Бременност с ХИВ

Инфекцията на детето от инфектирана с HIV майка е възможна по време на бременност, особено в по-късните периоди (след 30 седмици), по време на раждане и хранене на бебето. Вероятността от предаване на ХИВ от майка на дете без превантивни мерки е 20–40%. Използването на съвременни методи за превенция намалява риска от заразяване на детето с ХИВ инфекция от майката до 1 - 2%. Това намаление може да бъде постигнато с комбинация от: лекарствени мерки (антиретровирусни лекарства по време на бременност, раждане и следродилен период) и не-лекарствени мерки, сред които най-важни са тактиката на раждане, насочена към намаляване на риска от предаване на ХИВ на бебето, и пълно заместване на кърменето с изкуствен (кърменето е въпрос на приблизително 20% от случаите на перинатална инфекция).

Бременни жени с установена диагноза HIV инфекция, в зависимост от ситуацията, се наблюдават съвместно от акушер-гинеколог от различни здравни заведения и специалист от Центъра за превенция и контрол на СПИН (или лекар по инфекциозни заболявания под ръководството на доставчиците на здравни услуги съгласно указанията на Централния център за борба със СПИН).

. Според съвременните концепции, откриването на ХИВ инфекция при бременни жени е индикация за превенция на предаването на ХИВ от майка на дете, а не за прекратяване на бременността. Желаната бременност трябва да се запази и да се вземат всички мерки за успешно предотвратяване на предаването на HIV от майката на детето. ХИВ инфекцията може да причини преждевременно раждане (с пренатална, - пренатална, - инфекция).

Факторите, които допринасят за предаването на вируса от майката на детето, са доста сложни и разнообразни. Различни патологични състояния на майката и плода, нарушена защитна функция на плацентата, особено на хода на раждането допринасят за предаването на инфекцията. Разбира се, здравословното състояние на майката като цяло е от значение. Отрицателно въздействие на употребата на наркотици, алкохол, промискуитет по време на бременност, недохранване. Установена е корелация между увеличаването на предаването на ХИВ и хориоамнитита, плацентарната недостатъчност и преждевременното откъсване на плацентата и кървенето.

Рискът от перинатална инфекция се увеличава: t

в острата фаза на HIV инфекцията и прогресирането на заболяването с висока виремия (повече от 10,000 копия / µl);
с намаляване на броя на CD4 лимфоцитите с по-малко от 500 клетки / μl кръв;
с екстрагенитална патология (бъбречни, сърдечно-съдови, диабетни) и други полово предавани болести (полово предавани болести) в майката.

При управление на бременни жени с ХИВ инфекция се дава предимство на неинвазивни методи за оценка на състоянието на плода: ехография, непряка кардиотокография, допплерография, гравидограма, тест "движение на плода". Ако е възможно, избягвайте амниоцентеза, кордоцентеза и други процедури, които увеличават контакта на плода с кръвта на майката.

Прегледът на бременна HIV-инфектирана жена се извършва в съответствие с националните препоръки за последващо наблюдение на HIV-инфектирани пациенти и в съответствие с приетите схеми за динамично наблюдение на бременни жени.

Консултирането на бременна жена, заразена с HIV, трябва да се извършва от специалисти, които са преминали подходящо обучение. В допълнение към стандартните въпроси, разгледани във всеки тест за ХИВ (каква е HIV инфекцията, за която се провежда тест и т.н.), специфични въпроси трябва да бъдат обсъдени с бременна жена:

рискът от предаване на ХИВ на детето по време на бременност, раждане и кърмене;
методи за превенция и необходимостта от предотвратяване на предаването на ХИВ на детето;
възможни резултати от бременността;
необходимостта от последваща майка и дете;
възможност за информиране за резултатите от теста на сексуалните партньори, роднини.

Всички бременни жени, инфектирани с HIV, са обяснени за необходимостта от профилактично лечение, за да се намали перинаталната инфекция. Препоръчва се приемният комплекс от витамини и минерали по време на бременността. Поради високата честота на анемия, инфекциите с ХИВ се предписват с добавки от желязо, фолиева киселина и други лекарства, както е посочено.
Основните принципи на лечение на ХИВ инфекцията включват: създаване на защитен психологически режим; своевременно започване на ефективна антиретровирусна терапия и профилактика на вторични заболявания; внимателен подбор на минимум лекарства; ранна диагностика и своевременно лечение на вторични заболявания.

На фармацевтичния пазар за лечение на HIV инфекция са представени инхибитори на обратната транскриптаза на HIV, HIV протеазни инхибитори и лекарства, индуциращи интерферон с неспецифична антивирусна активност.

Антиретровирусна терапия (АРТ) на HIV инфекцията се извършва според жизнените показания с приоритет за запазване на живота на майката преди запазването на плода. Хипопрофилактиката на перинаталното предаване на инфекцията се извършва в интерес на плода, тъй като състоянието на майката по това време не изисква използването на антиретровирусни лекарства. Интензивността на терапията се определя в съответствие с клиничните, имунологични и вирусологични показания и характеристиките на лекарството върху тялото на бременната жена и плода.

Ако инфекцията с HIV се открие в ранна бременност (през първия триместър), ако жената планира да продължи бременността, въпросът за започване на лечението е изключително труден поради вероятността от ембриотоксични и тератогенни ефекти, но с висок вирусен товар, забавянето на предписването на ART ще влоши прогнозата на майката. и повишаване на риска от инфекция на плода. Като се вземе предвид стадия на ХИВ инфекцията, нивото на CD4 лимфоцитите, броят на вирусните копия и продължителността на бременността, се определят показанията за антиретровирусна терапия (АРТ). Ако гестационната възраст е до 10 седмици, лечението трябва да започне на етап IIA, IIB и IIB с вирусен товар над 100 000 копия / ml; на етап IVB - независимо от количеството на CD4 и нивото на вирусния товар; на етап III и IVA - когато количеството на CD4 е по-малко от 100 клетки / μl, вирусният товар е над 100 000 копия / ml. При вземане на решение за назначаване на антиретровирусна терапия, когато бременността е настъпила на фона на лечението, което вече е в ход, се препоръчва тя да продължи, ако HIV инфекцията е на етапи IIB, IIB и IVB. Необходимо е да се вземе под внимание рискът за плода и да се коригира схемата на лечение. При по-благоприятни стадии на заболяването, ако нивото на CD4 лимфоцитите е най-малко 200 клетки / µl, лечението трябва да се преустанови до достигане на 13-та гестационна седмица. Въпреки това, ако заболяването прогресира през този период, лечението трябва да се възобнови.

ART се предписва на бременни жени само чрез високоактивна антиретровирусна терапия, т.е. трябва да включва поне три антиретровирусни лекарства: два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза (NRTIs) плюс протеазен инхибитор (PI) или ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (NNIOT).

За да се състави схема, на първо място, е необходимо да се предписват лекарства от групата на предпочитаните, ако е невъзможно да се използват, от групата на алтернативите. Препоръчва се зидовудин да се включи в схемата на АРТТ при бременни жени; при наличие на противопоказания за употребата му - замени го с лекарство от групата на алтернативните. Не се препоръчва да се предписва комбинация от диданозин + ставудин на бременната жена (потенциално висока токсичност и възможност за развитие на тежка лактацидоза), както и невирапин с CD4> 250 клетки / μl (възможността за развитие на имуно-медиирана хепатотоксичност). Честотата на употреба на протеазни инхибитори при бременни жени е 2 пъти дневно, с изключение на атазанавир / ритонавир, който се прилага 1 път дневно. Ефективността на АРТ се оценява от динамиката на вирусния товар, CD4 лимфоцитите, клиничните прояви. Необходимо е да се проучи вирусния товар в гестационна възраст от 34 до 36 седмици, за да се определи тактиката на управление и изборът на режим на превенция за детето.

