Диференциална диагноза на жълтеницата: причини

Основната проява на жълтеница е жълт нюанс на лигавиците и кожата, така че да се идентифицира такова състояние не е трудно. Много по-трудно е да се определи причината за такова разстройство, тъй като жълтеницата съпътства много патологични процеси.

Има няколко вида жълтеница. Диференциалната диагноза на жълтеницата (таблицата ще бъде дадена по-долу) ви позволява да определите вида и причината за това състояние.

При всяка форма на жълтеница, кожата става жълтеникава сянка, поради това увеличено количество билирубин (жълт пигмент) в кръвта. След потвърждаване на диагнозата жълтеница се диагностицира жълтеница.

Този процес е доста сложен, тъй като провокиращите фактори за такова нарушение са разнообразни. Жълтеницата може да бъде резултат от интензивно разрушаване на червените кръвни клетки, увреждане на паренхима на черния дроб, холестаза и др.

Diff. Диагностика на жълтеница (таблицата по-долу съдържа основните показатели за установяване на точна диагноза) трябва да се извършва, като се вземат предвид особеностите на нарушението на всяка връзка на метаболизма на билирубина.

Според механизма на жълтеница са свръххепатични, чернодробни и чернодробни. В изпълнението на diff. Диагностицирането на жълтеницата е необходимо, преди всичко, правилно да се установи принадлежността на жълтеница към един от видовете, а след това да се извърши диагнозата в самата група.

Причини за поява на жълтеница

По-долу ще разгледаме таблицата за диагностициране на жълтеница, а сега ще се запознаем с факторите, допринасящи за възникването на една или друга форма на това състояние:

• свръхпепатична жълтеница е следствие от интензивното разрушаване на червените кръвни клетки, в резултат на което се образува билирубин в излишък, който черният дроб няма време да неутрализира и отстрани от тялото. Най-често причините за това състояние са неинфекциозни. Надхепатичната форма на жълтеница е свързана с автоимунни патологии, интензивни хематоми, инфаркти, ендокардит, злокачествена анемия.
• чернодробната жълтеница се появява, когато хепатоцитите са повредени. Такъв феномен се наблюдава при хепатит на вирусна етиология, чернодробна цироза, инфекциозна мононуклеоза, увреждане на черния дроб от алкохол или отровни вещества, хепатоцелуларен карцином, агресивна форма на хроничен хепатит.
• обструктивна жълтеница се наблюдава в случай на обструкция (пълна или частична) на жлъчните пътища, в резултат на което се нарушава процесът на екскреция на конюгирания (свързан) жълт пигмент. Причината за това състояние е: хроничен холецистит, камъни или неоплазми в жлъчните пътища, червеи, атрезия на жлъчните пътища.

Диференциална диагноза на жълтеница

Жълтеница не е болест, а патологичен синдром, характеризиращ се с натрупване на билирубин в кръвта (жлъчен пигмент). Това вещество е компонент на жлъчката и като правило се образува в черния дроб и далака поради разграждането на червените кръвни клетки (червените кръвни клетки). С повишаване на концентрацията на билирубина, кожата и бялото на очите пожълтяват. Жълтеността е признак за нарушена функционалност на черния дроб и жлъчния мехур. За да се определи причината за неговото развитие, е необходима диференциална диагноза на жълтеницата.

В някои случаи жълтият цвят на кожата не показва патология. Понякога жълтеницата е резултат от ежедневна консумация на храни, които съдържат каротин (моркови, портокали, тикви и др.). Така се появява фалшива жълтеница, която не е свързана с концентрацията на билирубин.

Истинската жълтеница е следствие от различни заболявания. За да се идентифицира причината и да се установи диагнозата, е необходимо да се оценят редица фактори. Важно е точно да се установи диагнозата, за да се спре патологичният процес в организма.

Видове жълтеница

Ако пациентът има пожълтяла кожа, вътрешна обвивка, бели очи, това показва, че се развива жълтеница. За да се направи точна диагноза, е необходимо да се определи неговия вид, специфичност на курса и възможни усложнения.

Лекарите разграничават следните видове жълтеница.

Чернодробно (хемолитично)

В повечето случаи това заболяване се дължи на генетични фактори и придобито (чести заболявания, анемия). Следователно патологията често се диагностицира при новородени. Нелекуваните симптоми са характерни за хемолитична жълтеница, но с навременното откриване и лечение на заболяването има благоприятен клиничен изход. Вероятността от обостряне на заболяването в детска възраст се увеличава, продължителната хипотермия само влошава нейния курс.

Ако липсва компетентна терапия, жълтеницата става хронична, има дълъг ход, често се влошава и се придружава от общо отравяне на тялото. Кожата и лигавиците не са оцветени в жълто, черният дроб не е увеличен. В резултат на биохимията, се наблюдава умерено натрупване на билирубин, който преминава с урината. Ако няма положителна динамика, тогава жлъчните пътища се блокират от твърди камъни, а черният дроб и далака се увеличават.

Вземете този тест и разберете дали имате проблеми с черния дроб.

Чернодробно (паренхим)

Този тип заболяване е резултат от хепатит А, инфекции, контакт с инфектиран човек и др. За паренхимната жълтеница се характеризира със сложен курс и преход към хронична форма.

Кожата придобива жълто-червеникав оттенък, сърбеж и възпаление на лимфните възли, черния дроб и далака се увеличават и тенденцията за кръвоизлив се увеличава. Лабораторните изследвания показват намалено съсирване на кръвта, намаляване на жлъчните киселини.

Механични, субхепатални или обструктивни

Характеристиките и протичането на заболяването са причинени от причините, които са го предизвикали. Патогенни фактори: рязка загуба на тегло, операция на жлъчните пътища, хронична уртикария.

Кожата и бялото на очите пожълтяват, а биохимията показва нестабилен резултат. Ако заболяването е възникнало в резултат на неоплазма върху черния дроб или органите на жлъчната система, тогава пациентът системно чувства остра болка в дясно под ребрата. Има увеличение на жлъчния мехур, което може да се усети ръчно.

Фактори за развитието на жълтеница

Заболяването може да възникне по различни причини, важно е да се определи вида на патологията, за да се избере тактиката на лечение.

