- Нашите лекари - Рейзис Ара Романивна
Ara Romanovna е пето поколение лекар, завършила с отличие Първия Московски Медицински Институт на името на И.М.
През 1967 г. защитава дисертацията си, през 1987 г. - докторска дисертация. В областта на хепатологията А.Р.Рейзис има 35 години работа. Автор е на над 300 научни разработки, включително 14 методологични препоръки, изобретения, съавтор на 4 монографии, 5 патента за методи на лечение. Тя отгледала цяла плеяда от педиатри, под нейно ръководство бяха защитени над 10 докторски дисертации.
Научната работа на Ари Романовна за нови методи за оценка на прогнозите за антивирусна терапия завоюва първо място в конкурса на експертите по инфекциозни болести в Русия, на първо място по гастроентерология в Европейската асоциация на гастроентеролозите.
Занимавайки се с наука, Ара Ромовнава не се раздели с медицинска практика за един ден. Днес тя е един от най-опитните специалисти в лечението на вирусен хепатит при деца и възрастни.
Много деца, благодарение на нея, се справиха с хепатита и израстваха здрави.
Съществува стандартна терапия за лечение на вирусен хепатит. Въпреки това, всеки пациент със свои собствени характеристики и проблеми изисква не само внимателно внимание, но понякога в тежки случаи на нетрадиционни смели решения. Това са решенията, които Ara Romanovna прави, за да спаси живота на пациента.
Лечение на хепатит С при деца (интервю с проф. А. Р. Рейзис)
„Децата реагират на нашата терапия по-добре от възрастните” (интервю с проф. А. Р. Рейзис)
Последните 15 години - времето на бързото развитие на хепатологията в целия свят. В нашата страна този бум беше наложен върху спонтанния ръст на пазара на платени медицински услуги. Вирусният хепатит стана моден, диагнозата и лечението им станаха търговски привлекателни за лекарите. Тези, които не са много сложни в хепатологията, които не са стояли близо до тези, които умират от хепатокарцином или цироза, отидоха в тази област на медицината. Едно нещо е окуражаващо - специалистите по новак все още имат някой, от когото да се учат и с кого да се съобразяват. Нашият събеседник е един от малкото истински авторитети в руската хепатология, доктор по медицински науки, професор А. Р. Рейзис.
- Ara Romanovna, голям брой пациенти с инфекциозни лезии на черния дроб са преминали през ръцете ви. Можете ли да опишете социалния и психологически портрет на един типичен домашен пациент с най-опасния хепатит С, голямо „хепатитно семейство“, с няколко удара?
- Трудно е. Вирусът на хепатит С е социално „неразбираем”, той също така успешно засяга домакиня, пътуващ около магазини и салони за красота, и пристрастен към спринцовка, и успешен бизнесмен, въпреки че, разбира се, пристрастеният спринцовка е по-често и по-успешен. Ако говорим за психологическата реакция на тази диагноза, тогава са възможни различни варианти, понякога полярни. Най-често това е шок или паника, когато с треперещ глас питат: „Докторе, само честно, колко дълго трябва да живея? Има ли поне една година? Имам малки деца ”, или пълно фатално безразличие към тяхната съдба. Истината е, защо се безпокоите напразно, ако лекарите в клиниката ни насърчиха: „Живей мирно, все още не е излекувано!“. Мога да кажа, че и двата варианта са недоразумение и са погрешно: няма причини за истерия, вирусният хепатит се лекува днес и често успешно, с добра прогноза за живота. Но за безразлично самодоволно отношение към вирусния хепатит, особено на С, няма причина - това важи еднакво за възрастни и деца. Плачещи майки с деца, които, както се оказва, хепатит е толкова стар, колкото самото дете, често идват при мен за среща. И това е специален проблем. Класикът казва: „Всички ние идваме от детството“, отнасящи се до душата, но за съжаление това е свързано и с болести.
- Имате ли предвид вроден хепатит, предаван вътре в кожата вертикално?
- Това е възможно, но по-скоро за вирус В, и по отношение на С, много по-типична ситуация е когато кръвта и плазмата са прехвърлени на недоносено дете в родилния дом, спасявайки живот. Или например, бебето е родено, той е бил безопасно изписан от родилния дом, а през втория или третия месец или година - пневмония или остра чревна инфекция, отиде в болницата и е получил плазма там, понякога веднъж - и това е всичко, нашият пациент също. В края на краищата, имаме кръв и нейните лекарства започват да се тестват за вируса на хепатит С и се отхвърлят едва в края на 1997 година. Позволете ми да ви напомня, че хепатит С е предимно хронично заболяване, което продължава дълго време без никакви симптоми и най-често се открива случайно, по време на прегледа преди операция - сега се проверява за В и С преди хирургическа намеса. Именно върху асимптоматичността се основава стабилният мит за “мекия”, безопасен курс на хроничния вирусен хепатит при децата. В специални проучвания с повтарящи се пункционни биопсии на черния дроб е показано, че зад безчувствената фасада има бавна, но стабилна фиброза, а ние, педиатри, сме отговорни за тяхното бъдещо бъдеще.
- Все пак ситуацията с превенцията на хепатит В е доста оптимистична поради ваксинацията, но наистина има проблеми с хепатит С: няма ваксина и не се предвижда през следващите години, изследването на кръвта е ефективно, но не дава 100% откриване и за това не е необходимо да седи на иглата. Най-досадното е, когато представители на най-хуманната професия ви възлагат тази инфекция...
"Така че аз съм много внимателен за всякакви инвазивни методи на изследване." Те са много важни, те значително разширяват възможностите ни, но е необходимо да се прибягва до тях в случаите, когато не можете да се справите без тях. Когато е необходимо лекарят да изясни диагнозата и оптималното лечение, а не любознателният възпитаник за дисертацията. По мое мнение, само един, който има лекар повече от изследовател, трябва да отиде в клиничната медицина.
- Ара Романовна, онези момчета, които в ранна детска възраст в средата на 90-те години прехвърлиха кръвта „обогатена“ с вируса на хепатит С - сега те са 12-13 години, т.е. те все още се администрират от детски хепатолози. Какво се случва с техните черни дробове и как ги третирате? Има ли общоприети стандарти за лечение на хепатит С при деца в света и у нас?
- В един въпрос сте се докоснали до няколко проблема едновременно, друг е по-важен и по-труден... Напоследък през април бях на форума на Европейската асоциация на хепатолозите в Барселона, там бяха представени около 800 доклада, включително и плакати. Така че, от този брой, само 2 доклада бяха посветени на вирусния хепатит при деца и нито един от тях не се занимаваше с лечението! Това забележително отразява положението в нашата специалност: има проблем, има болни деца, майките плачат и на практика няма надеждна информация за ефективни схеми на лечение, нито вътрешни, нито „внесени”. Да, и най-големите детски хепатолози в света могат да бъдат преброени на пръсти: Руис Морено в Испания, Флавия Бартолоти в Италия и Дейн Сокол - това вероятно е всичко.
По отношение на стандартите за лечение на хроничен хепатит С при възрастни - те са, има европейски, американски, азиатски стандарти, има международен консенсус. Но всички основни лекарства, включени в стандарта за лечение на възрастни, са официално забранени за употреба при лечение на деца под 18-годишна възраст. Оказва се, че не можем да дадем на нашите пациенти нито пегасис, нито други пегилирани интерферони, нито рибавирин. Според пегасис, само вторият етап от клиничните изпитвания е в ход, рибавирин за деца вече е разрешен на някои места, но в повечето страни нямаме разрешение да използваме деца. Това се дължи на факта, че тези лекарства могат да имат сериозни странични ефекти, а при децата те не само са зависими от дозата, но и са зависими от възрастта: колкото по-млади са детето, толкова по-често и по-изразено са те. И в края на краищата, ние приемаме почти здрави, мащабни промени в черния дроб при деца, които обикновено все още нямат лек, фиброзата напредва бавно, функцията на черния дроб остава нормална за дълго време, понякога 15-20 години. Тук трябва да мислим и да претегляме всичко хиляди пъти.