Около 60% от заразените с ХИВ деца се заразяват по време на раждането - този етап е най-важен за предотвратяване на вертикалното предаване на ХИВ. Намаляването на риска от инфекция на детето по време на раждането се постига чрез комбинация от химиопрофилактика и избор на метод на раждане, насочен към предотвратяване на контакта на детето с биологичните течности на майката. Окончателното решение за начина на раждане на ХИВ-инфектирана бременна жена се взема на индивидуална основа, като се вземат предвид интересите на майката и детето.

Планираното цезарово сечение преди началото на раждането и околоплодната течност (след достигане на 38-седмична бременност) значително намалява степента на контакт на плода със заразените тайни на тялото на майката и поради това се счита за независим метод за предотвратяване на предаването на HIV от майката на дете, намалявайки риска от инфекция с 50%.

Препоръчва се планирано цезарово сечение за предотвратяване на вътрешнородова инфекция на дете с ХИВ, ако има едно или повече от следните показания:

количеството на вируса в кръвта на майката (вирусно натоварване) в последното проучване преди раждането над 1000 копейки / ml;
няма данни за количеството вирусен товар преди раждане;
химиопрофилактиката е започнала в гестационна възраст от 34 седмици или повече;
не е извършена химиопрофилактика по време на бременност;
няма начин да се извърши химиопрофилактика при раждането.

Ако се вземе решение за провеждане на планирано цезарово сечение, 3 часа преди операцията, интравенозният зидовудин се прилага в размер на 2 mg / kg през първия час, след това 1 mg / kg / час преди кръстосването на пъпната връв (използването на инфузионна помпа за интравенозно приложение на зидовудин значително опростява лекарството и го прави удобен за бременни жени и медицински персонал, но не е задължително).

Характеристики на труда чрез родовия канал:

продължителността на безводния период от повече от 4 до 6 часа е изключително нежелана, тъй като рискът от инфекция на детето се увеличава значително;
вагината се третира с 0.25% воден разтвор на хлорхексидин при приемане до раждането (при първия вагинален преглед) и в присъствието на колпит, с всеки следващ вагинален преглед; с безводен период от повече от 4 часа, лечението с хлорхексидин на вагината се извършва на всеки 2 часа;
Всички акушерски манипулации по време на раждане (перинео (епизоди) на томиум, амниотомия, налагане на акушерска щипка, вакуумно извличане на плода, инвазивен мониторинг на плода) трябва да бъдат строго оправдани, тези процедури не се препоръчват по обичайния начин.

Веднага след раждането, детето трябва да измие очите си с вода и да извърши хигиенна баня в разтвор на хлорхексидин (50 ml 0,25% разтвор на хлорхексидин на 10 литра вода); ако е невъзможно да се използва хлорхексидин, детето се къпе в сапун и вода.

Основна информация. Диагностиката на HIV инфекцията включва специфични и имунологични методи на изследване. В Руската федерация основният метод за лабораторна диагностика на HIV инфекцията е откриването на антитела (АТ) към вируса с помощта на ензимен имуноанализ. Използва се също имуноблотинг (метод за тестване на специфичността на резултатите е откриването на антитела към определени протеини на вируса). Положителен резултат от теста за анти-HIV антитела (ELISA и имуноблотинг) е лабораторен тест за HIV инфекция. Диагнозата HIV инфекция се прави на базата на цялостна оценка на епидемиологичните, клиничните и лабораторните данни.

При откриване на комбинация от ХИВ инфекция и бременност при жена се провеждат клинични и лабораторни изследвания (определя се степента на заболяването, нивото на CD4 лимфоцитите, вирусния товар), за да се идентифицират индикации за лечение на HIV инфекция. Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) се използва за определяне на прогнозата и тежестта на HIV инфекцията по време на ваксинация, промяна на терапията, за определяне на вирусовия подтип в популацията, за сравнение с клиничното протичане на заболяването и нивото на CD4 лимфоцитите (определение на вирусно натоварване - броя на копията на HIV РНК). в плазмата). Имунологичните методи позволяват да се установи стадия на заболяването: определяне на общия брой лимфоцити, Т-хелперни клетки (CD4), Т-супресори (CD8) и имунокоррегулаторен индекс - съотношението на CD4 / CD8. По този начин, намаляването на броя на Т-хелперните клетки до 500 клетки / ml показва развиваща се имуносупресия, а в СПИН стадия има по-малко от 200 / ml. Нивото на Т-хелперите помага да се оцени необходимостта от антиретровирусна терапия, а увеличаването на броя на Т-хелперите 1 месец след началото на лечението се счита за критерий за неговата ефективност. Така диагнозата на HIV инфекцията се установява въз основа на епидемиологични, клинични и лабораторни данни.

Вирусен товар при бременни жени

Представените препоръки не претендират за систематично представяне на всички аспекти на диагностиката и лечението на ХИВ инфекцията и не са предназначени да заменят насоките в различни медицински дисциплини. В действителната клинична практика могат да възникнат ситуации, които надхвърлят представените препоръки, и следователно окончателните решения по отношение на конкретен пациент и отговорността за тях се поемат от лекуващия лекар.

В света: около 2 милиона жени, заразени с ХИВ, раждат всяка година, като се раждат над 600 000 новородени, заразени с ХИВ.
В Русия:

След 2000 г. броят на ражданията, заразени от ХИВ-инфектирани хора, се увеличи почти десет пъти: от 668 през 2000 г. до 6365 през 2004 г. (0.5% в цялата страна), повече от двадесет пъти при юноши,
През последните години броят на децата, родени от майки, заразени с ХИВ, се е увеличил драстично: през 2001 и 2002 г. той се е удвоил и до края на 2004 г. достига почти 20 000 души.
Процентът на перинатална смъртност при майки, родени от HIV-инфектирани майки, варира от 20 до 25 на 1000 живи и мъртви.
По време на бременността 31% от жените не са били възпрепятствани от вертикално предаване на HIV, а по време на раждането - 12%.
През последните години, в Руската федерация, перинаталната ХИВ инфекция е намаляла от 20% на 10% (в САЩ - 4 пъти: до 1-2%).
Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 28 декември 1993 г. „За одобряване на списъка на медицинските показания за изкуствено прекратяване на бременността” наличието на ХИВ инфекция при бременна жена е основание за прекратяване на бременността по медицински причини с период на бременност над 12 седмици.
Тестването на ХИВ за бременни жени се регламентира от Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 10.02.2003 г. “За подобряване на акушерската и гинекологичната помощ в амбулаторните клиники”: предоставя се двукратно безплатно изследване (ELISA) за ХИВ.
Сред бременните жени делът на жените с наркомания е под 3%.

Не забравяйте! Всички жени, планиращи бременност, трябва да бъдат изследвани за HIV инфекция.

Бременни, заразени с HIV, трябва да знаят:

Бременността не носи повишен риск от прогресиране на заболяването.
При отсъствие на тежки форми на заболяването (СПИН), рискът от нежелани резултати от бременността не се увеличава.
Съществува риск от предаване на болестта на плода и новороденото, което може да бъде намалено чрез антивирусно лечение.

