъчен поток. Налягането в жлъчните пътища, при което се отделя жлъчката, е 15-25 cm вода. Чл. Увеличете налягането до 35 cm вода. Чл. води до потискане на жлъчната секреция, развитие на жълтеница.

    Появата на болестния синдром на холестазата

    Етиологията на интрахепаталната холестаза е доста разнообразна.

    При развитието на холестаза важна роля играят жлъчните киселини, които имат изразени повърхностно-активни свойства Жлъчните киселини причиняват увреждане на чернодробните клетки и укрепват холестазата. Тяхната токсичност зависи от степента на липофилност (и съответно хидрофобност). Към хепатотоксични жлъчни киселини се включват хонодезоксихолова (първична жлъчна киселина), както и литохолични и дезоксихолови киселини (вторични киселини, образувани в червата от първичния под действието на бактериите). Под въздействието на жлъчните киселини се наблюдава увреждане на митохондриалните мембрани, което води до намаляване на синтеза на АТФ, увеличаване на вътреклетъчната концентрация на Са2 +, стимулиране на хидролазите, зависими от калций, които увреждат цитоскелета на хепатоцитите. може да бъде фактор за развитието на автоимунни реакции срещу хепатоцити и жлъчни пътища.

    Синдромът на холестаза се появява при различни състояния, които могат да бъдат обединени в 2 големи групи:

    Нарушение на жлъчката:

    • Вирусни лезии на черния дроб.
    • Алкохолно увреждане на черния дроб.
    • Лекарствени лезии на черния дроб.
    • Токсично увреждане на черния дроб.
    • Доброкачествен рецидивиращ холестаза.
    • Нарушаване на чревната микроекология.
    • Холестаза бременна.
    • Ендотоксемията.
    • Цироза на черния дроб.
    • Бактериални инфекции.

    Прекъсване на жлъчния поток:

    • Първична билиарна цироза.
    • Първичен склерозиращ холангит.
    • Болест на Кароли.
    • Саркоидоза.
    • Туберкулоза.
    • болест на Ходжкин.
    • Билиарна атрезия.
    • Идиопатична дуктопения. Реакция на отхвърляне на присадка. Присадка срещу заболяване приемник.

    Хепатоцелуларната и каналикулярната холестаза може да бъде причинена от вирусни, алкохолни, лекарствени, токсични чернодробни увреждания, застойна сърдечна недостатъчност, ендогенни нарушения (бременна холестаза). Екстралобуларният (дуктулен) холестаза е характерен за заболявания като цироза.

    При хепатоцелуларната и каналикуларната холестаза са предимно нарушени мембранните транспортни системи и в екстралокуларния холестеролен епител. Интрахепатният холестаза се характеризира с влизане в кръвта и следователно в тъканите на различни компоненти на жлъчката, главно жлъчни киселини и липсата или отсъствието им в дуоденалния лумен и други чревни участъци.

    Симптоми на болестния синдром на холестазата

    Клинични прояви. При холестаза прекомерната концентрация на компонентите на жлъчката в черния дроб и тъканите на тялото причинява чернодробни и системни патологични процеси, причиняващи съответните клинични и лабораторни прояви на заболяването.

    В основата на формирането на клиничните симптоми са 3 фактора:

    • прекомерен поток от жлъчка в кръвта и тъканите;
    • намаляване на броя или отсъствието на жлъчката в червата;
    • ефекти на компоненти на жлъчката и неговите токсични метаболити върху чернодробни клетки и тубули.

    Тежестта на клиничните симптоми на интрахепатален холестаза зависи от основното заболяване, нарушена екскреторна функция на хепатоцитите и хепатоцелуларна недостатъчност. Водещите клинични прояви на холестазата (остър и хроничен) са сърбеж, нарушение на храносмилането и абсорбцията. При хронична холестаза има костни лезии (чернодробна остеодистрофия), холестеролни отлагания (ксантоми и ксантелазми), пигментация на кожата поради натрупване на меланин.

