Синдром на холестаза: симптоми, диагноза, лечение

При холестаза трябва да се разбере стагнацията на жлъчката и нейните компоненти с натрупването им в черния дроб и недостатъчната секреция в дванадесетопръстника. Този синдром е доста често срещан и се среща с различни проблеми с черния дроб и пътищата на изтичане на жлъчката.

Причини и механизми на развитие

Холестазата може да се дължи на аномалии на всички нива на хепато-билиарната система. В клиничната практика е обичайно да се разграничават 2 основни варианта на тази патология:

При наличие на патология на чернодробни клетки или интрахепатални жлъчни пътища се развива интрахепатална холестаза. В повечето случаи това е свързано с нарушение на процеса на образуване на жлъчката и увреждане на структурата на жлъчната мицела. Също така, причината за това състояние може да бъде повишаване на пропускливостта на жлъчните капиляри, което предразполага към загуба на течност и удебеляване на жлъчката. Друг механизъм за повишаване на вискозитета на жлъчката може да бъде изтичането на протеинови молекули от кръвта. Това води до образуването на жлъчни съсиреци и нарушаване на нормалната циркулация на жлъчката.

Интрахепатален холестаза се наблюдава при следните патологични състояния:

• вирусен хепатит;
• увреждане на черния дроб при злоупотреба с алкохол;
• увреждане на хепатоцитите от лекарства или токсични вещества;
• цироза на черния дроб с различна природа;
• първична билиарна цироза;
• жлъчна стаза по време на бременност;
• саркоидоза;
• грануломатоза;
• тежки бактериални инфекции;
• вторичен склерозиращ холангит;
• доброкачествен рецидивиращ холестаза и др.

В сърцето на екстрахепаталната холестаза е нарушение на изтичането на жлъчката, свързано с наличието на механична бариера по пътя си, разположена вътре в големите жлъчни пътища. Причините за това състояние могат да бъдат:

• обтурация на чернодробния или общ жлъчен канал с тумор, камъни, паразити;
• компресия на жлъчните пътища навън (рак на панкреаса или жлъчния мехур, рак на голяма дуоденална папила, остър панкреатит, чернодробни кисти);
• цикатриално стесняване на жлъчния канал след операцията;
• атрезия на жлъчните пътища.

При развитието на холестаза важна роля се придава на жлъчните киселини, които в условията на продължителна стагнация причиняват увреждане на хепатоцитите. Тежестта на тяхното токсично действие зависи от степента на липофилност. Най-токсични сред тях са:

• хенодезоксихолева;
• dezoksiholievaya;
• литохолова киселина.

Според общоприетата класификация в клиничната практика има:

1. Частично застояване на жлъчката (намаляване на количеството секретирана жлъчка).
2. Дисоцииран холестаза (забавяне само на отделните компоненти на жлъчката).
3. Пълна застой на жлъчката с прекратяване на получаването му в червата.

симптоми

При холестаза клиничната картина се дължи на:

• прекомерна концентрация на компоненти на жлъчката в чернодробните клетки и тъкани;
• липса на жлъчка (или намаляване на нейното количество) в храносмилателния тракт;
• токсични ефекти на жлъчните киселини и други компоненти на жлъчката върху чернодробните структури.

Патологичните симптоми на холестаза могат да имат различна степен на тежест, която зависи от:

• относно естеството на основното заболяване;
• нарушения на екскреторната функция на хепатоцитите;
• чернодробна недостатъчност.

Сред тях са основните:

• сърбеж по кожата;
• жълтеница (някои пациенти могат да отсъстват);
• нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция;
• избелени изпражнения;
• разхлабени изпражнения с неприятна миризма;
• тъмна урина;
• ксантоми върху кожата (холестеролни отлагания);
• разширен черен дроб.

Образуването на ксантоми отразява задържането на липиди в тялото. Те могат да се видят на шията и дланите, гърба и гърдите, както и на лицето (около очите). С намаляване на концентрацията на холестерол в кръвта, те изчезват.

Заболяването може да има остър и хроничен ход. С дългосрочното съществуване на холестаза се появяват симптоми, свързани с липсата на мастноразтворими витамини и микроелементи в резултат на нарушено храносмилане и абсорбция.

• При липса на витамин А, зрението е нарушено (особено при приспособяването на очите на тъмно) и може да настъпи хиперкератоза на кожата.
• Дефицитът на калций и витамин D води до увреждане на костите - чернодробна остеодистрофия, която се проявява с болка в костите и склонност към спонтанни фрактури.
• Недостигът на витамин К води до увеличаване на протромбиновото време и хеморагичен синдром.
• Нарушаването на метаболизма на медта води до неговото натрупване в жлъчните и чернодробните клетки.

При пациенти с хронична жлъчна стаза има:

• дехидратация;
• сърдечносъдови разстройства;
• повишено кървене;
• образуване на камъни в жлъчните пътища;
• бактериален холангит;
• висок риск от септични усложнения.

След няколко години от съществуването на болестта, хепатоцелуларната недостатъчност се присъединява към проявите на холестаза, в последния етап от които се развива енцефалопатия.

Принципи на диагнозата

Диагностика на заболявания, свързани със синдрома на холестаза, въз основа на клинични данни, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване.

План за проучване за пациенти със съмнение за холестаза включва:

• клиничен анализ на кръв (анемия, левкоцитоза);
• биохимични кръвни тестове (повишени нива на свързан билирубин, алкална фосфатаза, гамаглутамилтранспептидази, левцин аминопептидази, 5-нуклеотиди; увеличаване на концентрацията на холестерол, липопротеини с ниска плътност, триглицериди, жлъчни киселини);
• кръвен тест за маркери на вирусен хепатит;
• анализ на урината (промени в цвета, открити са жлъчни пигменти, уробилин);
• копрограма (стеаторея, избелени изпражнения);
• изследване на коремните органи с помощта на ултразвук (визуализира структурата на черния дроб и други органи; разкрива признаци на механична блокада на жлъчните отточни пътища);
• ендоскопска ретроградна холангиография (дава възможност за оценка на проходимостта на жлъчните пътища);
• cholescintigraphy (позволява ви да определите нивото на увреждане);
• магнитна резонансна холангиография;
• чернодробна биопсия (използва се само при липса на признаци на екстрахепатална холестаза).

Тактика на управление

Лечението на хора, страдащи от синдром на холестаза, има за цел да намали неговите прояви и да облекчи състоянието на пациента.

• Преди всичко, ако е възможно, причината за патологичния процес се елиминира.
• Възложена на диета с ограничение на количеството неутрални мазнини.
• Лечението се извършва в съответствие с патологичните промени, идентифицирани в пациента.
• В нарушение на пропускливостта на клетъчната мембрана на черния дроб се използва хептрал, антиоксиданти, метадоксил.
• Когато се промени съставът на жлъчната секреция и се наруши образуването на жлъчни мицели, прилагането на урсодезоксихолова киселина и рифампицин е ефективно.
• Кортикостероидите могат да се използват като стабилизатори на клетъчната мембрана.
• Сърбежът Pruritus помага за намаляване на блокерите на опиати (налоксон) или серотонинови рецептори (Ондансетрон).
• При симптоми на остеодистрофия се препоръчва приемането на витамин D в комбинация с калциеви добавки.
• Хроничното заболяване изисква въвеждането на витамини (А, Е, К).

Освен това могат да се използват методи за екстракорпорална хемокорекция:

• ултравиолетово облъчване на кръв;
• плазмен обмен;
• cryoplasmasorption.

Кой лекар да се свърже

Ако подозирате стагнация на жлъчката и развитието на холестаза, трябва да се свържете с хепатолог или гастроентеролог. Освен това може да се наложи да се консултирате с хирург, специалист по инфекциозни заболявания, офталмолог, ортопед, хематолог, невролог, кардиолог или дори онколог.

перспектива

Прогнозата за холестазен синдром е относително благоприятна. Черният дроб продължава да функционира дълго време. Симптомите на чернодробна недостатъчност се появяват след няколко години и растат бавно. Важно е да се идентифицира болестта навреме и да се проведе адекватно лечение.

Синдром на холестаза

дефиниция
Холестаза (холестаза) е клиничен синдром, характеризиращ се с нарушено образуване, секреция и елиминиране на компоненти на жлъчката, вариращи от хепатоцит и първичен жлъчен канал до влизането им в дванадесетопръстника чрез екстрахепаталните жлъчни пътища. Холестазата не може да се идентифицира с жълтеница, тъй като може да се появи с или без жълтеница.

Кратка анатомична и физиологична информация за билиарна формация и жлъчна екскреция
Жлъчката (билис, фил) се образува в черния дроб непрекъснато в количество от 600-1200 ml / ден (11 ml / kg телесно тегло на ден) и влиза в дванадесетопръстника главно само по време на храносмилането. Извън храносмилането, жлъчката се отлага в жлъчния мехур, където се концентрира 5-10 пъти.

Жлъчката е колоиден разтвор, състоящ се от: жлъчни киселини и техните соли, холестерол, фосфолипиди, свързан билирубин, протеини, електролити и вода.

В хепатоцитите се образуват първични жлъчни киселини (холодна и хонодезоксихолична), а вторичните жлъчни киселини (дезоксихолична и литохолична) - в дебелото черво. В допълнение към първичните и вторичните жлъчни киселини, в хепатоцитите и частично в червата, третичните жлъчни киселини се синтезират в малко количество (0,1-5% от общия басейн на жлъчните киселини): урсодеоксихоли и сулфолитохоли, характеризиращи се с висока хидрофилност и липса на токсични свойства. Реабсорбцията на жлъчните киселини (до 80-90%) се наблюдава в дисталния илеум, откъдето се връщат през порталната вена към черния дроб (хепато-чревна циркулация на жлъчните киселини), а 10-20% навлиза в дебелото черво, където се метаболизира под въздействието на ензими. чревна микрофлора.