Изследване на HIV инфектирани бременни жени:

Пълна анамнеза, включително предишно и настоящо антивирусно лечение и физически преглед.
Нивото на вирусна РНК в кръвта (вирусно натоварване): повтаря се всеки месец от началото на лечението до стабилизиране на вирусния товар и след това веднъж на всеки триместър.
Съдържанието на CD4 + лимфоцити (абсолютно и относително).
Кръвна картина и брой на тромбоцитите.
Проучване на ППИ (гонорея, хламидия, сифилис, херпес) при регистриране. Препоръчва се повторение на 28-та седмица от бременността.
Изследвания на хепатит В и C.
Изследване на цитомегаловирус и токсоплазмоза (антитела).
Цитологично изследване на шийката на матката.
Кожен тест за туберкулоза (туберкулинов тест): папулата, равна на или по-голяма от 5 mm, се счита за положителен тест.

Предаване на перинатален ХИВ:

Вертикалната трансмисия е 17-25% и се извършва:
- трансплацентално (25-30%), по-често през последните 2 месеца на бременността и по-малко от 2% в първия и втория триместър;
- при раждане (70-75%): контакт със заразени тайни на родовия канал;
- чрез кърмата (5-20%).
  Когато майката зарази след раждането, вертикалното предаване чрез кърмата се увеличава до 29% (1642%).

Откриване на заразени новородени:
почти всички новородени от заразени майки получават специфични антитела, които могат да бъдат открити в кръвта им до 18 месеца от живота. Търсенето на инфекция при новородени чрез PCR трябва да започне в рамките на 48 часа след раждането, като повторните изследвания се извършват след 2 седмици, след 1-2 и 3-6 месеца. Методът позволява да се открие ХИВ при 25-30% от заразените новородени по време на раждането, а в останалите 70-75% месец след раждането. RNA (или p24 антиген) на вируса, открит през първата седмица от живота, показва вътрематочна инфекция, а в периода от 7 до 90 дни от живота - инфекция по време на раждането (при липса на кърмене).

критерия:

Новородено се счита за заразено с HIV с два положителни вирусологични теста от две отделни проби.
При новородено се счита, че няма ХИВ инфекция с два или повече отрицателни вирусологични теста от два или повече отделни теста, проведени 1 или повече месеца след раждането и потвърдени от поне една отрицателна възраст от 4 или повече месеца.

Рискови фактори:

Етап на заболяването (клинична категория).
Вирусен товар: броят на вирусните частици на единица обем.
Имунен статус: брой на DM 4 (+) лимфоцити.
Доставка до 34 седмици.
Раждането на плода е първото от близнаците (2 пъти).
Продължителността на безводния период с преждевременно разкъсване на околоплодната течност: нарастването на вертикалната трансмисия 2 пъти с интервал повече от 4 часа и след това с 2% за всеки следващ час безводен период през деня.
Интервенции за пренатална диагностика: амниоцентеза, биопсия на хорионна вълна, вземане на кръвни проби от плода: 2 пъти. При интензивно лечение на такава зависимост не се отбелязва.
Пушенето и приемането на наркотици.
Други инфекции на гениталния тракт, включително ППИ и хорионамионит.
Начин на доставка: цезарово сечение, проведено преди началото на раждането, намалява риска от заразяване на новороденото до 6-8%.
Антивирусната терапия намалява риска от инфекция на новороденото до 6-8%.
Цезаровото сечение, проведено на фона на антивирусното лечение, намалява риска от инфекция при новороденото с до 1-2%.
Ако вирусният товар е по-малък от 1000 копия / ml, цезаровото сечение не намалява риска от инфекция на новороденото.

Обстоятелства, които не засягат вертикалното предаване:

Вид на вируса.
Хранене на бременни жени, хранителни добавки, витаминна терапия.
Акушерски щипци, вакуумна екстракция на плода, епизиотомия.
Безводният период на фона на активното антивирусно лечение.
Продължителността на труда.
Къпане новородени.
Използването на глюкокортикоиди за предотвратяване на СПТ на новородени.

Важни допълнения:

Ваксинирането на инфектирана с HIV бременна жена води до активиране на вирусната репликация. Възможна ваксинация срещу грип и хепатит В. Препоръчително е да се извършат всички необходими ваксинации преди бременността.
Изключени, провеждани по време на раждането, манипулация, свързана с травма на кожата на главата на плода (вземане на кръв, въвеждане на електроди).
Няма вирусен товар или метод за превенция, който да изключва вертикалното предаване.

Лечение на бременни жени:

Бременността не трябва да бъде пречка за прилагането на оптимални схеми на лечение.
Пациентите, лекувани за HIV инфекция преди бременността, трябва да продължат по време на бременността.
Ако лечението бъде прекратено през първия триместър, всички лекарства се отменят едновременно.
Превенцията на наркотици при вертикално предаване на ХИВ се препоръчва за всички инфектирани бременни жени, независимо от нивото на вирусното натоварване.
Ефективността на лечението се потвърждава от спад на вирусния товар от един log или повече 4-8 седмици след началото му. При липса на тази есен се провежда изследване на лекарствената резистентност на вируса. Ако лечението започне в края на бременността с висок вирусен товар, определянето на резистентността на вируса към лекарствата трябва да се извърши преди започване на лечението.
Прилагането на зидовудин при бременни жени, които преминават плацентата лесно и позволяват интравенозно приложение, се препоръчва при всяка комбинация от антивирусно лечение, независимо от продължителността на бременността и вирусния товар. Зидовудин, единственото лекарство от своя клас, се трансформира в плацентата в HIV-активен трифосфат.
Като се добави схемата на лечение със зидовудин, състояща се от три етапа, се препоръчват други антивирусни лекарства за жени, чийто клиничен, имунологичен, вирусологичен статус изисква лечение, или всяка жена с вирусен товар над 1000 копия / ml.
Решението за започване на лечение за HIV инфекция при бременни жени се основава на същите принципи като при небременни жени.
Усложненията се срещат с честота не повече от 5%, митохондриална дисфункция - с честота не повече от 0,3% без случаи на перинатална смъртност.
Продължителното лечение на новороденото не може да замени дългосрочното лечение на майката.
След лечение на майката със зидовудин при новородени след 6 години от живота, не е имало нарушен растеж, общо развитие, повишена честота на злокачествени тумори.
Според експеримента върху животни поради риска от аномалии в развитието при лечение на бременни жени трябва да се въздържат от предписване на лекарства: ефавиренц, делавирдин, хидроксиурея.

Възможни възможности за лечение на бременни жени.

Вариант А

По време на бременността след 12 седмици (по-често от 28-32 седмици) през устата 100 mg 5 пъти на ден (200 mg 3 пъти или 300 mg два пъти). За плода зидовудин е безопасен (аномалии в развитието, неоплазми, растеж, неврологичен и имунен статус).
При раждане: интравенозно 2 mg / kg за час, след това 1 mg / kg / час до раждането.
Новородени: 8–9 часа след раждането, 2 mg / kg на всеки 6 часа per os за 6 седмици.

Трябва да се помни, че по време на раждане за период от по-малко от 35 седмици лечението на новородено е различно:

по време на бременност за повече от 30 седмици: 1,5 mg / kg IV или 2,0 mg / kg per os на всеки 12 часа, и след 2 седмици на лечение - след 8 часа.