Фактори за развитие на жълтеница:

• Хемолитична жълтеница се появява в резултат на интензивното разграждане на червените кръвни клетки, в резултат на което се повишава нивото на билирубина, което черният дроб няма време да неутрализира. По правило такова състояние възниква от болести, които са с неинфекциозен произход. Хемолитични патологии възникват на фона на автоимунни заболявания, интензивни хематоми, инфаркт, възпаление на вътрешната обвивка на сърцето, мегалобластна анемия (злокачествена анемия).
• Паренхимната жълтеница се проявява в резултат на увреждане на чернодробните клетки. Хепатит с вирусен произход, цироза, болест на Филатов, хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб), хронична форма на агресивен хепатит провокират патологичен процес. В допълнение, това състояние може да се дължи на лезии на жлъчната жлеза (черния дроб) с алкохолни напитки или токсични вещества.
• Механичната жълтеница се проявява при обструкция (пълна или частична) на жлъчните пътища. В резултат на това процесът на елиминиране на свързания билирубин е нарушен. Фактори за развитието на обструктивна жълтеница: възпаление на жлъчния мехур с хронично течение, камъни или тумор в жлъчните пътища, хелминтоза (инфекция на червеи), билиарна атрезия (патология, при която жлъчните пътища са непроходими или липсват от раждането).

В случай на жлъчка е необходимо да посетите лекар, който ще диагностицира и идентифицира истинската причина за патологията.

Отличителни признаци на жълтеница

Клиничната картина на различните видове жълтеница е различна, само квалифициран специалист ще може да ги различи.

След това ще бъде представена диференциалната диагноза на жълтеницата в таблицата:

Разграничават се следните подвидове на хемолитична жълтеница:

• Корпускулярна.
• Ekstrakorpuskulyarnaya.
• Диференциална диагноза на жълтеница тип 3.

Корпускуларната жълтеница има хронично течение, проявяващо се с треска, потъмняване на урината, анемия.

Екстракорпускуларен тип хемолитична жълтеница се дължи на кръвопреливане (кръвопреливане) на несъвместима кръвна група, инфекции, токсично отравяне.

Тип 3 жълтеница възниква в резултат на вътрешни кръвоизливи, инфаркт на вътрешните органи, отравяне на кръвта, инфекции, наранявания. След това се появява жълтеница поради разрушаването на червените кръвни клетки, хематомите или руптурите.

Паренхимната жълтеница е придружена от треска, общо отравяне, болки вдясно под ребрата, нарушения в храносмилането, липса на апетит, жълтеница.

Жълтеница се проявява на фона на инфекциозна мононуклеоза, която се проявява с хепатомегалия, главоболие, слабост, треска.

Жълтата треска е придружена от подуване на клепачите, лице, бързо сърцебиене, гадене, изригване на повръщане, хипотония, кървене на кожата и лигавиците.

Лептоспирозата (инфекция, провокирана от бактерии лептоспира) се проявява чрез жълтеница, треска, некроза на телетата и други мускули, болки в долните крайници при внезапно движение.

• зачервяване на кожата на лицето и торса;
• малък обрив;
• тъмнорозов език;
• треска;
• увреждане на ставите;
• месаденит (възпаление на лимфните възли в перитонеума);
• общо отравяне.

Подобни признаци се наблюдават при йерсиниоза (чревна инфекция), жълтеница се появява само при тежък случай.

При обструктивна жълтеница има постоянна телесна температура от 38-39 °, болка в черния дроб, която придава на лопатката или рамото, гадене, изригване на повръщане. Освен това заболяването се проявява чрез сърбеж по кожата, увеличаване на размера на жлъчния мехур и потъмняване на урината.

Маркери на жълтеница

Лекарите определят 3 вида индикатори за жълтеница, с които можете да идентифицирате принадлежността на патологията към една или друга група:

• Холестаза на Marekery (жлъчна стаза в черния дроб) - холова киселина, свързан билирубин, холестерол, алкална фосфатаза, гама-глутамилтранспептидаза (GGTP), липопротеин с ниска плътност, 5-нуклеотидаза
• Показатели на синдрома на цитолиза - съотношението между ALAT и AST показват увреждане на чернодробните клетки.
• Провеждат се маркери за повишена активност на мезенхимно-тимоло-вероналния тест за оценка на синтезиращата способност на черния дроб.

За да разберете спецификата на извършване на диагностика, трябва да проучите по-подробно някои маркери:

• ALAT и AST се намират във вътрешната среда на клетките и митохондриите, като нормалната им активност е ниска. Но с разрушаването на чернодробната тъкан, концентрацията им нараства. Това показва възпаление и увреждане на жлъчната жлеза.
• Алкална фосфатаза може да се намери във всички органи, участва в реакциите на метаболизма на фосфорната киселина. Показва най-високата активност в черния дроб, така че увеличаването на количеството на този ензим показва холестаза и обструктивна жълтеница. Също така с помощта на този маркер е възможно да се определи цироза.
• Повишаването на концентрацията на GGTP показва заболявания, свързани с нарушения на функционалността на черния дроб. Количеството ензим се увеличава при запушване на жлъчните пътища, така че жълтеницата може да възникне на фона на увреждане на черния дроб или жлъчния мехур и каналите.
• 5-нуклеотидазата се увеличава при холестаза на всяка локализация. Този индикатор ви позволява да идентифицирате хепатит B, CAB (вторична билиарна цироза).

След изследване на тези маркери, пациентът ще може да направи диференциална диагноза на жълтеницата.

Лабораторни изследвания

Диференциалната диагноза на жълтеницата ви позволява да идентифицирате точната причина за заболяването и да определите основните принципи на лечението. Важно при диагностицирането на лабораторните изследвания.

При хемолитична жълтеница основните функции на черния дроб не са силно увредени и състоянието на пациента е задоволително. За да идентифицирате заболяването, трябва да преминете през следните тестове:

• Клиничен анализ на кръвта. Когато заболяването увеличава концентрацията на ретикулоцити (млади червени кръвни клетки), тялото реагира на масовото унищожаване на кръвни клетки.
• Биохимия на кръвта. Показва повишаване на концентрацията на свързания билирубин в кръвта. Активността на несвързания пигмент зависи от способността на чернодробните клетки да образуват свързан билирубин.
• Тест на урината При хемолитична жълтеница се увеличава количеството на уробилин stercobilin. В този случай, в урината няма билирубин, тъй като свързаният пигмент не може да премине през бъбречния филтър.
• Изследване на изпражненията. Има значение само цветното столче. При хемолитична жълтеница фекалиите са тъмни поради повишената концентрация на stercobilin.