В хепатоцитите жлъчните киселини се комбинират с аминокиселини таурин (20%) и глицин (80%), образувайки конюгати (сдвоени съединения) или соли на жлъчни киселини.

Свободният билирубин с участието на ензима UDP-глюкуронилтрансфераза се свързва с една или две молекули глюкуронова киселина, превръщайки се в свързан (конюгиран) билирубин. Холестазата се синтезира от ацетил-CoA с участието на ензима HMG-CoA редуктаза и присъства в жлъчката в неговата свободна (неестерифицирана) форма. Фосфолипидният синтез се среща в митохондриите и се регулира от жлъчните киселини. Жлъчните протеини се синтезират от свободни аминокиселини; съдържат гликопротеини, плазмени протеини и имуноглобулини. От неорганични вещества в жлъчните соли присъстват калций, натрий, калий и хлориди.

Образуването на жлъчката се извършва в 3 етапа:
1) улавяне на компоненти на жлъчката от кръвта в синусоидите на черния дроб и тяхното пренасяне (транслокация) в хепатоцитите;
2) метаболизма и синтеза на нови съставки на жлъчката (свързан билирубин, конюгати на жлъчните киселини и др.) И техния транзит в цитоплазмата на хепатоцита от хепатоцита синусоидален към жлъчния полюс;
3) секрецията на компонентите на жлъчката от хепатоцита в жлъчните каналикули (canaliculus).

Хепатоцитната цитоплазмена мембрана се състои от три независими домена: синусоидални, латерални и тубуларни, които се различават един от друг в липидния и протеиновия състав на цитоплазмените мембрани и функционалното им предназначение. Ензимите и транспортните протеини са разположени на синусоидалната мембрана на хепатоцита; страничната мембрана осигурява междуклетъчни взаимодействия, а тръбната (каналикуларна) съдържа ензими и транспортни системи, които прехвърлят жлъчните киселини и други органични аниони и катиони от хепатоцитите към жлъчните каналикули.

Стените на синусоидите притежават мобилен цитоскелет; те са облицовани с епителни клетки и изпълняват ролята на вид “сито”, чрез което се филтрират макромолекули с различен състав. Наклонени клетки, прикрепени към микроврали, прикрепени към ендотелиоцитите на синусоидите.

Апаратът на жлъчно образуване и жлъчна екскреция в хепатоцити включва (в допълнение към транспортните протеини носители) органели: тетраплоидно ядро ​​и 1-2 ядрени листа; двойно мембранни митохондрии; груб и гладък ендоплазмен ретикулум; Апарат на Голджи и цитоскейните години на чернодробните клетки. Микросоми, микроорганизми и апарат на Голджи, разположени в цитоплазмата на хепатоцитите, акумулират вещества, предназначени за екскреция или за метаболитни процеси.

Хепатоцитният цитоскелет се състои от система от микротубули, съдържащи актин и микрофиламенти, отговорни за насърчаване на жлъчката и целостта на жлъчните пътища. Хепатоцитната тубулна мембрана има много микроворси, които осигуряват активно секретиране на жлъчката в жлъчните каналикули. Необработеният (гранулиран) ендоплазмен ретикулум съдържа рибозоми - те се използват за синтезиране на албумин, ензими, фактори на кръвосъсирването и триглицериди (от свободни мастни киселини), които се секретират като липопротеинови комплекси в жлъчния канал чрез екзоцитоза. В гладкия ендоплазмен ретикулум има тубули, везикули и микрозоми, където се синтезират холестаза, свързан билирубин и първични жлъчни киселини, се осигурява конюгация на жлъчни киселини с таурин и глицин, а също така се неутрализират лизозомите. феритин, липофусцин и мед се отлагат в жлъчните тубули, които съдържат хидролитични ензими. Апаратът на Голджи (комплекс) се състои от цистерни и везикули и служи като своеобразен „склад” за вещества, подлежащи на екскреция в жлъчката. Star клетки (липозоми или Ito клетки) се намират в Disse пространството и произвеждат протеин кинази; съдържат актин и миозин, които са редуцирани под въздействието на ендотелин-1 и вещество R. В клетките на Купфер са вакуоли и лизозоми; те "абсорбират" старите клетки, бактерии, вируси, туморни клетки, ендотоксини и в отговор произвеждат интерлевкини, TNF и т.н., а също и секретират простагландини.

В транспорта на жлъчните киселини участват цитозолни протеини, ензимът глутатион трансфераза, ендоплазменият ретикулум и апаратът на Голджи. В даден етап в този процес се включва везикуларен транспорт, който осигурява движението на протеините в течната фаза, лигандите (IgA) и липопротеините с ниска плътност.

Тубуларната секреция се появява върху ендоплазмената мембрана на хепатоцита, където са локализирани ензими и АТР-зависими протеини от семейството Р-гликопротеин. Те преместват молекулите на веществата, които образуват жлъчката в жлъчните каналици, срещу градиента на концентрация. Свързаните конюгати на билирубин и глутатион се прехвърлят в тубулите чрез транспортни протеини за органични аниони, а жлъчните киселини чрез тубулни протеини на носителя. Жлъчната фракция, независимо от жлъчните киселини, се транспортира чрез тубулна секреция на бикарбонати с глутатион.

В регулирането на жлъчната секреция участват сАМР и протеин киназа С. Преминаването на жлъчката през тубулите осигурява микрофиламенти, а секретирането на жлъчката се стимулира чрез секретин. Налягането в жлъчните пътища се поддържа на 15-25 mm воден стълб.

Класификация на холестаза
• По локализация има:
- интрахепатална холестаза, която от своя страна се разделя на:

• интралобуларен (интралобуларен) холестаза, дължаща се на хепатоцитни (хепатоцелуларни) или жлъчни тубуларни (каналикулярни) лезии;
• междинна (екстралобуларна или дуктулна) холестаза, развиваща се във връзка с унищожаването или намаляването на броя (изчезване) на междинните жлъчни канали (дуктули);
- екстрахепатална холестаза в резултат на механична обструкция (обструкция) на потока на жлъчката в дванадесетопръстника по големите (главните) екстрахепатални жлъчни пътища;
- комбинирана (интра - и екстрахепатална) холестаза.

• Според патогенезата:
- частичен холестаза, когато обемът на секретираната жлъчка намалява;
- дисоциирана холестаза, при която има забавяне не на цялата жлъчка, а главно на отделните му компоненти (свързан с билирубин или жлъчни киселини).

• Надолу по течението има:
- остър холестаза;
- хронична холестаза.

• По клинични признаци се различават:
- интрахепатална и екстрахепатална холестаза с жълтеница;
- аничерен интрахепатален холестаза.

етиология
Етиологичните фактори на интрахепаталната холестаза са различни патологични процеси в черния дроб, развиващи се от хепатоцитни микрозоми до големи интрахепатални жлъчни пътища, които причиняват увреждане на хепатоцитите и холангиоцитите, техните органели и ензимни системи:
• инфекциозни агенти (вируси на хепатит B, C, D и други; цитомегаловирус; вирус Epstein-Barr и др.);
• алкохол;
• токсини (хлорирани въглеводороди; бензол; метали и металоиди и др.);
• хепатотропни лекарства (анаболни стероиди, парацетамол, халотан, полови хормони и др.);
• генетични (наследствени) дефекти (болест на Byler; доброкачествени рецидивиращи интрахепатални семейни холестази; кистозна фиброза и др.);
• автоимунни патологични процеси.

В етиологията на екстрахепаталната холестаза водещата роля принадлежи на механичните пречки за изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника чрез екстрахепаталните жлъчни пътища (тяхната обструкция):
• нарушение на камъка в жлъчния канал или ампулата на главната дуоденална папила;
• доброкачествена стриктура на общия жлъчен канал;
• папилостеноза и рак на главната дуоденална папила;
• псевдотуморен (“главата”) хроничен панкреатит и рак на главата на панкреаса;
• юкстапапиларен дивертикул на дванадесетопръстника и др.

патогенеза
В патогенезата на интрахепаталния холестазен материал:
• дисфункция на синусоидалните, латералните и тубуларните мембрани на хепатоцитите с намаляване на жлъчната фракция, в зависимост от съдържанието на жлъчните киселини;
• инхибиране на тубуларна АТФаза;
• нарушение на текущата фракция на жлъчката, независимо от жлъчните киселини.

Водеща роля в патогенезата на интрахепаталната холестаза оказва разрушаването на състава и флуидността на клетъчните мембрани, които възникват при промяна на съотношението, което води до намаляване на активността на ензима, носещите протеини и рецепторния апарат. В същото време се увеличава пропускливостта на тесните контакти между клетките, появяват се пропуски; хепатоцитен цитоскелет и микрофиламенти са повредени; целостта на мембраната на тубулите е нарушена; микроврали изчезват на апикалната повърхност на чернодробните клетки. В резултат на тези увреждания се нарушават везикулозният транспорт и екскрецията на жлъчните киселини и се акумулират техните токсични (хидрофобни и липофилни) форми (особено на литохолевата киселина). Токсичните жлъчни киселини (chenodeoxycholic, lithocholic и deoxycholic) причиняват хепатоцитна некроза и увреждане на митохондриалните мембрани; инхибира синтеза на АТР; увеличаване на съдържанието на цитозолен калций и мед в чернодробната тъкан; унищожи цитоскелета на хепатоцитите; стимулират образуването на калциево-зависими хидролази. В крайна сметка има разрушаване на дукталния епител и натрупването на свободни радикали, "задействащи" активирането на каспазите и увеличаването на апоптозата (програмирано клетъчно самоубийство) на дукталния епител.