по време на бременност за период по-малък от 30 седмици, инжектирането на зидовудин два пъти дневно се извършва за 4 седмици.

Вариант Б

За 4 седмици преди раждането, 200 mg per os два пъти дневно.
При раждане: 300 mg на всеки 3 часа per os.

Профилактично лечение с невирапин:

В началото на раждането, 200 mg per os веднъж.
Новородено: 2 mg / kg per os веднъж през 48-72 часа след раждането.
Добавянето на невирапин към вече проведеното лечение не се препоръчва, а увеличаването на честотата на неговото приложение при раждане не намалява вертикалното предаване.

Високоинтензивно (комбинирано) антивирусно лечение: две НИОТ и протеазен инхибитор, показани при по-тежки форми на заболяването.

Клинични възможности за антивирусно лечение:

ХИВ-инфектирани жени, които не са получавали лечение преди бременност.
- Началото и изборът на лечение трябва да се основават на същите параметри, както при липса на бременност.
- Третостепенно лечение със зидовудин, което започва след първия триместър, се препоръчва за всички ХИВ-инфектирани бременни жени, независимо от големината на вирусния товар.
- Добавянето на други антивирусни лекарства към зидовудин се препоръчва при бременни жени, чийто клиничен, имунологичен или вирусологичен статус изисква назначението на комбинирано лечение.
- Комбинираното лечение се препоръчва за вирусно натоварване над 1000 копия / ml, независимо от клиничния или имунологичния статус.

ХИВ-инфектирани жени, които са получили лечение преди бременност:

При диагностициране на бременност след първия триместър лечението продължава в същата степен, докато зидовудин трябва да бъде задължителен компонент на антивирусната терапия.
При диагностициране на бременност през първия триместър, пациентът обсъжда ползите и възможните рискове от терапията по време на този период на бременност. С временното преустановяване на лечението, за да се избегне развитието на лекарствена резистентност, приемът на всички лекарства се спира и възобновява едновременно.
При всяка схема на лечение зидовудин се препоръчва за майката и новороденото по време на бременност.

ХИВ-инфектираните жени, които не са получили лечение по време на бременност, са медицински предотвратени от вертикално предаване на вируса по време на раждането:

Интравенозно приложение на зидовудин с последващо лечение на новороденото в продължение на 6 седмици (вариант А).
Перорално приложение на зидовудин и ламивудин при раждане, последвано от лечение на новороденото в продължение на 7 дни.
Нова майка: зидовудин 600 mg в началото на раждането и след това 300 mg на всеки 3 часа; ламивудин 150 mg в началото на раждането и след това на всеки 12 часа до раждането.
Новородено: зидовудин 4 mg / kg и ламивудин 2 mg / kg на всеки 12 часа в продължение на 7 дни.
Единична доза невирапин в началото на раждането и еднократна доза невирапин при новородени през първите 48 часа от живота.
Комбинирането на зидовудин с майката (интравенозно) и с новороденото и използването на невирапин от майката и новороденото (не са провеждани клинични изпитвания на метода).

Веднага след раждането е необходимо да се оцени вирусния товар и имунологичния статус на пациента, за да се вземе решение за необходимостта от по-нататъшно лечение.

Новородени от майки, които не са получавали лечение по време на бременност или раждане:

През първите 12 часа след раждането се препоръчва да се започне зидовудин, който продължава 6 седмици.
При известна резистентност на вируса към зидовудин, неговата комбинация с други антивирусни лекарства е възможна.
Непосредствено след раждането е необходима оценка на вирусното натоварване и имунологичния статус на родилката, за да се определи необходимостта от по-нататъшно лечение.
На новороденото е показана дефиницията на РНК вирус през първите 48 часа от живота: когато потвърждението на инфекцията, лечението трябва да започне възможно най-скоро.

Неефективно лечение:

Имунотерапия: въвеждането на хиперимунен глобулин, съдържащ антитела срещу HIV по време на бременност, при раждане и при новородено, на фона на стандартно лечение със зидовудин, не намалява вертикалното предаване на вируса.
Антисептици: напояване на влагалището с 0,2% хлорхексидин или интравагинално приложение на капсули бензалкониев хлорид в края на бременността и при раждане не намалява вертикалното предаване на HIV, честотата на инфекциозните усложнения при майката и перинаталната смъртност.
Витамин А по време на бременност и раждане не намалява вертикалното предаване на ХИВ, както и риска от мъртво раждане, преждевременно раждане, забавяне на растежа на плода и детска смъртност.
Приемането на мултивитамини по време на бременност и кърмене не намалява вертикалното предаване на ХИВ и детската смъртност.

Избор на начин на доставка:

Планираното цезарово сечение и едновременното лечение със зидовудин намаляват риска от вертикално предаване с до 2% или по-малко.
Рискът от вертикална трансмисия при бременни жени с вирусен товар, по-малък от 1000 копия / ml, също е 2% или по-малко и не намалява по време на избираемо цезарово сечение.
При вирусен товар над 1000 копия / ml, планираното цезарово сечение намалява вертикалното предаване на вируса дори на фона на антивирусното лечение.
При планиране на цезарово сечение преходът към / при въвеждането на зидовудин в подходящи дози трябва да започне 3 часа преди операцията.
Препоръчва се планирано цезарово сечение на 38-та гестационна седмица.
По време на цезарово сечение след началото на раждането или след разкъсване на мембраните, вертикалното предаване на вируса не намалява, но инфекциозните усложнения в следродовия период нарастват с 5-7 пъти в сравнение с раждането през вагината.
За да се предотврати инфекция на новородено, е необходимо да се извърши цезарово сечение на 16 заразени с ХИВ бременни жени.
Никое лечение или неговата комбинация не гарантират отсъствието на вертикално предаване.
В Русия през 2004 г. сред бременните жени с ХИВ инфекция процентът на цезаровото сечение е 16%, а в САЩ след 2000 г. - 37-50%. Между другото, в сравнение с доставката през влагалището, избирателното цезарово сечение увеличава честотата на следродилната треска с 4 пъти, кървенето с 1,6 пъти, ендометрита с 2,6 пъти, инфекцията на пикочните пътища с 3,6 пъти и следродовата заболеваемост като цяло с 2, 6 пъти (до 27%).

Преждевременен труд:

Разкъсването на феталните мембрани с разкъсване на водата до 32-та седмица от бременността изисква тактика на бременността на фона на продължаващото антивирусно лечение, включващо интравенозно приложение на зидовудин.
Провеждат се ХИВ-инфектирани жени с преждевременно раждане, както и жени, които са родени без ХИВ-инфекция с избор на метод за доставка, базиран на акушерската ситуация и спешно определяне на вирусния товар.

След доставка:

Новороденото остава с майката.
Кърменето не се препоръчва.
Докато се изясни инфекцията на новороденото, не ваксинирайте с жива ваксина.
Преди да започнете профилактичното приложение на зидовудин, извършете кръвен тест.
Изолирането на вирусната култура, положителните PCR данни или присъствието на антиген са доказателство за HIV инфекция във всяка възраст. Според данните от PCR, 90% от заразените новородени могат да бъдат открити в рамките на 2 седмици от раждането.
На възраст от 4-6 седмици на новороденото се показва превенция на пневмония, която продължава до потвърждаване на липсата на ХИВ инфекция.
Нивото на следродовите инфекциозни усложнения при заразените потомства не надвишава нивото при възрастни без ХИВ инфекция.
В Русия децата, родени от майки, заразени с ХИВ, получават безплатно бебешка храна на възраст под 2 години съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 256 от 25 септември 1992 г. и правителството на Руската федерация № 1005 от 13 август 1997 г. „За рационализиране на свободното предоставяне на деца от първата година втора година от живота със специални млечни детски храни. "

Опортюнистични инфекции.