    За разлика от хепатоцелуларното увреждане, симптоми като слабост и умора не са типични за холестазата. Черният дроб е увеличен с гладък ръб, уплътнен, безболезнен. Спленомегалия при липса на билиарна цироза, портална хипертония се среща рядко. Смята се, че холестазният сърбеж причинява съединения, синтезирани в черния дроб и обикновено екскретирани в жлъчката. Има мнение за важната роля на опиоидните пептиди в развитието на сърбеж.

    Стеаторея е причинена от недостатъчното съдържание на жлъчни соли в чревния лумен, които са необходими за усвояването на мазнини и мастноразтворими витамини A, D, E, K и съответства на тежестта на жълтеницата. В същото време няма адекватно мицелно липидно разтваряне. Изпражването става течно, леко оцветено, обемно, зловонно. Цветът на изпражненията може да се прецени по динамиката на обструкцията на жлъчните пътища (пълно, периодично, разрешаване). При кратка холестаза се наблюдава дефицит на витамин К, който води до увеличаване на протромбиновото време.Дългосрочното холестаза помага за намаляване на нивото на витамин А, което се проявява като нарушение на очната адаптация към тъмнината - “нощна слепота”. Дефицит на витамин D и Е се среща при пациенти, дефицит на витамин D е една от връзките на чернодробната остеодистрофия (остеопороза, остеомалация) и се проявява при силна болка в гръдния или гръбначния стълб, спонтанни фрактури с минимални наранявания. Промените в костната тъкан се влошават от нарушената абсорбция на калций (калциево свързване към мазнините в чревния лумен, образуването на калциеви сапуни). В допълнение към дефицита на витамин D, калцитонин, паратиреоиден хормон, растежен хормон, полови хормони, външни фактори (неподвижност, лошо хранене, намаляване на мускулната маса), намаляване на пролиферацията на остеобласти под влиянието на билирубин са включени в остеопорозата при интрахепатален холестаза.

    Маркерите на хроничната холестаза са ксантоми, отразяващи задържането на липиди в тялото (най-често се намират около очите, върху палмарните гънки, под млечните жлези, на шията, гърдите или гърба). Хиперхолестеролемията предшества образуването на ксантоми за 3 месеца или повече.Ксантомите могат да бъдат обърнати с намаляване на нивото на холестерола. Един вид ксантоми са xanthelasma.

    При холестаза има нарушение на метаболизма на медта, което допринася за процесите на колагеногенезата. При здрав човек около 80% от абсорбираната мед в червата се екскретира в жлъчката и се отстранява с изпражненията.

    Когато холестаза мед се натрупва в жлъчката в концентрации, близки до тези, наблюдавани при болестта на Уилсън. В някои случаи може да се открие пръстенът на роговичния пигмент на Kaiser-Fleet. Медта в чернодробната тъкан се натрупва в хепатоцити, холангиоцити, клетки на моноядрена фагоцитна система. Локализирането на отлагането на излишното съдържание на мед в клетките на зона III или I се дължи на етиологични фактори. В допълнение, ние открихме, че прекомерното отлагане на мед в клетките на Купфер, за разлика от неговото натрупване в паренхимни клетки, е прогностично неблагоприятен фактор за развитието на прекомерна фиброза в чернодробната тъкан, други органи и тъкани.

    При пациенти с хронична холестаза се наблюдава дехидратация и промени в активността на сърдечно-съдовата система. Съдови реакции в отговор на артериална хипотония (вазоконстрикция) са нарушени, наблюдава се повишено кървене, нарушена регенерация на тъканите и висок риск от сепсис. Чернодробна недостатъчност се свързва с продължителност на холестазата повече от 35 години. В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия. Дългият холестаза може да се усложни от образуването на пигментни камъни в жлъчната система, усложнено от бактериален холангит. При формиране на билиарна цироза се откриват признаци на портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност.

    Диагностика на заболяването Синдром на холестазата

    В периферната кръв се откриват прицелни еритроцити, анемия и неутрофилна левкоцитоза. В рамките на 3 седмици в серума се увеличава съдържанието на свързания билирубин. Биохимичните маркери на холестазата са алкална фосфатаза и карбонат глутамил транспептидаза, левцин амино пептидаза и 5 нуклеотидаза. При хронична холестаза, нивото на холестеролови липиди, фосфолипиди, триглицериди, липопротеините се увеличават главно поради фракцията на липопротеините с ниска плътност. В същото време се намалява концентрацията на липопротеини с висока плътност. Повишени серумни нива на хонодезоксихоличните, литохоличните и дезоксихоличните жлъчни киселини. Нивото на албумин и глобулини при остра холестаза не се променя. Активността на AST, ALT се повишава леко. В урината се откриват жлъчни пигменти, уробилин.