За да идентифицирате обструктивна жълтеница, извършете следните изследвания:

• Биохимията на кръвта показва увеличаване на свързания билирубин, AST и ALAT (при условие, че няма нарушения в синтетичния процес на черния дроб). Освен това трябва да се проверят показателите за холестаза.
• Тест на урината Диагностичната процедура позволява да се определи свързания билирубин с урината. В този случай урината потъмнява.
• Анализ на изпражненията. При този вид жълтеница, обезцветяването на изпражненията се дължи на намаляване на броя или отсъствието на stercobilin.

За да се определи паренхимната жълтеница предпишете следните тестове:

• Клиничен анализ на кръвта. Този диагностичен метод позволява да се идентифицира хепатит.
• Биохимия на кръвта. Това изследване показва увеличение на стойностите на тимол-вероналния тест и нарушението на протеин-синтетичната функция на черния дроб. Това увеличава концентрацията на билирубин, ALAT и AST.
• Проучването на урината. Урината потъмнява, повишава нивото на билирубин, уробилин.
• Анализ на изпражненията. Екскретите се обезцветяват поради намаляване на нивото на stercobilin.

Лабораторните тестове могат точно да определят вида на жълтеницата.

Инструментална диагностика

Диагностиката с механични устройства също е доста ефективна, въпреки че се използва по-рядко:

• Ултразвукът може да открие камъни в жлъчните пътища, разширяване на черния дроб, нарушения на функционалността на панкреаса, дифузни и фокални чернодробни промени.
• Пожизнено вземане на проби от фрагменти от жива чернодробна тъкан (биопсия). С помощта на проучване може да се открие цироза, дори когато първичните симптоми липсват.
• CT се използва за определяне на разширени интрахепатални и екстрахепатални канали и общото ниво на обструкция.
• С помощта на лапароскопия се оценява естеството на обструкцията на жлъчните пътища.
• ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) се използва за оценка на степента на разширяване на общия жлъчен канал и идентифициране на причината за обструкцията.
• Перкутанна холангиография се нарича най-опасният изследователски метод, тъй като по време на него съществува риск от проникване на жлъчката в коремната кухина, която заплашва с възпаление. Този метод се използва за откриване на нарушен изход на жлъчката и получаване на рентгеново изображение на жлъчния канал.

Използват се лабораторни и инструментални изследвания за получаване на прецизна картина на заболяването.

Така ще отнеме много време за провеждане на пълноценна диагностика на жълтеницата. Само лекар може да избере най-подходящите изследователски методи за всеки пациент поотделно. Често преди пациентът да бъде диагностициран, той е прегледан от хематолог, специалист по инфекциозни заболявания и общопрактикуващ лекар. За да бъде лечението ефективно, е необходимо да се определи причината за заболяването.

Ролята на диференциалната диагноза при идентифицирането на жълтеница

Жълтеницата е симптом, изразен чрез пожълтяване на кожата и склерата на очите, и се проявява по различни причини. За да се установи причината и да се предпише адекватно лечение, е необходимо да се проведе диференциална диагноза. Такова изследване е много важно и изисква много опит от специалист по диагностика. Необходимо е да се разбере какви процеси причиняват жълтеница, така че на всеки етап от изследването ние елиминираме заболявания, които не са свързани с жълтеница.

Видове симптоми

Всяка проява на итеричен синдром възниква поради повишаване на нивото на билирубина в кръвта на пациента. Високото ниво на жълт пигмент води до пожълтяване на кожата и бялото на очите, и много често това е единственият признак на развиваща се болест. Съществуват три вида жълтеница и всеки от тях възниква по различни причини и има различни механизми на развитие (Таблица 1).

Таблица 1 - Видове жълтеница

Или неуспехът на хепатоцитите води до невъзможност за улавяне на голямо количество жълт пигмент.

1. Обширни наранявания и хематоми в етапа на резорбция.
2. Сърдечен пристъп на сърцето или белия дроб.
3. Таласемията.
4. Малария.
5. Сепсис.
6. Наследствена анемия.
7. Нощна пароксизмална хемоглобинурия.
8. Недостиг на G-6-FD.

1. Цироза на черния дроб.
2. Хепатит.
3. Стеатоза.
4. Холестаза.
5. Роторния синдром.
6. Тиф.
7. Жълта треска.
8. Pseudotuberculosis.
9. Сифилис.

1. Жлъчнокаменна болест.
2. Тумори, белези или сраствания на вратата на черния дроб.
3. Стеноза на зърното на Ватер.
4. Хипоплазия на жлъчните пътища.

Това е списък само на основните причини, поради които може да се развие иктеричния синдром, затова при диагностицирането е важно първо да се разбере механизмът на произхода на болестта и едва след това да се сравнят възможните причини.

Лекарят трябва да вземе под внимание, че жълтенето може да се появи поради приема на някои лекарства и употребата на продукти, водещи до временно оцветяване на кожата в жълт цвят. Ако тези причини са изключени, тогава е необходимо да се проведе диференциална диагноза, която е цялостен преглед, чрез който се изключват заболявания, които не са свързани с причините за жълтеницата.

Много е важно да се провежда последователна диагноза и, ако е необходимо, да се свързват други специалисти, т.е. да се извърши цялостен преглед на пациента - само по този начин можете да направите правилната диагноза.

Алгоритъм на изследването

Изследването на пациента и диагнозата се извършва в стационарни условия на отделението по инфекциозни заболявания. Първият е изследване на пациента, по време на което са идентифицирани редица важни въпроси:

1. Колко дълго се появява жълтеница за първи път?
2. Пациентът се оплаква ли от нещо друго, освен от външните признаци на жълтеница?
3. Какво предшества появата на симптомите?
4. Има ли роднини проблеми с черния дроб или подобни симптоми?
5. Има ли хронични заболявания, които пациентът е имал?
6. Условия на работа, има ли контакт с химикали?
7. Нарушава ли пациент с алкохол или наркотични вещества?
8. Има ли промяна в цвета на урината и изпражненията?

