Лечение и диагностика на тромбоза на порталната вена

Тромбозата е опасно заболяване, което засяга артериалните и венозните съдове. Той е съпроводен със стесняване на съдовата кухина поради блокирането му с кръвен съсирек. Тромбоза на порталната вена е опасно нарушение на функционирането на черния дроб и съседните органи. Най-често запушването на този съд не е самостоятелно заболяване, а усложнение от патологични процеси, протичащи в организма. Дори малки фактори могат да провокират тромбоза. В състояние на пренебрегване, това може да доведе до вътрешно кървене и смърт.

Статията ще каже:

Тромбоза на порталните вени на черния дроб

Тромбозата на порталната вена е заболяване, характеризиращо се с припокриване на съдовия лумен с кръвен съсирек, до пълна оклузия. В 5% от случаите заболяването се развива на фона на цироза, в 30% - в резултат на хепатоцелуларен карцином.

Нарушения на кръвообращението се забелязват не само в коремната област, но и в цялото тяло. В резултат на това се нарушава работата на храносмилателния тракт, което е съпроводено с редица неприятни симптоми.

Според МКБ-10, тромбозата на порталната вена е код I81, според който се нарича още и тромбоза на порталната вена.

Причини за заболяването

Причините за порталната венозна тромбоза на черния дроб са различни. При новородените заболяването възниква в резултат на инфекция чрез инфекция през пъпната връв. В по-възрастен възраст патологичен процес може да се развие след прехвърляне на остър апендицит.

Причините за заболяването при възрастни са както следва:

  • бактериална лезия на вената или развитие на гноен пилефлебит;
  • наличието на кистични образувания във вената;
  • цироза;
  • период на раждане на дете;
  • наследствена предразположеност към съдови патологии;
  • повишено кръвосъсирване;
  • хронична сърдечна недостатъчност;
  • злокачествени или доброкачествени тумори в областта на засегнатата вена и близките органи;
  • постоперативен период.

Основни симптоми

За да проведете навременна диагноза, трябва да сте запознати с клиничната картина на тромбоза на порталната вена. Симптомите на всеки етап от заболяването варират. Те зависят от съпътстващи заболявания и местоположението на кръвен съсирек.

Най-честите признаци на нарушен кръвен поток включват:

  • наличието на свободна течност в коремната кухина;
  • присъствието на кръв в изпражненията;
  • силно изразена болка в синдрома на перитонеума;
  • метеоризъм;
  • кървене от хранопровода в стомаха;
  • пълна липса на изпражнения;
  • повръщане в тъмен цвят.

При наличие на тромбоза пациентът може да забележи изчезването на физиологичния глад. В този случай желанието за тоалетна изчезва, има запек.

Най-значимият симптом е широко кръвоизлив в хранопровода, дължащ се на разширени вени.

Ако заболяването е остро, изпражненията стават течни. Болковите усещания са концентрирани в епигастралната област и периодично се дават на десния хипохондрий.

Класификация и форми

Симптомите и проявите на заболяването до голяма степен зависят от неговия тип. Според тежестта на патологичния процес се различават тежките, средните и леките форми на тромбофлебит.

Те се отличават със следните характеристики:

  1. В случай на леко заболяване тромбът обхваща само половината от кухината на вената. Тя се намира в кръстопътя на порталната вена в далака.
  2. Средната форма на заболяването се характеризира с участието на тромб в областта на мезентериалния съд.
  3. При тежка тромбоза са засегнати всички вени, разположени в коремната кухина. Притокът на кръв се забавя значително, което се отразява на функционирането на храносмилателните органи.

Също така се разграничават хроничните и остри форми на заболяването. В първия случай протичането на заболяването е продължително, придружено от други патологични процеси. При остра тромбоза се наблюдава бързо нарастване на интензивността на симптомите. В този случай съществува риск от смърт.

Диагностични мерки

С помощта на стандартни методи се диагностицира кръвен съсирек в порталната вена на черния дроб. Изследването и разпитите на пациента са от първостепенно значение.

След събиране на анамнезата се определят следните процедури:

  1. Доплеровата сонография, която е допълнение към ултразвука, спомага за откриване на анормален кръвен поток в коремната кухина.
  2. Тестовете на черния дроб са необходими, за да се оцени състоянието на черния дроб и да се диагностицират първични заболявания на органи.
  3. Дарението на кръв за съсирване дава представа за вероятността от кръвен съсирек.
  4. Контрастната флебография спомага за идентифициране на точното място на образувания кръвен съсирек.

Лечение на тромбоза на порталната вена

Не се препоръчва да се пренебрегват симптомите на тромбоза на порталната вена. Лечението се избира индивидуално, като се взема предвид тежестта на протичането на заболяването. Използването на лекарствена терапия е препоръчително при хронична тромбоза.

С развитието на кървенето пациентът се поставя в болницата. В коремната кухина се вкарва сонда, за да се спре кървенето. Също взети лекарства за спиране на кръвта.

Целите на консервативната терапия са както следва:

  • намалени признаци на портална хипертония;
  • предотвратяване на прекомерно съсирване на кръвта;
  • разреждане на кръвта.

Наркотичен метод

Лекарствената терапия за съдова тромбоза изисква интегриран подход. Дозировката на лекарствата се избира от лекуващия лекар индивидуално. Средната продължителност на приема на лекарството е 1 месец. След края на курса на лечение, тестовете се повтарят.

Използват се следните групи лекарства:

  • непреки антикоагуланти (Neodicoumarin и Sincumar);
  • тромболитични лекарства (стрептокиназа и фибринолизин);
  • антимикробни агенти (Tienam, Meronem);
  • директно действащи антикоагуланти (Fraxiparin, Heparin).

Интравенозният физиологичен разтвор или реополиглюкин се прилагат в доза от 400 или 200 ml. Директно действащите антикоагуланти се използват спешно в първия час след появата на симптомите.