    Морфологично, черният дроб с холестаза е увеличен, зеленикав, със заоблен ръб. В по-късните етапи на неговата повърхност се виждат възли. При светлинната микроскопия се наблюдава 6-лирубиностаза в хепатоцити, синусоидни клетки, тубули на третата лобулова зона. Откриват се чернодробна дегенерация на хепатоцитите, пенести клетки, заобиколени от мононуклеарни клетки. Хепатоцитната некроза, регенерацията и нодуларната хиперплазия са минимални в началните етапи на холестазата. В порталните тракти (първа зона) се наблюдава пролиферация на дуктула, наличието на жлъчен тромб, хепатоцитите се трансформират в клетки на жлъчните пътища и образуват 6-азална мембрана. Запушването на жлъчния канал допринася за развитието на фиброза. При холестаза телата на Малори могат да се образуват. Микроциркулаторното легло на черния дроб и неговите клетъчни елементи претърпяват реактивни промени. Наблюдава се подуване на клетките на лигавицата на синусоидите, техните дистрофични промени, наличието на вакуоли, съдържащи компоненти на жлъчката или техните метаболити. При електронната микроскопия промените в жлъчните пътища не са специфични и включват дилатация, оток, удебеляване и кривина, загуба на микроворси, вакуолизация на апарата на Голджи, хипертрофия на ендоплазмения ретикулум. В черния дроб (хепатоцити, клетки Купфер, епител на жлъчните пътища) се наблюдава прекомерно отлагане на мед и металопротеини, липофусцин, холестерол и други липиди. Промени в чернодробната биопсия в ранните стадии на холестазата може да липсват.

    В ранните стадии на холестазата черният дроб не се променя микроскопично, а в по-късните периоди се увеличава по размер и има зеленикав цвят. Микроскопски признаци на холестаза в черния дроб - бучки на билирубина в цитоплазмата на хепатоцитите и бучки от жлъчката (жлъчни съсиреци) в лумена на разширения жлъчен канал. Разкъсването на жлъчния каналикул води до освобождаване на жлъчката в междуклетъчното пространство с образуването на "жлъчни езера". Морфологичните признаци на холестазата обикновено са по-изразени в централните зони на чернодробната лобула. При дългосрочни нарушения на билиарната екскреция, тези промени са видими в междинните и по-нататъшните перипортални зони. Както вече беше отбелязано, съществуват три форми на холестаза: вътреклетъчни, интратубуларни и смесени. В ранните стадии рядко се проявява една форма на холестаза. Вътреклетъчната холестаза се наблюдава при медицинска (аминозин) лезия, интратубуларна - със субхепатална жълтеница, смесена - с вирусни лезии на черния дроб. Коагулацията на жлъчката в междулобуларните жлъчни пътища се открива само в секционните препарати.

    На 7-мия ден се наблюдава хидропсична и ацидофилус дистрофия в черния дроб. В редки случаи, цитоплазмата на хепатоцитите, разположена около тромбизираните жлъчни пътища, слабо възприемаща оцветители, изглежда ретикуларно, съдържа пигментни гранули - "перушина" хепатоцитна дегенерация. Прогресивната дистрофия води до некротични промени в паренхима.

    Съществуват следните видове некрози с холестаза:

    • фокална некроза на хепатоцитите (намалена чувствителност към оцветяване, ядрото изчезва, хепатоцитите се заменят с левкоцити);
    • некробиоза на група хепатоцити в състояние на "пернатична" дегенерация, завършва с жлъчна или ретикуларна (ретикуларна) некроза;
    • центролобуларна зонална некроза на хепатоцити (обикновено в секционни препарати).

