Запиши се на час +7 (495) 103-46-23, st. Мясницкая, 19
Мултидисциплинарна клиника
Хирургия, проктология, флебология, мамология, ортопедия
Консултациите с лични съобщения и по телефона НЕ се провеждат.
Създайте ново съобщение.
Но вие сте неоторизиран потребител.
Ако сте се регистрирали преди, тогава "влезте" (формуляр за вход в горната дясна част на сайта). Ако сте тук за първи път, регистрирайте се.
Ако се регистрирате, можете да продължите да следите отговорите на вашите постове, да продължите диалога с интересни теми с други потребители и консултанти. В допълнение, регистрацията ще ви позволи да провеждате лична кореспонденция с консултанти и други потребители на сайта.
Усложнения след отстраняване на жлъчния мехур
Скъпи читатели, днес в блога ще продължим темата за жлъчния мехур. Това ще бъде за усложнения след отстраняване на жлъчния мехур. Факт е, че много от вас питат, задават въпроси в лична кореспонденция и в блога. Аз веднъж се сблъсках с всичко, имаше и много проблеми. На всички ваши въпроси днес отговаря лекар Евгений Снегир, лекар с богат опит, който ми помага да коментирам блога и да отговарям професионално на всички въпроси. Давам думата на Юджин.
Според статистиката процентът на усложненията след отстраняването на жлъчния мехур е малък. Смята се, че ако хирургът е извършил повече от 1000 лапароскопски холецистектомии, процентът на усложненията му е по-малък от един процент. Средният брой усложнения за лапароскопска холецистектомия е от 1% до 10%. Пациентите периодично имат въпроси от категорията „и че така или иначе може да се случи нещо лошо“, така че разглеждаме по-подробно най-често срещаните усложнения след отстраняването на жлъчния мехур.
Като начало ще отговорим на напълно легитимен въпрос: „Усложненията след отстраняването на жлъчния мехур възникват единствено по вина на лекарите или има непреодолими обстоятелства?” Ще дадем конкретни причини, които значително възпрепятстват работата на хирурзите.
Причини за усложнения след отстраняване на жлъчния мехур
- Възпалителната инфилтрация на тъканите в хирургичната област, например, както е при острия холецистит, значително усложнява визуализацията на анатомичните структури.
- Хроничният холецистит е опасен поради образуването на сраствания и цикатриални промени в жлъчния мехур, което също може да затрудни премахването на жлъчния мехур. Може би образуването на прегъвания в жлъчния мехур, което прави работата на хирурзите по-трудна.
- Анатомичната структура на жлъчния мехур, жлъчните пътища и кръвоносните съдове може да бъде нетипична, а лекарите трябва да положат много усилия, за да завършат отстраняването на жлъчния мехур.
- Рисковите фактори за появата на усложнения включват по-възрастна възраст, затлъстяване, продължителна болест, хирургична намеса на коремните органи.
Чести усложнения след отстраняване на жлъчния мехур
Сега се обръщаме към характеризирането на най-често срещаните усложнения.
кървене
Кървенето е най-честото усложнение в следоперативния период. Той може да възникне от раната на коремната стена, от леглото на жлъчния мехур или от кистозната артерия, когато клипът се откъсне.
Кървенето от постоперативна рана може да се дължи на трудности при отстраняване на жлъчния мехур от коремната кухина чрез разрез в коремната стена. Това се улеснява от големия размер на жлъчния мехур и големия брой камъни в жлъчката.
Кървенето от жлъчния мехур е свързано със силно нарастване на стената на жлъчния мехур към чернодробната тъкан поради тежки възпалителни промени.
Кървенето от кистозната артерия се случва, когато клипсът се плъзга. Вече говорихме подробно за етапите на холецистектомията, обсъждайки как се случва отстраняването на камъни в жлъчката. Така, подрязването на артерията се извършва непосредствено преди отстраняването на жлъчния мехур, за да се избегне кървенето. Но всичко се случва и в случай на технически затруднения, ненадеждно монтираният клип отлети, започва изтичането на кръв в коремната кухина през увредената кистозна артерия. Лекарите могат много бързо да диагностицират това състояние чрез появата на кръв от дренаж, който е инсталиран специално за наблюдение на леглото на жлъчния мехур.
Когато външното кървене от раната на коремната стена е най-проста тактика. Постоперативните конци се прилагат отново и всички проблеми свършват.
При вътрешно кървене е показана повторна операция - релапароскопия с хемостаза (кръвоизлив). Ако кървенето е било от леглото на жлъчния мехур, то леглото се коагулира със специален електрод, а ако кистозната артерия „изтича“, то клипът се поставя отново върху него. След това останалата кръв се изважда от коремната кухина с помощта на засмукване, всичко се преглежда отново внимателно и при липса на други източници на кървене, втората операция приключва там.
Веднага отговорете на всички въпроси.
Колко опасно е следоперативното кървене?
Пациент в следоперативния период е под постоянен надзор на медицинския персонал. Веднага след като се появи кървене, незабавно се извършва аварийна операция. Обемът на загубата на кръв по време на бързата диагностика, като правило, е малък. По време на втората операция, за да се замени изгубената кръв, физиологичен разтвор и колоидни разтвори се преливат, ако е необходимо, кръвните съставки се преливат - еритроцитна маса или плазма.
Дали продължителността на престоя в болницата удължава кървенето?
Не обикновено. Загубата на кръв се компенсира бързо чрез преливане на специални разтвори или кръвни продукти. На следващия ден след елиминирането на кървенето, състоянието на пациента вече е относително стабилно.
Имате ли нужда от промени в диетата след кървене?
Не, диетичната храна е пот, същите принципи, изложени в статията Хранене след отстраняване на жлъчния мехур.
Изтичане на жлъчката
Жлъчно кървене е потокът от жлъчката в коремната кухина в следоперативния период. Обикновено, след отстраняване на жлъчния мехур, жлъчката тече директно от черния дроб в общия жлъчен канал и след това в дванадесетопръстника, където изпълнява всичките си функции, необходими за организма. При успешна операция стресът на жлъчната секреция не се нарушава, жлъчката не влиза в коремната кухина, а се изпраща изключително там, където е необходимо. Ако по време на холецистектомията възникнат затруднения, стресът на системата за жлъчна секреция се нарушава и жлъчката навлиза в коремната кухина през възникналите дефекти.
Кървенето от жлъчката може да се появи от леглото на жлъчния мехур, което обикновено се променя значително поради възпалителна инфилтрация. В допълнение, източниците на жлъчния поток в коремната кухина може да бъде несъстоятелен пън на кистозната тръба и екстрахепатални жлъчни пътища, случайно ранени по време на операцията.
Читателят веднага има логичен въпрос: „Каква е статистиката на това усложнение? Възможно ли е след операцията да възникне това усложнение?
Не, скъпи читателю, вероятността не е толкова висока - само от 0.5% до 1.6%.