В СПИН комплекса най-често се среща пневмоцистна инфекция, която се характеризира с висока смъртност (5-20%) и висока честота на рецидиви (без подходяща профилактика). Лечение: Бисептол (сулфаметоксазол и триметоприм), който може да причини хипербилирубинемия с ядрена жълтеница при новородени. Но рискът от инфекция за здравето на бременните жени далеч надвишава този за плода. Превенцията на инфекцията е показана, когато съдържанието на CD4 + T-лимфоцитите е по-малко от 200 / μl или анамнеза на ротофарингеалната кандидоза.
В случай на херпесна инфекция се препоръчва ацикловир 0,2 до 5 пъти дневно per os.
За орофарингеална или вагинална кандидоза се препоръчва кетоконазол (0,2 дневно с проследяване на чернодробните функции) или флуконазол (0,1 дневно).
Токсоплазмозата се проявява при бременни жени с хипертермия и симптоми на ЦНС, евентуално раждане на мъртво дете и деформация на плода (мозък, очи, слух). При ХИВ-инфектирани бременни жени се препоръчва серологичен скрининг при първото посещение. При сероконверсия или повишаване на титъра на антителата (остър Т.) е необходимо лечение: сулфадиазин (1.0 4 пъти per os) или пириметамин изоетионат (понякога е възможна ядрена жълтеница) при 25-50 mg / ден 1 път per os. Предотвратяване на енцефалит с бисептол се препоръчва при пациенти със съдържание на CD4 + T-лимфоцити под 100 / μl.
Цитомегаловирусната инфекция при бременни жени може да се прояви чрез ретинит, водещ до слепота, както и колит, езофагит, пневмонит, енцефалит и изисква лечение с ганцикловир в доза от 5 mg / kg 2 пъти дневно (1 час) за 2 седмици. Профилактичното приложение на ганцикловир е показано за бременни жени с съдържание на CD4 + T-лимфоцити под 50 / μl.
Туберкулозата е важна опортюнистична инфекция, която също изисква лечение с анамнеза за тесен контакт с пациенти или положителен туберкулинов тест (папула повече от 5 mm): изониазид, рифампицин, етамбутол. В допълнение, тези бременни жени се нуждаят от рентгеново изследване на белите дробове и клиничен преглед за активна туберкулоза.

Важно е да се помни, че превенцията и лечението на опортюнистични инфекции при бременни жени обикновено не се различава от тази извън бременността.

Рискът от предаване на ХИВ на медицинския персонал е нисък: сред 4000 здравни работници, които са имали близки контакти с ХИВ-инфектирани пациенти (1000 от тях с парентерално инокулиране), рискът от нозокомиално предаване е 0.1% годишно. При парентерално инокулиране рискът от инфекция е по-малък от 1% (4 случая на 1000). Рискът за хирурга е 1: 45001: 130,000 операции.

За сравнение: рискът от инфекция с вируса на хепатит В след инжектиране на иглата е 10-35%. Показано е, че съществува значителен риск от инфекция, когато тъкан е дълбоко ранена, когато предметът е ранен със следи от кръв от заразен пациент, когато е в контакт с кръв по време на пункция на артерия или вена на пациент с HIV, когато е в контакт с кръвта на пациент, който е починал от HIV инфекция през следващите 2 месеца., Както при всички заразени тайни на тялото, препоръчва се носенето на ръкавици, маски, очила, рокли и чести миене на ръце. Отпадъците се етикетират. Възможно е да се изследва медицинският персонал за ХИВ инфекция и да се провежда превенция на наркотиците, което намалява риска от ХИВ инфекция с 80%.

Превенция на ХИВ инфекцията в медицинския персонал:

Основната схема на лечение: зидовудин (300 mg два пъти или 200 mg три пъти дневно per os) и ламивудин (150 mg два пъти дневно per os) в продължение на 28 дни.
При повишен риск от инфекция: основният режим с добавянето на 800 mg индинавир или 750 mg нелфинавир три пъти дневно.

Гинекологични аспекти на HIV инфекцията.

При жени с HIV инфекция, дисплазия (интраепителна неоплазия) на шийката на матката се появява 5 пъти по-често, а тежестта на дисплазията съответства на степента на имуносупресия (броя на CD4 + клетките). Когато цервикалните лезии са открити при HIV-инфектирани жени, Papanicolaou намазка е по-точен диагностичен метод в сравнение с колпоскопията. По-вероятно е пациентите с ХИВ да получат прогресия на цервикалната дисплазия и нейната рецидив след хирургично лечение, което също зависи от степента на имуносупресия. ХИВ-инфектираните жени трябва да преминат цитологично изследване два пъти годишно с кольпоскопско изследване за дисплазия или атипия.

Аномалии на ендометриума в имунната система водят до увеличаване на честотата на възпалителни заболявания на таза при жени с HIV инфекция. При пациенти с по-често трябва да прибягват до хирургичен метод на лечение, въпреки че нивото на тубо-яйчниковите абсцеси в тях не се увеличава. В групата на жените с PID, скринингът за HIV е подходящ.

Когато HIV инфекцията увеличава честотата на бактериалната вагиноза, папиломавирусната инфекция. Когато се зарази с HIV, вагиналната кандидоза се появява 2 пъти по-често, а при жени със съдържание на CD4 + лимфоцити под 200 / μl, честотата му се повишава 7 пъти. При лица с тежка имуносупресия, често е първият симптом на прогресията на заболяването, преходът му към СПИН.

контрацепция:

Стероидните хормони и стерилизацията са най-ефективните методи за контрацепция при инфектирани с HIV жени.
ВМС не се препоръчват поради високата вероятност от инфекциозни усложнения.
Латексният презерватив е надежден метод за предотвратяване на HIV инфекцията, но не и на бременността.
Прекъснатият сексуален контакт и методът на периодично въздържание също не се препоръчват за употреба поради тяхната ненадеждност при предотвратяване на бременност.

ФОРУМИ ХИВ + Бременност и раждане

Страница: 1 (общо - 1)

Не съм съгласен с вас.

Изискване за подмяна ART. Веднага!

Тоест, вие сте били заразени в продължение на най-малко седем години и през това време не сте си правили труда да разберете какъв е вирусният товар и какви са начините на предаване при високата му стойност ?!

въз основа на това ВАС

Автор на темата: Неправилната схема е зададена. С такъв висок VN не може да назначи Kiveksa. Необходими са тенофовир или зидовудин + калетра. Следователно, тя не пада. Тя и детето са в опасност.

Къде и колко по-евтино е да се купуват съвременни ХИВ и хепатит С лекарства за лична употреба?
По време на прекъсването на доставката на лекарства за лечение на HIV инфекция в лечебните заведения или просто

HIV инфекция и бременност

ХИВ-инфекцията днес, за съжаление, е много често срещано заболяване. Към 1 ноември 2014 г. общият брой на заразените с ХИВ регистрирани руснаци е 864 394 души, а през 2016 г. в някои градове е превишен дори епидемиологичният праг. Сред тях са жени в детеродна възраст, които желаят и могат да изпълнят желанието си да имат дете. С внимателно планиран подход и координирана работа на пациента и лекарите на няколко нива е възможно да имате здраво бебе с минимален риск за собственото си здраве.