Развитието и прогресирането на холестазата предизвиква повишаване на налягането в системата на интрахепаталните жлъчни пътища и обратен поток на жлъчката с рефлукс (регургитация) на жлъчката в синусоидите на черния дроб и появата на холемия.

Важна роля в патогенезата на интрахепаталната холеста играят възпалителни медиатори - провъзпалителни цитокини, ентеротоксини, както и хистосъвместими антигени на HLA системата (имуногенетичен фактор). Токсичните жлъчни киселини предизвикват аберантно (не е намерено в нормалната) експресия на HLA клас I антигени върху хепатоцити и HLA клас II антигени върху холангиоцити. Някои лекарства (циклоспорин А, рифампицин, ретаболил и др.) Действат като инхибитори на транспортния протеин - BSEP, нарушавайки транспорта на таурохолата и насърчавайки развитието на интрахепатален холестаза.

Клинични прояви
Основните клинични симптоми на холестазата са: сърбеж, жълтеница, гадене и повръщане, оригване, загуба на апетит; xanomes и xanthelasma; синдроми на малдигестия и малабсорбция на мастни вещества с развитието на диария и жлъчна стеаторея. Някои пациенти имат болка в десния хипохондрий; хепатомегалия, както и обща слабост, умора; загуба на тегло; се появяват избелени (хипохолични) изпражнения и тъмна урина. С течение на времето се развиват клиничните симптоми на хиповитаминоза (дефицит на мастноразтворими витамини А, Е, К и D).

Появата на болезнен сърбеж традиционно се свързва с прекомерно натрупване на токсични жлъчни киселини в кръвта и дразнене на чувствителните нервни окончания в кожата. Напоследък обаче беше установено, че интензивността на сърбежа, като правило, не корелира със съдържанието на жлъчни киселини в кръвта.

Доминиращата роля в развитието на сърбежа сега се дължи на нарушения в централните механизми, предимно в системата на опиоидната невротрансмисия, което от своя страна води до промени в серотонинергичната сигнална система. Счита се, че хидрофобните и липофилните (токсични) жлъчни киселини причиняват образуването на хипотетично ендогенно сърбежно вещество в черния дроб, което, когато влезе в кръвта, стимулира централните опиоидни невротрансмитерни системи, причинявайки появата на кожен сърбеж. Показано е, че при пациенти с синдром на холестаза сърбежът се появява на фона на повишен опиоинергичен тонус и активиране на сензорните зони на мозъчната кора и е придружен от повишено съдържание на енкефалини в кръвта.

При някои пациенти с интрахепатален холестаза пруритус предшества появата на жълтеница в продължение на няколко месеца и дори години (дисоциирана интрахепатална холестаза). Поради болезнения сърбеж при пациенти с холестаза, по тялото могат да се открият много дълбоки драскотини; качеството на живот на пациентите страда значително, до появата на суицидни мисли и намерения.

Недостигът на витамин А (ретинол) води до дегенерация на ретината и хемералопия; дефицит на витамин Е (токоферол) - до мускулна слабост, увреждане на нервната система (мозъчна атаксия, периферна полиневропатия); дефицит на витамин К (нафтихинона) - на протромбинопения и хеморагичен синдром; дефицит на витамин D3 (холекалциферол) - към остеопороза и остеомалация, спонтанни костни фрактури, дължащи се на нарушение на приема на калций. Натрупвайки се в тънките черва, калций се свързва с мазнините, като образува калциеви сапуни. Възникващи с калциев дефицит лезии на прешлените на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб са придружени от силна болка. При интрахепатален холестаза в някои случаи при холестерола на жлъчния мехур се образува холестероза на жлъчния мехур.

диагностика
Голямо значение при диагностицирането на холестаза принадлежи на внимателно събраната история. При интервюиране на пациенти можете да идентифицирате пристрастяването към алкохола; преди това прехвърлен вирусен хепатит; продължителна употреба на хепатотропни лекарства; наличие на професионална интоксикация; вродени ензимопатии, възникващи с жълтеница и сърбеж, които се проявяват обикновено в първите дни и години от живота и т.н.

Клиничният дебют на холестазата е най-често пруритус, увеличаващ се през нощта и през зимата. При холестаза, настъпваща при продължителна хиперхолестеролемия (> 400 mg / dL), на клепачите и ксантомите на тялото на пациента се появява ксантелазма, която се свързва главно с натрупването на свързан билирубин в кръвта (> 40-50 µmol / L). Започва с субитерна склера и лигавица на мекото небце. При продължително, прогресивно протичане жълтеницата придобива зеленикав оттенък (поради наличието на биливердин).

Биохимичен маркер за холестаза е повишаване нивото на холестатичните ензими: алкална фосфатаза, g-глутамил транспептидаза. 5-нуклеотидаза и левцин аминопептидаза. В същото време се увеличава съдържанието на свързания билирубин, жлъчните киселини, холестазата, фолифосфата и липопротеин-Х. Съдържанието на мед се увеличава при някои пациенти (както при болестта на Wilson), поради което понякога пръстените на Kaiser-Fleischer могат да бъдат намерени на роговицата на окото.

Хипопротеинемия и (особено) хипоалбуминемия показват развитието на хепатоцелуларна недостатъчност; намаляване нивото на холинестеразата, коагулационните фактори, образувани в черния дроб (проакцелерин - фактор V; проконвертин - фактор VII, протромбин и др.), както и трансферин, а1-антитрипсин; повишен амоняк в кръвта.

Признаци на дразнене на ретикулоендотелната система на черния дроб са хипер-у-глобулинемията, увеличаване на съдържанието на основните класове имуноглобулини и частично промяна в тимол и сублиматни проби.

Диагнозата на вирусни лезии на черния дроб се основава на откриването на техните маркери в кръвта: вирусна ДНК и РНК, както и антигени на хепатит В, С, D и др. анти-мускулни, анти-митохондриални автоантитела; автоантитела към чернодробни и бъбречни микрозоми, към ДНК и др.

Повишаването на a-фетопротеина в кръвта (> 100 U / 1) може да служи като маркер за тумор в черния дроб. Не е възможно да се разграничат интра- и екстрахепаталните холестази чрез лабораторни методи.

Най-информативните методи за инструментална диагностика на холестазата са: ултразвук, особено ЕСС, компютърна томография, холесцинтиграфия с технециев иминодиуксусна киселина (99Tc). При екстрахепатална холестаза може да се получи диагностично ценна информация с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и по-скоро с магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

Морфологична диагностика на холестаза. Хистологичното изследване на проби от чернодробна биопсия при пациенти с синдром на холестаза разкрива билирубиностаза (наличие на билирубинови отлагания в жлъчния канал, хепатоцити, хипертрофирани клетки на Купфер, макрофаги); разширяване и фиброза на портални тракти; дегенерация на хепатоцити с балон ("pinnate") (поради везикули, съдържащи жлъчка); лимфохистиоцитна инфилтрация; стъпаловидно ("стълба") и фокална некроза на хепатоцитите; разкъсвания на междинни жлъчни пътища с огнища на жлъчно натрупване; пролиферация и десквамация на дуктален епител; фиброза; наличие на медни отлагания. Даваме кратка информация за някои от най-значимите чернодробни заболявания, които възникват при интрахепатален холестаза.

Първична билиарна цироза е хронично холестатично, наследствено определено чернодробно заболяване с неизвестна етиология; характеризира с автоимунно унищожаване на малки интрахепатални жлъчни пътища, прогресивно протичане, увреждане на чернодробните лобули и образуване на цироза на черния дроб. Първичната билиарна цироза е сравнително рядко заболяване (3,5–15 случая на 100 000 от населението); по-често в големите градове, отколкото в селските райони, главно при жените след 40 години (90% от случаите).

В патогенезата на първичната билиарна цироза се отличават генетични, имунни и ендокринни фактори. Наличието на фамилни случаи на първична билиарна цироза (при близнаци; родители и техните деца) показва ролята на наследствеността; значимостта на имунните фактори се потвърждава от откритието при пациенти с първична билиарна цироза на цитотоксични Т4 лимфоцити, ограничени от антигени на хистосъвместимост на HLA клас II система (имуногенетичен фактор). Факторите за имунопатологични реакции в 5-15% от случаите са антигени на хепатотропни вируси В, С, D, G и др., Както и ентеробактерии (ентеропатогенни Escherichia coli и др.). При изследването на чернодробната тъкан при пациенти с първична билиарна цироза беше установено наличието на Chlamydia pneumoniae RNA и антиген, което беше основание да се предположи, че неговите антигени са способни да „задействат” имунни отговори въз основа на молекулярна мимикрия. Значителна част от пациентите с първична билиарна цироза се определят от различни нарушения на имунологичните процеси. Ефектът на ендокринните фактори върху патогенезата на първичната билиарна цироза може да се прецени на базата на това, че първичната билиарна цироза се развива предимно при жени в менопауза.