Те се прилагат интравенозно при концентрация от 40,000 IU за 4 часа. Тромболитичните лекарства се прилагат с капкомер с доза от 20,000 U.

операция

В зависимост от естеството на протичането на заболяването се избира методът на лечение. Лечението чрез операция се извършва с липса на ефективност на лекарствата през първите 3 дни от престоя в болницата.

Прилагат се следните видове намеса:

  1. Склерозираща инжекционна терапия. Процедурата включва въвеждане във вената на свързващия разтвор, което позволява да се стеснят удължените зони. Операцията се провежда заедно с езофагоскопия.
  2. Спленорен шев. Този вид интервенция се практикува в случай на запазване на проходимостта на слезковата вена.
  3. Припокриване на мезентериално-кавална анастомоза. Извършва се, когато е необходимо, за да се премахне порталната хипертония.
  4. Протезиране се извършва, ако слезката вена е блокирана. Протезата е разположена в областта между горната мезентериална и долна кава вена.

При продължително кървене се прибягва до метода на Танер. Областта на стомаха се пресича в сърдечната област. След това стените му са зашити заедно. Ако се развие пилефлебит, неговите усложнения се предотвратяват чрез поставяне на дренаж.

Видът на операцията зависи от естеството на патологията и решението на лекаря.

Усложнения и прогнози

Тромбоемболизъм при чернодробна цироза и други заболявания на вътрешните органи води до различни усложнения. Ако не започнете лечение навреме, рискът от кома, развитието на гноен перитонит, чревен инфаркт, хепатореналният синдром и екстензивното кървене се увеличават.

Навременната терапия помага да се предотврати движението на съсирека около порталната вена. Наблюдавайки всички препоръки на лекарите, пациентът се изправя напълно за 3-5 седмици. Малките кръвни съсиреци се повлияват добре от лекарствената терапия. Колкото по-скоро започне лечението, толкова по-благоприятен ще бъде резултатът.

Кардио-гимнастика, йога и физиотерапия имат положителен ефект върху функционирането на съдовата система.

Как да предотвратим заболяването?

За да се предотврати развитието на тромбоза на порталната вена, е необходимо да се води здравословен начин на живот и да се наблюдава от флеболог. При лица с алкохолна зависимост вероятността от развитие на патология е много по-висока.

Етиловият алкохол има увреждащо действие върху черния дроб. Нарушаването на работата й провокира развитието на тромбоза.

Следните мерки допринасят за подобряване на процеса на кръвообращението и състава на кръвта:

  • редовно ходене и умерено упражнение;
  • своевременно посещение при лекар при установяване на аномалии на вътрешните органи;
  • използването на необходимия обем течност;
  • вземане на витаминни комплекси с цел предотвратяване на дефицит на хранителни вещества;
  • спазване на принципите на правилното хранене.

Трябва да се помни, че дори спазването на всички превантивни мерки не осигурява 100% от появата на болестта. В някои случаи тромбозата се развива под влияние на фактори, независими от лицето. В тази ситуация ефективността на лечението зависи от скоростта на диагнозата.

Тромбозата е сериозно заболяване, което изисква своевременно лечение. Ако отидете на лекарите навреме, можете да избегнете опасни последствия. От пациента се изисква да спазва предписаните препоръки и да поддържа здравословен начин на живот.

Портална венозна тромбоза: съвременен поглед върху проблемите на етиопатогенезата, профилактиката и лечението

  • КЛЮЧОВИ ДУМИ: цироза на черния дроб, дивертикулит, апендицит, панкреатит

Тромбозата на порталната вена (TBB) предполага пълна или частична оклузия на лумена на съда, източващ канала на органите на стомашно-чревния тракт. За първи път TBV е описан през 1868 г. при пациенти със спленомегалия, асцит и разширени вени на хранопровода (ARVD) [1].

TBV се диагностицира при 5–10% от пациентите с портална хипертония в развитите страни и при 30–35% от пациентите в развиващите се страни поради високата честота на инфекциозни усложнения, които предразполагат към TBB [2].

Преобладаването на TBV при пациенти с чернодробна цироза (СР), установено при аутопсия, е 6–64% и 5–24% според резултатите от ултразвуковата диагноза [3]. Рискът от тромбоза е тясно свързан с тежестта на чернодробното заболяване и е по-малко от 1% от случаите при пациенти с компенсирана СР, 8-25% от случаите при пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация [4, 5].

Според резултатите от 24 000 аутопсии, извършени в Швеция през 1970–1982 г., разпространението на TIA в общата популация е 1%. В този случай делът на CPU е 28%. Най-честата причина за тромбоза е злокачествено чернодробно заболяване (първично - 23%, средно - 44%). В 10% от случаите TBB е причинено от инфекциозно и възпалително заболяване на коремните органи, при 3% - от миелопролиферативно заболяване. Интересно е, че в 14% от случаите причините за тромбоза не са идентифицирани [6].

Интраабдоминалните (локални), които представляват около 70% от случаите на TBV, и системни, 30% от случаите на TBV, са етиологичните фактори за появата на кръвен съсирек в системата на порталната вена.

Според Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания - AASLD), 2009 г. интраабдоминалните фактори включват [7]:

рак на коремните органи;

неонатален омфалит. Катетеризация на пъпната вена;

дуоденална язва;

възпалително заболяване на червата;

механично увреждане на съдовете в системата на порталната вена;

спленектомия, колектомия, гастректомия, холецистектомия;

увреждания на корема;

трансюгуларно интрахепатално портатисно шунтиране, TIPS (трансюгуларен интрахепатален портсистемен шънт).