Проучвания за намиране на най-ефективния набор от мерки за предотвратяване на предаването на вируса за майката на детето са провеждани повече от една година. Тези проучвания започнаха с изследване и лечение на инфектирани с ХИВ жени в Малайзия, Мозамбик, Танзания и Малави, т.е. тези страни, където процентът на заразените с ХИВ жени в детеродна възраст достигна 29% (!) От общия брой на тези жени. Неотложността на проблема е, че в тези и в няколко други страни се наблюдава изключително висока степен на смъртност при майките и бебетата. Проведени са по-нататъшни проучвания в редица европейски страни, разработени са някои схеми за управление на бременни жени и превантивни мерки при раждане, които сега са регламентирани в стандартите за медицинска помощ.

HIV инфекцията е хронично инфекциозно заболяване, което се причинява от два вида вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV-1 и HIV-2). Същността на тази инфекция е, че вирусът се интегрира в имунните клетки (директно в генетичния материал на клетката) на тялото, уврежда и подтиска тяхната работа. Освен това, когато се умножават защитните клетки, те възпроизвеждат копия, също засегнати от вируса. В резултат на всички тези процеси настъпва постепенно разрушаване на имунната защита на организма.

ХИВ-инфекцията няма специфични симптоми, опасна е при развитието на опортюнистични (съпътстващи) инфекции и злокачествени новообразувания. Това се дължи на факта, че организмът не е в състояние да устои на навлизането на патогенната флора отвън, възпроизводството на патогенната и условно патогенната флора на собствения си организъм, както и намалява онкологичната защита на организма. В организма на клетъчно ниво редовно се случват генетични нарушения, обикновено „анормалните“ клетки бързо се разрушават и не носят опасност, докато HIV инфекцията има същия брой клетки-убийци (специална популация от клетки, които разпознават променения генетичен материал и го унищожават). Тялото е беззащитно не само срещу онкологията, но и преди обикновена простуда. Крайната фаза на ХИВ инфекцията е синдромът на придобитата имунна недостатъчност (СПИН).

Източник на HIV инфекция са хора, които са заразени с HIV на всеки етап от заболяването, включително по време на инкубационния период.

Начини на предаване

1. Физически: контакт (предимно сексуален във всички видове сексуален контакт) и вертикален (от майка към плода чрез кръв).

- изкуствени немедицински (използване на замърсени инструменти за маникюр, педикюр, пиърсинг, татуиране; използване на обща спринцовка за интравенозна употреба на наркотици);

- артефакт (проникване на вируса поради трансплантация на тъкани и органи, трансфузия на кръвни и плазмени компоненти, използване на донорна сперма).

Диагностика на ХИВ по време на бременност:

1. Определянето на антитела срещу HIV чрез ELISA се извършва три пъти по време на бременност (когато е регистрирано, след 30 седмици и след 36 седмици). Ако за първи път се получи положителен резултат, се извършва блотиране.

Тестването за ХИВ се извършва винаги със съгласието на пациента, а наскоро в някои центрове е определена квота за еднократен преглед на бащата на дете за ХИВ.

Първоначално се провежда предтестова консултация, събира се инфекциозна и сексуална история, определя се присъствието, естеството и опита на лошите навици и интоксикации. Не трябва да се обиждате от акушер-гинеколог за привидно неподходящи въпроси за интравенозни лекарства и броя на сексуалните партньори, за алкохола и пушенето. Всички тези данни ви позволяват да определите степента на риска в акушерския план и не става въпрос само за HIV инфекцията. Също така ще ви се каже какво представлява ХИВ инфекцията, как тя заплашва човек, как се предава и как можете да предотвратите инфекцията, какви са резултатите и в какъв срок. Може би сте прочели и сте наясно с основните аспекти на този проблем (надяваме се), но слушайте лекаря и може би ще имате нови въпроси, които бихте искали да зададете. Не смятайте, че предварителното тестване е формалност.

Предоставя се следтестово консултиране, ако се получи положителен резултат за ХИВ. Една и съща информация се повтаря, както в предтестовото консултиране, защото сега тази информация вече не е информативна, а практична. Тогава тя обяснява подробно ефекта от HIV инфекцията върху бременността, риска от предаване на плода и как да го сведе до минимум, как да живее по-нататък с такава болест, как да се лекува и къде да отиде в определени случаи.

Пациентът трябва да бъде консултиран от специалист по инфекциозни заболявания в СПИН центъра (болнично или амбулаторно, това зависи от акушерската ситуация) и да се регистрира. Без сметка е невъзможно да се вземат лекарства за антиретровирусна терапия, те се дават за отстъпка и много малко хора могат да си позволят да ги купуват. Цената на лекарствата варира от около 3000 до 40 000 хиляди рубли за едно лекарство и, като правило, пациентът получава от два до пет вида лекарства.

2. Тестът за имунно и линейно петна е високочувствителен тестов метод, за да се потвърди или отхвърли диагнозата на HIV инфекцията. Този метод ще се използва, ако се появи съмнителен или положителен резултат за антитела срещу ХИВ. В този случай (ако кръвта се взима на втория етап от изследването) резултатът от „ХИВ е арестуван“ се изпраща в женската клиника.

3. Определяне на имунен статус.

Имунният статус е броят на CD4 + Т клетките в кубичен милиметър кръв. Това са защитни клетки на лимфоцитната система, броят им отразява степента на инфекция в имунната система, дълбочината на инфекциозния процес. В зависимост от броя на CD4 + Т клетките, активността на антиретровирусното лечение е избрана.

При здрав човек броят на CD4 + Т клетките е в диапазона 600—1900 клетки / ml кръв. Веднага след заразяването (след 1-3 седмици), нивото на клетките може да намалее драстично (но рядко виждаме пациент на този етап), тогава тялото започва да се съпротивлява и броят на лимфоцитите се увеличава, но не достига първоначалното ниво. След това нивото на CD4 + Т клетките постепенно намалява с около 50 клетки / ml на година. Дълго време тялото може да се противопостави на инфекцията с ХИВ самостоятелно, но с настъпването на бременността ситуацията се променя, тук предписването на одобрени антиретровирусни лекарства се прави на всички жени без изключение.

4. Определяне на вирусния товар. Вирусният товар отразява броя на копията на вирусната РНК (генетична основа), която циркулира в кръвта. Колкото по-голям е броят, толкова по-опасен е ходът на заболяването, колкото по-бързо се уврежда имунната система, толкова по-голям е рискът от предаване. Индикатор с по-малко от 10 хиляди копия в един μL се счита за нисък вирусен товар и над 100 хиляди копия / μL е висок.

5. Експресно - тестване на ХИВ. Този вид изследване се извършва, ако една жена влезе в родилното отделение на непроверен пациент и няма време да се изчакат резултатите от Елайза за ХИВ (спешна ситуация, изискваща раждане). В такава ситуация се взема кръв за ELISA и бързо тестване по едно и също време. Окончателната диагноза "ХИВ инфекция" върху резултата от бързия тест не може да се установи. Но положителният или съмнителен резултат от такъв спешен анализ вече е индикация за провеждане на ХИВ химиопрофилактика по време на раждане и предписване на антиретровирусна профилактика за детето на първия ден (сироп). Вероятният токсичен ефект на химиотерапевтичния медикамент е несъвместим с възможното предотвратяване на предаването на HIV на бебето. След това в рамките на 1-2 дни се получава резултатът от ELISA, в зависимост от резултата се извършва допълнително изследване, консултирайки се с специалиста по инфекциозни заболявания на СПИН центъра.