- Как да бъдем? Най-ефективните лекарства ще бъдат разрешени да използват, когато това е неизвестно, и децата трябва да бъдат лекувани тук и сега. Какво е днес в арсенала на хепатолозите на инфекциозните болести на децата?
- Всъщност нашият избор, меко казано, е малък. Подготовка на краткотраен интерферон алфа - това е основното, което имаме днес. И като втори антивирусен, ние даваме римантадин. С лекарствата на избор всичко е просто ясно, но по отношение на момента на започване на лечението и схемите за курсова терапия - пълен дискусионен клуб. Широко разпространено е мнението, че показанието за началото на антивирусната терапия е фиброза, потвърдена от пункционна биопсия. И няма фиброза - и няма доказателства, изчакайте, докато се появи. Според мен подобно пасивно отношение на изчакване и гледане е погрешно и този вид нежно отношение към организма на децата също е погрешен в този случай. Така че можете да пропуснете ценното време. В края на краищата, нашата задача не е толкова да се борим с вече съществуващата фиброза, колкото да се опитаме да предотвратим нейното развитие, като потискаме вирусната репликация. Колкото повече години от момента на инфекцията отнема, толкова по-малък е шансът да се получи добър ефект от лечението. Съществуват редица авторитетни проучвания, в които е показано, че дете, което се зарази в ранна детска възраст, се повлиява много по-добре на антивирусна терапия на 5-6 години, отколкото на 14–15 години, да не говорим за по-зряла възраст. Дългогодишният ни опит казва същото. Антивирусната терапия при деца е много по-ефективна, отколкото при възрастни, дава по-дълготраен, стабилен резултат. Убеден съм, че в повечето случаи забавянето на започването на терапия може да има отрицателни последици за нашите пациенти.
Разбира се, всичко е индивидуално, невъзможно е всеки, който дойде на рецепцията, да грабне и да сложи дори на най-ефективния режим на лечение. Схемата е само схема и хората са всички живи и различни. Преди да даде на детето сериозна антивирусна терапия, лекарят трябва да реши дали има моралното право да направи това, независимо дали е убеден в необходимостта от тази стъпка. Но от друга страна е много по-лесно и по-спокойно да не се прави нищо, да се седи и да се чака фиброзата да "узрее". Аз съм поддръжник на разумен, предпазлив, но по-активен подход към лечението на деца с хепатит С.
- Току-що казахте за най-ефективния антивирусен режим. Споделете с колеги, читатели "Doctor.Ru".
- Напоследък подкрепях и доказвах гледната си точка по този въпрос на всички конференции и от всички трибуни, мисля, че всеки, който се интересува, вече знае. Факт е, че официално одобрихме и препоръчахме използването на така наречения стандартен метод: 3 милиона единици краткотраен интерферон алфа подкожно 3 пъти седмично. Неговата ефективност оставя много да се желае - стабилна ремисия може да се постигне само в 20-30% от случаите. Опитите да се премине по пътя на увеличаване на дозата до милион три пъти седмично води до незначително подобрение. Моята гледна точка: общата доза трябва да се увеличи, но начинът на приложение трябва да бъде различен, 3 милиона дневно. Нашите проучвания показват, че такава схема позволява да се постигне стабилна ремисия в 62,9% от случаите.
Лечението, разбира се, е сериозно и ако го предписах, поемам контрол от началото до края. Присвойте и оставете "под бъркотията" - не мой Бог! Сега е за цялото времетраене на терапията - моята болка, грижа, тревога. Не е чудно, че в края на краищата изразът „да води пациента“ постоянно влиза в нашата медицинска практика. Не просто за удоволствие, а за послание.
- Ние сме отговорни за онези, които водят.
- Абсолютно правилно. Пациентът трябва да има усещането, че не е сам с болестта, че някой участва в неговата съдба, някой не е безразличен към това как всичко свършва, че някой не по-малко заинтересован от себе си е, че всичко е добро. Не мога да си представя други отношения между лекаря и пациента.
- Колко често се срещате с вашите деца, на които е предписано лечение?
- Тук всичко е ясно изработено. Първо, винаги оставям координатите си, за да мога веднага да се намеря, ако има някаква необичайна ситуация. И казвам на родителите си как да реагират на определени промени в състоянието и поведението на детето. Ако всичко върви добре, първата среща след един месец - ще разгледаме ранния отговор на интерферон-рапията. След това се срещаме на всеки 3 месеца (6, 9,12 и т.н.), ако нищо не ви принуждава да видите по-рано и да коригирате лечението. През последните 10 години от повече от 400 пациенти само едно момиче е трябвало да спре лечението рано поради развитие на тежки хистероидни реакции. Между другото, въпреки това успяхме да постигнем пълна стабилна ремисия. Наскоро тя ме посети - хубаво момиче израсна.
И децата до 10 години ние обикновено поставяме в болницата за първите 5-7 дни, за да проследим реакцията към началото на лечението. Сега светът активно изследва така наречената супер ранна реакция, има много интересни резултати. Сега изучаваме този въпрос. Да предположим, че в навечерието на първата инжекция на дете вирусното натоварване е 10 до 8-та степен, а в един ден, вече 10 на 4-то, а на третия ден вирусът не се открива. Наличието на такъв супер-бърз отговор на терапията е много добър прогностичен индикатор, като в тази ситуация можем да скъсим времето за лечение.
И ако говорим за среща с децата ви в по-широк смисъл, тогава следващата година ще бъде 50 години, тъй като аз съм изцелявал, и тези деца вече донасят със себе си своите деца и дори внуци. И всички те са добре. Това е, което най-много ценя в професията си и това, което искам да пожелая на моите колеги.
Рейз Ара Романивна
Отзиви
доволен пациент
Записва се за проверка от лекар.
Мога да отбележа, че специалистът е много съзнателен и учтив.
Съвестно извърши проверка, утеши и препоръча целия си професионализъм.
Напълно се справих с болестта ми, обясни всичко прозрачно, приписва необходимото лечение.
Похвалявам всички за този лекар и, понякога, ще се регистрирам само с него.
проверен преглед
Мога да кажа за лекаря, че това е водещ специалист, който не се среща често в нашите клиники.
Наистина си спомням, че лекарят изследва проблема ми от началото до края.
Консултацията беше удобна, лекарят говореше на ясен език и обясняваше всички неразбираеми неща.
Повече такива лекари, които лекуват пациентите си толкова деликатно, не са предписани
излишните лекарства и изследвания.
Още след това приемане състоянието ми стана по-добро, което смятам за абсолютно заслуга на този специалист. Сега, и моето семейство, и аз ще се обърнем за помощ.
пациента
Специалистът беше изненадан от неговата точност и компетентност.
По време на консултацията се запознах с историята на моите случаи от началото до края.
Опитът на специалист беше видим въз основа на направените препоръки.
Когато лекарят записа списъка с проучванията, той изрази онова, което е необходимо и не е необходимо по пътя.
Като цяло лекарят може да разбере въпроса от полуслова, обяснява всичко на опростен език, не се държи егоистично, а вместо това прилага хуманно отношение към пациента.
Ние лекуваме черния дроб
Лечение, симптоми, лекарства
Ара Романовна Рейзис
Заобикаляйки сайта за един млад педиатър Ary Romanovna винаги завършва по същия начин. Тя дойде в общинския си апартамент и седна на телефона, като се обади на онези, от които току-що беше тръгнала. Притесних се. Започнах да се питам. Посъветвах. И сега, когато тя вече е на 85 години и има стотици спасени животи и много научни открития, тя счита безразличието за най-ужасния медицински грях.
Майка на болно дете - ранена птица
- Ти се нарича руски доктор къща, и не ви харесва. Защо?