За хепатолог най-важните въпроси са: какво обяснява развитието на TBV в CP? Има ли някакви предиктори за неговото развитие в зависимост от тежестта според критериите на Child-Pugh или MELD? Говорейки за патологичните причини за развитието на TIA, е необходимо да се помни, че една от основните причини е намаляването на притока на кръв в порталната вена поради прогресивна фиброза. Напоследък все повече данни говорят в полза на „протромботичния дисбаланс“, който се развива в процесора (за разлика от традиционните понятия за чернодробна коагулопатия). Наистина, нарушение на протеин-синтетичната функция на черния дроб се проявява чрез намаляване на производството на антикоагулантни и прокоагулантни фактори (с изключение на фактор VIII). Развитието на TBV се подпомага и от понижаване на активността на тромбомодулин (мощен антикоагулант, активатор на протеин С), повишаване на нивото на прокоагулантния фактор VІІІ в плазмата и неефективна фибринолиза поради намаляване на нивото на плазминогена и повишаване нивото на инхибитор на плазминогенния активатор [8, 9].

Злокачествените заболявания на коремните органи (обикновено рак на черния дроб и панкреаса) причиняват TBV в 21-24% от случаите. Това се дължи, от една страна, на хиперкоагулацията, свързана с неопластичния процес, от друга страна, с директна инвазия или притискане на съда с туморна маса и нарушен кръвен поток [7].

По-рядко срещани интраабдоминални (локални) фактори включват лимфаденопатия, синдром на системния възпалителен отговор, съдово увреждане по време на операцията (TIPS, спленектомия, чернодробна трансплантация, аблация при хепатоцелуларен карцином и др.) [10].

Системните фактори за развитието на TBB включват редица вродени и придобити състояния (виж таблицата).

Мутацията на фактор V и протеин С са най-честите вродени патологии, предразполагащи към TBB. Ролята на дефицита на S протеин и антитромбин III не е напълно изяснена. При пациенти с СР, мутация на протромбиновия ген играе роля в развитието на тромбоза (докато в общата популация тя се счита за клинично незначима). Отбележете, че сред системните фактори в етиологията на TIA придобитите тромбофилни разстройства преобладават в сравнение с генетичните дефекти на вродената коагулация [11]. Съществува формула за определяне на произхода на коагулопатията в TBB при наличие на съпътстващо чернодробно заболяване. Ако съотношението на протеин С, или протеин S, или антитромбин К (фактор II + фактор X) / 2 е по-малко от 70%, генетично определената вродена недостатъчност на антикоагуланти се предполага, че е причинена от TBV [10].

Според редица автори, 22 до 48% от случаите на TIA се считат за първично проявление на миелопролиферативното заболяване. Точковата мутация 1849G → T в гена, кодиращ JAK2 тирозиновата протеин киназа е силно специфична и предполага наличието на миелопролиферативно заболяване като причина за TBB [7].

Патофизиологията на TBB и усложненията

Както е известно, порталната вена се формира от сливането на далачните и горните мезентериални вени. В интрахепаталната част на порталната вена може да се образува тромб, който се появява при рак на черния дроб и CP, с последващото разпространение на процеса до екстрахепатичната част на съда.

Тромбозата може да настъпи в слезковата вена на фона на възпалителен процес в коремната кухина (по-често хроничен панкреатит) и да се разпространи в порталната вена. Но обикновено порталната вена при сливането на двете вени става място на тромбоза (виж фигурата) [12].

Усложненията на TBB са свързани с разпространението на кръвен съсирек върху мезентериалните вени и артериите на червата. Тромбозата в чревните аркади, от една страна, нарушава функционирането им като компенсационен механизъм в резултат на кръвообращението, което поддържа нормалното кръвоснабдяване на тънките черва, от друга страна, може да доведе до рефлексно стесняване на артериолите с последваща исхемия на съответния участък на тънките черва. Тежките усложнения на чревната исхемия включват чревен инфаркт, който се наблюдава при 5% от пациентите с остър TIA [13].

Интересен факт е, че TBB не води до промяна в чернодробната функция. В същото време, като правило, няма отклонения в показателите, показващи хепатодепресия. Въпреки това, според експериментални проучвания, TBB може да предизвика някои хистологични промени в черния дроб. По този начин, лигирането на портални вени при плъхове води до апоптоза на хепатоцитите и е придружена от повишена митотична активност в перфузираните места. В същото време, тежестта на апоптозата зависи от степента на лигиране на порталната вена. Това явление обяснява положителния ефект от емболизацията на клоните на порталната вена с екстензивни чернодробни резекции: поради атрофия на “емболизираната” област се появява хипертрофия на останалата част от черния дроб, което води до повишена ефективност на хирургичната намеса [14, 15].

В същото време са описани механизмите, поради които, ако портовият кръвен поток е нарушен (това е 2/3 от кръвоснабдяването на черния дроб), няма значителни промени в функциите на черния дроб. Първо, в отговор на намаляване на портовия кръвен поток се наблюдава разширяване на чернодробната артерия, което допринася за увеличаване на притока на кръв към черния дроб по артериалния слой. На второ място, се развива мрежа от обезпечения, през които кръвта влиза в черния дроб, заобикаляйки „блока“ в порталната вена. Колатералните вени придобиват появата на кавернозна съдова формация - „портален кавернома“, като периодът на образуване е средно пет седмици. При ендоскопска ретроградна холангиохепатография кавернозната портална венозна малформация прилича на гъбеста маса под черния дроб. Не трябва да забравяме, че кухината е способна да предизвика компресия на жлъчните пътища (портален билиопат). В процеса могат да участват и интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. В повечето случаи порталният билиопат няма клинични прояви, въпреки че в 10-20% от случаите, особено при пациенти в напреднала възраст, може да се прояви синдром на жълтеница, холангит, холецистит [16, 17].

Клинична картина, диагноза

Симптоми, които могат да се наблюдават при остър ТВВ са различни: внезапна остра коремна болка, подуване на корема, диария, ректално кървене, гадене, повръщане. Характеризира се с признаци на системна възпалителна реакция: фебрилна треска, повишени нива на протеини с остра фаза. Въпреки това, показателите за функционални чернодробни тестове остават в нормалните граници. Ако тромбозата не се простира до мезентериалните съдове, то процесът обикновено е обратим поради включването на компенсаторни механизми (колатерална циркулация) или порталната вена [7].