Планиране за бременност с ХИВ

Изпълнението на функцията му за отглеждане на дете е право на всяка жена, без значение как другите се занимават с това. Но в случай на ХИВ инфекция, планираната бременност е практически единственият шанс да се роди бебето и да не се предаде вирусът. Има и семейства, в които е заразен само един съпруг. След това описваме как се извършва концепцията в тези случаи.

1. И двамата съпрузи са заразени.

- Пълно изследване на двойката за значителни инфекции. Трябва да бъдат тествани тестове за хепатит В и С, микрореакция за сифилис, тестове за ППИ (гонорея, хламидия, трихомониаза, уреаплазма, микоплазма), херпесни вируси, цитомегаловирус и вирус Epstein-Barr. Всички идентифицирани заболявания трябва да се третират възможно най-пълно, тъй като това намалява риска от вътрематочна инфекция на плода.

- Общ преглед (общи изследвания на кръвта и урината, биохимичен кръвен тест, флуорография, експертни съвети за показания).

- Консултация на специалиста по инфекциозни заболявания на СПИН центъра и своевременно предписване на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART) на двамата партньори. Това е необходимо, за да се намали вирусният товар и да се осигурят възможно най-много партньори, тъй като те могат да бъдат заразени с ранен тип вирус. В допълнение, влизайки в човешкото тяло, вирусът неизбежно мутира.

2. Съпругата е заразена, съпругът е здрав.

Тази ситуация е най-"проста" за лекарите по отношение на безопасното зачеване, тъй като не се изисква незащитен сексуален контакт, но с големи рискове за нероденото дете.

- Трябва също да извършите общ преглед и специфични тестове за инфекции, да лекувате идентифицираните инфекции.

- Жената трябва да се консултира със специалист по инфекциозни заболявания на инфекциозен център за СПИН, ако още не е регистрирана, след това да се регистрира, да информира за планираната бременност и да получи антиретровирусна терапия.

- Изкуственото осеменяване е най-сигурният начин за зачеване. Това е начинът, по който по време на овулацията (на 12 - 15-ия ден от менструалния цикъл) жените се поставят изкуствено в сперматозоида на партньора във вагината.

3. Съпругът е заразен, жената е здрава.

Много по-лесно за жената е да се зарази с ХИВ чрез контакт с инфектиран човек, отколкото човек при същите условия. Това се случва, защото контактът на спермата и вагиналната лигавица е много по-дълъг от контакта на кожата и лигавицата на пениса с вагиналния секрет. Поради тази причина естественото зачеване в тази ситуация е свързано с висок риск от инфекция, и колкото повече опити, толкова по-голяма е вероятността.

- Общият преглед и лечение са същите като при предишните случаи.

- Предпочитаният метод за зачеване е въвеждането на пречистена сперма в влагалището на жената в дните на овулация. Малко хора знаят, че самите клетки на сперматозоидите не могат да бъдат заразени с вируса на имунодефицита, но семенната течност, която ги заобикаля, от друга страна, носи много висок вирусен товар. Ако въведете пречистена сперма, рискът от инфекция е минимален (вирусното съдържание по време на почистването може да бъде намалено до 95%). Този метод е предпочитан за двойки с посочената инфекциозна история.

- В някои случаи се използват методи за оплождане in vitro (IVF, ICSI). По правило тези методи се използват, ако патологията на сперматозоида на партньора също е налична (азооспермия, астенозооспермия и други) или други форми на безплодие.

Провеждане на бременност с ХИВ

1. Как бременността засяга ХИВ инфекцията?

Бременност - състояние на естествена имуносупресия, дължащо се на високото ниво на прогестрон (хормон, който запазва бременността). Необходимо е известно потискане на имунитета, така че тялото на майката да не отхвърля тялото на плода, тъй като детето е независим организъм, който половината наследява генетичния материал на бащата и следователно е чужд.

При липса на антиретровирусна терапия, ХИВ по време на бременност може да премине от латентен етап към етап със усложнения, които застрашават не само здравето, но и живота.

С навременно лечение не се наблюдават значителни промени в развитието на ХИВ инфекцията. Според някои данни, състоянието на имунитет дори се подобрява след раждането, но те все още не знаят как да го обяснят, но има такива данни.

По време на бременност жена, живееща с ХИВ, се наблюдава при двама акушери-гинеколози. Акушер-гинеколог в родилно отделение извършва общо лечение на бременността, предписва преглед по ред № 572 и лечение на акушерска патология (заплаха от прекъсване на бременността, гадене и повръщане на бременни жени, прееклампсия и др.).

Акушер-гинеколог в СПИН центъра изследва пациента поне три пъти по време на бременността. Тук акушерското изследване се комбинира с данни за имунния статус и вирусното натоварване, въз основа на набор от изследвания, разработване на тактика на управление и лечение, е възможно да се промени антиретровирусното лечение или да се добави друго лекарство към схемата. При последното посещение от 34 до 36 седмици на пациента се дава не само медицинско свидетелство, но и лекарство за ХИВ химиопрофилактика по време на раждане (интравенозно приложение), както и лекарство за ХИВ химиопрофилактика за детето под формата на сироп. Също така, на жената се дава подробна схема за използване на двете форми на наркотици.

2. Как HIV инфекцията засяга бременността?

Разбира се, първо, ние се интересуваме от риска от предаване на вируса на детето. Други усложнения на бременността рядко са пряко свързани с HIV инфекцията. Възможността да забременеете не засяга пряко инфекцията.

Без химиопрофилактиката на HIV рискът от предаване от майка на плода е между 10% и 50%. Предаването на вируса може да се извърши по няколко начина:

1. Инфекция по време на бременност.
2. Инфекция по време на раждане.
3. Инфекция по време на кърмене.

Процентът на видовете инфекция на детето е показан на фигурата.

В това отношение има много аспекти и рискове, които определят изхода на бременността с ХИВ.

Аспекти на майката:

- вирусен товар (колкото по-висок е вирусният товар, толкова по-висок е рискът от предаване на ХИВ на детето);

- имунен статус (колкото по-малък е броят на CD4 + Т клетките, толкова по-малко защитават тялото на майката и по-висок е рискът от прибавяне на бактериални, вирусни и гъбични усложнения, които не могат да засегнат детето);

- заболявания и лоши навици.

Всички хронични заболявания (особено възпалителни) по един или друг начин намаляват имунната система. Вашият лекар се интересува особено от наличието на хепатит В и С (което не е необичайно при жени, които са употребявали инжекционни наркотици в миналото или правят секс с употребяващ наркотици), ППИ (сифилис, гонорея, хламидия, трихомониаза и др.), Както и лоши навици (алкохол, пушене, наркотици и психоактивни вещества в миналото или в момента). Лекарствата са риск от директна интравенозна инфекция с редица инфекции, както и образуването на тежки усложнения, от инфекциозен ендокардит до сепсис. Алкохолът сам по себе си е важен фактор за формирането на имунен дефицит и в комбинация със съществуващата HIV инфекция значително влошава прогнозата.