Сред специфичните механизми на развитие на първичната билиарна цироза е важно образуването на органо-специфични антимитохондриални автоантитела AMA-M2, насочени срещу автоантигени, разположени от вътрешната страна на митохондриалната мембрана на дуоцелуларния епител. Те представляват комплекс от ензими (Е2-субединица на пируват дехидрогеназен комплекс), които се срещат при 85-95% от пациентите с първична билиарна цироза. При бързо прогресиращата форма на първична билиарна цироза се установява AMA-M8. АМА-М2 се открива в ранен стадий на развитие: той е най-важният диагностичен маркер за първична билиарна цироза. В същото време, нивото на холестатичните ензими се увеличава.

Клиничните симптоми на първична билиарна цироза обикновено се появяват след дълъг латентен период. Заболяването проявява симптом на зоновия сърбеж (стъпалата на краката, дланите), който след това става дифузен, придружен от безсъние, раздразнителност, депресия (80%). На кожата има следи от надраскване, хиперпигментация. Жълтеница се развива след месеци и дори години, придружена от суха кожа и хиперкератоза; се появяват ксантелазми и ксантоми (на клепачите, тялото), хепатомегалия и (рядко) спленомегалия.

Чрез хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия се установява надеждна диагноза първична билиарна цироза. Морфологично откриваме: деструктивен негурулен холангит; дистрофия и повишена пролиферация на еластичния епител; перинуклеарна стенотична фиброза с образуване на слепи прегради; симптом на "изчезващи жлъчни пътища".

В крайния стадий на първичната билиарна цироза се появяват: признаци на портална хипертония; разширени вени на хранопровода и стомаха и кървене от тях; оток-асцитен синдром; се развива хепатоцелуларна недостатъчност. В някои случаи първичната билиарна цироза се комбинира с други автоимунни заболявания (синдром на Sjogren; тиреоидит; фиброзен алвеолит и др.). Появява се синдром на припокриване (синдром на припокриване): комбинация от първична билиарна цироза с аитоимунен хепатит и др.

Усложнения на първичната билиарна цироза: диария, стеаторея; остеопороза; дефицит на мастноразтворими витамини (А, Е, К, D); възможно развитие на холангиокарцином.

Първичен склерозиращ холангит
Първичен склерозиращ холангит е хронично, бавно прогресиращо холестатично чернодробно заболяване с неизвестна етиология. Характеризира се с развитие на не гнойно разрушително възпаление, облитерираща склероза и сегментарна дилатация на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища; прогресивно протичане с изход при вторичния жлъчен процесор, възникнал с портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност. Първичен склерозиращ холангит засяга предимно мъже на възраст 25-40 години, но някои случаи на първичен склерозиращ холангит се срещат при деца и възрастни хора. В 50-80% от случаите първичният склерозиращ холангит се комбинира с улцерозен колит, при 1-13% - с болестта на Крон.

В патогенезата на първичния склерозиращ холангит участват:
• портална бактериемия, както и токсични вещества, постъпващи в порталната вена от червата, засегнати от възпалителния процес;
• определена стойност, свързана с действието на токсични (хидрофобни и липофилни) жлъчни киселини, които проникват в черния дроб от червата поради повишената пропускливост на чревната стена;
• някои изследователи признават патогенетичната роля на вирусната инфекция (цитомегаловирус, реовирус тип 3).

Първичен склерозиращ холангит е свързан с някои антигени на хистосъвместимост на HLA системата: В8, DR2, DR3 (имуногенетичен фактор). В кръвта на пациенти с първичен склерозиращ холангит се откриват антитела към чернодробни автоантигени: антинуклеарни (ANA), анти-гладки мускули (SMA), насочени срещу холангиоцити. Артериите, доставящи кръв към епитела на жлъчните пътища (исхемичен фактор), са засегнати; ефекти на възпалителни медиатори, идващи от червата; натрупване на мед в тъканите на черния дроб. При 80% от пациентите с първичен склерозиращ холангит се откриват антитела към антигени на чревна бактериална микрофлора. При първичен склерозиращ холангит не се изключва значението на генетичната предразположеност, но се реализира само под влияние на екологични фактори, предимно инфекциозни, които са способни да инициират развитието на деструктивен възпалителен процес в жлъчните пътища, да предизвикат вторични автоимунни реакции. Stenosing фиброза в каналите се развива поради нарушение на метаболизма на колаген. В крайна сметка се наблюдава постепенно намаляване на малките жлъчни пътища поради тяхната ограничена способност да се регенерират.

Клиничните симптоми при 10-25% от пациентите с първичен склерозиращ холангит отсъстват дълго време. Пациентите се оплакват от обща слабост и умора (64%), безпричинна загуба на тегло (42%), болезнен сърбеж на кожата (60-75%), жълтеница (45-68%), повишена температура (60%), хиперпигментация на кожата (25%). Хепатомегалията се определя в 50-55%, спленомегалия - в 30-35%, телеангиектазия - в 10%, ксантоми и ксантелазма - в 5%. Както вече беше отбелязано, при 2/3 от пациентите с първичен склерозиращ холангит, комбиниран с пептична язва, много по-рядко с болестта на Крон.

В крайния стадий на първичен склерозиращ холангит се развива вторичен жлъчен процесор. При биохимичния анализ на кръвта се установява високо ниво на холестатични ензими - при 91-98%; хипербилиру-бинемия (поради конюгираната фракция) - 47%; повишени нива на цитолиза ензими - в 90%; хипер-у-глобулинемия - в 50%, както и имунни комплекси, циркулиращи в кръвта. Антитела към чернодробни автоантигени (ANA, SMA, AMA и др.) Се откриват само в 6% от пациентите с първичен склерозиращ холангит.

Хистологични изследвания на проби от чернодробна биопсия при пациенти с първичен склерозиращ холангит показват: перидуктулно възпаление (лимфоцитни и неутрофилни инфилтрати с примес на макрофаги и еозинофили); дистрофични промени и деквамация на дуктален епител; фиброза в обиколката на малките жлъчни пътища и в порталните тракти; симптом на "изчезващи жлъчни пътища".

При преобладаващото увреждане на малките интрахепатални жлъчни пътища се установява наличието на непурулен фиброзиращ холангит с увреждане на интралобуларните и септалните жлъчни пътища, склеротизирането на порталните тракти, възпалителната инфилтрация на порталния и перипорталния пространства. В 5-20% от случаите на първичен склерозиращ холангит се усложнява от развитието на холангиокарцином.

Интрахепатална холестаза при бременни жени
Интрахепаталната холестаза при бременни жени е една от основните причини за сърбеж и жълтеница при бременни жени (25-50% от случаите).

В патогенезата на интрахепаталната холестаза при бременни жени (бременна идиопатична интрахепатална холестаза) генетичните фактори играят роля: предразположение към развитие на холестаза по време на бременност, което се развива под въздействието на естроген и прогестерон, както и на семейното естество на заболяването. Въпреки това все още не са установени надеждни механизми за развитие на интрахепатален холестаза при бременни жени.

Интрахепаталната холестаза при бременни жени обикновено се проявява в третия триместър на бременността, рядко - преди. Клинично се проявява със сърбеж на кожата (в 100% от случаите), увеличаващ се през нощта и жълтеница (при 20%) с освобождаване на хипохолични изпражнения и тъмна урина. Анорексията, гаденето и повръщането понякога са обезпокоителни, но общото състояние не е значително засегнато. В биохимичния анализ на повишените нива на холестатични ензими, жлъчни киселини, конюгиран билирубин; билирубинурия и намаляване на съдържанието на stercobilin в изпражненията.На 2-3-ия ден след раждането, всички посочени симптоми на холеста-постепенно изчезват, но могат да се повторят с повтарящи се

бременност и естроген (в 60-70% от случаите). В някои случаи обаче интрахепаталната холестаза при бременни жени може да има и отрицателни последици за майката и плода: преждевременно раждане (36-40%) и мъртвородени деца. Някои изследователи смятат, че пациентите с BHB са изложени на повишен риск от развитие на заболявания като безалкохолен стеатохепатит и панкреатит; хепатит С и др

Интрахепаталната холестаза в някои случаи усложнява протичането на вирусни, алкохолни, лекарствени хепатити, автоимунен гастрит, кистозна фиброза и други заболявания. Известни са такива редки наследствено определени холестатични заболявания, като синдром на Aagenes-Summerskill (доброкачествен рецидивиращ интрахепатален семеен холестаза) и болест на Byler (прогресивна фамилна интрахепатална холестаза с фатален изход). Това са генетично детерминирани синдроми с автозомно рецесивен начин на наследяване (патологичният ген се локализира на хромозома 18), които също трябва да се помнят.

Лечение на холестаза
Диета за синдром на холестазата (особено когато се появява стеаторея) предписва ограничаване на животинските мазнини (до 40 g / ден) и замяна с маргарин, съдържащ мазнини със средна дължина на веригата (40 g / ден), и за признаци на дефицит на мастноразтворими витамини, приема им Следните дози: Витамин К - 10 мг / ден; витамин А - 25 хиляди IU / ден; витамин Е - 10 мг / ден интрамускулно, витамин D - 400-4000 IU / ден.

При заболявания на черния дроб с различна етиология, възникващи при холестазен синдром, се лекува основното заболяване: антивирусно (препарати интерферон; синтетични аналози на нуклеозиди, глюкокортикоиди); отказ от алкохол, премахване на хепатотропните лекарства; назначаването на хепатопротектори и т.н., и с недостатъчния им ефект, лечението се допълва с лекарства Хептрал, симптоматично средство.

С провала на лекарствената терапия прибягва до чернодробна трансплантация. При екстрахепатална холестаза в повечето случаи има нужда от хирургично лечение (декомпресия на жлъчната система). Въпреки известния успех в лечението на интрахепатален холестаза, този проблем все още е далеч от окончателно решение.