Лекарят трябва да помни, че на фона на острата тромбоза, може да се развие пилефлебит - гноен тромбофлебит на порталната вена в резултат на инфекция на органи, изсмукани от порталната вена или в съседство с нея (например, жлъчните пътища). Пилефлебит започва с тромбофлебит на вените, които източват огнищата на инфекцията, като се разпространяват до порталните и мезентериалните вени. В допълнение, оклюзията на съда с тромботични маси допринася за развитието на пилефлебит [18, 19].

В клиничната картина на хроничната ТББ могат да се разграничат редица синдроми и състояния: от една страна преобладават проявите на портална хипертония, като при първата проява на хронична ТББ в 20–40% от случаите се счита кървене от HRVP и стомаха, от друга, жлъчна колика, жълтеница, холангит, холецистит, панкреатит (портален билиопат), както и хиперспленизъм с последваща панцитопения и енцефалопатия, които могат да се считат за усложнения [7].

Често курсът на хронична ТВВ е безсимптомна. Диагнозата му е възможна само при развитие на усложнения или с ултразвуково изследване (ултразвук) на коремната кухина.

При диагностицирането на ТБВ важна роля играе ултразвук, чиято чувствителност и специфичност е 60–100%. В този случай е налице визуализация на твърд хиперехочен материал в лумена на порталната вена или неговите клони, наличието на странични съдове и кавернома. Доплеровата сонография разкрива липсата на кръвен поток в лумена на съда [18].

Чувствителността на ендоскопския ултразвук - 81%, специфичност - 93%. Подобно изследване позволява да се открият малки неоклузивни тромби, както и туморна инвазия на съда. Но този метод има “сляпа зона”: дисталната част на горната мезентериална вена и интрахепаталната част на порталната вена не се визуализират [19].

Съвременните методи като компютърна томография и магнитен резонанс позволяват не само да се установи наличието на кръвен съсирек, но и да се идентифицират причините за тромбоза и да се диагностицират усложненията (например, исхемия и чревен инфаркт).

В препоръките на AASLD диагностичният стандарт за остра TBI е CT. Така че, в случай на съмнение за остър TBB, се препоръчва да се извърши КТ с контраст. В случай на треска на фона на остра тромбоза е препоръчително да се извършва бактериологична кръвна култура, за да се открие септичен пилефлебит. Ако се подозира хронична ТБИ, се препоръчва допплерография, КТ или ЯМР с усилване на контраста [20].

Основните направления на лечение при установяване на диагнозата:

предотвратяване на разпространението на кръвни съсиреци в мезентериалните вени;

постигане на реканализация на кораба;

лечение на усложнения, свързани с портална хипертония (по-специално, кървене от GVHD) и портална билиопатия.

При остра TBB, медицинската тромболиза се счита за лечение на избора. Според четири ретроспективни проучвания, при пациенти с остро TBB, които са били подложени на антикоагулантна терапия в продължение на шест месеца, пълна реканализация е постигната в 50% от случаите, частични - в 40%. Само 10% от пациентите са резистентни към терапия.

Антикоагулантната терапия е показана предимно при съпътстваща тромбоза на мезентериалната вена. Според редица експерти, с чревен инфаркт, антикоагулантната терапия, преди операцията, подобрява прогнозата и оцеляването на пациентите. Колкото по-рано започне, толкова по-добри са резултатите. С въвеждането на антикоагуланти през първата седмица на порталната вена проходимостта достига 60%. Същата терапия, започнала седмица по-късно, е успешна в 25% от случаите [7, 20].

Според препоръките на AASLD (2009), всички пациенти с остър TIA трябва да бъдат лекувани най-малко три месеца. Терапията започва с хепарин с ниско молекулно тегло, последвано от преминаване към перорални антикоагуланти. Общата продължителност на терапията се определя индивидуално в зависимост от постигнатия резултат и наличието на тромбофилни нарушения.

Ако се подозира септичен пилефлебит, незабавно се предписва антибиотична терапия.

Показанието за спешна хирургична интервенция е развитието на чревен инфаркт: извършват се лапаротомия и резекция на некротизираната част на червата [20].

Що се отнася до избора на оптимална терапевтична стратегия за хронична ТБВ, няма единодушие между клиницистите. От една страна, хроничният ТВВ често се свързва с протромботични нарушения (рискът от чревна исхемия и увеличаване на чревния инфаркт), от друга страна, антикоагулантната терапия е свързана с висок риск от кървене.

Като се вземе предвид съпътстващата портална хипертония, се препоръчва ендоскопско изследване за всички пациенти с хроничен ТВВ, за да се изключи наличието на HRVP. При 30% от пациентите с хроничен ТВВ в отсъствието на СР се развива поне един епизод на кървене от АРВД. При хронична ТВВ препоръките за лечение и профилактика на АРВД съвпадат с тези при портална хипертония, дължаща се на СР (профилактична употреба на бета-блокери в АРВД етап 2, ендоскопско лигиране - в АРВД етап 3–4).

Според препоръките на AASLD (2009), антикоагулантната терапия за пациенти с хронична ТБИ може да се извърши при липса на СР, като се гарантира превенция на кървене от ХРБХ и стомаха и наличие на повишен риск от венозна тромбоза.

При жълтеница и други прояви на портално билиопатия може да се извърши стентиране на жлъчния канал [20].

Имайте предвид, че най-противоречивият и труден въпрос остава за тактиката на лечение на пациенти с TBV в присъствието на CP. Тези пациенти се нуждаят от антикоагулантна терапия? Аргументите в подкрепа на тромболиза могат да послужат за следните аргументи:

хроничните чернодробни заболявания могат да се разглеждат като протромботични състояния, при които се активират коагулационни процеси в черния дроб, което от своя страна допринася за процеса на фиброгенеза. Въпреки това, експериментални проучвания показват, че антикоагулантната терапия при хронични чернодробни заболявания може да инхибира процесите на фиброгенеза;

Пациентите с ЦП често развиват тромбоза на интрахепатални чернодробни места (70%) и портални вени (30%), последвани от атрофия на черния дроб и загуба на част от функциониращите хепатоцити;

с CP, има забавяне на притока на кръв в порталната вена, което създава допълнителни условия за образуването на кръвен съсирек.