    Промяната на паренхима се дължи на токсичните ефекти на компонентите на жлъчката, както и на механичното налягане на дилатационните тромбизирани жлъчни пътища. Застоялката на жлъчката и некробиозата на хепатоцитите са придружени от възпалителни мезенхимално-клетъчни реакции (присъединяват се не по-рано от 10-ия ден на стагнация), след това се появява хиперплазия на ретикулиновите влакна в лобулите и пролиферацията на съединителната тъкан в порталното поле - началото на образуването на билиарна цироза. Заставането на жлъчката се съпровожда също от пролиферация на холангиол. Съдържанието на гликоген и РНК е намалено в чернодробната тъкан, увеличено е количеството на липидите, има положително Schick-действие на гликопротеини, протеин и неговите активни групи, оксидоредуктазите са намалени, а KF и ALF са повишени. Просветът на тубулите се увеличава от 1 до 8 μm, вълните липсват на жлъчния полюс на хепатоцита, или се съкращават и приемат формата на балон или пикочен мехур. Увеличена е ектоплазмата на предканалната зона на хепатоцита, апаратът на Голджи е увеличен, отбелязана е хиперплазия на гладка EPS. Броят на лизозомите се увеличава, те се намират случайно в хепатоцитите (не само в перибилиарната зона, но също и в съдовия полюс), а също така се простират в пространството на Дисе. Митохондриите имат признаци на дистрофични промени. Съединението на клетките в областта на жлъчните тубули изглежда непокътнато. Ултраструктурата на модифицирания черен дроб е идентична с интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. Разликите са количествени: при екстрахепатален холестаза те са по-изразени.

    Жлъчният тромб се състои от гранулирани компоненти (всъщност жлъчката) и пръстеновидни ламеларни образувания на свободен билирубин и има груба структура, локализирана в мезозомите.Асоцииран билирубин, имащ формата на малки зърна, се намира в EPS мехурчета и понякога свободно лежи в цитоплазмата.

    Съществуват различия в характера на поражението на интрахепаталните жлъчни пътища при различни заболявания. За CG е характерно образуването на катарален и оклузивен холангит, за PBC е деструктивен холангит, за субхепатална жълтеница - перихолангит.

    Стагнацията на жлъчката в черния дроб е естествено съпътствана от холангиолова пролиферация (дуктулна пролиферация). Пролифериращите жлъчни пътища може да не се различават от обикновените жлъчни пътища. Понякога пролифериращите жлъчни пътища нямат ясен лумен, те се образуват от два реда овални клетки с разширено ядро ​​и базофилна цитоплазма. Значителен брой канали в портала показват тяхната пролиферация.

    Пролиферацията на жлъчните пътища има адаптивна компенсаторна стойност и е насочена към коригиране на жлъчната екскреция. С отстраняването на причината за стагнация на жлъчката, дуктулната реакция се намалява, порталната триада се възстановява напълно.

    Резултатите от клинични и биохимични изследвания не винаги позволяват да се диференцира интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза. От голямо значение е алгоритъмът на диагностично изследване. Коремни болки (наблюдавани при локализация на камъни в канали, тумори), палпиращ жлъчен мехур. Треска и втрисане могат да бъдат симптоми на холангит показват извънпеченообразна механична обструкция с развитието на билиарна хипертония. Плътността и туберроза на черния дроб по време на палпацията отразяват напреднали промени или увреждане на тумора на черния дроб. Алгоритъмът за диагностично изследване включва първо извършване на ултразвуково изследване на органите на коремната кухина, което дава възможност да се идентифицира характерен признак на механична блокада на жлъчните пътища - супрастенотична дилатация на жлъчните пътища (диаметърът на общия жлъчен канал е повече от 6 mm). Процедурата за селекция е ендоскопска ретроградна холангиография (ERHG). Когато е невъзможно да се извърши ретроградно запълване на жлъчните пътища, се използва перкутанна траншепатална холангиография (CCHHG). Ако няма признаци на екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища, се извършва чернодробна биопсия, която може да се извърши само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на билиарния перитонит). Cholescintigraphy с технециево-обозначена иминодиуксусна киселина също помага да се идентифицира нивото на лезиите (интрахепатални или екстрахепатални). Обещаващо е използването на магнитна резонансна холангиография.