холестазия

Холестазата е клиничен и лабораторен синдром, характеризиращ се с увеличаване на кръвното съдържание на екскретирани с жлъчни вещества, поради нарушено производство на жлъчката или изтичането му. Симптомите включват сърбеж, жълтеница, запек, горчив вкус в устата, болки в десния хипохондрия, тъмен цвят на урината и обезцветяване на изпражненията. Диагнозата на холестазата е да се определи нивото на билирубин, алкална фосфатаза, холестерол, жлъчни киселини. От инструментални методи се използват ултразвук, рентгенография, гастроскопия, дуоденоскопия, холеография, КТ и др. Лечението е комплексно, предписват се хепатопротектори, антибактериални лекарства, цитостатици и препарати на урсодезоксихоловата киселина.

холестазия

Холестаза - забавяне или спиране на освобождаването на жлъчката, причинена от нарушение на нейния синтез от чернодробните клетки, или прекъсване на жлъчния транспорт по жлъчните пътища. Разпространението на този синдром е средно около 10 случая на 100 хил. Души годишно. Тази патология се открива по-често при мъже след 40 години. Отделна форма на синдрома е холестазата по време на бременност, честотата на общия брой регистрирани случаи е около 2%. Неотложността на проблема се дължи на трудностите при диагностицирането на този патологичен синдром, идентифициране на първостепенната връзка на патогенезата и избор на по-рационална схема на терапия. Гастроентеролозите се занимават с консервативно лечение на синдрома на холестазата и хирурзи, ако е необходимо да се извърши операция.

Причини и класификация на холестазата

Етиологията и патогенезата на холестазата се определя от много фактори. В зависимост от причините съществуват две основни форми: екстрахепатална и интрахепатална холестаза. Екстрахепаталната холестаза се формира от механична обструкция на каналите, като най-често срещаният етиологичен фактор са камъните на жлъчните пътища. Интрахепаталната холестаза се развива при заболявания на хепатоцелуларната система, в резултат на увреждане на интрахепаталните канали или комбинира двете връзки. В тази форма няма запушване и механично увреждане на жлъчните пътища. Вследствие на това интрахепаталната форма се подразделя допълнително на следните подвидове: хепатоцелуларна холестаза, при която има поражение на хепатоцитите; каналикулярни, течащи с увреждане на транспортните системи на мембраната; екстралокуларни, свързани с нарушение на структурата на епитела на каналите; смесен холестаза.

Проявите на синдрома на холестаза се основават на един или няколко механизма: поток от компоненти на жлъчката в кръвния поток в излишък на обем, неговото намаляване или отсъствие в червата, ефектът на жлъчните елементи върху каналите и чернодробните клетки. В резултат жлъчката навлиза в кръвния поток, причинявайки появата на симптоми и увреждане на други органи и системи.

В зависимост от естеството на холестезата холестазата се разделя на остра и хронична. Също така, този синдром може да възникне в безцветната и иктерична форма. Освен това, има няколко вида: частичен холестаза - придружена от намаляване на жлъчната секреция, дисоциирана холестаза - характеризираща се със забавяне на отделните компоненти на жлъчката, общ холестаза - протича в нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника.

Според съвременната гастроентерология при появата на холестаза е от първостепенно значение увреждането на черния дроб от вирусна, токсична, алкохолна и лекарствена природа. Също така при формирането на патологични промени, значителна роля се придава на сърдечна недостатъчност, метаболитни нарушения (холестаза на бременни жени, кистозна фиброза и др.) И увреждане на междудолната вътречерепни жлъчни пътища (първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит).

Симптоми на холестаза

С този патологичен проявен синдром и патологични промени се причиняват от излишното количество жлъчка в хепатоцитите и тубулите. Тежестта на симптомите зависи от причината, която причинява холестаза, тежестта на токсичното увреждане на чернодробните клетки и тубулите, причинени от нарушение на жлъчния транспорт.

За всяка форма на холестаза са характерни редица общи симптоми: увеличаване на размера на черния дроб, болка и дискомфорт в дясната хипохондрична област, сърбеж, ахоличен фекалии, цвят на тъмна урина и храносмилателни нарушения. Характерна особеност на сърбежа е интензификацията му вечер и след контакт с топла вода. Този симптом засяга психологическия комфорт на пациентите, причинявайки раздразнителност и безсъние. С увеличаване на тежестта на патологичния процес и нивото на обструкция, изпражненията губят цвета си до пълно обезцветяване. Изпражненията стават по-чести, тънки и миризливи.

Поради липсата на жлъчни киселини в червата, които се използват за абсорбиране на мастноразтворими витамини (A, E, K, D), нивото на мастните киселини и неутралните мазнини се увеличава в изпражненията. Поради нарушение на абсорбцията на витамин К с продължително протичане на заболяването при пациентите, времето за съсирване на кръвта се увеличава, което се проявява чрез засилено кървене. Недостигът на витамин D предизвиква намаляване на костната плътност, в резултат на което пациентите страдат от болки в крайниците, гръбначния стълб и спонтанни фрактури. При продължителна недостатъчна абсорбция на витамин А, остротата на зрението намалява и се наблюдава хеморалпия, проявяваща се в нарушение на адаптацията на очите на тъмно.

В хроничния ход на процеса има нарушение на обмена на мед, която се натрупва в жлъчката. Това може да провокира образуването на фиброзна тъкан в органите, включително и в черния дроб. Чрез увеличаване на нивото на липидите започва образуването на ксантам и ксантелазма, причинени от отлагането на холестерол под кожата. Ксантомите имат характерно място на кожата на клепачите, под млечните жлези, в областта на шията и гърба, на дланта на ръцете. Тези образувания се появяват с постоянно нарастване на нивата на холестерола в продължение на три или повече месеца, с нормализиране на неговото ниво, възможно е тяхното самостоятелно изчезване.

В някои случаи симптомите са леки, което усложнява диагнозата холестазен синдром и допринася за продължителното протичане на патологичното състояние - от няколко месеца до няколко години. Определена част от пациентите търсят дерматологично лечение на сърбеж, пренебрегвайки други симптоми.

Холестазата може да причини сериозни усложнения. Когато продължителността на жълтеницата е повече от три години в повечето случаи се формира чернодробна недостатъчност. При продължително и некомпенсирано протичане на чернодробната енцефалопатия. При малък брой пациенти при липса на навременна рационална терапия може да се развие сепсис.

Диагностика на холестаза

Консултация с гастроентеролог ви позволява да идентифицирате характерните признаци на холестаза. При събиране на анамнеза е важно да се определи продължителността на появата на симптомите, както и степента на тяхната тежест и връзката с други фактори. При преглед на пациента се определя наличието на жълтеница на кожата, лигавиците и склерата с различна тежест. Той също така оценява състоянието на кожата - наличието на драскотини, ксантоми и ксантелаза. Чрез палпация и перкусия специалистът често намира увеличение в черния дроб по размер, болезненост.

В резултатите от пълната кръвна картина могат да се отбележат анемия, левкоцитоза и повишена скорост на утаяване на еритроцитите. В биохимичния анализ на кръвта е установена хипербилирубинемия, хиперлипидемия, излишното ниво на ензимната активност (AlAT, AcAT и алкална фосфатаза). Урината позволява да се оцени наличието на жлъчни пигменти. Важен момент е определянето на автоимунния характер на заболяването чрез откриване на маркери на автоимунни лезии на черния дроб: антимитохондриални, антинуклеарни антитела и антитела към клетките на гладките мускули.

Инструменталните методи са насочени към изясняване на състоянието и размера на черния дроб, жлъчния мехур, визуализацията на каналите и определяне на техния размер, идентифициране на обтурация или стесняване. Ултразвуково изследване на черния дроб ви позволява да потвърдите увеличаването на неговия размер, промени в структурата на жлъчния мехур и увреждане на каналите. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е ефективна за откриване на камъни и първичен склерозиращ холангит. Перкутанна траншепатална холангиография се използва, когато е невъзможно да се запълни жлъчните пътища с ретрограден контраст; Тези методи позволяват допълнително оттичане на канали по време на запушване.

Магнетичната резонансна холангиопанкреатография (MRPHG) има висока чувствителност (96%) и специфичност (94%); това е модерна неинвазивна замяна на ERCP. При трудни за диагностика ситуации се използва позитронно-емисионна томография. Ако резултатите са двусмислени, е възможна биопсия на черния дроб, но хистологичният метод не винаги позволява да се диференцира екстрахепатален и интрахепатален холестаза.

Когато диференциална диагноза трябва да се помни, че холестаза синдром може да възникне с всякакви патологични промени в черния дроб. Такива процеси включват вирусен и медицински хепатит, холедохолитиаза, холангит и перихолангит. Отделно е необходимо да се разпределят холангиокарциномни и панкреасни тумори, интрахепатални тумори и техните метастази. Рядко има нужда от диференциална диагноза с паразитни заболявания, атрезия на жлъчните пътища, първичен склерозиращ холангит.

Лечение на холестаза

Консервативната терапия започва с диета с ограничение на неутралните мазнини и добавянето на растителни мазнини към диетата. Това е така, защото абсорбцията на такива мазнини се осъществява без използването на жлъчни киселини. Медикаментозната терапия включва назначаването на лекарства ursodeoxycholic acid, хепатопротектори (ademetionina), цитостатици (метотрексат). Освен това се използва симптоматична терапия: антихистамини, витаминна терапия, антиоксиданти.