Диагностиката на изтичане на жлъчката в следоперативния период е доста проста. Много често в края на операцията се поставя дренаж в коремната кухина в леглото на жлъчния мехур - специална пластмасова тръба, която контролира отделянето на жлъчния мехур. Ако след операцията хирургът забележи отделянето на жлъчката от дренаж, той ще може да подозира това усложнение навреме и да предприеме ефективни мерки.
Ултрасонография, компютърна томография, ретроградна холедохопанкореография могат да му помогнат по отношение на диагностиката.
За да се изясни диагнозата, понякога се налага и повторна хирургия - релапароскопия (ендовидеоскопия) или лапаротомия (отворен метод). По време на операцията, намерете източника на изтичане на жлъчката, ако е необходимо, извършвайте повторно подрязване на жлъчните пътища в леглото на жлъчния мехур или оставащия пън на кистозната тръба.
Ако, поради причини, настъпи травматично увреждане на жлъчните пътища, е показана реконструктивна хирургия за възстановяване на тяхната цялост.
Образуване на чернодробни и субфренни абсцеси
Абсцеси се появяват в резултат на травматично отстраняване на жлъчния мехур с нарушение на целостта на неговата стена и инфекция в субхепатичното или субфренното пространство. Това усложнение се благоприятства от първоначално тежко увреждане на жлъчния мехур (флегмонозен или гангренозен холецистит, емпиема на жлъчния мехур).
Диагнозата се поставя основно върху клиничната картина.
Субфренният абсцес се намира между долната повърхност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб. На първо място, отбелязваме, че заболяванията на жлъчния мехур осигуряват 25% от всички диафрагмални абсцеси, т.е. четвърта част, честно казано, доста често.
Следните симптоми ще присъстват в клиничната картина на заболяването:
Повишаването на температурата може да достигне 38-39 градуса. Болен човек се оплаква от втрисане, главоболие и болка в мускулите. Приемането на антипиретични препарати помага за кратко време.
Дишането става по-бързо. За да се улесни дишането, пациентът се опитва да вземе принудително възвишено положение в леглото.
3. При изследване на корема лекарят може да разкрие болка в десния хипохондрий, долното междуребрено пространство и дясната половина на корема. Ако субдиафрагматичният абсцес е достатъчно голям, тогава може да се определи асиметрията на гръдния кош, произтичаща от издатината на долните ребра, междуребреното пространство и дясната половина на корема. Много болезнено подслушване по крайбрежната арка. Чрез перкусия лекарят може да види увеличение на размера на черния дроб.
Често подфарничният абсцес води до появата на пневмония с долна част на дясната част или на плеврит със съответната клинична картина.
При диагностицирането на субфренния абсцес, RG много помага.
Лекарят-рентгенолог вижда високо положение на десния купол на диафрагмата, мобилността на диафрагмата рязко намалява, губи куполообразната си форма. В допълнение, прозрачността на долното поле на белия дроб е намалена.
Лечение на субфренни абсцес - хирургично. По време на операцията се отваря абсцес, в мястото на абсцеса се поставя специален дренаж и се предписва антибиотична терапия в следоперативния период.
Чернодробният абсцес се образува между долната повърхност на черния дроб и чревните цикли.
Симптомите на епигастралния абсцес са както следва:
1. Треска 38 - 39 ° С
2. При преглед лекарят може да определи закъснението в дишането в дясната половина на корема, силната болка и мускулното напрежение в десния хипохондрий, болката може да излъчи (да даде) на дясното рамо или рамото. Болезненост в десния хипохондриум може да се увеличи при кашлица или дълбоко дишане.
В диагнозата помага компютърна томография, ултразвук на черния дроб, рентгеново изследване. В случая на РГ, лекарят-рентгенолог вижда високо положение на купола на диафрагмата, намалява неговата подвижност и може да има излив в дясната плеврална кухина.
Лечението на абсцес също е оперативно. Извършва се абсекционна дисекция с производството на дренаж на цигарена форма до мястото на предишното място на абсцеса. В следоперативния период се предписва антибиотична терапия. Според друг метод се извършва перкутанна пункция на абсцес и дренаж под контрола на ултразвук или компютърна томография.
Отговорете на въпросите.
Колко често са субфренни и субхепатални абсцеси?
Честотата на абсцесите е 0,18-1,9% от всички хирургични интервенции на жлъчния мехур.
Когато се образува абсцес, необходимо ли е да се извърши втора операция? Може би всичко може да се "разтвори"?
Факт е, че наличието на дори ограничен абсцес в коремната кухина е опасно за разпространението на инфекциозния процес в цялата коремна кухина, образуването на перитонит и интер-чревните абсцеси. Ето защо, без да се чака за по-нататъшно влошаване на състоянието на пациента, се извършва спешна операция: абсцес се отстранява, коремната кухина се измива надеждно с дезинфектантни разтвори.
Subhepatic и subphrenic абсцеси значително удължават стационарен престой?
Да, разбира се, образуването на абсцес в коремната кухина е сериозен въпрос. Следователно, пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекарите в ранния следоперативен период. Предлагат се курс на антибактериална терапия, имуномодулатори и детоксикационна терапия. Ако възникне подобна ситуация, ще трябва да се подложите на интензивно лечение.
Възпалителни промени в раната на коремната стена
Понякога се наблюдава нарастване на следоперативните рани - пробиви по коремната стена, останали след въвеждане на хирургически инструменти в коремната кухина. Особено често това усложнение възниква при тежки деструктивни форми на холецистит (флегмонозен и гангренозен холецистит), когато възникват трудности с извличането на жлъчния мехур от коремната кухина.
В този случай се разтварят наложените конци, гнойната рана се промива с дезинфектантни разтвори. При липса на имунодефицит, като правило, нагъването може бързо да се справи
Колко често се наблюдава напластяване на постоперативната рана?
Според различни автори, честотата варира от 0.6 до 6%.
Как да се избегне следоперативното нарастване на раната?
По време на стационарен престой следоперативните рани ще бъдат надеждно обработвани от хирургически сестри, така че не трябва да се тревожите прекалено много. След премахване на шевовете, което се случва около седмица след операцията, вече можете безопасно да вземете душ или вана.
И така, осъзнахме, че усложненията след отстраняването на жлъчния мехур са възможни, вероятността за появата им в опитни ръце на хирурга не е толкова висока. Изборът на надеждна клиника с опитни лекари е основно условие за предотвратяване на подобни ситуации.
Автор на статията е докторът Евгений Снегир, автор на сайта Медицина за душата
Благодаря на Евгени Снегир за такава подробна информация. Надявам се, че след операцията ще сте добре.
Можете също така да прочетете всички наши препоръки в книгата Диета след отстраняване на жлъчния мехур в въпроси и отговори, които написахме с Юджийн. Книгата е публикувана в електронен вид. Книгата е много информативна и обемна. В книгата ви казваме как да се отървете от страха след операцията, да направите менюто си разнообразно, а животът - щастлив. Настолно ръководство за всички, които са преживели операцията след отстраняване на жлъчния мехур.
Ако искате да закупите тази книга, следвайте тази връзка.