В допълнение, има доказателства за възстановяване на притока на кръв в порталната вена без развитие на стомашно-чревно кървене по време на антикоагулантната терапия в тази категория пациенти. Въпреки това, тези изследвания включват малък брой наблюдения, обикновено неконтролирани и техните резултати не могат да се считат за статистически значими [21].

Има ли алтернатива на медицинската тромболиза? Понастоящем като алтернатива активно се обсъждат инвазивната директна и индиректна тромболиза.

При директна тромболиза, която е по-сложна от техническа гледна точка, антикоагулантът се доставя директно до мястото на тромбоза (към порталната или мезентериалната вена) чрез трансиугулен шънт или перкутанен траншепатален път, последван от всмукване на кръвен съсирек, балонно разширение или стентиране. Директна тромболиза се извършва в остър TBB, докато се образува мрежа от съпътстващи съдове.

При непряка тромболиза се извършва катетеризация на феморалната или радиалната артерия, последвана от доставяне на антикоагулант (например, урокиназа) към горната мезентериална вена. Индиректната тромболиза може да допринесе за лиза на тромба, да стимулира ангиогенезата и да подобри клиничната картина [22].

Забележка: горепосочените минимално инвазивни методи за интервенционална радиология могат да се използват само в случай на остра и подостра тромбоза на порталните и горните мезентериални вени при отсъствие на признаци на чревна некроза, перфорация или перитонит.

Директна тромбектомия като алтернатива на медицинската тромболиза с TIA не се препоръчва поради риска от развитие на тромбоза и следоперативни усложнения. Обаче, тромбектомия с продължителност на тромбоза по-малка от 30 дни (чрез перкутанен траншепатален подход) може да има няколко предимства.

При хроничен ТВВ методът на избор може да бъде “хирургична декомпресия” - байпасна хирургия, която се използва при неефективно лечение на усложнения от портална хипертония (кървене от разширени вени) с лекарствени или ендоскопски методи (ендолигиране и склеротерапия). Трябва обаче да се помни, че в 37% от случаите ТВВ е съпроводен с тромбоза в слезковите и мезентериалните вени. Следователно, този метод се счита за нерадикален в този случай. Предимствата на маневрирането включват възможността за куриране на портален билиопат, хиперспленизъм.

Има няколко варианта за шунтиране: спленорен, мезокавален, илеореален “от страна до страна”, налагане на шънт между горните мезентериални и портални вени, TIPS [18].

TBB като диагностичен и прогностичен фактор

Друга важна клинична точка е възможността за използване на факта на развитие на TIA като прогностичен критерий за различни състояния. Така, заедно с възрастта и показателите на скалата MELD, развитието на TBB служи като допълнителен предиктор за неблагоприятна прогноза след чернодробна трансплантация.

Напоследък TBV е абсолютно противопоказание за чернодробна трансплантация. Първата информация за успешна трансплантация на черния дроб при пациенти с TBV се появи през 1985 г. [23]. В момента TBB може да се разглежда като индикация за трансплантация с неефективност на консервативни или хирургични методи на лечение (по аналогия с пациенти с енцефалопатия, хипоксия и белодробна артериална хипертония).

Дълго време се смяташе, че тромбозата на порталната вена е рядка патология. Но още през 70-те години. Проучванията показват значителна честота на TBB (1%) в общата популация, което вероятно се дължи на подобряването на диагностичните методи (CT, MRI с контраст). Клиничните прояви на ТВВ са изключително разнообразни - започвайки с асимптоматичния ход на хроничната тромбоза и завършвайки с исхемия и чревен инфаркт с остра тромбоза с включване на мезентерични съдове. При остра TBB се провежда антикоагулантна терапия, за да се предотврати разпространението на кръвен съсирек на мезентериалните съдове и реканализиране на съществуващ кръвен съсирек. Алтернатива на медицинската тромболиза може да се разглежда като директна и индиректна тромболиза чрез въвеждане на антикоагулант директно в порталната или мезентериалната вена. Въпросът за лечението на хронична тромбоза остава спорен: поради липсата на контролирани проучвания, препоръките за хронично TBV съвпадат с тези за лечение на портална хипертония при пациенти с КП. При некоригирани случаи на портална билопатия и хиперспленизъм е възможно да се извършват различни видове байпас.

Тромбоза на порталната вена на черния дроб: прогноза за лечение

Тромбозата на порталната вена води до хипертония и по-нататъшно кървене в стомашно-чревния тракт. Диагнозата на тази патология е изследване на ултразвуково оборудване. Съществуват редица фактори, които причиняват съдова тромбоза.

За откриване на тромбоза на порталната вена се използва доплеров ултразвук, който показва липсата или намаляването на притока на кръв през порталната вена. Ако възникнат затруднения в проучването, тогава пациентът се насочва към КТ или ЯМР.

Черният дроб в човешкото тяло е най-голямата жлеза, която изпълнява основни функции. Черният дроб заема до два и половина процента от общото телесно тегло, т.е. мъжкият черен дроб тежи до един и половина килограма, а женската тежи до един килограм и двеста грама.

Порталната вена на този орган е съд, който събира кръв от вътрешните органи. Тази вена е най-големият висцерален съд, представляващ една от венозните връзки на порталната система. Порталната вена е разположена в областта на чернодробната дуоденална връзка.

Тя се формира от вени на неспарените органи, които се намират в коремната кухина. От тези органи, венозната кръв навлиза в черния дроб през порталната вена, през която през кръвоносните вени на черния дроб се разпространява по-нататъшна кръв, последвана от долната кава на вената.