В повечето случаи хирургичните методи се използват като етиотропно лечение. Те включват операции по налагане на холецистодигестивни и холедокомплексни анастомози, външно дрениране на жлъчните пътища, отваряне на жлъчния мехур и холецистектомия. Отделна категория са хирургичните интервенции за стесняване и камъни на жлъчните пътища, насочени към премахване на камъни. В рехабилитационния период се използват физиотерапия и физиотерапия, масаж и други методи за стимулиране на естествените защитни механизми на организма.

Навременната диагноза, адекватните терапевтични мерки и поддържащата терапия дават възможност на повечето пациенти да възстановят или поддържат ремисия. При спазване на превантивните мерки прогнозата е благоприятна. Превенцията се състои в спазване на диета, която изключва употребата на пикантни, пържени храни, животински мазнини, алкохол, както и навременно лечение на патологията, която причинява стомас на жлъчката и увреждане на черния дроб.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С СИНДРОМ НА ХОЛОСТАЗА

За статията

За справка: Кан В.К. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С СИНДРОМ НА ХОЛАСТАЗА // БЦ. 1998. №7. 8

Всеки патологичен процес в черния дроб може да бъде придружен от холестаза. Екстрахепаталната холестаза се развива с механична обструкция на жлъчните пътища. Ако основната причина за холестазата е известна, е възможно да се извърши етиологично лечение. Показана е корекция на диетата, с развитието на хиповитаминоза се извършва заместваща терапия; в много случаи с не обструктивна холестаза, урсодезоксихолевата киселина е лекарството на избор. Специално внимание трябва да се обърне на лечението на сърбеж, което значително намалява качеството на живот на пациентите (до опити за самоубийство).

Всеки патологичен процес в черния дроб може да бъде придружен от холестаза. Екстрахепаталната холестаза се развива с механична обструкция на жлъчните пътища. Ако основната причина за холестазата е известна, е възможно да се извърши етиологично лечение. Показана е корекция на диетата, с развитието на хиповитаминоза се извършва заместваща терапия; в много случаи с не обструктивна холестаза, урсодезоксихолевата киселина е лекарството на избор. Специално внимание трябва да се обърне на лечението на сърбеж, което значително намалява качеството на живот на пациентите (до опити за самоубийство).

Може да бъде придружен от холестаза. Екстрахепаталната холестаза е резултат от механична обструкция на жлъчните пътища. Ако случаят е такъв, холестазата е известна. Диетите трябва да бъдат коригирани; заместителна терапия се случва, ако настъпи хиповитаминоза; Урсодезоксихолевата киселина е лекарството на избор при небрюктивна холестаза. Особено внимание трябва да се обърне на това, че то значително влошава качеството на живота на пациентите (дори и в резултат на опити за самоубийство).

VK Кан - клиника за терапия и професионални заболявания на Московската медицинска академия. IM Сеченов

В.К.Кан - Клиника по професионални заболявания, И.М. Московска медицинска академия

Холестаза - намаляване на притока на жлъчката в дванадесетопръстника, поради нарушение на неговата формация, екскреция и / или екскреция. Патологичният процес може да бъде локализиран на всяко място, от синусоидалната мембрана на хепатоцита до дуоденалната папила.
При холестазата се наблюдава намаляване на каналикуларния поток на жлъчката, чернодробно отделяне на вода и / или органични аниони (билирубин, жлъчни киселини), натрупване на жлъчката в хепатоцитите и жлъчните пътища и забавяне на жлъчните компоненти в кръвта (жлъчни киселини, липиди, билирубин). Продължителният холестаза (за месеци-години) води до развитие на билиарна цироза.

Холестазата е разделена на екстра- или интрахепатална, остра или хронична, иктерична или аникрилна.
Екстрахепаталната холестаза се развива с механична обструкция на основните екстрахепатални или големи интрахепатални канали. Най-честата причина за екстрахепатална холестаза са камъните на общия жлъчен канал.
Интрахепаталната холестаза се развива при липса на обструкция на главните жлъчни пътища (както се вижда от холангиографията). Всеки патологичен процес в черния дроб (с увреждане на хепатоцитите и / или жлъчните тубули) може да бъде придружен от холестаза (хепатоцелуларна или тръбна). В някои случаи са известни етиологичните фактори на холестатичното чернодробно увреждане (лекарства, вируси, алкохол), в други - не (първична билиарна цироза - PBC, първичен склерозиращ холангит - PSC).
При редица заболявания (склерозиращ холангит, хистиоцитоза X) са засегнати както външните, така и интрахепаталните канали.

Образуването на жлъчката включва редица енергозависими транспортни процеси: изземване на компоненти на жлъчката (жлъчни киселини, други органични и неорганични йони), тяхното пренасяне през синусоидалната мембрана, вътре в клетката, след това през тубулна мембрана в жлъчния капиляр. Транспортирането на компонентите на жлъчката зависи от нормалното функциониране на носещи протеини, вградени в синусоидалните и тубуларните мембрани (включително Na +, K + -ATPази, носители за жлъчни киселини, органични аниони и др.).
В основата на развитието на холестаза са нарушения на транспортните процеси. Клетъчните механизми на холестазата включват:
• нарушаване на синтеза на Na +, K + -ATPази и транспортни протеини или тяхната функция под влияние на редица увреждащи фактори - жлъчни киселини, възпалителни медиатори (цитокини - туморен некрозен фактор, интерлевкин-1b и др.), Ендотоксин, естрогени, лекарства и др.,
• промени в липидния състав / пропускливост на мембраната,
• нарушаване на целостта на структурите на цитоскелета и тубулите (микрофиламенти, които причиняват подвижността на тубулите).
В случай на механична обструкция на главните канали, повишаване на налягането в жлъчните пътища (билиарна хипертония с повече от 15 - 25 cm вода води до потискане на жлъчната секреция) е от първостепенно значение за развитието на холестазата.
Лекарствен холестаза

Таблица 1. Силни страни в диагностиката на интрахепатален холестаза

маркери на хепатитни вируси (A, B, C, G), Епщайн-Бар, цитомегаловирус, чернодробна биопсия

лекарства (не винаги) биопсия на черния дроб

с холангиография и чернодробна биопсия по време на t

атипични жлъчни киселини в урината

Някои жлъчни киселини с изразени повърхностно-активни свойства, натрупващи се с холестаза, могат да причинят увреждане на чернодробните клетки и да засилят холестазата. Токсичността на жлъчните киселини зависи от степента на тяхната липофилност (и следователно хидрофобност). Към хепатотоксични са хонодезоксихоли (първична жлъчна киселина, синтезирана в черния дроб от холестерола), както и литохолична и дезоксихолинова киселина (вторични киселини, образувани в червата от първичната под действието на бактериите). Основната връзка в развитието на хепатоцитната некроза се счита за увреждане от митохондриалните мембрани под въздействието на жлъчни киселини, което води до намаляване на синтеза на АТФ в клетката, повишаване на вътреклетъчната концентрация на калций, стимулиране на калциево-зависимите хидролази, които увреждат цитоскелета на хепатоцитите.
Таблица 2. Лечение на сърбеж

Хепатоцитната апоптоза също се свързва с влиянието на жлъчните киселини - „програмирана клетъчна смърт” (има повишаване на вътреклетъчната концентрация на магнезий с последващо активиране на магнезиеви зависими ендонуклеази и ДНК разграждане), както и анормална, ненормална, HLA антигенна експресия I клас, HLA клас II върху епителни клетки на жлъчните пътища, което може да бъде фактор за развитието на автоимунни реакции срещу хепатоцити и жлъчни пътища.
Увреждането на хепатоцитите се намалява чрез преместване на протеините на носителя на жлъчните киселини в синусоидалната мембрана, в резултат на което се променя полярността на хепатоцита и посоката на транспорта на жлъчните киселини и се предотвратява натрупването на жлъчни киселини в цитоплазмата.

При светлинната микроскопия на чернодробната тъкан, морфологичните промени, причинени директно от холестаза, включват билирубиностаза в хепатоцити, клетки Купфер, тубули, както и различни неспецифични промени: разширяване, фиброза на портални тракти, пролиферация на канали (поради митогенния ефект на жлъчните киселини), балон ("цирус") дегенерация на хепатоцитите (поради наличието на жлъчно съдържащи везикули), лимфохистиоцитна инфилтрация, хепатоцитна некроза. При разкъсване на междинните жлъчни пътища се откриват натрупвания на жлъчка. Всички тези промени са неспецифични и не зависят от етиологията на холестазата.
Морфологични признаци на холестаза:

билирубинови отлагания в тубулите, хепатоцитите, макрофагите

промени:
- жлъчни пътища (пролиферация,
- десквамация на епитела, фиброза)
- портални тракти (склероза)
- резени
"циркусова дегенерация" на хепатоцити
фокална и стъпална некроза
лимфохистиоцитни инфилтрати
Медни отлагания
При екстрахепатална холестаза пролиферацията на жлъчните пътища и промените в хепатоцитите се развиват още 36 часа след обструкцията на жлъчните пътища. След около 2 седмици степента на промяна в черния дроб вече не зависи от продължителността на холестазата.
Натрупването на полиморфонуклеарни левкоцити в жлъчните пътища, както и в синусоидите, може да е индикация за възходящ бактериален холангит.
Промените в чернодробната биопсия в ранните стадии при някои форми на интрахепатална необструктивна холестаза могат да липсват - “минимални промени на холестазата”. Когато се разрешава холестаза, морфологичните промени могат да бъдат обърнати. При продължителна холестаза се образува билиарна цироза (структура с малки възли).