- Той е прекрасен диагностик, за което винаги съм се стремил в медицината. Но аз абсолютно не съм доволен от начина му на поведение, нито с пациенти, нито с колеги. Не приемам грубост в каквато и да е форма. От тази гледна точка сравнението с него изобщо не ми ласкае.
- Винаги ли сте успявали да избегнете груби думи, безразличие, проявления на цинизъм?
- По-скоро мога да плача. И да се спре на вик за пациент или колега се изключва. Често ми се казва: че слушате тази майка, тя е истерична. И винаги казвам на моите ученици и колеги: “Скъпа моя, майката на болно дете е ранена птица. Не ви крещи, страхът и болката крещят в нея. Ние нямаме право да отблъскваме краката си в отговор. Необходимо е да съжалявате. И успокойте колкото е възможно повече.
- Има случаи, в които сте стрували много усилия, за да се успокоите?
- Преди година имах тежък срив с падане на налягането, причинено от пациента. Тя изкрещя, обвиняваше, казваше, че е навсякъде, но не й помогна.
До нея имаше очарователно, здраво момиче на шест месеца, което вече беше в няколко клиники, където поради безкрайни оплаквания и настояване на майка си, тя беше прегледана и прегледана, докато не беше биопсия, която просто ме разтърси. Не е открита патология. И разбрах, че въпросът е в майка. И това вече не е ранена птица, а голяма трагедия.
- Успя ли да направиш нещо?
- Нежно се опитах да убедя, че майката има нужда от помощ, а дори не и психолог, а психиатър. Това ще помогне на нея и на детето. Тя сякаш се съгласи и се успокои. Но усетих, че едва ли е победа. Покойното дете, което тя, тя каза, отмолила Матронушка и която свалила цялата му буквално луда любов. Тези деца имат много трудна съдба. И аз платих за този разговор сериозна хипертонична криза.
По правило всяка втора или трета, влизаща в кабинета ми, казва: “Ара Романивна, ни казаха, че вие сте нашата последна надежда. И ако не вие, никой няма да ни помогне.
- Трудно е да бъде последната надежда?
- Определено. Но няма изход и аз казвам, сядайте, ще разберем. Надявам се, че ще разберем и всичко ще бъде в ред.
- А какво става вътре в теб?
- Включва мозъчния компютър, започва да мисли. Да работи Опитвам се да видя и събера всички данни и показатели, тяхната взаимна корелация. Тук няма никакви дреболии: малък детайл може да пресече една диагноза и да доведе до идея за другата.
И аз съм щастлив, че педиатър. Деца - публиката е абсолютно прекрасна. За мен е удоволствие да се справим с тях. Някак си родителите ми ми донесоха четиригодишен пациент. Те предупредиха, че той не обича лекарите, извиква на рецепцията и нищо не може да се направи. Засадих го да рисувам, както обикновено правя. Аз самият говоря с родителите си.
След това му предложи да легне, да докосне корема й, увери го, че не мога да правя никакви инжекции. Той се остави да бъде видян. И тогава те си тръгнаха, на вратата, този мъж се обърна и, придържайки се здраво към майка си, каза: „Не знам как да направя лекар, не правя никакви инжекции!“ Аз почти паднах от стола. Можете ли да си представите какво става в тази глава? Как беше нервен? Но се оказа - напразно: тя дори не може да прави инжекции! Жалко.
Лекарят, който се страхува от някого, вече не е лекар
- Написахте книгата „Небесното изкуство на изцелението“ и забелязвате, че ако детето има треска и не е ясно какво се случва, лекарят трябва да има цял учебник в главата си.
- И трябва да бъде! Когато бях дистрикт лекар, първото нещо, което направих, когато дойдох в комуналния си апартамент след двайсет обаждания, се обади по телефона. И, до абсолютното недоволство на съседите, тя се обади на тези, които ги имаха днес. Защото се страхувах, че не видях нищо. Аз преговарях с родителите си, така че те веднага да ме уведомят, ако нещо се обърка. В крайна сметка, тя може да започне като ORZ нещо.
- Обичайното поведение на лекаря по онова време?
- Не, разбира се. Но аз не знам друг начин. Реших да стана лекар във войната. Когато тя започна, аз бях на 7 години. Преживях глад и много неща. Наоколо се говори само за ранените, за болните, за епидемията. И написах стихотворение през 1943:
Искам да бъда лекар
Искам да лекувам хората
И за всички съветски хора
Страданието облекчава.
И се опитвам да го направя и до днес. Почти не намерих дядо си-лекар, той умря, когато не бях дори четири. Но за мен дядото беше легенда от детството. Живеехме на Покровка, 29 и не ми беше позволено да го забравя. Всички казваха: "Но дядо ти спаси сина ми навреме", "Но дядо ти лекуваше дъщеря ми и никога не вземаше пари от съседите".
Дори разказаха как веднъж дядо ми е имал много труден пациент, а дядо му не е успял да разбере това, и се е обърнал за помощ към тогавашния просветител на педиатрията, професор Кисел. И той дойде да гледа детето. И този Кисел на четвъртия етаж се носеше на стол. В нашата къща нямаше асансьор и той вече беше стар.
И за мен първоначално това поведение беше взето за даденост.
- Как стигнахте до професията? Когато си съставял стихотворение, не си мислел, че ето, бих бил хепатолог, специалист по инфекциозни болести...
- Разбира се, но какво точно е педиатър - да. Още от самото начало исках да се занимавам с деца и щях да постъпвам във Втори медицински педиатричен факултет. Но заради „лошото“ фамилно име получих медал късно, а когато дойдох с нея, приемането в института вече беше приключило.
Отидох в Пери Медикъл, имах много късмет и завърших медицинския факултет, но от третата година в катедрата по педиатрия, която тогава бе ръководена от Ю.Ф. Dombrovskaya, и е на дежурство, и е в кръга.
- Известният педиатър, когото целият Съюз знаеше…
- Да, признат педиатър в СССР, беше третиран любезно от властите. Но това беше Сталин в пола с местно значение. Абсолютна диктатура, нейната дума не беше обсъждана. Когато тя дойде в клиниката, те сложиха червения килим пред нея, а след това се претърколиха, аз съм свидетел на това. Тя познаваше педиатрията. Но лекарят, който се страхува от някого, вече не е лекар. Лечението е творческо нещо.
Излязох от тази клиника, след като усвоих познанията по педиатрия, но след като разбрах, че авторитаризмът и медицината са несъвместими неща.
Борис Густавович Ширвинд
Решава да се занимава с хепатология, когато, след като се обучава в общата педиатрия, получава покана от Висшето училище от Борис Густавович Ширвинд и това е отдел за детски инфекции.
- Смятате ли го за главен учител - какво е най-важното нещо, което ви е дал?
- Отношение към случая. Това беше най-добрият пример за интелектуалец. Никой не знае какво е интелектуалец. Дори известният академик Лихачов не можеше да даде определение. Мисля, че това е състояние на ума, което предполага абсолютно уважение към човека. На всеки. Тогава грубостта съзнателно се изключва. Моят учител беше квинтесенцията на един интелектуален и прекрасен лекар.
Друг блестящ многостранен човек, до когото работих през 60-те години в болницата Русаковска - Валери Аккоян, изключителен детски хирург и хепатолог. Около него се формира творческа група от лекари, а работата в нея се превърна в добра база за мен до края на живота ми.
Когато започнах, нямаше дори ултразвук
- Започнахте, когато диагнозата беше една за всички - жълтеница.
- Да, имало е една-единствена диагноза - болест на Боткин, а вие нямате хепатит, нито Б, нито С. Дори името на моя кандидат е „болест на Боткин“. Ние поставяме диагнозата буквално на пръстите. Това ни доведе много сериозно внимание към клиничните детайли и особености.
Да, сега получихме невероятни диагностични възможности. Ние ги използваме широко и благодарно, но те не са на наше място. Те не отменят изцелението и бих искал да мисля, че те никога няма да отменят.
- Какви инструменти за диагностика и лечение не са били във вашето време?