Ако имате проблеми с жлъчния мехур, искате да получите повече информация, отидете на блога, озаглавен Жълт мехур.
И за душата, предлагам да слушам днес Ние сме в този живот само гости. Татяна Снежина. Невероятна песен... Какви думи са...
Пожелавам ви здраве, настроение и радост от живота. Пожелавам на всички не само да се чуват един друг, но и да чуят... Надявам се, че всичко в живота ви е точно такова.
Диета след отстраняване на жлъчния мехур Реших да споделя с вас прости препоръки за това каква диета следва след отстраняване на жлъчния мехур. Факт е, че почти 15 години.
Хранене след отстраняване на жлъчния мехур Уважаеми читатели, днес имам необичайна статия. Ще ви кажа малко праистория. Минали са повече от 15 години от отстраняването на жлъчния ми мехур.
Диетично хранене след премахване на жлъчния мехур Уважаеми читатели, днес продължавам темата, която започнах в блога си с лекар Евгений Снегир. Статията ще бъде за тези, които са претърпели операция на жлъчката.
Как да поръчате книгата "Диета след отстраняване на жлъчния мехур по въпроси и отговори" Ирина Уважаеми читатели, Евгени Снегир и аз публикувахме книгата "Диета след отстраняване на жлъчния мехур" в въпроси и отговори. Тази книга е практическо ръководство за всички.
Тинктура от Eleutherococcus за деца.По-добре е да се повиши имунитета на детето по естествен начин, като Eleutherococcus. Ето защо се препоръчва тинктура от Eleutherococcus за деца, които посещават детски градини, където рискът от SARS е висок.
Хирург - онлайн консултация
Колко време трябва да стои дренажната тръба след отстраняване на жлъчния мехур?
№ 29 399 Хирург 01.02.2016
Здравейте, 14. 12. 2015G. Имам отстранен жлъчен мехур. В изявлението се казва - "холецистектомия. Отводняване на общ жлъчен канал на Вишневски. Дренаж на коремната кухина. Постоперативният курс е гладък. След изписване, те оставиха друга дренажна тръба (болест на холедукус), казвайки, че ще я премахнат на 01. 01. 2016. Но от 01. 02. 2016 година. Тя не се отстранява, лекуващият лекар казва, че това е нормално, то е различно за всички. Лекарят казва, че самата тя трябва да излезе, защото К. Не можете да я извадите. Въпросът е: колко време може да бъде тази дренажна тръба или не е заплашителна? Ps след операцията, състоянието на здравето е нормално, нищо не притеснява. Може да се наложи да следвате всички препоръки за по-бързо отстраняване на дренажната тръба? Благодаря предварително.
Здравейте, имах коремна операция, за да премахна жлъчния мехур с един голям камък преди 18 дни. Шевът, изглежда, лекува добре, не боли, но до вечерта температурата се повишава до 37,4. След операцията тя изобщо не изчезна, винаги е била в рамките на 37.4-37.8, а сега сутрин е 36.8. Но това не е въпросът, но фактът, че преди два дни се събудих сутрин, всички мокри в областта на шва, имаше малка дупка в шева, с която тече жълта течност без мирис, много подобна на дебела.
Здравейте Баща на 70 години, прави коронарна ангиография, по погрешка пробожда феморалната артерия на две места. Имаше огромен хематом. Работещи на 4-тия ден, пробиваните сбити кръвни съсиреци се почистват. След отстраняването на дренажната тръба на третия ден имаше разкъсване на артерията, тежко кървене. Отново хирургия, реанимация. Както обясни лекарят, артерията е била силно възпалена и се е случило разделяне и е трябвало да се отстрани малка част от артерията. В раната се образува доста голяма кухина, от която е сега.
Добре дошли! През годината са извършени 3 операции: обструкция в червата, отстраняване на жлъчния мехур, операция на херния с помощта на мрежа. След последната операция има хематом в гърлената кухина. Хирургът препоръчва размазване на мехлемите Trombless и Indovazin около конците. Намазвам пет месеца. Вредно ли е? Ще разтвори ли мрежата или нещо друго, което не е необходимо? С уважение към вас.
Здравейте, през май 2012 година Извършихме операция (лапароскопия) за отстраняване на жлъчния мехур. След освобождаване болката около шева и вътре не са спрели 8 месеца. Външно ясно се вижда, че кожата на стомаха е притисната косо до шева. Отокът и вътрешните болки не спират, болезнено е да докосвате ръката около конците, няма зачервяване, пия болкоуспокояващи всеки ден, прилагам се към лекуващия хирург, правя ултразвук, лекарят казва, че всичко е нормално. Какво да правим, къде да се обърнем, да открием причината да лъжем.
Здравейте През 2014 г. хирургията на жлъчния мехур беше извършена през юли. През 2015 г., някъде през месец април, един от шевовете започна да почервенява и наранява постоянно. Болката е толкова остра и пулсираща. Досега никой от лекарите не кандидатства. Страхувам се, че отново ще действа. Какво би могло да бъде? Моля, кажете ми
18+ Онлайн консултациите са информационни и не заменят консултация лице в лице с лекар. Споразумение с потребителя
Вашите лични данни са сигурно защитени. Плащанията и работата на сайта се извършват с помощта на защитен SSL.
А) времето за отстраняване на дренаж от леглото на жлъчния мехур
Проучванията на хирургическата тактика и лечението на възпалителни заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища продължават да бъдат важни не само във връзка с увеличаването на броя на пациентите, но и с доста високия брой на следоперативната смъртност, която варира от 4 до 10%. Ако се има предвид, че растежът на пациенти с остър холецистит се наблюдава в групата пациенти на възраст и възраст, то проблемът с лечението е още по-сложен, а смъртността нараства до 10 - 26%.
Основната причина за висока смъртност е ранното развитие на чернодробна недостатъчност. Бих искал да подчертая, че остри възпалителни процеси в жлъчния мехур (холецистит) са обостряне на хронично заболяване, най-често от жлъчнокаменна природа.
Необходимо е да се помнят основните разпоредби на етиологията и патогенезата на жлъчнокаменната болест, като има многобройни доклади за причините за образуването на камъни, които могат да бъдат групирани в следните групи:
1. Инфекция на жлъчния мехур или жлъчните пътища, която причинява възпалителна реакция, която е съпроводена с повишена абсорбция на жлъчните киселини и десквамация на епитела. И двата фактора са естествен стимул за образуването на камъни.
2. Запълване на жлъчката с органичен, функционален или комбиниран характер. В този случай водещият фактор е продължителността на стагнацията на жлъчката. Това се потвърждава от честата комбинация на камъни в жлъчката с пептична язва, захарен диабет.
3. Метаболитни нарушения, причинени главно от нарушения в обмяната на мазнини и холестерол.
Въпреки това, водещият етиологичен фактор в началото на острия холецистит е инфекция, която прониква в жлъчния мехур по три начина: хематогенна, лимфогенна и ентерогенна.