По време на инспекцията се установява степента на жълтеност, налице ли е суха кожа или различни обриви. При палпация се определя колко са уголемени черният дроб и далака, но при някои форми на жълтеница тези органи остават с нормален размер. За да се установи общото състояние на пациента, те измерват температурата и налягането, след което преминават към лабораторни и инструментални диагностични методи.

• Пълна кръвна картина - най-често срещаният и необходим анализ за всяко заболяване. На него можете да прецените общото състояние на пациента и наличието на някакви аномалии в организма. Най-важният показател за жълтеницата са левкоцитите. Например, поражението на чернодробните клетки води до ниски нива на лимфоцитна левкоцитоза, а при някои хепатити е възможно увеличаване на полиморфонуклеарните левкоцити.
• Анализ на урината - като го използвате, можете да оцените не само показателите, но и цвета и консистенцията на урината. По правило при жълтеница урината става по-тъмна и по-мътна от обикновено, докато при хепатит има изразено кафяво оцветяване.

Coprogram - чрез изследване на изпражненията можете да откриете състоянието на стомашно-чревния тракт и да откриете някои паразитни заболявания. В допълнение, според нивото на жълтия пигмент в изпражненията, е възможно да се прецени функционирането и състоянието на чревната микрофлора.

Биохимия на кръвта - този анализ предоставя подробна информация за работата на вътрешните органи и метаболизма в организма. Високото ниво на билирубин предполага прогресивно увреждане на черния дроб, хемолитична анемия, стомашно-чревни заболявания, обширни кръвоизливи и други патологии. Нивото на холестерол, ALT, AST, албумин, алкална фосфатаза и други ензими е важно за диагнозата.

Кръвни тестове за антигени и антитела срещу хепатит се извършват чрез ELISA, което позволява да се определи наличието на вирус в организма, вирусния товар, при наличие на заболяване и антитела срещу хепатит, ако пациентът вече е болен.

Не забравяйте да вземете тестове за HIV инфекция и сифилис, за да изключите тези заболявания.

Според резултатите от лабораторната диагноза или неточната диагноза се провеждат инструментални изследвания. Може да се зададе:

1. Ултразвук на черния дроб и други вътрешни органи.
2. Рентгенография.
3. CT или MRI.
4. Fibrogastroduodenoscopy.
5. Чернодробна биопсия.

Ако е необходимо, предпишете други прегледи, ако предишните не дават пълна информация за състоянието на пациента. Няколко теста и изследвания се извършват няколко пъти, за да се получи представа за динамиката на заболяването.

Резултати от декодирането

Важно е лекарят, който дешифрира резултатите от изследването, да има значителен опит, тъй като подобни резултати могат да се наблюдават при различни заболявания, свързани с жълтеница. За да се улесни интерпретирането на резултатите, може да се предложи обобщаваща таблица (Таблица 2).

Таблица 2 - Основните диагностични показатели за жълтеница

Диференциална диагноза на обструктивна жълтеница

Основните механизми на нарушения на пигментния метаболизъм при различни видове жълтеница са показани на фиг. 45-6. За повишаване на билирубина се различават следните разновидности на този синдром.

Фиг. 45-6. Механизми на нарушения на метаболизма на пигмента

Видове жълтеница:

• хемолитична,
• паренхимни,
• механично.

Хемолитична жълтеница се дължи на ускореното разграждане на еритроцитите с образуването и натрупването на големи количества непряк серумен билирубин, с неспособността на системите на чернодробните ензими да осигурят по-нататъшно превръщане на излишния пигмент. Причината за тези състояния може да бъде интоксикация, отравяне, упражнения, големи хематоми и др.

Паренхимна жълтеница. Налице е първично увреждане на чернодробните клетки, което води до нарушаване на биохимичните трансформации на билирубина в черния дроб (улавяне от чернодробните клетки и конюгиране) и проникването му от кръвта в жлъчните капиляри. Паренхимната жълтеница се открива и при доброкачествена хипербилирубинемия (синдроми на Гилбърт, Криглър-Наяр, Дабин-Джонсън и др.), Причинени от ферментопатии. Нарушения на пигментния метаболизъм (конюгация на билирубин) при тези пациенти са свързани с наследствен дефицит на ензими (глюкуронилтрансфераза). Употребата на хепатотоксични лекарства (парацетамол, екстракт от мъжки папрат и др.) Се счита за причина за някои форми на придобита ферментопатия. Подобни варианти на жълтеница често се откриват при младите хора. Те изискват амбулаторно проследяване без стационарно лечение, но могат да бъдат причина за диагностични грешки, които допринасят за неподходяща тактика на лечение, включително до неразумна лапаротомия.

Механична жълтеница. Потокът на жлъчката в стомашно-чревния тракт е нарушен. В раздела. 45-1 показва най-информативните клинико-анамнестични и лабораторни данни, позволяващи диференциране на различни видове жълтеница.

Таблица 45-1. Диференциални диагностични критерии за жълтеница

Диференциална диагноза на жълтеница

Диференциална диагноза на жълтеница.

Жълтеница, жълтеница (от гръцки - icteros, името на малка жълта птица, гледаща на която е възможно, но мнението на римляните да бъдат излекувани от жълтеница).

От съвременна гледна точка, жълтеницата е клиничен синдром, характеризиращ се с оцветяване на жълтеницата на кожата и видимите лигавици, причинено от натрупването на билирубин в тъканите и кръвта.

Идентифицирането на жълтеницата не е трудно, тъй като то е добре маркиран симптом, който привлича вниманието не само на медицинските специалисти, но и на самия пациент и хората около него. Винаги е много по-трудно да се открие причината за нея, тъй като жълтеницата се наблюдава при много инфекциозни и неинфекциозни заболявания.

Необходимо е да се разграничи фалшивата жълтеница (каротинова жълтеница) от истинската жълтеница. Последното е иктеричното оцветяване на кожата (но не и лигавиците!) Поради натрупването на каротини в нея при продължително и обилно консумация на моркови, цвекло, портокали, тикви, както и при поглъщане на акрин, пикринова киселина и някои други лекарства. Важно е! Съдържанието на билирубин в серума в нормални граници.