- Ултразвукът не беше, без който сега сме - не е стъпка. Не говоря за ЯМР, фиброскан.
Трансаминазите ALT и AST се появяват в хепатологията - започнах да ги представям. Не са открити вируси на хепатит. Първата и основна революция е откриването на вируси на хепатит В, след това А, след това С, създаването и глобалното въвеждане на ваксини срещу хепатит В и А, което бележи ерата на признаване на тези хепатити и борба срещу тях.
Сега преживяваме втора революция. Това е невероятен напредък в лечението на вирусен хепатит, по-специално хепатит С: откриването и въвеждането на лекарства с директно антивирусно действие. Бях необичайно късметлия: за един медицински живот исторически пробив на знанието се случи точно в областта, в която работех.
- Как се чувствахте като изследовател? Безкрайно наслаждение и твърди открития - „уау“?
- Не бях навън. През цялото време бях в процеса, в този екип. Ето защо, възхищението беше, но когато сте въвлечени в това, тогава тази наслада не е отчуждена, а е наслада от гордостта в науката и в нашите растящи възможности. По едно време е било необходимо да се докаже необходимостта от обективна серологична и вирусологична (според специален кръвен тест) диагноза на хепатит. Тази идея не беше очевидна. А при повече от пет хиляди пациенти с докторската си дисертация доказах, че ако не го направим, в една трета от случаите грешим и правим неправилна диагноза.
- И как направи диагнозата?
- Първо, относно епидемиологията. Да предположим, че пациентът е бил през лятото в лагер, където има случаи на хепатит. Връща се жълто. Това е по-скоро хепатит А, заразен. И този беше в болницата и кръвта беше прелята там, тогава вероятно беше хепатит Б. Исках всички болници да преминат тестове, които се правят сега и без които днес не можем да съществуваме изобщо.
- Сега имаме трудна ситуация с хепатит в страната?
- Да и не. Хепатит С нараства дори и хепатит В е доста сериозен, въпреки че колосалните му постижения са очевидни. Хепатит А също намаля значително. През осемдесетата година дойдох да работя в 5-та детска болница. Имаше и 4 офиса за 70 легла, т.е. почти 300 деца с хепатит от всички класове легнаха едновременно.
В офиса му (80-те години)
Дойдох на работа и на асансьора, четирима мениджъри чакаха кого да отида да съветвам първо. Тогава една, втора, третата секция беше затворена... А сега има много малко остър хепатит, това е резултат от факта, че от 1998 г. насам сме преминали към ваксинация срещу хепатит В на всички новородени. Мисля, че хепатит А все още ще показва зъби, защото не се провежда разбираема държавна програма.
Или съжалявам за пациента, или съжалявам
- Какво мислите за новата антивирусна терапия за хепатит, лекарството има целенасочен ефект върху вируса, революция ли е?
- Знаех за софосбувир и подобни на него лекарства от директно антивирусно действие, информацията за тях беше в световната общност на хепатолозите много преди официалното им появяване на света. Казах на всички пациенти, на които е разрешена ситуацията с болестта, каза: „Момчета, режим на изчакване. Няма да живея, ще живееш.
Ние дори живеехме заедно! И щастливо се отнасяме към тях сега. Приветствам този метод. Това е нова ера в медицината. Сравнима с антибиотици, които по едно време донесоха лекарство в друга орбита. Досега вирусите попадат под тези лекарства, като резервоар, почти 100% ефективен.
"Но наркотиците са на разположение на няколко..."
- В това изоставаме като страна. Unforgivable. СЗО повдигна въпроса за възможността за елиминиране на вирусния хепатит. Според мен 194 или 196 държави по света вече са отговорили и са се съгласили да разработят програми за тази ликвидация до 2030 г.
- И ние не участваме в това. Мислехме, че е преждевременно. Защото лекарствата включват големи финансови инвестиции. Нашите пациенти все още се лекуват заради парите си! С застрахователна медицина! В други страни по света също не всички са покрити. Но нашият въпрос е особено остър. Ние имаме по-малко от 5% от пациентите, които могат да бъдат лекувани за сметка на държавата, основно в Москва и Московска област, но страната е капка в океана.
Снимка: Ефим Ерихман
- Как излизат лекарите от тази ситуация? Има регистрирано лекарство, но много скъпо, около един милион рубли за курс на лечение. А има и индийски и египетски генерици, които са десет пъти по-евтини, но според закона руските лекари не могат да ги предписват.
- Лекарят е изправен пред ужасен избор. Пациентът не е виновен, трябва да бъде лекуван и лекарства не са налични: нито финансово, нито защото все още не са регистрирани в нашата страна, а лекарят не може официално да ги предпише. И вече на съвестта на лекаря, от който той продължава. Нашата държава ни е поставила между Сцила и Харибда. Или съжалявам за пациента, или съжалявам. Решавах подобни въпроси в полза на пациента.
Смятам, че имам право да назначавам същия родов, защото целият свят се лекува успешно от това. Пациентът няма право да го лиши от възможността да бъде излекуван само защото живее в страна, в която все още не се е обърнал да се изправи пред този проблем.
Страшно е да получиш благодарност за смъртта
- В книгата ви има глава "Стрела в сърцето". Става дума за тези, които не можете да спасите. Защо точно трески - боли?
- Мислех за дълго време какво да наричам - белези, белези. Не. Белегът все още е грешен, той лекува. И до днес боли. Спомням си всички имена. Първият е Олежка Ледовски, тригодишна с декомпенсирана цироза на черния дроб.
Тогава нямахме нищо. Консервативно го третирах възможно най-добре. А Валери Хакобян, в чиято група работех, разработи редица нови операции. И той предложи на родителите си и те дойдоха при мен: "Ара Романивна, ние се страхуваме, както казвате, ще направим същото." И казах, че е шанс.
Операцията беше успешна, но момчето не излезе от анестезията. След това се въвежда нов вид анестезия - невролептаналгезия, прилага се върху нея, на една от първите.
Родителите ми не дойдоха при мен с думите „Какво направихте, ние ви повярвахме“, но аз все още живея с този Ледовски през всичките 60 години. Без значение колко се опитвам да убедя себе си, че не съм виновен, не успявам да направя това.
- Вероятно нищо по-страшно не може да бъде...
- По-страшно е да получиш благодарност... за починалия. Имах едно момиче, а после бях дъщеря на някой от испанското посолство. Не знаех това. Те доведоха момичето в болница Русаковская с декомпенсация на тежка цироза, в крайната фаза в навечерието на дългите ноемврийски празници. Не е имало реанимация, ние сами повеждахме тези пациенти до последната минута. Всички празници бях денонощно близо до нея, като цяло, тя умря.
Два дни по-късно мама и татко ми донесоха благодарствено писмо от испанското посолство. Господ е с вас, как е възможно? Те казаха: “Вие не разбирате! Не можехме да живеем с мисълта, че по време на празниците никой не е наоколо. И видяхме как не я оставихме до последния дъх. Не се безпокоех от нищо по-ужасно в моя медицински живот.
- Един лекар знае, че колкото повече знаете, толкова по-лошо спите?
- Веднъж аз, все още неофит, казах на старшия лекар, с когото работихме заедно: „Как е лесно да бъдеш на служба! Вие знаете толкова много! ”Аз самият се страхувах от дълг, внезапно не можех да се справя с нещо. Възможно е да заспи, но не можех, очаквайки да ми се обадят. Тя отговори: "Ара Романовна, колкото повече знаеш, толкова по-лошо е." Сега я разбирам много добре.
- Уплашихте се, когато спасихте дагестанско момче, което е умряло неизвестно от какво?
- Разбира се. Многобройни съветници смятат, че той умира от цироза на черния дроб (имаше признаци на отложен хепатит В). Трансплантацията на черния дроб все още не беше обсъждана по това време, нямаше съмнение за резултата. Той ме помоли да отида при детето на чичо му от Брянск. Помолих да преценя възможността да заживея в Дагестан и да я заровя там.