В същото време се забелязва, че развитието на инфекцията се случва, когато дренажната функция на жлъчния мехур е нарушена и жлъчката се задържа, което се случва при камъни в жлъчния мехур или други органични промени: дълъг и изкривен кистичен канал, стесняване на кистичния канал. Коничен холецистит се появява при 15 - 10% и главно при пациенти в напреднала възраст.
Тясната анатомична и физиологична връзка на жлъчните пътища с екскреторните канали на панкреаса води не само до появата на ензимен холецистит, но и до вроденото и взаимно увреждане на тези органи. Комбинираните форми на остър панкреатит и холецистит се подчертават в специално независимо заболяване, наречено холецистопанкреатит.
Не трябва да забравяме значението на нарушенията на кръвообращението в стената на жлъчния мехур. По-специално, тромбоза на артерията при пациенти в напреднала възраст води до появата на първични деструктивни форми на остър холецистит до първичната гангрена.
Горната информация още веднъж показва полиетично развитие на остър холецистит.
От многобройните класификации на остър холецистит, практическата класификация, предложена от клиниката на академик В.С.Савелев, е най-удобна на практика. В основата на тази класификация е клинико-морфологичният принцип.
Острото възпаление на жлъчния мехур може да възникне в присъствието на камъни в лумена и без тях, но клиничната картина на холецистита и медицинската тактика са почти еднакви.
Най-често остър холецистит се среща при жени на средна възраст, пълни или със затлъстяване. В същото време, трябва да се отбележи, че като цяло има по-голяма честота на остър холецистит при пациенти над 50-годишна възраст и в същото време преобладаването на пациенти в напреднала възраст (60-74 години) и сенилни (75-89 години) с ясно изразена тенденция към увеличаване на честотата в тази група.
Основната клинична проява на остър холецистит са пристъпи на т.нар. Чернодробна или жлъчна колика. Атаката на жлъчните колики обикновено започва внезапно с остри, пронизващи, понякога непоносими болки в десния хипохондрий. Болките понякога се локализират в ямата на стомаха и са херпес. По-късно болките се разпространяват в дясната половина на корема, излъчвайки се в дясното рамо, десния рамен пояс и рамото, дясната половина на шията, междинното пространство и лявото рамо.
Атаката на коликите обикновено се появява в рамките на няколко часа след поглъщане на богати мастни храни, особено вечер. Към появата на колики предразполагат към тежка физическа работа, претоварване, пиене, състояние на възбуда; при жени, бременност, обикновен запек, началото на менструалния цикъл.
Атаката на жлъчните колики при остър холецистит често е придружена от треска (понякога тръпки), повръщане и често болка в областта на сърцето. Пациентите по време на атаката се развълнуваха, стенеха, крещяха от болка, стискаха десния горен квадрант, сменят позицията си в леглото, нанасят отоплителна подложка или лед в стомаха.
Болките обикновено са доста разнообразни по характер, продължителност и интензивност. Понякога те са много остри, но краткотрайни; в други случаи тя продължава часове, вълнообразна и отново става по-силна; понякога те са толкова непоносими, че дори използването на аналгетици и антиспастични средства няма забележим ефект. В някои случаи болката изчезва толкова внезапно, колкото се появява, а в други тя постепенно намалява, оставяйки след себе си усещане за тежест в десния хипохондрий, дискомфорт и тъпа болка в тази област.
При изследване на пациент в разгара на пристъп на жлъчна колика, палпацията определя болката в десния хипохондрий в точката на жлъчния мехур. Мускулите на дясната половина на корема са умерено подчертани, дихателните движения на предната коремна стена са ограничени. Отбелязани са положителни симптоми на phrenicus и симптом на Ortner. При лека, повърхностна палпация се открива характерна кръгла тестост, която се определя в долната част на умерено уголемения жлъчен мехур. Повърхностната палпация създава впечатление за размера на черния дроб, състоянието на свободния му ръб, консистенцията и болката. Може да е симптом на Мърфи.
В интервалите между пристъпите на жлъчна колика пациентите се оплакват от чувство на тежест, тъпа болка в десния хипохондрий, оригване и запек. Интересува се от патогенезата на жлъчните колики.
Каква е основата на нападение на колики? „Всяка жлъчна колика е от механичен произход, т.е. възниква поради внезапно запушване на потока на жлъчката” (S. P. Fedorov).
В основата на една болезнена атака е свиването на мускулатурата на пикочния мехур и жлъчния канал, опитвайки се да преодолее препятствието, което пречи на преминаването на жлъчката. Такива болезнени, притежаващи висока рецепторна активност на места са шийката на матката, кистозната тръба и дисталния холедох. Появата на колики без камъни може да се обясни с дисфункцията на заключващата система на шийката на пикочния мехур и крайната част на жлъчния канал (слюнки на Люткенс и Оди). В полза на такъв механизъм на образуване на жлъчна колика, има внезапно остро появяване 2–3 часа след хранене, т.е. до момента, в който влезе в дванадесетопръстника, връзката и естеството на храната (мазнини, яйца), внезапния край на атаката, копирането на нападение на колики с наркотици. Беладона или нитроглицерин, които имат антиспазматично действие върху сфинктерите на жлъчните пътища.
Гадене, повръщане, коронарен спазъм, причинен от жлъчни колики, се дължи на рефлексното влияние на патологично променения жлъчен мехур върху съответните органи през клоните на блуждаещия нерв под формата на висцеро-висцерален рефлекс.
Миграцията на камъни от жлъчния мехур е съпроводена с развитие на редица свързани заболявания както на жлъчния мехур, така и на жлъчните пътища. Продължителното запушване на цервикалните камъни или кистозната тръба може да доведе до развитие на водна хронична емпиема на жлъчния мехур. Ако това не се случи, тогава "блокираният" жлъчен мехур, изключен от системата на жлъчните пътища, се втвърдява, цикатричната дегенерация и свиването, което не води до самолечение, напротив, този мехур остава източник на тежки клинични прояви под формата на преход на склеротични белези към основни жлъчни пътища. При запазена проходимост на кистозната жлъчка, жлъчният мехур, засегнат от хроничен възпалителен процес, служи като източник на трайна инфекция на жлъчните пътища, което води до развитие на остър, гноен ангиохолит и хепатохолангит. Трябва да се има предвид клиничната проява на такива усложнения: втрисане, треска с трескава "измитане" на температурната крива, краткотрайна жълтеница, уголемяване на черния дроб, постоянна болка и трайна болка по време на палпация в десния хипохондрия, левкоцитоза се увеличава с изместване наляво.
Всяка форма на остро възпаление на жлъчния мехур (катарален, флегмонен, гангренозен) трябва да се разглежда като редовно развитие на възпалителния процес, постепенно преминаване от катарално възпаление към гангрена. По подобен начин клиничната картина, ако възпалителният процес не отшумява, постепенно се увеличава, тъй като възпалителните и деструктивни промени в стената на жлъчния мехур се засилват.
При флегомонен холецистит болката е продължителна и интензивна с типично облъчване. Пациентите могат да имат гадене и повръщане, слабост и неразположение са изразени, температурата се повишава до 38 - 39 'С.