Тромбозата на порталната вена на черния дроб може да се прояви във връзка с промени в съдовата повърхност на стените, с по-бавен кръвен поток, в резултат на увеличаване на тромбообразуващите свойства на кръвта. Също така благоприятни условия за образуването на кръвни съсиреци са заболявания, които се проявяват при портална хипертония. В такива случаи в порталната вена се наблюдава забавено движение на кръвта. Този фактор е особено важен при чернодробна цироза, тъй като тази патология най-често предизвиква тромбоза на порталната вена. Прогнозите в такива случаи могат да бъдат разочароващи, тъй като тромботичните състояния могат да причинят разкъсване на кръвен съсирек, което води до неизбежна смърт на пациента.

Тромбозата на порталната вена има симптоми в зависимост от степента на патологията. Най-тежката проява на това заболяване е атрофията на чернодробния сегмент или инфаркта на органа. Но тромбозата на порталната вена протича главно бавно и няма ясно изразена клинична картина. Но дори благоприятното протичане на заболяването осигурява развитието на портална хипертония.

Проявата на тромбоза се изразява в следното:

- има увеличение на далака, особено при малки деца;

- Притокът на кръв през мезентериалните вени се нарушава, което причинява паралитичен илеус. В резултат на това, явна болка в корема, няма перисталтика, подуване;

- В резултат на гнойна пелелебита могат да се появят признаци на абсцес на органа;

- енцефалопатия и други признаци на чернодробна недостатъчност.

Тромбозата на порталната вена включва консервативни методи, ако този подход е неуспешен, тогава е необходима хирургична интервенция. Като терапевтична терапия се използват антикоагулантни лекарства - хепарин, фениндион, аценокумарол, етил. Използват се и тромболитични лекарства: фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказ. Намиране на употребата на наркотици като reoglyuman и reopolyglyukin. Ако се развие пилефлебит, лекарят предписва антибиотици с широк спектър на действие (имипенем, циластатин). Бета-блокерите действат като ефективен инструмент за предотвратяване на кървене.

При възрастните причините за образуването на тромбоза са хирургична (спленектомия), хиперкоагулационен синдром, злокачествени тумори, бременност и цироза на черния дроб. В петдесет процента от случаите е невъзможно да се установи конкретна причина.

Усложненията, които могат да придружават тромбозата на порталната вена, са гноен перитонит, чревен инфаркт, екстензивно кървене, хепаторенален синдром и субфренни или субхепатални абсцеси.

Причини за тромбоза на порталната вена и методи за нейното лечение

Тромбоза на порталната вена (пилетромбоза) се развива, ако в съда се образува кръвен съсирек, което предотвратява нормалното циркулиране на кръвния поток. Поради това много органи на коремната кухина престават да функционират нормално. Най-често заболяването се диагностицира при по-възрастни хора, които имат склонност към увеличаване на кръвосъсирването.

Причини за възникване на

Piletromboz се развива поради запушване на съда. Тромбът води до нарушена циркулация на кръвта не само в перитонеума, но и в цялото тяло.

Основните причини за заболяването включват:

  • бавна циркулация на кръвта;
  • хронично възпаление;
  • новообразувание;
  • заболявания на кръвоносната система;
  • силно кръвосъсирване;
  • стагнация в заседналия начин на живот;
  • тумори в панкреаса;
  • цироза на черния дроб;
  • хипотония;
  • сърдечно заболяване;
  • увреждане на стените на порталната вена и кръвоносните съдове, които комуникират с него;
  • промяна в състава на кръвта.

Често кръвоносният съд се смачква по време на периода на раждане на детето, когато бременността е многократна или голяма.

класификация

Заболяването се класифицира по няколко причини.

  • остра тромбоза - патологичният процес се развива бързо и след 5-7 минути пациентът умира в резултат на некроза на храносмилателния тракт (панкреас, стомах, черва, далак, черен дроб);
  • хроничен тромбоза - нарастващ тромб води до бавно намаляване на кръвния поток в кръвоносния съд, което води до появата на алтернативен начин за притока на кръв, заобикаляйки запушена зона.
  • първата е, че порталната вена е блокирана с по-малко от 50%;
  • вторият покрива повече от 50% клиринг;
  • третото - пълно развитие на венозна тромбоза.

Симптоми и диагностика на патологията

С развитието на тромбоза на порталната вена симптомите често остават незабелязани, което е голяма опасност за човека. В 30% от случаите заболяването се открива на ранен етап, а ясни признаци на тромбоза се развиват в късен етап, когато кръвоносният съд е почти напълно блокиран от тромб. В този случай е необходимо незабавно лечение.

Симптоми на венозна тромбоза:

  • болка в лявото хипохондрия или в корема;
  • липса на енергия;
  • ниско кръвно налягане;
  • повръщане с кръвни частици;
  • липса на апетит;
  • гадене;
  • разширяване на кръвоносните съдове на коремната стена;
  • диария;
  • подуване, особено сутрин.

Тромбозата на порталната вена на черния дроб се проявява с висока температура, жълтеница и кървене в стомашно-чревния тракт.

Симптомите на хроничната пилетромбоза включват:

  • обща слабост;
  • втрисане;
  • ниска температура на тялото за дълго време;
  • постоянна болка.

Методи за лечение

Ако се диагностицира тромбоза на порталната вена, лечението трябва да започне незабавно. Благодарение на навременните мерки, притока на кръв в коремната кухина нормализира и предотвратява появата на нежелани ефекти.

консервативен

Терапията за венозна тромбоза включва употребата на лекарства. Те включват:

  • антикоагуланти - Аценокумарол, Бискумацетат, Хепарин, Викасол;
  • тромболитични средства - фибринолизин, стрептокиназа;
  • Плазмени заместители за попълване на кръвния поток след кървене - Reogluman, Reopoliglukin;
  • глюкокортикостероиди - дексаметазон, преднизон;
  • диуретици - фуросемид;
  • хепатопротектори - Gepabene;
  • антибиотици (при възникване на гнойни усложнения) - цефтриаксон, циластин;
  • лекарства срещу интоксикация - глюкоза, натриев хлорид;
  • ензими - панкреатин, креон.