Основните клинични прояви на холестаза (както остри, така и хронични) са сърбяща кожа, жълтеница и нарушена абсорбция.

Клинични признаци на холестаза:
• жълтеница
• ахоличен стол
• сърбеж по кожата
• нарушена абсорбция на мазнини
stearrhea
загуба на тегло
gipovitaminoz
А ("нощна слепота")
D (остеопороза, остеомалация, кифоза, фрактури)
Е (мускулна слабост, увреждане на нервната система - деца)
К (хеморагичен синдром)
• ксантоми
• хиперпигментация на кожата
• холелитиаза
• билиарна цироза (портална хипертония, чернодробна недостатъчност)
Кожен сърбеж, жълтеница се наблюдават със значително увреждане на екскреторната функция на хепатоцитите (> 80%) и не винаги са ранни признаци. Сърбежът значително засяга качеството на живот на пациентите (до опитите за самоубийство). Неговата природа не е напълно ясна. Вероятно в черния дроб се синтезират съединения, които причиняват сърбеж (пруритогени) (в полза на това е изчезването на сърбеж в терминалния стадий на чернодробна недостатъчност). Традиционно, сърбежът на кожата е свързан със забавяне на жлъчните киселини в кожата и дразнене на нервните окончания на дермата, епидермиса. В същото време не е възможно да се установи пряка връзка между тежестта на сърбежа и нивото на жлъчните киселини в серума. Ендогенните опиатни пептиди могат да причинят сърбеж, засягайки централните невротрансмитерни механизми (индиректно доказателство за това може да бъде намаляването или изчезването на сърбеж с използването на опиатни рецепторни антагонисти).
Маркерите на хроничната холестаза са ксантоми (плоски или извисяващи се форми, меки, жълти, обикновено около очите, както и в палмарните гънки, под млечните жлези, на шията, гърдите или гърба), отразявайки липидното задържане на организма. Кълбовидните ксантоми (под формата на туберкули) се намират на екстензорните повърхности в областта на големите стави, задните части, на места подложени на натиск, в белези. Може да бъдат засегнати обвивките на сухожилията, костите, периферните нерви. Локални натрупвания на ксантомни клетки се откриват в черния дроб. Хиперхолестеролемията предшества образуването на xant над 450 mg / dL в продължение на 3 месеца или повече. Ксантомите могат да бъдат обърнати с понижение на нивото на холестерола (елиминиране на холестазата, хепатоцелуларна недостатъчност).
Недостатъчното съдържание на жлъчни киселини в чревния лумен е придружено от нарушена абсорбция на мазнини, развитие на стеаторея, загуба на тегло, дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, K, E). Тежестта на стеатореята, като правило, съответства на степента на жълтеница. Цветът на изпражненията е надежден индикатор за обструкция на жлъчните пътища (пълно, периодично, разтваряне).
Недостигът на витамин D е една от връзките в чернодробната остеодистрофия (с хронична холестаза). Костни лезии (остеопороза, по-рядко остеомалация) могат да се проявят като силен болен синдром в гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, спонтанни фрактури с минимални увреждания, особено на ребрата, и компресионни фрактури на гръбначните тела. Патологията на костната тъкан се влошава от нарушената абсорбция на калций (калциево свързване с мазнините в чревния лумен, образуването на калциеви сапуни). В допълнение към витамин D, много фактори са включени в патогенезата на остеопорозата при хронични холестатични чернодробни заболявания: калцитонин, паратиреоиден хормон, растежен хормон, полови хормони, външни фактори (неподвижност, недохранване, намаляване на мускулната маса), намаляване на пролиферацията на остеобласт под действието на билирубин. Хиповитаминозата D се влошава от недостатъчния прием на витамин D от храната и недостатъчното излагане на слънце.
Отражението на дефицита на витамин К (необходимо за синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб) са хеморагичен синдром и хипопротромбинемия, които бързо се спират от парентералното приложение на витамин К.
Клиничните прояви на дефицит на витамин Е се срещат предимно при деца и включват мозъчна атаксия, периферна полиневропатия, дегенерация на ретината. При възрастни пациенти нивото на витамин Е винаги се намалява, когато нивото на серумния билирубин е повече от 100 µmol / L (6 mg / dL), но не се развиват специфични неврологични синдроми. С изчерпването на чернодробните резерви на витамин А могат да се развият нарушения на тъмната адаптация ("нощна слепота").
Продължителната холестаза може да бъде усложнена от образуването на камъни в жлъчната система. При наличието на камъни или след операции на жлъчните пътища, особено при пациенти с черно-чревни анастомози, често се присъединява бактериален холангит (класическата триада се състои от болка в десния хипохондрий, треска с тръпки, жълтеница).

При формиране на билиарна цироза се откриват признаци на портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност. Характеристиките на билиарната цироза (за разлика от други видове цироза) са големият размер на черния дроб, неговия зелен цвят и гладката му или финозърнеста повърхност по време на лапароскопията или лапаротомията, нодулите на повърхността на черния дроб са ясно очертани.
В някои случаи, при наличие на тежка инфилтрация и фиброза на жлъчните пътища и портални пътища (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит), портална хипертония (спленомегалия, ултразвукови признаци) може да се развие и при липса на чернодробна цироза (чрез пресинусоидалния механизъм).
Синтетичните и детоксикиращите функции на черния дроб в холестазата остават непокътнати за дълго време. При продължителност на холестатичната жълтеница от 3 - 5 години се развива хепатоцелуларна недостатъчност.

Серумното ниво увеличава всички компоненти на жлъчката, особено жлъчните киселини (не е рутинен тест). Нивото на серумния билирубин (конюгиран) се увеличава през първите 3 седмици от холестазата и след това се колебае, като се запазва тенденцията за увеличаване. Когато холестазата е преодоляна, нивото на билирубин намалява постепенно, което е свързано с образуването на билиалбумин в серума (билирубин ковалентно свързан с албумин).
Маркерите на холестазата са алкална фосфатаза (алкална фосфатаза) и гама-глутамилтранспептидаза - GGT (поради повишен синтез на ензими под влиянието на жлъчни киселини), както и левцин аминопептидаза и 5-нуклеотидаза.
При хронична холестаза нивото на липидите се увеличава (не постоянно): холестерол, фосфолипиди, триглицериди, липопротеини, главно поради фракцията с ниска плътност. Въпреки високото съдържание на липиди, суроватката няма млечен вид, което се дължи на повърхностно активните свойства на фосфолипидите, които поддържат други липиди в разтворено състояние. В периферната кръв е възможно появата на таргетни еритроцити (поради натрупването на холестерол в мембраните и увеличаване на площта на клетъчната повърхност). В крайния стадий на чернодробно увреждане, нивата на холестерола могат да намалят.
Увеличаването на активността на трансаминазите обикновено не е толкова значимо, колкото увеличението на маркерите за холестаза. В същото време, при остра обструкция на основните канали, активността на AsAT, AlAT може да бъде много висока - над 10 горни граници на нормата (както при остър хепатит).
В някои случаи, при наличие на клинични признаци на холестаза, серумната активност на алкалната фосфатаза може да бъде в нормалните граници или дори редуцирана, което се дължи на липсата на кофактори на този ензим (цинк, магнезий, В12). В редки случаи (виж по-долу), нивата на GGT остават нормални.

При изследване на пациент с холестаза е необходимо да се прави разлика между интрахепатален и екстрахепатален холестаза въз основа на задълбочено анализиране на историята и обективно изследване. На първо място, задължително е да се изключи "хирургичната" екстрахепатална холестаза, която може да се появи под маската на "терапевтичната" интрахепатална холестаза. В същото време резултатите от клинични и биохимични изследвания с интра- и екстрахепатален холестаза могат да бъдат сходни. В някои случаи, екстрахепаталната обструкция погрешно се разглежда като интрахепатална холестаза и обратно.
В полза на механична обструкция с развитието на жлъчна хипертония може да покаже коремна болка (наблюдавана при камъни в каналите, тумори), наличието на осезаем жлъчен мехур. Треска и втрисане могат да бъдат симптоми на холангит при пациенти с камъни в каналите или стриктури на жлъчните пътища. Гъстотата на черния дроб и туберозата по време на палпацията могат да отразяват напреднали промени или увреждане на тумора на черния дроб (първично или метастатично).
Алгоритъмът за диагностично изследване включва първо извършване на ултразвуково изследване, което позволява да се идентифицира характерен симптом на механична блокада на жлъчните пътища - свръхстенно удължаване на жлъчните пътища (диаметърът на общия жлъчен канал е повече от 6 mm). При идентифициране на разширяването на каналите, показващи провеждане на холангиография.
Процедурата за селекция е ендоскопска ретроградна холангиография (ERHG). Ако е невъзможно да се извърши ретроградно запълване на жлъчните пътища, се използва перкутанна траншепатална холангиография (CCHG). И двата метода позволяват едновременно оттичане на жлъчните пътища по време на тяхната обструкция, но при ендоскопския подход има по-ниска честота на усложнения. Когато е възможно ERHG ендоскопска сфинктеротомия (за отстраняване на камъните). Интравенозната холангиография при диагностицирането на холестаза не е информативна.
При липса на ултразвукови признаци на дилатация на жлъчните пътища, по-нататъшното изследване се определя от клинични данни.
Ако се подозира канал (камъни или склерозиращ холангит), се извършва ERHG. При липса на промени е възможна биопсия на черния дроб.
Ако се подозира интрахепатална холестаза, биопсията на черния дроб ще помогне да се определи диагнозата. Ако се открият промени в жлъчните пътища, е необходима ERCH.
Биопсия на черния дроб може да се извърши само след изключване на обструктивна екстрахепатална холестаза (за да се избегне развитието на билиарния перитонит). Холесцинографията с иенодиуксусна киселина, маркирана с технеций (HIDA), също помага за локализиране на нивото на лезията (интра- или екстрахепатично). Обещаващо е използването на магнитна резонансна холангиография като неинвазивен метод, който не отстъпва на информативността на контрастния рентген.