Състоянието на пациента обикновено е умерено, пулсовата честота е повече от 90 удара за 1 минута. Езикът е сух. Съществуват явления на ограничен перитонит в десния хипохондрий, често се палпира болезнено разширен жлъчен мехур. Левкоцитозата расте в кръвта, достигайки 14-18. Има клинични варианти на хода на флегмонозния холецистит.
При персистираща и ранна консервативна терапия е възможен аборт.
В друго изпълнение, облекчението на възпалителния процес в стената на жлъчния мехур може да доведе до развитието на емпиема на жлъчния мехур - плътна, осезаема, изпълнена с гнойно съдържание на "несвързания" жлъчен мехур.
В някои случаи, когато възпалителният процес се простира отвъд стената на жлъчния мехур, като се простира до париеталната перитонеума и съседните органи, е възможно образуването на възпалителен инфилтрат, който обикновено се установява на третия ден от заболяването. В десния хипохондрий започва да се палпира плътна, неподвижна, умерено болезнена формация с размити граници. Обикновено под влиянието на консервативна терапия инфилтратът преминава в една и половина - две седмици. Понякога, при наличие на вирулентна инфекция, се наблюдава прогресиране на процеса с образуването на паравесциращ абсцес.
Ако възпалителното ограничаване, срастванията са слабо изразени, то инфекцията се разпространява отвъд пикочния мехур и включва париеталната перитонеума с развитието на дифузен перитонит.
Преходът на флегмонозната форма на холецистита към гангренозните се характеризира в клиниката с изразени явления на интоксикация, когато се прекъсват местните прояви на холецистит. Пациентите често се забавят, адинамично. Характеристиките на лицето са заострени, пулсът се увеличава до 100 удара за 1 минута. Езикът е сух. Проявите на коремната кухина се променят: коремът е подут, увеличава се чревната пареза, в същото време мускулното напрежение става по-слабо изразено, болката намалява. Температурата пада до нормални стойности, но левкоцитозата се увеличава и формулата на кръвта се измества наляво, което показва дълбоки морфологични промени в стената на жлъчния мехур.
Пациенти в напреднала възраст в резултат на тромбоза на кистозната артерия развива първичен гангрен пикочен мехур, клиниката на който се характеризира с тежка интоксикация, енергична клинична картина и ранно развитие на дифузен перитонит.
При остър холецистит понякога може да се появи перфорация на жлъчния мехур. Най-често, перфорацията е последица от исхемични нарушения в стената на жлъчния мехур или в резултат на заледеняв камък в жлъчката. Перфорацията на стената на жлъчния мехур може да настъпи в свободната коремна кухина, в зоната на възпалителна инфилтрация с образуване на ограничен абсцес, както и в храносмилателните органи (дуоденална или дебелото черво) с образуване на вътрешна фистула.
Перфорацията в свободната коремна кухина причинява остър дифузен жлъчен перитонит, който веднага покрива голямо коремно пространство. Този перитонит е придружен от тежка интоксикация. Моментът на перфорация обикновено е съпроводен с рядка болезнена атака в корема, пациентът се покрива с пот и става бледа. В първите часове пулсът намалява - брадикардия, в последствие, с напредването на перитонита, се развива тахикардия, понижава се кръвното налягане. При изследването на корема се откриват признаци на дифузен перитонит с мускулно напрежение и симптом на Шчеткин-Блумберг в дясната половина на корема или в целия корем.
Перфорацията на жлъчния мехур в областта на възпалителната инфилтрация няма такава ясно изразена клинична картина. Перфорацията е придружена от незначителна болка, увеличаване на ефектите на интоксикация, без симптоми на перитонеално дразнене.
Перфорацията на жлъчния мехур в органа може да остане незабелязана и само в последствие може да се прояви чрез развитие на обструктивна обструкция на тънките черва, причинена от камък, или от клиника с вътрешна фистула. Понякога камъкът се отдалечава с изпражненията, потвърждавайки с това факта на перфорация на жлъчния мехур.
Продължителното нарастване на броя на пациентите в напреднала възраст с остър холецистит налага необходимостта от изолиране на тази група и отделно отчитане на клиничните прояви на заболяването. Смята се, че холециститът при по-възрастните хора се развива с някои клинични особености. Много хирурзи смятат, че няма голяма разлика в клиниката и симптомите на остър холецистит в напреднала възраст, в сравнение с младите. Очевидно все още има някои особености в клиничната проява на остър холецистит при пациенти в напреднала възраст и те се обясняват с намалената реактивност на организма и наслояването на симптомите на сърдечно-съдови и други нарушения, които маскират локалните симптоми на холецистит. Сравнителните характеристики на симптомите на остър холецистит показват относителното съвпадение на тяхната честота в различните възрастови групи с едновременно износване и ниска тежест и неяснота на симптомите при възрастни и възрастни.
В същото време клиниката на острия холецистит при възрастни хора има някои специфични прояви. По този начин, патологични промени в жлъчния мехур при пациенти в напреднала възраст се развиват много бързо и причиняват тежки деструктивни промени в първите часове и дни от началото на заболяването, значително изпреварвайки клиничните прояви на заболяването.
Сред особеностите на острия холецистит при възрастните хора е фактът, че още при първата атака могат да се развият тежки деструктивни промени в жлъчния мехур.
Често характерни за пациенти с напреднала и старческа възраст е увеличаване на жлъчния мехур и черния дроб, очевидно поради факта, че мускулното напрежение не е много силно изразено.
Особеност на клиничните прояви на остър холецистит при пациенти в напреднала възраст е наслояването на няколко заболявания - един от друг: хроничен бронхит, белодробен емфизем, хронична сърдечносъдова недостатъчност, хипертония, диабет, хроничен колит, гастрит.
При диагностицирането на остър холецистит основното място се заема от клиничните прояви на заболяването.
Биохимичните методи - изследването на жлъчните пигменти на кръвта и урината, протеиновия състав на кръвта, съдържанието на електролити, нивото на амилаза - са помощни и могат да служат само като допълнителни аргументи.
Дуоденалната интубация в разгара на атаката не винаги е приложима, особено при пациенти с тежка интоксикация, повръщане и съпътстваща декомпенсация на сърдечно-съдовата система.
Използването на рентгенови, ендоскопски и други специални методи обикновено се извършва, когато процесът е утихнал, по време на ремисия.
При липса на жълтеница интравенозната холангиография дава доказателства за диагноза.
Радиоизотопна диагностика и ултразвук са възможни в разгара на заболяването.
При сложни диференциални диагностични случаи трябва да се приложи лапароскопия, която често помага да се изясни диагнозата, да се разграничат формите на холецистита и други заболявания на жлъчните пътища, да се идентифицира различна патология в коремната кухина; извършват терапевтични и диагностични манипулации. Въпреки това, възможностите на метода при остро възпаление на жлъчния мехур са ограничени от наличието на сраствания или инфилтративен процес в засегнатата област.