Влязох в бокс и видях умиращо дете, но това не беше образът на умиращия чернодробен пациент. Те умират различно от различните болести. След като прегледах детето и прегледах историята на заболяването, разбрах, че има тежка апластична анемия и той умира от нея. Смята се, че тя е резултат от цироза, но не виждам убедителни данни за цироза.
Обадих се на хематологичния отдел, описах ситуацията, помолих да взема момчето. Колегите го взеха, въпреки че беше 30 декември! Детето започва да се лекува от това, от което умира. След 4 месеца отново ми се обадиха. Той не е само жив, той е почти в ред на черния дроб, насочено лечение е в състояние да възстанови кръвообращението. След известно време той бил изписан.
И две години по-късно един мъж ме хвана до входа, дори бях уплашен. Това беше чичото на това момче. Той каза, че момчето е живо, учи, и се опита да ми подаде чанта с някакъв вид снопове. Винаги се опитвам да го избегна, но трябваше да го взема, защото чичо ми настоя да го направи сам. Чантата разкри няколко вида колбаси, а чичо ми беше директор на фабрика за колбаси в провинциален град.
Има смисъл да спечелите време в медицината
- Какво е сега фокусът на вашето професионално внимание?
- Аз съм зает с хепатит с необяснен генезис. Причините за тяхната кауза се оказаха огромни. По едно време сред 11 000 пациенти, преминали през отдела за хепатит след 20 години, открихме 600 пациенти с други заболявания, които се появяват под прикритието на вирусен хепатит. Това е, когато всички признаци на хепатит са, но няма вируси. И не е ясно какво е причинено от този хепатит. Това може да бъде лечебна лезия на черния дроб и болестта на Уилсън - Коновалов и много други.
- Имаше много от тези, които дойдоха при вас с хепатит, но се оказа, че не е той?
- Така е, хепатит, причинен само от неизвестен вирус, но по някакви други причини. И причината за това трябва да бъде намерена. Повече от сто души успяха да установят тази причина. И това може директно да предопредели съдбата на детето.
Например, същата болест на Уилсън-Коновалов (вродено тежко нарушение на обмена на мед). Преди тази диагноза не беше обещаваща, защото не можехме да направим нищо. Веднъж наблюдавах едно семейство в болницата Русаковская, където четири деца един след друг си тръгваха от цироза на черния дроб. А причината за това е болестта на Уилсън - Коновалов.
Сега те са открили гена, отговорен за това, и има лечение, купренил. И ако разпозная болестта рано и предпиша това лечение, детето няма да има цироза или тежки мозъчни увреждания.
Формулирах и признах теорията за третия разговор. Знаете ли как лекарството се различава от театъра? В театъра, след третата камбана, завесата се отваря и затваря в медицината.
И ние, лекарите, трябва да действаме при първото обаждане и да не допускаме третия. И тогава сме на правилното място.
Преди много години ми изпратиха едно момче от Научно-изследователския институт по педиатрия и детска хирургия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, той вече не можеше да ходи на училище и не ставаше от леглото. Генетиците не разбраха какво се случва, подозирах болестта на Уилсън-Коновалов. Той претърпя биопсия на черния дроб и написа, че картината не е типична за болестта на Уилсън, тъй като няма цироза. Разбира се! Не искахме да позволим това да се случи!
По това време генът още не беше отворен и аз си позволих да поема риска. Момчето стана от леглото на третия ден, отиде на училище седмица по-късно, наскоро се обади, сега е студент в Института по физика и технологии. Мозъци на място, черен дроб на място. Когато беше на 18 години, вече имаше възможност за генетични изследвания, диагнозата ми беше потвърдена от генетиката.
- Оказва се, че няма да се разделиш с пациентите си, те остават в живота ти?
- С много. Един ден дойде човек, опънат, млад. - Здравейте, какво ви притеснява? - Нищо не притеснява. - Какво мислиш тогава? - Исках да те видя. Не ме помниш ли? - На колко години бяхте, когато ви лекувах? - Три години. - На колко години си сега? - Петдесет и шест. И аз те помня. Имах вродена портална хипертония, не ти оперирахте, а професор Хакобян, но ме кърмяхте.
- Уау! Това, разбира се, е рядка история. И обикновено как да се свържете? Снимките на обажданията изпращат какво пишат?
- Например, от Кишинев едно момче, човек сега. Донесен е в петата болница с тежка декомпенсирана цироза. Два хепатита В и делта. Вече е бил в Кишинев и всички възможни клиники, в Рига, в Научно-изследователския институт по педиатрия, без подобрения. Той беше с нас шест месеца, успяхме да компенсираме това.
До днес го водим, сега той е на 33, архитект. Той е женен, поканен на сватбата, изпраща снимки. Ето неговите снимки, как лежеше, след това се провери, след това дойде при мен всяка година, а сега отвежда жена си от болницата. Минаха тридесет години! Неговата цироза е с него, но човекът вече е живял напълно 30 години. И днес вече има успешна трансплантация. Следователно в медицината има смисъл да спечелите време.
Тригодишна Андрюша с родителите си преди изписване от клиниката (вляво). Андрюша със съпругата и сина си (вдясно)
Лекарят предложил чернодробно заболяване, но пропуснал въшки
- Според вас какво е отношението към живота и смъртта на лекар?
- Лекарят е винаги за цял живот срещу смъртта. Това е единственото отношение, което лекарят може да има. Започнах с това и все още живея с него. Съпротивлявай се на смъртта толкова, колкото си мислиш. И да спечелят време, защото всеки ден може да се промени живота.
Винаги казвам безнадеждни пациенти: милиони диабетици по света умряха и лекарите не можеха да направят нищо до откриването на инсулин. Тя беше отворена и милиони останаха да живеят! Всеки, който е живял с хепатит С до лекарства с директно антивирусно действие, трябва да получи сертификат, че е излекуван. И левкемия, и хиляди други болести!
Днес ние не лекуваме, но утре определено ще лекуваме. Това е основният принцип. Важно е да запомните за него, особено когато се занимавате с деца. Педиатър не е този, който лекува остри респираторни инфекции.
- Отнасяйте се към ORZ не е достатъчно, така да се каже. Педиатър е този, който се опитва да изгради щастлива съдба. Буквално. Това е като камък в една приказка, върху която е написано: ще отидеш на ляво... ще отидеш надясно... Ние не сме брилянтни хирурзи, поправящи вече случилото се.
Ние сме тихи комутатори, призовани и задължени в подходящия момент да преместим ключа и да предотвратим катастрофата.
- Това е огромна отговорност.
- Огромно. Десет пъти в сравнение с възрастните. Трябва да се тревожа, за да предвидя хода на събитията. И ако е възможно да ги предотврати.
Съвсем наскоро на рецепцията - млад мъж на 24 години от Беларус, който учи и работи в Москва. Стана лошо в метрото. Линейката докара в болницата. Още в първия ден се оказа, че има напреднала цироза на черния дроб. Не пие, не пуши, вирусите на хепатит В и С не го правят. Откъде идва цирозата?
Той казва, че от 9-годишна възраст е установено увеличаване на черния дроб и периодично увеличаване на ALT / AST, но няма оплаквания и педиатрите не се опитват да открият причината за тези явления. И тук е финалът. Предложих болестта на Уилсън и първите тестове потвърдиха това. Ако това беше направено преди 15 години и лечението започна, момчето щеше да е здраво. Това е съдбата, която човек плаща за това, че познат и не безразличен лекар не се е срещал навреме!
- Какво е най-лошият грях на лекар, според вас?
- Безразличие, безразличие. Не знам нищо по-лошо, просто професионална некомпетентност. Този човек може да работи като лекар, но не може да бъде лекар по дефиниция.
Защото лекарят не е специалност, а състояние на ума и начин на живот. Това е обет, даден за живот, като монашески постриг.