Когато се установи, че пациентът има жълтеница, възниква по-труден етап на диференциалната диагноза, тъй като има много причини за жълтеница и неговото генезис е неясно. Може да се дължи на повишена хемолиза на червените кръвни клетки, увреждане на черния дроб, холестаза или комбинация от тези фактори.

В диференциалната диагноза на жълтеницата е необходимо да се вземат предвид особеностите на нарушенията на отделните единици на метаболизма на пигмента. Затова на първо място напомняме накратко основните данни за физиологията на билирубина.

Червените кръвни клетки живеят около 120 дни и след това се унищожават главно в черния дроб, далака и костния мозък, а хемоглобин също се унищожава. Разпадането на хемоглобина се наблюдава в клетките на макрофагите, по-специално в звездни ретикуло-ендотелиални клетки, както и в хистиоцитите на съединителната тъкан на всеки орган съгласно следната схема

Метаболизмът на жлъчните пигменти е представен на следващата диаграма.

Образуваният по време на разпадането на хемоглобина билирубин постъпва в кръвния поток и е свързан с плазмен албумин - индиректен билирубин. За разлика от директния билирубин, непрякото не предизвиква цветна реакция с Ehrlich diazoreactive докато протеините на кръвната плазма се утаят с алкохол. Косвеният билирубин също се нарича свободен, тъй като неговата връзка с плазмения албумин не е химически (не ковалентен), а адсорбция.

Веднъж попаднал в черния дроб, билирубинът ковалентно се свързва с 2 молекули UDP-глюкуронова киселина, образувайки билирубин диглукуронид, който се нарича свързан билирубин. Свързаният билирубин също се нарича пряк, тъй като той лесно дава цветна реакция с диарреактивното вещество на Ehrlich. Директна и малка част от индиректния билирубин заедно с жлъчката влизат в тънките черва, където UDP-глюкуроновата киселина се разцепва от директния билирубин и се образува мезобилубин. Последният в крайните части на тънките черва под въздействието на микроорганизми се възстановява на уробилиноген, част от който се абсорбира през мезентериалните съдове и навлиза в черния дроб (истински уробилин), където се унищожава до пиролни съединения. Повечето от уробилиногена влизат в дебелото черво. Urobilinogen в дебелото черво се възстановява до stercobilinogen. 80% от stercobilinogen се екскретира в изпражненията и под въздействието на кислорода в атмосферата се окислява до stercobilin, което придава характерен цвят на изпражненията. По-малка част от stercobilinogen се абсорбира през долните и средните хемороидални вени и навлиза в системната циркулация, навлиза в бъбреците, които се освобождават. Под влияние на атмосферния кислород, stercobilinogen също така окислява до stercobilin. Стерибилин в урината често се нарича urobilin, но това не е вярно urobilin. Нормален уробилин липсва в урината. Скоростта на общия билирубин в кръвта е 1,7–20,5 μmol / l, от които 75% се дължи на дела на свободния билирубин - 1,7–17,1 μmol / l; и 25% - на дела на преките 0,86 - 4,3 μmol / l.

От гледна точка на патологията, броят и съотношението между "директен" и "непряк" билирубин се променя драстично, така че определянето на двете форми на билирубин в кръвта е от първостепенно значение в клиниката за диференциална диагностика на различни форми на жълтеница.

различия в конюгиран и неконюгиран билирубин в редица свойства.

Не съдържа (безплатно)

Реакция с диазо реагент

Плазмено съдържание

С глюкуронова киселина

Според етиопатогенезата има три основни вида жълтеница:

1. Свръхпехатично (хемолитично) - поради прекомерно разрушаване на червените кръвни клетки и повишено производство на билирубин

2. Чернодробна (паренхимна, хепатоцелуларна) - нарушение на улавянето на билирубина от чернодробните клетки и неговото свързване с глюкуроновата киселина

3. Подперовидна (механична, обструктивна) - поради наличието на пречка за освобождаване на билирубин с жлъчка в червата и реабсорбция на свързания билирубин в кръвта

При провеждане на диференциална диагноза на жълтеница е важно да се определи дали жълтеницата принадлежи към една или друга група и след това да се постави диагноза в рамките на групата.

Диференциалната диагноза на жълтеницата трябва да се основава на историята на заболяването, клиничните характеристики, лабораторните данни и инструменталните методи на изследване.

Трябва да се отбележи, че и до днес един от най-важните диагностични методи е определянето на “биохимични показатели” или т.нар. Маркери на жълтеницата.

Всички показатели на жълтеница могат да бъдат разделени на три групи:

Показатели за холестатичен синдром: алкална фосфатаза, 5-нуклеотидаза, у-глутамилтрансфераза, жлъчни киселини, холестерол, β-липопротеини, директен билирубин и др.

Показатели за цитолитичен синдром (увреждане на хепатоцитите) - съотношение ALT, AST, AST / ALT t

Билирубин (направо)

Идеята за билирубин дадохме по-горе. Сега бихме искали накратко да спрем на някои други маркери.

Алкалната фосфатаза е ензим, участващ в обмяната на фосфорна киселина. При всички човешки органи се установява висока активност в черния дроб, остеобластите, плацентата и чревния епител. Всяка от тези тъкани съдържа специфични алкални фосфатазни изоензими. Ензимната активност се увеличава с механична жълтеница и холестаза, леко се увеличава с първична цироза и чернодробни тумори, когато се появяват без жълтеница.

5-нуклеотидаза е фосфатаза, която катализира само хидролизата на нуклеотид-5-фосфати. 5-нуклеотидазата се разпределя в много човешки тъкани (черния дроб, мозъка, мускулите, бъбреците, белите дробове, щитовидната жлеза, аортата). Най-високата активност на 5-нуклеотидазата се наблюдава при холестазите на всяка локализация. Ензимната активност при холестаза нараства успоредно с алкалната фосфатаза, но 5-нуклеотидазата е по-чувствителна към първична и вторична билиарна цироза, както и към хроничен активен хепатит. Основната разлика от алкалната фосфатаза е липсата на отговор от 5-нуклеотидаза към костни заболявания. Счита се, че 5-нуклеотидазата е специфична "жлъчна" фосфатаза.