Ако лекарствата не помогнат или тромбозата има тежка фаза, те прибягват до хирургична интервенция.

хирургия

Хирургично лечение на тромбоза:

  1. С помощта на сондата Sengstaken-Blackmore. В стомаха се поставя сонда, чрез която се инжектира въздух и вените се притискат към стената на хранопровода. Нанесете го за 48 часа.
  2. Склеротерапия. Склерозиращ разтвор се инжектира във вената с помощта на спринцовка, тази област се компресира чрез компресиращо бельо или с високо еластичен бинт. Той помага за залепване на разширени кръвоносни съдове.
  3. Спленорен шев. Нанесете, ако далачната вена е проходима.
  4. Възстановяване на съда с помощта на протеза. Поставете го между горната мезентериална и долна вена кава.
  5. Операцията на Танър. Елиминирайте кървенето от разширени вени на хранопровода чрез напречно дисекация на стомаха, лигиране на съдове от по-големия и по-малък омент и по-нататъшно зашиване на стомаха.
  6. Отваряне и отводняване на възпалената област на вената, за да се предотврати развитието на абсцес.

предотвратяване

Хората, които са изложени на риск от развитие на пилетромбоза, трябва да спазват превантивни мерки.

  • здравословно хранене, което включва ограничаване на храни, които причиняват съсирване на кръвта;
  • придържане към деня;
  • изключване от диетата на шоколад, кофеин и алкохол;
  • наблюдение на състоянието на сърдечно-съдовата система;
  • извършване на кардио упражнения;
  • отхвърляне на лоши навици;
  • поддържане на умерени упражнения;
  • редуване на почивка и физическа активност.

В допълнение, трябва да избягвате интензивни физически натоварвания и да извършвате тежки физически труд, както и редовно да се подлагате на превантивни прегледи при лекаря.

Усложнения и прогнози

Piletromboz опасни техните усложнения. Ако няма развитие на съдови събиратели, тогава черният дроб, червата и другите органи престават да се снабдяват с кръв. Това води до развитие на исхемия, последваща некроза и следните усложнения:

  • субенален абсцес;
  • екстензивно стомашно или чревно кървене;
  • чернодробна кома;
  • абсцес на черния дроб;
  • мултиорганна недостатъчност;
  • перитонит.

Такива усложнения често са фатални.

В допълнение, усложненията на заболяването включват пилефлебит, при който има гнойно сливане на кръвен съсирек. Възпалителният процес бързо се разпространява във всички клони на чернодробната вена, като допринася за образуването на множество чернодробни абсцеси. Без спешна употреба на антибиотици и хирургично отстраняване на язви, усложнението е фатално.

Прогнозата на заболяването е неблагоприятна, ако пилетромбозата е причинена от злокачествени тумори или цироза на черния дроб. Смъртта настъпва в резултат на кървене в стомаха и червата. Вероятността от кървене при пациенти без цироза на черния дроб в рамките на 2 години е 0,25%, смъртността е 5%. При пациенти с цироза на черния дроб тези стойности са: 30% и 70%. Ако тромбозата е причинена от други причини, тогава прогнозата за оцеляване е 70%.

Лечение и профилактика на тромбоза на порталната вена при деца и възрастни

Порталната венозна тромбоза (TBB) е процесът на затваряне на лумена с кръвен съсирек, понякога дори преди пълна оклузия. Вероятността за развитие на тромбоза на порталната вена с цироза е 5%, а при хепатоцелуларен карцином - 30%. Тромбозата в крайна сметка води до чревно кървене, поради което основната цел на лечението е да се предотврати такова развитие на събития. И така, какво е превенцията и лечението на такава венозна тромбоза?

Особености на заболяването

Според МКБ-10, тромбозата на порталната вена е код I81, според който се нарича още и тромбоза на порталната вена.

  • При новородените тромбозата на порталната вена обикновено се развива в резултат на инфекциозни процеси, засягащи пъпната връв на пъпната връв, чрез която тя засяга порталната вена.
  • Ако детето е по-възрастен, тогава причината за появата на патология може да бъде прехвърлен остър апендицит.
  • В зряла възраст, хирургията, бременността, туморите, цирозата или синдромът на хиперкоагулацията са по-склонни да причинят началото на заболяването. В почти всеки случай възниква обструкция. По-долу ще намерите снимка на венозна портална тромбоза.

Снимка на тромбоза на порталната вена

Класификация и форми

  1. За първия етап на заболяването се характеризира с факта, че по-малко от 50% от съдовете остават блокирани и тромбът е разположен на мястото на прехода на вената в далачната вена.
  2. Във втората степен тромбът вече заема зоната до мезентеричния съд.
  3. Третият етап се характеризира с запазването на нормалния кръвен поток или само с незначително нарушение, но тромбозата засяга вече всички вени в коремната кухина. На последния етап се нарушава кръвообращението.

Формата на съдова оклузия може да бъде остра или хронична.

  • В първия случай тромбозата може бързо да доведе до смърт, тъй като усложненията се развиват със светкавична скорост.
  • Хроничната форма на курса е дълга, тя се развива на фона на други проблеми, което усложнява диагнозата. Тази степен на блокиране често има различни прояви на абдоминални заболявания.

Относно причините и симптомите на тромбоза на порталната вена.

Как изглежда тромбозата на порталната вена, ще научите от следното видео:

Причини за тромбоза на порталната вена

Тромбоза може да възникне поради вродени характеристики и дефекти, включително тези, описани по-горе. Съществуват няколко патогенни фактора, които са способни да създадат благоприятен фон за развитие на патологията. Те включват:

  1. наследствена предразположеност
  2. наличието на тумори или кисти във вената,
  3. гноен пилефлебит,
  4. съсирване на кръвта
  5. наличието на хронично възпаление,
  6. оперативни интервенции.