А безразличен човек просто не може да бъде допуснат в медицината. Ако само в лабораторията, а след това... Имах случай, когато направих грешка в лабораторията, не препровери резултата. Те дадоха фалшиво положителен отговор на деветгодишно момче с хепатит. И той бил отгледан от баба си, която погребала родителите на това дете.
Тя имаше сърдечен удар след тази новина. След като се възстанови, тя дойде при мен да лекува детето и аз го проверих отново. Резултатът беше отрицателен. А инфарктът вече се е случил. Това са живи хора, често с много трудна съдба!
- Защо книгата ви се нарича учебник по етика на лекаря? А каква е етика на лекаря за вас?
- Да, много колеги казаха, че това е учебник по медицинска етика, че трябва да вземете разписка за четене на книгата ми от тези, които влизат в медицинския институт. Етика е връзка между лекар и пациент и лекар с колеги. А принципът на етика е основният. Да не бъдете безразлични, да уважавате всеки човек, особено пациент.
Психичната загуба на лекар е много силно лекарство и е незаменима. За да каже всичко това, тя се разля от мен, тази книга.
80-90% от заболяванията и пациентите просто изискват човешки отношения. Ако това е психосоматика, тогава психичното участие на лекаря е основно. Неотдавнашен пример, тийнейджър, на 13 години, се наблюдава в моя случай за хепатит. Наскоро се карах в автобус, който попадна в инцидент. Тийнейджърът летял на половин автобус, ударил шофьорското стъкло, сътресение.
Майка ми ме повика и каза, че се задушава. Започнах да го питам по телефона как върви и разбрах, че това е невротична реакция. Някой примигва, някой хапе ноктите му и поема конвулсивно дишане. И му казах, че това не е задушаване, не е опасно, ще мине. Нещо повече, тя ще се проведе днес след разговора ни.
- Вие, точно като Кашпировски, дадохте инсталацията.
- Да. Въпреки че тук е следващият, на когото най-малко биха искали да бъдат споменати. Наскоро мама се обади и каза, че „задушаването“ е преминало този ден. И веднъж до мен дойде интелигентна жена, изтощена, изтощена, и каза класическия текст, че аз съм последната й надежда. В противен случай тя ще положи ръце върху себе си. Редактор на голяма издателска къща, тя не само можеше да отиде на бизнес пътуване и дори да се вози в транспорта, а като цяло постоянните „експлозии“ в червата бяха закрепени към тоалетната.
Оказа се, че преди началото на заболяването тя преживява тежък стрес. Току-що говорихме с нея, казах й: “Скъпа, болестта не е там, където все още се търси, тя е в главата ни. Имате ИБС, синдром на раздразненото черво, много „модерна“ болест днес. Не е страшно, лечимо и скоро ще мине.
Написах тинктура от божур и поисках ежедневно подобрение. Месец по-късно тя дойде отново и й каза, че всичко е свършило същата вечер, тя го е купила, но дори не е имала време да започне да взима тинктурата, която сега носи със себе си като талисман.
- Често пациентите ще полагат ръце върху себе си?
- Има във връзка с това и забавни случаи. По някакъв начин в кабинета ми влезе млада русокоса блондинка. Тя обикновено казваше: “Ара Романивна, ти си последната ми надежда. Или ще ми помогнеш, или ще положа ръце на себе си. - Какво ти става, скъпа? - Имам непоносим сърбеж, който ме заразява. Не мога нито да спя, нито да работя. Това бяха всички лекари, терапевтът каза, че това се случва понякога с чернодробно заболяване.
Започнах да се оглеждам: надраскани навсякъде, разкъсани врата и раменете, а не краката и корема, тоест, не беше черен дроб. Дребничка, нали? Но в медицината няма дреболии.
Вдигам прекрасната си коса и веднага осъзнавам, че самоубийството е отменено. Въшка! - Погълни ми! - Казвам. - Живеем! Най-близката аптека е зад ъгъла, лекарство срещу педикулоза, а ние живеем като хубави! ”Тя беше в младежки лагер, където хората често се сблъскват с това. С такъв проблем децата бяха донесени при мен дори от частна детска градина в Лондон.
Има два глагола на руски - погледнете и вижте. Как биха могли да видят лекарите? Те изглеждаха и не виждаха. Или не изглеждаше? Сега често не гледам на пациента, само тестове.
Снимка: Ефим Ерихман
Подарък за Ари Романовна
- Нямаше случай, когато искаше да напуснеш професията?
- Не. Това, което не беше, не беше. Този въпрос просто не стана. Би било като майка да откаже. Това е толкова моя. И единственото ми нещо! Разбира се, пиша и стихове, има три тома. Но това е хоби. Аз не Цветаева, разбирам това, а колекциите се наричат в медицинска: "За вътрешна употреба". Аз също пеех всичките си училищни години в известния хор Локтево. Във войната тя беше такава изход за нас, полу-гладен, аз летях там на крилата! Владимир Сергеевич Локтев беше свят човек, първата ми тийнейджърска любов.
Войната ми попречи навреме да започна да правя музика. Успоредно с цялата първа година на медицинско училище, учих в Гнесинка като диригент. Но това също е хоби. Винаги се засмях, че ще пея в хор на жилищния отдел в пенсия. Но няма да се пенсионирам. Веднага - толкова скоро.
А медицината е моя. Какво бих искал да бъда в живота. И не по отношение на кариерния растеж. Бяха ми предложили да оглавя нашия отдел, но това не е мое, не знам как. Не мога да повдигна гласа си, трудно да се принуди, не искам и не ми харесва това. Оставам в катедрата си като водещ изследовател и, най-важното, оставам лекар.
- Какво каза семейството през цялото време, докато работехте?
- Съпругът ми винаги подкрепяше, разбираше и толерираше работата ми. Едва сега започнах да казвам, че е невъзможно да понесе такъв товар.
В младостта си се съгласихме, че всеки ще си каже един на друг и няма да се обижда един срещу друг. И това се случи в третото лице. Нещо се случи между нас, ние се скарахме и след известно време седнах при него: "Един човек ме нарани много, каза това и онова." Той ме поглежда: "Е, ще говоря с него." Е, тогава всичко е наред, гладко, мисля, добре, това означава, че говорих.
Когато нашето семейство навърши 55 години, пътувахме с мъжа от оранжерията. Времето е почти полунощ. Празна кола, срещу младата двойка. И чувам момичето да каже на момчето: “Виж, каква красива двойка!” Започнах да обръщам главата си за това кой е. Тогава - аааа, става дума за нас. Ставаме, те стигат до нас: “Вие сте съпруг и съпруга? Преди колко време? ”Ние отговаряме:“ на 55 години ”. Момчето затвори очи, изви глава и каза: „О, дяволите!“ Това е плакатът, който оттогава е висял в нашия дом. По-добре не можеше да изрази своя шок. През ноември миналата година вече сме навършили 60 години.
Всички тези години, съпруг, деца, и след това внуци и правнуци винаги са били любимите ми и най-важни. Не знам дали съм успял, но се опитах много, за да не страдат заради работата ми. Те са моето щастие и подкрепа.
- Страхуваш ли се от собствената си смърт?
- В тази връзка аз много завиждам на истинските вярващи, които са сигурни, че има нещо зад тази черта. За съжаление, аз не мога да причиня това в себе си, аз съм чист агностик. Това е човек, който вярва, че ние не знаем това и никога няма да узнаем. Трябва да има някаква външна сила. Мисля, че тя е непозната. Страхувам се, че човечеството никога няма да го разбере.
Затова съм по-лош. Бих искал да повярвам. Израснахме в абсолютно атеистична ситуация и сега е много трудно да я преодолеем, главата не позволява. Опитах се. И тя определи за себе си, че Бог е съвест. И колкото повече съвестта е в човека, толкова повече Бог е в него.
- А във вашата медицинска практика имаше необясними неща, които да говорят за присъствието на тази сила?