У-глутамилтрансферазата е микрозомален ензим, който е много често срещан в тъканите на човешкото тяло. Увеличението на плазмената гама-глутамилтрансферазна активност е чувствителен показател за патология на черния дроб. Най-високата активност се наблюдава при обструкция на жлъчните пътища, но се наблюдава значително повишаване на активността и при остри паренхимни лезии, причинени от каквато и да е причина.

Цитоплазмените ензими ALT и AST се намират в цитоплазмата и митохондриите и са двете най-важни аминотрансферази. Нормалната плазма се характеризира с ниска активност на двата ензима. Ензимът не е специфичен за черния дроб, но аланин аминотрансферазата се появява в черния дроб в много по-високи концентрации, отколкото в други органи, поради което повишената активност на серумния аланин аминотрансфераза по-конкретно отразява патологията на черния дроб. Аланин аминотрансферазата и аспартат аминотрансферазата се секретират в кръвта всеки път, когато се разрушават чернодробните клетки, така че повишената активност на плазмените ензими е много чувствителен индикатор за увреждане на черния дроб. Активността на аланин аминотрансферазата и аспартат аминотрансферазата дава възможност да се провери целостта на чернодробните клетки.

Определянето на нивата на холестерола, общия протеин и неговите фракции, дава възможност да се прецени синтетичната функция на черния дроб. За хроничния хепатит и цирозата е характерно значително повишаване на нивото на глобулина.

А сега да преминем към анализа на някои видове жълтеница и да подчертаем основните им диагностични критерии.

Суперхепатична (хемолитична) жълтеница.

Жълтеница от тази група се развива като резултат от увеличеното производство на билирубин и недостатъчната функция на улавянето му от черния дроб. Основният фактор в генезиса на тази жълтеница е засиленото разграждане на червените кръвни клетки (хемолиза), поради което те обикновено се наричат ​​хемолитични. Патологията на тези жълтеници е предимно извън черния дроб.

Хемолизата е интраваскуларна, когато червените кръвни клетки се лизират в кръвта, а екстраваскуларно-червените кръвни клетки се разрушават и се усвояват от макрофаговата система.

Може да възникне интраваскуларна хемолиза, дължаща се на механично разрушаване на еритроцитите поради увреждане на малки кръвоносни съдове (хемоглобинурия), турбулентен кръвен поток (протезна дисфункция на сърдечната клапа), преминаване през фибринови отлагания в артериоли (тромботичен тромбоцитопен пурпурен клапан). в резултат на несъвместимостта на еритроцитите в системата АВ0, резус или всяка друга система (остра реакция след трансфузия), под влияние на комплемента (пароксизмална нощна хемоглобинурия, пароксизмална хемоглобинурия), поради преки токсични ефекти (отрова на кобра), с топлинен удар.

Екстраваскуларната хемолиза се проявява предимно в далака и черния дроб. Слезката е способна да улавя и унищожава по-малко променените еритроцити, черният дроб може само да различи еритроцитите с големи нарушения, но тъй като притока на кръв към черния дроб е около 7 пъти повече от този на далака, черният дроб може да играе значителна роля в хемолизата.

Отстраняването на червените кръвни клетки от кръвта от макрофагите става главно по два начина. Първият механизъм е свързан с разпознаването от макрофаги на еритроцити, покрити с IgG-AT и C3, към които има специфични рецептори на повърхността на макрофагите - имунохемолитични анемии.

Вторият механизъм е причинен от промени във физическите свойства на еритроцитите, намаляване на тяхната пластичност - способността да променят формата си при преминаване през тясна мрежа за филтрация на далака. Наблюдава се нарушение на пластичността с дефекти на еритроцитната мембрана (наследствена микросфероцитоза), аномалии на хемохиробестемия, водещи до повишаване на вискозитета на вътреклетъчната среда на еритроцитите (сърповидно-клетъчна анемия) и наличието на еритроцитна цитоплазма (бета таласемия, алфа-таласема).

В резултат на засилен еритроцитен разпад се образува голямо количество свободен билирубин, който черният дроб не може да улови и не е в състояние да свърже целия този билирубин с глюкуроновата киселина. В резултат на това индиректният билирубин се натрупва в кръвта и тъканите. Тъй като през черния дроб се наблюдава повишен поток на индиректен билирубин, се формира много повече пряк билирубин. Жлъчката, наситена с пигменти, навлиза в тънките и дебелите черва, където продуктите от разпадането на билирубин (уробилиноген, stercobilinogen) се образуват много повече.

За преодоляване на въпроса за свръхпептичната природа на жълтеницата се използва комплекс от клинични и лабораторни данни.

Жълтата кожа и склерата са умерени, кожата обикновено е бледа

Черният дроб и далака могат да бъдат увеличени, но чернодробната функция не е значително намалена.

Като цяло, кръвен тест:

- увеличаване на броя на ретикулоцитите. Ретикулоцитозата отразява активирането на производството на костен мозък на червените кръвни клетки в отговор на тяхното разрушаване в периферията.

- ускореното освобождаване от костния мозък на незрели еритроцити, съдържащи РНК, причинява феномена на полихроматофилия на еритроцити в фиксирани кръвни мази на азур-еозин.

Биохимичен кръвен тест:

- повишено е нивото на общия билирубин в серума;

- повишава се нивото на индиректния билирубин, нивото на неговото увеличение зависи от активността на хемолизата и способността на хепатоцитите да образуват директен билирубин и неговата екскреция.

- нивото на директния билирубин (свързан) в серума е нормално или леко повишено;

- в урината увеличава съдържанието на stercobilinogen (stercobilinuria!), уробилиноген.

- липсва билирубинурия, тъй като само прекият билирубин преминава през непокътнатия бъбречен филтър.

- получава по-интензивно оцветяване.

- повишен stercobilinogen (тъмен цвят).

Отделно, бих искал да спра на жълтеница, която се развива при хемолитична болест на новороденото.

Несъвместимост на майчината и феталната кръв по група или Rh фактор. Натрупването на хидрофобна форма на билирубин в подкожната мазнина причинява жълтеност на кожата. Въпреки това, реалната опасност е натрупването на билирубин в сивото вещество на нервната тъкан и в ядрото на ствола с развитието на "ядрена жълтеница" (билирубин енцефалопатия).