Техниката на лапароскопията се състои в налагане на пневмоперитонеум и изследване на коремните органи.
Лапароскопията е хирургична операция и се извършва в специално оборудвана тоалетка или операционна зала с потъмняване. Пневмоперитонеумът се налага в хоризонтално положение на пациента и винаги в строго определени точки. Пункцията на предната коремна стена се прави най-добре в лявата илиакална област в точка, симетрична на точката на Mac Burnei, тъй като тук по-рядко се срещат сраствания, по-рядко са остри възпалителни заболявания и по-рядко са направления на по-големия омент. За анестезия се нанася 0,25% разтвор на новокаин. Когато кожата е инфилтрирана с новокаин, се създава "лимонова кора" с диаметър около 2 см. След това се извършва послойна анестезия на други тъкани на предната коремна стена, включително подкожната тъкан, мускулния слой, фасцията и перитонеума. Когато краят на иглата удари перитонеума, има повишена устойчивост. В този момент пациентът изпитва пронизваща болка, към която реагира с моторна реакция. Над повърхността на перитонеума се създава депо Новокаин. След това се прави малък разрез на кожата (0.5 см дълъг), през който се вкарва игла в коремната кухина, за да се приложи пневмоперитонеум под ъгъл 45 ° към повърхността на корема. Това гарантира безопасността на иглата: тя се плъзга от чревните примки, което елиминира възможността за нараняване.
Преди да въведете по-голямата част от въздуха в коремната кухина, уверете се, че краят на иглата е в коремната кухина. За да направите това, въздухът (кислород) се инжектира през спринцовка от 10 ml, прикрепена към игла за прилагане на пневмоперитонеум, и се чува звукът на въздуха, преминаващ през фонондоскопа, поставен върху коремната стена. Ако шумът не се чуе или има натиск върху буталото на спринцовката, трябва да промените положението на иглата - да го избутате напред или да го издърпате малко навън - така че да можете да чуете звука на въздуха, който свободно се влива в коремната кухина. Тази контролна техника позволява да се избегнат усложнения като подкожна емфизема и инжектиране на въздух в омента.
По-голямата част от въздуха, филтрирана през стерилен памук, се инжектира със спринцовка Jané. Количеството инжектиран въздух варира от 2500 до 4500 cm ', в зависимост от височината на пациента и неговата конституция. С въвеждането на въздух трябва да се ръководи от благосъстоянието на пациента. Ако той започне да се чувства натиск в корема, болки в десния и левия хипохондрия, налагането на пневмоперитонеум трябва да бъде спряно. Вторият контролен метод, потвърждаващ наличието на въздух в свободната коремна кухина, е перкусионното определяне на границите на чернодробната тъпавост, които няма да бъдат определени, ако се прилага правилно пневмоперитонеум.
За проверка на жлъчния мехур и черния дроб, разположени в горната половина на коремната кухина, по-добре е да се въведе лапароскоп върху два напречни пръста вляво от средната линия и над пъпа, за да не се увреди кръглата връзка на черния дроб.
На мястото, избрано за въвеждане на лапароскопа, се произвежда слоеста слоева анестезия на тъканите. Особено внимателно е необходимо да се извърши анестезия на париеталната перитонеума, така че по-нататъшните движения на лапароскопа да са напълно безболезнени. След извършване на анестезия се прави разрез на кожата с размери 1,5–2 cm, а тъканта на коремната стена в мястото на разреза се пробива с троакар.
Оптичният инструмент трябва да бъде вкаран в коремната кухина под ъгъл от 60 the към коремната стена, ориентирайки края на лапароскопа към дясното зърно и вътре в коремната кухина към кръглия лигамент на черния дроб. В същото време през цялото време се извършва визуално наблюдение, като по този начин се избягват случайни наранявания на кръглата връзка, сраствания или омент.
Тук трябва да се подчертае, че при спешни лапароскопски изследвания не трябва да се стремим към директно изследване на засегнатия орган, има достатъчно индиректни знаци, необходимо е само да се оценят правилно.
Ако нищо не пречи на лапароскопията, тогава по време на него дъното на жлъчния мехур се вижда ясно, изпъкнало от ръба на десния лоб на черния дроб на нивото на плитка филе. Дъното е свободно и не влиза в контакт със съседните органи, понякога дъното на жлъчния мехур е затворено с омент или напречно дебело черво, а пикочният мехур може да бъде открит, след като тези органи са изместени от сепаратор.
При изследване на жлъчния мехур трябва да се обърне внимание на цвета му, който при наличие на възпаление губи белия си цвят с синкав или зеленикав оттенък, като става червеникав с цианотичен оттенък. Често дъното на пикочния мехур е покрито с фибрин и следователно капилярите, разклоняващи се в серозната мембрана, не са видими. Стената на пикочния мехур е запечатана, напрегната, пикочният мехур е слабо изпразнен по време на палпацията с инструмента.
Има промени в париеталната перитонеума, които могат да бъдат дифузни или локални. Те се състоят във факта, че перитонеума губи блясъка си, удебелява се, става непрозрачен и в него се появяват основните признаци на възпаление - перитонеална хиперемия и фибринозна плака. Падналият фибрин спомага за слепването на органите.
Характерен признак, потвърждаващ възпалителния процес, е появата на течност в коремната кухина, чието естество и количество може да бъде в брой. Необходимо е да се оценят физичните и химичните свойства на такава течност; асцит - в случай на цироза на черния дроб, жлъчка, която се е изляла в коремната кухина, възпалителен ексудат, съдържанието на кухи органи, техния цвят, мирис, прозрачност. Ако е необходимо, трябва да аспирирате определено количество течност и да го подложите на лабораторни изследвания.
Възпалителният ексудат може да бъде серозен, серозно-фибринозен, серозно-гноен, гноен фибрин. При остър холецистит в течността се определя от примеса на жлъчката. Често малко течност, тя е мътна, жълтеникаво-бяла, вискозна.
С развитието на деструктивни промени, жлъчният мехур е обвит в голям омент и има хлабави сраствания към околните органи, които трябва да бъдат унищожени, тъй като при повечето пациенти лапаротопията следва лапаротомия.
Лапароскопска диагностика на жълтеница се формира на базата на появата при пациенти на признаци на възпаление на жлъчния мехур и хепатодуоденальния лигамент и стагнация на жлъчката в черния дроб. За да се определи вида на холецистита, както е отбелязано по-горе, е доста лесно, по-трудно е да се открие възпалителна хиперемия и инфилтрация на хепатодуоденальния лигамент.
Промените в черния дроб могат да бъдат много различни и зависят от продължителността и пълнотата на оклузията на жлъчните пътища, от естеството на възпалителните промени.
При появата на обструктивна жълтеница се отбелязва само увеличен черен дроб. След това се променят цветовете на черния дроб от зеленикаво до зелено
черния дроб: става гъст. При изразени гнойни холангити се появява удебеляване на глисонната капсула, появяват се фибринозна плака и сливане на черния дроб.
с околните органи. Полезно е да се извърши лапароскопия с биопсия.