- Мисля, че всяко чудо има обяснение. Ние просто не го познаваме още. Има създадени от човека чудеса. Веднъж третирах главата на голяма банка. И в процеса на лечението беше така: той е начело, а придружителите, това съм аз, са му донесени. Като нашата комуникация, ситуацията се промени, особено след като лечението беше успешно.
И тогава изведнъж пристига в поликлиниката Семашко на Фрунзенска, откъдето получих. Кортежът е в най-демократичното място, бабата е в забрадки и той. Влиза в офиса: "Ара Романивна, искам да ти дам подарък." Вътрешно се свих, сега този олигарх ще ми даде нещо скъпо, както ще го взема.
И той казва: "Вие вероятно имате пациенти, които трябва да бъдат лекувани, но не могат да платят за лечението?" И тогава имаше само интерферон, не беше евтин. - Изпрати ми пациент и аз ще платя едногодишен курс. Оказва се, че сред олигарсите има тънки хора, разбрах, че това е най-добрият подарък за мен.
И си спомних детето на един лекар от Орела. Тогава той бил на 11 години. Сега той е баща на две деца. И тогава майката-хирург в самата областна болница пропусна апендицита си. Той се озовал в интензивни грижи, там те наливали кръв, в резултат на хепатит С, и няма начин да я лекуваме. Тя разтърси всички бързеи в търсене на безплатно лечение, но може да ти счупи главата и да не направи нищо. Тя дойде с мен при него и двамата извикахме в офиса. От безсилие.
Тогава те си тръгнаха. И след пристигането на банкера намерих техния телефонен номер в историята на случая и ги повиках в Москва. Той предава на семейството необходимата сума, детето е лекувано за една година, трудно, но с пълен успех. И тук той е напълно здрав. И няма такъв празник, че майка му не ми се обади от Орел. Всички тези години.
- Какво ви прави почти детинска радост?
- Самата работа е медицинска, тежка и отнема душата, но също така и награди. Аз съм на 85 години. Почти никой не работи от моето поколение. И работя и когато успявам сериозно да помогна, това е най-невероятната радост.
Снимка: Ефим Ерихман
- Има ли нещо, което да нямаш време да правиш в живота си?
- Когато протоколите отидоха - тестове за антивирусно лечение, започнах да ги вземам върху себе си, защото това е възможност за лечение на някого безплатно. И това е извън обичайния прием, голям допълнителен товар. Засмях се, казах на лекарите, че скоро ще си сложа детско креватче в офиса. Прехвърлих възрастните на други специалисти, но все още държах децата за себе си.
Хората ме питат: “Ара Романовна, все още не можеш да достигнеш до всички?” Разбирам това добре. Но доколкото мога, искам да прегърна толкова много. Може би единственото нещо, което бих искал от Бога, ако Той е: дай ми сила, възможност, за да мога да помогна възможно най-дълго и да не се нуждая от помощ.
Сега, ако исках нещо в живота, освен щастието и благополучието на моите роднини, само това.
Понякога няма да имаме усилия
Табелата за грижа се държи назад от рамото,
И те ще ни попитат: "Защо дойдохте?"
И аз ще отговоря: "Аз бях лекар."
Интерферон терапия на хроничен хепатит при деца и юноши Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"
Резюме на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа - Reisis Ara Romanovna
Въз основа на анализа на международния опит и дългосрочните наблюдения на Клиниката за детски инфекции, ЦНИИМ представя съвременни подходи за антивирусно лечение на хроничен хепатит В и С при деца и юноши с интерферон. Препоръчани показания, противопоказания, схеми на лечение и техните особености в зависимост от възрастта на пациентите. По-високата ефикасност и по-висока медико-социална и икономическа значимост на лечението на деца и юноши в сравнение с възрастни пациенти (по-голяма очаквана продължителност на "спечелилите" години от живота). Това доказва целесъобразността на по-активна позиция в решаването на проблема с антивирусната терапия на деца и юноши (в рамките на общоприети показания).
Свързани теми в медицинските и здравни изследвания, автор на изследването е Reisis Ara Romanovna,
Интерферонова терапия на хронични хепатити при деца и юноши
Това е изследване на глобалните хепатити тип В и междурегоните. Препоръчват се препоръки, противопоказания, терапевтични режими и техните специфични особености. Доказано е, че възрастният пациент е показал по-висок медицински резултат. Това е най-активната позиция.
Текст на научната работа на тема “Интерферонова терапия на хроничен хепатит при деца и юноши”
Интерферонова терапия на хроничен хепатит при деца и юноши
Централен изследователски институт по епидемиология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Въз основа на анализа на международния опит и дългосрочните наблюдения на Клиниката за детски инфекции, ЦНИИМ представя съвременни подходи за антивирусно лечение на хроничен хепатит В и С при деца и юноши с интерферон. Препоръчани показания, противопоказания, схеми на лечение и техните особености в зависимост от възрастта на пациентите. Показана е по-висока ефикасност и по-висока медицинска, социална и икономическа значимост при лечението на деца и юноши в сравнение с възрастни пациенти (по-голяма продължителност на "спечелените" години от живота). Това доказва целесъобразността на по-активна позиция в решаването на проблема с антивирусната терапия на деца и юноши (в рамките на общоприети показания). Ключови думи: хроничен хепатит В и С, деца, интерферонова терапия
Интерферонова терапия на хронични хепатити при деца и юноши
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Това е преглед на глобалното третиране на децата и тийнейджърите, които са били прегледани. Препоръки се дават относителни индикации, противопоказания, терапевтични режими и техните специфични състояния. Доказано е, че възрастният пациент е показал по-висок медицински резултат. Това е най-активната позиция. Ключови думи: хронични хепатити В и С, деца, интерферонова терапия
Хроничен вирусен хепатит B и C - един от най-важните медицински и социални проблеми на нашето време, през последните години в нашата страна все повече действа като педиатрична.
От 1995 до 2000 г. честотата на хроничен хепатит В се увеличава 2 пъти, а хепатит С - 6,5 пъти. В същото време, подрастващите 11-14 и 15-19 години имат до 80-85% от заболяванията [1].
Основният източник на инфекция е интравенозното инжектиране на психоактивни вещества. Броят на малолетни наркозависими (от 7 до 14 години) в Русия се увеличава през десетилетието (1991-2000 г.) с 17,5 пъти, а честотата на инфекциите, причинени от вируса на хепатит С, надхвърля 75%. Така че, ако през 2001-2002. общата честота на тази инфекция в Русия леко намалява (съответно 126,3 и 123,1 на 100 000 от населението), а делът на децата до 14-годишна възраст, напротив, нараства от 17,7 на 22,6%.
Хроничен хепатит В и С - бавно напредва
Reisis Ara Romanovna, MD, професор, водещ изследовател на детското клинично отделение на Централния изследователски институт по епидемиология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, Телефон: (095) 182-5351
Статията е получена на 21 юни 2003 г., приета за публикуване на 28.10.2003 г.
хронични вирусни инфекциозни заболявания, настъпващи с увеличаване на фиброзата на черния дроб. Ето защо тежките резултати от тези заболявания (цироза на черния дроб и хепатокарцинома) често хващат пациенти, заразени в детска и юношеска възраст като възрастни, и най-често при най-продуктивните млади и зрели хора.
Според литературата, 42% от пациентите с хепатит В при възрастни в света имат „източници“ на заболяването в детска възраст [2]. Проспективно, за повече от 20 години, клинично проучване показва, че от 52 деца с хроничен хепатит В, инфектирани перинатално, 3,8% от хората на възраст 15-27 години развиват хепато-карцином [3]. И ако широко разпространената ваксинация срещу хепатит В дава надежда за намаляване на броя на болестите и последствията от нея в бъдеще, тогава хепатит С е нарастващ проблем.