Тя проявява сънливост, лошо смучене, умствена изостаналост, скованост на шията, тонични конвулсии, тремор на крайниците, промени в рефлексите с възможно развитие на глухота и парализа.

В кръвта се откриват тежка анемия, ретикулоцитоза, еритро- и нормобластоза. По-нататък се добавя хипербилирубинемия, дължаща се на непряката фракция от 100 до 342 цмол / л и директната фракция. Нивото на билирубина в кръвта бързо се увеличава и достига максимум от 3-5 дни от живота. Най-важният момент в диагностиката е откриването на несъвместимост от системата ABO и / или Rh фактор.

Диференциалната диагноза на чернодробната жълтеница е един от трудните моменти на медицинската практика, тъй като броят на заболяванията, които се срещат с такива жълтеници, е доста голям. Причината за чернодробната жълтеница може да бъде както инфекциозни, така и неинфекциозни заболявания.

Като се има предвид факта, че сред инфекциозните заболявания, чернодробната жълтеница най-често се причинява от вирусен хепатит, при диференциална диагностика на жълтеници, възникващи с признаци на инфекциозен процес, е необходимо преди всичко да се изключи вирусния хепатит от пациент (чрез изследване на специфични маркери). При изключване на острия вирусен хепатит, важна роля играе сравняването на тежестта на треската и други прояви на обща интоксикация със степента на увреждане на черния дроб.

Чернодробна жълтеница, дължаща се на лезии на хепатоцити. Водещият механизъм може да бъде разделен на няколко варианта на чернодробна жълтеница. В някои случаи, чернодробната жълтеница е свързана с нарушена екскреция и гърчове на билирубин, регургитация на билирубина. Това се наблюдава при хепатоцелуларна жълтеница, при остър и хроничен хепатит, остра и хронична хепатоза и чернодробна цироза. В други случаи, екскрецията на билирубина и неговата регургитация са нарушени. Подобен тип се наблюдава при холестатична жълтеница, холестатичен хепатит, първична билиарна цироза на черния дроб, идиопатична доброкачествена рецидивираща холестаза и при хепатоцелуларни лезии. Жълтеницата може да се основава на нарушена конюгация и поемане на билирубина. Това се забелязва при ензимопатична жълтеница при синдромите на Gilbert и Crigler-Nayar. Чернодробната жълтеница може да е свързана с нарушена екскреция на билирубин, например, при Dabin-Johnson и Rotor syndromes.

(СЛАЙД) Като говорим за патогенеза, отбелязваме, че екскрецията на директния билирубин в жлъчните капиляри е основно засегната. Частично последният навлиза в кръвта, повишавайки концентрацията на общия билирубин. Директен билирубин е в състояние да премине през филтъра на бъбреците, така че билирубинът се открива в урината. Намаляването на съдържанието на директния билирубин в жлъчката води до намаляване на образуването на stercobilinogen. Тъй като конюгирането на свободния билирубин е нарушено в болната клетка, също се увеличава съдържанието на индиректен билирубин в кръвта. Увреждането на хепатоцитите води до нарушаване на разграждането на уробилиногена и навлиза в системното кръвообращение и се отделя през бъбреците чрез урината.

За решаване на проблема с чернодробната природа на жълтеницата се използва комплекс от клинични и лабораторни данни:

Общото състояние е нарушено, симптоми на интоксикация.

Жълта кожа и склера умерено изразена, с оранжев оттенък или сив цвят.

Черният дроб и далака са увеличени.

Наличието на хеморагичен синдром.

Тежестта и болката в десния хипохондрий.

Неустойчив сърбеж.

Като цяло при вирусен хепатит са възможни кръвни изследвания: левкопения, неутропения и относителна лимфоцитна и моноцитоза.

Биохимичен кръвен тест:

- нивото на общия билирубин в серума се увеличава поради увеличаването на директния билирубин (свързан) и относителното нарастване на индиректния билирубин.

- повишени показатели за цитолитичен синдром (увреждане на хепатоцитите) - повишен ALT, AST, особено AlAT, коефициент на де Ritis по-малък от 1.33.

Как е диференциалната диагноза на жълтеницата?

Противно на мнението на много хора, жълтеницата не е отделна болест. Това състояние е физиологичен симптом. Промяната в тонуса на кожата е признак на патологични процеси. В някои случаи такова проявление може да се счита за вариант на нормата.

Жълтеница се диагностицира при изследване на кожата и лигавиците. Първите промени засягат очната склера.

Появата на жълтеница е следствие от повишаване на концентрацията на билирубина в кръвта. Различни заболявания могат да провокират увеличаване на неговото ниво. Диференциалната диагноза на жълтеницата се основава на оценка на редица фактори (Таблица 1 по-долу съдържа основните). Правилното идентифициране на причината е гаранция за успешно спиране на патологичните процеси в тялото на пациента.

Класификация на жълтеницата

Diff. диагнозата жълтеница е предназначена да съпостави синдрома с един от видовете. Въз основа на локализацията на болестта и механизма на развитие на държавата се разграничават следните:

Това се дължи на прекомерната хемолиза (унищожаване) на червените кръвни клетки (еритроцити). Този тип има и друго име - свръхпепатална жълтеница. Процесът протича извън чернодробните клетки (хепатоцити). Състоянието се развива на фона на разпадането на хемоглобина, който е част от еритроцитите, в билирубин. Заедно с кръвта, билирубинът влиза в хепатоцитите и след това в жлъчката, от която протеинът се елиминира от тялото. Ако концентрацията на билирубина е висока, тогава веществото не се показва изцяло. Нейната излишък и провокира промяна в цвета на кожата.

Състоянието се проявява на фона на повишено ниво на директен билирубин. При здрав човек жлъчката навлиза в жлъчния капиляр и след това се движи по екстрахепаталното жлъчно дърво. След като влезе в началната част на тънките черва. При нарушения в транспорта на билирубина се развива жълтеница.

1. Механични (подпедикални)

Промяната в цвета на кожата и бялото на очите в този случай се дължи на повишаване на концентрацията на пряката фракция на билирубина в кръвта на пациента. Това се дължи на механични затруднения (блокиране на жлъчните екстрахепатални канали), нарушаващи жлъчния отток.