В случаите, когато диагнозата продължава да е неясна, препоръчително е да се извърши лапароскопска холангиография и декомпресия на жлъчните пътища.
Когато е оправдана комбинация от остър холецистит и панкреатит, обосновава се създаването на "ръкав" за динамично наблюдение на състоянието на коремната кухина и лечение.
Разпознаването на остро заболяване на жлъчния мехур представлява значителни затруднения при остро гнойно възпаление на пикочния мехур, като дава картина на локално
перитонит и перфорацията му, особено ако се появи внезапно, а не като усложнение от остър холецистит.
При остър холецистит, абсцес на черния дроб, поднарязан абсцес, покрита перфорация на дуоденална язва, може да се приеме механична чревна обструкция.
В случаите на билиарния перитонит има състояние на колапс с цианоза на кожата, падащ пулс и наличие на мека, но рязко болезнена корема, което може да доведе до фалшива представа за остър панкреатит.
Не трябва да забравяме и за острия апендицит. Близостта на симптомите на тези заболявания се проявява особено в случаите, когато има нетипично място на процеса - горната или ретроцекална, когато върхът на процеса е разположен близо до жлъчния мехур. Въпреки това, при холецистит болката е много по-остра и по-тежка, локализирана в десния хипохондрия и с апендицит в дясната илиачна област. Повръщане с апендицит е единично, с холецистит се повтаря през първите часове. Облъчване на болка, характерно за холецистит, отсъства при апендицит. Местните прояви на коремната кухина се появяват много бързо при остър апендицит и, най-важното, много бързо се увеличават тежестта им. При холецистит те се откриват много по-късно и понякога изобщо не се появяват.
Често е трудно да се разграничи пристъп на холецистит от десна корона. Локализация на болката в дясната лумбална област, облъчване на болка надолу, в слабините, тестисите и пениса са характерни за бъбречната колика. Положителният симптом на Пастернак, болезненото желание за уриниране и наличието на червени кръвни клетки в урината потвърждават диагнозата на бъбречната колика.
Агресивното начало на холецистит с остри болки и прогресивни перитонеални явления понякога е трудно да се различи от перфорираната язва на дванадесетопръстника и стомаха. Задачата се улеснява от данните за историята на язвата, началото на болезнена атака - „като удар с кинжал“, опит за поддържане на относително стабилно положение, въздържане от всякакви движения. Повръщането рядко е перфорирано. Явленията на шока в първите часове на заболяването се срещат по-често с перфорирани язви, отколкото с холецистит.
Известни трудности възникват при диференциалната диагноза на остър холецистит и панкреатит, особено когато се има предвид честата комбинация от обостряне на това и друго заболяване, тяхната взаимозависимост, взаимозависимост.
В тази последователност се разглеждат диференциални знаци; Панкреатитът се характеризира с болка с изключителна сила, която е от естествена херпес зора или локализирана главно в лявото хипохондрия и отляво в долната част на гърба. Облъчва болка главно в гърба, лявото рамо и раменния пояс. Болката от панкреатит намалява под въздействието на топлина и дори морфин, пантопон. На фона на неспокойното поведение на пациента, има постоянно, непоколебимо, болезнено, ненадеждно повръщане. Тахикардия се изразява до 120-130 удара в минута при субфебрилна температура. Увеличаването на диастазата в урината има определена стойност. Панкреатитът се характеризира с бързо увеличаваща се хиперлевкоцитоза. Значението на диференциалната диагноза се дава на фармакологичните блокади, които вече са споменати.
След изясняване на диагнозата е необходимо да се определи степента на увреждане на други органи и системи, тежестта на свързаните с възрастта промени, наличието на съпътстващи заболявания, метаболитни нарушения и ендокринната среда.
Честотата на въглехидратния метаболизъм рязко се увеличава при пациенти на възраст над 60 години. Честотата на диабета при пациенти с остър холецистит варира от 2% до 20%, много от тях имат латентен диабет. Това изисква специално внимание към тази група пациенти.
По този начин става ясна тактика за лечение на пациенти с остър холецистит в предоперативния период, когато предоперативната подготовка е тясно свързана с лечението на заболяването и прехвърлянето му към хроничен етап, който е оптимален за хирургическа интервенция.
Детоксикационна терапия, като правило, извършва не само ремисия на остър пристъп на холецистит, но и подобряване на функционалното състояние на черния дроб и бъбреците.
Комплексната детоксикационна терапия включва изотонични разтвори (1000-2000 ml), 5% разтвор на натриев бикарбонат (300-500 ml), плазма или протеин (200-300 ml), декстрани с ниско молекулно тегло (300 ml).
В поредица от методи за детоксикационна терапия се наблюдава добър ефект при използване на принудителна диуреза, която се провежда по следната процедура: 2,4% разтвор на аминофилин - 20 ml, лазис 1 ml или манитол - 50 mg (в последните 200 ml полифоничен разтвор), 10 % разтвор на глюкоза с инсулин - 500 ml, плазма или протеин - 200 - 300 ml.
Форсиращата диуреза може да се повтаря ежедневно в продължение на 3 до 4 дни. Единственото противопоказание за използването на форсираща диуреза е бъбречната недостатъчност. Заболяванията на сърдечно-съдовата система не са противопоказания за този метод. Напротив, има информация за неговите благоприятни ефекти върху коронарния кръвен поток.
Корекция на хомеостазата: под контрола на хематокрита се попълва вискозитета на кръвта, нивото на протеиновите фракции на белтъка, водата, солта, протеините и други.
Проведена и антибактериална терапия. Въпросът за целесъобразността на ранна хирургична намеса при остър холецистит в момента не е под въпрос. Има ясни разпоредби, които определят тактиката на хирурга.
В случай на тежък деструктивен процес, предполагаема перфорация, гангрена или флегмона на жлъчния мехур, тежка за следващите 1 до 3 дни със симптоми на перитонеално дразнене, втрисане, висока левкоцитоза, локални и общи симптоми на интоксикация, спешна, изпълнена за живота причина, операция.
При по-спокойно протичане на заболяването, но с постоянно влошаване на клиничната картина на фона на енергично консервативно лечение в рамките на 24-72 часа, се показва спешна операция.
При остър холецистит, податлив на консервативна терапия, повтарящи се „избледняващи” припадъци, се извършва ранна планова операция, която се извършва 7 до 12 дни след елиминирането на остри събития,
При пациенти с възпалителни инфилтрати в зоната на жлъчния мехур, времето на резорбция на инфилтрата обикновено е 2 до 3 седмици. Такива пациенти не трябва да бъдат оперирани преди 14-ия ден от престоя в болницата.
Анестезия по време на операции върху жлъчните пътища трябва да осигури пълен аналгетичен ефект с минимална токсичност на наркотичното вещество. Това се постига чрез комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти на деполяризиращ тип и инфилтрация с 0.25% разтвор на новокаин в зони, продуциращи удар.