Причини за екстрахепатална холестаза:
камъни
Привързаност на панкреаса
тумор
панкреатит
киста
абсцес
стриктура
местен
склерозиращ холангит
Камерни тумори
първичен (холангиокарцином, дуоденална папила)
метастазирал
Проточни кисти
инфекция
паразитен (описторхоза, фасциолиаза,
аскаридоза, клонорхоза, ехинококоза)
гъби
Редки причини
hematobilia
лимфаденопатия на възли в портите на черния дроб
поражение на дванадесетопръстника
(дивертикул, болест на Крон)
аневризма на чернодробната артерия

Причините за екстрахепатална обструктивна холестаза са общи камъни на жлъчните пътища, панкреасни лезии (рак или друг обемен процес в главата на жлезата: киста, абсцес), увреждане на дуоденалната папила (стеноза, тумор), тумори на жлъчните пътища (холангиокарцином, метастатичен), в областта на бифуркацията на главните интрахепатални канали, PSC (виж по-долу), посттравматични дуктални стриктури (след операции, повторни билиарни колики с камъни, вторичен склерозиращ холангит), инфекции на жлъчните пътища (описторхоза). Доброкачествените стриктури на хода и холангиокарцинома могат да причинят запушване на канала в PSC. Подозрение на холангиокарцином се появява, когато дължината на стриктурите е повече от 1 cm, значимо супрестенотично разширение на каналите с присъствието на полипозни маси вътре, увеличаване на нивото на карциноембрионния антиген (СЕА) и карбоанхидратния антиген 19-9 (СА 19-9).

Поражението на големите жлъчни пътища при липса на разширяване на интрахепаталните канали

В някои случаи лезията на екстрахепаталните канали не се съпровожда от разширяване на интрахепаталните канали, като се симулира интрахепатален холестаза. Липса на дилатация на каналите при механична холестаза може да се наблюдава при скорошна обструкция, интермитентна обструкция с общ камък на жлъчния канал, тежка склероза на стените на канала (първичен и вторичен склерозиращ холангит), цироза или чернодробна фиброза.
Интрахепатален холестаза (при отсъствие на разширяване на интрахепаталните канали)
Причините за интрахепаталната холестаза не винаги са очевидни. Хепатоцелуларният холестаза се развива с възпалителни и невъзпалителни лезии на черния дроб. Различават се холестатични варианти на остър (по-често) и хроничен хепатит с различна етиология: вирусни (особено причинени от хепатит А, С, G вируси, цитомегаловирус, вирус Епщайн-Бар), алкохолни, лекарствени, автоимунни хепатити.
Лекарства, причиняващи холестатично увреждане на черния дроб, принадлежат към различни групи: психотропни (хлорпромазин, естетици), антибактериални (еритромицин, нитрофуран, сулфаниламид), антидепресанти (карбамазепин), хипогликемични (хлорпропамид, толбутамид), анти-антидепресанти, анти-антидепресанти антихелминт (тиабендазол). Холестазата може да бъде остра или хронична, развиваща се в рамките на няколко дни - седмици на приемане. Ако спрете приема на лекарството, възстановяването може да бъде продължително, до няколко месеца или дори години; в някои случаи увреждането на черния дроб прогресира с развитието на чернодробна цироза (например с увреждане с нитрофуран). Необходимо е да се следи лечението за своевременно оттегляне на лекарството.
Холестазата може да бъде придружена от невъзпалително увреждане на черния дроб (амилоидоза, нарушения на кръвообращението, включително с конгестивен черен дроб, тромбоза на чернодробните вени, шоков черен дроб).
При вирусен хепатит холестазата е фактор за нежелания отговор на антивирусното лечение с a-интерферон. Токсичните жлъчни киселини инхибират интерферонните сигнални механизми (индуциране на антивирусни протеини в клетката) чрез директно блокиране на антивирусните протеини в хепатоцитите и мононуклеарните кръвни клетки, инхибиране на транскрипцията на антивирусни протеини.

Класически примери за синдром на "изчезващи жлъчни пътища" са РВС, PSC - автоимунен деструктивен холангит с неизвестна етиология, при който по-голямата част от възпалителните клетки около каналите са цитотоксични Т-лимфоцити. При РВС лезиите са малки интрахепатални жлъчни пътища, 70% от пациентите са жени със средна възраст 50 години. Първоначалните прояви се наблюдават като правило над 30-годишна възраст. PBC е постоянен спътник на синдрома на Sjogren (75% от случаите); при 20% от пациентите е установено увреждане на щитовидната жлеза. Серологичните маркери за РВС са антимитохондриални антитела (анти-М2, автоантиген Е2-компонентна пируват дехидрогеназа на митохондриалната вътрешна мембрана). Морфологичните особености на холангита при РВС са грануломи, тясно свързани със стената на жлъчните пътища. В PSC са засегнати както външните, така и интрахепаталните канали. Болни са предимно мъже на млада възраст (2/3 от пациентите, средна възраст 40 години), болестта може да засегне деца (включително първата година от живота) и възрастните (80 и повече години). При 50-70% от пациентите се наблюдава комбинация от PSC с улцерозен колит, при 10–13% с болестта на Crohn, при 10-25% - изолирана форма на PSC. Серологичната диагноза на PSC не е развита. Основният диагностичен метод е ERCH; разкриват множество дуктални стриктури, редуващи се с нормални или слабо разширени канали ("ясна картина"), както и с неравномерни контури на канала. Морфологичната характеристика на PSC е изразена склероза на стените на каналите и около каналите с компресия на лумена на каналите, докато изчезнат напълно (облитерираща склероза). Специфични за PBC и PSC, признаци на чернодробна биопсия се откриват рядко (10-30% от случаите), което е причинено от нередовно включване на канала. Въпреки това е необходима биопсия на черния дроб, за да се потвърди диагнозата (ако се открият специфични признаци), за да се установи стадия на лезията (наличието на цироза); при диагностицирането на PSC с първично увреждане на малките интрахепатални канали (които не могат да бъдат открити по време на холангиография), чернодробната биопсия е методът на избор. Курсът на PBC, PSC е неблагоприятен при повечето пациенти с образуването на билиарна цироза. 20% от пациентите с PSC развиват холангиокарцином.
Групата от заболявания, които съставляват синдрома на "застрашените жлъчни пътища", включва също:
• автоимунен холангит (съответстващ по морфологични, клинични прояви на първична билиарна цироза, но характеризиращ се с липса на антимитохондриални антитела),
• хронично отхвърляне на присадката, заболяване присадка срещу приемник,
• саркоидоза,
• холангит с известна етиология (в случай на цитомегаловирусна инфекция, криптоспоридиоза на фона на имунодефицитни състояния, включително СПИН),
• рецидивиращ бактериален холангит с инфекция на кисти на интрахепаталните канали (болест на Кароли),
• форми на холестаза, които се наблюдават главно при деца, но напоследък все повече се описват при юноши и възрастни, като атрезия или хипоплазия на жлъчните пътища (екстрахепатална, интрахепатална или в комбинация) и кистозна фиброза. Атрезия / хипоплазия на жлъчните пътища се счита за деструктивен холангит с ранно начало в отговор на неидентифициран етиологичен фактор (възможно е вътрематочна или постнатална вирусна инфекция, лекарства). Кистозната фиброза се основава на обструкция на жлъчните пътища чрез хипервискозна жлъчка в резултат на генетично определено нарушаване на транспорта на хлора.
Кръгът на диференциалната диагноза на синдрома на "застрашените канали" включва т.нар. Идиопатична дуктопения при възрастни. Диагнозата се установява при идентифициране на деструктивен холангит, дуктопения (с морфологично изследване на черния дроб, трябва да се изследват поне 20 портални трактата); Необходимо е да се изключат всички причини за интрахепатална и екстрахепатална холестаза, включително чернодробни тумори, както и хронични възпалителни заболявания на червата. Нозологичната независимост на възрастната идиопатична дуктопения не е установена окончателно (може би това е една от по-горе споменатите форми на деструктивен холангит).
Нарушенията на метаболизма на жлъчната киселина в етапа на синтеза в черния дроб или на един от етапите на ентерохепаталната циркулация могат да бъдат директната причина за холестазата. Редки наследствени форми на холестаза включват синдром на Summerskill и болест / синдром на Byler (патологичният ген се намира на хромозома 18). Доброкачественият повтарящ се фамилен холестаза или синдромът на Summerskill се характеризират с повтарящи се епизоди на холестатична жълтеница, започвайки от ранна възраст, и благоприятен курс (произтичащата цироза не се развива). Прогресивна интрахепатална фамилна холестаза, или болест / синдром на Byler, има фатален курс с ранно образуване на билиарна цироза и подробен резултат.
Промените в тубуларните мембрани и метаболитни нарушения лежат в основата на холестазата при продължително парентерално хранене, докато приемат анаболни стероиди (тестостерон, метилтестостерон), бременна холестаза (по-често през последния триместър) и холестаза с

Статията е посветена на острия вирусен хепатит, причинен от вируси А, В, С, D, Е, G. Fr.