    Лечение на синдрома на холестаза

    Характеристика на диетата с холестаза е ограничаването на количеството неутрални мазнини до 40 г / ден, включването в хранителната диета от растителни мазнини, маргарини, съдържащи триглицериди със средна дължина на веригата (усвояването им става без участието на жлъчни киселини).

    Етиотропното лечение се посочва при определяне на причинния фактор, в зависимост от степента на развитие на интрахепаталната холестаза е показана патогенетична терапия. С понижение на пропускливостта на базалатералната и / или каналикуларната мембрана, както и инхибирането на No. +, К + АТФаза и други мембранни носители, е показано използването на Heptral - лекарство, чието активно вещество (Sademethionin) е част от тъканите и течностите на тялото и участва в реакциите на трансметилиране. Хептрал притежава антидепресант и хепатопротективна активност, използва се в продължение на 2 седмици в 5-10 ml (400-800 mg) мускулно или в / в, а по-късно 400 mg 2-4 пъти дневно в продължение на 1,5-2 месеца. Със същата цел са показани антиоксиданти, метадокс.

    Разрушаването на хепатоцитния цитоскелет, нарушаването на везикуларния транспорт изисква използването на хептрал, антиоксиданти, рифампиция (300-400 mg / ден за 12 седмици), въз основа на индукция на микрозомални чернодробни ензими или инхибиране на улавянето на млечни киселини. Рифампицин също влияе върху състава на киселинната микрофлора, участваща в метаболизма на жлъчните киселини, която също е индуктор на чернодробни микрозомални ферменти, използвани в доза от 50-150 mg / ден в продължение на 12 седмици.

    Промени в състава на жлъчни киселини, нарушена образуване на мицели на жлъчна изисква урсодеоксихолева киселина, която помага за намаляване на хидрофобни жлъчни киселини, като по този начин предотвратяване на токсичните ефекти върху мембраната на хепатоцитите, епител biliarngh канали, нормализиране антигени HLA UDCA има холеретична Ефектът holegepaticheskoy циркулация на интрахепаталните жлъчни пътища - хепатоцитна базалатерална мембрана. Лекарството се използва по 10-15 mg / ден до отделянето на холетазата и при заболявания, свързани с вроден нарушен метаболизъм на жлъчната киселина, с РВС, PSC - за дълго време. В нарушение на целостта на каналикулите (мембрани, микрофиламенти, клетъчни съединения) е показано използването на трал, кортикостероиди. Нарушаването на целостта на епитела на лумените и тяхната проходимост се нормализира, докато се приема Heptral, Ursodeoxycholic Acid, Methotrexate в доза от 15 mg перорално веднъж седмично.

    При лечението на сърбеж е доказана ефективността на CNS блокери-опиатни рецептори: налмефен при 580 mg / ден, налоксокс при 20 mg / ден i.v. блокери на серотонинови рецептори (ондансетрон 8 mg i.v.). За да се свърже пруритоген в червата, холестираминът се използва 4 г преди и след закуска, 4 г след обяд и след вечеря (12-16 г) от 1 месец до няколко години.

    При симптомите на остеопорозата е препоръчително да се приема витамин D3 50 000 ME 3 пъти седмично или 100 000 ME интрамускулно веднъж месечно в комбинация с калциеви добавки до 1,5 g / ден (калциев глюконат, варовиков D3 nycomed). При тежка костна болка, калциев глюконат се предписва дневно в продължение на една седмица в / от капката 15 mg / kg в 500 ml 5% глюкоза или разтвор на декстроза. Витамин А е показан на пациенти в доза от 100,000 МЕ веднъж месечно, витамин Е (токоферол) при 30 мг / ден в продължение на 10-20 дни. При хеморагични прояви витамин К (викасол) се предписва в 10 mg веднъж дневно, курс на лечение 5-10 дни, докато се елиминира кръвоизлив, последвано от една инжекция. В някои случаи на пациентите са показани методи за екстракорпорална хемокорекция: плазмофереза, левкоцитареза, криоплазмена сорбция, ултравиолетово облъчване на кръвта.

    Прогноза Чернодробната функция при синдрома на холестазата остава непокътната дълго време. Хепатоцелуларната недостатъчност се развива доста бавно (като правило, с продължителност на жълтеницата повече от 3 години). В терминалния стадий се развива чернодробна енцефалопатия.