Според последните години хроничният хепатит С при деца с естествен курс е прогресивно заболяване на фиброза [4]. Увеличение на фиброзата в материала на повторни пункционни чернодробни биопсии е установено при 53,8% от децата, а основният фактор в развитието на фиброза (при липса на други ко-фактори на хепатотоксичност) е възрастта и продължителността на инфекцията (особено - повече от 10 години, р 40 ° С 3 4 ^ Тежка: 0
Преходна сънливост t. Лесно., PSI.
По-малко от 50% работна ефективност, някои объркване мислене 2 Средно 50
Намалява с повече от 50% производителност
ново объркване, дезориентация; ; Tyachelas: o
Синусова тахикардия повече от 110 на минута (в покой), “е свързана с треска 1 лека. 100. 1
Монофокална екстрасистола, предсърдно мъждене,
атриовентрикуларен блок II степен iiSsriiliiiili; Средно: 50
Мултифокална екстрасистола, камерна тахикардия 3-4 Тежко
Асимптоматично, понижение на диастолното налягане не повече от 20 mm Hg. 1 ;. Easy 100
■.. Наличност или. няма симптоми,
намаляване на диастолното налягане над 20 mm Hg. 2; Средно 50
Симптоматологията е намаляване на диастолното налягане с повече от 20 mm Hg. 3-4; Тежка болест, затлъстяваща
Оток, еритем, лека хипертермия: лека 100
Брониоспазъм, анафилаксия, ексфолиативен дерматит 2
Ниво на токсичност: 1 - леко, 2 - умерено, 3-4 - тежко
(рано - в хода на лечението или късно - след неговото прекратяване) е показана комбинирана антивирусна терапия (добавяне на второто антивирусно лекарство).
В тези случаи при хроничен хепатит В, изборът на лекарство е зефикс, принадлежащ към групата на анормалните нуклеозиди, който има мощен антивирусен ефект (блокада на обратната транскриптаза и вирион). Дозата на зефикс при деца - 3 mg / kg / ден с дневно поглъщане за 12-18 месеца.
При хроничен хепатит С, лекарството на избор при деца е римантадин (амантадин), което повишава антивирусния ефект на интерферона. Дози римантадин, одобрени за употреба при деца:
• 7-11 години - 100 mg (2 таблетки дневно);
• 12-14 години - 150 mg (3 таблетки дневно);
• над 14 години - 200 mg (4 таблетки дневно).
При хроничен хепатит С римантадин се използва само с интерферон, продължителността на лечението е 6 месеца. Комбинацията с римантадин не повишава страничните ефекти на антивирусната терапия нито качествено, нито количествено със значително повишаване на ефикасността (58,3% от стабилната ремисия в сравнение с
26,6% без римантадин) чрез намаляване честотата на рецидивите от 26,6 на 8,4%.
Лекарството рибавирин. успешно прилаган при възрастни пациенти за комбинирана терапия, все още не е одобрен за употреба при деца, въпреки че работата в тази посока е в ход (особено в САЩ).
По този начин, обобщавайки данните за интерферонотера на хроничен хепатит В и С при деца и юноши, можем да посочим следното:
• терапията с интерферон на хроничен хепатит В и С при деца е доста ефективна: те имат значителен антивирусен, противовъзпалителен и антифибротичен ефект, подобряват хода и прогнозата на заболяването;
• интерферонната терапия на хроничен хепатит В и С при деца и юноши е по-ефективна и обещаваща, отколкото при възрастни пациенти;
• Интерфероновата терапия при деца и юноши е от голямо медицинско, социално и икономическо значение, което оправдава активната позиция на педиатъра при неговото назначаване с внимателно разглеждане на показанията, противопоказанията и нежеланите реакции.
A.R. Reisis / Pediatric Pharmacology, 2003, том 1, No. 4, p. 46-50
1 Шахгилдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентерален вирусен хепатит (епидемиология, диагностика, профилактика) М, 2003
2 Sokal E Лечение на детски хроничен хепатит B - ново хилядолетие EASL, 2001, 69-69
3 Fudpsawa T, Inui A, Komatsu H и др. Интерферон-алфа терапия за деца с хроничен хепатит C. Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Koj, Hsuch Hui Tsu Chin 1998, 39 146-9
4 Juido M, Bortolotti F, Leo J, et al. Прогресия на фиброзата при хроничен хепатит С при деца J Hepatol 2001, 34 148 (abstr 491)
5 Молочкова 0 В Чередниченко Т В, Гаспарян М 0 Чаплигин Г В За протичане на хепатит С при деца Детски инфекции 2002.1 21-3
6 Диагностика и лечение на хроничен вирусен хепатит B, C и D при деца Наръчник за лекари М, 2003
Терапия и профилактика на хроничен хепатит В и С при деца и юноши Сат “Съвременни проблеми на профилактичната педиатрична диагностика, лечение и профилактика на хроничен вирусен хепатит В, С и D при деца” М, 2003, 6-8
8 Reisis AR Лечение на хроничен хепатит С при деца и юноши с интерферон алфа-2а Въпроси на съвременната педиатрия 2002.1 17-21
9 Reisis AR Nurmukhametovich ЕА Лечение на вирусен хепатит В и С при деца с онкохематологични заболявания с интерферон алфа Фактор "Вирусен хепатит" 1998 3-4 (4) 21-6
10 Jara P, Bortolotti F интерферон-лечение на хроничен хепатит B в педиатър Gastroenterol Nutr 1999,29 (2) 163-70
11 Международна консенсусна конференция на EASL за хепатит C, 1999 26-28 февруари, консенсус в Париж J Hepatoc 1999, 30 956-61
12 Nakashima E, Fujisawa T, Kimwa A et al., Ефективност на интерферона - J с Gastroenterol hepatol 2003,18 (4) 411-4
13 Лопаткина Т З Успехът на антивирусното лечение с PegIntrom + Rebetol, като се вземе предвид индивидуалният избор на дози VIII Руска гастроентерологична седмица, ноември 2002 г., 6-7
14 Котович М М Ролята на етиотропната и патогенетичната терапия в клиничната и морфологична еволюция на хроничния хепатит при деца Резюме на докторска д-р Мед.
15 Bortolotti F Лечение на хроничен хепатит B при деца / EASL Международна консенсусна конференция за хепатит B, 13-14 септември 2002 г.
МЕЖДУНАРОДЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕС
Хепатит С при деца
Подходите за лечение на деца с хепатит С са различни от лечението на възрастни пациенти, тъй като педиатрите се занимават с появата на хронично заболяване, при което резултатите му се наблюдават не по-рано от 20-40 години и не е възможно да се предвиди кои пациенти ще имат неблагоприятни резултати в ранните стадии на заболяването. прогноза. Разпространението на хронична HCV инфекция при деца е ниско, но варира в различните страни от Азиатско-тихоокеанския регион. В повечето страни, където кръвта се изследва за инфекция с HCV, рискът от пост-трансфузионна инфекция на практика се елиминира; така, в Австралия, например, при деца на възраст под 11 години, възможността за придобиване на вируса чрез кръвопреливане или екстракорпорална оксигенация е практически невъзможна. Рискът от перинатално предаване на HCV вируса е около 6%, но това остава единственият източник на HCV инфекция за деца в повечето страни. С течение на времето при повечето деца с хепатит С се наблюдават умерено изразени хистологични промени, цирозата е рядка. За съжаление в момента няма дългосрочни проспективни проучвания на естествения ход на HCV инфекцията при децата. Решението за назначаване на антивирусно лечение при деца е по-трудно, но не поради по-ниската ефективност или тежестта на страничните ефекти (обикновено те са по-слабо изразени, отколкото при възрастни), но тъй като дългосрочните резултати са неясни. Лечението трябва да се определя от тежестта на чернодробната фиброза и да се провежда с умерени и тежки възпалителни промени, като наскоро беше потвърдено, че една от мерките за превенция на HCV инфекцията при децата е цезарово сечение според показанията. Въпреки наличието на HCV-RNA в някои проби от кърмата, няма доказателства, че кърменето увеличава риска от инфекция с HCV.
J Gastroenterol Hepatol 2002 Apr 17: 476-81.