Акушерски и гинекологични аспекти по време на бременност:

- Понякога става необходимо да се извърши инвазивна диагноза по време на бременност (амниоцентеза - прием на околоплодна течност, кордоцентеза - вземане на кръв от пъпната вена), ако за здрава жена тези дейности се извършват с минимален риск (по-малко от 1% от спонтанния аборт и изтичането на околоплодната течност), тогава за заразена жена пациенти, тези манипулации могат да бъдат опасни, тъй като възможността за предаване на вируса на детето се увеличава. В случай на такава ситуация, когато генетик (или ултразвуков лекар) препоръчва инвазивна диагностика, е необходимо да се обяснят всички рискове за пациента (възможно раждане на плода с генетичен синдром и повишен риск от инфекция), да се прецени и да се вземе съгласувано решение. Окончателното решение винаги се взема от пациента.

- Патология на плацентата (хронична плацентарна недостатъчност, плацентит). При много патологии на плацентата страда една от основните й функции - бариера, като по този начин се създават предпоставки, че вирусът влиза в кръвния поток на детето. Също така, вирусът може да влезе в клетките на плацентата и да се размножи и след това да зарази плода.

По време на раждане (за повече информация вж. Статията „Раждания и следродилен период с HIV инфекция”)

- преждевременно отваряне на феталния пикочен мехур и разкъсване на водата,
- бърза доставка
- продължителен труд и аномалии на труда,
- родова травма.

Рискове от страна на детето (за повече подробности вижте статията „Раждане на дете и следродовия период с ХИВ инфекция”):

- голям плод,
- недоносеност и недохранване на плода с тегло под 2500 грама,
- първо дете на близнаци,
- вътрематочна инфекция на плода с лезии на кожата (пемфигус на новороденото, везикулопускулоза),
- поглъщане на околоплодна течност и аспирация (вдишване на околоплодната течност).

Хипопрофилактика на предаване на ХИВ по време на бременност

За химиопрофилактиката на предаване на ХИВ се използват лекарства от същия диапазон като за основното лечение. Някои лекарства обаче са противопоказани. Те не са предписани и ако една жена ги е получила преди бременност, те се заменят с разрешените. Списъкът с препоръчаните лекарства е предписан в Наредбата на Правителството на Руската федерация от 30 декември 2014 г., № 2782-р.

препарати:

1) Инхибитори на HIV протеаза (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир е комбинирано лекарство, фозампренавир, саквинавир, телапревир).

2) Нуклеозиди и нуклеотиди (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, ентекавир, ламивудин).

3) Ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (невирапин, ефавиренц, етравирин).

Всички тези лекарства се предписват за период от 14 седмици (в по-ранни периоди е възможен тератогенният ефект на лекарствата, което е провокирало вродени деформации на плода). Започват се лекарства HAART (високо активна антиретровирусна терапия), дори ако HIV инфекцията се открива няколко дни преди раждането, тъй като повечето случаи на пренатална инфекция се появяват през третия триместър. Лечението с предписване помага за намаляване на вирусния товар почти веднага, което намалява риска от предаване на детето. Ако HIV-статусът е известен дълго време и пациентът получава терапия, тогава той не трябва да се спира (възможна е подмяна на лекарства). В редки случаи, по време на първия триместър те престават да приемат лекарства HAART (всички едновременно).

Странични и токсични ефекти на HAART лекарства:

- ефекти върху кръвната система: анемия (намаление на хемоглобина и червени кръвни клетки), левкопения (намаляване на левкоцитите), тромбоцитопения (намаляване на коагулацията на кръвните клетки - тромбоцити);

- диспептични явления (гадене, повръщане, киселини, болки в десния хипохондрия и епигастрия, загуба на апетит и запек);

- хепатотоксичност (абнормна чернодробна функция), открита чрез биохимични кръвни тестове (билирубини, AlAT, AsAT, алкална фосфатаза, GGT), в тежки случаи, клинично (жълтеница, сърбеж, изсветляване на изпражненията, потъмняване на урината и други симптоми);

- дисфункция на панкреаса (панкреатит), проявяваща се с болка в лявата хипохондрия или обкръжаваща, гадене, повръщане, висока температура, диария и промени в анализите (повишена кръв и амилаза в урината);

- остеопороза и остеопения (повишена костна чупливост) обикновено се развива при продължителна употреба;

- главоболие, слабост, сънливост;

- алергични реакции (обикновено от вида на уртикария).

Риск от HAART от страна на плода:

- Токсичният ефект върху хемопоетичната система е същият като този на майката.

- Децата на HAART обикновено се раждат с по-малко тегло, отколкото в популацията, и натрупват тегло по-бавно в ранните етапи на живота. Тогава разликата се изравнява и няма съществени различия във физическото развитие.

- Преди това беше обсъдено въздействието на лекарствата на HAART върху образуването на феталната нервна система, но в момента все още се прави заключението, че психомоторните изоставания и неврологичните симптоми са свързани с употребата на наркотични вещества от майката. При липса на наркотична история, показателите за психомоторно развитие на деца от инфектирани с ХИВ майки за лечение и други деца нямат значителна разлика.

Рисковете от HAART за плода не са сравними с потенциалните ползи от лечението.

След началото на химиопрофилактиката, пациентът се поставя за контрол в СПИН центъра, приканва се да проведе консултации за оценка на ефекта на лекарството, контрола на спазването (придържане към лечението, спазване на предписания режим на дозиране), поносимост и тежест на страничните ефекти. По време на посещението се провежда общ преглед, проучване на пациента и лабораторни тестове (повече за тях по-долу). След началото на химиопрофилактиката първият контролен преглед се извършва 2 седмици по-късно, а след това на всеки 4 седмици до раждането.

- OAK се отдава на всяка избирателна активност, тъй като най-честият страничен ефект на HAART лекарствата (по-специално азидотимидин) е токсичен ефект върху хемопоетичната система и развитието на анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения (намаляване на броя на всички кръвни клетки).

- Броят на CD4 + Т клетките се изчислява на 4, 8, 12 седмици след началото на профилактиката и 4 седмици преди очакваната дата на раждане. Когато се установи броят на CD4 + Т клетките под 300 клетки / ml, схемата за химиопрофилактика се преразглежда в полза на по-активни лекарства.

- Вирусният товар се контролира след 4, 12 седмици от началото на терапията и 4 седмици преди очакваното раждане. Вирусен товар от 300 000 копия на ml също служи като индикация за повишаване на терапията. Високото вирусно натоварване, открито преди раждането, служи като допълнителна индикация за операция на цезарово сечение.

Съпътстващо лечение

1. Приемане на мултивитаминни комплекси за бременни жени (elevit пронатален, vitrum пренатален, fembion natalkea I и II).

2. Препарати от желязо в развитието на анемия (сорбифер, малтофер и др.).

3. Хепатопротектори с признаци на токсично увреждане на черния дроб (Essentiale).

HIV инфекцията при жени в детеродна възраст не е противопоказание за бременност, но се изисква сериозен и внимателен подход. Може би няма много патологии, в които почти всичко зависи от добре координираната работа на пациента и лекарите. Никой не гарантира на жена с ХИВ раждането на здраво дете, но колкото повече се ангажира една жена с терапията, толкова по-вероятно е шансът да издържи и да роди неинфектирано дете. Бременността ще бъде придружена от голям брой различни лекарства, което също е рисково за плода, но всичко служи за добра цел - раждането на неинфектирано бебе. Погрижете се за себе си и бъдете здрави!