Диференциална диагностика на различни видове жълтеница

Специалистът може да открие различия във външните прояви на клиничната картина при първото изследване на пациента. Диференциалната диагноза на жълтеницата дава възможност веднага да се подозира патологичният процес, който причинява обезцветяване на кожата и склерата.

Суперхепатичен или хемолитичен

Диференциалната диагноза на жълтеницата от хемолитичен тип е предпоставка за определяне на редица заболявания. Основната задача е да се определи състоянието на подвида. Различават се следните видове жълтеница:

• еритроцитите;
• ekstrakorpuskulyarnaya;
• разл. диагноза жълтеница от третия тип.

Корпускуларният тип се открива поради патологията на наследствените обвивки на червените кръвни клетки. По-специално, той се открива при ензимопатия и хемоглобинурия. В някои случаи има повтарящ се характер. Може да се развие на фона на употребата на някои фармакологични агенти. Когато това е записано:

• треска;
• тъмна урина;
• анемия.

Този вид хемолитична жълтеница е признак на инфекция с маларийния плазмодий.

Настъпва екстракорпускулен тип:

• с кръвопреливане на несъвместима група;
• с проникване на инфекциозни агенти;
• в случай на отравяне с отровни вещества.

Наличието на свързани симптоми улеснява процеса на диференциална диагноза.

Диагнозата на третия тип може да разкрие следните патологии:

• наличие на вътрешно кървене;
• миокарден инфаркт;
• сепсис;
• инфекциозни заболявания;
• ефектите от травматичната експозиция.

В този случай пожълтяването на кожата се причинява от хемолиза на червени кръвни клетки в хематоми или счупвания.

Чернодробно или паренхимно

Диференциалната диагноза на паренхимната жълтеница се усложнява от голям брой заболявания, които могат да доведат до развитие на заболяването. Води до него могат да бъдат инфекции, възпалителни процеси, поражение на токсични вещества.

Разграничават се следните патогенни фактори:

• вирусен, алкохолен, остър, лекарствен хепатит;
• инфекциозна мононуклеоза;
• жълта треска;
• лептоспироза;
• pseudotuberculosis;
• салмонелоза и др

Често причината е вирусен хепатит. Инфекцията възниква чрез фекално-орална, контактно-домашна, сексуална и парентерална. Проявите на заболяването могат да варират в зависимост от вида на хепатита. В допълнение към пожълтяването има:

• трескаво състояние;
• интоксикация на тялото;
• температурата се повишава;
• има болка и тежест в дясната страна;
• храносмилателния процес е нарушен;
• липсва апетит.

Откриването на хепатит се основава на ензимен имуноанализ и PCR тестване в присъствието на вирусни антигени в кръвта.

Друг фактор, водещ до пожълтяване на кожата, е инфекциозна мононуклеоза. Това заболяване се характеризира с:

• увеличен размер на черния дроб;
• появата на болка в главата;
• слабост;
• висока температура.

Работата е нарушена не само на черния дроб, но и на други органи. Това разграничава състоянието при мононуклеоза от вирусни форми на хепатит. Треска се записва за период от 7 до 21 дни. Характерните признаци са развитието на тонзилит и увеличаване на размера на лимфните възли. Мононуклеозата се определя чрез кръвни изследвания. След 7 дни от датата на заболяването броят на мононуклеарните елементи (мононуклеарни клетки, лимфоцити, моноцити) в кръвта нараства до 40-90%. Благодарение на тази особеност болестта е получила името си.

Жълтата треска е характерна за Южна Америка или африкански територии, разположени в екваториалната зона. Това е заболяване, което може да доведе до епидемия. Сред признаците на заболяването:

• подуване на клепачите и лицето;
• тахикардия;
• повишаване на повръщане и гадене;
• рязко намаляване на налягането;
• развитие на хеморагичен синдром.

Често води до смърт. Diff. Диагностика на жълтеница от този тип е опростена, когато се получава информация от пациента за посещаващи страни, разположени в зоната на локализация на патогена.

Лептоспирозата е инфекциозно заболяване, изразено в:

• повишаване на температурата;
• некротични лезии на телета (други мускули в по-малка степен);
• втрисане;
• остри болки в краката при движение.

Развиват се остра бъбречна недостатъчност и неутрофилна левкоцитоза. Обикновено инфекцията се случва през лятото, когато е в контакт със заразени животни или плува във вода.

Диференциалната диагноза на псевдотуберкулозата се основава на идентифициране на основните характеристики:

• хиперемия на кожата на горната част на тялото и лицето;
• малък обрив;
• "Пурпурен език";
• треска;
• увреждане на ставите;
• възпаление на лимфните възли в перитонеума;
• обща интоксикация.

Записва се възпаление на дебелото черво. Идентична ситуация се развива при чревна йерсиниоза (жълтеница се появява само при тежки случаи).

Такова вирусно заболяване, като салмонелоза, се проявява с поява на гадене, повръщане, диария. Развитието на дехидратация в комбинация с жълтеница позволява диференциална диагноза. Също така жълтеница съпътства сепсис, амебиаза, листериоза. Продължителният ход на заболяването говори за хроничен хепатит, цироза, пигментна хепатоза.

Субхепичен или механичен

Различни етиологични фактори могат да доведат до субхепатална форма. По-специално разликата. диагностика на жълтеница в този случай позволява да се открие:

• обтурация на каналите на жлъчния мехур с камъни или червеи;
• доброкачествени или злокачествени тумори, които компресират канала;
• цикатрични структури и др.

Диференциалната диагноза се основава на идентифицирането на следните признаци:

• субфебрилна телесна температура (понякога индикаторът е нормален), но постепенно се повишава до 38-39 градуса;
• увеличаване на болката в черния дроб, понякога излъчваща до рамото или рамото;
• пристъпи на повръщане, гадене;
• сърбеж;
• уголемен жлъчен мехур;
• обезцветяване на урината.

Таблицата на диференциалната диагноза на жълтеницата

Разликите в държавните типове се виждат най-ясно в редовния преглед. Диференциалната диагноза на жълтеницата (таблица по-долу) се основава на кумулативна оценка на симптомите в комплекса. Пълен преглед трябва да включва преглед, тестване, ултразвук и др.

Таблица 1. Диференциална диагноза на жълтеница.