Изборът на достъп по време на операцията на жлъчните пътища се прави, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на всеки пациент. За тежкото затлъстяване се препоръчва остър епигастричен ъгъл, наклонени разрези в десния хипохондриум (като Федоров). Въпреки това, трябва да се помни, че при пациенти в напреднала възраст и подозрения за усложнена форма на остър холецистит, които изискват благоприятни условия за ревизия на крайния сегмент на общия жлъчен канал, може да се извърши панкреас, дуоденум, горна лапаротомия на средната линия. В допълнение, този разрез
най-простият, най-малко травматичен, осигуряващ най-доброто заздравяване на раните, което е особено важно при възрастни и сенилни пациенти с ниски регенеративни способности.
Извършвайки спешна операция, винаги трябва да помните за необходимостта от рентгенова снимка на операционната маса. Поради това,
Когато е възможно, операцията на жлъчните пътища е най-добре да се извърши през деня, по отношение на "хирургически комфорт".
Най-често използваните хирургични процедури за възпалителни процеси в жлъчния мехур и екстрахепаталните пътища включват
лецистостомия и холецистектомия Холецистостомия е принудителна хирургична интервенция, която се използва при пациенти с деструктивен холецистит със симптоми на сърдечно-съдова, хепато-бъбречна и белодробна недостатъчност с нарастване
обща интоксикация. Лапароскопската холецистостомия е широко разпространена, особено при пациенти в напреднала възраст. Холецистостомията трябва да се счита за палиативна.
операция и я произвеждат само при недостатъчно обучение на опериращия хирург
лецистектомията във времето и травмата леко се различава от холецистостомията. Холецистектомията се извършва по два начина; отстраняване на жлъчния мехур от дъното и премахване на жлъчния мехур от шийката на матката.
Отстраняването на жлъчния мехур от дъното се извършва от пациента в присъствието на обширна, гъста възпалителна инфилтрация или изразена склероза в областта на шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденальния лигамент.
При холецистектомия от шийката на матката, секрецията на жлъчния мехур започва след пресичане и превързване на кистозната и кистозна артерия. Тази техническа
приемът, който разделя жлъчния мехур и общия чернодробен канал, предотвратява миграцията на малки камъни и "замазка" от жлъчния мехур към екстрахепаталните жлъчни пътища. Освен това пред-лигирането на кистозната артерия прави отделянето на жлъчния мехур сравнително безкръвно.
Понякога хирургът се сблъсква със ситуация, при която има значителна инфилтрация както в самата стена на жлъчния мехур и има инфилтрация в областта на шията и хепатодуодената. В този случай е по-добре да отворите лумена на жлъчния мехур и да извършите операцията на открития жлъчен мехур.
Важен етап от всяка операция при остър холецистит е задълбочена: ревизия на жлъчните пътища, зърното на Ватер, панкреаса за подходяща корекция на идентифицираните промени. Задължително е не само да се изследват и палпират, но и да се направи холангиография на операционната маса, а при необходимост - холедохотомия и усещане на жлъчните пътища.
Показанията за холедохотомия са: жълтеница при приемане (или анамнеза), разширяване на холедоха над 1 см, патологични данни за холангиография. След откриването на холедоха, може да се извърши глухо шев или идеална холедохотомия с диагностична холедохотомия, когато не се открият патологични промени, както и след отстраняване на единични камъни холедох, пълната проходимост на жлъчните пътища и Vater соса и липсата на холангит.
При признаци на холангит задължително външен дренаж на общата жлъчен канал. Друго показание за външно дрениране на жлъчния канал може да са признаци на билиарна хипертония при отсъствие на органични пречки в дисталната част на общия жлъчен канал и нормален холангиограма.
За външен дренаж трябва да се прилага, когато е възможно дрениране през пъна на кистичния канал. Дренажът също е станал широко разпространен според А. В. Вишневски. Когато използвате този метод, трябва да обърнете внимание на надеждното фиксиране на дренажната тръба. Някои хирурзи използват Т-образен дренаж за изтичане на каналите.
Показания за налагане на анастомоза е наличието на неиздавано препятствие в крайната част на общия жлъчен канал или множество малки камъни, замазка в общия жлъчен канал. Налагането на анастомози предизвиква индурационен панкреатит, особено с признаци на персистираща хипертония в главните жлъчни пътища.
Трансдуоденалните интервенции се използват, когато камъните се инжектират в зърната на лодките, стенотичен папилит.
След приключване на операцията върху жлъчния канал с външни дренажни методи е необходима контролна холангиография. Това е най-надеждният начин за предотвратяване на усложненията поради неправилно положение на дренажната тръба, нейните пречупвания, изместване или обтурация.
Оптималното време за отстраняване на холедоха е 14-15-ия ден след операцията. Преди отстраняване на дренажа е необходим радиологичен контрол.
Като стандартен метод за задължително оттичане на коремната кухина след операции на жлъчните пътища се препоръчва дрениране според Спасокукотски. Каучукова дренажна тръба с диаметър 7-8 мм. с странични отвори, поставени в края на отвора на Уинслоу, преминаващи съответно под черния дроб, леглото на жлъчния мехур. Дренажната тръба се отделя чрез отделен разрез. При отсъствие на патологичен разряд чрез дренаж, последният обикновено се отстранява на 3—4 дни.
Тампонадата на коремната кухина трябва да се използва само ако паренхимният кръвоизлив не бъде спрян или леглото на жлъчния мехур не е затворено.
Профилактиката на следоперативните усложнения започва от първите часове след операцията.
Профилактиката на усложненията на сърдечно-съдовата система се състои в лечението на коронарни и метаболитни нарушения чрез назначаване на коронаролитици, изоптин, панангин, сърдечни гликозиди, анаболни хормони.
Профилактиката на следоперативната пневмония се извършва с ранна ревитализация на пациентите. Веднага след събуждане от анестезия, пациентите трябва да бъдат оставени да се обърнат в леглото. Не забравяйте да използвате масаж и физиотерапия. За 2-3 дни можете да оставите да седне, за 4 дни - да ходят. При симптоми на белодробен емфизем и пневмосклероза и при наличие на белодробни заболявания в историята профилактично се извършва неспецифична противовъзпалителна терапия, предписват се бронходилататори.
Антибиотиците в следоперативния период трябва да се прилагат стриктно според показанията и при наличие на гнойно-септични усложнения. Изборът на антибиотици зависи от резултатите от бактериологичното изследване.
Тромбоемболичните усложнения също трябва да бъдат предотвратени чрез предписване на директни и индиректни антикоагуланти за 8—12 дни след операцията. Дикумарин, неодимумарин, пелентан и хепарин обикновено се използват в профилактични или терапевтични дози.
Специално внимание трябва да се обърне на борбата срещу болката. Прилагането на големи дози аналгетици може значително да намали белодробната вентилация поради централна респираторна депресия и да доведе до тежка хипоксия. Ето защо е по-добре да се използва промедол (не морфин или пантопон), който се инжектира 3-4 пъти на ден, по 1 ml.
Обичайните начини за борба с постоперативната чревна пареза.