симптоми

Стягането на лумена на порталната вена е разделено на етапи, всяка от които се характеризира с наличието на няколко различни знака. Въпреки това, напредъкът на заболяването настъпва бързо, затова скоро след като започне, се появява клинична картина.

Най-значимият симптом е широко кръвоизлив в хранопровода, дължащ се на разширени вени. Възможно е да се появи метеоризъм, липса на апетит, подуване на корема или липса на изпражнения, както и други подобни симптоми, показващи чревна дисфункция.

Пожълтяването на очите също може да се превърне в симптом на тромбоза, както и други признаци, които се появяват по време на чернодробна недостатъчност. Що се отнася до асцит, той рядко се появява на фона на патологията, поради което появата му може да показва други заболявания.

диагностика

Когато поставяте диагноза портална хипертония, лекарите винаги подозират венозна тромбоза. Използваните изследователски методи са следните:

  • САЩ. Проверете лумена на порталната вена за откриване на кръвен съсирек в него и откриване на абсцес. С въвеждането на контраст в съдовата кухина, сигналът от кръвния поток може да липсва. Ултразвукът често помага да се установят причините за патологията, включително цироза на черния дроб, хепатоцелуларен карцином, метастази и др.
  • Коагулограма, чрез която те определят редица признаци, характерни за тромбоза (повишено PTI, повишен фибриноген, кратко време на съсирване на кръвта).
  • ЯМР открива патологичен сигнал в различни части на съдовете.
  • С помощта на КТ те откриват самия тромб, както и определят дефекта на запълване на порталната вена.
  • Ангиографията се използва като основен метод за потвърждаване на диагнозата. Кухината на съдовете може изобщо да не бъде контрастирана или да се открие дефект на пълнене.

лечение

Целта на лечението на тромбоза на порталната вена е да се предотвратят последствията, характерни за патологията, да се възстанови кръвообращението и да се предотврати по-нататъшно блокиране на кръвоносните съдове.

Започваме с факта, че ще разберем какви лекарства се използват при венозна тромбоза.

Наркотичен метод

Антибиотиците се използват само в развитието на пилефлебит, с широк спектър на действие. Основното лечение за тромбоза на порталната вена остава използването на редица антикоагуланти. Първо, изберете лекарства, които се прилагат интравенозно. Изборът на лекарства се извършва строго индивидуално, така че те се подбират в съответствие с резултатите от тромбоеластографията, съсирването на кръвта и плазмения толеранс на хепарина. След това използвайте лекарства от непряко действие, постепенно намалявайки дозата.

Има и противопоказания за употребата на антикоагуланти:

  • предишни транзакции,
  • кървене,
  • нетърпимост,
  • бременността.

Внимателно ги изберете след инсулти, с язви. В комбинация с тях се използват тромбоемболични лекарства.

операция

Хирургичното лечение не означава непременно интервенция, тъй като има консервативни методи на лечение.

  1. Sengstaiken-Blakkoro сондата се поставя в стомаха, след което започва да принуждава въздуха. Това помага да се притиснат вените към стената на хранопровода. Цилиндрите трябва да се освободят от въздуха в продължение на няколко минути след 6 часа, което позволява да се избегнат пролежки. До момента непрекъснатото използване на сондата също е ограничено до 48 часа.
  2. Склерозираща инжекционна терапия. В този случай се инжектира специален препарат (тромбовар), който помага за лепене на разширени вени заедно. Тази намеса се извършва с езофагоскопия (метод на изследване на хранопровода).

Хирургичното лечение се използва в случаите, когато нито лекарството, нито консервативният метод на лечение дават резултати.

  • Ако слезковата вена остава проходима, може да се наложи спленоренна анастомоза.
  • Ако е запушен, съдът се поправя с протеза, която е разположена между долната вена кава и горните мезентериални вени.

Ако кървенето е продължително и не спира, използвайте мигането. Така, по време на операцията на Танър, сърцето пресича напречно корема и зашива самите стени. Ако пациентът е развил пилефлебит, трябва да се предотврати допълнителен абсцес на черния дроб. За да направите това, вече са възникнали райони отворете и инсталирайте дренаж.

Превенция на заболяванията

Прогресията на тромбоза на порталната вена може да се избегне, ако внимателно се подходи към превантивните препоръки и ги следва с точност. Това е особено вярно за тези пациенти, които са изложени на риск. Най-ефективните методи са:

  • поддържане на нормално ниво на физическа активност, ходене;
  • правилно хранене;
  • избягване на лоши навици, включително прекомерна употреба на кофеин;
  • извършване на кардио упражнения;
  • използване на различни методи за укрепване на сърдечно-съдовата система.

Как остър панкреатит се усложнява от тромбоза на порталната вена, прочетете.

Остър панкреатит, усложнен от TBB

Остър панкреатит е заболяване, характеризиращо се с бързо развитие. Често това може да доведе до смърт. Вероятността му нараства в присъствието на запушени вени. След началото на атаката е необходима бърза хоспитализация.

Причината за развитието на TBV често е панкреатит. Клиничната картина се допълва от симптомите на двете патологии, което усложнява точната диагноза. Тромбозата с панкреатит често засяга порталните и слезковите вени.

усложнения

При липса на лечебни мерки се развива гноен перитонит или друга инфекция, което води до пристъпи на интоксикация. С комплексна картина на заболяването, има нарушение на температурния режим, чернодробните промени се патологично, което може да се усети дори при палпация - става неравномерно, плътно, разширява се и натискането е болезнено.

Продължителното забавяне на лечението е изпълнено с масивно кървене, чревен инфаркт, развитие на различни видове абсцеси или поява на гноен перитонит. Всички тези патологии многократно влошават прогнозата на заболяването.

На каква е прогнозата за тромбоза на порталната вена, прочетете.

перспектива

Най-тежката прогноза е най-тежката фаза на блокиране на порталната вена, така че не е възможно да се забави лечението във всеки случай. Резултатът от подобни събития е почти винаги фатален.

Още по-полезна информация по въпроса за тромбозата съдържа следното видео: